1 considerações iniciais

INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
JACKSON HENRIQUE SOUSA LIMA
APLICABILIDADE DA FENITOÍNA NA CICATRIZAÇÃO DE LESÕES
POR PRESSÃO EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA: uma revisão
integrativa
Teresina-PI
2016
JACKSON HENRIQUE SOUSA LIMA
APLICABILIDADE DA FENITOÍNA NA CICATRIZAÇÃO DE LESÕES
POR PRESSÃO EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA: uma revisão
integrativa
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Terapia Intensiva, do Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre em
Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari Carneiro
Coorientador: Prof. Dr. Marttem Costa de
Santana
Teresina-PI
2016
JACKSON HENRIQUE SOUSA LIMA
APLICABILIDADE DA FENITOÍNA NA CICATRIZAÇÃO DE
FERIDAS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA: uma revisão
integrativa
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Terapia Intensiva, do Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre em
Terapia Intensiva.
Aprovado em: 11/09/2016.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________
Prof. Dr. Douglas Ferrari Carneiro
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Presidente (Orientador)
___________________________________________
Prof. Dr. Marttem Costa de Santana
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
__________________________________________
Prof. Dr. Edilson Gomes de Oliveira
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
Dedico este trabalho a Deus por está sempre
presente em minha vida e a ele devo toda
Honra e toda Glória. Amém.
AGRADECIMENTOS
À Deus, pelo seu infinito amor que transformou esse sonho em realidade, dando-me a
oportunidade de frequentar este Mestrado que muito contribuiu para enriquecimento da minha
formação profissional e científica.
Aos meus pais Francisco Ferreira Lima e Elisete Sousa Lima, que são fonte das
minhas inspirações. Aos meus irmãos, tios, e todos os familiares que pelo apoio
incondicional, amor, estímulos nos momentos de desânimos, foram fatores importantes na
realização desta dissertação.
Ao estimado orientador Prof. Dr Douglas Ferrari pela sua inteligência e sabedoria,
exemplo de médico e pessoa humana que nos ajudou a conduzir a pesquisa.
A Prof. Dr Marttem Costa de Santana pela ajuda na construção desse trabalho.
Aos amigos por me apoiarem e sempre me ajudaram quando eu precisei.
Aos professores e orientadores, expresso o meu profundo agradecimento pela
orientação, confiança e empenho dedicado à elaboração deste trabalho e que muito elevaram
os meus conhecimentos estimulando o meu desejo de querer buscar novos saberes e a vontade
constante de querer fazer sempre melhor.
A todos que direta ou indiretamente fizeram parte desta conquista.
“Desde o tempo de Bacon, todos os bons
intelectos tem repetido que a única sabedoria
válida é baseada em fatos observados”.
(Comte)
RESUMO
A fenitoína tópica é uma droga anticonvulsivante sintetizada desde 1937 e
amplamente utilizada em nosso meio para o controle e/ou prevenção de crises convulsivas em
adultos e crianças. A partir de seu efeito colateral de hiperplasia gengival, uma possível
capacidade cicatrizante passou a ser considerada por volta de 1945. A fenitoína é um
anticonvulsivante que vem sendo empregado na cicatrização de feridas. O presente estudo
visa atualizar os conhecimentos disponíveis a respeito do uso tópico da fenitoína no
tratamento de lesões por pressão; expor as indicações para o uso tópico da fenitoína;
demonstrar resultados comparativos da fenitoína aplicada topicamente com outros
procedimentos padrão de tratamento tópico. Tratou-se de um estudo de revisão integrativa da
literatura através do banco de dados, LILACS, SciELO, MEDLINE e Biblioteca SOBRATI,
no período de 2000 a 2016 onde foram encontrados 4 artigos relacionados a temática. A
revisão integrativa da literatura realizada neste estudo conclui que o uso tópico da fenitoína é
uma evidência forte de efeitos benéficos para o processo de cicatrização em úlceras venosas,
por pressão, pé diabético, por hanseníase, porém incentiva-se a produção de novas pesquisas
sobre a temática.
Palavras-chave: Terapia intensiva, Fenitoína, cicatrização, Enfermagem Baseada em
Evidencias
ABSTRACT
Topical Phenytoin is an anticonvulsant drug synthesized since 1937 and widely used in our
country for the control and / or prevention of seizures in adults and children. From its side
effect of gingival hyperplasia, a possible healing ability has been considered around 1945.
Phenytoin is an anticonvulsant that has been used in wound healing. This study aims to update
the knowledge available about phenytoin topical use in the treatment of pressure sores; expose
the signs to the topical use of phenytoin; show comparative results of phenytoin applied topically with other standard procedures for topical treatment. This was an integrative review
study of literature through the database, LILACS, SciELO, MEDLINE and SOBRATI Library, in the period 2000-2016 which were found 4 articles related to topic. The integrative
literature review performed in this study concludes that the topic of phenytoin is strong evidence of beneficial effects on the healing process in venous ulcers, pressure, diabetic foot, by
leprosy, but encourages the production of new research theme.
Keywords: Intensive care , Phenytoin , healing , Nursing Based on Evidence
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 - Lesão por pressão na região sacral antes do inicio do tratamento....................... 30
FIGURA 2 – Lesão por pressão setenta e dois dias após o uso da fenitoína tópica ................ 31
LISTA DE TABELA
TABELA 1- Caracterização dos estudos quanto autos/ano, revista, metodologia, público alvo
e enfoque temático. ................................................................................................................... 28
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
DNA
Ácido Desoxirribonucleico
LILACS
Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde e do Caribe
NPUAP
National Pressure Ulcer Advisory Panel
OMS
Organização Mundial de Saúde
PUSH
Pressure Ulcer Scale for Healing
SciELO
Scientific Eletronic Library Online
SOBRATI
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva
LP
Lesões por Pressão
MEDLINE
Literatura Internacional em Ciências da Saúde
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ........................................................................................ 12
1.1 Justificativa.....................................................................................................................14
1.2 Hipóteses.........................................................................................................................15
1.3 Objetivos.........................................................................................................................15
2
REVISÃO DA LITERATURA.......................................................................................16
2.1 Histórico da Aplicabilidade da Fenitoína.......................................................................16
2.2 Fisiologia da Pele...........................................................................................................18
2.3 Processo de Cicatrização das Feridas.............................................................................19
2.4 Definições de Lesões por Pressão..................................................................................23
2.5 Fisiopatologia das lesões por pressão............................................................................23
2.6 Fatores de risco das Lesões por pressão........................................................................24
3 O CORPUS METODOLÓGICO DA INVESTIGAÇÃO ............................................... 26
3.1
Caracterização do tipo de pesquisa ............................................................................ 26
3.2
Aspectos éticos da pesquisa ....................................................................................... 27
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO .................................................................................... 28
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 33
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 34
12
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
As Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s) é uma área do hospital destinada à
assistência ao paciente crítico que necessite de cuidados específicos e intensivos, nas 24
horas, por uma equipe interdisciplinar composta por: médicos, enfermeiros, técnicos em
enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, nutricionistas, odontólogos,
assistentes sociais e farmacêuticos.
Apesar dos avanços na área da cicatrização cutânea e do surgimento de novas terapias,
o tratamento das úlceras tróficas e das feridas cutâneas decorrentes do pós-operatório de
tumores de pele, ainda pode ser um grande desafio tanto para o médico como para o paciente.
O tratamento das úlceras de perna, por exemplo, principalmente nas suas formas mais graves,
pode ter um grande impacto na qualidade de vida do paciente.
O mecanismo da cicatrização cutânea envolve uma sequência de eventos superpostos e
interdependentes, que levam à correção do defeito e à restauração da superfície da pele. Para
simplificar, são divididos em três fases distintas:
a)
fase 1: inflamatória, na qual ocorre uma migração de leucócitos e eritrócitos
para o local da ferida cutânea;
b)
fase 2: fibroplasia, iniciada por volta do segundo ou terceiro dia após o trauma,
na qual identifica-se uma população de células (fibroblastos), que
apresenta intensa atividade mitótica e de síntese de DNA; sendo que estas
células irão formar o tecido de granulação, que possui capacidade
contrátil,
reduzindo
a
área
cruenta
da
ferida
cutânea;
e,
concomitantemente ocorrem a síntese de colágeno e substância
fundamental;
c)
fase 3: maturação, caracterizada pela deposição, agrupamento e remodelação
do colágeno, e ainda regressão endotelial, culminando com o reparo da
derme e regeneração epidérmica.
O uso de substâncias tópicas como promotores da cicatrização tecidual tem gerado
controvérsia, tanto pela complexidade dos eventos relacionados à reparação tecidual, quanto
pela dificuldade em se estabelecer parâmetros de avaliação das drogas testadas em seres
humanos.
13
Há trabalhos que mostram que o uso de simples emoliente como cremes e a própria
vaselina é suficiente para uma boa cicatrização, com baixo índice de infecção. As informações
científicas sobre as propriedades químicas e farmacológicas da fenitoína demonstram pouco
risco de reações de hipersensibilidade, relacionada ao seu uso tópico em parte pela baixa
solubilidade e mínima absorção sistêmica via cutânea deste sal (PEREIRA, 2009). Porém,
muitas das suas ações terapêuticas ainda suscitam dúvidas quanto ao seu total entendimento.
A afinidade com o tema surgiu com a experiência do pesquisador como enfermeiro
plantonista na Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Público no município de
Teresina-PI, onde proporcionaram o estímulo para o desenvolvimento desta pesquisa, no qual
percebeu-se a necessidade da busca cientifica para a aplicabilidade da fenitoina na
cicatrização de feridas.
Neste contexto, acreditamos que esta investigação irá colaborar com as vigentes
pesquisas acerca da temática, aprimorar, lapidar os conhecimentos da equipe interdisciplinar
que atuam nas Unidades de Terapia Intensiva bem como estimular a comprovação de
substancias que interfiram na reparação tecidual o que justifica o estudo proposto.
Para guiar o estudo, formulou-se a seguinte questão de pesquisa: quais os resultados
disponíveis na literatura acerca da aplicabilidade da Fenitoina na cicatrização de feridas em
pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva?
Diante do exposto, objetivamos descrever como a produção científica apresenta o
uso da fenitoína como agente cicatrizante e discutir sua aplicabilidade em feridas em
pacientes internados em Unidades Terapia Intensiva. Elegemos como objetivos específicos:
Atualizar os conhecimentos disponíveis a respeito do uso tópico da fenitoína no tratamento de
lesões por pressão; expor as indicações para o uso tópico da fenitoína; demonstrar resultados
comparativos da fenitoína aplicada topicamente com outros procedimentos padrão de
tratamento tópico.
O Corpus Metodológico da Pesquisa trata-se de uma abordagem qualitativa e
descritiva levantados em base de dados em Ciências da Saúde – BIREME, que disponibilizam
o serviço de localização de documentos existentes nas principais Bibliotecas nacionais e
internacionais online para a obtenção de documentos relativos à área de Ciências da Saúde,
através do banco de dados da Literatura Latino-Americana do Caribe em Saúde (LILACS),
Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e na Literatura Internacional em Ciências da
Saúde (MEDLINE) constituindo, portanto, em uma pesquisa de caráter bibliográfica.
14
1.1 JUSTIFICATIVA
O interesse pelo estudo surgiu através da experiência como enfermeiro em uma
unidade de terapia intensiva, onde se pode acompanhar a evolução de várias feridas, sendo o
maior número de lesões por pressão nesses pacientes críticos. Observou-se através da
observação de curativos realizados pelos profissionais de enfermagem que a técnica de
curativo era feita sem muitos critérios que considerasse tanto o paciente, quanto a ferida em
si.
O uso de medicações sistêmicas e tópicas utilizadas em seres humanos para avaliar o
seu efeito na cicatrização de feridas apresenta dificuldades, porque múltiplos fatores
interferem em uma avaliação criteriosa.
Percebeu-se que esta conduta inadequada de alguns profissionais trouxe muitos
prejuízos ao paciente e ao hospital, tanto em relação aos recursos materiais como prejuízos a
integridade física e psicológica do paciente. A partir desse momento passamos a entender
situações ocorridas quando não se faz uma avaliação adequada e quais os efeitos causados por
essa atitude. Acredita-se que com esse estudo será possível a ampliação do conhecimento
sobre a aplicabilidade da fenitoína na cicatrização de lesões por pressão, pois devido à
escassez de literatura disponível e do grau de importância destas informações a pesquisa
favorecerá aos enfermeiros e toda a equipe de saúde de orientações quanto aos aspectos
consideráveis em um portador de lesões por pressão.
Pretende-se mostrar os benefícios da aplicação da fenitoína tópica em feridas
crônicas, visto que os benefícios esperados com o estudo referem-se ao fato de que a fenitoína
é uma droga de baixo custo e pode beneficiar uma grande parcela da população no tratamento
de lesões por pressão e feridas cirúrgicas deixadas para cicatrizar por segunda intensão. Pode
haver a otimização do resultado cosmético em cirurgias de tumores de pele, redução de
cicatrizes hipertróficas, quelóides e risco de infecção, assim como a recuperação mais rápida
do paciente, podendo retornar às suas atividades laborativas.
O efeito do uso de 5,5-difenil-2-4-imidazolidinedione, sódio, na cicatrização cutânea
necessita de mais pesquisas, porque o seu mecanismo de ação não está esclarecido na
literatura científica, e requer trabalhos com embasamento científico e com claro delineamento
metodológico. Torna-se necessário, portanto, comprovar a existência de substâncias que
15
interfiram na reparação tecidual o que justifica o estudo proposto do efeito da 5,5- difenil-2-4imidazolidinedione, sódio, na cicatrização cutânea. (PEREIRA, 2009)
1.2 HIPÓTESES
A hipótese central deste estudo é a de que o uso tópico da fenitoína em solução
diluida com soro fisiológico 0,9% acelera a re-epitelização da ferida aberta, apresentando
menor tempo de cicatrização e melhor resultado cosmético se comparado com o uso de
cremes a base de antibióticos.
1.3 OBJETIVOS
Identificar os conhecimentos disponíveis a respeito do uso tópico da fenitoína no
tratamento de lesões por pressão; expor as indicações para o uso tópico da fenitoína;
demonstrar resultados comparativos da fenitoína aplicada topicamente com outros
procedimentos padrão de tratamento tópico.
16
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Histórico da Aplicabilidade da Fenitoína
A 5,5-difenil-2-4-imidazolidinedione, sódio (fenitoína) foi sintetizada pela primeira
vez em 1908 por Biltz, porém sua atividade anticonvulsivante só foi descoberta em 1938. A
fenitoína foi produto de pesquisa entre correlatos estruturais não sedativos do fenobarbital, à
procura de agentes capazes de suprimir as convulsões causadas por eletrochoque em animais
de laboratório. Foi introduzida para o tratamento sintomático da epilepsia no mesmo ano. É
um ácido fraco com pka (constante de dissociação iônica do fármaco) de aproximadamente
8,3; sua solubilidade em água é pequena, e até mesmo no intestino. A absorção da fenitoína
por via oral é lenta, algumas vezes variável e ocasionalmente incompleta.
A fenitoína tópica é uma droga anticonvulsivante sintetizada desde 1937 e
amplamente utilizada em nosso meio para o controle e/ou prevenção de crises convulsivas em
adultos e crianças. A partir de seu efeito colateral de hiperplasia gengival, uma possível
capacidade cicatrizante passou a ser considerada por volta de 1945. Esta capacidade foi
confirmada em 1958 através de pesquisas experimentais em seres humanos não epiléticos
portadores de lesões gengivais. (SHAPIRO, 1958).
Também denominada difenilidantoína, ela pertence ao grupo dos hidantoinatos e, em
uma escala cronológica de descoberta das drogas anticonvulsivantes, é a terceira droga,
antecedendo o sal de brometo, introduzido pelo pesquisador Locock em 1857, e o
fenobarbital, desenvolvido pela empresa farmacêutica alemã Bayer em 1912. Foi descoberta
em 1937 pelo farmacêutico Putnam quando ele testava hidantoinatos procurando um modelo
que especificamente tivesse propriedades anticonvulsivantes sem os efeitos sedativos do
fenobarbital. Constitui a primeira indicação no controle das crises convulsivas, assim como a
carbamazepina, descoberta na década de 1960. (PEREIRA, 2009).
Atua aumentando o tempo de inativação dos canais de sódio dos neurônios com
hiperpolarização. Desta forma, ela se liga aos picos negativos dos canais de sódio. Seus
efeitos colaterais são: hiperplasia gengival, hisurtismo e toxicidade relativa à dose; pequenos
aumentos na dose geram grandes aumentos na taxa plasmática da droga. Situações passíveis
de toxicidade incluem hipoalbuminemia, insuficiência renal crônica e disfunção hepática,
podendo ocorrer manifestações na pele como rash cutâneo e desencadeamento da síndrome de
17
Stevens- Johnson. Foram reportados efeitos teratogênicos após ingestão diária de 100 a 800
mg no primeiro trimestre da gravidez. Efeitos carcinogênicos são questionados, mas não
foram comprovados em seres humanos. (KOROLKOVAS, 1998).
Em 1950 a 5,5-difenil-2-4-imidazolidinedione, sódio (fenitoína) foi utilizada em
várias situações clínicas como no lúpus eritematoso discóide e no líquen plano com bons
resultados terapêuticos (COSTA et al., 1988).
Existem alguns trabalhos pioneiros, nos quais a fenitoína demonstrou aceleração do
processo de cicatrização nas úlceras de perna e nas úlceras tróficas principalmente em
hansenianos (SIMPSON; KUNZ; SLOFTA, 1965; RUBIO, 1985; BANSAL, 1993).
Outros trabalhos relatam os efeitos da fenitoína na reparação tecidual de úlceras
tróficas de diferentes etiologias em membros inferiores (RODRIGUES NORIEGA;
ESPARZA AHUMADA, 1983; MENDONÇA; MALTA, 1992; PENDSE et al., 1993).
Também foi encontrada a melhora significativa no tratamento de úlceras de decúbito,
promovendo o alívio da dor, reduzindo ou eliminando a contaminação bacteriana, diminuindo
a necessidade de antibioticoterapia e não causando reações adversas (EL ZAYAT, 1989).
Rhodes et al. (2001), demonstrou em seu estudo que a fenitoína teve uma resposta
superior às pomadas de antibiótico e aos curativos hidrocolóides, cicatrizando em menor
tempo e não havendo absorção sistêmica do fármaco, em úlceras de decúbito.
Esta droga também foi testada em doenças como a epidermólise bolhosa,
melhorando a cicatrização com a redução da contratura, obtendo melhor resultado estético
(TALAS et al., 1997). Aberrações do colágeno tipo VII têm sido identificadas em doenças
bolhosas como certos tipos de epidermólise bolhosa. Portanto, o colágeno tipo VII é de
extrema importância no estabelecimento e na manutenção de uma junção dermo-epidérmica
funcional (COLEMAN, 2000).
Pouco se conhece a respeito da distribuição e do metabolismo da 5,5-difenil-2-4imidazolidinedione, sódio (fenitoína) nas feridas cutâneas. Nas úlceras crônicas existe
deficiência de circulação. Provavelmente, esta substância fica retida e conservada por um
longo período, podendo ser metabolizada pelo citocromo P450 e isoenzimas presentes na
epiderme, nas glândulas sebáceas, na bainha externa dos folículos pilosos e na derme.
Os supostos mecanismos de ação da 5,5-difenil-2- 4-imidazolidinedione, sódio
(fenitoína), são: atenua a fase inflamatória, acelera a formação do tecido de granulação e a re-
18
epitelização. Pode reduzir a contração da ferida cutânea, enquanto aumenta a síntese da
matriz, não prejudicando a cicatrização. Biópsias da úlcera tratada com a fenitoína, mostram
inicialmente a presença de células mononucleares, eosinófilos, fibroblastos, deposição de
colágeno, neovascularização, re-epitelização, reduzindo o exsudato de polimorfonucleares
(TALAS et al., 1999).
2.2 Fisiologia da Pele
Como órgão de revestimento, a pele contribui para definir os aspectos particulares de
cada pessoa, é indispensável à vida, participando assim de diversas funções vitais. Possui a
função de moldar o corpo humano, além de proteger, esta evolui ao longo do tempo desde o
nascimento até a senescência, passando por diversos tipos de evoluções e alterações orgânicas
e fisiológicas (SNELL,1999).
A pele é o maior órgão do corpo humano, sendo ela uma membrana constituída de três
camadas que reveste a superfície exterior do corpo, tendo como funções: proteção a agressões
externas, barreira contra microorganismos, regulação da temperatura corporal, absorção e
excreção de líquidos, absorção da luz ultravioleta, sensibilidade a estímulos sensoriais e
exerce papel estético. (DANGELO; FATTINI, 2006).
Possuem ainda características estruturais, de revestimento, resistência, flexibilidade,
protegendo o organismo das agressões exteriores, físicas, químicas, biológicas e sintetiza
vitamina D. Ela promove a homeostasia do organismo controlando níveis de temperaturas,
como no caso de febres, elimina através das glândulas sudoríparas a perspiração com a
finalidade de eliminar o calor concentrado dentro do organismo, promovendo assim o
equilíbrio, e no caso da regulação termostática do frio a pele atua junto ao tecido adiposo com
o objetivo de conservar o calor interno do corpo, fechando seus poros para que não ocorra a
eliminação de líquidos (SAMPAIO; RIVITTI, 2007).
Nosso revestimento corpóreo é dividido em três estratificações que são epiderme,
derme e hipoderme ou tecido subcutâneo. A pele possui além de todos esses componentes,
pelos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas, essas partes constituintes são chamadas de
anexos da epiderme, porque são constituídas por invaginações deste componente cutâneo
(SOBOTTA, 2000).
19
A interrupção da integridade de uma dessas camadas da pele ocasionará o surgimento
de feridas que podem trazer sérios problemas de saúde (TORTORA, 2004). A pele é a
primeira linha de defesa contra patógenos. Uma vez interrompida essa estrutura, seja por
trauma, cirurgia, ou outros procedimentos invasivos, o seu rompimento pode tornar o corpo
vulnerável à invasão microbiana (MABTUN et al, 2004).
2.3 Processo de Cicatrização das Feridas
No momento em que ocorre a quebra da integridade da pele inicia-se o processo de
cicatrização para restaurar o tecido lesado (Mabtun et al, 2004). A Cicatrização representa a
reestruturação do tecido lesionado, para que volte ao seu estado normal, sendo assim, o
processo de cicatrização da pele envolve vários eventos e situações especiais que exigem
conhecimentos a cerca de anatomia, histologia, bioquímica, imunologia, farmacologia entre
outras ciências. A cicatrização de feridas consiste em uma coordenada sequência de eventos
celulares e moleculares que agem para ocorrer a reconstituição celular (OLIVEIRA;
CASTRO; ANDRADE, 2006).
As feridas podem apresentar vários tipos de tecidos e isso deve-se à fase do processo
cicatricial em que se encontra e todo o metabolismo celular que lhe está inerente a ela. Na
fase exsudativa ou inflamatória do processo cicatricial, observam-se margens e leito com
hiperemia e edemaciados, exsudação serosa ou sero-sanguinolenta em volume importante e
sensibilidade dolorosa exacerbada. Isto deve-se à vasodilatação e aumento da permeabilidade
capilar local. Nas feridas crônicas esta fase costuma prolongar-se e ocorre o aparecimento de
tecido desvitalizado úmido, de aspecto amarelado e aderido ao leito da lesão. Este tecido pode
apresentar-se de forma mais acentuada quando decorrente de sofrimento e morte celular,
podendo adquirir aspecto coagulado. Todo tecido desvitalizado retarda o processo de
cicatrização e deve ser avaliada a sua retirada, bem como a técnica para essa remoção (HESS,
2002).
Na fase proliferativa da cicatrização, as feridas adquirem um aspecto característico
de crescimento e migração de células do tecido conjuntivo. O leito apresenta-se vermelho
vivo, brilhante, úmido e de aspecto granular. É um tecido irrigado por novos capilares, onde
ocorre intensa migração de células específicas que são os macrófagos e fibroblastos,
responsáveis pela formação do tecido conjuntivo cicatricial. Nesta fase também ocorre a
20
migração das células epiteliais das margens da lesão, recobrindo o tecido de granulação com
epitélio de revestimento recém-formado, que tem aspecto frágil e rosado. (IRION, 2005).
A última fase da cicatrização é a remodelagem ou maturação, onde a densidade celular
e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há maturação das fibras colágenas. Nesta
fase ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento
das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da
cicatriz, reduzindo a deformidade. Esta fase tem início no terceiro dia e pode durar até seis
meses (MORE; ARRUDA, 2007).
Dentre os diversos fatores que dificultam a cicatrização, estes podem ser divididos em
dois grandes grupos, os fatores locais e os sistêmicos. Quanto aos fatores locais, observam-se
os aspectos relativos ao próprio ferimento. Em relação aos sistêmicos, compreende-se o
estado geral do paciente quanto à clínica do portador da ferida e todos os demais fatores que
contribuem para dificultar a cicatrização (JORGE; DANTAS, 2005).
Inúmeros são os distúrbios locais que podem dificultar o processo de cicatrização da
ferida, dentre os quais destacam-se: localização, infecção local e profundidade da ferida;
edema e presença de secreções; trauma, ambiente seco, corpo estranho, hematoma e necrose
tecidual (BLANES, 2004).
A localização da ferida é um fator a ser considerado, pois nas lesões por pressão, por
exemplo, estas são localizadas em regiões proximais, devido ao aporte sanguíneo mais
eficiente, tendem a cicatrizar com maior facilidade; ao contrário daquelas em regiões distais,
especialmente os membros inferiores. Feridas localizadas em sítios de alta mobilidade como
articulações, merecem cuidados especiais, uma vez que a tensão da pele e tecidos nestas
regiões, podem retardar o processo cicatricial (ROGENSKI; SANTOS, 2005).
Ainda como afirma o mesmo autor, aquelas lesões localizadas em áreas com alto
potencial de contaminação precisam de atenção específica, como as situadas em região sacra
ou perineal; quando existe a presença de incontinências, a situação torna-se crítica. As
feridas, que por sua localização, estão sujeitas a receber carga, como, por exemplo, as de
região plantar, são de difícil tratamento tornando-se fundamental a orientação e cooperação
do paciente. Estes são apenas alguns exemplos que apontam para a diversidade na escolha do
tratamento adequado, considerando-se a localização da ferida.
A infecção é o maior inimigo da cura de uma ferida. Ao determinar maior destruição
de tecidos e retardar o processo de reparação, aumenta a formação de tecido cicatricial, que
21
poderá comprometer a função, a estética ou ambos. Assim, as culturas devem estar indicadas
não só quando há indícios clínicos de infecção local ou sistêmica, mas também em casos de
comprometimento ósseo, e de feridas que não cicatrizam, apesar do tratamento adequado
(SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).
O tecido necrótico é o tecido desvitalizado contido na ferida. Um conhecimento
bastante difundido é que a cicatrização da ferida é otimizada quando é removido todo o tecido
necrótico da ferida, e isso é fato comprovado cientificamente, pois de acordo com estudos
observa-se que após a retirada desse tecido, as fases da cicatrização continuam, promovendo
o fechamento da lesão (BLANES, 2004).
Para pessoas portadoras de lesões, grande parte dos problemas de cura que
desfavorecem a cicatrização é a presença de edema, pois este causa obstrução venosa e
linfática, onde o sangue e a linfa têm dificuldade de circular e se acumulam nos tecidos, desta
forma o sangue que leva oxigênio e nutrientes essenciais ao favorecimento da cicatrização
são impedidos de chegar a lesão (PEREIRA et al; 2006).
Existem também fatores próprios do paciente que podem retardar a cicatrização, tais
como: a pressão contínua sobre a área lesada por proeminências ósseas que pode ocorrer
devido a falta de mobilidade, a idade, nutrição, doenças crônicas associadas, insuficiências
vasculares úlceras, uso de medicamentos sistêmicos (antiinflamatórios, antibióticos,
esteróides e agentes quimioterápicos) e o estado emocional (HESS,2002).
Considerar a idade como um fator que pode interferir na cicatrização é um aspecto
importante, pois este atua como co-fator de risco tanto para a lesão como para a sua
manutenção, ao gerar um impacto no funcionamento de todos os sistemas fisiológicos
corporais. A idade avançada está associada a uma série de alterações nutricionais,
metabólicas, vasculares e imunológicas e, muitas vezes, as doenças crônicas, que tornam o
indivíduo mais suscetível ao trauma e à infecção. Alguns estudos afirmam existir maior
incidência de feridas crônicas em pacientes na faixa etária acima de 50 anos (MORAIS;
OLIVEIRA; SOARES, 2008).
No estado nutricional podemos dizer que as proteínas são fundamentais para todos os
aspectos da cicatrização. Desde a síntese de colágeno, proliferação epidérmica,
neovascularização, etc. A vitamina C é essencial para a hidroxilação da lisina e prolina no
processo de síntese de colágeno. É também importante para a redução de fibroblastos e
integridade capilar. A vitamina A, é essencial à formação e manutenção da integridade do
22
tecido epitelial. As vitaminas do complexo B são necessárias para a efetiva ligação cruzada
entre as fibras colágenas, para função linfocitária e produção de anticorpos. Os
oligoelementos como o zinco, ferro, cobre e manganês, são necessários para a formação do
colágeno. A água é o mais importante nutriente, uma vez que se encontra em maior
abundância no corpo e compõe todas as atividades celulares e funções fisiológicas (MORE;
ARRUDA, 2007).
A vascularização, oxigenação e perfusão tissular são condições essenciais para a
manutenção da integridade e sucesso na reparação tissular. Indivíduos portadores de
insuficiência arterial ou venosa podem desenvolver ulcerações distais que tendem a
cronificação. O fumo também é um componente importante na ocorrência da hipóxia, devido
à ação vasoconstritora da nicotina (MABTUM et al, 2004).
A vascularização é muito importante no processo de reparação tissular por que a
deficiência de oxigenação e perfusão tissular, diminui a irrigação de determinadas áreas onde
existe comprometimento vascular, assim o sangue que levaria substancias essenciais a
sobrevivência desses tecidos não chegará mais no local de destino, ou se chegar será com
deficiência, não suprindo assim as necessidades dessa parte do corpo que pode levar a uma
necrose a nível de tecido ou se já houver a ferida instalada, dificultará
a cicatrização
(SMELTZER; BARE, 2006).
O controle dos valores laboratoriais como o hematócrito, albumina sérica, proteínas
totais e a analise de dados antropométricos devem fazer parte do contexto da avaliação da
ferida. São os nutrientes e substâncias provenientes destes que fornecem o substrato
necessário para o organismos realizar todo o processo reconstrutivo e para fazer frente ás
infecções (JORGE; DANTAS, 2005).
Dentre esses fatores citados, o estresse, a ansiedade e a depressão também podem
proporcionar o agravamento e/ou retardamento da cicatrização, pois provocam alterações
hormonais, inibem o sistema imunológico, diminuem a resposta inflamatória e reduzem o
processo fisiológico da cicatrização por isso é importante avaliar não só a ferida e os fatores
diretamente ligados a ela, mas também o paciente por completo (LUCAS; MARTINS;
ROBAZZI, 2008).
Sobre as patologias que alteram a hemodinâmica do paciente proporcionando outras
alterações associadas temos a diabetes mellitus que trata-se de uma síndrome de etiologia
múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer
23
adequadamente seus efeitos. Esta é caracterizada por hiperglicemia crônica frequentemente
acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial. Portanto Pessoas
diabéticas têm dificuldade de cicatrização em áreas com alteração na circulação sanguínea
devido às complicações micro e macrovasculares, pois com o aumento da glicose no sangue
diminui a função de coagulação sanguínea e isso faz com que as lesões demorem pra
cicatrizar (GUYTON, 2002).
2.4 Definições de Lesões por Pressão
Lesão por pressão é um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes,
geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a
outro artefato. A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser
dolorosa. A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação
com o cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também
ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e pela sua condição (NPUAP,
2016)
Segundo o NPUAP, a expressão descreve de forma mais precisa esse tipo de lesão,
tanto na pele intacta como na pele ulcerada. No sistema prévio do NPUAP, o Estágio 1 e a
Lesão Tissular Profunda descreviam lesões em pele intacta enquanto as outras categorias
descreviam lesões abertas. Isso causava confusão porque a definição de cada um dos estágios
referia-se à úlcera por pressão. Além dessa mudança, na nova proposta, os algarismos
arábicos passam a ser empregados na nomenclatura dos estágios ao invés dos romanos. O
termo “suspeita” foi removido da categoria diagnóstica Lesão Tissular Profunda. Durante o
encontro do NPUAP, outras definições de lesões por pressão foram acordadas e adicionadas:
Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico e Lesão por Pressão em Membrana
Mucosa (NPUAP, 2016)
2.5 Fisiopatologia das lesões por pressão
A etiologia das lesões por pressão advém da pressão exercida por uma força
perpendicular à pele, resultante da ação da gravidade, o que ocasiona a oclusão do fluxo
24
sanguíneo do paciente que permanece em uma mesma posição no leito. À medida que a
pressão se mantém e/ou aumenta, maior será o risco de instalação e desenvolvimento da
úlcera por pressão (NPUAP, 2016)
O fator tempo/duração da pressão é determinante para o início das ulcerações dos
tecidos. Foi demonstrado que baixas pressões aplicadas em determinadas áreas de tecidos, por
um longo período de tempo, são mais significantes na formação das úlceras por pressa do que
altas pressões aplicadas por curtos períodos (MALAGUTTI, 2010).
A persistência de pressão local leva a isquemia, que pode envolver a pele, tecido
subcutâneo, tecido muscular e tecido ósseo. Sabe-se que uma pressão maior que 25mmhg
oclui o fluxo sanguíneo dos capilares dos tecidos moles, evoluindo para hipóxia e,
posteriormente, necrose, caso a pressão seja aliviada ou removida (BERGSTROM, 1987).
Os estágios da LP recomendados pelo NPUAP são: Lesão por Pressão Estágio 1: Pele
íntegra com eritema que não embranquece: Lesão por Pressão Estágio 2: Perda da pele em sua
espessura parcial com exposição da derme Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da pele em sua
espessura total Lesão por pressão Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total e perda
tissular: Lesão por Pressão Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda
tissular não visível. Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelha escura,
marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece Definições adicionais: Lesão por
Pressão Relacionada a Dispositivo Médio e Lesão por Pressão em Membranas Mucosas.
2.6 Fatores de risco das Lesões por pressão
Os fatores de risco que podem desencadear as lesões por pressão são classificados
como intrínsecos e extrínsecos. Os fatores intrínsecos que devem ser considerados ao realizar
a avaliação em indivíduos com potencial para desenvolver LP são: a idade avançada, redução
da mobilidade ou imobilidade, déficit sensorial, alteração no nível de consciência, doenças
agudas ou crônicas, história prévia de LP, entre outros (BLANES, L.; AUGUSTO, F. S.
2016)
O estado nutricional, desidratação, a perfusão tecidual, o uso de determinados
medicamentos são também fatores importantes na gênese das LP. A idade avançada traz
alterações na elasticidade e textura da pele, dos tecidos subcutâneo e muscular e o aumento do
25
tempo do processo de cicatrização, contribuindo desta maneira, para aumentar o risco de
desenvolvimento das LP.
A atividade reflete a capacidade do indivíduo se movimentar ou andar, permite
remover a pressão nas áreas de proeminências ósseas e ativar a circulação. O paciente com
imobilidade é incapaz de realizar sozinho, mudanças na posição corporal e aliviar a pressão.
A redução da atividade ou imobilidade são fatores de risco chave no desenvolvimento das LP.
A formação da LP pode decorrer de doenças neurológicas que alteram o nível de consciência
ou que resultam em redução da percepção sensorial que impedem o paciente de perceber a dor
ou desconforto e responder com a mudança de posição ou de solicitar ajuda para o alívio da
pressão (BLANES, L.; AUGUSTO, F. S. 2016).
A pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade são fatores de risco extrínsecos. A
pressão é considerada o principal fator causador da LP e seu efeito patológico no tecido pode
ser atribuído a intensidade, duração e a tolerância tecidual. Por sua vez, estão diretamente
relacionadas à imobilidade, atividade e percepção sensorial (BLANES, L.; AUGUSTO, F. S.
2016).
26
3 O CORPUS METODOLÓGICO DA INVESTIGAÇÃO
Este capítulo é destinado a especificar o tipo de estudo, definição e caracterização da
amostra, o instrumento da coleta de dados, os procedimentos da análise de dados e o aspecto
ético.
3.1 Caracterização do tipo de pesquisa
Tratou-se de um estudo de revisão integrativa da literatura operacionalizada a partir
das seguintes etapas: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; estabelecimento
de critérios de inclusão e exclusão; identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados;
categorização dos estudos selecionados; análise e interpretação dos resultados e apresentação
da revisão/ síntese do conhecimento. (MENDES, SILVEIRA E GALVÃO, 2008)
A pergunta que norteou este estudo foi: quais os resultados disponíveis na literatura
acerca da aplicabilidade da Fenitoína na cicatrização de feridas em pacientes internados em
Unidades de Terapia Intensiva?
Fernandes (2000) afirma que a revisão integrativa é uma análise ampla da literatura,
contribuindo para compreensão sobre métodos e resultados de pesquisas, bem como na
identificação do direcionamento de futuras investigações. A elaboração da revisão deve seguir
padrões de rigor metodológico, os quais possibilitam ao leitor identificar as características
reais dos estudos analisados. O resultado de uma revisão da literatura bem elaborada, sobre
um determinado tema clínico, acarreta impacto benéfico direto na qualidade dos cuidados
prestados ao paciente.
O propósito inicial da revisão integrativa da literatura é a obtenção de um
entendimento profundo sobre o fenômeno a ser investigado, com o objetivo de apresentar o
atual conhecimento sobre um tópico específico ou esclarecer assuntos ainda obscuros. Além
disso, torna-se essencial que as fontes escolhidas expressem a representatividade do todo, para
que o processo seja organizado e conciso (BROOME, 2000).
Na pesquisa bibliográfica ocorre o desencadeamento de uma série de etapas, tais
como: escolha de tema, levantamento bibliográfico, formulação do problema (pergunta),
elaboração do plano provisório de assunto, busca de fontes, leitura do material, fichamento,
organização lógica do assunto e redação do texto (GIL, 2002).
27
Neste estudo o tema escolhido foi “aplicabilidade da fenitoína na cicatrização de
lesões por pressão” devido ao grande aumento de casos vividos diariamente em unidades de
terapia intensiva e por estar relacionada a causas multifatoriais e apresentarem fisiopatologia,
critérios diagnósticos, implicações terapêuticas, prognósticas e preventivas distintas.
Para a seleção da amostra foi estabelecido os seguintes critérios de inclusão: artigos
online disponíveis na íntegra que aborde o tema aplicabilidade da fenitoina na cicatrização de
feridas publicados no idioma português no período de 2000 a 2016. Como critérios de
exclusão optou-se por: estudos em formatos de editoriais, estudos epidemiológicos. Através
do banco de dados da Literatura Latino-Americana do Caribe em Saúde (LILACS), Scientific
Eletronic Library Online (SciELO) e na Literatura Internacional em Ciências da Saúde
(MEDLINE)e Biblioteca SOBRATI usando os seguintes descritores em saúde: terapia
intensiva, fenitoína, cicatrização, enfermagem baseada em evidencias.
Foram encontrados 06 artigos sobre a temática usando os descritores: terapia
intensiva, fenítoina, cicatrização, enfermagem baseada em evidências, após leitura minuciosa
foram excluídos 02 artigos por não contemplar os critérios de inclusão.
Posteriormente foi feito o fichamento com a devida identificação das fontes e o
registro dos conteúdos pertinentes, para reunir sistematicamente o material colhido dos artigos
selecionados para o estudo (GIL, 2002).
Por fim, os dados foram apresentados em quadros e analisados conforme os objetivos
do estudo.
3.2 Aspectos éticos da pesquisa
Por se tratar de uma revisão de literatura e não oferecer riscos, não foi necessário
submeter o projeto à avaliação de Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
conforme determina a Resolução n. 466/2012 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012).
28
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO
Ao analisar os quatro artigos para o estudo foram constatados que em relação à
autoria 03 foram escritos por Enfermeiros, 01 por Médicos e acadêmicos do Curso de
Medicina.
Dos temas abordados 01 abordava a produção cientifica acerca da aplicabilidade da
fenitoína na cicatrização de feridas, 01 sobre o potencial terapêutico da fenitoína na
cicatrização de radiodermites, 01 sobre o efeito da fenitoína tópica na cicatrização de feridas:
uma revisão sistemática, 01 Uso de fenitoína na cicatrização de úlcera por pressão: Desafio
terapêutico.
A caracterização dos estudos pode ser visualizada detalhadamente na Tabela 1,
abaixo:
Tabela 1- Caracterização dos estudos quanto autores/ano, revista, metodologia,
público alvo e enfoque temático.
AUTOR/ANO
REVISTA
METODOLOGIA
FIRMINO, F.;
REVISTA
Revisão Da
ALMEIDA, A.
ESC. DE
M. P.; et al.,
ENFERM. USP
2015
Literatura
PÚBLICO
ENFOQUE
ALVO
TEMÁTICO
Paciente
Adultos
Produção
Cientifica acerca da
aplicabilidade da
fenitoína na
(RIO 2015)
cicatrização de
feridas
Revisão
JUNIOR, E.
Revista
P. S.;
Cientifica do
BATISTA,
ITPAC
R.R.A.M.; et
al., 2011
sistemática:
Estudo descritivo e
documental
(caso clínico)
Paciente
Adulta internada
Uso de fenitoína na
cicatrização de
úlcera por pressão:
Desafio
Terapêutico
29
FIRMINO, F.
Esc. Anna Nery
2007
R. Enfermagem
Revisão da Literatura
Paciente
Potencial
Adultos
terapêutico da
fenitoína na
cicatrização de
radiodermites
SHAW
J , HUGHES
The British
journal of
dermatology
C. M,
LAGAN, K.
M., 2007
Revisão
Seres humanos
O efeito clínico da
Sistemática da
fenitoína tópica na
Literatura
cicatrização de
feridas: uma revisão
sistemática
Fonte: Elaborado pelo pesquisador com base nos dados e resultados da pesquisa, 2016.
O artigo intitulado “A produção cientifica acerca da aplicabilidade da fenitoína na
cicatrização de feridas” de Firmino e Almeida et al., (2015), apresenta evidencias fortes que
os benefícios decorrentes do uso da fenitoína foram associados ao aumento do tecido de
granulação, da angiogênese, e diminuição do tamanho das feridas que receberam intervenção.
Destaca-se que as pesquisas de evidencia forte a moderada apontaram efeito
analgésico deste fármaco para as feridas, bem como seus autores referiram o uso da fenitoína
como aplicação segura fatores importantes quando se teme a absorção sistêmica que a
aplicação tópica pode desencadear.
Em se tratando de comparações, destaca-se nesse estudo que a fenitoína na aplicação
tópica apresentou potencial cicatrizante maior que o soro fisiológico, ainda que seu potencial
tenha sido inferior ao do hidrocoloide. Este fato torna o uso da fenitoína como agente
cicatrizante atrativo aos serviços desprovidos de maiores recursos para aquisição de materiais
de curativos de alta tecnologia.
30
A produção cientifica acerca do potencial cicatrizante da fenitoína caracteriza-se por
pesquisas em feridas que são problemas clássicos na geração de custos para o sistema público
de saúde mundial, agravado nos países em desenvolvimento. Novamente torna-se importante
considerar que este fármaco foi considerado de uso seguro, barato e eficaz na cicatrização de
feridas por diversos pesquisadores considerados nesta revisão integrativa.
O estudo de autoria Junior e Batista et al., (2011), intitulado “Uso da fenitoína na
cicatrização de úlcera por pressão: desafio terapêutico" trata-se de um estudo descritivo e
documental de caso clínico. A paciente foi informada sobre os procedimentos experimentais e
a responsável pela mesma assinou um termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa
foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação de Medicina Tropical do Tocantins
sob parecer 090/2010.
No presente estudo foi utilizado a fenitoína tópica na forma de comprimido 100mg
triturado e dissolvido em 5ml de solução fisiológica 0,9%, aplicado sob a ferida de 12/12
horas, posteriormente coberta com gazes.
Figura 1- Úlcera de pressão na região sacral antes do inicio do tratamento.
Fonte: Junior e Batista et al. (2011).
O estudo acima acompanhado com a terapia tópica utilizada da fenitoina sugere que
ela pode ser útil para o tratamento de feridas agudas e crônicas, mostrando uma melhora
substancial na formação do tecido de granulação; assim como redução dos tecidos
desvitalizados e secreções; por fim regressão da LP após setenta dias de tratamento
31
satisfatório, (figura 2), apesar da paciente, devido a sua doença de base, permanecer acamada
na maior parte do tempo.
Figura 2 - A mesma úlcera setenta e dois dias após o uso da fenitoína tópica.
Fonte: Junior e Batista et al. (2011)
Ainda segundo o estudo observou-se que a fenitoína pó tornou-se uma opção mais
barata e de fácil aplicação tópica em úlceras, alivia eficazmente a dor, combate quadro
infeccioso local e melhora a formação e tecido de granulação, promovendo assim a cura, a
redução da morbilidade e dos encargos financeiros que permitam a sua utilização em
ambientes pobres em recursos.
O artigo denominado “Potencial terapêutico da fenitoína na cicatrização de
radiodermites” de autoria de Firmino 2007, trata-se de uma revisão de literatura e relato de
experiência. No presente estudo a dose da fenitoína escolhida para intervenção proposta está
de 50% inferior às doses de fenitoína demonstradas na literatura em relação a aplicação em
feridas como úlceras por pressão grau II. Segundo os autores o emprego de tal dose foi devido
o volume pequeno da área danificada pela irradiação e o cuidado em não causar danos a pele
da lesão.
Supõe-se que o pH da fenitoina tópica seja alto (cerca de 12), o que pode causar
danos a pele adjacente à ferida, uma vez que o pH da pele normal é em torno de 4,5 ou 5. Daí
decorre a indicação do uso da fenitoína manipulada na forma de creme por parte de alguns
32
estudiosos. Na intervenção descrita não foram detectados à inspeção, danos na pele
adjacentes.
Segundo Firmino 2007, em relação ao uso da fenitoína tópica na cicatrização de
radiodermites, não constou registro na literatura compulsada tal como constou para úlceras
venosas, por pressão, pé diabético, dentre outras. No entanto a radiodermite grau II esboça
ferimento similar à úlcera por pressão grau II e queimaduras, e, nestas, a fenitoína tópica foi
utilizada com bons resultados.
O estudo de autoria de Shaw J; Hughes CM ; Lagan K. M, 2007, intitulado “O efeito
clinico da fenitoína tópica na cicatrização de feridas: uma revisão sistemática, tratou-se de um estudo
de revisão sistemática onde os pesquisadores tinham como principal objetivo: sistemática para
identificar, sintetizar e avaliar criticamente as evidências clínicas disponíveis sobre os efeitos da
fenitoína tópica na cicatrização de feridas.
Segundo o estudo quatorze ensaios clínicos foram incluídos na revisão sistemática. Dois
trabalhos foram de papeis de altura e 12 de moderada ou baixa qualidade metodológica. A maioria dos
trabalhos não conseguiu descrever a randomização, a alocação de tratamento e técnicas ofuscantes
adequadamente. Houve evidência moderada apresentada para apoiar o siso da fenitoína para o
tratamento de úlceras de perna, feridas de hanseníase, feridas crônicas e úlceras do pé diabético.
Os autores afirmam que houve um efeito positivo do tratamento percentual em favor do
grupo tratado com fenitoína em um estudo que investigou feridas de pés diabéticos e um estudo em
feridas crônicas. Houve evidência limitada para uso de fenitoína em queimaduras e feridas de guerra.
33
5
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A revisão integrativa da literatura realizada neste estudo conclui que o uso tópico da
fenitoína é uma evidência forte de efeitos benéficos para o processo de cicatrização em lesões
por pressão, pé diabético e por hanseníase.
A realização de pesquisas experimentais nesta temática está crescendo no âmbito
internacional. Os chineses tem desenvolvido trabalhos promissores, no entanto estão no
idioma chinês com poucas informações disponibilizadas nos resumos inglês, um dos fatores
limitantes na pesquisa.
No entanto os estudos conduzidos são de qualidade forte a moderada, embora os
resultados de algumas pesquisas sejam encorajados com resultados satisfatórios apesar da
ação da fenitoína tópica não estar totalmente definido, a eficácia da terapia com fenitoína
tópica ainda necessita de mais estudos clínicos baseados em evidências para que os benefícios
na cicatrização de lesões por pressão sejam determinados, assim como a dose ideal e o
método a ser utilizado no procedimento.
Destaca-se a importância de incentivos na produção de pesquisas que apontem suas
possíveis indicações em processos de cicatrização, o que muito contribuirá para a revisão e
atualização de medidas de cuidados e uma assistência de enfermagem mais humanizada com
inovações no cuidado.
34
REFERÊNCIAS
ANTUNES, M.C.S. Úlcera por Pressão nos pacientes internados em UTI: o que fazer?
Revista Técnico-Científica do Grupo Hospitalar Conceição 2005.
BERGSTROM, N.; BRADEN, B.J.; LAGUZZA, A.; HOLMAN, V. The Braden Scale for
predicting pressure sore risk. Nurse Res,1987.
BLANES, L. Tratamento de Feridas. São Paulo: 2004.
BRASIL, Ministério da Saúde. Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde/MS
sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres humanos.
Diário Oficial de União, 12 de dezembro de 2012.
BROOME, M. E. Integrative literature reviews for the development of concepts. In:
RODGERS, B. L.; KNAFL, K. A. (Eds.). Concept development in nursing: foundations,
techniques and applications. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000. p. 231-50.
BRYANT, R.A. Acute and chronic wounds. Saint Louis, Mosby , 2nd edition,
2000.
COLEMAN, P. Cirurgia cosmética: princípios e técnicas. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter,
2000. p. 18-38.
COSTA, M. L. da et al. Diphenylhydantoin promotes early and marked angiogenesis and
results in increased collagen deposition and tensile strength in healing wounds. Surgery, v.
123, p. 287-93, 1988.
DANGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia básica dos sistemas orgânicos: com a
descrição dos ossos, junturas, músculos, vasos e nervos. São Paulo: Atheneu, 2006.
EL ZAYAT, S. Preliminary experience with topical phenytoin in wound healing in a war
zone. Milit. Med., v. 154, p. 178-180, 1989.
FERNANDES, L. M. Úlcera de pressão em pacientes críticos hospitalizados: uma revisão
integrativa da literatura. 2000. 168 f. Dissertação (Mestrado) - Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2000.
FIRMINO, F. Potencial terapêutico da fenitoína na cicatrização de radiodermites: relato de
experiência. Esc. Anna Nery R. Enfermagem. 2007
FIRMINO, F.; ALMEIDA, A. M. P.; et al., Produção Cientifica acerca da aplicabilidade da
fenitoína na cicatrização de feridas. REVISTA ESC. DE ENFERM. USP. (RIO 2015)
GIL, A. C.; Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002, 175p.
GOMES et al. Avaliação de risco para úlcera por pressão em pacientes críticos. Revista
Escola de enfermagem da USP.v.45, n.2, p.313-318, 2011.
35
GUYTON, A.C; HALL, J.E. Tratado de fisiologia médica. 10.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
HESS, C. T.; Tratamento de Feridas e Úlceras. Rio de Janeiro: Reichmann e Affonso,
2002.
IRION, G.; Feridas – Novas Abordagens, Manejo Clínico e Atlas em Cores. Rio de
Janeiro: Coleção Práxis Enfermagem, Guanabara Koogan, 2005.
JORGE, S.A., DANTAS, S.R.P.E. Abordagem Multiprofissional do tratamento de
feridas. São Paulo: Atheneu, 2005.
JUNIOR, E. P. S.; BATISTA, R.R.A.M.; et al. Uso de fenitoína na cicatrização de úlcera por
pressão: Desafio Terapêutico. Revista Cientifica do ITPAC. Volume 4. Número 2. Abril de
2011. Publicação 4.
KOROLKOVAS. Dicionário Terapêutico Guanabara. 1997/1998. Rio de Janeiro (RJ):
Guanabara-Koogan; 1997. Fenitoína; p. 158.
LOBOSCO, A.A.F et al. O Enfermeiro atuando na prevenção das úlceras de pressão.
Enfermeira Global, 2008.
LUCAS, L. da S.; MARTINS, J. T. e; ROBAZZI, M. L. do C. C.; Qualidade de Vida dos
Portadores de Ferida em Membros Inferiores - Úlcera de Perna. Rev. Ciência e Enfermeira.
v.XIV nº 1. 2008. p. 43-52.
MABTUM, A. et al. Secretaria de saúde. Manual: assistência integral as pessoas com
feridas crônicas. Ribeirão Preto: São Paulo, 2004.
MALAGUTTI, W. Curativo, estomias
multiprofissional. São Paulo: Martinari, 2010.
e
dermatologia:
uma
abordagem
MENDES, K. D. S.; SILVEIRA, R. C. C. P.; GALVÃO, C. M. Revisão integrativa: método
de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto
Enfermagem, Florianópolis, v. 17, n. 4, p. 758-764, out./dez. 2008.
MORAIS G.F.C; OLIVEIRA S.H.S; SOARES M.J.G.O. Avaliação de feridas pelos
enfermeiros de instituições Hospitalares da rede pública.Rev.Texto Contexto Enfermagem.
v. 17.nº 1. Florianópolis, 2008. p.98-105.
MORE, L. F.; ARRUDA, S. S. de.; Protocolo de Cuidados de Feridas. Florianópolis, 2007.
MORISON, M. Epidemiologia. Prevenção e Tratamento de Úlceras de Pressão. 1ª Ed,
Loures: Lusociência, 2001.
NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP). PUSH Tool
information and registration form. 2009. Disponível em:<http://www.npuap.org.> Acesso
em 15 ago. 2015.
NPUAP
– National Pressure ulcer
<http://www.npuap.org/> . Acesso em 02.06.16.
Advisory
Panel.
Disponível
em:
36
OLIVEIRA, B.G.R.B; CASTRO,J.B.A; ANDRADE, N.C.; Técnicas para Avaliação do
Processo Cicatricial de Feridas. Nursing: rev. técnico-científica enferm. Nov; v. 102, n.
9.2006.p.108-150.
PEREIRA, A. F. et al. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida. Belo
Horizonte, 2006.
PEREIRA, C. A. Z. Avaliação do efeito da fenitoína (5,5-difenil-2-4-imidazolidione, sódio)
na cicatrização cutânea da excisão de nevos melanocíticos na face e no dorso do tórax. [tese].
UNIFESP.São Paulo, 2009.
RHODES, R. S et al. Topical phenytoin treatment of stage II decubitus ulcers int the
elderly.The Annals of Pharmacotherapy, v. 35, n. 6, p. 675-681, 2001.
ROCHA, JÁ; MIRANDA, MJ; ANDRADE, MJ. Abordagem terapêutica das úlceras de
pressão: intervenção baseadas na evidência. Acta Med Port. 19: 29-38, 2006.
RODGERS, B. L.; KNAFL, K. A. (Eds.). Concept development in nursing: foundations,
techniques and applications. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000. p. 231-50.
RODRIGUES NORIEGA, E.; ESPARZA AHUMADA, S. Tratamiento de ulceraciones em
tejidos blandos con difenilhidantoinato topico. Invest. Med. Int., v. 10, n. 2 , p. 184186,1983.
ROGENSKI, N.M.B.; SANTOS, V.L.C.G. Estudo sobre a incidência de úlceras por pressão
em um hospital universitário. Revista Latino-americana de Enfermagem. v. 13, n. 4,
jul/ago, 2005. Disponível em: www.scielo.br . Acesso em 3 de fevereiro 2016.
SAMPAIO, S. A.; RIVITTI, E. A. Dermatologia. 3.ed. São Paulo: Artes Medicas, 2007.
SHAPIRO MDDS. Acceleration of gingival wound healing in nonepileptic patients receiving
diphenylhydantoin sodium. Exp. Med. Surg 1958 Sep; 7 (3): 41-53.
SHAW J , HUGHES C. M, LAGAN, K. M. O efeito clínico da fenitoína tópica na
cicatrização de feridas: uma revisão sistemática. The British journal of dermatology. 2007.
SILVA, R.C.L da.; FIGUEIREDO, N.M.A. de.; MEIRELES, I, B.; Feridas, Fundamentos e
Atualizações de Enfermagem. 2. ed. Revisada e ampliada. São Caetano do Sul. Editora:
Yedis, 2007.
SIMPSON GM, KUNZ E, SLAFTA J. Use sodium diphenylhydantoin in treatment of leg
ulcers. New York State J Medicine 1965 Apr; 1 (1): 886-88.
SMELTZER, S.C; BARE, B.G. Brunner e Suddarth: Tratado de enfermagem médicoCirúrgica. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
SNELL, R. S. Anatomia clínica: para estudantes de medicina. 5ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1999.
SOBEST. Publicação oficial da Associação Brasileira de Estomaterapia – SOBEST e da
Associação Brasileira de Enfermagem em Dermatologia- SOBENDE. *Adaptação cultural
realizada por Profa Drª Maria Helena Larcher Caliri, Profª Drª Vera Lucia Conceição de
37
Gouveia Santos, Drª Maria Helena Santana Mandelbaum, MSN Idevania Geraldina Costa.
Disponível em http://sobest.org.br/.
SOBOTTA, J. Atlas de anatomia humana. 21ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
TALAS, G. et al. Phenytoin reduces the contration of recessive dystrophic epidermolysis
bulhosa fibroblast populated collagen gels. Int. J. Biochem. Cell Biol., v. 29, p. 261-270,
1997.
TALAS, G. et al. Role of phenytoin in wound healing-wound pharmacology perspective.
Bioch. Pharmacol., v. 57, p. 1.085-1.094, 1999.
TORTORA, Gerard J. Corpo humano: fundamentos de anatomia e fisiologia. 4ed. Porto
Alegre: Artmed, 2004.