Características do atendimento anti-rábico humano no

Características do atendimento anti-rábico humano no Estado de Santa Catarina,
área considerada sob controle para a raiva no ciclo urbano- 2002 a 2007.
Características do atendimento anti-rábico humano no Estado de Santa Catarina,
área considerada sob controle para a raiva no ciclo urbano- 2002 a 2007.
Characteristics of the human antirabic service in the State of Santa Catarina, an area
considered under control for rabies in the urban cycle from 2002 to 2007
Alda Maria Rodolfo da Silva
Programa Estadual de Controle da Raiva, Diretoria de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de
Estado da Saúde, SC, Brasil. Departamento de Saúde Pública do Centro de Ciências da Saúde,
Universidade Federal de Santa Catarina, SC, Brasil.
Sérgio Fernando Torres de Freitas (Orientador)
Departamento de Saúde Pública do Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Santa
Catarina, SC, Brasil.
Endereço para correspondência
Rua Felipe Schmidt 774, Centro, Florianópolis – SC. Brasil. CEP: 88010-002
E-mail: [email protected]
Resumo
Este estudo analisa as características do atendimento anti-rábico humano no Estado de Santa
Catarina no período de 2002 a 2007, a partir dos dados de 79.131 fichas de atendimento anti-rábico
humano disponíveis no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e de boletins
mensais do Laboratório de Defesa Animal do Ministério da Agricultura. Foram analisadas
variáveis relativas à pessoa, ao animal e a conduta de cada caso. Observou-se maior número de
atendimentos em indivíduos do sexo masculino, com 1 a 7 anos de estudo, procedente de zonas
urbanas; os ferimentos predominantes foram únicos, superficiais, em membros inferiores,
provocados por mordeduras, tendo a espécie canina com a maior responsável pelas agressões. Entre
as condutas de atendimento pós exposição, a observação do animal foi a que prevaleceu, coerente
com a situação epidemiológica do estado de Santa Catarina que é considerado área controlada para
a raiva no ciclo urbano e não registra casos de raiva humana desde 1981. No período, foram
notificados 3 casos de raiva animal em zona urbana, em dois municípios diferentes. Houve
indicação de tratamento para 22% dos casos, e destaca-se a alta taxa de abandonos de tratamento,
entre 7,6% e 17,3% dos casos tratados. Para fins de subsídio das ações das equipes de vigilância
epidemiológica, indica-se especial cuidado com o acompanhamento dos casos tratados, a partir do
aumento da taxa em 2007, e com o não preenchimento de informações nas notificações, que
atingiram 28% nos campos relativos à conduta adotada.
Palavras - chave: raiva humana, exposição, vigilância epidemiológica.
Abstract
This study analyses the characteristics of human antirabic services in the state of Santa
Catarina from 2002 to 2007 based on data from 79,131 files of human antirabic service
available both in the Notification Offence Information System and in the Laboratory of
Animal Defence of the Ministry of Agriculture. Variables concerning person, animal and
the conduct in each case were analysed. A greater number of service was observed for
male individuals. They were from urban areas and had studied from 1 to 7 years. Their
injuries were single, superficial, and ocurred in the lower limb. The injuries were caused
by bites mainly from dogs. Among the conducts of postexposure service, the observation
of the animal has prevailed. This is coherent with the epidemiological situation in the State
of Santa Catarina, which is considered a controlled area for rabies in the urban cycle.
Besides, there have been no cases of human rabies since 1981. During that period, 3 cases
of animal rabies were notified in the urban area of two different towns. Treatment was
indicated for 22% of the cases. We emphasize the high rate of treatment neglect, namely,
between 7.6% and 17.3% of the treated cases. For subsidizing the action provided by the
epidemiological vigilance team, we indicate special care when following the treated cases
because of two aspects: increase of rates in 2007 and notification forms with missing
information that reached 28% in the section related to the adopted conduct.
Key words: human rabies, exposure, epidemiological vigilance
Introdução
Conhecida desde a antiguidade e descrita por historiadores, estudiosos, religiosos, a
raiva humana é uma das doenças infecciosas mais antigas e letais que acompanham a
trajetória humana; nos códigos da Mesopotâmia do século XXIII a.C já eram previstas
multas para os proprietários de cães loucos que agredissem as pessoas1. Demócrito (500
a.C), Aristóteles (322 a.C) descreveram que cães mordidos por outros cães raivosos
ficavam loucos; Hipócrates foi o primeiro a mencionar a mordedura do cão como
mecanismo de transmissão da raiva. O médico romano Celso descreveu o aspecto clinico
no homem, enfatizando a contagiosidade da doença e preconizou tratamentos com a
cauterização dos ferimentos com ferros quentes2.
No século XVIII, Pasteur afirmava que “Para ser raiva havia a necessidade de se
ter envolvimento com um cão raivoso”. Em 1911, o veterinário Antonio Carini contesta
esta idéia e levanta a possibilidade da participação dos morcegos como transmissores da
raiva, ao ouvir colonos da região do município de Biguaçu em Santa Catarina, relatarem
que havia um número maior de bovinos e eqüinos comparado ao numero de cães com
raiva, possibilidade que foi considerada absurda, uma “fantasia tropical”; mas entre 1925 e
1929 após um possível surto de paralisia ascendente em humanos e botulismo em animais,
na ilha de Trinidad, no Caribe, os médicos Hurst e Pawan, desfizeram o erro diagnostico e
confirmaram que a doença em bovinos e humanos tratava se de raiva transmitida por
morcegos hematófagos. Em 1931-32, aceitaram-se finalmente a idéia de que morcegos
hematófagos também podiam transmitir raiva aos animais e aos seres humanos3,4,9.
A historicidade dos relatos ao longo dos séculos demonstra a existência de
inúmeras interfaces entre a raiva humana e animal; a complexidade desta doença continua
sendo um dos grandes desafios para a ciência, a raiva humana mantém-se em sua historia
natural como uma antropozoonose, com quadro de encefalite viral aguda transmitida por
mamíferos; é de suma importância epidemiológica, pois apresenta 100% de letalidade.
Depois de instalada, não tem tratamento especifico, não se tem relato de imunidade
natural no homem. No entanto, dispõe-se de medidas eficientes de prevenção tanto em
relação ao ser humano quanto a fonte de infecção (vacina e soros homólogos e
heterólogos), sendo considerada doença passível de eliminação no ciclo urbano5.
A raiva apresenta dois ciclos básicos de transmissão: urbano e silvestre. No ciclo
urbano, as principais fontes de infecção são o cão e o gato5. O morcego é o principal
responsável pela manutenção do ciclo silvestre; por ser o único mamífero que voa, mantém
a disseminação do vírus ao transpor barreiras geográficas7. Ainda no ciclo silvestre temos
as raposas, macacos, quatis e guaxinins, entre outros, como agentes transmissores.
Na zona rural a doença afeta animais de produção, bovinos, eqüinos, suínos e
caprinos, que contribuem como sentinelas; quando adoecem com diagnóstico de raiva
sinalizam para a presença no ambiente de morcegos infectados com o vírus rábico4.
Na atualidade, persistem casos de raiva em todos continentes, com exceção da
Oceania. Alguns países das Américas (Uruguai, Barbados, Jamaica e Ilhas do Caribe), da
Europa (Portugal, Espanha, Irlanda, Grã-Bretanha, Países Baixos e Bulgária) e da Ásia
(Japão) encontram-se livres da infecção no seu ciclo urbano (transmitidas por cães e gatos)
Entretanto, outros países (França e Inglaterra, EUA e Canadá) ainda enfrentam problemas
quanto ao ciclo silvestre da doença (relacionado especialmente com raposas)5.
No Brasil, a raiva não possui distribuição uniforme. Algumas áreas estão sob
controle; (SC, PR, SP, RS) em outras áreas se observa baixa ou alta endemicidade (norte e
nordeste ) e outras com foco epizoodemicos5.
Os casos de raiva humana transmitida por cão e gato (ciclo urbano) estão
controlados nas regiões sul e sudeste, no entanto devido a modificações ambientais vem
sendo observado no país um novo perfil epidemiológico de raiva humana transmitida por
morcegos hematófagos e não hematófagos6.
Em áreas urbanas, observa-se ainda a presença do vírus em pequenos primatas e
carnívoros silvestres, que ao se aproximarem das cidades agridem as pessoas contribuindo
para ao aparecimento de casos6.
Dos 760 registros de raiva humana ocorridos no Brasil no período de 1986 a 2008,
a região nordeste contribuiu com 57,8% dos casos registrados, seguida da região norte com
23,8%, sudeste com 9,73%. Centro-oeste com 8,0% e sul com 0,1% do total de casos6. Na
década de 90 o coeficiente de morbimortalidade era de 0,05/ 100 mil habitantes, nos
últimos anos vem diminuindo gradativamente com taxas de 0,01/100 mil habitantes 5.
Em Santa Catarina, foram confirmados 16 casos desde 1968, o ultimo deles
registrado em 1981. No entanto, esta zoonose ainda persiste na zona rural (ciclo silvestre),
haja vista a positividade em animais de produção.
No período de 2000 a 2007, foram registrados 524 casos em 61 municípios
catarinenses. Destes, 490 casos ocorreram em bovinos (93,5%), 29 em morcegos, 2 em
eqüinos 1 caso em ovino 1 em suíno e 1 em bubalino8.
Após 12 anos sem ocorrência de casos em áreas urbanas, no ano de 2006 foram
registrados três casos em animais domésticos (2 cães e 1 gato) cuja tipificação antigênica
identificou a variante 3, característica de morcegos Desmodus rotundus, que confirma a
ocorrência da circulação do vírus rábico também em áreas urbanas. Esses episódios foram
classificados por técnicos do Ministério da Saúde e Instituto Pasteur como casuais, por não
terem apresentados novos casos nos anos seguintes, e ou em outras regiões do estado5.
Parte importante desse cenário é o quantitativo de exposições /atendimento anti-rábico
humano, em média 12.000 casos notificados anualmente, por agressões de animais
domésticos, silvestres e de produção, nas mais variadas situações e com todo tipo de
ferimento(mordeduras arranhaduras, lambeduras) também os casos de abandono dos
esquemas profiláticos de vacina e sorovacinaçao; todos estes fatores associados a questões
ambientais, podem contribuir para a reintrodução do vírus da raiva no ciclo urbano, no
estado de Santa Catarina.Reichmann et al (2000) ressalta: “que se for observada uma
incidência nula de raiva em cães nega-se os princípios de epidemiologia , virologia e
imunologia. Sempre ocorrerão casos de imunocompetência limitada de vacinas,
adaptações especificas do vírus rábico que resultarão em raiva canina, ainda segundo a
autora estas exceções não descaracterizam a situação de controle, o importante é que as
medidas de vigilância epidemiológica possam detecta-las17”
Este trabalho tem como objetivo conhecer as principais características do
atendimento anti-rábico humano no estado de SC no período de 2002 a 2007, com o
propósito de contribuir para a melhoria das ações e práticas de vigilância epidemiológica.
Metodologia
Trata-se de estudo descritivo, realizado com dados secundários, oriundos de todos
os municípios do Estado de Santa Catarina, no período de 2002 a 2007, dados obtidos do
SINAN - Sistema Nacional de Agravos de Notificação.
Para toda e qualquer exposição em humanos provocada por espécies transmissoras
do vírus da raiva (lambedura e/ou arranhadura e/ou mordedura), é realizada investigação
epidemiológica utilizando instrumento de registro especifico “ficha de atendimento antirábico humano”5.
As variáveis analisadas neste estudo estão contidas neste instrumento e são
referentes à pessoa agredida, ao animal agressor e as condutas de tratamento pósexposição, e estão dispostas no quadro a seguir.
Quadro 1 – Rol de variáveis e suas formas de medida, de acordo com o grupo de
características analisadas neste estudo.
Características do caso
Referentes à pessoa agredida
Variáveis
Medida
Sexo
Idade
Escolaridade
Local de residência
Local do ferimento
Ferimento
Tipo do ferimento
Masculino, feminino
Em anos completos
Analfabeto; de 1 a 7 anos;
Zona urbana ou rural
Mucosa, cabeça e pescoço, mãos e
Único, múltiplo sem ferimento
Superficial, profundo, dilacerante
Espécie
Passível de
Canina, felina, quiróptera,herbívoro
Sim ou não
Referentes ao animal agressor
Referentes às condutas de tratamento
Tipo de tratamento / Observação do animal. Vacina. Soro
conduta
vacinação
Abandono de
tratamento
Sim ou não
As fontes de informação utilizadas foram:
a. Banco de dados do Programa Nacional do Controle da Raiva (ficha de
atendimento Anti-Rábico humano) disponível no SINAN;
b. Dados do Laboratório
Agricultura/CIDASC.
de
Defesa
Animal
do
Ministério
da
Estas fontes são atualizadas semanalmente pelo setor de Zoonoses da Diretoria de
Vigilância Epidemiológica da SES-SC, em boletins específicos. No processamento dos
dados foram utilizados relatórios do Sistema Nacional de agravos de Notificação (Sinan) e
relatórios do aplicativo Tabwin32 na elaboração de tabelas.
Atendimento anti-rábico humano:
As condutas preconizadas para os casos de exposição ao vírus da raiva são
determinadas pelo “Programa Nacional de Controle da Raiva do Ministério da Saúde”;
conforme a situação epidemiológica da raiva; para o Estado de Santa Catarina que é
considerado área controlada para a raiva (área que não apresenta circulação de vírus rábico
em cães e gatos “variante canina” e não realiza campanha de vacinação canina a mais de
dez anos5, e que demonstra através de comprovação de amostras laboratoriais um declínio
da incidência em cães frente ao total da população animal de uma determinada área
geográfica) é normatizado que:
Para cada notificação/investigação se utiliza a ficha de “Atendimento anti-rábico
humano” que dispõe de informações essenciais que norteiam as condutas a serem adotadas,
considerando espécie de animal agressor e a possibilidade de observação deste animal, as
características e a localização do ferimento5,
Quanto à espécie agressora: cães e gatos (únicos animais passiveis de
observação) o animal deve se observado por um período de 10 dias, se neste período o
animal não apresentar nenhum sintoma compatível com raiva e ou morrer ou desaparecer
encerra-se o caso independente do local e ou características do ferimento.
“O animal deve ser observado por 10 dias; se em todo este período permanecer
vivo e saudável, não há risco de transmissão do vírus5 ”
Em relação aos cães e gatos não passiveis de observação (que desaparecem e ou
adoecem e morrem de raiva); aos animais silvestres e de produção nos quais a patogenia da
raiva ainda não é bem conhecida, e conforme as características da localização e
profundidade do ferimento é indicado esquema profilático de 5 doses de vacina e ou
sorovacinaçao (vacina + soro).
Quanto às características e localização dos acidentes/exposição
São considerados acidentes leves:
Ferimentos superficiais pouco extensos, geralmente únicos em tronco e membros
(exceto mãos polpa digital e plantas dos pés) lambedura de pele com lesões superficiais.
Em se tratando de ferimentos leves e caso o animal agressor venha morrer, desaparecer ou
se tornar raivoso é indicado esquema completo de tratamento que é composto de 05 doses
de vacina de cultivo celular aplicadas nos dia 0,3,7,14 e 28 a partir do momento que o
paciente procura o serviço de saúde5.
São considerados acidentes graves:
Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e ou planta do pé,
ferimentos múltiplos ou extensos em qualquer parte do corpo, lambedura de mucosas,
lambedura de pele onde já existe lesão grave; lesão profunda causada por unha de gato e
caso o animal agressor venha morrer, desaparecer ou se tornar raivoso é indicado esquema
completo de 05 doses de vacina de cultivo celular e administração conjunta de soro antirábico (conduta de soro vacinação )5 .
“A prevenção de raiva humana é direcionada para o tratamento profilático antirábico toda vez que houver suspeita de exposição ao vírus rábico. Após o inicio do quadro
clinico não existe tratamento que forneça resultados satisfatórios”5.
Taxa de abandono do tratamento: Considera-se como o abandono do tratamento
profilático anti-rábico humano a descontinuidade ao esquema de doses recomendadas de
vacina e ou soro vacinação sem a indicação da unidade de saúde e independente do
numero de doses recebidas 5.
Resultados
O Estado de Santa Catarina é considerado área controlada para raiva no ciclo
urbano, no entanto permanece ao longo do tempo apresentando casos na zona rural. O que
demonstra a persistência de episódios de raiva em herbívoros, sobretudo na região leste do
estado. Estas evidências têm sugerido que o vírus rábico esta circulando entre a população
de morcegos, considerando que o principal transmissor da raiva dos herbívoros é o
morcego hematófago da espécie Desmodus rotundus 4.
No ano de 2006 ocorreram episódios de raiva urbana em animais domésticos nos
municípios de Xanxerê e Itajaí, também com envolvimento de morcegos; ainda assim o
Estado continua em seu status de área controlada para a raiva, haja vista que nestes dois
municípios os focos foram controlados nos prazos recomendados6. No entanto
permanecemos vulneráveis a reintrodução do vírus rábico em seu ciclo urbano pela
possibilidade de contatos entre morcegos, animais silvestres infectados e animais
domésticos e conforme destaca Miranda (1999), pela probabilidade da circulação de
animais domésticos com vírus rábico, provenientes de outros locais fora do território
catarinense. Figura 1.
Figura 1-Ocorrência
de casos de raiva animal por município/ano
Santa Catarina , 1995-2007
Ocorrência 1 ano
Ocorrência 2 anos
Ocorrência 3 anos
Ocorrência 4 anos
Ocorrência 5 anos
Ocorrência 6 anos
Ocorrência 8 anos
Fonte: Laboratório de Defesa Animal – CIDASC/Ministério da Agricultura
Apesar da não ocorrência de casos de raiva humana desde 1981, as agressões de
animais transmissores do vírus rábico, por diferentes motivos fazem parte do cotidiano
humano, dos 79.131 atendimentos anti-rábicos humanos investigados no período de 2002 a
2007 no Estado de Santa Catarina, o animal envolvido no maior número de agressões foi o
cão contribuindo com 90,2% dos casos seguido por 6,75% de gatos 2,20% de outros
animais (suínos, eqüinos e bovinos), animais silvestres como os macacos e as raposas
contribuíram com 0,35%; já os (morcegos) representaram 0,20 % (figura 2).
Figura2. Animal agressor envolvido no atendimento anti-rabico humano, Santa Catarina,
2002 a 2007.
Fonte: SINAN \SES\ DIVE\GEZOO
Quanto às características pessoais dos envolvidas nas agressões observou-se que
55,6 % pertencem ao sexo masculino. A faixa etária mais atingida foram os menores de 19
anos (52,1%); predominaram as agressões em indivíduos que tinham entre 1 a 7 anos de
escolaridade (47,4%), e os analfabetos perfizeram 2,3% dos registros encontrados.
Em relação ao local de residência constatou-se que 82,5 % das exposições
ocorreram na zona urbana (Tabela 1).
Tabela1–Características individuais relacionadas ao atendimento anti-rábico humano,
Santa Catarina 2002 a 2007
Características
( n=79.131)
Sexo
Masculino
Feminino
44.023
35.108
Faixa etária
< 5
5-9
10-19
20-39
40-59
60 e
10.753
14.827
15.686
15.969
14.537
7.359
13,6
18,7
19,8
20,2
18,4
9,3
1.856
37.474
11.360
4.698
6.516
17.227
2,3
47,4
14,4
5,9
8,2
21,8
65.290
11.233
765
1.843
82,5
14,0
0,95
2,55
Escolaridade
Analfabeto
1 a 7 anos
8 a11 anos
12 ou mais
Ignorado/branco
*Não se aplica
Zona de residência
Urbana
Rural
Peri urbana
Ignorado
%
55,6
44,4
*Não se aplica: preenchida automaticamente quando o caso notificado è < que 7 anos
Fonte: SINAN \SES\ DIVE\GEZOO
Entre as variáveis do estudo referentes às características da exposição
predominaram as mordeduras (77,2% das ocorrências) e arranhaduras (17,3%). Quanto aos
ferimentos, constatou-se que o principal local da agressão foram os membros inferiores
(38,4%), seguido de mãos e pés (26,0%); os ferimentos únicos (63,6%) e superficiais
(59,1%) foram os que prevaleceram. Especificamente em relação à localização dos
ferimentos considerados graves (cabeça, pescoço mãos, pés e mucosa) destacaram-se as
agressões em mãos e pés 26%, seguidos de cabeça e pescoço que contribuíram com 9,0%
dos atendimentos e 2,3% foram de ferimentos em mucosa .
Tabela 2- Características quanto ao tipo, localização e gravidade das exposições
relacionadas ao atendimento anti-rábico humano-Santa Catarina 2002 a 2007
Características
Nº
Tipo de exposição
Mordedura
Arranhadura
Lambedura
68.964
15.571
2.971
%
77,2
17,3
3,5
Contato indireto
*Total
1.722
89.228
2,0
100
Localização
Membros inferiores
Membros superiores
Mãos e pés
Cabeça e pescoço
Tronco
Mucosa
*Total
33.936
16.126
23.041
7.956
5.164
2.045
88.268
38,4
18,2
26,0
9,0
6,0
2,3
100
Único
Múltiplo
Ignorado
Total
50.271
28.297
563
79.131
63,5
35,8
0,70
100
50.444
28.883
5.745
84.675
59,1
34,1
6,8
100
Tipo de Ferimento
Superficial
Profundo
Dilacerante
*Total
*Resultados podem ser diferentes, dada a possibilidade de um individuo estar exposto a diversas agressões.
Fonte: SINAN-SES\ DIVE\GEZOO
Outra variável analisada foi quanto à possibilidade ou não de observação do animal
(somente para cães e gatos); das 71.389 agressões causadas por cães 75,6% destes animais
foram passiveis de observação, nas 5.356 agressões causadas por gatos 41,6 % destes
foram observados.
Em relação à conduta de tratamento anti-rábico humano pós exposição constatou-se
que a observação do animal por um período de 10 dias foi a que preponderou, perfazendo
78% do total dos atendimentos. Foram encontrados registros de tratamento de 22% dos
indivíduos expostos, dos quais 58,2 % receberam vacina (acidentes leves) e 13,5 %
receberam soro vacinação (acidentes graves). Constatou-se entre as variáveis estudadas
que esta informação é a que mais contem campos em branco (28%).
A figura 3 demonstra ao longo da série os percentuais relativos à taxa de abandono
do tratamento, revelando um decréscimo no período compreendido entre 2003 a 2006 e
com uma acentuada elevação no ano de 2007, inclusive maior do que ano de 2002.
Fonte: SINAN-SES\ DIVE\GEZOO
Discussão
Entre os principais objetivos do programa nacional do controle da raiva está o de
“Detectar precocemente a circulação do vírus em animais (urbanos e silvestres), visando
impedir a ocorrência de casos humanos”5. Estas ações entre outras norteiam a vigilância
da raiva e do atendimento anti-rábico humano, e são realizadas em todos os municípios
através das equipes de vigilância epidemiológica. No período de 2002 a 2007 o sistema de
agravos de notificação compulsória (SINAN/SC) apresentou um total de 79.131 eventos
com envolvimento de humanos e animais potencialmente transmissores do vírus da raiva.
Por tratar-se de uma zoonose, foi imprescindível que no detalhamento do estudo se
fizesse uma análise sucinta da situação da raiva animal. Os dados mostraram que no Estado
de Santa Catarina observa-se a persistência de casos de raiva em herbívoros (zona rural)
principalmente na região leste, sugerindo um possível deslocamento de focos da população
de morcegos6. No ano de 2006 foram identificados três casos isolados no ciclo urbano
(dois no município de Xanxerê e um no município de Itajaí) também com envolvimento de
morcegos.
Importante considerar que não há registro de casos de raiva em herbívoros e
animais silvestres em grandes extensões territoriais do estado; este cenário sugere a
necessidade de questionar se estas áreas são silenciosas, ou se, devido às próprias
características ambientais/topográficas não esta ocorrendo circulação viral12. Esta
possibilidade é ainda mais importante se considerarmos que as regiões oeste e centro-oeste
detêm a quase totalidade dos rebanhos de bovinos, eqüinos e suínos do estado.
Quanto às agressões em humanos, à semelhança de outros trabalhos 10,11, observouse que a maioria das exposições teve o cão como causador, seguido por gato.
Nas agressões por morcegos, cuja importância epidemiológica vem aumentando
significativamente em âmbito mundial, observou-se um percentual pequeno (0,2 % das
agressões registradas) se comparado com a média nacional (10,6%). È importante ressaltar
que esta média é calculada sobre os casos confirmados, enquanto em Santa Catarina o
percentual é calculado sobre casos suspeitos, uma vez que não há registro de casos
confirmados desde 1981. A raposa e os macacos, animais importantes na manutenção do
ciclo silvestre5,9 aparecem em 0,35% dos registros.
Diversos autores demonstram associação relacionada às características
pessoais10,11,13 encontradas nos registros, sendo que o maior numero de exposições ocorreu
em crianças e adultos jovens; este fator pode estar associado a brincadeiras e ou reações
bruscas que podem provocar reações agressivas por parte do animal14.. Quanto ao sexo
observou-se pequena maioria na população masculina, em que pese o fato de sua maior
exposição aos animais não domesticados envolvidos no ciclo.
A escolaridade mais freqüente para exposição foi a faixa de1 a 7 anos de estudos
concluídos, seguido pela opção não se aplica 21,8% (em menores de 7 anos ); que além de
confirmar o numero significativo de agressões em crianças, sugere que a escolaridade tem
pouca relação com a exposição aos eventos, uma vez que as proporções dos acidentes
seguem, aproximadamente, a proporção de escolaridade na população do estado.
Destacou-se como local de residência a zona urbana (82%) dos casos, o que pode
apontar para o aumento da população canina em áreas urbanas, pois, “O excesso do
número de animais domésticos, devido à procriação descontrolada e deterioração da
qualidade de vida das comunidades humanas, constitui-se num grave problema pela
possibilidade de agressões, aspectos estéticos ambientais, abandonos dos animais e
possíveis crueldades e transmissão de doenças17”. No entanto, esta taxa reproduz o
percentual da população que vive em zona urbana em Santa Catarina18. Pode-se
acrescentar ainda a possibilidade de estar ocorrendo subnotificação dos casos na população
rural, haja vista que o convívio cotidiano com os animais, fatores culturais e a dificuldade
de acesso aos serviços, possam estar dificultando a procura dos serviços de saúde por parte
dos indivíduos que se expõem as agressões.
O tipo de exposição que mais ocorreu foi a mordedura, também relatada por vários
autores 10,11,13,14.. Garcia et al16sugere que a grande concentração de mordeduras se deve ao
fato das pessoas estarem mais conscientes de que este tipo de exposição envolve maior
risco de infecção pelo vírus da raiva. Ferimentos únicos, superficiais e em membros
inferiores foram preponderantes , situação encontrada também em outros estudos 10,11.
Vale ressaltar a importância desta informação para o programa estadual de controle
da raiva, ao se constatar que estes ferimentos, considerados leves5 apresentaram maior
numero de notificação em relação aos ferimentos considerados graves, o que pode sugerir a
preocupação dos indivíduos sobre à possibilidade de desenvolver a doença.
Entre os ferimentos considerados graves, as agressões em mãos e pés ocorreram em
maior numero, coerente com outros relatos10 ,13. Mundim (2005) descreve que esta
informação, ao ser registrada na ficha de investigação, pode gerar viés de confusão já que
mãos e pés estão em campos separados dos membros inferiores e superiores .
No que se refere à conduta de tratamento adotada, a observação do animal foi a que
preponderou, uma vez que 97% das agressões foram causadas por cães e gatos, animais
considerados passiveis de observação. Outros autores também demonstraram resultado
similar em seus estudos10,11,12 sendo este procedimento pertinente com a situação
epidemiológica do estado de Santa Catarina (área sob controle para raiva no ciclo urbano).
Para 22% dos indivíduos expostos foram adotadas condutas de soro e ou soro vacinação,
diferentemente dos achados de 42% da America Latina e 45% no Brasil11. A indicação de
vacina foi a conduta mais adotada (58,2%), seguida pela sorovacinação, com 13,5 %. O
percentual elevado 28% de registros em branco referente a estas informações prejudicou a
avaliação destas condutas, prática esta também citada por outros autores13,14, e que pode
estar relacionadas ao fato de que o individuo que necessita deste tipo de tratamento se
desloca entre salas de vacina e hospitais sendo atendido por diversos profissionais que
podem não considerar como importante o preenchimento destes campos nas fichas de
investigação, aliado ao fato de as próprias equipes de vigilância epidemiológica não
resgatarem estes dados.
No período analisado, a menor taxa de abandono de tratamento encontrada foi de
7,6% e a maior de 17,3 %. Outros autores encontraram taxas muito variáveis, como Garcia
et al (1999), com 11,7%; Moreira et al (1986), com 23,6%; Mundim (2005), com 84,5%.
Apesar de uma diminuição no período 2003 a 2006, o percentual de abandonos
voltou a subir em 2007, para o patamar anterior. Pinto et al (1983) descrevem que o motivo
destes abandonos pode estar relacionado ao numero/quantitativo de doses de vacina,
dificuldade de acesso, falta de vacina, perda de horas de trabalho.
Este indicador deve ser considerado com atenção, tendo em vista que 27% dos
casos de raiva humana no Brasil no período de 1998/2000 foram de pacientes que
abandonaram o tratamento, e a normativa de que “Quando uma doença com a raiva atinge
o seu status de controle é necessário que se estabeleça maior vigilância em animais e
humanos,” 15 é pertinente ao estado de Santa Catarina, considerado área sob controle para
raiva.
Constatou-se neste estudo que o atendimento anti-rábico humano é o evento que
perfaz o maior número de registros no SINAN–SC, sugerindo a preocupação das equipes
de vigilância epidemiológica, e da clientela que procura os serviços de saúde após
agressões por animais transmissores do vírus da raiva. No entanto é necessário destacar
alguns pontos frágeis em relação à vigilância epidemiológica destes eventos: baixa
qualidade dos registros, sugerindo o não entendimento ou despreocupação por parte dos
profissionais de saúde com as variáveis contidas nas fichas de investigação, em especial
com os campos relacionados à administração de vacina e/ou soro vacinação, em que são
identificadas falhas recorrentes no registro do número de doses, agendamento de datas e
término dos esquemas de vacinas e soro, que podem ser entendidos como situações de
abandono (28% dos campos não foram preenchidos ) .
Importante ponderar as próprias limitações da ficha de investigação, que em alguns
campos geram situações de confundimento para o investigador. Pode-se destacar, entre
outras, as relacionadas aos locais e a classificação dos ferimentos avaliados como leves ou
graves. A necessidade de registros adequados de dados nas fichas de investigação já foi
citada por outros autores10,11,13,,16, especificamente na situação epidemiológica que se
encontra o Estado de Santa Catarina considerado área sob controle para a raiva, onde o
registro de dados é fundamental para a detecção precoce de casos e adoção de condutas
corretas de tratamento. Carvalho et al (1997) avalia que o controle da doença não deve ser
estímulo negativo para os profissionais de saúde, ao contrário, como também afirmam
outros estudiosos15 quando se tem o status de área controlada se faz necessário uma
vigilância oportuna em humanos e animais.
É importante considerar que o vírus da raiva está circulando entre as populações de
morcegos, animais de produção e silvestres, e em episódios recentes foram confirmados
casos de raiva urbana em cães e gatos no Estado de Santa Catarina.
As inúmeras interfaces entre a raiva humana e animal transcendem as ações das
secretarias de saúde, as questões ambientais, climáticas e topográficas. Assim, é
fundamental o fortalecimento de parcerias entre Secretaria de Saúde e outras instituições
(CIDASC, Laboratório de Defesa Animal, IBAMA, associações de criadores de animais)
para o monitoramento de casos, coleta de amostras de laboratório em todos os ciclos da
doença urbano/silvestre em particular o monitoramento de morcegos.
O conhecimento das principais características dos animais transmissores da raiva e
de humanos envolvidos nas agressões, tendem a contribuir para o aprimoramento das
práticas de vigilância, na medida que reforçam a necessidade de capacitação permanente
dos mais diversos profissionais médicos, equipes de enfermagem, veterinários, biólogos
para constante aprimoramento e inovação de estratégias de prevenção e controle de
zoonoses, “Os profissionais da saúde não aventam a hipótese diagnóstica de raiva,
esperando sinais e sintomas exuberantes de livros e textos científicos, e os médicos
formados em nosso meio a partir da década de 1980, provavelmente, nunca viram um
óbito pela doença”15.
“Os profissionais de saúde devem lembrar que a raiva pode ser transmitida por
outros mamíferos, como morcegos, animais silvestres terrestres e do meio rural, e não
somente por cães e gatos”15ressaltando que um caso de raiva humana demonstra o total
fracasso dos serviços de saúde pública.
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