Apresentação do PowerPoint

Um caso quase verídico
Você já viu um caso assim?
• ABC , homem de 83 anos tem insuficiência
cardíaca congestiva (ICC) e é admitido no seu
hospital por piora da ICC por fibrilação atrial.
• É internado na UTI onde é cardiovertido e fica
compensado recebendo alta após 14 dias de
internação.
• No entanto, como está com um edema muito
importante e como ele perdeu funcionalidade, à
alta ele passa a ser cuidado por um serviço de
“home care”.
• Após um mês, o enfermeiro que visita o paciente
percebe que a urina apresenta um odor
“estranho” embora ABC não tenha sintomas.
• O médico que cobre o caso prescreveu
ciprofloxacina.
• Após 2 dias, ABC apresenta um comportamento
estranho e alucinações visuais. É coletada Urina I
que se apresenta normal.O antimicrobiano é
mudado para ceftriaxone endovenoso que é
mantido por 14 dias.
• No último dia do tratamento antimicrobiano,
ABC tem uma queda da própria altura e é
reinternado no seu hospital.
• Pela fratura de quadril, é submetido a uma
cirurgia de colocação de prótese à esquerda
no dia seguinte à internação.
Quais medidas são importantes para
prevenir complicações, entre elas
infecções?
Infecção é uma preocupação
neste caso?
PERGUNTAS
• 1. Não, porque os cirurgiões são experientes e o índice de infecção
cirúrgico neste hospital é zero.
• 2. Não, porque a cirurgia é simples, corriqueira, curta, e não costuma
complicar.
• 3. Sim, mas basta pedir ao cirurgião para “caprichar” nos antibióticos,
por uma semana, que as chances de infecção diminuirão bastante.
• 4. Sim, infecção neste caso é quase inevitável, mas já pedi ao diretor
para não fazermos este tipo de cirurgia no hospital e ele não me
atende.
• 5. Sim, mas ninguém mais no centro cirúrgico ouve a CCIH, somos os
chatos do hospital.
Estadia e custos (mediana) em pacientes com e sem
infecção
PROCEDIMENTOS
NO. PARES
ESTUDADOS
AUMENTO DE
ESTADIA (DIAS)
CUSTO A MAIS POR
INFECÇÃO ($)
Revascularização
20
11
3.856
Apendicectomia
7
10
3.945
Cirurgia de colon
29
6
2.671
Lapatotomia
19
22
9.964
Laminectomia
24
10,5
3.273
Artrodese coluna
20
20,5
11.001
Prótese articular
23
4
2.714
Cirurgia vascular
11
16
5.595
TOPOGRAFIA
DIAS EXTRAS
CUSTO MÉDIO ($)
% PREVENÇÃO
SÍTIO CIRÚRGICO
7-14
2.700
20 a 35
PNEUMONIA
9
4.900
25
URINÁRIA
2a5
600
38
CORRENTE
SANGUÍNEA
14
3.100
15 a 35
Modificado de Wenzel, 1985; Haley e cols., 1987 e Haley, 1993.
Infecção de sítio cirúrgico (ISC)
• Publicação recente avaliou 723.490 internações cirúrgicas.
• Foram identificados 6.891 casos de ISC (1%).
• Em média, a ISC aumentou a estadia em 9,7 dias e aumentou
o custo em $20.842 .
• Aplicando este índice a todos EUA: adicional de 406.730 dias
de hospitalização , custo de $900 milhões.
• Para 91.613 readmissões projetadas para tratamento da ISC,
mais 521.933 dias no hospital, a um custo de $700 milhões .
(Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment
costs. de Lissovoy G, Fraeman K, Hutchins V, Murphy D, Song D, Vaughn BB. Am J Infect
Control. 2009 Jun;37(5):387-97. Epub 2009 Apr 23)
Índices de infecção em cirurgia ortopédica, EUA,
2006-2008, NHSN
Infecção de sítio cirúrgico
• Nos EUA: 27 milhões de
procedimentos
cirúrgicos/ano.
• 1986 – 1996: 15.523 (2,6%)
infecções em 593.344
cirurgias
• 500.000 ISC anualmente nos
EUA
• Custo estimado (direto e
indireto): 1-10 bilhões
dólares
• “risk index category”: leva em conta se
cirurgia limpa, tempo cirúrgico, ASA do
paciente.
• Se cirurgia contaminada ou suja: 1 ponto
• Se ASA 3, 4 ou 5: 1 ponto
• Se tempo cirúrgico exceder o percentil 75 do
tempo esperado para aquele procedimento: 1
ponto.
ÍNDICES DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO EM 84.691 CIRURGIAS
AMERICANAS
ÍNDICE CONVENCIONAL e NHSN
0
1
2
3
todos
Limpa
1
2,3
5,4
-
2,1
Limpacontaminada
2,1
4
9,5
-
3,3
Contaminada
-
3,4
6,8
13,2
6,4
3,1
8,1
12,8
7,1
2,9
6,8
13
Suja
Todas
1,5
• Pacientes do Sistema Medicare (EUA) com
prótese de joelho: incidência de ISC= 1,55%
nos primeiros dois anos após cirurgia
• Pacientes do Sistema Medicare (EUA) com
prótese de quadril : incidência de ISC= 1,63 %
nos primeiros dois anos após cirurgia
Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ, Berry D, Parvizi J. Prosthetic joint infection risk after TKA in the
Medicare population. Clin Orthop Relat Res 2010 Jan;468(1):52-56.
Custos da infecção de prótese de quadril e
joelho nos EUA
• Custo total anual = $250 milhões de dólares
• Fratura de quadril (fixação ou hemiartroplastia): sem
infecção=$11.255 x com infecção=$38.000
• Custo da revisão da prótese por infecção= 2.8 vezes
maior que custo por soltura asséptica e 4.8 vezes
maior que artroplastia de quadril primária
• Custo da revisão de prótese de joelho por infecção =
$15.000 a $30.000
Pollard TC, Newman JE, Barlow NJ, Price JD, Willett KM. Deep wound infection after proximal
femoral fracture: consequences and costs. J Hosp Infect 2006;63:133-139
Kuper M , Rosenstein A. Infection prevention in total knee and total hip arthroplasties –Am J
Orthop (Belle Mead NJ) 2008 Jan; 37(1): E2-5
Morbidade e mortalidade da infecção
• Estudo de 15.218 procedimentos (pacientes > 64
anos, próteses de quadril e joelho, reduções ,
laminectomias) , com 169 infecções
• Estudo caso-controle com 171 pessoas nas mesmas
cirurgias ortopédicas, sem infecção
• Em um ano: aumento de 9 dias de internação devido
à infecção ; mortalidade dos infectados
significativamente maior: 17% x 4%
Lee J, Singletary R, Schmader K, Anderson DJ, Bolognesi M, Kaye KS. Surgical site
infection in the elderly following orthopaedic surgery. Risk Factors and Outcomes. J
Bone Joint Surg 2006;88(8):1705–1712.
Infecção: por que acontece?
• Balanço entre defesas do paciente x invasão
dos microorganismos.
• Idade avançada, doenças associadas ao
envelhecimento (diabetes, doenças cardíacas),
câncer, AIDS, obesidade: diminuição das
defesas do hospedeiro.
Infecção: por que parece aumentar nos
hospitais?
• Nos últimos 10-20 anos: mudanças importantes no
cuidado à saúde.
• Muitos cuidados: fora do hospital (exemplo: Cirurgias
ambulatoriais, medicações mais potentes).
• Várias doenças: tratamentos que diminuíram
mortalidade imediata mas debilitam paciente (Ex.:
câncer, AIDS)
• Admissões em hospitais nos EUA: reduzidas em um
terço.
• Pacientes hospitalares: muito mais doentes
Infecção: por que acontece?
• Maioria das infecções hospitalares:
complicação natural de pacientes gravemente
enfermos, decorrentes de um desequilíbrio
entre sua flora normal e seus mecanismos de
defesa.
• Desequilíbrio: causado pela doença que levou
à hospitalização e procedimentos necessários
para sustentar a vida.
• Algumas infecções podem ser prevenidas, mas
muitas não.
• Bactérias que predominam nas infecções
hospitalares : raramente causam infecções em
outras situações.
• Muitas vezes: bactérias fazem parte da própria
flora do paciente (até 70% das vezes).
INFECÇÕES MAIS COMUNS
• Infecção relacionada à cirurgia
• Infecção de corrente sanguínea (relacionada ao uso
de cateteres venosos centrais).
• Infecção urinária (relacionada ao uso de sonda
vesical)
• Infecção pulmonar (relacionada ao uso de
ventilação mecânica)
ISC
ISC
• Uma das mais comuns infecções associadas à
assistência.
• Pode ser superficial, profunda ou de órgãoespaço.
• Pode ser detectada até 30 dias após a cirurgia.
• Maioria: desenvolve-se a partir da segunda
semana após procedimento (quando paciente
já está em casa).
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO:
por que ocorre?
• Acredita-se que os microorganismos causadores de ISC
invadam a ferida operatória durante o ato cirúrgico.
• A origem destes microrganismos pode ser endógena
(maioria dos casos), da equipe de saúde e do ambiente
inanimado (principalmente material e soluções).
• Por este motivo, a imensa maioria das infecções se
originam de eventos ocorrido no Centro Cirúrgico e das
condições perioperatórias dos pacientes.
Esterilização de materiais:
importante?
PERGUNTAS
• 1. Se a CME não funciona bem, basta
aumentar o número de dias de antibiótico.
• 2. Na maioria dos hospitais, a CME funciona
muito bem. Não é uma preocupação.
• 3. No meu hospital, quando a vigilância não
vê, reprocessamos os chamados
“dezcartáveis” e nunca vi nenhum problema.
• 4. A última RDC da CME é um exagero,
ninguém terá condições de seguí-la.
Riscos para infecção em cirurgia ortopédicamodificáveis e não modificáveis
Guide to the Elimination of Orthopedic Site Infections –APIC Guidelines-2010
Fatores modificáveis
•
•
•
•
Obesidade
Tabagismo
Anemia (Ht< 36%)
Hiperglicemia no préou pós-operatório
• Colonização nasal por
S.aureus
Fatores modificáveis
• Perda sanguínea > 1
litro
• Longos procedimentos
• Erro no tempo de
administração de
antibióticos
• Dois ou mais residentes
participando do
procedimento
Fatores não modificáveis
•
•
•
•
•
•
•
•
Diabetes
Sexo masculino
Artrite reumatóide
ASA ≥ 3
Perda de peso recente
Dependência
Câncer disseminado
Admissão de outro
serviço de saúde
Fatores não modificáveis
• Perda sanguínea > 1
litro
• Procedimento longo
• Infecção prévia no local
• Hospital que faz poucas
cirurgias ortopédicas
• Cirurgião com baixo
volume cirúrgico
Prevenção- o que funciona
CDC guidelines, revisão em 2009
APIC- Guia para erradicação de
infecções em ortopedia, 2010
Prevenção ISC- o que funciona
• Controle da glicemia pré-operatório
• Banho pré-operatório (evidências do banho
com antisséptico com proteses)
• Não fazer tricotomia ou tricotomia o mais
próximo possível do procedimento, com
tricotomizador.
• Eliminar infecções à distância (não operar com
infecção urinária, pneumonia, resfriado, etc)
Prevenção ISC- o que funciona
• Redução da movimentação de pessoas na sala
cirúrgica; portas fechadas
• Preparo das mãos da equipe cirúrgica
• Preparo da pele do paciente (não misturar
soluções)
• Esterilização do instrumental: verificação dos
pacotes antes do procedimento. Não usar
esterilização “flash” rotineiramente
Prevenção ISC- o que funciona
• Antibioticoprofilaxia correta
• Trabalho de equipe (cirurgia segura)
Adesão às medidas de prevenção
• Publicação recente estudou a taxa de adesão às medidas de
prevenção de ISC do programa SCIP e o impacto nos índices de ISC.
• SCIP (The Surgical Care Improvement Project)= Projeto nacional
americano com meta de melhorar o cuidado ao paciente cirúrgico e
reduzir complicações cirúrgicas. Meta : redução das ISC em 25% até
ano 2010.
• Verificou-se o grau de adesão às medidas preconizadas (profilaxia
com antibióticos corretos, início à incisão, < 24 horas; sem
tricotomia com aparelhos de barba; prevenção da hipotermia; )
• Local: Memorial University Medical Center, Savannah, Georgia, EUA
J Am Coll Surg. 2010 May;210(5):737-41, 741-3.
Improving surgical site infections: using National Surgical Quality Improvement Program data to institute Surgical
Care Improvement Project protocols in improving surgical outcomes. Berenguer CM, Ochsner MG Jr, Lord SA, Senkowski
CK.
• Entre Julho 2006 a Junho 2007= 113 cirurgias
coloretais
• Índice de infecção : 13,3%
• Índice esperado : 9,7%
• Adesão a todas as medidas SCIP= 38%.
• Entre Julho 2007 a Junho 2008 = 84 cirurgias
coloretais
• Índice de ISC= 8,3% (diminuição de 38%)
• Adesão às medidas SCIP= 92%
Organização Mundial de Saúde (OMS): organizou um
comitê internacional de especialistas envolvendo mais
de 200 sociedades médicas. Cirurgiões, anestesistas,
enfermagem de centro cirúrgico
• Criado o “Check-list da Cirurgia Segura”
• Meta: reduzir complicações e mortes evitáveis no
atendimento cirúrgico.
Check-list da cirurgia segura:
funciona?
PERGUNTAS
• 1. Provavelmente, quando todas as outras
questões estiverem resolvidas (CME, corpo
clínico, reforma do centro cirúrgico), é tempo
de implantar o check-list da cirurgia segura.
• 2. Isto só funciona em país desenvolvido.
• 3. É muito fácil começar, basta colocar as
folhas de check-list na papeleta do paciente.
• 4. Ninguém consegue fazer isso no Brasil.
Check-list da cirurgia segura
•
•
•
•
Focos:
práticas de segurança anestésica inadequadas
Infecção cirúrgica evitável
Má comunicação entre a equipe cirúrgica
Check-list da cirurgia segura
•
•
•
•
Baseado em 3 princípios:
Simplicidade
Ampla aplicabilidade
Possibilidade de mensuração
Check-list da cirurgia segura
• Meta: equipe seguir consistentemente passos
críticos de segurança, minimizando riscos mais
comuns e mais evitáveis que colocam em risco a
vida e bem estar dos pacientes .
• Check-list : baseado na interação verbal dos
membros da equipe cirúrgica que asseguram
que o cuidado apropriado é feito para todos os
pacientes.
Check-list da cirurgia segura
• Uma pessoa é designada para ser a responsável .
• Geralmente: circulante, mas pode ser qualquer pessoa
que participe da cirurgia
• Divide-se em 3 fases:
• Antes da indução anestésica
• Após a indução anestésica mas antes da incisão
• Após a cirurgia mas antes do paciente deixar a sala de
cirurgia
Check-list da cirurgia segura
• Confirmação oral de que foram efetuados passos
básicos de segurança para administração de anestesia,
profilaxia contra infecção, trabalho de equipe eficiente
e outras práticas corretas em cirurgia.
Check-list da cirurgia segura: dá certo?
Artigo New England
• Outubro 2007-Setembro 2008: 8 hospitais em 8 cidades
diferentes:
• Toronto, Nova Deli, Omã, Auckland, Manila, Ifakara, Londres e
Seattle.
• 3.700 pacientes > 16 anos que fizeram cirurgia (não cardíaca)
seguidos prospectivamente sem check-list
• 3.955 pacientes seguidos após introdução do check-list.
• Foco: complicações durante os primeiros 30 dias após cirurgia
New England
Complicações observadas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Morte
Insuficiência renal
Sangramento > 4 unidades de sangue 72 horas
Parada cardíaca
Coma > 24 horas
TVP/embolia pulmonar
Infarto
Extubação acidental
Uso de ventilação mecânica > 48 horas
Pneumonia
Complicações observadas:
•
•
•
•
•
•
•
•
AVC
Evisceração
Infecção do sítio cirúrgico
Sepsis
Choque séptico
SARS
Retorno não planejado ao centro cirúrgico
Falha de enxerto
Resultados
• Mortes: de 1,5% para 0,8% (p= 0,003)
• Complicações pós cirurgia: de 11% para 7% (p< 0,001).
• Taxas de infecção diminuíram significativamente.
• Retorno não planejado ao centro cirúrgico também diminuiu.
• Nos países ricos: complicações caíram de 10,3% para 7,1%. Mortes: de 0,9%
para 0,6%.
• Nos países pobres: complicações: de 11,7% para 6,8%; mortes: de 2,1% para
1%.
Resultados
• A taxa de complicações graves nos 8 hospitais caiu 36%.
• Mortes: queda de 47%.
• Retorno ao centro cirúrgico por sangramento ou outros
problemas técnicos: queda de 25%.
• No grupo de 4.000 pacientes: 435 teriam tido grandes
complicações, mas somente 277 tiveram complicações.
• O uso do check-list poupou 150 pacientes de
complicações – e evitou 27 mortes.
Resultados
• Pesquisa entre 250 pessoas de equipes cirúrgicas participantes
• Após 3 meses de check-list: 80% disseram que era de fácil uso,
não levava muito tempo para fazer e aumentava a segurança.
• “Se você fosse operado, gostaria que fosse feito o check-list na
sua cirurgia?”
• 93% responderam que SIM.
FILME BRASILEIRO DE CIRURGIA
SEGURA
Os 10 mandamentos da Cirurgia Segura
• 1. Operar o paciente certo da cirurgia proposta (lado
correto, local correto).
• 2. Anestesia: tirar a dor, prevenir complicações.
• 3. Reconhecimento e preparo para prevenir ameaças
letais à via aérea.
• 4. Reconhecimento e preparo para evitar ou tratar
perda sanguinea importante.
• 5. Não usar nada a que o paciente tenha sabidamente
alergia ou drogas com efeitos adversos .
Os 10 mandamentos da Cirurgia Segura
• 6. Usar todo o
conhecimento para
evitar infecção (uso de
materiais estéreis, uso
de antibioticoprofilático
adequadamente).
Os 10 mandamentos da cirurgia segura
• 7. Prevenir esquecimento de objetos estranhos dentro do
paciente (compressas, instrumental).
• 8. Identificar corretamente todos os materiais encaminhados à
anatomia patológica.
• 9.Comunicar qualquer problema havido durante cirurgia
• 10. Vigilância e dados epidemiológicos sobre volume cirúrgico e
resultados.
Verificação da segurança anestésica (resolução
CFM 1802/06)
• Monitorização da circulação (PA, FC, determinação contínua do ritmo
cardíaco, incluindo cardioscopia);
• Monitorização contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo
oximetria de pulso;
• Monitorização contínua da ventilação, incluindo os teores de gás
carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea
artificial (intubação traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ou
ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear
hipertermia maligna;
• Equipamentos, instrumental e materiais e fármacos que permitam a
realização de qualquer ato anestésico com segurança, bem como a
realização de procedimentos de recuperação cardiorespiratória
HOSPITAL SÃO FRANCISCO
RIBEIRÃO PRETO
• Privado
• 1.200 cirurgias
ambulatoriais/mês
• 500 cirurgias Centro
Cirúrgico/mês
• Maiores especialidades:
ortopedia, urologia,
cirurgia geral, vascular,
c.cardíaca, neurocirurgia
Cirurgia segura no Hospital São Francisco
• Início treinamento: setembro 2009.
• Início implantação: outubro 2009. Por equipes
(neurocirurgia, ortopedia).
Script
Script
Depoimentos- Experts
Campanha Cirurgias Seguras Salvam
Vidas
Você Sabia?
A finalidade deste protocolo é determinar as medidas a serem implantadas para
reduzir a ocorrência de incidentes e eventos adversos e a mortalidade cirúrgica,
possibilitando o aumento da segurança na realização de procedimentos
cirúrgicos, no local correto e no paciente correto.
Participe você também....
Dê seu depoimento sobre cirurgia segura, vai
ser muito importante para nós e você ainda
ganha nosso brinde junino e concorre a um
super prêmio.
Conclusões
• Cirurgias: cada vez mais frequentes
• Eventos adversos: comuns e potencialmente
preveníveis.
• “check-list”: testado e aprovado, pouco custo
envolvido, grandes ganhos
• Responsabilidade : de todos nós!!!!!!!
Joseph Lister
Mortalidade em cirurgia diminuiu em
70%
Atul Gawande
Mortalidade em cirurgia diminuiu
em 47%
Queda de mortalidade em cirurgia de 91%
Donald M. Berwick, Presidente do
Institute for Healthcare
Improvement:
• “Os nomes dos pacientes cujas
vidas nós salvamos podem nunca
ser conhecidos.
• Nossa contribuição será o que não
acontecer a eles.
• E, mesmo desconhecidos, nós
saberemos que mães e pais estarão
em formaturas e casamentos que
estariam perdidos, que netos irão
conhecer seus avós que poderiam
nunca terem conhecido, que festas
irão ocorrer, trabalhos serão
concluídos, livros serão lidos,
sinfonias serão ouvidas e que
jardins serão cuidados, os quais sem
o nosso trabalho, poderiam nunca
ter sido plantados.”
Obrigada!!!!!
[email protected]