ORIENTAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 1. Custos

ORIENTAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
1. Custos hospitalares
Serão informados pela empresa hospitalar selecionada e correrão por conta do
convênio/seguro-saúde do cliente. Se não houver um convênio/seguro-saúde
responsável pelo cliente, ou não lhe der cobertura completa, o cliente se
responsabilizará pelo pagamento e entrará em entendimentos com a empresa
hospitalar. Por mais incrível que possa parecer, este ponto é crucial, pois os materiais
utilizados em cirurgia da coluna (MATERIAIS ESPECIAIS), principalmente, são muito
caros para os nossos padrões de rendimentos brasileiros e podem inviabilizar um
tratamento cirúrgico, se o paciente não estiver consciente do que deseja.
2. Como internar
No caso de cliente sem seguro-saúde (o assim chamado cliente particular), dirija-se ao
hospital com seus documentos pessoais, bancários e nossa requisição de internação.
No caso de cliente conveniado/segurado, dirija-se ao hospital, onde apresentará as
suas responsabilidades de pagamento cumpridas (recibo do mês e carteira de validade
do plano), a nossa requisição de internação com relatório especificado, códigos TUSS,
CBHPM ou da NEUROCOLUNA, CID (Código Internacional de Doenças) com o papel
específico de seu convênio/seguro-saúde e os laudos de exames especializados
(comprobatórios de seu problema ou doença), os seus documentos pessoais
(documento de identificação e CPF), sem o que não conseguirá a guia do seguro. Esta
guia terá um prazo de validade, em torno de um mês, e significa que a empresa
seguradora pagará o procedimento básico a ser realizado, SEM O USO DE MATERIAIS
ESPECIAIS. No hospital selecionado, o setor de internação, fará a sua PRÉINTERNAÇÃO. Esta consiste na sua apresentação ao hospital, definindo o que se
pretende fazer, para que o hospital entre em contato com a fonte pagadora, pois, se a
cirurgia necessitar de materiais especializados, o hospital aceitará a internação
somente depois que o convênio/seguro-saúde liberar o pagamento de tais materiais
especiais (materiais de síntese, órteses, próteses, etc.). Nesta discussão, cabe
averiguar se os materiais que forem liberados sejam os solicitados pelo seu médico, de
acordo com a orientação que lhe deu quando da discussão da cirurgia. Parece
complicado, mas é um jogo necessário, pois envolve altas somas em dinheiro, e que
deverá ser conduzido com paciência e elegância, já que o paciente sempre terá os seus
direitos prevalecendo.
Note que este item trata de uma relação fria, de negócios, onde prevalece o ter direito
e o não ter, em que o válido é o que está escrito no contrato assinado com a empresa
convênio/seguro-saúde, em uma situação que envolve dinheiro com somas, às vezes,
muito altas. O paciente tem deveres, mas também tem direitos que estarão garantidos
por lei.
3. Quando internar
Na tentativa de economizar, as empresas seguradoras estão conduzindo a internação
para o mesmo dia, imediatamente antes da operação. Se a operação for pela manhã,
chegar ao hospital em torno de 6:00 h da manhã da cirurgia lembrando-se do jejum. Se
a cirurgia for à tarde, 13:30h, poderá internar na manhã do dia da operação, por volta
de 10:30h lembrando-se do jejum. Aconselhamos a entrar em contato telefônico ou
pessoal com o hospital, alguns dias antes, para evitar contratempos, fazendo uma préinternação e certificando-se da vaga.
4. Tipos de acomodação
O cliente poderá ser acomodado nas enfermarias ou nos apartamentos. Isto se dará
conforme as características de seu plano junto à empresa convênio/seguro-saúde
(excepcionalmente haverá alguma acomodação superior ao apartamento, como a
suíte). Quando o cliente desejar aposentos superiores aos que lhe são oferecidos pelo
plano, ele deverá cobrir a diferença de custo hospitalar assim que manifestar seu
interesse pela mudança e saber que sofrerá, também, um acréscimo nos honorários da
equipe médica, acréscimo este que correrá por sua conta e que deverá ser discutido
com a equipe e não terá relação de dependência com as tabelas CBHPM, TUSS,
NEUROCOLUNA ou qualquer outra coisa que inventem.
5. Acompanhantes
Serão permitidos quando o cliente estiver no quarto. Quando na UTI, o quarto ficará à
disposição do hospital e os acompanhantes terão que deixá-lo. Na UTI não pode haver
acompanhantes, porque a estrutura atual de tais unidades não alcança tal
complexidade, a ponto de cobrir as necessidades orgânicas dos pacientes e atender
aos acompanhantes. Nos apartamentos pode ficar um acompanhante, mas nas
enfermarias o acompanhante não pode pousar, embora durante o dia, poderá ficar,
salvo se a enfermidade de outro cliente não permitir. Isto ficará a cargo da equipe de
saúde do hospital. Embora seja permitida a presença de acompanhantes nos quartos,
lembramos que o hospital não é um hotel e o bem-estar do acamado é primordial.
Solicita-se a obediência às normas hospitalares.
6. Como se relacionar no hospital
Quando no hospital, o contato imediato e imprescindível será através do serviço de
enfermagem, composto pela(o) enfermeira(o), que é a(o) profissional responsável e
com formação acadêmica e a(o) técnica(o)de enfermagem, que é o profissional
ajudante da(o) enfermeira(o) e tem preparo técnico para tanto, ajudando nas medidas
de rotina. Além destes profissionais existe uma equipe de higiene trabalhando com a
limpeza das instalações e o preparo dos aposentos para receber os clientes, além da
manutenção diária. Temos também a equipe da nutrição, orientada pelas
nutricionistas e que envolve um grupo bem grande de pessoas com funções que
começam e terminam na cozinha, passando por uma procissão que envolve a avaliação
da dieta prescrita, sua discussão com o médico e o cliente, nas partes que permitem
variações pessoais, a entrega da dieta que foi acondicionada segundo normas rígidas
de higiene e a retirada das baixelas após a refeição. As exigências pessoais são muito
variadas e o hospital não tem como finalidade a hospedagem de lazer ou de trabalho
como é feita nos hotéis. O alvo final é a condução no tratamento da saúde, existindo a
parte de hotelaria como complemento. Temos os profissionais fisioterapeutas,
presentes quando solicitados pela equipe médica ou pela enfermagem. Desempenham
um papel de recuperação funcional dos movimentos com a sua atuação nos músculos,
ligamentos e articulações, além do trabalho ventilatório que melhora a respiração. É
importante lembrar que o melhor da fisioterapia hospitalar está na prevenção dos
problemas, tanto ventilatórios como motores.
7. Acesso do cliente às anotações médicas
Sempre que necessitar de informações o cliente deverá se dirigir ao médico. Tem todo
o direito a laudos, relatórios e informações sobre o seu estado. Um paciente que não
possa conversar com o seu médico ou um porta-voz por ele delegado, deve trocar
urgentemente de médico! O acesso direto ao assim chamado “prontuário” é permitido
legalmente, mas se torna extremamente petulante e indelicado por parte de quem o
faz (minha opinião!), pois o prontuário é material de trabalho do hospital e do médico,
onde este, a enfermagem, a nutrição e a fisioterapia fazem suas anotações para se
orientarem no caso. A linguagem e a forma utilizadas seguirão padrões profissionais
definidos, mas com o cunho próprio de cada um, de maneira que se possa entender.
Portanto, em condições normais, tais anotações não serão interessantes ao cliente. Em
algumas situações, existem parentes ou amigos que sejam médicos ou profissionais de
outras áreas da saúde e queiram ver as anotações e/ou exames subsidiários. Mesmo
para tais pessoas é preferível, por questão de educação, solicitar as informações
dirigindo-se ao médico assistente. Em situações distintas, a família tem o direito de
solicitar o concurso de outro profissional médico para opinar no caso. Quando isto
acontecer, o médico assistente deverá ser avisado pelos familiares para que o outro
médico entre em contato com ele para se inteirar dos acontecimentos e assumir a
condução profissional.
8. Possibilidades de adiamento da operação
Pode acontecer por falta de vaga no hospital, por incongruência com o seguro-saúde,
por outra enfermidade do cliente que o impossibilite, por enfermidade de algum
componente da equipe cirúrgica ou acidentes, por incompatibilidade do centro
cirúrgico, tipo falta súbita de material, salas ocupadas por emergência, contaminação
ou, ainda, muitos motivos de força maior, como manobras judiciais, que serão
esclarecidos, caso aconteçam.
9. Alergias
Informar ao médico e à equipe de saúde se há alergia a antibióticos, antinflamatórios,
analgésicos, anti-sépticos, anestésicos, esparadrapos, fitas adesivas, etc., pois o
interesse maior é do próprio cliente, que deve participar ativamente do seu processo
de saúde.
10. Experiências cirúrgicas
Quais foram, em que época e se houve alguma anormalidade que pudesse alterar a
cirurgia atual, visto que tais vivências podem significar a diferença entre o sucesso ou
não. Nada poderá ser ocultado.
11. Drogas pré-anestésicas
São utilizadas na noite de véspera ou logo cedo, na manhã da operação, para relaxar,
diminuir a preocupação, evitar a liberação de drogas endógenas (produzidas pelo
organismo do cliente) que podem perturbar a indução anestésica (começo da
anestesia). São drogas calmantes, sedativas ou hipnóticas, à escolha do
anestesiologista, que poderá oferecer melhores esclarecimentos na consulta préanestésica.
12. Medicamentos em utilização
Na dependência de sua necessidade serão suspensos, mantidos ou trocados, sempre
com a supervisão do médico clínico assistente. A equipe cirúrgica deve ser informada a
respeito de tudo, pois indivíduos com cardiopatias ou diabéticos, p.e., podem ser
operados, contanto que estejam controlados pelos seus tratamentos, podendo se
beneficiar das vantagens cirúrgicas. Medicações necessárias, como anti-hipertensivos,
p.e., deverão ser ingeridas com um mínimo de água nos horários normais (siga as
orientações do médico na consulta pré-anestésica).
13. Jejum pré-operatório
Existem normas de alimentação pré-operatória que visam à proteção do paciente e
que não o matam de fome ou alteram o seu metabolismo ao ponto de resultar em
danos físicos.
Em pacientes até seis meses de idade o jejum de líquidos será de duas horas e o de
sólidos de quatro horas.
Em pacientes de seis meses a três anos de idade o jejum de líquidos será de três horas
e o de sólidos de seis horas.
Em pacientes acima de três anos, inclusive os adultos, o jejum de líquidos será de três
horas e o de sólidos de seis horas para torradas e biscoitos “cream craker” e de oito
horas para proteínas e gorduras (leite e derivados, frituras, etc.). Leite e iogurte
comportam-se como sólidos. Entenda-se por líquidos: água, refrigerante, água de coco
e sucos de frutas sem resíduos.
Exemplo de uma dieta pré-operatória para as 7h30min:
Até às 23h30min (11 e meia da noite) da véspera, pode e deve comer bem (ex.: ponha
o despertador e faça uma ceia às 22h30min (11 e meia da noite)!! mesmo se for
diabético).
(A) Das 23h30min até à 1h30min (ex.: ponha o despertador e faça uma merenda à 1h),
tomar água, chá, refrigerante, água de coco ou sucos de lima, laranja, limão, mas
coados e adoçados (limite-se a um copo–250 ml) e comer torradas, biscoitos de água,
água e sal ou “cream craker” com muito pouco de geléia (mesmo se for diabético).
(B) Da 1h30min até às 4h30min (ex.: ponha o despertador e tome líquido às 4h), tomar
água, chá, refrigerante, água de coco ou sucos de lima, laranja, limão, mas coados e
adoçados (limite-se a um copo–250 ml) (mesmo se for diabético).
(C) Das 4h30min em diante, não deve ingerir nada!
Exemplo de uma dieta pré-operatória para as 13h30min:
Até às 5h30min do dia da cirurgia, pode e deve comer bem (ex.: ponha o despertador
e “almoce” às 4h30min!! mesmo se for diabético).
(A) Das 5h30min até às 7h30min (ex.: ponha o despertador e faça uma merenda às
7h), tomar água, chá, refrigerante, água de coco ou sucos de lima, laranja, limão, mas
coados e adoçados (limite-se a um copo–250 ml) e comer torradas, biscoitos de água,
água e sal ou “cream craker” com muito pouco de geléia (mesmo se for diabético).
(B) Das 7h30min até às 10h30min (ex.: ponha o despertador e tome líquido às 10h),
tomar água, chá, refrigerante, água de coco ou sucos de lima, laranja, limão, mas
coados e adoçados (limite-se a um copo–250 ml) (mesmo se for diabético).
(C) Das 10h30min em diante, não deve ingerir nada!
O jejum tem como finalidade esvaziar o tubo digestivo alto, para evitar vômitos com o
perigo de aspiração traqueal (vômito que vai para dentro dos pulmões) e pneumonite
química e bacteriana (inflamação ou infecção da parte interna dos pulmões por
secreções digestivas ou bactérias) ou, ainda, insuficiência respiratória aguda
(incapacidade de aproveitar o oxigênio inspirado), além da possibilidade de
contaminação operatória com infecção no local da cirurgia. As necessidades
energéticas basais do cliente serão mantidas à custa de solução esterilizada parenteral
(na veia) de acordo com os critérios clínicos que a ele melhor se adaptem. Desta forma
ele estará protegido dos riscos acima e também das alterações metabólicas derivadas
do jejum prolongado. Especial atenção deve ser dada aos pacientes obesos, diabéticos,
com problemas da tireoide ou com refluxo gastro-esofágico que devem discutir o
jejum com o anestesiologista, na consulta pré-operatória, e, possivelmente, com o
endocrinologista.
14. Lavagem intestinal
Deve ser feita como preparo para evitar a dejeção em sala operatória, o que causaria
sérios riscos de infecção para o cliente e outros que venham a utilizar o centro
cirúrgico. Em várias situações, como em cirurgias de pequeno porte, ou em clientes
bastante regulados no seu ritmo intestinal ou, ainda, por uma questão de emergência,
podemos prescindir da lavagem intestinal, mas tal fato deverá ser discutido com o
médico, porque o cliente pode não desejar a lavagem e ser muito necessária, como em
cirurgias abdominais.
15. Tricotomia
Não utilizamos a tricotomia perineal (raspagem dos pelos íntimos) para sondagem
vesical. Também não utilizamos como rotina a tricotomia da área operatória, mesmo
que seja a cabeça. A região operatória, como os cabelos e o couro cabeludo, são
lavados, preferentemente, com solução degermante de cloroexidina e depois com
cloroexidina em solução tópica, ou ainda, quando não houver cloroexidina, com os
equivalentes em polivinilpirrolidona iodada a 10% com 1% de iodo ativo (PVPI 10%) e
depois com PVPI em solução tópica. Penteamos os cabelos e delineamos a incisão ou
fazemos uma trilha de 0,5 cm de largura, muito raramente, quando necessário. Não
aceite a tricotomia sem contra-ordem expressa do cirurgião.
16. Acessos periféricos e centrais, cateterismos e venóclises (pegar uma veia com
agulha ou tubo-cateter e correr uma solução)
Utiliza-se a corrente sangüínea para se injetar remédios, drogas de controle e
anestésicos, além de se retirar amostras de sangue para exames laboratoriais. Por este
acesso o sangue perdido é reposto e líquidos são administrados para correção de
volume, eletrólitos, energia, etc.. Tais vias de acesso podem ser conseguidas à custa de
agulhas, tubos curtos ou tubos longos que alcancem o coração, permitindo outras
vantagens técnicas para o controle do cliente. Os tubos longos são colocados,
geralmente, no pescoço, na veia jugular interna, ou sob a clavícula, na veia subclávia,
sempre através da punção percutânea (agulhada na pele) e, geralmente, após a
anestesia. Ato executado, via de regra, pelo anestesiologista. Raramente, poderá ser
necessário um pequeno procedimento cirúrgico para se expor uma veia, geralmente
no braço, mais comumente em situações em que as punções percutâneas forem
ineficazes. Os riscos do acesso periférico são poucos, como perfuração da veia utilizada
com derramamento do líquido oferecido no tecido em torno, provocando sua
tumefação e dor local. É reversível com cuidados. Há possibilidades de flebite
(inflamação da veia) que, ao acontecer, deverá ser tratada de acordo com a causa. A
passagem de tubos longos pode trazer dor, pela punção de nervos ou componentes de
plexos nervosos. Podem ocorrer, embora muito raramente, hematomas, até mesmo
importantes, por punção inadvertida de artérias, como a artéria Carótida, no pescoço,
ou, raramente, a perfuração da pleura, causando um pneumo ou hidrotórax (ar ou
líquido comprimindo os pulmões) que necessitem de drenagem torácica (colocação de
tubos, lateralmente, entre as costelas para retirar o ar ou o líquido e tirar a pressão
sobre os pulmões). São situações raras, mas em caso de complicações importantes a
operação será adiada. Venóclise significa lavar a veia, portanto injetar algum líquido.
17. Sondagem vesical
Será feita depois que o cliente estiver anestesiado e, preferentemente, pela
enfermeira do centro cirúrgico ou, pelo anestesiologista, pois a ele interessa a
presença ou não da sonda vesical. Sua finalidade será de controlar a saída de líquidos
do corpo e o balanço hídrico (líquidos que entram e saem). Constitui-se na introdução
de uma sonda (canudo macio) na uretra (canal por onde sai a urina) que ficará
conectada a um sistema coletor. Tudo isto é fechado e esterilizado. Permanecerá no
pós-operatório pelo tempo que for necessário para a melhor assistência ao cliente.
Uma cirurgia pode ser feita sem a passagem de uma sonda vesical, pois os líquidos
saem naturalmente pela uretra depois de uma certa repleção, mas sempre que
possível, optamos pela sonda vesical pois o dispositivo urinário que se presta a isto
pode vazar e a sujeira servir como fonte de contaminação ou de queimaduras para o
paciente, mas, sem a sonda vesical, o ato cirúrgico pode ser feito com segurança.
Ninguém fica com insuficiência renal porque deixou de ter uma sonda passada na
uretra. Pode ficar se não foi bem controlado durante o ato ou se ficou antes do ato
operatório.
18. Sondagem gástrica ou enteral
Utilizada para drenagem de secreção gástrica ou alimentação. Consiste na introdução
nasal de tubos plásticos, geralmente de silicone, chamados de sonda de Levine,
chegando até o estômago, ou sonda de Dobbhoff, chegando até o estômago ou
intestino. Utilizamos, geralmente, nos pós-operatórios em que o cliente está
impossibilitado de ingerir os alimentos. Esta sondagem não é danosa para o paciente,
pois o material é de silicone, não tóxico e pode ficar instalado até seis meses, como a
de Dobbhoff.
19. Transporte ao centro cirúrgico
O cliente estará vestindo uma camisola de papel ou pano e será transportado por meio
da cama ou de uma maca munida de rodas, que o levará pelos corredores e elevadores
e será acompanhado por um funcionário do transporte e outro da enfermagem, se for
necessário. Os frascos de soluções, que estiver recebendo, poderão continuar a correr
se houver um suporte para eles ou, então, serão desligados e colocados ao lado de seu
corpo ou entre suas pernas, sobre a maca ou cama, assim como possíveis itens de
controle.
20. Espera no centro cirúrgico
Ao chegar ao centro cirúrgico, pode acontecer de sua sala não estar preparada. Então
ficará na maca em uma sala ou corredor, com a orientação do pessoal de enfermagem
e médico. Poderá notar o movimento das pessoas, que estarão vestindo uniformes de
mangas curtas, sem golas ou botões, usando gorros e máscaras. Lembre-se que, para a
equipe de saúde, o centro cirúrgico é um local de trabalho e estamos desenvoltos nele,
o que não acontece com o cliente, para quem tudo é assustador. Não tenha medo,
pergunte e peça ajuda se julgar necessário.
21. Contato com a sala de operações
Como vem acontecendo até o momento, será na horizontal. Poder-se-ão distinguir os
holofotes de iluminação, a mesa operatória, as mesas de instrumentação, bancos de
metal, armários com gavetas, pacotes de pano ou papel, caixas de fios, negatoscópio,
o carro de anestesia com suas conexões na parede ou no teto, seus foles, seus
remédios e aparelhos luminosos ou digitais, o microscópio operatório, o cheiro
característico de anti-sépticos e anestésicos. Pode ser um aparato impressionante, mas
tudo que lá existe é voltado para o paciente que vai entrar em contato com o
anestesiologista, as circulantes de sala, o pessoal de mobilização e a equipe cirúrgica.
Nada começa antes que o cirurgião se apresente e se faça reconhecer. Tornou-se
comum utilizar uma droga, chamada midazolan, no pré-anestésico. Além dos seus
efeitos benéficos provoca uma amnésia lacunar e os pacientes podem não se lembrar
que conversaram com o cirurgião antes da operação!!! Muitos ficaram zangados
comigo, no pós-operatório, por não se lembrarem de nossa conversa antes de
começar a operação.
22.Utilização de raios-X no intra-operatório
Extremamente freqüente e necessário para que a equipe cirúrgica se oriente na
operação. Atualmente, com as técnicas minimamente invasoras vigentes, somos
dependentes da fluoroscopia (emissão curta ou contínua de raio-x que aparece em um
monitor de televisão para o controle imediato e concomitante com as atitudes
médicas no corpo). Torna-se importante em clientes do sexo feminino, pois há o
perigo de carga de raios X em gestação inicial, com a possibilidade de
comprometimento do concepto. Lembrar-se, com segurança, de sua DUM (data da
última menstruação) e, em casos mais duvidosos, proceder a exames laboratoriais
para confirmar a suspeita de gravidez ou, então, adiar o procedimento cirúrgico. O
maior interesse é o do próprio cliente que participa consciente de seu processo de
tratamento. A carga de Raio-X durante o ato operatório não é pequena, mas é
necessária para o bom desenvolvimento do ato operatório. Cada vez mais estamos
desenvolvendo as técnicas para diminuir a exposição radiológica e estamos
conseguindo níveis seguros tanto para o paciente como para a equipe de saúde. Pense
que o paciente fica exposto uma vez e a equipe de saúde tem frequência quase diária.
23. Posição na mesa operatória
Dependerá do tipo de operação. Em alguns casos, a posição é muito específica e, se
houver mudança no posicionamento durante a operação, pode acontecer compressão
de artérias e nervos, levando a deficiências funcionais, até mesmo importantes. A
armação do circo operatório é um momento neurótico para o anestesiologista e para o
cirurgião que procuram a melhor posição e a menor possibilidade de riscos para o
paciente, como a compressão dos olhos com a possibilidade de se perder a visão. Todo
cuidado é pouco e os carinho e profissionalismo são muito grandes. Em se tratando de
hérnia de disco intervertebral lombar, podemos utilizar a posição de prece maometana
ou genupeitoral, em outras situações, a posição pode ser em decúbito ventral sobre
coxins ou, ainda, lateral como na moderna técnica extremolateral. Nas hérnias discais
cervicais, utilizamos a via anterior do pescoço e o cliente ficará em decúbito dorsal
com o pescoço estendido e, muitas vezes com os ombros tracionados. Nas cirurgias de
crânio do andar supra-tentorial, comumente a posição é o decúbito dorsal ou semilateral com a cabeça rodada ou não, dependendo do acesso operatório. No andar
infra-tentorial podemos operar com o cliente sentado. Nas cirurgias de crânio e
algumas da coluna, a cabeça fica presa com um aparelho fixador metálico que prende
o crânio com três pinos, com a finalidade de não permitir movimento algum que possa
atrapalhar o ato operatório e prejudicar o paciente. Não é um procedimento danoso
para o cliente, mas em casos raríssimos pode haver a perfuração do crânio com a
possibilidade de hematoma intracraniano e/ou infecção.
24. Tipo de anestesia
Normalmente é uma droga ou mistura de drogas de aplicação venosa e/ou inalatória.
As explicações a respeito serão feitas pelo médico anestesiologista na consulta préoperatória, cuja finalidade será conhecer o cliente e seu quadro clínico e esclarecê-lo
sobre as suas dúvidas.
25. Tempos de anestesia e de operação
A anestesia começa antes e é programada para acabar depois da operação. Portanto o
tempo de anestesia sempre será maior que o operatório. Após o cliente entrar na sala,
até que se verifique o material do médico anestesiologista, decorre um curto período
de meia hora em média para se começar a anestesia. Depois de um tempo variável de
30 minutos até 1 hora, o cliente é liberado para a equipe operatória posicioná-lo e se
preparar para entrar em operação, lavando as mãos, vestindo os aventais esterilizados
e luvas, cobrindo o cliente e delimitando o local operatório com panos esterilizados.
Quando a operação se acaba, a anestesia continua até que o cliente seja liberado pelo
médico anestesiologista, o que pode acontecer na sala cirúrgica, na de recuperação
pós-anestésica (que fica dentro do centro cirúrgico) ou na Unidade de Terapia
Intensiva. De acordo com a particularidade de cada caso, a equipe cirúrgica poderá ter
a necessidade de poucos minutos ou de algumas horas. Durante o ato cirúrgico serão
fornecidas informações para os acompanhantes, porque o tempo que decorre para o
cliente é de frações de segundo (fechar e abrir as pálpebras), mas o acompanhante
convive com a expectativa desde que o cliente sai do quarto, até o seu retorno. Para o
acompanhante a “cirurgia” pode demorar oito ou nove horas ou mais, pois se o
paciente sair do quarto às 13 horas este será o horário de início. Chegará ao centro
cirúrgico e, por vezes, aguardará até duas ou três horas para a liberação de uma sala,
dependendo da finalização da cirurgia anterior e higienização do ambiente. Poderá
entrar na sala de operações por volta de 15 horas e será recebido pelo anestesiologista
que demandará um tempo relativo de uma ou duas horas para prepará-lo. Desta
maneira a “cirurgia” começará com o cirurgião, por volta de 16 ou 17 horas!!!
Suponhamos um ato cirúrgico de três horas de duração que terminará por volta de 19
ou 20 horas!!! O cirurgião sairá cansado para mais uma batalha, agora contra o
convênio/seguro-saúde responsável pelo cliente que exigirá um bom tempo frente ao
computador para escrever tudo o que foi feito, como se estivesse contando para um
juiz de direito que utilizou um determinado fio de sutura ou um certo parafuso e tudo
tem que constar de uma lista previamente autorizada, senão o valor será glosado. Com
todas as responsabilidades do paciente e do hospital na sua cabeça o cirurgião pode se
esquecer do acompanhante desesperado fora do centro cirúrgico... Portanto ligue para
solicitar informações, pois será bem vindo!!!
26. Pudor do cliente
Na cirurgia o cliente estará em situação de dependência, pois sofrerá anestesia que lhe
tirará os movimentos, ficará sem respirar espontaneamente e isto causa, previamente,
certa apreensão. A possibilidade de estar desnudo e à mercê de olhares estranhos
pode causar apreensão e insatisfação para algumas pessoas. Gostaríamos de
esclarecer que tomamos o máximo de cuidado com o corpo do cliente, da mesma
maneira como se estivesse acordado, pois o respeito deve prevalecer acima de tudo.
Cobrimos os seios femininos e suas partes pudendas com panos e esparadrapos
imitando sutiã e calcinha ou uma cueca para os homens. Podem pensar que o costume
rotineiro de lidar com as pessoas para cortá-las e suturá-las faça dos elementos da
equipe um bando de carniceiros frios e desrespeitosos. Este é um conceito errôneo.
Tratamos cada cliente como se fosse um parente querido, tendo o cuidado de cobrir
suas partes íntimas, não deixando seu corpo exposto a olhares indiscretos e
preservando-o de possíveis ferimentos a que pudesse ficar sujeito enquanto sob
narcose. Não há brincadeiras ou comentários desrespeitosos e, se no início do
processo, quando o cliente está acordado, predomina um tom alegre e descontraído,
isto cessa por completo ao se iniciar a operação, dando lugar ao procedimento sério e
profissional que se espera da situação. Sinta-se confiante.
27.Procedimento operatório preliminar
Algumas vezes poderá ser necessário retirar um fragmento de osso do quadril ou de
outro lugar para ser usado como enxerto ou, ainda, um retalho de aponeurose para
cobrir uma falha da dura-máter durante a operação. Note-se que estes eventos são
cada vez mais raros. Em certos casos será importante termos uma drenagem
ventricular prévia ou uma cirurgia estereotáxica para biópsia e colocação de cateter
indicador. Estas situações serão discutidas com o cliente ou seu responsável antes da
operação.
28.Implantes radioativos
Determinadas operações de processos neoplásicos podem trazer melhora no
prognóstico quando associamos o implante de sementes radioativas, no leito tumoral,
que ficarão irradiando o tumor em sua intimidade. Tal fato será decidido previamente
à operação.
29.Implantes, próteses, enxertos ou materiais de fixação
Implantes são peças sintéticas colocadas no organismo para substituir uma parte de
um órgão ou peça anatômica. Próteses são implantes pré-fabricados tentando copiar a
forma e a função anatômicas. Enxertos são partes anatômicas do próprio indivíduo
(autólogo), de outro ser humano (homólogo) ou, ainda de outro ser vivo (heterólogo).
Com a evolução espantosa da bioengenharia, deparamo-nos, freqüentemente, com a
imposição de utilizarmos materiais acrílicos ou de silicone para o reparo de lesões
ósseas ou para a comunicação de cavidades dentro do corpo, como no caso das
hidrocefalias. Nestas se faz a interposição de válvula e cateteres entre o cérebro e a
cavidade abdominal, ou nas fraturas de crânio e coluna vertebral, onde placas
metálicas, parafusos e hastes com arames transformam a mesa operatória em banca
de ferramenteiro ou de artista plástico. As moldagens em polimetilmetacrilato, usadas
na síntese de corpos e discos intervertebrais ou na reconstrução do crânio e da face.
Tornou-se muito comum a utilização de substâncias que auxiliam no controle do
sangramento, como a esponja de gelatina, a celulose regenerada oxidada, a celulose
oxidada e o colágeno hemostático microfibrilar ou de microesferas. Tais substâncias
ficam embebidas com o sangue do ato cirúrgico e são reconhecidas nos exames de
imagem, mesmo quando são feitos muitos dias após a operação e, portanto, não
deverão ser confundidas com hemorragias.
30.Transfusão de sangue
Baseia-se, principalmente, na diminuição dos glóbulos vermelhos circulantes, as
hemácias, que são as únicas estruturas fisiologicamente interessantes e
comercialmente viáveis, capazes de transportar e oferecer às células o oxigênio
necessário para o seu trabalho, a sua vida. Isto pode ocorrer em hemorragias durante
o ato operatório ou, em alguns casos, antes e, até mesmo, depois. Para tentar evitar a
perda sangüínea, a técnica operatória ficou refinada, criaram-se aparelhos que
permitem coagular vasos pequenos e médios, poupando o cliente, mas há situações
inesperadas ou, até mesmo, esperadas, mas inevitáveis, em que o sangramento ocorre
e o cliente fica espoliado. Com menos sangue, existirá menos oxigênio para alimentar
os tecidos e órgãos e toda a economia corporal sofrerá. Os substitutos para o sangue
na sua função de carregar e distribuir o oxigênio, estão com as pesquisas muito
avançadas e, alguns deles, cerca de meia dúzia, estão sendo usados
experimentalmente. Seu uso é restrito a situações de emergência, porque sua
sobrevida é muito curta, prestando-se, p.e., a manter a vida de uma pessoa que tenha
perdido muito sangue até que chegue a um hospital próximo, onde poderá receber
transfusão sangüínea. Assim, não adianta repor o sangue perdido apenas com
“substitutos do plasma“ ou soluções outras, porque, após um curto período de tempo,
o corpo continuará fraco e sem condições de aproveitar o oxigênio necessário para a
vida. Portanto, caso a equipe médica julgue necessário, deverá ser feita a reposição
das hemácias ou de todo o sangue perdido (transfusão sangüínea), conforme os
critérios técnicos mundialmente aceitos, mesmo em clientes que tenham
impedimentos religiosos (p.e. Testemunhas de Jeová) ou de outra natureza que não a
da saúde. Podemos preparar o paciente, algumas semanas antes da operação, com
eritropoetina e ferro, acelerando a formação sangüínea e colocando a sua
hemoglobina a valores altos. Isto minimiza uma perda intraoperatória. Outra maneira
seria a hemodiluição, onde se retira uma parte do sangue que é substituída por uma
solução fisiológica. No final da cirurgia se reintroduz o sangue original. Existe um
sistema de aspiração do sangue que se derrama nas cavidades do corpo. Este sangue
aspirado passa por uma filtragem e pode retornar para a circulação do paciente. Nesta
situação temos fatores importantes a considerar: 1- pode ser reaproveitado cerca de
50% do sangue perdido, 2- este sangue pode se contaminar durante a exposição na
cavidade e levar uma infecção para o organismo, 3- pode haver algum tipo de resíduo
que não fique preso na filtragem e provoque uma isquemia em algum órgão
importante, 4- as hemácias e plaquetas podem se romper e, ao serem transfundidas,
provocarem distúrbios na coagulação. Em outra visão, de conteúdo não médico, mas
de preceitos legais, o paciente tem o direito de não querer receber sangue, mesmo
que seja o seu próprio!! Neste caso, pelos preceitos legais, devemos conduzir a
operação até o ponto em que tenhamos controle. Se a perda de sangue não se
mostrar controlável, devemos suspender a cirurgia para não oferecer o sangue que o
paciente tem o direito de não querer!!! O ato cirúrgico poderá ser reiniciado em outra
ocasião, sempre com as mesmas características legais, mas devemos orientar o cliente
e sua família que a discussão maior será com a fonte pagadora que terá que
desembolsar dinheiro para uma nova intervenção. Também devemos orientar o
cliente e sua família que há casos em que não é tão simples se tomar uma decisão,
como a de suspender a operação. Nestes casos o cirurgião se obriga a tomar condutas
que podem conduzí-lo ao tribunal como réu. Pedimos a compreensão se, em cirurgias
eletivas, o cirurgião se recusar a operar tais pacientes, no bom senso de não prejudicar
a sua própria família!!! Às vezes, o problema começa na indicação de uma emergência,
antes mesmo da operação, como a de uma gestação ectópica com hemorragia franca e
com muito sangue seqüestrado no peritônio. Neste caso só a ajuda divina pode salvar
a nós, cirurgiões, porque se não operarmos ou se suspendermos no meio, o nosso
Conselho de Medicina não nos perdoará. Se levarmos adiante e ministrarmos o
sangue, a OAB não nos perdoará!!!!... Uma boa conversa antes da cirurgia sempre
esclarece ambas as partes e colabora para um final de sucesso.
31. Local e tamanho da incisão
Desde que não aumente a morbidade do ato cirúrgico, optamos por incisões cujo
tamanho permita o trabalho cirúrgico e sejam pequenas, principalmente nas
operações de hérnias discais, sejam elas cervicais ou lombares. No crânio temos a
preferência por usar incisões retilíneas, que oferecem boa abordagem das estruturas
internas pelo fato de operarmos com lentes de aumento. Para as hérnias de disco na
coluna lombar a incisão costumava ser mediana, retilínea e de cerca de quinze
centímetros de comprimento. Atualmente, com as técnicas mais modernas
extremolaterais, fazemos uma ou mais incisões na lateral do abdomem, transversais,
de cerca de cinco centímetros. Para a complementação com a fixação pedicular,
utilizamos a técnica percutânea com incisões de dois centímetros para cada parafuso
pedicular. Se a técnica escolhida for a transpedicular, será feita uma incisão de cerca
de cinco centímetros do lado a ser tratado e as menores para os parafusos. Nas
hérnias discais cervicais é transversal, na face antero-lateral esquerda do pescoço,
medindo cerca de cinco centímetros de comprimento. Para as abordagens medianas
da fossa posterior (região posterior da cabeça, logo acima da nuca) utilizamos uma
incisão mediana que abrange parte da área do cabelo e avança pela nuca por alguns
centímetros. Quando a abordagem da fossa posterior é lateral, a incisão também é
lateral, ficando na região atrás da orelha. Para os aneurismas, em sua maioria,
utilizamos a via pterional que necessita de incisão arciforme que acompanha as
entradas do cabelo masculino, alguns centímetros para trás. Além destas há muitas
outras que esclareceremos conforme sejam utilizáveis nos diversos tipos de
abordagens neurocirúrgicas. Lembramos que não optamos pela tricotomia do local
operatório. O mais importante é que, atualmente, optamos pelas cirurgias
minimamente invasoras. Técnica cirúrgica que possibilita reduzir o tempo operatório,
o tempo de recuperação, tem melhor efeito moral e cosmético. São utilizados
aparelhos modernos que invadem o seu corpo por incisões muito pequenas e
associamos ópticas de microcameras e fibras de vidro que magnificam os músculos e
vértebras em telas atuais de LCD. A orientação de aparelhos de neuronavegação se
torna fundamental para várias etapas, afinal de contas temos que evoluir,
independente das mordaças sociais. Parece uma viagem de exploradores minúsculos
ao corpo humano! Com isto esperam-se menos lesões aos músculos e ligamentos (que
se responsabilizam pela maior parte das dores do pós-operatório), com recuperação
mais rápida, ao ponto de ser possível a alta no mesmo dia da operação, em muitos
casos. Sem falar nas incisões que se tornam pequenas e esteticamente aceitáveis.
Deixo claro que cirurgia minimamente invasora é aquela que permite o mesmo
resultado conseguido com uma “maximamente” invasora, mas causando muito menos
“dano” ao paciente. Fazer um “furinho” na pele e mexer um pouquinho na lesão pode
ser uma invasão mínima e completamente desnecessária. Tudo depende do objetivo
esperado e de uma discussão profunda e transparente com o paciente e sua família.
32. Tempos principais da operação
Este item, para ser explicado, precisa do objetivo cirúrgico, que é muito variável.
Portanto preferimos colocá-lo de maneira especial ao cliente. De uma maneira geral
começamos pela abertura da pele e estruturas moles como a musculatura. Nesta fase
cuidamos para que não se perca muito sangue. Abrimos passagem através dos ossos
para alcançar as estruturas neurológicas onde procederemos ao tempo principal da
operação. Na continuidade fazemos o fechamento das estruturas abertas até a pele.
33. Retirada de estruturas e seu destino
Nas cirurgias de tumores ou quando o material retirado é de características incomuns,
encaminhamo-lo para o exame anatomopatológico, onde receberá uma definição
histológica e celular, quando poderemos dizer se um tumor é benigno ou maligno, de
onde se originou, se o processo é inflamatório e qual a natureza da inflamação, ou,
simplesmente reconhecer uma estrutura normal como um disco intervertebral,
embora na imensa maioria das vezes não enviemos peças de discos intervertebrais
para tais exames. Quase sempre, por motivo de não termos banco de ossos ou por
serem os ossos retirados muito pequenos ou inapropriados, eles são desprezados,
juntamente com pequenas sobras de tecidos moles como pele, gordura, músculo ou
aponeurose.
34.Destruição de tecidos nobres
Certas abordagens de lesões intracerebrais ou intramedulares necessitam de acessos
que passam, obrigatoriamente por estruturas nobres que ainda não estão lesadas,
como nos tumores intraventriculares que, para serem alcançados é preciso atravessar
a cortiça cerebral ou cerebelar lesando estruturas. Ou a situação de um grande tumor
de hipófise em que toda a glândula é extirpada junto com a massa exigindo reposição
hormonal contínua. Cirurgias estereotáxicas, embora sejam milimetradas, podem
machucar estruturas vizinhas à lesão alvo, assim como nas coagulações para doenças
extrapiramidais, estruturas próximas podem ser envolvidas na área de destruição e o
cliente melhora de um certo tremor, mas pode ficar com uma fraqueza de um lado do
corpo. Estas situações podem ser obras do acaso ou inevitáveis e sempre que houver a
possibilidade de acontecer algo semelhante o cliente será orientado.
35. Tipos de fios
Juntamos os tecidos cortados com fios especiais, alguns absorvíveis pelo organismo,
outros não, dependendo do tipo de tecido a ser suturado ou do nosso interesse na
permanência do fio. Temos uma tendência para usar fio absorvível sintético em todas
as estruturas (Polivicryl, Monocryl, PDS) e, às vezes, deixando a pele sem suturar,
apenas aproximada pelos pontos do subcutâneo ou utilizando os pontos falsos de fita
adesiva. Em outras situações, fazemos a sutura intradérmica com fio de nylon
monofilamentar bem fino (Mononylon).
36. Drenagem
A drenagem é utilizada para o espaço entre a dura-máter (a capa do cérebro) e o osso
da calota craniana, com a finalidade de evitar a coleção de sangue que poderia causar
um hematoma (coágulo) e comprimir o cérebro. Também utilizamos no couro
cabeludo, logo acima do osso, para diminuir ou evitar a coleção sangüínea que poderia
levar à infecções ou à deiscência de sutura (separação das bordas de uma ferida com
dificuldade de cicatrização). Com a mesma finalidade utilizamos nas cirurgias da coluna
vertebral. As drenagens também são utilizadas para aliviar a pressão elevada nos
ventrículos encefálicos ou retirar o sangue extravasado para eles em acidente
hemorrágico intracraniano (ruptura de aneurisma, por exemplo.).
37. Local e duração da recuperação pós-anestésica
Normalmente, é feita no recinto do centro cirúrgico, em sala destinada para isto e o
cliente ficará sob a responsabilidade do anestesiologista. Sua duração pode ser de
algumas horas. Em casos especiais, por quantidade de anestésico, tempo operatório,
idade do cliente ou fatores de dificuldade cirúrgica, o local de recuperação poderá ser
a unidade de terapia semi-intensiva ou a intensiva, o que será comunicado aos
familiares e acompanhantes. Neste caso poderá durar até 24 horas ou mais. Quando
na RPA, semi-intensiva e UTI, a responsabilidade na condução das intercorrências fica
por conta da equipe de anestesiologia ou da medicina intensiva, sob a orientação dos
médicos plantonista e coordenador geral, à qual caberá a eficiência no
acompanhamento do cliente, seguindo as normas deliberadas pela equipe cirúrgica
nos eventos próprios da operação.
38. Necessidade de terapia intensiva
É reservada para os clientes de cirurgias intracranianas ou os que apresentam risco
cirúrgico mais elevado, mesmo que submetidos a operações simples. Também irão
para a unidade de terapia intensiva (UTI) aqueles que tiverem o per-operatório mais
preocupante. Nem sempre a necessidade de UTI implica em evolução ruim. Na maioria
das vezes opta-se pela UTI para se prevenir uma evolução ruim. Na oportunidade
daremos os esclarecimentos a respeito. Quando na UTI, a responsabilidade na
condução das intercorrências fica por conta da equipe de medicina intensiva, sob a
orientação dos médicos plantonista e coordenador geral, à qual caberá a eficiência no
acompanhamento do cliente, seguindo as normas deliberadas pela equipe cirúrgica
nos eventos próprios da operação.
39. Tipo e freqüência dos curativos
Os curativos das operações intracranianas diferem dos outros porque são fixados com
faixas de crepom e não por esparadrapos. As incisões são limpas com anti-sépticos
compatíveis com o cliente e cobertas com gaze ou, então, lavadas no banho com água
e sabão e deixadas sem cobrir (esta é a nossa preferência, mas que necessita da
colaboração do cliente). Os drenos quando utilizados, permanecem, em média, de 24 a
72 horas. Servem para deixar o local operatório livre de coleções, que poderiam causar
deiscência de sutura ou compressões do tecido nervoso. A troca dos curativos,
normalmente, é feita após 24 horas da operação e sua freqüência dependerá de ser
um curativo coberto ou não, infectado ou limpo, com ou sem coleções, etc.. Via de
regra, optamos por trocar o mínimo possível os curativos ou deixando a região
descoberta e lavando-a com água e sabão.
40. Medicamentos utilizados no pós-operatório
Em condições normais, são mantidos os remédios de uso prévio, como
hipoglicemiantes, antiarrítmicos, antiepilépticos e anti-hipertensivos. Utilizamos
remédios sintomáticos contra dor, febre e vômitos, protetores de mucosa gástrica,
antiinflamatórios não hormonais e esteróides, que poderão necessitar de via
endovenosa, além de aplicações subcutâneas de heparinóides com a função de evitar
trombose venosa. Em alguns casos opta-se por medicações antiepilépticas,
geralmente, a difenil-hidantoína, porque tem pouco efeito de sonolência e por
permitir, rapidamente, o nível plasmático de ação. Fazemos o uso de antibióticos
profiláticos de rotina, quando serão usados desde o início da cirurgia, com as drogas e
dosagens estipuladas pelas equipes de controle de infecção, até o primeiro pósoperatório, de acordo com as normas da CCIH (Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar). As medicações utilizadas para cada caso serão informadas ao cliente ou
seus responsáveis.
41. Necessidade de fisioterapia
Poderá ser motora ou respiratória. No primeiro caso, para quem apresentar alguma
deficiência motora ou para prevenção de trombose venosa, por exemplo. No segundo,
para auxiliar na excreção de secreções e melhorar a ventilação. Tais atividades são
desenvolvidas por profissionais de nível superior com especialização na área. Verificar
se o seguro saúde cobre os honorários da fisioterapia neurológica.
42. Visitas médicas
Terão a freqüência mínima de uma vez ao dia e o horário preferencial é o início da
manhã. Como nem sempre isto será possível, então a visita ocorrerá ao final da tarde
ou início da noite, podendo ser feita por qualquer dos membros da equipe, não
necessariamente o operador.
43. Posição no leito
Dependerá do tipo de operação a que será submetido o cliente e de como transcorrerá
esta operação. De qualquer forma, as orientações médicas deverão ser acatadas no
intuito de beneficiar o operado. Caso seu estado de consciência ou contato com o
meio estejam prejudicados e, se for necessário, reservamo-nos o direito de sedação,
após comunicarmos à família, se houver tempo hábil. Nos casos de hérnias discais
lombares ou cervicais, a posição será da escolha do cliente, ou seja, a que promova
alívio ou cause menos dor. Nas cirurgias de fossa posterior que sejam executadas com
o cliente sentado, este permanecerá sentado em posição semelhante à operatória
cerca de 48 a 72 horas, com a finalidade de evitar hemorragias da pressão negativa,
quando se está sentado, para positiva, quando se está deitado.
44. Cuidados com o local de operação
Por nossa orientação a incisão deverá ficar arejada, seca e descoberta, após a primeira
troca de curativo, e o local poderá ser lavado com água e sabão que consideramos um
excelente método anti-séptico. Depois de lavada, uma ou mais vezes ao dia, deverá ser
seca com toalha limpa e aparelho secador-de-cabelos, para que fique bem seca e
lustrosa, podendo ficar descoberta, quando muito, coberta com gazes esterilizadas e
tratada com anti-sépticos do tipo cloroexidina ou polivinilpirrolidona com iodo a 10%
(PVPI). Não é necessário frisar que o local da operação não necessita do calor de bolsas
de água ou da adição de quaisquer substâncias que não sejam indicadas pela equipe
cirúrgica ou de enfermagem. Principalmente nas áreas cranianas de retirada de osso,
devem-se evitar compressões contra estruturas firmes (como a cabeceira do leito ou a
borda do criado-mudo ou, ainda, toques pesados com os dedos ou objetos), pois há o
risco de irritação do cérebro com crise convulsiva. Também na coluna, onde se faz
retirada de lâminas (a porção posterior do canal das vértebras), o sistema nervoso fica
exposto às partes moles sem a proteção do osso e pode ser comprimido se houver
apoio desta área sobre objetos resistentes.
45. Dieta
Seguirá as necessidades do cliente em seus gastos energéticos, utilização de gorduras,
proteínas, e açúcares, tendências laxantes e obstipantes. Será preparada pelo serviço
de nutrição do hospital, sob a orientação de profissionais nutricionistas com formação
acadêmica. Dentro das limitações médicas e de administração hospitalar, a dieta
poderá ser discutida com tais profissionais, pelo cliente ou acompanhante, inclusive
para orientação domiciliar.
46. Momento de levantar do leito
Precoce para o benefício do organismo, sem prejudicar o bom andamento cirúrgico.
Portanto é variável de pessoa a pessoa e com o tipo de operação a que foi submetido.
Discutiremos o caso de cada cliente.
47. Tempo previsto para a alta hospitalar
Será o que permita tranqüilidade à equipe de saúde e segurança ao cliente. Também é
variável de pessoa a pessoa, como se pode imaginar, mas será o menor possível dentro
do quadro de saúde vigente. Um paciente com hérnia de disco cervical poderá receber
alta, até mesmo, no dia seguinte da cirurgia. Discutiremos o caso específico de cada
cliente.
48. Tempo previsto para a alta médica
É quando o paciente se desliga mais do médico, pois o desligamento definitivo jamais
acontece na verdade, podendo sempre existir uma ou outra dúvida que exija o parecer
profissional. Os fatores que influem dependerão do tipo de acometimento básico, do
tipo de operação, das intercorrências e da atividade pessoal. Discutiremos o caso
específico de cada cliente.
49. Limitações que advirão da operação
Quando interferimos na dinâmica do corpo, não temos a capacidade de restaurá-lo à
sua normalidade, na compreensão holística, visto nossa condição muito pequena
dentro de uma escala evolutiva, mas tentamos reparar o problema existente, da
melhor maneira que a ciência e a filosofia nos permitem. A previsão exata das
limitações não é possível, mas uma avaliação aproximada poderá ser feita conforme a
delicadeza do procedimento e a abordagem do objetivo cirúrgico. Isto deverá ser
esclarecido com o médico assistente para que se conheçam as possibilidades negativas
de paralisias, fraquezas, dormências, anestesias, formigamentos, dificuldades para
falar, confusão mental, convulsões, alterações hormonais graves que podem levar ao
coma ou obrigar a reposições para toda a vida, distúrbios visuais, paradas no
desenvolvimento físico e mental, além de outras situações importantes.
50. Consultas após a alta
Servirão para acompanhar o restabelecimento ou controlar o acometimento básico.
Não deverão ser entendidas como continuação do tratamento cirúrgico se
acontecerem além de 30 dias da operação ou, ainda, se acontecerem por outros
problemas. Sua freqüência será discutida na alta hospitalar.
51. Continuação do tratamento no pós-operatório
A operação não é o ponto final do tratamento cirúrgico do cliente. Poderão ser
necessários, desde o uso de medicamentos simples até quimioterapia ou radioterapia.
A fisioterapia também deverá ser incluída, assim como o acompanhamento psicológico
para alguns casos específicos. O cliente receberá orientação.
52. Exames subsidiários pós-operatórios
Mesmo depois da operação o processo de tratamento do cliente se mantém e, por
vezes, necessitamos de exames subsidiários como radiografias, tomografias
computadorizadas, ressonâncias magnéticas, outros exames de imagem ou mesmo
exames laboratoriais, com o que daremos continuidade às observações ou
realizaremos comparações dos eventos pré e pós-operatórios, com a finalidade de
avaliar o fator causal e a recuperação do paciente.
53. Dados de esclarecimento fundamentais para que a cirurgia possa ser aceita pelo
paciente:
Sobre o diagnóstico da doença: p.e.:O sofrimento continuado do disco
intervertebral e que no caso em questão existem: L4-L5 com prolapso mediano e L5S1
com extrusão médio-lateral esquerda, o que se resume a dizer dois discos estragados
em sua função e com “hérnias discais”.
Sobre o prognóstico esperado para os pacientes portadores desta doença
ou acometimento, sem o tratamento cirúrgico: p.e.: Raramente chegará a ficar
recluso a uma cadeira de rodas com a sua evolução natural da doença. Ficará mais
susceptível deste final infeliz se sofrer pequenos acidentes que levem a compressão da
medula nervosa com a perda dos movimentos, tais como quedas de escada, cadeiras,
camas, no banheiro, cozinha e outros lugares lisos, acidentes automobilísticos, mesmo
que leves, etc.. O que se espera é a perda da qualidade de vida, com piora lenta e
progressiva das funções intestinal, urinária, sexual e da movimentação dos membros,
como se estivesse em uma rampa de descida que em determinados momentos está
mais íngreme e em outros menos, mas sempre uma rampa de descida que pode ser
chamada, enganosamente, de “idade”, apresentando, com uma freqüência variável,
crises de dor e diminuição funcional. Terá uma tendência maior a preferir a poltrona
às atividades. Ficará mais susceptível de lesar completamente uma raiz nervosa pela
compressão, fato este muito raro, o que lhe trará a perda parcial ou total da
movimentação dos músculos dependentes daquela raiz nervosa e a sua perda de
sensibilidade, como o que ocorre na raiz L5 que leva ao “pé caído”. O que se espera é a
perda lenta da estrutura muscular, com diminuição da massa e da força (atrofia),
apresentando, com uma freqüência variável, crises de dor e diminuição funcional.
Sobre a técnica escolhida para a cirurgia: p.e.:Será realizado um corte
atravessado, na frente da barriga, entre o umbigo e os pêlos pubianos. Este corte, na
maior parte das vezes, não terá costura na pele por fora, apenas por dentro. Faremos
o afastamento dos intestinos, em bloco com o peritônio que os envolve e exporemos
os grandes vasos abdominais e a coluna. Faremos a retirada do disco liberando o canal
por onde passam os nervos e a restauração da altura entre as vértebras para abrir o
buraco de saída do nervo, a colocação de espaçadores diâmicos que substituirão os
discos estragados, tornando o conjunto “vértebra-disco-vértebra” uma unidade móvel
e sem compressão sobre o tecido nervoso.
p.e.:Será realizado um corte atravessado, na frente do pescoço à esquerda,
em cima da coluna na curva do lombo até um pouco acima do “reguinho” entre as
nádegas. Este corte, na maior parte das vezes, não terá costura na pele por fora,
apenas por dentro. Faremos a retirada do disco liberando o canal por onde passam os
nervos e a restauração da altura entre as vértebras para abrir o buraco de saída do
nervo, a colocação de substitutos ósseos ou o próprio osso e tornar o conjunto
“vértebra-disco-vértebra” um bloco único ossificado. Para esta cirurgia contaremos
com uma equipe auxiliar composta por cirurgiões gerais que farão o acesso cirúrgico
nos entregando a coluna exposta e, depois que terminarmos, farão o fechamento,
responsabilizando-se por estes atos.
Sobre a justificativa em que este método se apoia: p.e.:Na sua capacidade
em unir a descompressão com a proteção dos nervos e a prevenção de se repetirem
hérnias no mesmo lugar ou de aparecimento de bicos de papagaio. Escolhemos esta
técnica por ser a mais indicada de acordo com a evolução da história natural da
doença em questão e pela idade do(a) paciente. Na sua capacidade em unir a
descompressão com a proteção dos nervos e a prevenção de se repetirem hérnias no
mesmo lugar, retornando a função de movimento dos níveis operados. Escolhemos
esta técnica por ser a mais indicada de acordo com o estágio evolutivo da história
natural da doença em questão e pela idade do paciente.
Sobre o objetivo da cirurgia: p.e.:Retirar o aperto que o nervo esta sofrendo,
retirar o disco alterado que causa dor e evitar os movimentos dolorosos da coluna.
Para tanto será necessária a fixação das vértebras com espaçadores discais dinâmicos
espaçadores e parafusos nelas colocados e que serão unidos por hastes ou placas
contando com o auxílio do raio X que será utilizado em vários momentos da operação.
p.e.:Retirar o aperto que o nervo esta sofrendo, retirar o disco alterado que
também causa dor, evitar os movimentos dolorosos da coluna e manter a relação
anatômica considerada normal. Para tanto será necessária a utilização de espaçadores
discais dinâmicos, contando com o auxílio do raio X que será utilizado em vários
momentos da operação.
Sobre os benefícios esperados com este tratamento operatório: p.e.:
a)a diminuição ou o desaparecimento da dor
b)a diminuição ou a parada do sofrimento do tecido nervoso, o que levaria a
reestruturação das células nervosas que não estivessem destruídas, permitindo uma
recuperação funcional proporcional à recuperação destas células.
c)a imobilização ou a mobilização vertebral, semelhante ao normal, que dá repouso
para as articulações doentes e maior apoio na postura.
d)a retirada total do disco intervertebral evitando a repetição da hérnia no mesmo
nível.
e)poderá levantar do leito no dia seguinte a cirurgia e tomar banho de chuveiro e, se
estiver se sentindo bem, poderá, até mesmo receber alta. Esta situação deverá ser
alterada se houver intercorrências.
Sobre o desconforto pós-operatório: p.e.:
a)dores na região da cirurgia,
b)espasmos musculares que o corpo promove para se defender e com isto poderá
apresentar torcicolo ou travamento das costas com dificuldades na mobilização no
leito ou fora dele,
c)inchaço na região operatória, causado pela agressão cirúrgica,
d) dificuldades para urinar ou defecar por causa da sonda vesical ou do uso de drogas
opióides contra a dor e o manuseio intestinal durante a cirurgia, podendo notar
sangue na urina por causa do manuseio dos ureteres (canudos que levam a urina dos
rins até a bexiga).
e)ser obrigado a permanecer deitado em posição desconfortável se houver a presença
de fístula liqüórica,
f)ser puncionado ou sofrer uma pequena sutura à beira do leito ou no centro cirúrgico,
em situações de fístula, colecionamento de líquidos ou abertura da ferida operatória.
g)diminuição da movimentação da coluna por fixação dos seus elementos, sendo uma
perda de 10% a 15% para cada nível fixado. Isto trará algum incomodo, mas é
necessário saber que esta perda se compara a uma coluna perfeita e não a uma coluna
doente, onde a perda será menor.
Sobre os riscos que podem advir, em função da cirurgia, deixando o estado
físico alterado por uma certa margem incontrolável de complicações: p.e.:
ANESTÉSICO:
Sob a responsabilidade do médico anestesiologista, com quem deverão ser discutidos.
MORTE:
Existe em qualquer operação e é maior nas mais complexas. Geralmente, está
relacionada com o fator hemorragia, se for muito intensa e incontrolável ou a fatores
anestésicos, incompatibilidade a drogas, distúrbios metabólicos e eletrolíticos, reações
anafiláticas a elementos de sangue ou de soluções transfundidas. Nas cirurgias em que
se aborda o tronco cerebral, pode haver disfunção dos centros cardíaco e respiratório
causando paradas funcionais ou, ainda, quando se opera com o cliente sentado ou,
mesmo, com a cabeça elevada, pode haver embolia aérea maciça. AS CHANCES
EXISTEM, MAS EM TERMOS REAIS A OCORRÊNCIA DE ÓBITO NA OPERAÇÃO É UMA
RARIDADE. A morte por complicações posteriores decorrentes da operação pode não
ser tão infreqüente, mas dependerá da evolução negativa de algum desequilíbrio que
fuja ao controle da equipe médica de cuidadores, como vasoespasmo encefálico,
tumefação ou edema cerebral intensos ou diabetes insipidus ou, ainda, a produção
inapropriada de hormônio antidiurético ou vários fatores metabólicos, químicos e
disfuncionais no pós-operatório. A vigilância constante, na UTI, existe com a finalidade
de reconhecer, precocemente, tais complicações.
REOPERAÇÃO:
É possível em algumas situações, sendo mais freqüente do que imaginamos. Ocorre
com a dificuldade em alcançar o objetivo na primeira vez, seja por risco de vida ou
deficiência importante para o cliente ou, ainda, acometimento inesperado, tipo
infecção, recidiva de hematoma ou coleção ou esperado, mas de freqüência baixa,
como recidiva de dor em cirurgia de hérnia de disco intervertebral (em torno de 5 a
10%) ou recidivas tumorais, por exemplo. De qualquer forma, as situações que venham
a ocorrer, sempre serão discutidas.
INFECÇÃO AGUDA OU TARDIA:
Nunca poderíamos garantir a ausência de infecção, mas damos ao cliente, pelo menos,
a opção de hospitais de baixo nível infeccioso e a garantia do acompanhamento
técnico e humano que ele merece e o contínuo interesse pelo seu bem estar.
HEMATOMAS:
são escapes de sangue que se exteriorizam entre as estruturas da área operatória,
causando a diminuição de hemoglobina circulante com piora da oxigenação dos
tecidos do corpo, além de agirem como ocupantes de espaço, empurrando estruturas,
às vezes, muito importantes que podem piorar a evolução do paciente. Tais
hematomas podem ser causados por perda da ligadura de vasos arteriais ou venosos,
aberturas da coagulação dos cotos de tais vasos, como em crises de tosse ou vômito
ou por aumento súbito de pressão arterial ou, ainda, por uso de substâncias
anticoagulantes aplicados na veia ou embaixo da pele. Em pacientes que utilizem
antiagregantes plaquetários, como o ácido acetil salicílico e outros, ou
antinflamatórios por longo tempo, o sangue fica com muita dificuldade para se
coagular e o hematoma se desenvolve sem que exista um único vaso isolado aberto,
mas as estruturas sangram como se as paredes porejassem sangue. Em qualquer das
causas os eventos poderão ser importantes.
DEISCÊNCIAS DA SUTURA:
abertura da incisão porque as bordas não colaram direito. Os motivos são vários, como
a baixa quantidade de proteínas ou de hemoglobina no organismo do paciente,
problemas metabólicos como diabetes descontrolado, doenças de baixa imunidade
associadas, infecções no local da sutura, presença de fístula de líquor, que fica lavando
a área de sutura impedindo a cicatrização, dificuldades de irrigação arterial na região
operada, etc.. Se ocorrer haverá a necessidade de uma nova operação para ressuturar
ou o tratamento conservador, para que se feche aos poucos com os curativos.
REAÇÃO À PRESENÇA DO IMPLANTE (REJEIÇÃO):
muito difícil, pois os materiais foram testados a longo prazo e, mesmo, utilizados em
outros implantes, há mais de vinte anos, sem que isto acontecesse de maneira
significativa.
AFROUXAMENTO (SOLTURA) OU QUEBRA DO IMPLANTE:
esta possibilidade é mais freqüente e a estatística mundial fica em torno de 5% dos
casos. São as falhas de materiais e/ou de sua instalação.
PSEUDARTROSE:
nas fixações, é a falta de integração entre as peças ósseas que são mantidas juntas
pelas peças metálicas. Decorre uma movimentação entre as peças ósseas que pode ser
dolorosa ou não e a fixação fica excluivamente dependente das peças metálicas que,
por sua vez, podem entortar ou quebrar com o tempo. Imagina-se que a conduta, na
maioria destes casos, seja a reoperação.
FÍSTULA LIQUÓRICA:
É o escape de liquido cefalorraquidiano por uma solução de continuidade (buraco) na
meninge. O líqüido poderá ficar retido sob a pele formando uma tumefação ou
exteriorizar-se pelas bordas da ferida operatória. Causará cefaléia e, talvez, síndrome
vestibular (sintomas semelhantes aos da labirintite). O risco mais importante é o de
contaminação, com a possibilidade de meningite e os riscos decorrentes da lesão do
sistema nervoso. A ocorrência de fístula pode ser devido à hipertensão intracraniana
(por falta de escoamento ou aumento da produção de líqüor) no pós-operatório, o que
será uma complicação, até certo ponto, calculada. Ainda poderá ocorrer por lesão
acidental da meninge, em situações em que não se espera o ocorrido, por exemplo,
em operações de hérnia de disco intervertebral. A ocorrência de fístula liquórica é um
dos fatores que levará a posições obrigatórias no leito, sempre no intuito de diminuir a
pressão ao nível do orifício fistuloso.
ESTÉTICO:
Pode se desenvolver em função de seqüelas neurológicas de origem central ou,
mesmo, de alguma retração muscular ou deficiência de nervo periférico em incisões.
Os padrões técnicos que utilizamos sofreram extensa crítica pela literatura mundial e
são aceitos nos melhores centros. Riscos assim podem acontecer, mas estão longe de
serem preocupantes.
GASTRITE:
é a inflamação do forramento do estômago (mucosa) que causa dor e pode sofrer
hemorragia. As causas mais comuns são a reativação de processo antigo, a tensão
emocional peri-operatória em indivíduos predisponentes, a tensão emocional aguda
causada por intercorrências graves, o uso contínuo e intenso de medicamentos
antinflamatórios não esteróides ou esteróides, determinadas drogas de ação vasoativa
levando a fechamento de pequenos vasos ou drogas que aumentem a ação do nervo
vago, etc..
QUEIMADURAS:
Podem acontecer pelo uso de bisturi elétrico. Todos os cuidados são tomados, seja
com o cliente, o aparelho ou a sala, mas o risco existe. Em nossa experiência ocorreu
muito pouco. Tais queimaduras restringem-se a pequenos locais do corpo que entram
em contato com superfícies molhadas ou metálicas, como a mesa de operações.
Portanto, entendem-se os motivos, entre outros, da retirada de próteses dentárias,
brincos, anéis e colares. Também podem ocorrer necroses semelhantes a queimaduras
pelo uso de drogas vasoativas em veias periféricas, fato este muito raro e, dentro do
possível, evitável.
INSTABILIDADE VERTEBRAL PÓS-OPERATÓRIA:
quando as fixações devidas não conseguem segurar os movimentos indesejáveis da
coluna. Torna-se necessária uma nova abordagem ou o tratamento conservador em
casos selecionados.
PLEGIA PÓS-OPERATÓRIA, IMEDIATA OU TARDIA:
paralisia de parte ou da totalidade dos membros e/ou das funções do corpo como
pilificação, secreções, movimentos intestinais e vesicais, afinamento da pele e dos
ossos, etc. São decorrências de machucados sobre o tecido nervoso: raízes, plexos,
nervos,medula ou encéfalo, que poderão ser causados por abordagens para tratar
problemas (como algumas lesões causadas no caminho para retirar um tumor do
cérebro ou da medula), por inchaço ou estufamento do sistema nervoso ao ser
descomprimido, por alterações vasculares de diminuição da alimentação sangüínea do
tecido nervoso, por aperto de tais estruturas causado por parafusos e peças utilizadas
para tratar problemas da coluna ou do cérebro ou mobilizações do tecido nervoso de
maneira inadvertida.
FIBROSE OU ADERÊNCIA DO(S) NERVO(S) LOMBAR(ES):
que podem existir durante compressões prolongadas de raízes em hérnias discais mais
antigas, em que se opta por um tratamento conservador exaustivo. Nestes casos a
retirada da compressão não consegue desfazer a aderência entre as radículase a dor
pode persistir. Também nas dificuldades em se mobilizar as raízes para a retirada de
hérnias discais ou tumores, as raízes podem se machucar e ficar com aderências
internas. Também nas infecções isto pode acontecer.
RADICULITE CRÔNICA:
Processo inflamatório doloroso que simula um sofrimento por compressão de hérnia
de disco. Pode ser traumática ou inflamatória sem traumatismo (mais difícil). O
traumatismo pode ser pelo médico tentando a liberação de um problema ou pelo
próprio problema ou, ainda, por fraturas e deslocamentos de parafusos ou peças
metálicas.
DEFICIÊNCIAS FUNCIONAIS MOTORA, SENSITIVA E DE COGNIÇÃO:
As diversas operações neurológicas lidam com tecidos nobres como são os tecidos
nervosos central e periférico. Quando nos dispomos a atuar neles, o risco é evidente.
Algumas operações têm risco maior, outras menor. Gostaríamos de discutir caso a
caso, lembrando que o cliente e sua família não estão à mercê da equipe de saúde,
mas participam das responsabilidades e devem conhecer as possibilidades de
paralisias, fraquezas, dormências, anestesias, formigamentos, dificuldades para falar,
confusão mental, convulsões, alterações hormonais graves que podem levar ao coma
ou obrigar a reposições para toda a vida, distúrbios visuais, paradas no
desenvolvimento físico e mental, além de outras situações importantes, tudo
dependendo da evolução da própria doença e das reações pessoais do cliente.
INTERCORRÊNCIAS OU SITUAÇÕES ADICIONAIS INESPERADAS:
São situações que fogem do esperado, como quedas de cama; crises de vômito com
abertura de incisões ou aspiração de conteúdo gástrico; crises convulsivas em
operações de nervos periféricos; coincidência de acidente vascular encefálico
isquêmico, hemorrágico, intraparenquimatoso ou ruptura de aneurisma, no
desenvolvimento de outro tratamento ou durante a operação; infecção em cirurgia
limpa e protegida; hemorragia digestiva, infarto do miocárdio, embolia pulmonar ou,
também, a ocorrência de choque durante a operação, para citar algumas. A incidência
de tais riscos é muito baixa, mas lembremos que existem.
TROMBOFLEBITE E TROMBOSE VENOSA:
uma é a inflamação das veias e a outra o entupimento por coágulos. A injeção venosa
de determinados fármacos pode irritar a parede interna das veias com reação
inflamatória levando aos cordões doloridos que se notam sob a pele. Os trombos
dentro das tubulações venosas, geralmente, acontecem nas grandes veias. Podem
acontecer por excesso de jejum com desidratação e facilitação por doenças como
proteínas C e S, antitrombina III, fator V de Leiden, hemocisteína e cardiolipina IgM e
IgG, ou por compressões dos membros contra alguma superfície dura da mesa
cirúrgica, interrompendo o fluxo de sangue ou por problemas com transfusões de
sangue. Ainda teríamos as causas traumáticas com lesões vasculares interrompendo o
fluxo sangüíneo e causando tromboses.
EMBOLIA PULMONAR:
Quando o sangue fica mais espesso, por jejum, desidratação, ou problemas
metabólicos ou traumáticos como explicado no item anterior, os trombos formados
dentro das artérias ou veias podem se mobilizar. No caso de tromboses nas veias das
pernas pode acontecer de um pedaço de trombo se descolar do restante e caminhar
pelo fluxo sangüíneo alcançando os pulmões e entupindo artérias, o que poderá
causar problemas metabólicos intensos com gravidade muito alta.
DOR:
É uma sensação desconfortável e sem nenhum prazer, nunca desejada. Se não havia e
aparece no pós-operatório, deverá ser avaliada buscando-se a causa e aliviando-se os
sintomas. Se existia no pré-operatório e não cessa com a operação é indício de que
não houve sucesso imediato e, talvez, seja necessária, até mesmo, outra intervenção.
É importante manter-se calmo para evitar o aumento do problema dor por causa de
um desequilíbrio emocional.
O controle pós-operatório periódico com exames radiográficos (quando
necessário), tomográficos e/ou de ressonância magnética é indispensável para
acompanharmos o resultado da cirurgia e evitarmos possíveis complicações.
Estamos a sua disposição para o esclarecimento de dúvidas que tenham
restado.