Neurologia - Sistema de Controle de Matrículas
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CLÍNICA MÉDICA Neurologia, Psiquiatria e Geriatria Autoria e colaboração NEUROLOGIA Mauro Augusto de Oliveira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas. Jamile Cavalcanti Seixas Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residente em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Maria Aparecida Ferraz Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Neurologia pelo HC-FMUSP. Neurologista do serviço de emergência do Hospital São Camilo. Vinícius de Meldau Benites Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Neurocirurgia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mônica Ayres de Araújo Scattolin Graduada em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Pediatria Geral e Comunitária e em Neurologia Infantil pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Pediatria e em Neurologia Infantil pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Cristina Gonçalves Massant Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Thiago Gonçalves Fukuda Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residente em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Atualização 2016 Mauro Augusto de Oliveira Assessoria didática Gustavo Swarowsky PSIQUIATRIA Licia Milena de Oliveira Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Forense pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo. Atualização 2016 Licia Milena de Oliveira Assessoria didática Gustavo Swarowsky GERIATRIA César Augusto Guerra Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é preceptor da unidade hospitalar da Residência de Geriatria. Atualização 2016 César Augusto Guerra Assessoria didática Gustavo Swarowsky Apresentação O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção R3, da qual fazem parte 8 volumes só de Clínica Médica, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Médica, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos! Índice NEUROLOGIA Capítulo 1 - Neuroanatomia.............................23 1. Medula.......................................................................... 24 2. Meninges espinais.................................................... 25 3. Tronco encefálico...................................................... 26 4. Cerebelo ....................................................................... 31 5. Diencéfalo....................................................................32 6. Telencéfalo.................................................................. 34 7. Meninges do sistema nervoso central.................41 8. Vascularização do sistema nervoso central..... 45 9. Barreiras encefálicas...............................................48 10. Fibras nervosas....................................................... 49 Resumo.............................................................................. 51 Capítulo 4 - Cefaleias....................................... 99 1. Introdução.................................................................100 2. Classificação e diagnóstico..................................100 3. Cefaleias primárias................................................. 102 4. Cefaleias secundárias............................................. 112 Resumo............................................................................ 117 Capítulo 5 - Doenças cerebrovasculares..... 119 1. Introdução................................................................. 120 2. Acidente vascular cerebral isquêmico............. 120 3. Hemorragia intraparenquimatosa espontânea.............................................................. 134 4. Hemorragia subaracnoide....................................137 5. Trombose venosa cerebral...................................139 Resumo ..........................................................................140 Capítulo 2 - Semiologia e propedêutica neurológica..........................................................53 Capítulo 6 - Anatomia e alterações no traumatismo ranioencefálico .......................143 1. Introdução................................................................... 54 2. Exame do estado mental/funções corticais superiores................................................................... 54 3. Motricidade................................................................60 4. Equilíbrio estático e dinâmico (marcha)............ 65 5. Coordenação e provas cerebelares..................... 66 6. Sensibilidade...............................................................67 7. Sinais meníngeos....................................................... 69 8. Nervos cranianos...................................................... 70 9. Cerebelo........................................................................75 10. Síndromes do tronco cerebral.............................76 Resumo..............................................................................81 1. Introdução................................................................. 144 2. Considerações anatômicas/fisiológicas........... 144 3. Hérnias cerebrais ....................................................147 4. Avaliação................................................................... 148 5. Avaliação radiológica e neuroimagem.............. 151 6. Fraturas de crânio...................................................152 7. Lesões cerebrais difusas....................................... 154 8. Lesões cerebrais focais..........................................157 9. Hematoma subdural.............................................. 158 10. Contusão/hematoma cerebral traumático... 161 11. Tratamento clínico..................................................162 Resumo........................................................................... 168 Capítulo 3 - Dor................................................. 85 1. Definição ..................................................................... 86 2. Classificação............................................................... 86 3. Definições práticas................................................... 89 4. Classificação da intensidade................................. 89 5. Condições clínicas frequentemente ligadas a dor crônica..............................................................90 6. Dor musculoesquelética.........................................90 7. Dor neuropática..........................................................93 8. Dor oncológica........................................................... 95 9. Síndromes dolorosas............................................... 95 10. Tratamento ...............................................................97 Resumo............................................................................. 98 Capítulo 7 - Coma e alteração do estado de consciência...................................................169 1. Introdução................................................................. 170 2. Avaliação clínica do paciente em coma............ 170 3. Conduta inicial e investigação etiológica.........177 4. Estados que imitam o coma.................................177 5. Sinais relacionados a etiologia/localização.......178 6 . Coma induzido/sedação.......................................179 Resumo............................................................................183 Capítulo 8 - Epilepsia......................................185 1. Introdução................................................................. 186 2. Definição.................................................................... 186 3. Classificação............................................................. 188 4. Investigação diagnóstica.......................................192 5. Diagnóstico diferencial.......................................... 194 6. Tratamento................................................................195 Resumo........................................................................... 198 Capítulo 9 - Demências...................................199 1. Introdução................................................................ 200 2. Epidemiologia......................................................... 200 3. Classificação............................................................. 201 4. Avaliação diagnóstica............................................202 5. Doença de Alzheimer.............................................203 6. Demência vascular.................................................207 7. Outras causas.......................................................... 208 Resumo .......................................................................... 210 Capítulo 10 - Doença de Parkinson..............213 1. Introdução................................................................. 214 2. Epidemiologia.......................................................... 214 3. Quadro clínico.......................................................... 214 4. Etiologia......................................................................217 5. Patologia.....................................................................217 6. Diagnóstico................................................................217 7. Diagnóstico diferencial.......................................... 218 8. Tratamento...............................................................220 9. Tratamento cirúrgico............................................. 225 10. Apêndice I: conhecendo o sistema extrapiramidal........................................................226 11. Apêndice II: outros distúrbios do movimento... 227 Resumo...........................................................................229 Capítulo 11 - Esclerose múltipla................... 235 1. Introdução.................................................................236 2. Epidemiologia..........................................................236 3. Fisiopatologia........................................................... 237 4. Quadro clínico.......................................................... 237 5. Diagnóstico................................................................241 6. Tratamento...............................................................246 7. Prognóstico...............................................................250 8. Outras doenças desmielinizantes......................251 Resumo........................................................................... 253 Capítulo 12 - Paralisias flácidas agudas .... 255 1. Introdução.................................................................256 2. Fisiopatologia...........................................................256 3. Polirradiculoneurite aguda ou síndrome de Guillain-Barré.......................................................... 257 4. Outras paralisias flácidas.....................................262 Resumo........................................................................... 272 Capítulo 13 - Tumores do sistema nervoso central............................................................... 275 1. Classificação.............................................................. 276 2. Quadro clínico.......................................................... 277 3. Tumores benignos primários.............................. 277 4. Tumores malignos primários..............................283 5. Metástases do sistema nervoso central.........290 6. Apêndice ...................................................................290 Resumo........................................................................... 293 Capítulo 14 - Insônia e distúrbios do sono.................................................................... 295 1. Insônia.........................................................................296 2. Distúrbios do sono................................................. 297 3. Tratamentos da sonolência excessiva..............303 4. Sono na infância..................................................... 304 Resumo...........................................................................306 PSIQUIATRIA Capítulo 1 - Psicologia médica....................... 311 1. Introdução..................................................................312 2. Transferência e contratransferência.................312 3. Inconsciente...............................................................312 4. Id, ego e superego...................................................312 5. Eros e Tanatos...........................................................313 Resumo........................................................................... 314 Capítulo 2 - Introdução à Psiquiatria...........315 1. Psicopatologia...........................................................316 2. Funções psíquicas e suas alterações.................316 3. Exame do estado mental – exame psíquico... 323 4. Classificações em Psiquiatria.............................. 324 Resumo........................................................................... 326 Capítulo 3 - Transtornos mentais orgânicos.......................................................... 327 1. Introdução.................................................................328 2. Delirium......................................................................328 3. Demência...................................................................330 4. Diagnósticos diferenciais..................................... 332 Resumo........................................................................... 333 Capítulo 4 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas.... 335 1. Conceitos gerais....................................................... 336 2. Álcool..........................................................................338 3. Cocaína.......................................................................342 4. Cannabis (maconha) ............................................. 344 5. Opioides.................................................................... 344 6. Inalantes....................................................................345 7. Sedativos e hipnóticos (benzodiazepínicos) .... 345 8. Alucinógenos............................................................345 9. Anfetaminas.............................................................346 10. Nicotina....................................................................346 Resumo ..........................................................................348 Capítulo 5 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos................................... 349 1. Conceitos....................................................................350 2. Esquizofrenia............................................................351 3. Transtorno delirante.............................................. 357 4. Transtorno esquizoafetivo.................................. 359 5. Transtorno psicótico breve..................................360 6. Tratamento dos transtornos psicóticos...........361 Resumo...........................................................................362 Capítulo 6 - Transtornos do humor............. 363 1. Depressão..................................................................364 2. Transtorno afetivo bipolar................................... 367 Resumo...........................................................................370 Capítulo 7 - Transtornos de ansiedade........371 1. Introdução................................................................. 372 2. Transtorno de pânico............................................. 372 3. Transtorno de ansiedade generalizada............ 373 4. Transtorno obsessivo-compulsivo.................... 374 5. Fobias......................................................................... 375 6. Fobia social............................................................... 375 7. Transtorno de estresse pós-traumático.......... 376 8. Síndrome de Gilles de la Tourette..................... 376 9. Tratamento dos transtornos de ansiedade.... 377 Resumo........................................................................... 378 Capítulo 8 - Transtornos alimentares......... 379 1. Bulimia nervosa...................................................... 380 2. Anorexia nervosa................................................... 381 3. Compulsão alimentar periódica (binge eating disorder).........................................382 Resumo...........................................................................384 Capítulo 9 - Transtornos de personalidade.....385 1. Introdução ................................................................386 2. Etiologia.....................................................................386 3. Tipos de transtornos............................................. 387 4. Tratamento...............................................................389 Resumo...........................................................................390 Capítulo 10 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios..................................391 1. Transtornos somatoformes................................. 392 2. Transtornos dissociativos (conversivos).......... 392 3. Transtorno factício.................................................394 Resumo...........................................................................396 Capítulo 11 - Psiquiatria infantil................... 397 1. Retardo mental........................................................398 2. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.........................................................399 Resumo.......................................................................... 402 Capítulo 12 - Emergências em Psiquiatria.....403 1. Agitação psicomotora........................................... 404 2. Tentativa de suicídio............................................. 406 Resumo.......................................................................... 408 Capítulo 13 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria.........................409 1. Antidepressivos....................................................... 410 2. Neurolépticos............................................................413 3. Ansiolíticos e hipnóticos........................................417 4. Estabilizadores de humor.................................... 418 5. Eletroconvulsoterapia........................................... 419 6. Estimulação transmagnética.............................. 421 7. Psicoterapia.............................................................. 421 Resumo...........................................................................422 GERIATRIA Capítulo 1 - Epidemiologia do envelhecimento............................................... 427 1. Introdução.................................................................428 2. Transição demográfica..........................................428 3. No Brasil....................................................................429 4. Transição epidemiológica......................................431 5. Envelhecimento e sociedade...............................432 Resumo .......................................................................... 433 Capítulo 2 - Aspectos biológicos do envelhecimento............................................... 435 1. Introdução.................................................................436 2. Senilidade versus senescência............................436 3. Teorias do envelhecimento.................................. 437 Resumo.......................................................................... 442 Capítulo 3 - Fisiologia do envelhecimento.... 443 1. Introdução................................................................ 444 2. Composição corpórea........................................... 444 3. Sistema respiratório..............................................445 4. Sistema cardiovascular........................................ 446 5. Sistema gastrintestinal.........................................447 6. Sistema urinário..................................................... 448 7. Sistema nervoso......................................................449 8. Sistema endócrino.................................................450 Resumo............................................................................451 Capítulo 4 - Avaliação funcional.................. 453 1. Introdução.................................................................454 2. Avaliação geriátrica ampla..................................459 3. Conclusão.................................................................. 461 Resumo...........................................................................462 Capítulo 5 - Promoção à saúde e vacinação..........................................................463 1. Introdução................................................................ 464 2. Promoção ao envelhecimento bem-sucedido......................................................... 464 3. Vacinação..................................................................470 Resumo........................................................................... 474 Capítulo 6 - Demências.................................. 475 1. Introdução................................................................. 476 2. Transtorno cognitivo leve.................................... 477 3. Demência...................................................................478 4. Avaliação cognitiva................................................478 5. Tipos de demência................................................. 480 6. Demências potencialmente reversíveis...........485 7. Tratamento............................................................... 488 8. Prevenção ............................................................... 489 9. Miniexame do estado mental ........................... 490 Resumo .......................................................................... 491 Capítulo 7 - Delirium....................................... 493 1. Introdução.................................................................494 2. Fisiopatologia e fatores predisponentes ........494 3. Etiologia.....................................................................495 4. Diagnóstico...............................................................496 5. Diagnóstico diferencial..........................................498 6. Desfechos .................................................................498 7. Tratamento................................................................499 Resumo........................................................................... 501 Capítulo 8 - Fragilidade................................. 503 1. Introdução................................................................ 504 2. Fisiopatologia...........................................................505 3. Diagnóstico...............................................................506 4. Tratamento.............................................................. 508 Resumo........................................................................... 510 Capítulo 9 - Polifarmácia................................ 511 1. Introdução..................................................................512 2. Farmacocinética.......................................................513 3. Reações adversas a medicações.........................513 4. Subutilização de medicamentos.........................516 5. Introdução e descontinuação...............................517 6. Conclusão...................................................................518 Resumo............................................................................519 Capítulo 10 - Quedas.......................................521 1. Introdução................................................................. 522 2. Epidemiologia.......................................................... 522 3. Alterações fisiológicas da marcha..................... 523 4. Alterações patológicas da marcha.................... 523 5. Complicações decorrentes de quedas.............. 524 6. Fatores de risco....................................................... 525 Resumo........................................................................... 532 Capítulo 11 - Nutrição..................................... 535 1. Introdução................................................................. 536 2. Avaliação nutricional............................................. 536 3. Avaliação bucal........................................................ 541 Resumo...........................................................................543 Capítulo 12 - Imobilismo................................ 545 1. Introdução.................................................................546 2. Definição....................................................................546 3. Consequências ........................................................ 547 4. Conclusão..................................................................549 Resumo...........................................................................549 Capítulo 13 - Cuidados paliativos..................551 1. Introdução................................................................. 552 2. Histórico..................................................................... 552 3. Princípios .................................................................. 553 4. Aspectos éticos....................................................... 555 5. Definições.................................................................. 556 6. Tratamentos............................................................. 556 7. Aspectos legais........................................................ 557 8. Indicações ................................................................ 559 9. Avaliação de sintomas............................................561 10. Controle de sintomas..........................................562 11. Comunicação de más notícias............................ 572 Resumo........................................................................... 574 CASOS CLÍNICOS Neurologia..................................................................... 577 Psiquiatria..................................................................... 587 Geriatria..........................................................................591 QUESTÕES Neurologia Cap. 12. Emergências em Psiquiatria......................664 Cap. 13. Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria......................666 Outros temas................................................................669 Geriatria Cap. 1. Epidemiologia do envelhecimento...........671 Cap. 2. Aspectos biológicos do envelhecimento......672 Cap. 1. Neuroanatomia..............................................605 Cap. 3. Fisiologia do envelhecimento.................... 673 Cap. 2. Semiologia e propedêutica neurológica......................................................606 Cap. 4. Avaliação funcional....................................... 675 Cap. 3. Dor.....................................................................609 Cap. 4. Cefaleias............................................................610 Cap. 5. Doenças cerebrovasculares........................614 Cap. 6. Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico..............................................619 Cap. 7. Coma e alterações do estado de consciência.......................................................619 Cap. 5. Promoção à saúde e vacinação................ 676 Cap. 6. Demências....................................................... 678 Cap. 7. Delirium........................................................... 680 Cap. 8. Fragilidade.......................................................683 Cap. 9. Polifarmácia....................................................684 Cap. 10. Quedas.............................................................686 Cap. 11. Nutrição............................................................688 Cap. 8. Epilepsia...........................................................622 Cap. 12. Imobilismo.......................................................689 Cap. 9. Demências.......................................................626 Cap. 13. Cuidados paliativos......................................690 Cap. 10. Doença de Parkinson..................................630 Cap. 11. Esclerose múltipla......................................... 633 Cap. 12. Paralisias flácidas agudas.......................... 635 Outros temas................................................................694 COMENTÁRIOS Cap. 13. Tumores do sistema nervoso central.....638 Neurologia Cap. 14. Insônia e distúrbios do sono.................... 640 Cap. 1. Neuroanatomia.............................................. 695 Outros temas................................................................ 641 Cap. 2. Semiologia e propedêutica neurológica......................................................696 Psiquiatria Cap. 3. Dor.....................................................................700 Cap. 1. Psicologia médica..........................................645 Cap. 4. Cefaleias...........................................................702 Cap. 2. Introdução à Psiquiatria.............................646 Cap. 5. Doenças cerebrovasculares....................... 705 Cap. 3. Transtornos mentais orgânicos................ 647 Cap. 6. Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico............................................. 710 Cap. 4. Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas..............................650 Cap. 5. Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.........................................................654 Cap. 7. Coma e alterações do estado de consciência................................................. 711 Cap. 8. Epilepsia............................................................714 Cap. 6. Transtornos do humor................................. 656 Cap. 9. Demências........................................................717 Cap. 7. Transtornos de ansiedade.......................... 659 Cap. 10. Doença de Parkinson.................................. 723 Cap. 8. Transtornos alimentares.............................661 Cap. 11. Esclerose múltipla......................................... 726 Cap. 9. Transtornos de personalidade..................662 Cap. 12. Paralisias flácidas agudas.......................... 728 Cap. 10. Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios...............................663 Cap. 13. Tumores do sistema nervoso central..... 733 Cap. 11. Psiquiatria infantil.........................................663 Outros temas................................................................ 736 Cap. 14. Insônia e distúrbios do sono..................... 734 Psiquiatria Geriatria Cap. 1. Psicologia médica.......................................... 739 Cap. 1. Epidemiologia do envelhecimento.......... 765 Cap. 2. Introdução à Psiquiatria............................. 739 Cap. 3. Transtornos mentais orgânicos................740 Cap. 2. Aspectos biológicos do envelhecimento............................................. 765 Cap. 4. Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas...............................743 Cap. 3. Fisiologia do envelhecimento.....................767 Cap. 4. Avaliação funcional....................................... 768 Cap. 5. Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos..........................................................747 Cap. 5. Promoção à saúde e vacinação................ 769 Cap. 6. Transtornos do humor................................. 748 Cap. 7. Delirium............................................................ 772 Cap. 7. Transtornos de ansiedade........................... 751 Cap. 8. Transtornos alimentares............................ 753 Cap. 9. Transtornos de personalidade.................. 754 Cap. 10. Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios............................... 756 Cap. 11. Psiquiatria infantil......................................... 756 Cap. 12. Emergências em Psiquiatria.......................757 Cap. 13. Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria...................... 759 Outros temas................................................................ 763 Cap. 6. Demências.......................................................770 Cap. 8. Fragilidade........................................................774 Cap. 9. Polifarmácia.................................................... 775 Cap. 10. Quedas............................................................. 776 Cap. 11. Nutrição............................................................ 778 Cap. 12. Imobilismo....................................................... 779 Cap. 13. Cuidados paliativos......................................780 Outros temas................................................................ 783 Referências bibliográficas........................................ 785 CLÍNICA MÉDICA Neurologia Vinícius de Meldau Benites / Rodrigo Antônio Brandão Neto Maria Aparecida Ferraz / Cristina Gonçalves Massant Mauro Augusto de Oliveira Para o entendimento da Neuroanatomia, é necessário dividir didaticamente as estruturas, e neste capítulo abordaremos medula espinal, meninges espinais, tronco encefálico, cerebelo, diencéfalo, telencéfalo, vascularização e as barreiras encefálicas. A medula espinal é parte do sistema nervoso central e inicia-se na região do bulbo. Ao corte transversal, é possível identificar a substância cinzenta (internamente) e a substância branca (externamente): a 1ª tem a forma de “H” e possui colunas anterior, posterior e lateral; já a substância branca é dividida em funículos anterior, lateral e posterior (que se dividem em grácil e cuneiforme). O tronco encefálico localiza-se entre a medula e o diencéfalo, anterior ao cerebelo, e nele fazem conexão 10 dos 12 pares de nervos cranianos. Além disso, pode ser dividido em bulbo (inferiormente), mesencéfalo (superiormente) e ponte (entre ambos). O bulbo, ou medula oblonga, estende-se inferiormente como medula espinal, separando-se desta por um plano horizontal imaginário no nível do forame magno, e, superiormente, separa-se da ponte pelo sulco bulbopontino. Em sua parte inferior, a maioria das fibras do trato corticospinal se cruza e forma a decussação das pirâmides. A ponte localiza-se entre o bulbo e o mesencéfalo, sendo que sua base possui um sulco longitudinal, sobre o qual está a artéria basilar. Na ponte, originam-se os nervos trigêmeo (V), abducente (VI), facial (VII) e vestibulococlear (VIII). O mesencéfalo localiza-se entre a ponte e o diencéfalo, e dele emergem o nervo oculomotor (III) e o troclear (IV). O cerebelo está alojado posterior ao bulbo e à ponte, separado do lobo occipital pelo tentório, ou tenda do cerebelo, sendo um órgão essencialmente relacionado às funções motoras, como equilíbrio, coordenação dos movimentos e tônus muscular. Já o diencéfalo é único e mediano, encoberto pelo telencéfalo, sendo dividido em tálamo, hipotálamo, epitálamo e subtálamo, todos em relação ao III ventrículo. O telencéfalo é formado pelos 2 hemisférios cerebrais, que são incompletamente separados, cujo assoalho é formado pelo corpo caloso, pela lâmina terminal e pela comissura anterior. Os sulcos cerebrais determinam lobos, que são frontal, temporal, parietal, occipital, e o lobo da ínsula. As meninges são envoltórios do sistema nervoso central, constituídos em 3 membranas: dura-máter ou paquimeninge, aracnoide e pia-máter, às vezes consideradas formação única, a leptomeninge. A dura-máter é a meninge mais externa, resistente e inelástica, enquanto a aracnóidea é uma fina membrana virtualmente separada da dura-máter pelo espaço subdural e distanciada da pia-máter pelo espaço subaracnóideo, preenchido pelo liquor, onde em alguns locais há a formação de cisternas (magna, pontina, quiasmática, interpeduncular, superior e da fossa lateral do cérebro). A pia-máter é a mais interna das meninges, delicada, que se adere à superfície do encéfalo e da medula, inclusive aos sulcos, às fissuras e aos vasos que penetram no tecido nervoso. Por fim, o encéfalo, que é irrigado pelas artérias carótidas internas e vertebrais, que se anastomosam na base do crânio para formar o polígono de Willis (formado pelas artérias cerebral anterior, média e posterior, artéria comunicante anterior e artérias comunicantes posteriores direita e esquerda). 1 Neuroanatomia neuroanatoMia Figura 14 - Seios venosos da dura-máter - Os seios venosos da base são: • Cavernoso: é uma cavidade localizada ao lado do corpo do esfenoide e da sela túrcica que recebe o sangue proveniente das veias oftálmicas superior e central da retina e de algumas veias cerebrais. Comunica-se com o seio cavernoso contralateral por meio do seio intercavernoso e é atravessado pela artéria carótida interna e pelos nervos abducente, troclear, oculomotor e ramo oftálmico do trigêmeo; • Esfenoparietal: percorre a face interna da asa menor do esfenoide e vai até o seio cavernoso; • Petroso superior: percorre a inserção da tenda do cerebelo, na porção petrosa do osso temporal, e drena sangue do seio cavernoso até o seio sigmoide; • Petroso inferior: corre entre o seio cavernoso e o forame jugular, local onde termina drenando para a veia jugular interna; • Plexo basilar: ocupa a porção basilar do occipital, comunicando o plexo venoso vertebral interno aos seios petroso inferior e cavernoso. b) Aracnoide É uma fina membrana virtualmente separada da dura-máter pelo espaço subdural e distanciada da pia-máter pelo espaço subaracnóideo, Dica Os seios venosos da dura-máter são: sagital superior e inferior, seio reto, transverso, sigmoide, occipital, cavernoso, esfenoparietal, petroso superior e inferior e basilar. 43 CLÍNICA MÉDICA Psiquiatria Licia Milena de Oliveira Os transtornos psicóticos são aqueles que levam a “prejuízo que interfira amplamente na capacidade de atender às exigências da vida”. Na esquizofrenia, no transtorno esquizofreniforme e no transtorno psicótico breve, o termo psicótico refere-se a delírios, quaisquer alucinações proeminentes, discurso desorganizado ou comportamento desorganizado ou catatônico. Os transtornos esquizofrênicos caracterizam-se por distorções fundamentais de características do pensamento e da percepção e por afetos inapropriados ou embotados. Usualmente, mantêm-se claras a consciência e a capacidade intelectual. A idade média de início do 1º episódio psicótico situa-se na 1ª metade da casa dos 20 anos para homens e no final da casa dos 20 para mulheres, podendo ser abrupto ou insidioso, mas na maioria com algum tipo de fase prodrômica (retraimento social, perda do interesse pela escola ou pelo trabalho, deterioração da higiene e dos cuidados pessoais, comportamento incomum e ataques de raiva). Logo no início, os sintomas negativos podem ser proeminentes, primariamente como aspectos prodrômicos. Parentes biológicos em 1º grau estão em risco 10 vezes maior para a doença do que a população geral. Os sintomas dividem-se em positivos (alucinações auditivas e visuais, delírios – persecutórios, de grandeza, ciúmes –, incoerência, prolixidade, comportamento desorganizado, agitação psicomotora, negligência de autocuidado) e negativos (pobreza de fala e conteúdo, embotamento ou rigidez afetiva, pragmatismo prejudicado, incapacidade de sentir emoções/prazer, isolamento social e diminuição da iniciativa/vontade). O diagnóstico baseia-se na presença de ao menos 2 dos seguintes (ao menos 1 mês): delírios, alucinações, fala desorganizada, comportamento desorganizado ou catatônico e sintomas negativos; tal distúrbio deve perdurar por ao menos 6 meses (entre crises e remissão). Subtipos são esquizofrenia paranoide (perseguição), hebefrênica (afeto), catatônica (psicomotor), indiferenciada, residual (sintomas negativos) e simples. No transtorno delirante, característica essencial é a presença de 1 ou mais delírios não bizarros que persistem por, pelo menos, 1 mês. Exceto pelo impacto direto dos delírios, o funcionamento psicossocial não está acentuadamente prejudicado, e o comportamento não é obviamente estranho ou bizarro. Tais delírios podem ser erotomaníaco, grandioso, ciumento, persecutório ou somático. Já característica essencial do transtorno esquizoafetivo é o período ininterrupto de doença durante o qual existe um episódio depressivo maior, maníaco ou misto, concomitante com sintomas que satisfaçam o critério para esquizofrenia. Além disso, durante o mesmo período, ocorrem delírios ou alucinações por ao menos 2 semanas na ausência de sintomas proeminentes de humor. 5 Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 354 R3 CLÍNICA MÉDICA - PSIQUIATRIA Negativos - Pobreza do conteúdo do pensamento e da fala; Quadro clínico Os sintomas de esquizofrenia dividem-se em positivos (alucinações, delírios, incoerência, prolixidade, comportamento bizarro, agitação psicomotora, negligência no autocuidado) e negativos (pobreza de fala e conteúdo, embotamento afetivo, incapacidade de sentir emoções/prazer, isolamento social e diminuição da iniciativa/ vontade). Dica Os sintomas positivos da esquizofrenia são mais facilmente revertidos com medicação, enquanto os negativos são refratários a medicação. Tema frequente de prova O reconhecimento de um quadro esquizofrênico é sempre cobrado nas provas de Residência Médica. - Embotamento ou rigidez afetiva; - Prejuízo do pragmatismo; - Incapacidade de sentir emoções e de sentir prazer; - Isolamento social; - Diminuição de iniciativa e da vontade. Alguns sintomas, embora não sejam específicos da esquizofrenia, são de grande valor para o diagnóstico: Tabela 3 - Sintomas importantes para o diagnóstico - Audição dos próprios pensamentos (sob a forma de vozes); - Alucinações auditivas que comentam o comportamento do paciente; - Alucinações somáticas; - Sensação de ter os próprios pensamentos controlados; - Irradiação desses pensamentos; - Sensação de ter as ações controladas e influenciadas por algo exterior. Habitualmente, o surgimento da esquizofrenia é notado quando a família e os amigos observam que a pessoa mudou de comportamento. Ela passa a ter mau rendimento em áreas significativas da vida cotidiana, como na escola, no trabalho ou nas relações sociais e familiares. Comumente, há notável falta de interesse por cuidados pessoais. Os próprios pacientes experimentam os seguintes sentimentos: Tabela 4 - Sentimentos experimentados pelos próprios pacientes Perplexidade No começo da doença, relatam sentimento de estranheza sobre a experiência, alguma confusão sobre de onde vêm os sintomas (normalmente, alucinações) e se perguntam por que sua experiência diária tem mudado tanto. Isolamento O esquizofrênico experimenta sensação intensa de ser diferente dos demais e de estar separado de outras pessoas. O isolamento social e a evitação de contatos tornam-se evidentes. Ansiedade e medo Na maior parte, a experiência cotidiana é invadida por sensação geral de mal-estar e ansiedade. Evidenciam-se os períodos de terror intenso, causados por um mundo dentro do qual tudo parece perigoso e incontrolável, normalmente atribuído às origens externas e mágicas. G - Critérios diagnósticos – DSM-IV a) Sintomas característicos Dois (ou mais) dos seguintes, cada qual presente por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso): CLÍNICA MÉDICA Geriatria César Augusto Guerra Dentro da epidemiologia do envelhecimento, 2 temas são de suma importância para a compreensão do processo do envelhecimento do Brasil: as transições demográfica e epidemiológica. A transição demográfica é descrita como taxa de fecundidade baixa, associada a redução da mortalidade nas idades mais avançadas. Uma população sujeita a esse processo altera-se em termos de estrutura familiar e demanda por serviços e políticas públicas. No Brasil, o processo tem seguido a passos rápidos, sendo que o grupo de quem está acima de 80 anos é o que mais tem crescido. Nos últimos 10 anos, o país passou de 9 para 12% de idosos em sua população (de 15 para 23 milhões), assim como houve aumento da proporção de mulheres na população, em especial entre os idosos. A transição epidemiológica, por sua vez, está ligada às alterações das causas de morte sofridas pela população ao longo do tempo. Tal transição ocorre devido ao processo de urbanização, imunizações, acesso à saúde e desenvolvimento de antibióticos, diminuindo a mortalidade de doenças transmissíveis, para aumento na prevalência de doenças crônicas não transmissíveis como doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes, doença renal crônica e doença pulmonar obstrutiva crônica. No Brasil, tal processo ocorre com a superposição de etapas, com o predomínio de doenças transmissíveis e crônicas não transmissíveis, em alguns momentos com ressurgimento de doenças como dengue e alta incidência de hanseníase ou leishmanioses. 1 Epidemiologia do envelhecimento epiDeMiologia Do enVelHeciMento Porém, só percebemos o impacto quando analisamos o ganho percentual na esperança de vida. Veja que os octogenários têm expectativa de 10% a mais de vida que a mesma faixa etária 1 década atrás. Pergunta 2009 - SES-DF 1. Com relação à transição demográfica no Brasil, pode-se dizer que o envelhecimento da população nos últimos anos: Figura 6 - Ganhos relativos nas esperanças de vida às idades exatas no período de 1991 a 2000 Fonte: IBGE. 4. Transição epidemiológica Esse conceito está ligado às alterações das causas de morte sofridas pela população ao longo do último século. No início do século passado, as doenças infecciosas constituíam a grande causa de morte em todas as faixas etárias. Com o processo de urbanização, imunizações, acesso a saúde e desenvolvimento de antibióticos, as doenças infecciosas sofreram grande declínio como causa de morte na evolução histórica. a) processou-se de forma abrupta, muito mais rápida que nos países europeus b) é pouco relevante para a saúde no que se refere às demandas atuais por atenção médica c) se deve ao processo de distribuição mais eficiente das consultas médicas, que reduziram a taxa de mortalidade brasileira d) se deve ao Programa Nacional de Controle da Natalidade, implantando pelo Ministério da Saúde, desde 1977 e) não deve ainda ser considerado no conjunto das políticas públicas para a saúde Resposta no final do capítulo Houve, concomitantemente, aumento na prevalência de doenças crônicas não transmissíveis como hipertensão, diabetes, doença renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica etc. A doença cardiovascular despontou como principal causa de morte no mundo moderno devido à alta prevalência de obesidade e de sedentarismo na população. A Figura 7 mostra a evolução histórica das causas de mortalidade: Dica Figura 7 - Evolução histórica da mortalidade por causas no Brasil Fonte: Barbosa da Silva e colaboradores. In: Rouquayrol & Almeida Filho: Epidemiologia & Saúde, 2003. Desta maneira, temos a substituição das doenças transmissíveis por não transmissíveis como 1ª causa de morte. O controle de doenças crônicas leva a morbidade a prevalecer sobre a mortalidade e a maior carga de morbidade, sendo deslocada para as faixas mais idosas da população. Na transição epidemiológica, há substituição das doenças transmissíveis por não transmissíveis como 1ª causa de morte, além de deslocamento da maior carga de morbidade dos jovens aos idosos. 431 CLÍNICA MÉDICA Neurologia, Psiquiatria e Geriatria CASOS CLÍNICOS, QUESTÕES E COMENTÁRIOS Ú DO M ED Caro leitor, Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concursos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso significa que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao final do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas. NEUROLOGIA 2015 - SUS-BA - CLÍNICA MÉDICA 1. Uma mulher de 56 anos é encontrada por familiar no chão, sem responder e mexer o lado direito do corpo. O SAMU é acionado e, ao chegar, verifica que a paciente tem hemiplegia à direita, PA = 205x130mmHg e está sonolenta. O familiar informa que a paciente é hipertensa prévia. Conduzida ao hospital, foi visto na TC, extensa hemorragia intraparenquimatosa, evoluindo com anisocoria. Nesse caso, indique: a) Como deve ser feita a profilaxia de trombose venosa profunda. b) O parâmetro a ser avaliado invasivamente, tendo em vista a anisocoria. perplasia prostática benigna. Na sala cirúrgica, foi monitorizado, administrada sedação e realizada intubação orotraqueal sem intercorrências para anestesia geral com isoflurano. O paciente foi, então, posicionado em litotomia, e iniciou-se a irrigação vesical com solução de manitol e foi realizado o procedimento. O procedimento demorou 2 horas e meia, mas teve bom resultado, sem sangramento significativo e sem intercorrências. À extubação na sala, apresentou despertar lento, que se seguiu de crise convulsiva tônico-clônica que cedeu com diazepam 10mg (no momento, glicemia capilar de 130mg/dL). Foi reintubado e transferido para UTI. Na chegada à UTI, apresentou nova crise convulsiva tônico-clônica, com reversão após 10mg de diazepam. Exame clínico: sonolento, Glasgow = 6 (melhor resposta verbal 1T/melhor resposta motora 4/melhor resposta ocular 1), pupilas isocóricas e mióticas. Sem sinais de irritação meníngea. PA = 150x80mmHg, FC = 65bpm, SatO2 = 100% em ventilação mecânica, FiO2 = 30%. Sistema cardiovascular: sem alterações relevantes. Sem drogas vasoativas. Abdome: sem defesa, sem ruídos hidroaéreos. Diurese: em sondagem vesical de demora com leve hematúria. TC de crânio sem contraste (feita antes da chegada na UTI): sem efeitos de massa ou sinais de sangramento. a) Qual é a hipótese mais provável para as alterações neurológicas agudas do paciente no pós-operatório? 2014 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA 2. Um homem de 70 anos, hipertenso e diabético, foi submetido a ressecção transuretral de próstata por hi- R3 Casos Clínicos CE TE Neurologia, Psiquiatria e Geriatria C ON L L C ON Ú DO M ED CE Casos Clínicos TE 587 c) Qual classe de medicações é a base do tratamento? d) Que outras classes de medicações são usadas no tratamento? PSIQUIATRIA 2014 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA 25. Uma mulher de 20 anos tem diagnóstico de anorexia nervosa de difícil controle. Já teve 2 internações anteriores. Peso atual de 29kg, com IMC = 11kg/ m 2 e perda ponderal de 20% no último mês. Foi readmitida para tratamento sob supervisão hospitalar. Exames da entrada: hemoglobina = 8g/dL, leucócitos = 6.000/mm 3 , plaquetas = 110.000/mm 3 , ureia = 10mg/dL, creatinina = 0,2mg/dL, sódio = 136mEq/L, potássio = 3,5mEq/L. Iniciada dieta com 1.000kcal/ dia e 50g de proteína/dia, hidratação intravenosa com soro fisiológico 500mL/dia e acompanhamento psiquiátrico. Do 2º para o 3º dia apresentou dispneia progressiva, edema de membros inferiores e astenia intensa, além de palpitações. Exame clínico: PA = 95x60mmHg, FC = 125bpm, FR = 26irpm, SatO2 = 95% em ar ambiente. Consciente e orientada. Cardíaco: bulhas normofonéticas irregulares com sopro discreto sistólico em foco mitral (+/6+). Pulmonar: murmúrio vesicular simétrico, sem ruídos adventícios. Membros inferiores: edema (2+/4+) simétrico, compressível, sem hiperemias. Radiografia de tórax: sem alterações significativas. ECG: taquicardia sinusal com extrassístoles supraventriculares raras. D-dímero: normal. a) Cite a hipótese diagnóstica para a descompensação da paciente do 2º para o 3º dia. 2012 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA 26. Uma paciente de 64 anos, afrodescendente, na menopausa, apresenta hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes mellitus tipo 2. Atualmente em uso de captopril 75mg/d, sinvastatina 20mg/d e propranolol 80mg/d, vem ao ambulatório de Clínica Médica com queixa de choro fácil, pesadelos, insônia, mialgia e constipação intestinal. Ao exame: em bom estado geral, hipocorada, eupneica, afebril. FR = 12irpm, PA = 180x100mmHg (sentada e em pé), altura = 1,50m e peso = 90kg. Aparelho respiratório: sem alterações. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas com sopro sistólico no foco aórtico (2+/6+). Abdome sem alterações. Extremidades: edema nos membros inferiores (2+/4+). Exames laboratoriais: Hb = 9g/dL; Ht = 28% (VCM = 80; HCM = 28); leucócitos = 8.000; AP = 90%; TGO = 80U/L; TGP = 110U/L; GGT = 90U/L; colesterol total = 200mg/dL; LDL = 160mg/dL; DHL = 30U/L; triglicérides = 520mg/dL; PCR = 5mg/L; glicemia de jejum = 100mg/dL e glicemia pós-prandial = 220mg/dL. a) Cite 2 causas secundárias para o quadro depressivo. 2012 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA 27. Uma paciente de 53 anos vem para consulta de rotina no ambulatório de Clínica Médica com queixa de dificuldade para iniciar o sono e perda do interesse por atividades rotineiras, pois sente que não tem energia para realizá-las, além de perda do apetite e dificuldade para se concentrar. Acompanha o quadro preocupação excessiva com os filhos e muita “ansiedade” [sic], além de referir “problema de memória” [sic]. Os sintomas começaram há 3 meses, acontecem diariamente e têm tornado a sua “vida muito difícil” [sic]. Há 2 semanas procurou o pronto-socorro, pois achava que estava com um tumor na cabeça. Foi realizada tomografia computadorizada de crânio, que estava normal. Antecedentes R3 Casos Clínicos neurologia, psiquiatria e geriatria b) Qual é o tratamento? GERIATRIA 2014 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA 34. Uma mulher de 74 anos foi atendida no pronto-socorro de Ortopedia com história de queda da própria altura com fratura de fêmur. Foi pedida avaliação clínica devido a sonolência e confusão mental. Apresenta antecedente de hipertensão arterial em uso de hidroclorotiazida e atenolol e câncer de mama operado há 2 anos. Fez uso de hormonoterapia por 1 ano, que foi suspensa por hiperplasia endometrial. Familiar refere que há 1 mês a paciente apresenta astenia progressiva e dores ósseas generalizadas, especialmente em coluna lombar e quadril à direita, associadas a obstipação intestinal. Há 10 dias iniciou quadro de poliúria, incontinência urinária e confusão mental leve. Procurou o pronto-socorro, onde realizou exame de urina, recebeu lavagem intestinal por fecaloma e recebeu ciprofloxacino por diagnóstico de infecção urinária. Apesar disso, houve piora progressiva da confusão mental, resultando em queda da própria altura hoje. Exame clínico: regular estado geral, desidratada, corada, anictérica, acianótica e afebril. PA = 118x77mmHg; FC = 98bpm; SatO2 = 97% em ar ambiente. Consciente, sonolenta, desorientação temporoespacial. Sem rigidez de nuca, reflexos normais, pares cranianos normais, sem déficits motores ou sensitivos aparentemente. Exames clínicos cardíaco, pulmonar e abdominal sem alterações. Exames subsidiários: urina tipo I de uma semana atrás – 1 leucócito/campo; 4 eritrócitos/ campo. Hoje: hemoglobina = 12,1g/dL, leucócitos = 11.000/ mm3, com 70% neutrófilos, plaquetas = 180.000/mm3, sódio = 143mEq/L, potássio = 3,7mEq/L, ureia = 71mg/dL, creatinina = 1,2mg/dL; glicemia = 98mg/dL. Tomografia de crânio: sem alterações. Radiografia de fêmur: 591 a) Qual é a principal hipótese etiológica para o quadro neurológico da paciente? 2013 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA 35. Uma mulher de 69 anos, com 1º grau completo (8 anos de estudo), sem antecedentes pessoais conhecidos, é trazida pelo seu filho ao consultório médico com relato de perda de memória há aproximadamente 1 ano. Refere que tem esquecido os nomes dos netos, não lembra mais datas de compromissos e algumas vezes se perdeu em locais outrora conhecidos. Em uso de: Ginkgo biloba, dipirona e amitriptilina. Exame clínico: em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril. PA = 160x90mmHg (traz 3 medidas da UBS com os mesmos valores) e FC = 88bpm. Extremidades: edema (+/4+), varizes dos membros inferiores, sensibilidade preservada, aumento do volume do joelho direito e crepitações à mobilização. Exame neurológico: Glasgow = 14, desorientada no tempo e no espaço, e sem outras alterações de pares cranianos ou marcha ou outras alterações ao exame clínico. Miniexame do estado mental Paciente: Maria Data de avaliação: 20/09/2012 – segunda-feira – 15:00 horas – 5º andar do prédio dos ambulatórios ICHC Orientação Respostas do paciente Dia da semana Segunda-feira Dia do mês 19 ou 20 Mês Setembro Ano 1910 Hora aproximada 13h15 Local específico (andar ou setor) 5º andar Instituição (residência, hospital, clínica) Hospital das Clínicas Bairro ou rua próxima (1 ponto) Av. Dr. Arnaldo Cidade São Paulo Estado Brasil Memória imediata Fale até 3 palavras não relacionadas. Vaso, carro, tijolo (correto) Atenção e cálculo (100-7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente 92-85-77-72-65 R3 Casos Clínicos neurologia, psiquiatria e geriatria pleurodese bilateral. Também tem metástases ósseas na coluna, no fêmur, no úmero, na escápula e no crânio. A paciente mantinha um status funcional relativamente bom (Karnofsky = 50) até cerca de 2 meses atrás, quando começou a apresentar cansaço eventualmente ao repouso – atualmente aos pequenos esforços –, inapetência, perda de peso (8kg) e dores de forte intensidade na coluna e nas coxas, que têm prejudicado sua deambulação. Recebe alendronato, carbonato de cálcio, vitamina D, omeprazol, ácido acetilsalicílico e sinvastatina. Seu Karnofsky atual é de 20. Ao exame clínico, você não detectou sinais de infecção ou de derrame pleural, bem como ausência de sinais de congestão pulmonar. 595 d) Após 3 dias, a paciente não apresentou evacuação. Por quê? Qual é a sua conduta? RESPOSTAS a) Explique o enfoque do cuidado paliativo no caso dessa paciente. NEUROLOGIA Caso 1 a) A profilaxia deve ser com compressão pneumática intermitente e fisioterapia com movimentação passiva. b) Pressão intracraniana. Caso 2 b) Caso a paciente apresente desconforto respiratório agudo com fadiga respiratória, qual seria a sua conduta? E se a paciente evoluísse para parada cardiorrespiratória? c) Qual medicação você utilizaria para o controle dos sintomas da paciente? Após o uso da medicação proposta, a paciente refere melhora importante dos sintomas, ficando sem dor e sem dispneia e o agradece. a) A hiponatremia pós-operatória pode ocorrer em 1 a 2 dias após cirurgia eletiva em pacientes saudáveis. A ressecção transuretral está frequentemente associada a uso de 20L ou 30L de solução contendo glicina, sorbitol ou manitol. O fluido entra na circulação rapidamente através das grandes veias prostáticas, e alguns pacientes absorvem mais de 3L, podendo levar o sódio a concentrações abaixo de 100mEq/L. b) Mielinólise pontina/síndrome da desmielinização central. A hiponatremia causa entrada de água nas células cerebrais, resultando em edema cerebral. Felizmente, solutos deixam o tecido cerebral em poucas horas, induzindo a perda de água da célula cerebral. Esse processo de absorção também é fonte de risco para desmielinização osmótica (central). Embora rara, a desmielinização osmótica é grave e pode desenvolver-se em 1 ou alguns dias após o tratamento agressivo da hiponatremia, por qualquer método, incluindo restrição de água. A correção inadvertida rápida de uma hiponatremia eleva a redução do volume cerebral ao elevar a osmolaridade do líquido extracelular e pode causar redução abrupta do volume neuronal com desmielinização do tronco cerebral, principalmente da ponte (mielinólise pontina) e extrapontina, que pode causar disfunção neurológica, como tetraplegia (flácida e depois espástica), convulsões, alterações agudas no estado mental como depressão da consciência, coma e síndrome do cativeiro (síndrome locked-in). Como danos neurológicos decorrentes da mielinólise pontina são frequentemente irreversíveis, a melhor alternativa é a prevenção. c) A ressonância nuclear magnética do encéfalo é importante para determinar a extensão da desmielinização. As lesões são simétricas e hipointensas nas imagens pesadas em T1, poupando tipicamente a parte periférica da ponte, e hiperintensas nas imagens pesadas em T2 e FLAIR. Nas fases subagudas e crônicas, as lesões pontinas e, em particular, extrapontinas podem se tornar menores e mais bem definidas. Em alguns casos, a ressonância pode revelar a lesão típica em “asas de morcego” R3 Casos Clínicos neurologia, psiquiatria e geriatria b) Os tumores cerebrais mais comuns são os metastáticos. Entre as metástases cerebrais, os tipos mais frequentemente encontrados são carcinoma pulmonar (45%), carcinoma de mama (20%) e melanoma (15%). O paciente é tabagista, o que leva à hipótese de possível câncer de pulmão como etiologia mais provável. c) - Declínio cognitivo (65%); - Cefaleia (40 a 50%); - Déficit neurológico – hemiparesia, afasia ou hemianopsia (40%); - Crises convulsivas (15 a 25%). 601 Caso 26 a) Uso de propranolol (uso de betabloqueador) e hipotireoidismo. Caso 27 a) Está indicado o uso de inibidor seletivo da recaptação de serotonina, em dose baixa para início de tratamento. Como exemplo, fluoxetina 10 a 20mg/d. d) - Corticoide: dexametasona para tratamento do edema cerebral causado pelo tumor. A dose inicial pode ser de 10 a 20mg em bolus e 4mg a cada 6 horas, que podem ser aumentados até 100mg/d; - Anticonvulsivantes: como profilaxia secundária em paciente que já tenha tido convulsão. Fármacos de 1ª linha incluem fenitoína, carbamazepina e ácido valproico. b) Podem ser os seguintes: - Agitação psicomotora; - Sintomas gastrintestinais (diarreia, náusea, sintomas dispépticos); - Insônia; - Cefaleia; - Disfunção erétil; - Ganho de peso. Caso 23 c) 1 a 2 semanas. a) Trata-se de hidrocefalia de pressão normal, cuja tríade de apresentação compreende dificuldade de marcha, déficit cognitivo e incontinência urinária. b) O paciente apresentará aumento do volume ventricular, porém, à punção liquórica, terá pressões normais. c) O melhor exame nesses casos é a ressonância nuclear magnética de encéfalo. Seus achados são ventriculomegalia na ausência ou fora de proporção com aumento de sulcos; aumento de sinal anormal ao redor dos ventrículos que possivelmente representa fluido transependimal; atenuação diminuída no aqueduto de Sylvius. d) O tratamento-padrão é a derivação ventricular (ventriculoperitoneal ou ventriculoatrial). O uso de acetazolamida ou diuréticos osmóticos não é efetivo. Caso 24 a) O provável diagnóstico é Parkinson, pois a paciente apresenta os 4 sinais da doença: bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e alteração de marcha. b) A base fisiopatológica é a depleção de dopamina nos núcleos da base. c) São os agonistas dopaminérgicos. A levodopa é a medicação mais efetiva para o tratamento dos sintomas de Parkinson. d) - Inibidores de monoaminoxidase B (selegilina); - Outros agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, pramipexol, ropinirol, rotigotina e apomorfina); - Inibidores da catecol-O-metiltransferase (tolcapona, entacapona); - Anticolinérgicos (triexifenidil, benzatropina, biperideno, orfenadrina, prociclidina). PSIQUIATRIA Caso 25 a) Síndrome da realimentação ou síndrome de reintrodução da alimentação ou síndrome da realimentação precoce ou hipofosfatemia pós-síndrome de realimentação ou síndrome da reconstituição alimentar/nutricional. d) 4 a 9 meses. e) - Dois ou mais episódios de depressão maior prévios; - Depressão maior crônica; - Sintomas depressivos residuais. Caso 28 a) Podem ser os seguintes: - Uso de sonda vesical de demora; - Excesso de estímulos sonoros e de luz na UTI (internação em UTI); - Pós-operatório de cirurgia; - Dor; - Privação do tabagismo no hospital (abstinência de nicotina); - Privação de sono; - Déficit colinérgico prévio (déficit cognitivo prévio, leve); - Anemia. b) Déficit cognitivo e tabagismo ou antecedente de doença cardiovascular. c) CAM (Confusion Assessment Method). d) Haloperidol 0,5mg ou 1mg via oral ou intramuscular. Caso 29 a) “Ouço sempre uma voz dizendo ‘seu trouxa’”. b) “Ela sai com vários homens por dia e até quando está em casa consegue se relacionar com alguém, pois sua alma sai do corpo para me trair”. “Na faculdade, todos sabem o que estou pensando, e, no alto-falante, por meio de frases secretas, todos sabem que eu estou sendo traído, por isso me olham estranho na hora do intervalo”. Caso 30 a) Delirium. b) Delirium é um transtorno bastante frequente, principalmente em pacientes internados. Cerca de 30% daqueles em unidades cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas de cuidados intensivos e 40 a 50% daqueles que estão se recuperando de cirurgias por fraturas de quadril têm um episódio de delirium. R3 Casos Clínicos neurologia, psiquiatria e geriatria 602 sic R3 neurologia, psiquiatria e geriatria c) O tratamento da condição médica que induz à agitação é primário. Posteriormente, se necessário, sedar com neuroléptico de alta potência e baixa interferência em parâmetros vitais – haloperidol (Haldol®) 5mg IM, a cada 30 minutos, até que se obtenha sedação, com possibilidade de dose máxima entre 45 e 100mg em 24 horas. - Caso 31 a) Transtorno afetivo bipolar, episódio maníaco. As principais características são: - Diminuição do sono; - Hiperatividade; - Aceleração do pensamento; - Ideias de grandiosidade; - Sintomas psicóticos. a) Síndrome de abstinência grau III. b) Internação em unidade intensiva, tiamina e hidratação. O diazepam (ou um benzodiazepínico de ação longa) é a medicação de escolha, na dose de 10 ou 20mg VO. O uso intravenoso é especialmente indicado durante os episódios convulsivos. c) Os alcoólatras crônicos podem desenvolver algum problema grave de memória. Há 2 tipos de problemas como esse: a chamada síndrome Wernicke-Korsakoff e a demência alcoólica. Essa síndrome se caracteriza por descoordenação motora, movimentos oculares rítmicos como durante uma leitura (nistagmo) e paralisia de certos músculos oculares, provocando algo parecido ao estrabismo para quem antes não tinha nada. Além desses sinais neurológicos, o paciente pode estar em confusão mental ou, se com a consciência clara, apresentar prejuízos evidentes na memória recente (não consegue gravar o que o examinador falou 5 minutos antes). Muitas vezes, para preencher as lacunas da memória, o indivíduo inventa histórias; a isso se chamam fabulações. Caso 32 R3 Casos Clínicos a) Esquizofrenia paranoide. Os transtornos esquizofrênicos caracterizam-se, em geral, por distorções fundamentais de características do pensamento e da percepção e por afetos inapropriados ou embotados. Usualmente, mantêm-se claras a consciência e a capacidade intelectual, embora certos déficits cognitivos possam evoluir no curso do tempo. A esquizofrenia paranoide se caracteriza, essencialmente, pela presença de ideias delirantes relativamente estáveis, com frequência de perseguição, em geral acompanhadas de alucinações, particularmente auditivas e de perturbações das percepções. As perturbações do afeto, da vontade, da linguagem e os sintomas catatônicos estão ausentes ou são relativamente discretos. Na classificação de Kurt Schneider, a paciente apresenta vários sintomas da esquizofrenia: - 1ª ordem: percepção delirante, alucinações auditivas (vozes que fazem comentários e/ou que dialogam entre si), sonorização do pensamento, roubo do pensamento, vivências de influência sobre o pensamento, difusão do pensamento, eco do pensamento; - 2ª ordem: intuição delirante, perplexidade, humor depressivo ou exaltado, vivência de empobrecimento afetivo. A idade média de início do 1º episódio psicótico de esquizofrenia se situa na 1ª metade da casa dos 20 anos para homens e final da casa dos 20 para as mulheres. b) A paciente deve ser tratada com um antipsicótico, também chamado neuroléptico. Algumas opções são: - Clorpromazina (50 a 800mg/d); - Levomepromazina (25 a 50mg/d); - Trifluoperazina (2 a 4mg/d); - Haloperidol (5 a 15mg/d); - Clozapina (300mg/d) – o uso dessa medicação requer cuidados básicos com os glóbulos brancos. Antes, no começo e durante todo o tratamento, o paciente deve fazer exames de sangue. A dose da medicação deve ser aumentada na mesma medida em que não afete o sistema imunológico; - Olanzapina (5 a 20mg/d); Quetiapina (50 a 800mg/d); Risperidona (2 a 6mg/d); Aripiprazol (15 a 30mg/d); Ziprasidona (40 a 160mg/d). Caso 33 b) Antipsicótico para conter a agitação e, posteriormente, um estabilizador de humor (carbonato de lítio, carbamazepina ou ácido valproico). GERIATRIA Caso 34 a) Hipercalcemia. A questão nos dá o caso de uma idosa com antecedente de câncer de mama com tratamento interrompido por complicação (hiperplasia endometrial), que interna com fratura de fêmur mostrando lesão osteolítica (radiografia – diáfise do fêmur). Essa paciente está com confusão mental e não apresenta alterações significativas na triagem inicial. Frente a esse caso, deve ser feita a dosagem de cálcio e albumina sérica (para correção) ou dosagem de cálcio iônico (não sofre interferência de proteína plasmática). Delirium é uma síndrome de alteração do nível de consciência, aguda, de etiologia multifatorial. No caso dessa paciente, diversos fatores contribuem para a confusão mental – ambiente hospitalar, retenção fecal (resolvida), infecção urinária (não confirmada), dor/ fratura e hipercalcemia. Caso 35 a) A paciente errou data, ano, hora, estado, 3 cálculos, 2 evocações, repetição e não fechou os olhos ao comando. O erro ortográfico na frase não constitui erro no minimental. A paciente fez 19 pontos de 30. Para essa paciente, que tem 8 anos de escolaridade, a pontuação é baixa. Segundo Herrera et al. (2002), esperam-se 28 pontos; segundo Brucki et al. (2003), esperam-se 26 pontos. b) O diagnóstico de hipertensão é confirmado pela presença de valores fora do consultório (descartar “efeito do jaleco branco” e outros fatores, como dor, ansiedade etc.). Os dois valores de glicemia de jejum de 200mg/dL confirmam o diagnóstico de diabetes. A alteração de colesterol (LDL >160 e HDL <40) confirma a dislipidemia. Síndrome demencial deve ser considerada pelo baixo desempenho no teste cognitivo associado a alteração de memória relatada e perda funcional (perdeu-se na rua, esquece compromissos). Não pode ser considerada demência, pois devem ser excluídas causas de pseudodemência, como depressão, hematoma subdural crônico etc. A insuficiência venosa periférica é confirmada pela presença de varizes de membros inferiores e edema. O joelho com aumento de volume, crepitantes e sem sinais flogísticos, associado aos dados epidemiológicos, aponta para osteoartrose. c) Na triagem de quadros demenciais, deve-se solicitar exame de neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética), função tireoidiana, sorologias (HIV, sí- Neurologia Neuroanatomia 2015 - UFPR - CLÍNICA MÉDICA 1. Com relação às imagens A, B e C a seguir, assinale a alternativa correta: III - A administração de oxigênio durante a sedação pode simular HSA na sequência FLAIR. IV - A sensibilidade da tomografia computadorizada para identificar HSA não se altera nas primeiras 3 semanas após o ictus. Está(ão) correta(s): a) somente I b) I, III c) II, IV d) II, III, IV e) I, II, III, IV Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2013 - UFRN - CLÍNICA MÉDICA 3. Paralisia espástica, hiper-reflexia, com sinal de Babinski, associada à atrofia com miofasciculações, é uma lesão que ocorre concomitantemente a: a) neurônio motor periférico e ponta posterior da medula b) neurônio motor central e ponta anterior da medula c) neurônio motor periférico e região nigropalidal d) neurônio motor central e substância negra Tenho domínio do assunto Reler o comentário a) A = exame normal; B = infarto; C = metástase b) A = normal; B = glioblastoma; C = metástase c) A = exame normal; B = criptococoma; C = metástase d) A = hemorragia subaracnóidea; B = hemorragia parenquimatosa; C = infarto e) A = hemorragia subaracnóidea; B = infarto; C = hemorragia parenquimatosa Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFPR - CLÍNICA MÉDICA 2. Com relação à investigação da hemorragia subaracnóidea (HSA) por meio de métodos de imagem, considere as seguintes afirmativas: I - A tomografia computadorizada é o método de escolha da suspeita de HSA aguda. II - Na ressonância magnética, as melhores sequências para demonstrar a HSA aguda são as ponderadas em T1, devido ao efeito paramagnético da hemoglobina. Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2012 - UFRN - CLÍNICA MÉDICA 4. Ptose palpebral, midríase paralítica e estrabismo divergente associados à hipoacusia com vertigem definem, respectivamente, lesão de: a) III e VII nervos cranianos b) II e VII nervos cranianos c) III e VIII nervos cranianos d) VI e VIII nervos cranianos Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2011 - SUS-SP - ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 5. O antibiótico que não necessita ter sua dose corrigida quando prescrito a um paciente que apresenta clearance de creatinina de 10mL/min é: a) vancomicina b) imipeném c) clindamicina d) ampicilina e) ciprofloxacino Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Neurologia - R3 Questões Questões Psiquiatria Psicologia médica 2014 - HAC 248. Uma senhora de 87 anos foi examinada por seu médico de família e comunidade devido a uma dor lombar aguda. A não ser pela perda de visão central devido à degeneração macular, essa senhora tinha boa saúde para a idade. Ela e o esposo de 89 anos viviam independentes e conseguiam dar conta das tarefas diárias da casa. O médico prescreveu 2 semanas de completo repouso na cama. Como não conseguiu nenhum auxílio para ajudá-los com a casa, toda a carga dos cuidados ficou nos ombros do marido, que não estava familiarizado com as tarefas domésticas, por isso tinha de fazer repetidas perguntas à esposa, mas não conseguia entender suas respostas por causa da surdez. Esses problemas causaram grande ansiedade e sentimento de desamparo em sua esposa, que se exacerbaram devido à sua perda de visão central, e teve frequentes diarreias e perda rápida de peso. Suspeitou-se de câncer de cólon, e foi internada para avaliação, que foi negativa. Com a chegada da filha e sob seus cuidados, essa senhora gradualmente se recuperou. O casal viveu até os noventa e poucos anos em boa saúde. Analise as afirmativas a seguir: I - É possível que a tensão emocional da paciente tenha produzido ansiedade aguda, com diarreia psicogênica e perda de peso. II - Houve erro por parte do médico ao não prever que sua estratégia de manejo da situação causaria uma tensão intolerável em um sistema precário. III - Não houve erro por parte do médico em sua estratégia de manejo da situação, e a diarreia e a perda de peso da paciente deveriam ser investigadas mais aprofundadamente. Está(ão) correta(s): a) I, II b) I, III c) II, III d) I, II, III e) nenhuma das anteriores Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2014 - UFRN - ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 249. Atualmente, o diagnóstico em Psiquiatria é feito, principalmente, com base: a) no resultado de exames de neuroimagem avançados que indicam alterações patognomônicas de cada transtorno b) em resultado de exames laboratoriais que indicam alterações bioquímicas de cada transtorno c) em critérios diagnósticos padronizados, contidos em manuais como o DSM-V e o CID-10 d) na divisão feita por Eugen Bleuler dos quadros psicóticos: demência precoce (esquizofrenia) e psicose maníaco-depressiva (transtorno afetivo bipolar) Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2008 - CREMESP 250. Um médico sente-se muito irritado com seu paciente, pois este não segue o tratamento proposto e vem à consulta cobrar resultados dele, reclamando que o tratamento é falho e inadequado. O sentimento de irritação leva o médico a encaminhá-lo a outro profissional sem tentar contornar e entender a situação. Do ponto de vista psicológico, esse fenômeno da relação médico–paciente, relativo ao médico, denomina-se: a) transferência b) contratransferência c) atitude psicoterápica d) negligência e) intimidação Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2006 - UNIFESP 251. A interconsulta de Psiquiatria é acionada para atender uma situação que envolve um paciente que se recusa a ser submetido a um procedimento cirúrgico. Na conversa com o médico, o interconsultor nota que ele está bastante irritado com o paciente e, na conversa com este, detecta um total desconhecimento dele quanto à sua real condição física, os fatores que determinam a necessidade da cirurgia e as consequências caso a intervenção não seja realizada. Quando comenta o fato com o médico, este, mais irritado ainda, relata que já forneceu inúmeras vezes ao paciente todas as informações que ele diz desconhecer. Esse quadro sugere que: a) o profissional está vivenciando emoções contratransferenciais, e o paciente está utilizando o mecanismo de negação Psiquiatria - R3 Questões Questões Geriatria Epidemiologia do envelhecimento 2014 - UFU 395. O envelhecimento individual decorre do aumento da idade, como um processo irreversível, natural e individual, acompanhado por perdas progressivas de função de papéis sociais. Com relação ao envelhecimento populacional, assinale a alternativa incorreta: a) ocorre quando aumenta a participação idosa no total da população b) é acompanhado pelo aumento da idade média da população c) é um processo homogêneo em sua trajetória no tempo e no espaço, denominado de transição demográfica, e acompanhado pela transição epidemiológica d) o processo pode ser revertido se a fecundidade aumentar e) altera a vida dos indivíduos, as estruturas familiares, a demanda por políticas públicas e a distribuição de recursos na sociedade Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2013 - UNICAMP 396. No Brasil, a transição demográfica é muito acelerada. Estimativas da variação da população brasileira até 2050 são mostradas na Figura a seguir: De acordo com o Gráfico, é possível presumir que: a) ocorrerá a diminuição progressiva da morbimortalidade por doenças crônicas no Brasil b) a população brasileira continuará a crescer em decorrência da elevada taxa de natalidade c) o efeito combinado de redução dos níveis de fecundidade e de mortalidade modificará a pirâmide etária da população brasileira d) a estabilização da população entre zero e 14 anos será decorrente da manutenção da taxa de mortalidade infantil Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2012 - FHEMIG 397. A maioria dos países em desenvolvimento tem experimentado um processo chamado de “transição epidemiológica”. Com relação a esse processo, é correto afirmar que: a) ainda não foi identificado no Brasil b) há crescimento da morbimortalidade por doenças crônicas transmissíveis c) implica substituição da morbimortalidade de doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas d) ocorre redução da mortalidade por doenças crônico-degenerativas e acidentes de trabalho Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2010 - UNITAU 398. Com relação à atenção a hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, verificam-se diversas situações, exceto: a) o Sistema de Informação em Saúde sobre hipertensão e diabetes (SisHiperDia) permite, após confirmação diagnóstica, cadastrar e acompanhar os portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus e gerar informações importantes para a gestão municipal e estadual, para o Ministério da Saúde e para o controle social b) o número de portadores de diabetes tem aumentado, e o das internações por suas complicações, reduzido. O fato pode ser atribuído à disponibilidade de ações básicas de prevenção e controle e à qualidade da atenção prestada aos portadores da doença c) o sedentarismo e o excesso de peso são fatores de risco para doenças crônicas Geriatria - R3 Questões Questões Neurologia Neuroanatomia Questão 1. Hiperdensidade nos espaços liquóricos periféricos (Figura) e cisternas da base – HSA/hipodensidade da substância cinzenta (foto), apagamento de sulcos e giros cerebrais, sinal da artéria cerebral média hiperdensa (trombo intravascular) e edema cerebral – infarto cerebral isquêmico/hiperdensidade localizada nos gânglios da base, no tálamo (Figura) e na ponte – hemorragia intraparenquimatosa. No caso de hemorragia cerebral primária, podemos, além da localização, presumir a etiologia: hemorragia hipertensiva – descrita. Hemorragia associada a hemorragia intraparenquimatosa – considerar aneurisma. Hemorragia lobar (ou local atípico) – suspeitar de tumor, malformação arteriovenosa, fístula dural, infarto e angiopatia amiloide. Gabarito = E Questão 2. A probabilidade de detecção de sangramento com Tomografia Computadorizada (TC) é proporcional ao grau de sangramento, ao tempo após a hemorragia e à qualidade do aparelho. A TC realizada nas primeiras 24 horas do ictus tem sensibilidade de 92 a 96%, fazendo do exame o método de escolha para diagnósticos de casos suspeitos de HSA, sensibilidade que diminui com o passar dos dias (após 3 semanas, a probabilidade de detecção é zero). A Ressonância Magnética (RM) no diagnóstico de HSA é controversa; permanece o conceito de relativa insensibilidade desse exame para detectar sangue na fase aguda da HSA. A sensibilidade da RM é máxima com 10 a 20 dias após o sangramento, sendo excelente no diagnóstico tardio da HSA. O exame é menos sensível a HSA, mesmo com o uso de FLAIR, e não tem vantagem significativa sobre a TC no diagnóstico da HAS aguda. Na subaguda (após 5 dias), a sensibilidade nas imagens em 3D FLAIR e com densidade de prótons é de quase 100%, portanto, maior do que na TC. Gabarito = B Questão 3. A esclerose lateral amiotrófica é uma doença caracterizada pela degeneração dos neurônios motores. O termo “amiotrófica” está relacionado a atrofia muscular, fraqueza e fasciculações, que são indicativos do comprometimento do neurônio motor inferior (corno anterior). Os achados clínicos de hiper-reflexia, sinal de Hoffman, sinal de Babinski e clônus relacionam-se ao comprometimento do neurônio motor superior (trato corticospinal). Gabarito = B Questão 4. Oculomotor (III par) – componentes motores somáticos inervam o levantador da pálpebra (lesão – ptose palpebral) e 4 dos 6 músculos extraoculares: retos medial, superior e inferior e o oblíquo inferior (lesão, estrabismo divergente e diplopia). Componentes parassimpáticos (motores viscerais) que se originam no núcleo de Edinger-Westphal do complexo oculomotor consistem em fibras parassimpáticas pré-ganglionares que fazem sinapse no gânglio ciliar de neurônios pós-ganglionares para formar os nervos ciliares curtos, que inervam o músculo ciliar e o constritor da pupila: (1) aumento da curvatura do cristalino (acomodação) e (2) contração da pupila, respectivamente. A dilatação da pupila é induzida pela estimulação simpática (lesão midríase). Facial (VII par) – componente motor somático que inerva músculos da expressão facial, o músculo estilo-hióideo, os músculos digástricos posteriores e o platisma. Nervo intermédio ramo do facial transporta fibras que se distribuem perifericamente em 2 ramos: o nervo petroso maior (fibras parassimpáticas – núcleo salivatório superior inerva a glândula lacrimal) e o nervo corda do tímpano (inervam as papilas gustativas nos 2 terços anteriores da língua. O terço dorsal é suprido pelo nervo glossofaríngeo). Lesão nesses nervos leva a paralisia facial unilateral isolada, paralisia facial unilateral e perda gustativa nos 2 terços anteriores da língua (nervo corda do tímpano). Paralisia facial unilateral, perda da sensibilidade gustativa nos 2 terços anteriores da língua, zumbido e surdez (nervo vestibulococlear) e perda do lacrimejamento (nervo petroso maior). Paralisia facial periférica x paralisia facial central. Vestibulococlear (VIII par) – vestibular, relacionado ao equilíbrio (canais semicirculares, sáculo e utrículo). Coclear – órgão de Corti relacionado a audição. Lesão do nervo vestibulococlear produz sintomas de zumbido, hipoacusia, surdez e vertigem. Óptico (II par) – acuidade visual, campos visuais (teste de inatenção visual, teste de confrontação) e fundoscopia (papiledema). Gabarito = C Neurologia - R3 Comentários Comentários Psiquiatria Psicologia médica Questão 248. A ansiedade pode causar sintomas físicos, como diarreia e perda de peso. O fato de o casal ser idoso faz que uma mudança na rotina leve à ansiedade. No entanto, tal hipótese sempre é de exceção, sendo que os sintomas físicos devem sempre ser investigados com exames complementares. Gabarito = A Questão 249. O diagnóstico em Psiquiatria é feito essencialmente pelo exame psíquico. Pela análise dos sinais e dos sintomas observados no exame psíquico, enquadra-se o paciente em um critério diagnóstico do DSM ou CID-10. Os exames complementares não são diagnósticos, e sim estratégias para excluir patologia mental por alguma decorrência clínica. Gabarito = C Questão 250. A transferência é um termo descrito por Freud e refere-se aos sentimentos e comportamentos do paciente em relação ao analista. Esses sentimentos são inconscientes e podem traduzir uma transferência positiva, quando o analista é visto como uma pessoa de grande valor, ou negativa, quando o mesmo é visto como uma espécie de inimigo do paciente. Contratransferência refere-se aos sentimentos do analista em relação ao paciente, e está baseado em conflitos do analista, como abordado na questão. A negligência ocorre quando o médico clínico despreza os sintomas do paciente ou deixa de atendê-lo na falta de outro médico. Intimidação não é um termo psiquiátrico ou psicoterapêutico. Gabarito = B Questão 251. Transferência e contratransferência são conceitos centrais na compreensão da relação terapêutica nas diversas vertentes da psicanálise. A transferência é um conjunto de sentimentos positivos ou negativos do paciente ao médico, não justificáveis em sua atitude profissional, mas fundamentados nas suas experiências de vida com pais ou criadores. A contratransferência, na psicanálise freudiana, é compreendida como o “conjunto das reações inconscientes do analista à pessoa do analisando e, mais particularmente, à transferência deste”, e é compreendida como os efeitos dos pacientes sobre a pessoa do médico. Com relação ao paciente, ainda se pode dizer que está utilizando também um mecanismo de negação, ou seja, se recusa a admitir a realidade. Esse é um mecanismo de defesa primitiva do ego que consiste numa tentativa de rejeitar a existência de uma realidade desagradável. Gabarito = A Questão 252. Numa perspectiva psicanalítica, a transferência ocorre quando o cliente, durante o processo de exploração dos conteúdos internos da psique, por meio da associação livre, começa a projetar no analista atitudes e sentimentos próprios. Gabarito = E Introdução à Psiquiatria Questão 253. As principais características da síndrome maníaca são diminuição do sono, fuga de ideias, hiperatividade, aceleração do pensamento, ideias de grandiosidade e sintomas psicóticos. As demais características são comuns em transtornos psicóticos (esquizofrenia). Gabarito = E Questão 254. Delirium, ou estado confusional agudo, uma Emergência Geriátrica e o distúrbio psiquiátrico mais comum em idosos institucionalizados, caracteriza-se por rebaixamento súbito do nível de consciência, comprometimento da atenção, distúrbios da percepção (distorções, ilusões e alucinações), distúrbio da capacidade de compreensão e abstração, delírios pouco estruturados e fugazes, déficit de memória de fixação e relativa preservação da memória remota, desorientação (mais comumente no tempo), comprometimento da atividade psicomotora (aumento ou redução), alteração do ciclo sono–vigília, transtornos emocionais (depressão, ansiedade, medo, irritabilidade, euforia, apatia, perplexidade), com início abrupto dos sintomas e flutuação ao longo do dia, tendendo a piorar à noite. Tem duração limitada, em geral, de dias ou semanas, e os sintomas desaparecem quando o fator de causa é identificado e tratado. Na maioria das vezes, é confundido com depressão, demência ou psicose. Seus principais fatores precipitantes são déficit cognitivo, idade avançada, episódio prévio de delirium, sexo masculino, múltiplas comorbidades, doen- Psiquiatria - R3 Comentários Comentários Geriatria Epidemiologia do envelhecimento Questão 395. A questão aborda a epidemiologia do envelhecimento. A alternativa “a” coloca um termo um tanto quanto macarrônico – “participação”; se adotarmos participação como parcela, a afirmativa está correta, porém, em Epidemiologia, não existe tal termo. O envelhecimento populacional decorre da diminuição das taxas de mortalidade (especialmente infantil e adulta) com diminuição na fecundidade (número médio de filhos por mulher). Nascem menos pessoas, mas elas vivem mais tempo. Logo, as afirmativas “b”, “c” e “d” estão corretas. A transição epidemiológica refere-se à mudança no perfil de doenças apresentadas pela população, que deixam de ser agudas transmissíveis para crônicas não transmissíveis (diabetes, artrose, doença cardiovascular). O processo de envelhecimento populacional altera profundamente uma sociedade, desde a estrutura familiar e a força de trabalho, passando por necessidade de adequação ambiental e de políticas públicas e previdenciárias. Gabarito = A Questão 396. A alternativa “a” está incorreta, pois o aumento da população idosa é um fator que influencia o aumento da morbimortalidade por doenças crônicas no Brasil; a alternativa “b” está incorreta, pois no ano de 2050 é esperado que a população alcance a taxa de crescimento em R = 0 e, então, comece a declinar, entrando no período chamado crescimento negativo, em que os óbitos são mais representativos que a natalidade; a alternativa “c” está correta, pois o efeito combinado de redução dos níveis de fecundidade e de mortalidade modificará a pirâmide etária da população brasileira, estreitando sua base e alargando seu pico, transformando-a, deste modo, em uma forma retangular; a alternativa “d” está incorreta, pois a estabilização da população entre zero e 14 anos será decorrente da diminuição da natalidade. Gabarito = C Questão 397. O Brasil vive o processo de transição epidemiológica desde a década de 1950, contudo os processos mais marcantes ocorreram a partir da década de 1970, estando incorreta a alternativa “a”; o crescimento da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis é observado neste processo, estando incorretas as alternativas “b” e “d”; é um processo demarcado pela substituição da morbimortalidade de doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas, estando correta a alternativa “c”. Gabarito = C Questão 398. As assertivas de “a” a “d” representam o conhecimento bastante difundido sobre a epidemiologia dessas doenças não transmissíveis, dispensando maiores explicações. A alternativa “e” está incorreta por fazer referência ao contrário do fenômeno conhecido como transição epidemiológica, isto é, a mudança do padrão de mortalidade observado desde a década de 1960, em que as doenças e os agravos não transmissíveis passaram a ter predomínio sobre as causas de morte acompanhadas da redução dos coeficientes de mortalidade por doenças transmissíveis. Gabarito = E Questão 399. A transição demográfica refere-se aos efeitos que as mudanças dos níveis de fecundidade (número de filhos por mulher em idade fértil) e mortalidade provocam sobre o ritmo de crescimento populacional e sobre a estrutura por idade e sexo, traduzindo-se por envelhecimento da população (maior proporção de idosos). O que vem ocorrendo nos países como o Brasil é a redução da mortalidade, principalmente por doenças infecciosas, acompanhada da diminuição da fecundidade, observando-se, assim, que a população inicia o seu processo de envelhecimento, diminuindo o ritmo de crescimento populacional. A diferença para os países desenvolvidos é que, nessas nações, a transição demográfica foi lenta e gradual (fim do século XIX e início do século XX), permitindo melhorias sociais e econômicas. O envelhecimento populacional é importante para a saúde, pois aumenta a prevalência de doenças crônico-degenerativas. Gabarito = A Aspectos biológicos do envelhecimento Questão 400. Analisando as alternativas: a) Incorreta. O guideline em questão não faz recomendações sobre “evitar” o uso de diurético em idosos. O diu- Geriatria - R3 Comentários Comentários
