raiva urbana - TCC On-line

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde
Curso De Medicina Veterinária
RAIVA URBANA NO ESTADO DO PARANÁ
CURITIBA
2007
Silvana do Rocio Pedroso Mocellin
RAIVA URBANA NO ESTADO DO PARANÁ
CURITIBA
2007
RESUMO
Estima-se que 55 mil óbitos humanos sejam causados pela raiva transmitida pelo cão,
anualmente, em especial na Ásia e África. Na América Latina, onde a raiva canina era
endêmica até 1980, houve uma redução do número de casos em cães e,
conseqüentemente, em humanos. A raiva é uma zoonose transmitida ao homem pela
inoculação do vírus rábico pertencente ao gênero Lyssavirus, ocorre principalmente pela
mordedura de animais infectados e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de
mucosas e/ou pele lesada. Apresenta letalidade de 100% e alto custo na prevenção de
pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer. No Brasil, os transmissores mais
importantes são o cão e o gato, em áreas urbanas, e os morcegos que mantêm o ciclo
silvestre da doença. A profilaxia da raiva humana pode ser feita por pré ou pósexposição ao vírus. A profilaxia na pré-exposição compreende a vacinação, e é indicada
para pessoas que correm o risco de exposição devido a atividade profissional, como os
médicos veterinários. A profilaxia de pós-exposição tem indicação quando ocorrem
exposições acidentais e deve incluir além da limpeza da lesão, a administração da
vacina contra a raiva isoladamente ou associada ao soro ou a imunoglobulina humana
anti-rábica.
Palavras-chave: raiva; zoonose; morcegos; vírus rábico.
SUMÁRIO
1 RAIVA URBANA NO ESTADO DO PARANÁ NO PERÍODO DE 2000 A
2006 ....................................................................................................................
6
1.1 INTRODUÇÃO ...............................................................................................
6
1.2 DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA ....................................................................
14
1.3 EPIDEMIOLOGIA ..........................................................................................
16
1.4 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA ...................................................................
18
1.5 ANTICORPOS MONOCLONAIS COMO INSTRUMENTO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA ..............................................................................................
20
1.6 MORCEGOS NA TRANSMISSÃO DA RAIVA ...............................................
23
1.6.1 Morcegos em Áreas Urbanas .....................................................................
23
1.6.2 Transmissão por Morcegos Hematófagos ..................................................
24
1.6.3 Transmissão por Morcegos Não Hematófagos ..........................................
26
1.7 PROGRAMA NACIONAL DE PROFILAXIA DA RAIVA .................................
27
1.8 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA RAIVA NO BRASIL ..............................
29
1.9 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA RAIVA NO PARANÁ ............................
33
1.10 MEDIDAS DE CONTROLE ..........................................................................
38
2 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................
41
3 CONCLUSÃO ...................................................................................................
43
REFERÊNCIAS ..................................................................................................
44
ANEXOS .............................................................................................................
46
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 -
INCIDÊNCIA DE RAIVA HUMANA NO BRASIL, CASOS
CONFIRMADOS, 2001-2005 ...................................................
TABELA 2 -
CASOS
CONFIRMADOS
DE
RAIVA
ANIMAL
POR
REGIÕES, BRASIL, 2002-2005 ...............................................
TABELA 3 -
16
31
CASOS DE RAIVA CONFIRMADOS EM MORCEGOS/PR E
BR, 2002-2006 .........................................................................
32
TABELA 4 -
RAIVA HUMANA NO BRASIL, 2000-2006 ..............................
32
TABELA 5 -
CASOS DE RAIVA ANIMAL NO PR, 2000 – 2006 ..................
34
TABELA 6 -
CASOS DE RAIVA CANINA/FELINA E HUMANA NO PR,
2000-2005 .................................................................................
36
TABELA 7 -
CASOS CONFIRMADOS DE RAIVA ANIMAL, PR- 2006 ........
37
TABELA 8 -
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA RAIVA, PR – 2006 .......
38
LISTA DE ABREVIATURAS
BR
Brasil
CDC
Center for Diseases Control and Prevention
COVEV
Coordenação de Vigilância de Doenças Transmitidas por Vetores
e Antropozoonozes
FNS
Fundação Nacional de Saúde
MS
Ministério da Saúde
OMS
Organização Mundial da Saúde
OPAS
Organização Pan-Americana de Saúde
PANAFTOSA Centro Pan-Americano de Febre Aftosa
PNPR
Programa Nacional de Profilaxia da Raiva
PR
Paraná
RNA
Ácido Ribonucléico
SESA
Secretaria de Estado da Saúde do Paraná
SNC
Sistema Nervoso Central
SP
São Paulo
SVS
Secretaria de Vigilância Sanitária
TECPAR
Instituto de Tecnologia do Paraná
USA
United States of América
1 RAIVA URBANA NO ESTADO DO PARANÁ NO PERÍODO DE 2000 A 2006
1.1 INTRODUÇÃO
A raiva é uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do
vírus presente na saliva e secreções do animal infectado, principalmente pela
mordedura. Apresenta letalidade de 100% e alto custo na assistência preventiva às
pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer. Apesar de a raiva ser conhecida
desde a antiguidade, continua sendo um problema de Saúde Pública nos países em
desenvolvimento, principalmente devido à transmissão por cães e gatos, em áreas
urbanas, as quais mantêm a cadeia de transmissão do animal doméstico para a
pessoa humana (BRASIL, 2002a).
O vírus da raiva é neurotrópico e sua ação no Sistema Nervoso Central –
SNC causa quadro clínico característico de encefalomielite aguda, decorrente da
sua replicação viral nos neurônios (id., 2002a).
O vírus da raiva pertence ao gênero Lyssavírus, da família Rhabdoviridae;
possui a forma de projétil e seu genoma é constituído por RNA que está envolvido
por duas capas de natureza lipídica. Apresenta dois antígenos principais, um de
superfície, constituído por uma glicoproteína, responsável pela formação de
anticorpos neutralizantes, e outro interno que é constituído por uma nucleoproteína
que é o grupo específico (id., 2002a).
Apenas os mamíferos transmitem e adoecem pelo vírus da raiva. Como já
referido, no ciclo urbano, as principais fontes de infecção são o cão e o gato. No
Brasil, o morcego é o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre.
Outros reservatórios silvestres são: macaco, raposa, coiote, chacal, gato do mato,
guaxinim (BRASIL, 2002a).
A transmissão da raiva se dá pela penetração nos tecidos, do vírus contido na
saliva e secreções do animal infectado, principalmente através de mordeduras e,
mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesada. O
vírus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema
nervoso periférico e, posteriormente, o SNC e, a partir daí, se dissemina para vários
órgãos e glândulas salivares, onde também se replica e é eliminado na saliva das
pessoas ou animais infectados (id., 2002a).
Na literatura, existe o relato de oito casos comprovados de transmissão interhumana que ocorreram através de transplante de córnea. Outras vias de
transmissão (respiratória; digestiva, nos animais; sexual e vertical) também são
relatadas, mas tem probabilidades muito remotas de ocorrência em seres humanos
(BRASIL, 2002a).
Quanto à susceptibilidade e imunidade, todos os mamíferos são susceptíveis
à infecção pelo vírus da raiva. Não se tem relatos de casos de imunidade natural nos
seres humanos. A imunidade é conferida mediante o uso de vacina acompanhada,
ou não, por soro (BRASIL, 2002a).
A patogenia da raiva é semelhante em todas as espécies de mamíferos. O
vírus se replica no local da inoculação, inicialmente nas células musculares ou nas
células do tecido sub-epitelial, até que atinja concentração suficiente para alcançar
terminações nervosas, sendo este período de replicação extra-neural responsável
pelo período de inoculação relativamente longo da raiva (id., 2002a).
Nas junções neuromusculares, o vírus rábico, através da glicoproteína, se liga
especificamente ao receptor nicotínico da acetilcolina. Após esta fase, os vírus
atingem os nervos periféricos, seguindo um trajeto centrípeto, em direção ao sistema
nervoso central. O vírus segue o fluxo axoplasmático retrógrado e o transporte é
célula-a-célula. Estima-se que o genoma viral tenha um deslocamento de 25 a 50
mm por dia até chegar ao SNC. A distribuição do vírus rábico não é homogênea no
SNC e, por esta razão, a porção de eleição para encaminhamento ao laboratório de
diagnóstico varia de espécie para espécie. As regiões mais habitualmente atingidas
são: hipocampo, tronco cerebral e células de Purkinje, no cerebelo. Muitas vezes, os
sintomas estão associados com a localização anatômica no cérebro (BRASIL,
2002a).
A partir da intensa replicação no SNC, o vírus da raiva segue em direção
centrífuga, disseminando-se através do sistema nervoso periférico e autônomo para
diferentes órgãos (pulmões, coração, rins bexiga, útero, testículos, folículo piloso e
glândulas salivares), sendo eliminado pela saliva. Esta disseminação faz com que o
vírus atinja, também, terminações nervosas sensoriais do tecido cutâneo da cabeça
e pescoço, onde se pode demonstrar a presença de antígeno viral. Por esta razão,
utiliza-se a biópsia de tecido desta região como método de diagnóstico ante-mortem
em humanos. O vírus rábico pode localizar-se também na retina e no epitélio da
córnea (id., 2002a).
As lesões histológicas causadas pelo vírus da raiva no homem e nos animais
são geralmente limitadas ao SNC, podendo ser discretas ou, mesmo, estar
ausentes. Um quadro característico de encefalomielite pode ser observado. O
exame microscópico pela coloração de hematoxilina e eosina, revela a presença de
infiltrado mononuclear, acúmulos perivasculares principalmente de linfócitos,
nódulos de Babes constituídos por células gliais, variados graus de degeneração,
apoptose e necrose dos neurônios. Classicamente são citados os corpúsculos de
Negri (inclusões eosinofílicas intracitoplasmáticas) observados nos neurônios
(STORTS e MONTGOMERY, 2001).
Os sinais clínicos variam conforme a espécie infectada.
• Humanos
O período de incubação, na maioria dos casos, é de 2 a 12 semanas,
podendo variar de 10 dias até 4 – 6 anos. Durante o período de incubação o
paciente apresenta-se absolutamente assintomático. A maior ou menor duração
deste período pode depender da dose de vírus injetada pela mordedura, do lugar da
mesma e da gravidade da lesão, sendo mais longo quanto mais distante do sistema
nervoso central localizar-se a lesão (BRASIL, 2002a).
Os sintomas são desiguais, entre o paroxístico – também referido como
convulsivo ou encefálico - e o paralítico. As marcas comuns às duas formas clínicas
são a profunda alteração emocional, a insônia e a hipersecreção salivar
(CIMERMAN et al., 2003).
Os sinais iniciais dos primeiros dois a três dias não permite a identificação. É
constituída por alteração de humor, recusa por alimentos, desconforto, alteração do
sono, aerofobia, hidrofobia, ansiedade, manifestações clínicas universalmente
apregoadas, podem ser características ou não, portanto de avaliação não-fácil, nãoimediata. Na maioria das vezes, as interpretações da aerofobia – a primeira a se
apresentar – e da hidrofobia, exigem experiência do examinador (id., 2003).
Raiva paroxística ou encefalítica: Sensações molestas de alteração da
sensibilidade cutânea ou mucosa começam, em geral, pelo local da mordedura,
picada, formigamento, queimação, prurido, dor de dente (aparentando nevralgia do
trigêmio), acusação de corpo estranho no conduto auditivo. As parestesias
(formigamento) levam o paciente à tentativa de se livrar do incômodo, agitando e
balançando o membro, introduzindo objetos contundentes no ouvido (CIMERMAN et
al., 2003).
A transformação do caráter é notada pela inquietude progressiva, insônia
rebelde (pesadelos tenebrosos). Nos primeiros dias, o paciente recusa qualquer
alimento (o que é atribuído à dor de garganta), tem dores nos membros, opressão
torácica, perturbações à excreção urinária, cólicas, tenesmo, priapismo, fotofobia,
agitação quando o silêncio é interrompido. O perfil peculiar da personalidade do
indivíduo – carinhoso, agressivo, religioso, preocupado, tenso, neurótico, libidinoso –
é sobre excitado. Insônia é a grande marca da encefalomielite rábica, ao contrário
das encefalites por outras causas, em que a letargia, muitas vezes é dominante
(CIMERMAN et al., 2003).
A ansiedade é notória e, em todos os casos, está presente a premonição da
morte próxima, mesmo quando se trata de crianças. O paciente não se ilude com as
palavras de conforto. À altura do terceiro/quarto dia, é presente a sensação de
asfixia, de pavor, pelo estrangulamento cervical e torácico provocado pela corrente
aérea natural ou artificial (aerofobia) logo seguida pela repulsa à água, ao ruído da
torneira que se abre, temor à chuva, ao banho de chuveiro, à escovação de dente
(id., 2003).
Para Cimerman et al. (2003), os paroxismos levam ao estresse somático,
psíquico e funcional no mais elevado grau. Entre uma e outra crise convulsiva, o
paciente trata de poupar suas últimas resistências, na expectativa do próximo
espasmo.
Raiva paralítica: Verifica-se a mudança do caráter, denunciando a tristeza e
profunda preocupação, sem razão aparente. A diminuição da força muscular e a
fraqueza levam ao cansaço e à incapacidade para realização de atividades normais,
como o ato sexual. O paciente se atrasa até a imobilização total pela paralisia
flácida, com perda da força muscular nos membros. A deglutição é dificultosa,
realizando-se com sacrifício (CIMERMAN et al., 2003).
A aerofobia se existe, não é notável. Poucas são as manifestações clínicas
comuns à raiva paroxística e à paralítica: resumem-se à acentuação do caráter, à
hipersecreção salivar e, repete-se, à ansiedade (CIMERMAN et al., 2003).
A evolução se prolonga, estendendo-se até poucas semanas. Durante o
estado de coma das duas formas clínicas, o doente emite baba hemorrágica, o
olhar, de alerta e terror, só se apaga com a morte (CIMERMAN et al., 2003).
A raiva em animais manifesta-se de duas formas: a raiva furiosa e a raiva
paralítica ou muda, de acordo com os sinais nervosos apresentados.
• Cães
O período de incubação é, em geral, de 15 dias a 2 meses. Na fase
prodrômica os animais apresentam mudança de comportamento, escondem-se em
locais escuros ou mostram uma agitação inusitada. A excitabilidade reflexa fica
exaltada e o animal se sobressalta ao menor estímulo. Observa-se a ocorrência de
anorexia, irritação ou prurido na região de penetração do vírus e uma ligeira
elevação da temperatura. Após 1 a 3 dias, ficam acentuados os sinais de excitação.
O cão se torna agressivo, com tendência a morder objetos, outros animais, o
homem, inclusive o seu proprietário, e morde-se a si mesmo, muitas vezes
provocando graves ferimentos. A salivação torna-se abundante, uma vez que o
animal é incapaz de deglutir sua saliva, em virtude da paralisia dos músculos da
deglutição. Há alteração do seu latido, que se torna rouco ou bitonal, em virtude da
paralisia parcial das cordas vocais (BRASIL, 2006a).
Os cães infectados pelo vírus rábico têm propensão de abandonar suas casas
e percorrer grandes distâncias, durante a qual podem atacar outros animais,
disseminando, desta forma, a raiva. Na fase final da doença, é freqüente observar
convulsões generalizadas, que são seguidas de incoordenação motora e paralisia do
tronco e dos membros. A forma muda se caracteriza por predomínio de sinais do
tipo paralíticos, sendo a fase de excitação extremamente curta ou imperceptível. A
paralisia começa pela musculatura da cabeça e do pescoço; o animal apresente
dificuldade de deglutição e suspeita-se de “engasgo”, quando então seu proprietário
tenta ajudá-lo, expondo-se à infecção. A seguir, vêm à paralisia e a morte (id.,
2006a).
• Gatos
Na maioria das vezes a doença é do tipo furioso, com sinais clínicos
semelhantes à raiva canina (BRASIL, 2006a).
• Bovinos
Na raiva transmitida por morcegos hematófagos – Desmodus rotundus – o
período de incubação é geralmente mais longo, com variação de 30 a 90 dias, ou
até mais. Os sinais clínicos predominantes são os da forma paralítica. Os animais
infectados se afastam do rebanho, apresentam as pupilas dilatadas e os pêlos
eriçados. É possível observar, também, lacrimejamento, catarro nasal e movimentos
anormais das extremidades posteriores. Os acessos de fúria são raros, podendo se
observar, no entanto, inquietação, tremores musculares e hipersensibilidade no local
da mordedura, de modo que os animais podem até provocar auto dilacerações. Com
a evolução da doença observam-se contrações tônico-clônicas e incoordenação
motora; os animais apresentam dificuldade de deglutição e param de ruminar. Os
sinais de paralisia aparecem entre o 2º e 3º dia após o início dos sinais clínicos,
sendo, a duração da doença, geralmente de 2 a 5 dias (BRASIL, 2006a).
Freqüentemente apresentam dificuldade de engolir, sendo comum as pessoas
colocarem a mão na garganta dos animais, imaginando ter ocorrido ingestão de
corpo estranho ou de planta tóxica. Com a paralisia, o animal fica com movimentos
de pedalagem, deixando o pasto ao seu redor amassado e ao atravessar locais
lodosos, não consegue sair, permanecendo atolado (TAKAOKA et al., 2003).
Apesar da possibilidade da transmissão da raiva pela ingestão de carne e
leite provenientes de animal raivoso ser bastante remota (somente uma alta carga
viral e ulceração em mucosa de orofaringe) recomenda-se a não ingestão desses
alimentos “in natura”, quando provenientes de animais com diagnóstico de raiva ou
suspeitos de estarem com a doença (TAKAOKA et al., 2003).
• Outros animais domésticos
Os sinais clínicos da raiva em eqüídeos, ovinos e caprinos são bastante
semelhantes à dos bovinos. Depois de um período de excitação com duração e
intensidade variáveis, apresentam sinais paralíticos que dificultam a deglutição e
provocam incoordenação das extremidades. Muitos animais apresentam alteração
de comportamento e ingestão de objetos estranhos. Em suínos a enfermidade se
inicia, geralmente, com sinais de excitabilidade, os animais se apresentam
agressivos, à semelhança do que ocorre nos cães (BRASIL, 2006a).
Segundo Takaoka et al. (2003), em geral, esses herbívoros não causam
agressão aos seres humanos. As pessoas podem contaminar-se com o vírus da
raiva quando manipulam animais doentes.
• Animais silvestres
Esses animais são os que permanecem como reservatórios do vírus da raiva.
A autoridade sanitária pode solicitar a eutanásia do animal agressor, exceto espécie
em risco de extinção (TAKAOKA et al., 2003).
A raiva ocorre naturalmente em muitas espécies de canídeos e outros
mamíferos. Com base em estudos epidemiológicos, considera-se que os lobos, as
raposas, coiotes, chacais são os mais susceptíveis. Os morcegos (hematófagos ou
não hematófagos) apresentam um grau menor de susceptibilidade. Os sinais clínicos
dos canídeos silvestres são, na maioria das vezes, do tipo furioso, semelhante aos
dos cães (BRASIL, 2006a).
Nos morcegos pode ocorrer uma fase de excitabilidade seguida de paralisia
principalmente das asas, o que faz com que estes animais deixem de voar. Deve-se
suspeitar, portanto, de morcegos (hematófagos ou não), encontrados em local e
hora não habitual, e que não são capazes de se desviar de obstáculos interpostos à
sua trajetória (id., 2006a).
1.2 DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA
A distribuição da raiva é mundial, com cerca de 40 a 70 mil mortes ao ano,
quase todas em países em desenvolvimento. Atualmente, as únicas regiões sem
raiva na população animal são: Nova Zelândia, Nova Guiné, Japão, Havaí, Taiwan,
Oceania, Finlândia, a parte continental da Noruega, Suécia, Portugal, Grécia e
algumas ilhas das Antilhas e do Atlântico. Após mais de 115 anos do
desenvolvimento da vacina anti-rábica por Louis Pasteur, a raiva persiste em
algumas regiões sob a forma epidêmica. A razão mais importante para que este fato
ocorra é a multiplicidade de reservatórios, domésticos ou silvestres (BRASIL,
2006a).
Na América Latina, os morcegos hematófagos, principalmente o Desmodus
rotundus, constituem-se nos principais transmissores para os animais de interesse
econômico, embora os cães tenham sido os principais transmissores da raiva
humana, até o ano de 2003. Outras espécies de morcegos também vêm
desempenhando importante papel na transmissão da raiva. A partir de 2004, os
morcegos hematófagos se tornaram o principal transmissor da raiva na América
Latina, e no Brasil, em particular (id., 2006a).
Quando se consideram os prejuízos econômicos causados pela raiva, devem
ser computados, além das mortes dos animais de interesse econômico, os prejuízos
indiretos, como a quebra da produção leiteira e da carne, a depreciação do couro
dos animais pelos freqüentes ataques dos morcegos hematófagos, e o dano
econômico pelas horas/homem perdidas nos tratamentos anti-rábicos, e o próprio
custo dos tratamentos (id., 2006a).
Conforme dados indicadores de confirmação do Ministério da Saúde (Tabela
1), o aumento da raiva humana no Brasil tem sido relativamente alto, em especial,
no ano de 2005, se comparado ao ano de 2002.
A definição de caso confirmado de raiva baseia-se em critérios adotados pelo
Ministério da Saúde para orientar as ações de vigilância epidemiológica da doença
em todo o país.
Embora o diagnóstico clínico de raiva não apresente maiores dificuldades, a
capacidade para detecção, notificação, investigação e confirmação laboratorial de
casos está sujeita às condições técnico-operacionais do sistema de vigilância
epidemiológica da doença, em cada área geográfica.
TABELA 1 – INCIDÊNCIA DE RAIVA HUMANA NO BRASIL, CASOS
CONFIRMADOS, 2001-2005
Estados
2001
2002
2003
2004
Rondônia
4
1
Acre
1
Amazonas
2
0
Pará
2
1
22
Tocantins
2
Maranhão
2
3
4
Piauí
2
Ceará
1
2
7
Pernambuco
1
Alagoas
2
1
1
Sergipe
1
Bahia
2
1
3
1
Minas Gerais
1
1
1
1
Espírito Santo
1
1
São Paulo
1
Mato Grosso
1
Goiás
1
TOTAL
21
10
17
30
FONTE: MS/SVS - Consolidados das Secretarias Estaduais de Saúde, 2007.
2005
17
24
1
1
1
44
1.3 EPIDEMIOLOGIA
A raiva é uma enfermidade que ocorre de maneira endêmica em diversos
países e as suas formas epidemiológicas obedecem a uma divisão didática, sendo
as mais conhecidas, a raiva urbana e a raiva rural (BRASIL, 2006a).
No Brasil, até o ano de 2003, o ciclo de transmissão predominante
responsável pelos casos de Raiva humana era o urbano, e o cão contribuiu com a
maioria dos casos. No ano de 2004 houve uma inversão dessa situação, quando o
morcego tornou-se o principal responsável pelos casos de Raiva humana, devido a
ocorrência de dois surtos nos municípios de Portel e Viseu no Pará (Brasil, 2002c),
totalizando 15 casos confirmados (Brasil, 2002c; Brasil, 2004). Essa situação se
repetiu no ano de 2005, devido aos surtos no Pará e Maranhão, onde foram
notificados 32 casos de Raiva humana, sendo 30 casos por morcegos, um por cão e
um por primata não-humano (BRASIL, 2002c).
A raiva rural é mantida no campo pelo morcego hematófago Desmodus
rotundus – que é o reservatório do vírus rábico no ambiente rural, transmitindo-o
para diferentes espécies de animais domésticos, como bovinos, eqüinos, caprinos
(BRASIL, 2006a).
O número de casos de raiva em herbívoros, confirmados laboratorialmente,
tem tido um acréscimo em algumas regiões, nos últimos anos, de maneira
preocupante,
devido
principalmente
à
intensa
proliferação
dos
morcegos
hematófagos, e à crescente dificuldade de controle de suas populações (id., 2006a).
A transmissão do vírus da raiva é, geralmente, através da saliva de um animal
infectado para outro, embora outras vias sejam relatadas (membrana mucosa: olhos,
nariz e boca), aerossóis e transplante de córnea. Em quirópteros, a transmissão
trans-placentária e a trans-mamária, também já foram relatadas (Brasil, 2006a). Em
cavernas com grandes populações de morcegos foi relatada a transmissão da
doença, em humanos e em animais, por via aerógena, bem como em laboratórios de
produção e vacina (id., 2006a).
O ciclo aéreo da raiva representa, atualmente, grande importância na
manutenção do vírus em uma área geográfica. As diferentes espécies de morcegos,
hematófagos ou não, são susceptíveis ao vírus, podendo transmiti-lo e apresentando
sintomatologia, que sempre evolui para a morte (BRASIL, 2006a).
O ciclo silvestre é representado pela raiva nas espécies de mamíferos
silvestres terrestres, com ênfase nos canídeos silvestres. Em nosso meio a real
importância deste ciclo não é, ainda, bem conhecida, tornando-se indispensável a
implementação de programas de vigilância epidemiológica (id., 2006a).
A raiva silvestre assumiu maior importância também devido aos hábitos
sinantrópicos destes animais, que alcançaram as áreas urbanas e de transição, em
conseqüência da maior oferta de alimentos existente nestas áreas e ao impacto
ambiental provocado pela ação humana em seus habitats naturais (KOTAIT et al.,
2003).
Os estudos realizados no Brasil, com as amostras isoladas nos últimos anos
permitiram a proposição de um ciclo epidemiológico da raiva (Figura 1), no qual uma
estreita inter-relação entre os 4 ciclos clássicos (BRASIL, 2006a).
FIGURA 1 - CICLOS EPIDEMIOLÓGICOS DE TRANSMISSÃO.
FONTE: Instituto Pasteur – SESA/SP.
1.4 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
A vigilância é a base de todo o programa de combate à raiva. Os dados
epidemiológicos devem ser coletados, avaliados, processados e, se possível,
configurados e transmitidos o mais rápido possível. Toda essa informação é
necessária para planejamento, organização e aplicação dos programas de combate
à doença (WHO, 2004).
Na atualidade, a vigilância da raiva só atua de forma satisfatória em um
número reduzido de países, mantendo uma relação direta com o tratamento das
pessoas expostas e com as atividades de controle da raiva em animais. A vigilância
deve solicitar às autoridades nacionais que coletem sistematicamente toda a
informação disponível, incluindo os dados clínicos, e que estabeleçam um rápido
intercâmbio de informação, logo após compará-la e processá-la entre os diferentes
níveis e setores administrativos. Só assim os serviços oficiais poderão analisar a
situação, planejar procedimentos adequados de controle e transmitir a informação
que interessa às autoridades de outros países. É necessário que os serviços oficiais
nacionais se dêem conta de que, inclusive nas regiões onde os serviços de
laboratórios são inadequados ou inexistentes, as observações clínicas podem
fornecer dados valiosos. Na vigilância epidemiológica é sumamente importante a
colaboração internacional, especialmente para a investigação dos episódios de raiva
e para a identificação das cepas de vírus rábico envolvidas, em vista do incremento
das viagens internacionais e do transporte de animais (WHO, 2004).
Há muitas interfaces entre a raiva humana e a animal. Na vigilância da raiva,
os dados epidemiológicos são essenciais tanto para os médicos, para que seja
tomada a decisão de tratamento pós-exposição, como para os veterinários, que
devem adotar medidas relativas ao animal envolvido. Sem dúvida, um caso de raiva
humana representa falência do sistema de saúde local, além de ser um indicador
para avaliação da qualidade dos serviços (BRASIL, 2005b).
Entre os principais objetivos da vigilância epidemiológica estão:
• Detectar precocemente a circulação do vírus em animais (urbanos e silvestres),
visando impedir a ocorrência de casos humanos;
• Propor e avaliar as medidas de prevenção e controle;
• Identificar a fonte de infecção de cada caso humano ou animal;
• Determinar a magnitude da raiva humana e as áreas de risco, para intervenção.
1.5 ANTICORPOS MONOCLONAIS COMO INSTRUMENTO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA
Com a finalidade de caracterizar o vírus da raiva, a Organização PanAmericana de Saúde (OPAS) criou um consórcio de instituições com reconhecido
conhecimento técnico-científico (Consórcio de Laboratórios de Referência para a
Raiva), com os seguintes objetivos: fortalecer a vigilância da raiva nas Américas;
otimizar a capacidade de diagnóstico; harmonizar os métodos e unificar os critérios
de interpretação dos resultados utilizados nos diferentes laboratórios (BRASIL,
2006a).
Embora os métodos sorológicos que utilizam anticorpos policlonais permitam
diferenciar o vírus da raiva dos outros Lyssavírus, só conseguem estabelecer ligeiras
diferenças entre os subtipos do vírus clássico da raiva. Os métodos de
caracterização antigênica e genética permitem identificar as variantes responsáveis
por episódios e por casos individuais, tanto de humanos como de animais (BRASIL,
2006a).
Os anticorpos monoclonais permitem análises antigênicas comparativas das
variantes do vírus da raiva. A reatividade é determinada utilizando um painel de
anticorpos monoclonais específicos para epítopos (porções do antígeno que reúnem
aspectos físicos e químicos que favorecem o reconhecimento a regiões específicas
dos anticorpos) da nucleoproteína viral e é visualizada pela coloração fluorescente.
O painel de anticorpos monoclonais anti-núcleo-proteína tem se mostrado adequado
tanto para possibilitar a máxima diferenciação entre os vírus da raiva importantes, do
ponto de vista de saúde pública, como a distribuição e a transmissão entre as
diferentes espécies selvagens (BRASIL, 2006a).
A caracterização das variantes tem sido muito útil também para entender a
epidemiologia da raiva humana, sobretudo nas situações onde não há evidencias de
exposição ao vírus, como, por exemplo, em regiões onde a raiva canina está
controlada (id., 2006a).
O uso exclusivo de anticorpos monoclonais, no entanto, apresenta certas
limitações. Por exemplo, a diversidade das variantes presentes em morcegos não
hematófagos não é totalmente explicada com os anticorpos monoclonais existentes.
A análise genômica é, evidentemente, mais adequada, pois proporciona informações
mais detalhadas sobre a relação evolutiva dos isolados, as mudanças espaciais e
temporais que se podem produzir e a semelhança entre os isolados (BRASIL,
2006a).
A aplicação da tipificação antigênica e genética na vigilância da raiva na
América Latina e no Caribe é essencial para melhorar os atuais programas de
controle da doença. O conhecimento da fonte de novos focos de raiva canina e a
identificação das espécies silvestres – que mantêm os ciclos silvestres de
transmissão da raiva – possibilita uma melhor utilização dos recursos de saúde
pública (BRASIL, 2006a).
Na atualidade, é o CDC/USA, como Centro Colaborador da Organização
Mundial de Saúde para a Investigação e Referência da Raiva, que proporciona aos
países da América Latina o painel de oito anticorpos monoclonais anti-N. O uso do
mesmo painel tem a vantagem de permitir a comparação dos resultados obtidos por
diferentes grupos de pesquisa (id., 2006a).
No Brasil, o Instituto Pasteur de São Paulo vem utilizando esta técnica, que
tem permitido determinar a distribuição geográfica das variantes antigênicas do vírus
da raiva, descrever novas variantes e identificar variantes conhecidas em novos
hospedeiros, informações muito úteis para a vigilância epidemiológica da raiva no
Brasil (BRASIL, 2006a).
No Brasil foram encontradas 4 variantes: variante 2 - própria dos cães;
variante 3 - própria do morcego hematófago Desmodus rotundus, variante 4 - própria
do morcego insetívoro Tadarida brasiliensis e variante 5 - própria do morcego
insetívoro Lasiurus cinereus. Foram encontradas também várias outras variantes,
que foram denominadas não compatíveis com o painel de monoclonais estabelecido
para estudos das cepas isoladas nas Américas, com especial destaque para uma
nova variante isolada em sagüis do tufo branco (Callithrix jacchus), e humanos, nos
Estados do Ceará e Piauí e outras isoladas em morcegos insetívoros (id., 2006a).
A introdução da técnica de anticorpos monoclonais para o estudo das
amostras isoladas de quirópteros confirmou a inter-relação entre as diferentes
espécies destes animais, visto ter sido encontrada a cepa do Desmodus rotundus
(morcego hematófago) em outras espécies como Arbeus lituratus (frugívoro) e
Lasiurus ega (insetívoro) (KOTAIT et al., 2003).
Desta
forma,
cada
vez
mais,
é
imprescindível
que
se
conheça
detalhadamente a raiva dos quirópteros, sua distribuição e maneiras de controlá-la,
sem que se tenha que adotar métodos de controle destas espécies, alterando com
isso o meio ambiente (KOTAIT et al., 2003).
1.6 MORCEGOS NA TRANSMISSÃO DA RAIVA
1.6.1 Morcegos em Áreas Urbanas
O homem tem provocado diversas modificações no ambiente natural
adaptando-o às suas necessidades básicas de moradia e de bem-estar social.
Essas modificações podem tornar-se propícias para uma série de animais (exóticos
e nativos) como baratas, formigas, cupins, pardais, pombos, ratos e morcegos
(BRASIL, 1996).
Com relação aos morcegos, dois grupos foram especificamente beneficiados
pelo homem ao construir cidades: morcegos insetívoros e fitófagos (frugívoros e
nectívoros). As edificações urbanas representam verdadeiras cavernas artificiais
para abrigar esses animais, colonizando sótãos, porões, juntas de dilatação e outros
espaços. Além disso, a iluminação noturna das vias públicas e das residências é
atrativa aos insetos, favorecendo os morcegos insetívoros. O plantio de árvores que
produzem frutos e flores pode constituir fontes de alimento, favorecendo os
morcegos fitófagos (id., 1996).
Os tipos de morcegos mais encontrados nas cidades são insetívoros,
seguidos pelos frugívoros, nectívoros e onívoros. Morcegos hematófagos podem ser
encontrados com certa freqüência nas áreas periurbanas, havendo poucas citações
nas urbanas (BRASIL, 1996).
Conforme Pedro (1998), a mitigação dos problemas causados pelos
morcegos, em áreas urbanas, poderá ser decorrente de processos atuando em três
diferentes níveis: 1 - de um programa de educação ambiental, abrangente, a ser
aplicado em escolas de primeiro e segundo graus, conscientizando a população
jovem da importância ecológica dos morcegos, e portanto, de sua preservação, e
alertando para os perigos associados ao contato com os mesmos; 2 - de um
programa efetivo de controle da raiva rural e urbana, com campanhas eficientes de
vacinação de animais domésticos, e monitoramento das populações de morcegos
nessas áreas, com ênfase às populações do morcego-vampiro-comum, Desmodus
rotundus.; 3 - de programas paisagísticos municipais, que privilegiem o plantio de
árvores que não constituam fonte de alimento ou de abrigo aos morcegos e,
paralelamente, sejam apoiadas iniciativas de criação de parques e reservas, visando
a conservação dos quirópteros, bem como do restante da fauna local. Além disso,
nas reuniões de grupos de especialistas em morcegos e de saúde pública, têm sido
incrementada
a
participação
de
engenheiros
e
arquitetos,
visando
uma
conscientização da importância em se considerar, no planejamento das habitações,
as condições de acessibilidade a morcegos e outros animais.
A efetiva participação de órgãos públicos e da comunidade, nesses três
níveis, educacional, de saúde pública, e de arquitetura e urbanismo, possibilitará
uma coexistência mais harmoniosa entre as pessoas e os morcegos (PEDRO,
1998).
1.6.2 Transmissão por Morcegos Hematófagos
O vírus rábico parece ter, nos morcegos hematófagos, o melhor e mais
eficiente veículo de propagação, uma vez que estes agridem diariamente outros
animais (suas presas, para se alimentar e/ou próprios companheiros, nas interações
sociais agressivas). Essas agressões envolvem, principalmente, aplicação de
mordeduras e outros tipos de comportamento interativo. Assim, um morcego
hematófago infectado tem chances diárias e freqüentes de transmissão, sendo, por
isso, responsável pela infecção direta de animais domésticos e, eventualmente, de
seres humanos. Quando transmitida, através de mordeduras, a doença, geralmente,
segue um curso paralítico (BRASIL, 1996).
Embora houvesse inicialmente a crença de que os morcegos, especialmente
os hematófagos, fossem imunes e, portanto, portadores mais perigosos da raiva,
evidências atuais sugerem que morcegos morrem da doença, assim como ocorrem
em outros animais de sangue quente, não atuando como reservatórios imunes do
vírus. Nenhum outro grupo de morcegos, a não ser o dos hematófagos, parece estar
seriamente implicado na transmissão da raiva a outros animais silvestres de criação
(id., 1996).
No século XVI, colonizadores europeus atribuíram as mortes de seres
humanos e de mamíferos domésticos no Novo Mundo às “mordidas venenosas” dos
morcegos hematófagos. Entretanto, somente no início do século XX o papel desses
morcegos na epidemiologia da raiva foi plenamente conhecido. Desde então, a
incidência da raiva “desmodina” foi demonstrada em várias regiões dos neotrópicos,
desde a Argentina até o México. O morcego vampiro comum (Desmodus rotundus) é
uma série de ameaça aos mamíferos domésticos, especialmente ao gado bovino,
mantido em grandes rebanhos e acessível aos morcegos. Antes da colonização
européia, os morcegos hematófagos eram espécies de populações relativamente
pequenas, que exploravam mamíferos e aves silvestres. Esses morcegos foram
especialmente favorecidos pela introdução dos animais domésticos na América
Latina, o que permitiu um crescimento excessivo de suas populações em várias
regiões (BRASIL, 1996).
No Brasil, os morcegos hematófagos participam da cadeia epidemiológica da
raiva transmitindo esta enfermidade aos herbívoros domésticos (PASSOS et al.,
1998).
1.6.3 Transmissão por Morcegos Não Hematófagos
A transmissão do vírus da raiva nos morcegos não hematófagos está
geralmente restrita aos mesmos, pois o contato com outros mamíferos é ocasional.
Assim, muito raramente, a raiva pode ser contraída diretamente (por mordeduras) ou
indiretamente (via aerossol) de outras espécies de morcegos (BRASIL, 1996).
O vírus da raiva já foi encontrado em muitas espécies não hematófagas na
América Latina. No Brasil, 27 das cerca de 140 espécies de morcegos já foram
diagnosticadas com raiva. Estas espécies pertencem às três famílias de maior
diversidade e abundância (Phyllostomidae, Molossidae e Vespertilionidae) e,
também, mais frequentemente associadas às atividades humanas, tanto em áreas
urbanas como em áreas rurais (id., 1996).
Em relação aos hábitos alimentares, quase a metade (48,1%) das espécies
de morcegos infectadas no Brasil é insetívora e, em menor proporção, aparecem as
frugívoras (18,5%), as nectívoras e sanguinívoras (11,1% cada), as carnívoras
(7,4%) e a onívora (3,7%). Esses dados mostram que os morcegos podem ser
portadores de vírus rábico, independente de seus hábitos alimentares. Contudo seu
papel como transmissor da raiva humana parece ser acidental, com exceção da
espécie hematófaga D. rotundus. Na maior parte dos casos de raiva humana
transmitida por morcegos não hematófagos, o contato foi ocasional e a agressão
ocorreu por manipulação indevida de morcegos moribundos.
Segundo dados da Fundação da Saúde (Ministério da Saúde), o morcego é,
atualmente, o maior transmissor da raiva humana no Brasil. Apesar desses dados
oficiais não especificarem os tipos de morcegos envolvidos na transmissão, acreditase que boa parte seria representada pelos hematófagos. E outros casos devem
envolver morcegos insetívoros e frugívoros, por sua presença freqüente em áreas
urbanas de pequenas e grandes cidades brasileiras (BRASIL, 1996).
Os morcegos não hematófagos podem ser infectados ao compartilharem o
mesmo abrigo com morcegos hematófagos portadores do vírus rábico. Os morcegos
não hematófagos infectados, quando encontrados vivos, mortos ou prostrados, em
ambientes urbanos, podem transmitir acidentalmente a enfermidade espécie
humana e outros animais através do contato direto (PASSOS et al., 1998).
1.7 PROGRAMA NACIONAL DE PROFILAXIA DA RAIVA
O Programa Nacional de Profilaxia da Raiva (PNPR) foi criado no Brasil em
1973, como um dos programas prioritários da política nacional de saúde. Esse
Programa foi instituído mediante convênio firmado entre o Ministério da Saúde, o da
Agricultura, a Central de Medicamentos e a Organização Pan-Americana de
Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS). O objetivo do Programa foi
promover, no país, atividades sistemáticas de combate à raiva humana, mediante o
controle dessa zoonose nos animais domésticos e o tratamento específico das
pessoas mordidas ou que, se supõe, tenham tido contato com animais raivosos
(SCHNEIDER et al., 1996).
A então Fundação de Serviços de Saúde Pública, hoje na Fundação Nacional
de Saúde (FNS), vinculada ao Ministério da Saúde (MS), foi escolhida para
coordenar nacionalmente o Programa. A criação do PNPR permitiu a elaboração e
implantação de normas técnicas para o controle da enfermidade, a elaboração de
um padrão na produção e controle de imunobiológicos utilizados no controle da raiva
e também no abastecimento das Secretarias Estaduais de Saúde. O diagnóstico de
laboratório foi implantado mediante a criação de novos laboratórios e o treinamento
de pessoal. Instituiu-se também um sistema de vigilância epidemiológica da raiva
(SCHNEIDER et al., 1996).
A coordenação e execução do PNPR está a cargo das Secretarias Estaduais
de Saúde, sendo que em alguns Estados foi também constituída uma comissão
estadual de controle da raiva. Vários dos grandes municípios do país executam e
coordenam suas atividades nesse nível. O controle da raiva em herbívoros está a
cargo do Ministério da Agricultura. O programa estabelecido gradualmente em todo
o país começou suas atividades nas zonas urbanas das capitais e regiões
metropolitanas, estendendo-se, posteriormente, às cidades do interior e à zona rural,
atendendo à totalidade dos Estados, a partir de 1977 (id., 1996).
Alguns Estados da região Sul (Paraná e Santa Catarina), que conseguiram
uma situação epidemiológica privilegiada, não realizaram mais campanhas de
vacinação anuais, fazendo apenas bloqueio de surtos em casos de necessidade e
uma boa vigilância epidemiológica. O Estado do Paraná, que tem um dos melhores
indicadores socioeconômicos do país, foi o primeiro a controlar a raiva, não
registrando casos humanos transmitidos por cão desde 1977. No período, vários
municípios brasileiros importantes conseguiram controlar a raiva, como é o caso de
São Paulo, Rio de Janeiro, Brasília, Curitiba, Florianópolis, Porto Alegre e outros
(SCHNEIDER et al., 1996).
A vigilância epidemiológica é atividade fundamental, na qual o diagnóstico de
laboratório está incluído. Não se pode conhecer a situação epidemiológica sem a
vigilância. Dependendo do estado de controle do lugar, esta ação adquire papel
primordial. Com base em uma análise da vigilância epidemiológica de algumas
cidades do Brasil, Schneider sugeriu o envio anual de amostras equivalentes a 0,2%
da população canina estimada para a área, com o fim de realizar diagnóstico
laboratorial de raiva; isto permitiria considerar confiável a informação sobre a
vigilância epidemiológica. Depois de utilizar este indicador em estudos de campo,
chegou-se à conclusão de que somente 0,1% de amostras, a serem enviadas para
diagnóstico, seria suficiente. Ainda assim, o Estado do Paraná definiu percentagens
mais altas para uma área de foco e para a região fronteiriça (id., 1996).
O PNPR vem conseguindo bons resultados; a raiva humana e canina
decresceu consideravelmente no Brasil, apesar do recrudescimento em algumas
áreas e o aumento de casos humanos de transmissão por morcegos. Podemos
sugerir que a raiva (ciclo urbano) no Brasil, ao final da série analisada, localiza-se
em algumas áreas específicas principalmente na região Nordeste, que é uma das
mais pobres do País, onde não é só a raiva que apresenta uma incidência elevada.
Pode-se pensar ainda, que a raiva se encontra em municípios com problemas
socioeconômicos maiores ou na periferia de algumas grandes cidades, onde vivem
pessoas com baixa inserção no processo produtivo (SCHNEIDER et al., 1996).
Observa-se uma associação direta entre o desenvolvimento de ações de
controle e o resultado na diminuição do número de casos de raiva. Em várias partes
do Brasil demonstrou-se que é possível controlar esta enfermidade, principalmente
nos Estados e municípios mais ricos onde o sistema de saúde é mais desenvolvido
e as condições de vida das pessoas mais dignas (id., 1996).
1.8 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA RAIVA NO BRASIL
A distribuição da raiva não é obrigatoriamente uniforme, podendo existir áreas
livres, e outras de baixa ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos,
formas epizoóticas. No Brasil, a raiva é endêmica, em grau diferenciado de acordo
com a região geopolítica. A região Nordeste responde por 58,80% dos casos
humanos registrados de 1986 a 2001, seguida da região Norte com 20,85%,
Sudeste com 10,80%, Centro-Oeste 9,40% e Sul 0,15%. Desde 1987, não há
registro de casos nos estados do Sul, sendo o último caso do Paraná, cuja fonte de
infecção foi um morcego hematófago (BRASIL, 2005b).
Entre 1973 (implementação do PNPR) e 1990, o país padronizou o esquema
de vacinação para profilaxia da raiva humana, introduziu as campanhas de
vacinação animal, disponibilizou os imunobiológicos para uso em animais e
humanos e construiu laboratórios de diagnóstico (ELKHOURY et al., 2002).
Entre os anos de 1980 e 2004, houve uma redução significativa no número de
casos humanos registrados por ano, caindo de 173 para 30, representando uma
queda de 83%. A maioria dos casos está concentrada nas regiões Norte e Nordeste.
Atualmente, todos os estados brasileiros têm à disposição, nas unidades de saúde,
vacina de alta qualidade para a prevenção da doença. Quando indicado, o soro está
disponível nos hospitais de referência. A raiva humana transmitida pelo cão está
controlada na região Sul e em alguns estados da região Sudeste e há uma
perspectiva de eliminação ainda nesta década. Em 1980, teve 157 casos (89,7%) de
raiva humana transmitidos por cão ou gato. Em 2004, teve seis casos (20%) de raiva
humana transmitidos também por esses mesmos animais; demonstrando uma
queda significativa. Esses resultados foram obtidos com a vacinação em massa de
cães e gatos (Tabela 2), além da captura de animais errantes e bloqueio de foco
(SVS, 2007).
TABELA 2 – CASOS CONFIRMADOS DE RAIVA ANIMAL POR REGIÕES, BRASIL,
2002-2005
REGIÃO
ESPÉCIES
CÃO
GATO
BOVINO
EQUINO
MH*
Norte
2002
148
17
42
4
2003
51
1
62
5
2004
16
5
46
7
1
2005
7
1
33
7
1
Total
222
24
183
23
2
Nordeste
2002
394
63
117
9
4
2003
161
21
61
8
4
2004
110
8
103
4
3
2005
64
6
106
2
6
Total
729
98
387
23
17
Sudeste
2002
29
1
632
125
12
2003
3
1
542
74
12
2004
5
3
432
53
8
2005
367
40
4
Total
47
5
1.973
292
36
Sul
2002
3
133
2
2
2003
100
7
2
2004
120
5
5
2005
1
95
5
3
Total
4
448
19
12
Centro
Oeste
2002
62
4
403
21
15
2003
18
384
36
9
2004
32
337
21
2005
5
321
61
35
Total
117
4
1.445
139
59
1.119
131
4.436
496
136
Brasil
FONTE: MS/SVS/COVEV, 2007.
*MH: morcego hematófago / *MÑH: morcego não-hematófago
MÑH*
OUTROS
TOTAL
1
1
1
1
1
3
213
120
75
50
458
2
6
8
6
3
10
9
28
595
258
238
199
1.290
69
91
66
108
334
12
15
15
11
53
880
748
582
530
2.740
3
3
4
17
27
4
1
2
7
147
112
135
123
517
1
4
3
1
9
379
2
2
2
2
8
99
508
453
395
425
1.781
6.786
Observa-se que a região Sudeste, seguida da região Centro-Oeste e
Nordeste, são as regiões que mais notificam casos de raiva animal no Brasil.
Nota-se também que as regiões Norte Nordeste são as regiões que mais
apresentam casos de raiva canina. Portanto, o ciclo urbano está presente nessas
regiões, e é comprovado pelos altos índices de raiva humana, citados anteriormente.
A espécie bovina é a mais afetada pelo agravo, mas observa-se uma redução
do número de casos em todas as regiões com o passar dos anos. Casos de raiva
canina e felina demonstram diminuição neste período em todas as regiões.
Atenção especial deve ser dada aos casos de raiva notificados em morcegos
não hematófagos, que vêm aumentando de forma expressiva nas regiões Sul e
Sudeste.
A Tabela 3 demonstra o número de casos de raiva em morcegos no período
de 2002 a 2006, no Brasil e no Estado do Paraná.
TABELA 3 – CASOS DE RAIVA CONFIRMADOS EM MORCEGOS/PR E BR, 20022006
BRASIL
Morcego
Hematófago
2002
33
2003
27
2004
17
2005
49
2006
33
FONTE: SESA/PR, 2007.
Ano
Morcego Não
Hematófago
76
98
73
132
149
PARANÁ
Morcego
Hematófago
02
02
02
06
06
Morcego Não
Hematófago
00
02
02
15
11
Desde 2004, o maior transmissor da raiva humana na América Latina é o
morcego hematófago (Desmodus rotundus). De acordo com os dados da
PANAFTOSA/OPAS, 145 mortes por raiva foram registradas na região Amazônica
entre 2004 e 2005 o maior número de casos durante o período ocorreu no Brasil,
podendo ser confirmado pelos dados da Tabela 4 (CASTILHO, 2006).
TABELA 4 – RAIVA HUMANA NO BRASIL, 2000-2006
Ano
Total
2000
26
2001
21
2002
10
2003
17
2004
30
2005
44
2006
09
FONTE: SESA/PR, 2007.
Cão
Gato
Morcegos
24
18
06
14
05
01
06
01
01
00
00
01
00
00
00
00
03
03
22
42
02
Animais
de
produção
00
00
01
00
02
00
01
Animais
silvestres
01
02
00
00
00
01
00
1.9 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA RAIVA NO PARANÁ
O Paraná é considerado área controlada para raiva. Apenas os municípios de
fronteira com o Paraguai são de alto risco para a ocorrência da doença e executam
anualmente a campanha de vacinação canina, com coberturas vacinais satisfatórias
e homogêneas (BRASIL, 2006b).
Devido à necessidade, foi criado o Programa de Profilaxia para Raiva, que
propunha um Plano de Controle visando:
• Padronizar o tratamento anti-rábico humana, pela Secretaria de Saúde;
• Observar clinicamente os animais agressores;
• Vacinação canina, com tratamento de focos e apreensão de animais,
realizada pela Secretaria de Agricultura e Abastecimento;
• Diagnóstico Laboratorial no Instituto Biológico e Pesquisas Tecnológicas
(TECPAR);
• Vigilância Epidemiológica;
• Educação Sanitária;
• Captura de animais errantes.
O Plano foi iniciado em Curitiba com vacinação dos cães de casa em casa
com entrega de material educativo. Em 1973 o Programa expandiu para outras
áreas do Estado e, em 1975, já abrangia todo o Estado do Paraná. A campanha
durou até 1982, ano em que a raiva canina foi considerada sob controle no Estado.
Então se cessou a vacinação canina em todo o Estado, exceto em Foz do Iguaçu,
em razão da cidade ser fronteira com o Paraguai, país ainda com ocorrência da
doença.
O Estado não apresenta casos de raiva humana transmitida por cães desde
1977. O último caso humano ocorreu em 1987 com fonte de infecção por morcego,
provavelmente hematófago (SESA, 2007).
A estratégia atual de controle da doença no Estado privilegia os municípios de
fronteira com o Paraguai e os Estados de São Paulo e Mato Grosso do Sul
considerados de maior risco para a reintrodução da raiva canina. Nestas áreas, 60
municípios em 11 regionais de saúde, um número mínimo de cães, equivalente a
80% da população canina estimada são imunizados anualmente, gerando um
escudo imunológico de proteção. É importante destacar que esta estratégia não
elimina o risco de ocorrência de casos, apenas diminui esta probabilidade. Um
sistema
de
vigilância
epidemiológica
sensível
e
oportuno,
entre
outras
características, é fundamental (SESA, 2007).
Apesar de a raiva canina estar controlada no Estado desde 1982, estes casos
ocorridos em 2001 e 2002 (Tabela 5), foram identificados nos municípios de divisa
com o Paraguai.
TABELA 5 – CASOS DE RAIVA ANIMAL NO PR, 2000 - 2006
ANO
CICLO
URBANO
2000
0
2001
6
2002
3
2003
0
2004
0
2005
1
2006*
0
TOTAL
10
%
2,1
FONTE: SESA/PR, 2007.
* Dados atualizados até julho/2006.
CICLO
RURAL
19
17
56
69
67
67
121
416
87,5
CICLO
AÉREO
1
3
2
3
4
21
15
49
10,3
CICLO
SILVESTRE
0
0
0
0
0
0
0
0
0,0
TOTAL
20
26
61
72
71
89
136
475
100,0
Apesar do caso de 2005, que foi classificado como raiva canina variante 3, de
acordo com a classificação da Center for Diseases Control and Prevention (CDC),
que se refere a raiva transmitida por morcegos, Foz do Iguaçu já é tida com a raiva
do ciclo urbano controlada desde 2002.
O ciclo rural é o que apresenta maior número de casos, pois não há controle
eficaz do D. rotundus, além da falta de vacinação dos rebanhos, visto não ser
obrigatório.
Os 49 casos de raiva pelo ciclo aéreo (com morcegos hematófagos e nãohematófagos) foram detectados, pois houve participação da comunidade em enviar
morcegos caídos para o serviço público.
Já no ciclo silvestre, a porcentagem chega a zero de forma a ser
equivocadamente interpretado como se a ocorrência de raiva no meio silvestre fosse
nula. No entanto, este valor se deve aos poucos estudos realizados em torno deste
ciclo.
O ciclo urbano da doença continua sendo o mais importante para a raiva
humana. Em áreas urbanas, cujas medidas de controle não atingem seu objetivo, a
espécie de maior relevância epidemiológica para a transmissão do vírus é o cão
(Tabela 6), principal reservatório e fonte de infecção, seguido pelo morcego. Devido
à circulação intensa do vírus no ciclo silvestre, é muito difícil erradicar a doença no
Brasil (PASSOS et al., 1998).
Não se deve ignorar a necessidade de educação em saúde, inclusive com
informações sobre a prevenção da raiva no que diz respeito ao controle de animais e
cuidados após a exposição aos mesmos e esclarecimentos sobre quais animais são
potencialmente transmissores da raiva (CARVALHO et al., 2002).
TABELA 6 – CASOS DE RAIVA CANINA/FELINA E HUMANA NO PR,
2000-2005
ANO
2000
2001
2002
2003
2004
2005
TOTAL
CANINA/FELINA
0
6
3
0
0
1
10
HUMANA
0
0
0
0
0
0
0
FONTE: SESA/PR, 2007.
Ainda existem municípios com monitoramento de circulação viral insuficiente.
Como o Estado tem registrado casos de raiva em herbívoros e morcegos, estes em
área urbana, recomenda-se a intensificação das ações de vigilância epidemiológica,
especialmente atenção a pessoas expostas ao risco de agressão por animais
silvestres (BRASIL, 2006b).
A Tabela 7 demonstra os casos de raiva notificados no Paraná em 2006.
TABELA 7 – CASOS CONFIRMADOS DE RAIVA ANIMAL, PR- 2006
MUNICIPÍOS
CANINA
FELINA
BOVINA
EQUINA
Abatiá
0
0
0
0
Adrianópolis
0
0
0
0
Araucária
0
0
12
0
Bandeirantes
0
0
0
1
Braganey
0
0
6
0
Campo Largo
0
0
5
0
Campo Magro
0
0
1
0
Carambeí
0
0
2
0
Cascavel
0
0
38
2
Castro
0
0
0
1
Congoinhas
0
0
1
0
Corbélia
0
0
24
0
Curitiba
0
0
0
0
Curiúva
0
0
1
0
Espigão Alto do Iguaçu
0
0
0
0
Foz do Iguaçu
0
0
0
0
Guaraniaçu
0
0
1
0
Guarapuava
0
0
0
0
Itaperuçu
0
0
1
0
Ivaiporã
0
0
0
0
Jacarezinho
0
0
2
0
Jesuítas
0
0
1
0
Nova Aurora
0
0
2
0
Palmeira
0
0
3
0
Piraquara
0
0
0
0
Ponta Grossa
0
0
18
3
Pontal do PR
0
0
0
0
Porto Amazonas
0
0
0
1
Quitandinha
0
0
1
0
Rio Branco do Sul
0
0
2
0
São Jorge do Ivaí
0
0
2
0
São Jorge d’Oeste
0
0
1
0
Tupãssi
0
0
2
0
Turvo
0
0
8
0
Ventania
0
0
3
0
0
0
137
8
TOTAL
FONTE: SESA/PR, 2007.
*MH: morcego hematófago / *MÑH: morcego não-hematófago
* Dados atualizados até setembro/2006.
MH*
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
5
MÑH*
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
5
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
11
TOTAL
1
1
12
1
6
5
1
2
41
1
1
25
1
1
1
5
1
0
1
1
2
1
2
3
1
21
1
1
1
4
2
1
2
8
3
163
A Tabela 8 demonstra a vigilância epidemiológica da raiva no Estado, no ano
de 2006, representada pelo número de amostras enviadas para o diagnóstico
laboratorial.
TABELA 8 – DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA RAIVA, PR – 2006
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
CAPITAL
INTERIOR
ESTADO
ESPÉCIE
POS.
Humana
Canina
Felina
Bovina
Morcego
ÑH*
Morcego H*
Equina
Ovina
Caprina
Outros
Animais
silvestres
TOTAL
NEG.
TOTAL
POS.
NEG.
TOTAL
POS.
TOTAL
NEG.
TOTAL
0
0
0
0
1
0
17
1
0
35
17
1
36
0
0
0
112
10
0
941
104
91
205
941
104
203
215
112
11
958
105
91
240
958
105
203
251
958
105
203
251
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
4
8
0
1
0
0
105
26
7
6
1
14
109
34
7
7
1
14
4
8
1
-
105
26
7
6
1
16
109
34
7
7
1
16
109
34
7
7
1
16
1
55
56
135
1.500
1.635
136
1.555
1.691
1.691
FONTE: SESA/PR, 2007.
*MH: morcego hematófago / *MÑH: morcego não-hematófago
* Dados atualizados até julho/2006.
1.10 MEDIDAS DE CONTROLE
Entre as medidas de controle podem-se citar as ações de educação em
saúde. A participação e a comunicação sociais são ferramentas básicas para
orientar o processo educativo no programa da raiva (urbana, rural e silvestre).
Devem ser necessariamente envolvidos serviços e profissionais de saúde, escolas,
proprietários de animais de estimação e população em geral. Podem ser citadas
ainda como medidas de controle:
• Estimular a posse responsável de animais;
• Desmistificar a castração dos animais de estimação;
• Adotar medidas de informação/comunicação que levem a população a
reconhecer a gravidade de qualquer tipo de exposição a um animal; a necessidade
de atendimento imediato; as medidas auxiliares que devem ser adotadas às pessoas
que foram expostas e/ou agredidas; a identificar os sintomas de um animal suspeito;
• Divulgar os serviços existentes, desmistificando simultaneamente o
tratamento profilático anti-rábico humano, estimulando a responsabilidade do
paciente com o cumprimento do esquema indicado, visando a diminuição do
abandono e risco de ocorrência de casos;
• Não valorizar a proteção ao cão errante;
• Estimular a imunização anti-rábica animal;
• Desenvolver ações educativas especificamente voltadas para o ensino
fundamental (BRASIL, 2005b).
O envio de amostras de animais suspeitos (que vieram a óbito por sinais
neurológicos) ao laboratório ajuda no monitoramento da circulação do vírus
(BRASIL, 2005b).
Em relação aos morcegos, a ocorrência crescente de casos de raiva humana
transmitida pelos mesmos faz com que se conheça cada vez mais detalhadamente a
raiva dos quirópteros: seu comportamento, distribuição e maneiras de controle.
Estimular a pesquisa, juntamente com os órgãos ambientais da raiva no ciclo
silvestre, permitirá traçar o perfil epidemiológico e identificar a circulação viral
(BRASIL, 2005b).
O tratamento preventivo da raiva humana e a vacinação canina são as duas
principais ações de controle desenvolvidas no Brasil. Com a primeira, pretende-se
diminuir a mortalidade humana, sem atuar no processo de transmissão. Com a
segunda ação, procura-se diminuir a intensidade da transmissão (SCHNEIDER et
al., 1996).
Para o controle da raiva herbívora são necessárias ações como a orientação
da vacinação dos herbívoros domésticos e controle de morcegos hematófagos
(Desmodus rotundus). Sempre que houver risco de transmissão da raiva é
importante a implantação da vigilância epidemiológica para monitoramento da
circulação viral (BRASIL, 2005b).
2 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para que a raiva fosse controlada no Paraná, oito anos de trabalho e ações
foram necessários. Comprovou-se que a vacinação canina em massa foi
responsável pelo controle da raiva no Estado. E, portanto, a captura e eutanásia de
cães não colaboraram para que os resultados fossem atingidos.
Este ano, completam-se 30 anos do último caso de raiva humana no Estado
pelo ciclo urbano. Este fato não implica em uma situação cômoda. Neste caso, a
vigilância epidemiológica exerce papel fundamental para manter o Estado sem
notificações de casos humanos.
Nas outras regiões do país, ainda existem muitos casos de raiva animal e
como conseqüência, morrem muitas pessoas pelo referente agravo. Apresentando
100% de letalidade, a raiva deve merecer maior atenção e ações de vigilância e
controle nesses estados. Os programas de controle não devem ser apenas
seguidos, mas adaptados a cada realidade. Pois em cada região existem
particularidades, principalmente referente à questão social.
O acompanhamento do aumento populacional de morcegos (principalmente
frugívoros e insetívoros) nos centros urbanos do estado tem como conseqüência a
intensificação de ações de vigilância epidemiológica, com estímulo educativo para o
encaminhamento de amostras de animais suspeitos para o LACEN. Isso é um
trabalho que já vem sendo feito no estado do Paraná e resultou num aumento de
morcegos positivos para a raiva, alertando para a circulação do vírus, mesmo o
estado sendo considerado área sob controle.
A população deve ser alertada sobre o risco, sendo então necessárias ações
de educação em conjunto com a vigilância epidemiológica.
O conhecimento da real situação do país e do estado referente ao agravo
deve ser obrigatório para todos os profissionais Médicos Veterinários, alertando
sobre a importância da pré-exposição. Pois se comprova, que a raiva é realidade no
Estado e no restante do país. O risco do agravo é presente, portanto medidas de
prevenção devem ser tomadas a fim de evitar contato acidental por profissionais da
área, como também pela população em geral.
3 CONCLUSÃO
O estágio curricular supervisionado foi de extrema importância para a
formação profissional como também pessoal.
Foi possível obter conhecimentos da atuação do Médico Veterinário em
diferentes setores da Secretaria de Saúde, e ainda, uma ampla visão das atividades
realizadas por um profissional atuante na Saúde Pública.
Além disso, contatos com profissionais de diversas áreas, como Biólogos,
Médicos, Enfermeiros e Farmacêuticos, permitiu a compreensão da importância do
trabalho em equipe e de ações interdisciplinares, onde profissionais mais
capacitados em determinadas áreas suprem as deficiências de outros.
O estágio também proporcionou conhecimentos técnicos e aprofundados na
área de Saúde Pública; além de atividades diversas, desde burocráticas, práticas de
laboratório, como também atividades de campo. Foi de extrema importância para o
conhecimento da real situação de muitas zoonoses no Estado, como também para o
aprofundamento de ações e medidas referentes à vigilância epidemiológica.
O maior contato com ações e medidas de vigilância epidemiológica da raiva,
foi responsável pelo maior aprofundamento do assunto. Durante o estágio foi
possível perceber o impacto e a importância desse agravo na Saúde Pública.
REFERÊNCIAS
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manual de manejo e controle. Brasília (DF), 1996, 117p.
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Acesso em: 28 mai. 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Nota
Técnica. Raiva Humana Transmitida por Morcegos em Municípios do Estado
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BRASIL. Ministério da Saúde. FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica.
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BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Diagnóstico Laboratorial da Raiva.
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Epidemiológico do SUS 2002; v.11, n.1, p.25-35.
CASTILHO, J.G., TRAVASSOS, R.E.S., MANTILLA, A. et al., Human rabies
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CIMERMAN, S. et al., Medicina Tropical. Editora Atheneu. São Paulo, 2003,
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http://www.pasteur.saude.sp.gov.br/news/pastin_news/pastin08.pdf. Acesso
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KOTAIT, I., AGUIAR, E.A.C., CARRIERI, M.L., HARMANI, N.M.S. Manejo de
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SCHNEIDER, M.C., ALMEIDA, G.A., SOUZA, L.M., MORARES, N.B., DIAZ,
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SESA - Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Boletim Epidemiológico Profilaxia da Raiva Humana no Paraná. 2007. Disponível em:
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WHO – WHO Expert Committee on Rabies: First Report. WHO Technical
Report Series 931. Geneva, Switzerland, 2004, 121p.
Anexo 1
(Casos de Raiva Animal – 2005)
CASOS DE RAIVA ANIMAL – 2005
•
•
•
•
•
•
•
Cão: 1
Bovino: 63
Eqüino: 3
MH: 6
MÑH: 15
Outros: 1
Total: 89
Fonte: SESA/CSA/DZI
Anexo 2
(Casos de Raiva Animal – 2006)
CASOS DE RAIVA ANIMAL – 2006
•
•
•
•
•
•
Bovinos: 137
Eqüinos: 8
MH: 5
MÑH: 11
Outros: 2
Total: 163
Fonte: SESA/CSA/DZI
Anexo 3
(Casos de Raiva Animal –2000 - 2006)
CASOS DE RAIVA ANIMAL – 2000 - 2006
•
•
•
•
•
•
•
Cão: 10
Bovinos: 416
Eqüinos: 22
MH: 17
MÑH: 32
Outros: 4
Total: 501
Fonte: SESA/CSA/DZI
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde
Curso De Medicina Veterinária
Silvana do Rocio Pedroso Mocellin
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C.)
CURITIBA
2007
Reitor
Profº Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor Administrativo
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitora Acadêmica
Profª Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento e Avaliação
Sr. Afonso Celso Rangel Santos
Pró-Reitora de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão
Profª Elizabeth Tereza Brunini Sbardelini
Pró-Reitora de Promoção Humana
Profª Ana Margarida de Leão Taborda
Secretário Geral
Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz
Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde
Profº João Henrique Faryniuk
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária
Profª Neide Mariko Tanaka
Coordenadora de Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária
Profª Elza Maria Galvão Ciffoni
Metodologia Científica
Profº Eduardo Mendonça Scheren
CAMPUS CHAMPAGNAT
Rua Marcelino Champagnat, 505 – Mercês
Curitiba – Paraná
80215-090
Fone: 41 3331-7700
TERMO DE APROVAÇÃO
Silvana do Rocio Pedroso Mocellin
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Es t e T r a b al h o de C o nc lus ã o d e Cur s o , o qu a l é c om p os t o por um Re la t ór i o d e
Es t á g io C ur r ic u lar e u m a Dis s er taç ã o ( M o n ogr af i a) , f oi j ul g ad o e apr o va d o p ar a a
ob t enç ã o d o tí tu l o d e Mé d ic a Ve t er i n ár ia , no C ur s o d e M ed ic i n a V et er i nár i a d a
Un i v er s id a de T u iu t i d o P ar a ná .
Cur i ti b a, 13 d e j u nh o de 20 0 7.
Cur s o d e M ed ic i n a V et er in ár i a
Un i v er s id a de T u iu t i d o P ar a ná
O r i en t ad or a:
Pr of ª . E l za M ar i a G a l vã o C if f on i
Un i v er s id a de T u iu t i d o P ar a ná
Pr of . S ér gi o J os é M e ir e les Br o n ze
Un i v er s id a de T u iu t i d o P ar a ná
Pr of . L ui z A u g us t o M a r ti ns G as p ar et to
Un i v er s id a de T u iu t i d o P ar a ná
APRESENTAÇÃO
O Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.) apresentado ao Curso de
Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de
Médica Veterinária é composto de um Relatório de Estágio, no qual são descritas as
atividades realizadas por Silvana do Rocio Pedroso Mocellin, durante o período de
01/03/2007 à 16/05/2007, na Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA),
localizada no município de Curitiba-PR, na Divisão de Zoonoses e Intoxicações e
Divisão de Doenças Transmitidas por Vetores cumprindo estágio curricular e
também uma Monografia que versa sobre o tema: “Raiva Urbana no Estado do
Paraná”.
Dedico este trabalho à minha família e amigos
pelos ensinamentos de vida, dedicação, conselhos,
incentivo, compreensão e por todos os exemplos que me
deram ao longo de minha vida.
DEDICO
“Ser humilde
Como um grão de areia...nobre como o ouro...firme como o
diamante...puro como o cristal...e principalmente, útil como a
água!!!”
Karl Dorizzan
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde
Curso De Medicina Veterinária
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
CURITIBA
2007
Silvana do Rocio Pedroso Mocellin
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
Relatório de Estágio Curricular apresentado ao
Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de
Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade
Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para
obtenção do título de Médica Veterinária.
Professora Orientadora: Elza Maria Galvão Ciffoni,
M.V; MSc.
Orientador Profissional: Paulo Araújo Guerra, M.V.
CURITIBA
2007
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi desenvolvido através da percepção da importante atuação
do Estado na prevenção de doenças na população, e não somente em seus
tratamentos, e, principalmente, como o Médico Veterinário pode estar presente nessas
ações, mostrando outro campo de atuação. O estágio de Silvana do Rocio Pedroso
Mocellin, foi realizado na Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA), situada no
município de Curitiba / PR, no período de 01/03/2007 a 16/05/2007, totalizando uma
carga horária de 320 horas. Foram acompanhadas diariamente as atividades
desenvolvidas na área do Centro de Produção e Pesquisa de Imunobiológicos (CPPI),
Laboratório Central do Estado (LACEN) e Secretaria de Estado da Saúde do Paraná
(SESA), optando pela maior permanência e contato, à Vigilância Epidemiológica da
Raiva, com a orientação profissional do Médico Veterinário Paulo Araújo Guerra e
orientação acadêmica da Professora Elza Maria Galvão Ciffoni, da Universidade Tuiuti
do Paraná. Para os relatos de caso foram realizadas revisões bibliográficas em
literaturas de comprovado mérito científico.
Palavras-chave: vigilância epidemiológica; zoonoses; saúde; raiva.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................
2 DESCRIÇÃO DOS LOCAIS DE ESTÁGIO E ATIVIDADES
DESENVOLVIDAS ..............................................................................................
2.1 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE / INSTITUTO DE SAÚDE DO
PARANÁ .............................................................................................................
2.2 EQUIPE DA DIVISÃO DE ZOONOSES E INTOXICAÇÃO (DZI) ..................
10
11
11
12
2.3 LABORATÓRIO CENTRAL DO ESTADO (LACEN-PR) ..............................
13
2.4 CENTRO DE PRODUÇÃO E PESQUISA DE IMUNOBIOLÓGICOS (CPPI)
22
3 CONCLUSÃO ...................................................................................................
24
REFERÊNCIAS ..................................................................................................
25
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS
Acquired Immunodeficiency Syndrome
CEMEPAR
Centro de Medicamentos do Paraná
CIT
Centro de Informações Toxicológicas
CPPI
Centro de Produção e Pesquisa de Imunobiológicos
CSA
Centro de Saúde Ambiental
DZI
Divisão de Zoonoses e Intoxicação
HBV
Vírus da Hepatite B
HCV
Vírus da Hepatite C
HIV
Human lmunnedeficiency Virus
ISEP
Instituto de Saúde do Paraná
LACEN
Laboratório Central do Estado
PCR
Reação em Cadeia de Polimerase
PR
Paraná
SEAB
Secretaria da Agricultura e do Abastecimento do Paraná
SESA
Secretaria de Estado da Saúde do Paraná
SISLAB
Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública
SUS
Sistema Único de Saúde
1 INTRODUÇÃO
O estágio curricular de Silvana do Rocio Pedroso Mocellin supervisionado
pelo Médico Veterinário Paulo Araújo Guerra, foi realizado na Secretaria de Estado
da Saúde do Paraná (SESA), no período de 01 de março de 2007 a 16 de maio de
2007. As atividades realizadas foram no Centro de Produção e Pesquisa de
Imunobiológicos (CPPI) e Laboratório Central do Estado (LACEN).
Na SESA foram desenvolvidas diversas atividades nas seguintes divisões:
Divisão de Zoonoses e Intoxicações e Divisão de Doenças Transmitidas por Vetores.
As principais atividades desenvolvidas estiveram relacionadas à vigilância
epidemiológica de algumas zoonoses como: leptospirose, raiva, hantavirose, e
acidentes por animais peçonhentos. Porém, o maior contato foi à vigilância
epidemiológica da raiva, visto que esta zoonose demandou maior vigilância pela
Divisão de Zoonoses e Intoxicações, sendo este o local de maior permanência
durante o estágio.
A carga horária de estágio destinada ao acompanhamento do diagnóstico
laboratorial da raiva no Laboratório Central do Estado foi de 40 horas, porém durante
o período de estágio curricular, foi de 320 horas. Neste espaço de tempo, foi
possível acompanhar todo o processo de diagnóstico desta doença, auxiliando na
elaboração dos exames pelo método de imunofluorescência direta e prova biológica
por inoculação em camundongos.
Devido ao maior contato durante o período de estágio com as ações e
medidas para o controle da raiva, assim como o acompanhamento da vigilância
epidemiológica
e
diagnóstico
referente
a
esse
aprofundamento sobre a situação epidemiológica da raiva.
agravo,
optou-se
pelo
2 DESCRIÇÃO DOS LOCAIS DE ESTÁGIO E ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
2.1. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE/INSTITUTO DE SAÚDE DO PARANÁ
A Secretaria de Estado da Saúde do Paraná situa-se na R.Piquiri nº170, no
Bairro Rebouças, na Cidade de Curitiba – PR. Possui uma estrutura hierárquica
própria, com o cargo mais alto ao Secretário de Saúde do Estado. Com o processo
de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil e no Paraná e o avanço
da municipalização, as Secretarias Estaduais de Saúde desempenham apoio e
cooperação técnica e investimentos nos municípios, reduzindo a execução de ações
e serviços que foi sendo assumida pelos municípios, segundo sua capacidade.
Assim, cabe à Secretaria de Estado da Saúde apoiar, investir e desenvolver ações
complementares e mecanismos capazes de organizar e sustentar o funcionamento
do Sistema Estadual de Saúde (SESA, 2007).
O Centro de Saúde Ambiental - CSA é um setor que compõe a Secretaria de
Estado da Saúde do Paraná. É responsável pela vigilância dos agravos em que o
meio ambiente representa fator de risco para a saúde. Os agravos de maior
importância são: doenças transmitidas por vetores, zoonoses, intoxicações,
acidentes por animais peçonhentos, doenças e acidentes relacionados ao trabalho.
Cabe ao CSA a vigilância de fatores ambientais que representam risco à saúde da
população como: água, ar, solo, desastres naturais, contaminantes ambientais e
produtos perigosos (id., 2007).
A Divisão de Zoonoses e Intoxicações (DZI) faz programação, a supervisão, a
avaliação e a execução das ações de controle de zoonoses; elaboração de normas
e manuais de controle das principais zoonoses, e o assessoramento na implantação
de serviços municipais de controle.
2.2 EQUIPE DA DIVISÃO DE ZOONOSES E INTOXICAÇÃO (DZI)
A equipe da SESA é multidisciplinar e composta por seis profissionais:
Bióloga chefe da Divisão de Zoonoses e Animais Peçonhentos, Gisélia Rubio.
Responsável por coordenar a distribuição dos soros anti-peçonhentos junto ao
Centro de Medicamentos do Paraná (CEMEPAR), representante no Fórum Estadual
de Agrotóxicos da Promotoria do meio Ambiente, ministra palestras sobre Vigilância
Epidemiológica e Ambiental das Zoonoses, Intoxicações e Acidentes por Animais
Peçonhentos, coordena o Centro de Controle de Envenenamentos de Curitiba.
Enfermeira da Divisão de Zoonoses, Edla Rigoni. Responsável pelo
acompanhamento Epidemiológico de Acidentes por Animais Peçonhentos e por
Intoxicações.
Enfermeira Ana Lúcia Carlos Parente de Medeiros Gabinio. Atua na Vigilância
Epidemiológica
de
Leptospirose,
Vigilância
Epidemiológica
da
Hantavirose,
Vigilância Epidemiológica da Síndrome Infecto-febril Aguda e ministra palestras
sobre as mesmas.
Enfermeira Sanitarista responsável pela Profilaxia da Raiva em Humanos,
Vânia Osna.
Médico Veterinário Paulo Araújo Guerra, atua na Coordenação das Ações de
Profilaxia da Raiva, Monitoramento da Raiva Canina (ciclo urbano), Monitoramento
da Raiva Silvestre (ciclo silvestre), suporte das ações desenvolvidas pelas
zoonoses: teniose, cisticercose, leptospirose, entre outras. Atua em Ações de
Emergência e de Calamidade Pública.
Médico Veterinário responsável pelo acompanhamento da cisticercose,
Emanuel Mazza do Nascimento.
A divisão de Zoonoses e Intoxicações têm por função coordenar e
supervisionar as ações de vigilância epidemiológica das intoxicações humanas,
incluindo as causadas por agrotóxicos, além de coordenar o Centro de Informações
Toxicológicas (CIT), que faz atendimento por telefone com plantão 24 horas, sendo
referência para médicos e comunidade, auxiliando a área de assistência à saúde no
diagnóstico e tratamento de intoxicações. Também é responsável pelas ações de
vigilância epidemiológica e controle de algumas das principais zoonoses no Estado
do Paraná não transmitidas por vetores como a raiva, hantavirose, leptospirose e o
complexo teniose-cisticercose (SESA, 2007).
No período de estágio realizado no Centro de Saúde Ambiental foram
desenvolvidas atividades que possibilitaram o aprimoramento dos conhecimentos
em epidemiologia, vigilância epidemiológica, vigilância ambiental e tomada de
decisões e medidas de ações, para o controle de algumas zoonoses, principalmente
a raiva.
2.3 LABORATÓRIO CENTRAL DO ESTADO (LACEN-PR)
O LACEN se divide em duas unidades sendo a Divisão de Vigilância Sanitária
e Ambiental, localizada na R.Amintas de Barros, nº816 – Bairro Alto da XV, CuritibaPR, e a unidade de Divisão Administrativa e Vigilância Epidemiológica e Controle de
Doenças, na R.Sebastiana Santana Fraga, nº1001, Bairro Guatupê, São José dos
Pinhais (SESA, 2007).
Trata-se de um órgão público vinculado à Secretaria de Estado da
Saúde/ISEP, e segundo a portaria Nº15, de 3 de Janeiro de 2002, constitui o
SISLAB (Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública), compondo a Rede
Nacional de Laboratórios (SESA, 2007).
O LACEN é o Laboratório de Saúde Pública, que apresentou desde sua
criação, atividades voltadas à saúde coletiva, objetivo firmado ao sistema atual, onde
está vinculado um conjunto de atividades à saúde, vigilâncias epidemiológicas,
sanitárias e ambientais. O LACEN possui como seus principais usuários as
vigilâncias sanitária, epidemiológica e ambiental, em âmbito estadual e municipal,
para os quais realiza análises, atua em situações de surtos, diagnósticos
confirmatórios e diferenciais, executa ações conjuntas como inspeções e programas
estaduais e nacional de análise, colaborando nas políticas de Saúde do Estado,
integrando o Sistema Nacional de Vigilâncias (id., 2007).
Através de suas atividades, fornece subsídios às áreas de vigilância
epidemiológica, sanitária e de assistência médica. No seu atributo como Laboratório
de Referência do Estado, tem desenvolvido o diagnóstico laboratorial de alta
complexidade e testes que não são realizados na rotina de outros laboratórios da
rede pública (SESA, 2007).
O LACEN/PR é constituído pela Diretoria Geral, Coordenação do Sistema de
Gestão da Qualidade e 3 Divisões.
• Divisão Administrativa;
• Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças;
• Divisão de Vigilância Sanitária e Ambiental.
Divisão Administrativa
• Direção Geral;
• Seção de Apoio Administrativo;
• Seção de Almoxarifado;
• Seção de Finanças Comprar e Serviços Gerais;
• Seção de Material e Patrimônio;
• Seção de Recursos Humanos.
Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças
Na área de Epidemiologia e Controle de Doenças atua no diagnóstico e
monitoramento dos agravos de interesse em Saúde Pública, definidas e priorizadas
através dos indicadores de saúde.
Seção de Bacteriologia
• Bacteremias;
• Cólera;
• Difteria;
• Doenças sexualmente transmissíveis;
• Gastroenterites;
• Hanseníase;
• Infecções estreptoccócicas;
• Infecções urinárias;
• Meningites;
• Micoses (superficiais e profundas);
• Tuberculose;
• Controle da qualidade baciloscópico de tuberculose;
• Controle da qualidade baciloscópico da hanseníase;
Seção de Biologia Molecular
• Quantificação de carga viral de HIV-1;
• PCR (Reação em cadeia de polimerase) Qualitativa para HCV - vírus da hepatite
C;
• PCR Quantitativa para HCV - vírus da hepatite C;
• Genotipagem do HCV - vírus da hepatite C;
• PCR in house para os seguintes agentes:
- Mycobacterium tuberculosis;
- Mycobacterium avium;
- Toxoplasma gondii;
- Citomegalovirus;
- HBV - vírus da hepatite B;
- Herpes simplex virus;
- Varicella zoster virus;
- Epstein Barr virus tipo 1 e tipo 2;
- Parvovirus B 19;
- Herpes simplex virus tipo 6.
Seção de Imunologia
• AIDS - sorologia para HIV;
• Cisticercose;
• Citomegalovírus;
• Doença de Chagas;
• Hepatites virais A, B e C;
• Leishmaniose cutânea;
• Sífilis;
• Toxoplasmose.
Seção de Virologia
• Dengue;
• Enterovírus (Coxsachie e Echovírus);
• Leptospirose;
• Raiva;
• Rotavírus;
• Rubéola;
• Sarampo;
• Vírus respiratórios (vírus sincicial, adenovírus, influenza A e B).
Seção de Lavagem e Esterilização
Seção de Meios de Cultura e Reativos
Seção de Triagem e Recepção de Amostras
No período de permanência no Laboratório houve o acompanhamento de
todo o processo de diagnóstico da Raiva, auxiliando na elaboração dos exames pelo
método de imunofluorescência direta e prova biológica por inoculação em
camundongos.
Atualmente, um importante instrumento de vigilância epidemiológica é a
tipificação antigênica, através da imunofluorescência indireta com anticorpos
monoclonais, e da caracterização genética das cepas isoladas. Recomenda-se a
realização destas provas em 100% das amostras isoladas de humanos, de cães e
gatos de áreas livres ou controladas e de animais silvestres.
• Confirmado por critério clínico-laboratorial (isolamento viral, sorologia e
histopatologia):
paciente
com
sintomatologia
compatível,
na
qual
a
imunofluorescência, exame histopatológico ou a inoculação em camundongos foi
positivo para raiva.
• Confirmado por critério clínico-epidemiológico: paciente com sintomatologia
compatível, cujo histórico permite realizar vínculo epidemiológico entre o caso
suspeito e a região de ocorrência, com comprovada circulação do vírus rábico, que
selaria o diagnóstico de raiva.
• Caso descartado: caso notificado, mas cujos resultados de exames
laboratoriais foram negativos, afastando a hipótese de raiva, ou pacientes com
evolução incompatível com raiva (BRASIL, 2002).
Envio de material para diagnóstico laboratorial
O material de SNC de mamíferos que apresentem qualquer sintoma
neurológico, ou com diagnóstico clínico da raiva, deve ser enviado para o
diagnóstico laboratorial, para a confirmação e para que sejam adotadas medidas de
controle (TAKAOKA et al., 2003).
Muitos municípios são considerados “silenciosos”, pois não enviam amostras
para diagnóstico laboratorial de raiva. No caso de amostras de cão, principal
transmissor da raiva para o homem, para uma adequada Vigilância da doença é
preconizado o envio anual sistemático de 0,2% da população canina estimada
(adequadamente distribuídas geográfica e temporalmente), ou na quantidade de 12
amostras por ano nos municípios com estimativa da população canina de até 6.000
cães. Da mesma forma, devem ser encaminhadas, amostras de gatos, em
quantidade correspondente a 25% das amostras de cães.
As amostras a serem enviadas devem ser de animais
• Com sinais e sintomas suspeitos de raiva;
• Que morreram no período de observação;
• Cuja causa de morte seja desconhecida;
• Que sofreram acidentes, atropelamento por exemplo;
• Apreendidos ou doados (descartados) - um percentual dos submetidos a
eutanásia, e que não foram resgatados ou adotados.
O envio de material para diagnóstico laboratorial da raiva deve ser criterioso,
devendo ser encaminhadas amostras conforme os critérios descritos, não havendo
necessidade de ser de todos os animais submetidos à eutanásia (apreendidos ou
doados/descartados pela população e não resgatados ou não adotados).
Importância do encaminhamento de amostras
O diagnóstico laboratorial da raiva é importante
• Para análise da situação epidemiológica, se há ou não circulação do vírus da raiva;
• Para a determinação ou não de tratamento profilático às pessoas expostas, visto
que a Norma Técnica de Profilaxia da Raiva em Humanos dispensa o tratamento
mediante o resultado negativo do diagnóstico laboratorial, por imunofluorescência
direta quando o animal agressor for cão ou gato (TAKAOKA et al., 2003).
Casos em que a profilaxia humana foi iniciada e o resultado laboratorial for
negativo para raiva, o tratamento deve ser interrompido.
O resultado do diagnóstico laboratorial deve ser fornecido, no máximo, com
48 horas após o recebimento do material, salvo quando a amostra for conservada
em glicerina. Se o diagnóstico da raiva pela imunofluorescência direta não for
fornecido neste prazo, iniciar a profilaxia humana.
O resultado definitivo para o diagnóstico laboratorial de raiva em eqüídeos, e
alguns mamíferos silvestres, somente será fornecido após a realização da prova
biológica - que pode demorar pelo menos 21 dias - nos casos em que o resultado da
imunofluorescência direta for negativo.
Colheita de Material
• Para o diagnóstico da raiva, deve ser enviado material do SNC do animal suspeito,
preferencialmente fragmentos do tecido cerebral de ambos os hemisférios (córtex,
cerebelo e hipocampo) e, em se tratando de eqüídeos, enviar também a medula
espinhal;
• Evitar que o material a ser enviado ao laboratório seja a cabeça inteira ou o corpo
do animal;
• Na colheita, o técnico deve usar para sua proteção: luvas, máscara (buco-nasal),
óculos protetores e instrumental adequado;
• Pequenos animais silvestres, como morcegos, gambás, sagüis e outros, devem ser
encaminhados inteiros, de forma que permita a identificação da espécie (TAKAOKA
et al., 2003).
Acondicionamento das Amostras
• O material para diagnóstico deve ser acondicionado em saco plástico duplo,
vedado hermeticamente, identificado de forma clara e legível, não permitindo que a
identificação se apague em contato com a água ou gelo;
• A amostra, devidamente embalada e identificada, deve ser colocada em caixa de
isopor, com gelo normal ou com gelo reciclável (reutilizável) suficiente para que
chegue bem conservada ao seu destino. A caixa deve ser rotulada, bem fechada,
não permitindo vazamentos que possam contaminar quem a transporte.
Ficha Epidemiológica do material
O material deve ser encaminhado com ficha contendo
• Nome e endereço do solicitante;
• Espécie animal;
• Possíveis contatos com pessoas e outros animais;
• Se o animal foi sacrificado ou morreu naturalmente;
• Se foi vacinado, quando; e outras informações que se julgar pertinentes.
Modo de Conservação
Depende do tempo (estimado) da remessa ao laboratório
•·Até 24 horas – refrigerado;
•·Mais de 24 horas – congelado;
•·Na falta de condições adequadas de refrigeração, conservado em solução salina
com glicerina a 50%.
A qualidade do resultado laboratorial depende do estado de conservação do
material enviado. Materiais autolizados interferem nas técnicas laboratoriais, muitas
vezes tornando impossível a emissão do resultado. A verificação da possibilidade de
se processar o material é da competência dos laboratórios de diagnóstico da raiva.
Portanto, mesmo em situações em que o animal morto já tenha sido
descartado, deve-se tentar recuperá-lo e encaminhá-lo para diagnóstico laboratorial
(TAKAOKA et al., 2003).
2.4 CENTRO DE PRODUÇÃO E PESQUISA DE IMUNOBIOLÓGICOS (CPPI)
Durante o período de estágio foi feita uma visita técnica ao CPPI, ocorrendo
uma Reunião Técnica sobre “Raiva humana e animal” no dia 07 de maio deste ano.
A reunião contava com os seguintes temas:
• A raiva dos herbívoros (epidemiologia, dinâmica e controle de morcegos e
fluxo de informações), com a Dra. Elzira Jorge Pierre – responsável pela
raiva/SEAB;
• Morcegos em área urbana e atuação da saúde frente a casos de raiva dos
herbívoros, com o Dr. Paulo Guerra;
• Tratamento profilático da raiva humana e profilaxia de pré-exposição, com a
Enfermeira Vânia Oslo – Divisão de Zoonoses/SESA.
O CPPI localiza-se na R.Targino da Silva, s/nº. – Piraquara - PR. Criado em
1987, tem como objetivo planejar, coordenar e executar a produção e a pesquisa de
imunobiológicos e insumos para auxílio diagnóstico/prognóstico, atendendo a toda a
rede de serviços de saúde.
De acordo com sua política da qualidade - “produzir e pesquisar em busca da
excelência” - o CPPI produz imunobiológicos que atendem a legislação vigente e às
normas nacionais e internacionais de qualidade.
O CPPI é uma unidade vinculada a Secretaria de Estado da Saúde, composto
por laboratórios de produção (soros, insumos, antígenos e anti-soros), biotério de
pequenos
animais
(camundongos),
laboratórios
de
animais
peçonhentos
(serpentário e artrópodes), infectório, laboratórios de controle de qualidade
(biológico, físico-químico, microbiológico) e biologia médica ambiental. O CPPI
responde pelo abastecimento de unidades de saúde municipais, estaduais e
federais, do LACEN, dos Laboratórios das principais universidades públicas do
Paraná e da Secretaria de Estado da Agricultura, entre outros órgãos (SESA, 2007).
3 CONCLUSÃO
O estágio curricular obrigatório para a conclusão do curso, é muito importante
para o aprimoramento dos conhecimentos adquiridos em sala de aula, além de
possibilitar ao acadêmico a noção da verdadeira prática profissional.
Durante
o
estágio,
pude
acompanhar
a
importância
da
vigilância
epidemiológica à saúde, tanto humana como animal. Esta necessita de ações
conjuntas para que seu controle seja efetivo.
Ficou claro a extrema importância do estágio curricular para auxiliar na
transformação do aluno em um profissional, mostrando na prática o que é o mercado
de trabalho, as responsabilidades de cada um e o relacionamento com as pessoas.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica.
v.2, Brasília (DF), 2002, 399p.
SESA - Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Boletim Epidemiológico Profilaxia da Raiva Humana no Paraná. 2007. Disponível em:
http://www.saude.pr.gov.br. Acesso em: 25 mai. 2007.
TAKAOKA, N.Y., CUNHA, R.S., OMOTO, T.M., BOLZAN, V.L., COSTA, W.A.
Raiva: controle e profilaxia humana. São Paulo. Instituto Pasteur, 2003, 28p.