Odontologia Preventiva - Aula 12

Doença Periodontal
Urubatan Medeiros
BDS, MSc, PhD, PDc
Professor Titular do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária
UERJ/UFRJ
Resumo de Aula
“Fazes-me uma pergunta”, exclamou o velho;
“Deixa-me contestá-la com outra: o que é mais duradouro, uma coisa dura ou
uma coisa mole, a que resiste ou a que não oferece resistência?”
“Com certeza uma coisa dura”, respondeu o mandarim;
“Nisto é que te enganas”, replicou o Shingfu;
“agora tenho oitenta anos e se olhas para a minha boca, verás que perdi todos
os dentes e nenhum pedacinho da minha língua”.
The Citizen of world – Goldsmith – 1762.
Entende-se por doença periodontal um conjunto de condições inflamatórias, de
caráter crônico e de origem bacteriana, que se inicia afetando o tecido
gengival e pode levar, com o tempo, à perda dos tecidos de suporte dos
dentes.
Os microorganismos responsáveis por esses eventos estão presentes no
biofilme da placa bacteriana.
É o conjunto de alterações que afetam os tecidos de sustentação do elemento
dentário.
Periodonto:
Tecido Conjuntivo
Membrana Periodontal
Cemento Radicular
Osso alveolar
Tecido Conjuntivo – GENGIVA
Condições normais: firme, de cor rosa pálido, opaca, com textura irregular
recoberta de pontilhado semelhante à casca de laranja.
Gengiva: Livre
Marginal: recobre a porção cervical dos dentes.
Papilar: protege e preenche os espaços interproximais.
Inserida: estende-se como faixa contínua sobre as arcadas dentárias entre a
gengiva livre e a linha muco gengival.
Membrana Periodontal
Contém numerosos feixes de fibra colagenosa que circunda as raízes dos
dentes e une o cemento radicular ao osso alveolar propriamente dito.
Cemento Radicular
Tecido calcificado especializado que cobre as superfícies dentárias radiculares,
isento de vasos sanguíneos e linfáticos, sem inervação e que insere as
fibras do ligamento periodontal à raiz.
Osso Alveolar
É a parte da maxila e mandíbula que forma e dá suporte aos alvéolos
dentários, alinhando a cavidade dos dentes.
Funções do Periodonto
Ligar o dente ao seu alojamento ósseo;
Suportar e transformar as forças geradas pela mastigação, fonação e
deglutição;
Manter a integridade da superfície do corpo, separando o meio-ambiente
externo do interno;
Defesa contra as influências ambientais externas nocivas, presentes na
cavidade bucal.
História Natural da Doença Periodontal
1 – Periodonto Normal
2 – Doença Periodontal Superficial
3 – Doença Periodontal Invasiva
4 – Sequelas
Doença Periodontal Superficial
Gengivite leve, moderada ou severa.
Características Clínicas:
Mudança na coloração gengival: vermelhidão
Perda do granulado: lisa e brilhante
Aumento de volume: edema inflamatório
Consistência alterada: flacidez
Morfologia irregular
Presença de hemorragia provocada
Ulceração, necrose, exsudato e dor.
Doença Periodontal Invasiva
Moderada - Avançada - Terminal
A inflamação gengival invade o ligamento periodontal, destruindo fibras
cristoalveolares e transeptais dando início à formação de bolsa
periodontal.
Características clínicas:
perda da inserção conjuntiva
bolsa periodontal
sangramento, exsudato e abscesso
mobilidade e migração patológica dos dentes
destruição óssea progressiva
retração gengival e perda da unidade papilar
halitose e dor
perda de função.
Etiologia da Doença Periodontal
1 – Fatores Locais
2 – Fatores Predisponentes
3 – Fatores Modificantes
Fatores Locais:
Higiene bucal inadequada
Irritações
Fatores iatrogênicos
Aparelhos ortodônticos e protéticos
Fatores Predisponentes
Morfologia do Periodonto
Forma do dente e do arco
Inclinação axial do dente
Espessura das margens ósseas
Relação frouxa de contato
Fatores Modificantes:
Doenças sistêmicas
Stress emocional
Má-nutrição
Fatores hormonais
Lesões dermatológicas
Placa Bacteriana:
É um depósito bacteriano renovável, composto por diferentes espécies
bacterianas.
Experimentos clássicos têm demonstrado que o acúmulo bacteriano sobre os
dentes induz uma resposta inflamatória nos tecidos gengivais.
O termo “biofilme” descreve uma comunidade microbiana indefinida associada
à superfície do dente, que em seus níveis mais inferiores é composto por
uma densa camada de microorganismos unidos a uma matriz de
polissacarídeos e demais componentes orgânicos e inorgânicos.
Epidemiologia da Doença Periodontal
Prevalência:
Alta prevalência em todo o mundo;
Indicadores demonstram resultados acima de 80%;
Pequenas variações de resultados: metodologia diferente.
Idade:
A ocorrência da doença independe da idade;
É observável em todas as faixas etárias.
Severidade:
Correlação positiva entre idade e severidade;
Necessidades acumuladas agravam a doença.
Sexo:
Estudos mostram pequenas variações;
Homens e mulheres são afetados de igual forma.
Grupo Étnico:
Poucos relatos cruzando grupo étnico x prevalência;
Fator hereditário inerente ao grupo étnico=inexistente.
Nível Sócio-Econômico-Cultural:
Correlação negativa em termos de prevalência;
Fatores comportamentais formam o diferencial.
Condições de Saúde/Doença Periodontal 15/19 anos
Indonésia – 100%
Egito – 100%
Uruguai – 99%
China – 97%
Chile – 95%
Holanda – 94%
Índia – 94%
Alemanha – 93%
Ghana – 91%
Inglaterra – 88%
Japão – 88%
Lesotho – 85%
Argélia – 84%
Canadá – 83%
USA – 83%
Tanzânia – 82%
Portugal – 79%
Turquia – 74%
Paquistão – 74%
Brasil – 70%
Condições de Saúde/Doença Periodontal 35/44 anos
Alemanha – 100%
Egito – 100%
China – 100%
Japão – 100%
Austrália – 100%
Hong Kong – 100%
Zaire – 99%
Indonésia – 99%
Tailândia – 99%
Índia – 98%
Itália – 97%
Portugal – 97%
Turquia – 97%
Ghana – 96%
USA – 94%
Holanda – 94%
Inglaterra – 94%
Tanzânia – 94%
Uruguai – 94%
Brasil – 88%
Indicadores de Doença Periodontal
Índice de Placa Visível
Índice de Sangramento Gengival
Índice Periodontal Comunitário
Índice de Higiene Oral Simplificado
Índice de Placa Visível (IPV) / Índice de Sangramento Gengiva (ISG)
Proposto por Ainamo & Bay (1975) para verificar a presença ou ausência de
doença periodontal.
Observa-se a presença de placa visível por dente e percorre-se a sonda
periodontal suavemente no sulco gengival de todos os dentes presentes e
observa-se se houve ou não sangramento.
Não existe a preocupação de quantificar o sangramento, pois a noção básica é
que se houver sangramento, existe a doença periodontal e também a
necessidade de tratamento.
Os resultados são colocados como número de dentes afetados em
percentagem pelo número de dentes examinados.
Índice Periodontal Comunitário
Anteriormente denominado de CPITN, foi proposto por Ainamo et al.(1982)
para a Organização Mundial de Saúde.
Este índice avalia a necessidade de tratamento periodontal, que vai desde,
adequada instrução de higiene oral até uma combinação de instrução de
higiene oral, raspagem e alisamento radicular e cirurgia periodontal.
Utiliza-se uma sonda periodontal padronizada e específica.
No IPC a boca é dividida em sextantes:
16-17
11
26-27
46-47
31
36-37
Maxilar: direito, anterior e esquerdo.
Mandibular: direito, anterior e esquerdo.
Apenas a pior condição de cada sextante deve ser anotada.
O exame só pode ser realizado com 2 ou mais dentes presentes no sextante e
que não estejam indicados para extração.
Escores para Diagnóstico
Zero: Periodonto saudável, sem sinais de enfermidade.
Um: Presença de sangramento gengival após exploração suave.
Dois: Presença de cálculo supra ou sub-gengival.
Três: Presença de bolsa periodontal patológica, com profundidade entre 4-5
mm.
Quatro: Presença de bolsa periodontal patológica, com 6 mm. ou mais de
profundidade.
Nulo: Ausência do dente-índice no sextante (menos de 2 dentes com função)
Escores para Necessidades
Zero: Não necessita tratamento periodontal.
Um: Necessita instrução sobre higiene bucal.
Dois/três: Necessita raspagem e alisamento radicular em adição à instrução em
higiene bucal, incluindo a eliminação de placa retentiva nas margens das
restaurações e coroas.
Quatro: Necessita tratamento periodontal completo
aos procedimentos descritos anteriormente.
(cirúrgico), em adição
Índice de Higiene Oral Simplificado (IHO-S)
Foi proposto por Greene & Vermillion (1964) com o propósito de:
1 – Estudar a epidemiologia da doença periodontal;
2 – Verificar a eficiência de métodos de escovação;
3 – Verificar os efeitos de programas de educação para a saúde bucal.
Foi um dos primeiros índices a introduzir a noção de exames simplificados na
Odontologia.
Para observarmos os valores do IHO.S é necessário utilizar substâncias
evidenciadoras de placa bacteriana.
Essas substâncias facilitam a visualização da localização da placa bacteriana,
muito embora possamos vê-la sem o uso delas ( IPV – Índice de Placa Visível).
Os evidenciadores mais utilizados são: fucsina básica, eritrosina, marrom de
Bismarck, verde malaquita e violeta de genciana.
No IHO.S, examinamos apenas algumas superfícies específicas de dentes
selecionados e, segundo os autores, se nestas superfícies encontrarmos uma
certa quantidade de placa é sinal que nas demais também a encontraremos.
Os dentes e superfícies examinadas são:
Vestibular do primeiro molar superior direito
Vestibular do incisivo central superior direito
Vestibular do primeiro molar superior esquerdo
Lingual do primeiro molar inferior esquerdo
Vestibular do incisivo central inferior esquerdo
Lingual do primeiro molar inferior direito
NOTA: No caso do dente-índice estar ausente, deve-se substituí-lo pelo
subsequente.
Dentes índice: 16 – 11 – 26 / 36 – 31 – 46
O IHO.S é composto pelo índice de indutos (placa) e pelo índice de cálculo
(tártaro).
Índice de Indutos
Zero: Não há presença de induto ou mancha.
Um: Presença de induto cobrindo não mais de 1/3 da superfície exposta do
dente, ou a presença de manchas extrínsecas independentemente da área
coberta, desde que não haja outro grau de induto.
Dois: Presença de induto cobrindo mais de 1/3, mas não mais que 2/3 da
superfície exposta do dente.
Três: Presença de induto cobrindo mais de 2/3 da
superfície exposta do dente.
Índice de Cálculos
Zero: Não há presença de cálculo.
Um: Presença de cálculo supra gengival cobrindo não mais de 1/3 da superfície
exposta do dente.
Dois: Presença de cálculo supra gengival cobrindo mais de 1/3, mas não mais
de 2/3 da superfície exposta do dente, ou presença de cálculo subgengival ao
redor da porção cervical do dente, ou ambos.
Três: Presença de cálculo supra gengival cobrindo mais de 2/3 da superfície
exposta do dente, ou presença de uma faixa contínua e densa de cálculo
subgengival ao redor da porção cervical do dente, ou ambos.
Prevenção da Doença Periodontal
A associação causal direta entre a colonização bacteriana sobre a superfície
dentária e a destruição da inserção dentária pela inflamação tem sido
demonstrada claramente.
A taxa de destruição varia consideravelmente de uma pessoa para outra e, até
mesmo, de uma área para a área seguinte na mesma boca, na
dependência principalmente das diferenças individuais na resposta
tecidual à irritação bacteriana.
Lindhe,J.
Primeiro Nível de Prevenção – Promoção da Saúde
Primeiro Nível: Promoção da Saúde
Nutrição
Caráter físico da dieta
Oclusão normal
Segundo Nível: Proteção Específica
Controle da Placa Bacteriana
Profilaxia Bucal Periódica
Prevenção da Cárie Dentária
Odontologia Restauradora de Alto Padrão
Controle da placa bacteriana
Educação do Paciente
Métodos auxiliares: Filmes Educativos
Folhetos, Cartilhas
Evidenciadores...
Método Principal: Ensino direto na boca.
Ramfjord & Ash
O Paciente ESTÁ motivado
EU MOTIVEI o paciente
Escovação + Revelação de Placa + Escovação
Remoção Mecânica da Placa
Técnicas de Escovação:
Rotatória
Vertical
Deslizamento
Bass
Charters
Stillman
Horizontal
Fisiológico
Não existe evidência que possa provar a superioridade de um método de
escovação dentária em relação a outro. Todos eles, quando corretamente
empregados e regularmente executados demonstram manter e melhorar a
saúde gengival.
ESCOVAS DENTÁRIAS (ADA)
Possuir cabo reto e ponta ativa pequena, sem angulação;
Cerdas de nylon com extremidades arredondadas;
Diâmetro das cerdas: 0,017 cm;
Comprimento das cerdas: 1,03 cm;
3 x 9 fileiras de tufos;
Cada tufo deve conter 80 cerdas em média.
Técnica de Bass
Indicação: pacientes com periodonto sadio e/ou com doença periodontal.
Posição da escova: 45° em relação ao eixo do dente. As cerdas são
introduzidas no sulco gengival.
Técnica: movimentos curtos, vibratórios, horizontais.
Higienização Interdental
Fio ou Fita Dental
Super Floss
Palitos interdentários
Escovas interdentárias
Estimuladores de borracha
APARELHOS DE IRRIGAÇÃO
São meios auxiliares especiais;
Não substituem a limpeza com escova + fio dental;
Aumentam a motivação do paciente.
ESCOVAS ELÉTRICAS
Devem ser utilizadas por pacientes com necessidades
principalmente aqueles com dificuldades motoras.
especiais,
Controle químico da placa
Avaliação dos agentes antimicrobianos:
Especificidade
Eficácia
Substantividade
Segurança
Estabilidade
ESPECIFICIDADE
Antimicrobianos utilizados para infecções sérias de caráter geral não devem
ser utilizados para o controle local da placa.
EFICÁCIA
O
agente antimicrobiano selecionado deve ser eficaz contra
microorganismos implicados na etiologia da doença periodontal.
os
SUBSTANTIVIDADE
É uma medida do tempo de contato que une a substância com o substrato num
dado meio. Necessidade de tempo para inibir ou eliminar um
microorganismo.
SEGURANÇA
Substâncias devem ser testadas experimentalmente antes do emprego clínico.
Os efeitos colaterais devem ser investigados.
ESTABILIDADE
Os agentes antimicrobianos devem ser estáveis à temperatura ambiente por
um tempo considerável
Classificação dos Antimicrobianos
Antibióticos - Enzimas - Antissépticos
Os antibióticos e as enzimas, por razões distintas, mostraram-se incapazes de
serem utilizados na prática clínica diária.
Os diversos mecanismos de adesão interbacteriana e o desequilíbrio da flora
bacteriana contra-indicam sua utilização.
Os antissépticos são os mais utilizados por causarem menos risco à saúde e
por cumprirem com eficiência o seu papel.
Sais Metais: Fluoreto Estanhoso, Citrato de Zinco
Moléculas Catiônicas: Clorexidina, Sanguinarina, Cloreto de Cetilpiridínico
Agentes Fenólicos Não Iônicos: Triclosan, Óleos fenólicos Esseciais
Agentes Modificadores de Superfície: Delmopinol
Enzimas Oxidativas: Amiloglicosidase + glicose oxidade
Peróxidos: Bicarbonato, Peróxido de Hidrogênio
Clorexidina
O Digluconato de Clorexidina é a substância química mais efetiva no controle
de placa, exibindo excelentes resultados em estudos de curta e longa
duração.
MECANISMO DE AÇÃO
É ativa contra microorganismos gram positivos, negativos e leveduras;
Possui natureza altamente catiônica, o que dá afinidade pela parede celular,
alterando as estruturas da superfície;
O equilíbrio osmótico é perdido, impossibilitando o reparo da parede celular.
Aplicações Clínicas
BOCHECHOS: duas vezes ao dia, durante 30/45 seg., com 10 ml. a 0,12%.
IRRIGADORES: uma vez ao dia, com 400 ml. de solução a 0,02%.
GEL: uma ou duas vezes ao dia, durante 5 minutos, em moldeiras, com
concentração de 1,5%.
DENTIFRÍCIO: 0,6 a 0,8% de clorexidina na formulação.
APLICAÇÕES TÓPICAS: concentração de 2,0%, aplicada de acordo com a
observação clínica.
EFEITOS COLATERAIS
Formação de pigmentação extrínseca amarelo-acastanhada nos dentes e na
língua.
NOMES COMERCIAIS
Colgate Periogard®, Hibitane®, Gelplak®, Duplac®, Chlorzoin® e Cervitec®.
Terceiro Nível: Diagnóstico Precoce e Tratamento Imediato
Tratamento Periodontal Menor
Raspagem e alisamento radicular
Gengivoplastia
Desgaste seletivo (balanceio oclusal)
Correção de fatores sistêmicos
Quarto Nível : Limitação do Dano
Tratamento Periodontal Maior
Gengivectomias
Cirurgias muco-gengivais
Osteostomia - Osteoplastia
Enxertos - Regeneração Tecidual Guiada
Quinto Nível: Reabilitação
Reabilitação Oral
Prótese Total