AULA DIA 07 DE NOVEMBRO, TERCEIRA PARTE Quando ele

AULA DIA 07 DE NOVEMBRO, TERCEIRA PARTE
Quando ele gruda ( o intestino delgado) ele começa uma reação inflamatória
tão grande que acomete a parede dele e chega um momento em que isquemia ai o
calculo que tava dentro da vesícula cai dentro do ID , um calculo grande normalmente
, ai ele vai pelo intestino delgado e quando chega bem perto da válvula ílio cecal ele
obstrui. Pq? É um local onde o ílio diminui de calibre e o doente começa a vomitar e
ao fazer RX observa-se o quadro de obstrução, você abre, puxa o calculo um pouco
mais pro jejuno, abre e tira o cálculo. Lá onde tem a vesícula biliar inflamada e cheia
de intestino delgado você nem mexe normalmente. Pq senão pode destruir muita
coisa. Ela será absorvida excluída fisiologicamente ( a vesícula). Isso se chama ílio
biliar.
Pergunta: pq as mulheres tem maior incidência? Existem várias alterações,
inclusive relacionadas a dietas, hormônios, metabolismo do colesterol. A mulher faz
mais exame de rotina, procura o médico e tem menos medo. E olha que interessantes,
os estudos anatômicos todos que são produzidos em termos de conhecimento da via
biliar, variações da formação do colédoco, via biliar e irrigação, são feitos em
cadáveres normalmente masculinos, é raro haver cadáver femininos. Ontem operei um
homem de colecistectomia laparoscópica que não tinha dor, ele não fala ou
desconforto pode ser confundido. A vesícula está localizada no segmento 4 do fígado.
Quando estava operando falei para colega cuidado quando você for ressecar o
canalículo no segmento 4 pq ele estava desaguando na parte posterior do fígado.Se
ele fosse ligar aonde ele ia ligar, ele ligava o canalículo no segmento 4, estão entendo
a dificuldade?
Operei outro doente que o cístico estava desaguando no hepático direito. Se
ele fosse um pouco mais abrupto, ia ligar o ducto comum que ia ter o cístico e o
hepático doente e o doente evoluiria para cirrose biliar primária , que é igual a
transplante. Eu costumo dizer que 30% da alma do doente está nesse ducto verdinho.
Outro 30% está na veia porta. Qd vc abre a porta do doente, a alma vai pela janela.
Lesão por arma branca até sai, por arma de fogo, um abraço...
Como é formada a via biliar: vesícula fundo corpo infundíbulo. Ducto cístico
apresenta as válvulas de HETER(?), que são essas espiraladas. Ducto cístico se junta
com o hepático comum, que é formado pelo direito e esquerdo. Os dois, o hepático
comum e o cístico formam o colédoco. O colédoco e o pancreático principal deságuam
na papila maior do duodeno. Existem fibras longitudinais e circulares que se prendem
a esses ductos formando a papila. E quando tem que cortar esses ductos eu tenho
que entrar aqui, nessa posição. Então eu abro o duodeno e encontro a papila aqui.
Para mim meio dia vai ser aqui e eu vou cortar as 11h.Se eu cortar em outro sentido
eu posso desconectar a papila do duodeno. Mas isso não precisa para vocês, só para
mostrar. Se vocês guardarem que aqui deságua o colédoco e o pancreático principal
na segunda porção do duodeno eu estou extremamente satisfeito.
Varias são as formações desse ducto principal e acessório, só para ter noção de que
pode variar. E esse é o aspecto da papila de Patter(?), papila duodenal maior. Visão
normal, visão com cálculo na via biliar, ele vem aqui na papila, cauteriza, abre, corta
com o bisturi elétrico, enfia uma alcinha aqui dentro e vai tirando o calculo.
Antigamente só fazia isso no centro cirúrgico, hoje qualquer endoscopista R2 faz isso
com muita tranqüilidade.
Pergunta: como chama esse procedimento?Colaneo pancreatografia retrógada
endoscópica
E esse é o aspecto de uma úlcera. Se isso é a região anterior do duodeno, e
essa a posterior está sangrando assim, provavelmente a artéria lesada foi a
gastroduodenal.
Isso é fundamental: a projeção na parede do abdome de alguns órgãos. Em decúbito
dorsal, uma linha que une a Prega axilar anterior ao umbigo, o local aonde essa linha
encosta no rebordo costal eu encontro o fundo? da vesícula biliar. E a meia distância
dessa linha da região do umbigo eu encontro o duodeno pâncreas?. Da espinha ilíaca
ântero-superior até a região do umbigo, se eu dividir em três terços, eu tenho na união
do terço intermédio com o lateral a topografia do ceco do apêndice.
Comentou da correção da primeira prova onde muitos alunos escreveram crista
ilíaca ântero-superior no lugar de espinha ilíaca ântero-superior.
Esse é o aspecto de uma ulcera de parede posterior sangrando. Olha com o
processo inflamatório como o _______fica espessada e edemaciada e olha a
quantidade de ligamentos.
Às vezes a gente tem um outro caso, reparem : duodeno pâncreas, curvatura
menor, estomago mais claro,reparem como ele vai chegando próximo ao local da
adesão ele vai ficando mais vermelho pelo processo inflamatório pela vasodilatação
com úlcera perfurada.
Depois disso, lembramos do professor Deus,o que ele faz?Eu não falei para
vocês que o omento maior ele se fixa onde tem processo inflamatório?Então, nós
fazemos a ráfia de uma úlcera e depois a gente pega um pedacinho do omento, joga
aqui em cima e dá um ponto. Com isso a chance de haver extravasamento de liquido
é bem menor.
Bastante interessante esse caso: isso é o perfil do abdome de um individuo
masculino, tórax, epigastro, região do umbigo e aqui o hipogastro. Esse doente era
etilista crônico e tinha pancreatite de repetição, chegou com amilase de 4000 lipase
em 1000. Apresentava essa tumoração arredonda de consistência fibroelastica, não
móvel. Esse doente foi para laparotomia pq apresentava um cisto no pâncreas. Então
olha aqui, epigatro, parede anterior do estomago, com a pinça pegamos a parede
anterior do estomago, olha como os vasos aqui são bonitos, abrimos a parede anterior
do estômagos, visualizamos gastrite atrófica pelo uso crônico de álcool. E aqui uma
parte levantada. O que fica posteriormente ao estômago? O pâncreas. O cisto
pancratico tava ali atrás. Então não consegue drenar e fica infectando toda hora e
repetindo a pancreatite. Então estabelecemos uma comunicação entre o estomago e o
cisto, uma gastrocisto anastomose. Drena conteúdo para colher cultura. Na parede
posterior o cisto está grudado, é uma coisa só. Aqui é o cisto esvaziado e a gente faz
a anastomose. Bastante ruim esse caso, pode cair comida aqui mas geralmente não
cai.
FÍGADO
Localizado no hipocôndrio direito normalmente, chegando até o mesogastro,
epigastro. Nas mulheres ele pode chegar até a fossa ilíaca direita, prolongamento do
fígado chamando de lobo de Hiedel(?). Comenta da doente que achava que estava
com tumor e era esse tal lobo.
Outra paciente com tumor que sobe ao deitar e desce ao levantar: era o rim.
Normalmente o lobo direito grande, o esquerdo pequeno, o ligamento falciforme com a
lâmina direita e esquerda e na borda livre, o ligamento redondo do fígado. Fundo
vesícula biliar, face supra-hepática direita e esquerda.
Na parte visceral vê a impressão gástrica, o H hepático, que tem o hilo, a fossa da
vesícula biliar, a fissura da veia cava, o ligamento venoso e o ligamento redondo do
fígado.
Irrigação: 75- 80% proveniente dessa veia: a porta, formada pela união da
mesentérica superior e esplênica e recebendo , normalmente, como colateral a
mesentérica inferior, posteriormente ao colo do pâncreas. Recebe outras colaterais e
ele vai dar esse aporte. Isso quer dizer que numa cirurgia de colecistectomia, você
tiver uma a. hepática em topografia ruim ou aderida ao processo inflamatório ela for
lesada eu posso até ligá-la: o doente tem uma elevação transitória de enzimas
hepáticas e depois se normaliza, não evolui para cirrose e outra lesão.
Não existe uma v cística ( a via biliar)drenando para porta, normalmente a drenagem
da vesícula biliar é feita por microveias (imperceptíveis) drenado diretamente da
parede para o leito do fígado.
Foto onde há v porta, a mesentérica superior, a inferior e a esplênica, a a
hepática. Veia porta dando ramo D e E . A veia gástrica esquerda que é uma veia de
grosso calibre.
A veia porta vai drenar estomago duodeno, pâncreas, intestino delgado e
grosso, baço e vão existir alguns lugares aonde ocorreram as anastomoses porto
sistêmica. O que é isso? O território venoso de um lado, tributárias do sistema cava,
do outro, tributárias do sistema porta:
-Entre as tributários do esôfago inferior ( drena para gástrica esquerda, que é
tributária da porta) e esôfago médio (drena para sistema ázigo)
-Vv paraumbilicais, que são tributárias sistemas da parede que formam a
cabeça de medusa e forma as varizes de esôfago.
-Vv do retroperitoneo, que são tributárias da cava se anastomosam , lembram
qd mostrei o colon ascendete que eu levantei para mostrar a parte coalescente, os
vasos da parede do colon, que são tributárias do colon , que são tributárias da porta.
-No reto, existe tributarias da retal média, que são tributárias do sistema colo
?retal superior e tributárias do médio inferior, que são tributárias da v cava, formando
a ultima anastomose sistêmica.
Essas anastomoses são responsáveis pelo escape de pressão quando ocorre
hipertensão portal.Então no reto pode ter varizes e no esôfago também, a cabeça de
medusa e varizes em retroperitônio.
No esôfago há o plexo submucoso que pode aumentar de calibre
caracterizando as varizes de esôfago.
No fígado existem mais quatro sistemas porta acessórios mas que não é o
caso de vocês, podem aumentar de calibre no ligamento falciforme.
O fígado apresenta uma divisão em territórios vasculares a partir da veia porta
e a sua distribuição dentro dele.Normalmente os seguimentos são numerados da
seguinte maneira:
2: parte superior do lobo esquerdo
3: parte inferior do lobo esquerdo
4: área inteira sem divisão, e cita o 5, 6,7,8.
O seguimento 1 é o lobo caudado, que drena diretamente para veia cava.Tem
drenagem dupla pq tem origem embriológica dupla
Qual a importância da noção dos segmentos do fígado? Se o colega identifica
tumor sólido em US e o localiza, eu posso percutaneamente puncionar e em cirurgia
arrancar o segmento.
Há outras segmentações baseadas na a. hepática e outros, mas a melhor é
esse mapeamento pela v porta.
Baseado na supra hepática media, direita e esquerda e a distribuição da veia porta no
fígado.
Trígono hepatocístico ou de Goddet________Ele é limitado pelo ducto hepático
comum, ducto cístico e o fígado. Seu conteúdo é a artéria cística.
Os canalículos podem ter topografia variada: canalículo que vinha aqui, se
ligasse, interromperia o fluxo de bile de um segmento inteiro.Outro: canalículo saindo
da parede da vesícula biliar e penetrando diretamente no fígado, perfurando o tecido
hepático e esse canalículo é chamado de Lufcar(?), que qd está fazendo
colecistectomia, se houver esse canalículo tem que queimar ou fechar com o ponto, pq
se eu o deixar aberto, a bile, que é o liquido de maior fluidez no corpo humano, e pode
se acumular no abdome. Esse canalículo, de 1mm é razão de reoperação, o doente
volta com o abdome cheio de bile e meio amarelo, com febre , dificuldade de
alimentação.
Inervação:plexo celíaco, fibras simpáticas e parassimpáticas, mas o fígado tem um
controle autônomo de seu fluxo sanguíneo, tanto verdade que qd o individuo faz um
transplante de fígado esse controle autônomo é o que vai acontecer depois que se faz
o transplante, pq não há mais o plexo e não se faz sua anastomose.
A dor do fígado ( por colicistite aguda): pode haver dor visceral localizada pela reação
inflamatória do peritônio local e pode se estender por todo fígado, chegar no
diafragma. Com irritação do diafragma, devido sua origem embriológica, dizendo que
qd deita e dói o ombro. Quando há irritação, responde com o território cutâneo dele,
relembrando a embriologia.A isso se chama sinal de Kerr. E essa dor pega todo o
metâmero comum e dá uma dor importante. Dor epigástrica irradiando para o
hipocôndrio direito é dor no fígado e via bilar.
Dor da apendicite
Quando o individuo tem fecalito que interrompe a luz do órgão . O vago vai até a
flexura esquerda do colon(ângulo esplênico). Chegando junto com os vãos do
apêndice chegam os nervos e o apêndice é inervado pelo plexo mesentérico superior,
que apresenta fibras do nervo vago e fibras simpáticas. Qd o fecalito interrompe o
fluxo, o tubo digestório tem função de formar muco e esse muco fica contido,
aumentando a pressão e leva a coisas locais ( muco produzido empurra a parede e na
parede há vascularização e quem isquemia primeiro é o linfático, gerando edema,
depois veia, não drena, e depois a artéria e perfura.
Começa com hiperemia, por dificuldade da vascularização, depois começa com
edema, depois esbranquiçado e perfuração.
À distância, qd isso acontece, despolariza as fibras do plexo mesentérico superior,
conseqüentemente do vago também. Com isso o sistema vagal recebe um alerta para
parar tudo e ver o que está acontecendo. Quando despolariza o vago, o estomago
para, mas a secreção gástrica não, e isso cria o reflexo do vômito, desconforto e
vômito.
Nisso o peritônio já sofre, então a dor que era um desconforto vago se localiza. De
desconforto epigástrico desde para a fossa ilíaca D com peritonite por isquemia do
apêndice.
Essa é a fisiopatologia da sintomatologia do apêndice.
A flatulência pode ocorrer por peristalse do estomago, delgado e por ultimo a do
colon.
Apendice retrocecal é bastante péssima. Ele não tem sintomatologia local,mas tem no
retroperitoneo. Já operei doente tratando de infecção urinária há uma semana e com
hematúria e mielococos (?)pq a retroperitonite gera neovascularização pelo processo
inflamatório, essa neo com a dificuldade de translocaçãp bacteriana chega até o ureter
pela retoperitonite.
Caso:“Doente diabético para drenar cisto sebáceo. Com febre e boca seca e
querendo drenar. Ele apresentava processo inflamatório gigante, o colon estava em
cima, com apendicite, pus no retroperitoneo.”
Sintomas inespecíficos, principalmente em crianças, padrão outro para
diagnóstico de apendicite: tomografia.
Pergunta: Não tem caso que faz toque para diagnóstico?lembra do apendice
pélvico que falei no começo da aula? A dissociação áxilo retal: é quando há mais de
um graus entre a axilar e retal. A retal mais elevada pelo grande afluxo de sangue e
pelo processo inflamatório. Então qd apendiite é pélvica, vc faz o toque retal e tem dor.
No toque vaginal pode perceber pus no fórnice posterior da vagina.
Vesícula aumentada de tamanho
Colangeografia: exame constratado de toda a via biliar, isso aqui é a vesícula, ducto
hepático esquerdo, direito, o pancreático e o pancreático acessório.
Vesícula biliar normal com poucas vascularização e vascularização terminal e pobre
quantidade de anastomoses, por isso que isso aqui necrosa com facilidade.
Estão vendo cateter na via biliar e injeta contraste, registra ducto colédoco doente.
Ducto colédoco dilatado com pouca saída para o duodeno, indica obstrução com
processo inflamatório da papila.
Tomografia de senhor ictérico 70 anos com dor abdominal e com tumoração no
abdome com colecistite aguda. Não precisaria de tomo, tinha que examinar o doente.
Vesícula do tamanho de uma bolo de tênis.
Cita caso com muitos cálculos na vesícula, cita que Alonso cita alteração genética e
que devia examinar a família. Como câncer de colon, parente direto tem q fazer
acompanhamento de colonoscopia.
AULA DIA 07 DE NOVEMBRO, QUARTA PARTE
Baço
Esse órgão tem sua importância baseado além das inúmeras propriedades do
baço do ponto de vista hematológico , porque é a única víscera do corpo que produz
uma opsonizadora de macrófagos chamada tufticina. Isso é questão de prova de
residência que mata 99% dos candidatos.
Ele durante muito tempo era descartado em cirurgias, mas sempre que se pode
hoje em dia a gente tenta preservá-lo pela função acima citada.Existe a síndrome da
febre pós esplenectomia( não entendi direito o nome da síndrome, mas deve ser algo
parecido com isso)que geralmente ocorre por germes encapsulados, geralmente o
pneumococo. Tanto é que indivíduos que tem programada esplenectomia tem que
fazer vacinas para germes encapsulados pelo menos 30 dias antes.
O baço situa-se no hipocôndrio esquerdo, sobre o leito da 9ª, 10ª,11ª e 12ª
costelas e isso é importante que indivíduos com trauma no hipocôndrio com fratura de
costelas pode lesionar o baço. Ele é recoberto parcialmente pelo estômago , a cauda
do pâncreas apresenta uma relação de proximidade com seu hilo.
-Vemos superficialmente a artéria e a veia situada profundamente
-Borda anterior com chanfradura
-Borda Posterior lisa
-Polo superior
Polo inferior que apresenta uma relação de proximidade com a flexura
esquerda através do ligamento espleno-cólico. Esse ligamente é importante em
cirurgias pq na hora de tracionar o colon esquerdo principalmente,traciona a cápsula
do baço, que se solta e ocorre sangramento.
Repare a proximidade com todas as lâminas do peritôneo.
Linha costo-articular: se num raiox de perfeil traçar uma linha vertical que vai da
primeira articulação esternocostal até a ponta da 11ªcostela e o individuo tiver fraturas
posteriormente a essa linha da 9 até a 11 provavelmente teve lesão de baço. Assim
se pode topografar o baço em raiox. Do lado esquerdo eu presto atenção nessas três
costelas e quando falo da 11 e 12 costela eu tenho que lembrar do rim esquerdo
também.
Apresenta uma superfície diafragmática lisa, borda anterior tem chanfradura, a
superfície visceral apresenta um hilo de forma linear, a artéria anterior, a veia
posterior.A superfície anterior com chanfradura, a superfície posterior é lisa. Um pólo
superior e um inferior.
É uma víscera maciça, apresentando em seu interior extrema vascularização, é
o órgão mais facilmente lesado em traumatismo abdominal fechado,é bem friável. O
mais freqüentemente lesado é o fígado, porque é maior. Isso é questão de residência.
A irrigação provém da artéria esplênica ou lienal que normalmente podem dar
de 2 a 4 ramos que se distribuem em territórios vasculares.
Ocasionalmente eu posso fazer a esplenectomia parcial: eu ligo um pedaço da artéria ,
ele escurece e eu retiro. As vezes o acaso do destino faz isso, abre o paciente e tem
um pedaço de baço flutuando.
Possíveis topografias de um baço acessório: hilo, omento maior, raiz do mesentério,
próximo ao mesocolon sigmóide, próximo ao ovário esquerdo, testículo esquerdo. Ele
é pequeno. Ele não consegue ter função igual ao baço principal se esse for retirado.
Antigamente se acreditava que se colocasse um pedaço de baço no omento maior,
que é atualmente vascularizado, será que ele vai crescere produzir tufticina? Bem
crece, mas ele não é suficientemente viável do ponto de vista de produzir opsoninas e
substituir o baço original.
Obs.: alguns órgãos qd são retirados cirurgicamente nós recolocamos, um
exemplo é a paratireóide, coloca em baixo da gordura do subcutâneo do antebraço
pós tireoidectomia. O baço. O baço antigamente dava um ponto no omento maior de
tecido esplênico, mas do ponto de vista funcional não funciona.
Cita caso de doente com hematoma em baço por terapia anticoagulante, que deve ser
retirado para não formar abscesso e não estourar. A dificuldade é que com o processo
inflamatório gruda colon, estomago , pâncreas e diafragma.
Intestino delgado
Começa na realidade no duodeno mas falamos de ID propriamente dito o
jejuno e o ílio. O jejuno apresenta como característica uma parede mais grossa
normalmente com conteúdo quase inexistente e o ílio a parede é mais fina com
conteúdo com água , liquido pq já absorveu tudo que precisava e ali tem água e fezes,
que vão para o colo direito, que é o colon ascendente, para ocorrer a absorção da
água e a formação dos fezes no colon tranverso.
O jejuno é assim chamado pq qd os indivíduos abriam as pessoas eles
olhavam e ele estava com com as paredes colabadas, como se estivesse em jejum(?).
O ílio é assim pq em seu interior tem liquido e ílio significa águas paradas. E pq ele é
tortuoso sobre si mesmo.
O ID apresenta normalmente uma ampla vascularização, há gds quantidades
de arcadas que ora são pequenas ora são grandes e de sua conveccidade saem
vasos retos, que vão da irrigação à parede do intestino. A parte mais vasculariza é a
mais próxima do mesentério e a menos é borda antes do mesentério.
Isso é tão importante existir dessa forma pq qd o intestino dobra sobre ele mesmo qd
esta se movimentando o sangue não para de chegar a esse segmento , ele ganha a
colateral, por essa rede q vcs estão vendo ai.
Fala sobre tumor de mesentério, que acaba se movendo e tendo localização pela
mobilidade de intestino.
No jejuno as veias são maiores e em menor número
No ílio, são menores e em maior número.
O jejuno é um local de absorção, então sua mucosa deve ser mais exuberante que a
do ílio.
A artéria mesentérica superior dá a. ílio-cólica, que dá ramos jejunais e ramos biliares
e próximo ao ílio terminal há um local de pouca vascularização qd comparado com o
resto do jejuno , a artéria _____________ e dá um ramo recorrente que contribui para
irrigação do ílio terminal. Seu calibre é menor e tb é menos vascularizadas. É aonde
ocorre obstrução por ílio biliar(pedra da vesícula no jejuno.
Artéria mesentérica superior, artéria ____________, artéria cólica direta e a cólica
media, que dá ramo D e E.
Esse local é o segundo ponto de irrigação crítica do tubo digestório: ílio terminal. Tanto
é que qd se faz uma ressecção aqui eu corto mais para cá para aproveitar a irrigação,
pq aqui é pouco vascularizada.
Artéria cólica média e seus ramos e aqui é onde termina o vago (?, na hora, ele
estava falando com o setti, setti, se você depois puder especificar aonde é esse lugar
e se é mesmo o vago que termina onde quer que seja).É um outro ponto de irrigação
crítica do tubo digestório. Tumores aqui tem que ser ressecados nesse local. A pouco
tempo um colega operou e fez ligação de um lugar que não devia, acho que era desse
que ele tava falando.
Veia mesentéria inferior, aorta,inervação da aorta e o ramo ascendente da cólica
esquerda se anastomosando com a cólica média. Esse é outro ponto de irrigação
crítica. A essa anastomose de toda a mesentérica superior se chama arcada de
Riolan(?) e nesse local aqui chama-se arcada de Drumond,que foram os autores que
descreveram isso.
Dissecção: retirar lamina do peritônio e expor arcadas.
Características internas do ílio proximal e jejuno proximal: jejuno apresenta um
pregueado mucoso interno mais exuberante do que o ílio pq tem q absorver mais e
tem que ser grande a superfície de contado. A superfície mucosa representa a função
do órgão.
Artéria mesentérica superior, ílio cólica, disseca a ________que dá a artéria pedicular,
o ramo recorrente ileal e o ponto de irrigação crítico que já falei a vocês.
A veia mesentéria superior se unindo com a esplênica atrás do colo do pâncreas para
formar a porta , e ver as tributárias do sistema porta.
As vezes qd abre o abdome qd há trombose vc abre e ta td necrosado, o trombo
obstruiu a mesentérica superior e não há o que fazer. O intestino meio cinza está pior,
quase perfurando.
Gás na parede da alça: pneumatose intestinal: a bactéria ganha parede com
proliferação das anaeróbias.
Dissecção que vcs farão: mesentéria superior, cólica média, veia mesentérica, que é
pouco limpa para não retirar o plexo mesentérico superior.
Cabeça pâncreas e processo uncinado.
Intestino grosso
Mesentérica superior, ________, dando ramos jejunais e bilares,a. .....com apêndice
bucólico dando ramo recorrente ileal , cecal anterior e posterior, ramo pedicular, ramos
da cólica d, arteira cólica média, ramo D e E, a.mesentéria inferior dando a cólica
esquerda, ramos sigmoideanos e termina como a. retal superior e aqui anastomose
entre a mesentérica superior e inferior, aqui é o terceiro ponto crítico de irrigação, que
é na flexura esquerda colon.Anastomose entre o ramo esquerdo da cólica média que é
da mesentérica superior com o ramo ascendente da cólica ______ que é da
mesentérica inferior.
A válvula iliocecal, que no individuo vivo tem aspecto de papila, ela marca a transição
entre o ílio terminal e o ceco. A partir da parte inferior para baixo nós encontramos o
ceco e da parte superior para cima encontramos o colon ascendente.
Ceco: é o local do tubo digestório aonde a gente tem a maior raio. Isso é tão
importante que qd o individuo tem uma obstrução do reto por um tumor ele continua
produzindo gás porque ele tem uma válvula iliocecal competente, ela não permite que
haja refluxo do intestino grosso para dentro do ílio. Então o gás prolifera dentro do
intestino grosso e forma uma alça fechada e pela lei de Poiselle a pressão no interior
é diretamente proporcional à quarta potência do raio X PI, traduzindo isso: aonde tem
maior raio, há maior pressão, conseqüentemente é no ceco que explode normalmente.
Como localizar o apêndice: Eu pego as tênias do colo, tanto as mesentéricas qt a
omental e segue até o ceco, na união aonde elas se encontram é a base do apêndice.
Caso: operar apêndice e não o achava, quando o achou não era, era um apêndice
_____ que são espessamentos de gordura que não aparecem no colon ascendente
normalmente e esse doente tinha um sigmóide gigante que estava por cima
bloqueando o processo inflamatório.
Apendicite aguda Retrocecal: inflama o resto do retroperitôneo
Drenagem linfática do colon: têm topografia próxima às artérias que já comentamos
no território da mesentérica superior eles formam o tronco intestinal principal, no na
inferior, tronco intestinal acessório, ou chamados de direito e esquerdo. Eles se unem
com os troncos lombares para formar atrás da aorta e n frente t12 e L1 o ducto
torácico e cisterna do quilo. Em ultima analise , qd há tumor de ceco, eu tenho que
retirar todos esses linfonodos do território correspondente.
Aspecto radiológico: colon ascendete, transverso, flexura esquerda é mais profunda e
mais alta , colon descendete e o sigmóde.
Qd há torção do apêndice de _________chama-se apendangite, torce sobre ele
mesmo e isquemia, cria processo inflamatório local. Já operou paciente com suspeita
de apendicite disso.Ps: qd vc abre e não é apendicite, vc geralmente tira o apêndice,
para que no futuro não seja ignorada uma apendicite pela presença da cicatriz.
Vista perfil de um enema opaco com reto, canal anal, sacro do ____ cecal, que tem
até 0, 5 cm, isso é importante pq tumores aqui podem empurrar o reto posteriormente
ou grudar o reto no sacro.
Topografia do ceco, ligamento __________ e a irrigação do apêndice proveniente da
artéria ______ através da cecal posterior normalmente
Caso:Incisão subcostal para operar vesícula: encontramos o apêndice. Não tinha
coalescido o colon direito, que era todo solto. Retirou apêndice para apendicite não
simular colescistite aguda.
Dor na fossa ilíaca direta que pode ser uma compressão local: um fecalito é uma
compressão que obstrui o apêndice.
Reto e Canal Anal
Ceco , anus, transição ângulo ________, e aqui a zona pectínea que marca a
transição do epitélio do reto e do canal anal.Daqui para baixo se o individuo tiver tumor
a metástase é para linfonodos inguinais, tanto superficiais quanto profundos. Daqui
para cima, para linfonodos ilíacos internos e para linfonodos mesentéricos.
Cancer da zona pectínea para baixo: radioterapia. Daqui para cima: amputação de
reto e colostomia definitiva.
Carcinoma do reto: adenocarcinoma.
Para cima: carcinoma epidermóide
Nas colunas retais, formadas pelo pregueamento mucoso, ocasionalmente as
bactérias podem entrar aqui causando uma crepitite, e essa criptas tem comunicação
com tecido celular subcutâneo adjacente, então o indivíduo pode ter processo
inflamatório aqui, e ter um abscesso perianal, doença extremamente dolorosa, com
dificuldade de andar e com febre. Tem que drenar pq é uma emergência.