MonografiaSaraBaltar061301115

OSTEORADIONECROSE: PREVALÊNCIA E PREVENCÃO
Sara Catarina da Silva Baltar
Porto 2010
OSTEORADIONECROSE: PREVALÊNCIA E PREVENÇÃO
MONOGRAFIA - ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Sara Catarina da Silva Baltar
Aluno nº 061301115
Orientador:
Professor Doutor Filipe Poças de Almeida Coimbra
2
Agradecimentos:
Agradeço a todas as pessoas que directa ou indirectamente contribuiram
para a realização deste trabalho.
Ao
Professor
Doutor
Filipe
Coimbra
dedicação e ajuda que demonstrou.
3
agradeço
a
disponibilidade,
Agradeço e dedico:
Aos meus pais, pelo o apoio incondicional que me deram durante todo o
meu curso, sem eles não teria sido possivel.
4
Indice:
Índice de Tabelas...........................................................................................................................................6
1.
INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................10
2.
MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................................13
3.
DESENVOLVIMENTO .....................................................................................................................12
3.1.
Prevenção ................................................................................................................................16
3.
DISCUSSÃO .......................................................................................................................................19
4.
CONCLUSÃO ....................................................................................................................................23
5.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................................24
5
Indice de tabelas:
TABELA I: CLASSIFICAÇÃO DE ORN SEGUNDO NOTANI ET AL ........................................................13
TABELA II: CLASSIFICAÇÃO DE ORN SEGUNDO NOTANI ET AL ......................................................13
TABELA III: CLASSIFICAÇÃO DE ORN SEGUNDO NOTANI ET AL ....................................................13
Tabela IV: Prevalência de ORN segundo diversos autores..............................................................19
6
Resumo:
A radioterapia é um dos tratamentos de eleição nos pacientes com cancro da cabeça e pescoço,
podendo ser complementado com quimioterapia.
Apesar de todos os avanços técnicos, os efeitos secundários desta terapia, que incluem
mucosites, xerostomia, perda de paladar, trismos, alterações microvasculares, necroses dos
tecidos moles e a osteradionecrose (ORN), continuam a ser elevados e dificultam a recuperação
orgânica.
A Osteoradionecrose é a sequela mais severa devida a hipovascularização, hipocelularidade e
hipoxia do osso. A localização primária do tumor na zona da mandíbula, bem como a dose de
radiação emitida são fundamentais para o seu aperecimento. O estado da cavidade oral, tal como
as cáries dentárias, a doença periodontal, e a deficiente higiene oral são considerados factores de
risco para a ORN.
Os pacientes que sofrem desta patologia experimentam uma deterioração na sua qualidade de
vida.
O médico dentista têm pois uma importância fundamental na diminuição dos efeitos secundários
da radioterapia na cavidade oral. Deverá assumir a responsabilidade na manutenção de uma
saúde oral excelente para minimizar o risco de osteoradionecrose.
O objectivo deste estudo é avaliar a prevalência de osteradionecrose em pacientes irradiados da
cabeça e pescoço, através de uma revisão bibliográfica. A atitude preventiva por parte do médico
dentista também será objecto de estudo.
Palavras-chave: osteoradionecrose; radioterapia; prevenção; prevalência
7
Abstract:
Radiotherapy is one of the first choice treatments in cancer patients (which can be complemented
with Chemotherapy).
In spite of all the technological advances it still reveals a high level of side effects, mainly:
mucositis, xerostomia, loss of taste, trismus, microvascular alterations, necrosis of the soft
tissues and osteoradionecrosis (ORN).
ORN is the most severe outcome due to the resulting hypovascularization, hypocelular and bone
hypoxia. The location of the tumour in the Mandible area as well as the dose of radiation emitted
are fundamental for its occurrence. The condition of the oral cavity as well as the presence of
tooth decay, periodontal disease and a poor oral hygiene are considered to be risk factors for
ORN.
Patients who suffer from ORN experience a deterioration of their quality of life.
Dentists have a fundamental importance in diminishing the side effects, of head and neck
radiotherapy, in the oral cavity. They should take full responsibility in the process of maintaining
an excellent oral hygiene in order to minimize the risks of ORN.
The aim of this study is to evaluate (through a bibliographic revision) the prevalence of ORN in
head-and-neck irradiated patients as well as the precautionary measures to be taken by Dentists.
Key-words: osteoradionecrosis, radiotherapy, prevalence, prevention
8
1. Introdução:
A radioterapia é um dos métodos de eleição no tratamento de doentes com cancro da cabeça e
pescoço, contudo provoca alguns efeitos secundários dos quais, a osteoradionecrose (ORN) é dos
mais importantes.
A radioterapia consiste na emissão de fotões de alta energia, raios x ou γ, ou a emissão de
protões e electrões, dirigidos às células tumorais. Assim as células ao absorverem a radiação são
destruidas. O principal alvo desta emissão é o DNA da célula, pois esta molécula tem uma
capacidade regenerativa limitada, e qualquer pequena alteração pode ser fatal para as células
filhas.1 A unidade de radiação é medida em gray (Gy) e é definida como 1 joule por quilograma,
assim: 1Gy = 100 cGy = 100 rad.2
A maioria dos pacientes com tumores na cabeça e no pescoço recebem uma radiação entre 50 a
70 Gy. Esta dose é distribuida por 5 a 7 semanas e a uma dose diaria durante 5 dias de 2 Gy. A
justificação para aplicação de pequenas doses diárias é baseada na radiobiologia dos “5 Rs”:
reoxigenação, redistribuição, recrutamento, repopulação e regeneração.2 Existem várias técnicas
de radiação. A radiação fraccionada, referida em cima é uma delas. É utilizada, porque a
radioterapia além de causar a morte de células neoplásicas, afecta também as céluas normais do
paciente, as quais tem uma resposta diferente das primeiras. Geralmente as células normais
conseguem reparar melhor os estragos no DNA provocados pela radiação, especialmente em
doses baixas. Para além desta vantagem, e embora a radiação seja consecutiva, a técnica
fraccionada permite a reparação das células normais, no espaço de tempo em que não há radição.
Além desta técnica existe a hiperfraccionada e a fraccionada acelarada. A primeira é baseada
também nas diferentes capacidades de regenração das celulas normais e tumorais, mas emitindo
uma dose de 1.15Gy de cada vez. A segunda é baseada na observação da proliferação dos danos
provocados pela radiação no tecido tumorais. Assim tanto a técnica hiperfraccionada e
fraccionada acelarada, consistem na emissão de maiores doses de radiação, ou maior frequência
de radiação do que a técnica convencional. A combinação das duas técnicas está comprovadas
como sendo mais eficaz na destruição de tumores. 3
9
O planeamento sofisticado com recurso a TAC tridimensionais veio permitir uma radioterapia de
pormenor (isto é, limitada ao tumor propriamente dito). Este facto veio permitir também o uso de
radiação direccionada e o desenvolvimento de radioterapia de intensidade regulada (IMRT) que
emite uma dose homogénea de radiação focalizada no sítio alvo, mas que consiste numa
exposição espacial não uniforme à radiação a partir de vários pontos de referência que minimiza
a exposição a tecidos saudáveis. O conceito de uma dose de radiação mais delimitada com menor
lesão dos tecidos e, consequentemente menor morbilidade, é bastante apelativo quando associado
à cabeça e pescoço.4
No entanto e apesar das várias técnicas existentes a dose de radiação necessária para o
tratamento do cancro depende da localização do tumor, da sua malignidade, bem como no facto
de haver algum tipo de tratamento adjuvante em simultâneo.
As sequelas clinicas resultantes da radiação além da ORN, incluem mucosites, xerostomia, perda
de paladar, caries, e trismus.3
ORN é uma das consequências mais temidas da radioterpia. Caracteriza-se como sendo uma
necrose óssea isquémica induzida pela radiação que provoca hipoxia, hipovascularização,
hipocelularidade no tecido ósseo.5 Apesar de haver mais teorias acerca da etiologia da ORN, esta
é a mais concensual.
O diagnóstico de ORN é feito através de sintomas como a dor, a exposição óssea, as fístulas
orais e extra-orais, as infecções e a perda da mucosa oral, mas o prinicipal factor para o
diagnóstico é a evidência radiografica de tecido osseo necrótico. Radiologicamente observa-se
uma área osteolitica mal definida com destruição da cortical e perda da trabeculação, esponjosa e
com uma densidade diminuida.5,6,2,7
A duração do tratamento, a área a ser irradiada e a dose de radiação, são factores determinantes
para o aprecimento de osteoradionecrose. 8
Embora a etiologia seja considerada de origem multifactorial, existem vários factores de risco
que contribuem para a sua prevalência. Assim a idade, o género, a saúde geral, a localização
primária do tumor e o seu estadio, a proximidade do tumor com o osso e as extracções dentárias
antes ou após a radioterapia contribuem para o desenvolvimento desta doença e claro a dose de
radiação emitida.Quanto maior a dose de radiação maior o risco de ORN. Este risco aumenta a
partir de 50 Gy.9,10,11
A localização do tumor também esta associado com o aparecimento desta complicação como já
foi acima referido. Tumores na língua, amigdalas, pavimento da boca e orofaringe e a associação
dos avançados estadios do tumor têm sido apontados como contribuidores para o aparecimento
10
de ORN na mandibula. Tal facto deve-se à proximidade do tumor com o tecido ósseo com a
mandibula, o que implica mais radiação absorvida pelo o osso e ao facto da mandibula ser menos
vascularizada do que a maxila e por isso mais susceptível á radiação.2
Existem medidas de prevenção que devem ser implementads por uma equipa multidisplinar,
estando o médico dentista envolvido na mesma.
A maioria dos procedimentos preventivos decritos na literatura é baseada na experiencia clínica,
uma vez que são muito poucos os ensaios clínicos efectuados sobre este assunto.12 Os pacientes
devem ser advertidos para a necessidade de terem uma higiene oral extremamente cuidada.
Considerando os pacientes irradiados da cabeça e pescoço e a possibilidade de desenvolverem
ORN, parece pertinente o estudo da sua prevalência e medidas de prevenção de forma a
minimiza-la.
O objectivo desta revisão bibliográfica é avaliar a prevalência da osteoradionecrose tendo em
conta os seguintes parametros: a idade, genero, localização inicial do tumor, dose de radiação e
tratamento pré ou pós radiação. Esta prevalência será avaliada pela análise de artigos
randomizados efectuados em centros clinicos de referência e em que um grande número de casos
seja objectos de estudo.
As medidas preventivas no sentido de minimizar o risco de ORN, serão também objecto deste
estudo.
11
2.Material Métodos:
A pesquisa bibliográfica para a elaboração deste trabalho foi realizada na base de dados da
National Library of Medicine PUBMed-Medline, efectuada na Faculdade de Medicina Dentária
da Universidade do Porto. Foram encontrados um total de 33 artigos utilizando os termos
“osteoradionecrosis”, “prevalence”, “prevention”, “osteoradionecrosis of jaw”, “radiotherapy”.
Os critérios de inclusão utilizados na pesquisa foram artigos em texto integral, em língua inglesa
e espanhola, estudos randomizados e datados entre o ano de 1999/2010.
Desta pesquisa, e após leitura dos resumos, foram seleccionados 23 artigos para a realização
desta revisão bibliográfiaca que respondiam aos referidos critérios.
Foram excluidos os artigos referentes ao tratamento da osteoradionecrose uma vez que não era
objectivo deste estudo.
12
3.Desenvolvimento
Existem várias definições de ORN. No entanto a mais usada baseia-se na apresentação e
observação clinica, o osso irradiado fica exposto e desvitalizado durante um espaço de tempo
superior a 3 meses, sem haver recorrência do tumor. Apesar de ser a definição mais usada pode
ser criticada pelo período de tempo de exposição óssea, pois alguns autores defendem ser
necessário um período superior a 6 meses para o diagnóstico de ORN. Ao observarmos por um
pequeno período de tempo, corre-se o risco, de uma simples lesão necrotica da mucosa sem
atingir o osso, resultante da radioterapia, ser confundida com ORN e ser causa de um falso
diagnóstico. Este tempo de observação deve ter também em consideração que são precisas pelo
menos 4 semanas para a cicatrização após uma extracção dentária ou outro tipo de intervenção
cirúrgica. Assim um periodo de observação inferior a 6 meses torna dificil o diagnóstico de
ORN. O termo desvitalizado também é contorverso pelo que actualmente é utilizado o termo
necrose óssea.13 Assim são várias as definições para ORN e cada uma baseia-se em
características diferentes, consoante o autor. De referir as mais importantes, a definição de
Epstein et al que defeni ORN como “ ulceração ou necrose da membrana mucosa, com
exposição de osso necrótico por mais de três meses, na ausência de doença metastática ou
recorrente”. Para Harris ORN é definida como “ osso irradiado que não consegue reparar-se num
periodo superior a três meses na ausência de tumor local”. Marx classifica ORN quando existe
“uma área superior a 1cm de osso exposto no campo da irradiação sem mostrar sinais de cura
durante pelo menos 6 meses”. Por outro lado existem autores que definem ORN utilizando
critérios radiológicos como é o caso de Store e Boysen, em que se baseiam na evidência
radiológica de necrose ossea dentro do campo de irradiação com exclusão de recorrência
tumoral. 5,13
A etiologia da ORN é conhecida pelos “3Hs”e foi relatada por Marx. Assim a sequência da
patofisiologia segundo o mesmo autor, é: irradiação, formação de um tecido hipoxicohipocelular-hipovascular, onde há perda da mucosa espontâneamente ou devido a trauma
levando a uma ferida crónica que não cura. 13, 11 (Esquema1)
13
A deficiência na hemostasia metabólica e celular é consequência do efeito hipovascular. 13
A radioterapia provoca também a diminuiçao dos osteoblastos em relação aos osteoclastos, pois
estas células têm difrentes niveis de radiosensibilidade, assim há um aumento de reabsorção do
osso havendo uma maior atrofia e uma maior suspectibilidade para traumatismos. 14
A ORN pode ser classificada em vários tipos dependendo do autor. (tabela I,II,III) 5
Grau I
Limitada ao osso
Grau II
Até ao nervo dentário inferior
Grau III
Ultrapassando o nervo dentário inferior, ou com factura patológica ou fistula
Tabela I: classificação de ORN segundo Notani et al 5
Estádio 0
Apenas defeito da mucosa
Estádio I
Evidência radiológica de osso necrótico mas com mucosa intacta
Estádio II
Osteoradionecrose radiológica com osso desnudado intraoralmente
Estádio III
Osso radionecrótico exposto clinicamente e por imagiologia, com presença de
fistulas cutâneas e infecção
Tabela II: classificação de ORN segundo Store et al 5
Estádio I
Resolvida (com ou sem fractura patológica)
Estádio II
Cronica presistente (não progressiva) (com ou sem fractura patológica)
Estádio III
Activa progressiva (sintomática) (com ou sem fractura patológica)
Tabela III: classificação de ORN segundo Epstein et al 5
Apenas um terço de ORN ocorrem espontâneamente com a falência do tecido ósseo. Os restantes
dois terços dos casos são consequência de incidentes traumáticos, como extracções dentárias,
biopsias, progressão da doença periodontal, e proteses mal adpatadas. 5
A ORN tem enumeros factores clínicos e físicos que são descritos como factores de risco. Assim
o risco de ORN depende destes factores como, a localização primária do tumor, o estadio do
tumor, a proximidade do tumor com osso, a presença ou não de dentição saudavel, o tipo de
tratamento e a dose de radiação. No entanto existem outros factores relacionados com o próprio
paciente que são considerados como factores de risco, tais como: o estado nutricional do
paciente, o uso de tabaco e álcool, a má higiene oral, a cirugia dento-alveolar antes ou depois do
14
tratamento, as doenças metabólicas e as proteses mal adaptadas. A idade não é considerada um
factor de risco.5,15,16
A relação entre a dose de radiação e o risco de ORN é provavelmente o factor de risco com mais
relevância. Quanto maior a dose de radiação maior o número de células destruidas, e portanto
menos a capacidade de regeneração por parte dos tecidos irradiados.10 Outro factor importante
que desencadeia o aparecimento de ORN são as intervenções dento-alveolares efectuadas antes
durante e depois da radioterapia. No entanto existem muitos estudos que demonstram que há um
maior risco de ORN quando se efectuam exodontia após a irradiação (Horriot et al, 1981;
Morrish et al, 1983;Marx and Johnson, 1987; Thorn et al, 2000).10 Epstein et al relatou ainda
que este risco aumenta duas vezes mais quando quando comparado com exodontias efectuadas
antes da radioterapia.5
A mandíbula é claramente mais afectada do que a maxila, devido á sua estrutura anatómica, mais
mineralizada e menos vascularizada, e sendo a sua vascularização maioritariamente arterial. 5,6,17
A ORN tem um aparecimento tardio, geralmente 22 meses após a irradiação. Quanto mais longe
o intervalo entre o fim do tratamento e o aparecimento de ORN mais extensa, mais grave e de
pior prognostico é a lesão. Os segundos episódios de ORN no mesmo local são raros. 5
15
Radiação
As células do tecido ósseo
morrem devido aos efeitos da
irradiação
Disfunção e alteração
irreversível da célula
Destruição dos várias células
que compõem o tecido ósseo
(OSB, OSCL, OSCt,fibrobalstos)
Comprometimento vascular
(
Perda da função sintética e
reparativa por parte do tecido
Hipocelular
“Endartertitis obliterans”
e trombose dos vasos
Hipovascular
Isquemia gradual
Falência do tecido
Hipóxia
16
Ferida crónica que não cura num osso previamente irradiado
osteoradionecrose
Esquema 1: Patofisiologia da ORN segundo Marx. 13
3.1 Prevenção:
Apesar dos avanços efectuados na área da radioterapia, este tratamento continua a ser muito
invasivo, provocando sequelas que diminuem a qualidade de vida do doente irradiado. Em
alguns casos os doentes param o tratamento devido a episódios dolorosos, na cavidade oral.
No entanto existem protocolos clíncos que querem sejam efectuados antes ou depois do
tratamento, são essenciais na contribuição para a redução dos efeitos indesejaveis do tratamento.
São enumeros os efeitos colaterais na boca resultantes das várias sessões de radioterapia, sendo a
osteoradionecrose uma delas.
Na tentativa de reduzir e prevenir esta prevalência, o médico dentista tem um papel
preponderante na equipe terapêutica. O radioterapeuta também é fundamental para controlo da
dose e do campo de radiação a que o doente será submetido.5
Antes do início do tratamento o paciente deve ser advertido para os efeitos colaterais do mesmo.5
Este trabalho interdisciplinar deve ser efectuado quer antes como durante e depois o tratamento
radioterapeutico.
Na fase de pré-tratamento, o médico dentista deve efectuar um exame clínico intra-oral para
identificar os principais factores que poderão contribuir para o aparecimento de ORN e eliminalos antes de qualquer sessão de radioterapia.18 (Quadro I)
Assim dentes muito cariado, com lesões periapicais, com doença periodontal avançada e todos os
dentes com mau prognóstico devem ser extraidos.5,11
O exame radiográfico é essencial para avaliar a presença de abecessos e a avaliação
periodontal.19
Devido ao elevado risco de irritação da mucosa e ao desenvolvimento de ORN, o uso de proteses
deve ser evitada durante o período de tratamento.19
É unânime na comunidade científica que a extracção dentária é o principal factor causal de
ORN.5 É necessário que o incío da radioterapia seja no minino 14 dias após a extracção no
sentido de reduzir o risco de ORN (Marx and Johnson, 1987). 12
17
No entanto o risco diminui para zero quando o intervalo passa para 21 dias entre o dia da
extracção e o início da radioterapia.
Por outro lado é importante salientar que quanto menos tempo decorrer entre o diagnóstico do
tumor e o início do tratamento maior é a possibilidade de se atingir a cura.12,1
Como prevenção para o aparecimento de ORN também é concensual que se deve evitar as
extracções dentárias no campo de irradiação durante alguns anos, em especial no primeiro ano.
Assim o tratamento endodôntico deverá ser o tratamento de eleição sempre que exista uma lesão
pulpar irreversivel.5,1 Quando não é possivel evitar as extracções dentárias, estas devem ser o
menos traumático e deverá ocorrer cicatrização primária. (Jansma et al, 1992) 2,5
O doente deve ser motivado para uma higiene oral cuidadosa antes, durante e após o tratamento,
que deve ser baseada, nestes 4 principios: avaliar a condição oral frequentemente, escovar,
bochechar com colutório e usar de fio dentário diariamente fazem destes, factores essênciais para
a manutenção de uma excelente higiene oral 19
O doente deve ser incentivado a continuar o tratamento dentário durante a irradiação de forma a
evitar extracções. Por vezes estes pacientes encontram-se num estado de exaustão devido ao
tratamento tumoral, pelo que nem sempre conseguem nem tem vontade de continuar este tipo de
tratamentos. 1
A confecção de uma moldeia revestida com chumbo deverá ser prevista pelo médico dentista.
Esta moldeira protege os dentes das caries de radiação e protege também a parte lingual da
gengiva diminuindo o risco de ORN. A aplicação de flúor concentrado de 1% quer seja em gel,
colutório ou pasta dentrifica deve ser realizada durante 5 minutos todos os dias. 5,1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
História clinica recente/passada;
Medicação/ alergia a medicamentos;
História social;
História familiar;
Saber o diagnóstico/ plano de tratamento oncologico/ tipo de
tratamento escolhido;
História dentária passada: frequência de visitas anteriores;
história de extracções, cirugia periodontal, endodontias,
dores, tumefacções, ulceras, hemorregias;
Condição oral actual e tratar de queixas;
Examinação oral;
Extra-oral: observação de assimetrias, tumefacções;
lesoes na pele; palpação de nódulos, glândulas salivares,
articulação temporomandibular, músculos da mastigação e
do pescoço;
Intra-oral: avaliação dos tecidos moles; examinação de
cada dente individual: tartaro, caries, mobilidade,
restaurações percárias, fracturas;
18
Radiografias: avaliar a perda de osso, caries, dentes inclusos,
radiolucência periapical e na furca, fracturas
Radiografia panorâmica, serie completa bitewings.
Quadro com resumo do exame intra-oral a ser efectuado antes da irradiação. 18
4. Discussão
Prevalência:
A prevalência de casos de ORN tem sido objecto de estudo de vários autores. Cada autor teve em
consideração diferentes parâmetros para avaliar a prevalência de ORN. (tabela IV)
Autores
Ano
Carateristicas
avaliadas
Ben-David
et al 9
1996
2005
Idade, raça, género,
localização primária
do tumor, estádio do
tumor
JereczekFossa
et al 17
1998
2000
Idade, género,
localização primária
do tumor, estádio do
tumor, terapia
adjuvante
Chi-kit Tong
et al 20
1999
1992
2002
Koga D.
et al 11
Tratamento
dentário
prétratamento
Dose de
radiação
Amostra
Prevalência
de ORN
176
0%
diagnosticado
(1 paciente
com suspeita)
99% dos
pacientes
≥65 Gy
(IMRT)
------
1.2 Gy
(2x dia
durante
5 dias)
Extracção dentária
pós-radioterapia
------
66- 70 Gy
43
Estado clínico,
localização do
tumor, tratamento
oncológico, terapias
adjuvantes
(antibioticos, HBO),
extracção dentária
após durante e
depois
15.1% (405)
dos
Pacientes
≥ 40Gy
2677
19
18
0%
10.5% após
extracção
dentária
3 casos
( 0.5%-1.7%)
Bonan P.
et al21
2006
Idade, raça,género,
localização primária
do tumor, estádio do
tumor, dose de
radiação,
tratamento, uso de
tabaco
Chang D.T.
et al14
1987
2004
Extracções prétratamento
100% dos
pacientes
65 Gy
40
21.3%
54%
dos
pacientes
75.6 Gy
413
37 pacientes
100
0%
68%
50-70Gy
Rubira C.
et a l8
1999
2003
Sequelas pós
radioterapia
100%
dos
pacientes
20%
70-80 Gy
89%
50 Gy
Oh H.
et al22
1989
1998
Risco de ORN
depois da extracção
de terceiros molares
----
60-70 Gy
81
16%-após
extracção dos
3 molares
Tabela IV: Prevalência de ORN segundo diversos autores.
Ao avaliar os diversos estudos publicados e que se encontram resumidos na tabela IV, constatase que a prevalência de ORN não é concensual entre os pacientes irradiados da cabeça e pescoço,
uma vez que cada autor para elaborar o seu estudo avaliou caracteristicas diferentes. Sendo a
prevalência de ORN diferente em cada artigo avaliado.
O número de amostras de cada autor é diferente, variando entre 18 a 2677 pacientes avaliados.
Tal facto contribui ainda mais para a variação da prevalência observada.
No estudo de Ben-David et all, dos 174, 16 pacientes (9%) eram edêntulos, 6 (3%) tinham
extraído remanescentes dentários antes da radioterapia. Dos 157 pacientes 30 (19%) extraíram
em média 2 dentes antes da radioterapia. A maioria dos dentes extraídos situava-se na parte
posterior da mandibula, uma vez que é a zona que mais radiação recebe. No tatal 99% dos
pacientes receberam tratamento dentário antes da radioterapia. Assim a baixa prevalência de
ORN neste estudo foi justifiacada através de dois principais factores: a distribuição mais
uniforme da dose de radiação entre as diferentes partes da mandíbula, e a cuidado profilático
20
dentário que os pacientes receberam. No entanto o autor refere que não sabe qual destes factores
foi mais importante na redução de ORN, mas afirma que o tratemento dentário prévio deverá ser
parte integral no tratamento de pacientes irradiados da cabeça e pescoço. 9
Para Jereczek-Fossa et al avaliou apenas 18 pacientes com carcinoma das células escamosas da
orofaringe e que foram tratados com a tecnica bi-fraccionada. A dose total de radiação prescrita
para estes pacientes foi de 74.4 Gy em 62 fracções. O facto de não ter encontrado nenhum caso
de ORN deve-se segundo o autor ao facto de o número de pacientes avaliados ser pequeno, no
entanto a utilização de técnicas de raditerapia modernas no estudo também contribuem para a
diminuição do risco de ORN. O follow-up neste estudo foi apenas de 30 meses, facto que
também é atribuido à baixa prevalência de ORN. 17
Chi-kit Tong et al avaliou 43 pacientes com cancro da cabeça e pescoço que necessitavam a
extracção dentária após a radiação. Os pacientes foram tratados com diferentes técnicas de
radiação. Uma delas foi a técnica de três campos que tem como objectivo separar os locais que
devem receber maior dose, como o tumor, e os locais que devem ser protegidos da radiação
como as parótidas, o temporal, o masseter e o ramo ascendente da mandibula. A baixa
prevalência também pode ser justificada pela amostra ser muito pequena. 20
Koga D. et al avaliou apenas a prevalência de ORN tendo em conta as exodontias efectuadas
quer antes, durante ou após a radioterapia, e para tal dividiu os pacientes por 3 grupos. O grupo 1
com 363 pacientes que realizaram extracções antes da radioterapia, o grupo 2 com 5 pacientes
que realizaram extracções dentárias durante a radioterapia, e o grupo 3 constituido por 57
pacientes que realizaram extracções dentárias depois da radioterapia. No primeiro grupo a média
de dias entre a extracção dentária e o começo da radioterapia foi de 24 dias. Foi prescrito
antibiótico antes da extracção a 15 pacientes (4.2%), 46 pacientes (12.7%) fizeram tratamento
com antibiótico depois da radioterapia, apenas 10 pacientes (2.7%) usaram antibiótico antes e
depois do tratamento. Neste grupo foram encontrados 2 casos de ORN relacionados com a
extracção dentária. O follow-up foi uma média de 44.8 meses.
No grupo 2 a extracções dentárias foram realizadas numa média de 7.2 dias após o ínicio da
radioterapia. Em 4 pacientes (80%) a radioterapia foi interrompida por 10.5 dias em média,
devido às extracções. Neste grupo não foi utilizado oxigenação hiperbárica, nem a prescrição de
antibióticos. Não foi observado nenhum caso de ORN. Neste grupo o follow-up foi de 53.7
meses, em média. No terceiro dos 57 pacientes, 55 realizaram extracções dentárias, as quais
foram realizadas numa média de 42.6 meses após a radioterapia. Neste grupo 86% usaram
antibióticos. Oxigenção hiperbárica foi usada em 10 pacientes. O follow-up foi uma média de
21
42.8 meses. Apenas um caso de ORN associado com a extracção dentária foi observado neste
grupo. Assim este autor conclui que apenas 3 casos de ORN estavam associados à exodontia,
sendo 2 deles exodontias feitas antes do tratamento (0.5%) e 1 após o tratamento (1.7%).
Segundo este autor é possível efectuar exodontias em pacientes irradiados, no entanto alerta para
o facto de as extracções efectuadas no seu estudo terem sido realizadas por dentistas
profissionais habituados ao tratamento de pacientes com cancro da cabeça e pescoço. Esta
conclusão pode ser válida uma vez que ao contrário dos restantes estudos a amostra foi de
2677.11
Bonan P.et all avaliou 40 pacientes. 65% destes eram fumadores ou referiram história passada de
uso de tabaco. Apenas uma paciente do grupo era não fumadora. Onze pacientes (27.5%)
assumiram o consumo crónico de álcool e 26 pacientes (65%) tinham história passada de abuso
de álcool. A prevalência de ORN neste estudo foi de 21.3% (5 pacientes). Estes eram
consumidores de álcool e tabaco e apresentavam uma nutrição pobre. O aparecimento da ORN
foi em média 3.2 meses após o final da radioterapia. A dose total de radiação recebida por estes
pacientes foi de 69 Gy. Na sua conclusão associou o aparecimento de ORN, com o consumo de
álcool e de tabaco. 21
Chang D.T.et all dos 413 pacientes avaliados 37 apresentaram ORN. O objectivo deste estudo é
determinar se o tratamento dentário pré radioterapia é eficaz na redução do risco de ORN. O
tempo médio de aparecimento de ORN foi em média de 9 meses. Vinte dos 37 paceintes (54%)
foram submetidos a extracções antes da radioterpia, 6 pacientes (16%) efectuaram extracções pós
radioterapia, 6 pacientes (16%) efectuaram exodontias antes e após radioterapia e 6 pacientes
(16%) não efectuarm qualquer exodontia. Vinte pacientes receberam braquioterapia, e foram 6
dos 20 pacientes, que apresentaram ORN. Na sua conclusão o autor referiu que não há uma
redução do risco de ORN quando se efectuam extracções pré-radioterapia. Segundo este autor as
extracções devem ser apenas efectuadas em dentes muito debeis, que se encontrem no campo de
radiação com maior dose. 14
No estudo de Rubira C.et al foram avaliados 100 pacientes. Todos estes pacientes foram
observados após o término da radioterapia, uma vez que o objectivo do estudo era avaliar as
sequelas do tratamento. Não foi observado nenhum caso de ORN apesar das altas doses de
radiação que os pacientes foram submetidos. O tratamento pré-radioterapeutico foi, segundo o
autor o facto que contribui para a não existência de casos de ORN. 8
Oh H.et al avaliou a frequência de ORN associada a os terceiros molares inclusos. Os pacientes
foram divididos em 2 grupos. O primeiro grupo com 55 pacientes com terceiros molares inclusos
22
os quais foram extraídos antes da radioterapia, o segundo grupo com 38 pacientes com terceiros
molares inclusos os quais ficaram intactos. No primeiro grupo 99 terceiros molares foram
removidos das zonas da mandibula que incluiam o campo de radiação. Foram observados 4 casos
de ORN. Dois casos eram do grupo 1, receberam uma dose de radiação superior 70 Gy. Um
deste pacientes recebeu tratamento dentário pré-radioterapia e o outro paciente desenvolveu
alveolite seca devido á extracção do terceiro molar. Em ambos os pacientes os tempo médio
entre o final da radioterapia e o aparecimento de ORN foi de três meses. Os outros dois casos de
ORN pertenciam ao grupo 2. A dose de radiação recebida foi entre 60-73 Gy. As causa de
aparecimento de ORN foram as associadas a uma infecção do terceiro molar incluso e ao
tratamento dentário pós-radioterapia. O tempo de aparecimento de ORN nestes dois casos foi de
13 e 5.5 anos após o fim da radioterpia. Assim conclui-se que apenas 2 dos acasos de ORN estão
associados com os terceiros molares. Os autores concluiram que não há qualquer relação entre
ORN e os terceiros molares inclusos. 22
23
5. Conclusão
A dose de radiação é um factor importante para a avaliação do risco de ORN, sendo concensual
que quanto maior esta dose, maior também o risco de ORN. No entanto nos estudos avaliados
não foi possivel concluir tal facto, pois os artigos que referenciavam a emissão de menor dose de
radiação, não foram os artigos que demonstraram menor prevalência.
Por outro lado alguns dos artigos avaliados, como é o caso, dos estudos feitos por Ben-David et
al e Jereczek-Fossa et al, em que utilizaram técnicas modernas de radioterapia, (IMRT e
hiperfraccionada, respectivamente) houve uma prevalência de ORN de 0%. Pode-se concluir que
a utilização destas técnicas, que distribuem a dose de radiação total, por pequenas doses, ao
longo do dia (hiperfraccionada), ou que por sua vez, emitem a radiação apenas no local alvo,
tendo como orientação alguns pontos de referência (IMRT), são importantes para que a
prevalência de ORN seja mínima ou mesmo nula.
Nos doentes irradiados, da cabeça e pescoço, a prevalência de ORN diminui quando existe um
tratamento dentário, sendo o mais importante o que é efectuado antes da radioterapia. Assim pela
avaliação da tabela IV, é possivel constatar que nos estudos em que houve o tratamento dentário
prévio, a percentagem de casos de ORN é reduzida sendo em alguns de 0%. Este caracteristica é
considerado pela maioria dos autores o factor mais importante na diminuição do risco de ORN.
As conclusões referidas acima, permitem com alguma segurança afirmar que o tratamento
dentário tem um papel muito relevante na diminuição da prevalência em doentes irradiados.
Efectuando os protocolos clínicos dentários antes, durante e após o tratamento de radiação, a
qualidade de vida destes doentes aumenta, pois as sequelas do tratamento são minimizadas, e o
aparecimento da ORN pode ser evitada.
24
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