Relatório de visita domiciliar – oxigenoterapia

SERVIÇO DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR
RELATÓRIO DE VISITA DOMICILIAR
Paciente:
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Utilização do oxigênio (litros por minuto e horas por dia):
A) Qtidade prescrita pelo médico do SOD ( guia de autorização de serviçoGás): ____l/min e _____ h/dia
B) Qtidade utilizada pelo paciente: _______l/min e _____h/dia
Internações hospitalares (período/motivo)
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Condições de saúde do paciente (evolução do tratamento):
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Medicação usada:
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Condições da residência:
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Condições do equipamento:
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Crítica e sugestões do paciente:
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Orientações dadas ao paciente:
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Assinatura do paciente ou familiar: ___________________________
Assinatura e carimbo do técnico que realizou a visita:
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Tubarão, _____/_____/________