Volume 30 - Número 3 - Julho / Setembro, 2011

ASTM CODENT GAEDOW 30(3):81-124 ISSN 0101-7772
Volume 30 - Número 3 - Julho / Setembro, 2011
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Gastroenterologia Endoscopia Digestiva
Gastroenterologia
Endoscopia Digestiva
A Revista GED – Gastrenterologia Endoscopia Digestiva é o órgão oficial de circulação trimestral da SOBED
(Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federação Brasileira de Gastroenterologia), da
SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia), do CBCD (Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) e da SBMD
(Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Capítulo de São Paulo da SOBED em 1982,
durante a gestão do Prof. Dr. Arnaldo José Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19/11/1981, sob o no
1.870, Lv. A, no 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo.
Indexada nas seguintes bases de dados
LILACS, SCOPUS, EMBASE/EXCERPTA MÉDICA, LATINDEX e ADSAÚDE
Editor Chefe
Paulo Roberto Arruda Alves (SP)
Editores Responsáveis
José Murilo Robilotta Zeitune (SP) – Gastroenterologia
Nelson Adami Andreollo (SP) – Cirurgia Digestiva
Paulo Roberto Arruda Alves (SP) – Endoscopia Digestiva
Rimon Sobhi Azzam (SP) – Motilidade Digestiva
Aécio Flávio Meirellez Souza (SP) – Hepatologia
Editores Associados
Arnaldo J. Ganc (SP)
Jaime Natan Eisig (SP)
Eduardo Luiz Rachid Cançado (SP)
Marcelo Averbach (SP)
Sânzio S. Amaral (SP)
Conselho Editorial – Brasil
Admar Borges da Costa Jr. (PE), Ana Maria Pittella (RJ), Antonio Frederico N. Magalhães (SP), Artur Parada
(SP), Bruno Zilberstein (SP), Claudio Coy (SP), Deborah Crespo (PA), Decio Chinzon (SP), Edmundo Pessoa
Lopes (PE), Edna Strauss (SP), Edson Pedro da Silva (SC), Everson Artifon (SP), Flair Carrilho (SP), Flavio Quilici (SP),
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Lopes (SP), Márcio M. Tolentino (SP), Marcus Túlio Haddad (RJ), Mario Pessoa (SP), Martha Pedroso (SP),
Maurício Fernando de Almeida Barros (SP), Orlando J.M. Torres (MA), Paulo Bittencourt (BA), Paulo R. Ott
Fontes (RS), Paulo Roberto Savassi Rocha (MG), Paulo Sakai (SP), Ramiro Mascarenhas (BA), Raymundo
Paraná (BA), Ricardo A. Refinetti (RJ), Roberto Dantas (SP), Sérgio Gabriel Barros (RS), Tomas Navarro
Rodriguez (SP), Venâncio A.F. Alves (SP), Vera Lúcia Andrade (MG), Walton Albuquerque (MG)
Editores Internacionais
Daniel Sifrim (Bélgica), Dirk J. Gouma (Holanda),
Helena Cortez Pinto (Portugal), Jorge Daruich (Argentina)
Secretaria
Coordenadora: Fátima Lombardi dos Santos
Av. Brigadeiro Faria Lima, 2.391, conj. 102 – 01452-000
São Paulo, SP
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Tiragem: 7.000 exemplares
Periodicidade: trimestral
Circulação: nacional para todos os associados da SOBED, FBG, SBH, CBCD e SBMD
Números anteriores e separatas: [email protected]
Editoração Eletrônica, Distribuição, Impressão e Publicidade
E-mail: [email protected]
Tel.: (11) 3186-5600
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Índice
issn 0101-7772
Índice
Artigo Original
81
Perfil epidemiológico, achados
endoscópicos e controle de qualidade
das colonoscopias realizadas em uma
clínica de gastroenterologia do município
de Criciúma entre março e setembro
de 2009
Epidemiological profile, endoscopic findings and
quality control of colonoscopies performed in a
gastroenterology clinic in the city of Criciuma in
the period between march and september 2009
Relato de Caso
110
Diagnosis, treatment and monitoring of hepatocellular
carcinoma variant fibrolamellar
a ri B en -h ur s teFani l eão , l uCas m aGGioni ,
C arlos K uPsKi , G aBriel s teFani l eão
113
r oBerto a. G uimarães , d aniela m. s ueth
116
Anastomose portossistêmica intrahepática transjugular (TIPS): análise
casuística de 28 casos em um hospital
de referência
Transjugular intrahepatic portosystemic shunts
transjugular liver (TIPS): analysis of 28 patients in
a hospital cases of reference
Avaliação da resposta terapêutica ao
infliximabe em pacientes com Doença
de Crohn
m aria i vonete B andeira l aGes , r aFael B andeira l aGes
119
F áBio y uJi h ondo , i saBela C eCílio s ahium , e vandro
s oBroZa de m ello , r iCardo s ato u emura , G aBriel i Zar
d ominGues da C osta , B runo da C osta m artins
s ônia n ádia F ylyK , P aulo s aKai , s hiniChi i shioKa
Resumos Comentados
121
Eosinophilic Esophagitis - Study of a series
of cases in adults
G aBrie l C orBetta r eGis , a milton C arniel G uimarães ,
o sni e duardo C amarGo r eGis , i rene v ieira s ouZa
Prêmio Jovem Gastro
Editorial, Resumos e Comentários
P aulo r oBerto a rruda a lves
Z eitune
G ustavo m oreira a morim , l uCiano n asCimento
s aPoriti
Esofagite Eosinofílica - Estudo de série
de casos em adultos
Glândulas sebáceas ectópicas no esôfago
Ectopic sebaceous glands in the esophagus
Evaluation of infliximab treatment for Crohn’s
Disease pacients
103
Tratamento de Hepatite C em portador
assintomático
Treatment of asymptomatic hepatitis C virus carrier
F iorella C ristina s ales C oBas , e duardo e merim ,
J urandi a ntonio B ettio , J oyCe h art o liveira ,
s ilvio m orelli
96
Estômago em Melancia
Watermelon stomach
J oana Z ulian F iorentin , a na l aura P hiliPPi , t amise
da s ilva B aPtista , J osué F erreira da s ilva J únior ,
m anoel C arlos de B ritto C ardoso , h umBerto
m arten t eixeira
87
Diagnóstico, tratamento e acompanhamento
do carcinoma hepatocelular variante
fibrolamelar
e
J osé m urilo r oBilota
Imagem em Foco
123
Gastrite Atrófica
Gastritis Atrophic
C arolina v ieira de F aria , Â nGelo G ualBerto de m aCedo ,
a ntonio C arlos de F aria , l uiZ C arlos B ertGes
Errata: Na edição da Revista GED – Volume 30 – número 2 – Abril/Junho, 2011, na editoria Artigo Original, página 37, na relação dos autores,
onde se lê Carolina Rabello, leia-se Carolina Rebello.
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Diretoria das Sociedades
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)
Diretoria Executiva (2010-2012): Presidente: Sérgio Luiz Bizinelli (PR) • Vice-Presidente: Flávio Hayato Ejima
(DF) • 1o Secretário: Jimi Izaques Bifi Scarparo (SP) • 2º Secretário: Afonso Celso da Silva Paredes (RJ) •
1o Tesoureiro: Thiago Festa Secchi (SP) • Sede: Rua Peixoto Gomide, 515 – cj. 14 – 01409-001 – São Paulo, SP –
Tel./fax: (11) 3148-8200 e 3148-8201 - E-mail: [email protected] – Site: sobed.org.br
Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)
Diretoria (2010-2012): Presidente: José Galvão Alves (RJ) • Vice-Presidente: José Roberto de Almeida (PE)
• Secretário Geral: Sender Jankiel Mizsputen (SP) • 1o Secretário: Adávio de Oliveira e Silva (SP) • Diretor Financeiro:
Rubens Basile (RJ) • Coordenador do FAPEGE: Maria do Carmo Friche Passos (MG) • Presidente Eleito (2012-2014):
José Roberto de Almeida (PE) • Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2.391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP –
Tel.: (11) 3813-1610 / 3813-1690. Fax: (11) 3032-1460 - E-mail: [email protected] – Site: www.fbg.org.br
Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH)
Diretoria 2009-2011: Presidente: Raymundo Paraná Filho • 1º Vice-Presidente: Mário Guimarães Pessoa • Secretário
Geral: Paulo Lisboa Bittencourt • Secretária Adjunta: Celina Maria Lacet • 1º Tesoureiro: Delvone Freire Gil Almeida
• Presidente Eleito 2011-2013: Henrique Sérgio M. Coelho • Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2.391, 10º andar – cj.
102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel.: (11) 3812-3253 - E-mail: [email protected] – Site: www.
sbhepatologia.org.br
Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)
Diretoria - Gestão 2011-2012: Presidente: Cleber Dario Pinto Kruel • Vice-Presidente: Luis Augusto Carneiro D’Albuquerque
• 1o Secretário: Cláudio José Caldas Bresciani • 2o Secretário: Nicolau Gregori Czezcko • 1o Tesoureiro: Bruno Zilberstein
• Presidente Eleito (2013-2014) Ivan Cecconello • Sede: Av. Brig. Luiz Antonio, 278 – salas 10 e 11 – 01318-901 – São Paulo,
SP – Tels.: (11) 3289-0741 / 3266-6201 / Fone/Fax: (11) 3288-8174 – E-mail: [email protected] – Site: www.cbcd.org.br
Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva (SBMD)
Diretoria - Gestão 2010-2011: Presidente: Eponina M. O. Lemme • Vice-Presidente: Sânzio Santos Amaral • Secretário Geral:
Rosana Bihari Schechter • 1o Secretário: Luciana Dias Moretzsohn • 1o Tesoureiro: Luiz João Abrahão Junior • Sede: Av.
Brigadeiro Faria Lima, 2391, Conj. 102, Jardim Paulistano – 01452-000 – São Paulo, SP – Fone: (11) 3518-9117 – E-mail:
[email protected] – Site: www.sbmd.org.br
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Informações aos Autores
Modificado em outubro de 2007
A GED, órgão oficial da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva – SOBED, da Federação Brasileira de Gastroenterologia
– FBG, da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH, do
Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva – CBCD e da Sociedade
Brasileira de Motilidade Digestiva – SBMD, tem por objetivo a
divulgação de trabalhos que contribuam para o progresso da
Gastroenterologia, da Endoscopia Digestiva, da Hepatologia, da
Cirurgia Digestiva e da Motilidade Digestiva.
São publicáveis as colaborações que, enviadas à Secretaria da
GED (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452000 – São Paulo, SP, email [email protected]), forem aceitas pelo
Conselho Editorial e não tenham sido previamente publicadas
e nem o venham a ser, simultaneamente, em outros periódicos.
Serão aceitos artigos escritos na língua portuguesa. A critério
do Conselho Editorial, poderão ser considerados manuscritos
em língua inglesa e castelhana.
A GED adota as regras da Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals emitidas pelo International
Committee for Medical Journal Editors, disponível na Internet
(http:// www.icmje.org).
Conteúdo da GED
Editoriais
Destinam-se à apresentação de temas de natureza polêmica,
atual e de impacto, nos quais os editores da GED percebam
a necessidade de manifestar de forma sintética a visão destes
editores, abordando ou não artigos publicados na GED. Serão
escritos pelos editores e/ou membros do Conselho Editorial
ou, mediante convite, por outros especialistas.
Artigos Originais
De pesquisa clínica e/ou experimental, devem apresentar a
aprovação da pesquisa pelo Conselho de Ética do hospital,
serviço ou instituição onde o trabalho foi realizado. Devem ser
estruturados com os seguintes itens: Resumo (e Unitermos),
Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e
Referências Bibliográficas (acompanhado de unitermos).
Introdução – Em que se apresenta a justificativa para o
estudo, com referências relacionadas ao assunto e o objetivo
do artigo.
Métodos – Em que se apresentam: a) descrição da amostra
utilizada; b) mencionar se há consentimento informado;
c) identificação dos métodos, aparelhos e procedimentos
utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados
pelos leitores; d) breve descrição e referências de métodos
publicados mas não conhecidos amplamente; e) descrição de
métodos novos ou modificados; f) se for o caso, referir a análise
estatística utilizada, bem como os programas empregados.
Resultados – Em que serão apresentados os resultados em
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sequência lógica, em forma de texto, tabelas e ilustrações;
recomenda-se evitar repetição excessiva de dados em
tabelas ou ilustrações e no texto. No texto, números menores
que 10 serão grafados por extenso; de 10 em diante, serão
expressos em algarismos arábicos.
Discussão – Em que serão enfatizados: a) os aspectos
originais e importantes do artigo, evitando repetir dados já
apresentados anteriormente; b) a importância e as limitações
dos achados, confrontando com dados da literatura;
c) a ligação das conclusões com os objetivos do estudo;
d) as conclusões decorrentes do estudo.
Referências – As referências bibliográficas devem ser
numeradas na ordem em que são citadas primeiramente no
texto. Elas devem seguir as regras do Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals –
http://www.icmje.org. Alguns exemplos mais comuns são
apresentados a seguir.
Exemplos:
1. Artigo padrão em periódico (devem ser listados todos os
autores; se houver mais de seis, citar os seis primeiros,
seguidos por et al.): Alper CA, Kruskal MS, MarcusBagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al.. Genetic
prediction of response to hepatitis B vaccine. N Engl J
Med. 1989;321:708-12.
2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on
Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Livro com autor(es) responsável(is) por todo o
conteúdo: With TK. Bile pigments. New York: Academic
Press, 1968.
4. L ivro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. The
non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.
5. Capítulo de livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residual
common duct stones and disorders of duodenal
ampullae.`In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal
operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2
Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com
o Index Medicus (List of Journals Indexed). Se o periódico
não constar dessa lista, grafar o nome por extenso.
Tabelas – As tabelas devem possuir um título sucinto, com
itens explicativos dispostos em seu pé. Devem ser numerados
sequencialmente com algarismos arábicos.
Figuras – Serão aceitas figuras em preto e branco. Figuras
coloridas poderão ser publicadas quando forem essenciais para
o conteúdo científico do trabalho; nesses casos, o ônus de sua
publicação caberá aos autores.
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Informações aos Autores
Artigos de Revisão
Direitos autorais
Somente serão aceitos quando, a convite dos editores da
publicação, fizerem parte da linha de pesquisa do autor,
comprovada pela presença de artigos originais na bibliografia e
citados no texto.
Todas as declarações contidas nos artigos serão da inteira
responsabilidade dos autores. Aceito o artigo, a GED passa a
deter os direitos autorais do material. Assim, todos os autores
dos artigos submetidos à GED devem encaminhar um Termo
de Transferência de Direitos Autorais. O autor responsável pela
correspondência receberá 20 separatas impressas do artigo e o
arquivo correspondente em formato pdf.
Relato de Caso
Devem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens:
1) Resumo (e Unitermos) e Summary (e keywords); 2)
Introdução; 3) Relato objetivo; 4) Discussão; 5) Conclusões; 6)
Referências bibliográficas.
Cartas ao Editor
Cartas endereçadas ao(s) editor(es) serão consideradas
para publicação se promoverem discussão intelectual sobre
determinado artigo de publicação recente. Devem conter título
informativo e não mais que 500 palavras. Se aceita, uma cópia
será enviada ao autor do trabalho que suscitou a discussão, com
convite para submeter uma réplica que será publicada junto com
a carta.
Conflito de interesses
Conforme determinação da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (RDC 102/2000) e do Conselho Nacional de Saúde
(196/96) o(s) autor(es) deve(rão) tornar explícito, por meio
de formulário próprio (Divulgação de potencial conflito de
interesses), qualquer potencial conflito de interesse relacionado
ao artigo submetido. A presente exigência visa informar sobre
relações profissionais e/ou financeiras (como patrocínios e
participação societária) com agentes financeiros relacionados
aos produtos farmacêuticos ou equipamentos envolvidos no
artigo, os quais podem teoricamente influenciar as interpretações
deste. A existência ou não de conflito de interesses declarado
estará ao final de todos os artigos publicados.
Bioética de experimentos com seres humanos
Experimentos envolvendo seres humanos devem seguir resolução específica do Conselho Nacional de Saúde (196/96), disponível na Internet (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resoluções/Reso/96de96.doc), incluindo a assinatura de um termo
de consentimento informado e a proteção da privacidade dos
voluntários.
Bioética de experimentos com animais
Experimentos envolvendo animais devem seguir resoluções
específicas (Lei 6.638, de 8/5/1979, e Decreto 24.645, de
10/7/1934).
Ensaios clínicos
Artigos que contêm resultados de ensaios clínicos deverão
possibilitar todas as informações necessárias à sua adequada
avaliação, conforme previamente estabelecido. Os autores
deverão refeir-se ao “CONSORT” (www.consort.statement.org).
Revisão pelos pares
Todos os artigos submetidos serão avaliados por dois revisores,
os quais emitirão parecer fundamentado que servirá para o(s)
editor(es) decidir(em) sobre sua aceitação. Os critérios de
avaliação incluem originalidade, contribuição para corpo de
conhecimento da área, adequação metodológica, clareza e
atualidade. Os artigos aceitos para publicação poderão sofrer
revisões editoriais para facilitar sua clareza e entendimento sem
alterar seu conteúdo.
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Como enviar o artigo
O(s) autor(es) deve(m) encaminhar:
• Carta de apresentação assinada por todos os autores ou pelo primeiro
autor em nome dos demais, contendo: 1) informação à respeito de
submissão prévia ou dupla ou submissão de qualquer parte do artigo
atual; 2) uma declaração de relações, financeiras ou não, que possam
levar a conflito de interesses; 3) uma declaração de que o artigo foi
lido e aprovado por todos os coautores e que os critérios necessários
para a declaração de autoria (consultar Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) foram alcançados por
todos os autores e que cada autor afirma que os dados do manuscrito
são verdadeiros; 4) nome, endereço, telefone e e-mail do autor para
correspondência; ele será o responsável pela comunicação com os
outros autores a respeito de revisões e provas gráficas.
• Termo de Divulgação de Potencial Conflito de Interesses.
• Termo de Transferência de Direitos Autorais.
• Três cópias do artigo, digitado em espaço duplo, impressas em papel
tamanho carta em somente um dos lados, com margens de 2,5cm
e espaço 1,5, numerando as páginas no canto superior direito;
as legendas das figuras, as figuras propriamente ditas e as tabelas
devem vir ao final, anexadas a cada cópia; assinalar no texto os locais
adequados para inserção de figuras e tabelas.
• Três conjuntos de figuras em cópia fotográfica brilhante.
• Um CD contendo somente um arquivo do texto, correspondente ao
artigo, e os arquivos correspondentes a fotos ou figuras.
Como preparar o CD
• CD formatado compatível com IBM/PC;
• Usar editor de texto Microsoft Word para Windows;
• O arquivo de texto deve conter somente o texto, da página-título até
as referências, e as tabelas;
• As figuras não devem ser incluídas no mesmo arquivo do texto;
• Colocar no CD a última versão do artigo, idêntica à versão impressa;
• Etiquetar o CD informando o programa e a versão utilizados, bem
como o nome do arquivo.
A submissão do artigo pelo correio eletrônico (e-mail) possibilita
maior agilidade no procedimento de revisão. Para isso, será
necessário o envio dos arquivos contendo o texto e as figuras
para o e-mail da GED ([email protected]).
Mensagem aos editores com identificação dos autores deve ser
enviada, acompanhada dos endereços convencional e eletrônico
e de informações sobre o formato utilizado. O artigo deverá ser
enviado em anexo, como attachment, no formato Word para
Windows. As figuras deverão estar nos formatos jpg ou tif.
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Informations to Authors
GED is the official journal of the Brazilian Society of
Digestive Endoscopy – SOBED, the Brazilian Federation of
Gastroenterology – FBG, the Brazilian Society of Hepatology
– SBH, the Brazilian College of Digestive Surgery – CBCD,
and of the Brazilian Society of Digestive Motility – SBMD,
and the purpose of the journal is to publish papers that
may contribute towards the progress of Gastroenterology,
Digestive Endoscopy, Hepatology, Digestive Surgery and
Digestive Motility. Papers sent to the GED Secretariat (Av.
Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000
– São Paulo, SP, Brazil, e-mail [email protected]), which are
accepted by the Editorial Board, and which have not been
previously or will not be concomitantly published in other
journals may be published.
Papers drafted in the Portuguese language will be
accepted. At the discretion of the Editorial Board, papers
in the Spanish and in the English language may also be
accepted.
GED adopts the Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals of the International
Committee for Medical Journal Editors, available in the
Internet (http://www.icmje.org).
GED Contents
Editorials
Intended to present polemic, current, and impacting topics
whenever GED editors feel the need to present their view
in a synthetic manner, whether or not such topics are
presented in GEDpublished papers. Editorials are written
by the editors and/or by Editorial Board members, or by
invited specialists.
Original Articles
Clinical and/or experimental research papers should
present the approval of the research given by the Ethics
Committee of the hospital, clinic, or institution were the
study was carried out. The following items must be included:
Summary (and keywords), Introduction, Methods, Results,
Conclusions, References, and Summary and Keywords.
Introduction – Presents the justification for the study, with
references related to the topic and the objective of the
paper.
Methods – Presenting: a) description of the sample
used; b) mention whether or not an informed consent
has been obtained; c) identification of methods, devices,
and procedures used in order to permit reproduction
of the results by the readers; d) brief description and
references to methods that have been published but that
are not broadly know; e) description of new methods or of
modified methods; f) mention the statistical analysis or the
software used, as the case may be.
Results – Presenting results in a logical sequence, in
text format with tables and illustrations; authors should
avoid excessive information repetition in the tables and
illustrations and in the text. In the text, numbers below ten
will be written in full, whereas numbers 10 and beyond will
be written in Arabic numbers.
Discussion – Emphasis will be given to: a) original and
major aspects of the paper, without repetition of the aspects
previously presented; b) relevance and limitations of the
findings, comparing them to information in the literature; c)
connection of the conclusions to the objectives of the study;
d) conclusions arising out of the study.
References – Bibliographic references should appear in the
order in which they are first quoted in the text. They should
follow the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals – http://www. icmje.org. Some of the
more usual example are presented.
Examples:
1. Standard paper in journals (all authors must be listed;
if they are more than six, list the first six followed by et
al.): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE,
Katz AJ, Brint SJ, et al.. Genetic prediction of response to
hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.
2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on
Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Book with author(s) responsible for the full text With TK.
Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.
4. Book with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The
non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold,
1997.
5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual
common duct stones and disorders of duodenal
ampullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal
operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.
The titles of journal should be abbreviated according to the
Index Medicus (List of Journals Indexed). If the journal is not
included in such list, write the name in full.
Tables – Tables should have a summarized title, with explanatory
comments at the foot of the table. They should be sequentially
numbered with Arabic numbers.
Figures – Black and white figures will be accepted. Color figures
may be published when they are essential for the scientific
contents of the paper; in such case, the cost of publishing
colored figures will be covered by the authors.
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Economia4
Melhor relação custo-benefício entre os IBPs 1-4
*4
R$
*Fonte: Revista ABC Farma PMC I8% - Julho/2011
Apresentações: 30mg 14 cáp. / 15mg 28 cáp.
Ação rápida 5
Prazol® apresenta pico
médio plasmático entre
1,5 e 2,2 horas em jejum 5
Ação bactericida 6
O lansoprazol possui
ação bactericida na
eliminação do H. pylori 6
A cápsulas gelatinosas de Prazol®
As
têm grânulos de liberação retardada 5
Referências Bibliográficas: 1. Manzzionna G. Pace F, Porro GB. Efficcacy of lansoprazole in the short and long-term treatment of Gastro-oesophageal reflux disease. A Systematic
Overview. Clin Drug Invest.
Overview
Invest 1997; 14: 450
450-56
56. 2.
2 Howden CW
CW, Ballard II ED, Robieson W. Evidence for Therapeutic Equivalence of lansoprazole 30 mg and esomeprazole 40 mg in the
treatment of erosive esophagits. Clin Drug Invest. 2002;22(2):99-109. 3. Welage LS, Berardi RR. Evaluation of omeprazole, lansoprazole, pantoprazole and rabeprazole in tthhe treatment
of acid-related diseases. J Am Pharm Assoc. 2000;40:52-62. 4. Revista ABC Farma Julho/2011. 5. Bula do Produto. 6. Nakao M, Malfertheiner P. Growth inhibitory an
and bactericidal
activities of lansoprazole compared with those of omeprazole and pantoprazole against Helicobacter pylori. Helicobacter. 1998 Mar;3(1):21-7.
Prazol® – lansoprazol - cápsulas gelatinosas duras com microgrânulos de liberação retardada de: 30 mg (embalagens com 7 e 14 cápsulas) e 15 mg (embalalag
agens com 14
e 28 cápsulas). Indicações: Prazol® 30 mg: cicatrização e alívio sintomático de esofagite de refluxo, de úlcera duodenal e de úlcera gástrica em tratamentoo de
d curto prazo.
Para tratamento a longo prazo de pacientes hipersecretores, portadores ou não de síndrome de Zöllinger-Ellison; Prazol® 15 mg: manutenção da cicatrizizaç
ação de esofagite
de refluxo erosiva, de úlcera duodenal e de úlcera gástrica. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida ao lansoprazol o u a qualquer
outro componente da fórmula. Precauções e Advertências: ingerir as cápsulas pela manhã, inteiras, sem mastigar e em jejum. O perfil farmacocinético
de lansoprazol pode ser modificado por insuficiência hepática moderada a severa, bem como em idosos. Deve-se ter cautela na prescrição a pacient
ntees idosos com disfunção
hepática, durante a gravidez e no período de amamentação. Cautela na administração de doses subsequentes maiores que 30 mg por dia para idosos
os. Não foram estabelecidas a
segurança e a eficácia do uso em crianças. Este medicamento contém açúcar, portanto deve ser usado com cautela em portadores de Diabetes. Interações Medicamentosas:
TEOFILINA, sucralfato, cetoconazol, ésteres da ampicilina, sais de ferro, digoxina. Reações Adversas: dor abdominal, cefaleia, síndromme gripal, ferimentos acidentais, dor
no peito, infecção, diarréia, anomalias gastrointestinais (pólipos), vômitos, alterações dentárias, náusea, gastroenterites, alterações retais,, ar
artrtalgia. Posologia: úlcera duodenal:
30 mg ao dia, por duas a quatro semanas; úlcera gástrica e esofagite de refluxo, incluindo úlcera de Barrett: 30 mg ao dia, por quuar
artoto a oito semanas; síndrome de ZöllingerEllison: dose inicial de 60 mg ao dia, por três a seis dias. Tratamento de manutenção
ç da cicatrização
ç de esofagite
g de refluxo,, de úlúlccera duodenal e de úlcera gástrica:
g
15 mgg uma
vez ao dia. USO ADULTO. Registro no MS: 1.0181.0214. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOOMA
MASS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Material
destinado aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.
© Medley 2011 ® Marca Registrada - ANÚNCIO PRAZOL® – 50512722 – Julho/2011
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Uma empresa do Grupo sanofi-aventis
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Artigo Original
Perfil epidemiológico, achados endoscópicos e controle de
qualidade das colonoscopias realizadas em uma clínica de
gastroenterologia do município de Criciúma entre março e
setembro de 2009
Epidemiological profile, endoscopic findings and quality control of colonoscopies
performed in a gastroenterology clinic in the city of Criciuma in the period
between march and september 2009
J oana Z ulian F iorentin1, A na L aura P hilippi 1, T amise da S ilva B aptista 1, J osué F erreira
C arlos de B ritto C ardoso3, H umberto M arten T eixeira4
de
S ilva J únior 2, M anoel
G astroenterologia – C linigastro , C riciúma, S anta C atarina , B rasil
Resumo
Objetivo: Descrever os achados endoscópicos e sua
correlação epidemiológica, o índice de acesso ao ceco
e a taxa de detecção de adenomas como descritores da
finalidade dos exames praticados em uma clínica privada
de Criciúma – SC. Métodos: Foram analisados os laudos
das colonoscopias realizadas na rotina de uma clínica
de gastroenterologia, entre março e setembro de 2009,
levando em consideração a faixa etária, o sexo, a raça, os
achados endoscópicos, as indicações para a realização da
colonoscopia, a qualidade do preparo intestinal e o índice
de acesso ao ceco. Elaborou-se um estudo retrospectivo,
do tipo descritivo, transversal e documental de abordagem
quantitativa e qualitativa. Resultados: Dos 303 exames
incluídos no estudo, 198 pacientes eram do sexo feminino
(65,3%) e a média de idade foi de 53,7 anos (12 a 86
anos). As indicações para a realização do exame foram:
alteração do ritmo intestinal 92 (30,4%), sangramento
intestinal 78 (25,7%) e dor abdominal 56 (18,5%). O índice
de acesso ao ceco foi de 96,6%, detectou-se adenoma em
43,9% e neoplasia avançada em 3,4%. Conclusão: Houve
aumento da frequência de neoplasias (câncer avançado e
pólipos) com o aumento da idade, com maior prevalência
no sexo masculino. O índice de acesso ao ceco e a taxa
de detecção de adenomas encontram-se de acordo com a
literatura pesquisada.
Unitermos: Neoplasias Colorretais, Colonoscopia, Lesões
Pré-cancerosas, Pólipos do Colo, Controle de Qualidade.
81
30(3):81-86
C línica
da
Summary
Objective: To describe the endoscopic and their epidemiological correlation, the index of access to the cecum
and the detection rate of adenomas as descriptors of the
purpose of examinations performed in a private clinic of
Criciuma - SC. Methods: We analyzed reports of colonoscopies performed in the routine of a gastroenterology
clinic between March and June 2009, taking into account
age, sex, race, endoscopic findings, the indications for colonoscopy, the preparation intestinal content and access
to the cecum. Was conducted a retrospective, descriptive,
transversal and documentation of quantitative and qualitative approach. Results: Of 303 surveys included in the
study 198 patients were female (65,3%) and the mean age
was 53.7 years (12-86 years). The indications for the exam
were: change of pace intestinal 92 (30,4%), intestinal ble-
1. Acadêmica do 6º ano do Curso de Graduação em Medicina da Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma,
Santa Catarina, Brasil. 2. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED), Membro Titular da
Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e Professor da Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma, Santa
Catarina, Brasil. 3. Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). 4. Especialista pela Sociedade
Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Endereço para correspondência: Clínica de Gastroenterologia – Clinigastro - Rua
Antônio de Lucca, 50 - Criciúma - SC - CEP 88811-503 – e-mail: [email protected]. Recebido em: 08/04/2011.
Aprovação em: 12/05/2011.
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Perfil epidemiológico, achados endoscópicos e controle de qualidade das colonoscopias realizadas
em uma clínica de gastroenterologia do município de Criciúma entre março e setembro de 2009
eding 78 (25,7%) and abdominal pain 56 (18.5%). The index
of access to the cecum was 96,6%, was detected in 43,9%
adenoma and advanced neoplasia in 3,4%. Conclusion:
Increased frequency of neoplasms (cancer and advanced
polyps) with increasing age, with higher prevalence in males.
The index of access to the cecum and the detection rate of
adenomas are in agreement with the literature.
Keywords: Colorectal Neoplasms, Colonoscopy, Precancerous Conditions, Colonic Polyps, Quality Control.
Introdução
30(3):81-86
82
A colonoscopia é atualmente o exame de eleição para
rastreamento, diagnóstico e tratamento da maior parte das
doenças colorretais. É um exame cada vez mais utilizado
principalmente por sua importância no diagnóstico e
prevenção de neoplasias. O câncer de cólon e reto (CCR)
corresponde à terceira causa mais comum de câncer no
mundo, em ambos os sexos, e a segunda causa em países
desenvolvidos. No Brasil, o CCR é o quarto câncer mais
incidente, com discreto predomínio no sexo feminino. O risco
estimado de CCR no Brasil em 2010 é de 14 novos casos a
cada 100 mil homens e de 15 a cada 100 mil mulheres1.
Deve-se estar atento aos fatores de risco relacionados ao
desenvolvimento desta neoplasia, dentre os principais:
história familiar de CCR, história pessoal de CCR, pólipos
adenomatosos, doença inflamatória intestinal (DII), câncer
de ovário, endométrio ou mama, idade maior que 50 anos,
dieta com base em gorduras animais, baixa ingesta de
frutas, vegetais e cereais, sedentarismo, consumo excessivo
de álcool e tabagismo. O uso regular de anti-inflamatórios
não-esteroidais e de terapia de reposição hormonal está
relacionado à redução do risco de novos adenomas ou
câncer2, 3.
O rastreamento deve ser realizado de forma individualizada,
de acordo com a estimativa de risco para a neoplasia que
o indivíduo apresenta. Em pacientes assintomáticos (risco
médio), sugere-se que inicie aos 50 anos com a realização de
colonoscopia a cada dez anos e, na impossibilidade de sua
realização, recomenda-se testes alternativos para prevenção,
como retosigmoidoscopia flexível a cada cinco a dez anos e
pesquisa anual de sangue oculto nas fezes4,5. Já pacientes
com manifestações clínicas ou laboratoriais de perda
crônica de sangue pelo trato gastrointestinal (TGI) e sinais
e sintomas inespecíficos como alteração do hábito intestinal,
dor abdominal, náuseas, vômitos, tenesmo, constipação,
diarreia, astenia ou massa abdominal, independentemente da
idade, devem ser prontamente submetidos à propedêutica
endoscópica. Por ser um exame operador dependente
e com grau de dificuldade de realização superior a outros
procedimentos, é de suma importância que o serviço
prestador tenha um controle de qualidade para avaliar sua
eficácia na detecção e prevenção do CCR, suas indicações,
complicações, efetividade e deficiências. São indicadores
citados na literatura: experiência profissional do endoscopista,
tempo de retirada do endoscópio, intubação do ceco,
detecção de adenomas e ocorrência de complicações6.
Pretendemos com este trabalho conhecer a qualidade dos
exames colonoscópicos, o perfil epidemiológico e os achados
endoscópicos dos pacientes submetidos à colonoscopia em
uma clínica de gastroenterologia do município de Criciúma
(SC) no período compreendido entre março e setembro de
2009.
Métodos
Trata-se de um estudo descritivo, transversal, retrospectivo e
documental. Foram analisados os dados contidos nos laudos
das colonoscopias realizadas na Clínica de Gastroenterologia
Clinigastro – Ltda., por meio dos aparelhos colonoscópios
Fujinon série 4400, com magnificação de imagem. O procedimento foi realizado por quatro médicos, três gastroenterologistas e um coloproctologista.
Todos os pacientes foram submetidos à sedação, sendo que
as drogas utilizadas foram midazolan, fentanil, propofol e/ou
dolantina. Dentre os medicamentos utilizados para a realização
do preparo intestinal pelos pacientes estão o polietilenoglicol
e o fosfato de sódio, sendo prescrito conforme a necessidade
de cada caso, sem estipular-se um protocolo específico.
Levou-se em consideração a faixa etária, o sexo, a raça, os
achados endoscópicos, as indicações para a realização da
colonoscopia, a qualidade do preparo intestinal, o índice de
acesso ao ceco e as complicações.
Os dados foram digitados e analisados no programa SPSS
(Statistical Package for the Social Sciences), versão 17.0.
Para analisar as variáveis foram utilizados os testes binomiais
de probabilidade, utilizando como critério 95% de confiança.
Para investigar a existência de correlação entre variáveis nãoparamétricas foi utilizada a correlação de Spearman (rs).
Este trabalho está de acordo com as normas para Pesquisa
em Seres Humanos e foi aprovada pelo Comitê de Ética da
Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC no dia
22 de março de 2010, sob o nº 44/2010.
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J. Z. Fiorentin, A. L. Philippi, T. da S. Baptista, J. F. da Silva Júnior, M. C. de B. Cardoso, H. M. Teixeira
Foram realizadas 354 colonoscopias na Clínica de
Gastroenterologia – Clinigastro, entre os dias dois de março
e dois de setembro de 2009. Do total, foram analisados 303
prontuários. Destes, 198 pacientes eram do sexo feminino
e 105 do sexo masculino, correspondendo a 65,3% e a
34,7%, respectivamente. A idade dos pacientes estudados
variou entre 12 e 86 anos, com média de idade de 53,7 anos.
As faixas etárias foram classificadas em nove categorias
conforme a metodologia de tabela de frequência (tabela
1), demonstrando predomínio da realização de endoscopia
digestiva baixa (EDB) na sexta década de vida, a qual
englobou 76 pacientes (25,2%).
Tabela 1 – Tabela da Frequência das Idades dos Pacientes
Submetidos à Colonoscopia
Faixas
Etárias
Categoria
Ponto
Médio
Frequência
n (%)
1
12
20,2
16,1
5(1,7)
2
20,2
28,4
24,3
14(4,6)
3
28,4
36,7
32,6
9(3)
4
36,7
44,9
40,8
43(14,2)
5
44,9
53,1
49,0
73(24,2)
6
53,1
61,3
57,2
76(25,2)
7
61,3
69,6
65,4
43(14,2)
8
69,6
77,8
73,7
28(9,3)
9
77,8
86,0
81,9
11(3,6)
Total
-
-
-
302 (100)
Em relação à raça, 100% dos prontuários constavam como
raça branca. O preparo intestinal foi classificado como bom,
regular ou ruim, sendo que 58 laudos do total analisado não
informavam a qualidade do preparo. Entre os laudos que
o informavam, pode-se observar que em 80% das vezes
o preparo foi bom, em 13,5%, preparo regular e em 6,5%,
preparo ruim, equivalendo, respectivamente, a 196, 33 e 16
pacientes. O ceco foi atingido pelo aparelho colonoscópico
em 293 casos, correspondendo a 96,6%. Do restante, 1,3%
atingiu o cólon transverso e 2% atingiu apenas descendente,
sigmoide ou reto.
As principais indicações para a realização da colonoscopia
foram: alteração do ritmo intestinal – 92 pacientes (30,4%);
sangramento intestinal – 78 pacientes (25,7%); e a dor
abdominal – 56 pacientes (18,5%).
Entre as indicações menos frequentes, constavam história
familiar de CCR (8,6%), história pessoal de CCR (4%), pólipo
(7%) ou DII (4%) e emagrecimento (3,3%), sendo que 4,3%
do total das colonoscopias foram realizadas para rastreamento
ou a pedido do paciente, 9,8% tiveram outras indicações e o
motivo não foi informado no prontuário em 6,3%.
Dentre as 303 colonoscopias realizadas, 117 laudos estavam
normais (38,6%) e 186 laudos (61,4%) possuíam alguma
alteração. Considerando que um mesmo paciente pode ter
mais do que um achado endoscópico, estes totalizaram 205,
sendo os principais, em ordem de frequência, divertículos
(46,8%), pólipos (43,9%), DII (5,9%) e neoplasia (3,4%). Ao
correlacionar os achados com a faixa etária, formulou-se a
tabela 2.
83
30(3):81-86
Resultados
Tabela 2 - Correlação de Spearman (rs) entre Classe de Idade e Percentual de Achados Endoscópicos na Faixa Etária
Faixas
Etárias
Categoria
Neoplasia
rs = 0,67
n (%)
Pólipo
rs = 0,88
n (%)
Divertículo
rs = 0,98
n (%)
DII
rs = - 0,35
n (%)
1
12
20,2
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
2
20,2
28,4
0(0)
0(0)
0(0)
4(2)
3
28,4
36,7
0(0)
0(0)
0(0)
2(1)
4
36,7
44,9
1(0,5)
12(5,9)
7(3,4)
1(0,5)
5
44,9
53,1
1(0,5)
21(10,2)
16(7,8)
1(0,5)
6
53,1
61,3
2(1)
30(14,6)
28(13,7)
2(1)
7
61,3
69,6
2(1)
13(6,3)
19(9,3)
2(1)
8
69,6
77,8
0(0)
10(4,9)
19(9,3)
0(0)
9
77,8
86
1(0,5)
4(2)
7(3,4)
0(0)
Total
-
-
7(3,5)
90(43,9)
96(46,8)
12(5,9)
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Perfil epidemiológico, achados endoscópicos e controle de qualidade das colonoscopias realizadas
em uma clínica de gastroenterologia do município de Criciúma entre março e setembro de 2009
Analisou-se o laudo anatomopatológico de 78 pacientes,
sendo evidenciado adenoma em 60. Com isso obteve-se uma
taxa de detecção de adenomas de 19,8%. Há uma correlação
(rs) positiva de 67,5% entre o achado percentual de neoplasia
por classe de idade, cruzada com a classe de idade, enquanto
a correlação de pólipos é de 83% e a de divertículos é de
98,3%. O achado percentual de DII por classe de idade,
cruzada com a classe de idade, possui uma correlação (rs)
negativa de 35%.
Na média, para cada 100 pacientes sintomáticos, 4,8 homens
(DP=2,1) e 0,5 mulheres (DP=0,7) apresentam neoplasia.
Seguindo esta mesma análise, 31 homens (DP=4,6) e 29
mulheres (DP=4,53) apresentam pólipos, demonstrando
haver diferença significativa entre os sexos nas duas
situações (p <0,01). Ao correlacionar a frequência de pólipos
e de neoplasias com os principais sintomas apresentados,
formulou-se a tabela 3.
Tabela 3 – Frequência Relativa de Pólipos e Neoplasias em
Função dos Principais Sintomas Apresentados
30(3):81-86
84
Indicações para a
realização de
Colonoscopias
Pólipos (n=90)
n (%)
Neoplasia (n=7)
n (%)
Sangramento
22(24)
4(57,1)
Dor abdominal
14(15,5)
2(28,6)
Alteração do Ritmo Intestinal
21(23,3)
3(42,9)
Pólipos prévios
11(12,2)
1(14,2)
História familiar de CCR
ou de pólipo
10(11,1)
0(0)
Emagrecimento
3(3,3)
2(28,6)
Ocorreram complicações durante a realização do
procedimento em cinco pacientes, equivalendo a
1,65% do total. Quatro destes apresentaram sangramento
após a polipectomia e um teve sangramento orificial, sendo
todos os casos facilmente controlados, não havendo nenhum
caso de óbito e de perfuração.
Discussão
Foram analisados 303 laudos das 354 colonoscopias que
foram realizadas nesse período, sendo descartados 51
exames por registro insuficiente para a análise. Nosso
trabalho demonstrou uma realização quase duas vezes
maior de colonoscopias pelo sexo feminino do que pelo sexo
masculino, corroborando com os achados da literatura6. Esta
diferença pode estar relacionada a uma maior busca por
atendimento médico e uma maior valorização dos sintomas
pelas mulheres. Um estudo relata que dentre as pessoas
que, deveriam ser submetidas ao rastreamento de CCR, a
procura foi significativamente menor pelos homens do que
pelas mulheres7.
Kaminski et al. 6 realizaram um estudo retrospectivo entre os
anos de 2000 e 2004, publicado em maio de 2010, com uma
amostra de 45.026 pacientes, demonstrando que a idade
variou entre 40 e 66 anos (média de idade de 55,1 ± 5,8
anos), com predomínio da realização de EDB na 6ª década
de vida (50 a 59 anos – 60%, estando 32% entre 50 e 54
anos e 28% entre 55 e 59 anos), seguido do intervalo entre
60 e 66 anos (25,6%), estando bem distante o intervalo entre
40 e 49 anos (14,4%). Cabe ressaltar que um dos critérios
de exclusão deste estudo foi o diagnóstico de CCR durante
o screening.
Um estudo realizado em 2007 por Cruz et al. 8, somente com
pacientes submetidos à endoscopia e com evidência de
CCR (n=490), demonstrou média de idade de 60,6 anos,
com predomínio na 7ª década (31,4%), seguido da 8ª e 6ª
década, com 21,6% e 21,4%, respectivamente.
Em nossa análise, 80% dos pacientes realizaram um preparo
intestinal adequado, o que pode ser evidenciado pelo
endoscopista através da ausência de restos alimentares
na luz intestinal, permitindo a visualização de toda a sua
circunferência. Dos 649 pacientes avaliados por Ness et al. 9,
obteve-se um preparo intestinal adequado em 78,3%, e dos
50.148 pacientes avaliados por Regula et al. 7, em 76,9% o
preparo foi adequado e em 15% suficiente.
Pelo fato de 32,6% dos pacientes com preparo intestinal
regular ou ruim possuírem diagnóstico colonoscópico normal,
deve-se, neste caso, suspeitar da possibilidade de alguma
lesão de menor dimensão ter passado despercebida e a
visualização da mucosa intestinal estar prejudicada, podendo
levar a um resultado falso negativo.
O índice de acesso ao ceco alcançado nesta pesquisa foi de
96,6%. Ao analisar isoladamente os procedimentos que não
atingiram o ceco, demonstrou-se que 40% possuíam lesão
neoplásica obstrutiva, a qual não permitia o progresso do
aparelho, ocasionando uma redução no índice apresentado,
não por falha na execução do exame, mas sim por uma falha
de progressão. Se considerarmos que o objetivo da EDB
foi alcançado em ambas às situações citadas, geramos um
índice de 98%. Na bibliografia pesquisada obteve-se acesso
ao ceco em 91,1%7. Com base nos dados apresentados
nesta pesquisa, pode-se considerar que o índice de acesso
ao ceco foi independente do preparo intestinal realizado pelo
paciente10.
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J. Z. Fiorentin, A. L. Philippi, T. da S. Baptista, J. F. da Silva Júnior, M. C. de B. Cardoso, H. M. Teixeira
Outro estudo demonstrou taxa de detecção de adenoma de
20% em ambos os sexos, mas afirma que estes dados não
podem ser aplicados em programas de rastreamento em larga
escala, pois os valores para detecção de adenoma variam
conforme características geográficas e epidemiológicas em
relação à detecção de CCR e suas lesões precursoras. Além
disso, esta pesquisa evidencia que o índice de acesso ao
ceco não está associado ao risco de desenvolver câncer, não
podendo, portanto, ser utilizado como indicador de qualidade
global, estando limitado somente ao cólon direito, o que
dificulta a sua avaliação por um menor desenvolvimento de
neoplasias no cólon direito6.
As indicações para a realização da EDB demonstradas em
nossa análise foram: alteração do ritmo intestinal (30,4%),
sangramento intestinal (25,7%), dor abdominal (18,5%),
história familiar de CCR (8,6%), história pessoal de CCR (4%)
ou pólipo (7%), entre outras indicações (28%). O trabalho
realizado por Ness et al. 9 em 2001 relata que as principais
indicações consideradas para a realização da colonoscopia
foram sangramento intestinal em 222 pacientes (34,2%),
pólipo prévio em 144 pacientes (22,2%) e alteração do
hábito intestinal em 88 pacientes (13,6%). Dor abdominal
não constava entre as principais indicações e as indicações
menos frequentes se assemelham as do presente estudo.
Estas não foram comparadas aos achados endoscópicos.
Em nossa pesquisa ocorreu sangramento em cinco
casos, representando uma taxa de complicações durante a
realização do procedimento de 1,65%, sem evidência de
complicações graves. Segundo Lieberman et al. 3, o risco
de desenvolver complicações sérias em colonoscopias realizadas por endoscopista treinado é de três a cinco eventos
a cada 1000 exames. Pacientes idosos com comorbidades
associadas possuem maiores riscos associados à realização
do procedimento e menores benefícios visto sua curta expectativa de vida. As complicações mais frequentes são sangramento após polipectomia e perfuração9. Outros dois estudos
evidenciam taxa de complicação durante a colonoscopia de
0,1% e entre 1 e 2%, respectivamente7,13.
De todas as colonoscopias analisadas, 61,4% tinha alguma
alteração citada no laudo e 38,6%, como normal. Dentre os
principais achados endoscópicos encontramos divertículos
(46,8%), pólipos (43,9%), DII (5,9%) e neoplasia (3,4%).
Dos pacientes com neoplasia, 1% encontra-se entre 36 e 53
anos, 2% entre 53 e 69 anos e 0,5% está entre 78 e 86 anos.
Um estudo demonstra que 0,4% dos pacientes com câncer
e 3,4% dos pacientes com neoplasia avançada encontramse entre a faixa etária entre 40 e 49 anos, enquanto 0,9% e
5,9%, respectivamente, encontram-se entre 50 e 66 anos7.
Uma correlação (rs) de 67,5% entre o achado percentual de
neoplasia por classe de idade, cruzando com a classe de idade, pode ser considerada como um bom indicativo de que
há aumento do surgimento de neoplasias com o aumento da
idade nos pacientes analisados. O principal responsável por
este valor não ser ainda maior foi a ausência de pacientes com neoplasia na faixa etária entre 69,5 e 77,8 anos.
A literatura evidencia que há um risco consistentemente maior
de desenvolver CCR em indivíduos com idade ≥ 60 anos6.
Do total de neoplasias evidenciadas em nossa análise, 71,4%
ocorreu no sexo masculino, com ocorrência média de 2,8 a
6,8 em cada 100 homens, e de 0 a 1 em cada 100 mulheres,
havendo clara relação do sexo masculino com uma maior
incidência de neoplasia. Além disso, deve-se frisar que estes
dados são frequentemente subestimados, pois os homens
buscam atendimento médico com menor frequência do que
as mulheres (105 versus 197). Uma pesquisa demonstra haver
uma taxa significantemente maior de neoplasias avançadas
no sexo masculino do que no sexo feminino7.
85
30(3):81-86
Estudos realizados nos Estados Unidos propõem dois fatores
como indicadores da qualidade dos exames colonoscópicos:
taxa de detecção de adenoma de 15% em mulheres e de
25% em homens ≥ 50 anos, e índice de acesso ao ceco de
95% em ambos os sexos11,12.
Conforme dados dos registros de base populacional do
Brasil14 de 2003, os maiores valores das taxas médias anuais
de incidência de CCR ajustadas por idade em cada 100 mil
homens foram encontrados no Distrito Federal (25,5%) e em
Porto Alegre (22,3%). Na população feminina, as maiores
taxas foram observadas no Distrito Federal (22,3%) e em
Goiânia (18,4%).
Ao utilizar o percentual de pólipos, esta correlação (rs) é de
88,3%, sendo um ótimo preditor de que com o aumento da
idade há aumento do surgimento de pólipos nestes pacientes,
indo ao encontro dos dados demonstrados na literatura15.
Entretanto isto determina que 11,7% dos pacientes não
apresentam aumento da incidência de pólipos com a idade.
Além disso, nossa pesquisa demonstra ausência de pólipos
abaixo dos 36,6 anos, contrastando com o aumento constante
após essa faixa etária. Outra bibliografia pesquisada, que só
avaliou pacientes entre 40 e 66 anos, menciona a presença
de pólipos em 42,3% do total de colonoscopias analisadas,
estando 18,2% distribuídos entre 40 e 49 anos e 24,1% entre
50 e 66 anos7, enquanto que, em nossa análise, 16,1% se
encontra entre 36 e 53 anos, 20,9% entre 53 e 69 anos, e
6,9% entre 69 e 86 anos.
Em última análise, evidenciamos que apesar da média e
desvio-padrão dos pólipos ser semelhante em ambos os
sexos, o número aumentado de pacientes avaliados permitiu
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Perfil epidemiológico, achados endoscópicos e controle de qualidade das colonoscopias realizadas
em uma clínica de gastroenterologia do município de Criciúma entre março e setembro de 2009
que fosse demonstrada uma diferença significativa entre os
sexos, comprovada pelo p <0,01.
Em relação ao percentual de divertículos, a correlação (rs)
apresentada foi de 98,3%, sendo um excelente indicativo de
que, com o aumento da idade, há aumento do surgimento de
divertículos, indo ao encontro dos dados demonstrados na
literatura16. Além disso, nossa pesquisa demonstra ausência
de divertículos em pacientes abaixo dos 36,6 anos.
Já o percentual de DII por classe de idade, quando cruzada
com a classe de idade, apresenta uma correlação (rs) negativa
de 35%, significando que esta patologia tende a ocorrer em
menor idade. Outra pesquisa demonstra prevalência de DII
de 27% em uma amostra de 9.086 pacientes, demonstrando
haver aumento da prevalência com a idade17. Entretanto
deve-se considerar que, por ser um estudo transversal, não
sabemos se o achado de DII refere-se necessariamente ao
momento do seu diagnóstico.
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86
Conclusão
Dos pacientes submetidos à colonoscopia, aproximadamente
65% são do sexo feminino e 25% pertencem à 6ª década
de vida. O índice de acesso ao ceco e a qualidade do
preparo intestinal superaram os demonstrados na literatura
pesquisada.
Evidenciou-se neoplasia em 3,5% dos pacientes, com
maior prevalência no sexo masculino, e pólipos em 44%
dos pacientes, com taxa de detecção de adenomas de
aproximadamente 20%. Os dados elucidados acima
demonstram, portanto, haver uma boa qualidade do serviço
prestador.
Apesar de grande relevância, este método é de difícil
realização, possui alto custo e baixa disponibilidade, o
que impossibilita a sua implantação como rastreamento
populacional de CCR. Portanto é essencial avaliar a
efetividade e a qualidade da realização deste exame e
elucidar os casos em que não se obteve nenhum achado,
a fim de estabelecer suas reais indicações. Caracterizando
à comunidade sobre o quadro clínico, os principais fatores
de risco e a importância do seu rastreamento, é possível
conscientizá-la sobre a necessidade da prevenção e do
estabelecimento de um diagnóstico precoce, visto que o
objetivo dessa estratégia não é diagnosticar mais pólipos
ou mais lesões planas, mas sim diminuir a incidência e a
mortalidade por esse câncer na população alvo1.
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Artigo Original
Anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular
(TIPS): análise casuística de 28 casos em um hospital de
referência
Transjugular intrahepatic portosystemic shunts transjugular liver (TIPS):
analysis of 28 patients in a hospital cases of reference
Fiorella Cristina Sales Cobas1, Eduardo Emerim2, Jurandi Antonio Bettio3, Joyce Hart Oliveira4, Silvio Morelli5
Introdução: TIPS (anastomose intra-hepática portossistêmica
transjugular) surgiu como uma alternativa para as
complicações da hipertensão porta não-responsiva ao
tratamento convencional, e está cada vez mais sendo
utilizada. Objetivos: Estudar os resultados da colocação
do TIPS em 28 pacientes em um hospital de Porto Alegre
e descrevê-los segundo indicações, gênero, idade,
classificação de Child-Pugh, etiologia da hipertensão
porta e gradiente de pressão porta. Método: Estudo
descritivo do tipo série de casos realizado na cidade de
Porto Alegre, Rio Grande do Sul, envolvendo pacientes
que foram submetidos ao implante de TIPS, no período
de 1999 a 2009, através da revisão de seus prontuários.
Resultados: A indicação mais comum para o implante
de TIPS foi ascite refratária (n=19/67,8%), e a maioria
dos pacientes tinha a classe C de Child (n=16/57,1%) de
origem etiológica por hepatite C (n=19/67,9%). O sucesso
da técnica foi alcançado em 26 (92,8%) pacientes, porém,
houve complicações imediatas ao procedimento em onze
pacientes e foram as seguintes: estenose do stent por
trombose (n=4) ou por oclusão (n=5), ressangramento
das varizes esofágicas logo após o procedimento
(n=1) e encefalopatia portossistêmica (n=1). Houve
impossibilidade de implante devido à fibrose hepática em
dois pacientes, não sendo considerada como complicação
já que o procedimento não foi finalizado. Conclusão:
Este estudo confirma a eficácia do TIPS no manejo da
hipertensão porta, mostrando uma taxa de sucesso da
técnica de 92,8%. A indicação mais comum neste estudo
foi ascite refratária e a etiologia foi cirrose por hepatite
C. A complicação que mais surgiu foi oclusão do stent,
sendo, na maioria dos pacientes, resolvida após um ou
mais procedimentos de redilatação.
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30(3):87-95
Resumo
Unitermos: TIPS, Hipertensão Porta, Cirrose Hepática.
Summary
Introduction: TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic
shunt) has emerged as an alternative to treat the
complications of portal hypertension non responsive to
the conventional treatment and it has been used more
and more often. Objectives: To study the results of TIPS
creation in 28 patients in a hospital in Porto Alegre and
to describe them according to indication, gender, age,
Child-Pugh classification, portal hypertension etiology
and portal pressure gradient. Method: descriptive study
of case series carried out in Porto Alegre, Rio Grande
do Sul, involving patients who had undergone TIPS
creation between 1999 and 2009. Results: The most
1. Graduação em Medicina pela Universidade Luterana do Brasil, ULBRA, Rio Grande do Sul, Brasil, Pronto-Atendimento
Unimed Taquara e Unidade Municipal de Saúde de Morro Reuter - RS. 2. Professor Auxiliar da Universidade Luterana do
Brasil, Gastroenterologista do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre e do Serviço de Endoscopia Digestiva
e Chefe do Serviço de Emergência do Hospital Pronto-Socorro de Canoas - RS, Brasil. 3. Médico responsável pelo Serviço
de Radiologia do Hospital São Lucas da PUC-RS. 4. Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do
Sul (UFRGS) Rio Grande do Sul, Brasil, Pronto-Atendimento Unimed Taquara. Unidade Municipal de Saúde de Presidente
Lucena - RS, Brasil. 5. Graduação em Medicina pela Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) Rio Grande do Sul, Brasil,
Residente (R3) do Serviço de Radiologia do Hospital São Lucas da PUC-RS. Endereço para correspondência: Fiorella
Cobas – Avenida Karl Iwers, 92 - Bairro Jardim Itu - CEP 91220-320 - Porto Alegre – RS. e-mail: [email protected].
Recebido em: 27/10/2010. Aprovação em: 12/04/2011.
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Anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (tips):
análise casuística de 28 casos em um hospital de referência
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common indication for TIPS creation was refractory ascites
(n=19, 67.8%) and most patients were classified as ChildPugh class C (n=16, 57.1%) originated from hepatitis C
(n=19, 67.9%). The technique was successful in 26 (92.8%)
patients. However, there were immediate complications to
the procedure in eleven patients. The complications were as
follows: stenosis of stent by thrombosis (n=4) or by occlusion
(n=5), esophageal varices bleeding rig ht after the procedure
(n=1) and portosystemic encephalopathy (n=1). It was
not possible to create TIPS in two patients due to hepatic
fibrosis, and this was not considered a complication since
the procedure was not concluded. Conclusion: This study
confirms the efficiency of TIPS in the management of portal
hypertension, showing a success rate of 92.8%. The most
common indication in this study was refractory ascites and
the ethiology was cirrhosis caused by hepatitis C. The most
frequent complication was occlusion of stent, which was
solved, in most cases, by using one or more procedures of
repeat dilatation.
do espaço de Disse, a fibrose e os nódulos de regeneração)
ou reversível (alterações do tônus vascular).
Keywords: TIPS, Portal Hypertension, Hepatic Cirrhosis.
Esse fato explica a necessidade de descoberta de procedimentos inovadores, como o TIPS, e alternativas no caso
de falha nas terapêuticas convencionais. Além de mostrarse eficaz no controle do sangramento em até 95% dos
casos (Colombato, 2007), o TIPS também é uma técnica
não-cirúrgica cada vez mais adotada na medida em que se
realizam mais pesquisas e ensaios clínicos randomizados
sobre o assunto.
Introdução
TIPS (anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular) é uma técnica radiológica intervencionista que surgiu na década de 80 como uma alternativa terapêutica
para reduzir a mortalidade de pacientes com hipertensão
porta, os quais desenvolvem varizes esofagianas e não são
responsivos ao tratamento farmacológico e endoscópico,
sendo esta sua principal indicação. Também é utilizado em
ascite refratária, hidrotórax hepático, síndrome hepatorrenal e na síndrome de Budd-Chiari (Quiroga et al., 1995).
Colapinto et al. foram os primeiros pesquisadores a realizar
experimentos com TIPS em seres humanos, utilizando
próteses de Teflon®. Hoje, tem-se o stent coberto por
politetrafluoroetileno, que parece ser melhor em relação às
complicações trazidas pelo stent usual.
A hipertensão porta é uma das principais consequências da
cirrose hepática, podendo causar diversas complicações,
tais como sangramento de varizes esofágicas, ascite
refratária, hidrotórax hepático e síndrome hepatorrenal.
A hipertensão porta ocorre devido às elevações na resistência
ou no fluxo portal, sendo que a pressão (P) em um sistema
vascular é diretamente proporcional à resistência (R) ou ao
fluxo (Q) neste sistema. O sítio de aumento da resistência
pode ser pré-hepático, hepático ou pós-hepático. O fator
que leva a esse aumento pode ser irreversível (capilarização
A forma mais utilizada para se avaliar a pressão portal é
por meio da determinação do gradiente de pressão portohepático (GPPH), que se trata da diferença entre a pressão
livre e a pressão encunhada na veia supra-hepática sendo
medida através de um cateter ligado a um transdutor de
pressão. O valor normal é abaixo de 8 mmHg e, em pacientes
com cirrose hepática e consequente hipertensão porta, esta
pressão eleva-se acima de 10 mmHg. Quando a pressão atinge
valores acima de 12 mmHg, podem ocorrer sangramento de
varizes de esôfago e ascite (D´Amico,1995).
A rotura e o sangramento de varizes de esôfago - que ocorrem
devido à hipertensão porta - ainda são importante causa de
mortalidade entre os pacientes portadores de cirrose hepática,
sendo responsáveis por um terço das mortes secundárias à
cirrose com hipertensão porta (Carreiro et al., 2001).
Existem dois critérios para se chegar ao objetivo de redução
da pressão no sistema porta: diminuição do gradiente para
<12 mmHg ou redução de, no mínimo, 50% do gradiente
inicial (Colombato, 2007).
Após o implante de TIPS, há uma acentuada redução no
GPPH, principalmente por redução na pressão portal, mas
também por discreto aumento na pressão da veia cava inferior
(Rodriguez, 1995). Ocorre, por consequência, acentuada
redução no fluxo sanguíneo colateral portal.
É bem comprovado, por medidas hemodinâmicas, que o GPPH
menor do que 12 mmHg relaciona-se com a ausência de
sangramento de varizes esofágicas secundário à hipertensão
porta (Grace, 1997). Devido ao fato de ocorrer imediata
redução acentuada no GPPH, e essa redução estar associada
ao controle de sangramento de varizes esofágicas, podemos
entender a eficácia clínica do TIPS quando há falha no
tratamento convencional. Ocorre também aumento no débito
cardíaco, na pressão arterial sistêmica média e na redução na
resistência vascular sistêmica. Por outro lado, ocorre redução
na perfusão hepática com consequente deterioração da
função do órgão em alguns pacientes (Rubin, 1995).
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F. C. s. CoBas, e. emerim, J. a. Bettio, J. h. oliveira, s. morelli
Chalasani et al. (2000) mostrou em seu estudo que o índice
de mortalidade em pacientes que mantiveram seguimento
após o procedimento é de 3% a 44% em 30 dias, e de 10%
a 58% em um ano. É possível predizer esse desfecho através
de quatro fatores: TIPS de urgência (principalmente por
sangramento de varizes esofágicas), nível de ALT >100 IU/L,
nível de bilirrubina > 3,0 mg/ dL e encefalopatia pré-TIPS.
Técnica
O implante de TIPS pode ser realizado em caráter de
urgência, emergência ou eletivamente (Carreiro et al., 2001),
tendo esta última maior vantagem devido à alta mortalidade
associada à cirurgia de emergência. Utiliza-se sedação ou
anestesia geral para a realização do procedimento, sendo a
escolha dependente do prolongamento deste, devendo-se
proteger as vias aéreas, visando o conforto e segurança do
paciente. A ultrassonografia com Doppler deve ser feita antes
e após 12-24 horas após o implante, a fim de estabelecer
a perviabilidade da veia porta. A técnica é feita com a
introdução de um cateter trans-hepático até um ramo da veia
porta através da veia jugular direita e cateterização de uma
veia hepática. Este trajeto é dilatado com CO2 e um balão
inflado e stent são introduzidos (Boyer, 2003) - Figura 1.
Indicações
• Hemorragia digestiva secundária à
hipertensão porta
A recorrência precoce do sangramento de varizes de esôfago
ou a falha no controle ocorre em 10-20% dos casos, apesar
da escleroterapia de urgência e/ou terapia farmacológica
(Tsao, 2001).
O TIPS é geralmente usado no tratamento do sangramento
de varizes esofágicas não-responsivas à terapêutica
usual (endoscopia e fármacos). E, apesar de ser melhor
do que a endoscopia no que diz respeito à prevenção de
ressangramento a longo prazo, não pode ser considerada
como primeira opção devido ao risco maior de encefalopatia,
89
30(3):87-95
Há, também, elevação na pré-carga cardíaca devido ao
aumento na pressão do átrio direito, na pressão da artéria
pulmonar, com elevação irreversível da resistência vascular
pulmonar, mecanismo mediado por peptídeos vasoativos que
passam para a circulação pulmonar (Rodriguez, 1995). Apesar
de parecer haver piora inicial do estado hiperdinâmico, são
esses os mecanismos responsáveis pelo aumento da volemia
efetiva tendo, como consequências, elevação da pressão de
perfusão renal, natriurese e melhora da ascite e síndrome
hepatorrenal.
Figura 1 - Técnica: uma veia hepática é seletivamente cateterizada e uma agulha transjugular é
introduzida da veia jugular direita até a veia supra-hepática. Progride-se a agulha transjugular
através do fígado até um ramo da veia porta. O trajeto criado entre a supra-hepática e a veia porta
é dilatado. Finalmente uma prótese autoexpansível é liberada nesse trajeto.
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Anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (tips):
análise casuística de 28 casos em um hospital de referência
à necessidade de controle através da ultrassonografia com
frequentes intervenções para manter a perviabilidade do
stent e ao alto custo. Além disso, apesar de evidências
demonstrarem a efetividade do TIPS no manejo das
complicações da hipertensão porta, elas também mostram
que o TIPS tem pouca influência no prognóstico da doença
comparado a outras formas de terapia (Cabrera et al., 1996;
Rossle et al., 1997; Sauer et al., 1997; Sanyal et al., 1997;
Cello et al., 1997).
A definição de falha no tratamento endoscópico é obtida
através da persistência do sangramento após duas endoscopias terapêuticas. A hemostasia pode ser alcançada em
70-90% dos casos de sangramento ativo e agudo, mas
apesar dessa excelente resposta, a mortalidade média em
seis semanas chega a 38%, o que reflete o quão grave é
o sangramento. O TIPS realizado em caráter de urgência e
a deterioração da função hepática também são fatores que
influenciam neste índice de mortalidade (Colombato, 2007).
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90
Outros fatores de risco para hemorragia digestiva por ruptura
de varizes de esôfago, a longo prazo, são: uso de álcool,
câncer hepatocelular e tamanho das varizes. Critérios que
podem causar falha no controle do sangramento agudo
são: trombose de veia porta, alta pontuação na classificação
de Child-Pugh e varizes que esguicham sangue durante a
primeira endoscopia (Mihas, Sanyal, 2004).
Jalan et al. (1997) realizaram um estudo comparando TIPS
com a ligadura elástica na profilaxia secundária do sangramento de varizes esofágicas, concluindo que a frequência e
a gravidade do ressangramento foi significativamente mais
baixa no grupo que recebeu o implante de TIPS. Nenhuma
diferença foi encontrada em relação à incidência das complicações mais comuns (encefalopatia e sepse).
Neste estudo foi constatado que a gravidade da doença
hepática interfere no risco de ressangramento, como, por
exemplo, em pacientes com classificação Child C, os quais
ressangram mais do que os Child A ou B.
Uma redução de 50% no gradiente de pressão porta protege
com segurança os pacientes e a redução de 25% ou mais já
pode ser eficaz com um risco de ressangramento de varizes
de esôfago de 7%, como mostra o estudo realizado por
Rossle et al. (2001).
Essa pesquisa também mostra que, se usando o limiar de
12 mmHg, previne-se o sangramento de varizes mas não é
justificável tentar manter os níveis de pressão porta em torno
desse valor, já que a aplicação dessa meta pode aumentar as
complicações relacionadas aos tratamentos.
• Ascite Refratária
Ascite refratária é definida como falha ou intolerância ao
tratamento de várias semanas com altas doses de diuréticos 400 mg de espironolactona mais 160 mg de furosemida por
dia (Arroyo, 1996).
É o acúmulo de líquido ascítico que não pode ser retirado
através da paracentese sem o surgimento de complicações,
tais como encefalopatia, hipo ou hipercalemia, hiponatremia,
hipotensão arterial, entre outros, utilizando-se medidas como
tratamento com doses elevadas de diuréticos e dieta com
restrição de sódio (Carreiro, 2001). TIPS atua diminuindo a
pressão sinusoidal e a retenção de sódio, fatores importantes
na formação da ascite. A indicação para o implante é para
aqueles pacientes com contraindicação para retirada de
grandes volumes de líquido, repetidas vezes, na paracentese
(Colombato, 2007).
A pesquisa realizada por Ginès et al. (2002), comparando
TIPS versus paracentese mais albumina, mostrou que a
recorrência de ascite e o surgimento de síndrome hepatorrenal como consequência foi menor no grupo que recebeu o
implante de TIPS. Apesar disso, a frequência da encefalopatia
foi maior no grupo que o recebeu, além do custo ter sido
mais alto. Segundo estudos em cirróticos, o prognóstico
para pacientes com ascite refratária permanece ruim sem
transplante hepático mesmo obtendo-se o controle da ascite
com o implante de TIPS (Deschênes, 1999).
• Síndrome Hepatorrenal
Está associada à ascite refratária, sendo uma complicação
grave, mas infrequente. TIPS aumenta a fração de excreção
de sódio, melhora a função renal e reduz a atividade do
sistema renina-angiotensina-aldosterona, o que faz aumentar
o fluxo plasmático renal (Carreiro, 2001). Entretanto, não está
claro se essa mudança leva a algum benefício no que diz
respeito à sobrevivência do paciente; por isso, o uso do TIPS
nesse caso deve ser considerado como experimental até que
estudos mais aprofundados sejam realizados (Boyer, 2003).
• Hidrotórax Hepático
Ocorre quando o líquido ascítico vasa para a cavidade pleural,
causando dispneia aos esforços sem dor torácica. O TIPS é
eficaz no tratamento em 78% das vezes e sem surgimento
de complicações inerentes ao procedimento, mas, apesar
disso, deve ter seu uso restrito a pacientes que requerem
toracocentese de repetição. Caso contrário, em casos leves, deve
ser tentando primeiramente a terapêutica usual com diuréticos
e toracocentese eventual (Carreiro, 2001; Boyer, 2003).
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As contraindicações ditas relativas ao procedimento são:
infecção extra ou intra-hepática não-controlada, encefalopatia
hepática não controlada, neoplasia intra-hepática hipervascularizada e trombose de veia porta. As absolutas são a
insuficiência cardíaca congestiva grave devido à elevação da
pré-carga que ocorre após o implante de TIPS e ao risco de
edema agudo de pulmão, a doença hepática policística e a
insuficiência hepática grave.
Todas as contraindicações são baseadas no risco de
complicações que podem ocorrer durante o procedimento e
nas consequências que podem surgir logo após o implante
de TIPS (Carreiro, 2001).
Complicações
• Oclusão do stent
A maior parte dos casos ocorre no primeiro ano após o
implante, principalmente nos seis primeiros meses, sendo
a hiperplasia da pseudo-íntima que se cria na superfície
do enxerto o principal mecanismo. No estudo realizado por
Tripathi et al. (2004), a insuficiência do shunt ocorreu em
85,2% dos pacientes. A intervenção através da portografia
para desobstrução do stent resultou em 89,1% de sucesso.
O estudo feito em pacientes, utilizando-se próteses cobertas
por politetrafluoroetileno, mostrou que houve aumento da
perviabilidade do stent e diminuição da necessidade de
reintervenções para mantê-la, através da prevenção da
hiperplasia da pseudo-íntima e trombose, sem que houvesse
aumento do risco de encefalopatia (Bureau et al., 2004).
A oclusão surge também por um mecanismo menos comum
do que o descrito acima em 10-15% dos pacientes: trombose
do TIPS. A anticoagulação não reduz o risco da oclusão,
como descrito por Boyer (2003).
• Encefalopatia
TIPS, sendo um shunt, aumenta a circulação de amônia
e outras neurotoxinas no sistema porta relacionadas à
fisiopatologia da encefalopatia (Colombato, 2007).
Hassoun et al. (2001), em seu estudo, constataram que deve
ser feita uma avaliação da perfusão portal com ultrassonografia
com Doppler antes de indicar o procedimento, pois notou
que pacientes com perfusão baixa pré-TIPS estão mais
protegidos contra o surgimento da encefalopatia crônica
pós-TIPS. A idade também mostrou ser um fator preditivo
para o desenvolvimento de encefalopatia crônica, uma vez
que o cérebro em fase de envelhecimento é mais suscetível
aos efeitos das neurotoxinas envolvidas nesta complicação.
A encefalopatia aguda é autolimitada; já a crônica é mais
grave e requer tratamento com dieta hipoproteica e vários
medicamentos, como lactulose, neomicina, metronidazol e
benzoato de sódio.
• Outras
Existem outras complicações menos comuns que podem
ocorrer durante o procedimento, tais como hemoperitônio
por rotura da cápsula de Glisson ou por punção dos vasos
peri-hepáticos, trombose dos vasos hepáticos, hemobilia,
coleperitônio, colangite, perfuração miocárdica com hemopericárdio, arritmias, edema agudo de pulmão e infarto agudo
do miocárdio. Pode ainda surgir uma complicação após o
procedimento: sepse bacteriana, podendo ser evitada com o
uso profilático de antibiótico (Carreiro, 2001).
Esta pesquisa tem como objetivo estudar os resultados da
colocação do TIPS em 28 pacientes em um hospital de Porto
Alegre e descrevê-los segundo indicações, gênero, idade,
classificação de Child-Pugh, etiologia da hipertensão porta e
gradiente de pressão porta.
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Contraindicações
Métodos
Trata-se de um estudo descritivo do tipo série de casos
realizado na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, no
Hospital São Lucas da PUCRS, setor de Hemodinâmica,
envolvendo pacientes que foram submetidos ao implante de
TIPS no período de 1999 a 2009 por um mesmo radiologista,
através da revisão de seus prontuários. O projeto do estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética da Pontifícia Universidade
Católica de Porto Alegre (PUCRS). A coleta de dados foi
realizada no período de junho a julho de 2009. Os dados
coletados foram idade, gênero, indicação do procedimento,
etiologia da hipertensão porta, Escore de Child-Pugh,
intercorrências imediatas ao procedimento e gradiente de
pressão porta.
A população total para este estudo era de 39 pacientes,
utilizando-se como critérios de exclusão a impossibilidade
de acesso aos prontuários e a falta das informações a serem
coletadas. Foram excluídos 11 pacientes, restando 28 como
amostra total. Somente os resultados imediatos (até a alta
hospitalar ou óbito) ao procedimento foram analisados,
devido à falta de seguimento dos pacientes nesse serviço, já
que estes foram encaminhados de diferentes hospitais para
realizar o procedimento.
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Anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (tips):
análise casuística de 28 casos em um hospital de referência
Os dados foram incluídos em banco de dados após dupla
digitação. Para a análise, foi utilizado o programa SPSS®
(Statistical Package for the Social Sciences) versão 16.0.
Foram descritas as variáveis categóricas pela frequência
absoluta e frequência relativa percentual, e associadas com
variáveis categóricas pelo teste de Qui quadrado ou teste
Exato de Fisher. Foram descritas as variáveis quantitativas
pela média e o desvio padrão. Foi utilizado um nível de
significância de 5%. Nenhum dado mostrou significância
maior do que 5%, provavelmente relacionado ao fato de a
amostragem ser pequena.
Tabela 2
Indicações e Etiologias
Indicações
[n(%)]
Etiologia
[n(%)]
Ascite Refratária
Hemorragia
Digestiva Alta
7(25)
Hidrotórax
2 (7,1)
Cirrose
Resultados
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92
A indicação mais comum para o implante de TIPS foi ascite
refratária (n=19/67,8%), e a maioria dos pacientes tinha a
classe C de Child (n=16/57,1%) de origem etiológica por
hepatite C (n=19/67,9%). Os pacientes com fibrose cística
(n=2/7,1%) e Síndrome de Budd-Chiari (n=4/14,3%) foram
aqueles que não tiveram sua classe de Child definida já
que essas duas doenças não preenchem os critérios desta
classificação. As características dos pacientes estudados são
descritas na tabela 1 e 2.
Considerando-se a alta hospitalar como desfecho final deste
estudo, o sucesso da técnica foi alcançado em 26 pacientes
(92,8%). Ocorreram complicações imediatas ao procedimento
em onze pacientes e foram as seguintes: estenose do stent
por trombose (n=4) ou por oclusão (n=5), ressangramento
das varizes esofágicas logo após o procedimento (n=1) e
encefalopatia portossistêmica (n=1). Houve impossibilidade
de implante devido à fibrose hepática em dois pacientes, não
sendo considerada como complicação já que o procedimento
não foi finalizado. Estes dois pacientes foram a óbito poucos
dias após o procedimento.
Tabela 1
Características dos Pacientes
Características
n=28
Média de idades (anos)
49,3±15,8
Sexo masculino [n(%)]
14 (50,0)
A
0
B
6 (21,4)
C
16 (57,1)
Sem Child definido
6 (21,4)
Child [n(%)]
Tiveram complicações imediatas
Impossibilidade de implante por fibrose hepática
11 (39,3)
2 (7,1)
19 (67,8)
Hepatite C
19 (67,9)
Álcool
2 (7,1)
Fibrose Cística
2 (7,1)
Budd-Chiari
4 (14,3)
Idiopática
1 (3,6)
Dos onze pacientes em que houve alguma complicação, nove
(81,8%) obtiveram resolução da mesma (oito após redilatação
e um espontaneamente) durante a internação e dois (18,2%)
foram a óbito poucos dias depois do procedimento e após
tentativa de redilatação.
As complicações estão resumidas na tabela 3.
Tabela 3
Complicações imediatas ao procedimento
Complicações
Número de pacientes
afetados
Estenose do stent por trombose
4
Estenose do stent por oclusão
5
Ressangramento das varizes
esofágicas
1
Encefalopatia Portossistêmica
1
Dos sete pacientes cuja indicação foi sangramento de varizes
esofágicas, quatro (57,1%) não tiveram complicações, um
(14,3%) teve ressangramento de varizes de esôfago e um
(14,3%) teve oclusão do stent. Em um (14,3%) deles houve
falha do implante por fibrose hepática.
Naqueles pacientes com ascite refratária, ocorreu estenose
do stent por oclusão em quatro (21,1%), estenose por trombose também em quatro (21,1%) e encefalopatia portossistêmica em um (5,3%) destes pacientes. Não houve complicações em dez (52,6%) pacientes.
Nos dois casos em que a indicação foi hidrotórax, houve
impossibilidade de implante devido à fibrose hepática em um
paciente. No outro, não houve complicações.
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Nos pacientes com cirrose alcoólica (n=2), houve oclusão do
stent em um deles. O outro não apresentou complicações.
Nenhum paciente com cirrose causada por fibrose cística
(n=2) teve complicações. Todos os pacientes cuja etiologia
era cirrose por Síndrome de Budd-Chiari tiveram estenose
do stent por trombose (n=4). O paciente com cirrose sem
etiologia determinada (idiopática) teve ressangramento de
varizes esofágicas e foi a óbito.
Nos pacientes do sexo masculino (n=14), ocorreu oclusão
do stent (n=2/14,3%), trombose do stent (n=1/7,1%),
encefalopatia portossistêmica (n=1/7,1%) e impossibilidade
de implante devido à fibrose hepática (n=1/7,1%). Não houve
complicações em nove pacientes (64,3%).
Naqueles do sexo feminino (n=14), não houve complicações
em sete (50%). Nos demais ocorreu trombose do stent
(n=3/21,4%), ressangramento de varizes esofágicas
(n=1/7,1%), oclusão (n=2/14,3%) e impossibilidade de
implante devido à fibrose hepática (n=1/7,1%).
Dos seis pacientes com Child B, quatro (66,6%) receberam
o implante sem complicações. Nos demais, um teve oclusão
do stent (16,6%) e o outro teve encefalopatia portossistêmica
(16,6%). Dezesseis pacientes tinham a classificação C de
Child; destes, nove (56,2%) não tiveram complicações,
quatro (25%) tiveram oclusão do stent, dois (12,5%) tiveram
impossibilidade de implante devido à fibrose hepática e um
(6,2%) teve ressangramento de varizes esofágicas.
Naqueles em que não foi possível definir o Child (n=6),
ocorreu trombose do stent em quatro (66,6%). Nos demais
(n=2/33,3%) não houve complicações.
O gradiente de pressão porta foi reduzido em todos os
pacientes (n=28/100%), sendo que naquele em que não
foi possível reduzir a pressão para menor que 12 mmHg
(n=1/3,6%), houve ressangramento de varizes de esôfago.
Discussão
O TIPS está se tornando cada vez mais uma opção terapêutica
para o sangramento de varizes esofágicas recorrente nãoresponsivo ao tratamento endoscópico e medicamentoso.
Notou-se que, após seu uso nesta indicação principal, a
ascite refratária, hidrotórax e síndrome hepatorrenal também
melhoraram concomitantemente (Conn et al., 1993; Laberge
et al., 1993).
Este estudo reflete a experiência do implante de TIPS em
um único centro, mostrando uma taxa de sucesso da técnica
imediata de 92,8%, sendo a taxa de mortalidade de 14,3%
(n=4) durante a internação. Dois destes pacientes foram
submetidos ao procedimento com sucesso e faleceram
alguns dias após por insuficiência hepática. Nos outros dois
não foi possível implantar o stent por fibrose.
Entre os pacientes deste estudo, 50% eram homens e 50%
mulheres. Comparando-se as complicações com o gênero dos pacientes, verificou-se que nos homens ocorreram
menos complicações (n=9/64,3%). Nos demais, houve oclusão do stent (n=2), trombose do stent (n=1) e encefalopatia
(n=1). Somente um paciente do sexo masculino foi a óbito,
sendo que não foi possível implantar o stent devido à fibrose hepática. Nas mulheres, a taxa de complicações foi de
50%, sendo que em seis pacientes ocorreram as seguintes
complicações: ressangramento de varizes esofágicas (n=1),
oclusão do stent (n=2) e trombose do stent (n=3). Em uma
paciente houve impossibilidade de implante. Três pacientes
do sexo feminino foram a óbito.
93
30(3):87-95
Dentre os pacientes cuja etiologia era cirrose pelo vírus
da hepatite C (n=19), não houve complicações em doze
(63,2%). Nos demais surgiram as seguintes complicações:
oclusão do stent (n=4;21%) e encefalopatia portossistêmica
(n=1;5,3%). Em dois pacientes houve impossibilidade de
implante devido à fibrose hepática (10%).
O paciente que teve ressangramento de varizes esofágicas
como complicação imediata foi o único em que não foi
possível reduzir o gradiente de pressão porta para menor que
12 mmHg, que é o valor de corte demonstrado por vários
estudos (Colombato, 2007).
Todos os casos de sangramento de varizes de esôfago
que resultaram em complicações evoluíram para óbito por
insuficiência hepática. Não se observou encefalopatia portossistêmica neste grupo no momento da alta hospitalar, que é
a complicação mais comum relacionada a esta indicação segundo o estudo realizado por Burroughs et al. (2002), o qual
mostrou que a cada dois episódios de sangramento controlado pelo TIPS, haverá um episódio de encefalopatia. Entretanto, salienta-se novamente o fato de que estes pacientes não
obtiveram seguimento após a alta.
Em dezenove pacientes, a ascite refratária foi a indicação
primária e mais comum para o TIPS, sendo que nenhum destes
pacientes apresentava sangramento de varizes esofágicas
no momento da admissão, sendo esta a indicação mais
comum ao procedimento segundo vários estudos, chegando
a aproximadamente 15-20% das indicações (Owen, 2009).
Todos tentaram paracentese ou terapia diurética repetidas
vezes, mas não responderam ao tratamento convencional.
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Anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (tips):
análise casuística de 28 casos em um hospital de referência
As complicações relacionadas a esta indicação foram:
trombose do stent em quatro pacientes (21,1%), encefalopatia em um paciente (5,3%) e oclusão do stent em quatro
(21,1%). Dos que apresentaram oclusão (n=4), todos foram
submetidos à redilatação, sendo que três responderam bem
e a complicação foi resolvida, e um não respondeu, evoluindo para óbito. A maioria dos pacientes com esta indicação
(n=10, 52,6%) não teve complicações.
Em um dos pacientes em que a indicação foi hidrotórax
(n=2), houve impossibilidade de implante por fibrose
hepática. No outro, não houve complicações. Ambos tentaram
toracocentese de repetição, falhando a esta terapêutica
convencional.
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94
Este estudo mostra que a etiologia mais comum entre os
pacientes foi cirrose por hepatite C (n= 19/67,9%). O estudo
realizado por Tripathi et al. (2004) mostrou que a indicação
mais comum era cirrose alcoólica, totalizando 63,6% da
amostra. Hepatite viral foi a etiologia em somente 8,3% dos
pacientes. As complicações relacionadas a esta etiologia, no
presente estudo, foram as seguintes: oclusão do stent (n=4/
21%) e encefalopatia (n=1/5,3%). Houve impossibilidade de
implante devido à fibrose hepática em dois (10 %). Destes
dezenove pacientes, doze não apresentaram complicações
(63,2%). Cirrose alcoólica foi a etiologia presente em
apenas dois pacientes (7,1%), sendo que um evoluiu sem
complicações e outro apresentou oclusão, sendo esta
resolvida após procedimento de redilatação. Os dois pacientes
com fibrose cística evoluíram sem complicações.
Os quatro pacientes com Síndrome de Budd-Chiari apresentaram trombose do stent e passaram por diversos procedimentos de redilatação, até que a perviabilidade pudesse
ser alcançada com sucesso. Esta doença é caracterizada por
uma obstrução venosa hepática e, na maioria dos casos, há
uma tendência protrombótica. TIPS vem sendo usado como
uma opção terapêutica, já que mostrou ser melhor do que a
cirurgia aberta para realização de shunt por ser mais compatível para um posterior transplante hepático no caso de falência hepática (Kavanagh, 2004). Naquele paciente em que
não se conseguiu chegar a um diagnóstico para a causa da
cirrose (idiopática), houve ressangramento de varizes esofágicas e óbito.
Com relação ao Child, seis pacientes tinham a classe B, sendo
que quatro (66,6%) evoluíram sem complicações, um (16,6%)
apresentou encefalopatia - complicação essa resolvida
espontaneamente durante a internação - e o outro (16,6%)
apresentou oclusão do stent. Dos dezesseis pacientes com
classe C, nove não apresentaram complicações (56,2%). Nos
demais pacientes, ocorreram as seguintes complicações:
oclusão do stent (n=4/25%) e ressangramento das varizes
(n=1/6,2%). Houve impossibilidade de implante em dois
pacientes (12,5%). Seis pacientes não tiveram o Child definido
(quatro com Budd-Chiari e dois com fibrose cística como
etiologias), sendo que dois evoluíram sem complicações e
quatro necessitaram de redilatação por trombose (os quatro
tinham Síndrome de Budd-Chiari).
As complicações referidas neste estudo surgiram em onze
pacientes e em dois não foi possível implantar o stent,
demonstrando uma eficácia imediata de 53,3%. Levandose em consideração que em nove desses onze pacientes foi
realizada reintervenção com sucesso, e que em dois pacientes
dos quatro que foram a óbito o implante foi realizado com
sucesso, apesar de o método ter sido ineficaz para esses
casos, a eficácia da técnica se eleva para 92,8%. A taxa de
sucesso demonstrada na maioria dos estudos ultrapassa os
90% (Carreiro, 2001), equivalendo-se ao presente estudo.
Conclusões
Este estudo demonstra a eficácia do TIPS no manejo da
hipertensão porta. O índice de mortalidade demonstrou ser
resultado da gravidade da doença hepática, estando mais
relacionado com os pacientes com ressangramento de
varizes esofágicas.
•
•
•
•
A indicação mais comum neste estudo foi ascite
refratária.
A etiologia mais comum foi cirrose por hepatite C.
A taxa de sucesso da técnica demonstrada por este
estudo foi de 92,8%.
A complicação mais frequente foi oclusão do stent,
sendo, na maioria dos pacientes, resolvida após um ou
mais procedimentos de redilatação.
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Artigo Original
Avaliação da resposta terapêutica ao infliximabe
em pacientes com Doença de Crohn
Evaluation of infliximab treatment for Crohn’s Disease pacients
Gustavo Moreira Amorim1, Luciano Nascimento Saporiti2
Resumo
30(3):96-102
96
Introdução: Infliximabe representa grande avanço no
tratamento da Doença de Crohn refratária, demonstrada
em ensaios clínicos, tanto no regime de indução quanto
em manutenção. Objetivo: Avaliar o tratamento com
Infliximabe, estudando sua eficácia, apontando possíveis
fatores preditivos de resposta e, por fim, descrevendo
possíveis reações adversas registradas. Resultados:
Após a indução, 86,1% dos pacientes responderam
ao tratamento; na 54ª semana de manutenção, 88,9%.
Descontinuaram corticosteroides, 83,4%. Ao final da
avaliação, 83,4% estavam em remissão de doença.
Discussão: As frequências de resposta foram maiores
em relação aos ensaios clínicos, no entanto, semelhantes
em relação aos trabalhos mais recentes, retrospectivos e
prospectivos. Não foram encontrados fatores preditivos
de resposta. As respostas de pacientes com Doença de
Crohn ativa e fistulizante foram semelhantes. Um pequeno
número de pacientes (05) apresentou efeitos adversos
atribuíveis ao medicamento, porém nenhum precisou
interromper ou suspender tratamento. Conclusão: O
infliximabe foi efetivo e seguro entre os pacientes com
Doença de Crohn ativa e fistulizante.
Unitermos: Doença de Crohn, Fator de Necrose Tumoral
Alfa, Terapia Biológica.
Summary
Introduction: Infliximab represents a great advance in
refractory Crohn’s Disease treatment, showed in clinical
trials, for induction as well as for maintenance therapy.
Aim: Evaluate the infliximab treatment, studying its efficacy,
pointing possible predictive factor of response, and describing
register collateral effects. Results: After induction, 86,1% of
the patients improved with the treatment; 88,9% improved
with maintenance therapy at week 54. 83,4% were able to
discontinue corticosteroids. By the end of the evaluation,
83,4% were in clinical remission. Discussion: However,
the response was superior when compared to the clinical
trials, it was similar to more recent studies. It was not found
any predictors of response to infliximab. A small number of
patients reported side effects possibly associated with the
drug, but none of them needed to discontinue treatment.
Conclusion: The infliximab was effective and safe among
patients with active and fistulizing Crohn’s Disease.
Keywords: Crohn’s Disease, Tumor Necrosis Factor Alpha,
Biologic Therapy.
Introdução
A Doença de Crohn (DC) é uma enfermidade crônica e
recidivante, com evolução pouco previsível, sem etiologia
conhecida, que conta atualmente com tratamentos eficazes,
mas não curativos. Caracteriza-se por apresentar um processo
inflamatório transmural, com lesões salteadas, entremeadas
por áreas livres da doença. Acomete, com maior frequência,
as regiões do íleo terminal e cólon, expressando-se por
atividade inflamatória com dores abdominais e diarreia, ou
estenosante com quadros obstrutivos ou com a presença
de fístulas, além das manifestações extraintestinais1-3.
Fica assim evidente, portanto, o impacto que a doença
tem sobre o paciente, especialmente na qualidade de vida,
1. Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina, Campus Pedra Branca, Palhoça, Santa
Catarina, Brasil. 2. Médico, Especialista em Clínica Médica, Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva, Professor
das Disciplinas de Semiologia I e II e Sistema Digestório da Universidade do Sul de Santa Catarina. Endereço para
correspondência: Gustavo Moreira Amorim - Rua Dr. Armínio Tavares, nº 111, apto. 501 – Centro – Florianópolis - SC –
CEP 88015-250. Recebido em: 24/11/2010. Aprovação em: 15/2/2011.
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G. M. Amorim, L. N. Saporiti
Avanços no campo da imunobiologia molecular constataram
que o fator necrose tumoral alfa (TNF-alfa)10 desempenha
importante papel na ativação e perpetuação do processo
inflamatório inerente à DC. Estudos mostraram aumento no
número de células produtoras de TNF-alfa na mucosa dos
pacientes com Doença Inflamatória Intestinal (DII), quando
comparados ao grupo controle 11-13, elevadas concentrações de
TNF-alfa foram encontradas nas fezes de crianças com doença
ativa14. Além disso, os níveis séricos dos receptores de TNFalfa solúvel elevam-se em pacientes com DC como resultado da
ativação da célula T15. Neste contexto, surgem as drogas antiTNF alfa, englobados no que se chama de terapia biológica. Os
medicamentos biológicos apresentam-se como uma alternativa
terapêutica para o tratamento da DC moderada a grave, com
resultados extremamente promissores 2,16.
Atualmente, a recomendação da literatura para o uso do
infliximabe (IFX) é realizar uma fase de indução, com 5 mg/kg
da droga, nas semanas zero, dois e seis, seguida pela fase de
manutenção com infusões a cada oito semanas 8.
Tendo em vista a importância inerente à DC, definida por sua
grande prevalência, significativa morbidade e mortalidade
justifica-se a necessidade de atualização dos conhecimentos
nessa área.
O presente estudo tem por objetivo avaliar o tratamento com
IFX (anticorpo monoclonal quimérico anti-TNF alfa) como
terapia de indução e manutenção para pacientes com DC, em
nosso meio, estudando a efetividade do tratamento, apontando
possíveis fatores preditivos de resposta e, por fim, descrevendo
possíveis reações adversas registradas durante o tratamento.
Metodologia
Trata-se de um estudo observacional, de delineamento
transversal, desenvolvido a partir da revisão de prontuários
de pacientes atendidos em serviço ambulatorial de
gastroenterologia. Participaram do estudo, prontuários de
indivíduos portadores de DC, tratados com IFX, entre janeiro
de 2005 e julho de 2010, selecionados conforme critérios
de inclusão: idade (entre 10 e 70 anos), acompanhamento
mínimo (54 semanas). Foram excluídos prontuários com
preenchimento insuficiente. No total, participaram do estudo
36 prontuários.
As variáveis dependentes utilizadas foram: resposta à indução,
resposta laboratorial à indução, resposta à manutenção,
resposta laboratorial à manutenção, descontinuação de CE
e remissão de doença. A efetividade foi estudada em dois
momentos distintos do tratamento: após a indução (infusões
nas semanas zero, dois e seis; com avaliação na décima
semana) e na manutenção (regime contínuo de tratamento,
com infusões de oito em oito semanas, considerando como
ponto de análise a 54a semana).
Anexo 1: Crohn’s Disease Activite Index (CDAI)
Item
Number of liquid stools*
Abdominal pain*
(0 = no; 1 = mild; 2 = moderate; 3 = severe)
General web being*
(good: 0; acceptable: 1; bad: 2; very bad: 3;
terrible: 4)
Number of these clinical manifestations
Arthritis/arthralgia
Iritis/uveitis
Eritema nodossum/pyoderma/aftae
Anal fissure/fistulae/abcess
Other fistulae
Fever > 38.5 oC in the previous week
Intake of antidiarrhoeics (no: 0; yes:1)
Hematocrite
(47: males)
(43: females)
% under the ideal weight
Factor
X2
X5
X7
97
30(3):96-102
interferindo no âmbito social, psicológico e sócio-profissional4.
A DC vem sendo cada vez mais diagnosticada. Em nível nacional,
apresenta uma incidência e prevalência de 3,5 casos/100.000 e
5,65/100.000 habitantes, respectivamente5; é mais comum em
adultos jovens, pacientes de zona urbana e etnia branca6. A DC
ainda carece de tratamento curativo7,8. Os objetivos da terapia
atual são: induzir e manter a remissão sem corticosteroide (CE),
fechar as fístulas, cicatrizar a mucosa e evitar complicações,
internações e cirurgias9.
X 20
X 30
X6
X1
*In the 7 previous days.
Fonte: Development of a Crohn’s disease activity index.
National Cooperative Crohn’s Disease Study 17
Para a classificação da resposta, foi utilizado o Crohn’s Disease Activite Index (CDAI, Anexo 1)17 para DC luminal ativa,
que classifica a resposta ao tratamento como total ou parcial.
A total é observada quando ocorre redução no escore de,
pelo menos, 70 pontos, ou 25% em relação ao inicial; e parcial com redução de 50 pontos. Para a DC fistulizante, a resposta total pode ser definida pela ausência de drenagem de
todas as fistulas, e parcial pela redução da drenagem em 50%
das fístulas. Quanto à resposta laboratorial, foram classifica-
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Avaliação da resposta terapêutica ao infliximabe em pacientes com doença de crohn
dos como respondedores os pacientes que tinham atividade
laboratorial evidenciada por exame de hemossedimentação
(VHS) e proteína C reativa (PCR) elevados, e que apresentaram normalização dos exames. A descontinuação de CE e a
remissão de doença (definida como CDAI menor de 150) 18
foram avaliadas na 54a semana.
Em relação às variáveis independentes, foram avaliados:
gênero, idade, tabagismo, tempo de diagnóstico, presença
de fístula, cirurgia e internação prévias, escore prévio (CDAI),
atividade laboratorial (VHS e PCR), uso atual de CE ou
azatioprina (AZA) e, finalmente, a indicação do tratamento.
Foram descritas eventuais reações adversas relatadas nos
prontuários dos pacientes durante o tratamento com IFX.
30(3):96-102
98
Quaisquer efeitos colaterais desencadeados imediatamente
pela administração do medicamento foram definidos como
reações agudas, sendo classificadas quanto à gravidade
de acordo com a necessidade ou não de tratamento (leves,
as que não necessitam de qualquer tipo de medicação,
moderadas, àquelas controladas facilmente com sintomáticos
e graves, as que exigem uma abordagem terapêutica mais
incisiva, determinando a descontinuidade da infusão do IFX),
o surgimento ou não de infecções oportunistas e ainda a
instalação ou não de processos neoplásicos.
Os dados selecionados foram reunidos em planilhas impressas e digitalizadas, utilizando o programa Excel 2003. Com o
auxílio do programa SPSS 16.0, os dados foram analisados
estatisticamente. A análise inicial foi processada de forma
descritiva. As variáveis quantitativas foram analisadas por intermédio do teste T-student após análise de normalidade. O
estudo de associação entre as variáveis dependentes e independentes foram acessados por intermédio do teste Exato de
Fischer, com nível de significância de 5% (p<0,05). O projeto
de pesquisa foi submetido à análise do CEP-UNISUL, sendo aprovado em 24.06.10, sem pendências, sob o código:
09.506.4.01.III.
Resultados
A Tabela 1 tem o propósito de caracterizar a população
de estudo, envolvendo aspectos inerentes ao paciente, a
especificação de sua doença, com enfoque especial em
características que pudessem dar ideia de gravidade de
doença.
No total, 36 prontuários de pacientes foram elegíveis para o
estudo, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.
Em sua grande maioria, eram do sexo feminino (25),
predominantemente adultos jovens: média de idade de 32,3
anos; com desvio padrão (DP) de 13,5, porém já há algum
Tabela 1 – Caracterização da população de estudo quanto
a aspectos demográficos, gravidade e atividade de doença;
tratamento concomitante e indicação do IFX
Sexo
Masculino
Feminino
Idade *
Média
Mediana
32,36 (13,5)
29 (13 – 70)
Sim
Não
06 (16,7%)
30 (83,3)
Média
Mediana
77,3 (48,5)
66,0 (16 – 219)
Sim
Não
11 (30,6)
25 (69,4)
Tabagismo
Tempo de Diagnóstico**
Fístula
Cirurgia Prévia
Internação Prévia
Escore de Atividade***
Atividade Laboratorial
Em uso de CE
Em uso de AZA
Indicação do Tratamento
Sim
Não
20 (55,6)
16 (44,4)
Sim
Não
26 (72,2)
10 (27,8)
Média
Mediana
331,5 (105,3)
321,5 (170 – 569)
Sim
Não
07 (19,4)
29 (80,6)
Sim
Não
18 (50)
18 (50)
Sim
Não
32 (88,9)
04 (11,1)
Inflamação
Fístula
26 (69,4)
10 (27,8)
Os resultados são apresentados em números absolutos e percentuais,
entre parênteses. As variáveis: Idade, Tempo de Diagnóstico e Escore
de Atividade, nas quais foram calculados a média e a mediana, são
apresentadas com o desvio padrão e os extremos do intervalo,
respectivamente. * em anos; ** em meses; *** CDAI.
tempo convivendo e tratando sua doença (tempo médio
de diagnóstico: 77,3 meses DP±48,59). Entre os pacientes,
predominaram aqueles com doença luminal ativa (25).
Consoante à indicação do tratamento com IFX para pacientes
com doença de atividade moderada a grave, o escore médio
de atividade, anterior ao tratamento, foi de 331,5 DP±105,3.
As frequências de resposta são apresentadas na Tabela 2,
de maneira geral e com a diferenciação entre doença luminal e doença fistulizante. Na resposta clínica, embasada na
queda do escore de atividade prévio, 05 (13,9%) não tiveram resposta ao final da etapa de indução, enquanto que 31
pacientes (86,1%) puderam ser classificados como respondedores; entre eles, 12 responderam (33,3%) parcialmente e
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G. M. Amorim, L. N. Saporiti
Tabela 2 – Apresentação não analítica das frequências de resposta de maneira geral e com diferenciação entre pacientes
com DC luminal ou fistulizante
Não Respondeu
Resposta Parcial
Resposta Total
Total
05 (13,9)
12 (33,3)
19 (52,8)
DC luminal
04 (16,0)
04 (16,0)
17 (68,0)
DC fistulizante
01 (09,1)
08 (72,7)
02 (18,2)
Resposta Laboratorial – Indução
Sim
Não
Total
11 (37,9)
18 (62,1)
DC luminal
09 (40,9)
13 (59,1)
DC fistulizante
02 (28,6)
05 (71,4)
Resposta – Manutenção
Não Respondeu
Resposta Parcial
Resposta Total
Total
04 (11,1)
01 (02,8)
31 (86,1)
DC luminal
03 (12,0)
01 (04,0)
21 (84,0)
DC fistulizante
01 (09,1)
0
10 (90,9)
Resposta Laboratorial – Manutenção
Sim
Não
Total
17 (58,7)
12 (47,3)
DC luminal
13 (61,9)
09 (38,1)
DC fistulizante
04 (72,7)
03 (27,3)
Descontinuação de CE
Sim
Não
Total
15 (83,4)
03 (16,6)
DC luminal
13 (92,8)
01 (07,2)
DC fistulizante
02 (50,0)
02 (50%)
Remissão de Doença
Sim
Não
Total
30 (83,4)
06 (16,6)
DC luminal
21 (84,0)
04 (16,0)
DC fistulizante
09 (81,8)
02 (18,2)
99
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Resposta – Indução
Os resultados são apresentados em números absolutos e percentuais, entre parênteses.
19 totalmente (52,8%). Já na manutenção, último ponto de
avaliação, 04 pacientes (11,1%) não responderam, 01 paciente (2,8%)obteve resposta parcial e os demais 31 responderam (86,1%) ao infliximabe. O tratamento de manutenção
possibilitou que 83,4% dos pacientes (15) que utilizavam CE
previamente pudessem interromper seu uso. Além disso, na
54ª semana, estavam em remissão de doença 83,4% dos pacientes (30).
Em análise bivariada, cruzando as variáveis dependentes:
resposta na indução e resposta na manutenção (respondedores
x não-respondedores, respondedores parciais x respondedores
totais), além de descontinuação de CE e remissão de doença;
com as variáveis independentes levantadas no estudo, não se
obteve nenhuma associação com significância estatística.
Em relação a possíveis reações adversas ao tratamento
registradas nos prontuários dos pacientes, 04 (11,1%)
pacientes apresentaram reação aguda: 03 (75%) foram
leves e 01 (25%) foi moderada, não ocorrendo nenhuma
grave. Foi registrado 01 (2,8%) caso de infecção oportunista
(candidíase esofagiana), não ocorrendo nenhum caso de
neoplasia. Nenhum dos 36 pacientes teve seu tratamento
suspenso.
Discussão
O perfil epidemiológico da população de estudo apresentou
uma maior prevalência do sexo feminino (25 mulheres/ 36
pacientes; 69,4%). Este achado é, de certa forma, conflitante
na literatura. Estudo epidemiológico nacional, ao realizar um
levantamento retrospectivo de mais de 20 anos, demonstrou
uma equivalência entre os sexos nos pacientes com DII6;
enquanto estudo mais recente demonstrou uma incidência
significativamente maior no sexo feminino 5. No entanto, avaliando estudos em populações específicas em uso de terapia
biológica, verifica-se resultados de equivalência 19,20 e outros
de maior prevalência de mulheres, portadoras de DC, em
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Avaliação da resposta terapêutica ao infliximabe em pacientes com doença de crohn
tratamento com IFX3, 20,21. Já no caso da idade, este estudo
encontrou uma média de 32,3 anos, DP±13,5, estando dentro do esperado já que a faixa etária de apresentação mais
comum da DC são os pacientes adultos jovens 5,6. Entretanto,
chama a atenção a heterogeneidade, já que a mediana da
idade é de 29 anos, sendo 13 e 70 anos os extremos neste
intervalo.
O tempo de diagnóstico foi avaliado, tendo sido encontrada
uma média de 77,3 meses, com DP±48,5. Nos ensaios clínicos que avaliaram o IFX 20,21, encontrou-se tempo médio de
doença sensivelmente maior; já um ensaio clínico randomizado observou quase o dobro (média de 147,6 meses) 21. Isto
pode ser explicado pela consolidação do uso do IFX na DC
e pela demonstração dos dados de segurança, quase oito
anos após estes ensaios clínicos, que resultaram em uma
indicação mais precoce deste tipo de terapia aos pacientes
elegíveis para tratamento.
30(3):96-102
100
Com enfoque na classificação do nível de atividade da
doença, a média do escore prévio (331,5; DP±105,3) reflete
bem a gravidade da doença dos pacientes avaliados no
estudo e corrobora com os achados nos ensaios clínicos
que avaliaram o tratamento. O primeiro considerou elegíveis
para tratamentos pacientes com DC refratária de intensidade
moderada a grave, com escore de atividade (IADC) entre 220
a 400; neste mesmo estudo, o escore médio encontrado foi de
297 (260 – 342) 20. À semelhança deste resultado, a maioria
dos estudos demonstra populações com escores médios
de atividade nestes níveis 3,22,23, reforçando a gravidade da
doença destes pacientes e a indicação precisa do tratamento
com IFX.
Outros dados que fornecem ideia de gravidade foram os
percentuais de hospitalização (72,2%) e cirurgias prévias
(55,6%) em virtude da DC. Estima-se que a incidência anual
de hospitalizações seja em torno de 20%, e cerca de 50%
dos pacientes com DC, em 10 anos de doença, já foram
submetidos a algum tipo de tratamento cirúrgico 24. Um
estudo espanhol, multicêntrico, retrospectivo demonstrou
um percentual ainda maior de pacientes com cirurgia prévia
(67%) 19, enquanto que outros estudos encontraram valores
próximos, entre 51% e 55%, respectivamente 20,21.
Já em relação a hospitalizações prévias, não encontramos
outro estudo na literatura para comparação. No entanto,
consideramos como uma característica importante, pois além
de expressar a gravidade da enfermidade em determinado
paciente, pode ser útil posteriormente para avaliação da eficácia do tratamento. Uma avaliação retrospectiva de pacientes que participaram de um ensaio clínico demonstrou que o
tratamento de manutenção com IFX para DC fistulizante reduz
o número de hospitalizações e de procedimentos cirúrgicos 25,
enquanto outro ensaio clínico sugeriu que IFX posteriormente à ressecção ileal reduz a frequência de recorrências 26.
Consoante a estes achados, artigo publicado recentemente,
embasado em dados obtidos a partir de ensaios clínicos, afirma que o IFX altera curso da DC, promovendo cicatrização
da mucosa intestinal, reduzindo necessidade de cirurgia e a
recorrência de doença após tratamento cirúrgico 16.
Nos 36 pacientes analisados neste estudo, 26 (72,2%) receberam indicação de tratamento com IFX por atividade luminal
moderada a severa da doença. O restante dos pacientes (10;
27,8%) apresentou fístulas. Nesta população, não foi indicado tratamento para manifestações extraintestinais de DC. Em
uma coorte sueca com 614 pacientes portadores de DC que
receberam tratamento com IFX3, em concordância ao presente estudo, a maioria dos pacientes iniciou tratamento com
biológico em virtude de intensa atividade luminal (420 pacientes, 68%); a segunda maior indicação foi doença fistulizante (170 pacientes; 28%) e apenas uma minoria teve seu
tratamento indicado por DC extraintestinal (24 pacientes;
4%). A efetividade global do tratamento baseou-se na avaliação dos pacientes em dois momentos: o final da indução,
na 10ª semana, e a avaliação da manutenção, na 54ª semana.
Avaliando os pacientes de maneira conjunta, 86,1% dos pacientes haviam respondido a indução e 88,9% dos pacientes
mantiveram resposta na 54ª semana de tratamento.
O primeiro ensaio clínico randomizado que avaliou o IFX
para DC, em curto prazo, demonstrou um percentual de
cerca de 80% de respondedores ao final da indução, na
qual quase 50% já se encontravam em remissão clínica 27.
A taxa de resposta inicial de 90,1% (547 de 614 pacientes),
demonstrada em estudo de coorte 3, ficou bastante próxima
da encontrada na população avaliada neste estudo. Outro
estudo, multicêntrico, retrospectivo, encontrou uma taxa
global de resposta de cerca de 90% no período de indução e
78% ao final de 28 meses de avaliação 19.
Diferenciando os pacientes portadores de DC luminal, 84%
(16% resposta parcial e 68% resposta total) responderam ao
final da indução, e 88% (4% parcialmente e 84% resposta
total) eram respondedores na última etapa de avaliação da
fase de manutenção. Já entre os pacientes com DC fistulizante,
90,9% responderam a indução (parcial: 72,7%; total: 18,2%)
e a manutenção (todos os 90,9% responderam totalmente).
Quando comparadas estas frequências aos ensaios clínicos
que comprovaram a eficácia da droga para DC luminal e
fistulizante, os resultados do atual estudo foram superiores,
já que nestes estudos em torno de 40% de portadores de
DC luminal respondedores na 54ª semana de manutenção
e 36% dos pacientes demonstravam total ausência de
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G. M. Amorim, L. N. Saporiti
Quanto à resposta laboratorial, na indução verificou-se a
normalização das provas inflamatórias (VHS e PCR) em
apenas 37,9% dos pacientes com DC. Já, na manutenção,
58,7% dos pacientes apresentavam exames normais. Fica
clara a disparidade da resposta laboratorial em relação à
resposta clínica, com avaliação de queda de escore de
atividade, sendo significativamente menos frequente a
normalização laboratorial. Resultado semelhante foi encontrado em estudo sueco, na qual 46,4% dos pacientes apresentaram normalização da PCR no período inicial do tratamento,
apesar de 89,1% terem respondido clinicamente3.
Uma recente revisão de coortes de base populacional
demonstrou que cerca de 1/3 dos pacientes portadores de
DC evoluem para corticodependência 24. O Consenso Europeu
de 2010, sobre o manejo da DC, define a terapia biológica
como primeira escolha para pacientes com doença refratária,
cortico-dependente 7. Do total de 36 pacientes, 18 estavam
em uso de CE; destes, 15 (83,4%) puderam descontinuar a
medicação com o tratamento com IFX, e se mantiveram sem
na 54ª semana. Os pacientes com DC luminal descontinuaram
em maior proporção (92,8%), em relação aos pacientes com
DC fistulizante (50%).
A remissão de doença foi atingida por 83,4% dos pacientes
na última etapa de avaliação, correspondendo a 84% dos
pacientes sem doença fistulizante e 81,8% dos pacientes
portadores de fístula. Em ensaio clínico randomizado, duplocego, verificou-se percentuais menores de remissão clínica
e desmame de CE: 37,3% na 10ª semana e 34,9% na 50ª
semana, com terapia isolada com IFX, e 46,7% e 46,2%,
respectivamente, com IFX associado à azatioprina 30.
Uma revisão de 16 estudos, avaliou 2.236 pacientes que,
apesar da remissão clínica de sua doença com tratamento de
manutenção com IFX, demonstrou que o percentual médio
de perda de resposta é de 37%, sendo que o risco anual
de perda de resposta com consequente reativação clínica
é de 13%31. Levando em conta estes dados, se programado um tempo de acompanhamento além da 54ª semana,
a frequência de remissão da doença entre os pacientes
estudados seria menor, possivelmente devido à perda de
resposta. Não foi possível apontar fatores preditivos de res-
posta, já que, em análise bivariada, não se atingiu valor de “p”
com significância estatística em nenhum dos cruzamentos.
A população reduzida contribuiu para a falta de associação
estatística significativa, podendo ser considerada uma importante limitação deste estudo. Diversos efeitos colaterais são
associados ao uso de terapia biológica e ao IFX, em específico. O presente estudo não tinha por objetivo avaliar a segurança do tratamento, tendo em vista a complexidade deste
tipo de análise.
No entanto, foram descritos efeitos colaterais atribuíveis ao
medicamento, registrados nos prontuários. Vários estudos
buscaram acessar a segurança do tratamento com infliximabe para pacientes com DC, considerando o tratamento
seguro 3,16,20,21. Dos 36 pacientes, 04 (11,1%) desenvolveram
reação aguda atribuída à infusão do remédio, onde 03 (75%)
apresentaram remissão espontânea e foram graduadas como
leves; apenas 01 (25%) foi considerada moderada e medicada com CE endovenoso. Não ocorreu nenhuma reação
aguda grave. Dentro da população, 01 paciente (2,8%) apresentou um quadro de candidíase esofágica, podendo estar
associada ao uso do IFX, sendo classificada como infecção
oportunista.
Existe ainda uma preocupação com relação à possibilidade de desenvolvimento de neoplasias associadas ao tratamento com medicações anti-TNF. Estudo de revisão de
2010 refere o uso de terapia biológica não parece aumentar
o risco de câncer; no entanto, pacientes com história prévia
e familiar devem ser submetidos a uma avaliação com oncologista antes do início do medicamento 32.
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drenagem por suas fístulas na 54ª semana de tratamento20,21.
Um estudo prospectivo encontrou após indução 92,8% de
respondedores portadores de doença luminal e 77,3% entre
pacientes com fístula; concluiu, com esses resultados, que a
seleção criteriosa dos pacientes (doença moderada a grave,
refratária) melhora os índices de resposta ao tratamento 28.
Outro estudo demonstrou 88% de respondedores em
tratamento de manutenção para DC fistulizante29.
Nenhum caso foi observado nesta população, no período
estudado. Uma coorte de 217 pacientes portadores de
DII (destes, 191 com DC), em uso de infliximabe, avaliou
a segurança do tratamento 33. Foram relatadas 34 reações
adversas graves em pacientes com DC, sendo que destes, 04
estavam relacionadas a procedimentos cirúrgicos; 03 casos
de linfoma e 07 casos de infecção. Ocorreram 03 mortes: 02
por linfoma e 01 por sepse.
A conclusão do estudo foi de que o tratamento, apesar de
eficaz e seguro, deve ser monitorado com rigor, com enfoque principal sobre pacientes idosos e com surtos graves
de doença. Em artigo de revisão, cuja avaliação envolveu
cerca de 22 mil pacientes portadores de DC, reforçou-se
o risco aumentado de infecções e destacou também risco
aumentado para doenças desmielinizantes e displasia cervical, associado ao uso isolado de anti-TNFs, ou combinados a
imunossupressores e/ou corticoides 34. Um estudo de coorte
demonstrou que 70 pacientes de 547 portadores de DC
avaliados, ou seja, 12,8% interromperam tratamento devido
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Avaliação da resposta terapêutica ao infliximabe em pacientes com doença de crohn
a efeitos adversos3. No presente estudo, nenhum paciente
teve seu tratamento suspenso ou mesmo interrompido por
reação adversa.
Concluiu-se no estudo que o IFX mostrou-se efetivo como
tratamento de indução e manutenção para a maioria dos
pacientes estudados com DC, seja ela luminal ou fistulizante.
Por outro lado, a população reduzida, apesar de homogênea,
pode ser considerada uma limitação do estudo.
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Artigo Original
Esofagite Eosinofílica - Estudo de uma série de casos
em adultos
Eosinophilic Esophagitis - Study of a series of cases in adults
Gabriel Corbetta Regis1, Amilton Carniel Guimarães2, Osni Eduardo Camargo Regis3, Irene Vieira Souza4
Introdução: Esofagite eosinofílica (EE) é uma doença
considerada de prevalência baixa, caracterizada por
infiltração de eosinófilos na mucosa esofágica, sendo seus
principais sintomas disfagia e impactação alimentar. O
diagnóstico é estabelecido através de endoscopia e análise
histológica da mucosa esofágica. O tratamento mais eficaz
tem sido a corticoterapia tópica, havendo boa resposta clínica
e histológica. No Brasil, a literatura publicada sobre esse
assunto é escassa. Objetivos: Descrever as características
clínicas, endoscópicas e histopatológicas de uma série de
casos de pacientes com esofagite eosinofílica. Métodos:
Estudo descritivo de uma série de casos. A amostra foi
formada por pacientes com infiltração eosinofílica da mucosa
esofágica entre os anos de 2007 e 2010 num centro médico
privado. Foram coletados dados clínicos, endoscópicos
e histológicos dos pacientes. O diagnóstico definitivo de
esofagite eosinofílica foi firmado usando os critérios de
Dellon e col13. Resultados: Foram incluídos no estudo 29
pacientes, no qual 90% eram do sexo masculino. A média de
idade dos pacientes foi de 42,5 anos (18-66 anos), sendo
59% apresentavam disfagia, 45% pirose/regurgitação ácida,
impactação alimentar 27% e dor retroesternal em 24% dos
pacientes. Dois pacientes apresentavam-se assintomáticos.
Achados endoscópicos da doença foram observados
em todos os pacientes, sulcos lineares em 72%, placas/
exsudatos brancacentos em 55%, formações anelares em
41% e hérnia hiatal em 3%. Todos apresentavam pelo menos
15 eosinófilos por campo de grande aumento e degranulação
eosinofílica em 83% dos pacientes. Conclusões: O perfil
dos pacientes desta série é o seguinte: idade média de 42,5
anos; o gênero que predominou foi o masculino; a queixa
clínica mais comum foi disfagia; a média da contagem de
eosinófilos por campo de grande aumento na amostra foi de
20,9; e o achado endoscópico mais frequente foram sulcos
lineares. Os achados deste estudo são semelhantes aos da
literatura.
Unitermos: Esôfago, Esofagite Eosinofílica, Endoscopia
Digestiva Alta.
Summary
103
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Resumo
Background: Eosinophilic esophagitis (EE) is a low
prevalence desease which consists on the infiltration of
eosinophils on the esophagic mucosa. Its main symptoms
are disfagy and eating inability. The diagnosis for this illness
is established through endoscopy and histologic analysis of
the esophagic mucosa. The most effective treatment until
this date has been topical corticotherapy. There have been
good clinical and histologic responses to this treatment.
There are still few studies and clinical descriptions about
the presentation of this illness in the adult population in
Brazil. Objectives: To describe the clinical, endoscopic and
hystopathologic characteristics of a series of cases of patients
with eosinophilic esophagitis. Methods: Descriptive study
of a series of cases. The sample for this study consisted
on patients with eosinophilic infiltration on the esophagic
mucosa between the years of 2007 and 2010 in a private
1. Acadêmico de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina Pedra Branca (UNISUL), Florianópolis - SC. 2. Membro
Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), Florianópolis - SC. 3. Membro Titular da Federação Brasileira de
Gastroenterologia (FBG), Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED), Diretor Técnico do Centro
Médico do Aparelho Digestivo (CEMAD), Florianópolis - SC. 4. Médica patologista do Laboratório de Anatomia Patológica
Macro&Micro, Florianópolis - SC. Endereço para correspondência: Gabriel Corbetta Regis – Rua Frei Caneca, 100 – apto.
602, Bloco A - Florianópolis – SC – CEP 88025-000 - e-mail: [email protected]. Recebido em: 20/06/2011. Aprovado em:
27/07/2011.
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Esofagite Eosinofílica - Estudo de uma Série de Casos em Adultos
medical center. Clinical, endoscopic and histologic data from
these patients has been collected. The Dellon et al13 criteria was
applied for the final eosinophilic esophagitis diagnosis of those
cases. Results: Were included in this study 29 patients, from
which 90% were male. The average age of the patients was 42,5
years of age (18-66 years old). 59% of the patients presented
disfagy, 45% presented heartburn/ acid regurgitation, presented
27% food impaction and 24% of chest pain. Endoscopic findings
of the desease were observed in all patients: linear furrows in
72%, white plaques in 55%, rings in 41% and hiatal hernia in
3%. All patients presented at least 15 eosinophils in at least
one high-power field and 83% of them presented eosinophilic
degranulation. Conclusions: The patients in this series have
the following profile: 42,5 years old; predominantly male; disfagy
was the most common clinical complaint; the average count of
eosinophils per high-power field on the sample was 20,9 and
linear furrows were the most common endoscopic findings. The
findings of this study were similar to those in the literature.
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104
Keywords: Esophagus, Eosinophilic Esophagitis, Digestive
Endoscopy.
Introdução
Esofagite eosinofílica (EE) é uma doença considerada de baixa
prevalência. Inicialmente achava-se que acometia somente
a população pediátrica, porém, em 1978, Landres, Kuster e
Strum 1 descreveram pela primeira vez esta doença em um
adulto. Na última década, e especialmente nos últimos cinco
anos, a EE está sendo reconhecida com frequência crescente
na população adulta 2.
Esofagite eosinofílica é uma doença inflamatória crônica com
infiltração eosinofílica densa da mucosa esofágica. A presença
de eosinófilos na mucosa esofágica não é exclusiva da EE.
Outras doenças, como doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE), doença de Crohn, doenças do colágeno, infecções
esofágicas (e.g. herpes e candida) e esofagite induzida
por medicamentos também podem aumentar o número de
eosinófilos na mucosa esofágica3.
Os achados clínicos em crianças e adultos com EE são
divergentes. O sintoma mais comum em adultos é a disfagia
para sólidos (60-90%), seguido por impactação alimentar
(50-60%) 4,5. Além disso, os sintomas da DRGE (pirose e
regurgitação ácida) também são comuns em adultos com EE,
relatados em 24% dos pacientes em uma metanálise6.
Os principais achados endoscópicos compatíveis com a doença
são formações anelares (traqueização esofágica), sulcos
lineares, placas/exsudatos brancacentos e estenoses 7,8. Já os
achados histológicos mais característicos são grande número
de eosinófilos esofágicos, microabscessos eosinofílicos,
camadas superficiais de eosinófilos, hiperplasia da camada
basal, alongamentos papilares, fibrose e inflamação da
lâmina própria 9,10. Todos os pacientes com achados clínicos
compatíveis com a doença devem ser submetidos à
endoscopia digestiva alta (EDA) com, pelo menos, a retirada
de cinco fragmentos da mucosa esofágica, por biópsia, para
o estudo histológico2.
Por se tratar de uma doença relativamente nova e pouco conhecida, os critérios diagnósticos têm sofrido constantes alterações,
sendo alvo de grande controvérsia nos últimos anos. Os critérios
para o diagnóstico da EE, segundo o consenso recente da American Gastroenterology Association (AGA) 11, são os seguintes:
1) quadro clínico compatível (disfagia, impactação alimentar, azia
ou intolerância alimentar); 2) 15 ou mais eosinófilos por campo
de grande aumento (eos/cga) em pelo menos um fragmento
da mucosa esofágica, obtido por biópsia; 3) exclusão de outras
desordens que cursam com eosinofilia esofágica, e 4) uso de
inibidor de bomba protônica (IBP) por dois meses sem resposta
adequada ou 5) pHmetria sem alteração.
O principal diagnóstico diferencial é com a DRGE. O grande desafio atual é identificar critérios diagnósticos, eminentemente endoscópicos e histológicos, com especificidade
aceitável para o diagnóstico da EE. Atualmente, a principal
estratégia terapêutica se faz com uso de corticoterapia tópica, todavia o prognóstico da doença permanece incerto.12
O objetivo do presente trabalho foi de descrever as características clínicas, endoscópicas e histopatológicas de uma
série de casos de pacientes com esofagite eosinofílica.
Casuística e Métodos
Trata-se de um estudo descritivo de uma série de casos. Foram
selecionados todos os pacientes que realizaram endoscopia
digestiva alta (EDA) no Centro Médico do Aparelho Digestivo
(CEMAD), Florianópolis (SC), no período de 21/06/2007 a
10/08/2010, em que os fragmentos da mucosa do esôfago
obtidos por biópsias apresentavam laudo anatomopatológico,
com infiltração eosinofílica da mucosa esofágica de 15 ou mais
eosinófilos por campo de grande aumento (eos/cga).
Os critérios de inclusão foram: EDA com fragmentos da mucosa
do esôfago apresentando infiltração eosinofílica (≥ 15 eos/cga)
e pacientes com ≥18 anos de idade. Os critérios de exclusão
foram: pacientes sem informação sobre a queixa clínica; sem
dados demográficos registrados no prontuário (idade, sexo);
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G. C. reGis, a. C. Guimarães, o. e. C. reGis, i. v. souZa
lâmina de fragmentos da mucosa esofágica indisponível
para revisão do patologista; outro diagnóstico que explique a
infiltração eosinofílica da mucosa esofágica, tais como DRGE,
doença de Crohn, doenças do colágeno, infecções esofágicas
(e.g. herpes e candida) e esofagite induzida por medicamentos.
O desenho do estudo está descrito na figura abaixo.
Endoscopias realizadas
num serviço privado entre
Junho/2007 e Agosto/2010
Tabela 1 - Critérios de Dellon e col.13
1) Idade na biópsia esofágica
2) Disfagia (sintoma)
3) Alergia alimentar (documentada)
4) Formações anelares na EDA
5) Placas/exsudatos brancacentos na EDA
6) Sulcos lineares na EDA
7) Ausência de hérnia hiatal na EDA
Revisão do prontuário
Dados clínicos
Variáveis: 1) Queixa
principal; 2) História
de alergia; 3) Idade e
4) Sexo.
Revisão das biópsias de esôfago
com o patologista
Endoscopia
Variáveis: 1) Aneis;
2) Sulcos lineares;
3) Placas e 4) Hérnia
de hiato.
Patologia
Variáveis: 1)
Contagem de
eosinófilos/CGA
e 2) Presença de
degranulação de
eosinófilos.
Seis ou mais critérios de Dellon e col.13
NÃO
SIM
Infiltração eosinofílica
de outra causa
Diagnóstico de Esofagite
Eosinofílica
Nos prontuários médicos foram coletadas as seguintes
informações: idade, sexo, queixa clínica, alergia documentada
(dosagem de IgE total, eosinofilia periférica, história de asma
ou rinite alérgica) e alergia alimentar (paciente sintomático com
reintrodução do alimento ou com teste alimentar direto realizado
por alergista). Os fragmentos obtidos por biópsia do esôfago
foram revisados por patologista, sendo registrada a contagem
máxima de eosinófilos por campo de grande aumento, hiperplasia
da camada basal, microabscesso eosinofílico e a presença ou não
de degranulação eosinofílica. Os laudos das endoscopias foram
revisados e os seguintes achados endoscópicos analisados:
sulcos lineares, formações anelares (traqueização esofágica),
placas/exsudatos brancacentos e hérnia hiatal.
O diagnóstico de EE foi definido pela presença de seis ou mais
critérios de Dellon e col.13 que estão apresentados na Tabela 1.
8) Contagem de eosinófilos por campo de grande aumento
9) Degranulação eosinofílica
Considerou-se alergia alimentar documentada: paciente sintomático com reintrodução do alimento suspeito ou com
teste alimentar direto realizado por alergista. Neste estudo, consideramos como presente este critério quando o
paciente possuía no prontuário história pregressa de asma
ou rinite alérgica. Foi considerado como critério positivo
a presença de 15 ou mais eosinófilos em pelo menos um
campo de grande aumento dentre cinco analisados. O estudo está de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). O projeto de pesquisa foi
submetido à análise do CEP-UNISUL e aprovado sob o
registro 09.507.4.01.III.
105
30(3):103-109
Critérios de Inclusão
1) Biópsia de esôfago com infiltração eosinofílica da mucosa
(≥15 eosinófilos/cga); 2) Idade superior a 18 anos.
Introdução
No período de 21/06/2007 a 10/08/2010, foram realizadas
17.887 endoscopias digestivas altas no CEMAD. Destas,
foram obtidos, por biópsia, fragmentos esofágicos em 405. Em
apenas 7,1% (IC 95% 5,2-9,1) (n=29) destas biópsias, foram
encontrados ≥ 15 eos/cga, tendo como laudo histológico o
descritor infiltração eosinofílica da mucosa esofágica. Todos
os pacientes possuíam dados demográficos, queixa clínica
e achados endoscópicos registrados no prontuário, além de
todos os laudos histológicos completos.
Dos 29 pacientes analisados, 90% (n=26) era do sexo
masculino, a idade média dos pacientes na biópsia esofágica
de 42,5 anos (DP=15), sendo que o paciente mais novo tinha
18 e o mais idoso, 66 anos. Alergia documentada (dosagem
de IgE total, eosinofilia periférica, história de asma ou rinite
alérgica) foi encontrada em 69% (n=20) dos pacientes,
todavia nenhum deles apresentava informações suficientes
de alergia alimentar. A sintomatologia clínica mais comum
foi disfagia, presente em 59% (n=17) pacientes, seguida
de sintomas típicos de DRGE em 45% (n=13), impactação
alimentar em 27% (n=8) e dor retroesternal em 24% (n=7).
(Gráfico 1).
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Esofagite Eosinofílica - Estudo de uma Série de Casos em Adultos
Gráfico 1 - Sintomatologia clínica na amostra estudada
Gráfico 3 - Contagem do número de eosinófilos por campo
de grande aumento na amostra
100%
90%
100%
80%
90%
70%
80%
60%
70%
50%
60%
40%
50%
30%
40%
20%
30%
10%
20%
10%
0%
Disfalgia
DRGE like*
Impactação alimentar
0%
Dor retroesternal
≥ 15 eos/cga
*Pirose/regurgitação ácida
Quanto aos achados endoscópicos, 72% (n=21) apresentava
sulcos lineares, 55% (n=16) com placas/exsudatos
brancacentos, formações anelares em 41% (n=12). Apenas
um paciente apresentou hérnia hiatal (Gráfico 2).
30(3):103-109
106
> 25 eos/cga
> 35 eos/cga
Gráfico 4 - Achados histológicos na amostra
100%
90%
80%
Gráfico 2 - Achados endoscópicos na amostra
70%
60%
50%
100%
40%
90%
30%
80%
20%
70%
10%
60%
0%
50%
Hiperplasia
camada basal
40%
Degranulação
eosinofílica
Microabscessos
eosinofílicos
30%
20%
Gráfico 5 - Achados demográficos, clínicos, endoscópicos
e histológicos segundo os critérios de Dellon e col13
10%
s
ico
s
nd
o
se
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ha
do
do
ch
a
2a
3+
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Hé
nd
rn
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Fo
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100%
90%
Pla
ca
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sl
nc
a
ine
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0%
80%
70%
50%
40%
30%
20%
10%
/c
ga
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15
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(E
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gia
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Di
Al
ad
en
ab
ióp
sia
≥1
8a
no
s
0%
Id
Todos os pacientes apresentavam 15 ou mais eos/cga
e hiperplasia da camada basal. Apenas dois pacientes
apresentavam mais que 35 eos/cga (Gráfico 3). Foram
observados microabscessos eosinofílicos em 17% (n=5) e
degranulação eosinofílica em 83% (n=24) pacientes (Gráfico
4). Os critérios de Dellon e col.13 foram utilizados para fazer o
diagnóstico de EE neste estudo. Todos os pacientes incluídos
neste estudo apresentavam idade ≥18 anos, disfagia em 59%,
alergia documentada em 69%, sulcos lineares na EDA 72%,
placas/exsudatos brancacentos na EDA 48%, formações
anelares na EDA 45%, ausência de hérnia hiatal na EDA em
97%, degranulação eosinofílica em 83% e ≥ 15 eos/cga em
100%. (Gráfico 5).
60%
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21.09.11 14:42:15
G. C. reGis, a. C. Guimarães, o. e. C. reGis, i. v. souZa
Todos os pacientes apresentavam seis ou mais critérios de
Dellon e col.13. Foram encontrados seis critérios em 45%
(n=13), sete critérios em 38% (n=11), oito critérios em 14%
(n=4) e todos os critérios positivos em apenas 3% (n=1) dos
pacientes (Gráfico 6).
Gráfico 6 - Número de critérios de Dellon e col.13/paciente
O presente estudo consiste em revisão de prontuários, logo,
estamos restritos aos dados produzidos e registrados no
prontuário pelo médico assistente. Por conseguinte, fica evidente
a utilidade do escore diagnóstico de Dellon porque, na medida
em que ele nos permite identificar com segurança razoável um
caso de EE, sem a necessidade de testes terapêuticos, exames
de pHmetria e nova endoscopia com biópsias do esôfago, ele
aumenta o poder da nossa amostra, tornando as características
observadas e relatadas nesse estudo bem mais próximas
da realidade.
100%
Nesta amostra, todos os pacientes apresentaram pelo menos
seis critérios de Dellon e col.13, o que reduz de maneira significativa a ocorrência de diagnósticos alternativos como causa da
infiltração eosinofílica, o que, como já foi dito, aumenta o nosso
poder de comparação com outras séries de pacientes com EE
diagnosticada pelos critérios tradicionais.
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
6
7
8
9
No Apêndice A estão descritos a sintomatologia clínica, os
achados endoscópicos e histológicos da amostra estudada.
Discussão
A grande dificuldade no diagnóstico da esofagite eosinofílica
é a diferenciação com infiltração eosinofílica secundária à
DRGE. Pelos critérios vigentes 11, todo paciente com infiltração
eosinofílica (≥15 na mucosa esofágica eos/cga) deve ser
submetido a um curso de tratamento com IBPs e, então, repetir
o exame endoscópico, com retirada de fragmentos esofágicos,
para verificar a regressão ou não da infiltração eosinofílica.
Somente nos casos em que não existe regressão da infiltração
eosinofílica é que se faz o diagnóstico formal de EE. Nos demais,
o diagnóstico de EE é equivocado. Alternativamente, podemos
realizar um exame de pHmetria esofágica prolongada para
afastar ou confirmar o diagnóstico de EE.
Esse cenário realça a dificuldade que o clínico enfrenta para
fazer um diagnóstico correto de EE. Diante disso, foi optado por
usar o escore de critérios de Dellon e col.13 para o diagnóstico da
EE. Esse escore permite ao clínico realizar o diagnóstico da EE
retrospectivamente e sem a necessidade de testes terapêuticos
ou exame de pHmetria, sem abrir mão de sensibilidade e
especificidade relevantes. Esses autores descreveram nove
preditores que diferenciam com bastante precisão os pacientes
com EE dos pacientes com DRGE, apesar desse escore de
critérios ainda não ter sido validado amplamente.
Foram descritos em nosso estudo 29 casos de esofagite eosinofílica. Com exceção de alergia alimentar, todos os outros critérios
de Dellon e col.13 foram observados nos pacientes estudados.
O critério alergia alimentar foi substituído por história prévia de
rinite ou asma.
Em um estudo de série de casos com 31 pacientes, 77% era
de homens e a idade média de 34 anos (intervalo 14 a 77
anos) 14. Nesta amostra, 90% dos pacientes eram homens e a
idade média de 42,5 anos, sendo que o paciente mais jovem
tinha 18 e o mais idoso 66 anos. Dellon e col. 13 descreveram 151
casos de EE, no qual 73% dos pacientes apresentavam disfagia,
pirose em 42%, 30% com impactação alimentar e 8% com dor
retroesternal. Nesta casuística, foram encontradas disfagia em
59% dos pacientes, seguida de sintomas típicos de DRGE
(pirose e regurgitação ácida) em 45%, impactação alimentar em
27% e dor retroesternal em 24%. Outros estudos encontraram
resultados semelhantes 5,15,16.
107
30(3):103-109
90%
Os achados endoscópicos da doença foram encontrados em
todos os pacientes. São eles: sulcos lineares em 72% (n=21),
placas/exsudatos brancacentos em 55% (n=16), formações
anelares em 41% (n=12) e hérnia hiatal em apenas 3% (n=1)
dos pacientes. Em um estudo retrospectivo de 117 pacientes
com diagnóstico de EE, os principais achados endoscópicos
foram exsudatos brancacentos (25,6%), sulcos lineares (25,6%),
formações anelares (18,8%) e estenose (16,2%). A mucosa
esofágica foi considerada “normal” em 24,8% dos pacientes 17.
Em um relato de caso, o valor da sensibilidade, especificidade e
valor preditivo negativo em pacientes com achados endoscópicos
descritos acima foi de 72%, 89% e 98%, respectivamente 15. No
presente estudo, todos os pacientes apresentavam pelo menos
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Esofagite Eosinofílica - Estudo de uma Série de Casos em Adultos
Apêndice A - Dados clínicos, endoscópicos e histológicos da amostra
Sexo Idade
30(3):103-109
108
Clínica
EDA
Histologia
Alergia
Critérios
Dellon
1
M
57
Disfagia + Dor Retroesternal +
DRGE
Sulcos lineares + Exsudatos
brancacentos
> 25 eos/cga +
dgn eos
Sim
8
2
M
29
Disfagia
Sulcos lin. + Formações anelares
> 15 eos/cga +
dgn eos
Não
7
3
M
18
Disfagia +DRGE
Sulcos lineares + Exsud. branc. +
Formações anelares
> 35 eos/cga +
dgn eos
Sim
9
4
M
23
DRGE
Exsud. branc. + Form. anelares
> 25 eos/cga +
dgn eos
Não
6
5
M
21
Disfagia
Sulcos lineares
> 25 eos/cga +
dgn eos
Não
6
6
M
37
Disfagia + Impactação Alimentar
Sulcos lineares
> 25 eos/cga +
dgn eos
Sim
7
7
M
25
DRGE
Sulcos lin. + Formações anelares
> 15 eos/cga
Sim
6
8
M
55
Disfagia
Exsudatos brancacentos
> 35 eos/cga +
dgn eos
Sim
7
9
M
60
Disfagia
Exsud. branc. + Form. anelares
> 15 eos/cga +
dgn eos
Não
7
10
M
66
Dor Retroesternal + DRGE
Formações anelares
> 15 eos/cga +
dgn eos
Sim
6
11
M
50
Impactação Alimentar
Sucos lin. + Exsud. brancacentos
> 15 eos/cga +
dgn eos
Sim
7
12
M
48
Impactação Alimentar
Sucos lineares
> 15 eos/cga +
dgn eos
Sim
6
13
M
56
Disfagia
Sucos lin. + Exsud. brancacentos
> 25 eos/cga +
dgn eos
Não
7
14
M
38
DRGE
Sucos lin. + Exsud. brancacentos
+ Hérnia hiatal
> 25 eos/cga +
dgn eos
Sim
6
15
M
53
Impactação Alimentar + DRGE
Sucos lin. + Exsud. brancacentos
+ Formações anelares
> 15 eos/cga
Não
6
16
M
51
Disfagia
Exsudatos brancacentos
> 15 eos/cga +
dgn eos
Sim
7
17
M
20
Disfagia + Dor Retroesternal +
DRGE
Sucos lin. + Exsudatos
brancacentos
> 25 eos/cga
Sim
6
18
M
63
Impactação Alimentar
Exsudatos brancacentos
> 25 eos/cga +
dgn eos
Sim
6
19
M
41
Disfagia + Dor Retroesternal
Sucos lin. + Exsud. brancacentos
> 25 eos/cga +
dgn eos
Não
7
20
F
58
Disfagia + Dor Retroest. + DRGE
Exsudatos brancacentos
> 25 eos/cga +
dgn eos
Não
6
21
F
25
Dor Retroesternal
Sucos lin. + Formações anelares
> 15 eos/cga +
dgn eos
Sim
7
22
M
31
Disfagia + Impactação Alimentar
Sucos lin. + Formações anelares
> 15 eos/cga +
dgn eos
Sim
8
23
M
50
Disfagia + Impactação Alimentar
Form. anelares + Exsud. branc.
> 25 eos/cga +
dgn eos
Sim
8
24
M
33
Disfagia + DRGE
Sucos lin. + Exsud. brancacentos
> 25 eos/cga
Sim
7
25
M
43
DRGE
Sucos lineares
> 15 eos/cga +
dgn eos
Sim
6
26
M
53
Dor Retroesternal
Sucos lineares
> 15 eos/cga +
dgn eos
Sim
6
27
M
33
DRGE
Sucos lin. + Formações anelares
> 25 eos/cga +
dgn eos
Não
6
28
F
53
Disfagia + Impact. Alim. + DRGE
Sucos lin. + Formações anelares
> 15 eos/cga +
dgn eos
Sim
8
29
M
37
Disfagia
Sucos lineares
> 25 eos/cga +
dgn eos
Sim
7
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G. C. Regis, A. C. Guimarães, O. E. C. Regis, I. V. Souza
Conclusão
O perfil dos pacientes da nossa série é o seguinte: homens com
idade média de 30-40 anos, com disfagia e história pregressa de
doenças alérgicas. Todos os pacientes apresentaram pelo menos
um achado endoscópico compatível com a doença (sulcos
lineares, formações anelares, placas/exsudatos brancacentos).
A degranulação eosinofílica estava presente em 83% dos
pacientes e todos apresentavam >15 eosinófilos por campo de
grande aumento.
Referências
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eosinophilia. J Gastroenterol. 2011;46:25-30.
109
30(3):103-109
um achado endoscópico sugestivo da doença. A média da
maior contagem de eos/cga nessa casuística foi de 20,9 eos/
cga. No estudo de Abe Y e col.18 foi de 36,8 eos/cga. Veerappan
e col.15 relataram microabscessos eosinofílicos em 24% e
degranulação eosinofílica em 36% dos pacientes. No presente
estudo foram encontrados microabscessos eosinofílicos em 17%
e degranulação eosinofílica em 83%. Em resumo, os achados
de nossos pacientes foram similares aos descritos na literatura,
com exceção do número de eosinófilos encontrados na mucosa
esofágica.
GED gastroenterol. endosc.dig. 2011: 30(3):103-109
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21.09.11 14:42:16
Relato de Caso
Diagnóstico, tratamento e acompanhamento do carcinoma
hepatocelular variante fibrolamelar
Diagnosis, treatment and monitoring of hepatocellular carcinoma variant
fibrolamellar
Ari Ben-Hur Stefani Leão1, Lucas Maggioni1, Carlos Kupski1, Gabriel Stefani Leão2
Resumo
30(3):110-112
110
Objetivos: Descrever um caso de carcinoma hepatocelular variante fibrolamelar, uma patologia pouco comum
e com tratamento de escolha ainda controverso.
Descrição do caso: Aqui relatamos o caso de um
paciente masculino de 45 anos, com diagnóstico de
carcinoma hepatocelular variante fibrolamelar que foi
submetido à hepatectomia parcial com ressecção
tumoral, e encontra-se momentaneamente livre de
doença após o seguimento de um ano. Conclusão:
A variante fibrolamelar do carcinoma hepatocelular
acomete geralmente em pacientes jovens, com fígado
não-cirrótico, apresentando crescimento tumoral indolente e com melhores taxas de cura em comparação à
forma clássica do carcinoma hepatocelular.
and is momentarily free of disease after one year follow
up. Conclusion: Fibrolamellar variant of hepatocellular
carcinoma usually affects young patients with non-cirrhotic liver and has indolent tumor growth and better cure
rates in comparison to the classic form of hepatocellular
carcinoma.
Keywords: Fibrolamellar Hepatocellular Carcinoma, Subtotal Hepatectomy, Hepatocellular Carcinoma, Sirurgical
Management of Fibrolamellar Hepatocellular Carcinoma.
Introdução
Summary
O carcinoma hepatocelular fibrolamelar (CHC-FL) é
uma variante rara do carcinoma hepatocelular (CHC),
correspondendo a cerca de 1% de todos os casos
de CHC, primeiramente descrito por Edmondson em
19561,3,4,5,6,7,8. Tipicamente ocorre em jovens com média de
idade em torno de 25 anos, com distribuição equivalente
entre os sexos, diferentemente da forma clássica do CHC
que acomete cerca de 4-8 vezes mais o sexo masculino,
tem crescimento indolente e taxa de mortalidade reduzida
em comparação à forma clássica1,3,4,5,8.
Aim: To describe a case of hepatocellular carcinoma fibrolamellar variant, an unusual pathology and treatment
of choice remains controversial. Case Description:
Here we report the case of a male patient of 45 years
diagnosed with hepatocellular carcinoma variant fibrolamellar who underwent hepatectomy with tumor resection
O CHC-FL diferentemente do CHC, em geral, ocorre em
fígados normais e sem comorbidades como hepatite B ou
C crônicas e cirrose1. O aumento sérico da alfa-fetoproteína
também é raro, porém há descrições de elevações de
neurotensina, capacidade de ligação da vitamina B12
e des-gama-carboxi protrombina1,10. A maioria destes
Unitermos: Carcinoma Hepatocelular Fibrolamelar,
Carcinoma Hepatocelular, Fibrolamelar, Hepatectomia
Subtotal, Tratamento Cirúrgico do Carcinoma Hepatocelular Fibrolamelar.
1. Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul - Porto Alegre - RS - Brasil. 2. Acadêmico do Curso de Medicina da Unisul - Tubarão - SC - Brasil. Endereço
para correspondência: Ari Ben-Hur Stefani Leão - Travessa Vileta 230 – apto. 404 - Jardim Botânico - Porto Alegre –
RS - CEP: 90690-150 – e-mail: [email protected]. Recebido em: 18/04/2011. Aprovação em: 02/05/2011.
GED gastroenterol. endosc.dig. 2011: 30(2):110-112
Revista GED03 Julho2011-E.indd 110
21.09.11 14:42:16
a. B. s. leão, l. maGGioni, C. KuPsKi, G. s. leão
tumores é único, grande e bem circunscrito; em geral cursa
com sintomas vagos de dor abdominal, náuseas, vômitos,
inapetência e emagrecimento9,11.
As características histopatológicas consistem em células
eosinofílicas poligonais e trabeculadas separadas por lamelas
paralelas de colágeno hialino1,6,9.
O tratamento de escolha para esta patologia é a hepatectomia
subtotal e, em alguns casos selecionados, o transplante
hepático é uma alternativa1,4,5,9,11.
Metodologia e Aspectos Éticos
Relato de Caso
Paciente com 45 anos, masculino, branco, chega ao atendimento de emergência com queixa de astenia e emagrecimento
de 6 kg em cerca de 30 dias. Relatava ainda que, neste
período, apresentava episódios diários de sudorese noturna.
Negava consumo de bebidas alcoólicas e tabagismo. Ao
exame físico apresentava-se anictérico, com sinais vitais
estáveis, hidratado e sem outras particularidades.
Aos exames complementares de análise bioquímica,
apresentou leve alteração em transaminases, 1,5 vezes o
limite superior da normalidade (LSN), gama GT elevada
em 2 vezes o LSN e fosfatase alcalina elevada em 1,5
vezes o limite superior da normalidade. Não apresentava
alterações relevantes na função renal, bilirrubinas e tempo
de protrombina; encontrava-se discretamente anêmico com
hematócrito de 30 e hemoglobina de 10,8.
Aos exames complementares de imagem apresentou
ecografia com lesão hepática expansiva sólida, medindo 12
x 10 cm em seus maiores diâmetros. Realizado tomografia
computadorizada (TC) de abdômen, caracterizando a lesão
hepática como sólida, expansiva, heterogenia ao contraste
iodado, medindo cerca de 14 x 10 cm em seus maiores eixos
e com áreas centrais sugestivas de necrose (figura 1).
Optado por punção percutânea da lesão hepática guiada
por ultrassonografia (US) que, ao exame histológico,
Figura 1 - Tomografia computadorizada de abdômen com
contraste endovenoso, evidenciando a lesão expansiva com
14 x 10 cm de diâmetro nos seus maiores eixos e áreas
centrais sugestivas de necrose.
foi diagnóstico de carcinoma hepatocelular fibrolamelar.
Realizado CT de tórax e crânio para estadiamento, sem
alterações assim como exames pré-operatórios dentro dos
limites da normalidade.
111
30(3):110-112
O presente relato de caso refere-se a um paciente internado
aos cuidados do Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia
Digestiva do Hospital São Lucas da PUCRS, no período de
novembro a dezembro de 2008. Para a publicação, este relato
foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
desta instituição (CEP 10/05103).
A opção de terapêutica diante do estadiamento tumoral consistiu na realização de hepatectomia subtotal, com exérese
do tumor que envolvia os seguimentos hepáticos IV A, IV B,
VII e VIII e retirada de um linfonodo junto ao pedículo hepático. Ao exame anatomopatológico macroscopicamente,
o tumor apresentava 742,3 g de peso, 12,5 x 12,0 x 8,4 cm de
diâmetro, multiloculado e à microscopia carcinoma hepatocelular fibrolamelar com margens livres.
O pós-operatório cursou com quadro clínico de hipertensão porta e dano hepático transitório, caracterizado respectivamente por formação de ascite e elevação dos níveis de
transaminases acima de 10 vezes o LSN, e prolongamento do
tempo de protrombina chegando a 37% (RNI: 2,05).
Ainda nos primeiros dias do pós-operatório, o paciente
apresentou sepses de origem pulmonar, necessitando fazer
uso prolongado de ventilação mecânica por cinco dias e
tratamento com antibioticoterapia e antifúngico (meropenem,
vancomicina e fluconazol) por duas semanas.
No decorrer da internação, o paciente apresentou
recuperação da lesão hepática com normalização nos níveis
das aminotransferases e tempo de protrombina, assim como
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Diagnóstico, tratamento e acompanhamento do carcinoma hepatocelular variante fibrolamelar
resolução do quadro séptico. Recebeu alta hospitalar trinta
dias após o procedimento cirúrgico em bom estado geral para
manter seguimento em nível ambulatorial, no qual, ao final de
um ano de acompanhamento, encontra-se sem evidências
de recidiva tumoral por controles clínicos, laboratoriais e de
imagem com a realização periódica de TC de abdômen.
de recidivas mais comuns o fígado, linfonodos regionais,
peritônio e pulmões14.
O relato do caso em questão justifica-se pela apresentação
incomum desta patologia, potencialmente curável e que deve
ser sempre lembrada no diagnóstico diferencial das lesões
hepáticas.
Discussão
O carcinoma hepatocelular é uma das neoplasias mais
frequentes em todo o mundo, porém a sua variante fibrolamelar é rara e acomete um grupo distinto de pacientes,
em geral jovens, sem hepatite, cirrose ou elevação de alfafetoproteína3,4,5,8.
30(3):110-112
112
Ao exame anatomopatológico, apresenta-se como células
eosinofílicas poligonais e trabeculadas separadas por lamelas
paralelas de colágeno hialino1,6,9. Estes tumores são de crescimento indolente e biologicamente menos agressivos do que
o CHC1,3,4,5,8. Em semelhança a outros tumores hepáticos, os
melhores exames de imagem para delineamento da lesão no
pré-operatório são TC e ressonância magnética (RM)12.
Em uma série com 31 casos de CHC-FL avaliados por CT
e ou RM, 77% dos tumores apresentavam margens bem
definidas, 68% tinham calcificações e em 71% havia necrose
central13. O diagnóstico do CHC-FL, algumas vezes, pode ser
feito pelas características de imagem da CT ou RM; para os
casos indeterminados, a biópsia guiada por TC ou US e a
punção por agulha fina podem ser utilizadas12.
O melhor tratamento disponível para esta patologia é a
ressecção cirúrgica quando possível. Stipa et al.12 demonstraram uma sobrevida em cinco anos de 76% em uma série de
vinte e oito casos de CHC-FL com ressecção completa e com
melhor resultado que nas séries anteriores que apresentavam
taxas de sobrevida em cinco anos entre 37% a 70%4,6,11.
O transplante hepático tem sido utilizado em pacientes com
CHC-FL2,4, porém com pior sobrevida em comparação com
a hepatectomia parcial4, muito provavelmente porque os
tumores tratados por transplante apresentam características
mais agressivas12.
A presença de múltiplos tumores, invasão vascular e linfonodos positivos têm sido demonstradas como fator prognóstico
negativo para sobrevida 4,6. A eficácia da quimioterapia
nesta patologia é questionável12. Apesar de uma biologia
molecular relativamente indolente, este tumor apresenta
frequente recidiva após ressecção completa, sendo os locais
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Relato de Caso
Estômago em Melancia
Watermelon stomach
Roberto A. Guimarães1, Daniela M. Sueth2
do
A vaí , I taperuna, RJ, B rasil
Resumo
Introdução
Estômago em melancia ou ectasia vascular gástrica é rara
causa de hemorragia gastrointestinal alta e anemia ferropriva, sendo responsável por 1,2% a 8% das hemorragias
digestivas. Relatamos o caso de uma paciente do sexo
feminino, idosa, que apresentava anemia ferropriva
crônica, com frequentes hemotransfusões, sendo diagnosticada ectasia vascular antral e realizado tratamento
endoscópico com eletrocoagulação com argônio. Foi
realizada uma eletrocoagulação com argônio, havendo
regressão endoscópica das lesões e resolução da anemia
da paciente.
Estômago em melancia ou ectasia vascular gástrica é
rara causa de hemorragia gastrointestinal alta e anemia
ferropriva 3, sendo responsável por 1,2% a 8% das
hemorragias digestivas1.
Unitermos: Hemorragia Digestiva, Estômago em Melancia, Anemia.
Summary
A etiologia permanece desconhecida, mas tem sido documentada sua associação a várias entidades patológicas
como cirrose, doenças autoimunes, entre outras. Há
predomínio do sexo feminino e geralmente ocorre em
idade mais avançada3.
113
30(3):113-115
H ospital S ão J osé
O diagnóstico se faz através imagem endoscópica
típica3 e o tratamento ideal ainda não foi estabelecido,
sendo opções conhecidas as terapias farmacológica,
endoscópica e cirúrgica3.
Relato de caso
Watermelon stomach or gastric vascular ectasia is a rare
cause of upper gastrointestinal hemorrhage and iron deficiency anemia account for 1,2-8% of all gastrointestinal
bleeding. We report a case of elderly female patient with
cronic iron deficiency anemia requiring frequents hemotransfusions. We diagnostic gastric vascular ectasia and
realized endoscopic treatment with argon plasma coagulation with regression of injuries and anemia resolution.
Keywords: Gastrointestinal Bleeding, Watermelon Stomach, Anemia.
ZSR, 68 anos, casada, aposentada, natural e residente
em Itaperuna, RJ, procurou o ambulatório de gastroenterologia do Hospital São José do Avaí, com quadro “anemia a esclarecer” iniciada há 4 meses. Relatou ter recebido, há uma semana, 600 ml de concentrado de hemácias
em outro serviço. Negou doenças patologias crônicas e
referiu somente uso de anti-inflamatórios para tratamento
de cefaleia do tipo enxaqueca que tinha ocasionalmente.
No exame físico, notamos mucosas hipocoradas (3+/4+),
sem outras alterações. Foi iniciada investigação sendo solicitados: hemograma, que evidenciou anemia microcítica,
hipocrômica com taxa da hemoglobina igual a 4,8 g/dl
1. Mestre em Gastroenterologia pela UFRJ, Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia e da Federação
Brasileira de Hepatologia. 2. Especialista em Clínica Médica, Membro Aspirante da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva, Especialização em Gastroenterologia, em curso, pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUCRJ). Endereço para correspondência: Daniela M. Sueth - Rua da Passagem, 114/1209 - Botafogo - Rio de Janeiro – RJ CEP: 22290-030 - email:[email protected]. Recebido em: 25/04/2011. Aprovação em: 12/05/2011.
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Estômago em Melancia
com reticulocitose, e endoscopia digestiva alta, na qual foi
diagnosticada ectasia vascular antral (figuras 1), confirmada
pela histopatologia, (figura 2 e 3), configurando o de “estômago em melancia”.
Sua fisiopatologia permanece desconhecida, embora tenha
sido notado sua associação com cirrose hepática (50%),
cardiopatias, insuficiência renal crônica e doenças do tecido
conjuntivo e autoimune1,4,5. Especula-se que seja resultado
de episódios recorrentes de prolapso mucosa antral. Hipercontratilidade antral prolapsa à mucosa fracamente fixada ao
piloro com posterior traumatismo e isquemia da mucosa. A
repetitividade desses eventos leva dilatação dos vasos da
mucosa antral e proliferação de células fusiformes, características estas que ajudam na diferenciação com gastrite aguda
e atrófica1,4.
A paciente foi encaminhada para tratamento endoscópico
com hemostasia por coagulação bipolar com argônio, sendo
realizadas 4 sessões com tempo total de tratamento de 12
meses, apresentando regressão das lesões. A paciente segue
em acompanhamento ambulatorial.
Discussão
O diagnóstico é feito com base na história clínica, características endoscópicas e histológicas2,4,6. As apresentações
clínicas mais comuns incluem: anemia ferropriva (88%), hemorragia digestiva oculta (42%), melena (15%), hematoquezia
(10%)1,4. Há predomínio em mulheres de meia-idade2.
A ectasia vascular antral (GAVE) foi reconhecida pela primeira
vez em 1953 por Rider and cols8, mas somente em 1984 foi
denominada Estômago em Melancia por Jabbari and cols.7
As características endoscópicas são típicas e classificadas
em três tipos: pontilhado difuso, pontilhado confluente
ou em faixas longitudinais que convergem radialmente até
piloro1,2,4,6.
30(3):113-115
114
Histologicamente se caracteriza por dilatação capilares
da mucosa, hipertrofia fibromuscular da lâmina própria e
presença de trombos de fibrina intravascular1,2,4.
Os principais diagnósticos diferenciais são gastropatia da
hipertensão porta e gastrite erosiva1. O tratamento pode ser
clínico, endoscópico ou cirúrgico. O tratamento clínico abrange
a utilização de corticoides, estrogênio e progesterona, entre
4
! outros que não se mostraram eficazes . A eletrocoagulação
com argônio (APC) começou a ser empregada em endosFigura 1 - Aspecto endoscópico: presença de estrias
copia digestiva por Grund em 1991. É método de
de eritema longitudinal confluindo para o piloro
!
!
Figuras 2 e 3 - Imagem histológica: hiperplasia folicular; edema mucosa e dilatação capilar mucosa na lâmina
própria em direção à glândula
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R. A. Guimarães, D. M. Sueth
A referida corrente de energia tende a se direcionar para
zonas de tecido que apresentam resistência elétrica mais
baixa, independentemente do direcionamento do fluxo de
gás. Ou seja, tão logo a zona cauterizada sofra necrose de
coagulação, elevando sua resistência elétrica, a corrente
de energia se direciona para zonas de tecido vivo, de mais
baixa resistência 5. Suas vantagens incluem controle da
profundidade do dano, facilidade de uso, relativo baixo
custo e redução de morbimortalidade, melhor tolerada pelos
pacientes e passível de uso ambulatorial5. Geralmente são
feitas 3-4 sessões num período de 12 meses1. As recidivas
são frequentes, necessitando novas sessões APC4. Yusoff
and cols. descreveram taxa de recorrência de 40% após 20
meses da terapia inicial6.
Referências
1. De Andrade JPV; Gameiro AM; Cabrita M, Peres L;
2.
3.
4.
5.
A antrectomia é técnica cirúrgica empregada e conhecida
com única modalidade terapêutica efetiva e curativa, porém
as taxas de mortalidade atingem 7,4%1,4.
O tratamento endoscópico é o de eleição, portanto, a
eletrocoagulação com argônio é técnica segura e efetiva para
resolução de diversas lesões sangrantes do trato digestivo,
devendo ser considerada terapia de primeira linha para
GAVE, ficando a cirurgia reservada para casos refratários,
com recidiva frequente com necessidade também de
hemotransfusões frequentes2,5,4.
6.
Concluímos que GAVE é diagnóstico a ser considerado em
idosos com anemia ferropriva crônica. Temos que ter em
mente que, como a falta de diagnóstico interfere na qualidade
de vida dos pacientes e que doenças raras acontecem, só
fazemos seu diagnóstico quando pensamos em hipóteses e
diagnósticos diferenciais, quesitos estes indispensáveis para
o exercício da clínica médica.
8.
7.
Raposo G. Ectasia vascular de antro como causa de
anemia ferropênica crônica: a propósito de um caso
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115
30(3):113-115
cauterização eletrocirúrgico, monopolar, no qual é aplicada
uma corrente de energia de alta frequência sem entrar em
contato direto com o tecido. Essa energia é levada ao tecido
pelo gás argônio ionizado.
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Relato de Caso
Tratamento de Hepatite C em portador assintomático
Treatment of asymptomatic hepatitis C virus carrier
Maria Ivonete Bandeira Lages1, Rafael Bandeira Lages2
Resumo
30(3):116-118
116
Os autores apresentam o caso de um paciente de 45 anos,
assintomático, portador de HCV genótipo 3a, com baixos
títulos de HCV-RNA pré-tratamento e baixo grau de fibrose,
submetido ao tratamento com interferon e ribavirina, e que
obteve resposta virológica sustentada (RVS), com HCV RNA
indetectável seis meses após o término do tratamento. A
descrição deste caso justifica-se não pela raridade mas para
incentivar a classe médica a manter-se alerta no tocante a
essa infecção, promovendo, assim, os benefícios esperados
com o diagnóstico e tratamento precoce.
Unitermos: Hepatite C, Ribavirina, Interferon Alfa-2a,
Adesão à Medicação.
Summary
The authors present a case of 45-year-old man, asymptomatic,
HCV genotype 3a carrier, with low pretreatment serum
HCV-RNA levels and low grade fibrosis, who received
interferon plus ribavirin therapy and achieved sustained
virological response (SVR) presenting undetectable HCVRNA six months after this treatment. This report case is not
justified because of its rarity, but we aim to alert about the
importance of early diagnosis and treatment of hepatitis C.
Keywords: Hepatitis C, Ribavirin, Interferon alfa-2a,
Medication Adherence.
Introdução
A infecção pelo Vírus da Hepatite C (VHC) apresenta
distribuição universal, acometendo 3% da população
mundial – aproximadamente 170 milhões de pessoas1. No
Brasil, estudos de prevalência para o VHC na população
geral ainda são escassos. Considerando-se os dados
de um estudo populacional no estado de São Paulo e
extrapolando-se para o Brasil, estima-se que ela esteja
em torno de 1,42% 2.
A cronificação ocorre em 70% a 85% dos casos, com
evolução assintomática durante anos ou décadas e
apresentação clínica inicial variada. Em média, um
quarto a um terço destes pode evoluir para formas
histológicas graves ou cirrose no período de 20 anos,
caso não haja intervenção terapêutica, ao passo que
os demais evoluem de forma mais lenta e talvez nunca
desenvolvam hepatopatia grave3,4. A história natural da
doença é variável. Uma vez evoluída para cirrose, 1% a
4% dos pacientes desenvolve carcinoma hepatocelular5.
Para rastreamento da infecção, utiliza-se o exame de
pesquisa sorológica do anticorpo anti-VHC pelo ensaio
imunoenzimático (ELISA) de terceira geração6. Para a
confirmação da replicação viral é necessária a pesquisa qualitativa do HCV-RNA pela reação em PCR. Nos
pacientes candidatos a tratamento são necessárias a
quantificação do HCV-RNA (carga viral) e a determinação do genótipo. Ambas são importantes fatores preditivos de resposta à terapia antiviral6-8. O tratamento recomendado atualmente é a combinação de formulações
de interferon-alfa (INF) e ribavirina, objetivando-se
alcançar a Resposta Virológica Sustentada (RVS), isto
é, ausência de HCV RNA no soro seis meses após a
suspensão do tratamento9.
A descrição deste caso justifica-se não pela raridade, mas
pela investigação com diagnóstico precoce e pelo sucesso
terapêutico com resposta sustentada. Objetiva-se incentivar
a classe médica a manter-se alerta no tocante a essa infecção
e que, na avaliação clínica diária, seja capaz de rastrear e
encaminhar às competências nos níveis de atendimento à
infecção pelo vírus da hepatite C, promovendo, assim, os
benefícios esperados com o tratamento à população.
1. Médica Gastroenterologista Clínica e Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia – FBG. 2. Acadêmico de Medicina
da Universidade Federal do Piauí (UFPI). Endereço para correspondência: Dra. Maria Ivonete Bandeira Lages – Rua
Monsenhor Melo, 311 - Teresina – PI - CEP: 64053-220 - e-mail: [email protected]. Recebido em: 05/02/2011.
Aprovação em: 20/02/2011.
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M. I. B. Lages, R. B. Lages
Paciente de 45 anos, solteiro, professor universitário, assintomático, procurou consulta de rotina. À anamnese, referiu
realização de exodontia há dez anos e exérese de unha após
trauma há 03 anos. Relatou que até cerca de 10 anos atrás
frequentava barbeiro que usava gilete única para todos os
clientes e negou vacinação para hepatite B, hemotransfusão
prévia, acupuntura, tabagismo, uso de drogas ilícitas e promiscuidade sexual. Era etilista (cerca de 350 g de etanol por
semana há 20 anos) e hipertenso – controlado com uso de
candesartan.
Ao exame físico apresentava-se em bom estado geral, sem
tatuagens ou piercings, anictérico, com sinais vitais normais,
circunferência abdominal de 117 cm e IMC=36,5 Kg/m2. O
abdome era globoso, simétrico, sem ascite, e indolor à palpação
superficial, e profunda, sem hepatoesplenomegalia palpável.
Os exames complementares revelaram glicemia sérica de jejum
de 153 mg%; AST: 99U/L; ALT: 165U/L; Gama-GT: 334U/L;
atividade de protombina, colesterol, triglicerídeos, eritrograma,
plaquetas e perfil tireoidiano sem alterações. A ultrassonografia
abdominal mostrou infiltração hepática com esteatose grau III. A
pesquisa dos marcadores virais para hepatites virais demonstrou
Anti-HVA IgM, AgHbs, Anti-Hbc-IgM e HBeAg não reagentes;
Anti-HCV, Anti-HVA IgG, Anti-Hbe e Anti-Hbc IgG reagentes; e
Anti-Hbs fraco reagente. Não se detectou DNA Hepatite B na
realização de PCR quantitativo. Confirmou-se a positividade do
HCV-RNA qualitativo por PCR.
O paciente foi orientado a fazer abstenção alcoólica e
dieta hipoglicídica e, embora com boa adesão, a glicemia
apresentava-se com elevação progressiva e iniciou-se,
portanto, metformina 500 mg/dia. Após três meses de
seguimento, apresentou normalização da glicemia e GamaGT, bem como discreta queda de transaminases. Fez esquema
respondedor de vacina para Hepatite B, com títulos acima de
100 mIU/ml. Submeteu-se também à biópsia hepática guiada
por US Abdominal, evidenciando Hepatite Crônica Grau I,
estádio II (F=2 – Sistema de METAVIR). A dosagem da carga
viral por HCV-RNA Quantitativo foi 536.000UI/MI, Log: 5,73,
e a genotipagem da Hepatite C revelou genótipo 3a.
Iniciou tratamento com interferon convencional alfa-2a e ribavirina após seis meses de completa abstinência alcoólica, comparecendo com boa adesão às consultas nas semanas 2, 4, 8,
12, 16, 20, 24, 36 e 48, conforme orientado pelo protocolo do
Ministério da Saúde. Na semana 4 (resposta virológica rápida
–RVP), apresentou HCV-RNA por PCR Qualitativo. Detectável passou a usar o interferon peguilado alfa – 2a, associado à
mesma dose de ribavirina a partir do décimo sexto dia devido
à falta de estoque na farmácia SUS, continuando com este esquema até a vigésima quarta semana. ALT e AST foram decaindo durante o tratamento, vindo a normalizarem no final do tratamento. Apresentou resultado de HCV RNA por PCR Qualitativo
Não-detectável nas semanas 12, 24 e 48, quando recebeu alta
com bom estado geral, IMC=29,1 Kg/m2, circunferência abdominal de 78 cm e boa função hepática, mas ainda com sinais
de esteatose hepática à ultrassonagrafia abdominal. O paciente aderiu bem ao tratamento, não apresentando nem efeitos
adversos sérios nem intolerância.
Discussão
A infecção crônica pelo vírus da hepatite C (VHC) é hoje um
problema de saúde pública em todo o mundo, constituindose em uma das principais causas de doença hepática crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular10. Os conhecimentos
acerca da infecção pelo vírus da hepatite C então se desenvolvendo constantemente desde a identificação de seu
agente etiológico em 19894. A sua transmissão ocorre mais
frequentemente por via parenteral, por transfusão ou contato
com sangue e seus produtos9.
As manifestações das hepatites virais agudas são muito
diversificadas, variando desde formas subclínicas ou
oligossintomáticas até formas de insuficiência hepática aguda grave. A hepatite crônica é, na maior parte dos casos,
assintomática ou oligossintomática. Por vezes, o diagnóstico
é feito ocasionalmente, a partir de alterações esporádicas
de exames de avaliação de rotina ou de triagem em bancos de sangue. Não existem manifestações clínicas ou padrões de evolução patognomônicos dos diferentes agentes.
O diagnóstico etiológico é possível apenas mediante exames
sorológicos e/ou de biologia molecular 3.
117
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Relato de Caso
No presente caso, apesar de assintomático, o paciente
apresentava elevação de transaminases, a qual poderia ser
equivocadamente justificada como distúrbio metabólico
secundário à obesidade e ao etilismo. Porém, alguns pontos
na anamnese, como uso coletivo de lâmina para barbear
por longa data, exodontia há dez anos e exérese de unha
há três anos, poderiam levar a uma suspeita de infecção por
transmissão parenteral, como o HCV.
Esse paciente apresentou anti-HCV positivo. E, além do vírus C,
também apresentou anti-Hbc reagente com Anti-Hbs de baixa
titulagem, não conferindo perfil de imunidade à hepatite B e,
portanto, fazendo necessária a vacinação para este vírus. Tal
perfil de anti-Hbc isolado é encontrado em cerca de 10 a 20%
e sua interpretação é variável. Quando este anticorpo aparece
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Tratamento de Hepatite C em portador assintomático
com o AgHbs, caracteriza o estado de portador do HBV e, associado ao anti-Hbs, caracteriza o perfil de imunidade ao HBV.
Na presença de HBV-DNA, dever-se-ia seguir rotina para
HbsaAg positivo. Nos casos de carga viral indetectável e ALT
normal, os pacientes podem ser susceptíveis, com anti-Hbc
falso-positivo e não respondedores à vacinação, o que ocorre
em 5% dos adultos saudáveis. Já naqueles com ALT alterada
e HBV-DNA indetectável, como no nosso caso, provavelmente trata-se de falso-positivo do anti-Hbc e o paciente deve ser
investigado para outras causas, como, por exemplo, HCV, distúrbios tireoidianos, doença hepática esteatótica não-alcóolica,
álcool e uso de medicamentos3,9.
O genoma do HCV apresenta alto grau de variabilidade genética, apresentando seis genótipos e vários subtipos, os quais
apresentam diferentes respostas ao tratamento e distribuição
geográfica distinta. A genotipagem é fundamental na estratégia terapêutica da hepatite C crônica. No Brasil, estudos têm
mostrado o genótipo 1 como o mais prevalente, seguido pelo
genótipo3,11,12.
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118
O teste qualitativo – HCV RNA é solicitado para confirmar
viremia pelo HCV. A quantificação da carga viral é empregada
no contexto do tratamento como preditor de resposta e
monitoramento da eficácia terapêutica, embora não exerça
impacto prognóstico. No Brasil, é recomendado o uso de INF
convencional e ribavirina por 24 semanas para portadores dos
genótipos 2 e 3, e Peg-INF com ribavirina por 48 semanas para
portadores do genótipo 1, conforme as portarias do Ministério
da Saúde nº 863, de 4 de novembro de 2002, e nº 43, de 28 de
setembro de 2007, embora atualmente, independentemente do
genótipo, o padrão-ouro para o tratamento dessa infecção seja
a combinação de Peg-INF e ribavirina9.
Este paciente apresentou HCV RNA detectável na 4ª semana
(RVR – Resposta Virológica Rápida), o que seria um forte
indicador de não-resposta ao tratamento, e passou a usar o
Peg-INF com ribavirina a partir do 16º dia de tratamento, vindo
a manter níveis indetectáveis entre a 12ª e a 24ª semanas de
tratamento, assim como seis meses após o fim do tratamento.
Atualmente, espera-se a RVS (Resposta Virológica Sustentada)
de 75 a 80 % para os genótipos 2 ou 3 e de 40 a 50 % para o
genótipo 19.
Uma das melhores formas de ajudar ao paciente que foi diagnosticado hepatite C crônica é ensinar-lhe sobre a doença,
quais as formas de contaminação, prevenção e, principalmente,
que há tratamento eficaz. É muito importante orientá-lo a deixar
o hábito do consumo de bebida e outras substâncias, iniciar
a prática de exercícios regulares, adotar uma dieta saudável e
buscar maneiras de diminuir o estresse da vida diária, encorajando-o a permanecer no tratamento prescrito13-15.
Conclusão
A infecção pela hepatite C é uma endemia silenciosa que pode
ser curada desde que instituído o diagnóstico de forma hábil,
com indicação criteriosa do tratamento, obedecendo aos
critérios de inclusão, de exclusão, realizando o monitoramento
clínico e avaliação da resposta durante o tratamento, utilizando
medidas para aumentar a aderência e fazendo da melhor
forma para minimizar os eventos adversos. No caso descrito,
o diagnóstico precoce, a boa condição clínica e a adesão do
paciente ao tratamento possibilitaram a resposta virológica
sustentada, favorecendo a erradicação do vírus.
Referências
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KBF, Caiaffa WT, Proietti FA, Carneiro-Proietti AB, Mingoti AS,
Ribeiro GJC et al. HCV and HIV infection and co-infection: injecting drug
use and sexual behavior, AJUDE-Brasil I Project. Cad Saúde Pública.
2006; 22(4):839-48.
2. Foccacia R. Sette H, et al. Estimated Prevalence of Viral Hepatitis in the
General Population of the Municipality of São Paulo, Measured by a
Serologic Survey of a Stratified, Randomized and Residence-based
Population. BJID 1998; 2 (6): 269-84.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Hepatites virais: o Brasil está atento /
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de
Vigilância Epidemiológica. – 3. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2008.
4. Strauss E. Hepatite C. Rev Soc Bras Med Trop. 2001; 34(1):69-82.
5. Lauer G and Walker B. Medical Progress: Hepatitis C Virus Infection. The
New England Journal of Medicine. 2001, 345: 41-50.
6. Brandão AB, Fuchs SC. Risk factors for hepatitis C virus infection among
blood donors in southern Brazil: a case-control study. BMC Gastroenterol.
2002; 2:18.
7. Moreira R, Pinto JRR, Fares J, Oba IT, Cardoso MR, Saraceni CP, Granato
C. Prospective study of hepatitis C virus infection in hemodialysis patients
by monthly analysis of HCV RNA and antibodies. Can J Microbiol. 2003;
49:503-7.
8. Schneeberger PM, Keur I, van der Vliet W, van Hoek K, Boswijk H, van
Loon AM, van Dijk WC, Kauffmann RH, Quint W, van Doorn LJ. Hepatitis
C virus infections in dialysis centers in The Netherlands: a national survey
by serological and molecular methods. J Clin Microbiol. 1998;36:1711-5.
9. Ferraz MLG, Schiavon JLN, Silva AEB. Guia de hepatologia: guia de
medicina ambulatorial e hospitalar. 2 ed. Barueri, São Paulo: Manole,
2010.
10. Medeiros Filho JE. O que o gastroenterologista deve saber sobre
Hepatite C. In: Gonçalves CS, Guarita DR, Almeida JR, Coelho LGV.
Gastroenterologia: da patogenia à prática clínica. São Paulo-SP: Adis
Internacional, 2006.
11. McHutchison J and Bacon B. Chronic Hepatitis C: An Age Wave of
Disease Burden. The American Journal of Managed Care. 2005; 11:
S286-S295.
12. Lopes CLR, Teles SA, Espírito-Santo MP, Lampe E, Rodrigues FP, MottaCastro ARC, Marinho TA et al. Prevalência, fatores de risco e genótipos da
hepatite C entre usuários de drogas. Rev Saúde Pública. 2009; 43:S34S50.
13. Lauer G and Walker B. Medical Progress: Hepatitis C Virus Infection. The
New England Journal of Medicine 2001; 345: 41-52.
14. Welker MW & Zeuzem S. Owelt Hepatitis C: How convincing are the
current data? Hepatology 2009; 49(2): 665-75.
15. WHO. Global Surveillance and Control of Hepatitis C. Report of a WHO
Consultation organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention
Board, Antwerp, Belgium. Journal of Viral Hepatitis 1999; 6: 35-47.
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Relato de Caso
Glândulas sebáceas ectópicas no esôfago
Ectopic sebaceous glands in the esophagus
Fábio Yuji Hondo 1, Isabela Cecílio Sahium 2, Evandro Sobroza de Mello 3, Ricardo Sato Uemura 1, Gabriel Izar Domingues
da Costa 2, Bruno da Costa Martins1 Sônia Nádia Fylyk 1, Paulo Sakai 1, Shinichi Ishioka 1
Resumo
como resultado de processos metaplásicos e aqueles
que o consideram como anomalia congênita.
Unitermos: Esôfago, Glândulas Sebáceas, Ectopia.
Summary
The rare endoscopic finding of ectopic sebaceous glands
in the esophagus of a male patient, 67 years old, without
symptoms is described. The presence of sebaceous glands,
wich are of ectodermal origin, in the esophagus is intriguing
since the esophageal stratified epithelium is originated from
endodermal cells.
Relato de Caso
Trata-se de um paciente de 67 anos, masculino, branco,
natural e procedente de São Paulo, assintomático,
submetido à endoscopia digestiva alta para controle de
gastrite e úlcera péptica e em uso contínuo de inibidores de
bomba de prótons. O exame endoscópico revelou mucosa
esofágica espessada e nacarada associada a múltiplas
lesões nodulares branco-amareladas, elevadas, medindo
entre 1 e 3 mm, algumas confluentes e distribuídas por
toda a extensão do órgão, mais intensamente no seu
terço distal. O diagnóstico endoscópico foi esofagite
inespecífica, tendo sido efetuadas biópsias (Figuras 1 e
2). Identificou-se ainda gastrite enantemática leve antral.
119
30(3):119-120
Este é um caso raro de ectopia de glândulas sebáceas no
esôfago em um paciente do sexo masculino de 67 anos,
assintomático submetido à endoscopia digestiva alta. O
achado destas glândulas no esôfago se torna interessante
pela origem conflitante entre as glândulas sebáceas, de
origem ectodérmica, e o epitélio estratificado esofágico, de
origem endodérmica.
Figuras 1 e 2 – Aspecto endoscópico do esôfago distal
com lesões em placas elevadas, confluentes e circunferenciais de coloração amarelada
Keywords: Esophagus, Sebaceous Glands, Ectopic.
Introdução
A doença de Fordyce1, descrita originalmente como
a presença de glândulas sebáceas ectópicas em
lábios e cavidade oral, tem sido observada em outras
localizações como olhos, mãos, pés, genitália externa e
glândulas parótidas 2. Todos estes órgãos, assim como as
glândulas sebáceas, originam-se do ectoderma, portanto
a presença das glândulas sebáceas no esôfago é uma
alteração peculiar e intrigante por aparecer em tecido de
origem endodérmica, e rara, havendo menos de 30 casos
descritos na literatura 3,4. A gênese ainda é incerta e as
teorias se dividem entre as que consideram o fenômeno
Os achados histopatológicos demonstraram mucosa esofágica com focos de glândulas sebáceas maduras, além de
moderada hipercromasia da camada basal e alongamento
de papilas, com áreas de moderada exocitose de células
inflamatórias, predominantemente linfócitos e, por vezes,
com alguns neutrófilos, sem participação significativa de eosinófilos, aspectos demonstrados com coloração pela hema-
1. Médico do Centro de Endoscopia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. 2. Estagiário do Centro de Endoscopia do
Hospital Alemão Oswaldo Cruz. 3. Médico Patologista do CICAP - Centro Imunohistoquímica Citopatologia Anátomo
Patológico do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Endereço para correspondência: R. Panamericana, 64 - São Paulo –
SP – CEP 04303-170 - e-mail: [email protected]. Recebido em: 18/04/2011. Aprovado em: 02/05/2011.
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Glândulas sebáceas ectópicas no esôfago
toxilina-eosina (H&E) (Figura 3). A imuno-histoquímica mostrou
intensa positividade para citoqueratina AE1/AE3 e negatividade
para fungos e citomegalovírus (Figura 4).
Figura 3 - Coloração H&E das glândulas sebáceas em esôfago
30(3):119-120
120
Figura 4 - Imuno-histoquímica demonstrando positividade
para citoqueratina AE1/AE3
Numa análise retrospectiva dos exames deste paciente nos
últimos cinco anos, os achados endoscópicos descritos foram
semelhantes aos atuais, entretanto os diagnósticos histológicos
foram distintos (acantose, paraqueratose, papilomatose) e em
apenas um o diagnóstico apresentou-se concordante com o
atual. A confirmação diagnóstica foi definida pela realização da
imuno-histoquímica, confirmando a presença da queratina e
afastando a possibilidade de infecção viral ou fúngica.
Discussão
Em 1962, De La Pava e Pickren 5, em uma série de 200
cadáveres, observaram a presença de glândulas sebáceas
no epitélio estratificado do esôfago em quatro deles. O
aspecto endoscópico apresenta-se como pápulas ou
nódulos amarelados, medindo entre 1 a 20 mm, variando em
número de um a mais de 100, distribuídos em toda extensão
do órgão6. Neste caso, as características endoscópicas se
assemelham aos descritos, predominando no terço distal
esofágico. Estudos sugerem três teorias para a origem das
glândulas sebáceas no esôfago: erro embrionário congênito,
metaplasia adquirida de glândulas da submucosa, ou
metaplasia das células basais do esôfago secundária ao
refluxo gastroesofágico. Porém, neste caso, não foi possível
definir a etiologia das glândulas. O que podemos afirmar
é que certamente trata-se de glândulas sebáceas dada
a positividade da citoqueratina AE1/AE2. Não há até o
momento nenhum relato de complicações relacionadas
a esta condição, nem mesmo a associação com tumores
malignos. Em seguimento endoscópico após 8 meses a 5
anos, Kumagai et al.7, não demonstraram nenhuma variação
significativa do número ou tamanho das lesões assim como
neste caso.
Conclusão
As glândulas sebáceas ectópicas no esôfago são achados
raros de exames endoscópicos, podendo estar associados
à doença do refluxo gastroesofágico. É importante o
diagnóstico diferencial com outras afecções como a acantose,
monilíase associada à diverticulose intramural, papilomatose
e esofagite eosinofílica, principalmente naqueles casos
com microabscessos e algumas manifestações do refluxo
gastroesofágico.
A realização de biópsias e o correspondente exame anatomopatológico, com coloração pela HE e complementação com
imuno-histoquímica, é essencial para o diagnóstico definitivo
desta afecção. Não há tratamento específico proposto na
literatura e tampouco consenso quanto à necessidade e
periodicidade de seguimento destas lesões.
Referências
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J Cutan Dis. 1896; 14: 213-9..
2. Guiducci AA, Pryman AB. Ectopic sebaceous glands: a review of literature regarding
their occurrence, histology and embryological relationships. Dermatologica 1962;
125: 44-63.
3. Hoshika K, Inoue S, Mizuno M, Iida M, Shimizu M. Endoscopic detection of
ectopic multiple minute sebaceous glands in the oesophagus, report of a case
and review of the literature. Dig Dis Sci 1995; 40: 287-90.
4. Wei JF, Chang CC, Fang CL, et al Education and imaging. Gastrointestinal: ectopic
sebaceous glands in the oesophagus. J Gastroenterol Hepatol. 2008; 23: 338.
5. De La Pava S, Pickren JW. Ectopic sebaceous glands in the oesophagus. Arch
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glands in the oesophagus: Report of three new cases and review of literature. Am.
J. Gastroenterol. 1994; 89: 1884-1887.
7. Kumagai Y, Makuuchi H, Ohmori T, Mukai m. Four cases of ectopic sebaceous
glands confirmed endoscopically in the oesophagus. Dig Endosc. 1993; 5: 238-44.
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Resumos Comentados
N
esta edição são comentados os resumos dos trabalhos vencedores do Prêmio Jovem Gastro - versão 2010 e aproveitamos
a oportunidade para convocar os candidatos ao Prêmio Jovem Gastro - versão 2011, cujo regulamento se encontra no
site da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). O Prêmio Jovem Gastro é uma iniciativa da FBG, cujo objetivo é de
aproximar, congregar e estimular os jovens iniciantes da especialidade. Serão aceitos relatos de casos clínicos cujo primeiro
autor seja médico que esteja sob treinamento, ou tenha concluído estágio ou residência médica nos últimos 3 anos na área
de Gastroenterologia, incluindo Cirurgia do Aparelho Digestivo e Gastropediatria. Outras informações e inscrição on-line no
site www.fbg.org.br. Jovens Gastroenterologistas, inscrevam-se!
Paulo Roberto Arruda Alves
Editor Chefe Revista GED
Estudo epidemiológico, clínico e molecular do vírus
da hepatite B na cidade de Chapecó, Oeste de Santa
Catarina
Maria Luiza da Nova, Paulo Dominguez Nasser, Helena
Scavone Paschoale, Marcelo Moreira Tavares de Souza,
Camila da Silva Ferreira, Flair José Carrilho, Suzane Kioko Ono-Nita / Departamento de Gastroenterologia Clínica
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Introdução: A hepatite B é uma das doenças infecciosas mais
prevalentes no mundo, controlada em países onde a vacinação foi
implantada, porém permanece alta em populações de risco e em
países onde a transmissão vertical e horizontal intradomiciliar ainda persiste. O estado de Santa Catarina é considerado hoje uma
região de alta endemicidade para o VHB, tem uma prevalência
estimada de AgHBs em doadores de sangue de 1,14%, o que
é consideravelmente maior do que aquela estimada para o Brasil (0,61%). Em Chapecó, oeste de Santa Catarina, a prevalência
do AgHBs em doadores de sangue foi de 3,2% em 1999, 1,63%
em 2000 e 1,54% em 2001, significativamente maior do que em
outras cidades do Estado. Objetivos: Estudar os portadores de
hepatite B crônica no município de Chapecó, a fim de possibilitar o conhecimento das características epidemiológicas, clínicas e
laboratoriais do vírus nesta região de alta endemicidade. Métodos: Estudou-se dois grupos de portadores de hepatite B crônica
naquela região. O primeiro grupo (Grupo A) foi composto pelos
casos notificados no ano de 1996 e o segundo grupo (Grupo B)
foi composto pelos casos notificados no ano de 2006. Resultados: Dos 352 pacientes notificados nos anos de 1996 e 2006
como portadores de hepatite B crônica no município de Chapecó,
150 pacientes foram elegíveis após a aplicação dos critérios de
inclusão e exclusão. A média de idade na época da notificação
do grupo A foi de 29,9 anos (± 10,3) e do grupo B foi de 34,9
anos (± 11,9). O principal meio de diagnóstico foi após doação
de sangue, sendo 53,6% de pacientes no grupo A e 34,8% de
pacientes no grupo B. A maioria nasceu na região oeste de Santa Catarina, sendo a cidade de Chapecó a mais frequente. Seus
familiares são naturais, em sua maioria, do Estado do Rio Grande
do Sul, sendo que 96,4% dos pacientes do grupo A e 86,4% do
grupo B apresentavam AgHBe negativo. A maioria dos pacientes nos dois períodos estudados apresentava valores de ALT até
2x o LSN, sendo que 60,2% dos pacientes AgHBe negativos do
grupo A apresentavam carga viral ≤ 2.000 UI/mL, enquanto no
grupo B 78,3% apresentavam carga viral > 2.000 UI/mL. Todos os
105 pacientes que tiveram o VHB genotipado apresentaram VHB
genótipo D. Conclusões: A maioria dos pacientes é natural do
oeste de Santa Catarina e seus familiares do estado do Rio Grande do Sul e Região do Mediterrâneo. Aminotransferases próximas
aos limites da normalidade, AgHBe negativo e VHB genótipo D
caracterizam os portadores de hepatite B crônica nesta região.
A maioria dos pacientes do grupo A apresentou carga viral ≤ 2.000
UI/mL e no grupo B carga viral > 2.000 UI/mL.
121
30(3):121-122
Resumos
Análise do impacto da vacinação contra hepatite B no
número de casos confirmados no Brasil durante o período
de 1996 a 2009
Tiago Nunes Santos, Luciano Freiberger, Julia Cardoso Vaz
Dias, José Murilo Robilota Zeitune, Elza Cotrim Soares/ Hospital
Universitário – Unicamp
A hepatite B é um problema de saúde pública no Brasil e no
mundo. A Organização Mundial de Saúde estima que cerca de
dois bilhões de pessoas já tiveram contato com o vírus da hepatite
B (VHB), dos quais 350 milhões estão cronicamente infectados.
No Brasil, estima-se que, pelo menos, 15% da população já teve
contato com o VHB e que 1% dela apresenta formas crônicas.
Subdivide-se o Brasil de acordo com a endemicidade. O VHB é
transmitido por via percutânea ou por exposição de mucosas a
sangue ou líquidos biológicos altamente infectantes. Desde 1998,
o Programa Nacional de Imunizações, do Ministério da Saúde,
recomenda a vacinação universal das crianças contra hepatite B
em menores de um ano. A partir de 2001, a faixa etária alvo foi
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Resumos Comentados
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122
ampliada até os 19 anos. Atualmente, indica-se imunização também
para os adultos pertencentes aos grupos de risco. O objetivo deste
trabalho é avaliar o impacto da vacina contra hepatite B no número de
casos confirmados após o início do programa brasileiro de imunização.
Foi analisado o número de casos confirmados de hepatite B através
da detecção de marcadores sorológicos, incluindo formas agudas
e crônicas, durante o período de 1996 a 2009, calculando-se a
incidência anual dos casos confirmados por 100.000 habitantes em
cada região brasileira, na população total, nas faixas etárias de zero
a 19 anos e em menores de um ano. Posteriormente, avaliou-se a
cobertura da vacina contra hepatite B durante o mesmo período em
questão. Observou-se um aumento crescente e expressivo do número
de casos confirmados ao longo dos anos. Foi evidenciada tendência
de queda do número de casos confirmados de hepatite B nas regiões
sul, sudeste, centro-oeste e nordeste quando analisou-se a população
com idade de zero a 19 anos. Na faixa etária de menores de um ano,
notou-se também tendência de queda nas regiões centro-oeste, sul e
nordeste. Foi verificado um aumento significativo da cobertura vacinal
referente à população-alvo a partir de 1998. É possível que o tempo
decorrente entre a vacinação e a análise dos dados não permitiu ainda
queda expressiva do número de pacientes com hepatite B.
Comentários
O intuito do Prêmio Jovem Gastro, em sua primeira edição, foi abrir espaço
para gerar interesse e conhecimento sobre aspectos epidemiológicos
regionais de doenças gastroenterológicas no Brasil1. É comum que se
citem sempre dados estatísticos do hemisfério norte, que são os que
estão amplamente disponíveis em todos os meios de comunicação
científicos mais confiáveis. Porém, como bem mencionado pelo
Professor Eamonn Quigley, ex-presidente da Organização Mundial de
Gastroenterologia (OMG), nesta cerimônia de premiação, é fundamental
conhecer o que acontece no restante do planeta2. Sem dúvida, cabe
aos pesquisadores brasileiros revelar o que ocorre em cada meandro
deste país, suas particularidades demográficas, genéticas e ambientais
encontradas. Curiosamente, os dois trabalhos premiados trataram da
hepatite B, questão mundial de saúde pública. A vacina para hepatite B
passou a ser oferecida pelo SUS desde a década de 1990, inicialmente
apenas na Região Norte, área endêmica e habitada por populações
mais vulneráveis. Gradativamente, o programa de vacinação estendeu
atendimento para todas as crianças recém-nascidas até adolescentes.
Instituiu-se que o dia 28 de Julho é o Dia Mundial do Combate a
Hepatites Virais, e a mídia frequentemente informa ações no sentido
de ampliar compra de vacinas e de medicações para tratamento da
hepatite B compradas. 3
O trabalho de Santos e cols. analisa o impacto deste programa
de vacinação para a hepatite B, tendo obtido números oficiais do
Ministério da Saúde e da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS),
a saber, indicadores de dados básicos do DATASUS, do Sistema
de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e do Programa
Nacional de Imunizações (PNI). Os autores enfatizam a tendência de
queda do número de casos confirmados de hepatite B nas crianças e
jovens de todo o país, exceto da região norte. Esse perfil é inversamente
proporcional à crescente curva da cobertura vacinal, embora
reconheçam que o período seja escasso para conclusões claras.
A confiabilidade destes números, porém, esbarra em questões
primárias, a começar da frequência com que os casos são notificados.
Quantos médicos, mesmo os que atuam no serviço público na área de
hepatologia, encontram condições de realizar a notificação de casos
novos adequadamente? Como se assegura que o extenso formulário
preenchido manualmente chega até as vias burocráticas finais, e de
fato alimenta os números do SINAN? As tendências positivas reveladas
por Santos e cols. deverão estimular os médicos a orientar os pacientes
não vacinados durante suas consultas por quaisquer outras razões.
Os números descritos de portadores crônicos neste trabalho dão
respaldo para o Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV) que
permite fornecimento gratuito dos antivirais indicados para o tratamento
da hepatite B. Mas o mérito deste levantamento também é trazer à tona
a questão do empenho ainda faltante para a confiabilidade e eficácia
dos registros estatísticos brasileiros.
Já o trabalho de Da Nova e cols. arrebatou o primeiro lugar com
sua minuciosa caracterização da hepatite crônica pelo VHB em
uma população específica. O levantamento realizado caso-a-caso
demandou pesquisa de registros in loco, até mesmo ligações telefônicas
e encontros presenciais e envolveu estudo das rotas de migração
na colonização da região. Mais ainda, os autores aprofundaram seu
levantamento epidemiológico valendo-se de sofisticadas técnicas de
biologia molecular. Como resultado, e na contramão dos dados mais
alarmantes e ameaçadores a respeito da evolução da hepatite crônica
B, os autores surpreendem ao revelar cargas virais reduzidas, sobrevida
e taxa de complicações que traduzem tolerância dos hospedeiros
no convívio com o VHB. Longe de minimizar a relevância do PNHV,
estes resultados devem despertar nos jovens pesquisadores o desejo
de compreender os motivos que permitem a essa população melhor
tolerância à infecção crônica pelo VHB 3.
Marta Mitiko Deguti
Coordenadora do Projeto Jovem Gastro FBG - Gestão 2008/2010
José Murilo Robilota Zeitune
Editor da Área de Gastroenterologia – Revista GED
Referências
1. P rêmio Jovem Gastro www.jovemgastro.com.br
2. World Gastroenterology Organization.
3. Ministério da Saúde do Brasil. Ministério da Saúde. Profissional e Gestor. Hepatites. http://
portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1523
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Imagem em Foco
Responsável: Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura
(e-mail: [email protected])
Gastrite Atrófica
Gastritis Atrophic
Carolina Vieira de Faria, Ângelo Gualberto de Macedo, Antonio Carlos de Faria, Luiz Carlos Bertges
S anta C asa
de
M isericórdia
de
P iumbi – F aculdade
de
C iências M édicas
e da
S aúde
de
J uiz
de
F ora – MG
Comentários
123
30(3):123-124
A gastrite atrófica é uma afecção gástrica relativamente frequente, principalmente na população acima
dos 60 anos, e se caracteriza por um adelgaçamento da parede gástrica (especialmente da mucosa) que
cursa com redução na secreção ácida. A atrofia gástrica é uma causa frequente de anemia por redução
na produção de fator intrínseco, o que diminui a absorção de vitamina B12. Além disso, ela pode evoluir
para neoplasia gástrica conforme proposto por Pelayo-Correa: infecção pelo H. pylori – gastrite atrófica –
metaplasia intestinal – câncer gástrico (adenocarcinoma gástrico tipo intestinal de Lauren).
Endoscopicamente, a gastrite atrófica se caracteriza por redução do pregueado gástrico e visualização dos
vasos sanguíneos submucosos por transparência. A cromoscopia com vermelho congo é um método rápido,
de fácil interpretação e baixo custo, que pode auxiliar no diagnóstico de gastrite atrófica. Trata-se de um
corante que tem originalmente cor vermelha, mas que se torna negro em meio ácido. Desta forma, a mucosa
secretora de ácido fica revestida por corante enegrecido, enquanto a não- secretora por corante vermelho.
Descrição do Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, sexagenária, apresentando dispepsia crônica e anemia. Usa medicação antihipertensiva (IECA). Exame físico nada digno de nota, exceto mucosas ligeiramente hipocoradas (Hb: 10,2).
Abdome livre à palpação. Submetida à EDA para se tentar diagnosticar a causa da anemia. Durante EDA se
observou adelgaçamento difuso da mucosa gástrica, com ilhas de tecido gástrico preservado, ao nível do corpo
gástrico (foto 1).
Endereço para correspondência: e-mail: [email protected]. Recebido em: 24/08/2010 . Aprovação
em: 29/08/2010.
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Gastrite Atrófica
Feito cromoscopia com vermelho congo revelando que as ilhas de tecido preservado eram secretoras de
ácido (foto 2). O teste da urease foi negativo. Resultado da histopatologia. Antro: mucosa antral apresentando
epitélio foveolar com depleção dos depósitos de muco e atipias degenerativas/regenerativas moderadas.
Pesquisa de HP negativa. Corpo: mucosa oxíntica apresentando epitélio foveolar, com depleção dos depósitos
de muco e atipias degenerativas/regenerativas moderadas.
Há áreas com rarefação glandular e metaplasia intestinal moderada /acentuada, do tipo completa. Pesquisa
de HP negativa. Corpo - ilhas: mucosa oxíntica apresentando epitélio foveolar, com depleção dos depósitos
de muco e atipias degenerativas/regenerativas moderadas. Pesquisa de HP negativa. A paciente está sendo
tratada com ácido fólico (oral) e vitamina B12 (parenteral) com boa resposta clínica. Proposto tratamento clínico
e acompanhamento endoscópico a cada 2 a 3 anos para avaliação da gastrite atrófica.
FOTO 1
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124
FOTO 2
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Reduz a colestase1-6
Apresentações: caixas contendo
20 comprimidos de 50, 150 e 300 mg
de ácido ursodesoxicólico
Referências Bibliográficas: 1. Hirschfield GM et al. Reviews in basic and clinical gastroenterology and hepatology. Gastroenterology. 2010; 139:1481-1496. 2. Trauner M & Graziadei IW. Review article: mechanisms of action
and therapeutic applications of ursodeoxycholic acid in chronic liver diseases. Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13(8):979-96. 3. Van Erpecum KJ et al. Rationale for therapy with ursodeoxycholic acid in patients with cholestatic
liver disease. Neth J Med. 1993;43(5-6):233-8. 4. Palma J et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholestasis of pregnancy: a randomized, double blind study controlled with placebo. J. Hepatology. 1997; 27: 1022-1028.
5. Podda M et al. Effects of ursodeoxycholic acid and taurine on serum liver enzymes and bile acids in chronic hepatitis. Gastroenterology. 1990; 98(4): 1044-1050. 6. Attili AF et al. The effect of ursodeoxycholic acid on serum
enzymes and liver histology in patients with chronic active hepatitis. A 12-month double-blind, placebo-controlled trial. J Hepatology. 1994;20:315-320.
Ursacol®, ácido ursodesoxicólico. Comprimido simples 50, 150 e 300 mg, embalagens com 20 comprimidos. Uso oral - Uso adulto. Indicações: dissolução dos cálculos biliares,
formados por colesterol que apresentam litíase por cálculos não radiopacos, com diâmetro inferior a 1 cm, em vesícula funcionante ou no canal colédoco; para pacientes que recusaram
a intervenção cirúrgica ou apresentam contraindicações para a mesma; em casos de supersaturação biliar de colesterol na análise da bile colhida por cateterismo duodenal. Cirrose biliar:
tratamento da forma sintomática da cirrose biliar primária; alterações qualitativas e quantitativas da bile; colecistopatia calculosa em vesícula biliar funcionante; litíase residual do colédoco
ou recidivas após intervenção sobre as vias biliares; síndrome dispéptico-dolorosas das colecistopatias com ou sem cálculos e pós-colecistectomia; discinesias das vias biliares e síndrome
associada; alterações lipêmicas por aumento do colesterol e/ou triglicérides; terapêutica coadjuvante da litotripsia extracorpórea.
Contraindicações: icterícia obstrutiva e hepatites agudas graves;
colecistite, cólicas biliares frequentes, úlcera gastroduodenal em fase
ativa; alterações hepáticas e intestinais que interferem com a circulação
entero-hepática dos ácidos biliares; insuficiência renal grave; pacientes
em estado terminal de cirrose biliar primária. É contraindicado em
processos inflamatórios do intestino delgado ou do intestino grosso e em
caso de hipersensibilidade aos componentes da fórmula.
Precauções e advertências: - Gerais: os cálculos radiotransparentes, que melhor respondem ao tratamento litolítico, são aqueles pequenos e múltiplos em vesícula biliar funcionante; um
eventual controle da composição biliar, para verificar a saturação em colesterol, representa importante elemento de previsão para um êxito favorável do tratamento. - Gravidez e/ou lactação:
este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez. Não há estudos que confirmem
ou não a eliminação através do leite materno e, portanto, não é recomendado a mulheres que estejam amamentando.
Interações medicamentosas: com antiácidos à base de alumínio,
colestiramina, clofibrato e neomicina.
Reações adversas: diarreia, dores estomacais, náusea a vômito, constipação intestinal, dor de cabeça, indigestão ou gosto metálico na boca. Posologia e administração: a dose diária
deve ser administrada em 2 ou 3 vezes ao dia, após as refeições. Metade da dose diária poderá ser administrada após o jantar. A ingestão antes de deitar aumenta a eficácia do medicamento.
- Dissolução de cálculos biliares: 5 a 10 mg/kg de peso corporal, dividida em duas ou três tomadas, por períodos de 4 a 6 meses, pelo menos, podendo chegar a 12 meses. - Sintomas
dispépticos: geralmente são suficientes doses de 50 mg três vezes ao dia, ou 150 mg duas vezes ao dia. - Cirrose biliar primária estágio I a III: 12 a 15 mg/kg/dia, dividida em duas a quatro
doses, por um período de 9 meses a 2 anos de tratamento. - Cirrose biliar primária estágio IV com bilirrubinemia normal: 12 a 15 mg/kg/dia, dividida em duas a quatro doses, por um período
de 9 meses a 2 anos de tratamento, devendo ser realizado controle periódico da função hepática. - Cirrose biliar primária estágio IV com bilirrubinemia elevada: 6 a 8 mg/kg/dia (metade da
normal), dividida em duas a quatro doses. - Terapia coadjuvante de litotripsia extracorpórea: 8 mg/kg/dia, associada a 7 mg/kg/dia de ácido ursodesoxicólico, por um período de tratamento que
se inicia 2 a 3 semanas antes da intervenção até 1 mês após o procedimento. Não é necessária a redução posológica na insuficiência renal, uma vez que o ácido ursodesoxicólico é excretado
predominantemente pela bile e somente uma quantidade muito pequena pela urina. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Registro MS.: 1.0084.0067. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O
MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
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receituário6*
7 Dias de
Tratamento tríplice:
Para eliminação
H pylorii 11,22
do H.pylori
14 ou 28 dias de tratamento
adicional com lansoprazol:
Para eliminação do H.pylori
e cicatrização da úlcera 11,33
Retratamento:
Coom dose única díária
Com
de levofloxacino
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Referências: 1. Bula do produto. MS.: 1.0181
811.031
031
319. 2.2 Lim AG
319
AG, Walker CC, Chambers S,S Gould SR.
SR Helicobacter pylori eradication
eradicati using a 7-day regimen
i off low-dose
l d clarithromycin,
l ith i lansoprazole
l
and amoxycillin. Aliment Phama
macol Ther.
1997; 11(3): 537-40. 3. Higuchi K, et al. Is eradiccatation sufficient to heal gastric ulcers in patients infected with Helicobacter pylori? A radomized, controlled, prospective study. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 17(1): 111-7. 4. Bula do produto
Registro no M.S.: 1.0181.0579. 5. Saad RJ, Scho
hoen
e feld P, Kim HM, Chey WD. Levofloxacin-based triple therapy versus bismuth-based quadruple therapy for persistent Helicobacter pylori infection: a meta-analysis. Am J Gaststroenterol.
2006; 101(3): 488-96. 6. Dados CloseUp - Classssee A0
A 2B2 - Maio/2011.
®
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PyloriPac
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- PyloriPac
y
IBP - lannso
sopprazol 30 mgg + claritromicina 500 mgg + amoxicilina 500 mg.g Apresentações:
p
ç PyloriPac
y
: caixas com 7 cartelas do esquema
q
tríplice.
p PyloriPac
y
IBP: caixa co
c m 7 cartelas
do esquema tríplice + 14 oouu 28 cápsulas de lansoprazol.
p Indicações:
ç alívio dos sintomas dispépticos
p p relacionados à infecção
ç por Helicobacter pyloriri e sua erradicação; pacientes com úlceras atativas ou história
de úúlclcereraa há uumm an
anoo. Co
Conntraindicações:
ç ppacientes com história de reação
ç alérgica
g às penicilinas,
p
, hipersensibilidade
p
aos componentes
p
da fórmula, à eritromicina, a ou
outros macrolídeos;
distúrúbios eletrolíticos, pproblemas cardíacos; ppacientes em tratamento com terfenadina. Precauções
ç e Advertências: não abrir ou mastigar
g as cápsulas;
p
cautela em ppacientes idosos, com disfuunçção hepática
p e/ou
insuficiência renal moderada ou grave; possibilidade de resistência cruzada com outros macrolídeos; pode ocorrer anafilaxia, principalmente em histórias de hipersensibilidade às ppenicilinas,, às cefalosporinas,
p , não
existem estudos adequados durante a gestação humana; a amoxicilina é excretada no leite materno. Interações medicamentosas: lansoprazol: teofilina, sucralfato, fármacos que deependam do pH
ggástrico;; claritromicina: teofilina, carbamazepina,
p digoxina,
g
cisaprida,
p pprimozida,terfenadina, astemizol, zidovudina; amoxicilina: pprobenecida, antibacterianos bacteriostáticos, alopurinol
p l, digoxina,
g
contraceptivos
p
orais. Reações
ç adversas: diarreia, cefaleia, tontura, náusea, constipação,
p ç epigastralgia,
p g g vômito, paladar
p
alterado, elevação
ç transitória de enzimas hepáticas
p
incluindo aumento de enzimas hep
epá
páticas, hepatite
p colestática
e/ou hepatocelular,
p
com ou sem icterícia, glossite,
g
estomatite e monilíase oral, reações
ç alérgicas,
g desde urticária e erupções
pç cutâneas leves, até anafilaxia e síndrome de Stevens-Johnson, co
colite pseudomembranosa,
p
anemia, trombocitopenia,
p púrpura
p p trombocitopênica,
p
eosinofilia, leucopenia
p e agranulocitose.
g
Posologia:
g Pyloripac
y p ®: 1 cápsula
p de lansoprazol
p 30 mg,g 1 comprimido
p
de claritromicinaa 50
500 mgg e 2 cápsulas
p de
®
amoxicilina 500 mg,g ingeridos
g
à cada 12 horas, em jjejum,
j durante 7, 10 ou 14 dias. Pyloripac
y p IBP: 1 cápsula
p de lansoprazol
p 30 mg,g uma vez ao dia, de 1 a 2 semanas. Após
p o uso de lannsoprazol,
p iniciar o esquema
q
tríplice
p ingeridos
g
a cada 12 horas, em jjejum,
j durante 7 dias. Pode-se também utilizar 1 cápsula
psula
ula de lansoprazol
lansop azol 30 mg,g, pporr 1 a 2 semanas e após
pós o esquema
e quema de eliminação
elimin ção do H. pylyloroorii, para
p complementação
p
ç do
ttratamento
ata e to e cicatrização
c cat aç
açãoo da úlcera
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ppéptp ca Registro
egg st o no M.S.: 1.0181.0319. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO
Ç MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO
Ç DA RE
RECEITA. SE PERSISTIREM OS
SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. PyloriPac®
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Retrat - lansoprazol
p 30 mgg + levofloxacino 500 mgg + amoxicilina 500 mg.g Apresentações:
p
ç 10 blísters com 2 cáp
ápsulas
p de lansoprazol
p 30 mg,g 1
comprimido revestido de levofloxacino 500 mgg e 4 cápsulas
p de amoxicilina 500 mgg em cada blíster. Indicações:
ç Retratamento para eliminação da bactéria H. pyloriri associada a úlclceras gástricas ou duodenais ativas
ou cicatrizadas. Contraindicações:
ç ppacientes com história de reação
ç alérgica
g às ppenicilinas,, hipersensibilidade
p
ao lansoprazol,
p levofloxacino, a oututrras quinolonas
q
ou a quaisquer
q q outros
componentes
p
da fórmula, pacientes
p
com epilepsia,
p p com problemas
p
no tendão, crianças
ç ou adolescentes; durante a ggravidez; mulheres lactantes. Precauções
ç e Advertênc
nciaias: não abrir ou mastigar
g as cápsulas;
p
cautela em pacientes idosos, com disfunção hepática e/ou insuficiência renal moderada ou grave; há risco de tendinite; pode ocorrer anafilaxia, principalmente em hiiststóórias de hipersensibilidade às ppenicilinas,,
às cefalosporinas,
p , não existem estudos adequados durante a gestação humana; a amoxicilina é excretada no leite materno. Interações medicamentosas: lansoprpraazol: teofilina, sucralfato, fármacos que
dependam
p
do pH
p ggástrico;; levofloxacino: antiácido contendo magnésio
g ou alumínio, sucralfato, teofilina, fenbufeno, probenecida,
p
cimetidina, ciclosporina
p na, va
varfarina; amoxicilina: probenecida,
p
antibacterianos
bacteriostáticos, alopurinol,
p
digoxina,
g
contraceptivos
p orais. Reações
ç adversas: lansoprazol
p l: diarreia, cefaleia, tontura, náusea, constipação,
p ç epigastralgia,
p g g flatutulêlênncia, mal-estar; levofloxacinoo: náusea, diarreia, prurido,
p
eerupção
upção
ç cutâ
cutânea,
ea, eelevação
e ação
ç das eenzimas
as hepáticas;
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p cas; aamoxicilina
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as eritematoso
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t cá a; náusea,
áusea, vômitos
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aumento
e to das eenzimas
as hepática
epát caas, aanemia,
e a, ttrombocitopenia,
o boc tope a, ag
agranulocitose.
a u ooc tose Posologia:
oso ogg a Pela
ea
manhã, em jjejum,
j uma cápsula
p de lansoprazol
p 30 mg,g um comprimido
p
de levofloxacino 500 mgg e duas cápsulas
p de amoxicilina 500 mg.g Aguardar
g
pelo
p o me
menos 30 minutos ppara se alimentar. À noite, em jjejum
j de 3 horas,
uma cápsula de lansoprazol
p 30 mgg e 2 cápsulas
p de amoxicilina 500 mg.g Aguardar
g ar pelo menos 30 minutos para se alimenta
alimentar. Idososs: lansoprazo
a sop a ol: caute
cau
cautela
a telaa eem ddisfunções
s u ções hepáticas;
epát cas; aamoxicilina: ajustar
j a dose mediante
comprometimento
co
p o et e to renal
e a ggrave.
a e Registro
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S 1.0181.0579.
0 8 05 9 USO ADULTO.
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