ORIENTAÇÕES PARA REGISTROS DE CUIDADOS GERAIS E

COLÉGIO SENES – SÃO GONÇALO / MUTONDO / ITABORAÍ
DOCENTE: ENFº DANIEL PIRES
ORIENTAÇÕES PARA REGISTROS DE CUIDADOS GERAIS E ESPECÍFICOS
Nível de consciência:
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Consciente, inconsciente, semiconsciente, coma superficial, coma profundo.
Obnubilada (escurecimento, torpor, semiconsciência)
Confusão mental
Se há orientação em relação ao tempo, lugar, pessoas, nomes, datas (presentes e passados), identidade pessoal
Realidade do ambiente
Expressão do raciocínio coerente, perda da memória, repetição, perturbações na orientação.
Condições emocionais:
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Agressividade
Irritabilidade
Agitação
Apatia
Negativismo
Dependência
Choros freqüentes
Risos imotivados
Dificuldade para expressar o que sente amigavelmente
Desconfiança
Deprimido
Sentimento de perda ou culpa
Inconstância no equilíbrio do humor
Sentimentos com relação a doença e a hospitalização.
Deambulação:
· Postura: correta, encurvada (dor, cirurgia)
· Marcha: compassada (normal), lenta, apressada com esforço (vacilante), descoordenada, tropeçante,
esterotipada (com
movimentos repetitivos).
· Atividade motora: coordenada, descoordenada, espática (existência de espasmos)
· Dependência física de outras pessoas.
Repouso:
· Absoluto - proibido de movimentar-se
· Relativo - tem permissão para sair do leito quando estritamente necessário
Quando não estiver prescrito repouso absoluto ou relativo ou quando sua condição permitir, o paciente tem
autorização de movimentação livre, conseqüentemente não existe registro de repouso.
Febre e Hipotermia:
· Horário da intercorrência
· Medidas tomadas (aplicação terapêutica de calor e frio, banho morno,administração de medicamentos)
· Evolução do paciente
Banho:
No banho de imersão relatar:
· Tempo de permanência
· Tolerância e resistência do paciente.
No banho de aspersão relatar:
· Deambulando
· De cadeira de banho
· Sozinho ou auxiliado
No banho de leito relatar:
· Irritação da pele
· Alergia ao sabão
· Massagem nos braços e pernas, exceto pacientes com varizes.
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Movimentação das articulações
Vermelhidão nas proeminências ósseas.
Aplicação de solução para prevenção de escaras, anotar os locais
Presença de escaras (local e condições da mesma)
Higiene íntima:
· Sangramento
· Urina
· Fezes no leito
Higiene do couro cabeludo:
· Horário do shampoo ou tratamento feito.
· O porquê: condições do couro cabeludo e dos cabelos.
· Material utilizado
Higiene oral:
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Qual prótese (superior, inferior ,total)
Condições de higiene
Fez sozinho, auxiliado ou realizado para ele.
Se retirada (identificar, proteger e entregar para a um responsável da família ou do hospital).
Pele:
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Elasticidade ou vascularidade
Sensibilidade tátil e dolorosa
Temperatura
Edema
Transpiração e odor
Solução de continuidade
Cicatrizes
Deformidade
Equimose
Hematomas
Hidratação
Erupções
Pápulas
Lesões
Fístulas
Cor (pálida, corada, hiperemiada (avermelhada), cianótica, ictérica (amarelada), brilhante, acinzentada, pontos
avermelhados)
· Secreção e odor (tipo e cor)
· Crosta
· Condições de higiene.
Dieta:
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Qual dieta foi oferecida.
Quantidade aceita. Exemplo total ou parcialmente.
Se o paciente necessitou ou não de auxílio.
No caso de recusa o motivo.
Preferência alimentar, sede.
Sonda nasogástrica - quantidade de dieta e hidratação oferecida.
Dieta zero e jejum (cirurgia ou exames)
Deglutição (normal, dificuldade: sólido ou líquidos)
Mastigação dolorosa.
Anorexia, bulimia.
Polifagia.
Somaçao gustativa.
Polidipsia(sede intensa)
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Diurese:
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Quantidade (pequena, média, grande, se sonda ou medir balanço hídrico)
Características (coloração, odor)
Presença de anormalidades (raias de sangue, pus)
Se apresentou dificuldade na eliminação
Quantos episódios.
Evacuação:
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Quantos episódios
Característica (coloração, odor)
Consistência (pastosa, líquida, semi-pastosa)
Se apresentou dificuldade na eliminação
Quantidade (pequena, média, grande)
Mudanças de decúbito:
· Horário
· Posição (dorsal, lateral direita ou esquerda)
· Medidas de proteção .
Dreno:
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Local
Quantidade
Aspecto da drenagem
Condições do local ao redor do dreno
Curativo:
· Data e horário
· Tipo de curativo: oclusivo, aberto, simples, compressivo, com dreno
· Material utilizado: soro fisiológico, anti-séptico, açúcar, medicamentos, gazes, compressas, micropore ou
esparadrapo,
ataduras e outros materiais específicos utilizados no curativo.
· Local: Exemplo: região abdominal; MIE; região suprapúbica, etc.
· Tipo de secreção:
· Serosa - clara, liquida(plasma)
· Sanguinolenta
· Serosanguinolenta (sangue aguado)
· Purulenta (pus) - coloração da secreção: branca, amarela, esverdeada, marrom
· Seropurulenta (pus + liquido)
· Piossanguinolenta (pus + sangue - bem espessa)
· Quantidade de secreção: Abundante ou grande, moderada ou pequena
OBS: observar a quantidade através da gaze: encharcada = abundante.
Circulação:
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Rede venosa visível, pouco visível
Presença de hematomas
Fragilidade capilar (equimose)
Presença de varizes nos MMII
Edema (localização e intensidade)
Venóclise:
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Local,
Soroterapia ou hemoterapia,
Gotejamento,
Fixação,
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· Infiltração,
· Hematomas.
Movimentação dos membros
· Tipo de exercício
· Quantas vezes foi realizado.
Abdômen:
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Distendido ou aumentado
Rígido
Flácido
Timpânico
Tensão dos músculos a pressão
Cicatrizes
Estrias
Sensibilidade dolorosa (duração da dor, localização, tipo, relacionada a: respiração, exercícios, tensão nervosa,
menstruação,
retenção urinária, retenção de fezes, diarréia, causa desconhecida, flatulência)
Náusea e Vômito:
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Horário da intercorrência
Tipo - jato ou regurgitado(normal)
Precedido por náuseas
Freqüência do vômito
Ocorrência em relação a ingestão de alimentos, administração de drogas, estado emocional.
Quantidade - grande, moderada, pequena
Cor
Consistência - aquosa, líquida, sólida
Presença de alimentos não digeridos, sangue ou substâncias estranhas
Odor (suigeneris)
Medidas tomadas (administração de medicações, ventilação do ambiente)
Evolução do paciente
Constipação:
· Constipação: relato do paciente ou responsável referente à constipação
· Tempo (dias) que está apresentando constipação.
Diarréia:
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Consistência (pastosa, líquida)
Coloração
Odor
Quantidade
Freqüência
Presença de dor abdominal generalizada
Dor tipo cólica
Sintomas de processos mórbidos:
· Tosse
· Tipo: seca, produtiva, curta e repetida, rouca, tipo coqueluche, sibilante, histérica, asmática, metálica, exaustiva.
· Aparece: subitamente ao acordar, freqüentemente, ocasionalmente, à noite, durante o dia, mudanças de temperatura,
quando em decúbito dorsal, relacionada a tensão nervosa
· Expectoração - odor e aspecto - mucosidade gelatinosa, moderada, grossa, com sangue, esverdeada, aguda,
purulenta
Calafrios
· Repentinos
· Ocasionais
· Persistentes
· Freqüentes
· Alternados com sensação de calor
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Associado à palidez da face
Acompanhado: tremores, arrepios, bater de dentes, sensação de frio intenso, após sentir muita dor ou tensão.
Seguidos de hipertermia
Após medicação.
Sudorese
Tipo: moderada, abundante, localizada, generalizada.
Associada a: umidade, clima, exercícios, náuseas, tensão psicológica, dispnéia, eliminações, medicações, dor, frio,
calor,
Dor
A hora da dor e sua duração
Localização da dor
Intensidade da dor
Se é uma dor localizada ou irradia-se
Comunicado ao médico
Quaisquer fatores que pareçam precipitar a dor.