Artigo Completo

PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
FERNANDA FERREIRA FUHRO
ANÁLISE DISCRIMINATIVA E PREDITIVA DO ÖREBRO
MUSCULOSKELETAL PAIN SCREENING QUESTIONNAIRE (ÖMPSQ)
SHORT–FORM
SÃO PAULO
2016
PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
FERNANDA FERREIRA FUHRO
ANÁLISE DISCRIMINATIVA E PREDITIVA DO ÖREBRO
MUSCULOSKELETAL PAIN SCREENING QUESTIONNAIRE (ÖMPSQ)
SHORT–FORM
Defesa
apresentada
ao
Programa
de
Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da
Universidade Cidade de São Paulo, como
requisito para obtenção do título de Mestre,
sob orientação da Prof. Dra. Cristina Maria
Nunes Cabral.
SÃO PAULO
2016
Banca Examinadora
________________________________
Prof. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral
Universidade Cidade de São Paulo
___________________________________
Prof. Dra. Lucíola da Cunha Menezes Costa
Universidade Cidade de São Paulo
______________________
Prof. Dr. Ney Meziat Filho
Centro Universitário Augusto Motta
DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação à minha família que são meus principais incentivadores e
responsáveis pela minha formação. Ao meu pai, João Martim Fuhro, por ser meu maior
exemplo, por todo seu profissionalismo, ética, caráter e responsabilidade em tudo o que faz. À
minha mãe, Lucimar Terezinha Ferreira Fuhro, por ser a minha base e por todo o apoio
incansável durante todos esses meses, me lembrando que valeria a pena todo o meu esforço e
dedicação.
AGRADECIMENTOS
Sem dúvidas, começarei meus agradecimentos à minha orientadora, Prof. Dra.
Cristina Maria Nunes Cabral, por me escolher e acreditar no meu potencial e na minha
responsabilidade há seis anos. Obrigada pela confiança no meu trabalho, por todo o seu
empenho e comprometimento em me orientar, por toda a sua dedicação, paciência e cuidado
em todos esses anos. Devo grande parte da minha formação acadêmica à você e com certeza,
também levarei aprendizados pessoais. Entre muitas conquistas, rejeições, medos e desafios,
você me fez não desacreditar e me mostrou ferramentas para alcançar o que eu julguei por
muitas vezes, inalcançável. Com direito à alguns sustos em meio de uma reta (quase) final,
você se mostrou mais do que uma orientadora! Acredito que Deus sabe exatamente quem
colocar em nossas vidas. Obrigada mais uma vez pela sua compreensão e por tudo o que
colaborou para o meu amadurecimento pessoal. Sempre serei grata e sempre me lembrarei
com muito carinho de todos esses anos!
Agradeço aos meus pais, por confiarem nas minhas escolhas e por investirem em meu
crescimento profissional e pessoal. Por serem meus maiores exemplos de vida e por não me
deixarem desacreditar em nenhum momento de que eu seria e sou capaz de realizar meus
sonhos. Vocês são a minha força e eu nunca encontrarei formas suficientes de agradecer por
tudo o que fazem por mim, amo vocês incondicionalmente.
Agradeço a minha grande amiga e parceira Ana Carolina Taccolini Manzoni, por ter
sido a maior companheira desde a graduação, por toda a sua atenção e disposição em me
ajudar em todos os momentos. À Georgia Freschi por ser uma amiga única e ter me passado
tanta força durante todos esses anos, sua ajuda foi indispensável. Também aos meus amigos,
César Suzuki, Naiane Teixeira, Yuri Franco, Gisela Cristiane Miyamoto e Indiara Oliveira
pela preocupação e disponibilidade em me ajudar nessa última fase.
À todos os meus amigos, familiares e colegas que presenciaram de alguma maneira e
me incentivaram durante esse período de esforço e dedicação. Agradeço a minha melhor
amiga Paula Alves Gonella e ao Anderson Finkbeiner Dal Medico pelo apoio essencial em
uma das fases mais difíceis e exaustivas, obrigada pelo incentivo e por me mostrarem quantas
vezes tenha sido necessário o quanto sou capaz.
Agradeço a equipe do Hospital do Servidor Público Municipal, médicos,
fisioterapeutas, colaboradores, por terem me recebido de forma tão agradável e por me
ensinarem tantas coisas durante o meu período de coleta de dados.
Não poderia deixar de agradecer também dois grandes incentivadores, Maurício Luz e
Felipe Ribeiro Cabral Fagundes, por todos os ensinamentos que me passaram até hoje, pela
parceria nas pesquisas e pelas experiências incríveis acadêmicas que me proporcionaram.
Estarei sempre a disposição no que for preciso. Obrigada à Gabriele Zoldan pela
disponibilidade e atenção em aprimorar na minha análise de dados.
Por fim agradeço a todos os professores da Universidade Cidade de São Paulo, pelo
reconhecimento e compreensão a respeito das dificuldades que passei durante esse período,
principalmente ao Prof. Dr. Leonardo Costa.
E mais uma vez, agradeço à Deus a oportunidade e por ter me concedido ter saúde em
todos esses anos além de força nos momentos mais difíceis.
SUMÁRIO
PREFÁCIO................................................................................................................
ix
RESUMO...................................................................................................................
x
ABSTRACT...............................................................................................................
xi
CAPÍTULO 1 – CONTEXTUALIZAÇÃO
1 DOR LOMBAR......................................................................................................
12
1.1Definição...........................................................................................................
12
1.2 Classificação ...................................................................................................
12
1.3 Epidemiologia..................................................................................................
13
1.4 Identificação de bandeiras................................................................................
14
1.5 Prognóstico.......................................................................................................
16
1.6 Tratamento.......................................................................................................
16
2 CLASSIFICAÇÃO EM SUBGRUPOS...............................................................
18
2.1 Classificação em subgrupos com ênfase no prognóstico..................................
19
3 ANÁLISE DA VALIDADE PREDITIVA...........................................................
22
4 OBJETIVO E JUSTIFICATIVA.........................................................................
25
5 REFERÊNCIAS.....................................................................................................
27
CAPÍTULO 2
RESUMO...................................................................................................................
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................
37
38
2 MÉTODOS.............................................................................................................
39
2.1 Tipo de estudo...................................................................................................
39
2.2 Amostra.............................................................................................................
40
2.3 Instrumentos de medida....................................................................................
40
2.3.1 ÖMPSQ–Short............................................................................................
40
2.3.2 Questionário de incapacidade de Roland Morris........................................
41
2.3.3 Escala numérica de dor...............................................................................
42
2.4 Procedimentos...................................................................................................
42
2.5 Análise estatística.............................................................................................
42
3 RESULTADOS......................................................................................................
44
4 DISCUSSÃO...........................................................................................................
52
5 CONCLUSÃO........................................................................................................
56
REFERÊNCIAS.......................................................................................................
57
CAPÍTULO 3
CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................
REFERÊNCIAS........................................................................................................
62
64
ANEXOS.................................................................................................................... 65
ix
PREFÁCIO
Esta dissertação de mestrado apresenta temas relacionados à dor lombar,
abordando sua classificação em subgrupos, a importância da avaliação de fatores
biopsicossociais relacionados a dor lombar e o aprofundamento na identificação das
bandeiras amarelas através do questionário Örebro Musculoskeletal Pain Screening
Questionnaire (ÖMPSQ) Short-Form. É constituída por três capítulos, sendo que cada
um deles apresenta a sua própria lista de referências. O Programa de Mestrado e
Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo permite a inclusão de
artigos publicados, aceitos, submetidos ou em preparação para publicação em seu
formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da dissertação.
O capítulo 1 apresenta uma contextualização de temas relevantes relacionados à
dor lombar como classificação, apresentação e identificação de bandeiras, prognóstico,
custos, tratamento, relevância da validade preditiva, apresentação do questionário
ÖMPSQ Short-Form e o objetivo da dissertação. O capítulo 2 consiste na apresentação
do artigo científico com os resultados finais do estudo, a ser submetido ao periódico
European Journal of Pain. O capítulo 3 apresenta as considerações finais do estudo. Ao
final do capítulo 3 foram incluídos os anexos referentes aos instrumentos de medida
utilizados durante o estudo, o termo de consentimento livre e esclarecido e as
aprovações nos comitês de ética em pesquisa da instituição principal e das
coparticipantes.
x
RESUMO
A disponibilização de questionários de dor lombar que auxiliem na predição de
desfechos clínicos durante a triagem pode facilitar na escolha e melhor direcionamento
da terapia a ser propor. Na atuação primária não existem bases suficientes, tempo e
formação necessária de profissionais que possam realizar uma avaliação complementar
das variáveis psicológicas envolvidas com a dor lombar. Considerando que o Örebro
Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire – Short Form (ÖMPSQ-Short) versão
português-brasileiro é um questionário de triagem prognóstica que ainda não tem a sua
validade preditiva definida, o objetivo deste estudo é analisar a capacidade
discriminativa e preditiva do ÖMPSQ–Short em português-brasileiro. O questionário foi
aplicado em 150 pacientes com dor lombar não específica aguda, subaguda e crônica
(50 pacientes em cada grupo) seguido de um follow-up de seis meses para avaliar a
predição do questionário para o risco de desenvolvimento de problemas crônicos
considerando afastamento do trabalho, dor e incapacidade. Os outros instrumentos
aplicados foram: questionário de incapacidade de Roland Morris, escala numérica de
dor, questões demográficas relacionadas ao trabalho e uma questão adicional de
afastamento do trabalho. Para determinar o melhor ponto de corte do ÖMPSQ-Short
para a população brasileira foi realizada a curva ROC e análise da especificidade e
sensibilidade; para avaliar a capacidade discriminativa foram realizadas tabelas de
contingência 2x2; e para avaliar a capacidade discriminativa, foram realizadas análises
de regressão linear univariadas. O ponto de corte ideal para a população brasileira do
ÖMPSQ-Short foi de 44 pontos. Observou-se que o ÖMPSQ-Short classificou melhor
os pacientes com alto risco de envolvimento de fatores psicossociais considerando dor.
A capacidade de predição, apesar de estatisticamente significante, foi pequena em todos
os grupos e variáveis analisadas. Dessa forma, o ÖMPSQ-Short pode ser utilizado para
identificar pacientes com altos níveis de dor, mas não para predizer dor, incapacidade e
afastamento do trabalho ao longo de seis meses.
Palavras-chave: dor lombar, validação, prognóstico, sensibilidade, especificidade
xi
ABSTRACT
The availability of low back pain questionnaires to assist with the prediction of
clinical outcomes during a screening assessment would help in the choice and better
targeting of the therapy to be proposed. In primary care there is no time and the
professionals are not trained to perform the assessment of the psychological variables
involved with low back pain. The Örebro Musculoskeletal Pain Screening
Questionnaire-Short Form (ÖMPSQ-Short) Brazilian-Portuguese version is a screening
questionnaire that assesses prognosis, despite not having the predictive validity defined.
The objective of this study is to analyze the discriminative and predictive capacity of the
ÖMPSQ-Short in Brazilian-Portuguese language. The questionnaire was applied in 150
patients with acute, subacute and chronic non-specific low back pain (50 patients in
each group) followed by six month follow-up to evaluate the prediction of the
questionnaire to the risk of developing chronic problems considering absenteeism, pain
and disability. The Roland-Morris disability questionnaire, pain numerical rating scale,
demographic issues related to work and an additional issue of absence from work were
also applied. To determine the best cutoff point of ÖMPSQ-Short for the Brazilian
population, ROC curve analysis and specificity and sensitivity were performed; to
evaluate the discriminative capacity, contingency tables 2x2 were performed; and to
evaluate the discriminative capacity, univariate linear regression analyzes were
performed. The best cutoff for the ÖMPSQ-Short for the Brazilian population was 44
points. It was observed that the ÖMPSQ-Short was better to classify the patients at high
risk of involvement of psychosocial factors considering pain. The predictive capacity,
although statistically significant, was small in all groups and variables. Thus, the
ÖMPSQ-Short can be used to identify patients with high levels of pain, but not to
predict pain, disability and absence from work over six months.
Keywords: low back pain, validation, prognosis, sensitivity, specificity
12
CAPÍTULO 1 – CONTEXTUALIZAÇÃO
1 DOR LOMBAR
1.1 Definição
A dor lombar é a designação de qualquer dor e/ou desconforto localizada abaixo
da margem costal e acima da região glútea, sendo ou não acompanhada de irradiação
para os membros inferiores1. De acordo com a literatura, a dor lombar representa um
importante problema de saúde, sendo relacionada a altos custos ao paciente e à
sociedade como também a elevados níveis de absenteísmo no trabalho, além de ser uma
condição comum na prática clínica2, 3. Sendo assim, a dor lombar contribui para grandes
custos sociais e econômicos à sociedade, representando um problema de saúde pública4.
1.2 Classificação
A classificação da dor lombar pode ser realizada de acordo com a sua etiologia,
assim como a duração dos seus sintomas. Em relação a etiologia, a dor lombar pode ser
classificada em três grupos: 1) dor lombar não específica, relacionada à dor de origem
musculoesquelética, apresentando dor entre as margens costais e prega glútea inferior
com ou sem irradiação para membros inferiores, variando com o tempo e com atividade
física, representando aproximadamente 95% dos casos; 2) dor lombar por compressão
de raiz nervosa, responsável por menos de 5% dos casos; e 3) dor lombar por doenças
severas da coluna vertebral incluindo doenças inflamatórias (espondilite anquilosante,
tumores, fraturas e infecções), correspondendo por cerca de 1% dos casos5. Quanto ao
tempo de duração de seus sintomas define-se em dor lombar aguda (até seis semanas),
subaguda (de seis a 12 semanas) e crônica (mais de 12 semanas)1. A dor lombar não
específica também pode ser classificada como aguda ou subaguda quando a presença da
13
dor é superior a um dia e inferior a três meses, precedida por um período de, pelo
menos, um mês sem dor6, 7.
1.3 Epidemiologia
A dor lombar está entre as 10 principais causas de anos vividos com
incapacidade com um aumento importante em 20 anos na população mundial (19902010)8. Além disso, a dor lombar apresenta uma alta prevalência quando comparada
com outras disfunções musculoesqueléticas, sendo a sua prevalência pontual estimada
em 11,9% e prevalência nos últimos 30 dias em 23,2% 9, 10. É considerada um problema
de saúde pública global, com estimativa de 632 milhões de pessoas com presença do
sintoma em todo o mundo10. É a segunda condição de saúde mais citada entre a
população brasileira segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística11 e a
terceira maior causa de anos afastados do trabalho quando comparada a outras
condições de saúde12. Estudo brasileiros de prevalência da dor lombar apresentam
valores de prevalência pontual de 14,7%13 e nos últimos 12 meses de 63,1%14.
No Brasil não há dados referentes aos custos com o tratamento da dor lombar.
No entanto, de acordo com a literatura, as evidências referem que apesar de não existir
uma relação entre o aumento nos custos com o tratamento da dor lombar e o tempo de
comprometimento funcional em pacientes crônicos4, há uma diminuição significativa
dos custos quando os pacientes são encaminhados e tratados de maneira adequada logo
no início dos sintomas15, 16.
Nos Estados Unidos, os custos diretos (consultas médicas, exames diagnósticos,
internações, serviços de emergência e medicamentos) e indiretos (absenteísmo,
aposentadoria precoce, licença por doença, comprometimento do desempenho funcional
e ocupacional e prejuízos de produção) são responsáveis por gastos de cerca de 100
14
bilhões de dólares anuais17, enquanto os afastamentos do trabalho geram uma perda de
aproximadamente 149 milhões de dias de trabalho anualmente18, correspondendo a uma
perda de produtividade de aproximadamente 28 bilhões de dólares19,
20
. No entanto,
ainda em um estudo realizado nos Estados Unidos, os autores relatam que a maior parte
dos custos com a dor lombar crônica ocorreu devido ao aumento na sua prevalência21.
Outros estudos também apresentam resultados com altos gastos. Em 1991, na
Holanda, os custos indiretos associados com incapacidade e absenteísmo causados pela
dor lombar foram os mais altos em relação a outras doenças22. No Reino Unido, no ano
de 1998, a dor nas costas apresentou o maior gasto econômico quando comparada a
outras doenças23.
A dor nas costas é a segunda principal causa de perda de produtividade,
ficando abaixo apenas do relato de dor de cabeça24. De acordo com estudo realizado há
cinco anos no Brasil, a dor nas costas idiopática foi a primeira causa de invalidez entre
as aposentadorias previdenciárias e acidentárias, em que a maioria dos beneficiários
eram residentes de área urbana e comerciantes. O estudo apresentou que no Brasil, a
taxa de incidência de dor nas costas como causa das aposentadorias por invalidez foi de
29,96 por 100.000 contribuintes, sendo esse valor mais alto entre as pessoas de maior
idade e homens no ano de 2007, apresentando grandes diferenças entre um estado e
outro25.
1.4 Identificação de bandeiras
Em casos onde existe o risco de cronificação da dor lombar relacionado a fatores
psicossociais, o tratamento baseado em informações anatômicas e fisiológicas não é
indicado, demonstrando um possível desacordo com o sistema de saúde atual durante as
15
condutas terapêuticas com esses pacientes. Para a avaliação do envolvimento desses
fatores psicossociais recomenda-se a identificação de sinais clínicos (bandeiras)5.
As bandeiras vermelhas são sinais e sintomas clínicos (por exemplo: febre,
sintomas neurológicos, trauma, deformidade estrutural) que podem ser indicativo de
doenças graves da coluna vertebral como tumores, infecções ou doenças inflamatórias
graves5. Se o paciente está nessas condições, deve ser encaminhado para uma avaliação
médica mais específica. Nesse caso, a realização de exames complementares, como de
imagem, tem um papel importante.
As bandeiras amarelas indicam o envolvimento de fatores relacionados às
condições psicossociais e de ambiente de trabalho que podem contribuir com a
manutenção dos sintomas a longo prazo26. Esses fatores englobam as atitudes e crenças
do paciente relacionadas à condição, comportamento, humor, depressão e aspectos
familiares e trabalhistas como importantes fatores prognósticos de pacientes com dor
lombar não específica aguda e subaguda5, 27. As condições relacionadas ao trabalho são
divididas em outras duas subclassificações: as bandeiras pretas, que indicam as
condições do local de trabalho que podem contribuir para a incapacidade do paciente, e
incluem tanto características da relação empregado-empregador quanto das demandas
físicas do trabalho em questão; e as bandeiras azuis, que indicam fatores relacionados a
percepção individual do trabalho pelo paciente28.
Alguns estudos epidemiológicos indicam que fatores psicológicos, trabalhistas,
pessoais, além de atitudes e crenças sobre a dor lombar, são importantes ao avaliar
cronificação da dor e incapacidade27,
29
. Assim, a identificação de sinais clínicos, ou
bandeiras, que indiquem o envolvimento de fatores biopsicossociais é recomendada na
avaliação clínica do paciente5.
16
1.5 Prognóstico
O prognóstico da dor lombar aguda é favorável nas primeiras seis semanas em
relação à dor e incapacidade30. Desse momento em diante, a melhora é menos notável
com pequenos níveis residuais após um ano e a possibilidade de se tornar uma dor
lombar crônica associada à dor e incapacidade30. Para a dor lombar crônica, o
prognóstico também é favorável nas primeiras seis semanas, porém, há uma menor
diminuição nos níveis de dor e incapacidade após este ponto em relação à dor lombar
aguda, podendo-se esperar dor e incapacidade de leve a moderada após um ano30.
Segundo um estudo de coorte31 realizado em 2009, com uma amostra de 973 pacientes
com presença de dor lombar crônica, a melhora da dor pôde ser observada em um terço
dos pacientes no período de um ano.
Os pacientes que apresentam baixo nível educacional, autopercepção de ser
uma pessoa em risco de desenvolvimento de dores persistentes e altos índices de dor e
incapacidade no início dos sintomas, também possuem um prognóstico menos
favorável30,
31
. A dúvida sobre qual o melhor tipo de tratamento para pacientes
classificados de acordo com o risco de cronificação ainda permanece em questão. O
diagnóstico detalhado e específico do paciente com dor lombar auxilia no pensamento
clínico do terapeuta e na tomada de decisão em sua conduta 30-32.
1.6 Tratamento
Na presença de dor lombar aguda, recomenda-se informar e orientar o paciente
de forma adequada para que ele permaneça ativo e sem interromper suas atividades
diárias e profissionais, como exemplo, utilizar cartilhas educativas. O repouso,
exercícios específicos, tração, terapia comportamental, massagem, estimulação elétrica
nervosa transcutânea, ultrassom, laser e acompanhamento multidisciplinar não são
17
recomendados1, 33. Em relação à dor lombar subaguda, é recomendado acompanhamento
multidisciplinar, exercícios e restauração funcional com terapia comportamental34. Para
a dor lombar crônica, é recomendada a prescrição de medicamentos (anti-inflamatórios
não esteróides, opióides fracos, relaxantes musculares e antidepressivos), exercícios
supervisionados, terapia comportamental, terapia manual, intervenções educativas (Back
School) e acompanhamento multidisciplinar. Não são recomendados massagem,
recursos físicos e tração3, 33, 34.
Três revisões sistemáticas que investigaram o papel de variáveis psicológicas na
dor lombar mostraram evidências da depressão como um preditor de resultados
insatisfatórios como o desenvolvimento da cronificação, incapacidade e absenteísmo no
trabalho35-37. Uma revisão sistemática com metanálise recente38 sugere que pacientes
que apresentam maiores níveis de sintomas de depressão têm um risco maior de
desenvolver dor lombar em comparação com aqueles que não estão deprimidos ou
possuem baixos níveis de sintomas depressivos.
De acordo com a literatura, a depressão afeta cerca de 121 milhões de pessoas
adultas no mundo39 e segundo a Organização Mundial de Saúde, estima-se que em 2030
a depressão será responsável pelo mais alto índice de incapacidade entre todas as
doenças em ambos os países desenvolvidos e subdesenvolvidos40. Custos diretos de
saúde com a dor lombar são mais altos em pacientes com depressão e geralmente
associados a uma abordagem mais complexa de diagnóstico e tratamento38.
Uma vez que a dor lombar está associada a alterações psicossociais como
crenças e medos sobre dor, depressão e ansiedade3, 41, é importante considerar que essas
alterações podem afetar de maneira direta a incapacidade e a dor de pacientes com dor
lombar, consequentemente influenciando no seu prognóstico e tratamento33, 42, 43. Sendo
18
assim, confirma-se a relevância da recomendação sobre a necessidade da identificação
das bandeiras amarelas que indiquem o envolvimento de fatores biopsicossociais na
avaliação do paciente5.
2 CLASSIFICAÇÃO EM SUBGRUPOS
Existe um grande interesse em pesquisas que auxiliem a entender
detalhadamente os subgrupos de pacientes para predizerem de qual tratamento mais se
beneficiarão, sendo considerado como prioridade de pesquisa para dor lombar44, 45. A
avaliação de pacientes classificados em subgrupos de tratamento de acordo com a
duração dos sintomas, comportamento da dor e/ou fatores de risco associados pode
facilitar a tomada de decisão clínica e a construção de um raciocínio clínico adequado,
como também minimizar a preocupação dos pacientes sobre a sua própria condição,
auxiliar a diminuição de gastos com exames diagnósticos e predizer o prognóstico da
evolução da condição46, 47.
Os modelos de estratificação em subgrupos descritos na literatura são baseados
no mecanismo, em que os pacientes recebem o tratamento baseado no mecanismo de
dor que pode ser instabilidade, fratura ou causa anatomopatológica; no prognóstico, cuja
ênfase está em informar o paciente sobre o seu risco em desenvolver incapacidade
crônica; e na capacidade de resposta ao tratamento, em que a informação é obtida a
partir de aspectos encontrados na história do paciente em seu exame físico e outros
resultados de testes, para guiar o paciente de acordo com uma possível capacidade de
resposta a um tratamento específico. Esses modelos são destinados a adaptar decisões
terapêuticas visando aprimorar o benefício do tratamento e aumentar a eficiência dos
19
cuidados de saúde, oferecendo um melhor cuidado específico para cada um dos
pacientes e em seu tempo certo48.
Para entender melhor a importância da classificação em subgrupos, no Reino
Unido foi realizada uma pesquisa49 com pacientes com dor lombar em seu primeiro
contato com profissionais clínicos. Foi demonstrado que a escolha do melhor tratamento
orientada por um instrumento de triagem com base em fatores psicossociais tem uma
importância fundamental para uma melhor conduta no tratamento da dor lombar,
gerando custos menores quando comparados à conduta tradicional de tratamento da dor
lombar, mais benefícios em relação à qualidade de vida dos pacientes e à função49.
Considerando que a dor lombar engloba uma população heterogênea, com
variações em seus prognósticos e inúmeras opções de tratamento, é considerada uma
condição clínica ideal para classificação em subgrupos, uma vez que parte desses
prognósticos está associada a riscos maiores50-52. Além disso, o número de pacientes
com dor lombar é elevado, o que dificulta tratamentos intensivos em recursos para
todos48.
2.1 Classificação em subgrupos com ênfase no prognóstico
A classificação em subgrupos de acordo com o prognóstico dos pacientes tem
demonstrado alterações no comportamento dos médicos e pacientes para a conduta a ser
seguida, além de redução de custo49, 53. Os questionários disponíveis até o momento
para classificação com relação ao prognóstico são: a Classificação Internacional de
Funcionalidade (CIF)54; Subgroups for Targeted Treatment (STarT) Back Screening
Tool55; Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ)56 e ÖMPSQ
Short-Form (ÖMPSQ-Short)57. No entanto, a classificação da CIF não possui função de
20
triagem e sim de classificação funcional do paciente, enquanto que o STarT, apesar de
classificar os pacientes em subgrupos, não avalia o risco de afastamento para o trabalho,
que é um fator importante a ser considerado para a predisposição da cronificação futura.
O ÖMPSQ é um questionário que tem por objetivo identificar o risco de
desenvolvimento da dor lombar crônica e incapacidade relacionado a fatores
psicossociais, ou seja, as bandeiras amarelas58. É composto por itens selecionados a
partir de uma revisão59 que identificou importantes fatores de risco relacionados ao
afastamento do trabalho e incapacidade. Esses itens são relacionados aos fatores de
risco de cronificação em pacientes com dor lombar, tais como: intensidade da dor,
função, variáveis psicológicas, crenças relacionadas ao medo do movimento e questões
demográficas, ambientais e relacionadas ao trabalho. São 25 questões que compõem o
ÖMPSQ, sendo quatro questões demográficas e as demais pontuadas de acordo com
uma escala do tipo Likert de 11 pontos. O escore total varia de 2 a 210 pontos, em que
valores maiores indicam um alto risco de cronificação56.
O ÖMPSQ-Short é um questionário com o mesmo objetivo do ÖMPSQ para
avaliação de fatores de risco57. É considerado um questionário de rastreio precoce para
uso em ambientes de atenção primária, com ênfase no trabalho e na previsão de
incapacidade para o trabalho, sendo considerado um questionário referência de triagem,
de importância considerável para o paciente e sociedade57. Ao compararmos com a
versão original, o questionário ÖMPSQ-Short pode ser concluído mais rapidamente,
além de ter aplicação mais fácil. Assim, o questionário é apropriado para triagem e
estudos epidemiológicos. Além disso, o questionário tem sido recomendado para servir
como um guia para discutir a situação clínica com o paciente60, 61, uma vez que a versão
21
é mais curta que a original e a idéia do rastreio precoce é identificar se um paciente
necessita de uma avaliação mais aprofundada e/ou uma intervenção mais específica.
O ÖMPSQ-Short foi traduzido e adaptado para o português-brasileiro e teve suas
propriedades de medida avaliadas pelo nosso grupo de pesquisa, em que demonstrou
consistência interna adequada (alfa de Cronbach = 0,72), confiabilidade substancial
(coeficiente de correlação intraclasse tipo 2,1 = 0,78; intervalo de confiança a 95% =
0,61 a 0,84), concordância boa (erro padrão de medida = 6,67 pontos), ausência de
efeitos de teto e piso e boa correlação com incapacidade e moderada correlação com dor
e cinesiofobia62. O ÖMPSQ-Short é composto por 10 itens que foram selecionados a
partir de uma revisão que identificou importantes fatores de risco relacionados ao
afastamento do trabalho e incapacidade63. Cada fator de risco possui duas questões
correspondentes. Todas as questões são respondidas em uma escala numérica que varia
de 0 a 10, exceto pela questão 1, que varia de 1 a 10. As questões 1 e 2 são relacionadas
à dor, as questões 3 e 4 são relacionadas à função percebida, as questões 5 e 6 são
relacionadas ao estresse, as questões 7 e 8 à expectativa de retorno ao trabalho e as
questões 9 e 10 às crenças e medo do movimento. O escore total é realizado a partir da
soma das questões, sendo que as questões 3, 4 e 8 têm a pontuação invertida. A
pontuação total do questionário varia de 1 a 100 pontos. De acordo com o ponto de
corte sugerido em um estudo inglês57, pacientes que obtêm escores de 1 a 50 pontos são
considerados de baixo risco e de 51 a 100 são classificados como de alto risco de
afastamento de 14 dias do trabalho nos próximos seis meses57.
22
3 ANÁLISE DA VALIDADE DISCRIMINATIVA E PREDITIVA
Os testes e medidas clínicas nem sempre são capazes de auxiliar na confirmação
ou exclusão de uma doença específica58. Sendo assim, a disponibilização de
instrumentos que auxiliem com a predição de desfechos clínicos durante uma avaliação
de triagem facilitaria na escolha e melhor direcionamento da terapia a ser proposta58. A
validade preditiva pode ser relatada através de valores preditivos positivos e valores
preditivos negativos, sensibilidade e especificidade e das medidas diagnósticas de razão
de verossimilhança64,
65
. Também é possível analisar a validade preditiva de
questionários por meio de análises de regressão66. Estudos anteriores58,
67
, que
analisaram a validade preditiva do ÖMPSQ e do STarT, também realizaram análise da
sensibilidade e especificidade e da razão de verossimilhança.
Um estudo66 realizado em 2013 avaliou a validade preditiva da versão chinesa
do ÖMPSQ na identificação de pacientes com dor lombar em risco de desenvolver
incapacidade para o retorno ao trabalho. Foram incluídos 241 pacientes com dor lombar
não específica aguda ou subaguda, sendo avaliados no início do estudo com os
instrumentos ÖMPSQ, questionário de incapacidade de Roland Morris, escala numérica
de dor, escala de percepção do efeito global e Fear avoidance beliefs questionnaire, em
que foi considerado o seu atual estado de trabalho, acidentes de trabalho e afastamento e
também o início do tratamento com fisioterapia. Após realizarem a fisioterapia, 173
pacientes finalizaram o tratamento e receberam alta, enquanto 68 deram início ao
tratamento e não o concluíram. A escala numérica de dor, o questionário de
incapacidade de Roland Morris e a escala de percepção do efeito global foram
respondidos novamente por esses pacientes após a alta da fisioterapia. O follow-up foi
realizado por telefone após um ano (n = 220) em que foram avaliados os desfechos
retorno para o trabalho e duração do afastamento durante esse período. O estudo
23
encontrou uma pontuação média do ÖMPSQ de 112 (DP = 26,5) pontos no baseline, de
um total de 210 pontos. Para retorno ao trabalho, foram verificados valores acima da
curva ROC de 0,693 (IC 95% = 0,623 a 0,763), o que foi considerado estatisticamente
significante. O ponto de corte de 105 apresentou uma sensibilidade de 50,3% e uma
especificidade de 21,4% para predizer corretamente o retorno ao trabalho e também foi
verificado valor acima da curva de 0,714 (IC 95% = 0,644 a 0,783) para a duração do
afastamento do trabalho, que foi estatisticamente significante. Para predizer o
afastamento, o ponto de corte de 105 do ÖMPSQ apresentou uma sensibilidade de
76,1% e uma cidade especificidade de 41,6%.
De acordo com as análises de regressão desse mesmo estudo, o ÖMPSQ foi o
único instrumento que pôde prever de forma significativa uma diminuição da
probabilidade de retorno ao trabalho (Odds ratio = 0, 975, IC 95% = 0,960 a 0,990, p =
0,001) e o afastamento do trabalho a longo prazo (Odds ratio = 1,022, IC 95% = 0,996 a
1,049, p = 0,002) ao ser comparado com os outros instrumentos, como por exemplo, o
questionário de incapacidade de Roland Morris. Como conclusão o estudo apresenta
que, para população chinesa, o questionário ÖMPSQ foi mais eficaz na identificação de
pacientes de alto risco encaminhados para a reabilitação multidisciplinar, a fim de evitar
o desenvolvimento de uma possível cronificação66.
Em 2003, a validade preditiva do ÖMPSQ original foi analisada58. O objetivo do
estudo foi avaliar a capacidade do ÖMPSQ em identificar pacientes que teriam
afastamento do trabalho, explorar a análise preditiva como uma forma de fornecer
informações sobre a capacidade do questionário em prever o resultado, incluindo dor e
função, além da incapacidade para o trabalho medida através do afastamento. Os
pacientes foram seguidos por um follow-up de seis meses e um item sobre a situação
24
atual do trabalho foi adicionado também às perguntas. O ÖMPSQ identificou
corretamente 68% dos pacientes classificados em um dos três grupos para absenteísmo
do trabalho (sem licença médica por doença, de um a 30 dias de licença e superior a 30
dias), 81% para função e 71% para a dor em um de dois grupos (recuperado e não
recuperado). A análise do estudo também demonstrou uma nota de corte de 90 pontos
com uma sensibilidade de 89% e uma especificidade de 65% para absenteísmo do
trabalho por doença e sensibilidade de 74% e especificidade de 79% para a
incapacidade. O estudo concluiu que o questionário é de valor para pacientes com
necessidade de intervenções precoces e pode promover o uso apropriado de
intervenções para pacientes com fatores de risco psicológicos.
No entanto, o ÖMPSQ já foi adaptado para uma versão curta57 (ÖMPSQ-Short),
que ainda não tem a sua validade discriminativa e preditiva determinada. O uso de
instrumentos de triagem adequados e de rápida aplicação pode ser considerado como a
melhor forma prévia de conduzir os pacientes com dor lombar para um tratamento mais
específico e melhor direcionado. Portanto, ressaltamos a importância em analisar a
validade preditiva do ÖMPSQ-Short e estipular um ponto de corte adequado para a
população brasileira para predizer o risco de cronificação ao considerar a predição do
instrumento para os desfechos de dor, incapacidade e afastamento do trabalho ao longo
do tempo61. Assim, será possível aprimorar o conhecimento sobre a possibilidade do
risco de cronificação e direcionar o melhor tratamento para o paciente com dor lombar.
25
4 OBJETIVO E JUSTIFICATIVA
O objetivo deste estudo é analisar a validade discriminativa e preditiva do
ÖMPSQ–Short para o risco de desenvolvimento de problemas crônicos, considerando
dor, incapacidade e afastamento do trabalho no período de seis meses em pacientes com
dor lombar não específica aguda, subaguda e crônica.
A literatura sugere que o risco de desenvolvimento da cronificação está
diretamente relacionado às variáveis psicológicas, considerando que os fatores
psicossociais são potentes fatores de risco principalmente na transição de uma dor aguda
para crônica37, 68, 69. Sendo assim, os fatores psicossociais devem ser considerados na
identificação precoce de pacientes em risco de desenvolver uma dor crônica. Esses
fatores, também conhecidos como “bandeiras amarelas”, representam variáveis que
podem impedir uma possível recuperação, tais como atitudes e crenças do paciente
relacionadas à condição, comportamento, humor, depressão e aspectos familiares e
trabalhistas58. As variáveis psicológicas ou bandeiras amarelas são normalmente
avaliadas a partir de entrevistas, em que se tem um maior detalhamento do caso clínico
dos pacientes, mas que demandam tempo. Como não é possível sistematizar a maneira
com que essas entrevistas são realizadas, os seus resultados podem ser questionáveis, o
que aumenta a necessidade de instrumentos que possam fornecer uma primeira
avaliação dessas variáveis56.
Na atuação primária, não existem bases suficientes, tempo e formação
necessária de profissionais que possam realizar uma avaliação completa e detalhada
dessas variáveis58. Isso reforça a necessidade de utilizar ferramentas complementares e
breves, aumentando a importância dos instrumentos que avaliam fatores psicossociais
em pacientes com dor lombar, uma vez que a avaliação de fatores psicossociais
26
relacionados ao risco de cronificação em pacientes com dor lombar deve ser feita por
meio de instrumentos adequados. Dessa forma, possivelmente, o ÖMPSQ-Short poderá
ser utilizado como um complemento na avaliação das bandeiras amarelas para o exame
clínico padrão, após analisar a sua validade preditiva, considerando que é um
instrumento de avaliação simples e de rápida aplicação.
27
REFERÊNCIAS
1.
van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, et
al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back
pain in primary care. Eur Spine J. 2006;15(2):S169-91.
2.
Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft
WJ, et al. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst
Rev. 2010(7):CD002014.
3.
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F,
et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low
back pain. Eur Spine J. 2006;15, 2:S192-300.
4.
Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of
illness studies in the United States and internationally. Spine J. 2008;8(1):8-20.
5.
Wadell G. The back pain revolution. 2 ed: Churchill Livingstone; 2004.
6.
Stanton TR, Latimer J, Maher CG, Hancock MJ. How do we define the
condition 'recurrent low back pain'? A systematic review. Eur Spine J. 2010;19(4):5339.
7.
de Vet HC, Heymans MW, Dunn KM, Pope DP, van der Beek AJ, Macfarlane
GJ, et al. Episodes of low back pain: a proposal for uniform definitions to be used in
research. Spine. 2002;27(21):2409-16.
8.
Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with
disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015.
28
9.
Hoy D, Bain C, Williams G, March L, Brooks P, Blyth F, et al. A systematic
review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum. 2012;64(6):2028-37.
10.
Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years
lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010:
a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet.
2012;380(9859):2163-96.
11.
Ministério do Planejamento OeG-IBdGeE-I. Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios - Um Panorama da Saúde no Brasil. In: Rendimento DdP-CdTe, editor.:
Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística - IBGE; 2010. p. 256.
12.
Murray CJ, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al.
Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions,
1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet.
2012;380(9859):2197-223.
13.
Almeida ICGB, Sá KN, Silva M, Baptista A, Matos MA, I L. Prevalência de dor
lombar crônica na população da cidade de Salvador. Rev Bras Ortop. 2008;43(3):96102.
14.
Ferreira GD, Silva MC, Rombaldi AJ, Wrege ED, Siqueira FV, PC H.
Prevalência de dor nas costas e fatores associados em adultos do Sul do Brasil: estudo
de base populacional. Rev Bras Fisioter 2011;15(1):31-6.
15.
Fritz JM, Cleland JA, Speckman M, Brennan GP, Hunter SJ. Physical therapy
for acute low back pain: associations with subsequent healthcare costs. Spine.
2008;33(16):1800-5.
29
16.
Hong J, Reed C, Novick D, Happich M. Costs associated with treatment of
chronic low back pain: an analysis of the UK General Practice Research Database.
Spine. 2013;38(1):75-82.
17.
Indrakanti SS, Weber MH, Takemoto SK, Hu SS, Polly D, Berven SH. Value-
based care in the management of spinal disorders: a systematic review of cost-utility
analysis. Clinical Ortho Related Res. 2012;470(4):1106-23.
18.
Guo HR, Tanaka S, Halperin WE, Cameron LL. Back pain prevalence in US
industry and estimates of lost workdays. Am J Public Health. 1999;89(7):1029-35.
19.
Maetzel A, Li L. The economic burden of low back pain: a review of studies
published between 1996 and 2001. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002;16(1):23-30.
20.
Parthan A, Evans CJ, Le K. Chronic low back pain: epidemiology, economic
burden and patient-reported outcomes in the USA. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes
Res. 2006;6(3):359-69.
21.
Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, Jackman AM, Darter JD, Wallace AS, et
al. The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med. 2009;169(3):2518.
22.
van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in
The Netherlands. Pain. 1995;62(2):233-40.
23.
Maniadakis N, Gray A. The economic burden of back pain in the UK. Pain.
2000;84(1):95-103.
30
24.
Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Morganstein D, Lipton R. Lost productive time
and cost due to common pain conditions in the US workforce. JAMA.
2003;290(18):2443-54.
25.
Meziat Filho N, Silva GA. Disability pension from back pain among social
security beneficiaries, Brazil. Rev Saúde Publ. 2011;45(3):494-502.
26.
Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ. Early identification and
management of psychological risk factors ("yellow flags") in patients with low back
pain: a reappraisal. Phys Ther. 2011;91(5):737-53.
27.
Waddell G, Burton AK, Main CJ. Screening to Identify People as Risk of Long-
term Incapacity for Work: a Conceptual and Scientific Review. United Kingdom: J R
Soc Med. 2003.
28.
Shaw WS, van der Windt DA, Main CJ, Loisel P, Linton SJ. Early patient
screening and intervention to address individual-level occupational factors ("blue
flags") in back disability. J Occup Rehabil. 2009;19(1):64-80.
29.
Melloh M, Elfering A, Egli Presland C, Roeder C, Barz T, Rolli Salathe C, et al.
Identification of prognostic factors for chronicity in patients with low back pain: a
review of screening instruments. Int Orthop. 2009;33(2):301-13.
30.
Costa LCM, Maher CG, Hancock MJ, MCAuley JH, Herbert RD, Costa LOP.
The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta analysis. Can Med Assoc J.
2012:May 14, 2012 .
31
31.
Costa L. da C, Maher CG, McAuley JH, Hancock MJ, Herbert RD, Refshauge
KM, et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study.
BMJ. 2009;339:b3829.
32.
Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain:
systematic review of its prognosis. BMJ. 2003;327(7410):323.
33.
Burton AK, Waddell G, Tillotson KM, Summerton N. Information and advice to
patients with back pain can have a positive effect. A randomized controlled trial of a
novel educational booklet in primary care. Spine. 1999;24(23):2484-91.
34.
Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Jr., Shekelle P, et al. Diagnosis
and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American
College of Physicians and the American Pain Society. Annals of internal medicine.
2007;147(7):478-91.
35.
Ramond A, Bouton C, Richard I, Roquelaure Y, Baufreton C, Legrand E, et al.
Psychosocial risk factors for chronic low back pain in primary care--a systematic
review. Family practice. 2011;28(1):12-21.
36.
Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. A systematic review of psychological
factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain.
Spine. 2002;27(5):E109-20.
37.
Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine.
2000;25(9):1148-56.
32
38.
Pinheiro MB, Ferreira ML, Refshauge K, Ordonana JR, Machado GC, Prado
LR, et al. Symptoms of depression and risk of new episodes of low back pain. A
systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res. 2015.
39.
Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression,
chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys.
Lancet. 2007;370(9590):851-8.
40.
World Health Organisation. The Global Burden of Disease: 2004 Update. 2008.
41.
Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJ. A Fear-Avoidance
Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low
back pain and disability. Pain. 1993;52(2):157-68.
42.
Coudeyre E, Tubach F, Rannou F, Baron G, Coriat F, Brin S, et al. Effect of a
simple information booklet on pain persistence after an acute episode of low back pain:
a non-randomized trial in a primary care setting. PloS one. 2007;2(8):e706.
43.
Turk DC, Wilson HD. Fear of pain as a prognostic factor in chronic pain:
conceptual models, assessment, and treatment implications. Current pain and headache
reports. 2010;14(2):88-95.
44.
Borkan JM, Koes B, Reis S, Cherkin DC. A report from the Second International
Forum for Primary Care Research on Low Back Pain. Reexamining priorities. Spine.
1998;23(18):1992-6.
45.
Foster NE, Dziedzic KS, van der Windt DA, Fritz JM, Hay EM. Research
priorities for non-pharmacological therapies for common musculoskeletal problems:
33
nationally and internationally agreed recommendations. BMC Musculoskelet Disord.
2009;10:3.
46.
Fleiss J. The design and analysis of clinical experiments. New York Wiley;
1986.
47.
Delitto A, George SZ, Van Dillen LR, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, et al.
Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1-57.
48.
Foster NE, Hill JC, O'Sullivan P, Hancock M. Stratified models of care. Best
Pract Res Clin Rheumatol. 2013;27(5):649-61.
49.
Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et al.
Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best
practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet. 2011;378(9802):1560-71.
50.
Hingorani AD, Windt DA, Riley RD, Abrams K, Moons KG, Steyerberg EW, et
al. Prognosis research strategy (PROGRESS) 4: stratified medicine research. BMJ.
2013;346:e5793.
51.
Fritz JM. Clinical prediction rules in physical therapy: coming of age? J Orthop
Sports Phys Ther. 2009;39(3):159-61.
52.
Hemingway H, Croft P, Perel P, Hayden JA, Abrams K, Timmis A, et al.
Prognosis research strategy (PROGRESS) 1: a framework for researching clinical
outcomes. BMJ. 2013;346:e5595.
53.
Foster NE, Mullis R, Hill JC, Lewis M, Whitehurst DG, Doyle C, et al. Effect of
stratified care for low back pain in family practice (IMPaCT Back): a prospective
population-based sequential comparison. Ann Fam Med. 2014;12(2):102-11.
34
54.
Stier-Jarmer M, Cieza A, Borchers M, Stucki G. How to apply the ICF and ICF
core sets for low back pain. Clin J Pain. 2009;25(1):29-38.
55.
Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, et al. A primary
care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment.
Arthritis Rheum . 2008;59(5):632-41.
56.
Linton SJ, Hallden K. Can we screen for problematic back pain? A screening
questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clin J Pain.
1998;14(3):209-15.
57.
Linton SJ, Nicholas M, MacDonald S. Development of a short form of the
Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. Spine. 2011;36(22):1891-5.
58.
Linton SJ, Boersma K. Early identification of patients at risk of developing a
persistent back problem: the predictive validity of the Orebro Musculoskeletal Pain
Questionnaire. Clin J Pain. 2003;19(2):80-6.
59.
Burton AK, Tillotson KM, Main CJ, Hollis S. Psychosocial predictors of
outcome in acute and subchronic low back trouble. Spine. 1995;20(6):722-8.
60.
Linton SJ. Do psychological factors increase the risk for back pain in the general
population in both a cross-sectional and prospective analysis? Eur J Pain.
2005;9(4):355-61.
61.
Linton SJ. Early identification and intervention in the prevention of
musculoskeletal pain. Am J Ind Med. 2002;41(5):433-42.
35
62.
Fagundes FR, Costa LO, Fuhro FF, Manzoni AC, de Oliveira NT, Cabral CM.
Orebro Questionnaire: short and long forms of the Brazilian-Portuguese version. Qual
Life Res. 2015; 24:2777-2788.
63.
Jensen MP, Keefe FJ, Lefebvre JC, Romano JM, Turner JA. One- and two-item
measures of pain beliefs and coping strategies. Pain. 2003;104(3):453-69.
64.
Waeckerle JF. A prospective study identifying the sensitivity of radiographic
findings and the efficacy of clinical findings in carpal navicular fractures. Ann Emerg
Med. 1987;16(7):733-7.
65.
El Miedany Y, Ashour S, Youssef S, Mehanna A, Meky FA. Clinical diagnosis
of carpal tunnel syndrome: old tests-new concepts. Joint Bone Spine. 2008;75(4):451-7.
66.
Law RK, Lee EW, Law SW, Chan BK, Chen PP, Szeto GP. The predictive
validity of OMPQ on the rehabilitation outcomes for patients with acute and subacute
non-specific LBP in a Chinese population. J Occup Rehabil. 2013;23(3):361-70.
67.
Kongsted A, Andersen CH, Hansen MM, Hestbaek L. Prediction of outcome in
patients with low back pain - A prospective cohort study comparing clinicians'
predictions with those of the Start Back Tool. Man Ther. 2015.
68.
Bongers PM, de Winter CR, Kompier MA, Hildebrandt VH. Psychosocial
factors at work and musculoskeletal disease. Scand J Work Environ Health.
1993;19(5):297-312.
69.
Hoogendoorn WE, van Poppel MN, Bongers PM, Koes BW, Bouter LM.
Systematic review of psychosocial factors at work and private life as risk factors for
back pain. Spine. 2000;25(16):2114-25.
CAPÍTULO 2 - ARTIGO
ANÁLISE DISCRIMINATIVA E PREDITIVA DO ÖREBRO
MUSCULOSKELETAL PAIN SCREENING QUESTIONNAIRE (ÖMPSQ)
SHORT–FORM
Autores: Fernanda Ferreira Fuhro1, Felipe Ribeiro Cabral Fagundes1, Ana
Carolina Taccolini Manzoni1 , Cristina Maria Nunes Cabral1*
1
Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia - Universidade Cidade de São
Paulo, São Paulo SP, Brasil
Estudo realizado com concessão de bolsa de mestrado pela Fundação de Amparo
à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP – 2014/13620-0)
* Autor Correspondente: Rua Cesário Galeno 448/475, CEP 03071-000, Tatuapé, São
Paulo, SP, (11) 2178 1565, [email protected]
37
RESUMO
A classificação em subgrupos considerando o prognóstico é uma opção para o
tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica. O questionário Örebro
Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire – Short Form (ÖMPSQ–Short) versão
português-brasileiro é um instrumento de triagem prognóstica em relação ao risco de
afastamento do trabalho em que avalia dor e incapacidade considerando os fatores
psicossociais, que ainda não tem a sua validade discriminativa e preditiva definida.
Assim, o objetivo deste estudo foi analisar a validade discriminativa e preditiva do
ÖMPSQ–Short versão português-brasileiro. O questionário foi aplicado em 150
pacientes com dor lombar não específica aguda, subaguda e crônica (50 pacientes em
cada grupo) seguido de um follow-up de seis meses para avaliar a capacidade de
predição do questionário, considerando afastamento do trabalho, dor e incapacidade.
Outros instrumentos aplicados foram o questionário de incapacidade de Roland Morris,
escala numérica de dor, questões relacionadas ao trabalho e uma questão adicional de
afastamento do trabalho. Para determinação do ponto de corte, foi realizada análise da
curva ROC, sensibilidade e especificidade do ÖMPSQ–Short em cada um dos grupos
para obter valores da área abaixo da curva e o valor de p. O ponto de corte mais
apropriado para a população brasileira foi de 44 pontos. Através da análise das tabelas
de contingência 2x2 foi possível observar que o ÖMPSQ–Short foi melhor para
classificar pacientes de alto risco com relação à dor. A capacidade de predição foi
avaliada pela análise de regressão linear univariada. O ÖMPSQ-Short mostrou-se capaz
de predizer dor, incapacidade e afastamento do trabalho nos pacientes agudos e crônicos
e somente dor e incapacidade nos subagudos, porém com uma capacidade de predição
pequena. Assim, o ÖMPSQ-Short não deve ser considerado um questionário
recomendado para predição de dor, incapacidade e afastamento do trabalho ao longo de
seis meses, mas recomendamos utilizá-lo como guia para discutir a condição clínica do
paciente.
Palavras-chave: validação, dor lombar, prognóstico, sensibilidade, especificidade
38
1. INTRODUÇÃO
A dor lombar apresenta uma alta prevalência quando comparada com outras
disfunções musculoesqueléticas, sendo a sua prevalência pontual estimada em 11,9% e
prevalência nos últimos 30 dias em 23,2%[1, 2]. A realização de um diagnóstico
adequado da dor lombar é importante para excluir doenças graves, direcionar o
tratamento e predizer o prognóstico dos pacientes e é considerada uma decisão
complexa na prática profissional[3]. A grande variedade de características físicas e
psicossociais presentes na dor lombar tem sido considerada como um fator prognóstico
potencialmente relevante[4]. Diretrizes de prática clínica em dor lombar destacam a
necessidade dos profissionais considerarem influências psicossociais quando examinam
um paciente[5, 6]. Além disso, uma das prioridades de pesquisa atuais para dor lombar é
a realização de estudos que auxiliem a entender os subgrupos de pacientes para
predizerem em qual tratamento mais os pacientes se beneficiarão[7, 8].
Uma das formas de classificação de pacientes com dor lombar em subgrupos é
considerando os fatores de risco psicossociais[5]. O Örebro Musculoskeletal Pain
Screening Questionnaire – Short Form (ÖMPSQ–Short) é um questionário para uso em
ambientes de atenção primária, que possibilita a classificação de pacientes com dor
lombar de acordo com o prognóstico[9]. Possui ênfase no trabalho e na previsão de
incapacidade para o trabalho, sendo considerado um questionário referência de triagem,
de importância considerável para o paciente e sociedade, além de ser recomendado para
servir como um guia para discutir a situação com o paciente[10, 11]. A classificação de
pacientes em subgrupos com base no risco prognóstico tem mostrado resultados
promissores e está sendo recomendada na prática clínica internacional[12]. Porém, a
falta de modelos preditivos faz com que os profissionais de saúde confiem mais em sua
39
experiência e, consequentemente, no seu julgamento subjetivo ao estabelecer o
prognóstico do paciente[13].
A validade preditiva do ÖMPSQ original já foi analisada[14] e buscou verificar
a capacidade do questionário em identificar pacientes que teriam absenteísmo do
trabalho e analisar a sua predição com relação à dor e incapacidade. O estudo concluiu
que o questionário é de valor para predizer incapacidade (sensibilidade de 74% e
especificidade de 79%) e absenteísmo do trabalho (sensibilidade de 89% e
especificidade de 65%) com um ponto de corte de 90, mas não é um bom preditor para
dor.
A maioria dos estudos[15-18] publicados sobre o ÖMPSQ foram realizados na
Europa e Ásia[19], porém não se sabe se esse questionário, com o ponto de corte de 90
pontos, também pode ser utilizado de forma adequada na população brasileira. O
ÖMPSQ–Short foi traduzido para o português-brasileiro e teve suas propriedades de
medidas avaliadas[20] e, apesar de ter aplicação simples e rápida, ainda não se conhece
a sua capacidade de predição. Assim, o objetivo deste estudo é analisar a validade
discriminativa e preditiva do ÖMPSQ–Short para o risco de prognóstico comprometido
por envolvimento de fatores psicossociais, considerando dor, incapacidade e
afastamento do trabalho no período de seis meses em pacientes com dor lombar não
específica aguda, subaguda e crônica.
2.
MÉTODOS
2.1 Tipo de estudo
Coorte longitudinal prospectivo.
40
2.2 Amostra
Foi recrutada uma amostra de 150 pacientes, sendo 50 pacientes com dor lombar
não específica para cada classificação da dor lombar por duração dos sintomas: aguda
(duração dos sintomas até seis semanas), subaguda (de seis a 12 semanas) e crônica
(mais de 12 semanas)[6]. Não foram encontradas diretrizes que direcionem o cálculo do
tamanho amostral, portanto, a nossa amostra por subgrupo de pacientes foi determinada
considerando o tamanho da amostra de pesquisas com objetivo semelhante, [14, 21, 22].
Os pacientes foram recrutados na clínica-escola de fisioterapia da Universidade
Cidade de São Paulo, pronto-socorro do Hospital do Servidor Público Municipal e
Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Prefeitura do Município de São Paulo,
havendo aprovação pelos respectivos comitês de ética para realização da pesquisa. Foram
incluídos pacientes com presença de dor lombar aguda, subaguda e crônica não específica
que aceitaram participar por meio de assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, com idade entre 18 e 80 anos, que tivessem vínculo empregatício, domínio de
leitura e escrita da língua portuguesa e intensidade da dor maior ou igual a 3 pontos
avaliada pela escala numérica de dor[23]. Foram excluídos do estudo pacientes que
apresentaram doenças associadas a comprometimento cognitivo, que realizaram cirurgia
na coluna nos últimos dois anos, pacientes gestantes e com sinais de doenças graves (como
doenças inflamatórias, câncer, deficit neurológico, comprometimento nervoso e síndrome
de cauda equina).
2.3 Instrumentos de medida
2.3.1
ÖMPSQ–Short
O ÖMPSQ–Short é um questionário de triagem prognóstica em relação ao risco
de afastamento do trabalho e avalia dor e incapacidade considerando os fatores
41
psicossociais. Avalia os seguintes fatores: dor, função percebida, variáveis psicológicas,
crenças relacionadas ao medo do movimento e expectativa de retorno ao trabalho[9]. É
composto por 10 itens que foram selecionados a partir de uma revisão que identificou
importantes fatores de risco relacionados ao afastamento do trabalho e incapacidade[24].
Cada fator de risco possui duas questões correspondentes. Todas as questões são
respondidas em uma escala numérica que varia de 0 a 10, exceto pela questão 1, que varia
de 1 a 10. As questões 1 e 2 são relacionadas à dor, as questões 3 e 4 são relacionadas à
função percebida, as questões 5 e 6 são relacionadas ao estresse, as questões 7 e 8 à
expectativa de retorno ao trabalho e as questões 9 e 10 às crenças e medo do movimento. O
escore total é realizado a partir da soma das questões, sendo que as questões 3, 4 e 8 têm a
pontuação invertida. A pontuação total do questionário varia de 1 a 100 pontos. O ponto de
corte sugerido pelo estudo original[9]classifica os escores de 1 a 50 pontos como baixo
risco e de 51 a 100 como de alto risco de afastamento de 14 dias do trabalho nos próximos
seis meses[9].
2.3.2
Questionário de incapacidade de Roland Morris
O questionário de incapacidade de Roland Morris é considerado um
questionário de prática clínica e comumente utilizado por pesquisadores com o objetivo
de avaliar o desempenho funcional associado à dor lombar[25, 26]. É composto por 24
itens referentes a situações do dia a dia que os pacientes podem apresentar dificuldades
em realizar devido a presença da dor lombar. Os valores obtidos variam de 0 a 24
pontos, sendo que a cada questão anotada como verdadeira é somado um ponto. Quanto
maior o número de questões verdadeiras, maior é a incapacidade do paciente.
42
2.3.3
Escala numérica de dor
A escala numérica de dor[23] é composta por 11 pontos em que o paciente
mensura a intensidade da sua dor, sendo 0 = “nenhuma dor” e 10 = “pior dor possível”.
Neste estudo os pacientes foram questionados quanto a sua dor no momento da
avaliação.
2.4
Procedimentos
Os participantes do estudo foram solicitados a responder a um questionário
demográfico contendo idade, gênero, informações sobre o trabalho e uma questão sobre
o tempo de afastamento do trabalho devido a dor lombar. Na sequência foram aplicados
os instrumentos: ÖMPSQ–Short[20], questionário de incapacidade de Roland
Morris[25, 26] e escala numérica de dor[23]. Os pacientes também foram previamente
avisados que, após seis meses, os mesmos instrumentos seriam aplicados novamente por
telefone. O prazo estabelecido de seis meses é suficiente para predizer os desfechos de
dor, incapacidade e afastamento do trabalho com base em estudo de prognóstico da
doença[27] considerando que um paciente torna-se crônico a partir de três meses de
duração da dor lombar[28]. O mesmo avaliador realizou todas as coletas no baseline e
follow-up de seis meses.
2.5 Análise Estatística
A análise da curva ROC, sensibilidade e especificidade do ÖMPSQ-Short foi
realizada em cada um dos grupos de pacientes (agudos, subagudos e crônicos) para
obter os valores da área abaixo da curva (AUC), o valor de p e encontrar o melhor ponto
de corte do ÖMPSQ-Short para a população brasileira. Primeiramente foi realizada a
somatória do escore do ÖMPSQ–Short, escala numérica de dor e questionário de
43
incapacidade de Roland Morris aplicados no baseline. Para a realização da análise de
sensibilidade e especificidade, os valores das pontuações da intensidade da dor e
incapacidade foram dicotomizados em 0 e 1, considerando 0 como baixos níveis de dor
e incapacidade e 1 como médios a altos níveis de dor e incapacidade. Assim, para a dor
pela escala numérica de dor, valores entre 0 e 3 foram dicotomizados como 0, enquanto
os valores acima de 4 como 1[29]. Para incapacidade pelo questionário de incapacidade
de Roland Morris, os valores obtidos entre 0 e 14 foram dicotomizados como 0 e entre
15 e 24 pontos como 1[23, 25, 26].
Na sequência foram realizadas tabelas de contigência 2x2 entre o ÖMPSQ–Short
e dor (escala numérica de dor), ÖMPSQ–Short e incapacidade (questionário de
incapacidade de Roland Morris) e ÖMPSQ–Short e afastamento do trabalho, para
verificar o quanto o ÖMPSQ-Short foi capaz de identificar os pacientes com altos níveis
de dor e incapacidade (dicotomizados como 1) e vice-versa, de acordo com o ponto de
corte previamente determinado pela análise de sensibilidade e especificidade. Para isso,
o escore do ÖMPSQ-Short também foi dicotomizado: valores iguais ou inferiores ao
ponto de corte encontrado pela análise anterior (baixo risco) foram dicotomizados como
0 e valores superiores ao ponto de corte (alto risco) como 1. Assim, foi possível
visualizar a quantidade de classificações em acordo e em desacordo entre os
instrumentos. A análise das tabelas de contingência foi realizada em cada um dos
grupos de pacientes e na amostra total.
Com objetivo de avaliar a capacidade preditiva do ÖMPSQ–Short para dor,
incapacidade e afastamento do trabalho após seis meses da avaliação inicial, foram
realizadas análises de regressão linear univariada considerando a associação entre a
variável dependente (escore do ÖMPSQ–Short no baseline) com cada uma das variáveis
44
independentes após o período de seis meses (dor, incapacidade e afastamento). Oito
participantes, apesar de terem vínculo empregatício, já estavam afastados do trabalho
quando responderam aos instrumentos no baseline, portanto não foram incluídos nesta
análise. Essa análise também foi feita em cada um dos grupos de pacientes e foi
considerado valor de p igual ou menor do que 0,20[30].
3
RESULTADOS
Os questionários foram aplicados em 150 pacientes no baseline e foram
realizados 149 follow-ups após seis meses. Houve perda de um follow-up no grupo dos
pacientes subagudos. A Tabela 1 apresenta as principais características demográficas
dos pacientes avaliados.
45
Tabela 1. Principais características demográficas dos pacientes avaliados.
Variáveis
Agudos
Subagudos
Crônicos
Total
(n= 50)
(n=50)
(n=50)
(n= 150)
44,8 (11)
52 (11)
49,9 (12)
48,9 (11,7)
42 (84)
42 (84)
34 (68)
118 (78,7)
Altura (cm), média (DP)
162,7 (8)
165 (10)
165,3 (9,9)
164,4 (9,4)
Massa (kg), média (DP)
78,1 (15,8)
73,4 (17,2)
76,2 (15,3)
75,9 (16,3)
Solteiro, n (%)
18 (36)
11 (22)
14 (28)
43 (28,7)
Casado, n (%)
22 (44)
24 (48)
25 (50)
71 (47,3)
Divorciado, n (%)
7 (14)
6 (12)
5 (10)
18 (12)
Viúvo, n (%)
3 (6)
9 (18)
6 (12)
18 (12)
Fundamental incompleto, n (%)
1 (2)
3 (6)
2 (4)
6 (4)
Fundamental completo, n (%)
4 (8)
6 (12)
3 (6)
13 (8,7)
Ensino médio incompleto, n (%)
1 (2)
1 (2)
0
2 (1,3)
Ensino médio completo, n (%)
4 (8)
3 (6)
7 (14)
14 (9,3)
Ensino superior incompleto, n (%)
12 (24)
8 (16)
12 (24)
32 (21,3)
Ensino superior completo, n (%)
28 (56)
29 (55,6)
26 (52)
83 (55,3)
Idade (anos), média (DP)
Gênero
Feminino, n (%)
Estado Civil
Escolaridade
46
Continuação da Tabela 1
Duração da dor (semanas), média (DP)
1,6 (1)
8,6 (2)
312,8 (416,8)
107, 7 (279,9)
35 (70)
27 (54)
25 (50)
87 (58)
4 (8)
1 (2)
3 (6)
8 (5,3)
Não realizou, n (%)
29 (58)
21 (42)
22 (44)
72 (48)
Fisioterapia, n (%)
11 (22)
8 (16)
15 (30)
34 (22,7)
Medicamentoso, n (%)
7 (14)
16 (32)
7 (14)
30 (20)
Fisioterapia e medicamentoso, n (%)
3 (6)
4 (8)
6 (12)
13 (8,7)
58,1 (11,5)
54,7 (15)
54,2 (16,5)
55,7 (14,5)
Escala numérica de dor no baseline (0 a 10)
6,8 (2,8)
5,67 (2,7)
5,2 (2,7)
5,9 (2,8)
Roland Morris (0 a 24) no baseline
13,8 (4,7)
12,5 (6,2)
11,2 (5,9)
12,5 (5,7)
ÖMPSQ–Short após 6 meses*
49,4 (18,4)
50,1 (20,7)
48,3 (17,9)
49,3 (18,9)
3 (3)
4 (3)
3,5 (2,9)
3,5 (3)
9,5 (5,9)
10 (6,3)
9,98 (6,7)
9,8 (6,31)
Dor referida para membro inferior
Sim, n (%)
Afastamento do trabalho após 6 meses*
Sim, n (%)
Realização de tratamento no período de seis
meses*
ÖMPSQ–Short no baseline (0 a 100)
Escala numérica de dor após 6 meses*
Roland Morris após 6 meses*
*Os valores para afastamento do trabalho, realização do tratamento no período de seis meses, follow-up do ÖMPSQ–Short, escala numérica de dor e Roland Morris,
para os pacientes subagudos, foram calculados com um n de 49 participantes.
47
Após a construção das curvas ROC (Figura 1), a análise dos pontos de corte foi
feita individualmente para cada grupo de 50 pacientes considerando os valores
dicotomizados de dor e incapacidade. Assim, foi determinado um ponto de corte de 44
pontos no escore do ÖMPSQ–Short, em que valores iguais ou inferiores permitem
classificar os pacientes como baixo risco e valores superiores como alto risco, baseados
nos seguintes valores de sensibilidade e especificidade: para a dor nos pacientes agudos,
foi observado 95% de sensibilidade e 71% de especificidade, e para incapacidade, 95%
de sensibilidade e 88% de especificidade; para a dor nos pacientes subagudos, foi obtido
79% de sensibilidade e 54% de especificidade, e para incapacidade, 91% de
sensibilidade e 57% de especificidade; e para dor nos pacientes crônicos, foi observado
75% de sensibilidade e 50% de especificidade, e para incapacidade, 92% de
sensibilidade e 58% de especificidade.
48
ÖMPSQ–Short x Dor
ÖMPSQ–Short x Incapacidade
Agudos
AUC = 0,671;
p = 0,150
AUC = 0,665
p = 0,045
Subagudos
AUC = 0,784;
p = 0,004
AUC = 0,837;
p = 0,000
Crônicos
AUC = 0,692;
p = 0,036
AUC = 0,792;
p = 0,001
Figura 1. Curvas ROC realizadas por grupo de pacientes. AUC: área abaixo da curva
49
A Tabela 2 apresenta as classificações em acordo e desacordo entre os valores
dicotomizados do ÖMPSQ–Short e os valores dicotomizados obtidos pela escala
numérica de dor e ÖMPSQ–Short e questionário de incapacidade de Roland Morris no
baseline em cada um dos grupos e para o grupo total de pacientes. Foram consideradas
classificações em acordo, quando um paciente com a pontuação do ÖMPSQ-Short ≤ 44
pontos também tinha pontuação ≤ 3 pontos na escala numérica de dor e ≤ 14 pontos no
questionário de incapacidade de Roland Morris, e vice-versa. Para o desfecho dor, os
pacientes agudos, subagudos e crônicos tiveram maior classificação em acordo entre o
ÖMPSQ–Short e a escala numérica de dor.
50
Tabela 2. Classificações em acordo e desacordo entre ÖMPSQ–Short, dor e
incapacidade, por número absoluto de pacientes.
ÖMPSQ–Short
Pontuação ≤ 44
Pontuação >44
Escala numérica de dor, pontuação ≤ 3
2
5
Escala numérica de dor, pontuação > 3
2
41
Roland Morris, pontuação ≤ 14
3
23
Roland Morris, pontuação > 14
1
23
Escala numérica de dor, pontuação ≤ 3
5
6
Escala numérica de dor, pontuação > 3
8
31
Roland Morris, pontuação ≤ 14
11
15
Roland Morris, pontuação > 14
2
22
Escala numérica de dor, pontuação ≤ 3
7
7
Escala numérica de dor, pontuação > 3
9
27
Roland Morris, pontuação ≤ 14
15
21
Roland Morris, pontuação > 14
1
13
Escala numérica de dor, pontuação ≤ 3
14
18
Escala numérica de dor, pontuação > 3
19
99
Roland Morris, pontuação ≤ 14
29
59
Roland Morris, pontuação > 14
4
58
Agudos
Subagudos
Crônicos
Total
A Tabela 3 apresenta a análise de regressão linear para predição do ÖMPSQ–
Short no baseline com relação à dor (Escala numérica de dor), incapacidade
(Questionário de incapacidade de Roland Morris) e afastamento do trabalho. Nos
pacientes agudos, o ÖMPSQ-Short foi capaz de predizer dor (p = 0,012), de forma que
uma variação de 1 ponto no escore da dor adiciona 0,37 ponto no escore do ÖMPSQ-
51
Short; o ÖMPSQ-Short também foi capaz de predizer incapacidade (p=0,002) em que a
cada 1 ponto no escore de incapacidade adiciona 0,44 no escore do ÖMPSQ-Short; por
fim, o ÖMPSQ-Short também foi capaz de predizer afastamento do trabalho (p=0,010),
em que estar afastado adiciona 0,37 ponto. Nos pacientes subagudos, o ÖMPSQ-Short
foi capaz de predizer dor (p=0,000), a cada variação de 1 ponto no escore da dor
adiciona 0,52 no escore do ÖMPSQ-Short; o ÖMPSQ-Short também foi capaz de
predizer incapacidade (p=0,000), a cada 1 ponto no escore de incapacidade adiciona
0,58 no escore do ÖMPSQ-Short; porém o ÖMPSQ-Short não foi capaz de predizer
afastamento do trabalho (p=0,393). Nos pacientes crônicos, o ÖMPSQ-Short foi capaz
de predizer dor (p=0,108), a cada variação de 1 ponto adicionando 0,23 no escore do
ÖMPSQ-Short; também foi capaz de predizer incapacidade (p=0,000) adicionando 0,48
ponto; e foi capaz de predizer afastamento do trabalho (p=0,035) em que adicionou 0,30
no escore do ÖMPSQ-Short quando ocorreu afastamento.
Tabela 3. Regressão linear do ÖMPSQ–Short e as variáveis independentes
Constante
Coeficiente β
IC 95%
p
Dor
54
0,37
0,32 a 2,50
0,012*
Incapacidade
49
0,44
0,35 a 1,50
0,002*
Afastamento do trabalho
78
0,37
0,00 a 0,04
0,010*
Dor
43,7
0,52
1,29 a 3,77
0,000*
Incapacidade
40,2
0,58
0,80 a 1,96
0,000*
Afastamento do trabalho
66,65
0,12
-0,01 a 0,05
0,393
Dor
49,4
0,23
-0,29 a 2,90
0,108*
Incapacidade
42,3
0,48
0,55 a 1,81
0,000*
Afastamento do trabalho
77,5
0,30
0,00 a 0,05
0,035*
Grupos
Agudos
Subagudos
Crônicos
* Estatisticamente significante, p ≤ 0,20
52
4
DISCUSSÃO
Este estudo apresenta uma análise discriminativa e preditiva do ÖMPSQ-Short
para o risco de desenvolvimento de problemas crônicos, considerando dor, incapacidade
e afastamento do trabalho no período de seis meses em pacientes com dor lombar não
específica aguda, subaguda e crônica. Após a análise das curvas ROC e dos valores de
sensibilidade e especificidade, foi considerado como mais adequado o ponto de corte de
44 pontos para a população brasileira. Pontos de corte mais altos aumentam a
possibilidade de identificar corretamente pacientes com baixo risco de envolvimento de
fatores psicossociais. No entanto, diminuem o percentual de pacientes identificados com
alto envolvimento e prognóstico comprometido[14], que são justamente os pacientes
que mais precisam de atendimento clínico diferenciado. O nosso ponto de corte foi
inferior ao observado no estudo original[9] do ÖMPSQ-Short, que recomendou um
ponto de corte de 50, identificando corretamente 85% dos pacientes que desenvolveram
incapacidade no trabalho e 83% incapacidade na atenção primária. Podemos
compreender essa diferença nos valores de ponto de corte também ao considerarmos
que
a
população
brasileira
tem
produtividade
de
trabalho,
características
sociodemográficas, de qualidade de vida, crenças e hábitos culturais próprios[31, 32].
As AUCs obtidas nesse estudo foram consideradas equivalentes a estudos
anteriores, em que também foi observada dor, incapacidade e afastamento do trabalho.
No estudo de Grotle et al[33]que analisou o questionário de incapacidade de Roland
Morris, escala de intensidade da dor e escala de recuperação de incapacidade, foi obtido
AUC de 0,70 para dor, 0,72 para incapacidade e 0,72 para afastamento do trabalho com
acompanhamento de 12 meses de follow-up. Linton e Boersma[14], que analisaram o
ÖMPSQ, obtiveram AUCs entre 0,70 e 0,80 para os desfechos de dor, incapacidade e
53
afastamento do trabalho. No estudo[19] que avaliou a validade preditiva da população
chinesa, em que analisou o ÖMPSQ, questionário de incapacidade de Roland Morris,
escala numérica de dor e escala de recuperação global foi obtida AUC de 0,71 para
afastamento do trabalho e 0,69 para retorno ao trabalho.
O estudo original de desenvolvimento do ÖMPSQ-Short[9] obteve uma
sensibilidade de 75% para identificar pacientes que desenvolveram incapacidade na
atenção primária, sendo a mesma sensibilidade da versão longa original do
ÖMPSQ[21], e especificidade de 78%, enquanto a versão longa apresentou
especificidade de 84%. Já no estudo[14] em que foi analisada a validade preditiva do
ÖMPSQ original, em um ponto de corte de 90 pontos foi obtida uma sensibilidade de
89% e especificidade de 65% para afastamento do trabalho e uma sensibilidade de 74%
e especificidade de 79% para função. Na população chinesa[19], para predizer retorno
ao trabalho, para o ponte de corte de 105 observou-se uma sensibilidade de 50,3% e
uma especificidade de 21,4%, enquanto que o ponto de corte de 130 obteve uma
sensibilidade de 81,9% e especificidade de 62,9%, para predizer afastamento do
trabalho, o ponto de corte de 105 obteve uma sensibilidade de 76,1% e especificidade de
41,6% e para o ponto de corte de 130 uma sensibilidade de 33,7% e especificidade de
13,3%. Neste estudo que determinou um ponto de corte de 44 pontos no ÖMPSQ-Short
para a população brasileira, foram encontrados valores mais altos de sensibilidade para
os pacientes agudos para dor (95%) e incapacidade (95%), nos subagudos para
incapacidade (95%) e nos crônicos para incapacidade (92%). Ainda não foi encontrada
na literatura uma referência considerada padrão com valores ideais para estimar
sensibilidade e especificidade. Atualmente, os estudos estipulam os melhores valores
54
para escolha de ponto de corte baseados na melhor associação entre valores mais altos
de sensibilidade e especificidade.
Linton e Boersma[14] sugerem que as variáveis que avaliam os fatores
psicossociais podem ser utilizadas para identificar o risco precoce de uma cronificação.
Assim, é importante ter uma ferramenta que seja confiável para identificar corretamente
pacientes que estão em risco de sofrer cronificação dos sintomas. Nesse estudo o
ÖMPSQ-Short identificou melhor os pacientes com dor, tendo classificado 43 pacientes
agudos, 36 subagudos e 34 crônicos em acordo, enquanto para incapacidade classificou
26 agudos, 33 subagudos e 28 crônicos em acordo. Foi possível observar que a
classificação correta para dor foi diminuindo em pacientes subagudos e crônicos quando
comparado aos pacientes agudos, enquanto para incapacidade, a classificação correta
aumentou em pacientes subagudos e crônicos.
Linton e Boersma[14] também apresentam a importância de avaliar dor e
incapacidade, tendo em vista que estudos anteriores estavam utilizando apenas retorno
ao trabalho como desfecho. Em seu estudo[14] mostraram que o ÖMPSQ-Short
identificou corretamente pacientes com incapacidade. No entanto, para dor, a validade
preditiva foi considerada limitada. Na população brasileira o ÖMPSQ-Short classificou
corretamente mais de 50% dos pacientes com alto risco para dor em todos os grupos e
teve sua capacidade de predição com p significante nos três grupos.
Apesar do ÖMPSQ-Short possuir ênfase no trabalho e na previsão de
incapacidade para o trabalho[9], neste estudo o questionário não foi capaz de predizer
afastamento do trabalho no período de seis meses nos pacientes subagudos. No entanto,
apesar de o ÖMPSQ-Short ter se mostrado capaz de predizer dor, incapacidade e
afastamento do trabalho nos pacientes agudos e crônicos, e dor e incapacidade nos
55
pacientes subagudos, a sua capacidade de predição foi muito pequena para alterar a
classificação do paciente em alto ou baixo risco. Por exemplo, nos pacientes agudos,
para cada 1 ponto de variação na escala numérica de dor, seria alterado 0,37
(Coeficiente β) em sua pontuação total (constante). Assim, os pacientes teriam que
alterar muito as pontuações das variáveis independentes para que a classificação de
risco fosse alterada. Um achado importante é que diferentemente dos outros estudos[14,
19], o questionário se mostrou melhor para predizer dor. E em relação ao ÖMPSQ
versão longa[21], o ÖMPSQ-Short pode também ter apresentado resultados diferentes
devido ao fato de que o ÖMPSQ-Short é uma versão reduzida e portanto pode ter tido
perdas consideráveis de informação.
Um estudo realizado em 2005, que avaliou os fatores de risco individuais e
psicológicos no local de trabalho para investigar a sua relação com dores na coluna com
um ano de acompanhamento, identificou estresse, catastrofização e carga de trabalho
como altamente relacionados ao desenvolvimento da dor. Em um estudo anterior do
nosso grupo de pesquisa[20] foi verificado um alto envolvimento de fatores
psicossociais na população brasileira, sugerindo a necessidade de novos estudos na
população brasileira em outros períodos de follow-up, uma vez que a pontuação do
ÖMPSQ-Short poderia ter sido maior já que avalia fatores psicossociais.
Um ponto forte deste estudo foi ter sido a primeira análise preditiva do
questionário ÖMPSQ-Short e ter avaliado dor e incapacidade, além do afastamento do
trabalho, como recomendado por Linton e Boersma[14]. Um ponto fraco foi ter incluído
também pacientes com dor lombar crônica com o objetivo de verificar a influência de
dor, incapacidade e afastamento do trabalho na dor já cronificada.
56
5
CONCLUSÃO
Com esse estudo foi possível concluir que o ÖMPSQ-Short é eficaz para
classificar pacientes com alto e baixo risco de envolvimento de fatores psicossociais e é
capaz de predizer dor, incapacidade e afastamento do trabalho em seis meses de followup. Porém a sua capacidade de predição é pequena, não sendo um questionário
recomendável para predizer risco de cronificação e incapacidade para o trabalho no
período de seis meses.
57
REFERÊNCIAS
1. Hoy D, Bain C, Williams G et al. (2012) A Systematic review of the global
prevalence of low back pain. Arthritis and Rheumatism. 64:2028-2037.
2. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M et al. (2012) Years lived with disability (YLDs) for
1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 380:2163-2196.
3. Delitto A, George SZ, Van Dillen LR et al. (2012) Low back pain. The Journal of
Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 42:A1-57.
4. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M et al. (2011) Comparison of stratified primary care
management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised
controlled trial. Lancet. 378:1560-1571.
5. Chou R, Qaseem A, Snow V et al. (2007) Diagnosis and treatment of low back pain:
a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the
American Pain Society. Annals of Internal Medicine. 147:478-491.
6. van Tulder M, Becker A, Bekkering T et al. (2006) Chapter 3. European guidelines
for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. European Spine
Journal. 169-191.
7. Borkan JM, Koes B, Reis S et al. (1998) A report from the Second International
Forum for Primary Care Research on Low Back Pain. Reexamining priorities. Spine.
23:1992-1996.
58
8. Foster NE, Dziedzic KS, van der Windt DA et al. (2009) Research priorities for nonpharmacological therapies for common musculoskeletal problems: nationally and
internationally agreed recommendations. BMC Musculoskeletal Disorders. 10:3.
9. Linton SJ, Nicholas M, MacDonald S (2011) Development of a short form of the
Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. Spine. 36:1891-1895.
10. Linton SJ (2005) Do psychological factors increase the risk for back pain in the
general population in both a cross-sectional and prospective analysis? Eur J Pain. 9:355361.
11. Linton SJ (2002) Early identification and intervention in the prevention of
musculoskeletal pain. American Journal of Industrial Medicine. 41:433-442.
12. Lee J, Gupta S, Price C et al. (2013) Low back and radicular pain: a pathway for
care developed by the British Pain Society. British Journal of Anaesthesia. 111:112120.
13. Kongsted A, Andersen CH, Hansen MM et al. (2015) Prediction of outcome in
patients with low back pain - A prospective cohort study comparing clinicians'
predictions with those of the Start Back Tool. Manual therapy.
14. Linton SJ, Boersma K (2003) Early identification of patients at risk of developing a
persistent back problem: the predictive validity of the Orebro Musculoskeletal Pain
Questionnaire. The Clinical journal of Pain. 19:80-86.
15. Chan SF, Ho SM, Poon KW et al. (2005) Pilot assessment of pain of orthopaedic
patients in Hong Kong. Psychological Reports. 96:527-532.
59
16. Nonclercq O, Berquin A (2012) Predicting chronicity in acute back pain: validation
of a French translation of the Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire.
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 55:263-278.
17. Heneweer H, van Woudenberg NJ, van Genderen F et al. (2010) Measuring
psychosocial variables in patients with (sub) acute low back pain complaints, at risk for
chronicity: a validation study of the Acute Low Back Pain Screening QuestionnaireDutch Language Version. Spine. 35:447-452.
18. Grotle M, Vollestad NK, Brox JI (2006) Screening for yellow flags in first-time
acute low back pain: reliability and validity of a Norwegian version of the Acute Low
Back Pain Screening Questionnaire. The Clinical Journal of Pain. 22:458-467.
19. Law RK, Lee EW, Law SW et al. (2013) The predictive validity of OMPQ on the
rehabilitation outcomes for patients with acute and subacute non-specific LBP in a
Chinese population. Journal of Occupational Rehabilitation. 23:361-370.
20. Fagundes FR, Costa LO, Fuhro FF et al. (2015) Orebro Questionnaire: short and
long forms of the Brazilian-Portuguese version. Quality of life research. 24:2777-2788.
21. Linton SJ, Hallden K (1998) Can we screen for problematic back pain? A screening
questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. The Clinical
Journal of Pain 14:209-215.
22. Gabel CP, Melloh M, Yelland M et al. (2011) Predictive ability of a modified
Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire in an acute/subacute low back pain working
population. European Spine Journal. 20:449-457.
60
23. Costa LO, Maher CG, Latimer J et al. (2008) Clinimetric testing of three self-report
outcome measures for low back pain patients in Brazil: which one is the best? Spine.
33:2459-2463.
24. Jensen MP, Keefe FJ, Lefebvre JC et al. (2003) One- and two-item measures of pain
beliefs and coping strategies. Pain. 104:453-469.
25. Costa LO, Maher CG, Latimer J et al. (2007) Psychometric characteristics of the
Brazilian-Portuguese versions of the Functional Rating Index and the Roland Morris
Disability Questionnaire. Spine. 32:1902-1907.
26. Nusbaum L, Natour J, Ferraz MB et al. (2001) Translation, adaptation and
validation of the Roland-Morris questionnaire--Brazil Roland-Morris. Brazilian Journal
of Medical and Biological Research. [et al] 34:203-210.
27. da CMCL, Maher CG, Hancock MJ et al. (2012) The prognosis of acute and
persistent low-back pain: a meta-analysis. Canadian Medical Association Journal.
184:E613-624.
28. Costa Lda C, Maher CG, McAuley JH et al. (2009) Prognosis for patients with
chronic low back pain: inception cohort study. British Medical Journal.339:b3829.
29. Ostelo RW, de Vet HC (2005) Clinically important outcomes in low back pain. Best
practice & research Clinical Rheumatology. 19:593-607.
30. Field A (2009) Descobrindo a estatística usando SPSS. In., Porto Alegre. .
31. Laguardia J, Campos MR, Travassos C et al. (2013) Brazilian normative data for the
Short Form 36 questionnaire, version 2. Brazilian Journal of Epidemiology. 16:889-897.
61
32. Frauendorf R, de Medeiros Pinheiro M, Ciconelli RM (2014) Translation into
Brazilian Portuguese, cross-cultural adaptation and validation of the Stanford
presenteeism scale-6 and work instability scale for ankylosing spondylitis. Clinical
Rheumatology. 33:1751-1757.
33. Grotle M, Brox JI, Veierod MB et al. (2005) Clinical course and prognostic factors
in acute low back pain: patients consulting primary care for the first time. Spine.
30:976-982.
62
CAPÍTULO 3 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
O nosso grupo de pesquisa traduziu e adaptou transculturalmente o questionário
ÖMPSQ com objetivo de testar as propriedades de medida da versão portuguêsbrasileiro1. Como resultado, o ÖMPSQ apresentou valores aceitáveis de propriedades de
medida para pacientes brasileiros com dor lombar não específica, aguda ou subaguda.
Dessa forma, concluímos que o questionário poderia ser utilizado para a triagem e
avaliação clínica de fatores psicossociais relacionados à cronificação em pacientes com
dor lombar. A partir desse estudo, foram realizados dois outros estudos de iniciação
científica: 1) o primeiro teve o objetivo de traduzir e adaptar transculturalmente e
analisar as propriedades de medida da versão curta do ÖMSPQ1. Foi possível concluir
que todas as propriedades de medida apresentaram valores aceitáveis sugerindo que o
ÖMPSQ-short também pode ser utilizado na prática clínica e em pesquisa para uma
melhor avaliação de pacientes com dor lombar aguda e subaguda; e 2) o segundo estudo
proposto foi a realização de uma análise da correlação e da concordância entre o
ÖMPSQ–short e o STarT Back Screening Tool (STarT)2 em que os resultados
demonstraram que o ÖMPSQ-Short e STarT possuem boa correlação entre os seus
escores totais e concordância moderada para classificar os pacientes em baixo ou alto
risco de desenvolvimento de dor e incapacidade crônica relacionados à bandeiras
amarelas, deixando a opção pelo uso de um ou outro questionário a critério do clínico
ou pesquisador.
A partir dessas pesquisas realizadas anteriormente, consideramos importante a
realização de novas pesquisas que verificassem a utilidade e a capacidade do ÖMPSQ-
63
Short em predizer o prognóstico, auxiliar na classificação dos pacientes e,
consequentemente, melhorar a qualidade do tratamento destes pacientes.
Portanto, o objetivo dessa dissertação de mestrado foi realizar a análise da
capacidade preditiva e discriminativa do instrumento ÖMPSQ–Short em uma amostra
de 150 pacientes com dor lombar aguda, subaguda e crônica, seguido de um follow-up
de seis meses para avaliar a predição do instrumento para o risco de desenvolvimento de
problemas crônicos considerando afastamento do trabalho, dor e incapacidade.
Conforme discutido no Capítulo 2, o ÖMPSQ-Short foi capaz de predizer dor,
incapacidade e afastamento do trabalho para os pacientes agudos e crônicos e para os
pacientes subagudos, foi capaz de predizer dor e incapacidade, porém não foi capaz de
predizer afastamento do trabalho. Não foi possível criar um modelo de regressão
multivariada tendo em vista que os valores de p não foram significantes.
Com o resultado desse estudo esperamos que os profissionais de saúde tenham
ciência do instrumento que estão utilizando e que tenham definido qual o objetivo da
utilização do instrumento e o momento em que o mesmo deverá ser aplicado. O
ÖMPSQ–Short não foi um bom instrumento para predição a longo prazo, mas é
confiável para ser utilizado em um primeiro contato na atenção primária, discriminando
bem os pacientes com alto e baixo risco de prognóstico com relação a dor e
incapacidade.
64
REFERÊNCIAS
1.
Fagundes FR, Costa LO, Fuhro FF, Manzoni AC, de Oliveira NT, Cabral CM.
Orebro Questionnaire: short and long forms of the Brazilian-Portuguese version. Qual
Life Res. 2015;24(11):2777-88.
2.
Fuhro FF, Fagundes FR, Manzoni AC, Costa LO, Cabral CM. Orebro
Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire - Short Form and Start Back Screening
Tool: Correlation and Agreement Analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2015.
65
ANEXOS
ÖMPSQ–Short
ÖREBRO MUSCULOSKELETAL PAIN SCREENING QUESTIONNAIRE SHORT FORM – versão português-brasileiro
Nome: ________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Telefone: _________-____________
Estas perguntas e afirmações se aplicam se você tem queixas ou dores na coluna, ombros ou
pescoço. Por favor, leia e responda cada questão com cuidado. Não gaste muito tempo para
responder as questões. No entanto, é importante que você responda todas as questões. Há
sempre uma resposta para a sua situação particular.
EXEMPLO:
Responda circulando uma alternativa
Eu gosto de laranjas:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
nem um pouco
muito
Ou assinale uma alternativa
Quantos dias da semana você pratica exercícios?
⃝ 2-3 dias
0-1 dias
⃝ 4-5 dias
⃝ 6-7 dias
1. Há quanto tempo você vem apresentando essa dor? Assinale uma alternativa.
⃝ 0-1 semanas
⃝ 10-11 semanas
⃝ 2-3 semanas
⃝ 4-5 semanas
⃝ 12-23 semanas
⃝ 6-7 semanas
⃝ 24-35 semanas
⃝ 8-9 semanas
⃝ 36-52 semanas
⃝ > 52 semanas
2. Como você classificaria a dor que você tem tido durante a última semana? Circule um número
0
sem dor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
pior dor possível
66
Aqui está uma lista de duas atividades. Por favor circule o numero que melhor descreve sua atual
10 – X
capacidade para participar em cada uma dessas atividades.
3.Eu posso realizar trabalho leve por uma hora.
0
1
2
3
4
5
não posso realizar por causa da dor
6
7
8
9
10
posso realizar, pois a dor não me atrapalha
10 – X
4. Eu consigo dormir à noite.
0
1
2
3
4
5
não posso realizar por causa da dor
6
7
8
9
10
posso realizar, pois a dor não me atrapalha
5. Qual o nível de estresse ou ansiedade você sentiu na semana passada? Circule um número.
0
1
2
3
4
totalmente calmo e relaxado
5
6
7
8
9
10
estressado e ansioso como eu nunca havia me sentido
6. Quanto vem lhe incomodando o fato de estar se sentindo deprimido na semana passada? Circule
um número.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
nem um pouco
10
extremamente
7. Na sua opinião, qual o risco da sua atual dor se tornar persistente? Circule um número.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
sem risco
9
10
risco muito alto
8. Em sua estimativa, quais são as chances de que você estará apto a trabalhar em seis meses?
Circule um número.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
sem chance
9
10
chance muito grande
9. Um aumento da dor é um sinal de que eu deveria parar de fazer o que eu estou fazendo até que a
dor diminua.
0
1
2
3
4
5
6
7
discordo completamente
8
9
10
concordo completamente
10. Eu não deveria realizar minhas atividades normais, inclusive trabalhar, com a minha dor atual.
0
1
2
discordo completamente
3
4
5
6
7
8
9
10
concordo completamente
10 – X
67
Questionário de incapacidade de Roland Morris
68
Escala numérica de dor
Eu gostaria que você desse uma nota para sua dor numa escala de zero a 10 onde zero
seria nenhuma dor e 10 seria a pior dor possível. Por favor, dê um número para
descrever sua média de dor.
69
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,____________________________________________________________________
RG.: _________________________, nascido em ______________________, do sexo
_________________, residente à ___________________________________________
______________________________________________________________________
na cidade de _________________________________, estou sendo convidado a
participar do projeto intitulado “Análise da validade preditiva do Örebro
Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire – Short Form (ÖMPSQ – Short) ” cujo
objetivo é analisar a validade preditiva do instrumento ÖMPSQ - Short, considerando
dor, incapacidade e afastamento do trabalho no período de seis meses em pacientes com
dor lombar aguda, subaguda e crônica.
Para isto será necessária a participação de 150 pacientes portadores de dor
lombar aguda, subaguda e crônica com idade entre 18 e 80 anos, e que tenham o
domínio de leitura e escrita da língua portuguesa, possuam dor lombar aguda, subaguda
e crônica e que tenham preenchido os questionários originais em português-brasileiro.
Serão excluídos do estudo pacientes que apresentarem doenças associadas a
comprometimento cognitivo, que realizaram cirurgia na coluna nos últimos dois anos,
pacientes gestantes e com sinais de doenças graves (como artrite inflamatória, câncer e
síndrome de cauda equina).
Para analisar a validade preditiva é necessário que os participantes respondam
três questionários. Estes questionários serão aplicados no dia da sessão de terapia a ser
realizada na clínica frequentada pelo paciente. A duração do preenchimento de tais
documentos não excede o tempo de 15 min. Os pesquisadores do estudo ficarão durante
toda a duração da pesquisa à disposição para o esclarecimento de quaisquer dúvidas que
venham a surgir antes, durante e após a realização do estudo. Seis meses após aplicar os
questionários o avaliador entrará em contato com o paciente, via telefone, para este
responder novamente aos questionários.
As informações obtidas neste trabalho serão mantidas em sigilo e não poderão
ser consultadas por outras pessoas, salvo prévia autorização. No entanto, poderão ser
utilizadas para fins científicos, ressaltando que a privacidade dos participantes será
resguardada. A participação no estudo não envolve risco, mesmo assim, no caso de
ocorrerem riscos não previstos e, caso seja necessário, os próprios pesquisadores se
responsabilizam pelas condutas de primeiros socorros. A participação no estudo é
estritamente voluntária, bem como não há nenhuma forma de remuneração ou custo
pela participação no estudo. Os resultados obtidos a partir deste serão propriedade
exclusiva dos pesquisadores, podendo ser divulgados de qualquer forma científica, a
critério dos mesmos. A recusa em participar do trabalho não trará qualquer prejuízo,
estando livre para abandonar o estudo a qualquer momento.
Qualquer dúvida ou esclarecimento poderá ser dado pelo pesquisador
responsável, Cristina Maria Nunes Cabral, que pode ser encontrado na Cesário Galeno
475,Tatuapé, São Paulo SP, ou pelo telefone 11-21781565.
70
O voluntário tem a garantia de sigilo de todas as informações coletadas e pode
retirar seu consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de
benefício.
Declaro ter sido informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos
deste estudo, sobre as técnicas e procedimentos a que estarei sendo submetido e sobre
os riscos e desconfortos que poderão ocorrer. Recebi garantias de total sigilo e de obter
novos esclarecimentos sempre que desejar. Assim, concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer
momento, sem nenhum prejuízo ou perda de qualquer benefício (caso o sujeito de
pesquisa esteja matriculado na Instituição onde a pesquisa está sendo realizada).
Data: ___ /___ / ______
_____________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa ou representante legal
_____________________________________________
Pesquisador responsável / orientador
71
Aprovação do Comitê de Etica da Instituição Proponente
72
73
Aprovações dos Comitês de Ética das Instituições Coparticipantes
74
75