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PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS EM LESÕES CERVICAIS
CARIOSAS - RELATO DE CASO
ESTHETICAL PROCEDURES IN CARIOUS CERVICAL LESIONS: CASE REPORT
Renata Pereira de Sousa BARBOSA¹;
Rosenês Lima dos SANTOS2;
Germana Coeli de Farias SALES3;
Jacqueline Danielly Moema Chaves da COSTA 4
RESUMO
A ocorrência de lesões cariosas na região cervical é um achado freqüente na clínica
odontológica, principalmente pela facilidade de acúmulo de placa nessa região. Se
os elementos anteriores são acometidos, além do prejuízo funcional, a estética do
sorriso fica comprometida. Este trabalho tem como objetivo descrever a recuperação
estética empregando-se materiais adesivos e fluorterapia em um paciente com alto
risco de cárie e apresentando lesões cervicais cariosas em dentes anteriores.
UNITERMOS: Cárie dentária; Estética dentária; Cimentos de ionômero de vidro;
INTRODUÇÃO
Classe V.
A cárie dentária é uma doença infecciosa e
transmissível decorrente da combinação de vários
fatores como hospedeiro, microbiota e dieta14, 23,36.
Inicialmente ocorre uma dissolução dos
componentes inorgânicos dos dentes, devido aos
ácidos provenientes do metabolismo bacteriano dos
carboidratos fermentáveis da dieta, progredindo para
dissolução dos minerais da dentina até a
desnaturação do colágeno21.
A região cervical é o sítio com maior
desenvolvimento de lesões cariosas por ser uma
área de retenção de alimentos e de acúmulo de
placa bacteriana4. Maravankin et al.26 por sua vez,
afirmam que o terço cervical é uma zona receptora
das forças de flexão extra-alveolares, sendo o sítio
de maior agressividade pelas técnicas traumáticas
de higiene e o de maior índice de adesão de placa
nas superfícies livres.
Como as superfícies lisas de uma classe V
permitem o acesso direto para observação e
escovação, são alvos ideais para medidas de
promoção de saúde, ficando o tratamento
restaurador apropriado apenas para as lesões
relativamente avançadas13. O cirurgião-dentista deve
analisar precisamente a coloração, consistência e
velocidade de desenvolvimento das lesões cariosas
podendo classificá-las em agudas ou crônicas.
A lesão cariosa crônica possui progressão
lenta, consistência dura e coloração escurecida.
Por apresentar essa última característica deve-se
considerar a possibilidade de sua remoção,
principalmente em dentes anteriores, por prejudicar
a estética e aparência da restauração3.
A cárie aguda apresenta um desenvolvimento
rápido, com dentina de consistência amolecida,
coloração castanho-clara e aspecto umedecido
mesmo quando o elemento é seco para inspeção
visual. Este tipo de lesão indica uma alta
patogenicidade da placa associada à alta freqüência
de ingestão de carboidratos refinados, além disso,
estes pacientes possuem normalmente manchas
brancas ativas28. É indispensável que o paciente
esteja consciente da sua participação no processo
de remineralização das lesões através da adoção
de medidas de promoção de saúde.
Para Burnett Júnior e Conceição4, o padrão da
atividade de cárie de um paciente é quem determinará
o tipo de tratamento a ser empregado. Partindo desse
conceito, é possível paralisar uma lesão ativa através
da manutenção da higiene bucal, do controle da dieta,
ambos associados à fluorterapia20.
O flúor exerce um papel importante na
prevenção da cárie, uma vez que não só atua em
nível de microbiota oral, como também na formação
de uma camada protetora de esmalte33. Arneberg
e Sampaio2 afirmam que um esmalte contendo
fluorapatita e fórmulas intermediárias, como a
fluorhidroxiapatita, é menos solúvel em baixo pH.
A paralisação de lesões ativas é o tratamento
mais efetivo, embora requisitos estéticos,
1 - Mestranda em Diagnóstico Bucal/Programa de Pós-graduação em Odontologia /CCS/UFPB, Bolsista CAPES
2 - Professora Doutora da Disciplina de Dentística Clínica II do Curso de Graduação em Odontologia /DCOS/CCS/ UFPB
3 - Mestre em Endodontia FOP/UPE
4 - Acadêmica do Curso de Odontologia/CCS/ UFPB, Bolsista PIBIC/CNPq
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sensibilidade e alterações pulpares possam levar a
um procedimento restaurador, não excluindo a
necessidade de implementação de medidas de
controle da doença cárie32.
A necessidade de restaurar uma lesão de cárie
no terço cervical dependerá da progressão da lesão,
podendo ser feita até de forma não-invasiva,
entretanto é importante que o profissional tenha
atenção quanto a sua profundidade, uma vez que
essas lesões são rasas do ponto de vista mecânico,
porém profundas do ponto de vista biológico. Não
somente quanto à profundidade, o profissional
deverá se preocupar também com a localização das
margens do preparo que podem estar em esmalte
ou dentina, assim como sua localização e relação
com o periodonto11.
Este artigo objetiva relatar o caso de um
paciente jovem com alto risco de cárie e lesões
cervicais que comprometiam a estética dental e
saúde oral, no qual foi proposta a realização de
procedimentos restauradores adesivos associados
à fluorterapia.
cônica com extremidade em chama (nº3207 SSWhite) (Figura 2) para um melhor mascaramento
da restauração. O condicionamento foi realizado
com gel de ácido fosfórico a 37% Acigel (SSWhite)
(Figura 3) durante 10 segundos em dentina e 30
segundos no esmalte e aplicação de sistema
adesivo monocomponente de Prime & Bond 2.1
(Denstply) para hibridização dentinária (Figura 4),
seguida da inserção incremental da resina composta
micro-híbrida Filtek Z-250 (3M ESPE) e da
microparticulada Filtek A110 (3M ESPE) (Figura 5).
RELATO DO CASO
Paciente M.C.S., 14 anos de idade, gênero
masculino chegou ao consultório acompanhado de
sua mãe, apresentando sinais clínicos de intensa
atividade de cárie representada pela presença de
múltiplas lesões cervicais nos elementos 13, 12,
11, 21, 22, 23, 43, além de mancha branca ativa
não cavitada no elemento 33 (Figura 1).
FIGURA 2 – Confecção do bisel na margem cavo-superficial
com ponta diamantada tronco-cônica
FIGURA 3 – Condicionamento do esmalte com ácido fosfórico
a 37%
FIGURA 1 – Aspecto inicial do caso com lesões cervicais
cariosas ativas
Após detalhada anamnese e reorientação dos
hábitos de higiene oral e dieta, foi proposto para o
caso a realização de procedimentos reabilitadores
empregando-se materiais estéticos associados a
produtos fluoretados como compômeros, cimento
ionomérico modificado com monômeros resinoso e
verniz fluoretado.
Na primeira sessão, confeccionou-se a
restauração dos incisivos centrais superiores. Após
a remoção do tecido cariado, foi realizada a
regularização do esmalte na margem cavo-superficial
através da confecção de bisel com ponta diamantada
FIGURA 4 – Aplicação do sistema adesivo Prime & Bond 2.1
na superfície de dentina/esmalte
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FIGURA 5 – Inserção incremental da resina composta microhíbrida seguida da resina microparticulada nos dentes 11 e 21
Em uma segunda consulta, sob o isolamento
absoluto, realizou-se o preparo cavitário dos dentes
22 e 23, profilaxia com pedra pomes e água e
antissepsia da cavidade com clorexidina. No
elemento 22, após condicionamento ácido do
esmalte, dentina e aplicação de adesivo Compoglass
SCA (Ivoclair Vivadent), executou-se a restauração
com compômero Compoglass (Ivoclair Vivadent).
Com relação ao elemento 23, devido a cavidade
ser considerada profunda e o paciente haver relatado
anteriormente sintomatologia dolorosa, foi necessária
a aplicação de base intermediária com ionômero de
vidro resinoso Vitremer (3M ESPE) (Figura 6),
anteriormente à restauração com compômero
Compoglass (Ivoclair Vivadent) (Figura 7).
Na terceira sessão, removeu-se a dentina
cariada dos elementos 12, 13 e 43, sendo esta
etapa precedida por isolamento absoluto. Efetuouse a profilaxia seguida da limpeza cavitária com
clorexidina. Após o condicionamento de esmalte e
dentina com ácido fosfórico e hibridização com
adesivo dentinário Prime & Bond 2.1 (Denstply)
(Figura 8), realizou-se a inserção e fotoativação do
material restaurador Dyract AP (Denstply) (Figura
9). Com a remoção do isolamento absoluto,
visualizou-se a devolução da forma original dos
dentes comprometidos pelo processo carioso.
FIGURA 8 – Emprego do adesivo dentinário monocomponente
nos dentes 12 e 13 para formação da camada híbrida
FIGURA 6 - Escolha de cor do ionômero de vidro resinoso para
forramento de cavidade classe V profunda no elemento 23
FIGURA 9 – Introdução incremental do compômero restaurador
FIGURA 7 – Restauração do dente 23 com compômero
No tratamento da mancha branca ativa instalada
no elemento 33, instituiu-se um monitoramento da
atividade cariogênica através de fluorterapia, com
aplicação de verniz com flúor (Flúor Protector –
Vivadent) por 4 minutos, durante 8 sessões semanais.
O acabamento e polimento das restaurações
adesivas diretas foi dado no mínimo 24 horas após
a confecção de cada procedimento restaurador. O
tratamento das lesões cariosas foi considerado
satisfatório do ponto de vista biológico, funcional,
morfológico e estético, além de garantir o
contentamento do paciente (Figura 10).
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FIGURA 10 – Aspecto final do tratamento estético com
associação de materiais liberadores de flúor
DISCUSSÃO
A escolha do material restaurador para lesões
cervicais cariosas deve se fundamentar nas
propriedades biológicas, uma vez que estes produtos
não são biocompatíveis ou inertes em sua totalidade.
Em pacientes com alta susceptibilidade à cárie, o
material de eleição deve proteger a estrutura
remanescente e liberar flúor1. Neste caso nos
deparamos com um paciente jovem com alto risco
de cárie, portador de lesões cavitadas e manchas
brancas ativas, sendo necessária uma associação
entre técnicas restauradoras e intervenção não
invasiva, com exposição contínua de flúor para evitar
um agravamento do quadro clínico. Portanto, propôsse a restauração das regiões cervicais com materiais
adesivos e liberadores de flúor. Justifica-se a
aplicação dos compômeros neste caso devido às
lesões cariosas se localizarem em superfícies
vestibulares sem áreas de cargas mastigatórias
incidentes e o mesmo liberar flúor, apresentando
propriedades físico-químicas favoráveis.
A remineralização do esmalte e da dentina
expostos ao desafio ácido podem ser alcançados
pelos diferentes níveis de flúor liberados na cavidade
bucal advindos da presença destes íons na água de
abastecimento, produtos para aplicação tópica, nas
soluções para bochechos, nos dentifrícios
fluoretados, sendo considerados métodos utilizados
na prevenção e controle da cárie dentária12. Em
acordo com estas afirmativas Carvalho e Cury10
apontam que a presença constante de íons flúor na
cavidade oral é importante quando em pequenas
concentrações, ressaltando a utilização de materiais
odontológicos que apresentem essa propriedade.
Segundo Teixeira35, os materiais restauradores
que possuem a capacidade de liberar flúor, como
os cimentos de ionômero de vidro ou mesmo os
compômeros, devem ser considerados como uma
opção vantajosa para restaurações classe V. Silva
et al.34 explicam que o ionômero de vidro reforçado
com monômeros resinosos e fotoativados possuem
melhor estética, resistência ao desgaste e
manipulação, quando comparados aos ionômeros
convencionais. As resinas compostas com
partículas microfill têm sido os materiais estéticos
mais utilizados em restaurações classe V por
proporcionarem melhor lisura superficial, dificultando
o acúmulo de placa bacteriana e reduzindo, por
conseguinte, a possibilidade de reincidência de
cáries35.
A liberação de flúor pelos materiais dentários,
varia substancialmente e depende do tipo de
material testado. Porém os estudos de Carvalho e
Cury10 e Gao e Smales17, demonstraram maior
liberação de flúor pelos ionômeros convencionais
quando comparados com ionômeros modificados
por resinas ou compósitos poliácidos modificados;
sendo caracterizadas por uma rápida liberação
inicial seguida por uma redução acentuada. Neste
contexto, Itota et al.22 (2004) afirmam que estes
materiais podem recarregar flúor do ambiente oral,
contribuindo para promoção do efeito inibitório na
recidiva de cárie, uma vez que o flúor recarregado
é novamente liberado, apresentando um potencial
preventivo destes materiais.
Formolo et al. 16 identificaram diferentes
estudos que detectam desempenho clínico e
laboratorial semelhante entre cimento de ionômero
de vidro modificado com resina e compômeros.
Entretanto, Loguercio et al.24 relatam que após um
acompanhamento de lesões cervicais restauradas
com o compômero Dyract e ionômero resinoso
Vitremer, o primeiro obteve uma melhor performance
quanto aos itens: presença de degrau marginal,
adaptação de cor, perda de forma anatômica e
percentual de restaurações perdidas.
Marioto e Porto Neto27, ao testarem materiais
restauradores adesivos estéticos, observaram que
nenhum deles foi capaz de prevenir a formação de
fendas, contudo, discutiram que os materiais a
base de resina composta apresentam menores
fendas do que àqueles com base de ionômero de
vidro. Todavia, Cabral e Braz5 afirmam que o
material de escolha para restaurações de cavidade
classe V, deve ser o Vitremer ou o Dyract, pois o
nível de infiltração em dentina é menor quando
comparado com as resinas compostas.
Diversos trabalhos19, 24, apontam a dificuldade
em se confeccionar uma restauração adesiva
classe V, pois a microinfiltração marginal é um
achado freqüente, principalmente nas paredes
cervicais, acarretando uma diminuição do
desempenho clínico da restauração. Essa infiltração
pode ocorrer no momento da polimerização do
material ou após algum tempo de função da
restauração da cavidade oral6. Menezes et al.30
avaliaram “in vitro” a infiltração decorrente de
diferentes tipos de polimerização, observando que
a fotopolimerização gradual mostrou-se superior a
técnica de ativação com alta intensidade de luz,
reduzindo os efeitos da contração.
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A técnica de inserção incremental, realizada
com todos os materiais no caso clínico
apresentado, é satisfatória pois tem demonstrado
menores índices de microinfiltração marginal. A
conformação da cavidade torna-se também um fator
influente na contração de polimerização, pois
determina a proporção de superfícies dentárias
aderidas ao material resinoso30. Loguercio et al.25
alertam que a contração é um dos maiores
problemas dos materiais fotoativados, por haver uma
quebra na interface adesiva possibilitando a
percolação de fluidos e bactérias, que terminam
por causar infiltração marginal e recidiva cariosa,
sendo detectada clinicamente por um
manchamento visível.
Observa-se que os sistemas adesivos têm
fundamental importância no desempenho clínico da
restauração e na ocorrência de infiltração marginal.
O fator decisivo na escolha do sistema adesivo é a
obtenção de um vedamento marginal, pois se o
selamento for deficiente, aumentam-se as chances
de ocorrer manchamentos marginais, cáries
secundárias e infiltrações bacterianas9. Encontramos
algumas pesquisas7,15 afirmando que os adesivos
eram incapazes de promover o completo vedamento
das margens em esmalte ou em dentina, acarretando
uma formação de fendas marginais. Sobre estes
aspectos, Campos et al.7 discutem e alertam que a
adesão efetiva da dentina é difícil de ser alcançada
pela diversidade de características que este tecido
apresenta como estrutura histológica complexa e
presença de fluido tubular.
A primeira providência a ser tomada antes
mesmo de aplicar o condicionamento ácido, consiste
em promover um cuidadoso isolamento do campo
operatório, pois a presença de saliva e fluidos
gengivais pode interferir tanto no condicionamento
quanto na adesão18. O isolamento ideal para a
confecção da restauração classe V será conseguido
utilizando o dique de borracha com auxílio de
grampos cervicais; considerando ainda, que pela
localização mais apical da lesão cervical, a
perfuração do lençol de borracha deve ser feita com
aproximadamente 5mm de distância do alinhamento
das perfurações dos demais dentes 35.
Os sistemas adesivos de quarta e quinta
geração
(hidrofílicos)
preconizam
o
condicionamento ácido do esmalte e dentina
simultaneamente e aplicação de um primer
dentinário e do adesivo para a formação da camada
híbrida8,31. Conceição11 elucida algumas vantagens
da técnica de condicionamento total tais como: a
simplificação do procedimento, aumento da
resistência de união, boa capacidade de selamento
marginal e o favorecimento do resultado estético. A
proteção do complexo dentino-pulpar foi dada
praticamente pela hibridização do sistema adesivo.
Mondelli31 explica que para cavidades superficiais,
de rasa e de média profundidade, pode-se optar
pelo condicionamento total; entretanto diante de
cavidades profundas, deve-se realizar forramento
com um cimento de ionômero de vidro, conforme
foi executado no caso apresentado.
Frente aos diversos trabalhos que justificam
a nossa conduta para o paciente com alto risco de
cárie, concordamos com Matson e Belan28 quando
afirmam que a exposição de flúor indicada para este
tipo de paciente parece ser suficiente para controlar
a progressão das manchas brancas, ainda mais
se for associada a medidas terapêuticas e de
controle. O importante é que o pH bucal seja
modulado de tal forma a facilitar a remineralização.
A remoção de placa, o uso de fluoretos e o
aconselhamento dietético são fundamentais para
o controle da cárie e paralisação de lesões ativas,
no entanto procedimentos restauradores podem ser
imprescindíveis para a saúde oral do paciente 32.
CONCLUSÃO
É de fundamental importância que o cirurgiãodentista avalie o perfil do seu paciente quanto ao
risco de cárie, pois não se deve interceder apenas
com uma terapia restauradora estética com resinas
compostas e sim, associá-la a orientações
educativas sobre a etiologia do processo carioso e
formas de minimizá-lo. Em caso de paciente com
alta atividade cariogênica, é imprescindível a
presença constante de flúor na cavidade oral a qual
é justificada pela utilização de materiais adesivos
estéticos liberadores e incorporadores de flúor, tais
como compômeros e ionômeros, para evitar novas
lesões cariosas e estacionar àquelas já instaladas.
ABSTRACT
The occurrence of carious lesions in the cervical
region is a frequent finding in the Denstitry´s clinic,
mainly for the easiness of plaque’s accumulation in
this region. If the anteriors elements are engaged,
beyond the functional damage, the esthetic of the
smile is harmed. This work aimed to describe the
esthetic recovery using adhesives materials and
fluoride therapy of a patient with high risk of caries
and carious cervical lesions in anteriors teeth.
UNITERMS: Dental caries, Esthetics dental;
Glass ionomer cements; ClassV
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Endereço para correspondência:
Renata Pereira de Souza Barbosa
Avenida Maria Rosa, 691
CEP 58038-460 - João Pessoa - PB
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 15/04/2005
Enviado para análise em 18/04/2005
Aprovado para publicação em 19/10/2005
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Revista Odontológica de Araçatuba, v.26, n.2, p. 40-46, Julho/Dezembro, 2005
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