anexo a - Inesul

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Título
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Londrina – PR
2008
1
SANDRA APARECIDA RABELO CASTILHO
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Trabalho de conclusão de curso -TCC
apresentado ao Instituto de Ensino
Superior de Londrina, como parte dos
requisitos para obtenção do grau de
farmacêutico.
Orientador: Prof. Ms. Alissana Ester
Londrina - PR
2008
2
SANDRA APARECIDA RABELO CASTILHO
DIABELES MELLITUS GESTACIONAL
Trabalho de conclusão de curso de graduação em farmácia, da Faculdade Integrado
INESUL – com nota final_______ (
)
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________
Orientadora:
Prof. MS Alissana Ester
Faculdade - INESUL
_______________________________________
Prof. MS Carolina Panis
Faculdade - INESUL
_________________________________________
Prof. MS Larissa Henrique
Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina, 08 de Dezembro de 2008.
3
Ao meu querido pai Lazinho da
farmácia e à minha querida mãe
Clarice,
pelo
apoio
e
amor
incondicional que sempre me deram.
Pai.............saudades,infinitas saudades.
4
AGRADECIMENTOS
A DEUS , por ter me concedido, através de sua bondade infinita, o potencial de
concretizar o sonho maior em minha vida.
À minha família, meu esposo Roberto, minhas filhas Rebeka e Clarissa, pelo amor,apoio
e estrutura , sem os quais esta obra não poderia ser realizada.
Ao Dr. João Carlos Rabelo, Farmacêutico Bioquímico, meu irmão, pelo apoio e exemplo
de competência e seriedade com que exerce a sua profissão.
À Professora Mestre Alissana Ester, minha orientadora, que com seu conhecimento
profundo, ajudou-me na elaboração deste trabalho.
Aos demais professores que ao longo do curso contribuíram para minha formação e
capacidade para o desenvolvimento deste trabalho.
A equipe multiprofissional do PSF e as gestantes pelo carinho, paciência e colaboração,
ajudaram-me no desenvolvimento deste estudo.
Aos colegas de classe, pois juntos trilhamos uma etapa importante em nossas vidas.
Aos funcionários, bibliotecárias e técnicos do laboratório, pela amizade sincera e sorriso fácil
ajudaram-me a prosseguir.
5
RESUMO
A Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definido como intolerância à glicose de graus
variáveis com início ou primeiro diagnóstico durante o segundo ou terceiro trimestres da
gestação. A reclassificação, entretanto, pode ser feita após o parto, utilizando critérios
padronizados para a população não-gestante. Sua incidência é variável, sendo estimada em
3% a 8% das gestantes. A gestação é um estado hiperinsulinêmico caracterizado por uma
diminuição da sensibilidade à insulina, parcialmente explicada pela presença de hormônios
diabetogênicos, tais como a progesterona, o cortisol, a prolactina e o hormônio lactogênico
placentário. Os níveis glicêmicos de jejum tendem a ser mais baixos na gestante, contudo, os
valores pós-prandiais são mais altos, sobretudo naquelas em que não há aumento adequado da
liberação de insulina. As pacientes com DMG apresentam uma diminuição ainda mais
acentuada da sensibilidade periférica à insulina, como no diabetes Tipo II, além de uma
secreção diminuída de insulina, explicando os picos pós-prandiais. Entretanto, a fisiopatologia
do DMG não está totalmente elucidada. Se todas as gestantes fossem resistentes à insulina, a
incidência do DMG seria superior aos níveis encontrados. O comprometimento fetal decorre
primordialmente da hiperglicemia materna, que por difusão facilitada chega ao feto. A
hiperglicemia fetal, por sua vez, estimula a produção exagerada de insulina que interfere na
homeostase fetal, desencadeando: macrossomia, fetos grandes para idade gestacional (GIG),
aumento das taxas de cesárea, traumas de canal de parto e distorcia de ombro, hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e policitemia fetais, distúrbios respiratórios neonatais e
óbito fetal intra-uterino. Historicamente, a introdução da insulina na terapêutica da gestante
diabética foi um marco na qualidade da assistência a essas mulheres. Os dados sobre diabetes
e gestação anteriores à utilização clínica da insulina são sombrios, com relato de cerca de 30%
de mortalidade materna durante a gestação e 50% de óbitos perinatais. Após a aplicação da
insulina no controle do DMG, diminuíram significativamente suas complicações perinatais,
com grande impacto principalmente na taxa de óbitos fetais. O adequado conhecimento das
medidas terapêuticas no diabetes gestacional permite-nos alcançar a normoglicemia materna,
quebrando o ciclo maléfico dessa entidade e, conseqüentemente reduzindo a incidência de
efeitos lesivos ao binômio materno-fetal.
6
ABSTRACT
The Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is defined as impaired glucose tolerance of varying
degrees beginning with the first or second or diagnosis during the third trimester of
pregnancy. The reclassification, however, can be made after delivery, using standardized
criteria for non-pregnant population. Its incidence is variable and is estimated at 3% to 8% of
pregnant women.
The pregnancy is a hyperinsulinemic state characterized by a decreased
sensitivity to insulin, partly explained by the presence of diabetogênicos hormones such as
progesterone, the cortisol, the hormone prolactin and lactogênico placenta. The levels of
fasting glucose tend to be lower in pregnant women, however, the post-prandiais values are
higher, especially in those where there is no appropriate increase the release of insulin. The
patients with GDM have an even sharper decline of peripheral sensitivity to insulin, such as
type 2 diabetes, in addition to a reduced secretion of insulin, explaining the post-peak
prandiais. However, the pathophysiology of GDM is not fully elucidated. If all pregnant
women were resistant to insulin, the incidence of GDM is more than the levels found. The
commitment stems primarily from the fetal maternal hyperglycemia, which facilitated by
diffusion reaches the fetus. The fetal hyperglycemia, in turn, stimulates overproduction of
insulin which interferes with fetal homeostasis, triggering: macrosomia, fetuses large for
gestational age (LGA), increasing rates of caesarean section, trauma and the channel of
delivery of shoulder dystocia, hypoglycemia , Hyperbilirubinemia, hypocalcemia and
polycythemia fetal, neonatal respiratory disorders and intra-uterine fetal death. Historically,
the introduction of insulin in the treatment for diabetic pregnant women was a milestone in
the quality of care for these women. Data on diabetes and pregnancy before the clinical use of
insulin are dark, with reports of about 30% of maternal mortality during pregnancy and 50%
of perinatal deaths. After the application of insulin in controlling the DMG, significantly
decreased its perinatal complications, with great impact especially on the rate of fetal deaths.
A proper understanding of therapeutic measures in gestational diabetes allows us to achieve
normoglycemia mother, breaking the cycle of evil entity, and therefore reducing the incidence
of harmful effects to the binomial maternal-fetal.
7
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.
DMG: Diabete Mellitus Gestacional
GIG: Grande para a idade gestacional
SISVAM: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
SISPRENATAL: Sistema pré- natal
VDRL: Veneral Deseases Research Laboratory( Diagnóstico de Sífilis)
HIV:Vírus da Imunodeficiência Humana
TTG: Teste Oral de Tolerância a Glicose
DST: Doença sexualmente Transmissível
PSF: Programa da Saúde na Família
ACS: Agente Comunitário de Saúde
PTGO: Prova de tolerância a Glicose
HCG: Hormônio Gonadotrofina Coriônica Humana
ADA: American Diabetes Association
SAR: Síndrome de Angústia Respiratória
PIG: Pequeno para a idade gestacional
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................................ 9
2 OBJETIVO ..................................................................................................................................................... 11
2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................................................... 11
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO ......................................................................................................................... 11
3 METODOLOGIA .......................................................................................................................................... 12
4 DESENVOLVIMENTO .................................................................................................................................. 14
4.1 PÂNCREAS E OS HORMÔNIOS REGULADORES DA GLICEMIA. .................................................... 14
4.1.1 Diabetes Mellitus ................................................................................................................................ 16
4.1.2 Diabetes Mellitus Tipo I ...................................................................................................................... 16
4.1.3 Diabetes Mellitus Tipo II ................................................................................................................... 16
4.2 DIABETES E GRAVIDEZ ........................................................................................................................ 17
4.3 DIABETES GESTACIONAL – CONCEITO, ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA .............................. 18
4.3.1 Conceito .............................................................................................................................................. 19
4.3.2 Etiologia.............................................................................................................................................. 19
a) Hormonal................................................................................................................................................. 19
b) Genética ................................................................................................................................................... 19
c) Obesidade ................................................................................................................................................ 20
4.3.3 Fisiopatologia ..................................................................................................................................... 20
4.4 RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DO DIABETES GESTACIONAL .............................................. 21
4.5 COMPLICAÇÕES DO DIABETES GESTACIONAL............................................................................... 23
4.6 COMPLICAÇÕES DIABÉTICAS ESPECÍFICAS DA GESTAÇÃO ....................................................... 24
a) Não metabólica ........................................................................................................................................ 24
b) Metabólica ............................................................................................................................................... 25
4.7 TRATAMENTO ......................................................................................................................................... 27
a) Insulina .................................................................................................................................................... 27
b) Dieta ........................................................................................................................................................ 27
c) Atividade Física ....................................................................................................................................... 28
5 ATENÇÃO FARMACÊUTICA NO DMG .................................................................................................... 31
5.1 DADOS DA GRAVIDEZ ÚTEIS AO FARMACÊUTICO: ....................................................................... 31
5.2 SUGESTÕES DE ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE GESTANTES (ORIENTAÇÕES GERAIS À
PACIENTE GRÁVIDA): ................................................................................................................................. 33
a) Objetivos da assistência pré-natal........................................................................................................... 33
b) Objetivos da primeira consulta da equipe multidisciplinar ..................................................................... 33
c) Anamnese farmacêutica ........................................................................................................................... 33
5.3 ORIENTAÇÕES FARMACÊUTICAS À PACIENTE: .............................................................................. 33
6 RESULTADOS ................................................................................................................................................ 35
7 CONCLUSÃO ................................................................................................................................................. 36
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................................... 37
ANEXOS .............................................................................................................................................................. 40
ANEXO A ........................................................................................................................................................ 41
ANEXO B ......................................................................................................................................................... 42
ANEXO C ......................................................................................................................................................... 44
ANEXO D ........................................................................................................................................................ 46
ANEXO E ......................................................................................................................................................... 48
ANEXO F ......................................................................................................................................................... 51
9
1 INTRODUÇÃO
O termo Diabetes tem origem em uma palavra grega que significa "Sifão”. A
doença recebeu este nome pela poliúria que a caracteriza (pois assim como no sifão, que é um
dispositivo usado para transportar um líquido de uma determinada altura para outra mais
baixa, o líquido ingerido por um diabético passa rapidamente através dos rins, sendo
eliminado na urina) (HOUAISS; VILLAR;2001).
Já o termo “Mellitus”, que foi adicionado mais tarde, deriva do latim e
significa “Doce Mel”. Isso porque em épocas antigas, os médicos diagnosticavam a diabetes
provando a urina e o sangue do paciente, que apresentavam sabor doce em caso de diabetes
instalada (BARNHART,2001).
A diabetes é uma doença metabólica que se caracteriza por uma falha na
produção de insulina, que é um hormônio produzido pelas células beta-pancreáticas. A
deficiência dos receptores celulares para este hormônio também pode levar ao
desenvolvimento dessa doença. A Diabetes Mellitus pode ser hereditária, quando é chamada
primária ou idiopática, ou adquirida, quando é chamada de secundária. Nesse caso, fatores
externos podem ocasionar a doença, como por exemplo, o comprometimento do pâncreas por
tumores ou distúrbios glandulares (SILVA, 2008).
Na mulher não diabética normal, a gravidez está associada com profundas
alterações no metabolismo energético. A glicose materna é a mais importante fonte de energia
para o feto. Os níveis circulantes de glicose e aminoácidos e os níveis de ácidos graxos livres,
cetonas e triglicerídeos estão elevados, ao passo que a secreção de insulina, em resposta à
glicose, está aumentando.O Diabetes Mellitus se refere a um distúrbio crônico do
metabolismo, devido a uma falta absoluta ou relativa de insulina (RANCIARO ; MAUAD,
2006 ).
Nas mulheres que são diabéticas a necessidade de insulina se eleva e nas que
não eram diabéticas pode ser feito este diagnóstico (diabete gestacional), podendo este quadro
se reverter no pós-parto, voltando a apresentar glicemias normais.
Feito o diagnóstico de
diabetes gestacional, a mulher deve seguir o mesmo padrão das diabéticas pré-gestacionais,
sejam insulino-dependentes ou não, pois os riscos de complicações são decorrentes da
hiperglicemia, que pode ocorrer em quaisquer das situações citadas (SANCOVSKI,2005).
Antes da descoberta da insulina, a coexistência do diabete e gravidez era um
acontecimento novo e provavelmente tinha conseqüências fatais tanto para a mãe como para o
10
feto. Atualmente, com a descoberta e uso da insulina os prognóstico materno-fetais tiveram
uma melhoria expressiva, com progresso
no monitoramento fetal e orientação
obstétrica.(SANCOVSKI,2005)
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definido como qualquer nível de
intolerância a carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade variável, com início ou
diagnóstico durante a gestação. Sua fisiopatologia é explicada pela elevação de hormônios
contra-reguladores da insulina, pelo estresse fisiológico imposto pela gravidez e a fatores
predeterminantes (genéticos ou ambientais). O principal hormônio relacionado com a
resistência à insulina durante a gravidez é o hormônio lactogênico placentário, contudo, sabese hoje que outros hormônios hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, progesterona e
prolactina também estão envolvidos.(Sociedade Brasileira de Endocrinologia,2006).
A instalação desse tipo de diabetes interfere muito no ambiente em que se
desenvolve o concepto, observando um aumento de três vezes nas malformações congênitas
em gestante diabética e um aumento de dez vezes nos partos prétermo (Minuzzi e Previtali
apud ZAUPA; ZANONI, 2000).
Através desse trabalho pretendeu-se reunir informações sobre Diabete
Mellitus Gestacional, a existência da mesma entre as pacientes gestantes atendidas na
Unidade Mista de Saúde e se é realizado atenção farmacêutica durante o acompanhamento do
pré-natal.
11
2 OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GERAL
Reunir as principais informações e recomendações relacionadas à
identificação e ao manuseio das gestantes com Diabetes Mellitus gestacional.
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO

Identificar as alterações observadas nos exames laboratoriais para diagnosticar
Diabetes Mellitus Gestacional.

Destacar o papel social do profissional farmacêutico e sua inserção Equipe
Multiprofissional de Saúde.

Orientar de forma clara e didática sobre a Diabetes Mellitus Gestacional para as
pacientes gestantes em geral e como intervir com segurança para evitar problemas
futuros

Demonstrar a importância da Atenção Farmacêutica e de como a atuação do
farmacêutico é imprescindível e vital para a melhoria da saúde da população, por ser o
profissional habilitado para o acompanhamento de todas as etapas da cadeia
terapêutica.
12
3 METODOLOGIA
O Presente estudo foi do tipo observacional, sendo incluídas 28 pacientes
grávidas em geral, independente de idade e período gestacional, tendo como principal
interesse clínico a avaliação do perfil glicêmico com o objetivo de investigar provável risco
de desenvolvimento de Diabetes Mellitus Gestacional. O Diagnóstico de DMG (Diabete
Mellitus Gestacional) foi estabelecido com o uso de glicemia de jejum para rastreamento e
prova de tolerância oral á glicose com 75g (PTGO 75g),conforme orientação do Ministério da
saúde. O local de estudo foi a Unidade Mista de Saúde e o Laboratório de Análises Clínicas
Rabelo, ambos localizados na Cidade de Santa Cecília do Pavão e que prestam atendimento a
pacientes através de convênio firmado com o SUS (Sistema Único de Saúde). Na Unidade de
Saúde são atendidas quase exclusivamente pacientes do SUS. A mesma possui um serviço
multiprofissional de atendimento as gestantes, contando com enfermeira, obstetra, psicóloga,
nutricionista, fisioterapeuta, auxiliar de enfermagem e ACS ( Agente Comunitário de Saúde).
O estudo delimitou-se a observar in loco a forma de trabalho do PSF(
Programa Saúde da Família) e das ACS nos cuidados com a gestação de risco, relacionada a
Diabetes Mellitus Gestacional e de que forma o
complementar o atendimento e cuidados
profissional farmacêutico poderia
com a gestante, utilizando seus conhecimentos
específicos da área de formação. O farmacêutico ocupa um lugar estratégico na detecção,
prevenção e tratamento desta doença. Infelizmente a maioria dos pacientes tem seu diabetes
(Tipo 2) detectado, quando surge uma complicação crônica (hipertensão,impotência sexual
etc.) (BAZOTTE,2008)
Foram realizadas reuniões mensais com o grupo de grávidas e observado a
forma de atendimento e o acompanhamento mensal de consultas das gestantes com
verificação de peso e pressão arterial, esquema de vacinação, acompanhamento de altura
uterina, avaliação nutricional, inscrição no SISVAN (Programa de Combate as Carências
Nutricionais) e detecção da gravidez de risco, bem como exames de rotina para todas as
inscritas no SISPRÉNATAL ( Sistema de acompanhamento do Pré- Natal)
O programa de acompanhamentos de gestantes é realizado pela captação
precoce das gestantes pelo ACS.
A fonte de dados foi a ficha de acompanhamento de
gestantes cadastradas no SISPRÉNATAL e os exames de análises clínicas realizados pelo
13
Laboratório LaboR. Os dados foram transcritos para a ficha de registro dos atendimentos das
gestantes no SISPRENATAL pelas ACS e processados manualmente.
Inicialmente foi realizada uma visita a Unidade Mista de Saúde para
conhecer o PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO,
desenvolvido pelo Ministério da Saúde.
Foi observado que só depois do cadastramento das gestantes é que tem início
o tratamento humanizado, onde é realizado o monitoramento mensal através do pré - natal
com atendimento médico, orientação, vacinação, entrega de carteira de acompanhamento da
gestante (com registro do SISPRÉNATAL) e anotação em livro na Unidade Mista de Saúde.
Na primeira consulta do pré - natal foram realizados os seguintes exames: exame de glicemia,
urina I, VDRL, HIV, hemograma, Tipagem sanguínea, fator Rh e toxoplasmose. E no sétimo
para o oitavo mês são realizados os exames de urina I, glicemia,VDRL e HIV. O rastreamento
para Diabete Gestacional é realizado segundo o consenso Brasileiro sobre diabete – 2002.
Para as gestantes em geral, as repercussões de uma gestação mal conduzida
são gravíssimas e pensando nisso o grupo de profissionais do PSF de santa Cecília do Pavão
criou o Grupo ”VALORIZANDO A VIDA”, específico para os cuidados com as gestantes.
O grupo tem uma atuação multidisciplinar e realiza reuniões mensalmente desde 2000 com
coordenação do PSF e ACS.
Em cada reunião foram abordados assuntos voltados aos
cuidados com a saúde da gestante e com o recém nascido, bem como assuntos sobre métodos
contraceptivos, pílulas do dia seguinte, a importância do exame preventivo, DST,
amamentação, banho do recém nascido, cuidados com o corpo e outros assuntos sugeridos
pelas próprias gestantes participantes do grupo.
O programa controla a entrega de kits com orientação às mães no puerpério
pela equipe PSF e os ACS, sendo o kit personalizado com o nome do município acrescido de
material específicos para o recém nascido. Cada kits contêm cotonete, álcool 70%, gases
estéreis, uma manta, sabonete, uma agenda contendo orientações sobre esquema de vacinação,
curativo umbilical, amamentação, higiene do recém nascido e higiene bucal, além de
orientações sobre depressão pós-parto.
Para melhor entendimento das informações e resultados obtidos, foi realizada
pesquisa bibliográfica em bases de dados científicos digitais (Scielo,Lilacs) ,utilizando-se as
palavras chaves: Diabetes, Diabete Mellitus Gestacional, Diagnóstico Laboratorial e Atenção
Farmacêutica.
14
4 DESENVOLVIMENTO
4.1 PÂNCREAS E OS HORMÔNIOS REGULADORES DA GLICEMIA
O pâncreas é um órgão localizado na cavidade abdominal, através do
estômago constituído, além do tecido de sustentação de:

Ilhotas celulares, nas quais há dois tipos de células: as células beta, que
produzem a insulina, e as células alfa, que produzem o glucagon., que atuam no
metabolismo de hidratos de carbono (açúcares), proteínas e gorduras.

Formações glandulares (ácinos e ductos) relacionados à produção de enzimas
destinadas a digestão de hidratos de carbono, proteínas e gorduras. A figura 1,
a seguir, demonstra a localização do pâncreas no organismo humano.
Figura 1. Localização do pâncreas na cavidade abdominal.
15
A insulina é um hormônio protéico que tem como função principal (embora
não única) a manutenção da glicemia dentro dos limites normais. A produção de insulina é
regulada em resposta à qualidade e quantidade dos alimentos ingeridos. Glicose é a principal
substância de que o corpo dispõe para a geração de energia. Neurônios, glóbulos vermelhos e
células do rim não necessitam de insulina para facilitar a entrada de glicose (SANTOS, 2004).
As principais funções da insulina são:

Manter a glicemia aproximada entre 90 a 110 mg/dl

Armazenar glicose no fígado e músculo na forma de glicogênio (reserva de
glicose). Desse modo, nos períodos interalimentares prolongados e durante os
exercícios físicos, o glicogênio poderá ser utilizado como fonte de glicose.

Intervir decisivamente na formação de tecido gorduroso (reserva de energia).

Participar de modo importante no crescimento ósseo, muscular e de vários
órgãos. (SANTOS, 2004).
O Glucagon provoca efeito oposto ao da insulina:quando a taxa de glicose cai no sangue, ele
promove a transformação do glicogênio armazenado no fígado em glicose, que é então lançada
no sangue. Com isso, a concentração de glicose se normaliza. A ação combinada desses dois
hormônios permite um controle mais eficiente do funcionamento do organismo. A figura2, a
seguir, demonstra a ação dos hormônios insulina e glucagon reguladores da glicemia.
Figura 2.Hormônios reguladores da glicemia
16
1.1 Diabetes Mellitus
As duas principais categorias de diabetes mellitus são a categoria insulinodependentes (Tipo I) e a categoria não- insulino dependentes (Tipo II). (SCHELLACK, 2005).
4.1.2 Diabetes Mellitus Tipo I
No diabetes tipo I ocorre destruição das células beta do pâncreas.,usualmente
por processo auto-imune (forma auto-imune;tipo1A) ou menos comumente de causa
desconhecida (forma idiopática;tipo1B). Tipicamente, são os pacientes com diabetes Mellitus
que desenvolvem cetoacidose e requer insulinoterapia. A insulina é um hormônio peptídico
que deve ser administrado por injeção parenteral, já que seria destruído dentro do trato GI se
tomado por via oral. A insulina pode ser dividida em preparação de curta ação, de ação
intermediária e de ação longa. As preparações de insulina de curta ação podem ser injetadas
por via intravenosa e trazem grandes benefícios de controle do coma diabético. As preparações
de insulina de ação intermediária e de ação longa são suspensões de zinco que não podem ser
administradas por via intravenosa. (SCHELLACK, 2005).
As principais complicações da insulinoterapia incluem o grande perigo real
de hipoglicemia e de reações alérgicas (já que a insulina seria constituída de moléculas
protéicas que são introduzidas no organismo). Pacientes que sofrem de diabetes Tipo I não
devem jamais receber terapia com β-bloqueadores, já que ela pode mascarar os sinais de uma
crise de hipoglicemia. (SCHELLACK, 2005).
4.1.3 Diabetes Mellitus Tipo II
Pacientes que sofrem de diabetes Tipo II, em oposição aos que sofrem do
Tipo I, ainda possuem células β funcionais que produzem insulina. È uma entidade
17
heterogênea, caracterizada por distúrbios da ação e secreção da insulina (WORLD HEALTH
ORGANIZATION;1999).
A etiologia específica deste tipo de diabetes ainda não está
claramente estabelecida como no diabetes tipo I. A destruição auto-imune do pâncreas não
está envolvida. Também ao contrario do diabetes tipo I, a maioria dos pacientes apresenta
obesidade. Em muitos desses pacientes, apenas o controle adequado da dieta já pode ser
suficiente para controlar seus níveis sanguíneos de glicose. Contudo, um agente anti-diabético
oral pode ser necessário.
Há dois grupos principais dessas drogas: as biguanidas e as
sulfoniluréias. (SCHELLACK, 2005).
4.2 DIABETES E GRAVIDEZ
O período gestacional é caracterizado por mudanças nos diferentes órgãos da
mulher que, dentro de certos limites, não causam problemas ao organismo da gestante e
tendem a regredir para o estado normal após o puerpério. Muitos medicamentos, quando
prescritos para mulheres grávidas, apresentam efeito terapêutico normal. Porém, esses
mesmos medicamentos podem apresentar efeitos secundários ou tóxicos para o feto/embrião.
Por ser um período onde o uso de medicamentos é freqüente, o acompanhamento
farmacêutico clínico se torna essencial para que o percurso da gestação seja tranqüilo tanto
para a mãe quanto para o feto em formação (BISSON,2007).
Durante a gestação, a principal fonte de energia para o feto é a glicose
materna, sendo fundamental no suprimento de oxigênio fetal. Isso ocorre porque a maior parte
da energia fetal é obtida através da oxidação da glicose. Por isso, um aumento acentuado nos
níveis glicêmicos pode elevar a velocidade de consumo da glicose o que, por sua vez,
aumenta a taxa de consumo de oxigênio. Com isso, caso ocorra deficiência no aporte de
oxigênio,
o
nível
deste
se
reduz
e
aumenta
o
de
dióxido
de
carbono
(RANCIARO;MAUAD,2006). Estudos clínicos e experimentais mostraram que tanto a
hiperinsulinemia como a hiperglicemia fetal podem, de modo independente, causar hipóxia
fetal, por aumentar o consumo fetal de oxigênio. E, assim como a hipóxia é o principal fator
de descompensação cardiovascular fetal, independente de seu mecanismo etiológico, haverá
uma redistribuição do fluxo sanguíneo fetal, um dos primeiros mecanismos compensatórios
fetais pelo qual a oxigenação é mantida (RANCIARO; MAUAD, 2006).
18
As mulheres que apresentam diabetes mellitus prévia à gravidez e acabam
engravidando não têm diabetes gestacional, mas sim “Diabetes Mellitus e gravidez”. Ou
seja,elas eram portadoras de Diabetes Melittus e ficaram grávidas. Essas mulheres devem ser
tratadas de acordo com isto, antes, durante e depois da gravidez.
Na fase inicial da gravidez (i.e. primeiro trimestre e primeira metade do
segundo trimestre), as concentrações de glicose, em jejum e pós-prandiais, são, geralmente,
mais baixas do que o das mulheres normais não grávidas (ALBERT et.al.,2008). Nesta fase
da gravidez, valores elevados de glicose plasmática, em jejum ou pós-prandiais, podem
refletir presença de diabetes prévia à gravidez, mas os critérios para designar concentrações
de glicose anormalmente elevadas nesta fase ainda não foram estabelecidos. Concentrações de
glicose plasmática mais elevadas do que o normal, neste período da gravidez, obriga uma
cuidadosa vigilância e pode ser uma indicação para realização da PTGO. No entanto, na fase
inicial da gravidez, tolerância normal à glicose não implica, por si só, que diabetes gestacional
não possa desenvolver-se mais tarde (ALBERT et. al., 2008).
As mulheres com risco elevado para diabetes gestacional são:

Mulheres mais velhas, as que têm história prévia de intolerância à glicose ou de bebês
grandes para idade gestacional;

Mulheres pertencentes a grupos étnicos de risco elevado;

Mulher grávida que tenha valores de glicemia, em jejum ou ao acaso, elevados.
Poderá ser apropriado fazer-se o rastreio, no primeiro trimestre da gravidez,
nas mulheres que pertencem a populações de alto risco, de forma a detectar uma diabetes
mellitus previamente não diagnosticada. As provas de rastreio para diabetes gestacional são
feitas, geralmente, entre as 24ª e as 28ª semanas de gestação (BISSON, 2007).
4.3 DIABETES GESTACIONAL – CONCEITO, ETIOLOGIA E
FISIOPATOLOGIA
A prevalência do DMG vem crescendo, estando esse crescimento
diretamente relacionado com o aumento na prevalência do diabetes tipo II (DABALEA et al.
,2005), e mulheres com elevados níveis de glicose durante a gestação tem uma maior
predisposição ao desenvolvimento do diabetes Tipo II posteriormente a gestação do que a
19
população em geral (KIM et al.,2002). O DMG ocorre com maior incidência em pacientes
geneticamente predispostos, submetidos aos mecanismos hiperglicêmicos da gravidez
(metabólicos, hormonais, etc.) (BERTINI, 2001). A instalação desse tipo de diabetes interfere
muito no ambiente em que se desenvolve o concepto, observando um aumento de três vezes
nas malformações congênitas em gestante diabética e um aumento de dez vezes nos partos
prétermo (ZAUPA; ZANONI, 2000).
4.3.1 Conceito
O Diabetes Gestacional se define como um estado de intolerância aos
carboidratos de graus variáveis de intensidade que se inicia ou se detecta durante a gestação,
podendo ou não persistir após o parto (BISSON, 2007).
4.3.2 Etiologia
Como nos outros tipos de diabetes, a causa exata do diabetes gestacional é
desconhecida. Contudo, de acordo com a American Diabetes Association (TOMBINI, 2002)
várias hipóteses foram propostas:
a) Hormonal
Durante a gravidez, a placenta produz uma grande quantidade de hormônios,
como o estrogênio, progesterona e a somatomamotrofina coriônica humana, que, embora
importantes para o desenvolvimento fetal, podem interferir na ação da insulina no organismo
materno, funcionando como antagonistas da ação da insulina, causando aumento na
resistência à insulina nos dois últimos trimestres de gestação (KITZMILLER; DAVIDSON,
2001). O diabetes gestacional costuma aparecer por volta da 26ª semana de gravidez, quando
a placenta começa a produzir maior quantidade desses hormônios (TOMBINI, 2002).
b) Genética
Como o diabetes gestacional é caracterizado por uma resistência à insulina
semelhante ao que ocorre no diabetes Tipo II e como as mulheres que desenvolvem diabetes
20
durante a gestação têm maior probabilidade de algum dia vir a desenvolver o diabetes Tipo II,
os pesquisadores suspeitam que alguns genes responsáveis pelos diabetes Tipo II e pelo
diabetes gestacional sejam semelhantes (TOMBINI, 2002);
c) Obesidade
Diabetes gestacional é mais comum em grupos em que a obesidade está
presente. É encontrado com mais freqüência, por exemplo, em áreas habitadas por grande
número de hispano-americanos, que costumam ser mais obesos. A obesidade pode
desencadear tanto o diabetes gestacional quanto o diabetes Tipo II (TOMBINI, 2002).
4.3.3 Fisiopatologia
As manifestações fisiopatológicas do diabetes gestacional estão relacionadas
às adaptações metabólicas ocorridas na gravidez, decorrentes da solicitação contínua de
glicose e de aminoácidos essenciais pelo concepto acrescentando-se as necessidades de ácidos
graxos e colesterol e às modificações hormonais (principalmente as determinadas pelo
glucagon, somatomamotropina coriônica, estrogênios, progesterona e glicocorticóides)
(BERTINI, 2001). Segundo Kitzmiller e Davidson (2001), no primeiro trimestre gestacional
as modificações provocadas por hormônios placentários, como a gonadotrofina coriônica
humana (hCG), têm pouco efeito direto sobre o metabolismo dos carboidratos. Em paralelo ao
crescimento da placenta, ocorre gradualmente um aumento na produção de hormônios que
antagonizam a ação da insulina, como o estrógeno, a progesterona e, principalmente, a
somatotrofina coriônica humana. Por isso, no segundo e terceiro trimestre da gestação, é
característico um aumento da resistência à insulina, resultando em aumento na concentração
desta. Quando a demanda na produção de insulina é maior que a capacidade das células β
pancreáticas de produzir a insulina, pode ocorrer a instalação do diabetes mellitus gestacional.
Durante o jejum, diferentemente do que ocorrem com uma mulher não grávida, as
concentrações plasmáticas de glicose na gestante não podem ser mantidas regularmente
constantes. Isso é explicado pela maior utilização de glicose, a fim de servir ao feto, e pela
menor formação de glicose pelo fígado, via gliconeogênese, decorrente da menor
disponibilidade do aminoácido alanina (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
Identificam-se na gestação duas fases distintas, uma fase anabólica e uma
catabólica, sendo a primeira caracterizada por uma diminuição da glicemia por maior
21
armazenamento da glicose, enquanto a segunda por uma diminuição da glicemia por maior
consumo fetal (SANCOVSKI, 1999). Estas condições metabólicas, na grávida normal,
caracterizam um estado limiar de jejum. O jejum materno e/ou prolongado conduz a um
estado metabólico acelerado de inanição, obrigando o organismo a se valer de mecanismos
metabólicos alternativos para produção de energia, em particular a hidrólise de triglicérides no
tecido adiposo. Esta busca de novas fontes de glicose conduz as reações que aumentam os
corpos cetônicos e os ácidos graxos livres (BERTINI, 2001). No estado alimentado ocorrem
também alterações devido à crescente resistência à insulina que se desenvolve durante o
segundo e o terceiro trimestre. Não obstante a secreção de insulina aumenta acentuadamente,
as concentrações de glicose são muitas vezes aumentadas, mesmo que na faixa normal, em
comparação com o estado não gravídico. Se a secreção de insulina não puder satisfazer a esse
aumento da demanda, a resultante hiperglicemia do DMG poderá exercer importantes efeitos
nocivos sobre o feto (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Também é possível que nas
gestantes ocorra uma diminuição na secreção de insulina e aumento da produção hepática de
glicose (NOGUEIRA, 2001).
4.4 RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DO DIABETES
GESTACIONAL
Várias são as possibilidades de se proceder ao rastreamento de diabetes,
como a glicemia de jejum e o teste de sobrecarga oral (SANCOVSKI, 1999). Porém, para
Bertini (2001), os valores obtidos da glicemia de jejum, bem como o rastreamento dos fatores
de risco do diabetes gestacional (obesidade, história familiar, glicosúria, etc.) não se mostram
efetivos para apurar todos os casos de diabetes na gravidez.
O diagnóstico do diabetes na gravidez merece uma distinção pequena em
relação ao estado não gravídico em função de valores glicêmicos mais baixos, determinados
pela gestação (SANCOVSKI, 1999). Algumas mulheres apresentam sinais de altos níveis
glicêmicos ainda antes da 28ª semana de gravidez. Os médicos acreditam que provavelmente
elas até tenham diabetes sem saber antes do início da gravidez. O aumento de peso e as
mudanças hormonais formam fatores que ajudam a revelar a doença. Isto pode acontecer tanto
com o diabetes Tipo I como o diabetes Tipo II. Os médicos devem observar cuidadosamente o
22
que acontece após a gestação para diagnosticar o tipo de diabetes da paciente (TOMBINI,
2002).
Atualmente, são aceitos três métodos de rastreamento e diagnóstico do
diabetes gestacional, um adotado pela American Diabetes Association (ADA), proposto pelo
National Diabetes Data Group, outro pela Organização Mundial de Saúde e um terceiro pela
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. A ADA preconiza o rastreamento de
mulheres com idade de 25 anos, entre 24ª e 28ª semanas de gestação, utilizando para
rastreamento, a glicemia de 1 hora após a administração de 50g de dextrosol (NOGUEIRA,
2001). A Organização Mundial de Saúde aplica e preconiza outro método de rastreamento e
diagnóstico do diabetes gestacional, adotado pela quase totalidade da comunidade européia.
Nesse esquema, a glicemia de jejum deve ser realizada no início do pré-natal e, se os valores
encontrados estiverem acima de 126mg em duas ocasiões, é estabelecido o diagnóstico de
diabetes gestacional; valores entre 110 e 125mg necessitam da realização do teste oral de
tolerância à glicose, com 75g de dextrosol e parâmetros idênticos aos adotados fora da
gestação (NOGUEIRA, 2001). O Consenso Brasileiro de Diabetes Gestacional preconiza um
rastreamento precoce, na primeira consulta de pré-natal: glicemia de jejum acima de 90mg
serve como rastreamento, pois, nessa situação, indica-se o teste oral de tolerância a glicose, de
2 horas, realizado com 75g de dextrosol. Glicemia da segunda hora maior ou igual a 140mg
confirma o diagnóstico de DMG (NOGUEIRA, 2001). O profissional farmacêutico envolvido
na assistência à gestante deve estar atento para o diagnóstico do DG,uma vez que o tratamento
adequado evita as complicações maternas e minimiza a morbidade e mortalidade perinatais.
O rastreamento universal é dispendioso, mas pode ser substituído pelo seletivo, levando em
consideração a existência dos fatores de risco e a relação custo benefício de cada serviço de
saúde.
23
4.5 COMPLICAÇÕES DO DIABETES GESTACIONAL
O diabetes gestacional, assim como as outras formas de diabetes, pode trazer
complicações, tanto a curto prazo quanto a longo prazo, tais como: retinopatia, nefropatia,
neuropatia periférica e alterações microvasculares e macrovasculares (KITZMILLER;
DAVIDSON, 2001).
O diabetes afeta quase toda estrutura ocular, entretanto a retina é a estrutura
mais afetada, desencadeando a retinopatia diabética (AIELLO, 2000). A retinopatia básica
muitas vezes se agrava, devido à imposição da quase euglicemia. Embora a retinopatia básica
progrida durante a gravidez, geralmente regride ao estado limiar básico pré-gestacional após o
parto (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
A nefropatia é caracterizada primeiramente por uma apresentação clínica de
microalbuminúria, que lentamente desenvolve para proteinúria, seguida por um declínio
gradual da taxa de filtração glomerular, que eventualmente direciona para falência renal. A
característica patológica vista na nefropatia diabética é a esclerose nodular do mesângio na
porção glomerular (STANTON, 2000).
Na gravidez, a proteinúria clínica geralmente aumenta, retornando a níveis
pré-gestacionais após o parto. Porém, esta deve ser rigorosamente controlada a fim de se
evitar a pré-eclâmpsia e a hidrâmnio (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Na neuropatia
diabética ocorre diminuição na transmissão do impulso nervoso, podendo causar muita dor
nas pacientes (MUDALIAS; HENRY, 2000). A neuropatia periférica não tem implicações no
prognóstico da gravidez. Entretanto, a neuropatia autonômica sintomática, envolvendo o
estômago, pode provocar vômitos incoercíveis com seus previstos riscos para o controle
metabólico e a nutrição (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
A disfunção macrovascular e microvascular no diabetes, relacionada à
resistência a insulina e hiperinsulinemia, pode culminar em problemas cardiovasculares como
hipertensão, anormalidades na coagulação, isquemia miocárdica, anginas, infarto do
miocárdio e falência do coração. A doença microvascular compreende os pequenos vasos
sanguíneos de alguns tecidos, tais como rins e olhos, causando retinopatia e nefropatia.
24
(MUDALIAS; HENRY, 2000). A doença microvascular por si não representa risco para o
feto, porém tem provocado a morte de gestantes diabéticas.
4.6 COMPLICAÇÕES DIABÉTICAS ESPECÍFICAS DA GESTAÇÃO
a) Não metabólica
As alterações hormonais no início da gestação estimulam náuseas e vômitos
em muitas mulheres e, nas diabéticas portadoras de neuropatia autonômica ou de
gastroparesia, a hipermerese pode ser devastadora (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
O Polidrâmnio, clinicamente detectado nas gestantes com diabetes mal
controlada, cujo diagnóstico é baseado no perímetro abdominal materno dramaticamente
aumentado devido ao excesso de líquido amniótico, pode ser acompanhado de dispnéias ou de
parto pré-termo devido a superdistensão do útero, estando esse claramente associado à
hiperglicemia materna e a macrossomia fetal (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). O
Polidrâmnio acentuado favorece rotura precoce das membranas e partos prematuros, antes da
viabilidade (LAUN, 1993) e quando não tratado, com repouso no leito e cuidadoso controle
metabólico e da toxemia, está associado com maior mortalidade Perinatal (LAUN, 1993). A
figura 3, a seguir ,demonstra
as alterações hormonais não- metabólicas ocorridas pela
hiperglicemia materna, tendo o diagnóstico baseado no perímetro abdominal materno.
25
Figura 3: Polidrãmnio
Embora a causa precisa ainda permaneça obscura, o parto pré-termo (PPT),
na presença ou ausência de Polidrâmnio, é mais comum nas mulheres diabéticas de que nas
não diabéticas (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Distúrbios hipertensivos na gravidez são
mais freqüentes em mulheres com DMG, especialmente a pré-eclâmpsia. Monitorização
seriada da pressão arterial, do ganho de peso e da excreção urinária de proteína é
recomendada, principalmente na segunda metade da gestação (ZAJDENVERG et al., 2004).
Maior freqüência de abortamentos, macrossomia e mortalidade Peri natal foram observadas
nas mulheres que subseqüentemente desenvolveram diabetes mellitus durante a gestação
(ZAJDENVERG et al., 2004);
b) Metabólica
As complicações metabólicas na gestante diabética são as mesmas que no
estado não-gravídico, isto é, hiperglicemia, cetoacidose e hipoglicemia. Na gravidez, as
conseqüências da hiperglicemia materna comprometem o feto (anomalias congênitas, Nat
imortalidade, macrossomia, SAR - síndrome da angústia respiratória, hipoglicemia neonatal) e
obviamente ocorrem em meses, não em anos. Uma preocupação urgente é o pronto
reconhecimento de uma iminente cetoacidose ou, se esta se desenvolver, um rápido
26
tratamento da grávida, porque comumente a esse episódio segue-se a morte fetal
(KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A figura 4, a seguir,demonstra uma das complicações
metabólicas ocorridas pela hiperglicemia materna.
Figura 4: macrossomia
A hipoglicemia materna não prejudica o feto, porém, como os sinais e
sintomas de uma hipoglicemia são menos perceptíveis pela gestante, a possibilidade de
evoluir para uma severa hipoglicemia é aumentada, podendo culminar em confusão mental,
convulsões e até mesmo coma (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
27
4.7 TRATAMENTO
a) Insulina
A insulina está indicada apenas quando os objetivos do tratamento não são
atingidos com as medidas não medicamentosas. Cerca de 20%(basicamente) das mulheres
com diabetes gestacional passam a necessitar de insulina durante a gravidez (ZAJDENVERG
et al., 2004). O uso de insulina, quando indicado, diminui o risco de macrossomia fetal e
morbidade Peri natal (ZAJDENVERG et al., 2004). Para iniciar a insulinoterapia, deve-se
levar em consideração as relações entre as concentrações de glicose do plasma e as do sangue
total, o sítio da coleta e se o valor é o de jejum ou pós prandial (KITZMILLER; DAVIDSON,
2001).
O modo mais simples de monitorar com eficácia as mulheres com DMG é
medir a concentração da sua glicose plasmática em jejum (GPJ), semanalmente, no
consultório ou no laboratório, e somente iniciar a insulinoterapia quando seu valor exceder
105 mg/dl (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A dosagem da concentração da glicose em
amostras de sangue coletadas por uma picada no dedo fornece valores mais elevados do que
se tivesse sido obtido um espécime de sangue venoso. Isto se passa porque o sangue arterial
da amostra ainda não atravessou o músculo, e ainda não ocorreu à retirada da glicose por este
tecido (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
Ao contrário da gestante com diabetes tipo I, na qual a necessidade de
insulina decresce durante o último mês de gravidez, nas mulheres que precisam de insulina
por motivo de DMG, a exigência continuamente aumenta (KITZMILLER; DAVIDSON,
2001). Nas mulheres com diabetes anterior a gestação, a insulinoterapia deve ser iniciada
imediatamente nas diabéticas que não utilizavam insulina, e ajustada às condições da gestação
nas diabéticas insulino-dependentes e naquelas que não se controlam apenas com dieta
(RUDGE et al., 2004);
b) Dieta
A gravidez impõe certas demandas nutritivas que obrigam as alterações na
dieta. O tratamento dietético apropriado para uma gestante diabética deve proporcionar uma
nutrição suficiente, tanto para a gestante quanto para o feto, com o objetivo de se obter uma
quase euglicemia (BERTINI, 2001). A dieta está recomendada para todas as gestantes com
28
diabetes gestacional, com hiperglicemia diária ou com diabetes pré-gestacional. Deve conter
proteínas, carboidratos (exceto os de absorção rápida), gorduras, sais minerais e vitaminas em
quantidades adequadas, e nas proporções de uma dieta normal. Recomenda-se que a
quantidade de quilocalorias seja calculada utilizando o peso da gestante por ocasião do
ingresso ao pré-natal. Para cada quilo de peso se oferecem 30 kcal por dia (com limites de
1800 a 3000), divididas em sétimos. De rotina, oferece-se um sétimo a cada refeição pequena
que inclui o café da manhã, lanche da tarde e ceia e dois sétimos nas refeições maiores,
almoço e jantar (RUDGE et al., 2004).
A prescrição da dieta deve ter participação de profissional de nutrição e
oferecer várias opções de composição das refeições, de acordo com as possibilidades e as
preferências de cada paciente. As gestantes que não tiverem controlada a hiperglicemia ao
longo do dia devem iniciar o uso de insulina (RUDGE et al., 2004);
c) Atividade Física
A atividade física é importante para ajudar no controle das pacientes com
diabetes e são benéficas também para as gestantes, principalmente as caminhadas, merecendo
estímulo, se não houver contra-indicações, lembrando-se de se adaptar tanto à dieta quanto à
insulinoterapia nestas situações (SANCOVSKI, 1999).
Desde o século XVIII, os exercícios físicos vêm sendo considerados
instrumentos benéficos no tratamento de pacientes com diabetes mellitus (RAMALHO,
1999); então, se a diabética estiver acostumada a exercitar-se regularmente, a gestação não
será uma desculpa para interromper sua prática, mas talvez tenha que diminuir a intensidade
(TOMBINI, 2002). O exercício físico tem como objetivo principal proporcionar uma gravidez
mais sadia, sem queixas, uma maior participação na hora do parto e uma recuperação mais
rápida (MIRANDA; ABRANTES, 1998). O exercício físico pode trazer uma grande demanda
metabólica ao organismo. Para manter a homeostase durante o exercício, uma pessoa deve
obter um aumento do substrato metabólico e de oxigênio, através de vários sistemas
regulatórios como o cardiopulmonar e neuroendócrino, além da regulação do metabolismo do
fígado, músculo e tecido adiposo (RAMALHO, 1999). O exercício aumenta a sensibilidade e
a resposta à insulina no músculo esquelético. Evidências indicam que o exercício e a insulina
podem agir sinergicamente para aumentar o consumo de glicose. Esse efeito do exercício
sobre a sensibilidade e resposta do músculo à insulina pode durar mais de 12 horas, podendo
29
chegar mesmo a 48 horas após o final do exercício. Esse efeito persistente do exercício no
aproveitamento da glicose tem importantes implicações terapêuticas em indivíduos com
diabetes (RAMALHO, 1999).
Os efeitos do exercício sobre a secreção de insulina e o metabolismo da
glicose fazem com que o exercício regular possa prevenir ou até mesmo tratar a DMG
(ACSM, 2003). A resposta da glicose sangüínea ao exercício em indivíduos com diabetes é
influenciada por múltiplos fatores, incluindo o estado de controle metabólico, hora de injeção
de insulina, tipo e intensidade do exercício. Em pacientes com bom controle metabólico, o
exercício pode resultar em redução da concentração da glicose sangüínea. Quando um
programa de exercício físico é iniciado em um paciente diabético, é importante aumentar sua
intensidade e duração gradualmente. O risco mais comum e temido no exercício físico em
diabéticos é a hipoglicemia, que ocorre como resultado de uma aceleração na absorção de
insulina, um aumento no consumo de glicose em todo o corpo, depleção de glicogênio e
déficit na resposta de hormônios contra-reguladores ao exercício (RAMOS, 1999).
Assim como nas outras formas de diabetes, os exercícios físicos baixam os
níveis glicêmicos no DMG, necessitando assim de um plano de tratamento eficaz (TOMBINI,
2002). Além das contra-indicações absolutas, comuns a realização de exercícios durante a
gravidez, como o aumento das contrações uterinas, o desconforto fetal, os fetos pequenos para
a idade gestacional (PIG), a hipertensão materna (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001),
doença miocárdio ativa, insuficiência cardíaca congestiva, doença reumática, trombo flebite,
embolia pulmonar recente, risco de prematuridade, hemorragia interna e ausência de
atendimento pré-natal (RAMOS, 1999), existem contra-indicações relativas, como a anemia,
doença da tireóide, diabetes mellitus, obesidade excessiva e histórico de vida sedentária
(RAMOS, 1999).
O treinamento em gestante deve ocorrer preferencialmente nos momentos
mais frescos do dia, utilizando roupas leves, evitando dias de muita umidade relativa do ar. É
importante que a gestante beba muita água durante a sessão de treino, mesmo não sentindo
sede, pois com isso é diminuído o risco de desidratação. O risco de hipertermia sugere que as
atividades aquáticas sejam mais adequadas, mas, se deve tomar cuidado com o tratamento e a
temperatura do meio líquido, que deve permanecer em torno de 24º C (RAMOS, 1999). Os
autores sugerem, ainda, que capacidade física (resistência aeróbia) deve ser trabalhada, numa
faixa de 60 a 70% da freqüência cardíaca máxima prevista para a idade. A resistência
muscular localizada promove, entre outras coisas, uma maior capilarização e uma maior
circulação de sangue localizado. Esse fato é muito benéfico para as mulheres que vão se
30
submeter a cesárea, pois pode facilitar e acelerar o processo de cicatrização. Os músculos
abdominais podem e devem ser treinados e, desde que bem treinados, podem trazer vários
benefícios para a mulher grávida. Deve se evitar que a gestante permaneça por muito tempo
em decúbito dorsal, diminuindo dessa forma, o risco de manobra de valsava (RAMOS, 1999).
O treino de flexibilidade deve ser observado com muito carinho, uma vez
que existem métodos que utilizam contrações isométricas, os quais, não são indicados para o
momento. O alongamento deve ser realizado, principalmente nos grupos musculares que mais
se encurtam durante a gravidez. As sessões de treino devem ser realizadas em dias alternados,
com uma freqüência de três vezes por semana. Os exercícios não devem ser intensos, sendo
nesse contexto, muito importante a participação da mulher, indicando o grau de esforço. É
aconselhável que a carga de treinamento seja modificada em função de relatos da gestante.
Uma atenção especial deve ser dada ao primeiro trimestre e aos últimos dias de gestação
(RAMOS, 1999).
O programa de atividade física deve ser individualizado, sendo levados em
consideração diversos fatores, que em conjunto podem oferecer ao professor diferentes
possibilidades estratégicas. Diante de qualquer indício de sofrimento fetal, a sessão deve ser
interrompida e o médico avisado imediatamente (RAMOS, 1999. É oportuno lembrar que
podem surgir outras complicações durante o treinamento nesse caso, é melhor que se peque
por excesso de zelo (paralisação desnecessária, por exemplo) (RAMOS, 1999).
31
5 ATENÇÃO FARMACÊUTICA NO DMG
5.1 DADOS DA GRAVIDEZ ÚTEIS AO FARMACÊUTICO:
Uma gestação saudável é possível desde que a gestante tenha, além do prénatal, um monitoramento freqüente de sua saúde, não feito apenas pelo médico obstetra, mas
também por outros profissionais como farmacêuticos, dentistas e nutricionistas. Algumas
recomendações são importantes para o nascimento de um bebê saudável. Entre elas, podemos
citar:

Pré-natal iniciado o mais precoce possível (se possível antes de engravidar);

Dieta balanceada, com inclusão de suplementos vitamínicos que contenham ácido
fólico (importante para a formação do tubo neural do bebê);

Exercícios físicos regulares e com acompanhamento;

Evitar raios-x, saunas e infecções.
Para o profissional farmacêutico é importante o conhecimento do protocolo
seguido durante o pré-natal. Em uma gravidez normal, as visitas médicas no início da
gestação podem ser mensais, aumentando a freqüência para uma vez por semana ou mais no
final da gravidez. Em cada visita, uma série de exames devem ser feitos para avaliar a saúde
da mãe e do bebê, como medida de crescimento do útero, audição dos batimentos cardíacos
do bebê, medida da pressão sanguínea e do peso da mãe e checagem de sua urina para
evidência de proteína ou açúcar, que podem ser sintomas de complicações. A mãe deve ser
questionada sobre seu estado de saúde e se não sente inchaço nas pernas, no abdome, visão
turva ou dores de cabeça incomuns. Devem ser feitos exames de ultra-sonografia e testes
genéticos durante a gravidez. (BISSON, P. M.,2007)
O fator nutricional é outro ponto fundamental que deve ser levado em conta
para o desenvolvimento de um bebê saudável. A gestante necessita de uma dieta balanceada
completa, com proteínas, frutas, vegetais e grãos integrais, além de um mínimo de açúcares e
gorduras. Alguns nutrientes são específicos para prover necessidades da mãe ou do bebê:
vitaminas do complexo B, por exemplo, são especialmente importantes. Um deles, o folato,
ou sua forma sintética, o ácido fólico, pode reduzir o risco de defeitos no cérebro e na espinha
dorsal, chamada de tubo neural. (BISSON, 2007).
32
Levando-se em conta que metade de todas as gravidezes não
são
planejadas e que os defeitos do tubo neural se desenvolvem nos primeiros 28 dias após a
concepção, o US Public Health Service recomenda que toda a mulher em idade fértil deveria
ingerir 400µg de ácido fólico por dia, o que ajudaria a reduzir em 45% a incidência de
defeitos do tubo neural (BISSON, P. M.,2007). Esse quadro expressa perfeitamente a
importância do profissional farmacêutico que, por estar em contato freqüente com mulheres
em idade fértil, pode intervir de forma eficaz na orientação pré pré-natal, indicando a
administração da dose diária de ácido fólico necessária para a prevenção dos defeitos acima
citados. Com esse mesmo objetivo, o FDA exige que todos os produtos farináceos, como
pães, bolos e biscoitos, sejam fortificados com ácido fólico extra. Fontes naturais de ácido
fólico incluem vegetais verdes, sementes, grãos e frutas cítricas. (BISSON, 2007).
Além dos cuidados necessários citados acima, é imprescindível a
orientação das gestantes pelos profissionais de saúde sobre a administração de cálcio e ferro,
que são importantes para prevenção de perda da densidade óssea da mãe e são usados pelo
feto para crescimento dos ossos. Comida crua e contato com gatos podem causar a
Toxoplasmose, uma infecção grave que pode levar o feto a apresentar sérios riscos de doença
e até mesmo de morte. O cigarro é um outro fator de risco que deve ser evitado pela gestante e
por outros membros da família, visto que o fumo contribui de forma significativa para partos
de risco e baixo peso ao nascer dos bebês de mães fumantes quando comparados com bebês
de mães não fumantes. A ingestão de álcool também deve ser evitada, porque prejudica o
desenvolvimento fetal, causa retardo mental e anormalidades faciais nos bebês, uma condição
chamada de síndrome alcoólica fetal. Como não se sabe a quantidade de álcool segura durante
a gravidez, o US Surgeon General
recomenda abstenção total de álcool por gestantes.
(BISSON, P. M.,2007).
Diante do que foi apresentado acima, o papel do profissional farmacêutico se
mostra fundamental na orientação de mulheres grávidas e em período fértil. Isso porque esse
profissional está na linha de frente do atendimento a população em geral, sendo um dos
profissionais de saúde mais acessíveis se levarmos em consideração o caos em que se
encontra a saúde pública no Brasil, onde os Postos de Saúde estão saturados e, muitas vezes, o
paciente fica horas a espera de um atendimento que nem mesmo ocorre. (BISSON, P.
M.,2007)
33
5.2 SUGESTÕES DE ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE
GESTANTES (ORIENTAÇÕES GERAIS À PACIENTE GRÁVIDA)
(BISSON, P. M., 2007):
a) Objetivos da assistência pré-natal

Garantir que as gestações terminem com o nascimento de um recém-nascido saudável
sem prejuízos a saúde materna.

Assistência pré-natal eficaz, uma vez que uma má assistência pré-natal pode ser pior
que a não-assistência. (BISSON, P. M., 2007)
b) Objetivos da primeira consulta da equipe multidisciplinar

Assegurar que o atendimento se inicie ainda no primeiro trimestre, logo que houver
suspeita de gravidez.

Fazer a triagem do estado de saúde da mãe e do feto.

Determinar a idade gestacional do feto em semanas, a partir do primeiro dia da ultima
menstruação, pois o conhecimento exato da idade gestacional é fundamental para a
boa assistência a gestante.

Efetuar um plano para o acompanhamento obstétrico, que pode variar desde consultas
subseqüentes relativamente pouco freqüentes até a imediata internação materna devido
a doença materna fetal ou grave. (BISSON, P. M., 2007)
c) Anamnese farmacêutica
É importante que se faça um levantamento de informações para conhecer a
paciente, seu estado de saúde e do feto e, assim, iniciar um plano de acompanhamento
ambulatorial, assegurando a melhor assistência. (BISSON, P. M.,2007)
5.3 ORIENTAÇÕES FARMACÊUTICAS À PACIENTE:
Na primeira consulta, o profissional farmacêutico deverá coletar as
informações da paciente na ficha de anamnese, que deverá ser arquivada no serviço de
farmácia. Aqui, o farmacêutico deverá fazer toda a orientação sobre a administração dos
34
medicamentos, fornecerem informações sobre possíveis interações medicamentosas ou
alimentares, frisar a importância de tomar os medicamentos prescritos e esclarecer a utilidade
de cada uma das drogas prescritas. Também deve fornecer informações sobre as fases da
gravidez, sintomas e intercorrências importantes que poderão levar ao retorno da paciente
antes do prazo previsto. (BISSON, P. M.,2007)
A relação entre o farmacêutico e a paciente deve ser cordial, para que ela se
sinta segura e retorne nos meses seguintes. A consulta de retorno deve coincidir com o retorno
da consulta médica. É importante que a gestante seja orientada pelo farmacêutico desde a
primeira visita a procurar imediatamente o serviço obstétrico, de dia ou de noite, caso surjam
alguns dos seguintes sinais:

Qualquer sangramento vaginal;

Edema facial ou nos dedos das mãos;

Cefaléia severa ou continua;

Distúrbios visuais;

Dor abdominal ou contrações uterinas;

Vômitos persistentes;

Febre ou calafrios;

Disúria;

Perda liquida via vaginal;

Alteração marcante da freqüência ou intensidade dos movimentos fetais.
35
6 RESULTADOS
No período de atendimento e acompanhamento das gestantes inscritas no
programa de humanização, não foram encontrado nenhuma gravidez de risco que tenha
desenvolvido a Diabete Mellitus Gestacional.
A participação de um acadêmico de farmácia durante as reuniões foi de
grande valia para as pacientes grávidas, que tiveram a oportunidade de receber orientações
sobre a Diabetes Mellitus Gestacional e os cuidados com a medicação.
Durante as reuniões receberam informações sobre a gravidez que
corresponde a um período de grande alterações no organismo da mulher. As alterações
ocorrem e que não são necessariamente patológicas.
No entanto, a patologia pode advir de
uma negligencia da paciente com sigo mesma e levar ao desenvolvimento de uma gestação de
alto risco. Assim, a diabetes e uma das principais causas da gestação de alto risco e o
acompanhamento demanda recursos mais sofisticados para a avaliação do bem estar materno
e fetal. Nesta hora a participação do profissional farmacêutico e seus conhecimentos
específicos, foram de fundamental importância para explicar as alterações hormonais e
bioquímicas que ocorrem durante o período gestacional.
As orientações dadas, favoreceram a mudanças de comportamento das
gestantes aos cuidados com a saúde e forneceram conhecimentos sobre Diabetes Mellitus
Gestacional.
36
7 CONCLUSÃO
O diabetes gestacional é uma patologia que afeta as mulheres durante a
gravidez. No transcorrer da gestação, a mulher irá desenvolver alterações metabólicas que,
nas gestantes predispostas, poderá culminar em diabetes gestacional. Assim, a gestante deverá
conscientizar-se e ficar atenta ao diagnóstico, à fisiopatologia, ao tratamento, as complicações
e aos riscos para o feto.
Esses cuidados são importantes para uma gravidez segura e sem problemas
para a futura mamãe e para o bebê.
São eles:

Planejar a gravidez com antecedência é o primeiro passo para conquistar uma
gravidez tranqüila e saudável.

Evitar o uso de pílulas anticoncepcionais ,porque os hormônios são hiperglicemiantes
e podem afetar suas taxas.

Uso do dispositivo intra- uterino (DIU). Só deve ser usado se a paciente não estiver
descompensada, caso contrário o risco de infecção aumenta.

Controle glicêmico. Além das mal formações o controle glicêmico, ajuda a evitar a
macrossomia do bebê. Evita que a criança nasça grande demais, o que dificulta o
parto e aumenta os riscos de morte ou perda fetal ou prematuridade.
Conclui-se, desta forma, que o farmacêutico ocupa um lugar estratégico na
detecção, prevenção e tratamento da mulher que tem diabetes gestacional.
A compreensão dos mecanismos fisiológicos que levam aos transtornos
metabólicos observados no diabetes é fundamental para o estabelecimento de uma conduta
correta, que propiciará ao recém-nascido da mãe diabética condições homeostática
semelhantes ás existentes no recém-nascidos da mãe não diabéticas.
37
REFERÊNCIAS
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40
ANEXOS
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ANEXO A
A Prova de Tolerância à Glicose Oral
A prova de tolerância à glicose oral (PTGO) é utilizada, principalmente, para o
diagnóstico quando os níveis de glicemia são ambíguos, durante a gravidez ou em estudos
epidemiológicos.
A PTGO deve ser realizada de manhã, após pelo menos 3 dias de regime alimentar não
restritivo (superior a 150g de hidratos de carbono por dia) e habitual atividade física.
Evidências recentes sugerem que uma refeição com um razoável conteúdo de hidratos de
carbono (30-50g) deve ser consumida na noite anterior ao teste. Este deve ser precedido
de jejum de 8 a 14 horas, durante o qual pode beber-se água. Durante o teste não é
permitido fumar. Deve ser registrada presença de fatores que possam influenciar na
interpretação dos resultados (ex.: medicação, inatividade, infecções, etc.).
Após colheita em jejum de uma amostra de sangue, o doente deverá beber uma solução
de 75g de glicose anidra ou 82,5g de glicose mono-hidratada (ou hidrolisados parciais de
amido com um conteúdo equivalente de hidratos de carbono) em 250-300 ml de água,
durante um período de 5 minutos. Para as crianças, quantidade de glicose deve ser 1,75g
por Kg de peso corporal até um máximo de 75g de glicose, contagem do tempo é efetuada
a partir do momento em que se começa a beber esta solução. Devem ser recolhidas
amostras sanguíneas ao fim de 2 horas da sua ingestão.
Salvo se a concentração de glicose possa ser determinada imediatamente, amostra
sanguínea deve ser recolhida num tubo contendo fluoreto de sódio (6 mg/ ml de sangue
total ) e centrifugado imediatamente para separação do plasma; o plasma deve ser
congelado até que a concentração de glicose possa ser determinada.
42
ANEXO B
FICHA DE REGISTRO DIÁRIO DOS ATENDIMENTOS DAS GESTANTES NO
SISPRENATAL
43
44
ANEXO C
FICHA DE CADASTRAMENTO DA GESTANTE
45
46
ANEXO D
FOLDERS EDUCATIVO SOBRE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
47
48
ANEXO E
Modelo de projeto de Atenção farmacêutica
Para melhor visualizar a elaboração de um projeto, será demonstrado um exemplo
hipotético, que poderá servir de modelo na construção de trabalhos futuros por parte de
profissionais farmacêuticos e instituições.
Diagnóstico prévio
Hospital geral privado, filantrópico, com 100 leitos, com unidade ambulatorial de
ginecologia e obstetrícia, realizando 200 partos/mês, localizado na cidade de São Paulo,
atendendo principalmente convênios médicos (Unimed, Porto Saúde, Amil, Blue Life, Sual
América-Aethna, entre outros).
1- Nome do projeto
Acompanhamento ambulatorial de pacientes gestantes.
2- Exposição de motivos
A falta de acesso de uma grande parcela da população brasileira a programas de prénatal acarreta um aumento nos indicadores de mortalidade materna e fetal e complicações
perinatais.
O uso de medicamento durante a gestação configura um risco potencial para a gestante
e para o feto, sendo necessário que o profissional farmacêutico acompanhe a utilização de
medicamentos, como vem sendo realizado em sistemas de saúde americanos e europeus (o
que reduziu o número de internações desnecessárias e malformações fetais devidas ao uso
inadequado de medicamentos).
Outro fator a ser considerado é o marketing positivo do sistema de saúde perante os
clientes e o espírito inovador no Brasil.
3- Atividade a serem desenvolvidas
a. Acompanhamento mensal das gestantes através de consultas farmacêuticas realizadas
no mesmo dia em que as consultas médicas de pré-natal, com duração de 30 minutos
na primeira consulta e 15 minutos nas subseqüentes;
49
b. Identificação de fatores de risco (asma, diabetes, hipertensão, dislipidemia, distúrbios
de coagulação, epilepsia etc.);
c. Identificação do perfil farmacoterapêutico das pacientes (drogas utilizadas, histórico
de alergias, esquemas posológicos, alternativas terapêuticas, possibilidade de reações
adversas e interações);
d. Orientação farmacêutica: orientações gerais de saúde pública, cronofarmacologia, o
que fazer em casos de reações adversas, como se adaptar aos efeitos colaterais
esperados;
e. Palestra geral, com duração de uma hora, aberta a gestantes da sociedade e cada três
meses;
f. Local onde será realizado: uma sala no prédio do ambulatório, próximo aos
consultórios da clínica geoecológica;
g. Impressos a serem utilizados: os impressos serão baseados no livro Clinical Skills for
Pharmacists, de K. Tietze;
h. Freqüência de consultas: mensal;
i. Arquivamento destas informações: as fichas farmacêuticas dos pacientes ficarão
arquivadas em armário com chave, na própria sala, enquanto os pacientes estiverem
ativos e, posteriormente à alta, serão remetidas ao serviço de arquivo médico e
estatística (SAME) até a próxima gestação ou arquivadas definitivamente;
j. Confidencialidade das informações: a confidencialidade das informações do paciente é
garantida pelo código de ética da profissão farmacêutica, e os farmacêuticos
envolvidos no projeto se comprometem a mantê-la sob risco de sanções éticodisciplinares por parte do CRF.
4- Recursos
a. Humanos: 02 farmacêuticos em regime de 30 horas semanais;
b. Materiais: 01 sala de 10 m2, 01 computador com CD-ROM e acesso à Internet e à rede
do hospital, assinaturas da base de dados Drugdex;
c. Financeiros: R$ 80.000,00 anuais.
5- Cronograma de implantação
a. Aprovação do projeto
mês/ano
b. Reforma da sala
mês/ano
c. Contratação dos farmacêuticos
mês/ano
d. Treinamento dos farmacêuticos
mês/ano
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e. Treinamento dos demais membros da equipe
mês/ano
f. Confecção de formulários
mês/ano
g. Inicio de atividades
mês/ano
6- monitorização da implantação
a. Os indicadores a serem medidos serão: diminuição de consultas de emergência,
diminuição de internações, índice de óbitos na gestação/parto e taxa de nativivos;
b. Os resultados serão apresentados na forma de tabelas e gráficos.
5
– Bibliografias de referencia
É importante ressaltar que cada projeto deve ser elaborado individualmente, observandose sempre as características e peculiaridades de cada instituição. Na internet e no Medline,
é possível encontrar uma enorme gama de modelos de trabalho de farmácia clinica e
atenção farmacêutica, porem cada pais e instituição tem suas próprias peculiaridades.
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ANEXO F
FOTOGRAFIAS DA REUNIÃO ENTRE A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL E
AS GESTANTES ATENDIDAS NA UNIDADE DE SAÚDE DE SANTA CECÍLIA
DO PAVÃO