UNIVERSIDADE TECNOLÓGICA FEDERAL DO PARANÁ DEPARTAMENTO DE FÍSICA CURSO DE ENGENHARIA DE COMPUTAÇÃO JOAO HAMILTON CECATO SIMAS LUCAS DEL CASTANHEL DIAS TIAGO RAFAEL VOLKMANN COELHO ECG: Eletrocardiógrafo CURITIBA 2009 JOAO HAMILTON CECATO SIMAS LUCAS DEL CASTANHEL DIAS TIAGO RAFAEL VOLKMANN COELHO ECG: Eletrocardiógrafo Monografia apresentada à disciplina Oficina de Integração 2, como requisito parcial para obtenção de nota no curso de Engenharia de Computação da Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Orientador: Professor Pedro Miguel Gewehr. CURITIBA Novembro/2009 Resumo Este relatório descreve o processo de construção de um eletrocardiógrafo e da construção de eletrocardiógrafo em computador. Apresenta informações a respeito do material utilizado e dos conhecimentos de integração envolvidos. Divide-se em questões que envolvem da anatomia do coração ao procedimento construção do circuito, bem como todas as ferramentas utilizadas para a realização do processo. Palavras-chave: ECG, integração, coração. Sumário Sumário Resumo.................................................................................................................................................3 Sumário.................................................................................................................................................4 1.Introdução..........................................................................................................................................5 2.Desenvolvimento...............................................................................................................................6 2.1.Visão geral do projeto................................................................................................................6 2.2.O coração humano.....................................................................................................................6 2.2.1.As quatro câmaras do coração...........................................................................................7 2.2.2.O ciclo cardíaco.................................................................................................................8 2.2.3.O coração e os estímulos elétricos.....................................................................................8 2.2.4.Batimentos cardíacos (Bpm)..............................................................................................9 2.3 O ECG......................................................................................................................................10 2.3.1.A captação do sinal.........................................................................................................10 2.3.1.1.Eletrodos...................................................................................................................10 2.3.2.A amplificação do sinal....................................................................................................11 2.3.2.1.O circuito..................................................................................................................11 2.3.2.1.1.Componentes utilizados....................................................................................12 2.3.2.1.1.1.Capacitores................................................................................................12 2.3.2.1.1.2.Resistores..................................................................................................13 2.3.2.1.2.O Amplificador de Instrumentação...................................................................13 2.3.2.1.2.Os filtros...........................................................................................................13 2.3.2.1.3. Saída do circuito e o Ruído .............................................................................14 2.3.3.Amostragem do sinal.......................................................................................................14 2.3.3.1.Arduino.....................................................................................................................15 2.3.3.2.Software....................................................................................................................15 2.3.3.3.Algoritmo de detecção de BPM...............................................................................15 2.4.Informações Gerais..................................................................................................................15 3.Conclusão........................................................................................................................................17 4.Referências Bibliográficas...............................................................................................................18 Apêndice A : Orçamento....................................................................................................................20 Apêndice B: Reuniões e mensagens...................................................................................................21 1.Introdução O coração humano, inspiração de poetas e jovens apaixonados, é um órgão vital à sobrevivência. Ele é responsável pelo bombeamento de sangue, o qual abastece as células de oxigênio e nutrientes. Ter saúde inclui diretamente estar com o coração em boas condições. Dados da OMS apontam o Brasil como o nono país em mortes por doenças cardíacas, uma pesquisa concluída em 2002 registrou 139.601 mortes absolutas por problemas no coração. Sabe-se que as doenças cardíacas ocorrem de acordo com fatores de risco, mas tão importante quanto prevenir o problema é o de diagnosticá-lo. Um dos aparelhos que permite a identificação de doenças cardíacas é o ECG (Eletrocardiógrafo). Com ele, é possível obter dados a respeito da atividade do coração, e assim, diagnosticar problemas referentes a esta atividade. A aplicação do aparelho levou a escolha da construção de um ECG como assunto principal para o projeto. As atividades do projeto deram-se início na segunda semana do mês de setembro de 2009 e contabilizam-se até o momento atual seis reuniões para definição do projeto, as quais naturalmente convergem à uma pergunta: Será possível concluí-lo a tempo? 2.Desenvolvimento 2.1.Visão geral do projeto O projeto em questão consiste basicamente na construção de um eletrocardiógrafo (ECG) bem como a sua interligação com o computador através de Arduino. Sabe-se que o princípio de contração e relaxamento do músculo cardíaco é gerado através da diferença de potencial elétricas no nó sinoatrial. Logo, o coração, pode ser visto, do ponto de vista elétrico como uma fonte de tensão, de modo que é possível captar a variação do potencial elétrico no mesmo. A amplitude da tensão gerada pelas células do nó sinoatrial varia de acordo com o movimento de sístole e diástole do coração, embora o aspecto (Entenda aspecto como “visualmente semelhante”) da amplitude de sinal gerada é periódico (Como descrito na figura 3). O grande problema, contudo, é de que a amplitude desta tensão é muito pequena (da ordem de alguns mili Volts). Adianta-se que é possível, através de eletrodos apropriados, captar o potencial gerado pelas células do nó sinoatrial (coração). Porém em virtude da baixa amplitude do sinal, não é possível visualizá-lo com aparelhagem convencional, como o osciloscópio digital. É necessário amplificá-lo. O princípio do ECG é então, basicamente amplificar o sinal captado pelos eletrodos de modo que, em sua saída seja possível vizualizar aquele. Com o sinal de saída do ECG, é possível ligá-lo ao microcontrolador (Arduino) que irá fazer a amostragem dos dados, transferindo-os para o computador. Por fim, o computador irá dispor de software que irá ler o sinal de entrada e irá representar, usando API adequada o sinal em um programa que irá plotar os gráficos. A figura 1 mostra o diagrama detalhado de execução do projeto. Figura 1: Diagrama que representa as etapas do projeto 2.2.O coração humano O Coração é um órgão vital para o organismo humano. Ele é responsável pelo bombeamento do sangue, responsável por carregar o oxigênio e os nutrientes para todas células do corpo. Seu peso varia entre 200 e 450 gramas e estima-se que ele sofra em torno de 100.000 expansões e contrações em um único dia. O coração localiza-se na caixa toráxica, apoiado pelo diafragma, perto da linha média da cavidade torácica. É composto de quatro camadas: Pericárdio, responsável por seu revestimento e proteção, epicárdio, delgada lâmina de tecido seroso, miocárdio, camada média e mais espessa onde se localiza o músculo estriado cardíaco, responsável pela contração e expansão do órgão, endocárdio, camada mais interna do coração, de aspecto liso e bilhante que permite que o sangue circule mais facilmente. O tecido do coração apresenta fibras musculares estriadas de contração involuntária, ao contrário de todos os outros tecidos musculares do corpo. 2.2.1.As quatro câmaras do coração O coração apresenta, internamente, quatro câmaras sendo elas dois átrios (direito e esquerdo) e dois ventrículos (direito e esquerdo), detalhados na figura 2.Os átrios são responsáveis pelo recebimento do sangue e os ventrículos pelo seu bombeamento para os pulmões e outras regiões do corpo. O átrio direito recebe, através das veias cava superior e inferior (veias que trazem o sangue da região da cabeça e do abdômem e membros inferiores, respectivamente) além do seio coronário, que trazem sangue rico em dióxido de carbono, possui uma abertura com o ventrículo direito onde uma válvula (tricúspide) bombeia o sangue do primeiro para este último. O átrio esquerdo recebe, através das veias pulmonares, o sangue oxigenado proveniente dos pulmões, ligado ao ventrículo esquerdo, apresenta também uma válvula (bicúspide) que promove bombeamento do sangue entre as duas cavidades. O ventrículo direito é responsável pelo bombeamento de sangue proveniente do átrio direito para os pulmões de modo a permitir a sua oxigenação. Finalmente, o ventrículo esquerdo bombeia o sangue rico em oxigênio e nutrientes para todo o corpo, para as devidas trocas celulares. Figura 2: Coração humano com destaque para os átrios e ventrículos direito e esquero além de válvulas bicúspide e tricúspide além de veias e artérias principais. Fonte: <http://saude.hsw.uol.com.br/coracao2.htm> 2.2.2.O ciclo cardíaco O coração, promove, através do bombeamento de sangue, um ciclo que envolve, desde o recebimento do sangue rico em gás carbônico, ao seu transporte para oxigenação e posteriormente para todo o organismo. O ciclo cardíaco se inicia no ventrículo direito. O sangue venoso, rico em gás carbônico, proveniente principalmente das veias cava superior e inferior, é bombeado pela válvula tricúspide até o ventrículo direito. O ventrículo direito encaminha o sangue até os pulmões, que retorna ao átrio esquerdo por veias pulmonares. A válvula mitral (bicúspide) encaminha então o sangue para o ventrículo esquerdo, de onde será bombeado para o restante do corpo. Todo este processo é realizado em três etapas: A diástole, período de repouso, permite que os átrios se encham de sangue, estes então, sofrem a sístole atrial, fenômeno de contração dos átrios, impulsionando o sangue para os ventrículos. Os ventrículos sofrem então a sístole ventricular, que promove o bombeamento de sangue para todo o corpo. 2.2.3.O coração e os estímulos elétricos O coração bate graças a células específicas capazes de gerar uma diferença de potencial elétrico. O nó sinoatrial (SA) é a região a qual se localizam tais células que são ligadas ao restante do coração por fibras sinalizadas. O nó sinotrial e esta diferença de potencial provocam o surgimento de uma corrente elétrica na superfície do corpo, de modo que o coração pode ser visto como um “gerador”. Isso significa que, dois pontos distintos quaisquer do corpo humano apresentam uma diferença potencial elétrico, que sofrerá alterações no tempo de acordo com a atividade do coração (Figura 2). O princípio do ECG é justamente identificar este potencial elétrico e, uma vez sendo este infimamente pequeno, ampliar a amplitude do sinal, de modo que este possa ser lido por um dispositvo qualquer. 2.2.4.Batimentos cardíacos (Bpm) O conceito de batimentos por minuto está intimamente ligado a natureza cíclica da operação do coração humano. Para cumprir sua função de bombear o sangue para as diversas partes do corpo humano, o coração segure rigorosamente um ciclo de contrações e relaxamentos em suas cavidades de modo a criar um fluxo de sangue em todo o sistema circulatório. A contagem de batimentos por minuto nada mais é que um número representando quantas vezes o coração executa esse ciclo completo por minuto. Esse número nos traz diversas informações sobre o estado físico de uma pessoa. Uma pessoa normal em estado de repouso possui tipicamente uma frequência cardíaca de aproximadamente 60 a 100 batimentos por minuto, porém entre jovens e pessoas com bom condicionamento físico essa frequência pode ser menor. Valores fora dessa faixa podem significar um problema cardíaco. Vale lembrar que durante períodos de atividade física intensa, o coração tem que bater muito mais vezes para suprir a necessidade sanguínea dos músculos, resultando em um aumento dramático na frequência cardíaca, podendo atingir valores em torno de 200 batimentos por minuto em jovens e 160 em idosos. A frequência cardiaca pode ser medida de duas maneiras, ou com instrumentos eletrônicos dotados de sensores, que é o caso do nosso projeto, ou com as próprias mãos. Para medir a frequência cardiaca com as mãos deve-se colocar os dedos indicador e médio na artéria carótida(pulso) ou no pescoço e contar o número de pulsações em 15 segundos, multiplicando esse valor por 4 tem-se o valor de batimentos por minuto. Já no caso nos instrumentos eletrônicos, um eletrodo envia os pulsos elétricos gerados pelo funcionamento do coração para uma unidade de processamento, que conta quantas vezes esse pulso chega por minuto. Figura 3: Forma de onda resultante do ciclo cardíaco. Fonte: <http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/78 /EKG_complex.png> No caso específico do nosso projeto, a medição dos batimentos cardiacos será feita através da contagem de vezes que o complexo QRS acontece. O complexo QRS, que pode ser visto como o grande pico na imagem, foi escolhido por que devido a sua grande amplitude ele é facilmente reconhecido pelo software que faz a contagem, propiciando maior confiabilidade nos valores obtidos. 2.3 O ECG Como já tratado na seção 3.1, foi dito que o ECG consiste no dispositivo que irá captar o biopotencial existente entre as células do corpo e é responsável pela amplificação da sua amplitude. Isso se faz com o auxílio de alguns componentes, como amplificadores operacionais, resistores, capacitores, eletrodos e de um “captador” (entenda “captador” como dispositivo que irá apresentar a saída do sinal, seja ele o computador ou o oscilosópio). 2.3.1.A captação do sinal Ao contrário de um metal, as partículas que apresentam carga elétrica no corpo humano são compostas de íons. Isso faz com que sejam necessários eletrodos especiais para que o potencial elétrico apresentado no organismo seja medido com precisão. Isso se faz com o uso de eletrodos específicos. 2.3.1.1.Eletrodos Os eletrodos são peças fundamentais no processo de aquisição de um sinal de eletrocardiógrafo, pois eles fazem o interfaceamento entre o circuito elétrico e o corpo humano. É de suma importância que os eletrodos estejam bem fixados na pele e sejam específicos para a captação de biopotenciais, de modo a evitar ao máximo a introdução de ruídos no circuito amplificador e maximizar a entrada proveniente do ciclo cardíaco. Figura 4: Eletrodos para eletrocardiógrafo. (http://i110.twenga.com/saudebeleza/eletrodos-ecg/eletrodoreutilizavel-p-ergometriatp_5705729430727638502.png) A figura 4 exemplifica um eletrodo descartável de ECG, do modelo utilizado neste projeto. Atualmente, a maioria dos eletrodos de biopotencial utilizados é descartável e geralmente vem com um gel préviamente aplicado em sua superfície, destinado á maximizar a transferência de corrente elétrica do corpo para o eletrodo e subsequentemente para o circuito. Esses eletrodos geralmente são feitos de ligas de prata ou ouro, também buscando máxima eficiência na transferência de corrente elétrica. 2.3.2.A amplificação do sinal A principal etapa da construção do eletrocardiógrafo consiste na amplificação do sinal. É a partir dela com a qual o sinal de pequena amplitude irá ter sua escala aumentada de modo que este possa ser vizualizado no Arduino/Osciloscópio, etc. 2.3.2.1.O circuito O circuito não se trata de um circuito com um grau de complexidade elevado, é composto apenas de resistores, capacitores e amplificadores operacionais estes formando um amplificador de instrumentação, dois filtros sendo um passa - baixa e outro passa – alta [9]. A tabela 1 mostra a relação dos componentes utilizados na confecção do circuito em questão. Nome comercial do componente Tipo Valor Quantidade utilizada TL082CN Amplificador operacional - 2 - Resistores 10 k ohms 3 - Resistores 22 k ohms 2 - Resistores 47 k ohms 1 - Resistores 4,7 k ohms 1 - Resistores 150 k ohms 1 - Resistores 3,3 m ohms 2 - Trimpot 100 k ohms 1 - Capacitor (Eletrolítico) 1 micro Farad 1 - Capacitor (Poliéster) 1 0,01 micro Farad Tabela 1: Componentes utilizados na confecção do circuito. Compõe o nome do componente, tipo, quantidade utilizada e valor, sendo este último referente ao valor numérico para a grandeza física correspondente ao componente. Ex: Um resistor de 10 ohms terá como resultado "10 ohms" nesta coluna 2.3.2.1.1.Componentes utilizados 2.3.2.1.1.1.Capacitores O capacitor é a junção de duas placas paralelas condutoras separadas por um material não condutor ou dielétrico. Esses componentes são capazes de armazenar energia e depois devolvê-la ao circuito. A classificação é dada pelo material dielétrico introduzido entre as placas paralelas. Existem dielétricos feitos de ar, vácuo, papel impregnado com óleo ou cera, Mylar, isopor, mica, vidro ou cerâmica. Os capacitores juntamente com resistores podem ser usados para criaremse filtros passivos. A figura 5 apresenta um capacitor eletrolítico, modelo semelhante ao capacitor de 1 micro Farad utilizado na confecção do circuito do ECG. Figura 5: Exemplo de capacitor eletrolítico. Disponível em <http:// allancamposcurso.files.wordpress. com/2008/04/capacitor.gif> 2.3.2.1.1.2.Resistores O resistor é um componente linear que segue a Lei de Ohm. Podem ser usados em diversas funções como, por exemplo, diminuir tensão, proteger componentes para não queimá-los, entre outros. Seus valores variam entre poucos ohms a até milhões deles. A figura 5 mostra São usados também como aquecedores de líquidos como água, pois quando sujeitos a corrente elétrica apresentam característica denominada de efeito Joule, que consiste no aquecimento do resistor diante a passagem de corrente elétrica. São elementos passivos ao circuito e não possuem polaridade. Resistores e malhas resistivas combinadas com amplificadores operacionais fazem com que o sinal de entrada saia do amplificador operacional com tensão ampliada. Figura 6: Exemplo de resistor. Disponível em <http://allancamposcu rso.files.wordpress.co m/2008/04/resistor.jpg > 2.3.2.1.2.O Amplificador de Instrumentação 2.3.2.1.2.Os filtros Existem dois filtros RC de primeira ordem no circuito montado para a execução deste projeto. Um desses filtros é um filtro que deixa passar baixas frequências e o outro é um filtro que deixa passar altas frequências. O fato dos filtros atenuarem certo valor de freqüência se dá devido à reatância capacitiva do capacitor. Este valor de reatância comparado com o valor da resistência atenua certas freqüências. A freqüência de corte é dada através da expressão 1/ (2πRC) sendo R o valor da resistência e C o valor do capacitor e sendo o filtro de primeira ordem. O filtro que deixa passar freqüências acima da freqüência de corte é formado por um resistor e um capacitor em série. O resistor usado é o de 3,3 mega ohms e o capacitor é o capacitor eletrolítico com o valor de 1 (um) micro farad. O filtro que atenua freqüências acima da freqüência de corte é formado por um resistor e um capacitor em paralelo além do amplificador operacional. O capacitor usado é o capacitor de poliéster no valor de 0,01 micro Faraday e o resistor são a fusões dos resistores de 150 (cento e cinqüenta) quilo ohms, 4,7 quilo ohms e o de 3,3 mega ohms. Os dois filtros também oferecem certo ganho à amplitude do sinal que pode ser obtido empiricamente. A figura 7 mostra com detalhes os filtros descritos no circuito do ECG destacando-os. Figura 7: Circuito confeccionado para o ECG. As entradas "A" e "B" correspondem aos eletrodos conectados no indivíduo. A área em azul constitui o amplificador de instrumentação. A área em amarelo corresponde ao filtro passivo de primeira ordem e a área em amarelo ao filtro ativo de segunda ordem. 2.3.2.1.3. Saída do circuito e o Ruído A saída do circuito está sendo mostrada em um osciloscópio e pode ser vista claramente mesmo possuindo ruído. Entende-se por “ruído” qualquer interferência que deturpe o sinal. O grande inimigo do circuito é o ruído, principalmente o de sessenta hertz que vem da rede elétrica. A grande quantidade de cabos e o próprio protoboard onde foi montado o circuito age como uma antena capturando os ruídos indesejáveis. Existem possibilidades para diminuir consideravelmente o nível do ruído tornando assim o sinal do eletrocardiógrafo mais visível. As possibilidades serão enumeradas a seguir. 2.3.3.Amostragem do sinal O sinal de ECG é em sua natureza analógico. Ao conectá-lo ao controlador Arduino será feita a sua amostragem, de modo que pequenas amostras do sinal serão retiradas, para que então sejam plotados os gráficos de saída na tela do computador. 2.3.3.1.Arduino O Arduino é uma ferramenta criada com o intuito de auxiliar as pessoas que querem fazer experimentos na área de eletrônica. Possui varias funções como leitura valores analógicos, digitais, conversão de digital para analógico e vice-versa, entre outras. Esta ferramenta se utiliza de um processador Atmega168 com dezesseis Kbytes de memória flash e EEPROM de quinhentos e doze bytes. Possui quatorze pinos que se encarregam da entrada e saída de sinais. Trata-se de uma ferramenta de desenvolvimento livre, licenciada pela creative commons. A figura 8 traz um modelo genérico de Arduino. Se utilizando da linguagem e plataforma processing o Arduino consegue fazer a comunicação do hardware com o computador possibilitando ao usuário repassar dados ao computador, plotar gráficos, etc. O Arduino será responsável pelo interfaceamento ECG/Computador no projeto. Figura 8: O Arduino. Disponível em <http://orguz.files.wordpress.com/2007/11/ arduino_extreme_480.jpg>. 2.3.3.2.Software 2.3.3.3.Algoritmo de detecção de BPM 2.4.Informações Gerais No desenvolvimento do projeto, ocorreram diversos eventos, como problemas diversos dentre eles o já destacado problema do ruído. Outro problema crítico é o de aterramento. Sabe-se que, pelo fato do sinal de ECG ser de amplitude muito pequena muitas vezes o ruído é maior que a intensidade do sinal. Deste modo, uma das maneiras de contornar o problema de ruído é aterrando o sinal. Tentativas de confeccionar uma placa de circuito impresso com o auxílio de software atrasaram o trabalho, já que, pela falta de experiência com solda nesse tipo de equipamento, várias tentativas resultaram em problemas. Por fim adotou-se uma placa de circuito universal, cujas entradas se assimilam ao protoboard, porém que permitem maior comodidade para soldagem. A construção do software não trouxe nenhum problema, já que, a experiência com a linguagem e com o Arduino, adquirida de disciplinas anteriores, tornou a tarefa mais simples, em comparação com as anteriores. 2.4.1.Cronograma A tabela 2 traz o cronograma de atividades do semestre para a construção do ECG. Agosto Setembro Setembro Setembro Setembro Outubro Outubro Outubro Outubro Novembro Semana 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Escolha do tema x x x Início das atividades x Compra de material e Início da confecção de circuito x O circuito é confeccionado x x O relatório de qualificação é redigido x x x Tentativas de passar para a placa de circuito impresso x x x x A placa de circuito impresso é substituída pela placa de circuito universal Testes com Arduino x x Tabela 2: Cronograma de atividades 1 Novembro Novembro 2 3 x x Pode-se perceber que várias atividades foram executadas simultaneamente, o que resultou da colaboração de todos os integrantes do grupo. 3.Conclusão O projeto encontra-se em estado avançado. O aprendizado em torno do mesmo foi satisfatório bem como pode-se compreender mais a respeito de diversas ferramentas e componentes eletrônicos, com destaque para os amplificadores operacionais, cuja aplicação se dá em outros dispositivos biomédicos. É interessante destacar as dificuldades enfrentadas para contornar o problema de ruído de sinal, bem como a dedicação ao trabalho. Grande parte do período de trabalho consistiu em tentativas de aperfeiçoar o circuito do ECG, onde foram aplicados diversos testes. O ECG é um dispositivo fundamental para o diagnóstico e monitoramento de doenças cardiovasculares, as quais afetam grande parte da população brasileira. 4.Referências Bibliográficas [1].IRWIN, J. David. Análise de circuitos em engenharia. 4. ed. São Paulo: Makron, 2000. 848 p. ISBN 8534606935. [2]. COSTA, Sérgio da. Filtros. Disponível em: <http://www.fisica.uepg.br/professores/saab/apostila%20exp%20II%202006%20pdf/filtros.pdf>. Acesso em 19 de Outubro de 2009. [3]. MÖGE, Michael. Como fabricar placas de circuito impresso. Disponível em: <http://www.editorialbolina.com/elektor/downloads/placasCI.pdf>. Acesso em 19 de Outubro de 2009. [4]. NETTO, Luiz Ferraz. A gaiola de Faraday. Disponível em: <http://www.feiradeciencias.com.br/sala11/11_47.asp> .Acesso em 19 de outubro de 2009. [5]. Texas Instrument. TL082 Datasheet. Disponível em <http://www.datasheetcatalog.org/ datasheet/texasinstruments/tl082.pdf>. Acesso em 10 de outubro de 2009. [6]. BOYLESTAD, Robert L.; NASHELSKY, Louis. Dispositivos eletrônicos e teoria de circuitos. 5. ed. Rio de Janeiro: Prentice-Hall, 1994. [7]. Plataforma de hardware livre Arduino. Disponível em: <http://www.arduino.cc/>. Acesso em 18 de outubro de 2009. [8]Brasil é 9º país em mortes por doenças cardíacas. Disponível em < http://noticias.terra.com.br/ciencia/interna/0,,OI389293-EI298,00.html>. Acesso em 10 de outubro de 2009. [9]WEBSTER, John G.. Medical Instrumentation: Aplication and Design. 3 ed. New York: John Wiley & Sons, Inc, 1998. [10] Merck Sharp & Dohme. Manual Merck, Seção 3, Capítulo 16, Ritmos Cardiacos Anormais. Disponível em: <http://www.msd- brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck/mm_sec3_16.html>. 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[16] Wecker, Jonas Edison. Coração: Sistema cardiovascular. Disponível em: <http://www.auladeanatomia.com/cardiovascular/coracao.htm>. Acesso em 16 de outubro de 2009. Apêndice A : Orçamento. Apêndice B: Reuniões e mensagens