Resumo dos artigos de Anatomia

UNIGRANRIO / SÃO LEOPOLDO MANDIC
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
RESUMO DOS ARTIGOS DE ANATOMIA
ANDRÉ RICARDO LISBÔA HERDY
Artigo 1
Hemorragia do assoalho da boca resultante de uma perfuração lingual durante o
posicionamento de implante: Um Relatório Clínico.
A mandíbula edêntula fornece uma indicação frequente para implantes orais. Em muitos
casos, implantes são posicionados na região entre os forames para suportar próteses fixas
ou dar retenção`a sobredentaduras removíveis. Um dos acasos dessa aparente segura área
cirúrgica é a hemorragia do assoalho da boca. Nesse artigo, dois casos de complicações
ameaçadoras de vida são relatados.
Uma dessas complicações é a hemorragia do assoalho da boca causado pela perfuração da
placa cortical lingual da mandíbula com instrumentos agudos rotativos.
Episódios similares de sangramento têm sido relatados por osteotomias, fraturas
mandibulares, enxertos de pele mandibulares, vestibuloplastias com concomitante
rebaixamento do assoalho da boca, extração dentária, remoção cirúrgica de rânula, e
procedimentos de biopsia.
Relatórios de paciente
Paciente 1. uma senhora saudável de 58 anos para implantes na região interforame, não
tinha história de sangramento e não tomou nenhum medicamento.
Durante a cirurgia não teve nenhum problema evidente. Uma perfuração lingual da
mandíbula não foi percebida. Seis horas depois: aflição respiratória e inabilidade de engolir
causada pelo grande hematoma.
O ferimento foi reaberto e um grande coágulo de sangue foi removido do assoalho da boca,
feita uma hemostasia e a paciente foi transferida para a unidade de tratamento intensivo.
Medicação: anti-inflamatórios, antibióticos, mucolíticos, antiácidos, heparina, e sedativos.
Depois de 8 dias, a paciente foi dispensada com boa saúde.
Paciente 2: uma mulher saudável de 42 anos implantes orais na região interforame.
A preparação da posição mais lateral à direita da área do primeiro molar terminou numa
perfuração do cortex lingual. Embora a perfuração parecesse pequena, o assoalho da boca e
a língua começaram a inchar em minutos. O inchaço foi tão severo que a língua pressionou
contra o palato. Uma tentativa foi feita para achar a origem da hemorragia, no qual foi
provavelmente uma artéria do local da perfuração – provavelmente a artéria sublingual ou
um ramo da artéria sublingual. Com um instrumento arredondado, uma considerável
quantidade de sangue foi liberada de um hematoma no assoalho da boca e língua. Depois de
5 minutos de compressão, a hemorragia pareceu ter parado. Avaliação médica.
A medicação consistiu de anti-inflamatórios e antibióticos. Na manhã após a cirurgia, a
paciente se sentiu bem. Não existiram problemas como engolir ou respirar, e o inchaço já
tinha diminuido levemente.
Artigo 2
Aumento vertical de rebordo:
Qual é o limite?
Muitos pacientes apresentados para o tratamento com implantes não são candidatos para tal
tratamento porque tanto o inadequado volume de osso como a anatomia óssea, complicam a
instalação de pilares, especialmente em áreas onde o posicionamento ideal do implante é
obrigatório para uma ótima estética. É necessário um mínimo de 7x4 mm de estrutura óssea
para o uso do implante padrão Branemark mais curto.
Procedimentos de regeneração óssea podem modificar, corrigir, e aumentar áreas ósseas
comprometidas, resultante de uma fase de reabsorção excessiva sucedendo a exfoliação
dentária por causa de trauma, profunda fratura radicular, lesões inflamatórias periodontais
avançadas ou trauma maxilofacial.
Anteriormente à aplicação clínica do princípio de regeneração guiada de tecidos (GTR) `a
implantes dentários, procedimentos de enxerto de osso autógeno extraoral foram usados
para aumentar a quantidade de tecido ósseo. Os problemas associados com essas técnicas
foram a utilização de um área extraoral, hospitalização e o estado mórbido do paciente. Em
pacientes edêntulo (sem dentes) parciais, estruturas anatômicas tais como o seio maxilar ou
o nervo alveolar, podem limitar a altura óssea disponível para a estabilidade do implante e a
capacidade de suportar carga.
Diferentes materiais de enxerto ósseo podem ser utilizados para elevação do seio, e o
transporte do nervo alveolar na área mandibular podem aumentar o comprimento do tecido
ósseo para permitir a colocação de implantes de comprimento adequado.
O relacionamento entre a provisão do espaço e a regeneração do osso:
A criação e manutenção de um espaço suficiente com uma coagulação adequada que não
interfira com a estabilização deve ser estabelecida.
De experiências clínicas é sabido que espaços vazios se tornam rapidamente obliterados por
um coágulo.
Muitos estudos têm defendido que a pressão dos tecidos moles e tensão causam
colapso da membrana em defeito, assim limitando o potencial regenerativo das estruturas
ósseas. Existem apenas dois estudos de aumento de mandíbula da dimensão vertical no qual
os autores utilizaram um novo tipo de membrana e-PTFE reinforçada com uma estrutura de
puro titânio (TR-GTAM, WL Gore) e dispositivos de fixação de membrana
( Sistema memfix, Straumann). GTAM reforçado de titânio pode ser curvado e modelado e
manter a forma desejada por causa da estrutura de de titânio incluída na sua construção.
Assim, a TR-GTAM cria e preserva espaço suficiente entre a membrana e os defeitos
ósseos, permitindo novas possibilidades para o aumento do rebordo vertical e a regeneração
em situações na qual a anatomia dos defeitos é sem produção de espaço.
O objetivo deste estudo clínico era demonstrar a possibilidade de alcançar mais de 4 mm de
nova aposição óssea vertical em rebordos parcialmente edêntulos usando a técnica da
utilização de membranes associada a implantes ósseointegrados em humanos.
Métodos e Materiais:
Todos os pacientes relataram em boa saúde e receberam uma compreensiva avaliação
periodontal e uma completa pesquisa radiográfica da boca.
Tomogramas computadorizados revelaram uma quantidade mínima de osso residual
na direção coronoapical. Os rebordos ósseos foram cuidadosamente examinados, e a
localização do desejado implante do ponto de vista protético foi determinado utilizando um
guia cirúrgico.
Técnica Cirúrgica
Todos os pacientes foram tratados seguindo um protócolo cirúrgico idêntico.
Depois de um período de cura de 12 meses, todas as membranes TR foram removidas,
exceto as que se tornaram expostas na cirurgia para a conexão do pilar de retenção. Em
todos os casos, a incisão da crista na direção distomesial foi representada para crescer a
borda justamente além da margem mais apical do material de aumento.
Todo espaço debaixo das membranes TR foi completamente preenchido tecido regenerado.
O objetivo desse estudo foi demonstrar a possibilidade de regeneração do osso
supracristalde mais de 4 mm. Esse objetivo se tornou possível quando:
1 – O flap recobriu totalmente a membrana sem tensão;
2 – A membrana ficou recoberta por 1 ano;
3 – Estava estabilizada;
4 – Uso de osso autógeno;
5 – Várias perfurações na cortical óssea;
6 – Sutura de colchoeiro horizontais foram usadas.
Artigo 3
MODIFICAÇÃO NO PROCEDIMENTO DE LEVANTAMENTO DE SEIO NO SEPTO
DO ANTRO MAXILAR
A técnica de levantamento de seio pode ser difícil (complicada) se anatomia do seio for
aberrante (atípico), tal como um septo no assoalho do seio, for encontrado durante a
exposição cirúrgica. O septo é costumeiramente fio de navalha que se alonga a partir da
parede interna para a externa, reforçando a arquitetura óssea do antro. Caso o septo não
tenha sido identificado anteriormente ao início do procedimento de levantamento de seio,
extrema dificuldade pode ser encontrada quando atentar para a infraestrutura e
levantamento da janela óssea.Também, porque a membrana do seio é fortemente aderida ao
septo, e pode ser difícil o levantamento sem perfuração.Mais, porque o septo pode dividir o
seio em dois compartimentos separados, abrindo somente uma cavidade pode não permitir
acesso adequado para enxerto do osso. Este relato descreve uma modificação do padrão do
procedimento de levantamento de seio quando os septos dos seios são encontrados.
TÉCNICA
A incisão em bisel é feita 2 a 3 mm palatino para o topo da crista alveolar.Incisões verticais
bucal relaxantes são feitas medial para a área anterior do seio e posteriormente na região da
tuberosidade maxilar, para acesso adequado ao antro maxilar e facilitar o fechamento da
ferida acima do osso.e distante de qualquer barreira de membrana regenerativa que pode ser
empregada. Caso seja necessária a redução da tuberosidade, esta pode ser realizada
juntamente da incisão.Toda espessura da borda mucoperiosteal é então levantada expondo a
parede antero lateral da maxila. Nessa região da maxila o osso é muito delgado e o septo do
seio pode ser visualizado como uma opacidade vertical entre a translucidez preta do seio.
Uma vez que o septo tenha sido identificado, esta posição deve ser relacionada com os
achados radiográficos pré-operatórios. Quando a posição do septo do seio é confirmada,
duas janelas ósseas trapezoidais são criadas, uma em cada lado do septo. O septo do lado
esquerdo esta intacto. A cureta é usada para levantamento da membrana de Schneiderian e
ambas janelas são então formadas. A membrana é cuidadosamente levantada a partir do
septo e a ponta aguda do septo pode ser reduzido com um RONGEUR ou uma lima óssea.
Caso ocorram pequenas perfurações elas não podem requerer reparo , porque a membrana
pode dobrar-se sobre ela mesma quando erguer e retardar a abertura. Perfurações maiores
podem requerer a colocação de uma barreira de colágeno reabsorvível ou uma fina lâmina
de osso lamelar.
Depois que o enxerto ósseo esta instalado e firme (compactado), a barreira de
membrana regenerativa pode ser colocada acima da abertura de acesso, e a incisão é
fechada com fio não reabsorvível,e sutura tipo colchonete horizontal.
A identificação do septo do seio deve ocorrer anteriormente ao procedimento operatório,
então esta modificação fundamental da técnica do seio do ,lado esquerdo pode ser
planejada. Problemas como incapacidade para fraturar a janela óssea, fracasso de adequado
acondicionamento do enxerto no antro, ou descuidada perfuração na membrana de
Scheneiderian podem ser evitadas.
Artigo 4
Reposicionamento do nervo Alveolar inferior em conjunção com o posicionamento de
implantes ósseo integrados: Relatório de um caso
O procedimento de realocação do nervo alveolar inferior para facilitar o posicionamento de
implantes endósseos é descrito. A técnica permite posicionamento de implantes no rebordo
alveolar numa mandíbula atrofiada que falta suficiente altura vertical superior para o canal
mandibular. O posicionamento de uma prótese fixada ao invés de uma aplicação removível
é facilitada.
O sucesso desses procedimentos é variável, e o final da restauração protética ainda requer
uma prótese alveolar mucossuportada que irá posicionar uma força de reabsorção num
processo alveolar reconstruído. Todos esses procedimentos podem adversamente afetar
funções neurosensoriais sobre a distribuição dos nervos periféricos da mandíbula,
resultando em parestesia que pode ser temporária ou permanente.
O caso:
Uma mulher de 60 anos teve a reclamação do chefe sobre sua prótese parcial mandibular
mal ajustada. A paciente relatou que ela usava a dentadura parcial por 18 anos. Avaliação
clínica e radiográfica revelaram um enorme reabsorção do processo alveolar mandibular
(classe IV). O rebordo alveolar faltou claramente altura suficiente superior ao canal
mandibular para permitir posicionamento de rotina de implantes ósseointegrados. Foi
apresentada opções à paciente, incluindo aumento de rebordo com vestibuloplastia. A
paciente relatou que ela estava insatisfeita com aplicações removíveis em geral e que ela
desejava uma prótese fixa. Foi apresentada uma opção de tratamento que envolvia
reposicionamento lateral do nervo alveolar inferior bilateralmente seguida de um
posicionamento imediato de implantes ósseointegrados. Uma ponte fixa poderia depois ser
construída 4 meses depois do posicionamento dos implantes. Os riscos e benefícios
potenciais foram explicados. A paciente escolheu suportar o posicionamento de implante
com realocação lateral do feixe neurovascular alveolar inferior.
Técnicas Cirúrgicas:
A cirurgia foi executada numa base ambulatorial, com o paciente sob sedação intravenosa e
anestesia local. Uma pequena incisão foi feita na mucosa vestibular aproximadamente na
região de canino inferior esquerdo. (Essa incisão foi ampliada através de dissecação rude e
afiada até o feixe mentoniano neurovascular e os forames foram localizados e identificados.
O feixe neurovascular foi retraído lateralmente com uma sutura laçada envolta. A incisão
extendeu para o exterior da mucosa mandibular e posteriormente foi trazida de volta
aproximadamente 25 mm). O tecido e o periósteo foram refletidos medialmente até todo o
rebordo residual distal do forame poder ser bem visualizado na área do segundo molar.
Com a área sob irrigação abundante, uma caneta de velocidade baixa e uma grande broca
redonda foi usada para remover uma placa de osso cortical da mandíbula lateral ao canal
alveolar inferior. Essa remoção continuou até que os conteúdos do canal mandibular
pudessem ser diretamente visualizados através de uma pequena camada de osso. Esse osso
restante foi depois cuidadosamente dissecado com uma pequena cureta, expondo o feixe
neurovascular na parte interna do canal alveolar inferior. Quando foi obtido acesso
suficiente sobre o comprimento de 15 mm do canal, o feixe neurovascular foi gentilmente
dissecado livre do canal por meio de uma sutura (laçada para tração). O (rombo) foi depois
passivamente suturado ao periósteo com uma sutura reabsorvível para manter sua posição
lateral
A paciente teve um completo retorno subjetivo das funções sensoriais em 5 semanas depois
da cirurgia. Uma prótese fixa foi posicionada bilateralmente 4 meses depois da cirurgia.
Artigo 5
RECONSTITUIÇÃO DE DEFEITOS MAXILARES ALVEOLARES COM ENXERTO
DE SÍNFISE MANDIBULAR PARA IMPLANTES DENTARIOS.
Relato de um procedimento
Pacientes parcialmente desdentados com defeitos alveolares com contra-indicação para a colocação
de implantes dentários, foram tratados com enxerto ósseo obtido da sínfise mandibular.
Complicações encontradas foram menores e leves. Avaliações 4 meses após cirurgia revelaram
mínima reabsorção do enxerto, consequentemente foi possível a colocação dos implantes em todos
os sítios dos pacientes.
Vantagens dos enxertos de sínfise incluem fácil acesso, grandes quantidades de osso disponíveis
em relação a outras áreas doadoras intra-orais, baixa morbidade, não precisa de hospitalização,
mínimo desconforto, não apresenta alterações de ambulatório, e não provoca cicatrizes cutâneas.
Comparado com outros métodos regenerativos ósseos para colocação de implantes, apresenta uma
qualidade superior do osso achado e requer um período menor de cura. Resultados desta
investigação clinica preliminar demostra que enxerto do queixo oferece uma alternativa viável para
reconstituição de defeitos alveolares antes de colocar implantes dentais.
Materiais e Métodos
Onze pacientes apresentados com edêntulismo parcial da maxila e dentes- suportes naturais
inadequados e/ou defeitos alveolares severos, contra indicando próteses fixas parciais.Tinha
osso inadequado para o posicionamento de implantes dentais. Situações aplicáveis
incluíram defeitos alveolares envolvendo uma extensão de dois a quatro dentes requerendo
um aumento de largura e áreas envolvendo um ou dois dentes requerendo ganhos em ambas
altura vertical e largura. Exames clínicos e radiográficos foram feitos para determinar se
havia suficiente osso doador na sínfise mandibular para reconstruir todo defeito. Todos os
pacientes foram tratados sob sedação consciente. Penicilina foi administrada oralmente 1
hora antes da cirurgia e continuou 1 semana pós operatóriamente.
Técnica Cirúrgica. Seguindo anestesia local do defeito do maxilar alveolar com 2% de
lidocaina contendo 1:100,000 adrenalina, (uma incisão supraperiostal no aspecto palatal do
rebordo foi feito com elevação da subsequente borda mucosa e incisão do periósteo no alto
da crista. Divergentes incisões de alivio adjacentes `a borda do dente foram feitos depois, e
um retalho mucoperiostal foi elevado para expor o defeito). O leito receptor do enxerto foi
preparado pela remoção de algum tecido fibroso ou materiais de corpo estranho de
tratamentos endodônticos anteriores.
Enxertos ósseos foram depois obtidos de debaixo dos ápices dos incisivos mandibulares e
caninos via aproximação intraoral. Anestesia local foi realizada com bloqueio mandibular
bilateral com 0.5% de bupivacaina contendo 1:200,000 adrenalina e infiltração local de 2%
lidocaina com 1:100,000 adrenalina no vestíbulo labiobucal para acentuar a hemostasia.
Uma incisão foi feita na mucosa alveolar 3 a 4 mm além da junção mucogengival entre as
regiões de premolares. Depois que a sínfise foi exposta (fig.2) e o forame mentoniano
localizado, um retângulo foi sublinhado com uma broca cirúrgica correspondente ao
tamanho do defeito maxilar exposto (fig.3). O aspecto superior retângular foi pelo menos 5
mm abaixo do ápice do dente, e a integridade do canto inferior da mandíbula foi mantida. A
profundidade da osteotomia dependeu sobre a largura insuficiente do alvéolo maxilar.
Osteótomos foram depois usados para libertar o bloco de enxerto e colher ossos esponjoso.
Uma mistura de osso liofilizado com fosfato de cálcio reabsorvível aumentou a área
doadora, e a membrana colágena foi posicionada sobre a mistura pra confiná-la.
O bloco de enxerto foi contornado para ajustar o defeito maxilar, firmemente inserido num
leito preparado, e seguro no lugar com fio para amarria ou parafusos de titânio (fig.4) Um
enxerto composto de osso esponjoso colhido e osso liofilizado foi usado para preencher
qualquer vácuo. A largura aumentada do osso (orofacial) foi depois medida. Antes da
sutura, o (periósteo da borda cobrindo o enxerto foi depois instrumentado com um bisturi
para alcançar tensão livre no fechamento do ferimento). As incisões foram fechadas usando
(4-0 vicryl interrompido) e suturas em colchoeiro.
Próteses provisórias parciais removíveis foram ajustadas para evitar contato com a área.
Colutório de clorexidina foi usado duas vezes ao dia por duas semanas. Duas e dezesseis
semanas pós operatórias , as áreas recipientes foram avaliadas clinicamente e
radiográficamente para a morfologia dos alvéolos reconstruidos e cicatrização dos tecidos
moles. As áreas dos sitios doadores foram examinadas clinicamente para verificar
vitalidade do dente, cicatrização dos tecidos moles, e injúria ao nervo mentoniano, e
radiográfadas para acessar o reparo ósseo e um possível dano`as raízes. O perfil do tecido
mole e a função do lábio inferior também foram avaliados. Depois de um período de cura
de 4 meses, um procedimento de reabertura foi feito e a área enxertada foi avaliada e
medida. Elementos de fixação foram removidos e implantes endoósseos foram
posicionados como procedimentos secundários.
Resultados
No encontro de avaliação de 4 meses antes da cirurgia de implante, as áreas ósseas
enxertadas mostram arquitetura radiográfica normal e excelente morfologia clínica. Dos 11
pacientes tratados com enxertos de ossos mandibulares, cinco suportaram estágio 2 do
implante cirúrgico. Exposição da área do posicionamento do implante revelaram completa
incorporação do enxerto ósseo com o alvéolo circunvizinho (fig.5) e volume de osso
suficiente para permitir subsequente posicionamento de implante em todos os pacientes em
todos os sítios potenciais de implantes. Em todos os pacientes, uma comparação com
medidas anteriores mostraram de 0% a 25% de reabsorção do enxerto. A preparação do
osso enxertado revelou uma densidade maior que o osso circundante, similar à sínfise
mentoniana da região mandibular. Um total de sete implantes de forma de raíz, todos 12
mm ou maior em comprimento, foram posicionados em ossos enxertados (figs.6 a 8).
Depois de 4 a 6 meses de período de cura, cinco dos implantes foram descobertos para
reconstrução protética e achamos estar integrados.
Artigo 6
Incidência e sugerido gerenciamento cirúrgico do septo em procedimentos de levantamento
de seio
Um número variável de septos divide o assoalho do seio maxilar em várias reentrâncias e
podem assim causar várias complicações durante os procedimentos de levantamento do
seio. A incidência do septo foi avaliado examinando 41 crânios edêntulos maxilas. Em 13
dessas maxilas (31.7% desses casos ), assoalho dos seios com pelo menos um septo foram
observados. A maioria dos septos foram localizados na região entre o segundo pré-molar e
o primeiro molar. Uma possível causa da formação septal poderia ser as fases variáveis da
pneumatização do seio maxilar.
A média de idade do falecidos era de 76 anos ( varia de 46 a 91 anos). Depois que foi
exposto o seio maxilar do aspecto craniano por uma sessão horizontal abaixo do assoalho
da órbita, a reentrância alveolar do antro foi examinado. Somente esses ossos lamelares
foram considerados como septo que mostrou uma altura de pelo menos 2.5 mm (Uma
sonda periodontal calibrada foi usada como um dispositivo de medição). Assim foi possível
excluir caminhos irregulares da reentrância alveolar, o qual pôde ser observado em
qualquer assoalho do seio, da análise. Se o assoalho do seio em ambos os lados do septo foi
localizado em níveis diferentes, o assoalho mais caudal (posterior) da reentrância foi
medido desse modo para acessar a altura máxima do septo. Cada assoalho do seio que
exibiu um septo foi dividido em 3 porções (porções anterior, meio e posterior) para permitir
uma avaliação mais precisa da localização topográfica do septo dentro do seio maxilar.
Além disso, as maxilas examinadas no presente estudo foram classificados de acordo com
as classes de rebordo residual estabelecidas por Cawood and Howell 1 para o propósito de
avaliação de uma possível correlação entre o grau de atrofia e incidência do septo. Das 41
maxilas examinadas, 8 foram designados `a classe 3 ( rebordo esférico, altura adequada e
largura), 3 perteceram `a classe 4 ( rebordo em faca com adequada altura mas inadequada
largura), 18 foram agrupados na classe 5 (rebordo plano com inadequada altura e largura), e
12 pertenceram `a classe 6 ( rebordo “deprimido” com perda óssea basal de graus variados
que podem ser extensivos, mas que seguem no padrão previsto).
Resultados:
Assoalhos do seio com pelo menos um septo foram observados em 13 das 41 maxilas
(31.74%). Onze maxilas (26.8%) mostraram um septo, onde duas maxilas (4.9%) exibiram
dois septos. Os septos foram localizados nas seguintes regiões: 11 septos (73.3% de todos
os septos) foram achados na porção anterior da reentrância alveolar que corresponde `a
região pré-molar; 3 três septos (19.9%) foram localizados na porção mediana (
correspondendo `a região do primeiro molar); e um septo (96.6%) foi achado na porção
posterior do assoalho do seio ( correspondendo `a região do segundo molar). Nos dois
maxilares exibindo dois septos, eles foram localizados nas porções anterior e mediana e nas
porções anterior e posterior do assoalho do seio, respectivamente. A altura média do septo
foi de 7.9 mm, com o septo mais alto mostrando uma altura de 17 mm. Nenhuma
correlação foi achada entre as classes de rebordo residual descritas por Cawood e Howell
14 e a incidência do septo de Underwood. Das 13 maxilas expondo septos, dois pertenciam
`a classe 3, um `a classe 4, seis `a classe 5, e quarto `a classe 6.
Artigo 7
Reposicionamento do nervo alveolar inferior para posicionamento de implantes endoósseos
Posicionamento de implantes na mandíbula posterior é limitada pela altura óssea da crista
alveolar e o canal alveolar inferior.
Discussão de uma técnica cirúrgica:
O forame mentonino não é violado e o nervo mentoniano não é aliviado perifericamente
dentro do tecido mole. Osso esponjoso é removido da janela e o canal descoberto. A alça do
vaso se posiciona em volta das reposições de feixe e protege o nervo lateralmente. Depois
da inserção do implante, o feixe é reposicionado dentro da janela cortical e a borda
mucoperiostal é suturada. Evitando a manipulação dos ramos terminais do nervo alveolar
inferior reduz-se o risco de lesão permanente do nervo.
Depois da extração de dentes têm uma progressiva perda da altura do rebordo. A
reabsorção óssea continua numa direção medial e progride de moderada`a severa atrofia da
mandíbula. 1 A reabsorção diminui a altura óssea entre a crista óssea alveolar e o canal
alveolar inferior. Entretanto, a região da mandíbula sob o canal não é significantemente
afetada pela reabsorção óssea. 3 O posicionamento de implantes endoósseos na mandíbula
posterior freqüentemente envolve decisões operatórias relativas ao feixe neurovascular.
Procedimentos cirúrgicos:
Anestesia é obtida com o bloqueio do nervo mandibular e injeções de infiltração local.
Radiografias panorâmicas e/ou exames de tomografia computadorizada podem demonstrar
o curso do canal e sua relação com o osso da crista. Uma incisão na crista é feita
estendendo do trígono retromolar anteriormente `a região canina (fig.1). O comprimento da
incisão deve fornecer adequado relaxamento do tecido para reflexão do retalho
mucoperiostal para a borda da mandíbula inferior. O forame mentoniano e seu feixe
neurovascular são identificados. Gentil dissecação inferior ao canal sob o feixe irá relaxar a
tensão do tecido anteriormente. Uma osteotomia vertical, aproximadamente de 5 a 7 mm
em comprimento, é feita de 3 a 4 mm posterior ao forame mentoniano. Usando uma broca
redonda nº 4 ou a broca de fissura nº701, o corte ósseo é feito somente através do córtex
exterior. A Osteotomia vertical posterior é feita sobre o canal na região do segundo molar.
Osteotomias horizontais conectam os cortes ósseos verticais. É tomado cuidado para
assegurar que os cortes ósseos sejam feitos através do osso cortical e somente dentro do
osso esponjoso mais mole e sangrando (fig. 2a).
Depois de confirmar que todos os cortes ósseos são através do córtex exterior, um elevador
Molt é inserido na janela de osteotomia cortical (fig.2b). Ação por alavanca contra a
mandíbula remove toda a janela cortical retangular externa, no qual é descartada.
O osso esponjoso sublinhado é exposto através dessa janela óssea cortical (fig.3a). O osso
esponjoso externo cobrindo o canal é gentilmente removido com a ponta menor da cureta
de molt ou uma cureta (colher) (fig.3b). Quando o osso esponjoso é gentilmente removido,
o aspecto lateral do canal é exposto. Uma cureta pequena é depois posicionada dentro dos
confinamentos do canal com pontas agudas viradas para fora. O osso esponjoso cobrindo o
aspecto lateral do canal é exposto em pequenos incrementos. Nenhuma pressão é
posicionada no feixe neurovascular. Com movimentos de (direção para cima )da cureta,
pequenos incrementos ósseos são removidos sobre o feixe. O feixe é exposto por todo o
comprimento da janela cortical retangular. Essa ampla exposição permite o relaxamento de
feixes neurovasculares sem tensão.
O feixe é relaxado para que todo o comprimento da janela cortical óssea seja gentilmente
removida de seu canal com (curetas ou ganchos para nervo). Uma pequena pinça
hemostática curvada é posicionada embaixo do nervo no seu meio ponto dentro da janela
(fig.4). A ponta dessa pinça hemostática é levemente aberta depois que é passado embaixo
de feixe. Uma extremidade da alça do vaso é posicionada dentro dos bicos abertos. O
hemostático é fechado e a alça do vaso é gentilmente empurrada para baixo e envolta do
feixe. Agora a alça do vaso passa envolta e embaixo do feixe que se desloca lateralmente. A
alça do vaso é movida anteriormente ou posteriormente para deslocar o feixe lateralmente
fora das áreas propostas de implantes cirúrgicos (fig.5a).
Áreas receptoras de implante são preparadas de acordo com bons princípios cirúrgicos.
Pinos guias de implante são usados para acessar a posição de implante final e verificar a
largura e comprimento dos implantes. Depois da irrigação das areas receptoras, os
implantes são posicionados (fig 5b). A alça do vaso é removida. A janela óssea é irrigada e
coberta com Collacote (Coll-tec, Plainsboro, NJ), um curativo para ferimento de colágeno
reabsorvível (fig.6). A placa cortical exterior , previamente removida não é reposicionada.
Nenhum material particulado éposicionados sobre o feixe exposto ou dentro da janela
cortical. O retalho mucoperiostal é reposicionado e suturado.
Radiografias panorâmicas pós-operatórias são tiradas.
Artigo 8
A classificação da via intraóssea do nervo mentoniano
Quando alguém está posicionando implantes endoósseos e executando osteotomias na
mandíbula, o forame mentoniano é um ponto de refêrencia essencial. Lesando o nervo
mentoniano durante uma cirurgia pode levar `a parestesia ou anestesia do lábio inferior e
queixo, assim severamente perturbando o paciente e causando consequências médicas e
legais. Os nervos alveolar inferior e mentoniano lesados podem levar `a anormalidades
sensoriais persistentes em mais de 46% dos pacientes. 1,2.
O canal mentoniano pode descrever anteriormente uma alça mais ou menos
pronunciada. Primeiras descrições de seu curso data de volta ao ano de 1895. Em estudos
posteriores, vários autores também descrevem a via do nervo mandibular como ascendendo
distocranialmente, 4,5 a posição dos canais mandibulares e mentonianos parecendo-se ao
número 1 horizontal.6,7 foi achado que os canais mentonianos da mandíbula humana
frequentemente faltam paredes definidas, especialmente perto ao forame mentoniano.
O forame mentoniano tem um forma oval com borda mesial afiada e um diâmetro médio de
5 mm. Em 92.2% de todos os casos, é localizado na região apical dos premolares. Em
somente 7.4% dos casos, é o forame situado mais distal ou mesial aos premolares em
Caucasianos.
Materiais e Métodos:
Trinta e sete amostras mandibulares de cadáveers fixados de formalina/ carbol foram
examinados. As mandíbulas foram classificadas de acordo com os tipos de rebordo
residuais estabelecidos por Atwood 18-21 e Cawood e Howell22 (tabela 1), o qual descreve
os vários graus de atrofia alveolar em base de critérios morfológicos. Tipo 1 de rebordo
residual (RRT 1) descreve o rebordo dentado; RRT 2 corresponde ao estado do rebordo
imediatamente pós-extração, o alvéolo ainda sendo aberto; em RRT 3, o alvéolo fechou e o
rebordo é alto e bem arredondado;RRT 4 descreve um rebordo de ponta-faca; Em RRT 5, o
rebordo alveolar é reduzido verticalmente e aparece baixo e bem arredondado; em RRT 6, a
parte alveolar da mandíbula tem sido completamente reabsorvida e a crista da base da
mandíbula é reduzida. Cortes transversais foram feitos das metades de todas as mandíbulas
1 cm distal (plano seccional) e mesial ( plano seccional II) ao forame mentoniano. Medidas
da distância horizontal (HD), da distância vertical (VD), e a altura mandibular (MH) foram
feitas em cada 2 cm de longas seções. A proporção VD/HD foi usada pra calcular o declive
(a) do plano através do qual o canal mentoniano viaja (tan a =VD/HD). As seções
mandibulares foram depois serradas em duas partes (partes basais e apicais) com uma serra
diamantada , o plano seccional (plano seccional II) correspondente ao curso do canal
mentoniano. Depois que o nervo mentoniano foi removido, o canal se assemelhou a um
sulco. Plano seccional III foi usado para acessar o curso do canal mentoniano e medir a
distância entre o ponto anterior e o (vertex) (MVD). Se o curso do canal descreveu um sifão
antes de entrar no forame mentoniano, foi classificado como Tipo I; se ele ascendeu
diretamente ao forame mentoniano sem descrever um sifão, foi classificado como Tipo II.
Para avaliar os resultados medidos, a altura mandibular, a distância entre o ponto anterior e
o vértice, e a declive do arco do canal mentoniano foram relacionados aos tipos de rebordos
residuais.
Artigo 9
DANO EM NERVOS ASSOCIADOS COM BLOQUEADORES DE NERVOS
ALVEOLARES INFERIORES
Os autores revisaram 12 casos em que alterações sensitivas ocorreram na distribuição dos
nervos inferiores alveolares ou nervos linguais seguidos de injeção de um anestésico local
para tratamento restaurador, apenas. A maioria dos pacientes sofreu apenas danos parciais,
mas a recuperação foi fraca. O mecanismo exato do dano do nervo é desconhecido, mas
muitos mais casos provavelmente existem do que os que foram relatados até hoje.
O dano do nervo pode ocorrer após procedimentos cirúrgicos orais e maxilofaciais.
Seguindo a remoção do terceiro molar inferior, a incidência de danos do nervo alveolar
inferior tem sido estimados entre 0.5 e 5 por cento dos casos (1-6) e a incidência de danos
ao nervo lingual entre 0.6 e 2 por cento. (7-10). Pesquisadores e clínicos tem discutido um
número de causas possíveis, incluindo a posição anatômica dos nervos, e tem descrito
variações em técnicas cirúrgicas que podem minimizar o risco de danos ao nervo.
MÉTODOS E MATERIAIS
Este grupo de estudos foi composto de 12 pacientes examinados que tinham sinal de dano
aos nervos como resultado de injeção de anestesia local via um bloqueador de nervo
alveolar inferior seguido de um procedimento dental não cirúrgico. Dentistas indicaram a
maioria dos pacientes em resposta a pedidos do departamento para fazê-lo. Muitos casos
mais devem provavelmente existir desde que esses dentistas que indicaram os pacientes
afirmaram saber de outros pacientes mas nunca se deram conta de que eles poderiam, ou
deveriam , ser encaminhados para algum lugar. Em todo caso, apenas tratamento
restaurativo havia sido realizado e nenhum paciente tinha relato de trauma de tecido mole.
RESULTADOS
O grupo de estudos consistia em 8 homens e 4 mulheres com idade média de 40 anos
(variando de 22 a 67 anos) na época do dano. Todos os pacientes receberam um
bloqueador de nervo alveolar inferior. Sete pacientes receberam apenas uma injeção, mas
cinco precisaram de um segundo bloqueadores de nervo alveolar inferior. Em 11 pacientes,
o bloqueador foi administrado da maneira convencional e em um paciente, a técnica de
Gow-Gates(13) foi utilizada.Alguns pacientes também foram tratados em outras partes da
boca e receberam injeções adicionais em outros lugares.No total, quatro pacientes
receberam uma injeção, quatro pacientes receberam duas injeções, dois pacientes
receberam três injeções e dois pacientes receberam mais de três injeções no dia em que o
dano ao nervo aconteceu.
Oito pacientes receberam 2 por cento de lidocaína com 1:100,000epinefrina ( de cinco
fabricantes diferentes). Três pacientes receberam 4 por cento de prilocaína com 1:200.000
de epinefrina e um paciente recebeu 2 por cento de mepivacaina com 1:20.000
levonordefrina.
E’interessante notar que muitos pacientes estavam no meio de um tratamento dentário o
que quer dizer que eles tinham recentemente recebido uma anestesia local. Sete pacientes
relataram ter recebido um anestésico local para tratamento dentário nos três meses
seguintes à injeção que causou o dano ao nervo. Um paciente relatou ter recebido uma
injeção entre três e seis meses antes de receber a injeção que causou Um paciente relatou
ter recebido injeções dentárias entre 6 e 12 meses antes de receber a injeção que causou o
dano. Três pacientes relataram que tinham recebido uma anestesia local 12 meses ou mais
antes de terem recebido a injeção que causou dano ao nervo. Dos 12 pacientes, cinco foram
examinados três semanas depois do acidente que causou o dano ao nervo enquanto os
outros sete foram examinados em diferentes ocasiões até 18 meses depois que o acidente
aconteceu.
Sete pacientes relataram que eles experimentaram uma sensação de choque quando eles
receberam a injeção, deixando claro um provável toque da agulha no nervo. Cinco
pacientes, porém, não relataram tal fenômeno.
O dano ao nervo aconteceu ao nervo lingual em nove casos e ao nervo alveolar inferior em
dois casos; no caso mais incomum, apenas a corda do tímpano foi atingida. Este paciente
relatou que desde a injeção ela não sentia o gosto de nada em metade da língua. Resultados
de testes mostraram que ela tinha sensibilidade normal sobre toda a língua e podia,
claramente distinguir o gosto em um lado, mas no lado afetado, ela não sentia qualquer
gosto.O nervo corda do tímpano está entre o epinério nervoso lingual na área da língula,
mas suas terminações não são ainda fundidas nas terminações nervosas linguais, como elas
eram anteriormente.
Artigo 10
Injúria no Nervo Corda do Tímpano(NTC) resultante de anestesia alveolar inferior relato de
dois casos
Lesão permanente no NTC resultante da injeção de anestesia local durante
procedimentos dentais é raro.Dois casos de injúria no NTC mostrando ausência de paladar
são apresentados. Complicação seguida da injeção de anestésico tem sido relatada através
da literatura médica e odontológica. Estes documentos relatam complicações locais e
sistêmicas induzidas por injeção de anestésico. Complicações sistêmicas mais comumente
relatadas incluem reação alérgica ao anestésico ou aos seus conservantes, reações tóxicas e
comprometimento vascular e respiratório. Varias reações e complicações locais têm sido
descritas, incluindo edema local e dor, trismo, infecção e necrose de tecidos. Complicação
vascular tem sido incluída como hematomas reflexos, injeção intravascular com fenômeno
tromboembólico, espasmo vascular reflexo e distribuição anormal do anestésico.
Complicações neurológicas adversas afetando tanto o trato neurológico local e distante
têm sido relatadas após a injeção de anestésico no alveolar inferior. As complicações
incluem paralisia do nervo cranial e anestesia dos nervos craniais II e VII e bloqueio
simpático cervical. Os sintomas reatados incluem AMAUROSIS, ptose, diplopia, miose,
paralisia hemifacial. Embora tenhamos múltiplos relatos de complicações oftalmológicas,
várias complicações neurológicas craniofacial seguida de injeção no nervo alveolar. Nos
sabemos de relatos não completos e prolongados de ausência de paladar e diminuição de
paladar. Nos relataremos dois casos:
Mulher de 35 anos visitou o dentista da família para tratamento de rotina para fazer
restaurações sobre anestesia local. Após a injeção de 1.8cc de lidocaina com epinefrina
1:100000 no alveolar inferior uma anestesia local adequada foi conseguida. O dentista
clínico relatou não haver complicações adversas durante a injeção, não foi aspirado sangue
antes da injeção e a paciente tolerou o procedimento operatório sem complicações.
No dia seguinte a paciente retornou ao consultório queixando-se de redução na
sensação de sobor sobre a lateral direito e porção anterior da sua língua. Ela tinha sensação
normal para alfinetada e tato leve e movimento normal da língua. A paciente foi
encaminhada para o Dr. Jack N. Adélia. Onde exames incluindo teste de percepção de
sabor usando açúcar, sal, amargo (solução anestésica) e azedo foram feitos. Este protocolo
de acompanhamento para injúria nervosa é recomendado pela Associação Californiana de
Cirurgia Oral e Maxilofacial. Os exames revelaram completa perda da sensação do sabor na
superfície anterior e lateral direita da língua. A paciente foi acompanhada para o Serviço de
Neurologia e Cirurgia Oral e Maxilofacial por trinta meses com repetição de testes. A
paciente tinha completa ausência do paladar para o amargo e moderada para severa redução
do paladar sal e açúcar. O paladar para o azedo estava perto do normal quando comparado
ao outro lado da língua.
Uma mulher de 35 anos visitou o departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial do
David Grant Medical Center da Base da Força Aérea de Travis Califórnia para a extração
de terceiros molares inclusos. A cirurgia foi realizada com anestesia local e sedação
intravenosa sem complicações. O nervo lingual não foi visualizado pelo cirurgião durante a
cirurgia.
Três semanas mais tarde a paciente retornou para a clínica queixando-se de perda de
paladar dobre o lado direito da língua. Testes de paladar foram feitos completando a
previsão delineada de uma diminuição do paladar para soluções amargas e ausência de
paladar para azedo, doce e sal. Esta paciente foi marcada para uma futura manutenção e
repetição de testes indicados.
Perda do paladar e diminuição do paladar associada à lesão no NTC são relatadas na
literatura médica com intervenção cirúrgica no ouvido médio.
Não haviam sido relatados previamente casos seguidos de procedimentos dentais com
anestesia no alveolar inferior. Os distúrbios do paladar correspondentes a injúrias do NTC
são classificados como segue:
-ageusia: ausência de paladar
-hipogeusia: redução ou diminuição do paladar.
-dygeusia: anormal paladar ou distorção do paladar normal
O NTC é ramo do VII par craniano, consiste de fibras aferentes e eferentes. As fibras
aferentes suprem inervação sensorial para o paladar nos dois terços anteriores da língua.(A
informação e transmitida para a medula e para a região cortical do paladar no cérebro.)
Fibras eferentes fornecem fibras parasimpatomiméticas pré-ganglionares para as glândulas
sub-lingual e sub-mandibular. O NTC compõe 10% da área de secção transversal do nervo
facial e tem um curso similar complicando sua passagem para a periferia. O nervo tem
origem na porção intermediaria do nervo facial. A partir do gânglio (geniculate) o NTC
passa a ser parte intrínseca do tronco facial.
Em uma distância em torno de meio centímetro, abaixo do forame estilomastoideo, o
NTC sai do ramo facial entrando na cavidade timpânica através da parede posterior.
Permanecendo no interior da cavidade próximo do início da membrana timpânica. Então
segue de uma extremidade a outra e sai da cavidade timpânica através do canal da fissura
(petrotimpânica). O NTC desce para a fossa infratemporal, corre parra baixo e para frente,
passa profundamente pelo meio da artéria meninge e o ramo alveolar inferior do nervo
mandibular e encontra-se com o bordo posterior do nervo lingual. O NTC então atravessa
anteriormente para distribuir fibras sensoriais para os dois terços anteriores da língua.
Schiffman e Henkin oferecem excelentes revisões sobre desordens do paladar e
evolução da percepção do paladar em várias revisões.
Alguns autores acreditam que testando a sensação do paladar através de
eletrogustometria é o mais confiável método para avaliar a função do corda timpânica.
Outros relatos indicam que o teste de eletrogustrometria pode não ser real e pode dar
resultados errados. Embora mais subjetivo e contendo variações de limiar entre os
pacientes, muitos autores são a favor do teste de gustometria química para uso em seus
consultórios.
Teste de gustometria química examina primeiro o paladar para o doce, salgado,
azedo e amargo. Função da glândula salivar sub-mandibular é caminho adicional para
examinara função do NTC. Isto tem sido recomendado para examinar pacientes com
paralisia de Bell r outras injúrias do nervo facial bem como indicação de prognóstico para
recuperação de injúria do mesmo. A mais provável causa da persistência da perda da
função do corda do tímpano em nossos pacientes e a secção do nervo durante anestesia
convencional mandibular ou bloqueio alveolar inferior. Embora lesão no nervo lingual
tenha sido relatada. Não há reatos de lesão isolada do NTC.
Harn revisou a incidência de trauma no nervo lingual após a injeção no nervo alveolar
inferior em 2075 pacientes. Ele relatou 3.62% de chance de traumatizar o nervo lingual
com bloqueio mandibular convencional. Não foi mencionado isoladamente lesão no NTC,
nem ele relatou alguma alteraçao de paladar dos pacientes estudados.
Lesão traumática do nervo é clinicamente descrita através do grau de disfunção
sensorial, fisiológica e motora que segue a injúria. A classificação original de Seddon sobre
injúria no nervo de 1943 é ainda usada em literatura médica e dental.
A classificação descreve três graus de injúria nervosa:
Neuropraxia: Disfunção transitória do nervo sem significante degeneração e sem
destruição da integridade do axônio. Recuperação é esperada de alguns dias para semanas.
Anaxatemesis: è a injúria traumática neural que resulta na degeneração distal do
axônio do nervo sem destruição do (endoneurônio). Regeneração e retorno normal para a
sensação nervosa e função motora pode levar em torno de 6 a 8 semanas.
Neurotemesis: Injúria traumática neuronal com ruptura e distorção da estrutura
nervosa. Danos neurais resultantes de Neurotemesis podem resultar na perda permanente da
função incluindo paralisia, parestesia e ou anestesia. Formação cicatricial no sítio da injùria
do nervo pode também interferir com a regeneração axonal, resultando em um neuroma
traumático e persistente com progressiva perda da função.
Nestes dois casos de ausência de paladar e diminuição sensitiva do paladar representam
provavelmente exemplos de neurotemesis secundária pela injeção de anestésico na bainha
do nervo. O prognóstico para a recuperação completa do paladar desses dois casos é pobre.
Não há tratamento conhecido para injúria nervosa isolada desse tipo.
Nos apresentamos 2 casos de trauma no NTC com perda do paladar e diminuição do
paladar que ocorreram após a injeção de anestésico local durante procedimentos dentários.
Contudo a incidência de danos isolados do NTC durante anestesia do nervo alveolar
inferior é extremamente rara, sustentamos que no bloqueio alveolar inferior devida atenção
deva ser tomada para possíveis complicações não acontecerem.
Artigo 11
Um estudo anatômico dos relacionamentos de implante- feixes do neurovascular
mentoniano.
quando cinco de seis implantes são usados numa reconstrução fixa, é desejável posicionar o
implante mais distal tão perto quanto possível do nervo mentoniano. Isso permite o
cantlever da prótese fixa ser extendida posteriormente o tanto quanto for biomecânicamente
praticável. Quarenta e sete regiões do nervo mentoniano foram dissecadas em cadáveres
para determinar o exato relacionamento entre o forame mentoniano, o nervo alveolar
inferior.
O feixe neurovascular do alveolar inferior (NVB) entra na mandíbula no forame
mandibular e (viaja de volta dentro) do canal mandibular. Divide dentro da mandíbula
óssea em duas filiais terminais, o mentoniano e o incisivo NVB. O incisivo NVB continua
dentro do canal mandibular, onde o mentoniano NVB existe no forame mentoniano.
O posicionamento de cinco dos seis implantes entre o forame mentoniano (MF) de uma
mandíbula edêntula e a fabricação de uma prótese fixa é comumente realizada num
processo reconstrutivo. Tipicamente, o implante mais distal é posicionado o mais (longe)
possível do feixe neurovascular mentoniano (MNVB) sem o risco de uma lesão iatrogênica.
Métodos
24 cadáveres foram usados para esse estudo. A área do forame mentoniano foi estudada
bilateralmente rendendo o total de 48 amostras. Radiografias periapicais foram obtidas para
cada lado. 3 dentistas independentemente examinaram as radiografias. A distância do maior
aspecto anterior do MF ao maior aspecto anterior ou mesial da alça radiográfica foi
registrado. Em algumas radiografias o forame foi indeterminado. No que permaneceu,os
pontos médios dos três clínicos foi registrado. O que também foi notado foi se o cadáver
era dentado ou edentado no dado quadrante. Seguindo as radiografias, uma linha foi
desenhada 2 mm anterior ao aspecto mais anterior do MF perpendicular ao canto inferior da
mandíbula. Usando uma broca redonda nº 8, o osso foi removido até que o tecido
neurovascular fosse encontrado. O diâmetro do NVB foi medido conforme a espessura do
osso do canto lateral da mandíbula ao ponto onde o NVB foi encontrado.
Todas as medidas foram bem próximas de meio milímetro. Seguindo o curso infra ósseo do
osso NVB, que foi removido posterirmente até que o canto anterior do MF fosse
encontrado. A espessura do osso ao feixe neste ponto também foi registrado. A
corticotomia foi procedida inferiormente, revelando o curso do alveolar inferior NVB e
suas divisões em duas filiais terminais, o incisivo e o (merltal) NVB. A distância que o
alveolar inferior NVB (viajou ou pulou de volta) ao canto anterior da MF antes de bifurcarse, foi registrado.