rinoplastia em carcinoma de celulas escamosas - TCC On-line

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Medicina Veterinária
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C)
CURITIBA
2009
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C)
CURITIBA
2009
Genevieve Silvina Martins de Andrade
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C)
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de
Ciência Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti
do Paraná, como requisito parcial para obtenção do
título de Médico Veterinário.
Orientador Acadêmico: M.Sc. Ricardo Maia
Orientador Profissional: Dr. João Eduardo Wallau
Schossler
CURITIBA
2009
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor Administrativo
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró Reitora Acadêmica
Prof.ª Carmem Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos
Pró-Reitor de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão
Prof.ª Roberval Eloy Pereira
Secretário Geral
Prof. João Henrique Ribas de Lima
Diretor da Faculdade de Ciência Biológica e da Saúde
Prof. João Henrique Faryniuk
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária
Prof.ª Ana Laura Angeli
Coordenador de Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária
Profº Ricardo Maia
CAMPUS BARIGUI
Rua Sidney A. Rangel dos Santos 238 - Santo Inácio
Cep 82010-330- Curitiba- Paraná 3331-7700
TERMO DE APROVAÇÃO
GENEVIEVE SILVINA MARTINS DE ANDRADE
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção de
título de Médico Veterinário por uma banca examinadora do Curso de Medicina
Veterinária de Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 09 de Julho de 2009.
________________________
Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná
________________________
Orientador: Prof. MSc. Ricardo Maia
Universidade Tuiuti do Paraná
_______________________
Prof MSc Lourenço Rolando Malucelli Neto
Universidade Tuiuti do Paraná
_______________________
Profª Simone Cristine Monteiro
Universidade Tuiuti do Paraná
APRESENTAÇÃO
Este trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.) apresentado ao curso de
Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Tuiuti do Paraná, com requisito parcial para obtenção do título de
Médica Veterinária, é composto de Relatório de Estágio, no qual estão descritas as
atividades realizadas durante o período de 02 de março de 2009 a 30 de abril de
2009, período este em que estagiei no Hospital Veterinário da Universidade
Federal de Santa Maria (HV-UFSM), localizada na cidade de Santa Maria – Rs
cumprindo o estágio curricular e o relato de dois casos que versam sobre Luxação
Toracolombar e Rinoplastia em Tumor de Células Escamosas.
Dedico aos meu amados pais, os
quais melhores não poderiam ter
sido
Carlos e Liane
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por estar sempre presente, me dando força e
sabedoria. Obrigada senhor por permitir eu chegar até aqui, por ter sempre me
acompanhado durante essa jornada de minha vida.
Agradeço aos meus amados pais Carlos Alberto e Liane Schmidt, que sempre
estiveram ao meu lado em todas as minhas decisões, sempre me apoiando e
aconselhando, mostrando qual é o melhor caminho, fazendo ser a pessoa que sou
e estar onde estou hoje. Agradeço a eles também ao carinho incondicional que tive
e a educação, pois sem eles hoje não seria quem sou. Mas minha gratidão a eles é
impossível expressar em palavras. Obrigada pai e mãe
Agradeço a meu tio irmão Ederaldo, que me deu muitas palavras amigas, carinho e
muita paciência para me ensinar no colégio. Tio onde estiver saiba que sempre
estará no coração de nossa família (in memoriam).
Agradeço ao meu irmão Carlos Junior pelos conselhos, pelo carinho, pelas brigas,
tudo isso também me fez crescer, Obrigada mano.
A minha prima Indianara, que sempre me agüenta, mas tudo que faço é de
coração. Obrigada Baxinha.
Agradeço ao meu namorado Andre Luiz Tadeu, por ter me mostrado o caminho
das palavras, me mostrado um pouco mais sobre a vida e por estar sempre ao meu
lado mesmo longe. Obrigada por tudo e principalmente por me amar.
Agradeço a Layka, por sempre estar ao meu lado e transmitir o amor incondicional,
a companhia e melhor amiga, que jamais encontrarei igual.
As pessoas especiais em minha vida, que de alguma forma fizeram-me ela ser
mais fácil de viver. Agradeço a Nicole, Débora, Cibele, Diogo, Marcus, amigos que
vão e voltam, mas sempre estarão em meu coração, em especial Rafaella que
sempre esteve a meu lado nesses 12 anos de amizade.
Aos meus mestres, por toda dedicação, apoio e conhecimento por eles
transmitidos durante esses 5 anos de faculdade.
Ao meu orientador, Ricardo Maia, pela ajuda e orientação na elaboração deste
trabalho de conclusão do curso.
A todos vocês dedico esse trabalho.OBRIGADA!
"A compaixão para com os animais é das
mais nobres virtudes da natureza humana."
Charles Darwin
RESUMO
ANDRADE G.S.M. Trabalho de Conclusão de Curso. 2009. 83f. [Curso de
Graduação em Medicina Veterinária] – Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba.
Orientador Acadêmico: M. Sc.Prof. Ricardo Maia
Orientador Profissional: Dr. João Eduardo Wallau Schossler
O presente trabalho é uma revisão de literatura de dois casos cirúrgicos estudados
durante o período do estágio curricular na Universidade Federal de Santa Maria
(UFSM). São eles: Luxação Toracolombar e Rinoplastia em Carcinoma de Células
Escamosas (CCEs). As vértebras toracolombares são as mais comumente
afetadas em lesões na coluna vertebral, sendo responsáveis pela compressão da
medula espinhal, causando sérios problemas neurológicos. Os estudos realizados
serão discutidos, incluindo: Como diagnosticar e localizar a lesão através de
exames físicos e radiográficos; Qual é a melhor técnica cirúrgica para a
descompressão da medula espinhal e estabilização da vértebra e o que deve ser
feito no tratamento pós-cirurgico, para a melhor reabilitação do paciente. O CCEs é
um neoplasma maligno e tem um grau de ocorrência elevado. Vários são os fatores
que justificam um número elevado desse tipo de neoplasma. Esses fatores, bem
como sua ampla área de tratamento; suas formas de diagnóstico; quais métodos
de tratamento clínico e cirúrgicos e a escolha do prognóstico correto serão o tema
principal deste trabalho.
Palavras-Chave: Luxação Toracolombar; Rinoplastia em Carcinoma de
Células Escamosas.
ABSTRACT
ANDRADE G.S.M. Course Conclusion Work, 2009. 83f. [Graduation course in
Veterinary Medicine] - Tuiuti University of Paraná, Curitiba - Brazil.
Academic Mentor: Msc. Mayan Ricardo
Professional Mentor: Dr. João Eduardo Wallau Schossler
The present work is a revision from two surgical cases studied during the curricular
training period in the Federal University of Santa Maria (FUSM). As follow:
Thoracolumbar luxation and Rhinoplasty in Carcinoma of Es Cells (RCEC). The
vertebrae thoracolumbar is frequently
the most affected in vertebral column
injuries, being the cause for the compression of the spinal marrow and causing
serious neurological problems. The carried through studies will be argued,
including: How to diagnosis and locate the injury through physical and radiographic
examinations; What is the best surgical technique for the decompression of the
spinal marrow and the stabilization of the vertebra and what must be made in the
pos-surgical treatment
for the best whitewash of the patient. The RCEC is a
malignant neoplasm and has a high degree of occurrence. Several are the factors
that justify a high number of the occurrences of this kind of neoplasm. These
factors, as well as its ample area of treatment; the methods to diagnosis this; what
surgical methods of clinical treatment and the choice of the correct prognostic will
be the theme of this work.
Key-Words: Thoracolumbar luxation; Rhinoplasty in Carcinoma of Es Cells.
LISTA DE ABREVIATURAS
CCAC
Clinica Cirúrgica de Animais de Companhia
CCEs
Carcinoma das Células Escamosas
CMAC
Clinica Médica de Animais de Companhia
CMAS
Clinica Médica de Animais Selvagens
EENM
Eletroestimulação Neuromuscular
ES
Estimulação Elétrica
FCE
Fluído Cérebro Espinhal
HV-UFSM
Hospital Veterinário da Universidade Federal de Santa Maria
gts
Gotas
IM
Intramuscular
IV
Intravenosa
HZ
Hertz
ME
Medula Espinhal
mg/kg
Miligramas por Kilograma
MPA
Medicação Pré-Anestésica
MP
Membro Pélvico
NC
Nervos Cranianos
SC
Subcutâneo
T.C.C:
Trabalho de Conclusão de Curso
UI/kg
Unidade Internacional de medida por Kilograma
VO
Via oral
LISTAS DE FIGURAS
FIGURA 1 – ENTRADA DO HV-UFSM ............................................................20
FIGURA 2 – SALA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS .............................20
FIGURA 3 – SALA DE MATERIAIS ESTERILIZADOS E ESTUFA..................21
FIGURA 4 – CORREDOR O QUAL LIGA TODAS AS SALAS.........................21
FIGURA 5 - ESCRIVANINHA PARA ANOTAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
E QUADRO DE CIRURGIAS AGENDADAS ....................................................22
FIGURA 6 - JANELA PARA RECEPÇÃO DOS PACIENTES PARA CIRURGIA .
.........................................................................................................................22
FIGURA 7 – LOGOTIPO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA 23
FIGURA 8 – REFLEXO PANÍCULO.................................................................33
FIGURA 9 – RADIOGRAFIA SIMPLES LATERAL DA REGIÃO TORACOLOMBAR
NOTANDO-SE A LUXAÇÃO EM L13 (FLECHA) .............................................40
FIGURA 10 – RADIOGRAFIA CONTRASTADA LATERAL MOSTRANDO
INTERROMPIMENTO COMPLETO NA REGIÃO DE T13 (FLEXA) ................41
FIGURA 11 – FIXAÇÃO DO ANIMAL A MESA PARA MANUTENÇAO DA MESMA
POSIÇÃO DURANTE A CIRURGIA.................................................................43
FIGURA 12 – MÚSCULO MULTIFIDO E LONGUÍSSIMO DORSAL DISSECADOS
E
SENDO
AFASTADOS
PELOS
AFASTADORES
DE
WAITLANER
A
ESQUERDA E DE GELPI A DIREITA E PINOS DE STEINMANN COLOCADOS
NO CORPO DA VÉRTEBRA............................................................................44
FIGURA 13 - PINÇA GOIVA DE STILLER-LUER DUPLA ARTICULADA RETIROU
A CRISTA VERTEBRAL...................................................................................44
FIGURA 14 – ASPIRAÇÃO COM A PONTEIRA ..............................................45
FIGURA 15 – USO DA BROCA PNEUMÁTICA PARA RETIRAR A CAMADA
CORTICAL BRANCA COM GOTEJAMENTO DE SOLUÇÃO SALINA 0,9%...45
FIGURA 16 – ACRÍLICO ODONTOLÓGICO SOMENTE AO REDOR DOS PINOS
PARA FIXAÇÃO...............................................................................................46
FIGURA
17
–
RADIOGRAFIA
PÓS-CIRURGIA
PARA
OBSERVAR
POSICIONAMENTO DOS PINOS E O QUANTO FOI REDUZIDA A LUXAÇÃO
.........................................................................................................................49
O
FIGURA 18 - MASSAGEM SUPERFICIAL COM GEL COM MOVIMENTOS
CIRCULATÓRIOS............................................................................................49
FIGURA 19 - MOVIMENTOS PASSIVOS EM FORMA DE BICICLETA E
ALONGAMENTO .............................................................................................50
FIGURA 20 – POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS PARA ELETROTERAPIA
(CORRENTE RUSSA) .....................................................................................50
FIGURA 21 – PACIENTE SUBMETIDO A ELETROTERAPIA.........................51
FIGURA 22 – EQUIPAMENTO PARA HIDROGINÁSTICA COM ESTEIRA ....51
FIGURA 23 – PACIENTE REALIZANDO HIDROTERAPIA .............................52
FIGURA 24 – NÓDULO ULCARADO ADERIDO AO FOCINHO......................62
FIGURA 25 – RADIOGRAFIA LATERAL MOSTRANDO LISE ........................63
FIGURA 26 – PACIENTE COM TRICOTOMIA AMPLA ...................................64
FIGURA 27 – INCISÃO DA PELE EM TORNO DA MASSA NEOPLÁSICA.....65
FIGURA 28 – DIVULSÃO EM TORNO DA MASSA NEOPLASICA .................66
FIGURA 29 – TESOURA RETIRANDO A MASSA NEOPLASICA...................66
FIGURA 30 – CURETA PARA RETIRADA DO NEOPLASMA ADERIDO AO
PLANO NASAL ................................................................................................67
FIGURA 31 – SECREÇÃO INFLAMATÓRIA NO SEIO FRONTAL..................67
FIGURA 32 – MASSA NEOPLÁSICA SOLTA DENTRO DA CAVIDADE ........68
FIGURA
33
–
GASES
COMPRESSIVAS
PARA
INTERROMPER
SANGRAMENTO .............................................................................................68
FIGURA 34 - OSTEOTOMIA NO OSSO E GOTEJAMENTO DE SOLUÇAO
FISIOLÓGICA ..................................................................................................69
FIGURA 35 – INCISÃO EM RETANGULO PARA ACOMODAR IMPLANTE ...69
FIGURA 36 – IMPLANTE FIXADO COM PARAFUSO.....................................70
FIGURA 37 – FLAP PARA SUTURA DA INCISÃO..........................................70
FIGURA 38 – FLAP SENDO SUTURADO PARA CORREÇÃO CUTÂNEA.....71
FIGURA 39 – SUTURA DE PELE ....................................................................71
FIGURA 40 – PACIENTE SENDO ENFAIXADO PARA CONTROLE DE
ENFISEMA .......................................................................................................72
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – CIRURGIAS DO SISTEMA TEGUMENTAR ACOMPANHADAS NO
HV-UFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO Á 08 DE MAIO DE 2009...........25
TABELA 2 – CIRURGIAS DO SISTEMA OFTÁLMICO ACOMPANHADAS NO HVUFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO Á 08 DE MAIO DE 2009.................25
TABELA 3 – CIRURGIAS DO SISTEMA REPRODUTIVO ACOMPANHADAS NO
HV-UFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO Á 08 DE MAIO DE 2009...........25
TABELA
4
–
CIRURGIAS
DO
SISTEMA
CAVIDADE
ABDOMINAL
ACOMPANHADAS NO HV-UFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO Á 08 DE
MAIO DE 2009 .................................................................................................26
TABELA 5 - CIRURGIAS DO SISTEMA URINÁRIO ACOMPANHADAS NO HVUFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO Á 08 DE MAIO DE 2009.................26
TABELA 6 – CIRURGIAS DO SISTEMA DIGESTÓRIO ACOMPANHADAS NO
HV-UFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO Á 08 DE MAIO DE 2009...........26
TABELA 7 – CIRURGIAS DO SISTEMA NEUROLÓGICO ACOMPANHADAS NO
HV-UFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO Á 08 DE MAIO DE 2009...........27
TABELA 8 – CIRURGIAS DO SISTEMA AUDITIVO ACOMPANHADAS NO HVUFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO Á 08 DE MAIO DE 2009.................27
TABELA
9
–
CIRURGIAS
DO
SISTEMA
MÚSCULO-ESQUELETICO
ACOMPANHADAS NO HV-UFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO Á 08 DE
MAIO DE 2009 .................................................................................................27
TABELA 10 - DE ALTERAÇÕES NO HEMOGRAMA ......................................62
LISTA DE GRAFICOS
GRAFICO 1 – CIRURGIAS REALIZADAS DIVIDIDAS POR SISTEMAS
REALIZADAS NO HV-UFSM ........................................................................ 28
GRAFICO 2 - RELAÇÃO DE CÃES E GATOS ATENDIDOS NO HV-UFSM 28
SUMÁRIO
1 INTRODUÇAO .............................................................................................. 18
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO ...................................................... 19
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ................................................................. 24
4 LUXAÇÃO TORACOLOMBAR .................................................................... 29
4.1 REVISÃO BIBLIOGRAFICA ....................................................................... 29
4.1.1 Anatomia ................................................................................................. 29
4.1.2 Fisiopatologia e Patogênese ................................................................... 30
4.1.3 Diagnostico e Exames Auxiliares ............................................................ 30
4.1.4 Sintomatologia......................................................................................... 32
4.1.5 Diagnóstico Diferencial............................................................................ 33
4.1.6 Pré-Operatório e Protocolo Anestésico ................................................... 33
4.1.7 Técnica cirúrgica ..................................................................................... 34
4.1.8 Pós-Operatório ........................................................................................ 36
4.1.9 Prognóstico ............................................................................................. 38
4.2 RELATO DE CASO ................................................................................... 39
4.3 DICUSSÃO
53
5 RINOPLASTIA EM TUMOR DE CELULAS ESCAMOSAS.......................... 55
5.1 REVISÃO BIBLIOGRAFICA ....................................................................... 55
5.1.1 Introdução ............................................................................................... 55
5.1.2 Epidemiologia.......................................................................................... 55
5.1.3 Patogenia ................................................................................................ 56
5.1.4 Comportamento biológico........................................................................ 56
5.1.5 Anamnese e Diagnostico......................................................................... 57
5.1.6 Tratamento .............................................................................................. 58
5.1.7 Anatomia ................................................................................................. 59
5.1.8 Protocolo anestésico ............................................................................... 59
5.1.9 Tratamento Cirúrgico............................................................................... 60
5.1.10 Prognóstico ........................................................................................... 60
5.2 RELATO DE CASO ................................................................................... 61
5.3 DISCUSSÃO .............................................................................................. 74
6 CONCLUSÃO ............................................................................................... 76
7 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFIA ............................................................................... 77
1 INTRODUÇAO
O estágio curricular supervisionado tem por objetivo aprimorar os
conhecimentos adquiridos pelo acadêmico durante a graduação. O presente
relatório refere-se ao período de estágio curricular supervisionado, sob orientação
acadêmica do Professor João Eduardo Wallau Schosslerz, realizado no Hospital
Veterinário da Universidade Federal de Santa Maria (HV-UFSM), de 02 de março a
30 de Abril de 2009, totalizando 360 horas, no setor de Clinica Cirúrgica de Animais
de Companhia (CCAC), sob orientação profissional do Professor Ricardo Maia.
O atendimento oferecido pelo HV-UFSM, aos animais de companhia, é
dividido em seis setores: Clinica Medica de Animais de Companhia (CMAC),
Clinica Cirúrgica de Animais de Companhia (CCAC), Clínica Medica de Animais
Selvagens (CMAS), Enfermaria, Neurologia e radiologia.
O atendimento de rotina é realizado de segunda à sexta-feira das 8:00 às
12:00 e das 14:00 às 18:00 horas.
Os atendimentos normais são feitos pelos professores e por residentes, os
casos cirúrgicos são atendidos pelos mestrandos e doutorandos, sendo auxiliados
pelos estagiários curriculares de cirurgia.
Nesse relatório estão citados todos os casos acompanhados durante o
período de estagio em forma de tabela e gráficos e o relato de 2 casos cirúrgicos,
Luxação Toracolombar e Rinoplastia em Tumor de Células Escamosas.
A finalidade do relatório é descrever, revisar e discutir os casos
acompanhados durante o período de estágio.
O estágio curricular tem como objetivos adquirir conhecimento que foi
concedido durante a graduação, e estimular o aprendizado e o profissionalismo.
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
O bloco A é a entrada do HV-UFSM (FIGURA 1) é composto de três
ambulatórios para o setor de CMAC, o qual é revisado por residentes e professores
para o atendimento, sendo auxiliados pelos estagiários da faculdade e curriculares
de clinica, sendo realizados neles também os atendimentos de clínica cirúrgica,
possuem um ambulatório para neurologia e um ambulatório para (CMAS), a
enfermaria é composta por uma sala para enfermeiros, uma sala contendo gaiolas
para animais internados e uma sala para curativos, a radiologia é composta por
uma sala de espera, uma sala com duas máquinas de radiografia, uma sala de
revelação automática e uma sala de ultra-sonografia.
O bloco B é o setor de CCAM e é composto de três salas cirúrgicas
(FIGURA 2), uma sala para recuperação, uma sala para materiais esterilizados e
estufa para soluções (FIGURA 3) a qual tem ligação para matérias esterilizadas,
uma sala de armazenamento, sendo todas elas ligadas pelo corredor (FIGURA 4)
onde se localiza a escrivaninha para anotações pós-cirúrgicas e quadro de
cirurgias agendadas (FIGURA 5) e a janela pela qual se recebe os animais
tricotomizados e aplicados medicação pré-anestésica (MPA) conforme mostra
figura 6, contendo dois vestiários, um feminino e um masculino.
Os blocos A e o B são localizam-se no bloco 5, sendo que no bloco 6 são
realizadas cirurgias experimentais e cirurgias de aula prática para animais de
companhia, o bloco de grandes animais contem um centro cirúrgico, seis baias
para cavalos e oito para outras espécies, com espaço para atendimento.
FIGURA 1 – ENTRADA DO HV-UFSM
FIGURA 2 – SALA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DO
HV-UFSM
FIGURA 3 – SALA DE MATERIAIS ESTERILIZADOS E
ESTUFA DO CENTRO CIRURGICO DO HV-UFSM
FIGURA 4 – CORREDOR CENTRAL DO BLOCO
CIRÚRGICO DO HV-UFSM
FIGURA 5 - ESCRIVANINHA PARA ANOTAÇÕES PÓSCIRÚRGICAS
E
QUADRO
DE
CIRURGIAS
AGENDADAS
FIGURA 6 - JANELA RECEPÇÃO DOS PACIENTES PARA
CIRURGIA
FIGURA 7 – LOGOTIPO DA UNIVERSIDADE FEDERAL
DE SANTA MARIA
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Os estagiários de clinica cirúrgica fazem rodízio no período da manhã e da
tarde, sendo divididos em um período no bloco A um período na bloco B dentro do
centro cirúrgico apenas.
Os estagiários que ficam no bloco A auxiliam nos atendimentos de clínica
cirúrgica, assim como, nos atendimentos normais e de enfermaria, onde realizam:
Limpeza de curativos, administração de medicamentos, preparação de animais
para cirurgia (efetivando tricotomia e MPA) e levando animais para passear. Os
que ficam no bloco B auxiliam nas cirurgias.
3.1 CASUÍSTICA
Durante o período de estágio, foram acompanhados 78 casos cirúrgicos que
no presente relatório estão descritos em tabelas divididas por sistemas (TABELA 1
a 9) e 83 de clínica médica e clínica cirúrgica, totalizando 161 casos
acompanhados.
Os casos relatados nas tabelas e gráficos de casuísticas, não são os
números reais de ocorrência no hospital, somente os casos acompanhados
durante o período de estágio.
Durante o estágio, observaram ocorrência de alto índice de animais
atropelados, que totalizaram 19, onde a maioria deles, sofreu cirurgia no próprio
HV-UFSM e que devido à especialização de neurologia do HV-UFSM, atende
também grande número de animais com problemas neurológicos, sendo relatado
nesse trabalho um caso de animal atropelado com problemas neurológicos.
Quanto às espécies, já se espera um numero maior de cirurgias na espécie
canina, que totalizaram 72 e na espécie felina 6, conforme mostra gráfico 2.
TABELA 1 – CIRURGIAS DO SISTEMA TEGUMENTAR ACOMPANHADAS NO
HV-UFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO A 08 DE MAIO DE 2009
Cirurgia
Nº de Casos / Espécie Porcentagem
Exérese de nódulos Abdominal
2 / Canino
Exérese de nódulo Cauda
1 / Canino
Exérese de nódulo
1 / Canino
Exérese de nódulos anais
1 / Canino
Otohematoma
1 / Canino
Biopsia de pele
1 / Canino
TOTAL
7
9%
TABELA 2 – CIRURGIAS DO SISTEMA OFTÁLMICO ACOMPANHADAS NO HVUFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO A 08 DE MAIO DE 2009
Cirurgia
Nº de Casos / Espécie Porcentagem
Enucleação
2 / Canino
Sepultamento da glândula de 3º
2 / Canino
pálpebra
TOTAL
4
5%
TABELA 3 – CIRURGIAS DO SISTEMA REPRODUTIVO ACOMPANHADAS NO
HV-UFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO A 08 DE MAIO DE 2009
Cirurgia
Nº de Casos / Espécie Porcentagem
Ovariosalpingohisterectomia
4 / Canino e 2 / Felino
Orquiectomia
1 / Canino
Mastectomia total
1 / Canino
Mastectomia pacial
3 / Canino e 1/ Felino
Lumpectomia
4 / Canino
Cesariana
5 / Canino
Piometra
3 / Canino
TOTAL
24
30 %
TABELA 4 – CIRURGIAS DO SISTEMA CAVIDADE ABDOMINAL
ACOMPANHADAS NO HV-UFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO
A 08 DE MAIO DE 2009
Cirurgia
Nº de Casos / Espécie Porcentagem
Laparatomia exploratória
3 / Canino e 1 / Felino
Sinos na linha alba
1 / Canino
Herniorafia inquinal
2 / Canino
Toracotomia exploratória
1 / Canino
TOTAL
8
10 %
TABELA 5 - CIRURGIAS DO SISTEMA URINÁRIO ACOMPANHADAS NO HVUFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO A 08 DE MAIO DE 2009
Cirurgia
Nº de Casos / Espécie Porcentagem
Cistotomia
2 / Canino
TOTAL
2
2,5 %
TABELA 6 – CIRURGIAS DO SISTEMA DIGESTÓRIO ACOMPANHADAS NO HVUFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO A 08 DE MAIO DE 2009
Cirurgia
Nº de Casos / Espécie Porcentagem
Exodontia
2 / Canino e 1 / Felino
Tratamento periodontal
3 / Canino
Fístula de 4º molar
3 / Canino
Ressecção de Tumor
1 / Canino
TOTAL
10
13 %
TABELA 7 – CIRURGIAS DO SISTEMA NEUROLÓGICO ACOMPANHADAS NO
HV-UFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO A 08 DE MAIO DE 2009
Cirurgia
Nº de Casos / Espécie Porcentagem
Laminectomia com fixação com pinos
1 / Canino
Luxação e fratura de vertebra fixação
1 / Canino
com pinos
TOTAL
2
2,5 %
TABELA 8 – CIRURGIAS DO SISTEMA AUDITIVO ACOMPANHADAS NO HVUFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO A 08 DE MAIO DE 2009
Cirurgia
Nº de Casos / Espécie Porcentagem
Ressecção de canal auditivo
2 / Canino
TOTAL
2
2,5 %
TABELA 9 – CIRURGIAS DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELETICO
ACOMPANHADAS NO HV-UFSM NO PERÍODO DE 03 DE MARÇO
A 08 DE MAIO DE 2009
Cirurgia
Nº de Casos / Espécie Porcentagem
Osteossíntese de úmero
1 / Felino
Osteossíntese de fêmur
4 / Canino
Osteossíntese de tíbia
2 / Canino
Osteossíntese mandibular
1 / Canino
Artrodese de metacarpo
1 / Canino
Artrodese de metatarso
1 / Canino
Amputação de membro
4 / Canino
Retirada de pinos
3 / Canino
Luxação femuralacetabular
1 / Canino
Reconstituição de ligamento cruzado
2 / Canino
TOTAL
20
26 %
GRÁFICO 1 – CIRURGIAS REALIZADAS DIVIDIDAS POR SISTEMAS
REALIZADAS NO HV-UFSM
Tegumentar
Oftalmico
3% 3% 3%
9%
Reprodutivo
5%
26%
Abdominal
Digestivo
29%
13%
9%
MúsculoEsqueletico
Neurologico
Urinario
Auditivo
GRÁFICO 2 - RELAÇÃO DE CÃES E GATOS ATENDIDOS NO
HV-UFSM
8%
Caninos
Felinos
92%
4 LUXAÇÃO TORACOLOMBAR
4.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
4.1.1 Anatomia
A estabilidade da coluna vertebral se deve aos componentes ósseos e dos
tecidos moles que formam os compartimentos dorsal e ventral (BRUECKER &
SEIM III, 1995), pelos ligamentos supra e interespinhoso, articulações dos
processos articulares, articulações entre os corpos vertebrais e pelos ligamentos
longitudinal ventral e dorsal (ALVES et al, 2007). A ruptura traumática da coluna
vertebral e das estruturas de tecido mole de sustentação pode resultar na fratura
ou luxação vertebral e disfunção da medula espinhal (BRUECKER & SEIM III,
1995).
O suprimento arterial à coluna vertebral consistindo de um ramo espinhal
entrando no canal vertebral através do forame intervertebral, intimamente
associado ao nervo espinhal (HAYASHI, 2006), a drenagem venosa é realizada
pelo plexo venoso vertebral interno, estendidos ventrolateralmente ao longo da
superfície ventral do canal vertebral. Devido a dificuldades técnicas dos
procedimentos cirúrgicos e ocorrência de hemorragia do plexo venoso, o cirurgião
deve estar familiarizado com a anatomia do plexo venoso vertebral (HAYASHI,
2006).
A medula espinhal (ME) e as raízes espinhais estão localizadas no interior
do canal vertebral, sendo circundadas e protegidas por três camadas de meninges:
a dura-máter, a aracnóide, e a pia-máter (ROSCAMP, 2007). O sistema
subaracnóide tem um grande espaço logo abaixo da porção posterior do cerebelo e
acima do bulbo. Este grande espaço é referido como cisterna magna que é o local
de escolha para a coleta de fluído cerebrospinhal (FCE) nos animais domésticos
(VIANNA, 2008).
4.1.2 Fisiopatologia e Patogênese
A espinha toracolombar constitui o local mais comum para fraturas e
luxações espinhais, ocorrendo entre T11 e L6 aproximadamente 50 a 60% dos
casos (CHRISMAN, 1995).
Muitas pesquisas têm sido realizadas para melhora da fisiopatologia
associada a trauma da medula espinhal, a fim de que possam fornecer métodos
terapêuticos mais eficazes. A maioria dos estudos experimentais baseia-se no
trauma a medula espinhal toracolombar (CHRISMAN, 1995).
As luxações e fraturas de coluna vertebral podem ser patológicas ou
traumáticas. As fraturas e luxações traumáticas geralmente ocorrem na função de
segmentos vertebrais móvel com outro imóvel, induzido por uma força estáticacinética, resultando em uma concentração da tensão desse local. Essa
incapacidade da coluna vertebral em resistir a essas forças pode resultar em
compressão da medula espinhal (BRUECKER e SEIM III, 1995).
O movimento da ME em resposta à essas lesões extramedulares
compressivas fica restrito não apenas pelas vértebras e meninges circunjacentes,
mas
também
pelas
raízes
nervosas,
ao
deixarem
à
coluna
vertebral.
Freqüentemente a ME se torna encarcerada entre uma destas estruturas e a lesão
agressora (ROSCAMP, 2007).
4.1.3 Diagnóstico e Exames Auxiliares
Qualquer cão ou gato, independente de raça, idade ou sexo, pode sofrer de
traumatismo de coluna vertebral em região toracolombar (CHRISMAN, 1995).
A avaliação de animais sob suspeita de sofrer afecção neurológica deve
incluir a anamnese clínica, sinais especiais do paciente, exame físico, e exame
neurológico (ROSCAMP, 2007). Animais que sofreram trauma devem se realizados
os exames com mínimo de movimentação do animal (CHRISMAN, 1995).
Usam-se exames neurológicos seriados, exames de nervos cranianos (NC),
reflexos espinhais, postura, sensibilidade (VIANNA, 2008), para avaliar o estado do
paciente em melhora, estático ou em deterioração (SEIM III, 1995).
Teste de NC confirma a presença de lesão acima do forame magno
(VIANNA, 2008).
Os reflexos espinhais são úteis para localizar a lesão no segmento
especifico da medula espinhal (CHRISMAN, 1995).
As reações de atitude e de postura testam à integridade das vias
proprioceptivas, seus componentes cerebrais e cerebelares e também, as vias
motoras responsáveis pela correção das mesmas (VIANNA, 2008), detectam a
presença de deficiência sutil na força e coordenação na ambulação (ROSCAMP,
2007).
A sensibilidade é o teste de presença ou ausência da percepção dolorosa
profunda constitui o teste prognóstico mais importante do exame neurológico e
constitui um indicador confiável da integridade do cordão espinhal (SEIM III, 1997).
Com base nesses dados neurológicos, são classificados em cinco graus de
deficiências neurológicas: grau I - somente dor; grau II - ataxia proprioceptiva,
deficiência proprioceptiva consciente; grau III - paraparesia; grau IV – paraplegia
com dor profunda; grau V - paraplegia sem dor profunda (FESTUGATTO et al,
2009).
Estabelecida a área da lesão, o clénico devera então, através de meio
auxiliares, como radiografia simples e mielografia, localizar com mais precisão o
local da lesão e a causa (GOMES, 2008).
Quando radiografias espinhais são efetuadas, deve-se usar anestesia geral.
É exigido um posicionamento simétrico cuidadoso para sustentar a espinha durante
reposicionamento, para a obtenção de projeções laterais e ventrodorsais de cada
seção espinhal (GOMES, 2008).
A mielografia é uma técnica escolhida para avaliar a compressão na
espinha. Deve ser usado meio de contraste não iônico, solúvel em água, como o
iohexol (SAMENTO et al, 2002; NISHIMORI et al, 2005 e GIORDANO e RIGUEIRA
et al; 2006), é o menos tóxico e com menor índice de complicações (RIGUEIRA et
al, 2006).
A técnica pela cisterna magna é mais fácil de ser realizada, porém o
contraste deve ser injetado vagarosamente para evitar apnéia. Além disso, o
contraste pode não ultrapassar lesões obstrutivas caudais à coluna cervical. Se for
realizada mielografia lombar, o contraste deve ser injetado sob pressão para
delinear lesões obstrutivas da coluna torácica ou lombar (FILHO, 2005).
A tomografia computadorizada é considerada superior a mielografia por
possibilitar a avaliação do espaço subaracnóide e as anormalidades extradurais,
por isso é de extrema valia para o direcionamento cirúrgico (BURGESE, 2009).
4.1.4 Sintomatologia
A sensibilidade cutânea é reduzida ou torna-se ausente abaixo da lesão e
aumentada na região ou imediatamente após o nível da lesão. Se a lesão ocorre
após L3, haverá uma paraparesia ou paraplegia, perda parcial ou completa,
respectivamente, da função motora voluntária nos membros pélvicos (ROSCAMP,
2007 e GIORDANO et al, 2007). Lesões de T2 a L3 não interferem no suprimento
sensitivo ou motor dos membros pélvico, ânus, bexiga e cauda (CHRISMAN,
1995).
A progressão dos sinais clínicos ocorre de acordo com o aumento da lesão
medular e sua relação com envolvimento de fibras nervosas de diversos tamanhos.
De acordo com este conceito, a perda da propriocepção ocorre em lesões médias
(HAYASHI, 2006). Lesões cada vez mais severas promovem perda da habilidade
de sustentação, do movimento voluntário e no final, da percepção da dor profunda
(HAYASHI, 2006 e CHRISMAN, 1995).
O reflexo panículo (FIGURA 8) pode estar deprimido ou ausente,
caudalmente ao local da lesão medular. Os reflexos espinhais dos membros
torácicos encontram-se normais. Já os reflexos dos membros pélvicos e o tônus
muscular estão normais a exagerados, dependendo da gravidade da lesão. A
atrofia do membro pélvico, se presente, resulta do desuso, sendo observada em
animais com lesão crônica grave (FILHO, 2005).
FIGURA 8 – REFLEXO PANÍCULO
FONTE - MARCELO ROSCAMP, 2007.
4.1.5 Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial pode ser eliminado pela avaliação dos estudos
físicos, hematológicos, bioquímico séricos, de fluido cérebro espinhal e
radiográficos (SEIM III, 1995).
Para Filho (2005) na região toracolombar, os principais diagnósticos
diferenciais são discospondilite, neoplasia, distúrbios congênitos e mielopatia
isquêmica. Para Giordano (2007) incluem essas afecções mais mielopatia
degenerativa, neurite da cauda eqüina e afecções ortopédicas (artrite coxo-femoral,
displasia coxo-femoral, ruptura do ligamento cruzado, contratura do grácil).
4.1.6 Pré-Operatório e Protocolo Anestésico
Durante uma cirurgia de redução de vértebras, uma hemorragia como resultado de
laceração de um ou ambos os seios venosos vertebrais pode ser fatal, deve ter
dois cateteres cefálicos para permitir uma rápida administração de fluido, e haver
sangue disponível para transfusão (FOSSUM, 2005).
Os pacientes com lesão medular-vertebral sentem bastante dor e
freqüentemente desenvolvem arritmias. A MPA realizada com opióide, associada a
um agente anticolinérgico é benéfica para redução da dor pré e pós-operatória em
pacientes submetidos à cirurgia vertebral, porém a sedação profunda é contra
indicada, especialmente em animais com lesões medulares traumáticas, visto que
pode ocasionar diminuição do tônus muscular e remoção do efeito protetor da
musculatura epaxial sobre as vértebras instáveis (GODOI et al., 2009).
Para manutenção anestésica, prefere-se isoflurano, halotano ou sevoflurano
(FOSSUM, 2005).
Alguns autores descrevem a influência combinação da anestesia sobre o
aparecimento de crises convulsivas (LEXMAULOVÁ et al, 2008). Propofol, mesmo
como barbitúricos, reduz a atividade epiléptica, sendo indicado para mielografia e
cirurgia de coluna vertebral (LEXMAULOVÁ et al, 2008 e NISHIMORI et al, 2005).
Deve-se evitar acepromazina, devido o risco de hipotensão e promover
ataque convulsivo (FOSSUM, 2005).
4.1.7 Técnica cirúrgica
A cirurgia vertebral e de medula espinhal em cães e gatos é baseada em
três procedimentos: descompressão, fixação e exploração (TUDURY, 2001).
As técnicas descompressivas para a coluna toracolombar compreendem as
hemilaminectomias
(unilaterais
e
bilaterais),
minihemilaminectomias
e
laminectomias dorsais (TUDURY, 2001).
A laminectomia é recomendada para aliviar a compressão da medula
espinhal, que ocorre nas seguintes alterações patologicas da coluna espinhal;
fraturas e luxações, protusão de disco intervertebral, hemorragias extradurais e
neoplasias meningeas (TUDURY, 1985).
Vários tipos de laminectomia dorsal foram descritas. Funkquist (1962) foi um
dos primeiros veterinários, para descrever as técnicas de laminectomia no cão.
Existe quatro tipos de laminectomias; laminectomia dorsal de Funkquist A,
laminectomia dorsal de Funkquist B, laminectomia dorsal modificada, laminectomia
dorsal deprofunda. ( TOOMBS e BAUER, 1995).
A laminectomia é uma técnica que envolve a remoção dos processos
espinhosos dorsais, lâminas dorsais, e quantidades variáveis de processos
articulares e pedículos de pelo menos duas vértebras consecutivas. É importante
que sejam removidos os processos espinhosos dorsais sem que sejam exercidas
forças torcionais sobre as vértebras durante os cortes (FILHO, 2005).
Funkquist investigou o melhor método de remoção óssea compatível com a
necessária exposição da medula espinhal, sem incorrer em risco de instabilidade.
Na operação do Funquist tipo A, pedículos são removidos abaixo do nível da
superfície dorsal dural; na operação, o Funquist tipo B pedículos são deixados
intactos acima da medula espinhal (JEFFERY, 1995), no laminectomia dorsal
modificada é semelhante ao laminectomia dorsal Funkquist B, no entanto deve
remover os processos articulares caudais inteiros e cortar por baixos das bordas da
laminectomia, causando exposição adicional do canal espinhal, na laminectomia
dorsal profunda, envolve a remoção da lamina dorsal, das facetas articulares, e dos
pedículos ate a face ventral do canal vertebral (FOSSUM, 2005).
Os meios de fixação de vértebras traumatizadas ou luxadas podem ser:
Fixação com pinos de Steinmann e polimetil, colocação de placa em corpo
vertebral dorsolateral, colocação de placa em processo espinhoso dorsal, fixação
espinhal segmentar modificada (FOSSUM, 2005)
Fixação com pinos de Steinmann, pode ser usada em qualquer área da
espinha, qualquer idade ou tamanho do anima, é realizada facilmente e requer
equipamento especial mínimo (FOSSUM, 2005).
Pode ser realizada laminectomia junto a técnica, porem deve se tomar
cuidado com polimetil metacrilato não entrar em contato com a medula espinhal
(BRUECKER e SEIM III, 1995)
As desvantagens dos outros procedimentos de fixação são: a placa em
corpo vertebral dorsolateral tem a desvantagem que necessita de uma grande área
de dessecação e inervação, a placa em processo espinhoso dorsal tem a
desvantagem de arrancamento de parafusos, deslizamento dorsal das placas e
reações seromatosas, entre outras, a fixação espinhal segmentar modificada tem a
desvantagem que podem ocorrer migração de pino e fraturas por fadiga de fio de
aço ortopédico ou pinos (FOSSUM, 2005).
4.1.8 Pós-Operatório
O Pós-operatório de animais deve ser baseado na doença do animal.
Tratando se de animais com paraplegia a fisioterapia é muito importante
(FOSSUM, 2005).
De acordo com SILVEIRA (2008), os objetivos do fisioterapeuta veterinário
no tratamento clínico, das lesões de coluna são: debelar processos ou sinais
inflamatórios; alívio da dor; diminuição de espasmos musculares, evitar ou reverter
atrofias
osteoarticulares,
musculares
ou
nervosas;
reabilitar
estímulos
proprioceptivos; acelerar o retorno anatomo-funcional; adaptar, aprimorar ou
melhorar as condições de vida do animal; entre outras.
Uma lesão completa é caracterizada pela transecção da medula espinhal,
causando uma paralisia permanente. Contudo, se houver algum tecido nervoso
remanescente no local da lesão, o paciente possuirá um potencial de recuperação
e é nesse potencial que a fisioterapia trabalhara com exercícios e mecanicamente
para fazer a reabilitação do paciente (LEVINE et al, 2008).
Para cada animal é necessário um plano terapêutico diferente. Podendo ser
citados:
•
Massagem: Em geral é caracterizada pela manipulação terapêutica de
tecidos moles e músculos. (LEVINE et al, 2008).
Atua sobre o tecido conectivo, neuromuscular e circulatório, trazendo
benefícios como o aumento da circulação local, drenagem linfática, liberação de
mediadores e neurotransmissores relacionados ao bem estar. É muito utilizada
para acalmar o animal e como preparação para utilização de outras técnicas de
fisioterapia (SILVEIRA, 2008).
•
Cinesioterapia: Silveira (2008) diz que nos exercícios passivos é realizada
uma contração muscular involuntária através de uma força externa. Feitos de uma
forma que o paciente possa evitá-los (LEVINE et al, 2008).
É indicada para animais com dificuldades ou ausência de movimento nos
membros (SILVEIRA, 2008 e GUIMARÃES, CRUZ, 2003). Tem como objetivo a
reestruturação de movimento, aumento de flexibilidade, mobilidade, coordenação e
equilíbrio. Este tipo de exercício não aumenta a força muscular, porém, minimiza a
atrofia muscular (SANTOS, 2004).
O Alongamento são exercícios passivos que aumentam o comprimento dos
tecidos moles patológicos encurtados com isso aumentando a movimentação,
aplicando a força entre 15 a 20 segundos, repetindo varias vezes em uma sessão
de exercícios (SANTOS, 2004).
•
Eletroterapia: Para realizar a eletroteriapia os pêlos sob área de aplicação
de estimulação elétrica (ES) devem ser tricotomizados ou presos para reduzir a
impedância. Deve-se limpar a pele com álcool antes do inicio do tratamento, para
remover a oleosidade da sua superfície (LEVINE et al, 2008) e redução da
resistência para passagem de corrente elétrica (SOUZA, 2007). Para a contração
muscular com o ES, os eletrodos devem ser posicionados sobre o músculo a ser
estimulado (LEVINE et al, 2008).
A eletroterapia consiste na utilização da corrente elétrica de baixa e média
freqüência com finalidades terapêuticas (SANTOS, 2004). Pode-se obter:
eletroanalgesia, relaxamento muscular, aumento da força, resistência muscular
(SILVEIRA, 2008), analgésica, vasodilatação, diminuição da inibição reflexa
(SANTOS, 2004), afetam positivamente o crescimento, reparo e remodelamento de
tecidos moles e duros (CALDEIRA, 2006). A estimulação elétrica retardará e em
alguns casos, evitará a atrofia muscular apesar da desnervação (SANTOS, 2004).
A contração muscular fisiológica do animal ocorre gradativamente, já a
contração muscular com estímulos elétricos, ativa todas as células ao mesmo
tempo, podendo perder sua característica de suavidade e de ativação gradual,
resultando em fadiga. O uso da freqüência ideal gera uma resposta fisiológica
ótima, o que reduz a ocorrência da fadiga muscular (LEVINE et al, 2008).
A corrente russa ou de Kotz tem sido usada para incremento de força.
Consiste em uma corrente de média freqüência de 2.500 Hz modulada para 50 Hz
(PELIZZARI et al, 2008).
A estimulação elétrica é procedimento controvertido na literatura. Vários
autores referem ser benéfica e sem prejuízos funcionais (ROMÃO, 2007), ao
contrário de outros, que afirmam ser nociva, provocando contraturas e espasmos
(ESQUISATTO, 2006 e SOUZA, 2001).
•
Hidroterapia: Utiliza as propriedades hídricas para conseguir: aumento de
força muscular; aumento de resistência muscular; aumento de resistência
cardiorrespiratória; aumento da agilidade; aumento do fluxo sanguíneo; sensação
de bem-estar; diminuição da dor e diminuição do peso e impacto ao realizar
exercícios dentro d’água (SILVEIRA, 2008)
A terapia aquática parece ser benéfica no tratamento de pacientes com
distúrbio de músculo-esquelético, neurológicos, cardiopulmonares (GIMENES et al,
2005), pacientes que se deseja pouca ou nenhuma sustentação de peso limitação
da amplitude de movimento, para pacientes que estejam incapacitados de realizar
exercícios no solo, pacientes que precisão de reeducação muscular (SAVIATTO,
2006).
O calor superficial aliviando a dor, reduzindo os espasmos, facilitando dessa
forma a transferência e marcha de pacientes com déficit muscular, explorando
exercícios para preparar o paciente a realizar os movimentos em terra,
(SAVIATTO, 2006).
4.1.9 Prognóstico
O prognóstico varia conforme o grau de comprometimento neurológico e a
localização da lesão. Um canino que apresenta paraplegia com lesão acima de L3,
em geral tem um prognostico melhor do que um cão que tenha reflexos abolidos e
abaixo de L3, pois de T2 a L3 afeta somente os corpos celulares dos neurônios
inferiores para musculatura apendicular, já abaixo de L3 afeta corpos celulares dos
neurônios inferiores para os membros posteriores, ânus e bexiga. Apesar de um
diagnóstico precoce, antes da cirurgia não pode ser feito (CHRISMAN, 1985).
A ausência de sinais de dor profunda, vários dias após o trauma é um mau
prognóstico (CHRISMAN, 1985) e animais que mantêm a percepção profunda da
dor no pós-operatório é de razoável a muito bom (ROSCAMP, 2007).
4.2 RELATO DE CASO
Foi atendido, no HV-UFSM, um canino da raça cocker spaniel, fêmea, não
castrada, de quinze anos de idade. A paciente foi atropelado há vinte e cinco dias,
conseguido apoiar os membros pélvicos (MP) no dia, vinte quatro horas após o
acidente não conseguia mais sustentar o seu corpo com os MP, emagrecendo
após isso. O medico veterinário que atendeu a paciente no dia do acidente
receitou cloridrato de tramadol, meloxican e óleo mineral.
Ao exame físico feito no HV-UFSM, a paciente estava apática, bom estado
nutricional, coloração da mucosa estava rosa pálida, temperatura 38,2 ºC, urinando
normalmente e disquezia.
No exame neurológico seu estado mental estava em alerta, paraplégia grau
IV, reações posturais de propriocepção consciente (salto e hemi-salto), dos
membros torácicos estavam normais, dos membros pélvicos estavam todos
ausentes. Todas as respostas aos nervos cranianos, ambos os lados, estavam
normais. Os reflexos espinhais segmentares de membros torácicos: salto (C7-T2);
flexor (C7-T2); tônus muscular (C7-T1), bem como os pélvicos: patelar (L4-L6);
flexor (L6-S2); perineal (S1-S3) e tônus muscular (L4-S3), apresentavam-se
normais. Os reflexos do panículo estavam ausentes em L2, L3, L4, L5, ambos os
lados. A nocicepção foi difícil de avaliar, porém apresentou normal em membro
torácico, diminuída em membro pélvico e ausente em cauda. Foi encontrado a
neurolocalização da lesão, na medula espinhal entre T3 e L3. Sendo feitas
radiografias simples e mielografia, como exames de auxílio ao diagnóstico.
Diagnóstico
O diagnóstico do paciente foi realizado conforme citado na revisão
bibliográfica, sendo encaminhada após a consulta para o centro de radiologia do
HV-UFSM, onde primeiramente foram feitas radiografias simples lateral da região
toracolombar, notando-se a luxação em L13 conforme a flecha (FIGURA 9), porém
para confirmar o grau de compressão da medula espinhal, foi realizado a
mielografia. Para mielografia, foi efetuada tricotomia ampla da região do occipital e
atlas, cateterizada a veia cefálica do membro torácico esquerdo, após isso paciente
foi intubado e induzido a anestesia geral com propofol.
A paciente foi posicionada sobre uma mesa em triângulo, para que
ocorresse através da força de gravitação, uma descida mais rápida do contraste
pelo canal medular, da parte cranial para a caudal, seguindo-se o procedimento
sendo feito anti-sepsia do local com álcool, iodo e álcool, após isso, sendo
lateralizando o paciente foi inserida a agulha no espaço sub-aracnóide, na região
da sisterna magna, coletado o fluido cérebro-espihal (FCE) para analise (o qual
não teve alteração nenhuma) e injetado meio de contraste iohexol (Omnipaque®),
na mesma agulha, esperou-se o tempo do contraste para atingir a região
toracolombar. Foram reprizados radiografias na posição lateral a qual demonstrou
interrompimento completo da passagem do contraste na vértebra T13 conforme
mostra a flecha (FIGURA 10).
FIGURA 9 – RADIOGRAFIA SIMPLES LATERAL DA REGIÃO
TORACOLOMBAR NOTANDO-SE A LUXAÇÃO EM
L13 (SETA)
FIGURA 10 – MIELOGRAGRAFIA LATERAL MOSTRANDO
INTERROMPIMENTO COMPLETO NA REGIÃO
DE T13 (SETA)
Protocolo Anestésico e Medicação Pré-Operatória
Primeiramente no pré-operatório, foi administrado antibiótico profilático 30
min antes da cirurgia sendo de escolha a cefalotina na dosagem de 30 mg/kg por
via intravenosa (IV). A MPA administrada foi administrada morfina na dose 0,6
mg/kg e atropina na dose 0,044 mg/kg via intramuscular (IM), diazepam na dose
0,5 mg/kg/IV e a indução foi realizada com base de propofol na dose 4 mg/kg. A
manutenção realizada com isofluorano.
Técnica Cirúrgica
Foi feita uma ampla tricotomia desde a região C6 ate S3, colocou-se
compressas enroladas no abdômem do animal a baixo da luxação para elevar a
região toracolombar, fixou-se o animal à mesa com esparadrapo na altura da C6 e
na S3 para que a paciente se mantevesse na mesma posição durante a cirurgia
(FIGURA 11).
A anti-sepsia foi efetuada com álcool, iodo e álcool novamente, com gaze
esterilizada e pinça de duval. Foram colocados os panos de campo deixando
espaço apenas para a incisão, pinçando com as pinças bacaus.
Seguindo a incisão sobre a linha media dorsal entre as vértebras T12, T13,
L1 e L2, foram dissecados os músculos multifido e longuíssimo dorsal com auxilio
do levantador de periósteo (a fim de minimizar hemorragia) e com auxilio do
afastador de Gelpi e waitlaner para facilitar o campo de visão e a dissecação até o
nível das facetas articulares, o mais próximo da crista dorsal para evitar
hemorragias (FIGURA 12).
Hemorragia arterial (os ramos das artérias intercostais e lombares) são
frequentemente encontradas como os tendões do músculo multifidos são cortados
em seus anexos para o processo mamilar do processo articular. É conveniente
cessar essa hemorragia com eletrocaltério (JEFFERY, 1995).
Tentou-se colocar a luxação no lugar com auxílio de duas pinças bacaus na
crista das vértebras T12 e L1, contudo por causa do tempo do ocorrido, havia
intensa deposição de tecido fibroso, não permitindo a redução, fixando com pinos
de Steinmann conforme mostram a figura 12, com a furadeira autoclavável nos
corpos vertebrais T13 e L1, sendo colocados 3 a 4 mm abaixo dos processos
espinhosos dorsais.
O procedimento continuou com laminectomia Dorsal Funkquist B, para
aliviar a pressão medular. A laminectomia foi feita na vértebra L1 e parte do
processo espinhoso da T13. Sendo feita com uma pinça goiva Stilleluer dupla
articulada retirou a crista vertebral (FIGURA 13). Com uma broca sulcada de 3mm
de diâmetro acoplada a uma perfuratriz elétrica de baixa rotação (FIGURA 14)
iniciou o desgaste da camada cortical externa a camada cortical branca
(simultaneamente irrigação com solução fisiológica e aspiração do local Figura 15),
remoção dos processos articulares, remoção da camada medular do tecido ósseo.
Na camada cortical interna a perfuração foi feita em pinceladas, devido à
proximidade com a medula. Utilizado também pinça de Kerrison para auxiliar na
retirada destas camadas ósseas. Foi realizada uma variação da técnica, deixando
parte do processo espinhoso dorsal de T13, mantendo o máximo possível de tecido
ósseo, visando uma maior estabilidade, visto que o segmento medular que estava
comprimido já fora liberado.
Após feita a laminectomia, foram cortados os pinos de Steinmann, ficando
de 1,5 a 2,0 mm expostos. Em seguida aplicacou polimetil metacrilato sobre os
pinos para fixação (FIGURA 16), com auxilio de pinças para o acomodamento do
polimetil metacrilato, cuidando para não entrar em contato no local feito
laminectomia.
Antes do fechamento o ferimento foi lavado com solução fisiológica a
temperatura ambiente e o local foi aspirado. Fechamento da musculatura epaxial
em padrão contínuo e fio de nylon 2-0, fechamento do subcutâneo em padrão
contínuo com fio nylon 2-0. Síntese de pele em padrão Wolf horizontal isolado, com
fio de nylon 2-0. Crioterapia com bolsa de gelo por 15 minutos.
FIGURA 11 – FIXAÇÃO DO PACIENTE A MESA PARA
MANUTENÇAO DA MESMA POSIÇÃO DURANTE
A CIRURGIA
FIGURA 12 – AFASTADORES DE WAITLANER A ESQUERDA
E DE GELPI A DIREITA E PINOS DE STEINMANN
COLOCADOS NO CORPO DA VÉRTEBRA
FIGURA 13 - PINÇA GOIVA DE STILLER-LUER DUPLA
ARTICULADA RETIROU A CRISTA VERTEBRAL
FIGURA 14 – USO DA BROCA PNEUMÁTICA E GOTEJAMENTO DE
SOLUÇÃO SALINA 0,9%
FIGURA 15 – ASPIRAÇÃO COM A PONTEIRA
FIGURA 16 – ACRÍLICO ODONTOLÓGICO SOMENTE AO
REDOR DOS PINOS PARA FIXAÇÃO
Pós-operatório
Foi feita radiografia simples para ver o posicionamento dos pinos e o quanto
foi reduzida a luxação (FIGURA 17).
Não realizou antibióticoterapia no pós-operatório, pois foi uma cirurgia
totalmente asséptica, sendo citada por Mazzante (2009). Como agente analgésico
foi administrado nas primeiras 24 horas, morfina na dose de 0,5 mg/kg por via
subcutânea (SC), continuando com cloridrato de tramadol na dose de 1mg/kg/SC a
cada 6 horas por mais 5 dias.
Foram realizadas limpeza da ferida com solução fisiologia a 0,9% duas
vezes ao dia.
A paciente foi encaminhada para fazer fisioterapia 5 dias após a cirurgia,
sendo submetido a 12 sessões de fisioterapia primeiramente, 3 vezes por semana,
com intervalo de 48 horas entre as sessões e duração de 1 hora cada sessão.
Foram
empregados
os
seguintes
exercícios:
eletroestimulação
neuromuscular (EENM) média freqüência (Russa), massagem e exercícios
passivos. Após 72 horas de término das 12 sessões , foi submetido a mais 6
sessões de hidroterapia.
Primeiramente foi aplicada massagem superficial com gel, com duração de
15 minutos, em movimentos circulatórios (FIGURA 18), para fazer o relaxamento
do animal, seguido de exercício passivo, que são movimentos passivos em forma
de bicicleta e alongamento (FIGURA 19), com duração de 15 minutos. Após esses
exercícios a sessão continuava com EENM, com o aparelho de ES da marca
Neurodin Geração 2000 da Imbramed. O EENM foram empregados nos músculos
vasto medial e vasto lateral com parâmetros da corrente emitida pelo aparelho de
EENM foram freqüência de 2.500Hz, largura do pulso de 50%, modo sincronizado,
com ciclos de estimulação de 12 segundos seguidos por 25 segundos de descanso
(relação on:off de 1:2). A rampa de subida (rise) três segundos e descida (decay)
do pulso três segundos. A intensidade de corrente foi controlada de acordo com o
desconforto do animal ao estímulo (vocalização, inquietude, retirada do membro
estimulado). Os músculos estimulados foram os que compõem o quadríceps
femoral, ou seja, vasto lateral, vasto medial, vasto intermédio e reto femoral.
Para a realização da EENM, foi feita a tricotomia da coxa direita e antisepsia com álcool para remoção da oleosidade e redução da resistência para
passagem de corrente elétrica. Dois eletrodos de canais diferentes foram
colocados sobre os pontos motores (GOMES, 2008) dos músculos vasto medial e
vasto lateral e os restantes situados sobre os mesmos músculos (FIGURA 20 e
FIGURA 21), o mais distante possível entre eles, para fechamento de corrente
numa
disposição
diagonal.
Foi
aplicado
gel
condutor
apropriado
de
aproximadamente 3mm de espessura sob os eletrodos, posicionados conforme a
técnica quadripolar (KITCHEN, 2003) e fixados com fita adesiva.
A hidroterapia foi feita com o equipamento fitness dog (FIGURA 22). As
sessões
de
hidroterapia
foram
aumentando
gradualmente,
conforme
o
acondicionamento da paciente. Duraram em torno de 8 minutos variando para mais
ou para menos, durante as sessões, andando em torno de 1km e meio cada
sessão (FIGURA 23).
A evolução ocorreu da seguinte forma. Nove dias após a cirurgia começou a
mexer os membros, dezenove dias após a cirurgia levantou-se sozinha na mesa e
permaneceu em estação sem apoiar muito o membro direito mais atrofiado, vinte
um dias após o proprietário relatou que levantou e deu alguns passos, trinta dias
após paciente chegou caminhando bem, porém com pouco desequilíbrio.
FIGURA 17 – RADIOGRAFIA PÓS-CIRURGIA PARA VER O
POSICIONAMENTO DOS PINOS E O QUANTO
FOI REDUZIDA A LUXAÇÃO
FIGURA 18 - MASSAGEM SUPERFICIAL
FIGURA 19 - MOVIMENTOS PASSIVOS EM FORMA DE
BICICLETA E ALONGAMENTO
FIGURA 20 – POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS PARA
ELETROTERAPIA
FIGURA 21 – PACIENTE SUBMETIDO A ELETROTERAPIA
FIGURA 22 – EQUIPAMENTO PARA HIDROGINÁSTICA COM
ESTEIRA
FIGURA 23 – PACIENTE REALIZANDO HIDROTERAPIA
4.3 DISCUSSÃO
Os pacientes que sofrem atropelamento estão propensos a sofrer fraturas ou
luxação de vértebras, podendo apresentar diversos graus de compressão da ME,
resultado de uma concentração de tensão desse local, sendo de acordo com a
literatura as vértebras toracolomares o local mais comum para fraturas e luxações.
O protocolo de avaliação do paciente foi realizada como a literatura cita,
sendo diagnosticada como luxação toracolombar e de acordo com relato de
Festugatto (2009) classifica-se como grau IV de paraplegia.
A localização da lesão no paciente foi realizada através de reflexo do
panículo, estando ausente em L2, L3, L4, L5. Segundo Filho (2005), o reflexo
panícular pode estar ausente ou deprimido, caudalmente ao local da lesão
medular. A integridade da medula espinhal foi testada com sensibilidade da dor
profunda, resultando em diminuída nos membros pélvicos. Conforme a literatura a
percepção da dor profunda constitui o melhor teste para avaliar o prognostico do
paciente.
A mielografia foi realizada com meio de contraste iohexol (Omnipaque®),
sendo citado como o menos tóxico e com menor índice de complicações. Porém
segundo Burgese (2009) sendo de extrema valia para o direcionamento cirúrgico.
A MPA realizada ao paciente com opióide, associada a um agente
anticolinérgico é benéfica para redução da dor pré e pós-operatória em pacientes
submetidos à cirurgia vertebral (GODOI et al, 2009), assim como o propofol,
também administrado ao paciente é indicado na literatura.
O procedimento cirúrgico foi realizado fixando com pinos de Steinmann com
a furadeira autoclavável nos corpos vertebrais T13 e L1 seguido de laminectomia
Dorsal Funkquist B, para aliviar a pressão medular sendo aplicado polimetil
metacrilato sobre os pinos para fixação. A Fixação com pinos de Steinmann e
polimetil pode ser usada em qualquer área da espinha, qualquer idade ou tamanho
do paciente, é realizada facilmente e requer equipamento especial mínimo. Não
sendo observando na literatura desvantagens como outras técnicas de fixação.
De acordo com Tuduty (1985) a laminectomia é recomendada para aliviar a
compressão da medula espinhal e a Funkquist B pedículos são deixados intactos
acima da medula espinhal, sendo a técnica recomendada por remover menor
quantidade de processos ósseos.
A paciente ao final da fisioterapia estava se locomovendo sozinha com
pouca dificuldade de ambulação, resultando em um bom prognóstico, pois segundo
Chrisman (1995) o prognóstico varia conforme o grau de comprometimento
neurológico e a localização da lesão. Um paciente que apresenta paraplegia com
lesão acima de L3, em geral tem um prognóstico melhor do que um cão que tenha
reflexos abolidos e abaixo de L3.
5 RINOPLASTIA EM CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
5.1 REVISAO BIBLIOGRÁFICA
5.1.1 Introdução
Neoplasia é um termo geral que inclui proliferações celulares que não estão
mais sob o controle dos mecanismos normais do organismo. O carcinoma de
células escamosas (CCEs) refere-se especificamente a células malignas, sendo
considerado uma doença relacionada ao crescimento celular descontrolado (DIAS,
2008).
Neoplasmas da pele e seus anexos são muito comuns em países de clima
tropical como o Brasil (SCOPEL et al, 2006).
O CCEs é um neoplasma maligno da epiderme, relativamente comum em
homens e animais, podendo ter ampla variedade de formas clínicas (BARROS,
2008). comum em felinos, bovinos, caninos, eqüinos, relativamente incomum em
ovinos e raro em cabras e suínos (SCOPEL et al, 2006).
5.1.2 Epidemiologia
De Nardi (2002) afirma que os tumores de pele e os de tecido subcutâneo
são os que mais acometem os cães representando, aproximadamente, 1/3 de
todas as neoplasias diagnosticadas nessa espécie.
No cão, o CCEs acontece mais comumente na cabeça, abdômen, membros
anteriores, membros posteriores, períneo e dígitos (SCOPEL et al, 2006 e
BARROS, 2008). As raças de cães consideradas de alto risco são o Schnauzer,
Basset Hound e Collie, enquanto que o Boxer possui um risco menor para esta
enfermidade (SCOPEL et al, 2006).
De acordo com Scopel et al (2006), em seus 4 anos de revisão observou-se
que há uma maior de ocorrência deste tipo de carcinoma em caninos do que em
felinos, bovinos, eqüinos e ovinos respectivamente nesta ordem. Em relação ao
sexo dos animais, as fêmeas foram mais acometidas do que os machos. Animais
de meia idade (6 a 10 anos) apresentaram uma maior predisposição para o
desenvolvimento do carcinoma de células escamosas do que os jovens e os de
idade mais avançada.
Já Barros (2008), afirma que geralmente ocorre em idade superior a cinco
anos com maior ocorrência em cães entre nove e 15 anos com pele pobremente
pigmentada.
Concluindo que o CCEs pode ocorrer em animais jovens, mas a incidência
aumenta com a idade (SCOPEL et al, 2006).
5.1.3 Patogenia
Vários fatores estão associados ao desenvolvimento deste carcinoma,
dentre eles podemos destacar a prolongada exposição à luz ultravioleta emitida
pela luz solar (BARROS et al, 2006; SCOPEL et al, 2006; MAFFEZZOLLI e ZOTTI,
2007 e BARROS et al, 2008), ocorrendo os maiores números de casos em baixas
latitudes, onde há maior exposição direta aos raios solares (BARROS, et al 2006).
Outros fatores podem ser: Falta de pigmentação dentro da epiderme, a falta
de pêlos ou a disposição de pêlos de forma esparsa na pele, úlceras crônica,
cicatrizes, pré-existência de dermatites crônicas, imunossupressão (SCOPEL et al,
2006 e MAFFEZZOLLI e ZOTTI, 2007) e papilomavírus onde o CCEs desenvolve
se em áreas de vacinação para papilomavírus bucal (KRAEGEL e MADEWELL,
2004).
5.1.4 Comportamento biológico
Como já foi dito é um neoplasma maligno, que se diferencia para
queratinócitos (SCOBEL et al, 2006)
Os CCEs são usualmente solitários (MAFFEZZOLLI e ZOTTI, 2007), as
metástases são raras de acordo com vários autores (KRAEGEL e MADEWELL,
2004; BARROS, et al 2006; SCOPEL et al, 2006; MAFFEZZOLLI, ZOTTI, 2007 e
BARROS et al, 2008), geralmente observadas em animais com neoplasmas
grandes; nesses casos, os êmbolos de células neoplásicas inicialmente atingem os
linfonodos da cabeça antes de alcançarem a circulação sangüínea, através do
ducto torácico (BARROS et al, 2006) e mais tarde para os pulmões (KRAEGEL e
MADEWELL, 2004).
Em caninos o CCEs de plano nasal não deve ser considerado um tumor
induzido pela luz solar (KRAEGEL e MADEWELL, 2004), porém, é localmente
invasivo, destrutivo, proliferativo e provoca ulceração na epiderme (sangrando
facilmente), contudo Barros (2008), afirma ser raramente metastático.
As células escamosas neoplásicas não ficam restritas à superfície externa
do neoplasma, ao invés disso, são massas irregulares, de cordões alongados de
células neoplásicas estendendo-se aleatoriamente por toda o neoplasma (SCOPEL
et al, 2006).
5.1.5 Anamnese e Diagnóstico
É consenso na literatura médica veterinária sobre a importância da avaliação
completa do paciente para a definição do diagnóstico, prognóstico e terapia dos
animais portadores de neoplasias (DE NARDI et al, 2002), o histórico que o
paciente apresenta geralmente são, lesões macroscópicas as quais devem ser
associadas à identificação de fatores predisponentes (BARROS et al, 2008).
Além da anamnese, o exame físico aliado á citologia, radiografia e
histolopatologia definem precisamente o diagnóstico (DE NARDI et al, 2002),
porém conforme Barros (2008) o diagnóstico definitivo é com o histopatológico e
segundo Galera e Martins (2001) o exame citológico é apenas para confirmação,
hemogramas apresentam-se normais geralmente (TILLEY E JUNIOR, 2008). Os
exames devem ser realizados o quanto antes, para permitir o tratamento e evitar
metástase para os linfonodos locais (MAFFEZZOLLI e ZOTTI, 2007), porém Xavier
et al (2008) cita que o diagnóstico geralmente é tardio e decorre de tratamentos
infrutíferos instituídos para tratar ferida comum.
Nos sinais clínicos e exame físico conforme Kraegel e Madewell (2004)
relata que em plano nasal de caninos ocorre: epistaxe ou espirros, ulceração ou
tumefação do plano nasal. Na citologia pode-se observar células epiteliais
agrupadas, arredondadas com citoplasma basofílico, pouco diferenciadas, até
células não queratinizadas maduras grandes e angulares, com citoplasma
abundante, núcleo e vacuolização perinuclear (MAFFEZZOLLI e ZOTTI, 2007).
A radiografia é recomendada em CCEs em plano nasal de acordo com
Kraegel e Madewell (2004) para avaliar metástases em pulmão no tórax e no
abdômen nódulos linfáticos sublombares e para Tilley e Junior (2008) a radiografia
do crânio revela padrão típico de destruição assimétrica dos turbinados caudais;
superposição de massa de tecido mole; pode se observar densidade fluida nos
seios frontais secundários a obstrução do fluxo de saída.
Histologicamente são compostos, de massas irregulares ou cordões de
células epidérmicas, que proliferam invadindo a derme adjacente. Como a célula
que origina o tumor é o queratinócito, umas das características desse tumor é a
formação de queratina e a quantidade formada depende do grau de maturação do
tumor (XAVIER et al, 2008).
5.1.6 Tratamento
A opção do tratamento depende não só do estadiamento do neoplasma,
mas do grau de aceitação do proprietário com relação aos efeitos colaterais, as
mudanças
estéticas,
da
disponibilidade
de
equipamentos,
fármacos,
(MAFFEZZOLLI e ZOTTI, 2007).
O CCEs é um dos poucos neoplasmas em que várias opções, além da
cirurgia, estão disponíveis para o paciente como: crioterapia, radioterapia,
quimioterapia e terapia fotodinâmica (SCOPEL et al, 2006).
A crioterapia que é a aplicação do frio, com fins terapêuticos, visando a
congelação dos tecidos biológicos, o que acarretaria inibição fisiológica ou
destruição tecidual das células neoplásicas, porém são poucos os autores que
indicam o procedimento em lesões muito amplas (LUCAS e LARSSON, 2006).
A radioterapia e terapia fotodinâmica são mais comumente utilizadas em
situações onde as lesões são inoperáveis ou requerem cirurgias multilantes, assim
como em casos de recidiva, tento resultados excelentes. Infelizmente no Brasil só
dispomos de tais serviços em grandes centros e com grande custo (MAFFEZZOLLI
e ZOTTI, 2007). De acordo com Kraegel e Madewell (2004), para caninos com
CCEs de plano nasal a radioterapia apresentam pouca resposta, porém mostrou
ser eficaz para CCEs induzido por luz solar.
A quimioterapia pode ser sistêmica, tópica ou intralesional. A intralesional na
qual são depositados agentes citotóxicos no local da lesão, combinados a
adjuvantes como óleo de sésamo, colágeno bovino ou epinefrina, na tentaiva de
minimizar a absorção sistêmica e aumentar a concentração local do quimioterápico
(MAFFEZZOLLI e ZOTTI, 2007). Os agentes citotóxicos podem ser cisplatina ou 5fluoruracil (KRAEGEL e MADEWELL, 2004).
A quimioterapia sistêmica é utilizada para alivio paliativo para caninos com
lesões disseminadas ou metastáticas (KRAEGEL e MADEWELL, 2004).
A quimioterapia pós-operatória deve ser considerada para pacientes com
neoplasias potencialmente metastáticas (OLIVEIRA, 2007)
5.1.7 Anatomia
A cavidade nasal se estende desde as narinas até o meato nasofaringeano
e é separado em duas metades pelo septo nasal. O septo é predominantemente
cartilaginoso, mas também possui porções ósseas e membranosas. As conchas
nasais se desenvolvem a partir das paredes laterais e dorsais da cavidade nasal,
as vias aéreas entre as conchas são conhecidas como meatos. Os seios
paranasais incluem recesso maxilar, seio frontal e seio esfenóide, o seio frontal
ocupa o processo supra-orbitário do osso frontal (FOSSUM, 2005).
O suprimento sanguíneo da cavidade nasal é extenso e se origina de ramos
da artéria maxilar, um vasto terminal da artéria carótida externa (JUNIOR, 2005).
5.1.8 Protocolo anestésico
Normalmente procedimentos oncológicos são demorados e radicais, devido
a necessidade de margem envolvendo, geralmente com grande perda de sangue,
devendo tomar providencias cabíveis para eventual transfusão (FANTONI e
CORTOPASSI, 2002), se necessário colocar cateteres cefálicos permitindo
administração de sangue (FOSSUM, 2005)
Os barbitúricos e opióides afetam significativamente a resposta imune,
favorecendo recidivas e ocorrências de metástases. O cloridrato de tramadol em
contraste com a morfina favorece a resposta imune e deve ser o analgésico de
escolha (FANTONI e CORTOPASSI, 2002).
5.1.9 Tratamento Cirúrgico
A excisão cirúrgica é rápida e eficaz em lugares acessíveis, a qual tem a
vantagens de remover o CCEs com margem cirúrgica livre de células neoplásicas
(KRAEGEL e MADEWELL, 2004 e FERREIRA et al, 2006 ). Para caninos pode ser
feita a ressecção da região (se tiver espaço para margem sem células neoplasicas)
ou combinada com ressecção da pré-maxila. É a única terapia relatada que animal
tem sobrevida maior que 6 meses (KRAEGEL e MADEWELL, 2004).
Embora a rinoplastia possa não estender de modo apreciável a vida do
paciente com tumores nasais, ela torna mais confortável (FOSSUM, 2005).
Traqueostomia permanente pode beneficiar alguns cães que apresentam
dificuldades respiratórias graves. Assim como sangramento que não se interrompe
após termino da cirurgia pode-se utilizar faixas de gaze saindo pela narina ou de
um estoma dorsal e suturá-la na lateral da face, removendo 1 ou 2 dias após
(FOSSUM, 2005).
Apenas a cirurgia não é curativa (TILLEY e JUNIOR, 2008)
5.1.10 Prognóstico
A precocidade no diagnóstico tem efeito fundamental no prognóstico
(SCOPEL et al, 2006 e MAFFEZZOLLI e ZOTTI, 2007).
Lucas e Larsson (2006) relatam que os prognósticos revelam ser
desanimadores, por apresentarem resultados poucos satisfatórios, Maffezzolli e
Zotti (2004) confirma o prognóstico menos efetivo para CCEs de plano nasal que
que não se remova parte da maxila.
5.2 RELATO DE CASO
Foi atendido no HV-UFSM um canino, macho, sem raça definida (SRD), de
8 anos com 9,5kg de massa corporal, com histórico de aumento de volume no
focinho há três meses. O proprietário relatou que a principio era apenas um
inchaço que veio à ulcerar, paciente tossia e roncava muito. Não percebeu
nenhuma alteração em urina e fezes, sem histórico de vacinação regular,
desvermifugado há 2 meses e alimentando-se normalmente.
Ao exame clínico observou-se estado nutricional bom, estado de hidratação
normal, coloração das mucosas rosadas, temperatura retal de 38,7 C, sem
linfonodos aumentados, freqüência cardíaca de 140 batimentos por minuto, sem
alterações
na
ausculta
cardíaca,
freqüência
respiratória
40
movimentos
respiratórios por minuto, sem alterações na ausculta pulmonar, nódulo de
aproximadamente 6 centímetros de diâmetro, ulcerado, de coloração vermelho
escuro, aderida ao plano frontonasal (FIGURA 24).
Foram
solicitados
exames
auxiliares
como,
hemograma,
citológico,
radiografia de face e tórax. O hemograma no dia da consulta estava normal com
leve anemia apenas, já os hemogramas após quimioterapia resultaram discreta
anemia normocitica normocromica, leucocitose com monocitose, aumento de
segmentados, citológico revelando carcinoma de células escamosas e radiografia
apresentando lise óssea frontonasal (FIGURA 25) sem alterações na leitura da
radiografia torácica.
O paciente foi internado para quimioterapia sistêmica e tópica, realizada
uma vez por semana, completando 4 sessões antes da cirurgia, com 5-fluoruracil
na dose de 3,6 ml/kg e em pasta. Diariamente foram realizadas limpezas do nódulo
ulcerado com solução fisiológica e aplicação de 5-fluoruracil tópico e inflame gotas
6 gts/VO.
Sem
diminuição
do
nódulo
neoplásico,
somente
vascularização do neoplasma, sendo encaminhado para cirurgia.
diminuição
da
TABELA 10 - DE ALTERAÇÕES NO HEMOGRAMA
Dias
16.03
19.03
26.03
02.04
16.04
Hematocrito
33.6
29.4
30.3
28.6
28.3
Leucocitos
17.800
19.900
26.300
27.800
23.600
Segmentados
13.706
17.131
20.514
23.630
19.116
FIGURA 24 – NÓDULO ULCARADO ADERIDO
PLANO FRONTONASAL
FIGURA 25 – RADIOGRAFIA LATERAL MOSTRANDO LISE
(SETA)
Pré-Operatório e Protocolo Anestésico
Primeiramente foi administrado a MPA a qual era composta por
acepromazina na dose de 0,05 mg/kg/IM e fentanil na dose de 25 mg/kg/IM. Foi
realizada tricotomia ampla, na altura do abdômen ate a ponta do plano nasal e em
torno do pescoço (FIGURA 26), pois não se sabia exatamente aonde seria feito o
flap, permitindo deixar somente as orelhas sem tricotomizar.
Foi cateterizada a veia cefálica do membro torácico esquerdo, sendo
mantida com solução salina 0,9% para manter uma via de acesso, pela da qual foi
administrado propofol para indução. O agente anestésico de escolha foi o halotano
e a terapia de apoio foi composta por morfina na dose de 0,5 mg/kg/IM e cefalotina
30 mg/kg/IM.
FIGURA 26 – PACIENTE COM TRICOTOMIA AMPLA
Técnica cirúrgica
O paciente foi colocado com a cabeça sobre panos de campos para
melhorar o campo de visão dos cirurgiões.
A cirurgia começou com a incisão da pele em torno da massa neoplasica,
incisão foi realizada desde a parte rinária (coxim nasal) até a extensão do seio
frontal passando lateralmente próximo à borda ocular (FIGURA 27), incisou-se a
fáscia subcutânea em torno da massa neoplasica. Com auxilio de pinças bacaus e
anatômica, foi divulcionado em torno da massa (FIGURA 28), entrando em ambos
os lados da cavidade nasal, como a massa neoplásica nasal já havia penetrado por
toda extensão das fossas nasais e realizado lise óssea da própria, foi utilizado
tesoura mayo e pinça anatômica para retirar a maior parte do neoplásma (FIGURA
29), com auxilio de elevador de periósteo e cureta (FIGURA 30) retirou-se a
neoplasia que encontrava-se aderida ao osso, causando rompimento do seio
frontal extravasando secreção inflamatória densa (FIGURA 31). Havia massa
neoplásica solta dentro da cavidade nasal conforme mostra figura 32. Após a
retirada da massa neoplásica, foi lavada com solução fisiológica ligado a um
equipo, acontecendo um sangramento difuso dentro da cavidade, sendo
interrompido com gaze compressivas por 5 minutos (FIGURA 33). Depois de
cessado o sangramento, foi feito osteotomia do osso para deixá-lo em forma de
retângulo com uma broca pneumática com serra redonda, ao mesmo tempo foi
sendo gotejada solução fisiológica com uma seringa, para minimizar o aquecimento
do local (FIGURA 34). A osteotomia foi realizada para acomodar o implante de
titânio (FIGURA 35), sendo dobrado levemente as bordas para acomodá-lo
conforme a anatomia nasal, fixado os parafusos cirúrgicos entre os furos da placa
(FIGURA 36).
Para haver tecido para a sutura, foi seguida a incisão e feito um flap na
altura das orelhas entre elas (FIGURA 37). O qual foi suturado com vicryl 3-0 até o
implante de titânio e depois na fáscia ao lado do titânio e em alguns pontos do
titânio (FIGURA 38), a pele foi fechada com nylon 3-0 (FIGURA 39).
FIGURA 27 – INCISÃO NA PELE EM TORNO DA
MASSA NEOPLÁSICA (SETAS)
FIGURA 28 – DIVULSÃO EM TORNO DA MASSA NEOPLÁSICA
FIGURA 29 – TESOURA RETIRANDO A MASSA NEOPLÁSICA
FIGURA 30 – CURETA PARA RETIRADA DO
NEOPLASMA
ADERIDO
AO
PLANO NASAL
FIGURA
31
–
SECREÇÃO
INFLAMATÓRIA
FRONTAL (SETA)
NO
SEIO
FIGURA 32 – MASSA NEOPLASICA LIVRE DENTRO DA
CAVIDADE NASAL
FIGURA 33 – POSICIONAMENTO DE GAZES
COMPRESSIVAS
INTERROMPER
SANGRAMENTO (SETA)
PARA
FIGURA 34 - OSTEOTOMIA DO PLANO NASOFRONTAL E
GOTEJAMENTO DE SOLUÇAO FISIÓLOGICA
FIGURA
35
–
OSTEOTOMIA
EM
RETANGULO (SETAS)
FORMA
DE
FIGURA 36 – IMPLANTE FIXADO COM PARAFUSOS
OSSEOS (SETAS)
FIGURA 37 – FLAP PARA CORREÇÃO DA INCISÃO
CUTÂNEA
FIGURA 38 – FLAP SENDO SUTURADO PARA CORREÇAO
CUTANEA
FIGURA 39 – SUTURA DE PELE NO PACIENTE
Pós-Operatório
No pós-operatório foi administrado morfina na dosagem de 0,5 mg/kg via IM,
maxican a 2% na dosagem de 0,1 mg/kg via subcutâneo (SC), cefalotina na
dosagem de 30 mg/kg via IM e dipirona na dose de 25 mg/kg via IM. Contudo no
quinto dia pós-cirúrgico o paciente começou a fazer enfisema no subcutâneo de
uma forma rápida se estendendo por todo corpo, ficou apático sendo administrado
cloridrato de tramadol na dose de 4 mg/kg via SC e uma dosagem única de
bezentacil 40.000 UI/kg via IM. Após ser drenado o enfisema do paciente foi
enfaixado desde a cabeça contornando o maxilar e a mandíbula (deixando espaço
para se alimentar), ate o abdome (FIGURA 40) para controlar o enfisema por
pressão. Após o controle, o paciente recebeu alta.
FIGURA
40
–
PACIENTE
SENDO
ENFAIXADO
CONTROLE DE ENFISEMA
PARA
5.3 DISCUSSÃO
O CCEs é um neoplasma malígno da epiderme, relativamente comum aos
animais, onde os caninos são as espécies mais acometidas. O diagnóstico é
baseado em histórico, citologia, histopatológico e radiografia para avaliar
metástases. O paciente passou por exames físicos, citológicos e radiografias. De
acordo com a literatura o exame citológico é apenas para confirmação e o
diagnostico definitivo é realizado através do histopatológico.
A idade de maior probabilidade de acordo com a literatura é a meia idade,
sendo compatíveis com o paciente. O principal fator deste neoplasma é a
exposição a raios ultravioletas entre outros, contudo segundo a literatura o animal
não apresentava os fatores compatíveis com CCEs, somente a imunossupressão.
O CCEs é um dos poucos neoplasmas em que várias opções de tratamento,
além da cirurgia, estão disponíveis para o paciente como: crioterapia, radioterapia,
quimioterapia e terapia fotodinâmica. No paciente foram feitos quimioterapia e
rinoplastia, já que a crioterapia não é recomendada para lesões muito amplas,
apesar de bons resultados em literatura, a radioterapia e terapia fotodinâmica tem
pouca disponibilidade no Brasil. Não foram realizadas quimioterapia pós-operatória.
Segundo a literatura, a quimioterapia pós-operatória deve ser considerada para
pacientes com tumores potencialmente metastático.
O protocolo de MPA do paciente foi composta por acepromazina e fentanil.
Segundo a literatura os barbitúricos e opióides afetam significativamente a resposta
imune, favorecendo recidivas e ocorrências de metástases, contudo foi realizado
no paciente terapia de apoio composta por morfina, favorecendo de acordo com a
literatura a resposta imune, devendo ser o analgésico de escolha.
Procedimentos
oncológicos
desencadeiam
grandes
hemorragias
normalmente, deve-se ter sangue disponível para tranfusao, sendo realizado no
procedimento deste caso.
Por complicações citadas na literatura, o procedimento cirúrgico foi
composto por retirar o neoplasma somente em contorno dele, faltando espaço para
linha de margem de segurança, porém segundo literatura, a maior vantagem do
procedimento cirúrgico em CCEs é a margem livre de células neoplasicas, sendo
citado que em caninos pode ser feita a ressecção da região combinada com
ressecção da pré-maxila. É a única terapia relatada que pacientes tem sobrevida
maior que seis meses.
Baseado nesses o prognostico é desanimador com poucos resultados
satisfatórios em CCEs em plano nasal que são removidos ou que não se remova
parte da mandíbula, sendo confirmado o prognostico por Lucas e Larsson (2006) .
6 CONCLUSÃO
O estágio curricular obrigatório se tornou muito importante para a minha
formação acadêmica, pelo conhecimento que foi adquirido, pelo contato com os
residentes e ótimos professores, pela integração com o hospital escola e pela
escolha definitiva na área que desejo atuar, a de CCAC, mas também tendo um
ótimo aprendizado nos outros setores do hospital.
O hospital que realizei estágio possui uma casuística elevada e
diversificada, com varias áreas dentro da clínica médica, abordando vários casos
clínicos e posterior evolução clínica do paciente, tendo espaço amplo e
equipamentos que auxiliaram no aprendizado durante o estágio.
Os
casos
relatados
foram
que
grande
valia
para
ampliar
meus
conhecimentos não somente sobre eles, mas sobre assuntos semelhantes a eles.
Como toda a revisão sobre neurologia e o funcionamento de células neoplásicas.
De modo geral, pode-se afirmar que assim como o estágio no HV-UFSM,
como o T.C.C. foram de grande valia tanto para meu crescimento profissional como
pessoal.
7 REFERÊNCIA
ALVES, A. L. G; FONSECA B. P. A.; THOMASSIAN A; NICOLETTI J. L. M;
HUSSNI C. A; SILVEIRA A. B; Lombalgia em eqüinos; Braz. J. vet. Res. anim. Sci.,
São
Paulo,
v.
44,
n.
3,
p.
191-199,
2007.
Disponível
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