colapso de traqueia em caes - TCC On-line
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ CAROLINA LINZMEYER ROBASSA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: COLAPSO DE TRAQUÉIA EM CÃES CURITIBA 2013 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ CAROLINA LINZMEYER ROBASSA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: COLAPSO DE TRAQUÉIA EM CÃES Trabalho de apresentado Conclusão ao curso de de Curso Medicina Veterinária como requisito parcial para obtenção do título de Médica Veterinária Professora Orientadora: MSc. Fabiana dos Santos Monti Profissional Canever CURITIBA 2013 Orientador: Ricardo José TERMO DE APROVAÇÃO CAROLINA LINZMEYER ROBASSA COLAPSO DE TRAQUÉIA EM CÃES Este trabalho foi julgado e aprovado para a obtenção do título de Médica Veterinária no curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná Curitiba, 13 de Novembro de 2013 ___________________________________________________________________ Curso de Medicina Veterinária Universidade Tuiuti do Paraná Orientador: Fabiana dos Santos Monti Universidade Tuiuti do Paraná Professor: Diogo da Motta Ferreira Universidade Tuiuti do Paraná Professor: Milton Mikio Morishin Filho Universidade Tuiuti do Paraná Dedico esse trabalho aos meus amados pais Elson e Edna, que sempre lutaram para que pudesse realizar todos meus sonhos, mesmo deixando de lado os seus. São meu espelho e meu orgulho. Amo vocês. AGRADECIMENTOS Aos meus pais, por se dedicarem tanto a nossa família e me proporcionarem a melhor educação, priorizando sempre os estudos e acreditando no meu potencial, fazendo tudo isso com muito amor. Meu eterno agradecimento. As minhas irmãs Bruna e Fernanda por estarem sempre abertas a me ouvir nos meus momentos de crise. Ao meu namorado Petterson por muito me ajudar nesta etapa, aguentando minhas crises de desespero e ansiedade, não me deixando desistir e continuar acreditando que sou capaz. Aos meus avós, que me proporcionaram uma semana maravilhosa em sua casa para que escrevesse parte do meu trabalho e por serem tão amorosos e hospitaleiros. As minhas cadelas Frida, Nina e Preta por me ensinarem coisas que nenhum ser humano nos ensina, sempre muito leais, fiéis e companheiras. A minha amiga Vanessa pelos anos de faculdade, amizade e paciência comigo. Por estar sempre pronta a me ajudar. A todos os meus professores da Universidade Tuiuti do Paraná que ofereceram toda base em direção ao meu conhecimento. Graças a vocês, serei Médica Veterinária e levarei seus ensinamentos para toda vida. E, finalmente, agradeço à Deus, por me guiar e proteger a cada dia, nunca deixando com que perdesse a fé. Obrigada a todos que de alguma forma participaram desta etapa comigo! “A grandeza de uma nação pode ser julgada pelo modo que seus animais são tratados” Mahatma Gandhi RESUMO O objetivo deste trabalho foi abordar um relato de caso ocorrido no Hospital Veterinário Santa Mônica durante o estágio curricular supervisionado no período de 05 de Agosto a 04 de Outubro de 2013. Foram desenvolvidas atividades relacionadas à clínica médica de pequenos animais, com ênfase na mesma, além de acompanhamento de consultas, procedimentos ambulatoriais e cirúrgicos, exames laboratoriais, exames de diagnóstico por imagem e cuidados com pacientes internados, sob orientação de um médico veterinário. O presente trabalho irá discutir um caso clínico acompanhado neste período de estágio, no qual o assunto é colapso de traquéia em cães. Palavras chave: colapso de traquéia, yorkshire, cães. ABSTRACT The objective of this review is to approach a case report in the Veterinary Hospital Santa Monica occurred during the supervised traineeship period 05 August to 04 October 2013. Related activities have been developed for Small Animal Internal Medicine, with emphasis on the same, as well as follow up visits, outpatient procedures and surgeries, laboratory tests, diagnostic imaging examinations and inpatient nursing, under the guidance of veterinarian. This paper aims discuss a clinical case accompanied this probationary period, related to tracheal collapse in dogs. Keywords: tracheal collapse, yorkshire, dogs. LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 FACHADA DO HVSM..................................................................... 13 FIGURA 2 RECEPÇÃO DO HVSM.................................................................. 14 FIGURA 3 CONSULTÓRIO DO HVSM............................................................ 15 FIGURA 4 INTERNAMENTO DO HVSM.......................................................... 16 FIGURA 5 ISOLAMENTO DO HVSM............................................................... 16 FIGURA 6 GATIL DO HVSM............................................................................ 17 FIGURA 7 SALA DE RADIOLOGIA.................................................................. 17 FIGURA 8 SALA DE ULTRASSONOGRAFIA.................................................. 18 FIGURA 9 CENTRO CIRÚRGICO................................................................... 18 FIGURA 10 LABORATÓRIO CLÍNICO............................................................... 19 FIGURA 11 ALA DE EMERGÊNCIA.................................................................. 19 FIGURA 12 ATENDIMENTOS EMERGENCIAIS NO HVSM – PERÍODO DE 05 DE AGOSTO A 04 DE OUTUBRO............................................ FIGURA 13 COMPARAÇÃO ENTRE TRAQUÉIA NORMAL E TRAQUÉIA COLAPSADA.................................................................................. FIGURA 14 26 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO CICLO RESPIRATÓRIO............................................................................. FIGURA 15 20 27 RADIOGRAFIA EM PROJEÇÃO LATERAL DO TÓRAX E REGIÃO CERVICAL DE UM CÃO COM COLAPSO DE TRAQUÉIA DURANTE INSPIRAÇÃO............................................ 30 FIGURA 16 RADIOGRAFIA EM PROJEÇÃO LATERAL DO TÓRAX E REGIÃO CERVICAL DE UM CÃO COM COLAPSO DE TRAQUÉIA DURANTE EXPIRAÇÃO............................................ 31 FIGURA 17 PRÓTESE ENDOLUMINAL (STENT) EM CÃO COM COLAPSO DE TRAQUÉIA EXTRA E INTRA TORÁCICO................................ FIGURA 18 CÃO DA RAÇA YORKSHIRE, 12 ANOS, FÊMEA, APRESENTANDO COLAPSO DE TRAQUÉIA............................... FIGURA 19 36 37 RADIOGRAFIA TORÁCICA DE CÃO YORKSHIRE EM POSIÇÃO LATERAL ESQUERDA.................................. 39 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 TOTAL DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS AUXILIADOS 23 DURANTE O ESTÁGIO CURRICULAR NO HVSM – PERÍODO DE 05 DE AGOSTO A 04 OUTUBRO..................................................... QUADRO 2 CLASSIFICAÇÃO DOS GRAUS DE COLAPSO TRAQUEAL POR BRONCOSCOPIA............................................................................. 32 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 TOTAL DE CONSULTAS POR SISTEMAS NO HVSM - PERÍODO 21 DE 05 DE AGOSTO A 04 DE OUTUBRO......................................... GRÁFICO 2 DISTRIBUIÇÃO POR GÊNERO DOS ATENDIMENTOS CLÍNICOS 22 NO HVSM - PERÍDO DE 05 DE AGOSTO A 04 DE OUTUBRO...... GRÁFICO 3 DISTRIBUIÇÃO POR ESPÉCIE DOS ATENDIMENTOS CLÍNICOS NO HVSM - PERÍODO DE 05 DE AGOSTO A 04 DE OUTUBRO DE 2013.......................................................................... 22 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SIMBOLOS ALT: Alanina Aminotranferase BID: Bis in die – A cada 12 horas ºC: Celsius %: Porcentagem et al: E colaboradores FA: Fosfatase Alcalina HVSM: Hospital Veterinário Santa Mônica HV: Hospital Veterinário IM Via intramuscular IV: Via intravenosa Kg: Quilograma mg: Miligramas mm: Milimetros mg/Kg Miligramas por quilograma MSc: Mestrando PO: Per os – Via oral PRN: A critério QID: Quarter in die – A cada 6 horas SID: Semel in die – A cada 24 horas TID: Ter in die – A cada 8 horas SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO _________________________________________________ 12 2. DESCRIÇÕES DO LOCAL DO ESTÁGIO ____________________________ 13 2.1 Atividades desenvolvidas ________________________________________ 20 2.3 Casuística ____________________________________________________ 20 3. REVISÃO DE LITERATURA _______________________________________ 24 3.1 Colapso de Traquéia em cães ____________________________________ 24 3.1.1 Anatomia e Histologia _________________________________________ 24 3.1.2 Etiopatogenia ________________________________________________ 25 3.1.3 Diagnóstico _________________________________________________ 28 3.1.3.1 Histórico, Sinais Clínicos e Exame Físico _________________________ 28 3.1.3.2 Exames Complementares _____________________________________ 29 3.1.4 Tratamento _________________________________________________ 32 3.1.4.1 Tratamento Clínico __________________________________________ 32 3.1.4.2 Tratamento Cirúrgico ________________________________________ 33 3.1.5 Prognóstico _________________________________________________ 36 3.2 RELATO DE CASO ____________________________________________ 37 3.2.1 Histórico e Anamnese _________________________________________ 37 3.2.2 Exame físico ________________________________________________ 37 3.2.3 Exames complementares ______________________________________ 38 3.2.4 Diagnóstico _________________________________________________ 39 3.2.5 Tratamento _________________________________________________ 39 3.2.5.1 Tratamento Clínico __________________________________________ 39 3.2.5.2 Tratamento Cirúrgico ________________________________________ 40 3.2.6 Pós Operatório _______________________________________________ 40 4. DISCUSSÃO ___________________________________________________ 41 5. CONCLUSÃO __________________________________________________ 45 6. REFERÊNCIAS _________________________________________________ 46 12 1. INTRODUÇÃO O presente trabalho visou relatar as atividades desenvolvidas durante o estágio curricular pela acadêmica do curso de Medicina Veterinária, da Universidade Tuiuti do Paraná, Carolina Linzmeyer Robassa. O estágio foi realizado no Hospital Veterinário Santa Mônica num total de 360 horas, sob orientação profissional do Médico Veterinário Ricardo José Canever, e sob orientação acadêmica da Professora MSc. Fabiana dos Santos Monti, no período de 05 de Agosto a 04 de Outubro de 2013. Durante o estágio foram desenvolvidas atividades relacionadas à clínica médica de pequenos animais, acompanhamento e auxílio de cirurgias. Também foram acompanhadas consultas, auxílio na realização de exames diagnósticos, em procedimentos ambulatoriais e no internamento. O objetivo foi adquirir experiências relacionadas com a base teórica ministrada durante o curso. Neste relatório são descritos o local de estágio, as atividades desenvolvidas, casuística, revisão de literatura e discussão de um caso clínico de colapso de traquéia em cão acompanhado nesse período. 13 2. DESCRIÇÕES DO LOCAL DO ESTÁGIO O estágio foi realizado no Hospital Veterinário Santa Mônica (HVSM) (FIGURA 1), localizado na Rua Brigadeiro Franco, 4029, Rebouças, na cidade de Curitiba. Fundada em 1991, a clínica veterinária Santa Mônica foi dirigida sempre pelos veterinários Roberto e Monica Lange. Em 2008, tornou-se hospital, sendo um marco na vida profissional dos seus fundadores. O hospital atende 24 horas, com horário comercial de 07 às 21 horas, após este horário tem início o plantão. FIGURA 1 – FACHADA DO HVSM FONTE: HVSM, 2012 14 A equipe médica é formada por treze profissionais médicos veterinários, atuando nas áreas de dermatologia, odontologia, cardiologia, oftalmologia, clínica cirúrgica, ortopedia, diagnóstico por imagem, oncologia, anestesiologia e clínica geral. A equipe de auxiliares conta com quatro enfermeiros, um estagiário, uma auxiliar de limpeza, quatro recepcionistas e um gerente. A estrutura física é composta por uma recepção, sala de espera, dois banheiros, quatro consultórios de atendimento, onde um deles é destinado a imunizações. Possui internamento para cães, gatil, ala de isolamento para animais com doenças infecto contagiosas, sala de diagnóstico por imagem (com ultrassonografia, radiologia digital, eletrocardiografia e ecocardiografia), laboratório clínico, ala para atendimento de emergências, centro cirúrgico, sala para esterilização de materiais, ala para procedimentos odontológicos, lavanderia, cozinha, quarto para repouso de plantonistas, escritório, pet shop, sala de estoque, área de lazer para os animais e estacionamento. Na recepção (FIGURA 2) o responsável pelo paciente preenche uma ficha com seus dados pessoais e logo é conduzido a um consultório (FIGURA 3) para realização da consulta com um profissional generalista. FIGURA 2 - RECEPÇÃO FONTE – PRÓPRIO AUTOR, 2013 15 FIGURA 3 - CONSULTÓRIO FONTE – PRÓPRIO AUTOR, 2013 Após a consulta, o paciente pode ser encaminhado para outros setores do hospital, como por exemplo, o internamento (FIGURA 4), isolamento (FIGURA 5), gatil (FIGURA 6), sala de radiologia (FIGURA 7), sala de ultrassonografia (FIGURA 8) ou até mesmo para o centro cirúrgico (FIGURA 9), passando antes por uma triagem de exames hematológicos e bioquímicos, os quais são realizados no laboratório clínico (FIGURA 10) do HVSM. Dependendo do quadro clínico do animal, o médico veterinário pode deixar agendada uma consulta com um médico veterinário especialista, para avaliação do sistema acometido. Quando o animal chega em estado crítico como, por exemplo, nos casos de atropelamentos, convulsões e outras situações emergenciais, o responsável pelo mesmo responde a um questionário rápido sobre o paciente, o qual é logo liberado para a ala de emergência (FIGURA 11), na qual será estabilizado, para possível avaliação dos sistemas acometidos. 16 FIGURA 4 - INTERNAMENTO FONTE – PRÓPRIO AUTOR, 2013 FIGURA 5 - ISOLAMENTO FONTE – PRÓPRIO AUTOR, 2013 17 FIGURA 6 – GATIL FONTE – PRÓPRIO AUTOR, 2013 FIGURA 7 – SALA DE RADIOLOGIA DIGITAL FONTE – PRÓPRIO AUTOR, 2013 18 FIGURA 8 – SALA DE ULTRASSONOGRAFIA FONTE – PRÓPRIO AUTOR, 2013 FIGURA 9 – CENTRO CIRÚRGICO FONTE – PRÓPRIO AUTOR, 2013 19 FIGURA 10 – LABORATÓRIO CLÍNICO FONTE – PRÓPRIO AUTOR, 2013 FIGURA 11 – ALA DE EMERGÊNCIA FONTE – PRÓPRIO AUTOR, 2013 20 2.1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS O horário estabelecido para a realização do estágio curricular iniciava às 08 horas com término às 17 horas, e intervalo de uma hora para almoço, totalizando 08 horas diárias, de segunda a sexta, completando 40 horas semanais. As atividades desenvolvidas no estágio curricular, as quais sempre são supervisionadas por um médico veterinário, abrangiam todas as áreas. Durante as consultas, o estagiário podia acompanhar e ajudar o veterinário no que fosse necessário quando solicitado. O estagiário também tinha a oportunidade de auxiliar em cirurgias e realização dos exames laboratoriais, bem como aferir parâmetros físicos nos animais que estavam internados e realizar as medicações prescritas no prontuário. 2.3 CASUÍSTICA Durante o período de estágio foram atendidas no HVSM 587 consultas, destas, 63 (10,73%) foram imunizações, 54 (9,19%) foram atendimentos emergenciais – as causas estão relacionadas na FIGURA 12. FIGURA 12 – ATENDIMENTOS EMERGENCIAIS NO HVSM – PERÍODO DE 05 DE AGOSTO A 04 DE OUTUBRO 21 No GRÁFICO 1 são demonstradas as consultas acompanhadas durante o período de estágio, subdivididas pelos diferentes sistemas, sendo a maioria na área de Dermatologia (25%), seguidas de Ortopedia (13%) e Gastroenterologia (13%), que obtiveram o mesmo percentual de atendimentos. As patologias de pele mais atendidas foram atopia e demodiciose, enquanto os atendimentos ortopédicos mais frequentes foram fraturas e discopatias. Do total dos animais atendidos, 321 (55%) eram fêmeas e 266 (45%) eram machos (GRÁFICO 2). Em relação às espécies atendidas, 464 (79%) eram cães e 123 (21%) eram gatos (GRÁFICO 3). GRÁFICO 1 – TOTAL DE CONSULTAS POR SISTEMAS NO HVSM - PERÍODO DE 05 DE AGOSTO A 04 DE OUTUBRO 22 GRÁFICO 2 – DISTRIBUIÇÃO POR GÊNERO DOS ATENDIMENTOS CLÍNICOS NO HVSM - PERÍDO DE 05 DE AGOSTO A 04 DE OUTUBRO GRÁFICO 3 – DISTRIBUIÇÃO POR ESPÉCIE DOS ATENDIMENTOS CLÍNICOS NO HVSM - PERÍDO DE 05 DE AGOSTO A 04 DE OUTUBRO Além dos atendimentos clínicos e emergenciais, foram auxiliadas cirurgias, totalizando 26 procedimentos, os quais encontram se relacionados no QUADRO 1. 23 QUADRO 1 – TOTAL DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS AUXILIADOS DURANTE O ESTÁGIO CURRICULAR NO HVSM - PERÍODO DE 05 DE AGOSTO A 04 DE OUTUBRO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO Osteossíntese de fêmur Osteossínte de L6 Artrodese de Tíbia Rinoplastia Correção de Palato Alongado Ovariohisterectomia Eletiva Ovariohisterectomia Terapêutica Enucleação Orquiectomia Esplenectomia Mastectomia Unilateral Cesariana Nodulectomia Celiotomia Exploratória Herniorrafia Perineal TOTAL QUANTIDADE 2 1 1 1 1 6 2 1 2 1 2 1 3 1 1 26 Os exames de diagnóstico por imagem são bastante frequentes na rotina do HVSM, realizados sempre por profissionais contratados e especialistas na área, sendo os exames mais comuns: ultrassonografia e radiografia, seguidos pela ecocardiografia e eletrocardiografia. Um profissional terceirizado realiza os exames de endoscopia e colonoscopia dentro do hospital veterinário (HV). Hemograma, exames bioquímicos e urinálise são efetuados dentro do laboratório clinico do hospital, já os exames citopatológicos, histopatológicos e os demais são enviados a um laboratório terceirizado. 24 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 COLAPSO DE TRAQUÉIA EM CÃES 3.1.1 ANATOMIA E HISTOLOGIA DA TRAQUÉIA A traquéia, estrutura constituinte da porção condutora de ar do sistema respiratório, forma junto com os brônquios, um sistema contínuo de tubos denominado árvore traqueobrônquica que conduz ar aos bronquíolos pulmonares para que se realize a hematose (DA SILVA et al, 2008). É um órgão tubular e flexível, que se inicia na laringe (na altura do áxis) e se estende pelo plano mediano até a sua bifurcação (carina da traquéia) em brônquios principais esquerdo e direito, na base do coração, na altura do quarto a sexto espaço intercostal (FERIAN, 2009). A parte da traquéia que esta localizada no pescoço é designada como cervical, e a parte que esta localizada dentro da cavidade torácica é designada como torácica (LESSA, 2009). O órgão é composto por uma série de anéis cartilaginosos (entre 42 e 46 anéis no cão) em forma de ferradura, que são conectados entre si por tecido fibroelástico (ligamentos anulares), para manter a flexibilidade, permitindo deste modo o movimento do pescoço sem comprometer as vias aéreas (FERIAN, 2009; NELSON & COUTO, 2010). Os anéis cartilaginosos são incompletos na região dorsal. A membrana traqueal dorsal, que consiste de músculo traqueal longitudinal e tecido conjuntivo, completa os anéis (NELSON & COUTO, 2010.) A parede da traquéia, de dentro para fora, é composta principalmente pelas lâminas mucosa, submucosa, musculocartilaginosa e adventícia. A lâmina mucosa é recoberta por um epitélio cilíndrico pseudo estratificado contendo numerosas células caliciformes e os cílios do epitélio batem cranialmente e movimentam as secreções mucosas e as partículas de matérias estranhas no sentido da laringe; a lâmina submucosa é rica em fibras elásticas possuindo também adipócitos e glândulas tubulares submucosas que se abrem no lúmen; a lâmina musculocartilaginosa é composta por placas cartilaginosas hialinas, tecido fibroelástico e pelo músculo traqueal; a adventícia é uma lâmina de tecido conjuntivo que se une à lâmina 25 musculocartilaginosa e com o tecido conjuntivo circundante à traquéia (SISSON et al., 1986; LESSA, 2009). A composição da traquéia possui algumas sutilezas capazes de suprir determinadas exigências: as placas cartilaginosas conferem rigidez à estrutura impedindo que a traquéia entre em colapso quando os pulmões expandem; a expansão da traquéia, para acomodar aumentos no volume de ar durante a respiração, é possível devido à existência de cartilagem hialina dotada de certa flexibilidade inerente, às placas cartilaginosas que são incompletas em sua porção dorsal, à lâmina mucosa que possui pregas longitudinais e à considerável quantidade de tecido elástico na submucosa. As partículas finas de matéria estranha absorvidas durante o processo de inspiração são capturadas no muco pegajoso secretado pelas glândulas traqueais e células caliciformes e depois removidas pela ação do batimento dos cílios. A cartilagem que fornece rigidez à traquéia está presente na forma de placas mantidas unidas por ligamentos fibroelásticos sendo, portanto, uma estrutura flexível que permite os movimentos de cabeça e do pescoço (SISSON et al., 1986; LESSA, 2009). As atribuições fisiológicas da traquéia se devem a ação do sistema mucociliar e a sua função como porção condutora do fluxo aéreo. O sistema mucociliar é um mecanismo de remoção física de partículas do trato respiratório. O material inalado é retido no muco que recobre a mucosa, sendo conduzido até a faringe pela ação dos cílios do epitélio, onde acaba por ser deglutido. Além disso, para que o fluxo de ar em direção aos pulmões mantenha-se adequado, é fundamental a manutenção do diâmetro traqueal normal. Estão duas funções estão prejudicadas em animais com colapso traqueal (FERIAN, 2009). 3.1.2 ETIOPATOGENIA A etiologia do colapso de traquéia é desconhecida e provavelmente multifatorial. Etiologias propostas incluem fatores genéticos, fatores nutricionais, alérgenos, anormalidades neurológicas, doença das pequenas vias aéreas e degeneração da matriz cartilaginosa. A cartilagem hialina é substituída por fibrocartilagem e fibras colágenas, ocorrendo também uma diminuição do sulfato de condroitina e glicosaminoglicano, com isso, os anéis cartilaginosos ficam menos 26 rígidos e perdem sua capacidade de manter a conformação traqueal normal durante o ciclo respiratório (FOSSUM et al., 2012). Isso, juntamente com outras alterações patológicas na matriz, é responsável pela redução da capacidade da cartilagem de reter água e, consequentemente, diminui a sua rigidez funcional (LASCELLES, 2005). A traquéia geralmente colapsa na direção dorso ventral (FOSSUM et al., 2012) (FIGURA 13). FIGURA 13 – COMPARAÇÃO ENTRE TRAQUÉIA NORMAL E TRAQUÉIA COLAPSADA FONTE: LESSA, 2009 Durante a inspiração, a pressão negativa gerada pela expansão da caixa torácica resulta no colapso da membrana traqueal dorsal no segmento cervical da traquéia. Na expiração e na tosse, o aumento da pressão intratorácica resulta no colapso do segmento torácico e, alguns casos, dos brônquios principais (FERIAN, 2009) (FIGURA 14). Observou se que, apesar da tendência de colapso da traquéia extratorácica durante a inspiração e da porção torácica na expiração e tosse, isto não ocorre como regra absoluta, e alguns animais apresentam diminuição do lúmen independente da fase do ciclo respiratório (FERIAN, 2009; JOHNSON, 2012). A traquéia colapsada dispara o processo de tosse e aumenta o esforço respiratório tornando maior a pressão intratorácica e fazendo com que a mucosa de um lado da parede da traquéia entre em contato com o lado oposto causando lesão (LESSA, 2009). Como conseqüência, as funções normais dos cílios são progressivamente substituídas pela tosse, tornando se o principal mecanismo de limpeza já que os cílios não funcionam normalmente (LASCELLES, 2005). 27 Uma agressão crônica conduz a um processo inflamatório e a uma descamação epitelial que podem interromper a limpeza mucociliar agravando ainda mais a tosse e o colapso traqueal. Uma vez estabelecido o ciclo vicioso, a desordem pode ser considerada progressiva (LESSA, 2009). FIGURA 14 – REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO CICLO RESPIRATÓRIO. A: CONFORMAÇÃO NORMAL DA TRAQUÉIA DURANTE O CICLO RESPIRATÓRIO. B: COLAPSO EXTRATORÁCICO. C: COLAPSO INTRATORÁCICO. FONTE: FERIAN, 2009 28 3.1.3 DIAGNÓSTICO 3.1.3.1 HISTÓRICO, SINAIS CLÍNICOS E EXAME FÍSICO O colapso de traquéia, com raras exceções, é identificado em raças toy e miniatura, com mais frequência em Chihuahuas, Pomerânias, Poodles toy, Shih Tzus, Lhasa Apsos e Yorkshire Terriers (ETTINGER et al., 2004). É comum em cães de meia idade, embora também possa ocorrer em cães jovens e de grande porte (NELSON & COUTO, 2010). No colapso traqueal as manifestações podem ocorrer de forma aguda, mas progridem lentamente no decorrer de meses a anos (NELSON & COUTO, 2010). Os sinais clínicos são progressivos com a idade e frequentemente se iniciam antes de um ano de vida, embora o diagnóstico seja realizado com maior frequência em cães de meia idade ou idosos (DOCAL et al., 2008). Os sinais podem ser induzidos ou agravados por infecção traqueal, compressão traqueal, exercício, excitação, durante a ingestão de alimentos ou água e em clima quente e úmido. Estímulos nocivos (por exemplo, fumaça de cigarro e outros irritantes respiratórios) também podem precipitar os sinais clínicos (FOSSUM, 2012). O principal sintoma é uma tosse não produtiva, descrita como “grasnido de ganso”. Podem ocorrer episódios de vômito ou expectoração após as crises (FERIAN, 2009). Segundo FOSSUM (2012) os cães com colapso traqueal podem sofrer uma variedade de problemas concomitantes, como a obesidade que agrava os sinais clínicos e também sopro sistólico consistente com a insuficiência da válvula mitral. Os sinais respiratórios superiores podem ser agravados pelo aumento do átrio esquerdo que faz pressão sobre a carina da traquéia e os brônquios principais. Outro fator concomitante são cães que apresentam doenças periodontais. As bactérias orais aspiradas contribuem para exacerbação dos sinais clínicos causado pelo aumento da inflamação das vias aéreas ou aumento da tosse. Os animais acometidos podem desenvolver uma síndrome de angústia respiratória, provocada por obstrução do fluxo de ar para as vias aéreas, induzida por excitação, exercício ou superaquecimento, incluindo histórico de tosse, ruídos respiratórios anormais, engasgamentos, graus variáveis de dispnéia, intolerância a exercícios, cianose e síncope. (ETTINGER et al., 2004; DOCAL et al, 2008; NELSON & COUTO, 2010). 29 O exame físico em geral revela um cão normal, que pode ser obeso ou magro. A obesidade, caso presente, constitui-se em um fator complicador, normalmente agravando o quadro de dificuldade respiratória. Dependendo do estado de ansiedade e da angústia respiratória do momento, a coloração das mucosas varia de normal a cianótica. Hepatomegalia é um achado comum, embora sua causa permaneça ainda desconhecida (ETTINGER et al., 2004; FERIAN, 2009). Segundo ROZANSKI (2008), o exame físico de cães com tosse deve ser completo, mas com ênfase no sistema cardiovascular. A auscultação pode localizar ruídos respiratórios anormais, como estertor respiratório, além de identificar uma valvopatia mitral. Bulhas cardíacas anormais podem estar associadas à cardiopatia intercorrente (LESSA, 2009). No cão com colapso de traquéia, a segunda bulha cardíaca é mais pronunciada que a de um cão normal (ETTINGER, 2004). Os principais diagnósticos diferenciais residem naquelas enfermidades causadoras de tosse crônica e frequentes em animais de pequeno porte, como a insuficiência cardíaca congestiva esquerda e a bronquite crônica. Não é incomum o paciente apresentar alguma destas patologias concomitante ao colapso traqueal (FERIAN, 2009). 3.1.3.2 EXAMES COMPLEMENTARES Os testes laboratoriais geralmente são normais em cães com colapso traqueal a não ser que haja enfermidade concomitante. O estado hematológico é importante para avaliar desordens sistêmicas tal como broncopneumonia, que pode comprometer o sucesso do tratamento (LESSA, 2009). As radiografias são essenciais, pois detectam simultaneamente desordens cardíacas e pulmonares, além do colapso (JOHNSON, 2012). A projeção mais adequada para estudo da traquéia é a lateral esquerda da região cervical. A imagem radiográfica é caracterizada pela diminuição do lúmen traqueal no sentido dorso ventral (FERIAN, 2009). As radiografias da região cervical, para avaliar o tamanho do lúmen da traquéia extratorácica, são feitas durante a inspiração, quando o estreitamento provocado pelo colapso traqueal é mais evidente por causa da pressão negativa nas vias aéreas (NELSON & COUTO, 2010), como mostra a FIGURA 15. 30 FIGURA 15 – RADIOGRAFIA EM PROJEÇÃO LATERAL DO TÓRAX E REGIÃO CERVICAL DE UM CÃO COM COLAPSO DE TRAQUÉIA DURANTE A INSPIRAÇÃO. A PORÇÃO EXTRATORÁCICA DAS VIAS AÉREAS ESTÁ BASTANTE ESTREITADA CRANIALMENTE A ENTRADA TORÁCICA. FONTE: NELSON & COUTO, 2010 Por outro lado, o exame realizado durante a expiração em geral revela colapso do segmento torácico (e, ocasionalmente, de brônquios do tronco principal) e segmento cervical normal ou ligeiramente dilatado (ETTINGER et al., 2004), como mostrado na FIGURA 16. Anormalidades na traquéia torácica tornam-se mais evidentes durante a tosse (THRALL, 2010). 31 FIGURA 16 – RADIOGRAFIA EM POSIÇÃO LATERAL DO TÓRAX E REGIÃO CERVICAL DE UM CÃO COM COLAPSO DE TRAQUÉIA DURANTE A EXPIRAÇÃO. A PORÇÃO INTRATRATORÁCICA DAS VIAS AÉREAS ESTÁ BASTANTE ESTREITADA. FONTE: HVSM, 2013. Infelizmente, as radiografias estáticas não conseguem identificar o grau do colapso de traquéia (JOHNSON, 2012). A fluoroscopia fornece uma “imagem em movimento” da atividade das grandes vias aéreas, tornando mais fácil a identificação das alterações no diâmetro do lúmen comparado às radiografias de rotina (NELSON & COUTO, 2010). A broncoscopia/fluoroscopia é considerada o método de escolha para avaliar tanto a traquéia quanto as vias aéreas superiores, pois permite a visualização direta para o clínico para a avaliação do grau de colapso traqueal I, II, III e IV (mostrado no QUADRO 2) e avaliação de qualquer outra anormalidade anatômica da via respiratória superior como um todo. Além disso, as amostras para exame citopatológico e cultura podem ser colhidas através deste método (ROSANSKI, 2008). Uma das suas limitações reside no seu custo, que limita sua disponibilidade a poucas localidades (FERIAN, 2009). 32 QUADRO 2 – CLASSIFICAÇÃO DOS GRAUS DE COLAPSO TRAQUEAL POR BRONCOSCOPIA Diminuição de até 25% do lúmen traqueal. Achatamento discreto do Grau 1 anel. Diminuição de até 50% do lúmen traqueal. Achatamento moderado do Grau 2 anel. Diminuição de até 75% do lúmen traqueal. Achatamento grave do Grau 3 anel. A membrana traqueal toca a superfície ventral da traquéia, Grau 4 ocasionando obliteração luminal total. FONTE: FERIAN, 2009. 3.1.4 TRATAMENTO 3.1.4.1 TRATAMENTO CLÍNICO A terapia clinica é considerada o tratamento de escolha para pacientes com colapso de traquéia e a cirurgia deve ser reservada para aqueles que não respondem satisfatoriamente. O tratamento clínico é sintomático e paliativo, não curativo (LESSA, 2009). Os corticosteróides são utilizados com o intuito de diminuir a inflamação traqueal decorrente do colapso repetido da via aérea. Administra–se inicialmente prednisona por cinco a sete dias, na dose de 0,5 mg/kg BID PO, mas o uso do fármaco pode ser prolongado caso necessário, ou utilizado de maneira intermitente (LASCELLES, 2005; FERIAN, 2009). Os broncodilatadores não agem sobre a traquéia, porém, melhoram o fluxo respiratório, e são benéficos naqueles pacientes com manifestações de dispnéia. Ocorre também uma melhora na depuração mucociliar e redução da fadiga diafragmática (ETTINGER et al., 2004). Os agentes aminofilina, na dose de 8-10 mg/kg TID PO e teofilina na dose de 20 mg/kg SID PO são os mais frequentemente utilizados (LASCELLES, 2005). Os antitussígenos podem reduzir a irritação crônica ou o dano do epitélio traqueal. As opções terapêuticas incluem agentes narcóticos e não narcóticos. As medicações narcóticas são as de escolha para controlar a tosse e devem ser 33 administradas de maneira contínua, de acordo com a necessidade de cada paciente, buscando-se ajuste de dose e frequencias individuais. Os fármacos mais utilizados incluem hidrocodona (0,22 mg/kg PO BID-QID) e butorfanol (0,55-1,1 mg/kg PO PRN) (FERIAN, 2009; JOHNSON,2012). SALTO et al. (2003) descreveram a utilização de sulfato de condroitina em um paciente com colapso de traquéia, relatando amenização dos sinais clínicos. Contudo, tal trabalho baseou- se na observação de um único paciente e na melhora do quadro de tosse, que pode ocorrer de maneira espontânea em alguns animais. Não há atualmente, portanto, embasamento científico para utilização destas medicações em pacientes com colapso de traquéia (SALTO et al., 2003). A utilização de antibióticos normalmente é desnecessária. Recomenda-se utilização de agentes antibacterianos apenas nos casos em que há evidencias clinicas de infecção das vias aéreas inferiores, como febre, sinais sistêmicos como prostração e anorexia e padrão alveolar na radiografia pulmonar (FERIAN, 2009; JOHNSON, 2012). Alguns pacientes podem apresentar manifestação aguda dos sinais clínicos com insuficiência respiratória, caracterizando um quadro clínico emergencial. Nestes casos, deve-se proceder imediatamente com oxigenioterapia, administração de corticóides intravenosos como a dexametasona para diminuição do edema traqueal e broncodilatadores intravenosos como a aminofilina para melhorar o fluxo de ar para os pulmões. A sedação leve destes animais com acepromazina e opióides (morfina, butorfanol ou meperidina) ajuda a diminuir a ansiedade causada pela dispnéia, além de suprimir a tosse (FERIAN, 2009). 3.1.4.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO Recomenda-se cirurgia para todos os cães com sinais clínicos moderados a graves, redução de 50% ou mais no lúmen traqueal ou afecção refrataria a terapia médica (FOSSUM, 2005). Apesar de muitas técnicas descritas na literatura, as mais utilizadas na atualidade incluem a colocação de prótese extra luminal e, mais recentemente, o uso de stents endo luminais (FERIAN, 2009). 34 Próteses extra luminais A utilização extra luminal de próteses traqueais tem por objetivo dar sustentação estrutural às cartilagens e ao músculo traqueal, preservando ao máximo o aporte sanguíneo e a inervação da laringe e da traquéia. As próteses são de polipropileno e podem ser em forma de anéis individuais ou em espiral. Esta técnica é limitada à traquéia cervical e a uma pequena porção proximal da torácica; os pacientes com menos de seis anos de idade respondem melhor ao tratamento do que os mais idosos. A principal complicação que pode surgir é a paralisia de laringe devido à lesão do nervo laríngeo recorrente durante a cirurgia, sendo necessária uma traqueostomia permanente em alguns casos. Os sinais clínicos poderão permanecer se o colapso das vias aéreas progredir acima ou abaixo da prótese ou nas vias aéreas inferiores (LESSA, 2009 apud SUN et al., 2008). Os anéis ou espirais traqueais protéticos devem ser fabricados cortando se corpos de seringa de polipropileno de 3 ml. Deve se perfurar cinco ou mais orifícios escalonados em cada anel ventralmente para permitir sua colocação e os anéis devem ser autoclavados. Próteses intra luminais Comparado com o tratamento cirúrgico convencional, os stents endotraqueais tem a vantagem de serem minimamente invasivos, com melhoria imediata da situação clinica e tempo de recuperação cirúrgico mais curto. A técnica de colocação de próteses endotraqueais (stents) é nova para o manejo do colapso traqueal em pequenos animais e está sob avaliação, pois várias complicações estão sendo abordadas (SUN et al., 2008). As complicações estão relacionadas com a migração ou o colapso da endoprótese, desenvolvimento de infecções e fatores que desestabilizam o aparato mucociliar, podendo agravar os sinais clínicos (LESSA, 2009). Em medicina veterinária, os stents mais utilizados têm sido os de nitinol (uma liga de níquel e titânio) e aço inoxidável (“wallstents”). A colocação é realizada por meio de endoscopia e fluoroscopia, o que determina um procedimento minimamente invasivo. O tamanho da prótese deve ser suficiente para manter o diâmetro traqueal cobrir toda área afetada (FIGURA 17). Uma das vantagens constitui-se na 35 possibilidade de colocar o stent na traquéia intratorácica, o que é extremamente complicado com as próteses extra luminais (SUN et al., 2008; FERIAN, 2009). Outro importante fator a ser considerado é que, após a colocação do stent, é difícil remove-lo com segurança, em função da cobertura da prótese por epitélio respiratório, que ocorre em média de 2 a 4 semanas após a implantação. Caso complicações graves ocorram com a prótese, o paciente pode perder a oportunidade de realização da cirurgia com prótese externa, que poderia ter sido benéfica. Desta maneira, em função das complicações observadas e resultados até então semelhantes aos obtidos com o procedimento de prótese externa, alguns autores preconizam que a colocação de stents deve ser considerada principalmente naqueles pacientes com alto risco cirúrgico ou naqueles animais com colapso extenso da traquéia, que inclua a porção torácica e brônquios principais (SUN et al., 2008). Os stents são colocados sob anestesia geral sendo guiados por traqueoscopia ou fluoroscopia. A seleção do tamanho do implante deve ser exata e pode ser determinado a partir de medições feitas durante traqueoscopia ou imaginologia. O implante deve permanecer cerca de 10 mm a partir da laringe e da carina, para evitar excesso de irritação e granulação. Após selecionar o implante, anestesiar o cão, inserir o implante e implantá-lo de acordo com as instruções do fabricante, com auxilio de fluoroscopia ou traqueoscopia/broncoscopia. O reposicionamento dos stents não é possível após terem sido implantados (FOSSUM, 2012). FIGURA 17 PRÓTESE ENDOLUMINAL (STENT) EM CÃO COM COLAPSO DE TRAQUÉIA EXTRA E INTRA TORÁCICO FONTE: HVSM 36 3.1.5 PROGNÓSTICO O prognóstico do colapso de traquéia depende mais dos problemas respiratórios intercorrentes (tais como paralisia ou colabamento laringeanos e broncopatia) que da localização ou da gravidade do colabamento traqueal. Algumas vezes, podem-se controlar os sinais clínicos se o colabamento traqueal não for intenso e o paciente não ficar obeso (FOSSUM et al., 2005). Os animais com manifestações graves, apesar do cuidado médico adequado, tem um prognóstico reservado, e os clientes dispostos devem ser encaminhados para possível correção cirúrgica (NELSON & COUTO, 2010). 37 3.2 RELATO DE CASO A paciente acompanhada, canino, da raça Yorkshire Terrier, tinha doze anos e cinco meses de idade. Era fêmea e pesava 2,73 Kg. Castrada, com vacinas e vermifugação em dia. 3.2.1 HISTÓRICO E ANAMNESE A responsável pela paciente chegou ao HVSM no dia 31 de Agosto de 2013, relatando que o animal apresentava tosse (mais que o observado diariamente) e muita dispnéia neste dia. Negou síncope e crise convulsiva. Fazia uso de codeína esporadicamente, receitado por outro médico veterinário quando apresentou os primeiros episódios de tosse, mas a responsável pelo paciente não sabia informar a respeito do inicio dos sintomas, mas referia piora nos momentos de excitação. A paciente (FIGURA 18) fazia uso de Cloridrato de Benazepril na dose de 0,5 mg/Kg, SID, PO, há três meses, indicado por colega que diagnosticou endocardiose de mitral. FIGURA 18 – CÃO DA RAÇA YORKSHIRE, 12 ANOS, FÊMEA, APRESENTANDO COLAPSO DE TRAQUÉIA FONTE: PRÓPRIO AUTOR 3.2.2 EXAME FÍSICO Ao exame físico o animal apresentava temperatura corpórea de 38ºC, crepitação pulmonar sugestivo de edema pulmonar, ronco e estertor respiratório e 38 dispnéia mista, além de sopro cardíaco. Mucosa oral levemente cianótica, mucosa ocular normocorada e linfonodos não reativos. Como o animal estava dispnéico foi indicada sua internação para estabilização do quadro e posterior realização de novos exames. 3.2.3 EXAMES COMPLEMENTARES Foi solicitado exame ecocardiográfico para confirmar diagnóstico de endocardiose de mitral; exame radiográfico de tórax em posição ventro dorsal para visualização de silhueta cardíaca e região de brônquios; exame radiográfico de traquéia cervical e torácica em posição latero lateral esquerda, durante inspiração e expiração, devido a suspeita de colapso de traquéia; hemograma completo, perfil renal (uréia e creatinina) e hepático (ALT e FA). O resultado do ecocardiograma revelou endocardiose de mitral com refluxo de grau discreto sem repercussão hemodinâmica, insuficiência discreta em tricúspide e hipertensão pulmonar em grau discreto. Não houve aumento significativo das câmaras cardíacas. O exame radiográfico em posição latero lateral esquerda na inspiração (FIGURA 19) demonstrou padrão pulmonar bronquial grave e áreas de atelectasia pulmonar, sugestivo de edema pulmonar não cardiogênico, bronquite crônica e obstrução das vias aéreas superiores; grave diminuição do lúmen traqueal cervical no sentido dorso-ventral e na expiração demonstrou grave diminuição do lúmen traqueal torácico, confirmando o diagnóstico de colapso de traquéia intra e extratorácico. Em posição ventro dorsal demonstrou discreto aumento da silhueta cardíaca, ultrapassando gradil costal. 39 FIGURA 19 – RADIOGRAFIA TORÁCICA DE CÃO YORKSHIRE, 12 ANOS, FÊMEA, EM POSIÇÃO LATERO LATERAL ESQUERDA (REALIZADO NA INSPIRAÇÃO). A–COLAPSO TRAQUEAL CERVICAL B – PADRÃO INTERSTICIAL/BRONQUIAL SEVERO. A B FONTE: HVSM, 2013. O hemograma e a bioquímica sérica revelaram-se com nada digno de nota. 3.2.4 DIAGNÓSTICO Devido aos sinais clínicos e achados radiográficos a paciente foi diagnosticada com colapso de traquéia, tanto extratorácico quanto intratorácico. 3.2.5 TRATAMENTO 3.2.5.1 TRATAMENTO CLÍNICO A paciente permaneceu internada, sendo mantida em oxigenioterapia devido a síndrome de angústia respiratória. Foi mantido o cloridrato de benazepril (0,5 mg/Kg SID PO) devido a endocardiose de mitral e foi instituído furosemida (4mg/kg, TID, IV), morfina (0,1 mg/kg DU IM), predinisolona (0,5 mg/kg BID IV) e aminofilina (6mg/kg TID IV). Este protocolo foi mantido por três dias, com a paciente internada, não havendo melhora do quadro, que evoluiu para parada cardiorrespiratória. O 40 animal foi submetido a procedimento de reanimação, com resultado satisfatório. Diante da refratariedade da paciente à terapia medicamentosa, optou se pelo tratamento cirúrgico 3.2.5.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO A cirurgia para colocação de prótese endotraqueal (stent) foi autorizada pela proprietária e iniciada após estabilização do quadro respiratório, uma vez que a paciente manteve-se dispnéica posteriormente ao procedimento de ressuscitação. O tamanho do stent já havia sido escolhido por medições realizadas por exame radiológico. A paciente foi induzida com 4mg/kg de Propofol 1% e posteriormente entubada. O procedimento foi realizado na sala de radiologia, onde foram feitas imagens antes, durante e depois da colocação do stent, para seu correto posicionamento, já que o HV não disponibilizava de um aparelho fluoroscópico. Em menos de 30 minutos o stent já estava posicionado na traquéia do animal, com sucesso, como já mostrado na FIGURA 17 (acima). 3.2.6 PÓS OPERATÓRIO No pós operatório imediato o animal apresentava-se estável e sem dispnéia. Algumas horas após, entretanto, o quadro evoluiu de maneira insatisfatória, com nova parada cardiorrespiratória, não responsiva ao procedimento de reanimação, que resultou em óbito. 41 4. DISCUSSÃO O colapso traqueal é uma síndrome caracterizada por achatamento dorso ventral dos anéis traqueais com frouxidão da membrana traqueal dorsal. A síndrome esta associada com sinais clínicos de tosse e graus variados de dispnéia, mais frequentemente observada em cães de meia idade a idosos e das raças toy e miniatura (LASCELLES,2005) sendo um diferencial importante de tosse em cães (CAVALARO et al., 2011). A apresentação clínica do colapso traqueal é variável. Tipicamente, a principal queixa do proprietário é uma tosse seca que vem se agravando ao longo do tempo, sendo mais intensa no momento de excitação (FERIAN, 2009). A paciente acompanhada era da raça York Shire e tinha 12 anos de idade, apresentando sinais de dispnéia e tosse, principalmente em momentos de excitação e ansiedade, o que está de acordo com a literatura consultada. Dependendo da gravidade do quadro, a coloração da mucosa pode variar de normal a cianótica (LESSA, 2009). A paciente relatada apresentava mucosa oral levemente cianótica, devido à baixa oxigenação tecidual, decorrente do colapso traqueal. Segundo ROZANSKI (2008) o exame físico de cães que apresentam tosse deve ser completo, mas com ênfase no sistema cardiorrespiratório. A auscultação pode localizar ruídos respiratórios anormais, identificar uma valvulopatia mitral (sopro cardíaco) e aumento de átrio esquerdo (LESSA, 2009), como identificado na paciente, que apresentou ronco e estertor respiratório, além de sopro cardíaco. Segundo FOSSUM (2012), sinais respiratórios superiores podem ser agravados pelo aumento do átrio esquerdo gerado por valvulopatia de mitral, enfermidade concomitante e agravante dos sinais clínicos de colapso de traquéia, justificando o ocorrido com a paciente. A broncoscopia é o exame considerado “padrão ouro” no diagnóstico do colapso traqueal, mas o entrave é o custo da aparelhagem, que limita sua disponibilidade a poucas localidades. No caso da paciente relatada, o exame diagnóstico de escolha foi a radiografia, que é a técnica mais utilizada, por estar prontamente disponível em vários estabelecimentos veterinários, ter baixo custo, não necessitar de sedação ou anestesia e não ser invasivo (FERIAN, 2009). Radiografias laterais da região cervical e torácica são diagnosticas em aproximadamente 60% a 80% dos animais com colapso de traquéia. Como esta anomalia é dinâmica, ou seja, a traquéia cervical 42 sofre colabamento na inspiração enquanto a torácica, na expiração, os filmes devem ser feitos tanto na inspiração quanto na expiração para avaliação de toda a traquéia (LESSA, 2009; FERIAN, 2009), o que foi realizado na paciente em questão e identificado colapso traqueal extra e intratorácico, pois durante a inspiração houve colabamento cervical da traquéia e durante a expiração houve colabamento da traquéia intratorácica. Os cães mais velhos muitas vezes têm um aumento no padrão bronquial que pode estar relacionado à bronquite crônica (ROZANSKI, 2008), que também foi um achado radiográfico na paciente relatada e segundo CLEREXC (2010) as causas da bronquite crônica são pouco compreendidas e a doença é detectável em estágios avançados uma vez que a patogênese é demorada e doenças coexistentes como, por exemplo, colapso da traquéia pode provocar esta doença, que foi o ocorrido na paciente em questão. A terapia clínica é considerada o tratamento de escolha para pacientes com colapso de traquéia. Alguns deles podem apresentar manifestações agudas dos sinais clínicos com insuficiência respiratória, constituindo se num quadro clínico emergencial. Nestes casos, deve se proceder imediatamente com oxigenioterapia que, segundo SIGRIST (2011) minimiza o stress quando realizado de forma que o animal não se incomode. Além da oxigenioterapia, a administração de corticóides intravenosos para diminuição do edema traqueal e de broncodilatadores intravenosos como a aminofilina, para melhorar o fluxo de ar para os pulmões, também são indicados (FERIAN, 2009; LESSA, 2009). Este protocolo terapêutico foi instituído na paciente relatada, pois apresentava quadro de insuficiência respiratória. Durante a internação foi mantido o cloridrato de benazepril (0,5 mg/kg SID PO) devido à presença de endocardiose de mitral, doença intercorrente comum. Tanto a endocardiose como o colapso de traquéia acometem cães de meia idade a idosos, de pequeno porte, sendo importante a avaliação cardíaca nos pacientes com colapso de traquéia que encaixam-se neste perfil epidemiológico (FERIAN, 2009). Foi instituída furosemida devido ao edema pulmonar não cardiogênico, que possivelmente foi causado por pressão negativa, secundário à obstrução das vias áreas superiores (atelectasia). A formação de edema pulmonar não cardiogênico é secundário a várias formas de obstrução das vias aéreas superiores. O principal mecanismo fisiológico na formação desse edema está na geração de uma pressão intratorácica acentuadamente negativa que leva ao aumento do volume vascular 43 pulmonar (MUSSIL, et al, 2008), justificando assim o edema pulmonar não cardiogênico da paciente relatada. A sedação leve destes animais com acepromazina e opióides (morfina, butorfanol ou meperidina) ajuda a diminuir a ansiedade causada pela dispnéia e a suprimir a tosse. Inicialmente foi usado morfina (0,1 mg/kg IM DU), mas como explica JOHNSON (2012), este fármaco pode provocar vômito, deixar o animal ofegante e piorar ainda mais o quadro respiratório. Como houve piora do quadro optou se pelo uso de acepromazina (0,05 mg/kg IM DU) para minimizar os efeitos colaterais citados. O tratamento indicado foi o cirúrgico já que a paciente não respondeu ao tratamento medicamentoso, havendo persistência dos sinais clínicos com comprometimento da qualidade de vida e risco de óbito (FERIAN, 2009). Para Ferrari (2009) isso ocorre normalmente com cães que apresentam colapsos de graus III e IV. Segundo FOSSUM et al. (2008) a cirurgia não deve ser adiada mesmo que o animal esteja em desconforto respiratório grave pois os sinais clínicos podem piorar e o animal vir a óbito. A técnica escolhida foi a colocação de prótese endo luminal, pois é uma alternativa cirúrgica que possui a vantagem de ser minimamente invasiva além de possibilitar o tratamento do colapso torácico (LESSA, 2009). Além disso, a colocação de stents deve ser considerada principalmente naqueles pacientes com alto risco cirúrgico ou naqueles animais com colapso extenso da traquéia, que inclua a porção torácica e brônquios principais (FERIAN, 2009 apud SUN et al.), que foi o caso da paciente relatada, que apresentava colapso intra e extra torácico além de bronquite crônica, atelectasia e crises de angústia respiratória. No pós operatório imediato o cão passou bem na primeira hora após a colocação do stent, sem sinal de angústia respiratória e cianose, pois como relata NELSON & COUTO (2010) a resposta ao tratamento é imediata e bastante evidente. Após algumas horas, a paciente apresentou posição ortopneica e minutos depois veio a óbito, sem resposta ao procedimento de reanimação cardiorrespiratória. A morte provavelmente foi decorrente de complicações respiratórias intercorrentes, pois cães com broncopatias não apresentam melhora tão significativa quanto aqueles com colabamento traqueal apenas. Dessa forma, o tratamento cirúrgico pode não solucionar o problema coexistente de colapso de brônquio principal. (FOSSUM, 2004). Dificuldade respiratória e morte podem ocorrer em 44 animais com disfunção laríngea grave ou doença broncopulmonar (FOSSUM, 2012). No caso da paciente relatada havia presença de doença broncopulmonar. 45 5. CONCLUSÃO O estágio curricular, em complemento com os cinco anos de estudos teóricos e práticos na Universidade Tuiuti do Paraná, bem como os estágios extracurriculares, torna o aluno apto a exercer a profissão de Médico Veterinário, e, por outro lado, proporciona extrair experiências em situações reais da prática cotidiana. Isso é de grande valor, pois a vida profissional exige preparo integral do profissional nas mais diversas situações. O enfoque do caso abordado e pesquisado teve como objetivo extrair conclusões confirmatórias dos estudos científicos já feitos, e de outras que o próprio graduando conclui por suas próprias impressões. O caso de colapso de traquéia em cães fez concluir a importância de passar ao responsável pelo animal, as doenças predispostas à raça adquirida e realização de exames de rotina, bem como orientá-lo sobre sinais que demonstram que o animal não está em boa condição de saúde. Cabe ao Médico Veterinário responsável promover um serviço cada vez melhor e mais avançado para seus pacientes, assim como alertar os responsáveis dos cuidados com seus animais, mesmo sem acometimento de enfermidades e propor o tratamento mais adequado. 46 6. REFERÊNCIAS CAVALARO, G. C. et al. Colapso traqueal em Yorkshire: Diagnóstico diferencial de tosse. In: VII Encontro Internacional de Produção Científica, 25-28 Outubro, 2011. CLEREX, C. Chronic non-cardiac cough in dogs. In: Proceedings of the 35th World Samll Animal Veterinary Congress WSAVA 2010, Switzerland, 2010. DA SILVA, A. C. J. et al. Traquéia: anatomia e importância médico cirúrgica. In: Área de anatomia do Departamento de Morfologia e Fisiologia Animal – Universidade Federal Rural de Pernambuco, 2008. DOCAL, C. M. et al. Alterações cardiorrespiratórias em cães da raça Yorkshire Terrier com colapso de traquéia. Artigo científico, 2008. 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