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ABSCESSO SUBPALPEBRAL COM INVASÃO DAS REGIÕES RETROBULBAR, SEIOS MAXILAR
E ETMOIDAL COMO COMPLICAÇÃO DE FRATURA FECHADA DE COMPLEXO ZIGOMÁTICO
ORBITÁRIO: RELATO DE UM CASO SUBPALPEBRAL ABCESS WITH INVASION OF
RETROBULBAR, MAXILLARY AND ETHMOIDAL SINUS SITE AS COMPLICATION OF
CLOSED ZIGOMATIC COMPLEX FRACTURE:
CASE REPORT Márcio de MORAES* Rubens GUIMARÃES FILHO** Marcelo Rosado BOTELHO***
Resumo As infecções na região bucomaxilofacial (BMF) podem originar-se diante uma única causa ou
estarem relacionadas a uma associação de fatores. Em casos de trauma de face, poderá ocorrer a
infecção como desenvolvimento da contaminação da ferida, antes ou após o tratamento desta
fratura. Também poderá ocorrer a disseminação de infecção de processos patológicos inflamatórios
pré-existentes, os quais podem estar associados à região do trauma. Exemplo disto são as lesões
periapicais, que podem drenar seu conteúdo para os espaços faciais antes íntegros e levar esta
contaminação a áreas adjacentes e a região da fratura. Os autores relatam o caso clínico de um
paciente com uma fratura fechada sem deslocamento, no complexo zigomático-orbitário esquerdo
com o desenvolvimento de uma infecção grave, disseminando-se através de uma via ascendente
atingindo o seio maxilar, o seio etmoidal e a região retrobulbar do mesmo lado da fratura. O referido
paciente é etilista e tabagista, usuário crônico de drogas (Canabis sativa), imunossuprimido e com
higiene bucal insatisfatória. A participação de uma equipe multidisciplinar proporcionou condições ao
diagnóstico e, assim, a instituição da terapia adequada, a qual foi essencial para o completo
restabelecimento do paciente. Palavras-Chave: Trauma Facial, Infecção Bucomaxilofacial, Espaços
Faciais. *Prof. Doutor do Departamento de Diagnóstico Oral da Área de Cirurgia Bucomaxilofacial da
Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP **Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial pela FOP
– UNICAMP *** Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial pela FOP – UNICAMP, Coordenador dos Cursos
de Especialização e Aperfeiçoamento em Cirurgia Bucomaxilofacial da Odontoclínica Central da
marinha INTRODUÇÃO A preocupação com o desenvolvimento dos patógenos vem sendo pesquisada
constantemente, principalmente para aqueles mais freqüentes e virulentos nos ambientes
hospitalares. Assim também é para a região BMF, estes agentes infecciosos têm se tornado
resistentes ao uso de determinados antibióticos. No entanto, as condições sistêmicas, assim como
fatores locais irão influenciar na resposta ao tratamento aplicado. SUNG (1952) 1 indicou os primeiros
princípios do tratamento das infecções odontogênicas enfatizando a necessidade da associação do
tratamento cirúrgico com antibioticoterapia sistêmica específica para flora Gram positiva. LASKIN
(1964) 2 publicou um trabalho demonstrando que a propagação da infecção odontogênica é
influenciada pela posição dos dentes no processo alveolar e pelas inserções musculares na região
facial e cervical associado aos grupos dentais. HOLLIN e cols (1967) 3 relataram cinco casos de
abscesso cerebral após exodontia de dentes superiores posteriores. COGAN (1973)4 observou
mediastinite necrosante secundária a exodontia de um segundo molar inferior direito .QUAYLE
(1974)6 fez a revisão da participação de Bacteróides sp em infecções na região maxilofacial,
enfatizando que os anaeróbios em questão eram responsáveis pela alta virulência da infecção.
GREENBERG e cols (1979)5 realizaram um levantamento e estudo microbiológico em 200 casos de
infecções odontogênicas e concluíram que no sulco gengival existem bactérias capazes de
desencadear processos infecciosos. SONIS e cols (1986)7 reportaram que a grande maioria das
infecções odontogênicas é mista e com grande variedade de microrganismos. Encontraram o S.
aureus como integrante da flora mista normal e associaram a presença de anaeróbios nas infecções
em pacientes imunodeprimidos. PETERSON (1990)8 relatou que os microrganismos predominantes
após cirurgias utilizando acesso intra-bucal são estreptococos, cocos gram positivos e bastonetes
gram negativos anaeróbios. Se o procedimento de acesso cirúrgico for via trans-cutânea os
microrganismos predominantes na ferida cirúrgica serão Estafilococos sp. PETERSON (1993)9 em
revisão de 50 anos de infecção odontogênica concluiu que as infecções são mistas, polimicrobianas,
com bactérias aeróbias e anaeróbias. Enfatiza a diferença clínica entre as infecções leves e severas
que poderão se estender pelos espaços fasciais através de vias musculares ascendentes ou
descendentes. . Segundo CORTEZZI(1995)14 as infecções poderão ter via ascendente, ocorrendo
então, trombose do seio cavernoso, abscesso cerebral, celulite orbitária e meningite ou via
descendente onde iremos observar angina de Ludwig e mediastinite. Dessa forma tem sido observada
uma mudança no perfil microbiológico da infecção odontogênica, com modificação da predominância
de aeróbios, para uma flora mista e polimicrobiana.Os estudos iniciais demonstravam que os
Estreptococos e Estafilococos eram os principais agentes causais e a infecção por anaeróbios na
região maxilofacial não era verificada No presente trabalho objetivamos através do relato de um caso
clínico apresentar a evolução de um quadro de abscesso subpalpebral após fratura fechada do
complexo zigomático-orbitário com evolução para um quadro de celulite orbitária num paciente com
fatores locais e sistêmicos favoráveis para o desenvolvimento do quadro infeccioso. RELATO DO
CASO O paciente C.R.O. de 31 anos, masculino, da raça negra, autônomo, tabagista, etilista e usuário
de drogas, procurou o Pronto Socorro Municipal da Santa Casa de Limeira após 72 horas de queda de
bicicleta. Ao exame físico local pode se observar um quadro de aumento de volume na região do
terço médio do lado esquerdo da face, a região da pálpebra inferior à esquerda mostrava-se
edemaciada, endurecida e com evolução de um ponto de flutuação purulenta. Ao exame intrabucal
foi observado uma péssima condição de higiene, onde clinicamente havia presença de dentes com
cáries profundas, necrosados, no quadrante superior esquerdo. No momento do atendimento
apresentava-se conciente, orientado, deambulando, eupneico, normotenso, porém febril (38,5º C),
prostrado e com sinais de toxicemia provavelmente de origem bacteriana. (FIG 01) Negou perda de
consciência e/ou vômito no momento do acidente. Ao exame radiográfico observou-se sinal de
fratura sem deslocamento do rebordo infra-orbitário esquerdo, sem limitação de movimentos oculares
e diplopia. Desta maneira o tratamento foi conservador (FIG 02) com proservação da função e
acompanhamento clínico até a regressão dos sinais e sintomas. Como o paciente apresentava-se
febril e com edema importante de face, este foi internado, pois o quadro já apresenta uma evolução
de mais de 72 horas. Foi prescrito inicialmente a associação de cefalexina 500 mg VO de 6/6 horas
com metronidazol 400mg VO de 8/8 horas, reidratação básica, analgésico, antitérmico e dieta livre.
Também foi solicitado iniciar fisioterapia com compressa úmida e quente na região palpebral à
esquerda. Foram solicitados exames laboratoriais: hemograma e coagulograma completos
(Leucocitose), sorologia para HIV (negativa), cultura e antibiograma da secreção purulenta
(Stafilococus colagenase negativa), hepatograma completo (pequenas alterações) e glicemia
(normal). No dia seguinte foi realizada sob anestesia geral a drenagem do abscesso subpalpebral.
(FIG. 03) Após 24 horas da drenagem desenvolveu-se extenso abcesso na região orbitária esquerda
(FIG 04), sendo então solicitado uma Tomografia Computadorizada (TC) (FIG 05), onde constatou-se
a invasão do espaço retrobulbar. Diante da evolução do quadro, foi solicitada uma interconsulta com
o oftalmologista, o qual solicitou um exame de ecografia ocular. (FIG 06) Em virtude da gravidade do
caso, do caráter ascendente da disseminação da infecção, com risco eminente de abcesso cerebral e
meningite foi instituído uma terapia antimicrobiana (antes mesmo do resultado da cultura e
antibiograma) com a prescrição de oxacilina 2 g EV 6/6 horas e gentamicina 80 mg EV 12/12 horas.
Está medicação foi instituída em conjunto com a infectologista responsável do hospital. Em 96 horas
deu-se início a regressão da fase aguda. Foram então solicitados novos exames de TC e ecografia
onde já apareciam sinais de normalidade na região. A cultura foi positiva para stafilococos aureus
resistente a cefalexina, sendo sensível a oxacilina, clindamicina, gentamicina e ciprofloxacilina. O
paciente recebeu alta no sétimo dia de internação e retornou para acompanhamento ambulatorial
com a finalidade de submeter-se a exodontia de alguns dentes, pois o mesmo apresentava uma
precária condição bucal. (FIG 07) DISCUSSÃO As infecções bucais e maxilofaciais fazem parte de um
grupo de patologias, que potencialmente podem levar o paciente a sérios quadros sépticos que
poderão evoluir ao óbito. O paciente deste caso clínico apresentava péssima condição de higiene
bucal, má nutrição e provável baixa imunológica, tendo em vista que o mesmo é tabagista, etilista e
usuário crônico de drogas. Frente ao trauma ocorrido na região facial e as condições sistêmicas do
paciente, levaram o mesmo a desenvolver um quadro de infecção aguda. CORTEZZI et al, (1995) 14
reportaram que 90% das infecções odontogênicas são endógenas e produzidas por bactérias que são
habitantes da flora normal da cavidade bucal que, em condições normais de saúde do hospedeiro,
vivem em minoria e em equilíbrio. Uma vez que este equilíbrio se rompe, normalmente por fatores
externos como traumatismos, uso inadequado de antibióticos ou resposta imune do hospedeiro,
poderá ocorrer então, a invasão dos microrganismos e, na dependência da gravidade do
desequilíbrio, disseminação da infecção para os espaços secundários (ascendentes ou descendentes).
Segundo o mesmo autor, o componente bacteriano é constituído de cocos aeróbios Gram-positivo,
cocos anaeróbios também Gram-positivos e bastonetes anaeróbios Gram-negativos. HOLLIN et al
1967 3 relatam cinco casos de abscesso cerebral de origem dentária. A forma de disseminação se
deu por via hematogênica e por metástase bacteriana através dos espaços teciduais ascendentes.
GOLD & SAGER 1974 5 relataram caso de celulite peri orbitária e pansinusite com evolução para
cegueira como seqüela de tratamento tardio de uma infecção em virtude da necrose pulpar de um
pré-molar superior com disseminação para órbita via seio maxilar. STONE et al 1979 17 reportaram
caso de celulite orbitária com evolução para meningite devido a infecção odontogênica. Afirmam que
a propagação da infecção para a cavidade orbitária se faz por duas vias: sistema venoso ou
propagação direta por contigüidade. Os autores afirmam que a propagação venosa seria mais comum
pela inexistência de válvulas no sistema venoso oftálmico. Kaban e Mc Gill 7 em 1980 relataram casos
de celulites orbitárias de origem dentária e discutiram o uso da TC como método auxiliar de
diagnóstico. Enfatizaram que seu uso foi extremamente útil para localizar a coleção purulenta, os
espaços envolvidos e as relações com o nervo ópitco e com outras estruturas do sistema nervoso
central. Neste trabalho os mesmos passos foram seguidos, como sugerido por estes autores. Como
se pode observar nas figuras 5 e 6 foi possível concluir o diagnóstico rapidamente, verificar a
extensão da lesão e, portanto, sua gravidade associada às estruturas anatômicas adjacentes. Estes
exames foram de grande importância na avaliação e evolução do tratamento. Young et al 8 1985 ,
afirmaram a importância do tratamento multidiciplinar após um estudo retrospectivo de 33 casos de
infecção de origem odontogênica desenvolvidas na região maxilofacial, alegando que em inúmeras
situações foi observado o emprego de uma terapia medicamentosa inadequada. O trabalho em
conjunto com o oftalmologista foi primordial na avaliação e na preservação da função ocular do
paciente. Assim como o infectologista orientou na antibióticoterapia desta condição, especialmente
para um paciente com estas características, e que foi mantido internado em leito coletivo, com
diversos pacientes portadores de diferentes patologias e com possível infecção mista que somente
este especialista pode avaliar a antibióticoterapia mais efetiva no momento. Acreditamos que a via de
disseminação da referida infecção pode ter ocorrido através da região de periápice dentário e por
continuidade e contigüidade o seio maxilar esquerdo e por fim a cavidade orbitária. Esta via de
disseminação iniciou-se na altura do ápice radicular do dente 23, canino superior esquerdo e do
músculo elevador do ângulo do lábio, ocorrendo à drenagem ascendente para o espaço canino com
provável disseminação para a região orbitária, sendo caracterizada com uma massa flutuante no
canto interno do olho com apagamento do sulco násio-labial. Portanto, de forma multidisciplinar
instituímos para o presente caso, a associação de oxacilina e gentamicina, pois segundo Tavares1996, é uma conduta terapêutica que apresenta excelentes resultados em infecções graves. Também
o resultado do antibiograma e cultura mostraram que os patógenos presentes eram susceptíveis a
esta medicação. A terapia foi eficaz e após 96 horas o paciente mostrou regressão acentuada do
quadro infeccioso e permaneceu afebril até a alta hospitalar. Acreditamos que devemos também
direcionar a discussão para o uso inadequado do antibiótico, quando prescrito sem o laudo da cultura
e antibiograma, o que por vezes pode não surtir o efeito desejado e ainda piorar o quadro geral do
paciente. No entanto, relatam os autores, que a casuística de fratura do complexo zigomático-
orbitário no período entre Abril de 1999 a Março de 2000 foi de 92 casos e que o uso de cefalexina
isolada em fraturas aberta ou fechada responde as expectativas do controle de infecção exigidas para
este trauma. Ainda, que para todos os casos de trauma, 340, tenha sido utilizado rotineiramente a
cefalexina, as complicações infecciosas tiveram um índice muito baixo (9,91%). Assim, este caso foi
exceção em nosso serviço, e isto se deve provavelmente às condições locais e sistêmicas do paciente,
diante das quais o tratamento multidisciplinar foi importante. CONCLUSÕES Diagnóstico precoce,
valendo-se de exames: físico e complementares, são de fundamental importância para o correto
tratamento. A drenagem e a remoção da causa, tão logo o paciente apresente condições sistêmicas e
locais mínimas adequadas, deverão ser realizadas. A participação de uma equipe multidisciplinar
proporciona um melhor prognóstico para o paciente. ABSTRACT The infections of maxillofacial region
have many different etiologies. Some cases of facial trauma, may be contaminated by the
dissemination of a cronical periapical infection, draining through anatomic tissue spaces, including
distant important regions . The right diagnostic of these pathology may be through the identification
of the causal factor, with a minucious fisical inspection, associated to complementary exams such as
images and laboratorials, as low as an appropriated medicamentous therapy. The authors reported a
clinical case of a patient, who had a closed left zigomatic fracture, associated with a serious infection,
disseminating through facial tissues spaces, reaching at the maxillary and ethmoidal sinus,
retrobulbar region, in the same side. The reported pacient was etilist and smoker, cronical non-legal
drugs usuary, poor nutrition, with immunossupression and low oral higyene. The participation of the
multidisciplinary team was important to a correct diagnostic, providing the institution of adequate
drug therapy, that was essential for the complete reestablishments of the patient’s health. KeyWords: Facial Trauma, Maxillofacial Infection, Facial Spaces.
Referências Bibliográficas:
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Epidemiológica e Avaliação do Tratamento e das Complicações dos Casos de Trauma Facial atendidos
na FOP-UNICAMP, no período de Abril de 1999 a Março de 2000.
LISTA DAS FIGURAS
A
Fig 01: (A) Foto Inicial ; (B) Vista Aproximada
Fig 02: Radiografia Inicial demostrando as regiões fraturadas e velamento do seio maxilar esquerdo
B
Fig 03: Drenagem cirúrgica e colocação de dreno de Penrose e dreno rígido para irrigação.
Fig 04: Presença de abscesso infraorbitário desenvolvido 48 h após o procedimento cirúrgico
Fig 05: TC em corte coronal demonstrando caráter ascendente da infecção
Fig 06: Ecografia Ocular sem sinais de comprometimento do globo
Fig 07: Aspecto físico da alta hospitalar