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ANO 1
NUMERO 3
JULHO 2014
ÍNDICE
04.
08.
Condutas na dor pós-operatória em
ortopedia
Dor neuropática: conceitos e diretrizes de
tratamento
Produção editorial
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Desenho editorial Weverton Candido
Jornalista responsável Pedro S. Erramouspe
Este conteúdo é oferecido por Grünenthal como um serviço à
comunidade médica. As informações relacionadas a produto(s) podem
ser divergentes das existentes na Circular aos Médicos (bula). Antes de
prescrever qualquer medicamento eventualmente citado, recomendamos
a leitura da Circular aos Médicos emitida pelo fabricante.
Esses dados foram incluídos apenas para capacitação do médico e
a informação tem finalidade exclusivamente educativa. As opiniões
emitidas nesta publicação não refletem necessariamente as opiniões e
recomendações do Laboratório Grünenthal.
Conteúdo elaborado pelo staff médico da Europa Press e adaptado
seguindo a legislação local e as indicações aprovadas no país.
Revisão Holoedro Serviços Editoriais
Esta revista é uma publicação
destinada exclusivamente à classe médica.
AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
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Ano 1 • Número 3 • Maio 2014
Condutas na dor
pós-operatória em
ortopedia
O manejo da dor vem alcançando grande
importância no meio médico. As diversas
organizações que avaliam a segurança
e a qualidade dos serviços médicos têm
dado destaque à introdução e ao desenvolvimento de políticas de tratamento do
paciente com dor. Em nosso meio, a dor
como quinto sinal vital se tornou parte
integrante do tratamento do paciente
em diferentes unidades médico-hospitalares.1
Dr. Flávio Silva Ferreira
Cremesp 98.085
Médico Anestesiologista e Algologista
Médico Assistente da Equipe de
Controle de Dor da Divisão de Anestesia
do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São
Paulo, São Paulo, SP
Médico do Serviço de Analgesia e Dor
do Hospital Santa Paula
Entretanto, ainda é preciso avançar mais
no intuito de criar uma cultura contínua
de tratamento da dor nas diversas instituições hospitalares. O médico, como o principal participante desse sistema, necessita
adquirir diferentes habilidades para estar
inserido adequadamente nas novas necessidades de atendimento.
Dentro desse conceito, seriam indicadas
três habilidades no manejo da dor: mensu-
4
ração, planejamento do tratamento e avaliação dos eventos adversos associados ao
uso das medicações analgésicas.
Mensuração da dor
Para o estabelecimento de uma estratégia
eficiente de controle da dor no período
pós-operatório, é necessária uma avaliação
mais completa do paciente considerando-se a característica, a intensidade e a localização da dor. Dessa forma, será possível
avaliar novas queixas ou a evolução das anteriores com o tratamento cirúrgico.
Pacientes que já apresentam algum quadro
de dor prévia ao procedimento podem ser
mais suscetíveis a novos estímulos álgicos,
entre eles os decorrentes da manipulação
cirúrgica. Podemos observar que nesses pacientes as queixas se misturam, tornando o
tratamento ineficaz e submetendo o paciente
a doses maiores de analgésicos. Assim, é de
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Ano 1 • Número 3 • Maio 2014
fundamental importância ter um quadro comparativo entre
os sintomas prévios ao tratamento e as queixas pós-cirurgia.
Cabe à equipe cirúrgica, durante o planejamento da condução do caso, apresentar ao resto da equipe multiprofissional os objetivos do tratamento, bem como as dificuldades
que podem vir a aparecer. Nesse contexto, a previsibilidade
do potencial álgico das cirurgias deve ser estabelecida. A
condução desse paciente deverá ser muito mais favorável
se houver intercâmbio com a equipe de anestesia, pois medidas de controle de dor devem ser determinadas o mais
precocemente possível.
Na tabela 1 sugerimos uma referência quanto ao potencial de dor em cirurgias ortopédicas.
Procedimentos cirúrgicos de acordo com a antecipação do nível de dor
Potencial Antálgico Leve
Cirurgias oftalmológicas e otorrinolaringológicas
Vasculares periféricas e suturas
Limpezas cirúrgicas
Artroscopias simples
Potencial Antálgico Moderado
Cirurgias oncológicas de mama e de cabeça e pescoço
Urológicas e ginecológicas
Abdominais
Correção de fraturas de membros
Artroscopias com reconstrução
Potencial Antálgico Intenso
Grandes cirurgias abdominais e torácicas
Prótese de quadril e de joelho
Cirurgias de coluna
Politraumatismos
Tabela 1
correta avaliação dessas situações propiciará plano terapêutico adequado ao caso. Dessa forma o trabalho com a
equipe multidisciplinar é essencial.
Plano assistencial de tratamento da dor
A.Importância
O tratamento adequado da dor deve ser considerado uma
prioridade no pós-operatório. Demonstrou-se anteriormente que pacientes com menor intensidade de dor apresentam retorno mais rápido às suas funções fisiológicas.
O que determina: deambulação precoce, retorno dos
movimentos de motilidade gastrointestinais e menor risco de complicações tromboembólicas.3
B. Analgesia multimodal
O tratamento da dor deve se basear na combinação de
diferentes classes farmacológicas de analgésicos.4 A associação de analgésicos simples, opioides, anti-inflamatórios
e anestésicos locais se mostrou segura e eficaz. Recebe a
denominação de analgesia multimodal e suas principais características são:
Adaptado de: Sommer, M e cols. Predictors of Acute Postoperative Pain After Elective Surgery. Clin J Pain 2010 26 (2) 87-93.
No período pós-operatório a dor deve ser constantemente avaliada para se impedirem complicações e sofrimento
desnecessários aos pacientes, principalmente provenientes
da discordância entre os profissionais de saúde na avaliação da dor. Devemos analisar a evolução diária da intensidade da dor e sua relação com a periodicidade dos medicamentos e de atividades como banho, troca de curativos
e realização de sessões de fisioterapia.
Atividades como deambulação precoce e exercícios não
devem ser atrasadas por causa de dor descontrolada. A
• atua por diferentes mecanismos, determinando uma
analgesia mais completa e eficaz;
• permite redução das doses de cada grupo, o que leva a
menores efeitos adversos;
• permite melhor ajuste da quantidade de analgésicos segundo a intensidade de dor.
Na tabela 2 é apresentado esquema terapêutico conforme
a intensidade da dor e na tabela 3 posologia indicada dos
principais analgésicos
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Analgesia multimodal
Tabela 2
dor leve
dor moderada
dor intensa
morfina – resgate
morfina – resgate
cloridrato de
tramadol – resgate
cloridrato de tramadol
– dose de até 400 mg/d
morfina/oxicodona
na manutenção
dipirona/paracetamol
dipirona/paracetamol
dipirona/paracetamol
considerar
anestesia
regional
Adaptado de: Divisão de Anestesia do HCFMUSP.
Posologia dos analgésicos
Tabela 3
Medicamento
Posologia
Via de administração
cloridrato de tramadol
50 mg 8/8h até
100 mg 6/6h
VO/EV
codeína
50 mg 6/6h
VO
dipirona
40 mg/Kg até 2 g 6/6h
VO/EV
paracetamol
500 mg a 750 mg 6/6h
dose máxima 4 g/dia
VO
morfina (resgate)
2 a 4 mg até de 2/2 h
EV
10 mg 12/12h até
20 mg 8/8h
VO
oxicodona
Anestésicos locais (anestesia regional) – em cirurgias
ortopédicas é necessário associar anestesia regional para o
controle álgico no pós-operatório, devido à manipulação,
muitas vezes intensa. A escolha do método baseia-se na localização da cirurgia e nas condições clínicas do doente. Nas
cirurgias em membros superiores são realizados bloqueios
periféricos e seu efeito clínico pode durar muitas horas. Nas
cirurgias de membros inferiores é preferível a utilização de
raquianestesia (quando a previsão do período de dor é de
até 24 horas) ou anestesia peridural (quando é possível manter cateter e infundir soluções analgésicas por mais tempo).
Opioides – constituem-se na principal classe farmacológica para controle da dor. Podemos dividi-los em dois grandes grupos:
• opioides fracos – cloridrato de tramadol e codeína.
Adaptado de: Divisão de Anestesia do HCFMUSP.
C. Analgésicos
• opioides fortes – morfina, oxicodona e fentanil;
Analgésicos simples – em nosso meio dispomos de
duas medicações, a dipirona e o paracetamol. As duas
se mostraram seguras e eficazes, entretanto a dipirona é
a única que pode ser administrada por via endovenosa.
A indicação é que, sempre que possível, algum representante dessa classe seja introduzido.
Essa classificação se baseia na sua potência relativa em
comparação à da morfina.
Anti-inflamatórios (AINEs) – classe farmacológica que
possui grande efeito analgésico e auxilia na redução dos
efeitos da manipulação cirúrgica. Apresenta dois subgrupos, os inibidores não seletivos da ciclooxigenase (COX) e
os inibidores seletivos da COX-2. Esse grupo de inibidores
se mostrou eficaz, tem posologia mais vantajosa e apresenta menor risco de complicações gastrointestinais e de
sangramento pós-operatório, sendo bem indicado para o
perioperatório. O uso dos AINEs deve ser evitado em pacientes com idade avançada, disfunção renal e histórico de
doença péptica e cardiovascular.
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Os opioides fracos são reservados para procedimentos
que apresentam dor moderada. Codeína e cloridrato de
tramadol pertencem à essa categoria de medicamentos e
são amplamente utilizados em nosso meio. O cloridrato de
tramadol apresenta uma vantagem pois tem ação sobre as
vias inibitórias descendentes podendo ser útil no tratamento da dor neuropática e também pode ser utilizado por via
endovenosa.
Os opioides fortes devem ser utilizados em procedimentos
com dor intensa e como medicação de resgate. Devido ao
fato de não possuírem efeito-teto suas doses podem ser
aumentadas até se obter o efeito analgésico desejado. Em
nosso meio as medicações mais utilizadas são a morfina,
especialmente para uso como resgate e a oxicodona como
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manutenção, devido a sua propriedade de liberação prolongada. A posologia desses medicamentos está apresentada na tabela 3.
• Na presença de sonolência ou depressão respiratória,
considerar a suspensão da medicação, oferecer oxigênio e eventualmente considerar o uso do fármaco reversor naloxona.
Avaliação dos eventos adversos associados à analgesia
Conclusão
A introdução de analgésicos pode acarretar diferentes efeitos
adversos, e o mais importante deles é a depressão respiratória
associada ao uso de opioides. Felizmente esses eventos são
raros. O fundamental é utilizar de maneira criteriosa os medicamentos e realizar a avaliação regular dos eventos adversos.
O objetivo a ser alcançado é combinar adequadamente o
paciente com uma terapia farmacológica eficaz e segura.
Dessa forma, devem ser criados protocolos assistenciais focados na combinação de medicações analgésicas e tratamento dos efeitos adversos.6
Pacientes que utilizam opioides devem seguir alguns cuidados:
• Avaliação regular dos sinais vitais (em especial a frequência respiratória), da sedação e de náuseas/vômitos.
• Na presença de náuseas e vômitos, devemos introduzir
tratamento específico.
Cuidado ao associar sedativos, anti-histamínicos ou outros
medicamentos que podem causar sonolência.
Referências:
1. Facts about pain management. The Joint Comission, Jan 2001. Disponivel em:<http://www.
jointcommission.org/assets/1/18/Pain_Management.pdf>. Acesso em: 12 mai.2001.
2. Sommer M, et al. Predictors of Acute Postoperative Pain After Elective Surgery. Clin J Pain.
2010; 26(2): 87-93.
3. Hoffmann H, et al. Fast Track Surgery-Conditions and Challenges in Postsurgical Treatment:
A Review of Elements of Translational Research in Enhanced Recovery after Surgery. Eur Sur
Res. 2012; 49:24-34.
4. Fishman SM, et al. Bonica´s Management of Pain, 4th ed, Philadelphia, Lippincot Williams and
Wilkins, 2010.
5. Posso IP, et al. Divisão de Anestesia do HCFMUSP. Manual de Condutas da Equipe de
Controle da Dor da Divisão de Anestesiologia do HCFMUSP. Sâo Paulo, 2011
6. Smith HS. Current Therapy in Pain, 1st ed, Philadelphia, Saunders Elsevier, 2009.
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Dor neuropática:
conceitos e diretrizes
de tratamento
A dor é uma situação com que nos defrontamos praticamente todos os dias em nossa prática clínica. Trata-se da maior causa
de procura de atendimento médico ambulatorial e de urgência.
Dr. Hazem Adel Ashmawi
CREMESP 66.067
Professor Livre Docente em
Anestesiologia pela Faculdade de
Medicina da USP.
Supervisor da Equipe de Controle
da Dor da Divisão de Anestesia do
Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da USP.
A definição mais aceita de dor é a da
Associação Internacional para o Estudo
da Dor International Association for the
Study of Pain [IASP]), segundo a qual dor
é uma experiência sensorial e emocional
desagradável associada a lesão tecidual
real ou potencial ou definida nestes termos.
a dor causada por lesão ou doença do sistema nervoso somatossensitivo.1
Para satisfazer a definição de dor neuropática
é necessária a ocorrência de lesão ou doença
demonstrável que atenda a critérios diagnósticos neurológicos.2 A demonstração da lesão
ocorre quando diferentes tipos de investigação diagnóstica (imagem, estudos neurofisiológicos e biópsias, entre outros) mostram
alterações estruturais ou quando há trauma
nervoso aparente.
Dor neuropática
Esta definição foi proposta há poucos anos
e modificou a anterior, que dizia que a dor
neuropática se iniciava ou era causada por
lesão primária ou disfunção do sistema nervoso.3 Na definição atual, a simples presença
de alodínia, por exemplo, não caracteriza a
dor neuropática.
A dor neuropática, que é uma descrição clínica e não um diagnóstico, se define como
Outro conceito que vem sendo utilizado é
o de dor neuropática localizada, um tipo
A dor é sempre subjetiva, e o indivíduo
constrói o seu conceito de dor através
das experiências vividas ao longo da vida.
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de dor neuropática que se caracteriza por ocorrer em áreas
consistentes e circunscritas de máxima dor. Este conceito
foi definido em razão da utilização de agentes tópicos em
alguns tipos de dor neuropática.4
Epidemiologia da dor neuropática
como antagonistas do receptor do NMDA e ativador do
receptor TRPV1 (capsaicina), que têm sido usados, mas não
fazem parte das principais diretrizes de tratamento de dores neuropáticas.
Condições clínicas que cursam com dor neuropática
Estima-se que a dor neuropática aflija milhões de pessoas em todo o mundo. Acredita-se que a prevalência
de dor neuropática na população geral varie entre 1%
e 2%5,6,7 enquanto outros autores acreditam que esta
prevalência esteja subestimada, podendo chegar à proporção de 6,9% a 8,6%.8,9 Existem problemas em estudos epidemiológicos sobre dor neuropática em razão da
modificação da definição que ocorreu em 2010, o que
pode contribuir para a dificuldade de conhecer a prevalência geral da dor neuropática na população humana.
Tóxico-metabólicas
Várias são as classes farmacológicas utilizadas, com diferentes graus de recomendação de uso. As principais classes
são: antidepressivos tricíclicos e inibidores não seletivos da
recaptação de serotonina e de noradrenalina, anticonvulsivantes ligantes da subunidade α2δ-1 de canais de cálcio, anestésicos locais e opioides. Existem outros fármacos,
Neuropatia diabética dolorosa
Quimioterapia
Isoniazida
Nutricional
Beribéri
Exposição química
Neuropatia alcoólica
Pós-trauma
Síndrome de dor complexa
regional tipo I
Dor pós-toracotomia
Compressão de nervo
Hérnia discal
Compressão
Síndrome do túnel do carpo
Vasculite
Induzida por corticosteroide
Desmielinizante
Polirradiculoneurite desmielinizante
inflamatória
Neuralgia pós-herpética
Neuropatia por vírus HIV
Autoimunes
Paraneoplásica
As dores neuropáticas podem ocorrer em decorrência de
lesões no sistema nervoso central e/ou periférico. Diversas
doenças comuns, lesões e intervenções podem causar dores neuropáticas. (Quadro 1)
O tratamento das dores neuropáticas crônicas é complexo,
e as respostas ainda não são as mais adequadas. Existem
diversos medicamentos utilizados no tratamento de pacientes, mas a eficácia é muitas vezes imprevisível, o manejo das doses por vezes é difícil e a ocorrência de efeitos
adversos é comum.
Endócrina
Pós-traumáticas
Infecciosas
Tratamento
Quadro 1
Bacteriana (espiroqueta)
Doença de Lyme
Síndrome de Guillain-Barré
Doença de Fabry
Hereditárias
Amiloidose
Elaborado pelo autor.
Existem diversas diretrizes sobre diagnóstico e tratamento de dores neuropáticas, como as do Grupo de Interesse
Especial em Dor Neuropática (GIEDNeu), da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP),2 as da Sociedade
Canadense de Dor (SCD)10 e da Federação das Sociedades
Europeias de Neurologia (FSEN).11 Na tabela 1, está listado
um resumo comparativo destas três diretrizes.
Abaixo são descritas as diretrizes elaboradas pelo Grupo
de Interesse Especial em Dor Neuropática (GIEDNeu), da
IASP, que divide o processo de diagnóstico, tratamento
e acompanhamento de pacientes portadores de dores
neuropáticas:
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Comparação entre as principais diretrizes ao tratamento
das dores neuropáticas
Classe farmacológica
Antidepressivos tricíclicos
GIEDNeu
SCD
Primeira escolha
Primeira escolha
Tabela 1
FSEN
2o passo
Primeira escolha para:
• Dor central
• Polineuropatia dolorosa
• Neuralgia pós-herpética
• Iniciar o tratamento da doença que está causando a DN
quando possível.
Ligantes da subunidade
α2δ-1 de canais de cálcio
(gabapentina/pregabalina)
Primeira escolha
Inibidores não seletivos
da recaptação de
serotonina e
noradrenalina
Primeira escolha
lidocaína tópica
Primeira escolha
para dor
neuropática
localizada
Segunda escolha
para dor
neuropática
periférica localizada
Primeira escolha para
neuralgia pós-herpética
quando a área for pequena
e com alodínia
opioides
Segunda escolha,
exceto em
situações
selecionadas
Terceira escolha
Segunda ou terceira escolha para:
• Polineuropatia dolorosa
• Neuralgia pós-herpética
• Dor central
Primeira escolha
Segunda escolha
• Explicar o diagnóstico e o plano de tratamento ao paciente, estabelecendo expectativas realistas.
Primeira escolha para:
• Dor central
• Polineuropatia dolorosa
• Neuralgia pós-herpética
• Iniciar o tratamento sintomático da DN usando terapias
isoladas ou em associação:
Segunda escolha para
polineuropatia dolorosa
- antidepressivo tricíclico (nortriptilina) ou inibidores
não seletivos da recaptação de serotonina e de noradrenalina (duloxetina, venlafaxina);
Adaptada de O’Connor e Dworkin, 2009.12
1o passo
• Avaliar a dor e estabelecer a presença de dor neuropática (DN); se houver dúvida, encaminhar para um especialista em dor ou um neurologista.
• Estabelecer e tratar a causa da dor neuropática; se
houver incerteza em relação à disponibilidade de tratamento etiológico da DN, encaminhar ao especialista
adequado.
• Identificar comorbidades relevantes (como doenças
cardíacas, renais, hepáticas, depressão, distúrbios de
marcha) que possam ser aliviadas ou exacerbadas
pelo tratamento da DN ou requeiram ajustes ou monitoração da terapia.
10
- em pacientes com DN periférica localizada, utilizar lidocaína tópica isolada ou combinada com alguma das
terapias de primeira escolha;
- em pacientes com DN aguda, DN por câncer ou
exacerbações episódicas de dor intensa, e para
alívio rápido durante períodos de titulação das
medicações de primeira escolha, utilizar opioides ou cloridrato de tramadol isolados ou combinados com uma das terapias de primeira escolha.
• Avaliar a possibilidade de utilizar tratamento não farmacológico, iniciando-o quando adequado.
3o passo
• Avaliar a dor e a qualidade de saúde e de vida com
frequência.
• Manter o tratamento quando houver melhora da dor
(EVN ≤3/10) e efeitos adversos toleráveis.
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• Quando houver melhora parcial da dor (EVN ≥4/10)
após um período de tratamento adequado, acrescentar
outro tratamento de primeira escolha.
• Quando não houver melhora ou houver alívio inadequado da dor (alívio <30%), trocar por outro tratamento de primeira escolha.
4o passo
• Se os tratamentos com medicações de primeira escolha
falharem, considerar o uso de medicamentos de segunda escolha ou o encaminhamento para um especialista
em dor ou um centro multidisciplinar de dor.
Referências:
1. Jensen TS, et al. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011;152:2204-5.
2. Haanpää M, et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011;152:14-27.
3. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes
and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994 [p. 212].
4. Mick G, et al. What is localized neuropathic pain? A first proposal to characterize and define
a widely used term. Pain Manag. 2012;2:71-7.
5. Bowsher D. Neurogenic pain syndromes and their management. Br Med Bull. 1991;47:644-66.
6. Bennett GJ. Neuropathic pain: an overview. In: Borsook D, editor. Molecular biology of pain.
Seattle: IASP Press; 1997. p. 109-13.
7. Dworkin RH. An overview of neuropathic pain: syndromes, symptoms, signs, and several
mechanisms. Clin J Pain. 2002;18:343-9.
8. Torrance N, et al. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin.
Results from a general population survey. J Pain. 2006;7:281-9.
9. Bouhassira D, et al. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general
population. Pain. 2008;136:380-7.
10. Moulin DE, et al., for the Canadian Pain Society. Pharmacological management of chronic
neuropathic pain—consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain
Res Manage. 2007;12:13-21.
11. Attal N, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010
revision Eur J Neurol. 2010;17:1113-1123.
12. O’Connor AB, Dworkin RH. Treatment of Neuropathic Pain: An Overview of Recent
Guidelines. Am J Med. 2009;122:S22-S32.
Conclusão:
O uso de diretrizes é uma tendência que vem ocorrendo
na medicina ao longo das duas últimas décadas. É importante incentivar o uso de diretrizes, que têm a função
principal de facilitar e orientar o diagnóstico e as terapias
das dores neuropáticas e que, de alguma maneira, procurem tornar os tratamentos mais uniformes e menos direcionados por questões como experiências pessoais.
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