Aula MBE
Propaganda
Prática baseada em Evidências Lucieni Oliveira Conterno Infectologia - Epidemiologia Clínica Dentro de 10 anos estará provado que metade daquilo que vocês aprenderam na escola de medicina estava errado. O problema é que nenhum dos seus professores sabe qual é esta metade. Dr Sydeny Burwell Diretor da Harvard School Você teve alguma dúvida hoje? Em geral temos dúvidas em 2 de cada 3 pacientes que atendemos ambulatorialmente e 5 perguntas para cada paciente internado Na prática o que fazemos com as nossas dúvidas ? λ λ 30 % das vezes buscamos informações para respondê-las e 75% encontramos 70% das questões que não se buscou resposta são consideradas muito importantes O que fazemos para resolver estas dúvidas? λ Muitos não sabem como e onde buscar informações λ Discutem com colegas λ Usam como fonte informação o material distribuído pela Industria farmacêutica λ Procuram em livro texto λ Leem Revisões narrativas λ Poucos buscam Artigos publicados sobre o assunto Lembre-se λ Adultos aprendem resolvendo problemas λ Os Problemas Clínicos são frequentemente questões clínicas λ Nós aprendemos respondendo as questões clínicas no contexto de casos reais e no local onde atendemos o cliente Medicina Baseada em Evidências λ λ λ Sobre explicitar o que nós sabemos e o que não sabemos Sobre fazer perguntas responder e tomar decisões Sobre compreender e comunicar informações O problema dos livros textos λ Livros textos e artigos de revisão narrativa λ λ λ Frequentemente são tendenciosos (viés) λ λ λ Ultrapassados – as vezes por muitos anos Não contém os dados necessárias que permitam avaliar a qualidade dos estudos nos quais se baseiam as informações Autores escolhem artigos que eles concordam ou que eles mesmos escreveram Podem ser úteis para se aprender sobre a doença ( fisiologia, fisiopatologia, propedêutica clínica), não as questões específicas de diagnóstico, tratamento, prevenção. Exceções: alguns livros eletrônico com atualização periódica Realidade atual λ λ λ λ λ λ Práticas sem base científica Grande variação da prática entre os médicos/ opiniões diferentes Dificuldade de manusear a informação médica Nosso conhecimento declina com o tempo O conhecimento médico evolui rapidamente Manter-se atualizado é uma questão de sobrevivência profissional Evidências λ Houaiss: λ λ “O que não dá margem a dúvidas, está claro, manifesto, visível irrefutável. Jurídico: λ “Informações e dados que comprovam achados e suportam opiniões.” Prática Baseada em Evidências λ λ Prática clínica que reflete o conhecimento atual e Utiliza as melhores informações científicas existentes Origens λ A Medicina baseada em evidências surge da integração de três disciplinas para gerar suporte à decisão clínica: λ λ λ Epidemiologia Clínica Bioestatística Informática Médica Prática Baseada em Evidências λ λ λ Aceita a incerteza nas decisões clínicas Reconhece que a prática médica é muitas vezes sem embasamento científico Reconhece que a experiência clínica e os conhecimentos de fisiopatológico, apesar de necessários, são insuficientes nas decisões clínicas. Prática Baseada em Evidências λ λ Busca evidências de pesquisas clínicas ou epidemiológicas planejadas para embasar as decisões clínicas. Integra a evidência com λ o conhecimento das ciências básicas λ com as experiências clínicas pessoais. Para se ter uma Prática Baseada em evidências λ λ Conhecer os recursos; Aprender a encontrar informações λ λ λ λ Válidas Relevantes Generalizáveis Aprender a ser crítico Questões clínicas λ Frequência da doença/ condição λ λ Fatores associados ao desenvolvimento da doença / condição λ λ Prevenção Como pode ser tratada a doença ou condição λ λ Prognóstico Como pode ser evitar a doença/condição λ λ Fatores de Risco/ causalidade Fatores relacionados a evolução da doença/ condição λ λ Prevalência, incidência Terapêutica Impacto da doença em termos de: λ custo/qualidade de vida Tipo de pergunta T r a n v e r s a l Tipo de estudo Prospectivo Doença-desfecho Causa -exposição Retrospectivo Relato de casos Importante quando se conhece pouco sobre o assunto Chama atenção para determinados aspectos não usuais da doença Fatores de risco : probabilidade da doença Prognóstico: evolução da doença Estudos de Coorte Fatores de risco : probabilidade da doença Prognóstico: evolução da doença Estudos casos controle Terapêutica e Prevenção Ensaios Clínicos randomizados Prática clínica x Desenhos Prática Clínica Hipóteses Frequência Fatores de risco Teste diagnóstico Tratamento Prognóstico Desenho Série de casos Transversal/coorte Caso-controle / Coorte Seccional/transversal Ensaio clínico Coorte Revisões λ λ λ As questões médicas são estudadas mais de uma vez em diferentes locais Os resultados de diferentes estudos podem ser contraditórios Os estudos individuais não conseguem chegar a conclusões definitivas Exemplor: TRH na menopausa Ping! HRT reduz incidência de doença cardiovascular em mulheres na posmenopausa Pong! WHI e outros estudos com milhões de mulheres mostrou aumento do risco cardiovascular Revisão Narrativa λ λ λ λ O especialista decide quais os artigos ou informações são mais relevantes Sujeita a viés de seleção Grande interferência da subjetividade do autor Em geral não são consideradas boa evidência Revisão Sistemática λ λ λ λ λ λ Utiliza uma metodologia científica reprodutível Combina resultados de diferentes estudos Autor deixa claro os critérios de pesquisa e seleção Faz avaliação crítica de cada estudo incluído Possibilita a generalização dos achados Estimativas mais precisas Revisões Sistemáticas Meta-análise Reunir evidências O que é a melhor evidência? λ λ Clinicalmente relevante – não simplesmente a pesquisa bem feita” Idealmente a pesquisa clínica centrada no paciente λ O que de fato importa para o paciente? λ Morbidade, mortalidade, qualidade de vida λ As vezes pesquisa orientada para a doença λ λ POEM λ λ λ Patient Oriented Evidence that Matters Importante para a minha prática e para meu paciente DOE λ λ Taxa de colonização Disease-oriented evidence (DOE) λ Pode ser enganosa: níveis de triglicerídeos Ocasionalmente pesquisas básicas λ Papel do LDH na placa vascular λ Pode ser muito enganosa Os resultados do estudo são relacionados ao doença ou ao doente? λ POEM λ λ λ λ Eventos cardiovasculares, mortalidade Número de fraturas Qualidade de vida DOEM: λ Níveis de colesterol, densidade óssea, níveis pressóricos Efeito da atorvastatina nos níveis de HDL Efeito da atorvastatina na ocorrência de IAM, AVC morte POEMS: patients oriented evidence that matters λ λ λ Estudos que tentam responder a perguntas clínicas Os resultados são avaliados em termos de sintomas, qualidade de vida, mortalidade Tem potencial de mudar a prática DOEs xPOEMs DOE Resinas diminuem colesterol Tratamento intensivo com Insulina Mantém Glicemia de jejum <140mg/dl POEM Resinas diminuem o risco de IAM e morte Tratamento intensivo com Insulina diminui mortalidade e melhora qualidade de vida Onde encontrar a evidência λ Não em livros textos λ λ Bases de dados baseadas em evidência λ λ ex., MEDLINE (clinical Queries), Cochrane, Best Evidence Revistas baseadas em Evidências λ λ exceções: atualização online, baseado em evidência ACP Journal Club, EB Medicine, JFP POEMS Serviços online baseados em Evidência λ ScHARR, Cochrane, ACP Journal Club, Bandolier, DARE, etc, etc Avaliar criticamente a Evidência Validade da Evidência λ Avalia a qualidade metodológica do estudo, em relação a ausência de erros sistemáticos (vícios) na população efetivamente estudada Relevância da Evidência λ Refere-se ao impacto que os resultados podem produzir quando adicionado ao corpo de conhecimentos que embasam a conduta médica Importância da Evidência λ É a capacidade de generalização dos resultados além da população de pesquisa. Avaliar criticamente a Evidência λ Por que é necessário? λ a quantidade de informação é muito grande λ >2.000.000 publicações médicas por ano λ Por que a qualidade das informações é muito variável λ Nem tudo que está publicado tem embasamento científico explícito Avaliar criticamente a Evidência λ λ λ Nem toda informação que se diz baseada em evidência, realmente é. Consensos/ Guidelines: podem não representar boas evidências: grupo de especialistas, cuja opiniões podem prevalecer dependendo da quantidade e eloquência Precisam explicitar os métodos utilizados para buscar, encontrar, avaliar as evidências e dizer o nível de evidência que representam, a força da recomendação Avaliar criticamente a evidência Validade da evidência λ Conhecer os tipos de estudos λ λ desenho estudo x pergunta clínica Compreender conceitos λ Sensibiidade, Especificidade, Prevalência, Risco Relativo, Redução de risco, Número necessário para tratar, Odds Ratio λ Saber se os estudos foram bem feitos λ Conhecer Hierarquia das evidências Principio Fundamental da MBE A hierarquia da evidência a. Existe uma hierarquia das informações disponíveis b. Procure pelo nível mais alto de evidência Esteja pronto para mudar sua abordagem ou conduta quando a melhor evidência contradisser sua experiência “Medicina Baseada na Experiência” – Fazer errado de forma muito segura por tempo cada vez maior”. Hierarquia das estudos NÍVEIS DOS ESTUDOS QUE FUNDAMENTAM RECOMENDAÇÕES DE CONDUTA I. revisão sistemática; metanálise; ECR II. ECR com menor correção metodológica III. estudo quase-experimental com controles contemporâneos IV. estudo quase-experimental com controles históricos; estudo de coorte V. estudo de casos e controles VI. série de casos VII. Opinião especialista HIERARQUIZAÇÃO DE GRAUS DE RECOMENDAÇÃO A. pelo menos um estudo de nível I B. pelo menos um estudo de nível II C. pelo menos um estudo de nível III ou dois de níveis IV ou V D. recomendações de especialistas INCORPORAÇÃO DA EVIDÊNCIA À PRÁTICA λ Grau A de recomendação A adoção da conduta preconizada é obrigatória; é não-ético desconhecê-la ou não a adotar. λ Grau D de recomendação (especialistas, consensos, diretrizes, simpó simpósiossios-saté satélites em congressos) Apenas sugere conduta, não há comparação, nem capacidade de generalização. Geralmente há nítida influência da indústria farmacêutica. “Conhecer não é suficiente; é preciso aplicar." Goethe Antes de usar as evidências advindas da pesquisa clínica você precisa saber λ λ λ O que está errado? Qual a gravidade do problema Existem outras co-morbidades? Antes de procurar pela evidência você precisa saber qual é a pergunta Qual o melhor exame para se fazer o diagnóstico? λ Qual o prognóstico? λ Qual o melhor tratamento? λ Qual a melhor forma de prevenção? λ Experiência clínica X Evidência Clínica λ λ A evidência advinda da pesquisa clínica deve somar a experiência e não substituila A experiencia clínica é fundamental para se fazer uso adequado da evidência Como praticar a MBE λ Fazer tudo por si mesmo λ λ Pedir ajuda para outros λ λ Buscar, avaliar, extrair os dados e tirar as conclusões Usar material elaborado por outros para buscar, avaliar, extrair os dados e tirar as conclusões Não fazer nada por si mesmo λ λ λ Seguir MBE desenvolvida por outros Formulando questões para se aplicar as respostas Economiza tempo Onde encontrar boas evidências Colaboração Cochrane Colaboração Cochrane http://www.cochrane.org λ Centro de Revisão e Disseminação http://www.york.ac.uk/ λ National guideline clearinghouse http://www.guidelines.gov/index.asp λ Britsh Medical Journal http://bmj.com λ British National Formulary http://www.bnf.org/ λ A melhor fonte de evidências de boa qualidade sobre intervenções em saúde Biblioteca Cochrane λ λ λ λ Fonte atual com os mais altos padrões metodológicos Para cada questão clínica, toda literatura é meticulosamente pesquisada para a existência de RCT Muitas Revisões sistemáticas com método válido e com esforços colaborativos Conclusões são baseadas em evidência advindas de RCT Organização Cochrane http:// www.cdr.york.ac.uk http:// www.sign.ac.uh http://www.medicine.ox.ac.uk Clinical Evidence λ λ λ λ λ BMJ Resumo de Evidências Questões clínicas específicas: tratamento Faz recomendações específicas Deixa claro quando há falta de evidência ACP Journal Club λ λ λ λ Cerca de 100 revistas são sistematicamente pesquisadas Resumos extremamente válidos Resumos estruturados que facilitam a avaliação crítica Comentários clínicos Palavras 2 MeSH 3 Clinical Queries 1 Busca através do MeSH -2 Clinical Queries Categoria de pergunta/ desenho estudos http://www.guideline.gov/ Procurando evidência 1- Há Evidência sobre determinado tema? λ λ Qual a força desta evidência? A evidência deve ser incorporada a minha prática? 2- Não existe evidência λ λ Novos estudos bem realizados são necessários Não significa que a intervenção Não é importante adequada ou Não deva ser adotada Paradigmas atuais.... λ λ λ λ λ λ λ λ Saiba o que você não sabe e não se sinta mal por isto ! Saiba como aprender! Aprenda questionando: a incerteza é legitima! Transforme os problemas em questões Procure, encontre, avalie informações Complemente a experiencia com o conhecimento oriundo das pesquisas Aprenda com o problema e com o processo Opinião do especialista …em último lugar Avaliando conflitos de interesse λ Contato com Industria farmacêutica λ λ λ λ Como você aprendeu a usar os medicamentos que prescreve? Você prescreve mais frequentemente o medicamento que ganha de amostra grátis? Você acredita que haja conflitos de interesse nos estudos/ ou propagandas patrocinados pela industria farmacêutica? Científico x $$$$$ ? O jantar não é de graça ! Tomada de decisões λ λ λ Evidência não toma decisões Quem decide são pessoas As decisões baseiam-se λ λ λ λ Experiência Conheciemento básico Conhecimento clínico de diagnóstico, prognóstico e terapêutica Valores e preferencias (Tradição, religião, leis, etica, cultura, custos Alternativas a Medicina Baseada em Evidências λ Medicina Baseada na Eminência λ λ λ λ λ λ λ (marcada pela reluzência dos cabelos brancos) Medicina Baseada na Veemência Medicina Baseada na Eloquência Medicina Baseada na Previdência Medicina Baseqda na Deficência Medicina Baseada no Nervosismo Medicina Baseada na Onipotência λ (Isaacs and Fitzgerald, BMJ 1999;319:1618)
