definição nacional de caso de aids, em indivíduos menores de 13

CN-DST
AIDS
Ministério da Saúde
Secretaria de Políticas de Saúde
Coordenação Nacional de DST e Aids
_______________________________________________________
DEFINIÇÃO NACIONAL
DE CASO DE AIDS, EM INDIVÍDUOS
MENORES DE 13 ANOS, PARA FINS
DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
_______________________________________________________
BRASÍLIA
ABRIL DE 2.000
INTRODUÇÃO
No dia 02 de dezembro de 1999, a Coordenação Nacional de DST e Aids reuniu o Comitê
Assessor de Epidemiologia e outros peritos convidados para discutir e revisar a Definição
de Caso de Aids em Crianças vigente desde 1994.
A atual revisão, assim como a anterior, visa o aumento da sensibilidade da definição de
caso, adequando-se à realidade nosológica e aos avanços técnicos, científicos e
operacionais dos serviços de saúde do país, permitindo a notificação mais precoce dos
casos de aids e a redução do sub-registro de casos em crianças menores de 13 anos de
idade.
A nova definição manteve a estrutura anterior, ampliando-se os critérios de diagnóstico
laboratorial para o HIV e atualizando-se o critério CDC modificado com a revisão realizada
por este órgão em 1994. Além das modificações realizadas pelo CDC, optou-se por excluir
a coccidioidomicose dentre as doenças consideradas indicativas de aids por tratar-se de
doença extremamente rara em nosso meio e não incluir a tuberculose, devido à grande
prevalência desta doença em indivíduos não portadores do HIV no Brasil.
A exemplo da definição de caso de aids em indivíduos com 13 anos ou mais, foram
incluídas também a contagem de linfócitos T + CD4 e o óbito como critérios de definição
de caso.
Diferente da definição de caso de aids para adolescentes e adultos, que incorporou a
contagem de linfócitos T + CD4 de forma linear (contagem inferior a 350 células por mm3
como critério definidor de caso), a contagem de linfócitos T + CD4 em indivíduos menores
de 13 anos é avaliada de forma proporcional e segundo a idade do paciente.
O critério óbito, já testado e confirmado como um critério muito útil na definição de caso
de aids em adolescentes e adultos, também foi incorporado à definição de caso em menores
de 13 anos. Mas, assim como na definição de adolescentes e adultos, é preciso cuidado com
este critério, pois apesar de extremamente sensível e proveitoso, é um critério que
geralmente aponta a falha do sistema de vigilância em detectar o caso ainda em vida,
muitas vezes comprometendo a qualidade das informações obtidas post mortem.
A exemplo do critério ARC + óbito para indivíduos maiores de 12 anos de idade, a partir
desta revisão, também serão considerados como casos de aids, todos indivíduos menores de
13 anos, portadores do HIV, que apresentem sinais e/ou sintomas relacionados a aids que
evoluam para o óbito, por causas não externas, sem que possam ser enquadrados em
quaisquer dos demais critérios de definição de caso de aids vigentes.
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1
QUADRO RESUMO DOS CASOS CONFIRMADOS DE AIDS
Para efeito de vigilância epidemiológica serão considerados casos de aids:
CRITÉRIO DE CONFIRMAÇÃO POR SINAIS
Toda criança menor de 13 anos de idade que apresente evidência laboratorial
de infecção pelo HIV* e pelo menos 02 sinais maiores ou 1 sinal maior
associado com 2 sinais menores, segundo o critério de classificação de sinais
indicativos de aids na criança estabelecido pelo Ministério da Saúde
(quadro I).
e/ou
CRITÉRIO CDC MODIFICADO
Toda criança menor de 13 anos de idade que apresente evidência laboratorial
de infecção pelo HIV* e pelo menos 01 doença indicativa de aids (quadro II).
e/ou
CRITÉRIO CD4
Toda criança menor de 13 anos de idade, que apresente evidência laboratorial
de infecção pelo HIV*, cuja contagem de linfócitos T + CD4 for menor do
que o esperado para a idade, segundo o quadro III.
ou
CRITÉRIO EXCEPCIONAL HIV + ÓBITO
Toda criança menor de 13 anos de idade, que apresente evidência laboratorial
de infecção pelo HIV* e sinais e/ou sintomas relacionados a aids, que evolua
para óbito, por causas não externas, que não possa ser enquadrada em
nenhum dos demais critérios de definição de caso de aids vigentes.
ou
CRITÉRIO EXCEPCIONAL ÓBITO
Toda criança menor de 13 anos de idade em cuja Declaração de Óbito constar
aids em algum dos seus campos de preenchimento e que, após investigação
epidemiológica, não possa ser enquadrada em nenhum dos demais critérios de
definição de caso de aids vigentes.
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2
* EVIDÊNCIA LABORATORIAL DA INFECÇÃO PELO HIV EM
CRIANÇA
Crianças menores de 24 meses expostas ao HIV por transmissão vertical,
serão consideradas infectadas quando apresentarem resultado positivo em duas
amostras testadas para detecção de RNA ou DNA viral (testes moleculares
quantitativos para detecção da infecção pelo HIV) segundo o fluxograma
proposto pela Coordenação Nacional de DST/Aids (anexo III); ou cultura de
vírus positiva.
Apesar da possibilidade da realização destes testes após duas semanas de vida,
o Ministério da Saúde preconiza a testagem após dois meses, devido ao
aumento da sensibilidade observado a partir desta idade.
A antigenemia p24 com acidificação somente poderá ser utilizada como
critério de diagnóstico, quando associada a um dos demais métodos citados.
Em crianças maiores de 24 meses ou crianças menores de 24 meses cuja
exposição ao HIV não tenha sido a transmissão vertical, o diagnóstico
laboratorial de infecção pelo HIV será confirmado quando uma amostra de
soro for repetidamente reativa em um teste para pesquisa de anticorpos antiHIV (p. ex., ELISA) e/ou presença de um teste repetidamente positivo para
antígeno e/ou cultura positiva e/ou PCR positivo.
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3
QUADRO I
CLASSIFICAÇÃO DE SINAIS
INDICATIVOS DE AIDS NA CRIANÇA
SINAIS MAIORES
• Candidíase oral resistente ao tratamento habitual
• Aumento crônico da parótida
• Doença diarréica crônica ou recorrente
• Herpes Zoster
• Tuberculose
SINAIS MENORES
• Otite/sinusite crônica ou de repetição
• Hepatomegalia e/ou esplenomegalia
• Miocardiopatia
• Dermatite crônica
• Linfadenopatia > = 0.5 cm em mais de 2 sítios
• Febre > = 38º C > = 1 mês ou recorrente
• Perda de peso > 10% do peso anterior ou alteração na curva de crescimento
de 2 percentis
• Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia
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4
NOTAS EXPLICATIVAS
Doença diarréica crônica ou recorrente - duração superior a 1 mês, ou pelo
menos 2 episódios de doença diarréica em um período de 30 dias.
Tuberculose, inclui:
(1) forma pulmonar diagnosticada bacteriologicamente (baciloscopia e/ou
cultura) ou presuntivamente, através de história epidemiológica de contágio
mais suspeita radiológica e/ou histológica, com prova terapêutica positiva
(definida como melhora clínica e radiológica após 01 mês de esquema
tuberculostático, com uso prévio de antibioticoterapia inespecífica, sem
sucesso);
(2) forma extrapulmonar ou disseminada (sem padrão radiológico pulmonar
miliar) diagnosticada bacteriologicamente (cultura), ou presuntivamente
(suspeita radiológica e/ou histológica e/ou clínica mais história
epidemiológica de contágio); e
(3) forma disseminada hematogênica diagnosticada através de padrão
radiológico pulmonar miliar.
Otite/Sinusite crônica ou de repetição - duração superior a 02 meses, ou
pelo menos 03 episódios em 1 ano.
Miocardiopatia - doença miocárdica definida por alterações no
ecocardiograma, e que freqüentemente se apresenta com sinais de
insuficiência cardíaca congestiva, afastadas outras etiologias não infecciosas.
Dermatite crônica - lesões eczematosas localizadas ou generalizadas de
evolução crônica; lesões pápulo-vesiculosas disseminadas sem etiologia
definida, micoses superficiais de evolução crônica resistentes ao tratamento
habitual.
Anemia - hemoglobina < 80g/L
Linfopenia - contagem absoluta de linfócitos < 1000/mm3
Trombocitopenia - < 100.000/mm3
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5
QUADRO II
CRITÉRIO CDC MODIFICADO
DOENÇAS INDICATIVAS DE AIDS
As seguintes doenças serão consideradas indicativas de aids, se
diagnosticadas por método definitivo (anexo I) ou presuntivo (anexo II):
• Infecções bacterianas múltiplas ou de repetição: meningite bacteriana,
sepse, pneumonia, abscessos de órgãos internos, infecções, ósteoarticulares;
• Pneumonia por Pneumocystis carinii;
• Toxoplasmose cerebral;
• Retinite por citomegalovírus;
• Herpes simples muco-cutâneo > 01 mês;
• Gengivo-estomatite herpética recorrente;
• Candidíase do esôfago;
• Pneumonia linfóide intersticial;
• Encefalopatia determinada pelo HIV; e
• Síndrome da emaciação ("AIDS Wasting Syndrome")
Continua
NOTA TÉCNICA
Embora a tuberculose conste entre as doenças indicativas de aids na definição
do CDC de 1994, por tratar-se de doença altamente prevalente em nosso meio,
não foi incluída na definição brasileira.
A coccidioidomicose, por motivo inverso, i. e., por tratar-se de doença
extremamente rara no país, foi excluída da definição nacional.
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QUADRO II (continuação)
CRITÉRIO CDC MODIFICADO
DOENÇAS INDICATIVAS DE AIDS
As seguintes doenças serão consideradas indicativas de aids, se
diagnosticadas exclusivamente por método definitivo (anexo I):
• Isosporíase com diarréia persistente > 01 mês;
• Criptosporidíase com diarréia persistente > 01 mês;
• Citomegalovirose em local que não o olho, e além do fígado, baço ou linfonodos;
• Herpes simples dos brônquios, pulmão ou do trato gastrointestinal, excluindo a
gengivo-estomatite herpética;
• Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
• Candidíase da traquéia, brônquios ou pulmão;
• Criptococose extrapulmonar;
• Histoplasmose disseminada (em outro local que não ou além do pulmão ou
linfonodos cervicais ou hilares);
• Septicemia recorrente por Salmonela (não tifóide);
• Qualquer micobacteriose disseminada que não tuberculose (em outro local que
não ou além do pulmão, pele ou linfonodos cervicais ou hilares;
• Sarcoma de Kaposi;
• Linfoma primário do cérebro;
Outro linfoma não Hodgkin de células B ou fenótipo imunológico desconhecido e
dos seguintes tipos histológicos:
a) Linfoma maligno de células pequenas não clivadas (tipo Burkitt e não- Burkitt)
(anexo IV: termos equivalentes e códigos da Classificação Internacional de Doenças
para Oncologia, CID-02); e
b) Linfoma maligno imunoblástico (anexo IV: termos equivalentes e códigos da
Classificação Internacional de Doenças para Oncologia, CID-02);).
Não estão incluídos linfomas de células T (fenótipo imunológico) ou do tipo
histológico não descrito como "linfocítico", "linfoblástico", células pequenas não
clivadas" ou "linfoplasmocitóide".
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QUADRO III
CONTAGEM DE LINFÓCITOS T + CD4 DE ACORDO COM A
IDADE DO PACIENTE
Será considerado caso de aids, todo indivíduo menor de 13 anos
de idade, cuja contagem de linfócitos T + CD4 seja menor do que o esperado
para a idade, segundo quadro abaixo.
Contagem dos linfócitos T + CD4 de acordo com a idade do paciente
(contagem total e percentual)
Idade da criança
<12 meses
1 a 5 anos
6 a 12 anos
Contagem de linfócitos T + CD4
<1500 células por mm3
(<25%)
<1000 células por mm3
(<25%)
<500 células por mm3
(<25%)
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QUADRO IV
CRITÉRIO EXCEPCIONAL HIV + ÓBITO
Será considerado como caso de aids, toda criança menor de 13
anos de idade, com evidência laboratorial de infecção pelo HIV, que
apresente sinais e/ou sintomas relacionados a aids e evolua para óbito,
por causas não externas, e não possa ser enquadrada em nenhum dos
demais critérios de definição de caso de aids vigentes.
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QUADRO V
CRITÉRIO EXCEPCIONAL ÓBITO
Será considerado caso de aids, toda criança menor de 13 anos de
idade, em cuja Declaração de Óbito (D.O.) constar aids em algum dos
seus campos de preenchimento e que, após investigação epidemiológica,
não possa ser enquadrado em nenhum dos demais critérios de definição
de caso de aids vigentes.
NOTA EXPLICATIVA
Quando na D.O. constar uma doença oportunista indicativa de aids pelo
critério CDC modificado, deve-se tentar, através da investigação, obter os
dados laboratoriais necessários para que o mesmo possa ser classificado no
critério CDC. Se não for possível obter novos dados, e a única fonte de
informação for a D.O., a notificação do caso deverá permanecer como critério
excepcional óbito.
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ANEXO I
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS
PARA DOENÇAS INDICATIVAS DE AIDS
DOENÇAS
• Pneumonia por Pneumocystis
carinii
• Toxoplasmose cerebral
• Isosporíase
• Criptosporidíase
• Citomegalovirose
• Leucoencefalopatia multifocal
progressiva
• Linfoma
• Sarcoma de Kaposi
MÉTODO DIAGNÓSTICO
Microscopia
• Candidíase
Inspeção macroscópica através de
endoscopia ou necropsia ou
microscopia (histologia ou citologia)
em material obtido diretamente do
tecido afetado
• Herpes simples
• Criptococose
• Histoplasmose
Microscopia (histologia ou citologia),
cultura ou detecção de antígeno em
material obtido diretamente do tecido
afetado ou de fluidos destes tecidos.
• Micobacteriose (não tuberculose)
• Salmonelose
Cultura
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ANEXO II
CRITÉRIOS SUGERIDOS PARA DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DE DOENÇAS INDICATIVAS DE AIDS
DOENÇAS
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
•
Pneumonia por
Pneumocystis
carinii
•
•
•
Toxoplasmose
cerebral
•
•
•
Retinite por
Citomegalovírus
•
Herpes simples
muco-cutâneo
Candidíase
esofagiana
•
•
História de dispnéia de início abrupto que pode evoluir rapidamente
para insuficiência respiratória;
RX de tórax com evidência de infiltrado intersticial difuso bilateral;
e
Prova terapêutica positiva caracterizada por melhora com
tratamento específico.
Início recente de anormalidade neurológica focal compatível com
lesão intracraniana ou redução do nível de consciência;
Imagem de lesão cerebral com efeito de massa (tomografia
computadorizada ou ressonância nuclear magnética) ou aparência
radiológica positiva após injeção de contraste; e
Sorologia ou prova terapêutica positiva por melhora com tratamento
específico.
Aparência característica em exames oftalmológicos seriados (p.ex.,
placas na retina com bordas distintas, progredindo de modo
centrífugo, acompanhando os vasos sangüíneos e freqüentemente
associadas com vasculite retiniana, hemorragia e necrose).
Resolução da doença ativa deixa cicatriz e atrofia com
mosqueamento ('mottling") do pigmento retiniano.
Aparência característica de lesões úlcero-crostosas persistentes > 1
mês, por vezes muito extensas, nas regiões oral, nasal, perianal e
genital. Prova terapêutica deverá ser considerada nos casos
duvidosos.
Início recente de dor retroesternal à deglutição; e
Candidíase oral diagnosticada pelo achado macroscópico de placas
brancas em base eritematosa removíveis na mucosa oral.
continua
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ANEXO II (continuação)
CRITÉRIOS SUGERIDOS PARA DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DE DOENÇAS INDICATIVAS DE AIDS
DOENÇAS
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
•
RX de tórax com evidência de infiltrado intersticial reticulonodular
bilateral, com ou sem adenomegalia hilar, de duração de pelo
menos 02 meses; e
• Ausência de resposta a tratamento antimicrobiano.
• Pelo menos 01 dos seguintes achados com evolução progressiva na
ausência de outras causas que não a infecção pelo HIV:
a) Perda de marcos (estágios) de desenvolvimento ou habilidade
intelectual.
Encefalopatia
b) Crescimento cerebral retardado (microcefalia adquirida e/ou
determinada
atrofia cerebral demostrada por tomografia computadorizada ou
pelo HIV
ressonância magnética).
c) Déficits motores simétricos manifestos por pelo menos 02 dos
seguintes sinais: paresia, tônus anormal, reflexos patológicos,
ataxia ou distúrbio da marcha.
• Pelo menos 01 dos seguintes achados, na ausência de outras causas
Síndrome de
que não a infecção pelo HIV:
Emaciação
a) Perda de peso > 10% do peso anterior ou alteração na curva
("AIDS Wasting
de crescimento de 02 percentis acompanhada por diarréia.
Syndrome")
b) Fraqueza crônica acompanhada por febre > 01 mês
(intermitente ou constante).
Pneumonia
linfóide
intersticial
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ANEXO III
FLUXOGRAMA PARA UTILIZAÇÃO DE TESTES DE
QUANTIFICAÇÃO DE RNA VISANDO A DETECÇÃO DA
INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS COM IDADE ENTRE 2
MESES E 2 ANOS, NASCIDAS DE MÃES INFECTADAS PELO HIV
Mãe
Criança com idade de 2 a 24m
(1º teste)
Detectável 2
Abaixo do limite
de detecção 1
Repetir o teste
imediatamente, com
nova amostra 4
(2º teste)
Detectável 2
Criança
3
infectada
Repetir o teste
após 2 meses,
com nova
amostra
(2º teste)
Detectável 2
Abaixo do limite
de detecção 1
Repetir o teste
imediatamente com
4
nova amostra
(3º teste)
Criança
provavelmente não
1
infectada
Abaixo do limite
de detecção 1
Repetir após
2 meses, com
nova amostra
(3º teste)
Detectável 2
Abaixo do limite
de detecção 1
Criança
3
infectada
Criança
provavelmente
não infectada 1
Detectável 2
Criança
3
infectada
Abaixo do limite
de detecção 1
Criança
provavelmente não
infectada 1
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NOTAS EXPLICATIVAS
(1) Manter o acompanhamento clínico nas crianças consideradas como
provavelmente não infectadas, de acordo com as recomendações
estabelecidas no consenso vigente sobre terapia anti-retroviral para
crianças infectadas pelo HIV e fazer sorologia anti-HIV aos 2 anos de
idade, conforme Portaria 488/98/SVS/MS. Caso a criança tenha sido
amamentada, o presente algoritmo deve ser iniciado 2 meses após a
suspensão do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrência de
resultados falso negativos.
(2) Este fluxograma foi elaborado para o uso de testes de detecção quantitativa
de RNA, e o resultado do exame deve expressar o valor de carga viral
encontrado na amostra. Valores abaixo de 10.000 cópias/ml podem ser
sugestivos de resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente
analisados dentro de um contexto clínico.
(3) Iniciar o tratamento, considerando os parâmetros clínicos e laboratoriais,
de acordo com as recomendações estabelecidas no consenso vigente sobre
terapia anti-retroviral para crianças infectadas pelo HIV.
(4) Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando a possibilidade
de contaminação e/ou troca de amostra, bem como, a necessidade de
confirmação do resultado obtido, recomenda-se a coleta de uma nova
amostra e a priorização da repetição do teste no menor intervalo de tempo
possível.
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ANEXO IV
LINFOMAS INDICATIVOS DE AIDS COM TERMOS
EQUIVALENTES E CÓDIGOS DA CLASSIFICAÇÃO
INTERNACIONAL DE DOENÇAS PARA ONCOLOGIA (CID-02)
Os seguintes termos e códigos descrevem linfomas indicativos de aids
em pacientes com evidência laboratorial de infecção pelo HIV.
CID-02 (Ampliação do Capítulo II - Neoplasmas da CID-10)
CÓDIGOS
9593/3
9682/3
TERMOS
•
•
•
•
•
•
9683/3
9684/3
9686/3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
9687/3
•
•
•
•
Reticulossarcoma
Reticulossarcoma difuso
Sarcoma de células reticulares
Sarcoma difuso de células reticulares
Linfoma maligno difuso de células
grandes não clivadas
Linfoma maligno de células grandes não
clivadas
Linfoma maligno difuso não clivado
Linfoma maligno não clivado
Linfoma maligno difuso centroblástico
Linfoma maligno centroblástico
Linfoma maligno imunoblástico
Linfoma maligno imunoblástico de
células grandes
Sarcoma imunoblástico
Linfoma maligno difuso de células
pequenas não clivadas
Linfoma maligno de células
indiferenciadas
Linfoma maligno não-Burkitt de células
indiferenciadas
Linfoma de Burkitt
Linfoma maligno difuso de Burkitt,
células pequenas não clivadas
Linfoma maligno de Burkitt
indiferenciado
Tumor de Burkitt
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Participaram da elaboração deste documento:
• Ana Maria Brito
Universidade Estadual de Pernambuco
• Carlos Maurício Antunes
Universidade Federal de Minas Gerais
• Draurio Barreira
CN-DST e Aids
• Edvaldo da Silva Souza
Instituto Materno Infantil de Pernambuco
• Jorge Andrade Pinto
Universidade Federal de Minas Gerais
• Letícia Legay Vermelho
CN-DST e Aids / Universidade Federal do Rio de Janeiro
• Luiza de Paiva Silva
CN-DST e Aids
• Maria Rebeca Otero Gomes
CN-DST e Aids
• Naila Janilde Seabra
Centro de Referência e Treinamento DST/Aids de São Paulo
• Valdiléa Gonçalves Veloso
CN-DST e Aids
Colaborou na elaboração:
• Heloísa Helena Souza Marques
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