Arnica montana D2 + ASSOCIAÇÃO Comprimidos / gotas
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Arnica montana D2 + ASSOCIAÇÃO Comprimidos / gotas / ampolas Arnica montana D3 + ASSOCIAÇÃO Pomada MS nº 1.6198.0007 Monografia do produto MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE A PROFISSIONAIS DE SAÚDE 1 Prefácio Homens e mulheres esportistas cada vez mais fazem uso de medicamentos não-alopáticos, paralelamente aos tradicionais. Estes medicamentos, como Traumeel®s, do qual é feita uma revisão nesta monografia, representam atualmente uma importante parcela do arsenal terapêutico dos esportistas para combater os efeitos dos traumas. Isso ocorre por várias razões: em parte, deve-se às crescentes oportunidades de avaliação e investigação científicas deste tipo de medicamento, motivadas por sua base de evidência positiva, que aumenta continuamente. É também devido em parte à intenção dos esportistas de evitar os conhecidos efeitos colaterais1 de certos medicamentos tradicionais, como os anti-inflamatórios nãoesteróides (AINEs). Muitas pessoas sofrem com os conhecidos efeitos colaterais, em diversos graus, dos AINEs e este fato, aliado ao fato de os traumas serem tão prevalentes nos esportes, levou a um crescente interesse por essa classe de medicamento. Finalmente, não há por que temer os casos de doping2, como em muitos destes medicamentos de companhias renomadas, trabalhando com padrões de alta qualidade, caso de Traumeel®s da Heel. Além da medicina esportiva, muitos pacientes estão utilizando medicamentos não-alopáticos após terem tomado conhecimento dos seus efeitos positivos numa diversidade de lesões reumáticas e traumáticas. É apresentada, nesta monografia, a extensa e crescente base de evidência de Traumeel®s. Entretanto, como ocorre com diversas drogas tradicionais, é preciso maior evidência através de estudos bem controlados. Também são necessários estudos sobre o efeito de Traumeel®s em outras condições inflamatórias. Possuo atualmente 12 anos de experiência com o uso de Traumeel®s. Na minha experiência clínica e em medicina esportiva, o produto provou ser extremamente útil para muitas equipes esportivas profissionais, times olímpicos e atletas amadores. Com confiança nas propriedades reguladoras da inflamação apresentadas por Traumeel®s, sem efeitos colaterais1 nem risco de doping, as pessoas desfrutam dos seus benefícios e continuam a exigi-lo. Dr. Bernd Wolfarth, especialista clínico de Medicina Interna e Medicina Esportiva; Deputy Head Physician do Departamento de Medicina Esportiva Preventiva e de Reabilitação, Technical University, Munique; médico olímpico do time Biathlon; e médico-chefe da Copa do Mundo da FIFA, Munique, 2006. 2 Índice Resumo 4 Introdução a Traumeel®s 5 O que é Traumeel®s? 5 Em quais pacientes Traumeel®s pode ser útil? 5 A quem é dirigida esta monografia? 5 As diferentes apresentações de Traumeel®s 5 Os componentes de Traumeel®s 7 Sinergia terapêutica 11 Indicações e posologias 12 Enfoque anti-inflamatório convencional versus Traumeel®s 13 Modo de ação dos AINEs 13 Modo de ação de Traumeel®s 15 Uma droga reguladora da inflamação 15 A relação entre modo de ação de Traumeel®s e seus efeitos em lesões/traumas 16 A base de evidência de Traumeel®s 17 Traumeel®s em medicina esportiva/traumas 18 A base de evidência de Traumeel®s em outras indicações 36 Traumeel®s em odontologia 37 Traumeel®s no pós-operatório 39 Traumeel®s em pediatria 40 Traumeel®s em artrite 43 Segurança e toxicologia 44 Doping 47 Testemunhos, artigos favoráveis, experiência e disponibilidade mundiais 48 Resumo 50 Apêndice 51 Referências 54 3 Resumo Traumeel®s é indicado como auxiliar no tratamento de traumatismos como torções, contusões, hematomas, fraturas, edemas pós-cirúrgicos e pós-traumáticos e inchaços em geral; processos inflamatórios e degenerativos com inflamação associada em diversos órgãos e tecidos, especialmente nos do aparelho locomotor e dos tecidos de sustentação; artrose do quadril, do joelho e das pequenas articulações. Traumeel®s é indicado como auxiliar para o tratamento de: 1. Traumas • Alívio dos sintomas das lesões por esforço repetitivo (como tendinite, bursite, epicondilite) e da dor leve a moderada associada a estas condições. 2. Inflamação do sistema musculoesquelético • Alívio dos sintomas associados a processos inflamatórios e degenerativos decorrentes de trauma agudo (contusões, lacerações, fraturas, entorses, feridas operatórias etc.) • Alívio de lombalgias e mialgias leves a moderadas. • Alívio de dor leve a moderada devido a artrite reumatóide, osteoartrite, artrite gotosa e espondilopa- tias, como a espondilite anquilosante. A eficácia clínica de Traumeel®s é respaldada na evidência científica e em mais de 60 anos de seu uso ao redor do mundo. Traumeel®s não é um anti-inflamatório não-esteróide (AINE); é um complexo homeopático classificado no Brasil por sua aplicação clínica como “Medicamento Anti-homotóxico”. Devido ao seu mecanismo de ação, ele deve ser definido como um medicamento regulador da inflamação (MRI). Como ocorre com outros agentes terapêuticos comumente usados, incluindo os AINEs, o mecanismo exato de ação de Traumeel®s não está totalmente esclarecido. Entretanto, Traumeel®s exerce efeito inibidor sobre mediadores pró-inflamatórios¹ (ver seção “Modo de ação”). Devido à sua natureza, Traumeel®s não interage com outras medicações e apresenta muito poucos efeitos colaterais (ver seção “Segurança e toxicologia”). Traumeel®s não está relacionado na lista de produtos banidos da WADA (World Anti-Doping Agency Agência Mundial Antidoping). Além disso, na Alemanha, Traumeel®s consta na lista da NADA (National Anti-Doping Agency - Agência Nacional Antidoping) como “para ser usado”. Por esse motivo e pela sua eficácia em medicina esportiva (ver seção “A base de evidência de Traumeel®s), Traumeel®s é largamente utilizado no tratamento do trauma e da inflamação de articulações e de tecidos moles em atletas. Traumeel®s é disponível em diversas formulações (formas galênicas) para flexibilização do seu uso e para maximizar a conveniência e a adesão do paciente. Traumeel®s pode ser usado em todas as faixas etárias, incluindo lactantes e idosos. Atualmente, Traumeel®s é comercializado em 55 países2, com milhões de pacientes tratados a cada ano. 4 Introdução a Traumeel®s • • Em quais pacientes Traumeel®s pode ser útil? O uso de Traumeel®s deve ser cogitado em pacientes que necessitam alívio dos sintomas associados com processos inflamatórios, exsudativos e degenerativos devidos a trauma agudo e lesões de esforço repetitivo. Estes incluem entorses, bursites, luxações, fraturas, equimoses/hematomas, edema pós-operatório e pós-traumático, bem como várias condições artríticas (ver seção “Indicações e posologia”). Ao contrário dos AINEs, são conhecidos poucos efeitos colaterais de Traumeel®s (ver seção “Segurança e toxicologia”). Por isso, Traumeel®s pode ser utilizado em diversos grupos de pacientes, por exemplo, pacientes idosos com doenças inflamatórias e/ou traumas que não toleram os efeitos colaterais gastrintestinais característicos dos AINEs e pacientes sob medicação anticoagulante. Também pode ser empregado em crianças (ver seção “Segurança e toxicologia”). O que é Traumeel s? ® Traumeel®s é indicado como auxiliar no tratamento de traumatismos como torções, contusões, hematomas, fraturas, edemas pós-cirúrgicos e pós-traumáticos e inchaços em geral; processos inflamatórios e degenerativos com inflamação associada em diversos órgãos e tecidos, especialmente nos do aparelho locomotor e dos tecidos de sustentação (tendosinovite, estiloidite, epicondilite, bursite, periartrite escapuloumeral, etc.); artrose do quadril, do joelho e das pequenas articulações. Reduz rapidamente a inflamação, alivia a dor e o edema após um acidente, trauma ou cirurgia10,11,12. Traumeel®s tem sido empregado para auxiliar a recuperação de entorses, distensões musculares, equimoses/hematomas, dor nevrálgica, edema, dor pós-cirúrgica. É largamente usado em medicina esportiva. Traumeel®s está incluído na página 1.709 da edição de 2005 do Physician’s Desk Reference (PDR), no “German Red List” (equivalente ao PDR) e no “Russian Red List” e é citado em diversos outros livros de referência que recomendam o seu uso particularmente em traumas do sistema locomotor, na artrite reumatóide e em outras condições artríticas.4-9 O efeito regulador da inflamação, antiedematoso e antiexsudativo de Traumeel®s foi observado em estudos clínicos10,11,12 e em modelos experimentais in vitro, incluindo a prova do edema induzido pela carragenina e o teste de artrite adjuvante.1 Foi demonstrado que Traumeel®s apresenta eficácia tanto local2 quanto sistêmica3 em reduzir a dor e a inflamação (ver seção “Base de evidência”) e é uma alternativa viável aos AINEs. • A quem é dirigida esta monografia • Médico Clínico-Geral/ Médico de Família / Pediatra / Ginecologista A pesquisa sobre o modo de ação de Traumeel®s sugere que ele seja um medicamento regulador da inflamação (MRI) (ver seção “Modo de ação”). • Ortopedista / Reumatologista / Cirurgião- Geral • Médico com vivência em medicina esportiva Traumeel®s apresenta muito poucos efeitos colaterais12 e pode ser usado em todas as faixas etárias, incluindo lactantes e idosos. • Médico de qualquer especialidade, com in- teresse em medicina complementar Quando forem usadas duas ou mais apresentações de Traumeel®s concomitantemente, pode ser observado um alívio mais rápido dos sintomas. • Médico com pacientes que não toleram AINEs • Quaisquer dos acima citados, cujos pacientes tenham interesse em usar Traumeel®s Os efeitos de Traumeel®s são confirmados por estudos clínicos e experiência mundial de 60 anos como droga reguladora da inflamação e analgésico natural. 5 • As diferentes apresentações de Traumeel®s Traumeel®s é disponível em diversas apresentações (formas galênicas) para flexibilidade de uso e para maximizar a conveniência e a adesão do paciente. Pode ser encontrado na forma de: • Pomada • Comprimidos orais • Solução injetável • Gotas orais Ponto-chave: Traumeel®s é um medicamento regulador da inflamação (MRI), bem como um agente analgésico, antiedematoso e antiexsudativo. Sua eficácia tem sido demonstrada em estudos clínicos e experimentais in vitro. Traumeel®s demonstrou apresentar eficácia tanto local como sistêmica em reduzir a dor e a inflamação e é uma alternativa viável aos AINEs. 6 Os componentes de Traumeel®s Todas as apresentações de Traumeel®s contêm 14 componentes, que estão especificados na Tabela 1 com as potências declaradas* e as características de cada um. Tabela 1. Traumeel®s: potências declaradas* e características do produto Solução Gotas orais injetável Pot. Quantidade Pot. Quantidade Pot. Quantidade Pot. Quantidade decl. (em 100g) decl. (em 100g) decl. (em 2.2ml) decl. (em 100g) Pomada Componente Características** Achillea millefolium Aconitum napellus Arnica montana Atropa belladonna Bellis perennis Indicado para o tratamento de vários tipos de hemorragias. Hérnia encarcerada. Varíola com dores no estômago e após operações para retirada de pedras. Indicado para o tratamento de inflamações em geral e febres, formigamento, frio, entorpecimento e estado gripal. Aumento do tônus vascular. Estimula a cicatrização de lesões, fraturas, luxações, contusões, hematomas, nevralgias, mialgias, hemostático, analgésico, sobrecarga muscular e lesão resultante de esforço excessivo. Tratamento de congestão cerebral. É um tônico muscular. Afecções reumáticas, especialmente das costas e ombros. Trombose. Possui ação marcante no sistema vascular, pele e glândulas. Dores neurálgicas que vêm e vão inesperadamente. Atua sobre as fibras musculares e vasos sanguíneos. Indicado para o tratamento de traumas musculares e entorse, congestão venosa devido a causas mecânicas e trauma em tecidos profundos pós-procedimentos cirúrgicos. Tratamento das sequelas de lesão nervosa devido a Comprimidos TM 0,09 g D3 15 mg D3 2,2 μl D3 5g D1 0,05 g D3 30 mg D2 1,32 μl D3 10 g D3 1,5 g D2 15 mg D2 2,2 μl D2 5g D1 0,05 g D4 75 mg D2 2,2 μl D4 25 g TM 0,1 g D2 6 mg D2 1,1 μl D2 2g 7 Solução Gotas orais injetável Pot. Quantidade Pot. Quantidade Pot. Quantidade Pot. Quantidade decl. (em 100g) decl. (em 100g) decl. (em 2.2ml) decl. (em 100g) Pomada Componente Características** ferimentos intensos e intolerância a banhos frios. Gota, debilidade nos membros. Calendula É um agente cicatrizante quando aplicado officinalis localmente. Adequado para as feridas abertas de difícil cicatrização, úlceras etc. Estimula a granulação dos tecidos e sua rápida cicatrização. Ação hemostática após extração dentária. Chamomilla Indicada para o tratamento em crianças que recutita apresentam irritabilidade, agitação e cólicas. Apropriada também para o tratamento de dores contínuas associadas com entorpecimento. Echinacea Indicado no tratamento angustifolia de febre, infecções e inflamações de todos os tipos. Echinacea é um “antisséptico interno” que atua no sistema linfático. Echinacea Indicado nos casos de febre, infecções e inpurpurea flamações de todos os tipos. É um “antisséptico interno” que atua no sistema linfático. Hamamelis Indicado para o tratamento de congestão virginiana venosa, hemorragia, veias varicosas e hemorróidas. Atua sobre as paredes das veias, causando relaxamento e consequente ingurgitamento. Hemorragia venosa passiva de qualquer parte. Adequado no tratamento de feridas doloridas. Bellis perennis Comprimidos TM 0,1 g D2 6 mg D2 1,1 μl D2 2g TM 0,45 g D2 15 mg D2 2,2 μl D2 5g TM 0,15 g D3 24 mg D3 2,2 μl D3 8g TM 0,15 g D2 6 mg D2 5,5 μl D2 2g TM 0,15 g D2 6 mg D2 55 μl D2 2g TM 0,15 g D2 15 mg D1 2,2 μl D2 5g 8 Solução Gotas orais injetável Pot. Quantidade Pot. Quantidade Pot. Quantidade Pot. Quantidade decl. (em 100g) decl. (em 100g) decl. (em 2.2ml) decl. (em 100g) Pomada Componente Características** Adequado para constituições escrofulosas e linfáticas com tendência a apresentar supurações principalmente em pele e gânglios linfáticos (furúnculo, piodermite, panarício, flegmão). Seio infectado com formação de pus. Hypericum Tratamento de trauma nos nervos, especialperforatum mente dos dedos, pontas dos pés e unhas. Dedos esmagados, especialmente extremidades. Previne o trismo. Feridas puncionadas. Ação analgésica após cirurgias. Espasmos pós-traumas. Tem uma ação importante no reto; hemorróidas. Coccidinia.Crises asmáticas espasmódicas devido a mudanças de tempo, ou antes, de chuvas. Tétano. Neurite, formigamento, queimadura e entorpecimento. Sonolência constante. Mercurius Indicado para o tratamento de afecções de solubilis Hahnemanni pele, particularmente abscessos, furúnculo, impetigo, eczemas úmidos e secretantes, carbúnculos, tumefações, piúria, empiema, sinusite com descarga purulenta, otite média purulenta, bronquite com tendência a expectoração purulenta e amarelada e estado gripal com coriza fluida severa e purulenta. Também indicado para processos inflamatórios agudos da mucosa, como em disenteria com muco, Comprimidos Hepar sulfuris D6 0,025 g D8 30mg D6 0,22 μl D8 10 g D6 0,09 g D2 3 mg D2 0,66 μl D2 1g D6 0,04 g D8 30 mg D6 1,1 μl D8 10 g 9 Solução Gotas orais injetável Pot. Quantidade Pot. Quantidade Pot. Quantidade Pot. Quantidade decl. (em 100g) decl. (em 100g) decl. (em 2.2ml) decl. (em 100g) Pomada Componente Características** Mercurius solubilis Hahnemanni fezes sanguinolentas, dores penetrantes e tenesmo. Indicado ainda para o tratamento de terçol, apendicite, hemorróidas com sangramento e sintomas inflamatórios. Cistite, gonorréia e consequências da gonorréia com sintomas inflamatórios severos, orquite, epididimite, ooforite, salpingite, paroníquia e especialmente eczemas, crônicos ou agudos. Estimula o crescimento de epitélio em superfícies ulceradas. Indicado para o tratamento de úlceras gástricas e duodenais, epigastralgias e externamente nos pruridos. Acelera a formação de calo ósseo em fraturas. Apropriado para o tratamento de afecções do coto de amputação, periostites e neuralgia de joelho. Abscesso do psoas. Symphytum officinale Excipientes Pomada Álcool cetoestearílico, parafina, alcool a 10% Comprimidos D6 0,04 g D8 30 mg D6 1,1 μl D8 10 g D4 0,1 g D8 24 mg D6 2,2 μl D8 8g Comprimidos 6 mg de lactose, 1.5 mg de estearato de magnésio Solução injetável Solução salina a 0.9% Gotas orais Álcool a 30% ** Características referentes a Homeopathia Anti-homotóxica Matéria Médica por Hans-Heinrich Reckeweg, 2002. Nota: “D” = “diluição de 1 em 10”; o numeral após refere-se a quantas vezes esta foi diluída; Ø = não diluída, assim chamada,“tinturamãe”. * Potência declarada = número de diluições a 10x aplicadas à “tintura-mãe” do componente, por exemplo: para Atropa belladonna. D4 significa 4 vezes 1 em 10 diluições antes de que seja misturada com outros componentes; para Symphytum D8 ou Mercurius solubilis Hahnemanni D8, significa 8 vezes 1 em 10 diluições. 10 • Sinergia terapêutica Juntos, os componentes de Traumeel®s proporcionam uma amplitude de ação (Figura 1). Figura 1. Ação completa de Traumeel® s Os componentes são incluídos de maneira que cubram diferentes aspectos do fenômeno inflamatório e as diversas patologias da inflamação nos tecidos do sistema de sustentação. • aumento de tônus e estabilização da permeabilidade vascular • eliminação da estase venosa Aconitum Hamamelis Millefolium Bellis Belladonna Arnica • analgesia Aconitum Arnica Chamomilla Hypericum Echinacea ang. Echinacea purpurea Mercur. sol. hahn. Hepar sulfuris • Ação antissupurativa Calendula Arnica Echinacea purp. Symphytum • Estímulo da cicatrização • Formação de calo ósseo Quadro ilustrativo que mostra as substâncias que compõem Traumeel®s e suas patogenesias descritas nas Matérias Médicas, agrupadas tendo por base os diferentes aspectos do fenômeno inflamatório. Ponto-chave: Traumeel®s é indicado como auxiliar no tratamento de uma longa série de distúrbios, como entorses e outras lesões traumáticas, e como terapia de suporte da dor e da inflamação, como as provocadas por distúrbios do sistema musculoesquelético. 11 • Indicações e posologias Na Figura 2, é representada uma série de indicações para as apresentações de Traumeel®s. Contraindicações e eventos adversos de Traumeel®s podem ser encontrados na seção “Segurança e toxicologia” desta monografia. Figura 2. Indicação e uso de Traumeel®s: Auxilia no tratamento dos casos de entorses e outros traumas e como terapia de suporte na dor e na inflamação, como nas alterações dos distúrbios musculoesqueléticos. Apesar de ser adequado para o tratamento de um largo espectro de processos inflamatórios primários e secundários, a pesquisa e a experiência revelaram que é particularmente eficaz no tratamento da inflamação e do trauma no sistema locomotor.1-6 Por exemplo: • Trauma Contusões, entorses, luxações, hematomas e fraturas. • Inflamação no sistema locomotor Artrite, poliartrite, artrose reativada, bursite, sinovite, periartrite escapuloumeral, tendinites e tendossinovites. Ponto-chave: Traumeel®s é indicado como auxiliar no tratamento de uma longa série de distúrbios, como entorses e outras lesões traumáticas, e como terapia de suporte da dor e da inflamação, como as provocadas por distúrbios do sistema musculoesquelético. 12 Enfoque anti-inflamatório convencional versus Traumeel®s Apesar de os AINEs serem largamente utilizados e eficazes na supressão da fase final do processo inflamatório, o seu modo de ação implica que seu uso pode resultar em efeitos colaterais bem conhecidos¹ que podem limitar seu uso em alguns pacientes. Os mais comuns são: As drogas anti-inflamatórias tradicionais (AINEs) são habitualmente utilizadas como analgésicos, anti-inflamatórios e antipiréticos. São usadas isoladas ou em associação com paracetamol e/ou opiáceos fracos/fortes. • • Ulceração gástrica – comprometimento da camada protetora do estômago. Modo de ação dos AINEs • Efeito antiplaquetário, antitromboxano. Inibe a agregação plaquetária, o que aumenta o risco de sangramento. Os AINEs provocam uma série de efeitos no organismo pela inibição dos sistemas enzimáticos da ciclo-oxigenase (COX), que convertem o ácido araquidônico em prostaglandinas, tromboxano e prostaciclinas (Figura 3). São encontrados em diversos tecidos centrais e periféricos do organismo, o que explica por que os AINEs apresentam uma largo espectro de efeitos. • Comprometimento renal – alteração do fluxo sanguíneo renal, ocasionalmente levando à retenção de sódio e água. • Sibilação em asmáticos suscetíveis, por au- mento do tônus muscular dos brônquios via leucotrienos. Os efeitos conhecidos dos AINEs são: Por estas razões, aplicam-se as precauções e as contraindicações1 da Figura 4. • Analgésico – ação nos tecidos periféricos, no corno posterior da medula espinhal e no cérebro. • Anti-inflamatório – através de um efeito inibi dor da síntese de prostaglandinas. • Antipirético – por meio de um efeito no con trole cortical da temperatura. Figura 3. A Cascata da inflamação Fosfolipídio Estímulo Antígeno Ig Mastócito Fosfolipase IL Th1 Th2 Histamina Heparina Ácido araquidônico Th-3 Lipo-oxigenase TGF-β Ciclo-oxigenase Interleucinas Linfócito B Plasmócito 13 Leucotrienos Prostaglandinas Inflamação Dor Traumeel®s sugere ser tão eficaz quanto2 os AINEs (ver seção “Base de evidência”). Entretanto, devido aos seus diferentes modo de ação e constituintes, nenhum destes efeitos colaterais1 comumente observados com os AINEs, inibidores da COX-2 e corticosteróides é verificado com Traumeel®s (Figura 5). Traumeel®s é bem tolerado e, exceto raros casos de hipersensibilidade a certos componentes da fórmula, poucos efeitos colaterais têm sido relatados (ver seção “Segurança e toxicologia”). Figura 4. Precauções e contraindicações Os AINEs devem ser empregados com cuidado nos idosos, em pacientes com distúrbios alérgicos (são contraindicados em pacientes com história de hipersensibilidade à aspirina ou a outros AINEs – que incluem os com história de crises de asma, angioedema, urticária ou rinite precipitados pelo uso de aspirina ou outro AINE), durante a gravidez e a lactação e em distúrbios da coagulação. O uso de longo prazo de certos AINEs está associado à diminuição da fertilidade feminina, reversível após a suspensão do tratamento. Em pacientes com insuficiência renal, cardíaca ou hepática, deve ser tomado cuidado com a administração de AINEs, uma vez que estes prejudicam a função renal; a dose deve ser mantida a mais baixa possível e a função renal precisa ser monitorada. Figura 5. Comparação de Traumeel®s vs. AINEs Todos os AINEs são contraindicados na insuficiência cardíaca severa. Os inibidores seletivos da COX-2 são contraindicados na doença cardíaca isquêmica, na doença cerebrovascular, na doença arterial periférica e na insuficiência cardíaca moderada ou severa. Os inibidores seletivos da COX-2 devem ser usados com precaução em pacientes com história de insuficiência cardíaca, disfunção ventricular esquerda, hipertensão arterial, em pacientes com edema de qualquer natureza e em pacientes com fatores de risco para desenvolver doença cardíaca. Traumeel®s AINEs Regulador da inflamação Anti-inflamatório Analgésico Evidências científicas Toxicidade gastrintestinal Interações medicamentosas Sim Sim Sim Sim Não Não Sim Sim Sim Sim Não Sim Supressão imunitária Não Sim (esteróides) Não Sim Não Sim Distúrbio da cicatrização de ferimentos Retenção de sódio/água Ponto-chave: o modo de ação dos AINEs, dos inibidores da COX-2 e dos corticosteróides implica serem agentes analgésicos e anti-inflamatórios eficazes, mas associados a efeitos colaterais que podem limitar seu uso em certos pacientes. Traumeel®s parece ser tão eficaz quanto os AINEs (ver seção “Base de evidência”), mas, no seu modo de ação, difere dos AINEs, dos inibidores da COX-2 e dos esteróides e, portanto, é mais bem tolerado e não está associado aos efeitos colaterais provocados por estas substâncias. Há duas formas de enzima ciclo-oxigenase - COX1 e COX-2. AINEs mais antigos inibem ambos os tipos da enzima, enquanto os mais recentes são altamente específicos pela COX-2. Os inibidores específicos da COX-2 apresentam efeitos analgésico e anti-inflamatório comparáveis, enquanto evitam os efeitos de ulceração gástrica e antiplaquetários. Entretanto, em agosto de 2005, o CSM do Reino Unido alertou para o fato de que pacientes portadores de doença cardíaca isquêmica e doença cerebrovascular não deveriam ser tratados com inibidores seletivos da COX-2, em razão de recentes alertas sobre sua segurança cardiovascular. O FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA) já havia dado o alerta em 2004, que resultou na retirada do mercado mundial de Vioxx®, inibidor da COX-2, no fim de 2004, seguido em 2005 pelo segundo produto desta classe, o Bextra®. 14 Modo de ação de Traumeel®s • Uma medicação reguladora da inflamação Traumeel®s é um medicamento regulador da inflamação (MRI). Como Traumeel®s regula – mas não suprime – o processo inflamatório, é considerado uma alternativa biologicamente viável à maioria dos agentes anti-inflamatórios. Foi verificado que a proliferação de células T e monócitos não foi afetada. Os investigadores concluíram que Traumeel®s reduz as citocinas pró-inflamatórias in vitro em imunócitos em repouso e ativados, bem como em células epiteliais do cólon, sugerindo que a primeira linha e o braço móvel da defesa imunitária são ativados por Traumeel®s. O estudo concluiu que estes resultados respaldam a caracterização de Traumeel®s como medicação reguladora da inflamação. Como ocorre com muitos outros agentes terapêuticos habitualmente usados, o mecanismo exato de ação de Traumeel®s ainda não é totalmente conhecido. Entretanto, várias vias celulares e bioquímicas parecem ser moduladas pelos componentes dos produtos. Além disso, estudos in vivo e in vitro demonstraram que Traumeel®s não age da mesma maneira que as drogas anti-inflamatórias convencionais. Conforti et al3 determinaram os efeitos de Traumeel®s em modelos reconhecidos e aceitos de inflamação crônica (usando a artrite induzida por adjuvante como modelo reconhecido) e aguda (usando o edema induzido por carragenina como modelo reconhecido). Estudos controlados por placebo, monitorados por droga e modelos experimentais in vitro, incluindo a prova do edema induzido pela carragenina e o teste de artrite adjuvante, demonstraram os efeitos reguladores, antiedematoso e antiexsudativo de Traumeel®s.1-7 A evidência para a ação reguladora da inflamação de Traumeel®s vem de Porozov et al8, que realizaram um estudo para avaliar o seu efeito sobre a função leucocitária. Especificamente, a ação de Traumeel®s foi estudada em células T humanas ativadas, monócitos e células epiteliais do intestino grosso, no que se refere ao seu efeito sobre os mediadores pró-inflamatórios IL-1b (interleucina1b), TNF-a (fator de necrose de tumores- a) e IL-8 (interleucina-8) in vitro. A administração de Traumeel®s levou a uma significativa redução na inflamação local aguda (primeira fase da artrite induzida por adjuvante) em comparação ao grupo de controle. Como este fato ocorreu durante os primeiros 2-7 dias, sugere-se uma ação na inflamação local, mais do que uma capacidade de modulação do processo artrítico inteiro. No modelo agudo, a administração sistêmica de Traumeel®s reduziu o volume do edema em até 15% (p=0,05). Os investigadores perceberam: “Esta inibição induzida por Traumeel®s é similar à observada com a aspirina na dose de 30mg/kg no mesmo modelo experimental”. Ademais, estudos in vitro3 revelaram que os componentes de Traumeel®s não são citotóxicos a granulócitos, linfócitos, plaquetas e células epiteliais, indicando que as funções defensivas e homeostáticas normais destas células são preservadas durante o tratamento com Traumeel®s. Os investigadores demonstraram que Traumeel®s modula a secreção de IL-1b, TNF- a e IL-8 em células imunitárias, tanto em repouso como ativadas. A redução da secreção foi: • IL-1b em até 70%, tanto em repouso como em células ativadas. • TNF-a em até 65% em células em repouso e 54% em células ativadas. • IL-8 em 50% em células em repouso e ativa das (p<0,01 para todas as células). De uma maneira geral, este estudo revelou que Traumeel®s parece exercer seus efeitos terapêuticos por meio da interação com a regulação fina e complexa da inflamação local aguda em que os neuropeptídeos e as citocinas têm um papel crítico, em oposição a uma interação com um tipo Ponto-chave: Traumeel®s apresenta efeito inibidor sobre mediadores pró-inflamatórios, como IL-1β, TNF-a e IL-8, em células imunitárias, tanto em repouso como ativadas.8 15 específico de célula ou mecanismo bioquímico (Figura 6). • A relação entre modo de ação de Traumeel®s e seus efeitos em lesões/traumas Figura 6. Atividade de Traumeel®s em modelos experimentais in vitro e in vivo3 Apesar de serem necessários estudos adicionais para esclarecer a relação causal entre a inibição da secreção de citocina/quimiocina em culturas de células e os efeitos clínicos relatados para Traumeel®s, os diversos resultados de estudos in vitro e in vivo apresentados nesta seção apresentam um mecanismo para os efeitos reguladores da inflamação de Traumeel®s observados na prática clínica.3,8,9 Modelo experimental Adesão de neutrófilos e produção de anion superóxido Adesão plaquetária Edema induzido por carragenina Artrite adjuvante Ação de Traumeel®s Além disso, com a secreção de TGF-β, diversos marcadores pró-inflamatórios são inibidos, incluindo citocinas liberadas por linfócitos CD4+ TH-1 e TH-2. Por outro lado, entretanto, a atividade dos fibroblastos é estimulada, o que resulta na produção de proteoglicanos, glicosaminoglicanos e fibras básicas do tecido conjuntivo. Dessa maneira, a matriz extracelular se regenera e a cicatrização de ferimentos é explicada. primeira fase aguda segunda fase crônica = inibição = sem efeito significativo Ponto-chave: os componentes de Traumeel®s não são citotóxicos a granulócitos, linfócitos, plaquetas e células endoteliais, indicando que as funções defensivas destas células são preservadas durante o tratamento com Traumeel®s.3 Entretanto, uma vez que Traumeel®s é uma mistura de diversos extratos de plantas e minerais, a contribuição de cada componente, bem como possíveis efeitos sinérgicos da sua composição, necessita estudos adicionais.8 Dados adicionais referentes ao modo de ação de Traumeel®s vêm da pesquisa básica9, que demonstrou que os componentes orgânicos de Traumeel®s estimulam linfócitos a sintetizar e secretar a citocina TGF-β (transforming growth factor-β) em culturas de sangue total. O TGF-β diminui substâncias pró-inflamatórias como o TNF-α, inibe a atividade dos linfócitos T CD4+ pró-inflamatórios e estimula a atividade dos fibroblastos. Com isso, a inflamação é regulada descendentemente e a reparação tecidual é favorecida na matriz extracelular. Este efeito nos processos inflamatórios indica que uma “reação de assistência imunológica” pode ter um papel na ação de Traumeel®s. Ponto-chave: os diversos estudos in vitro e in vivo oferecem um mecanismo para os efeitos reguladores da inflamação de Traumeel®s observados na prática clínica. Ponto-chave: componentes de Traumeel®s aumentam os níveis da citocina anti-inflamatória TGF-β, indicando que uma “reação de assistência imunológica” possa exercer um papel na ação de Traumeel®s reguladora da inflamação.9 16 A base de evidência de Traumeel®s As próximas páginas apresentam uma extensa base de evidências que respaldam o uso de Traumeel®s em várias indicações. 17 cientes, à exceção de um (retirado por não satisfazer os critérios para aceitação no estudo). • Traumeel®s em medicina esportiva/traumas Tratamento de traumas esportivos com Traumeel®s pomada: Estudo duplo-cego controlado • Referência: Böhmer D and Ambrus P, Treatment of sports injuries with Traumeel®s ointment: A controlled double-blind study. Biological Therapy 1992;X(4):290300. • Em relação ao critério principal de tempera tura cutânea, houve diferenças entre os gru pos de tratamento. Esquema do estudo – Randomizado, contro lado com placebo, duplo-cego Apresentação – Traumeel®s pomada Indicação(ões) – Traumas esportivos • • A eficácia de Traumeel®s diferiu da do pla cebo. • Objetivo • Comparar a eficácia de Traumeel®s pomada com placebo em pacientes ambulatoriais com traumas esportivos. • Resultados Todos os critérios secundários confirmaram uma diferença significativa entre Traumeel®s e placebo (p<0,001 para o índice de dor e para a avaliação geral, no dia 15); a característica P(X<Y) de Mann-Whitney revela que estas diferenças foram de significância clínica considerável. • Ao fim do estudo, os pacientes e o médico avaliaram a tolerabilidade da substância tes tada como “bom” e “muito bom”. Esquema do estudo • n=68 pacientes; 34 no grupo de Traumeel; 34 no grupo de placebo; idades entre 18-50 anos; duração de 15 dias. • Não foram observados efeitos indesejáveis nos grupos de tratamento. • Os pacientes receberam a sua primeira me dicação, no máximo, no quarto dia após o trauma. • Após o tratamento inicial, os pacientes apli caram a medicação por si próprios, duas vezes ao dia, durante 15 dias. Os pacientes utilizaram 10 g de pomada em cada aplicação, colocando uma bandagem oclusiva sobre a pomada durante ½ hora, cobriram com compressa gelada e mantiveram em repouso a extremidade traumatizada durante esta ½ hora. • Os critérios principais de eficácia foram a re gressão do inchaço e da temperatura da pele. • Os critérios secundários de eficácia foram o aumento na força máxima, a redução da in tensidade da dor (índice de dor), o tempo até a retomada do treinamento e a avaliação geral de eficácia pelo paciente e pelo médico. • Os dados foram avaliados em todos os pa- 18 Figura 7. Alterações em relação ao início do tratamento (em %) 100 80 60 40 20 0 Redução na circunferência da parte afetada (x 10)* Redução na diferença da temperatura da pele+ Redução na diferença da força muscular máxima+ Diminuição da dor* Eficácia global, classificada de “boa” a “muito boa” (pelo médico)* +entre a parte afetada e a doente do corpo *conforme registrado ao final do tratamento Traumeel®s • Placebo Conclusão Traumeel®s é mais eficaz do que placebo no tratamento de traumas esportivos. 19 *0.0003 < = p < =0.0214 extensão entre a articulação lesada e a íntegra). O tratamento de derrames articulares hemorrágicos traumáticos recentes do joelho • O tratamento foi considerado bem-sucedido se a diferença angular total retrocedeu a 10 graus, ao mesmo tempo em que a diferença na circunferência regrediu a 0,5 cm. Referência:Thiel W, The treatment of recent traumatic blood effusions of the knee joint. Biological Therapy, 1994; XII(4):242-248. Esquema do estudo – Randomizado, contro lado com placebo, duplo-cego Apresentação Indicação(ões) • • Hemostasia (diminuição da coloração ver melha na equimose) no 8º dia. – Traumeel®N injetável – Hemartrose do joelho • Número de derrames articulares repetidos observados. Objetivo • • • Critérios secundários incluíram: • Escore total de dor para dor em repouso, em movimento e à pressão no 8º dia. Determinar se a aplicação da solução injetável de Traumeel®N e, quando for necessária, subsequente punção da articulação, exerce influência favorável no curso da inflamação aguda do joelho pós-traumática com hemartrose, em comparação com solução salina fisiológica. • Resultados • Após uma única injeção, 13,5% dos pacien tes no grupo de Traumeel®N necessitaram de outras punções, em comparação com 25% no grupo de placebo. Esquema do estudo • No oitavo dia após o início do tratamento, a equimose ainda tinha cor hemática em 5,4% dos pacientes do grupo de Traumeel®N e em 19,4% no grupo de placebo. • Total de n=73 pacientes, média de idade 36 anos; a proporção de pacientes homens foi de >60%. • A mobilidade melhorou 78,4% no grupo com Traumeel®N e 38,9% no grupo de placebo. • Período de observação de 36 dias – estuda dos durante um período de dois anos. • Redução da circunferência da articulação (valores médios diminuíram de 2,02 a 0,54 com Traumeel®N e de 2,18 a 1,06 com pla cebo) e dos escores totais de dor. • Pacientes com hemartrose traumática do joelho foram imediatamente tratados com punção do joelho afetado seguida de adminis tração intra-articular de 2 ml de Traumeel®N (n=37) ou soro fisiológico (n=36) três vezes durante 8 dias. • Não houve ocorrência de eventos adversos relacionados à droga. • Todos os pacientes inicialmente estavam incapacitados para o trabalho; nenhuma das lesões requereu intervenção cirúrgica. • Principal critério de avaliação: diminuição nas diferenças de mobilidade articular e de circunferência articular entre a articulação íntegra e a articulação lesada no oitavo dia de tratamento. • Foi determinado o grau em que a mobilidade foi restabelecida na articulação do joelho (diferença do total de ângulos de flexão e de 20 Figura 8. Êxito no tratamento no 8º dia (diferença máxima de circunferência da articulação 0,5cm e diferença máxima em mobilidade 10 graus) 75 Frequência de porcentagem 64.9 50 Placebo (n=36) 36.1 Traumeel® N (n=37) 25 11.1 10.8 0 Dia 4 Dia 8 Figura 9. Valores médios do total de escores de dor no 1º, 4º e 8º dias para os grupos de tratamento e de Traumeel®N Valores médios do escore total de dor 6 5 Traumeel® N (n=37) 4 3 2 1 0 • Placebo (n=36) Dia 1 Dia 4 Conclusão • Este estudo demonstra que a terapia com injeção intra-articular de Traumeel®N pro move rápida regressão das colações san guíneas do joelho. Observação: a conduta para o tratamento de coleções hemorrágicas no joelho que não envolvem nenhum ligamento ou cartilagem inclui punção da articulação em condições estéreis para drenar a hemartrose. Durante a punção, a articulação deve ser lavada com algum líquido neutro, como soro fisiológico, o que geralmente é seguido por injeção intra-articular de um agente anti-inflamatório. 21 Dia 8 • O tratamento foi administrado ambulatorial mente sete vezes durante um período de duas semanas – os pacientes comparece ram à clínica nos dias 1, 3, 5, 8, 10, 12 e 15. Tratamento de entorses do tornozelo. Estudo duplocego para avaliar a eficácia de uma pomada homeopática Referência: Zell J et al. Treatment of acute sprains of the ankle: A controlled double-blind trial to test the effectiveness of a homeopathic ointment. Biological Therapy, 1989;VII(1):1-6. • O mesmo terapeuta fez as medições, avaliou as condições e administrou a medicação. Esquema do estudo – Randomizado, contro lado com placebo, duplo-cego Apresentação – Traumeel®s pomada Indicação(ões) – Entorses de tornozelo relacionados ao es porte • • Eletroterapia foi administrada a todos os pa cientes como tratamento básico. • Aproximadamente 10-12 g de pomada foram administrados na forma de bandagem com pomada de acordo com a lesão em questão, junto com uma terapia de base com cor rente de interferência (o placebo foi a base da pomada, ou seja, pomada sem compo nentes ativos). Objetivo • Determinar como Traumeel®s pomada influ encia na evolução dos distúrbios em pa cientes com lesão dos ligamentos e dos tendões do tornozelo (entorses). Esquema do estudo • N=69 (Traumeel®s, n=33; placebo, n=36) pa cientes com idades de =30 anos. Figura 10. Alterações médias na soma das diferenças angulares (flexão + extensão) entre os tornozelos lesados e os não-lesados no que se refere ao aumento da mobilidade do tornozelo, no tratamento com Traumeel®s pomada e com placebo. 40 Traumeel®s pomada Placebo Diferença angular (grau de severidade) • • Como medida objetiva quantificável do grau de melhora da mobilidade do tornozelo, foi adotado como critério principal a diferença da angulação total da articulação – medida em extensão e em flexão – entre as articula ções lesadas e as íntegras. 20 0 Dias 1 3 5 8 22 10 12 15 • Os critérios secundários de avaliação foram: - o ângulo inverso (supinação) e - o grau de dor ao movimento • Conclusões • Traumeel®s é eficaz no tratamento dos en torses do tornozelo relacionados à prática esportiva. • Intensidade de dor em repouso, dor ao mo vimento e dor à pressão foi registrada numa escala de três graus, com os valores de: 0 = sem dor 1 = dor leve 2 = dor severa • Traumeel®s melhorou a dor e a mobilidade da articulação. * Método de Bonferroni: método estatístico que ajusta o nível de significância quando são feitas diversas comparações. • Resultados Em ambos os grupos, o tratamento de base induziu melhora da mobilidade articular. No grupo de teste, a melhora (avaliada no dia de referência estipulado antes do início do estudo, ou seja, no décimo dia após o trauma) foi consideravelmente mais frequente no grupo de Traumeel®s (p=0,03) em comparação ao grupo de placebo. Confirmação da qualidade metodológica do estudo A qualidade metodológica do estudo de Zell1 foi avaliada em metanálise no The British Medical Journal.2 De 107 estudos homeopáticos revisados, o estudo de Zell1 foi classificado nos 5% do topo para qualidade metodológica. Mais recentemente, numa metanálise com produtos homeopáticos de três diferentes estudos controlados foi demonstrada a eficácia de Traumeel®s em relação a placebo3. Além disso, mais recentemente Traumeel®s foi incluído em recente análise da Cochrane após a qualidade dos estudos com este produto ter sido considerada suficientemente alta para ser inserido nos critérios de entrada4. • Para dor ao movimento, foi observada uma diferença entre os grupos no 10º dia p=0,0001); ajustado de acordo com o mé todo de Bonferroni*; p=0,0003. • Para o ângulo inverso (supinação), foi verifi cada uma diferença entre os grupos no 10º dia; entretanto, esta não foi significativa (p=0,13). Figura 11. Valores médios do total de escores de dor no 1º, 4º e 8º dias para 0 = sem dor os grupos de tratamento e de Traumeel®s Número de pacientes 40 Traumeel®s sem dor Placebo sem dor 30 20 10 0 Dias 1 3 5 8 23 10 12 15 • Em ambos os grupos – Traumeel®s (19,7%) e diclofenaco (10,6%) – o número de apli cações diárias foi diminuído em alguns pa cientes. Preparado de pomada homeopática comparado com diclofenaco gel a 1% no tratamento sintomático agudo de tenopatias Referência: Schneider C et al. A homeopathic ointment preparation compared with 1% diclofenac gel for acute symptomatic treatment of tendinopathy. Explore, 2005;1(6):446-452. • Avaliações principais: - Eficácia – avaliada numa escala de quatro níveis relacionada a mobilidade e resultado geral do tratamento. Esquema do estudo – Não randomizado, observacional Apresentação – Traumeel®s pomada Indicação – tenopatia • - Tolerabilidade – monitorou os eventos adversos. - Aderência – avaliada pelo médico e pelo paciente numa escala de quatro pontos. Objetivo • Avaliar a não-inferioridade de Traumeel®s pomada em relação ao gel de diclofenaco a 1% em pacientes com tenopatias de varia das etiologias. • • Resultados • Os grupos foram comparáveis à linha de base. Esquema do estudo • O estudo foi desenvolvido em 95 serviços médicos na Alemanha, de setembro 2003 a março de 2004. • As modificações no escore resumido de todas as variáveis relacionadas à dor foram -5,3 ± 2,7 (todos são valores médios ± DP) no grupo de Traumeel®s e -5,0 ± 2,7 no grupo de controle. • n=357 pacientes, com idades de 18 a 93 anos, com tenopatias de diversas etiologias, mais com base em sobrecarga do tendão do que inflamação. • As alterações de todas as variáveis relativas à mobilidade foram -4,2 ± 3,8 com Traumeel®s e -3,7 ± 3,4 no grupo-controle, havendo uma tendência à superioridade de Traumeel®s. • Os pacientes foram tratados com Traumeel®s pomada (n=160) ou com diclofenaco gel a 1% (n=197) por um máximo de 28 dias. • Os escores resumidos de todas as variáveis clínicas foram reduzidos em -9, ± 5,7 com Traumeel®s e em -8,7± 5,4 com o tratamento com diclofenaco. • Avaliações positivas “bom” e “muito bom” foram feitas em 88% dos casos de Traumeel®s e em 82% dos controles (p=0,09). • Alguns pacientes (70%) receberam terapias adjuvantes durante o tratamento (crioterapia, exercícios de alongamento, ultrassom e ata duras elásticas estabilizadoras). • Traumeel®s pomada foi aplicado, em alguns casos, com uma bandagem (46,7%), 4 vezes por dia (26,2%), 3 vezes por dia (57,4%) ou 2 vezes por dia (15,6%). • Traumeel®s não foi inferior ao diclofenaco em todas as variáveis. • Os tratamentos foram bem tolerados (“muito bom” foi relatado em 92,5% e 87% dos pacientes de Traumeel®s e do grupo controle, respectivamente), sem eventos adversos relativos ao tratamento. • O diclofenaco foi aplicado 4 vezes por dia (18,3%), 3 vezes por dia (60,9%) ou 2 vezes por dia (18,3%), na maioria das vezes direta mente, mas com bandagem em alguns ca sos (28,5%). 24 Alterações nas diversas variáveis de dor, ao final da fase de tratamento, em comparação com o valor inicial Figura 12. Alterações em relação à linha de base 0 Pressão Estiramento Repouso Estresse Pronação Supinação -0.5 -1 -1.5 -2 -2.5 Traumeel®s Controle Figura 13. Tempo da primeira melhora de sintomas no tratamento com Traumeel® (coluna da esquerda) e com diclofenaco (coluna da direita), respectivamente. Ausente 100 Sem melhora > 7 dias Paciente (%) 80 60 4-7 dias 40 3 dias 20 2 dias 0 Em 1 dia Traumeel®s Controle 25 Figura 14. Estimativa pontual e intervalo de confiança monocaudal de 95% para as diferenças entre os escores de Traumeel®s e do controle, para todas as variáveis. Limite de não inferioridade Pressão Estiramento Repouso Carga Estiramento Pronação Dor em geral Extensão Flexão Rotação Abdução Adução Mobilidade em geral Todas as variáveis clínicas -0.5 0.0 0.5 Favorece controle ∞ Favorece Traumeel®s (Valores positivos indicam efeito favorável de Traumeel®s, valores negativos favorecem o grupo de controle. O limite de não inferioridade é representado por uma linha tracejada. A linha zero indica que não há diferenças entre os efeitos terapêuticos.) • Conclusões • Traumeel®s pomada é uma alternativa eficaz e bem tolerada ao gel de diclofenaco a 1% no tratamento sintomático agudo de pa cientes com tenopatias de variadas etiologias. • Com respeito à mobilidade, Traumeel®s parece ser superior ao gel de diclofenaco a 1%. 26 • Destes, n=106 receberam Traumeel®s e n=78 receberam AINEs; duração do estudo = 2 semanas. O preparado homeopático Traumeel®s comparado com AINEs no tratamento sintomático da epicondilite Referência: Birnesser H et al. The homeopathic preparation Traumeel®s compared with NSAIDs for symptomatic treatment of epicondylitis. Journal of Musculoskeletal Research 2004;2/3(8):119-128. • Ao início do estudo, os pacientes receberam injeções iniciais de Traumeel®s ou AINEs (52% receberam diclofenaco em dose não especificada). Esquema do estudo – Não randomizado, observacional Apresentação – Traumeel®s injetável Indicação(ões) – epicondilite • Objetivo • • • Em alguns pacientes que receberam Traumeel®s, foram necessárias injeções adi cionais. Outros tratamentos foram permiti dos em ambos os grupos, como analgésicos por via oral (somente no grupo de AINEs) ou fisioterapia. Comparar os efeitos de Traumeel®s com a terapia clássica com AINEs no alívio de sintomas de pacientes com diagnóstico de epicondilite. • Os tratamentos foram avaliados por variáveis clinicamente relevantes: - Três variáveis para dor (dor à pressão local, dor ao movimento, dor em repouso); e Esquema do estudo • Estudo realizado em 38 centros de atendi mento primário na Alemanha. - Duas variáveis para mobilidade (alteração na mobilidade articular à extensão e altera ção na mobilidade articular à rotação). • Um total de n=184 pacientes com diagnós tico de epicondilite. Figura 15. Diferença média entre os escores de sintomas após duas semanas, nos pacientes tratados com AINEs (n=77) e Traumeel®s (n=86). Favorece os AINEs Favorece Traumeel®s Sensibilidade à pressão localizada Dor durante o movimento Limite de não inferioridade / dor Dor em repouso ** Extensibilidade da articulação * Limite de não inferioridade / mobilidade articular -∞ Torção da articulação * -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 * Indica superioridade estatísticamente significante de Traumeel® a p<0,05. ** Indica superioridade estatísticamente significante de Traumeel® a p<0,01. 27 ∞ Resultados • Ambos os tratamentos melhoraram sig nificativamente os escores de todas as cinco variáveis, sem diferenças significantes no tempo de início da ação. • Traumeel®s foi equivalente aos AINEs em todas as variáveis e significativamente superior aos AINEs nas variáveis “dor em repouso” (p<0,01), “mobilidade articular à rotação” (p<0,01) e “mobilidade articular à extensão” (p<0,05). • mas ocorreram diferenças significativas em favor de Traumeel®s – 87,7% que receberam Traumeel®s relataram tolerabilidade “muito boa”, comparados aos 44,9% no grupo dos AINEs. Somente três eventos adversos foram relatados durante o estudo, todos no grupo dos AINEs. Conclusões • É uma alternativa bem tolerada aos AINEs por proporcionar alívio sintomático no trata mento precoce da epicondilite. • A avaliação global dos tratamentos também favoreceu Traumeel®s em relação aos AINEs. • Traumeel®s foi equivalente ou superior à terapêutica com AINEs para reduzir a dor e melhorar a mobilidade. • O resultado do tratamento foi avaliado como “bom” e “muito bom” em 71,0% dos pacientes no grupo de Traumeel®s, em comparação com 44,2% dos pacientes que receberam AINEs (p=0,013). • Ambos os tratamentos foram bem tolerados, Figura 16. Avaliação geral dos resultados nos grupos de tratamento com Traumeel®s e AINE. Traumeel®s 100 80 AINE Muito Bom Muito Bom Bom Pacientes (%) • 60 Bom 40 20 Satisfatório Satisfatório Sem melhora Piora 0 p=0.013 28 Figura 17. Avaliação geral da tolerabilidade nos grupos de tratamento com Traumeel®s e AINE. 100 Traumeel®s AINE Pacientes (%) 80 60 40 Muito Bom Muito Bom Bom 20 0 Bom Satisfatório p<0.001 29 eletroterapia ou massagem. Terapêutica experimental com uma pomada homeopática: resultados de controle feito em 3.422 pacientes • A frequência de aplicação foi de 2 vezes ao dia em 47,5% dos pacientes; 3 vezes ao dia em 34,3% e 1 vez ao dia em 14,9%; 1,9% receberam apenas uma aplicação em dias alternados. Referência: Zenner S and Metelmann. Therapy experience with a homeopathic ointment: Results of drug surveillance conducted in 3,422 patients. Biological Therapy 1994;XII(3):204-211. • Administração de Traumeel®s pomada: em 48% dos casos, a aplicação foi feita sem compressas, e em 45% com compressas. Em 4,3% dos pacientes, foi feita com a apli cação de iontoforese. Esquema do estudo - Multicêntrico, monitora mento de produto pós marketing Apresentação - Traumeel®s pomada • Duração do tratamento: em 22,4%, menos de uma semana; em 63,6%, uma semana a um mês: em 9,8%, 1-3 meses; em 1,6%, 3-6 meses e em 1,4%, mais de 6 meses. Indicação(ões) - Várias, como entorses, hematomas, espasmos musculares, contusões, tenossinovites e artrose • • Com o propósito de avaliação dos resultados, foram usadas cinco categorias: 1 = “muito bom” 2 = “bom” 3 = “satisfatório” 4 = “sem resultado” 5 = “piora” Objetivo • Avaliar a eficácia, a tolerabilidade e as vias de administração mais frequentemente utilizadas de Traumeel®s, uma pomada homeopática. • Esquema do estudo • • Total de n=3.422 casos documentados de tratamento; média de idade de 39,9 anos; 378 médicos participaram do levantamento. Resultados • Os resultados do tratamento foram de: “Muito bom” - 48,3% “Bom” - 38,4% “Satisfatório” - 11,3% “Sem resultado” - 2,0% Foi relatado apenas um caso de “piora”. • A aplicação mais frequente de Traumeel®s foi para entorses. Outras causas mais frequentes para a aplicação do produto foram: hema tomas, espasmos musculares, contusões, tenossinovites e artrose. • O tratamento feito exclusivamente com Traumeel®s foi superior (92,2%, classificados como “bons” e “muito bons”) em relação aos que receberam terapias adjuvantes (76,9%) não médicas (86,8%) e médicas (86,6%). • Um total de 30,1% dos pacientes recebeu tratamento médico adjuvante; 51,6% tam bém receberam tratamento não médico, que incluiu massagens, crio, termo e eletroterapia. • • 37,7% dos casos foram tratados exclusiva mente com Traumeel®s pomada. Em 61,4% dos pacientes, os médicos administraram terapia medicamentosa ou não medicamen tosa. Em 31,3% dos casos tratados, estas me didas terapêuticas concomitantes se restrin giram a procedimentos não médicos, ou seja, aplicação de calor ou frio, A tolerabilidade dos pacientes ao preparado foi “muito boa”, com apenas 13 relatos de efeitos colaterais indesejáveis. Estes efeitos colaterais envolveram irritação local e reações alérgicas da pele ao preparado, que se evidenciaram por eritema e/ou prurido. - A maioria das reações alérgicas sérias foi observada em apenas três pacientes, nos quais o tratamento teve de ser interrompido. 30 - Num destes casos, o paciente reagiu na forma de uma alergia generalizada com edema palpebral e eritema moderadamente severo. Conclusão • Este controle pós-marketing atesta a alta tolerabilidade de Traumeel®s pomada e demonstra os resultados terapêuticos “bons” a “muito bons”. Traumeel®s satisfaz todos os requisitos de um tratamento de baixo risco do trauma e de suas sequelas no edema de tecidos moles, bem como processos dege nerativos inflamatórios. Figura 18. Resultados do tratamento de pacientes com o preparado biológico Traumeel®s pomada (n=3.422). 100 90 86.7% Muito bom 80 Bom 70 Pacientes (%) • Satisfatório 60 Sem melhora 50 Piora 40 30 20 11.3% 10 2.0% 0 Muito bom Satisfatório 31 Sem melhora 0.03% Piora 4 = “sem resultado” 5 = “piora” Possibilidades de aplicação de Traumeel®s solução injetável: Resultados de um estudo multicêntrico de monitoramento de droga em 3.241 pacientes • Traumeel®s solução injetável foi administrada três vezes por semana em 27,7% dos pa cientes; duas vezes por semana em 40,1%; uma vez por semana em 13,6%; e diaria mente em 15,%. Referência: Zenner S and Metelmann H. Application possibilities of Traumeel®s injection solution: Results of a multi-centric drug monitoring trial conducted in 3,241 patients. Biological Therapy 1992;X(4):301-310. Esquema do estudo – Multicêntrico, monito ramento de droga Apresentação – Traumeel®s injetável Indicação(ões) – • • Das várias vias de administração, a intramus cular foi a mais frequente – 24%; subcutânea 17,8%, periarticular 14,6% e intra-articular 10,6%. Várias, como artrose, espasmos musculares, entorses, periartropa tia, epicondilite e tenossinovite • O fim do tratamento ocorreu entre uma se mana e um mês, na maioria dos pacientes (62,7%); em 15,9%, o tratamento durou menos de uma semana; em 15,2%, entre 1 e 3 meses; em 3,2%, até 6 meses; e em 2,1%, mais de 6 meses. Objetivo • • Avaliar a eficácia e a tolerabilidade de Traumeel®s solução injetável na prática médica diária. • Esquema do estudo • Num total, 348 médicos participaram deste monitoramento de droga pós-marketing – os médicos registraram todos os dados rele vantes em formulário padrão para cada caso tratado e documentado. Houve n=3.241 casos documentados de tratamento; média de idade de 47,5 anos. • Do total de pacientes, 47% receberam terapia médica adjuvante (analgésicos, antirreumáticos, bem como outras apresentações de Traumeel®s, como gotas, comprimidos ou pomada) e 65% foram tratados também com terapia não médica, incluindo massagens, aplicação de frio ou calor ou eletroterapia. Resultados • Em 78,6% dos casos tratados, os resultados foram considerados “bons” ou “muito bons”; 17,8% dos pacientes tiveram resultados “satisfatórios”; 3,5% foram julgados “sem resultado”; e cinco pacientes relataram “piora” dos sintomas durante o período no qual o preparado estava sendo avaliado. Por outro lado, a tolerabilidade ao preparado foi boa. • Artrose, especialmente casos de gonartrose e coxartrose, foi o principal diagnóstico em que o medicamento foi utilizado. Nesta indi cação, o estudo incluiu análise do modo e da frequência de aplicação do preparado. Além disso, pacientes com diagnóstico de espasmos musculares, entorses, periartro patia, epicondilite e tenossinovite, frequente mente encontravam-se entre os pacientes tratados com Traumeel®s solução injetável. • A medicação com Traumeel®s isolado foi superior (85,2% receberam avaliações “boas” e “muito boas”),em comparação com os que receberam terapias adjuvantes (71,1%); não médicas (79,6%) e médicas (82,8%). • Para fins de avaliação dos resultados, foram admitidas cinco categorias de graduação: 1 = “muito bom” 2 = “bom” 3 = “satisfatório” • A porcentagem de resultados “bons” e “muito bons” foi maior quando as injeções foram administradas em intervalos menores; 32 aplicações diárias resultaram em avaliações “boas” e “muito boas” em 90,1% dos casos. Conclusão • Traumeel®s solução injetável mostrou-se eficaz no tratamento de condições pós traumáticas (entorses), bem como nos pro cessos degenerativos e inflamatórios do sistema músculo-esquelético. Figura 19. Resultados do tratamento de pacientes com Traumeel®s injetável (n=3.421). 100 80 Muito bom 78.6% Bom Satisfatório Pacientes (%) • 60 Sem melhora Piora 40 20 17.8% 3.5% 0 Muito bom Satisfatório 33 Sem melhora 0.1% Piora • A escala de 5 pontos empregou os critérios “muito bom” (ausência total de sintomas), “bom” (melhora acentuada dos sintomas), “satisfatório” (melhora discreta), ”sem resul tado” (os sintomas permaneceram os mesmos) e “piora”. Tratamento oral de condições traumáticas, inflamatórias e degenerativas com um medicamento homeopático Referência: Zenner S and Weiser M, Oral treatment of traumatic, inflammatory and degenerative conditions with a homeopathic remedy. Biomedical Therapy 1997;XV(1):22-26. • O preparado foi utilizado, principalmente, em casos de traumas, como distensões, entorses e hematomas,e em condições degenerativas e inflamatórias, como artrose, ombro doloroso agudo e síndrome do túnel do carpo. Esquema do estudo – Multicêntrico, prospec tivo Apresentação – Traumeel®s gotas e comprimidos • Indicação(ões) – Traumas, como distensões, entorses e hematomas; condições inflamatórias e degene rativas, como artrose, capsulite adesiva do ombro e síndrome do túnel do carpo. • • • Documentar as indicações de uso, a eficácia terapêutica e a tolerabilidade de Traumeel®s comprimidos e gotas em um número grande de pacientes. • Em 83% dos casos, os resultados foram considerados “bons” ou “muitos bons”. Esquema do estudo • Em 13%, o tratamento foi considerado “satis fatório”, enquanto em 4% foi “sem resultado”. • No total, 138 médicos participaram do estudo; n=1.359 pacientes, com idades entre 1 e 80 anos. • • Os sucessos em casos de artrose e ombro doloroso agudo foram menores, mas, mesmo assim, resultados terapêuticos positivos foram obtidos na maioria dos casos. 69% dos pacientes foram tratados com Traumeel®s gotas e 29% com os comprimidos; 25 pacientes (2%) foram tratados com ambas as formas da medicação. • Não foram observadas diferenças nos re sultados obtidos com as duas apresenta ções orais da medicação. • Em dois terços dos pacientes, foram empre gadas terapias adicionais, medicamentosas e não medicamentosas. • Em 94% dos pacientes usuários de gotas, as doses variaram de um mínimo de 5 gotas 5 vezes ao dia a um máximo de 30 gotas 6 vezes ao dia. • Em 74% dos casos, os usuários de com primidos foram administrados na dose de 1 a 2 comprimidos 6 vezes ao dia; 2 comprimidos 3 vezes ao dia; 1 comprimido 3 vezes ao dia ou 1 comprimido 2vezes ao dia (é recomen dado; mínimo de 1 comprimido por dia e máximo de 8 comprimidos por dia). Objetivo • Resultados • Não foram relatados casos de reações ad versas à droga. Duração do tratamento: 23% receberam Traumeel®s por um período de 1-7 dias; 27% por 1-2 semanas. 22% por 2-3 semanas; 14% por 4-5 semanas; 6% por 6-8 semanas e 8% por mais de 8 semanas. 34 Figura 20. Eficácia boa a muito boa de Traumeel®s em %* 80 Traumas • Inflamações * Avaliação dos terapeutas Conclusões • Ambas as apresentações orais de Traumeel®s são adequadas para o tratamento de condições pós-traumáticas agudas e sin tomas inflamatórios relacionados e doenças degenerativas das articulações. • Ambas as formas de Traumeel®s são bem toleradas. • Não há restrições em associar Traumeel®s com outras medicações. 35 Estiloidite (n=10) Bursite (n=46) Epicondilite (n=101) Ombro doloroso agudo (n=124) Síndrome do túnel de carpo (n=130) Artrose (n=170) Concusões (n=25) Luxações (n=73) Derrames Articulares (n=76) Edema pós-operatório (n=88) Edema pós-traumático (n=113) Equimoses / hematomas (n=164) 40 Distensões (n=170) 60 Contusões (n=239) Eficácia de Traumeel® (%) 100 A base de evidência de Traumeel®s em outras indicações Traumeel®s também tem sido usado para outras indicações, conforme detalhado a seguir. 36 Traumeel®s em odontologia Tratamento biológico em endodontia Referência: Diaz YO and Marino FF, Biological management of endodontics. Biomedical Therapy 1999;XVII(1):41-44. Para tratamento de canais previamente infectados: Irrigação do canal com Traumeel®s solução injetável antes do preenchimento e durante a preparação biomecânica. Material de preenchimento: Traumeel®s pomada, oxido de zinco e hidróxido de cálcio. Esquema do estudo – Estudo controlado, randomizado Apresentação – Traumeel®s pomada e injetável Indicação(ões) – Tratamentos de canais dentários. • Objetivo • • Investigar uma alternativa terapêutica – Traumeel®s – como substituto de substâncias convencionais no preenchimento de canais dentários. • de zinco. 2. Irrigação com Traumeel®s solução injetável antes de selar o canal dentário e durante a preparação biomecânica. Material de preenchimento: Traumeel®s pomada e Coltosol®**. Resultados O uso de Traumeel®s resultou na ausência de sintomas dolorosos durante o procedimento e nos primeiros dias após o tratamento. • Campos de interferência ativa em 4 (11,2%) dos pacientes tratados com qualquer um dos métodos, em comparação com 42 (92%) no grupo de controle. Esquema do estudo • n=28 participantes (idades de 19 a 55 anos) no grupo de tratamento; n=50 no grupo de controle. • No grupo de controle, campos de interferên cia foram observados não apenas nos ca nais dentários de pacientes com lesões pe riapicais crônicas, mas também em pacientes com condições periodônticas normais. • Os participantes do grupo de tratamento necessitavam de um tratamento de canal dentário; os do grupo de controle haviam tratado canais dentários (constituem campos de interferência ativa*). • A ausência de sintomas e a falta de evidência radiológica de alterações periapicais suge rem que os pacientes foram beneficiados com os tratamentos de canal usando uma das combinações no grupo de tratamento, a não ser que lesões pré-existentes fossem evidentes. • Foi feito um total de 52 procedimentos de tratamento de canal. • Foi empregada a solução injetável de Traumeel®s para preparar o dente e prevenir inflamação. • A mistura Traumeel®s/Coltosol® não foi supe rior à mistura Traumeel®s/óxido de zinco ou à mistura de acetato de zinco. • Traumeel®s pomada foi adicionada ao mate rial de preenchimento de canal à base de óxido de zinco para prevenir a inflamação e a formação de granulomas. • As seguintes combinações foram utilizadas: Para tratamento de canais não infectados: 1. Irrigação com Traumeel®s solução injetável antes de selar o canal dentário e durante a preparação biomecânica. Material de preenchimento: Traumeel®s pomada e oxido Conclusões • Pesquisa adicional é necessária para o uso de Traumeel®s pomada como componente padrão do material ideal de preenchimento para tratamento de canal dentário. • O emprego de Traumeel®s torna possível evi- 37 tar os efeitos negativos dos procedimentos de tratamento de canal dentário convencio nais. * Um campo de interferência é qualquer elemento que altera o fluxo normal de informação através do organismo para uma zona que propriamente não conduz o impulso energético, ou para uma zona despolarizada. Surgem devido à presença de materiais nos tecidos que não podem ser degradados. Campos de interferência na cavidade oral são problemáticos, pois podem ameaçar seriamente o bem-estar do paciente. Provocados pelos dentes, campos de interferência podem se fazer sentir em qualquer lugar do organismo através de uma variedade de sintomas. Estes distúrbios são predominantemente provocados por tratamentos de canal e, principalmente, pelos materiais de preenchimento. Por esse motivo, a busca de materiais dentários mais biocompatíveis já se iniciou. ** Coltosol® – óxido de zinco, sulfato de zinco-1hidrato, sulfato de cálcio hemi-hidratado, substrato de diatomáceas, dibutilfalfato, cloridrato de polivinil, copolímero de acetato, fragrância de menta. 38 • O consumo total de analgésicos foi menor em ambos os grupos de tratamento do que no grupo de placebo. Entretanto, esta dife rença não obteve significância estatística. Traumeel®s no pós-operatório Controle da dor no pós-operatório de correção de hallux valgus com Traumeel®s: estudo piloto • Referência: Singer SR et al.Focus Altern Complement Ther 2005;10:50. • Traumeel®s é eficaz na redução da dor no pós-operatório de correção de hallux valgus, o que não depende de ser administrado como injeção intraoperatória única ou de in jeção intraoperatória única seguida por ad ministração oral diária. Esquema do estudo – Estudo piloto Apresentação – Traumeel®s injetável e comprimidos Indicação(ões) – Dor pós-operatória após cirurgia para hallux valgus • Objetivo • Está sendo esquematizado um estudo randomizado controlado para comprovar estes resultados. • Avaliar a eficácia e a tolerabilidade de Traumeel®s no controle da dor no pós operatório de correção de hallux valgus. • * A escala analógica visual é um instrumento de avaliação para uma característica ou atitude que se acredita variar ao longo de uma série contínua de valores e que não pode ser diretamente medida. Por exemplo, neste caso, a quantidade de que o paciente experimenta varia ao longo de uma escala contínua de intensidade de dor, de “nenhuma” a “extrema quantidade” de dor. Esquema do estudo • n=30 pacientes consecutivos selecionados para cirurgia de correção de hallux valgus foram incluídos para receber: - Nenhum tratamento - Injeção intraoperatória de Traumeel®s na ferida cirúrgica ** SAS proc mixed é um procedimento eficaz para uma grande variedade de análises estatísticas, incluindo medições repetidas de análise de variância. - Injeção intraoperatória e comprimidos de Traumeel®s por via oral no pós-operatório (PO). • A avaliação de resultados foi feita pelo escore de uma escala analógica visual (VAS)* diária e consumo total de analgésicos; a análise longitudinal foi feita por meio de um SAS proc mixed**. • Conclusões Resultados • Em ambos os grupos de injeção – injeção única e injeção + PO – foram registrados escores de dor mais baixos do que o grupo de placebo (p=0,02 e p=0,05, respectiva mente). • Os grupos de injeção única e o de injeção + PO não diferiram significantemente. 39 Traumeel®s em pediatria - terapias adjuvantes (38%) Tratamento de traumas em pediatria com uma pomada homeopática - Terapias não medicamentosas, como apli cação de frio ou calor, imobilização, massa gens, quiropraxia Referência: Ludwig J and Weiser M. Treating pediatric trauma with a homeopathic ointment. Journal of Biomedical Therapy 2001;8-12. - Terapia médica, como analgésicos, antir reumáticos ou anti-inflamatórios. Esquema do estudo – Estudo observacional Apresentação – Traumeel®s pomada Indicação(ões) – Transtornos traumáti cos, inflamatórios e degenerativos, espe cialmente contusões, entorses e luxações • • • Não foram relatados efeitos colaterais com o uso de Traumeel®s. • Objetivo • Avaliar as indicações de uso, a eficácia e a tolerância de Traumeel®s em pacientes pediátricos. • Resultados Em todos os pacientes, a tolerabilidade à medicação foi considerada “excelente” ou “boa”, independentemente de Traumeel®s ter sido administrado como monoterapia ou associado a medidas terapêuticas médicas ou não médicas. • A análise global dos resultados mostrou que o tratamento foi considerado (independente mente da idade do paciente e do tipo de sin tomas) “muito bom” em 70% e “bom” em 27% dos pacientes. Esquema do estudo • n=157 crianças, 70 (45%) das quais eram do sexo feminino e 87 (55%) do masculino. A idade variou entre 0 e 12 anos, sendo a maioria com 10 anos de idade (24%). • A monoterapia com Traumeel®s foi conside rada “muito boa” ou “boa” em 98% dos pa cientes. • 32 pediatras tomaram parte no estudo. • Traumeel®s foi prescrito para um grande número de distúrbios traumáticos, infla matórios e degenerativos, contusões, en torses, hematomas e luxações. • A maioria dos pacientes (80%) procurou tratamento por sintomas agudos que persis tiam por menos de uma semana. • 11% dos pacientes receberam tratamento médico prévio (eg, analgésicos, antirreumáti cos ou anti-inflamatórios). • Duração do tratamento: uma semana em dois terços dos pacientes. • Em 84% dos pacientes, Traumeel®s foi apli cado 1 a 3 vezes ao dia, às vezes em combi nação com bandagem. - Monoterapia (62%) 40 Figura 21. Resultados do tratamento com Traumeel®s. 100 Bom Muito bom Satisfatório Sem melhora 80 Pacientes (%) 60 40 20 0 A B C A = população total de pacientes (n=157) B = contusões (n=50) C = distensões (n=37) D = equimoses / hematomas (n=26) E = luxações (n=11) F = monoterapia com Traumeel® (n=197) • Conclusões • Traumeel®s é eficaz no tratamento de trau mas contusos e distúrbios musculares, ar ticulares e dos tecidos moles de diversas etiologias em pacientes pediátricos. • Traumeel®s é bem tolerado por pacientes pediátricos. 41 D E F Traumeel®s no tratamento de hematomas intramusculares em crianças com hemofilia. Estudo piloto. • Traumeel®s diminuiu o período de recupera ção dos movimentos e para andar. Referência: Tsymbal IN et al, Traumeel®s in treatment of intramuscular hematomas in children with hemophilia. Pilot study. The Russian Institute of Pediatric Hematology. Moscow, Russia. Thromb Hemostasis 1997; suppl 246, PS-1007. • A agregação plaquetária com colágeno foi maior em pacientes tratados com Traumeel®s do que no grupo controle. • Esquema do estudo – Estudo piloto Apresentação – Traumeel®s comprimi dos Indicação(ões) – Hematomas intramus culares • Objetivo • • • Conclusão • Estudos adicionais devem ser feitos para avaliar Traumeel®s como um tratamento al ternativo de hematomas intramusculares (HI) em crianças com hemofilia severa. Estudo piloto para determinar a eficácia de Traumeel®s com o tratamento alternativo de hematomas intramusculares (HI) em crianças com hemofilia. Esquema do estudo • n=5 pacientes, com idades de 12 a 15 anos com hemofilia A severa; HIs extraperitoniais (n=3), HI da pele (n=1), HI do quadril (n=1). • Todos os pacientes recuperaram-se após infusão de concentrado ou crioprecipitado de fator VIII, Traumeel®s (um comprimido por via oral três vezes ao dia, 14-28 dias) e fono forese (emprego de ultrassom para aumentar a absorção percutânea de drogas) de hidro cortisona e dioxidina. • O nível terapêutico do fator VIII durante o tratamento com Traumeel®s foi mantido por mais tempo (8% a 10% durante 24 horas após a infusão), em comparação com o grupo controle. Resultados • A duração e a expressão da dor foram meno res com o tratamento com Traumeel®s, em comparação ao grupo controle. • Observou-se uma diminuição das dimensões ultrassonográficas dos HI, a densidade dos HI foi mais nítida em comparação ao grupo de controle. • A quantidade total de terapia de substi tuição diminuiu 30% com o tratamento com Traumeel®s, e em cerca de 30% a 50% do tratamento de pacientes internados. 42 Traumeel®s em artrite Experiência e evidência sugerem que Traumeel®s pode ocupar um lugar no tratamento da osteoartrite e da artrite reumatóide, em associação com glicosamina e sulfato de condroitina 1. Ponto-chave: Numerosos estudos clínicos demonstram a base de evidência de Traumeel®s em medicina esportiva e também em asma, odontologia e pediatria. 43 Segurança e toxicologia “Traumeel®s apresenta efeito anti-inflamatório e analgésico e não inibe a via do ácido araquidônico para a síntese de prostaglandinas. Traumeel®s deve ser considerado uma alternativa mais segura para os pacientes com risco alto de sangramento gastrintestinal com o uso de AINEs convencionais1.” Traumeel®s em geral é seguro e bem tolerado. Num estudo com duração de quatro semanas, realizado de acordo com as diretrizes do FDA-1, 20 voluntários sadios, com idades de 18 a 75 anos, receberam Traumeel®s comprimidos orais por via sublingual, três vezes ao dia. Foram realizados exames laboratoriais uma vez por semana para avaliar o efeito de Traumeel®s no hemograma completo, provas de função hepática, bioquímica sérica, tempo de sangramento, tempo de coagulação e no sistema gastrintestinal. Os resultados revelaram que não houve diferenças significativas da linha de base ao fim do tratamento em qualquer dos parâmetros avaliados, inclusive a toxicidade gastrintestinal. No total, 11 pessoas relataram 36 eventos adversos após o uso de Traumeel®s. • Um estudo in vitro2 demonstrou que nenhum componente de Traumeel®s, nem o próprio Traumeel®s, é citotóxico a granulócitos, linfócitos, plaquetas e endotélio. Isso indica que as funções de defesa destas células são preservadas durante o tratamento com Traumeel®s. • Efeitos adversos Os efeitos adversos com o uso de Traumeel®s são extremamente raros. Traumeel®s não apresenta efeitos adversos renais, hepáticos, cardiovasculares, gastrintestinais ou do sistema nervoso central. • Cefaléia foi o evento adverso mais frequente mente relatado (n=15). • Outros eventos comuns incluíram diarréia e desconforto/distensão gástrico (n=6), náu seas (n=2). Reações de hipersensibilidade podem ocorrer em alguns casos. Foram observados rash cutâneo e prurido e, em raros casos, edema de face, dispnéia, tonturas e queda da pressão arterial após o tratamento com produtos contendo extratos Echinacea. • Todos os eventos foram considerados leves (n=30; 83,3%) ou moderados (n=6; 16,7%) • Estudos in vitro Nenhum evento exigiu que a administração de Traumeel®s fosse interrompida, todos foram transitórios e desapareceram com a continuação da droga e a maioria (n=22; 61%) foi considerada não relacionada à medicação em estudo. Em casos raros, pacientes com hipersensibilidade as plantas que compõem Traumeel®s podem experimentar reações alérgicas, após a sua administração, incluindo reações anafiláticas. Alguns dos componentes vegetais de Traumeel®s são: Arnica montana, Calendula officinalis, Millefolium, Chamomilla, Bellis perennis, Echinacea angustifolia e Echinacea purpurea. • Nenhum efeito tóxico severo foi observado e não ocorreu evidência de sangramento gastrintestinal. O seguinte parágrafo aplica-se tão somente às apresentações sistêmicas: Deve ser salientado que este não foi um estudo controlado por placebo. Concluiu-se que Traumeel®s é seguro e bem tolerado em pacientes sadios. Os autores concluíram também que Traumeel®s deve ser considerado uma alternativa mais segura aos AINEs, particularmente se for levada em conta sua aparente ausência de toxicidade. Como princípio geral, com base em possíveis reações imunológicas após a ingestão de Echinacea, Traumeel®s deve ser evitado em casos de doenças sistêmicas progressivas, como tuberculose, leucemia, doenças vasculares do colágeno, esclerose múltipla, infecção por HIV, AIDS e outras doenças autoimunes. 44 • NF-Kβ é um complexo no citoplasma; ativado pela variação de estímulos do meio, desmembrase em substâncias que se dirigem ao núcleo da célula, onde vão se ligar a sites do DNA e ativar a liberação de citocinas e outros mediadores. Interações medicamentosas Não há nenhuma interação conhecida entre Traumeel®s e outras medicações ou moléculas e não se conhece nenhuma interação de Traumeel®s com algum exame laboratorial. Além disso, o efeito da administração de uma apresentação de Traumeel®s oral ou injetável pode ser incrementado pela aplicação de uma apresentação tópica de Traumeel®s. • A família NF-Kβ de fatores de transcrição está envolvida, principalmente, em respostas induzidas por estresse, imunes e inflamatórias. Na inflamação aguda, o NF-Kβ é ativado e aumenta a expressão de diversas citocinas pró-inflamatórias e genes de quimiocinas. Por outro lado, os ativadores mais potentes do NF-Kβ são as citocinas pró-inflamatórias IL-1 e TNF8. Carcinogênese Não foram realizados estudos para avaliar a carcinogenicidade de Traumeel®s. Entretanto, em estudos de monitoramento pós-marketing em escala mundial, não foram encontradas evidências de carcinogenicidade3. • Inibindo a liberação de citocinas pró-inflamatórias, Traumeel®s, na verdade, inibe indiretamente a ativação de NF-Kβ à jusante, inibindo diretamente os efeitos inflamatórios à montante. Mais interessante, entretanto, é o efeito que Traumeel®s possa exercer diretamente sobre o NF-Kβ. Foi demonstrado que a helenalina, que é uma lactona sesquiterpênica encontrada na família de vegetais Asteraceae (das quais várias fazem parte da fórmula de Traumeel®s, como Arnica e Bellis perennis) inibe seletivamente o NF-Kβ 9. Farmacocinética e farmacodinâmica Como foi mencionado previamente, a farmacocinética e farmacodinâmica exatas de Traumeel®s não foram determinadas. Entretanto, o efeito de Traumeel®s como medicamento regulador da inflamação (MRI) pode ser depreendido a partir de uma hipótese plausível. Do que foi dito acima, fica claro que Traumeel®s pode ter diversos efeitos potenciais na cascata da inflamação, desde a modulação de citocinas pró-inflamatórias até a ação sobre os fatores de transcrição, passando pela indução de células T reguladoras para restaurar o balanço entre células CD4 Th1 e Th2 cells. Além disso, o TGF-β tem um papel na cicatrização de ferimentos e na remodelação da matriz, o que conclui a fase final da inflamação, chamada reconstituição. Os efeitos imunomoduladores de Traumeel s foram demonstrados in vitro, especialmente na modulação de citocinas pró-inflamatórias, bem como na secreção da citocina regulador TGF-β. ® Devido ao baixo poder antigênico de Traumeel®s, é postulado que células T reguladoras e, especialmente, células Th3, possam ser mobilizadas. Num estudo preliminar, foi demonstrado que os componentes vegetais (Atropa belladonna e Bellis perennis, componentes de Traumeel®s) aumentam o TGF-β, que é independentemente secretado por células reguladoras Th3 e outras4. A ativação de células T reguladoras por pequenas quantidades de antígenos já foi previamente descrita5-7. Devido à baixa concentração dos componentes, não há farmacocinética para Traumeel®s. É postulado que as concentrações em nanogramas, como as encontradas para Traumeel®s, podem ter efeito regulador no organismo, pelo estímulo de uma resposta adaptativa inata no organismo ou à montante ou por meio do sistema imunitário,como se observa numa reação de assistência imunológica. De especial interesse na cascata da inflamação é o papel do fator de transcrição NF kapa beta (NF-Kβ). NF-Kβ é um nome genérico para uma família de fatores de transcrição que têm um papel crucial no equilíbrio de genes que regulam a indução da inflamação, da apoptose e da proliferação celular. Em repouso, o O conceito de hormese, pelo qual substâncias demonstram um efeito bifásico nas curvas dosereposta (são observadas curvas dose-resposta 45 em forma de U ou J), agora já foi bem estabelecido na literatura10. Pequenas quantidades de substâncias frequentemente tóxicas mostram um efeito estimulante em níveis abaixo do “sem efeito colateral”. Neste caso, observa-se uma resposta bifásica, na qual altas diluições não apresentam efeito, então um efeito é observado, mas, à medida que a concentração aumenta, o efeito observado é o oposto. • Em geral, é sabido que os medicamentos classificados como dinamizados (homeopáticos), como Traumeel®s, não provocam dano, direto ou indireto, ao feto. Porém, não foram feitos estudos de reprodução animal e não há estudos bem controlados em mulheres gestantes. Na gravidez ou na suspeita dela, Traumeel®s só deve ser empregado se os benefícios potenciais superarem os riscos potenciais ao feto. Isso foi observado nos estudos de Porozov2 menciona que em diluições entre 10-1 e 10-7, Traumeel®s apresenta um efeito seletivo sobre as citocinas pró-inflamatórias. Esta afirmativa constitui uma hipótese para a ação das baixas concentrações dos ingredientes de Traumeel®s. • • Contraindicações • Conservação Ver instruções na embalagem para recomendações específicas sobre a conservação de cada apresentação de Traumeel®s. Os produtos não devem ser congelados ou expostos ao calor excessivo. Nos casos individuais, reações alérgicas na pele, como vermelhidão, edema e prurido (coceira) podem ocorrer, como também aumento do fluxo salivar. Em casos raros, erupções na pele e coceira, inchamento facial, pequenas faltas de ar, vertigem e queda da pressão arterial tem sido observadas após tratamento com produtos que contenham extratos de Echinacea. Nestes casos, o medicamento precisa ser descontinuado e o paciente deve entrar em contato com seu médico. Uso de longo prazo Se necessário, Traumeel®s pode ser utilizado em longo prazo. Não há risco de taquifilaxia ou dependência e a tolerabilidade a todas as apresentações de Traumeel®s é alta. • Lactação Não é sabido se algum dos componentes de Traumeel®s é excretado no leite humano. Entretanto, devido ao fato de muitas substâncias o serem, Traumeel®s deve ser administrado com cuidado a mulheres lactantes. Traumeel®s é contraindicado em pacientes com tuberculose, leucocitose, doenças vasculares do colágeno, esclerose múltipla, infecção por HIV, SIDA desenvolvida e outras doenças autoimunes. • Gravidez Sem limitação de idade Não há limitação de idade para o uso de Traumeel®s. O medicamento tem sido utilizado no tratamento da inflamação e do trauma em crianças e recém-nascidos, sem efeitos colaterais,e empregado exaustivamente nos idosos. 46 Doping Conclusão Apesar de sua eficácia terapêutica comprovada, não são esperados efeitos positivos de doping com o uso dos preparados Heel. Um ponto importante, sobretudo para os que utilizam, indicam e prescrevem Traumeel®s para atletas e profissionais do esporte, é que nenhum dos componentes de Traumeel®s, nas microdoses presentes no produto, é considerado doping. Consequentemente, Traumeel®s não está incluído na lista da WADA (World Anti-Doping Agency – Agência Mundial Antidoping) de produtos proibidos. Além disso, na Alemanha, Traumeel®s consta na lista da NADA (National Anti-Doping Agency – Agência Nacional Antidoping) “para ser usado”. • Carta sobre doping do Dr Hans-Wilhelm MüllerWohlfahrt* A ausência de efeito de Traumeel®s nos exames de doping é reafirmada por uma carta do Dr. Müller-Wohlfahrt, na qual assegura que “o doping com Traumeel®s pode ser excluído com 100% de certeza” e “Traumeel®s não aparece na lista da WADA de Substâncias e Métodos proibidos.” Por esse motivo e pela sua eficácia em medicina esportiva, Traumeel®s é largamente utilizado no tratamento do trauma e da inflamação de articulações e de tecidos moles. • De fato , em algumas listas nacionais, como a alemã NADA – National Anti-Doping Agency), Traumeel®s está relacionado como uma medicação a ser tomada sem preocupações. Declaração da Heel sobre doping Ponto-chave: Traumeel®s é seguro, e geralmente bem tolerado. Não é considerado doping. A Heel, fabricante de Traumeel®s, faz a seguinte declaração sobre doping: * Dr. Hans-Wilhelm Müller-Wohlfahrt é ortopedista, tem um consultório de medicina Esportiva em Munique; é médico da equipe do Bayern Munich, desde 1977, um dos cinco maiores times de futebol do mundo. Além disso, é membro da equipe médica da Seleção Nacional de Futebol da Alemanha, desde 1996, e médico treinador dos principais corredores de longa distância do Quênia e da Etiópia. Doping Os preparados fabricados pela Heel são utilizados no mundo todo com sucesso por esportistas amadores e profissionais. Às vezes, surge a questão de se a administração dos preparados Heel poderia resultar em testes positivos de doping, especialmente considerando que estes preparados contêm substâncias altamente diluídas que geralmente são incluídas em listas internacionais de doping, como testosterona e cortisona. Entretanto, um instituto independente de toxicologia esclareceu esta questão e os resultados são agora incontestáveis: Diluições com concentração final (ou seja, a concentração de nossos produtos terminados) de 10-6 (D6) ou maiores (D7, D8 etc.) não podem acarretar efeito de doping. As quantidades e as diluições dos preparados Heel administrados em tratamentos não levam a um efeito de substituição comparável a um efeito de doping. 47 Testemunhos, artigos favoráveis e experiência e disponibilidade mundiais Traumeel®s recebeu os seguintes títulos: •Produto Homeopático do Ano no Canadá, em 2003, 2004, 2005 e 2006 Traumeel®s é utilizado há 60 anos, e atualmente é comercializado em 55 países7. Durante esse tempo, mais de 9 milhões de unidades foram usadas a cada ano, das quais, 2,3 milhões foram tubos de pomada. • Produto do Ano para Farmacêuticos na Alemanha, em 2001, 2002 e 2003 Traumeel®s está registrado na página 1.709 do Physicians Desk Reference (PDR) de 2005, no “German Red List” (equivalente ao PDR) e no “Russian Red List”. Traumeel®s foi – e continua a ser – utilizado com sucesso por diversos atletas, organizadores esportivos e equipes profissionais e amadores. As seguintes equipes usam Traumeel®s: • Equipe Olímpica Alemã , Atenas, 2004 • Equipe Olímpica Alemã, Turim, 2006 • Os médicos da equipe de futebol do Chelsea, de Londres, Real Madrid e Atletico Madrid, na Espanha e Bayern Munich, na Alemanha. • Tour de France: Equipe Gerolsteiner 48 Traumeel®s está disponível em 55 países7. Consulte a homepage da Heel em www.heel.com para uma lista completa de seus parceiros comerciais. Ponto-chave: Traumeel®s tem sido utilizado nos últimos 60 anos e atualmente está presente em 55 países7. Traumeel®s foi – e ainda é – usado com sucesso por diversos tipos de atletas profissionais e amadores, organizações esportivas e times esportivos. 49 Resumo • Traumeel®s: • É eficaz, seguro e bem tolerado para o trata mento de todos os traumas do dia-a-dia e do esporte/exercício. • É uma medicamento regulador da inflama ção (MRI) • É uma alternativa valiosa aos AINEs na infla mação e no trauma. • Tem efeito rápido e confiável com poucos efeitos colaterais, contraindicações e intera ções conhecidas. • Apresenta uma variedade de usos que ex pande-se continuamente com aumento da pesquisa e da experiência com o produto. • Pode ser usado por toda a família • É disponível numa variedade de apresenta ções para maximizar a flexibilidade de uso e a conveniência e a adesão do paciente. • É largamente utilizado por atletas profissio nais e amadores e praticantes de esportes em geral. • É expressamente recomendado na listagem da NADA (National Anti-Doping Agency) e não é proibido pela WADA, ou seja, não é considerado doping. • Tem sido usado em escala mundial por mais de 60 anos. 50 Apêndice solubilis Hahnemanni D6 0,04 g; Hepar sulfuris D6 0,025 g. Base da pomada: pomada hidrofílica preservada com etanol 12,5 vol.%. Traumeel®s Arnica montana D2 + ASSOCIAÇÃO Gotas • Pomada • Comprimidos • Solução injetável • • Indicações Gotas, comprimidos, solução injetável: Traumeel®s é indicado como auxiliar no tratamento de traumatismos, como torções, contusões, hematomas, fraturas, edemas pós-cirúrgicos e pós-traumáticos, e inchaços em geral; processos inflamatórios e degenerativos com inflamação associada em diversos órgãos e tecidos, especialmente nos do aparelho locomotor e dos tecidos de sustentação (tendosinovite, estiloidite, epicondilite, bursite, periartrite escapulo-umeral etc.); artrose do quadril, do joelho e das pequenas articulações. Composições Gotas: 100 g contêm: Arnica montana D2, Calendula officinalis D2, Hamamelis virginiana D2, Achillea millefolium D3 5 g cada; Atropa belladonna D4 25 g; Aconitum napellus D3, Mercurius solubilis Hahnemanni D8, Hepar sulfuris D8 10 g cada; Chamomilla recutita D3, Symphytum officinale D8 8 g cada; Bellis perennis D2, Echinacea angustifolia D2, Echinacea purpurea D2 2 g cada; Hypericum perforatum D2 1 g. Contém álcool a 35 vol.%. Pomada: Traumeel®s é indicado como auxiliar no tratamento de traumatismos, como torções, contusões, hematomas, fraturas, edemas pós-cirúrgicos e pós-traumáticos, e inchaços em geral; processos inflamatórios e degenerativos com inflamação associada em diversos órgãos e tecidos, especialmente nos do aparelho locomotor e dos tecidos de sustentação (tendosinovite, estiloidite, epicondilite, bursite, periartrite escapulo-umeral etc.); artrose do quadril, do joelho e das pequenas articulações. Comprimidos: 1 comprimido contém: Arnica montana D2, Calendula officinalis D2, Hamamelis virginiana D2, Achillea millefolium D3 15 mg cada; Atropa belladonna D4 75 mg; Aconitum napellus D3, Mercurius solubilis Hahnemanni D8, Hepar sulfuris D8 30 mg cada; Chamomilla recutita D3, Symphytum officinale D8 24 mg cada; Bellis perennis D2, Echinacea angustifolia D2, Echinacea purpurea D2 6 mg cada; Hypericum perforatum D2 3 mg. • Contraindicações Gotas, comprimidos, solução injetável: Traumeel®s é contraindicado em pacientes com tuberculose, leucocitose, doenças vasculares do colágeno, esclerose múltipla, infecção por HIV, SIDA desenvolvida e outras doenças autoimunes, como também em pacientes hipersensíveis a quaisquer componentes da fórmula. Solução injetável: 2,2 ml contém: Arnica montana D2, Calendula officinalis D2, Chamomilla recutita D3, Symphytum officinale D6, Achillea millefolium D3, Atropa belladonna D2 2,2 µl cada; Aconitum napellus D2 1,32 µl; Bellis perennis D2 1,1 µl; Hypericum perforatum D2 0,66 µl; Echinacea angustifolia D2, Echinacea purpurea D2 0,55 µl cada; Hamamelis virginiana D1 0,22 µl; Mercurius solubilis Hahnemanni D6 1,1 µl, Hepar sulfuris D6 2,2 µl. Pomada: Traumeel®s é contraindicado em pacientes hipersensíveis a quaisquer componentes da fórmula. O álcool cetoestearílico pode causar reação local na pele, como dermatite de contato, por isso evite aplicação prolongada de Traumeel®s pomada sobre regiões muito extensas. Pomada: 100 g contêm: Arnica montana D3 1,5 g; Calendula officinalis Ø, Hamamelis virginiana Ø 0,45 g cada; Echinacea angustifolia Ø, Echinacea purpurea Ø, Chamomilla recutita Ø 0,15 g cada; Symphytum officinale D4, Bellis perennis Ø 0,1 g cada; Hypericum perforatum D6, Achillea millefolium Ø 0,09 g cada; Aconitum napellus D1, Atropa belladonna D1 0,05 g cada; Mercurius • Efeitos colaterais: Gotas, comprimidos, solução injetável: Este medicamento contém algumas substâncias em baixas dinamizações e, portanto, algumas reações in51 desejáveis podem ocorrer. Nos casos individuais, reações de hipersensibilidade na pele, como vermelhidão, edema e prurido, como também aumento do fluxo salivar. Em casos raros foram observadas exantemas, edema facial, dispnéia, vertigem e redução da pressão arterial após tratamento com produtos que contenham extratos de Echinacea. Caso ocorram tais reações, interromper o tratamento. sensibilidade na pele, como vermelhidão, edema e prurido, como também aumento do fluxo salivar. Em casos raros foram observadas exantemas, edema facial, dispnéia, vertigem e redução da pressão arterial após tratamento com produtos que contenham extratos de Echinacea. Caso ocorram tais reações, interromper o tratamento. Após a aplicação intra-articular de Traumeel®s, poderá surgir, em casos raros, irritações dolorosas temporárias das articulações, eventualmente com formação de hematoma asséptico, o qual pode ser atenuado com o uso de um antiinflamatório tópico. Pomada: podem ocorrer fenômenos de hipersensibilidade em casos individuais. Foram relatados casos de reações cutâneas localizadas (eritema, edema e prurido, inflamação da pele), nos quais a administração do preparado deve ser interrompida. • • Gotas: frascos conta-gotas (18 gotas / ml) contendo 30 ml MS nº 1.6198.0007.002-4 Interações medicamentosas NÃO SÃO CONHECIDAS • Apresentações Comprimidos: caixas com 50 comprimidos MS nº 1.6198.0007.001-6 Posologia Gotas: Adulto e crianças: 10 gotas 3 vezes ao dia; para o edema dos tecidos moles 30 gotas 3 vezes ao dia. Solução injetável: ampola de 2,2 ml cada. MS nº 1.6198.0007.004-0 Comprimidos: Adulto e crianças: 1 comprimido sublingual 3 vezes ao dia. Pomada: Tubos com 50 g MS nº 1.6198.0007.003-2 Solução injetável: Adulto e criança: no quadro agudo, aplicar 1-2 ampolas diariamente; no geral aplicar 1-2 ampolas 3 vezes por semana, intramuscular, subcutânea, intradérmica (na forma de pápula), intravenoso, intrarticular ou periarticular. No caso do tratamento ser longo, acompanhar a evolução do paciente durante todo o período do tratamento. “TRAUMEEL®s É UM MEDICAMENTO. SEU USO PODE TRAZER RISCOS. PROCURE O MÉDICO E O FARMACÊUTICO. LEIA A BULA” SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”. Pomada: Adulto e crianças: aplicar a pomada com uma ligeira massagem sobre a região afetada e também sobre feridas escoriadas, 2 vezes ao dia, pela manhã e à tarde e com maior frequência se for necessário. Cubra com bandagem, se for o caso. • Advertência Solução injetável: Este medicamento contém algumas substâncias em baixas dinamizações e, portanto, algumas reações indesejáveis podem ocorrer. Nos casos individuais, reações de hiper52 Gotas Comprimidos Solução Injetável Pomada 53 Referências Página 12 1 Hess H et al. Biological Medicine in Orthopedics, Traumatology, and Rheumatology, Aurelia Verlag, 2001. 2 Füsgen I et al. Biological Medicine in Geriatrics, Aurelia Verlag, 2003. 3 Kersschot J. Biopuncture in General Practice, Inspiration Publishing, 2004. 4 Küstermann K. Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises und ihre antihomotoxische Behandlung. 5 Schmid F et al. Antihomotoxische Medizin, Band I, Aurelia Verlag, 1996. 6 Ricken K-H. Homotoxikologie für die Praxis, Therapieschemata chronischer Erkrankungen, Aurelia Verlag, 1995. Página 2 1 Arora, S., Harris,T., Scherer, C. Clinical Safety of a Homeopathic Preparation; Biomedical Therapy Vol. XVIII (2): 222-225 (2000) 2 h t t p : / / w w w. w a d a - a m a . o r g / r t e c o n t e n t / document/2009_Prohibited_List_ENG_Final_20_ Sept_08.pdf Página 4 1 Porozov S et al. Clin Dev Immunol 2004;11(2):143149. 2 Países aonde é comercializado Traumeel®s: DE; UA; RU; IT; US; ES; CA; PL; AT; IL; BE; LT; CO; KR; AU; AZ; CH; ZA; MX; VE; DK; EC; HU; CL; PT; CZ; GE; BG; BR; SK; GB; AE; GR; EE; BY; SV; GT; LU; NZ; PH; JP; TR; AR; LB; HN; NL; PE; SG; NI; SE; MY; GH; PK; PA e IE. Página 14 1 Arora, S., Harris,T., Scherer, C. Clinical Safety of a Homeopathic Preparation; Biomedical Therapy Vol. XVIII (2): 222-225 (2000) 2 Birnesser, H., Oberbaum, M., Klein, P., Weiser, M. The homeopathic preparation Traumeel®s compared with NSAIDs for symptomatic treatment of epicondylitis; Journal of Musculoskeletal Research Vol. 8: 119-128 (2004) Página 5 e 6 1 Conforti A et al. Biomedical Therapy 1997; XV(1): 28-31. 2 Böhmer D and Ambrus P. Biological Therapy 1992; X(4): 290-300. 3 Zenner S and Weiser M. Biomedical Therapy 1997; XV(1): 22-26. 4 Hess H et al. Biological Medicine in Orthopedics, Traumatology, and Rheumatology, Aurelia Verlag, 2001. 5 Füsgen I et al. Biological Medicine in Geriatrics, Aurelia Verlag, 2003. 6 Kersschot J. Biopuncture in General Practice, Inspiration Publishing, 2004. 7 Küstermann K. Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises und ihre antihomotoxische Behandlung. 8 Schmid F et al. Antihomotoxische Medizin, Band I, Aurelia Verlag, 1996. 9 Ricken K-H. Homotoxikologie für die Praxis, Therapieschemata chronischer Erkrankungen, Aurelia Verlag, 1995. 10 Singer, SR., Amit-Kohn, M., Weiss, W., Rosenblum, J., Lukasiewicz, E., Itzchaki, M., Oberbaum, M. Post-operative pain control with Traumeel®s after hallux valgus repair: a pilot study; Focus Altern Complement Ther. Vol.10: 50 (Abstract) (2005) 11 Diaz, Y. O., Marino, F. F. Biological Management of Endodonctics, Use of Homeopathic Medication on Root Canal Treatment; Biomedical Therapy Vol. XVII (1): 41-44 (1999) 12 Zenner, S., Weiser, M. Oral Treatment of Traumatic, Inflammatory, and Degenerative Conditions with a Homeopathic Remedy; Biomedical Therapy Vol. XV (1): 22-26 (1997) Página 15 e 16 1 Böhmer D et al. Biological Therapy 1992; X(4): 290300. 2 Zenner S et al. Biomedical Therapy 1997; XV(1): 22-26. 3 Conforti A et al. Biomedical Therapy 1997; XV(1): 28-31. 4 Zell J et al. Biological Therapy 1989; VII(1): 1-6. 5 Thiel W. Biological Therapy 1994; XII(4): 242-248. 6 Zenner S et al. Biological Therapy 1992; X(4): 301310. 7 Oberbaum M et al. Cancer 2001; 92(3): 684-690. 8 Porozov S et al. Clin Dev Immunol. 2004; 11(2): 143-149. 9 Heine H. Biologische Medizin 1998; 12-14. Página 22 e 23 1 Zell J et al. Biological Therapy 1989; VII(1): 1-6. 2 Kleijnen J et al. BMJ 1991; 302: 316-323. 3 Reilly D et al. Lancet 1994; 344: 1601-1606. 4 Worthington HV et al. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD000978. DOI: 10.1002/14651858.CD000978. Página 43 1 Ross G. The use of glucosamine sulphate and chondroitin sulphate and homeopathic remedies in arthritic patients. Biomedical Therapy 1999; XVII(3): 107-109. 54 Página 44 a 46 1 Arora S et al. Biomedical Therapy 2000; XVIII(2): 222-225. 2 Porozov S et al. Clin Dev Immunol 2004; 11(2): 143-149. 3 Data on file, Heel GmbH, Baden-Baden, Germany. 4 Heine et al, Biol.Med 1998: 12-14. 5 Vodjani A et al. Evid Based CAM 2006; 3(1): 2530. 6 Vodjani A et al. Evid Based CAM 2006; 3(2): 209215. 7 Vodjani A et al. Evid Based CAM 2006; 3(3): 1-8. 8 Li Q et al. Nat Rev Immunol 2002; 2(10): 725-734. 9 Guido L et al. J Biol Chem 1998; 273(50): 3350833516. 10 Calabrese EJ et al. Trends Pharmacol Sci 2001; 22(6): 285-291. Página 47 a 49 1 Hess H et al. Biological Medicine in Orthopedics, Traumatology, and Rheumatology, Aurelia Verlag, 2001. 2 Füsgen I et al. Biological Medicine in Geriatrics, Aurelia Verlag, 2003. 3 Kersschot J. Biopuncture in General Practice, Inspiration Publishing, 2004. 4 Küstermann K. Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises und ihre antihomotoxische Behandlung. 5 Schmid F et al. Antihomotoxische Medizin, Band I, Aurelia Verlag, 1996. 6 Ricken K-H. Homotoxikologie für die Praxis, Therapieschemata chronischer Erkrankungen, Aurelia Verlag, 1995. 7 Países aonde é comercializado Traumeel: DE; UA; RU; IT; US; ES; CA; PL; AT; IL; BE; LT; CO; KR; AU; AZ; CH; ZA; MX; VE; DK; EC; HU; CL; PT; CZ; GE; BG; BR; SK; GB; AE; GR; EE; BY; SV; GT; LU; NZ; PH; JP; TR; AR; LB; HN; NL; PE; SG; NI; SE; MY; GH; PK; PA e IE. 55 Farmacêutico responsável: Marialba Salvador L. Moreno CRF-SP nº 16.619. Produzido por: Biologische Heilmittel Heel GmbH Dr. Reckeweg-Str. 2-4, 76532 Baden-Baden, Alemanha Importado e distribuído por: Heel do Brasil Biomédica Ltda. Alameda Tocantins, 630 – G8 – Alphaville 06455-020 – Barueri – SP CNPJ: 05.994.539/0001-27 SAC: 0800-7709000 www.heel.com.br Impresso em Abril de 2009 56
