ANIMAIS PEÇONHENTOS de IMPORTÂNCIA MÉDICA
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ANIMAIS PEÇONHENTOS de IMPORTÂNCIA MÉDICA Marlene Zannin [email protected] [email protected] Notificações de Acidentes por Animais Peçonhentos Brasil 2008 = 101.020 Ofidismo - 26.252 26% Escorpionismo 38.033 38% Araneísmo 20.940 21% Ac. outros animais 6.300 – 6% Ac. Lagartas; 3.878 – 4% Ac. abelhas 5.617 – 5% SINAN / MS SERPENTES PEÇONHENTAS - BRASIL Viperidae Bothrops 90% Elapidae Crotalus 7% Lachesis 2% Micrurus 1% Fluxograma 1 Distinção entre serpentes peçonhentas e não peçonhentas Fosseta Loreal Fosseta Loreal Ausente Com Anéis Coloridos (pretos, brancos e vermelhos) Micrurus Não Peçonhento Presente Narina Cauda Lisa Cauda com Escamas Arrepiadas Cauda com Chocalho Bothrops Lachesis Crotalus Peçonhento FOSSETA LOREAL NARINA ACIDENTE BOTRÓPICO Gênero: Bothrops (SAB) Jararaca Soro anti-botrópico Jararacussu Características do veneno botrópico + de 100 componentes diferentes Atividades: Inflamatória aguda local Coagulante Hemorrágica Acidente Botrópico Quadro clínico LOCAL -Processo inflamatório agudo -Dor, edema -Hemorragia - Sangramento no local da picada COMPLICAÇÕES LOCAIS: Bolhas Necrose Abscesso Síndrome compartimental Amputação SISTÊMICO -Incoagulabilidade sanguínea -Plaquetopenia -Sangramentos (gengivoragias, equimoses, hematomas, hematúria, epistaxe hematêmese). NOS CASOS GRAVES -Hipotensão arterial e choque -Hemorragia intensa -Insuficiência renal - Sangramento intracraneano ACIDENTE BOTRÓPICO Diagnóstico Clínico (história e clínica) Laboratorial (cobra-filhote) Reconhecimento do animal SE NÃO VIU A COBRA OU A SUSPEITA é de uma cobra NÃO PEÇONHENTA: Solicitar TC, TP (TAP) e TTPA na admissão e 6 horas após o acidente. ACIDENTE BOTRÓPICO Quadro clínico Manifestações locais: Dor Edema Sangramento no local da picada Equimose, bolhas Necrose Manifestações sistêmicas: Fonte: Inst. Butantan Alteração da coagulação: Incoagulabilidade sangüínea, plaquetopenia Sangramento: gengivorragia, hematúria, epistaxe, hematêmese. Mais raramente: náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e hipotermia. ACIDENTE BOTRÓPICO Exames Laboratoriais TC - Tempo de Coagulação TP/AP - Tempo de Protrombina / Atividade da Protrombina TTPA - Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada Plaquetas Uréia e creatinina (IRA) Hemograma Parcial de Urina ACIDENTE BOTRÓPICO Complicações Locais: Abscesso (10- a 20%) Necrose Síndrome compartimental (1,4%) Fatores de risco: picada em extremidades torniquete Sistêmicas: Sangramento (visceral pulmonar, TGI, intracraniano) Hipotensão / Choque Insuficiência Renal Aguda (necrose tubular aguda) ACIDENTE BOTRÓPICO GRAVIDADE avaliação inicial MANIFESTAÇÕES TRATAMENTO Nº amp / via LEVE TC incoagulável e/ou edema discreto restrito ao membro 4 / EV MODERADA Edema evidente ultrapassando o membro atingido e/ou gengivorragia, hematúria 8 / EV GRAVE Edema em todo o membro e/ou hemorragia em SNC e/ou alterações sistêmicas: hipotensão, sudorese, choque 12 ou + /EV ACIDENTE BOTRÓPICO Classificação LEVE: dor e edema local pouco intenso ou ausente, manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes, alteração ou não da coagulação MODERADO: dor e edema evidente que ultrapassa o segmento anatômico picado acompanhado ou não de alterações hemorrágicas como gengivorragia, epistáxe e hematúria. GRAVE: dor intensa, edema local endurado, intenso e extenso, podendo atingir todo membro picado. Manifestações Sistêmicas como hipotensão, choque, oligúria ou hemorragia intensa definem o caso como grave. ACIDENTE BOTRÓPICO GRAVIDADE avaliação inicial MANIFESTAÇÕES TRATAMENTO Nº amp / via LEVE TC incoagulável e/ou edema discreto restrito ao membro 4 / EV MODERADA Edema evidente ultrapassando o membro atingido e/ou gengivorragia, hematúria 8 / EV GRAVE Edema em todo o membro e/ou hemorragia em SNC e/ou alterações sistêmicas: hipotensão, sudorese, choque 12 ou + /EV ACIDENTE BOTRÓPICO Soroterapia A dose indicada de ser a mesma em adultos e crianças. A via de administração recomendada é a intravenosa ( IV ) O soro diluído ou não deve ser infundido em 30 a 60 min sob estrita vigilância médica e da enfermagem. Diluição recomendada: 1:5 a 1:10 ( 4 amp em 100 ml de SF ou SG ou 200 ml) Rotina aconselhável antes da administração do Soro antiveneno: Garantir dois acessos venosos ( um SF e outro com SAV ) medicação prévia 10 a 15 minutos antes do soro anti-histamínicos (antagonistas H 1 e H2 ) Hidrocortisona ( IV ) Deixar material de reanimação Cardio-pulmonar a disposição. Produtores de antiveneno no Brasil •Instituto Butantan, São Paulo •Fundação Ezequiel Dias, Minas Gerais •Instituto Vital Brazil, Rio de Janeiro •Centro de Produção e Pesquisa em Imunobiológicos, Paraná Apresentação: forma líquida Conservação: 2 a 8ºC Pré-medicação bloqueador H1 prometazina dextroclorfeniramina difenidramina anti-histamínicos bloqueador H2 cimetidina ranitidina corticosteróides ACIDENTE BOTRÓPICO Reações à soroterapia Reações precoces: a frequência é variável de 4,6 % a 87,2 % Reações tardias: Doença do soro (ocorre 5 a 24 dias após o uso da SAV). . Reações Precoces ao Soro Heterólogo anafilática IgE anafilactóide C’ ? histamina leucotrienos prostaglandinas fator quimiotático de neutrófilos fator quimiotático de eosinófilos aumento da permeabilidade vascular vasodilatação constrição brônquica Fatores Predisponentes • tipo de soro • dose de soro • velocidade de infusão • soroterapia prévia • sensibilidade individual Manifestações Clínicas •CUTÂNEAS: prurido, urticária, rubor •GASTROINTESTINAIS: náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarréia •RESPIRATÓRIAS: estridor laríngeo, broncoespasmo, edema de glote •CARDIOVASCULARES: angioedema, hipotensão, choque Tratamento Das Reações Precoces Suspender a soroterapia Adrenalina (1:1000) - 0,1 ml/kg, até 3,0 ml im, iv , it (diluída a 1:10), repetir até 3 vezes com intervalo de 5 min. Hidrocortisona - 30 mg/kg iv com dose máxima de 1000 mg. Prometazina - 0,5 mg/kg iv com dose máxima de 25 mg. Expansão da volemia - SF ou solução de Ringer lactato 20 ml/kg peso. na crise asmatiforme: bronco-dilatador b2, tipo fenoterol aminofilina 3-5 mg/kg/dose iv 6/6h Reações tardias (Doença do soro) imunecomplexo veneno/anti-veneno febre artralgia urticária adenomegalia hepatoesplenomegalia proteinúria prednisona: 1 mg/kg/dia (máximo 60mg) vo, 5-7 dias ACIDENTE BOTRÓPICO Tratamento geral Segmento picado elevado Higiene local Analgesia Hidratação adequada Antibioticoterapia (se presença de infecção secundária) Profilaxia antitetânica Acidente Bothrópico Inst. Butantan Acidente Botrópico Acidente Botrópico ACIDENTE ELAPÍDICO (Cobra coral) Gênero: Micrurus Micrurus altirostris AÇÃO DO VENENO Neurotóxica Neurotoxina com ação Pré-sináptica - proteínas que impedem a liberação de Achetilcolina na fenda sináptica da junção neuromuscular dos nervos motores - Micrurus corallinus Neurotoxina com ação Pós-sinápticas proteínas que competem com a Achetilcolina nos receptores colinérgicos pós-sinápticos da junção neuromuscular. - Micrurus frontalis, Micrurus altirostris, - Micrurus leminiscatus Manifestações Clínicas Manifestações locais: Parestesia Manifestações sistêmicas: Mialgia Fraqueza muscular Ptose palpebral bilateral Dificuldade de acomodação visual Visão turva Anisocoria Diplopia Oftalmoplegia Dificuldade à deglutição Paralisia da musculatura torácica Insuficiência respiratória aguda Fonte: F.O.S. França TRATAMENTO Soroterapia antiveneno Soro antielapídico (SAE)- 10 amp IV Insuficiência respiratória: Manter o paciente ventilado Medicamentos anticolinesterásicos em acidentes por coral de NTXs pós-sináptica Esquema terapêutico com anticolinesterásicos: Atropina: • 0,01mg / Kg IV (crianças) • 0,5 mg / IV (adultos) Neostigmina: 0,05 mg/Kg EV • repetir de 30/30 min., depois, de 2/2 hs • manutenção: 0,05 mg/kg IV de 4/4 hs Cascavel ACIDENTE CROTÁLICO Crotalus durissus cascavel Crotalus durissus collilineatus Crotalus durissus trigonicus Crotalus durissus terrificus ACIDENTE CROTÁLICO Diagnóstico Diagnóstico Clínico-laboratorial Reconhecimento do animal Ações do veneno Neurotóxica Fração crotoxina, uma neurotoxina de ação pré-sináptica Miotóxica Rabdomiólise Coagulante Atividade do tipo trombina ACIDENTE CROTÁLICO Manifestações sistêmicas: Quadro clínico Gerais: • mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência ou inquietação, secura da boca ou variações da pressão arterial podem aparecer precocemente. Neurológicas: • surgem nas primeiras 6 horas após a picada e caracterizam o facies miastênica evidenciadas por: • ptose palpebral uni ou bilateral • flacidez da musculatura da face • midríase, oftalmoplegia, visão turva e/ou diplopia • insuficiência respiratória aguda • fasciculações e paralisia de grupos musculares. • Menos freqüentes: • paralisia velopalatina, com dificuldade a deglutição, diminuição do reflexo do vômito, alterações do paladar e olfato Acidente crotálico ACIDENTE CROTÁLICO Exames Complementares: Elevação da creatinoquinase (ck) Desidrogenase lática (LDH) Aspartase-amino-transferase (AST) Aspartase-alanino-transferase (ALT) Aldolase Na fase oligúrica da IRA são observadas: • Elevação dos níveis de uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio e diminuição da calcemia. TC frequentemente está prolongado. Hemograma pode mostrar: leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda, às vezes com presença de granulações tóxicas. URINA:proteinúria, mioglobinúria ACIDENTE CROTÁLICO Classificação quanto à gravidade GRAVIDADE avaliação inicial MANIFESTAÇÕES TRATAMENTO Nº amp / via LEVE s/s neurotóxicos discretos, de aparecimento tardio, sem mialgia ou alteraçao da cor da urina ou mialgia discreta 5/EV MODERADA s/s discretos, de instalaçao precoce, mialgia discreta e a urina pode apresentar coloração alterada. 10/EV GRAVE s/s evidentes e intensos (facies miastenica, fraqueza muscular, mialgia intensa e generalizada, urina escura, podendo haver anuria ou oliguria). 20/EV ACIDENTE CROTÁLICO Tratamento geral Hidratação adequada (prevenção da IRA). Diurese osmótica pode ser induzida com o emprego de solução de manitol a 20% (5ml/kg na criança e 100 ml no adulto). Caso persista a oligúria, indica-se o uso de diuréticos de alça tipo furosemida por via intravenosa (1mg/kg/dose na criança e 40 mg/dose no adulto). Ph urinário mantido acima de 6,5 - alcalinização urinária com administração parenteral de bicarbonato de sódio, monitorizada por controle gasométrico No caso de IRA deve-se optar por métodos dialíticos, como hemodiálise Acidentes ofídicos – Primeiros socorros Manter a vítima em repouso, evitar correr ou andar. Lavar o local da picada apenas com água e sabão. Dar água para o paciente beber. Levar a vítima ao hospital mais próximo para ser medicado corretamente com o soro específico. Se possível capturar o animal e levar ao hospital para identificação. Acidentes ofídicos Não faça garrote ou torniquete. Não furar nem cortar ao redor da picada. Não fazer sucção com a boca. Não dar pinga, querosene, infusões de alho ou qualquer outra bebida para a vítima tomar, nem colocar folhas, pó de café ou outros contaminantes sobre o ferimento. Não usar nenhum remédio no local da picada. Loxosceles (aranha marrom) Phoneutria (armadeira) Aranhas Lycosa (aranha da grama) Fonte: BUCARETCHI, Fábio. 2005; Instituto Butantan Latrodectus (viúva negra) Loxosceles (aranha marrom) Aranha pequena - Aproximadamente 1 cm de corpo e pernas com cerca de 3 cm. Pernas longas e finas, quase 3x o tamanho do corpo. Cor marrom claro ao escuro ou acinzentada. Ambientes internos: Lugares escuros, quentes e secos (atrás de quadros, armários, caixas de papelão e livros) Ambientes externos: Vivem sob pedras, telhas e tijolos; paredes de galinheiros, galpões e cascas de árvores. Alimentam-se de traças, cupins, tatuzinhos, moscas e mosquitos. Loxosceles (aranha marrom) Habitat Acidente loxoscélico Principais espécies encontradas em SC: • Loxosceles intermedia • Loxosceles laeta Principais ações do veneno: • “Proteolítica” - lesões necrótico-isquêmicas • Hemolítica - anemia hemolítica INTENSA E AGUDA • “Coagulante” - característica de CIVD DIAGNÓSTICO Clínico (história clínica e exame físico) Identificação da aranha Loxosceles (aranha marrom) O acidente pode desencadear no paciente apenas um Quadro Cutâneo ou um Quadro Cutâneo-visceral Forma Cutânea: A instalação é lenta e progressiva caracterizada por dor, edema endurado e eritema no local da picada. Estes sintomas locais evoluem nas primeiras 24 horas podendo variar sua apresentação Forma Cutâneo-visceral (hemolítica): (associada ao comprometimento cutâneo) Hemólise intravascular maciça: anemia, icterícia e hemoglobinúria, hepatomegalia, trombocitopenia, CIVD, leucocitose com elevada neutrofilia, oligúria, anúria e insuficiência renal progressiva. LOXOSCELISMO Alterações do estado geral: febre nas primeiras 24 horas, exantema, prurido generalizado, manifestações de mal estar Avaliação Laboratorial Forma cutâneo -visceral: Diminuição de Hb e Ht Reticulocitose Hiperbilirrubinemia Coagulograma alterado (alterado ou não) Provas de função renal ( alteradas ou não) Forma cutânea: Hemograma com leucocitose e neutrofilia Loxosceles (aranha marrom) Tratamento Soroterapia: Soro antiloxoscélico ou antiaracnídico: 5 a 10 amp. EV para os casos moderados e graves Medidas sintomáticas e de suporte: Antihistamínicos Corticosteróides Hidratação Analgésicos Curativo local Profilaxia do tétano Casos graves: Transfusão de sangue ou concentrado de hemácias; Manejo da insuficiência renal aguda. Loxosceles (aranha marrom) A classificação da gravidade do caso (Leve, Moderado ou Grave) deve considerar o período de evolução das lesões e das manifestações sistêmicas. A lesão se delimita em torno de 5 a 7 dias, razão pela qual o paciente deve ser reavaliado a cada 12 horas, nas primeiras 36 horas, e após, a cada 24 horas, pela possibilidade de mudança de classificação do quadro. Loxoscelismo Agente: aranha Loxoceles sp Município: Palmitos/SC Loxoscelismo Agente: aranha Loxoceles sp Picada de Loxosceles Dermonecrose provocada por Loxosceles: Dois pacientes da mesma região Paciente 1 Paciente 2 21 horas do acidente Loxosceles 30 horas do acidente 68 horas do acidente 96 horas do acidente 7 dias do acidente 11 dias do acidente Enxertia – 1 mês do acidente Acidente loxoscélico 1º dia PHONEUTRIA (Aranha armadeira) Phoneutria (Armadeira) Animais agressivos – apóiam-se nas pernas traseiras, erguem as dianteiras e pulam no momento do ataque. Aranha grande – em torno de 10 – 15 cm. Coberta de pêlos marrom-acinzentados curtos. Ambientes internos: dentro de calçados, atrás de móveis, etc. Ambientes externos: material de construção, entulhos, lenhas, palhas, troncos, bananeiras, palmeiras, etc. Acidente: Dor imediata, intensa irradiada. Edema, eritema, dormência e sudorese Raros casos graves ACIDENTE POR PHONEUTRIA GRAVIDADE avaliação inicial MANIFESTAÇÕES TRATAMENTO Nº amp / via LEVE Dor local na maioria dos casos, eventualmente taquicardia (91% dos casos) - MODERADA Dor local intensa associada a: sudorese e/ou vômitos ocasionais e/ou agitação e/ou hipertensão arterial (7,5% dos casos) 2- 4 ampolas SAAr/ EV GRAVE Além dos anteriores, apresenta uma ou mais das seguintes manifestações:sudorese profusa, sialorréia, vômitos, hipertonia muscular, priapismo, choque e/ou edema pulmonar agudo (0,5% dos casos) 5-10 ampolas de SAAR - EV PHONEUTRIA ARANHA LOXOSCELES- aranha marrom PHONEUTRIA – aranha armadeira Local mais freqüente da picada Partes cobertas do corpo Extremidades do corpo Sintomas locais Dor em queimação após algumas horas, evoluindo para lesão dermonecrótica (isquemia, bolha hemorrágica, placa marmórea, enduração e necrose). Dor leve a intensa, imediata, podendo irradiar-se à raiz do membro acometido, parestesia, sudorese ao redor dos dois pontos de inoculação. Não evolui para necrose. Sintomas sistêmicos Rash cutâneo, cefaléia, mal estar geral, febre, náusea, vômito, mialgia, visão turva, irritabilidade, hemólise intravascular-evolução em dias Taquicardia, agitação, hipertensão arterial, sudorese discreta a profusa, visão turva, vômitos ocasionais a frequentes, priapismo, hipotensão arterial, edema pulmonar agudo e choque – evolução em minutos ou horas Tratamento •Soroterapia antiveneno Corticoterapia, tratamento sintomático • Analgesia – infiltração local ou troncular de lidocaína a 2% sem vasoconstritor • Soroterapia – indicada nos casos com manifestações sistêmicas Prevenção – Acidentes com aranhas Inspecionar roupas antes de vestir. Examinar roupas de cama e de banho. Sacudir sapatos, tênis e botas antes de calçar. Combater a proliferação de insetos. Limpar e arejar diariamente o domicílio. Não pendurar roupas nas paredes. Preservar os predadores (sapos, lagartixa e rãs) Manter jardim e quintais limpos e evitar o acúmulo de entulhos, folhas secas e material de construção. Manter a grama aparada e evitar folhagens densas nas paredes e nos muros da casas. Bothriurus Tityus Escorpionismo Ações do Veneno Atua sobre os canais de sódio provocando Estimulação das fibras musculares e terminações nervosas do simpático e parassimpático e medula da supra-renal causando liberação de neurotransmissores, catecolamina e acetilcolina Escorpionismo Ações dos Neurotransmissores Catecolaminas Acetilcolina Midríase FC, PA Arritmia cardíaca Vasoconstricção Sudorese FR Glicemia ↓ Potássio Miose ↓ FC Arritmia cardíaca vasodilatação secreções broncoconstricção Priapismo amilase ACIDENTE POR ESCORPIÕES GRAVIDADE avaliação inicial MANIFESTAÇÕES TRATAMENTO Nº amp / via LEVE Dor e parestesia local - MODERADA Dor local intensa associada a: náuseas, vômitos,sudorese, sialorréia, agitação, taquipinéia e taquicardia 2- 3 ampolas SAAr ou SAEEs EV GRAVE Além dos anteriores, apresenta uma ou mais das seguintes manifestações:sudorese profusa, sialorréia intensa, vômitos profusos e incoercíveis, prostação, convulsão, coma, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema pulmonar agudo e choque 4- 6 ampolas de SAAR ou SAEEs - EV ESCORPIÕES Apresentam hábitos noturnos. Escondem-se durante o dia sob pedras troncos, entulhos, telhas ou tijolos. Prevenção Acondicionamento adequado do lixo, a fim de evitar baratas, moscas e outros insetos de que se alimentam os escorpiões. Preservar os inimigos naturais dos escorpiões, como sapos, galinhas, lagartos, gansos e corujas. Usar luvas e calçados em trabalhos externos. Megalopyge albicolis LEPIDÓPTEROS Megalopyge sp Automeris sp. Distúrbio da Hemostasia Automeris leucanela Lonomia obliqua Quadro Clínico Manifestações locais: - Dor em queimação - Prurido - Eritema - Eventualmente bolhas (Dermatite urticante) Manifestações gerais e inespecíficas: - Cefaléia - Vômitos - Mal-estar geral - Dores abdominais - Náuseas Manifestações Hemorrágicas - Equimoses, hematomas, hematúria e sangramento em feridas recentes. - Incoagulabilidade sangüínea, hemorragias intra-articulares, abdominais, pulmonares, glandulares e intraparenquimatosa cerebral. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA COMPLICAÇÕES: HEMORRAGIA CEREBRAL (Duarte et al., 1990; Kelen et al., 1995; Abella et al., 1998; Brasil, 1998, Zannin et al 2003). • 53 anos • mão e o antebraço em lagartas de 5 cm no abacateiro (+ de 20) • 76 horas pós contato •3 anos •Lagartas de 8 cm, (+ 30 ) •69 horas pós contato 7 anos abdome lagartas de 8 cm (+10) cinco dias pós contato • 39 anos • esmagou com o antebraço (+30 lagartas) de 7 cm • 24 horas após contato HEMATÚRIA 0 24 36 48 72 96 Tempo (horas) após SALon RELATO ou SUSPEITA de contato com lagarta não identificada ou identificada como Lonomiaaobliqua Diagnóstico Laboratorial: TC, TP/AP E TTPA NORMAL Repetir exames 6 horas após o acidente NORMAL ALTERADO Repetir exames 12 horas após o acidente NORMAL Liberar o paciente ALTERADO Tratar com Soro Anti-Lonômico (SaLon) 5 ou 10 ampolas IV ALTERADO Indicativo de acidente com lagartas de outros gêneros Reavaliar os exames laboratoriais (função renal e coagulação) 24 horas após o tratamento com SALon Alta hospitalar TAP > 50% e função renal normal Prevenção – Lagartas Observar bem os troncos, as folhas e os galhos antes de manuseá-los. Usar calça comprida e camisa de mangas longas nas atividades rurais. Os pássaros são os predadores naturais das lagartas. Apis melifera (abelha de mel) Manifestações clínicas Reação tóxica local Dor, eritema e edema não muito intensos no sítio da picada que persistem por algumas horas 2 minutos 24 horas Reação alérgica sistêmica Anafilaxia Manifestações clínicas Tóxica sistêmica Manifestações clínicas Tóxica sistêmica Tratamento Reações tóxicas locais analgésicos, compressas frias, retirada do ferrão Reações locais extensas antinflamatórios, antihistamínicos, e corticóides sistêmicos eventualmente Reações tóxicas sistêmicas terapêutica apropriada conforme quadro clínico Reações alérgicas sistêmicas tratamento da anafilaxia, medidas preventivas, imunoterapia Tratamento A retirada dos ferrões deve ser realizada o mais breve possível. 90% do veneno contido no saco de veneno é liberado nos 20 segundos inicias após a picada, e completamente liberado em 1 minuto. Schumacher et al. J Allergy Clin Immunol, 1994;93(5): 831-35. Após 2’, não há diferença em relação ao método de remoção dos ferrões. Visscher et al. Lancet, 1996;348: 301-02. www.cit.sc.gov.br 2001 CIT/SC 0800 643 5252 Plantão 24h OBRIGADA!
