revista de do tocantins

SOCIEDADEDEPATOLOGIADOTOCANTINS
REVISTADE PATOLOGIA
DOTOCANTINS
ISSN2446-6492
PROGRAMADEPÓS-GRADUAÇÃOEMCIÊNCIASDASAÚDE
Vol.3,Nº04
RevPatTocantins
V.3,n.04,2016 SOCIEDADEDEPATOLOGIADOTOCANTINS
CONTEÚDO
FEOCROMOCITOMA
E
PARAGANGLIOMA:
UM
ARTIGO
DE
REVISÃO.......................................................................................................................................1
NEOPLASIAS MALIGNAS DE GLÂNDULAS SALIVARES: UMA REVISÃO DE
LITERATURA............................................................................................................................35
DEFICIÊNCIA DE HORMÔNIO DO CRESCIMENTO EM CRIANÇA COM SITUS
INVERSUS.......................................................................................................................................44
ATUALIZAÇÃO
EM
CARCINOMA
FOLICULAR
DA
TIREOIDE...................................................................................................................................56
CARCINOMA
PAPILÍFERO
DA
TIREOIDE
E
TIREOIDITE
DE
HASHMOTO............................................................................................................................71
CARCINOMA
ESPINOCELULAR
ORAL:
UM
PANORAMA
ATUAL......................................................................................................................................82
ANALGESIA
EM
PACIENTES
COM
DOR
CRÔNICA
ONCOLÓGICA......................................................................................................................103
JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE E CRISE ECONÔMICA: UMA BREVE ANÁLISE
QUANTO À NECESSIDADE DE PONDERAÇÃO EM TEMPOS DE CRISE....................112
HANSENÍASE VIRCHOWIANA E MÚLTIPLAS REAÇÕES EM PACIENTE ATENDIDO
PELA PRIMEIRA VEZ NA DERMATOLOGIA...................................................................122
REAÇÃO CUTÂNEA DESENCADEADA POR DROGA...................................................130
LINFADENITE CERVICAL SUPURATIVA COMO SINAL DE DOENÇA DE KAWASAKI
EM PALMAS-TO...................................................................................................................135
SÍNDROME DE LERICHE - RELATO DE CASO................................................................145
FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE NEONATAL EM PALMAS, TOCANTINS,
BRASIL..................................................................................................................................157
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V.3,n.04,2016 SOCIEDADEDEPATOLOGIADOTOCANTINS
APRESENTAÇÃO
Criada em 2013, a Revista de patologia do Tocantins é um periódico quadrimestral, que
publica resultados de investigação na área da saúde, artigos originais, revisões de literatura,
casos clínicos ou relatos de casos, comunicações breves, cartas ao editor, editoriais, sobre uma
grande variedade de temas de importância para ciência da saúde.
EXPEDIENTE
REVISTA DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS (SPT)
Editor
Dr. Virgilio Ribeiro Guedes, Universidade Federal do Tocantins, Brasil
Comissão editorial
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• Ângela María Castañeda Muñoz, Faculdade de Medicina Matanza, Cuba
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• Danielle Rosa Evangelista, UFT - Universidade Federal do Tocantins, Brasil
• Edson de Oliveira Andrade, Universidade Federal do Amazonas, Brasil
• Gessi Carvalho de Araujo Santos, UFT - Universidade Federal do Tocantins, Brasil
• Guilherme Nobre Nascimento, Universidade Federal do Tocantins, Brasil
• Jaqueline das Dores Dias Oliveira, Universidade Federal do Tocantins, Brasil
• José Gerley Díaz Castro, UFT, Brasil
• Kelly Cristina Gomes Alves, Universidade Federal do Tocantins, Brasil
• Leila Rute O. Gurgel do Amaral, Universidade Federal do Tocantins, Brasil
• Leonardo Rodrigo Baldaçara, Universidade Federal do Tocantins, Brasil
• Maria Cristina da Silva Pranchevicius, Universidade Federal de São Carlos, Brasil
• Marta Azevedo dos Santos, Universidade Federal do Tocantins, Brasil
• Neilton Araujo de Olivera, Universidade Federal do Tocantins, Brasil
• Poliana Guerrino Marson Ascêncio, Universidade Federal do Tocantins, Brasil
• Renata Junqueira Pereira, Universidade Federal do Tocantins, Brasil
• Sandra Maria Botelho Pinheiro, Universidade Federal do Tocantins, Brasil
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• Tales Alexandre Aversi-Ferreira, Universidade Federal do Tocantins, Brasil
• Virgilio Ribeiro Guedes, Universidade Federal do Tocantins, Brasil
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS (SPT)
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Vice-Presidente
Dr. Arthur Alves Borges de Carvalho
Tesoureiro
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V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
REVIEW ARTICLE
FEOCROMOCITOMA E PARAGANGLIOMA: UM ARTIGO DE REVISÃO
Caroline André Souto¹; Taissa Bezerra Correia Arêdes¹; Isabella Oliveira Carvalho2;
Virgílio Ribeiro Guedes3
RESUMO
INTRODUÇÃO: Os tumores neuroendócrinos comumente encontrados na adrenal e em
alguns gânglios extra adrenais são chamados de feocromocitomas e paraglangliomas,
respectivamente. A maioria tem apresentação esporádica, benigna e unilateral, porém há
também as formas familiar, maligna e bilateral. METODOLOGIA: Trata-se de um
artigo de revisão no qual, a partir das palavras “feocromocitoma” e “paraganglioma”, a
busca por periódicos foi feita nos bancos de dados: PubMed, Scielo, Portal.Periódicos
CAPES e Google acadêmico. CONCLUSÃO: O quadro clínico clássico facilita o
diagnóstico desses tumores, mas deve ser confirmado com testes bioquímicos, genéticos
e avaliação imaginológica para a conduta cirúrgica. Tumores malignos apresentam
diagnóstico somente quando avançados. Dessa forma, ainda se faz necessário uma
melhor investigação científica na área, com intuito de melhorar as condutas a serem
tomadas no seguimento e cura desses tumores.
Palavras-chave: Feocromocitoma; Paraglanglioma; Hipertensão paroxística; Genética
1
Médicas formadas na Universidade Federal do Tocantins;
2
Acadêmica de medicina da Universidade Federal do Tocantins;
3
Médico Patologista e Docente do curso de medicina da Universidade Federal do Tocantins.
Email para contato: [email protected]
1
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
PHEOCHROMOCYTOMA AND PARAGANGLIOMA: A REVIEW ARTICLE
ABSTRACT
INTRODUCTION: Neuroendocrinetumorscommonlyfound in the adrenal and in some
extra-adrenalglands are calledpheochromocytomasandparagangliomas, respectively.
The most are sporadic, benignand unilateral apresentation, butthere are alsothe familiar,
malignantand bilateral forms. METHODOLOGY: Thisis a reviewarticle, based in
severaldatabasesresearch: PubMed, Scielo, Portal.Periódicos CAPES andAcademic
Google,
usingthekeywords
CONCLUSION:
The
"pheochromocytoma"
and
"paraganglioma".
classicclinicalfacilitatesthediagnosisofthesetumors,
shouldbeconfirmmedwithbiochemical,
genetictestingandimages.
Thisis
but
it
importante
toevaluatethesurgical management. Malignanttumorshavediagnosedonlywhenadvanced.
Thus, a betterscientificresearchisneed in theareato improve themeasurestogetintothe
follow-up andthe cure ofthesetumors.
Key words: Pheochomocytoma; Paraganglioma; Paroxistichipertension; Genetic
2
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SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
o
INTRODUÇÃO
O
quarto
grupo
é
compreende
Feocromocitoma/Paraganglioma
mais
raro
e
“gangliocytic”
paraganglioma (intestino delgado e
(Feo/PGL) é um tumor neuroendócrino
pâncreas), cauda equina, órbita ocular e
que de forma habitual se origina da
nasofaringe (LAM, 2015).
medula da suprarrenal (80-85% dos
casos) e mais raramente em gânglios
Esses tumores se apresentam de
extra-adrenais (15-20%), que são os
forma esporádica (90%) ou familiar,
Feo/PGL extra-suprarrenal (MASSÓ,
sendo frequentemente associados aos
GONZALEZ,
tumores
diagnósticos de neoplasia endócrina
neuroendócrinos originados das células
múltipla (MEN) tipos 2A e 2B, doença
cromafins e sua manifestação mais
de
comum é a elevação da pressão arterial
neurofibromatose de von Recklinhausen
sistêmica.
tipo 1 (NF1) e na síndrome de
2008).
Os
São
von
HippelLindau
paragangliomas
paragangliomas
(VHL),
hereditários
(PGH)
(PAKAT, et al., 2001).
estãosubdividos em 4 tipos de acordo
com localização e propriedades. O
A maioria dos feocromocitomas
primeiro grupo é o mais comum e surge
e paragangliomas são benignos, porém
dos paragânglios distribuídos ao longo
estão associados a uma alta mortalidade
da cadeia parassimpática da região de
e
cabeça e pescoço e mediastino, que são
hipersecreção
os
carótida,
metanefrinas, levando a hipertensão,
“jugulotympanic”, vagal, laríngeo e
doença cardiovascular e mesmo óbito
aórtico-pulmonar. O segundo grupo são
do paciente. O diagnóstico de Feo/PGL
os parangliomas derivados nos gânglios
pode ser desafiador e o tratamento
ao longo da cadeia simpática com
quando presença de mestástase, em sua
distribuição retroperitoneal, incluindo
maioria, não alcançam a cura.
tumores
de
aorta, suprarrenal, hilo renal e sítios
infra-renais.
O
terceiro
paragangliomas advém
grupo
morbidade
de
secundárias
à
catecolaminas
e
Estima-se que menos de 0,2%
de
dos
das cadeias
pacientes
hipertensos
feocromocitoma, devido
simpáticas pré e para-vertebrais e das
tenham
a raridade
dessa patologia. Entretanto, é a urgência
fibras nervosas simpáticas que invercam
de causa endocrinológica mais grave e
pelve e órgãos retroperitoneais. Por fim,
exige um manejo correto, uma vez que
3
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diagnósticos e tratamento incorretos
podem
ter
consequências
EPIDEMIOLOGIA
fatais
A incidência anual do Feo/PGL
(DELGADO, BOTAS, 2005). Tendo
é de aproximadamente 2-8 casos por
em vista a gravidade desse tumor
milhão
neuroendócrino, essa revisão tem o
diagnóstico
genética,
e
(KIERNAN,
2016; FISHBEIN, 2016; HARARI,
clínica,
manejo
pessoas
SOLÓRZANO, 2016; PILLAI, et al.,
intuito de discutir a epidemiologia,
fisiopatologia,
de
INABNET III, 2011). A prevalência na
do
população é de 1:6500 a 1:2500. O Feo
feocromocitoma.
é mais frequente que o PGL; este, em
isolado, apresenta cerca de 0,5 casos por
milhão (PILLAI, et al., 2016; SANTOS,
MATERIAIS E MÉTODOS
et al., 2014).
Este estudo constitui-se de uma
Essas neoplasias são a causa de
revisão da literatura especializada no
hipertensão e de incidentaloma de
qual realizou-se uma consulta a livros e
periódicos
selecionados
através
adrenal em 0,2%- 0,6% e 5% dos casos,
de
respectivamente
busca no banco de dados do Pubmed,
nos estudos com relação a esses dados
A pesquisa dos
que demonstram uma frequência de 4%-
artigos foi realizada entre março e abril
8% desses incidentalomas e de 0,05%-
de 2016. Foram utilizadas as palavras-
0,2% dos pacientes com hipertensão
“pheochromocytoma”,
chave:
2016).
Entretanto, há uma certa divergência
Scielo, Portal.Periódicos da Capes e
Google acadêmico.
(FISHBEIN,
sustentada (KIERNAN, SOLÓRZANO,
“paraganglioma”.
2016; SANTOS et al., 2015). Contudo,
Em seguida, buscou-se estudar e
esse tipo de hipertensão só ocorre em
compreender os principais aspectos do
50% dos pacientes com tumores de
feocromocitoma e paraganglioma e
células cromafins, porque a outra
realizar um estudo comparativo entre as
metade
fontes adquiridas.
paroxística
(KIERNAN,
apresenta
ou
são
hipertensão
normotensos
SOLÓRZANO,
2016).
Hoje em dia, 10% a 49% dessas
neoplasias
são
diagnosticadas
incidentalmente durante um exame de
4
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imagem solicitado por outras razões
FISIOPATOLOGIA
(STROSBERG, 2014 apud FISHBEIN,
Feocromocitomase
2016).
Paragangliomas
A recorrência é muito rara (4,6%
a
6,5%),
com
tumores
neuroendócrinos que surgem das cristas
de
neurais e se desenvolvem em células
malignização de cerca de 10% nos
paragânglionares do sistema simpático e
feocromocitomas e 15% a 35% nos
parassimpático em todo o corpo. Os
paragangliomas (HARARI, INABNET
paragânglios
III, 2011). Cerca de 8% dos esporádicos
medula adrenal, o órgão de Zuckerkandl
e de 25% dos hereditários tem uma
(na bifurcação da aorta) e outros
apresentação bilateral (LAM, 2015). É
paragânglios ao longo da distribuição
estimado que pelo menos 24% dessas
dos
neoplasias esporádicas tenham alguma
simpático. Os parassimpáticos estão no
base
mutações
corpo carotídeo e ao longo dos ramos
somáticas, e atualmente sabe-se que a
cervicais e torácicos dos nervos vago e
bilateralidade,
extra
glossofaríngeo. Dessa forma, podemos
adrenal e a prevalência de malignidade,
encontrar esses tipos de tumor em
dependem diretamente de mutações
qualquer local do corpo (KIERNAN,
genéticas.
SOLÓRZANO, 2016).
genética,
percentual
são
como
a
localização
nervos
simpáticos
do
incluem
sistema
a
nervoso
No geral, os novos estudos
Com relação aos tumores com
mostram que mutações genéticas da
base simpática, os feocromocitomas se
linha somática e germinativa estão
desenvolvem nas células cromafins das
presentes em 60% dos feocromocitomas
suprarrenais;
e paragangliomas, precisando de maior
ocorrem mais comumente em torno da
desenvolvimento na área para uma
artéria mesentérica inferior ou na
conclusão mais fidedigna (PILLAI, et
bifurcação
al.,
Zuckerkandl. Entretanto, pode ocorrer
2016;
FAVIER,
AMAR,
GIMENEZ-ROQUEPLO, 2015).
e
os
aórtica
paraglangliomas
no
órgão
de
em qualquer outro tecido com células
cromafins, como no tórax, abdome ou
pelve
(KIERNAN,
SOLÓRZANO,
2016). Todos os citados produzem,
metabolizam e secretam catecolaminas
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ou seus metabólitos. Os tumores extra
mais
adrenal parassimpáticos são comumente
taquiarritmias e hipertensão arterial. No
encontrados na região da cabeça e do
plasma, essa elevação de catecolaminas
pescoço e normalmente não estão
aumenta a glicogenólise e inibe a
associados a secreção de catecolaminas
secreção de insulina pelas células da
(LAM, 2015).
ilhota pancreática, como consequência
As
células
tumorais
relacionados
a
taquicardia,
surgem sinais e sintomas de diabetes
são
mellitus (KIERNAN, SOLÓRZANO,
classicamente formadas por citoplasma
2016).
granular e uma rica rede vascular;
células de sustentação com S-100
positivo
também
frequência.
ocorrem
Outros
com
tipos
GENÉTICA
de
A
apresentação como hiperplasia cortical,
degeneração
vacuolar
das
grande
feocromocitomas
células
maioria
são
dos
tumores
tumorais, presença de feocromoblastos
esporádicos, não familiares. Entretanto,
(pequenas
ele pode se apresentar como uma
células)
hiperpigmentação,
mudanças
e
calcosferitos,
cistos
também
e
patologia
outras
podem
patologias. Muitos estudos genéticos
estão
A secreção incontrolável de
grandes
efeitos
repetitiva
de
noradrenalina
desenvolvidos,
e
nas
diversas descobertas, dentre elas mais
em
de 20 mutações associadas à patogênese
órgãos-alvo. Uma liberação prolongada
e
sendo
últimas duas décadas foram realizadas
catecolaminas leva a intensas alterações
e
ocorrendo
isoladamente ou associada a outras
ser
observadas (KASEM, LAM, 2014).
fisiológicas
genética,
do Feo/PGL (LAM, 2015).
está
de
Atualmente é notório que a
vasoconstrição e contração do sistema
susceptibilidade genética do Feo/PGL é
venoso,
uma
a maior entre todos os tipos de tumores
diminuição do volume circulante de
sólidos (GHAYEE, 2015). As principais
sangue
mutações genéticas nesse grupo de
associada
a
com
longos
isso,
(KIERNAN,
períodos
ocorre
SOLÓRZANO,
tumores são (listadas por ordem de
2016).
Os
tumores
predominantemente
que
descoberta): NF1, RET, VHL, SDHx,
secretam
epinefrina
EGLN1, KIF1B, IDH, TMEM 127,
estão
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MAX, BAP1, EPAS1, FH, MDH2 e
em 1A, que incluem os genes SDHx e
ATRX (LAM, 2015; FISHBEIN, et al.,
FH, e grupo 1B, composto por HIF2A e
2015).
melhor
VHL. O grupo 2 é separado em 2A,
classificação, eles foram divididos em
com os genes RET, MAX, NF1 e
dois grupos, dependendo do perfil de
TMEM127; 2B e 2C, são tumores
expressão do gene (PILLAI, et al.,
esporádicos, e 2D que compreendem os
2016).
genes associados aos tumores não
Com
isso,
para
classificados em outras áreas (LÓPEZ-
O grupo 1 está relacionado a
JIMENEZ, et al., 2010 apud PILLAI, et
mutações genéticas que envolvam a via
al. 2016).
de pseudo-hipóxia e redução da resposta
oxidativa. Há um aumento importante
Os genes que entrariam no grupo
da vascularização e da expressão do
2D incluem o GDNF, H-ras, K-ras,
fator de crescimento vascular endotelial
GNAS, CDKN2A, p53, ATRX, BAP1 e
(VEGF) e destes receptores. Fazem
BRCA 1 e 2, porém
parte desse grupo os genes: VHL,
extremamente raros. A maioria desses
EGLN1, SDHx, PHD2, MDH2, IDH,
genes associados ao Feo/PGL podem
HIF2A e FH (PILLAI, et al., 2016;
levar a alguma síndrome genética,
LAM, 2015).
sendo as mais importantes a NF1; as
estes são
NEM; a VHL e as PGH.
Já o grupo 2 é formado por
genes com mutações associadas a
Nos
casos
de
Feo/PGL
ativação anormal das vias de sinalização
esporádicos, existe baixa frequência de
da cinase e incluem mutações dos genes
mutações somáticas dos genes clássicos,
RET,
como NF1, VHL e RET; porém não dos
NF1,
KIF1Bβ,
MAX
e
TMEM127. Alguns exemplos de vias de
genes SDHx.
cinase envolvidas são PI3kinase/AKT,
tumores apresentam mutação no gene
RAS/RAF/ERK e via mTOR. Não está
H-ras e cerca de 13% no gene ATRX, e
muito claro todos os mecanismos
estas neoplasias estão clinicamente
envolvidos nesse grupo (LAM, 2015;
associadas
PILLAI, et al., 2016).
feocromocitoma ou do paraganglioma
Os
grupos
ainda
Mais de 10% desses
a
(GHAYEE, 2015).
são
subdivididos de acordo com o perfil de
transcrição. O grupo 1 é desmembrado
7
agressividade
do
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ansiedade, hipertensão sustentada ou
CLÍNICA
paroxística, hipotensão ortostática, febre
A característica mais importante
e hiperglicemia (LENDERS, et al.,
do Feo/PGL é a sua variabilidade
2014; CHEN, et al, 2010).
clínica, reflexo da variação da liberação
hormonal e das diferenças individuais
do
organismo
à
sensibilidade
Dependendo
às
catecolaminas,
do
o
nível
de
paciente
pode
catecolaminas. Logo, as manifestações
apresentar infarto agudo do miocárdio
clínicas desse tumor podem variar desde
(IAM),
assintomáticas
encefálico (AVE) ou edema agudo de
hipertensivas
a
emergências
(DELGADO,
arritmia,
acidente
vascular
BOTAS,
pulmão (EAP). Entretanto, o trabalho
2005). Ele pode ocorrer em todas as
de Bravo et al (1979) demonstrou uma
faixas etárias, porém é uma doença mais
falta de correlação entre níveis de
frequente
adulta,
pressão arterial e de catecolaminas, uma
preferencialmente entre a 3ª e 4ª
vez que havia pacientes com mesmo
décadas de vida e não apresenta maior
nível de catecolaminas e com pressão
relação
arterial
na
com
vida
nenhum
dos
sexos
(PEREIRA, SOUZA, FREIRE, 2004).
de
desde
também acontecia.
sintomas, o mais típico deles é a tríade
paroxismos
diferentes,
normal até muito elevada e contrário
Apesar da grande variedade de
clássica:
bastante
Comumente
cefaleia,
diagnosticado
o
Feo/PGL
com
uma
é
massa
taquicardia e sudorese. A hipertensão
“assintomática” na adrenal; uma história
arterial
detalhada,
acompanhada
por
esses
entretanto,
clássicos
e
(KIERNAN, SOLÓRZANO, 2016). As
de
94%
para
feocromocitoma, tendo assim um valor
manifestações
preditivo positivo para o diagnóstico de
estarão
Feo/PGL
associadas
(MASSÓ,
GONZALEZ,
em
clínicas
função
a
já
os
sintomas tem uma sensibilidade de 91%
especificidade
sintomas
mostra
ele:
mencionados
deste
das
tumor
condições
benignidade
ou
2008). Além disso, existem demais
malignidade, idade do paciente, tempo
sintomas em decorrência do excesso de
de evolução, condições associadas, se é
catecolaminas:
náuseas,
um tumor esporádico ou familiar, o tipo
constipação, flushing (vermelhidão com
predominante de catecolamina secretada
afogueamento), perda de peso, fadiga,
e a secreção associada de outros
palidez,
8
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V. 3, n. 04, 2016
hormônios.
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Desta
forma,
diastólica (PAD). O quadro pode se
principais
complicar com angina pectoris ou IAM;
manifestações nos tópicos seguintes
caso a secreção seja de noradrenalina,
(MASSÓ, GONZALEZ, 2008).
pode ocorrer bradicinesia e caso seja de
destrincharemos
as
1. HIPERTENSÃO
adrenalina, pode ocorrer taquicardia.
ARTERIAL
Existem
SISTÊMICA (HAS)
descrições
de
gangrena
isquêmica de extremidades associadas
A HAS é a manifestação mais
ao
fenômeno
de
Raynaud;
dor
consistente de feo/pgl. Deve-se pensar
abdominal, que pode ser acompanhada
numa HAS causada por este tipo de
de necrose intestinal. Cerca de 75% das
tumor diante de uma HAS lábil e
morte por Feo em pacientes não
resistente a tratamento convencionais;
diagnosticados ou não tratados, se
paroxismos
devem
de
picos
hipertensivos
às
crises
hipertensivas
ou
acompanhados de cefaleia, palidez,
hipotensivas graves, IAM ou AVE
taquicardia, dor abdominal e sensação
(PLATTS, DREW, HARVEY, 1995).
de morte iminente; HAS em crianças e
Os fatores que desencadeiam
jovens; HAS induzida por anestesia,
parto,
cirúrgica
ou
essa crise adrenérgica não estão bem
procedimentos
elucidados. No estudo de Pereira,
invasivos; HAS com achado de massa
Souza,
adrenal; HAS em um pacientes com
identificados
MEN, VHL, NF1 ou PGH (MASSÓ,
fatores
GONZALEZ, 2008).
A crise adrenérgica aguda se
à
liberação
nos
como:
(2004)
foram
pacientes
alguns
palpação abdominal,
aumento da pressão abdominal durante
2. CRISE ADRENÉRGICA
deve
Freire,
maciça
evacuação,
micção
feocromocitomas
vesicais),
drogas
de
(nos
uso
de
(metoclopramida,
quimioterápicos, glucagon) e problemas
catecolaminas pelo tumor. A duração
emocionais (em sua maioria).
dessa crise varia geralmente de 15 a 30
minutos, está associada a cefaleia e sua
3. CARDIOVASCULAR
frequência é variável, de esporádicas a
O paciente com Feo possui
várias vezes ao dia. Os níveis tensionais
comprometimento cardíaco devido ao
podem atingir 300mmHg de pressão
aumento da pós-carga (miocardiopatia
sistólica (PAS) e 150mmHg de pressão
hipertensiva); à injúria miocárdica, pois
9
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
há
um
efeito
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
direto
lesivo
das
Alguns casos há descrição de angina
catecolaminas na musculatura cardíaca;
abdominal,
à
da
hemorragia digestiva. Caso o tumor
vasoconstrição (PEREIRA, SOUZA,
secrete peptídeo vasoativo intestinal
FREIRE, 2004). Assim, 30% dos
(VIP),
pacientes podem apresentar miocardite,
aquosas
manifestada por arritmia, insuficiência
GONZALEZ, 2008).
isquemia
crônica
cardíaca
decorrente
ou
alterações
PEREIRA,
1961
SOUZA,
e
cursar
hipocalemia
Podem
apud
metabólicas
FREIRE,
existir
como
2004).Ademais, se o tumor secretar
diabetes
somente adrenalina, pode cursar com
hipermetabolismo.
quadro de hipotensão, culminando com
choque,
alternando
com
com
e
diarreias
(MASSÓ,
METABÓLICAS
repolarização e sobrecarga ventricular
(KLINE,
pode
isquêmica
5. MANIFESTAÇÕES
eletrocardiográficas como alterações na
esquerda
entecolite
O
crises
mellitus,
níveis
alterações
acidose
lática,
hipercalcemia
de
lactato
e
estão
aumentados, devido à secreção crônica
hipertensivas (MASSÓ, GONZALEZ,
de catecolaminas, desencadeando a
2008).
acidose lática. O metabolismo
de
4. MANIFESTAÇÕES
hidrocarbonetos está alterado, pois há
ABDOMINAIS
uma condição hiperglicemiante causada
pelo tumor, que pode culminar com
Com frequência o tumor sofre
diabetes mellitus.
necrose hemorrágica, em maior ou
atividade metabólica devido ao excesso
menor grau e isso se traduz em dor
de catecolaminas gera intolerância ao
abdominal, cursando com clínica de
abdome agudo.
calor e pode estar associado com febre.
Quando a necrose é
É importante notar que, muitas vezes,
grave, isso pode desencadear uma crise
adrenérgica
por
liberar
essa febre pode vir acompanhada de
grandes
neutrofilia, decorrente do aumento de
quantidades de catecolaminas.
catecolaminas
Em 13% dos pacientes há a
descrição
de
constipação
O aumento da
(principalmente
adrenalina), o que pode desviar o
intestinal
diagnóstico para uma causa infecciosa
crônica, sendo acompanhado, em alguns
(FRED, et al, 1967).Nos casos de
casos, de um quadro pseudo-obstrutivo.
MEN2, a hipercalcemia pode ocorrer,
10
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
embora infrequente. O surgimento de
Frequentemente o aumento do
osteoporose pode ser induzida, devido a
hematócrito está presente, uma vez que
secreção de algum fator tumoral.
temos um conteúdo celular normal,
6. SECREÇÃO
DE
porém
VÁRIOS
redução
de
volume
plasmático, devido à vasoconstrição
HORMÔNIOS
Os
com
crônica (MASSÓ, GONZALEZ, 2008).
feocromocitomas
podem
É importante ter esse conhecimento no
produzir outros peptídeos e aminas,
momento da cirurgia, uma vez que o
incluindo
aumento do hematócrito pode mascarar
somatostatina,
vasopressina,
ACTH,
calcitonina,
histamina
e
uma possível anemia ou hemorragia em
serotonina, dentre outras (PEREIRA,
SOUZA,
FREIRE
2004).
curso.
Essas
8. FORMAIS
substâncias podem modular ou mesmo
DE
FEOCROMOCITOMA/PARAG
neutralizar os efeitos das catecolaminas
ANGLIOMA
e sua produção não tem tanta tradução
8.1.SÍNDROMES FAMILIARES
clínica, mas pode ser demonstrada em
estudos
ESPECIAIS
imunohistoquímicos.
Os casos de Feo/PGL familiar
Entretanto, algumas substâncias podem
podem
predominar e determinar manifestações
patologia
atípicas no Feo/PGL. Isso pode ser
autossômica
ilustrado
penetrância, ocorrendo isoladamente ou
nos
feocromocitomas:
se
apresentar
genética,
como
com
dominante
de
alta
associado
provocam
com
(HERMANN, MORNEX, 1960 apud
tendência à hipotensão; produtores de
PEREIRA, SOUZA, FREIRE, 2004).
ACTH, levando à síndrome de Cushing;
As causas genéticas desse tumor estã
produtores de fatores eritropoéticos,
ilustradas na tabela 1.
alérgicos
apresentando policitemia; produtores de
paratormônio
(PTH),
outras
herança
produtores de aminas vasoativas que
quadros
a
uma
patologias
Tabela 1 – Genes suscetíveis e
com
síndromes associadas ao Feo/PGL.
hipercalcemia.
7. ALTERAÇÕES
HEMATOLÓGICAS
Síndrom Clínica
Muta
Ris
e
ção
co
de
FE
11
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
NEM
CMT
2A
FEO
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
RET
O
manchas café
50
com leite
Fonte: adaptado de KIERNAN, SOLÓRZANO,
%
2016.
Hiperparatireo
idismo
NEM
CMT
2B
FEO
VHL
A apresentação clínica do Feo
RET
50
hereditário
%
esporádico. Entretanto, a diferença de
é
a
mesma
do
Feo
Ganglioneuro
idade média de apresentação entre os
matose
de
dois tipo é diferente: menor nos
mucosa
e
pacientes
intestino
+
paragangliomas ou mutações no gene da
com
VHL
e
com
hábito
succinil-desidrogenase(SDH)
marfanoide
(VHL=18,3 anos, SDHB=25,6 anos e
Hemangioblas
14
SDHD=28,7anos);
toma SNC
%
pacientes
intermediária
com
nos
NEM2
Angiomas
(NEM2=36,4anos); maior nos pacientes
retina
com feocromocitomas não sindrômicos
Carcinoma
e
(Feo
VHL
10
esporádico=43,9anos)(NEUMANN,
a
30%
cistos
renais,
cistos
e
et
al, 2002).
Na NEM 2, o Feo ocorre em 4050% dos
tumores
casos
e,
geralmente,
é
detectado numa fase mais agressiva. Na
pancreáticos
VHL, o tumor se apresenta em 14% dos
Síndrom Paragangliom
SDH
20
e
D
%
as cervicais
parangli
SDH
oma
B
casos e sempre na variedade VHL 2,
sobretudo na forma 2C, onde só existe o
Feo. Nessa síndrome, o Feo é produtor
de
mas
não
de
adrenalina; frequentemente é bilateral,
familiar
NEF 1
noradrenalina,
Neurofibroma
s
NF1
1%
de nervos
periféricos
raramente
maligno
multifocal
com
e
às
vezes
localizações
extra
adrenais (mais em abdome e tórax).
e
12
é
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
Na
NF1
raro,
são atípicos ou ausentes e o tumor pode
correspondendo aproximadamente a 1%
não ser detectado, com consequências
dos casos; em necropsias, contudo, de
letais para o paciente. Logo, uma
pacientes com NF1, essa incidência
possibilidade levantada pelo médico
aumenta para quase 13% (MASSÓ,
deve ser aprofundada com exames
GONZALEZ, 2008). Estes são tumores
complementares para a exclusão de
que
Feo/PGL.
produzem
o
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Feo
tanto
é
noradrenalina,
quanto adrenalina.
Existem
A mutação do gene da SDH gera
quatro
subtipos
de
algumas
condições
clínicas que entram como diagnóstico
paragangliomas
diferencial deste tumor:
hipertensão
(1,2,3 e 4). É importante conhecer qual
arterial essencial, ansiedade, síndrome
mutação,
pois
prognóstico:
isso
mutação
interfere
no
do pânico, hiperplasia adrenomedular
tipo
4
primária, hipertireoidismo, taquicardia
corresponde à 50% de malignidade.
paroxística,
lesão
O Feo/PGL também podem estar
Sturge-Weber,
e
ataxia
síndrome
intra-caraniana,
epilepsia
eclampsia
ou
pré-
eclampsia, hipertensão por inibidores da
frequentes como: algumas facomatose,
tuberosa
enxaqueca,
diencefálica,
associados a outras patologias pouco
esclerose
menopausa,
MAO,
de
hipoglicemia, neuroblastoma,
ganglioneuroblastoma,
telangiectasia,
infecções
agudas, falência barorreflexa, ingestão
complexo de Carney.
de drogas (anfetamina, cocaína, ácido
lisérgico, efedrina, fenilpropanolamina),
suspensão de clonidina, insônia familiar
DIAGNÓSTICO
fatal. Dessas entidades clínicas, existem
Podemos dividir o diagnóstico
duas
que
simulam
bastante
do Feo/PGL em 3 etapas: clínico,
feocromocitoma/paraganglioma
bioquímico e topográfico.
merecem
destaque:
a
o
e
hiperplasia
adrenomedular primária e a falência
1. AVALIAÇÃO CLÍNICA
barorreflexa.
O diagnóstico clínico é feito
A
com facilidade quando o Feo apresenta
primária
seu quadro clínico característico. O
bastante
problema consiste quando os sintomas
13
hiperplasia
é
uma
rara
adrenomedular
condição
e
clínica
precede
o
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
desenvolvimento do Feo. Ela não está
associada
a
nenhuma
hereditária,
mas
semelhança
no
apresenta
síndrome
sinais clínicos sugestivos de Feo/PGL
grande
deve ser investigado bioquimicamente.
e
Essa investigação visa demonstrar a
laboratorial do tumor (VISSER, AXT,
produção excessiva de catecolaminas,
1975
SOUZA,
principalmente noradrenalina (NA) e
FREIRE, 2004; YUNG et al, 2000 apud
adrenalina (A). Sempre que possível,
PEREIRA, SOUZA, FREIRE 2004).
deve-se preferir os exames laboratoriais
apud
Outra
quadro
Qualquer paciente que apresente
clínico
PEREIRA,
condição
que
antes dos exames de imagem, uma vez
simula
que o paciente pode ser submetido à
bastante o Feo é a falência barorreflexa,
irradiação
caracterizada pela alteração na função
exames
dos barorreceptores dos vasos da região
desnecessária,
laboratoriais
pois
são
os
altamente
sensíveis. O inverso só deve ocorrer
cervical. Com essa anormalidade, o
quando, incidentalmente, se descobre
sistema nervoso simpático (SNS), que
uma massa.
normalmente é bloqueado pelo arco
reflexo dos barorreceptores, não é
Os testes laboratoriais incluem
bloqueado e o organismo fica exposto à
dosagem plasmática e urinária de
ativação simpática inadequada. Essa
catecolaminas;
estimulação constante do SNS pode
urinária e de metanefrinas livres no
desencadear uma hiperplasia secundária
plasma; dosagem urinária de ácido
da medula adrenal, levando a um
vanilmandélico (VMA). Quando se tem
conglomerado de corpos celulares de
a
neurônios pós-ganglionares simpáticos.
recomendado inicialmente é a dosagem
Diante desse quadro, essa entidade só
plasmática livre de metanefrinas ou a
pode ser diagnosticada quando se
dosagem da fração urinária em 24 horas
excluiu a possibilidade de Feo extra
(LENDERS, et al., 2014; CHEN, et al,
adrenal (ROBERTSON, et al., 2003
2010; GROSSMAN, et al, 2006). A
apud PEREIRA, SOUZA, FREIRE
escolha das metanefrinas se dá por dois
2004; SHARABI, et al, 2003 apud
motivos: o Feo apresenta a enzima que
PEREIRA, SOUZA, FREIRE, 2004).
converte
suspeita
dosagem
de
as
de
Feo/PGL,
fração
o
catecolaminas
teste
em
metanefrinas na célula tumoral e a
2. AVALIAÇÃO
produção
LABORATORIAL
dessas
metanefrinas
é
contínua no tumor, refletindo sua massa
14
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
tumoral secretora. O tumor metaboliza a
consumir cafeína; realizar exercício
noraepinefrina e a epinefrina com a
físico extenuante; fumar. Além disso o
enzima
paciente não pode ter usado medicações
catecol-O-
metiltransferase(COMT)
norametamefrina
simpatomiméticas,
que
devem
ser
metamefrina,
interrompidas pelo menos 2 semanas
respectivamente e a falta dessa enzima
antes da avaliação. Outros agentes como
nos nervos simpáticos determinam que
levodopa,
o
descongestionantes nasais, metildopa e
metabólitos
marcadores
e
em
O-metilados
específicos
de
são
tumores
acetominofen
cromafins (EISENHOFER, et al 2003).
Esses
metabólitos
continuamente
são
produzidos
pelo
tumor,
testes
(KIERNAN,
metanefrina urinária, é superior à
2016;
associeção de dosagem plasmática e
urinária (LENDERS, et al., 2002).
al., 2002).
os
dois
testes
inicialmente
forma, parece que dosagem isolada de
SAWKA, et al., 2003; LENDERS, et
Entre
diagnósticos
porém diminui a especificidade. Dessa
Feo/PGL.
SOLÓRZANO,
ser
aumentam a sensibilidade diagnóstica,
assim, os mais específicos e sensíveis
de
devem
Foi constatado que múltiplos
e tem-se monstrado,
biomarcadores
também
interrompidos.
independente da secreção fisiológica de
catecolaminas
diuréticos,
Os demais testes como dosagem
de
urinária
metanefrinas (dosagem livre plasmática
de
VMA
tem
baixa
sensibilidade (68%) e, por isso, não é
e urinária fracionada de metanefrinas)
usado como rotina para investigação
não há um consenso dizendo qual é o
inicial. O teste de dopamina plasmática
melhor (LENDERS, et al., 2014).
ou urinária e seus metabólitos também
Ocorre uma tendência de se solicitar
não são usados como investigação
mais a dosagem plasmática, por sua alta
incial, porém diante de um Feo com
sensibilidade e praticidade para o
alterações genéticas SDHB e SDHD,
paciente. A coleta desse exame deve ser
podem ter valia para seu manejo
feita após 15-20 minutos da inserção do
(EISENHOFER, et al., 2011).
cateter venoso, em posição supina. Para
reduzir dosagens falso-positivas, em
Após uma dosagem urinária ou
pelo menos 12 horas prévias ao exame,
plasmática de metabólitos normal, o
o paciente não pode: se alimentar;
diagnóstico de Feo/PGL pode ser
15
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
excluído, graças a alta sensibilidade
preferível
desses testes. O estudo de Lenders, et al.
ressecção da massa, principalmente
(2002) mostrou uma sensibilidade de
quando
99% e especificidade de 89% para esses
cirúrgicas
testes. Se os níveis de metabólitos da
imagens típicas tumorais (KIERNAN,
urina e/ou plasma alcançarem 4 vezes o
SOLÓRZANO, 2016).
limite
superior
normal
dado
pelo
indicar
diretamente
a
paciente
possui
indicações
como
grande
massa
e
3. AVALIAÇÃO TOPOGRÁFICA
laboratório, o diagnóstico de Feo/PGL é
níveis
Feito o diagnóstico bioquímico,
apresentarem uma elevação leve ou
prossegue-se com a localização do
moderada (mais que 1 vez e menos que
Feo/PGL. Em 95% dos casos os
3 vezes o valor do limite normal
tumores são intra-abdominais, sendo
superior) dos dois ou pelo menos de um
90% na suprarrenal; apenas 2-3% se
metabólito, o teste deve ser repetido e
localizam no tórax e 1% na região
causas de falso-positivos devem ser
cervical.
identificadas e removidas.
feocromocitomas são múltiplos e nas
altamente
provável.
Se
os
formas
Finalmente, se os testes de
suprarrenais
elevados, deve-se prosseguir com o
de
na
bilaterais
(DELGADO,
dos
infância
e
extra
BOTAS,
Os principais exames de imagem
confirmar diagnóstico. Ele será positivo,
níveis
são
e
10%
2005).
teste de supressão de clonidina para
o
adultos,
familiares
geralmente
plasma e urina indicam metabólitos
caso
Nos
utilizados
noraepinefrina
são
tomografia
permanecem elevado após 3 horas de
computadorizada (TC) e ressonância
administração de 0,3mg de clonidina
magnética (RM). Para complementar
por via oral. Esse teste é útil para
investigação, pode-se lançar mão do
diferenciar entre níveis plasmáticos
mapeamento de corpo inteiro com I-
altos de noraepinefrina causados por
meta-iodo-benzil-guanidina
liberação da inervação simpática ou
MIBG) e octreotide (111In-Octreodite),
pelo tumor.
tomografia com emissão de pósitron
(123I-
(PET), usando fluordeoxiglicose (FDG-
Quando o teste dos metabólitos é
PET).
suspeito, mas não definitivo e existe
uma massa nos exames de imagem, é
16
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
4. TOMOGRAFIA
assim,
COMPUTADORIZADA
utilizar
outros
populações de risco para esse tipo de
manifestação (JALIL, et al., 1998 apud
mais utilizado para diagnóstico de
KIERNAN,
feocrocitoma/paraganglioma, sendo um
SOLÓRZANO
SOLÓRZANO, 2016).
tumor. Ela pode ser o exame de
primeira escolha, em detrimento da RM,
5. RESSONÂNCIA
uma vez que oferece uma boa dimensão
MAGNÉTICA
espacial em relação a outras estruturas
A
do tórax, abdome e pelve; sendo que
para
fazê-la com e sem contraste intravenoso
detectar
pacientes
sem
mesma
feocromocitomas
da
e
sem
necessidade
de
contraste (LENDERS, et al., 2014).
especificidade, uma vez que a massa
pode
a
de ser um método que não irradia
sensibilidade desse exame de imagem é
tumor
tem
suprarrenal. Ela apresenta a vantagem
(IV) (LENDERS, et al., 2014). A
desse
RM
sensibilidade e especificidade da TC
para melhores resultados, é aconselhado
porém
2016;
SAHDEV, et al., 2005 apud KIERNAN,
método excelente para localização do
(88%-100%),
de
imagem como RM para investigação de
A TC é o exame de imagem
alta
métodos
A
apresentar-se
RM
apresenta
homogênea ou heterogênea, pode ter
superioridade
aspecto sólido ou cístico e pode ter
paragangliomas
focos
algumas
familiares. A hiperteintensidade em T2
calcificações (MAUREA, et al., 1996
mas não em T1 é bastante característica
apud KIERNAN, SOLÓRZANO 2016).
do Feo/PGL, o que pode diferenciá-lo
Quando a TC é feita com contraste,
dos outros tumores de suprarrenal que
pode
apresenta isointensidade em relação ao
de
ser
necrose
com
demonstrada
uma
rica
em
uma
e
detectar
feocromocitomas
fígado (DELGADO, BOTAS, 2005).
vascularização na massa tumoral.
6. CINTILOGRAFIA
Na maioria das vezes, a TC já é
COM
suficiente para planejar a abordagem do
META-IODO-BENZIL-
Feo/PGL. Entretanto, alguns estudos
GUANIDINA (123I-MIBG)
sugerem que a sensibilidade desse
I-
Quando existem dados clínicos e
exame para tumores extra-adrenais ou
bioquímicos importantes que apontam
bilaterais pode ser baixa; deve-se,
para Feo/PGL, porém a TC e a RM são
17
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
negativas, devemos realizar a MIBG
marcada com
123
especificidade
simpaticomiméticos,
I, que tem uma
causas
sensibilidade de 78% (DELGADO,
positivos
são:
BOTAS, 2005). A meta-iodobenzil-
existência de tumor carcinoide ou de
guanidina apresenta uma semelhança
carcinoma
estrutural
a
existência de captação aumentada e
administração do composto marcado
medula de adrenal normal (DELGADO,
(
com
100%,
anatagonistas do cálcio e labetalol. As
principais
123
de
reserpina,
NA.
mas
Com
I-MIGB), as vesículas adrenérgicas
é realizado um mapeamento de imagens
áreas
que
contém
falsosfalsos
técnica
medular
incorreta,
de
tireoide,
BOTAS, 2005).
das células cromafins o captam e, assim,
em
de
grande
7. CINTILOGRAFIA
COM
OCTREOTIDE
(111IN-
OCTREOTIDE)
concentração de vesículas adrenérgicas.
Dessa forma, o exame proporciona
O radiofármacooctreotide se liga
informação anatômica e funcional do
aos receptores de somatostatina do
tumor. Ele está indicado para pacientes
tumor, porém essa captação é variável e
com alto risco de metástase ou quando
dependente dos receptores presentes no
estas identificadas por outro método de
Feo/PGL.
imagem (LENDERS, et al., 2014).
que 111In-Octreotide nos sítios primários
123
131
sensível para doença metastática e pode
I-MIBG por causa de sua maior
estar positivo em pacientes que não
sensibilidade, menor tempo de meia
tiveram captação com 123I-MIBG; sendo
vida, menor dose de irradiação e melhor
qualidade de imagem.
assim, deve-se usar
I-MIBG pode
a
MIBG
In-Octreotide nos
123
I-
MIBG e/ou em doença metastática
(KIERNAN,
suspeita (BAEZ, et al, 2012).
SOLÓRZANO, 2016).
8. TOMOGRAFIA
É importante lembrar que alguns
EMISSÃO
fármacos podem interferir na captação
DE
COM
PÓSITRON
(PET)
de MIGB, contribuindo para falsos
A PET tem uma disponibilidade
negativos, são eles: antidepressivos
tricíclicos,
111
casos de captação negativa com
ser usado para tratar metástases que se
ligam
I-MIBG é mais sensível
do tumor, porém 111In-Octreotide é mais
I-MIBG é mais usado que
131
123
diminuída e altos custos, o que faz com
guanetidina,
18
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
que não seja um exame comumente
paraganglioma
utilizado
mutações
na
investigação
feocrocitoma/paraganglioma.
de
Sua
de quais genes devem ser testados.
Entretanto, a maioria concorda que deve
doença metastática e é preferível a
pacientes
123
com
I-MIBG
existir um algoritmo para esses testes
em
genéticos que leve em consideração a
paragangliomamestastático
presença de síndrome clínica, história
(LENDERS, et al., 2014).
familiar, perfil bioquímico, presença ou
9. TESTES GENÉTICOS
não
mutações
genéticas
de
metástase,
apresentação,
Como Feo/PGL está associado a
múltiplas
manifestação
–
Tabela
Feo/PGL, apesar do alto custo disso.
recomendados
2
Testes
pela
apresentação
bioquímico.
genética é baseada em algumas razões:
estima-se que um quarto ou um terço de
Apresentação
todos
Clínica
Feo/PGL
/
Gene(s)
Perfil analizados
apresentam alguma mutação genética;
bioquímica
sabe-se que mutações do gene SDHB se
Síndrome / história
correlacionam com doença metastática
familiar
em 40-50% dos pacientes; quando se
VHL
VHL
estabele um diagnóstico de síndrome
MEN2
RET
hereditária no paciente acometido, isso
NF1
NF1
antecipar
o
diagnóstico
genéticos
clínica, localização tumoral e perfil
A realização dessa pesquisa
pode
extra
2.
genéticos para todos os pacientes com
com
de
O algoritmo está representado na tabela
encorajamento e a realização de testes
pacientes
idade
adrenal, presença de múltiplos tumores.
e
síndromes familiares, é recomendado o
os
(KIERNAN,
Não há um consenso de quem e
F-FDG é mais
utilizado para mapear pacientes com
cintilografia
SDH
para
al., 2014).
conforme o marcador utilizado. Dentre
18
da
testados
SOLÓRZANO, 2016; LENDERS, et
sensibilidade e especificidade variam
esses, PET com
sejam
e
Doença mestastática
SDHB,
se
tratamento nos demais familiares. Sobre
negativo: SDHD,
a mutação SDHB, é importante que
SDHC,
todos os pacientes com diagnóstico de
19
VHL,
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
ainda não se sabe e as condutas muitas
MAX, FH
vezes
Extra-adrenal
Dopaminérgica
VHL,
estão
completamente
estabelecidas e pragmatizadas.
SDHB, SDHD
Norametanefrina
não
SDHB,
O objetivo do pré-operatório é
SDHC, SDHB
fazer um diagnóstico completo do
Adrenal
paciente, tratar a hipertensão arterial,
Dopaminérgica
SDHB, SDHD
Norametanefrina
VHL,
evitar
SDHD,
paroxismo
e
corrigir
uma
eventual hipovolemia. Uma vez que
SDHB
com a retirada do tumor, há um risco de
Metanefrina
RET, NF1
hipovolemia, hipoglicemia e choque
Bilateral
ou VHL, RET
hipovolêmico (SANTOS, et al., 2015).O
idade < 45 anos
excesso de catecolaminas durante o
Fonte: adaptado de KIERNAN, SOLÓRZANO,
procedimento cirúrgico faziam com que
2016.
as taxas de mortalidade fossem de 30 a
40%, porém as técnicas cirúrgicas
atuais,
TRATAMENTO
aliadas
medicamentoso
ao
manejo
pré-operatório,
Após feito o diagnóstico de
diminuíram a mortalidade para taxas de
Feo/PGL é recomendado que o paciente
0% a 2,9% (BRUYNZEEL, et al., 2010
seja acompanhado por uma equipe
apud
multidisciplinar
2016).
-
com
KIERNAN,
SOLÓRZANO,
endocrinologistas, anestesista, cirurgião
No
- em centro especializado e preparado
plasma em pacientes que apresentaram
2014). Atualmente o único tratamento
níveis normais de metanefrina e 3-
curativo é a cirurgia, outras opções são
metoxitiramina no plasma ou na urina.
usadas em casos de recorrência e
Esse teste deve ser realizado como um
tumores malignos como tratamento
marcador
paliativo, porém há muitos estudos na
alternativo
de
atividade
funcional do tumor, contudo cabe
área com drogas de ação seletiva,
e
indica-se,
ainda, o teste de cromagranina A no
para tal patologia (LENDERS, et al.,
quimioterapias
pré-operatório
ressaltar que feocromocitomas com
radioterapias
metanefrina normal são extremamente
(FISHBEIN, 2016). Cabe ressaltar que
raros, sendo que na maioria desses
por se tratar de um tumor raro, muito
20
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
casos são de tumores não-secretores:
Normalmente a dosagem de doxazosina
paraglangliomas de cabeça e pescoço
inicial é de 5mg. O efeito colateral mais
(PLOUIN, et al., 2016).
comum é a hipotensão ortostática
(KIERNAN, SOLÓRZANO, 2016).
O bloqueio adrenérgico deve ser
realizado previamente a cirurgia em
todos
os
pacientes
Feo/PGL
cálcio são os mais utilizados em
funcionais. É considerado na literatura,
associação aos alfa-bloqueadores para
como tratamento de primeira escolha, as
melhorar os níveis pressóricos. Essa
drogas bloqueadoras alfa-adrenérgicas.
medicação age bloqueando o influxo de
Estas
com
cálcio no músculo liso vascular, levando
posologia mínima e aumento gradativo
então a diminuição da pressão e
até
taquiarritmias
devem
ser
controle
com
Os bloqueadores do canal de
iniciadas
sintomatológico
ou
(KIERNAN,
apararecimento de efeitos colaterais
SOLÓRZANO, 2016). Alguns estudos
(LENDERS, et al., 2014).
sugerem que essa droga poderia ser
A
droga
utilizada como tratamento de primeira
tradicionalmente
escolha, porém isso ainda não é muito
recomendada é a fenoxibenzamina, um
bloqueador
alfa-adrenérgico
difundido. A monoterapia com essa
não
medicação
específico, porém é pouco disponível
2014). Nicardipina é a droga mais
As medicações, na prática, mais
usada, iniciando com 20mg, 3 vezes ao
bloqueadoras
dia (KIERNAN, SOLÓRZANO, 2016).
adrenérgicas alfa-1 específicas, como
A metirosina é uma droga
por exemplo, prazosin, doxazosina ou
terazosina.
menos
Essas
taquicardia,
drogas
inibidora da síntese de catecolaminas
produzem
apresentam
que pode ser usada associada ao alfa-
um
bloqueador por um pequeno período de
melhor custo, maior distribuição no
tempo,
mercado e uma posologia mais fácil
de
hipotensão
no
antes
da
cirurgia,
para
estabilização da pressão arterial e,
(uma vez ao dia), além de uma menor
frequência
em
de alfa-bloqueadores (LENDERS, et al.,
(KIERNAN, SOLÓRZANO, 2016).
as
recomendada
hipotensão ortostática grave com o uso
típica de início do tratamento é de 10mg
são
é
pacientes com hipertensão leve ou
(SANTOS, et al., 2015). A posologia
utilizadas
só
durante a cirurgia, para reduzir a perda
pós-
de sangue e depleção de volume
operatório (SANTOS, et al., 2015).
21
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
(LENDERS, et al., 2014). Não é uma
levar à redução da dose da medicação
droga de primeira escolha, porque é
(FISHBEIN, 2016).
cara
e
apresenta
uma
quantidade
Com
significativa de efeitos colaterais, com
retrospectivos
isso somente é usada após o insucesso
ortostática.
inicial de 250mg, 4 vezes ao dia
Por fim, deve ser sempre manter
bloqueio alfa-adrenérgico, para evitar a
uma dieta rica em sódio e hidratação
teórica estimulação alfa-adrenégica com
oral vigorosa alguns dias após inicio do
crise
bloqueio adrenérgico (SANTOS, et al.,
hipertensiva (FISHBEIN, 2016). As
2015; LENDERS, et al., 2014). Estudos
são
retrospectivos
indicadas para controle da taquicardia.
mostram
que
essas
medidas revertem a diminuição do
No relato de caso de Santos (2015), foi
volume
usado o carvedilol (beta-bloqueador não
sanguíneo,
previnem
a
hipotensão ortostática antes da cirurgia
cardiosseletivo) que reduziu ainda mais
e reduzem os riscos de hipotensão grave
a pressão arterial, por ser também alfa1-
(KIERNAN,
bloqueador.
SOLÓRZANO,
2016;
LENDERS, et al., 2014).
O tratamento medicamentoso é
Administração
recomendado de 7 a 14 dias antes da
até
frequência
(LENDERS, et al., 2014).
ser sempre introduzido após o completo
cirurgia,
a
bpm sentado e 70-80 bpm em ortostase
O bloqueio beta-adrenégico deve
beta-bloqueadoreas
Quanto
cardíaca, preconiza-se um alvo de 60-70
(KIERNAN, SOLÓRZANO, 2016).
drogas
experiências
superior a 90mmHg de PAS em posição
do tratamento e apresenta uma dose
e
e
estudos
é menos de 130/80 mmHg sentado e é
Seu pico de ação é 3 dias após o inicio
severa
em
institucionais, o alvo de pressão arterial
dos outros agentes (FISHBEIN, 2016).
vasoconstrição
base
o
completo
continua
de
solução salina (1-2 litros) na noite
controle
anterior ao procedimento cirúrgico,
pressórico e da frequência cardíaca,
também é recomendada, com o devido
entretanto não há nenhum padrão-ouro
cuidado aos pacientes que apresentem
(KIERNAN, SOLÓRZANO, 2016). O
insuficiência
desenvolvimento de hipotensão arterial
renal
ou
cardíaca
(LENDERS, et al., 2014). Todavia, não
e taquicardia são efeitos colaterais
se
esperados e não deve, necessariamente,
justifica
o
uso
de
hidratação
endovenosa associada a oral dias antes
22
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
da cirurgia, por não haver evidências de
benefícios em relação à cirurgia aberta,
benefícios, e sim um aumento nos
sendo
custos
operatório, menor perda de sangue,
hospitalares
(KIERNAN,
SOLÓRZANO, 2016).
diversos
do
tipos
de
Todavia,
cirurgião,
por cirurgia aberta, para uma ressecção
ou
completa, com vistas a prevenir ruptura
e evitar recorrência local (LENDERS, et
al., 2014).
posterior (KIERNAN, SOLÓRZANO,
cirurgia
laparoscópica
transabdominal/transperitoneal,
tumores
adjacentes deverá ter o tumor retirado
posterior; aberta, flanco lateral ou
A
com
com
e/ou com envolvimento de orgãos
retroperitoneal); robótica anterior ou
2016).
paciente
grandes, com suspeita de malignidade
das
tumor. Os tipos de cirurgia incluem:
(transperitoneal
um
mutação no SDHB,
condições do paciente e do tipo de
laparoscópica
tempo
BITTNER, et al., 2013).
escolha de cada uma delas vai depender
experiência
do
complicações (LENDERS, et al., 2014;
abordagem cirúrgicas para o Feo/PGL, a
da
diminuição
menor tempo de internação e menos
1. TRATAMENTO CIRÚRGICO
Existem
eles:
Em razão de os paraglangliomas
ou
estarem mais associados à malignidade
também chamada de cirurgia de Gagner,
e frequentemente serem encontrados em
permite uma avaliação abdominal e
localizações de difícil acesso pela
apresenta mais espaço para dissecar
laparoscopia, a abordagem mais comum
tumores
a
nesses casos é a aberta. Porém em
retroperitoneal – ou de Walz - é
paragagliomas pequenos, não invasivos
preferível para pacientes com cirurgia
e
abdominal prévia ou necessidade de
laparoscópica
adrenalectomia bilateral (LENDERS, et
(KIERNAN,
al., 2014).
LENDERS, et al., 2014).
maiores;
enquanto
Resultados semelhantes foram
observados
com
a
de
fácil
Nos
localização,
pode
a
ser
cirugia
realizada
SOLÓRZANO,
Feo/PGL
2016;
hereditários,
cirurgia
principalmente nos pacientes com VHL
laparoscópica e a aberta (AGARWAL,
e MEN2, se faz necessário, com
et al., 2012). Contudo para a maioria
frequência, a adrenalectomia bilateral.
dessas neoplasias, a laparoscopia é a via
Existem 3 tipos de abordagem cirúrgica
de escolha, uma vez que esta apresenta
nesses casos: adrenalectomia bilateral
23
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
total; adrenalectomia, poupando cortical
cirurgia. A hipotensão pós-operatoria
de uma adrenal e ressecção total da
não é incomum e o tratamento inicial é
outra;
ressuscitação volêmica, entretanto 11%
e
adrenalectomia,
poupando
cortical das duas adrenais.
dos pacientes são refratários a volume e
necessitam do uso de vasopressores
O objetivo de manter a cortical é
evitar
a
esteroides
adrenal,
necessidade
crônica
devido
insuficiência
a
entretanto
esse
tipo
(KIERNAN, et al., 2014 apud PLOUIN,
de
et al. 2016). Outra complicação bem
descrita é a hipoglicemia, que ocorre em
de
4% a 17% dos pacientes, normalmente
procedimento apresenta um risco maior
nas primeiras horas do pós-operatório.
de recorrência tumoral (GRUBBS, et
A conduta é administração de glicose
al., 2013). No caso desses tumores
hereditários,
o
mais
hipertônica, sem grandes repercuções
recomendado
clínicas (CHEN, et al., 2014 apud
atualmente é a adrenalectomia bilateral
PLOUIN, et al. 2016).
poupando a cortical, uma vez que estas
neoplasias tem um baixo risco de
Após a ressecção do tumor
malignidade (FISHBEIN, 2016).
primário, há um risco de persistência do
2. PÓS-OPERATÓRIO
tumor ou da ocorrência de um novo
E
evento tumoral. Persistência tumoral
SEGUIMENTO
ocorre
Os estudos recomendam que no
pós-cirúrgico
seja
realizada
quando
há
uma
retirada
incompleta do tumor, particularmente
a
em
casos
de
neoplasia
maligna,
monitorização da pressão arterial, da
paraganglioma primário de cabeça e
frequência cardíaca e da glicemia.
pescoço ou de derrame durante a
Devido
insuficiência
cirurgia. Um novo Feo/PGL é aquele
adrenal, uma atenção especial deve ser
que surge na adrenal contralateral ou
dada
num
ao
aos
risco
de
pacientes
que
foram
paraganglio
previamente
não
submetidos ao procedimento cirúrgico
afetado. Por último, recorrência local
para
surge a partir de células remanescentes
ressecção
de
tumor
bilateral
(LENDERS, et al., 2014).
do tumor primário, que permaneceram
após
Vários estudos mostram que
a
intervenção
cirúrgica
e,
porteriormente, se tornam detectáveis
cerca de 8% a 23% das cirurgias
na mesma localização inicial. Feo/PGL
evoluem com complicação após a
funcionais
24
-
que
a
dosagem
de
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
metanefrina urinária ou plasmática deve
com isso não é necessário rastreio
ser feita após a recuperação cirúrgica,
intenso destes, a não ser que indicado
cerca de 2 a 8 semanas após o
por sinais e sintomas; no outro extremo,
procedimento. Nos casos hereditários,
a alta morbidade associada aos tumores
anualmente por toda a vida; e nos
em pacientes com mutação no SDHB
esporádicos, por pelo menos 10 anos,
exige que sejam realizados, além dos
com objetivo de avaliar a persistência
testes bioquímicos padrão, imaginologia
tumoral, a doença recorrente ou a
periódica – RM para os tumores
doença metastática (FISHBEIN, 2016).
silenciosos e TC para os tumores
Nos casos de elevação das metanefrinas
detectados (LENDERS, et al., 2014).
fracionadas, deve-se realizar exames de
imagem
para
completa
Algumas literaturas recomendam
avaliação
que um exame de imagem deve ser
(PLOUIN, et al., 2016).
realizado 3 meses após a cirurgia em
Nos casos em que a metanefrina
pacientes
com
elevação
e a 3-metoxitiramina forem normais no
metanefrinas
pré-operatório,
a
operatório, ou nos pacientes com estas
dosagem de cromogranina A com 2 a 6
normais ou não dosadas no pré-
semanas após a intervenção cirúrgica,
operatório. Com relação ao seguimento,
como
preconiza-se ser realizado a cada 1 ou 2
teste
é
recomendada
alternativo,
se
esta
fracionadas
das
anos,
operatório. O mesmo vale para a
porém isto depende dos fatores de risco
avaliação
e do tipo de tumor (PLOUIN, et al.,
de
seguimento
(PLOUIN, et al., 2016).
O
seguimento
vai
condutas ainda estão em estudo e não há
depender
um consenso, havendo literaturas que
falam a favor do acompanhamento por
fenotípicas do tumor dos distintos
imagem (TC, RM ou FDG-PETscan) a
feocromocitomas/paragangliomas
É
RM,
2016). Cabe lembrar, que todas essas
também das características genótipo-
hereditários.
com
pós-
apresentar níveis elevados no pré-
anual
preferencialmente
no
recomendado
cada 6 a 12 meses nos primeiros 3 anos
uma
e
abordagem personalizada para a gestão
anual
até
completar
10
anos
(KIERNAN, SOLÓRZANO, 2016).
de cada paciente. Em pacientes com
NF1, por exemplo, o percentual de
3. FEOCROMOCITOMA/PARAG
malignização é extremamente baixo,
LANGLIOMA MALIGNO
25
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Atualmente, não há nenhum
PheochomocytomaandParaganglioma).
método para descartar potencial de
A
malignidade ou reincidência tumoral,
histopatológica, já a segunda inclui
por
um
também análise bioquímica e o índice
A
Ki67. Entretanto, todas elas ainda
definição de malignidade dos Feo/PGL
precisam ser validadas antes de serem
é a presença de metástase, recorrência
implantadas
tumoral, ou evidência de invasão local
(FISHBEIN, 2016; KIMURA, et al.,
das estruturas adjacentes (PLOUIN, et
2014).
isso
seguimento
há
necessidade
por
longo
de
prazo.
primeira
al., 2016; HARARI, INABNET III,
dos
do
fecromocitoma/paraglanglioma
(FISHBEIN, 2016).
prática
médica
feocromocitomas/paragangliomas
hormonal
e
cirurgia
tumoral.
Tratamentos
de
ressecção
alternativos,
como quimioterapia e altas doses de
Feocromocitomas
um
análise
benignos, com controle medicamentoso
são
ossos, fígado, pulmão, rim e linfonodos
apresentam
na
uma
O tratamento inicial é o mesmo
2011). Os locais mais afetados por
metástases
é
malignos
prognóstico
metaiodobenzilguanina
ruim,
radioterapia,
são
(MIBG)
utilizados
como
devido ao fato de incialmente ser um
tratamento
tumor único e mais tarde devenvolver
tirosina-cinase, como a sunitinib, é
metástases.
utilizada
As metástases
ocorrem
paliativo.
na
em
Inibidores
pacientes
da
específicos,
geralmente nos primeiro 2 anos, mas
porém não leva a cura (GHAYEE,
podem ocorrer até com 40 anos do
2015; VAN HULSTEIJN, et al., 2014).
diagnóstico
inicial.
A
taxa
de
A cirurgia objetiva diminuir a
sobrevivência em 5 anos é de cerca de
exposição dos órgãos aos altos níveis de
20% a 50% (FISHBEIN, 2016).
catecolaminas e aumentar a absorção
Foram feitos diversos estudos
das lesões restantes ao radioisótopo 123I-
em busca de alguma avaliação que leve
MIBG, caso essa terapia seja viável. Se
à suspeita de malignidade, assim duas
o tumor for de fácil ressecabilidade, a
escalas foram desenvolvidas: o PASS
intervenção cirúrgica é indicada; ainda
(Pheochromocytomaofthe
não
Adrenal
está
determinada,
relação
system
aumento da sobrevida. Todavia, se o
Adrenal
26
procedimento
com
a
GlandScale Score) e o GAPP (Grading
for
do
contudo,
o
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
paciente
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
apresentar
metástases
tratamento específico para o perfil
disseminadas, o procedimento cirúrgico
genético
não é uma opção, nestes casos a melhor
2016).
opção
é
o
(FISHBEIN,
tratamento
sistêmico
2016;
ósseas
e
específicos
pacientes
paciente
Radioterapia
HARARI,
INABNET III, 2011).
Esses
do
necessitam
outros
(FISHBEIN,
das
metástases
métodos
mais
ablação
por
(como
radiofrequência,
crioablação,
realizar o controle farmacológico dos
quimioembolização
efeitos fisiológicos e patológicos do
arterial) são utilizados para melhora das
excesso de catecolaminas circulantes,
complicações locais e somente para o
com isso o bloqueio adrenérgico se faz
alívio de sintomas. Novos estudos estão
necessário para manutenção dessesos
avaliando a possibilidade de cura com o
pacientes (HARARI, INABNET III,
uso do radioisótopo, porém ainda sem
2011).
comprovação (HARARI, INABNET III,
Atualmente,
a
e
embolização
2011).
doença
metastática necessita de quimioterapia
com
várias
quimioterápicos
comum
é
combinações
possíveis,
com
a
de
CONCLUSÃO
mais
ciclofosfamida,
vincristina e dacarbazina (CVD); no
Feocromocitomas
entanto, esta é utilizada para somente
controle
INABNET
de
III,
doença
2011).
Paragangliomas
(HARARI,
A
últimas décadas foram feitas muitas
descobertas da sua genética. Os sinais
ciclos e a duração dela é em média de
clássicos são hipertensão paroxística,
20 a 40 meses (NIEMEIJER, et al.,
cefaleia, suor e palpitações; muitas
2014 apud FISHBEIN, 2016). Novos
vezes,
estudos estão sendo realizados para
pacientes
contudo,
essa
neoplasia
apresenta-se de uma forma atípica ou é
avaliar a troca da dacarbazina pela
em
tumores
neuroendócrinos raros, mas que nas
resposta
tumoral ocorre normalmente após 2 a 4
temozolomida
são
e
descoberta de maneira incidental por
com
exames de imagem ou testes genéticos.
mutação do SDHB, isso é importante
O diagnóstico é confirmado com o
por se tratar de um avanço no
aumento das metanefrinas fracionadas
27
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
na urina ou no plasma e a imaginologia
BAEZ, J.C.; JAGANNATHAN, J.P.;
é importante para determinação da
KRAJEWSKI,
localização e avaliação da propedêutica
Pheochromocytomaandparaganglioma:
cirúrgica. O manejo clínico, apesar de
imagingcharacteristics.
estar
CancerImaging, Michigan, v. 12, p.
em
estudo,
principalmente
adrenérgico
é
caracterizado
pelo
bloqueio
pré-operatorio,
pela
MATTHEWS,
conversion,
isso,
é
series
possível
melhorar
tratamento
o
diagnóstico
destes
al.
a
for
single-institution
of
402
patients.
SurgicalEndoscopy, Berlin, v. 27(7), p.
observar a necessidade de mais estudos
para
et
andmorbidity
adrenalectomy:
ruim e mais investigações na área são
Com
B.D.;
Riskfactorsaffectingoperative approach,
tumores
invasivos apresentam um prognóstico
necessárias.
al.
BITTNER, J.G.T.; GERSHUNI, V.M.;
pós-cirúrgico em busca de recorrência e
Infelizmente
et
62-153, 2012.
ressecção cirúrgica e pelo seguimento
metástases.
K.;
2342–2350, 2013.
e
BRAVO
pacientes,
E.L.;
TARAZI,
JUNIOR,
R.C.,
principalmente com relação à suspeita
GIFFORD
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34
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
REVIEW ARTICLE
NEOPLASIAS MALIGNAS DE GLÂNDULAS SALIVARES: UMA REVISÃO DE
LITERATURA
Daniela Cirqueira Castro¹, Gustavo Rodrigues Bezerra¹, Thatiana Ferreira Maia¹, Virgílio
Ribeiro Guedes²
RESUMO
As neoplasias de glândulas salivares constituem um grupo com incidência
relativamente baixa. Seu estudo é complexo, dada a ampla variedade de comportamentos
biológicos e tipos histológicos, bem como divergência na literatura.
Podem ser classificadas em vários grupos de acordo com características histológicas e
composição. É unânime entre os autores que as glândulas mais acometidas são as parótidas.
Contudo, o tipo histológico mais frequente varia muito de acordo com o estudo.
Este trabalho tem por finalidade apresentar uma revisão sobre os principais tumores
malignos de glândulas salivares, contribuindo assim, para maior elucidação desse tema
complexo.
Palavras-chave: Neoplasias. Glândulas salivares.Adenocarcinoma.
¹Graduando do Curso de Medicina pela Fundação Universidade Federal do Tocantins;
²Professor orientador: Professor do Curso de Medicina da Fundação Universidade Federal do Tocantins, Brasil.
35
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
MALIGNANT NEOPLASMS OF SALIVARY GLANDS: A LITERATURE REVIEW
ABSTRACT
Salivary gland neoplasms are a group of relatively low incidence. Their study is
complex, given the wide variety of biological behavior and histological types as well as
divergence in the literature.
They can be classified into several groups according to histological and composition
characteristics. It is unanimous among the authors that the most affected glands are the
parotid. However, the most common histological type varies according to the study.
This study aims to present a review of the main malignant salivary gland tumors,
thereby contributing to further elucidation of this complex subject.
Keywords: Neoplasms.Salivary Glands.Adenocarcinoma.
36
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
varia de 28% a 96,1% com base
INTRODUÇÃO
glândulas
comparativa de 5 estudos nacionais2.
salivares (TGS) são patologias raras que
Segundo Nagano (2014) os seguintes
compreendem cerca de 3 a 5% dos
sítios são os predominantes por ordem
tumores de cabeça e pescoço14, tendo
de
uma incidência global anual de 0,4 a
submandibular,
13,5 por 100.000 habitantes, segundo a
menores e sublingual. Contudo, os
Organização Mundial de Saúde (OMS,
dados presentes na literatura são muito
2005).A literatura científica é unânime
divergentes quanto ao tipo neoplásico
em afirmar que cerca de 80% dos TGS
mais frequente.
Os
tumores
de
frequência:
parótidas,
glândulas
salivares
são considerados benignos, sendo que o
Em um estudo realizado por
adenoma pleomórfico é o mais comum
Vargas em 2002, no qual foram
10
A etiopatogenia dos TSG não foi
analisados 104 pacientes em tratamento
bem definida, apesar dos avanços da
para neoplasia de glândulas salivares
biologia molecular com relação às
entre 1993 e 1999 no Hospital das
alterações
Clínicas da Faculdade de Medicina-
.
algumas
genéticas envolvidas em
neoplasias21.
Sabe-se,
USP, observou-se que entre os tumores
entretanto, que alguns fatores de risco
malignos,
podem ser associados com o surgimento
mucoepidermoide foi o mais comum,
dessas patologias, como o tabagismo e a
correspondendo a 52% dos casos,
11
exposição à radiação ionizante .
o
carcinoma
seguido pelo carcinoma adenoide cístico
com 20% e carcinoma ex-adenoma
pleomórfico detectado em 12% dos
casos.
REVISÃO DE LITERATURA
A
neoplasias
incidência
de
anual
glândulas
das
Já outro estudo retrospectivo,
salivares
realizado
em
2005
por
Barbosa,
representa 0,3% de todas as neoplasias
analisou 914 prontuários arquivados do
malignas12. Perfazem apenas cerca de
Hospital Dr. Napoleão Laureano, em
2% a 6,5% dos tumores da região da
João Pessoa-PB, e do Centro de
cabeça e pescoço18.
Cancerologia
Ulisses
Pinto,
em
Dentre os órgãos acometidos, é
Campina Grande-PB nos anos de 1998 a
unânime que as parótidas são as mais
2003 e apontou que dos 29 casos de
envolvidas, representando um total que
neoplasias
37
malignas
de
glândulas
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
salivares encontrados, o tipo neoplásico
variado
com maior representação da amostra foi
geralmente bem delimitado por tecido
o carcinoma adenóide cístico com
conjuntivo fibroso, sendo que a sua
58,6%, seguido do adenocarcinoma com
arquitetura histológica interna variada
24,1%, carcinoma acinar com 13,8% e
contém tecido com células epiteliais
finalmente
ductais e mioepiteliais6.
o
carcinoma
mucoepidermoide com apenas 3,4%.
tipo
histológico,
sendo
Trata-se de tumor de caráter
A etiologia desses tumores ainda
benigno
com
capacidade
de
não é totalmente elucidada, mas alguns
malignização que varia em torno de 6%
fatores podem ser apontados como
dos casos1, que geralmente se apresenta
determinantes para o surgimento dessas
como massa de consistência firme,
lesões malignas, tais como radioterapia
crescimento lento, indolor e recoberto
da região de cabeça e pescoço e a
de
exposição a elementos radioativos11.De
normal15. Seu diagnóstico pode ser feito
acordo com a OMS
pela clínica e através de exames de
(2005), são
mucosa
íntegra
coloração
conhecidos 23 tipos histológicos de
imagem
neoplasias
ressonância magnética ou tomografia,
salivares.
malignas
Deste
de
total,
glândulas
destacam-se
como
de
principalmente
se
ultrassonografia,
ele
salivares
acomete
maiores.
as
alguns seja por sua alta incidência seja
glândulas
O
por seu comportamento biológico.
tratamento geralmente se faz com
excisão cirúrgica, tendo bons resultados
terapêuticos15.
Adenoma Pleomórfico (AP)
Embora seja um tumor de
comportamento benigno, será explanado
Carcinoma ex adenoma pleomorfo
nessa
(CAP)
revisão
associação
com
devido
sua
forte
malignidade.
Esse
O
carcinoma
adenoma
tumor é considerado por muitos autores
pleomorfo
como sendo o mais frequente em
transformação maligna do adenoma
humanos, representando cerca de 70%
pleomorfo. O que explicaria, segundo
dos casos, acometendo indivíduos de
Harada (2000) citado por Prado (2006),
qualquer faixa etária e com leve
o maior surgimento em pacientes com
predomínio em mulheres. É considerado
idade avançada cujo tratamento de
um tumor “misto” em virtude de seu
adenoma pleomorfo não foi instituído.
38
(CAP)
ex
corresponde
à
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Nesse tipo de neoplasia estão presentes
Acometem,
componentes benignos (adenomatoso) e
glândulas salivares maiores e menores
malignos (carcinomatoso). Na porção
intraorais.
benigna, a característica morfológica
menores, em geral o palato e soalho da
mais representativa é o estroma fibro-
boca
hialino,
Histologicamente,
enquanto
que
na
porção
principalmente,
Nas
são
glândulas
os
mais
salivares
envolvidos.
podem
classificados
parte
malignidade (baixo, intermediário e alto
vezes,
espinocelular.
o
carcinoma
Dentre
normais,
graus
de
grau)19.
outras
características, existem destruição dos
tecidos
três
ser
maligna, podemos observar, na maior
das
em
as
Microscopicamente,
apresenta
invasividade,
células escamosas, células mucosas e
pleomorfismo celular e mitoses atípicas.
células do tipo intermediário. O tipo
Para a maior parte dos estudos, os CAPs
celular predominante e sua configuração
são mais comuns no palato, entretanto
variam entre os tumores e dentro da
Lewis (2001) citado por Prado (2006),
mesma
observou
Macroscopicamente,
maior
frequência
nas
massa
o
CME
apresentar-se
Comumente, apresentam-se de forma
variando do azul ao vermelho ou
assintomática
púrpura19.
podem
ainda
lesão
pode
parótidas, totalizando 80% dos casos.
ou
como
tumoral.
de
cor
manifestar dor. A evolução de tal
neoplasia é ainda pouco esclarecida
Carcinoma adenoide cístico (CAC)
devido à ausência de informações
Histologicamente, o CAC possui
disponíveis. O que justificaria maior
uma mistura de células mioepiteliais e
cooperação dos médicos clínicos com
ductais que são arranjadas de forma
patologistas, ao detalhar a história
variada, apresentando-se como três
clínica junto com o envio do material
padrões
análise17.
para
morfológicos:
cribiforme,
tubular e sólido12. Em 2009 Persson
descobriu uma translocação envolvendo
os genes MYB-NFIB que pode ser
Carcinoma mucoepidermoide (CME)
Os
carcinomas
identificada como a precursora do CAC,
mucoepidermoides (CME) são tumores
levando a uma superexpressão desse
malignos
oncogene.
originados
de
ductos
excretores de estruturas glandulares.
39
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Caracteristicamente, esse tipo
histológico tem tendência à invasão
perineural, mesmo em células de curto
curso
clínico,
justificando
a
sintomatologia dolorosa relatada pelos
pacientes3.
Carcinoma de células acinares
O carcinoma de células acinares
é uma neoplasia considerada rara. Em
uma coorte histórica feito por Lima em
2005
analisando
histopatológicos
de
os
laudos
245
pacientes
diagnosticados com tumor de glândulas
salivares entre 1980 e 1999, encontrou
uma incidência de 4,9% desse tipo de
Adenocarcinoma
tumor. Trata-se de um tumor originário
O adenocarcinoma é um tumor
de células pluripotentes que unem os
maligno derivado de células glandulares
ácinos e os condutos intercalados, tendo
epiteliais secretoras, que pode ser
histologicamente uma aparência similar
originado em qualquer tecido glandular
com o tecido parotídeo normal, ainda
do corpo. Na região oral, ocorre mais
mantendo a capacidade de secretar
comumente nas glândulas salivares
7
amilase em muitos casos .
Clinicamente
essa
menores, seguida pelas parótidas como
neoplasia
segundo
local
mais
frequente.
apresenta-se como massas de evolução
Apresenta comportamento agressivo,
lenta
e
crescimento
assintomático.
com alta propensão para metástase e
em
propôs
uma
recorrência13. Entretanto, apresenta uma
classificação histológica em 3 graus de
alta taxa de sobrevida em pacientes com
acordo com a diferenciação tecidual e
menos de 50 anos12.
Batsakis
1990
agressividade do tumor (Tabela 1).
Tabela 1 - Graduação Histopatológica
do Carcinoma de Células Acinares
proposto por Batsakis et al 1990
40
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Ciência – Fac. Odonto/PUCRS,
CONCLUSÃO
As
glândulas
neoplasias
malignas
de
salivares
compreendem
v. 20, n. 50, out./dez. 2005.
3. BARNES, Leon et al. World
tumores de baixa incidência, com ampla
Health
variedade
Classification
de
comportamentos
Organization
of
Tumors:
biológicos e tipos histológicos (e,
Pathology and Genetics of Head
consequentemente, de classificações),
and Neck Tumors. Lyon: IARC
de etiopatogenia não definida e ainda
Press. 2005.
pouco estudados, com presença de
4. BATSAKIS,
John
et
al.
grading
of
algumas divergências na literatura. O
Histopathologic
tema, portanto, carece de mais estudos
salivary gland neoplasms: II
científicos.
acinic cell carcinomas. Ann
As
informações
apresentadas nesta revisão de literatura
Otol
corroboram
Houston, v. 99, n. 11, Nov,
uma
série
de
estudos
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Rhinol
Laryngol,
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43
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
CASE REPORT
DEFICIÊNCIA DE HORMÔNIO DO CRESCIMENTO EM CRIANÇA COM
SITUS INVERSUS
Jorge Francisco de A. Paulino¹, Mateus Barbosa de Queiroz¹, Pedro Henrique Alves², Ana Cláudia
Zanfolin Lóis¹, Patrícia Bastos Amorim³.
RESUMO
No presente relato, os autores descrevem um caso de baixa estatura associada à presença
de situs inversus totalis em um adolescente de 13 anos do sexo masculino. A baixa
estatura pode ser definida como uma situação em que o indivíduo encontra-se abaixo do
3º percentil de altura média esperada para certa idade, sexo e população. Situs inversus é
uma condição rara onde os órgãos assimétricos do corpo encontram-se espelhados em
relação à anatomia normal. Ela é associada a diversas malformações anatômicas,
entretanto os relatos dessa condição somados a deficiências hormonais são raros.
Palavras-chave: Baixa estatura; Situs inversus totalis; Deficiência de GH;
Desenvolvimento puberal.
¹Acadêmicos do Curso de Medicina da Universidade Federal do Tocantins, Palmas – TO, Brasil
²Médico pela Universidade Federal do Tocantins
³Docente do Curso de Medicina da Universidade Federal do Tocantins, Palmas – TO, Brasil
44
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
GROWTH HORMONE DEFICIENCY IN CHILD WITH SITUS INVERSUS
ABSTRACT
In this report, the authors describe a case of short stature associated with the presence of
situs inversus totalis in a 13-year old male. Short stature may be defined as a situation in
which the individual height is below the 3rd percentile average expected for certain age,
sex and population. Situs inversus is a rare condition where the asymmetric organs are
mirrored relative to the normal anatomy. It is associated with various anatomical
malformations, but the reports of this condition added to hormone deficiencies are rare.
Key-words: Short stature; Situs inversus totalis; Growth Hormone deficiency; pubertal
development.
45
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Dentre os distúrbios secundários do
INTRODUÇÃO
crescimento, figura a deficiência de
O situs inversus totalis é uma condição
IGF-1 secundária a deficiência de GH,
rara na qual a orientação de todos os
apresentando boa resposta a terapia de
órgãos assimétricos do corpo adquirem
reposição hormonal com GH.
conformação espelhada comparado a
anatomia normal.
O caso abordado apresenta um distúrbio
Sua prevalência estimada é de 1:10000
de crescimento associado ao situs
na população geral.¹ Existem diversos
inversus com dextrocardia. Em nossa
relatos de alterações anatômicas e
pesquisa não evidenciamos relatos de
funcionais que acompanham pacientes
deficiência de GH associada a situs
com situs inversus. Os relatos desta
inversus
alteração
manifestações sindrômicas.
somados
a
deficiências
isolados
de
outras
hormonais são escassos na literatura.
A baixa estatura (BE) é uma condição
RELATO DE CASO
na qual o indivíduo apresenta estatura
menor que o 3º percentil ou menor que
V. S. D, sexo masculino, com 13 anos e
dois desvios-padrão (DP) abaixo da
3 meses de idade iniciou investigação
altura média para determinada idade,
para baixa estatura com especialista
sexo e grupo populacional.²
endócrino-pediatra por apresentar
A baixa estatura pode ser classificada
déficit estatural acompanhado pela mãe.
em três grupos principais: distúrbios
Genitora refere que o adolescente
primários do crescimento (condições
sempre se apresentou pequeno e
intrínsecas à placa de crescimento),
atualmente encontra-se menor que o
distúrbios secundários do crescimento
irmão mais novo. Na história
(condições que alteram a fisiologia da
gestacional, mãe apresentou pré-natal
placa de crescimento) e um terceiro
sem intercorrências, negando doenças
grupo em que nenhuma causa da baixa
prévias à gestação. Nascido de parto
estatura é identificada. A esse último
vaginal, segundo filho de uma prole de
grupo dá-se a nomenclatura de baixa
três (G3P3nA0), a termo, com peso e
estatura idiopática (BEI).²
altura dentro dos padrões de
46
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
normalidade sem intercorrências
somatomedina C) e IGFBP-3 (insulin
neonatais documentadas. Durante
growth fator binding protein 3 ou
anamnese foi referido pela mãe que
proteína ligadora do IGF do tipo 3) para
criança foi diagnosticada aos seis anos
avaliação indireta da ação do hormônio
de idade com a situs inversus totalis,
GH (hormônio do crescimento).
porém não apresenta associação com
Radiografia de mão e punho
malformações ou outras comorbidades.
pelo método de Greulich– Pyle revelou
Pais e irmãos sem queixas e saudáveis.
idade óssea de 12 anos. Hemograma
Na
primeira
consulta
sem anormalidades, glicemia de jejum
pré-
de 88 mg/dL, TSH = 1,88 e T4 livre =
adolescente mostrava-se assintomático e
1,13. A dosagem de IGFBP-3 = 2,4
sem outras queixas concomitantes. Ao
(valor de referência para faixa etária 3,1
exame físico, apresentava peso de
a 9,5 mcg/ml) e IGF-1 = 52 (valor de
28,500 Kg e 134,5 cm de altura (Z score
referência para faixa etária 183 a 850
= -3). Seu alvo genético (estatura alvo)
ng/ml).
era de 178,5 cm baseado na altura dos
de
Maturação
do
exame
físico
teste da clonidina e o teste de tolerância
sem
a insulina (ITT) juntamente com a
ressonância nuclear magnética (RNM)
Realizada a avaliação inicial,
para melhor avaliação anatômica da
foram solicitados exames laboratoriais,
região
radiográficos e testes específicos para
até 0,53 e o teste de tolerância à insulina
avaliação de idade óssea pelo método de
(ITT) revelou glicemia até 35; GH até
Greulich – Pyle, hemograma, TSH e T4
da
e
O teste da Clonidina revelou GH
como radiografia de mão e punho para
avaliação
hipotalâmica/hipofisária
eletrocardiograma (ECG).
melhor avaliação de baixa estatura, tais
para
vieram
solicitados testes específicos, como o
anormalidades.
livre
exames
IGFBP3. Devido a esta alteração foram
e
Desenvolvimento de Tanner G2P1.
Restante
os
normais, exceto as dosagens de IGF1 e
pais (pai: 174 cm e mãe: 170 cm).
Estágio
Todos
1,93 e cortisol (F) de 27,23. A RNM
função
evidenciou uma glândula hipófise de
tireoidiana e as dosagens séricas de
dimensões
IGF-1 (insulin growth factor I ou fator
de crescimento similar à insulina I ou
47
reduzidas,
sem
outras
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
alterações
e ECG
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
indicando
situs
Mundial de Saúde (OMS) preconiza que
inversus em dextrocardia.
toda criança ou adolescente deve ter seu
As alterações descritas na anamnese
crescimento e desenvolvimento puberal
(baixa
de
avaliado a cada consulta médica e as
crescimento reduzida) associadas aos
medidas devem ser plotada nos gráficos
resultados
de
de crescimento adequados para idade e
IGF1/IGFBP3 mais os testes específicos
sexo e a velocidade de crescimento
(Clonidina e ITT) e a avaliação
calculada. Por ter sido elaborada com
imagiológica
permitiram
um número maior de indivíduos em
concluir o diagnóstico de baixa estatura
diferentes estágios puberais, as curvas
secundária a deficiência de hormônio do
de
crescimento. Iniciou tratamento com
adequadas para avaliar o crescimento,
Somatotropina Recombinante Humana
justamente por levar em consideração as
na dose de 0,1 U/kg/dia, via subcutânea,
variações
uma vez ao dia, a noite, contínuo.
puberdade. (PEREIRA, 2009), (FERRAN,
estatura
e
das
velocidade
dosagens
(RNM)
apresentou
boa
são
de
consideradas
início
e
mais
tempo
de
PAIVA, 2015), (OOSTDIJK et al., 2009)
Após dois meses de tratamento
paciente
Tanner
Qualquer
resposta
criança
que
for
de
verificada altura inferior ao percentil 2,5
complicações, com ganho estatural de 4
ou que apresenta Z de altura < -2; tem
cm no período, elevando a velocidade
indicação para investigação laboratorial
de crescimento de 3 cm/ano para 10
de deficiência de GH. A investigação
cm/ano.
clínica
terapêutica,
sem
presença
e
laboratorial
de
qualquer
paciente com baixa estatura deve ser
bastante
DISCUSSÃO
do
crescimento
permitindo
afastar
outras causas de baixa estatura que
Há mais de um século o
monitoramento
ampla,
podem estar sendo encobertas. (JORGE,
na
2008), (GH RESEARCH SOCIETY, 2000)
infância e adolescência tem sido parte
Existem alguns elementos na
dos programas de prevenção em saúde
da criança, sendo que a baixa estatura e
história
atrasos no crescimento são sinais de
pesquisados.
uma saúde deficiente. A Organização
gestação, como pesquisa de crescimento
48
médica
que
devem
Informações
sobre
ser
a
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
intrauterino restrito, intoxicação com
escolar, comportamento, personalidade,
drogas
o papel e atuação dos pais. (PEREIRA,
e
infecções;
dados
do
2009)
nascimento como peso, comprimento,
idade
Não há consenso de quais
gestacional, apresentação ao nascimento
doenças sistêmicas devem ser excluídas
e asfixia; intercorrências no período
antes do diagnóstico de baixa estatura
neonatal, como icterícia, são dados
ser fechado. Hemograma e ferritina para
importantes. Na história patológica
afastar
pregressa os pontos importantes a serem
velocidade
abordados são a idade do início de
(VHS)
sinais de puberdade: telarca, pubarca,
inflamatórias crônicas; albumina sérica
menarca, para pesquisa de puberdade
na avaliação do estado nutricional,
precoce ou tardia; informações sobre
transaminases para afastar hepatopatias
doenças prévias, cirurgias ou uso de
crônicas, dosagem de uréia, creatinina,
medicações.
familiar,
sódio (Na), potássio (K), gasometria
doenças
venosa e urina tipo I nos casos de
endócrinas,
suspeita de doenças renais, cálcio,
circunferência
cefálica,
Na
história
devem-se
pesquisar
autoimunes,
doenças
a
presença
de
anemias;
hemossedimentação
para
afastar
fósforo
avaliar
diagnóstico de raquitismo e outras
genética.
Dados
fosfatase
doenças
alterações de crescimento e ósseas para
doença
e
de
doenças
são úteis para calcular o canal familiar e
anticorpo antiendomísio, antigliadina ou
estatura
antitransglutaminase
Outras
informações
para
ósseo,
descartar
parentais, como idade da puberdade
doença
materna e paterna, são úteis para avaliar
para afastar verminose e TSH e T4L na
um padrão familiar de atraso de
avaliação
puberdade. A presença de retardo
Radiografia de mãos e punhos na
mental
a
determinação da idade óssea, dosagem
síndromes, alterações cromossômicas e
de IGF-1 e IGFBP-3 para se avaliar o
doenças metabólicas. Deve-se avaliar o
eixo GH-IGF-1 e cariotipagem em todas
ambiente
dinâmica
as meninas para pesquisa de Síndrome
psicossocial familiar, o desempenho
de Turner e em meninos com alterações
pode
estar
social
e
associada
a
49
celíaca,
metabolismo
no
antropométricos dos pais, como a altura,
alvo.
do
alcalina
da
corotoparasitológico
função
tireoidiana.
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
em
genitália.
descrito
indireta da secreção do GH, através da
apresenta altura no Z score de -3 e não
dosagem dos peptídeos IGF-1 (Insulin-
apresenta outras causas que pudessem
like growth factor-I ou Somatomedina-
justificar
como:
C), IGFBP-3 (proteína ligadora do IGF-
sistêmicas
1) e a subunidade ácido-lábil (ALS),
descompensadas, iatrogenias, ambiente
mostraram-se eficazes por apresentarem
familiar hostil, bem como baixa estatura
concentrações sanguíneas relativamente
familiar (avaliação da estatura alvo /
estáveis em 24 horas e refletirem a
potencial
genético)
secreção
genéticas
familiares
a
O
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
paciente
baixa
desnutrição,
estatura,
doenças
ou
doenças
conhecidas.
A
do
GH.
(CONSELHO
FEDERAL
DE
ausência de anormalidades genitais
(PAULA;
CZEPIELEWSKI,
tornou desnecessária a avaliação do
(JORGE, 2008)
Por
cariótipo deste paciente. (JORGE, 2008),
diagnóstico
(PEREIRA, 2009)
MEDICINA,
definição,
a
ser
2004),
o
utilizado
2008),
teste
no
o
rastreamento da DGH deve ser sensível,
diagnóstico da deficiência de hormônio
ou seja, deve oferecer a possibilidade de
do crescimento (DGH) foi estabelecido
incluir todos os verdadeiros portadores
em
do
Durante
muitas
bases
puramente
décadas
clínicas,
distúrbio
em
uma
população
considerando- se, principalmente, o
avaliada. Além da alta sensibilidade,
grau de retardo de crescimento, a
deve ser de fácil aplicação, baixo custo
velocidade de crescimento (VC), o
e pouco invasivo. Rotineiramente a
quadro
as
abordagem laboratorial inicial dos casos
deficiências hormonais associadas, a
de baixa estatura onde se suspeita de
presença
hipotálamo-
uma deficiência ou insensibilidade ao
hipofisária estabelecida e a história
GH é realizada com a dosagem de IGF-
familiar. A análise direta da secreção do
1 e IGFBP-3 e radiografia de mão e
GH por meio da dosagem basal do
punho para determinação de idade
hormônio se mostrou ineficaz para o
óssea. A avaliação da idade óssea por
diagnóstico de sua deficiência, em
meio da radiografia de mão e punho
virtude
e
esquerdos é recomendada já que o grau
predominantemente noturna. A análise
de atraso de idade óssea pode auxiliar a
clínico
de
da
característico,
doença
secreção
pulsátil
50
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
definir o grupo de doença em que se
encaixa o paciente e é usada para
calcular a previsão da estatura final. O
paciente
em
questão
apresentou
dosagem de IGF-1 = 52 (valor de
referência para faixa etária 183 a 850
ng/ml), dosagem de IGFBP-3 = 2,4
(valor de referência para faixa etária 3,1
a 9,5 mcg/ml) e radiografia de mão e
punho pelo método de Greulich– Pyle
revelou idade óssea de 12 anos.
(PAULA;
CZEPIELEWSKI,
2008),
(JORGE, 2008), (PEREIRA, 2009)
Depois de serem realizados os
testes de rastreamento, faz-se necessário
utilizar testes que confirmem com
segurança o diagnóstico da DGH (tabela
Os valores do ponto de corte
1). Em 1999, foi realizada uma pesquisa
devem ser específicos para cada tipo de
pelos médicos da Sociedade Europeia
teste. Esses testes podem apresentar
de
resultados falso-positivos, por isso, um
Endocrinologia
Pediátrica
que
identificou 13 testes de estimulação de
segundo
secreção de GH em uso. Não há teste
deficiência de GH tem sido feito. No
ideal,
caso
todos
apresentam
efeitos
do
teste
para
paciente
confirmar
relatado
a
foram
colaterais (hipoglicemia para o teste de
solicitados dois testes confirmatórios:
estímulo da insulina e hipotensão
teste da clonidina e teste de estímulo da
associado à sonolência para o teste da
insulina. O primeiro apresentou valores
clonidina) sendo a avaliação do melhor
(pico) de GH abaixo da referência para
teste feita de maneira individualizada.
a idade indicando a deficiência de GH.
(PAULA;
Posteriormente a GHD foi confirmada
CZEPIELEWSKI,
2008),
pelos valores (picos) de GH abaixo da
(PEREIRA, 2009)
referência para idade no teste de
51
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
estímulo da insulina (ITT).
Para se
hormonais
(TSH
e
T4-livre,
tentar diminuir o índice de falso-
exemplo)
dentro
positivo o uso de esteróides em altas
referência.
doses por um curto período de tempo
(CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA,
antes do teste de secreção de GH, ao
2004)
dos
por
valores
(PEREIRA,
de
2009),
qual se dá o nome de “priming”, pode
No caso clínico apresentado o
ser utilizado. Porém não há consenso na
diagnóstico feito foi de baixa estatura
sua prática. (PAULA; CZEPIELEWSKI,
por deficiência do hormônio GH, sendo
2008), (PEREIRA, 2009)
a principal vertente de tratamento a
Na avaliação da criança com
reposição do hormônio. Os objetivos do
diagnóstico confirmado de GHD, o
tratamento são vários, abrangendo os
exame de RNM da região hipotálamo-
aspectos físicos e psicossociais da
hipofisária deve ser realizado para
criança, tais como: atingir boa altura na
avaliação
vida
região.
anatomo-morfológica
Uma
deficiência
da
adulta,
permitir
normalização
hormonal
uma
rápida
(catch-up)
do
criança
não
crescimento, atingir pico de massa óssea
permanecerá
como
satisfatório, permitir à criança qualidade
única, isoladamente. Assim, a DGH
de vida satisfatória, permitir que a
pode ser a primeira manifestação de um
criança entre na puberdade (induzida ou
pan- hipopituitarismo e, posteriormente,
espontaneamente)
manifestarem-se as outras deficiências.
normal ou atingir uma altura que
Portanto, devemos estar atentos para a
permita uma puberdade normal. O
necessidade
reavaliações
tratamento deve ser individualizado de
diagnósticas No caso citado a RNM
acordo com as necessidades de cada
realizada
de
criança. A dose inicial recomendada de
dimensões reduzidas.
hGH , ou Somatotropina Recombinante
diagnosticada
na
necessariamente
de
evidenciou
hipófise com
presença
com
uma
altura
glandulares
Humana, é de 0,67 mg/m2 de superfície
reduzidas, o paciente não apresenta
corpórea (equivalente a 2 U/m2) ou 33
sinais e sintomas que nos façam pensar
μg/kg de peso (equivalente a 0,1 U/kg),
na
eixos
administrado
níveis
subcutânea, à noite (3U = 1 mg). A dose
Apesar
das
dimensões
deficiência
hormonais,
de
outros
apresentando
52
diariamente
por
via
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
de hGH pode ser aumentada caso não
inversus, porém se apresentando com
haja
do
quadro multissistêmico e com presença
crescimento nos primeiros dois anos de
de outras características (polidactilia,
tratamento ou em pacientes com baixa
por exemplo).
estatura mais grave e idade mais
suspeita etiológica no caso apresentado,
avançada.
O
necessita-se de investigação diagnóstica
apresentou
resultados
satisfatórios
com
compensação
(catch-up)
paciente
avaliado
terapêuticos
ganho
adicional
estatural
do
Portanto, apesar da
paciente
apresentado,
podendo a BE estar associada a alguma
adequado e elevação da velocidade de
síndrome
crescimento. (CONSELHO FEDERAL
apresentação atípica ou serem duas
DE MEDICINA, 2004)
características que apenas coexistem.
Outro ponto que merece atenção
pouco
CONCLUSÃO
GHD neste paciente. Evidenciou-se a
O
da
dimensões
glândula
hipófise
reduzidas,
porém
ou
de
(OOSTDIJK et al., 2009)
se relaciona à natureza etiológica da
presença
conhecida
de
presente
relevância
sem
devido
caso
a
merece
raridade
de
associação de BE e situs inversus, uma
nenhuma outra alteração estrutural ou
vez
hormonal específica. No entanto, o
semelhante
paciente
Apesar da existência de múltiplas
apresentou
outro
achado
que
existe
apenas
relatado
na
caso
literatura.
expressivo que leva a questionar a
síndromes
associação da GHD como parte de uma
estatura
manifestação
Segundo
corporal, não se sabe se este caso trata-
Oostdijk et al. (2009), existem múltiplas
se de uma síndrome pouco conhecida ou
síndromes associadas à baixa estatura e
apenas
quando se comprova a presença de
características,
alterações da estrutura corpórea, no caso
aprofundamento
apresentado o situs inversus totalis, a
diagnóstica.
investigação
sindrômica.
diagnóstica
deve
que
um
e
relacionem
alterações
da
de
coexistência
baixa
estrutura
de
duas
necessitando
de
da
investigação
ser
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
focada na presença de síndromes. Existe
1. CONSELHO
apenas um relato de caso na literatura
FEDERAL
DE
MEDICINA (Brasil). Sociedade
da associação entre BE por GHD e situs
53
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Brasileira de Pediatria. Baixa
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Público Municipal, São Paulo,
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Laboratoriais e Moleculares da
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Insensibilidade ao Hormônio de
9. PEREIRA,
54
Camila
Freitas.
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
SÉRIE DE TREZE CASOS
Diagnosis and Treatment of
PEDIÁTRICOS DE BAIXA
Growth
ESTATURA
Deficiency in Childhood and
IDIOPÁTICA
Hormone
EM TRATAMENTO COM
Adolescence:
HORMÔNIO
Statement of the GH Research
DE
:
(GH)
Summary
CRESCIMENTO. 2009. 66 f.
Society1.
The
Journal
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Monografia (Especialização) -
Clinical
Endocrinology
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Curso de Residência Médica em
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5.11.6984.
55
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
REVIEW ARTICLE
ATUALIZAÇÃO EM CARCINOMA FOLICULAR DE TIREOIDE
Rafaela Enely Coelho Moraes¹; Júnio César Lemos Silva¹; Dâmaris Araújo Peixoto²; Isabel Araújo Peixoto¹;
Vagner Camargo Pires³; Virgilio Ribeiro Guedes4
RESUMO
O carcinoma de glândula tireoide é uma doença relativamente rara e corresponde a
aproximadamente 1% de todos os carcinomas. Os carcinomas diferenciados correspondem a
80% dos tumores de tireoide e incluem dois subtipos histopatológicos diferentes: o carcinoma
papilar (CP) e o folicular (CF). Embora similares, possuem prognósticos diferentes, sendo o
subtipo folicular responsável por 15 a 25% dos tumores malignos desta glândula, variando
muito com a população estudada. Devido a sua baixa incidência e evolução relativamente
benigna e arrastada, além da baixa especificidade que apresenta o estudo anatomopatológico,
a variante folicular é alvo de controvérsias e, ao contrário do carcinoma papilífero, existem
poucos estudos na literatura abordando diagnóstico, tratamento e evolução do CF. Este
trabalho consiste na análise de 20 artigos publicados no período de 2006 a 2016, tendo por
objetivo uma revisão atualizada sobre o diagnóstico e conduta do carcinoma folicular de
tireoide, ressaltando as principais mudanças na abordagem desse carcinoma nos últimos dez
anos.
Palavras-chave: Carcinoma folicular; Carcinoma folicular de tireoide; Anatomopatológico.
PAAF; Tireoidectomia.
¹Acadêmica(o)
do
curso
de
Medicina
da
Universidade
Federal
do
Tocantins,
Campus
Palmas,
TO,
Brasil.
E-mails:
[email protected]; [email protected]; [email protected]
²Médica graduada pela Universidade Federal do Tocantins, médica da Estratégia de Saúde da Família do município de Silvânia-GO. E-mail:
[email protected]
³Médico da Estratégia de Saúde da Família do município de Ribeirão Preto-SP. E-mail: [email protected]
4
Professor e Chefe da disciplina de Patologia do curso de Medicina da Universidade Federal do Tocantins, Campus Palmas, TO, Brasil. E-
mail: [email protected]
Autor para correspondência: Rafaela Enely Coelho Moraes, Quadra 308 Sul Alameda 10 Nº 09 Residencial Porto Seguro Bloco 06 Apt 403
Plano Diretor Sul, Palmas-TO, CEP: 77021068; Tel.: (63) 99986-0686; e-mail: [email protected].
56
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
REVIEW ARTICLE: UPDATE ON FOLLICULAR THYROID CARCINOMA
ABSTRACT
The thyroid gland cancer is a relatively rare disease, and accounts for approximately
1% of all cancers. The differentiated carcinomas account for 80% of thyroid tumors and
include two different histological subtypes: papillary carcinoma (PTC) and follicular (CF).
Although similar, they have different prognoses, and follicular subtype responsible for 1025% of malignant tumors of this gland, varying widely with the population studied. Because
of its low incidence and relatively benign and dragged evolution, also it's low specificity in
the present pathological study, the follicular variant is the subject of controversy and, unlike
the papillary carcinoma, there are few studies addressing diagnosis, treatment and evolution
of the CF . This work consists of the analysis of 20 articles published in the period 20062016, with the objective of an updated review on the diagnosis and management of follicular
thyroid carcinoma, highlighting the major changes in approach that carcinoma in the last ten
years.
Keywords: Follicular Carcinoma. Follicular Thyroid Carcinoma. Anatomic pathology.
PAAF. Thyroidectomy.
57
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
INTRODUÇÃO
O
METODOLOGIA
carcinoma
da
glândula
O presente estudo consiste em
tireoide (CT) é relativamente raro,
uma revisão da literatura publicada no
correspondendo a aproximadamente 1%
período de 2006 a 2016, com base na
de todos os carcinomas. No entanto, a
importância e diversidade do tema.
incidência do câncer diferenciado de
Foram definidos os descritores por meio
tireoide (CDT) está aumentando de
de pesquisa na Biblioteca Virtual em
forma significativa nos últimos anos,
Saúde (BVS), tendo por base os
tanto a nível mundial quanto local3,14,36.
Descritores em Ciências da Saúde
Em contrapartida, a mortalidade vem
(DeCS). Os critérios de inclusão foram
diminuindo consideravelmente.
artigos em inglês, português e espanhol
que
Dentre os tumores tireoidianos,
maligno
mais
comum.
aspectos
A
prognóstico.
maioria dos estudos analisa em conjunto
clínicos,
As
tratamento
e
palavras-chaves
foram: “Follicular thyroid carcinoma”,
prognóstico do carcinoma papilar (CP)
“Follicular carcinoma”, “El carcinoma
é diferente do carcinoma folicular (CF).
folicular de tireoides”, “Carcinoma
A variante folicular é menos frequente
folicular” e “Carcinoma folicular de
(10-25% dos carcinomas diferenciados)
tireoide”. Os artigos foram selecionados
e mais agressiva, sendo sua incidência
nas bases de dados SciELO, LILACS,
muito relacionada com o déficit de iodo
PubMed e Bireme. Este trabalho visa
populacional27,28,29.
interpretar e sintetizar as informações
Essa análise conjunta, por razões
frequência,
epidemiologia,
utilizadas para pesquisa bibliográfica
os diferentes subtipos, no entanto, o
de
sobre
fatores de risco, tipos histológicos,
o diferenciado já é considerado o
subtipo
discutem
heterogeneidade
destacando as principais mudanças no
e
que se refere ao carcinoma folicular de
prognóstico, dificulta o conhecimento
tireoide nos últimos dez anos.
do real comportamento deste tumor.
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE
Além disso, os fatores prognósticos
RISCO
identificados na maioria dos estudos são
mais preditivos para o CP do que para o
Os CT representam 1 a 1,5% de
CF, o que dificulta a abordagem dessa
todos os tumores nos EUA, país onde
última variante27,28,29.
surgem dezessete mil novos casos, com
58
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
mil e duzentas mortes por ano devido a
parte,
estes tumores (o que perfaz cerca de
diagnóstico e a redução da mortalidade
60% do número total de mortes
ao diagnóstico precoce, ao tratamento
provocadas por tumores endócrinos
efetivo e à diminuição da incidência do
malignos). No Brasil, estes números são
carcinoma anaplásico3.
proporcionais,
ocorrendo
66
novos
ao
aperfeiçoamento
Fatores ambientais, em especial
casos em cada 100.000 habitantes por
a deficiência de iodo, têm papel
ano3.
importante
Correspondem
às
do
na
patogênese
desses
neoplasias
tumores. Outros fatores de risco são a
malignas endócrinas mais frequentes
radioterapia externa na infância e
(cerca de 90% do total) e têm uma
adolescência,
incidência anual de 0,5 a 10 casos por
ionizante e doença preexistente. A
cem mil habitantes no mundo. Tal como
existência de duas síndromes familiares
as patologias da tireoide em geral, os
incomuns, Síndrome de Gardner e
carcinomas dessa glândula são, também,
Doença de Cowden, que incluem o
mais frequentes em mulheres. Os CP
carcinoma
chegam a ser 3 a 4 vezes mais
manifestações, e os carcinomas de
frequentes em mulheres do que em
tireóide
homens e, apesar de poderem surgir em
demonstra a importância de fatores
qualquer idade, geralmente aparecem
genéticos na patogênese do CT.
antes dos 40 anos. Há, também, casos
exposição
de
tireoide
familiares
não
à
radiação
entre
suas
medulares,
Desta forma, evidencia-se que a
raros de CP congênito.
carcinogênese é um processo complexo,
A incidência do CF está muito
constituído por uma série de eventos
relacionada com o déficit de iodo,
induzidos
porém essa relação tem diminuído
ambientais que alteram o controle do
muito com a suplementação alimentar
crescimento
de iodo. Existem variações importantes
devido a mutações sucessiva de genes
na
cujos produtos conferem vantagem no
população,
estima-se
que
sua
incidência seja de 1-2 casos para cada
por
fatores
celular,
genéticos
e
provavelmente
crescimento de células afetadas.
100.000 mulheres/ano e 0,4-0,5 casos
TIPOS
para cada 100.000 homens/ano. O
HISTOPATOLÓGICOS
CARCINOMA DE TIREOIDE
aumento da incidência deve-se, em
59
DO
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
As neoplasias da tireoide são
do número total de carcinomas desta
classificadas de acordo com o tipo
glândula
histológico
folicular,
prognóstico, com curvas de sobrevida
carcinoma papilar, carcinoma folicular,
que se superpõe às da população em
carcinoma anaplásico ou indiferenciado
geral nos tumores restritos à glândula
e carcinoma medular. A maioria dos
tireóide. O CP apresenta as seguintes
tumores tireoidianos, com exceção do
variantes
medular, deriva-se da célula folicular,
folicular,
que origina neoplasias benignas e
colunares, células claras e carcinoma
malignas com diferentes características
esclerosante
biológicas, fenotípicas e clínicas. Os
multicêntrico em 20 a 80% dos casos e
carcinomas papilífero e folicular são
bilateral
considerados carcinomas diferenciados,
Recentemente,
uma vez que mantêm semelhança
avaliaram se focos não contíguos do
estrutural e funcional com o tecido
tumor sugerem metástases de um tumor
em
adenoma
tireoidiano normal
O
tireóide,
3,24,28
.
medular
o
histológicas:
células
encapsulado,
altas,
difuso.
em
melhor
O
cerca
Shattuck
células
tumor
de
é
30%.
e
cols.
clones com precursores independentes.
da
Os autores concluem que em pacientes
neuroendócrino
com carcinoma papilar multifocal os
originário das células parafoliculares,
tumores focais surgem como tumores
corresponde a 5% dos casos, e o
independentes3,24,27,28,29.
carcinoma anaplásico que deriva da rediferenciação dos CDT é responsável
por
possuem
primário único ou se originam de novos
carcinoma
tumor
e
aproximadamente
O CF corresponde a 15 a 25% de
1%
dos
todas as neoplasias da tireóide, tendo a
tireóide.
O
incidência aumentada nas áreas de
destes
deficiência de iodo e bócio endêmico.
variado,
Geralmente possui um comportamento
baixo
mais agressivo do que o carcinoma
potencial letal até formas extremamente
papilar, com tendência à disseminação
agressivas e de alta mortalidade28,29.
hematogênica
carcinomas
de
comportamento
biológico
tumores
muito
é
compreendendo
formas
de
fígado
Os CP são os mais frequentes da
tireoide.
Segundo
a
e
para
cérebro.
ossos
pulmões,
Comparando
a
paciente com CP, os pacientes com CF
literatura,
apresentam, ao diagnóstico, idade e
representam valores entre 60% a 80%
estágio clínico mais avançado.
60
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
O CF é encapsulado e a invasão
anaplásico de tireoide, porém ainda é de
da cápsula e vasos é o que distingue do
pouca
adenoma folicular. Duas formas são
diferenciar lesões foliculares. Isso se
reconhecidas de acordo com o padrão
deve à baixa sensibilidade do método
de invasão: minimamente invasivo e
para
vastamente ou amplamente invasivo. O
(adenoma folicular) e malignas (CF e a
padrão de crescimento também pode
variante folicular do CP). Além disso,
variar de uma forma bem diferenciada a
não
uma forma pobremente diferenciada. O
vascular nem capsular5,28.
carcinoma de células de Hurtle é uma
ajuda
quando
distinguir
permite
se
trata
lesões
de
benignas
diagnosticar
invasão
Para melhorar a sensibilidade
variante mais agressiva do carcinoma
diagnóstica da PAAF no CF, novas
folicular. A disseminação faz-se por via
técnicas têm sido utilizadas, como
hematogênica, com metástases para
imunohistoquímica
pulmão e ossos mais frequentemente28,29
e
diagnóstico
molecular. Várias moléculas têm sido
relacionadas ao processo cancerígeno e
propostas
como
malignidade
marcadores
tireoidiana,
como:
de
a
telomerase, a tireoperoxidase, o sulfato
de queratan, o grupo de proteínas de alta
Tabela 1.Tipos histológicos do CF de tireoide.
mobilidade I (Y) (HMGI [Y]),
antígeno
DIAGNÓSTICO
mesotelial
HBME-1,
Até o momento não existe uma
citoqueratina
técnica diagnóstica confiável, incluindo
são
e
a
a
galectina-3
tendo detectado a expressão de mais de
operatório. Aproximadamente 20% dos
tireoide
tiroperóxidas,
sobre a expressão de vários genes, já
carcinoma folicular de tireoide no pré-
de
19
superfície
(GAL3). Também se tem atualizado
a PAAF, para distinguir e diagnosticar o
nódulos
as
de
o
100 gentes. A fusão do oncogene
lesões
PAX8/proliferador
foliculares, e, destes, somente 20% são
de
peroxidase-
receptor gama (PPARg) tem sido
carcinomas. A PAAF tornou-se o
identificada em aproximadamente 25-
melhor método em termos de custo e
50% dos casos de CF, produzindo uma
acurácia para diagnóstico pré-operatório
translocação entre as regiões 3p25 e
de neoplasia papilífera, medular e
2q136,10,17,27,28,29,33.
61
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Embora os avanços estejam
intra-operatório depende de uma série
acontecendo de maneira vertiginosa, os
de fatores, incluindo a experiência do
resultados
patologista,
são,
frequentemente,
o
número
de
cortes
discrepantes no que se refere a utilidade
examinados e o tempo disponível para o
de vários marcadores propostos como
patologista analisar adequadamente as
indicativos de malignidade. Alguns
amostras, lembrando que quanto mais
estudos mostram que em comparação
material for utilizado neste exame,
com
menos restará para fixação e inclusão na
a
utilização
isolada
dos
parafina14.
marcadores, a combinação sequencial
deles é mais útil. Nesse sentido, muitos
Quando realizada de maneira
estudos defendem que a combinação do
correta,
GAL3 e HBME-1, e a do GAL3 e da
citoqueratina
19
melhoram
a
biópsia
intra-operatória
permite que o procedimento definitivo
a
seja
sensibilidade da PAAF6,10,17,27,28,29,33.
realizado
logo
na
primeira
intervenção, evitando uma segunda
Por último, vale ressaltar a
cirurgia ou uma cirurgia agressiva
análise da mutação BRAF (V600E),
desnecessária.
embora sua utilidade maior seja para
considerada uma técnica dispendiosa
seleção de nódulos
com
com citologia
indeterminada (AUS/FLUS), e possui
uma
No
relação
entanto,
é
custo-benefício
ineficiente para o diagnóstico de CF.
maior especificidade para o CP do que
para o CF, não sendo muito útil para o
ESTADIAMENTO DO CDT
diagnóstico do CF. A mutação RAS
O estadiamento clínico permite
pode ser importante na identificação da
variante folicular do CF e, inclusive, do
determinar
próprio CF, no entanto, são necessários
tratamento,
mais
resultados obtidos no seguimento dos
estudos
para
ratificar
esses
resultados3,6,10,17,28,33.
pacientes.
uma
bem
Várias
estratégia
como
avaliar
classificações
de
os
de
estágio já foram propostas e grandes
O diagnóstico definitivo de CF
séries de casos avaliadas de modo
só pode ser dado com a análise
retrospectivo, dentre elas: UICC/AJCC,
histológica após a tireoidectomia, a qual
EORTC,
está sempre indicada. A sensibilidade e
AGES,
AMES,
MACIS,
13
Classificação clínica e de Ohio .
especificidade do exame de congelação
62
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
total ou subtotal é o procedimento de
escolha. O principal problema é que o
diagnóstico definitivo do CF geralmente
só é estabelecido com o paciente já
operado, o que dificulta uma abordagem
mais conservadora. Atualmente existe
Tabela 2.Comparação dos diferentes fatores
um consenso que defende que a
usados em sete diferentes classificações de
lobectomia é adequada somente em dois
estadiamento.
A
classificação
casos: tumores menores que 01 cm,
UICC/AJCC
é
unifocal, sem invasão vascular nem
determinada pelo sistema TNM (tumor,
exposição prévia a radiação ou CF
lymph nodes, metástases) incorporando
minimamente invasivo inferior a 3-4 cm
idade ao diagnóstico e tipo
histológico2,23,25
sem invasão vascular8,27,28,29.
.
Em todos os outros casos a
maioria dos estudos indica que a
lobectomia
é
fator
de
risco
independente para recorrência tumoral
e, por isso, aconselham a realização de
Tabela 4.Classificação TNM de extensão
tireoidectomia total. Outra alternativa,
tumoral e classificação UICC/AJCC de
em casos de tireoidectomia subtotal,
estadiamento tumoral.
com diagnóstico pós-operatório de CF,
é associar a ablação com radioiodo (I131)
para
ablação
de
remanescentes
tireoidianos pós-cirúrgicos, destruição
de focos microscópicos de câncer e
Tabela
5.Parâmetros
utilizados
para
tratamento de metástases1,27,28,29. No
a
entanto, sua efetividade é reduzida nos
classificação TNM
casos em que se deixa um lobo inteiro
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
da tireoide, sendo recomendada, nesses
A excisão cirúrgica do tumor é o
casos, um segundo tempo cirúrgico para
tratamento primário para CDT, e, em se
realização da tireoidectomia total.
tratando do CF, se estabelece com base
na extensão tumoral. A tireoidectomia
63
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
O CF possui menor tendência de
inicial26,27,28.
tratamento
Alguns
disseminação linfática do que o CP,
pacientes
apresentam
logo o esvaziamento linfonodal só é
agressiva,
com
indicado mediante forte suspeita de
quando
comprometimento linfonodal no pré ou
tumores grandes e invasivos. Para esses
intra-operatório.
as chances de recorrência e morte
Os
benefícios
do
discutidos, e não há evidências de que
diagnóstico
tardio,
apresentam
metástases,
Os indicadores de prognóstico
reduzam os índices de recorrência ou
mais comumente associados com a
mortalidade e ainda pode aumentar a
pós-operatória.
doença
aumentam drasticamente8,37.
esvaziamento central profilático são
morbidade
já
uma
recorrência da doença, metástase e
Alguns
morte incluem a idade do paciente, o
autores defendem o fato de permitir
subtipo histológico e a extensão do
uma maior segurança no estadiamento
tumor no diagnóstico. Outros fatores
do CF8,37.
como a graduação histopatológica e
Quanto às metástases à distância
ploidia
do
DNA
também
foram
do CF, a melhor opção terapêutica é a
propostos em algumas classificações.
ressecção sempre que acessível. Deve-
Recentemente, a extensão do tratamento
se associar o I131 nesses casos, ou
cirúrgico e o uso da terapia adjuvante
utiliza-lo como monoterapia, sempre
têm
que as lesões sejam captantes de
importantes na evolução dos pacientes
iodo27,28,29. Em casos refratários ao
com
tratamento com I131 a melhor opção é a
apontado por alguns autores, sendo o
radioterapia local1,8,37.
sexo
Aproximadamente
80%
5
a
O
como
gênero
masculino
fatores
também
considerado
é
fator
negativo
independente
.
O tamanho do tumor e extensão
desenvolverão
da doença como fatores preditivos de
metástases à distância. A chance de
uma evolução positiva ou negativa são
recorrência é maior nos primeiros 5 a 8
unanimidades
anos após o diagnóstico, sendo de 50%
principalmente no que se refere à
nos primeiros 5 anos, mas podem
invasão
ocorrer
distância. Há controvérsias quanto à
várias
10%
CDT.
8,36,37
inicial, 20% apresentarão recorrência
e
descritos
prognóstico
dos
pacientes são curados com o tratamento
local
sido
décadas
após
o
64
local
entre
e
às
os
autores,
metástases
à
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
inclusão
de
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
cervicais
no CP e amplamente invasivo ou pouco
ipsilaterais na classificação de risco.
diferenciado no CF) são considerados
Quanto
de risco elevado29.
ao
prognóstico
linfonodos
tipo
dos
histológico,
carcinomas
o
bem
A extensão da terapia inicial
diferenciados do epitélio folicular da
também pode determinar uma melhor
tireoide - papilares e foliculares - é
ou pior evolução do CDT. Cirurgias
excelente: a sobrevida aos 5 anos é de
menos conservadoras, para retirada da
94% em mulheres e 90% em homens ;
doença
aos 10 anos a sobrevida mantém-se em
cerca de 90%. Pelo
prognóstico
de
carcinomas
prognóstico
diferenciados
dos
a
um
ano.
carcinomas
está
entre
de
radioiodo
adjuvante
e
terapia
um prognóstico mais favorável.
ruim: geralmente os doentes têm uma
inferior
exploração
supressiva de TSH, parecem determinar
indiferenciados (anaplásicos) é muito
sobrevida
a
linfonodos cervicais, bem como o uso
contrário, o
dos
residual,
O
pouco
o
Tabela
dos
6.
Estratificação
de
risco
pós-
operatório dos pacientes com carcinoma
carcinomas bem diferenciados e o dos
diferenciado da tireoide baseada na ressecção
carcinomas anaplásicos29.
tumoral e nas características do tumor
O prognóstico dos
definidas pela classificação do TNM.
CDT é
favorável na maior parte das vezes, no
entanto a doença pode ter um curso
agressivo e 20% dos casos desenvolvem
SEGUIMENTO
recorrência loco-regional ou metástases
à
distância.
Pacientes
com
invasivo
apresentam
seguimento pós-cirúrgico é a detecção
entanto,
precoce de doença recidivante ou
pacientes com menos de 16 anos ou
persistente. A definição de um esquema
mais de 45 anos, tumor grande (> 1,5
mais efetivo é alvo de grandes debates
cm), extensão tumoral além da cápsula
na
tireoidiana ou comprometimento de
monitoramento
linfonodos e determinados subtipos
através de exame clínico, exames de
histológicos
imagem (rastreamento corporal total
minimamente
ótimo
prognóstico.
(células
No
altas,
CF
O
células
colunares e variante esclerosante difusa
com
65
principal
literatura.
radioiodo
De
objetivo
forma
deve
e
ser
geral,
do
o
realizado
ultrassonografia
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
cervical) e da dosagem sérica de
sendo a técnica preconizada e mais
tireoglobulina (TG). Outros métodos
utilizada na abordagem do CF. O
podem
esvaziamento linfonodal do CF só é
ser
adicionados
conforme
necessário, por exemplo, RX de tórax,
recomendado
tomografia computadorizada e o PET
acometimento linfonodal, não devendo
scan4,27,28,29.
ser realizado de forma profilática. A
Na
ausência
de
mediante
suspeita
de
ablação do tecido tireoidiano no CF
tecido
diminui a chance de recidivas e facilita
tireoidiano normal, a TG é um marcador
o
sensível e específico da presença de
seguimento
com
tireoglobulina,
embora muitos pacientes nem precisem
câncer, já que seus níveis devem ser
dessa
virtualmente indetectáveis em pacientes
ablação
para
ter
um
bom
prognóstico.
com ablação total da tireoide. Sua
detecção nesses pacientes indica doença
residual ou recorrente32.
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follicular thyroid carcinoma in the
da peça após tireoidectomia é capaz de
Os
after
follicular thyroid carcinoma: Long-
não existe uma técnica diagnóstica
diagnóstico.
completion
hemithyroidectomy in patients with
comparação com o CP. Até o momento
o
to
thyroidectomy
o que o torna de prognóstico ruim, em
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70
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
REVIEW ARTICLE
CARCINOMA PAPILÍFERO DA TIREÓIDE E TIREOIDITE DE HASHIMOTO
Jonathan Ferreira Brito¹; Tiago Rodrigues Cavalcante²; Reginaldo Maia Junior³
RESUMO
O Carcinoma Papilífero de Tireóide é a neoplasia maligna mais comum da glândula
tireóide. Sua associação com a Tireoidite de Hashimoto é reconhecida e investigada há seis
décadas e muitos fatores dessa relação permanecem inexplicados. o O objetivo deste trabalho
é avaliar a associação entre o Carcinoma Papilífero de Tireóide e a Tireoidite de
Hashimoto.Foi realizada revisão integrativa de artigos que objetivavam compreender essa
relação sob qualquer aspecto, fosse ele epidemiológico, histopatológico ou clínico.Foram
avaliados 8 estudos no total e observado que todos compararam pacientes com ambas as
condições e pacientes que apresentavam somente o câncer. Uma média de 33,3% dos
pacientes com o carcinoma também apresentaram a tireoidite. Neste grupo a média de idade
foi de 44,8 anos, houve uma predominância de 92,6%de pacientes do sexo feminino e dentre
as variantes histológicas do carcinoma, a multicêntrica foi a mais associada à presença da
tireoidite. Além disso foi observado uma tendência a tumores de menor diâmetro e menos
invasivos. Há uma relação importante entre as duas doenças e uma origem ainda
indeterminada para essa associação.
PALAVRAS CHAVE: Tireoidite; Doença de Hashimoto; Câncer de Tireóide
¹ Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Tocantins;
²Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Tocantins;
³Cirurgião de Cabeça e Pescoço e Professor na Universidade Federal do Tocantins na disciplina Saúde do Adulto
71
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
PAPILLARY THYROID CARCINOMA AND HASHIMOTO’S THYROIDITIS: AN
INTEGRATIVE REVIEW
ABSTRACT
Papillary Thyroid Carcinoma is the most common malignant neoplastic disease of the
thyroid gland. Its association with Hashimoto’s Thyroiditis is well known and has been
studied for six decades. Many factors of this association remain unexplained. The main
objective is to evaluate the association between the papillary thyroid carcinoma and
Hashimoto’s thyroiditis. It was held an integrative review of articles whose goal was to
research this association under epidemiological, histophatologycal or clinical aspects. There
were 8 studies evaluated and in all of them, pacients with both conditions were compared with
patients with the cancer only. An average of 33,3% of the patients with the carcinoma were
also diagnosed with Hashimoto’s thyroiditis. On the group with both diseases the average age
of diagnosis was 44,8 years old, there was a predominance of 92,6% of female patients, and
among the histological variations of the carcinoma, the multicentric variation was the most
present in association with Hashimoto’s thyroiditis. In addition, it was observed a tendency of
smaller and less invasive tumors. There’s a significant relation between both diseases and the
origins of this relation are still unknown completely.
KEYWORDS: Thyroiditis; Hashimoto’s Disease; Thyroid Cancer
72
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
reconhecidamente pouco invasivo e
INTRODUÇÃO
O
câncer
neoplasia
de
endócrina
tireóide
bem diferenciado(COELI, 2005).
a
comum
A Tireoidite de Hashimoto por
(INCA, 2002), sendo o carcinoma
sua vez é a principal causa de
papilífero a neoplasia maligna mais
hipotireoidismo em áreas onde não há
comum
tecido
deficiência de iodo (CAMBOIM et al.,
tireoidiano (GIRARDI et al., 2013). Sua
2009). É doença auto-imune associada a
incidência é estimada nos EUA em 30 a
incapacidade
60 casos por milhão de habitantes
destruírem
anualmente, média compatível com a
sensibilizados
média global (MACIEL, 1998). Apesar
tireoidianos(SEFERIN et al. , 2013),
de
valores
gerando destruição imunomediada de
pequenos, especialmente se comparados
folículos tireoidianos. É um distúrbio
com outras modalidades de carcinoma
que afeta mais frequentemente mulheres
maligno – os carcinomas de tireóide
que homens, numa proporção de 5:1, e a
representam
prevalência aumenta com a idade.
a
serem
se
mais
é
originar
em
considerados
1%
neoplasias
da
incidência
na
de
população
entidades
associado a avanços tecnológicos que
possibilidades
por carcinoma de tireóide, o que por sua
então
busca-se
diagnósticas
e
terapêuticas aos pacientes acometidos
vez é um fator associado diretamente ao
por ambas as patologias.O presente
(COLONNA,
artigo tem, portanto, o objetivo de,
alta
através
incidência, a sobrevida média global
de
revisão
integrativa,
condensar os conhecimentos obtidos por
dos pacientes diagnosticados é de 95%,
carcinoma
desde
âmbito do oferecimento de melhores
mas uma redução na mortalidade global
o
e
consequências que essa relação gera no
demonstram um aumento na incidência
sendo
antígenos
que sustentam tal relação e quais as
hipótese é corroborada por estudos que
relativa
por
compreender as bases histopatológicas
permitem um diagnóstico precoce e essa
da
linfócitos
conhecida a associação entre as duas
Coeli (2005). Este aumento pode estar
Apesar
de
de
estudo de Dailey et al. (1955), é
últimos anos como demonstrado por
2002).
clones
T
Já desde a década de 1950 com o
incidência tem aumentado muito nos
precoce
linfócitos
(BRENTA et al., 2013).
mundial(SEFERIN et al., 2013) – esta
diagnóstico
de
papilífero
73
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
pesquisadores a fim de compreender
Foram encontrados 21 artigos e
globalmente essa relação.
após avaliação preliminar dos resumos
dos textos, foram selecionados 8, que
preenchiam adequadamente o critério de
MÉTODOS
inclusão,
em
LILACS/SciELO
com
as
excluídos
3
por
duplicidade e 10 por não possuírem
Foi realizada busca de artigos
originais
sendo
plataforma
como escopo o estudo da relação entre
palavras-
carcinoma papilífero de tireóide e
chave “papilífero” “hashimoto” e o
Doença
operador booleano “AND” a fim de
trabalhos
restringir
que
estudos transversais retrospectivos com
abordassem sob qualquer aspecto, seja
pequenas variações individuais em seus
ele histopatológico, epidemiológico ou
métodos, essencialmente no que diz
clínico,
respeito à forma de obtenção dos
a
a
busca
relação
a
textos
entre
as
duas
de
Hashimoto.
selecionados
Todos
os
constituem
valores da variáveis analisadas.
entidades clínicas, a saber, o Carcinoma
Papilífero de Tireóide (CPT) e a
Os oito estudos selecionados
Tireoidite de Hashimoto (TH). Essa
buscaram pacientes com diagnóstico de
abordagem foi o único critério de
CPT e avaliaram a presença de TH
inclusão utilizado. Após seleção e
associada. A partir daí definiram-se dois
leitura dos artigos, foi realizada uma
grupos: os pacientes com CPT isolada,
catalogação das variáveis utilizadas e
ou seja, sem TH; e os pacientes com
aquelas que fossem comuns a dois ou
CPT + TH concomitante. Por fim, esses
mais artigos foram comparadas. As
dois grupos foram comparados a partir
variáveis não compartilhados foram
da seleção de variáveis diversas.
compiladas
e
foram
devidamente
Apenas as variáveis idade, sexo
citadas neste estudo quando houve
e a taxa de concomitância entre as
significância estatística. Após definição
doenças dentre os pacientes portadores
dos resultados, foi realizada análise
do câncer estão presentes em todos os
crítica dos estudos selecionados e seus
estudos. Em cinco, há avaliação da
respectivos resultados
variante histológica do CPT; Em quatro,
RESULTADOS
há comparação quanto ao diâmetro do
tumor;
74
A
necessidade
de
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
linfadenectomia por invasão linfonodal
variante multicêntrica do CPT, que seria
e ocorrência de invasão neurovascular
a variante mais associada à presença da
foram
TH. Os demais autores relataram uma
considerados
em
dois
dos
estudos; e as variáveis: estágio clínico
possível
do CPT; estadiamento pelos parâmetros
associação, sem no entanto estabelecer
N e M; presença de cápsula; e expressão
uma significância estatística sólida.
do fator de transcrição FOXP3 foram,
tendência
O
cada qual, avaliadas em somente um
quanto
diâmetro
do
a
essa
tumor
foi
comparado em 4 dos estudos e em todos
estudo.
foi
A porcentagem média entre
observado
tumores
de
a
associação
menor
entre
diâmetro
em
todos os trabalhos avaliados da presença
pacientes que apresentam ambas as
de TH em pacientes diagnosticados com
condições
CPT foi de 33,3% com máximo de
Cordioli et al. (2013) demonstrou
42,5% e mínimo de 25%.
estatisticamente a relevância desses
clínicas,
mas
somente
valores.
Quanto à idade, não houve
diferença significativa entre os dois
Percebeu-se uma tendência à
grupos. A média de idade do grupo de
multifocalidade em tumores associados
pacientes que apresentou somente o
à TH e no trabalho realizado por
CPT, dentre todos os estudos, foi de
Cordioli et al. (2013), essa diferença foi
44,3 anos. Os pacientes com CPT + TH
estatisticamente significativa. A invasão
tiveram uma média de idade de 44,8
neurovascular foi identificada como
anos.
razoavelmente menor em pacientes CPT
+ TH, mas não se pode afirmar a
Quanto ao sexo, foi observada
existência de uma associação direta. Já
uma predominância do sexo feminino
a invasão linfonodal foi buscada em
com 81,7% dos casos de CPT isolado.
dois estudos e em ambos foi observada
Em 92,6% dos casos de concomitância,
uma
as pacientes eram do sexo feminino.
maior
necessidade
de
linfadenectomia por invasão linfonodal
A
variante
histológica
foi
no grupo de pacientes CPT + TH.
comparada entre os dois grupos mas
Apenas Girárdi et al. (2015)
somente Seferin et al. (2013) observou
realizou o estadiamento TNM dos
significância estatística entre os dois
tumores
grupos quanto ao acometimento da
75
avaliados
e
avaliação
de
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
estágio clínico da doença. Foi observada
entre o CPT e a TH e de que ela
uma tendência a estágios mais precoces
representa uma maior chance de um
de evolução, com T1, N0 e M0 mais
prognóstico satisfatório e uma neoplasia
prevalentes no grupo CPT + TH e
menos invasiva. Diversos estudos como
estádios T2, T3, T4, N1a, N1b e M1
os de Loh et al.(1999) e Kashima et
mais prevalentes em pacientes com CPT
al.(1998) apresentam esta mesma noção
isolada.
otimista
Além
disso
80,4%
dos
quanto
à
concomitância
pacientes CPT + TH encontravam-se
diagnóstica. Nesses estudos houve ainda
em estágio clínico I, contra 67,2% dos
o acompanhamento a longo prazo dos
pacientes CPT isolado.
pacientes a fim de avaliar a taxa de
recorrência do CPT, que foi avaliada
Camboim et al.(2009) decidiu
como menor nos grupos CPT + TH.
considerar a presença de cápsula,
Essa variável não foi avaliada em
observando que em pacientes com CPT
nenhum
sem TH, 50% dos tumores eram
afirmando não haver diferença no
apresentavam cápsulas. O teste de
a
selecionados.
quanto a este tema, com autores
+ TH apenas 16,7% do tumores
demonstrou
estudos
Apesar de ainda existir certo debate
encapsulados, e em pacientes com CPT
Fischer
dos
prognóstico de pacientes CPT + TH
significância
(MUZZA et al., 2010),
estatística desse valores.
a hipótese
inicial tem mais força, e todos os
Neves Junior et al. (2013), por
estudos
sua vez buscou a associação entre a
expressão
do
fator
de
avaliados
nesta
revisão
a
corroboram.
transcrição
Um debate importante no meio
FOXP3 e a relação entre o CPT e a TH
científico diz respeito à origem desta
e concluiu que o fator de transcrição
associação. Nesse âmbito é importante
está igualitariamente distribuído entre
recordar
pacientes com CPT isolada e pacientes
o
papel
de
fatores
imunológicos na gênese da neoplasia. O
com CPT + HT.
papel da inflamação na carcinogênese é
notório e o microambiente tumoral é,
por natureza, inflamatório (MAITRA;
DISCUSSÃO
ABBAS, 2004). Este fato pode nos
Os estudos avaliados reforçam a
direcionar para a ideia de que o CPT
noção de uma associação significativa
nos casos de associação com a TH tem
76
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
sua gênese na própria TH. Vários
FOXP3
estudos debatem esse assunto, mas não
independentemente da presença da TH,
há conclusões definitivas. Existem sim,
esse estudo representa um passo na
diversos marcadores tumorais como
busca pela compreensão desta relação.
Gal-3, Hbme-1, Fn-1 e P63, que podem
feminino
duas patologias como demonstrado por
na
promovem a carcinogênese, como a
condizente
com
a
realização
de
uma
análise
comparativa entre a incidência por
regulação da apoptose, por exemplo.
gênero
Além disso, há uma associação já bem
entre
os
dois
grupos
de
pacientes, já que a amostra de pacientes
definida entre a apresentação de CPT +
TH
é
que possivelmente gerou dificuldades
em diversos processos que se alterados
com
CPT
(KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2004), o
al., 2013). Tais marcadores podem atuar
pacientes
ao
epidemiologia de ambas as doenças
Prasad et al. (2004 apud SEFERIN et
em
associado
A predominância do gênero
ter relação causal na associação entre as
TH
está
do gênero masculino em todos os
que
estudos foi muito reduzida.
expressam os oncogenes RET/PTC-1 e
A
RET/PTC-3 (RHODEN et al., 2006
variante
histológica
apud ALCANTARA-JONES et al.,
multicêntrica do CPT foi a mais
2015)
observada
em
todos
os
estudos
revisados que se propuseram a analisar
Dentre os estudos revisados,
essa variável. Esse dado tem muita
apenas Neves Junior et al. (2015)
relevância por ter sido pouco abordado
buscou respostas dentro desta linha de
em estudos internacionais e pode guiar
pesquisa através da busca do FOXP3 –
futuras investigações quanto à origem
um fator de transcrição com papel ainda
indefinido
no
desenvolvimento
dessa associação.
de
alguns tipos de neoplasia, incluindo o
CPT– nos dois grupos de pacientes a
CONCLUSÃO
fim de encontrar um ponto de partida
Observa-se uma relação clara
para compreender a diferença a nível
entre
celular entre o CPT isolado e o CPT +
TH.
Apesar
do
resultado
as
duas
doenças
estudadas.
Existem, no entanto diversas incertezas
não
na fundamentação de tal relação. Os
demonstrar diferenças entre os dois
estudos revisados corroboram em sua
grupos indicando que a expressão do
77
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
maioria as noções já obtidas no meio
2.BRENTA, G. et al. (Comp.). Clinical
científico no que se diz respeito a essa
practice guidelines for the management
associação. A possibilidade da definição
of hypothyroidism. Arquivos Brasileiros
de um novo subtipo de CPT no futuro –
de Endocrinologia &
aquele associado à TH – apresenta-se
Metabologia, [s.l.], v. 57, n. 4, p.265-
como bastante concreta por existirem
291, jun. 2013. Disponível em:
características
<http://www.scielo.br/scielo.php?script
que
diferenciam
significativamente a evolução clínica do
=sci_arttext&pid=S0004-
CPT isolado e do CPT + TH. No
27302013000400003&lng=en&nrm=iso
entanto, na prática clínica pouco ou
&tlng=pt>. Acesso em 01 maio 2016.
nada muda. Não há estudos descrevendo
possibilidades
3.CAMBOIM, D. C. et al. Carcinoma
terapêuticas
papilífero da tireóide associado à
diferenciadas ou adaptadas a esse tipo
tireoidite de Hashimoto: frequência e
de caso e tanto os métodos diagnósticos
aspectos histopatológicos. J. Bras.
quanto os tratamentos descritos na
Patol. Med. Lab., Rio de Janeiro, v.
literatura para o CPT são eficazes
45, n. 1, p. 75-82, fev. 2009. Disponível
independente da presença da TH, que
claro,
estando
presente
em:
exige
<http://www.scielo.br/scielo.php?script
abordagem apropriada.
=sci_arttext&pid=S167624442009000100012&lng=en&nrm=iso
>. Acesso em 05 maio 2016.
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81
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
REVIEW ARTICLE
CARCINOMA ESPINOCELULAR ORAL: UM PANORAMA ATUAL
Carolina Nimritcher Valle1, Renata Moreira Marques Passos2, Jéssica Thaís Campos
Lopes Gonçalves3, Camila Gomes4, Argemiro Manuel Torres Novaes Bastos5, Virgílio
Ribeiro Guedes6
RESUMO
O carcinoma espinocelular (CEC) representa o tumor mais frequente
dentre todos dos cânceres localizados na topografia de cabeça e pescoço. Segundo o
Ministério da Saúde, a estimativa é que em 2007 cerca de 10,91 casos de câncer de
boca foram diagnosticados para cada 100.000 homens e 3,58 para cada 100.000
mulheres. Este presente estudo é uma revisão da literatura, que foi baseado, e
posteriormente construído, através da análise de dados, levantados na literatura, sobre o
tema abordado. Foram realizadas pesquisas bibliográficas por meio, exclusivamente,
das bases de dados da Pubmed, Scielo e LILACS, onde selecionou bibliografias entre os
anos de 2001 a 2016. O câncer da cavidade oral, apesar de todos os avanços
relacionados às técnicas de tratamento, ainda apresenta um prognóstico desfavorável,
com elevadas taxas de mortalidade. O câncer de boca é uma patologia incidente
mundialmente, sendo representada, principalmente, através do carcinoma espinocelular.
Por isso, se faz necessário o seu estudo, para que assim, o diagnóstico e tratamento
precoce sejam prontamente instituídos.
Palavras chave: Câncer de boca; Neoplasia; Saúde; Diagnóstico; Prevenção;
Tratamento.
1,2,3,4,5 - Graduandos do Curso de Medicina pela Fundação Universidade Federal do Tocantins.
6- Professor orientador: Mestrando em ciências da Saúde e Professor da Fundação Universidade Federal
do Tocantins, Brasil.
82
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
ORAL SQUAMOUS CELL CARCINOMA: ACTUAL OVERVIEW
ABSTRACT
Squamous Cell Carcinoma (SCC) is the most frequent tumor among all
cancers located in the topography of the head and neck. According to the Ministry of
Health, it is estimated that in 2007 about 10.91 cases of oral cancer were diagnosed for
each 100,000 men and 3.58 for each 100,000 women. This study is a literature review,
which was based, and later created, through data analysis, raised in the literature on the
topic discussed. Literature searches were performed using exclusively Pubmed, Scielo
and LILACS databases, which selected bibliographies between the years 2001-2016.
The oral cancer, despite all the advances related to treatment techniques, still has a poor
prognosis, with high mortality rates.Oral cancer is an incident worldwide disease and is
represented mainly by squamous carcinoma. Therefore, its studies are necessary, so that
the early diagnosis and treatment can be promptly institute.
Keywords: Oral Cancer; neoplasia; Health; Diagnosis; Prevention; Treatment
83
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
caracteriza pela presença de atipias
INTRODUÇÃO
celulares e na perda da estratificação
O carcinoma espinocelular
(CEC)
representa
o
tumor
normal do tecido6.
mais
Dentre
frequente dentre todos dos cânceres
agentes
fumo
apresenta
localizados na topografia de cabeça e
carcinogênicos
pescoço. Segundo o Ministério da
importante função na etiologia de tal
Saúde, a estimativa é que em 2007 cerca
patologia, visto que em sua composição
de 10,91 casos de câncer de boca sejam
há presença de alcatrão e nicotina,
diagnosticados
100.000
substâncias carcinogênicas, aumentando
homens e 3,58 para cada 100.000
em duas vezes o risco para desenvolver
mulheres19.
tal neoplasia. Além disso, a associação
para
cada
O CEC tem demonstrado
o
os
entre fumo e etanol eleva em 141 vezes
forte associação com a presença do
a
possibilidade
vírus papiloma humana (HPV 16),
patologia6.
constituindo, atualmente, um fator de
No
de
adquirir
quadro
clínico
essa
do
risco adicional para o desenvolvimento
carcinoma de células escamosas o sinal
deste tipo de tumor26. Apresenta maior
mais clássico é uma lesão ulcerada
incidência entre as faixas etárias de 50 a
persistente,
60 anos e uma predileção em localizar
endurecimento e infiltração periférica,
na região de língua e assoalho bucal6.
podendo estar ou não associada à
A
etiopatogenia
manchas
está
normalmente
avermelhadas
com
ou
relacionada com a presença de múltiplos
esbranquiçadas e a vegetações22. Com
fatores carcinogênicos atuando sobre o
isso, todos os pacientes com lesões de
epitélio normal, o que resulta em um
mucosa de origem desconhecida e
processo
duração maior que 2 semanas deve ter
de
displasia,
a
qual
se
84
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
um acompanhamento especial como um
Foram selecionados artigos
especialista26.
publicados entre os anos de 2001 a
O câncer da cavidade oral,
2016, sendo esses, escritos em inglês ou
apesar de todos os avanços relacionados
às
técnicas
de
tratamento,
português.
ainda
Devido as diferentes formas
apresenta um prognóstico desfavorável,
de indexação, nas bases de dados
com elevadas taxas de mortalidade.
bibliográficas avaliadas, optou-se por
Segundo Sessions et al. (2002) a
não usar controle do vocabulário. Com
sobrevida ainda continua sendo baixa,
isso, possibilitou a análise de uma maior
cerca de 48% (sobrevida global) e 57%
gama de referências envolvendo o tema
(sobrevida específica para a doença) em
em estudo.
5 anos19.
Foram incluídos no estudo
os artigos originais, realizados com
humanos, relato de caso, artigo de
revisão, contemplando ensaios clínicos
MATERIAIS E MÉTODOS
randomizados e controlados, e nos
Este presente estudo é uma
quais, foram avaliados os seguintes
revisão da literatura, que foi baseado, e
desfechos: epidemiologia, fatores de
posteriormente construído, através da
risco,
análise
na
tratamento, prognóstico e seguimento.
literatura, sobre o tema abordado.
Artigos que apresentavam duplicidade
Foram
nas bases de dados avaliadas foram
de
bibliográficas
dados,
levantados
realizadas
por
pesquisas
quadro
clínico,
diagnóstico,
excluídos do presente estudo.
meio,
Após
exclusivamente, das bases de dados da
aplicação
de
um
método criterioso, para seleção dos
Pubmed, Scielo e LILACS.
85
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
estudos, foram definidos os artigos que
de cavidade oral e de orofaringe são
compõem
mais incidentes em indivíduos com
o
nosso
trabalho.
Vale
salientar, que foram excluídos do
ascendência
estudo, as
responsáveis
pesquisas
que não se
Africana,
por
sendo
estes,
dos
casos
13%
diagnosticados14.
enquadraram dentro do padrão adotado
por essa revisão, já descrito acima.
No
Brasil,
segundo
Organização Mundial da Saúde (OMS),
o câncer de boca e de orofaringe
representam
REVISÃO DA LITERATURA
incidentes
as
na
neoplasias
cabeça
e
mais
pescoço,
acometendo cerca de 390 mil novos
Epidemiologia
células
casos por ano. Dentre estas, a maior
escamosas da cabeça e pescoço é um
parcela é representada, também, por
grupo composto por variadas neoplasias
neoplasias epiteliais do tipo carcinoma
que possuem etiologia anatômica da
de células escamosas ou carcinoma
superfície mucosa da cavidade oral,
espinocelular (CEC), sendo responsável
orofaringe, hipofaringe, seios e outros
por cerca de 95% dos tumores de
locais dentro do trato digestivo superior.
boca19.
Carcinoma
de
Atualmente, representa uma patologia
O câncer de boca e de
bastante incidente e com altas taxas de
orofaringe representa a quinta neoplasia
mortalidade, sendo, respectivamente,
mais incidente entre homens (9,2% dos
em volta de 54.000 e 271.000 por ano14.
casos de câncer) e a sétima entre as
Um estudo, realizado nos
mulheres (3,6% dos casos), excluindo o
EUA, com pacientes com idade inferior
câncer de pele. Além disso, apresenta
a 45 anos, demonstrou que os cânceres
uma variação da sua frequência dentro
86
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
do território brasileiro, sendo mais
diversos fatores facilitadores de sua
elevada em determinadas localidades
iniciação, assim como alguns fatores de
quando comparadas as demais, como é
risco
o caso da região Sul e o Sudeste19.
probabilidade
O carcinoma espinocelular,
no
Brasil,
apresenta
uma
capazes
de
do
aumentar
a
desenvolvimento
neoplásico. A exposição a fatores de
maior
risco
ambientais,
relacionada
ao
prevalência na raça branca, gênero
processo de industrialização, além das
masculino e na faixa etária de 50 a 60
disparidades sociais, contribuem para a
anos. Outro fator interessante associado
distribuição
a esse tipo de tumor é a incidência
diversos tipos de câncer no Brasil25.
epidemiológica
dos
relacionada à sua localização, que
Dentre os fatores de risco
geralmente ocorre na língua e assoalho
clássicos, destacam-se o álcool e o
bucal6. Além
está
tabagismo. Segundo Gupta; Metgud
os
(2013), o câncer bucal é, em grande
fatores de risco do tabagismo ou
parte, atribuível a agentes cancerígenos
consumo
tais
ambientais. Dessa forma, a maioria das
atividades, uma frequência mais elevada
neoplasias em cavidade oral pode ser
entre pacientes do sexo masculino e
facilitada por hábitos como o álcool e o
acima de 50 anos6.
tabagismo,
disso, o CEC
frequentemente
de
associado
álcool,
com
tendo
combinados.
principalmente
se
Majchrzak et al. (2013)
mostraram em seus estudos que, em
países
onde
a
noz
de
betel
é
frequentemente mastigada, como em
Fatores de Risco
O carcinoma de células
Taiwan, pacientes jovens representam
escamosas da cavidade oral apresenta
16% e 28% de todos os pacientes com
87
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
câncer de língua. Wollf; Follmann; Nast
Em seus estudos, Wollf;
(2012) concordam com esse ponto de
Follmann; Nast (2012) ressaltaram a
vista, e em um estudo elaborado,
faixa
mostraram que em casos de carcinoma
primordial para a neoplasia epidermóide
de células escamosas de cavidade oral, o
em
odds ratio (OR) é de 19,8 para os
autores, o câncer de cavidade oral é
fumantes em comparação com os
mais frequente em homens entre 55 e 65
pacientes que nunca fumaram, e 5,9
anos e em mulheres entre 50 e 75 anos.
para o consumo de álcool (> 55 drinks/
Majchrzak
semana). A combinação de tabaco e
demonstram em seus estudos o papel da
álcool leva a um efeito de multiplicação
idade no câncer de células escamosas de
(OR = 177).
cavidade oral. Para eles, o carcinoma de
etária
como
cavidade
et
oral.
al.
fator
de
Segundo
(2013)
risco
estes
também
Em contraste a esse ponto
células escamosas da cabeça e pescoço é
de vista, Majchrzak et al. (2013) relatam
primariamente uma doença de adultos
que os pacientes mais jovens muitas
mais velhos. Porém, ressaltam que
vezes não apresentam os tradicionais
estudos epidemiológicos têm mostrado
fatores de risco de álcool e/ou exposição
um aumento constante na incidência
ao tabaco. Isso nos leva a suspeitar que
desses cânceres em adultos jovens
outros potenciais agentes, tais como
(idade entre 18-45 anos), especialmente
fatores inerentes genéticos, infecções
em cânceres de orofaringe e cavidade
virais
risco
oral. Sassi et al. (2009) realizaram uma
estar
revisão que concluiu que a idade média
de
dos pacientes é de 60 anos, e 95% dos
e
outros
comportamentais
envolvidos
no
fatores
de
podem
processo
carcinogênese.
casos ocorrem após os 45 anos de idade.
88
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Numerosos
relatos
de
virais.
Os
oncogenes
virais
carcinoma espinocelular concluíram que
desempenham um papel central no
a doença foi mais agressiva e com pior
desenvolvimento
prognóstico em adultos jovens do que
cavidade oral. Grupta; Metgud, (2013)
em pacientes de idade mais avançada.
realizaram uma revisão a respeito do
No entanto, nos resultados de estudos
papel de partículas virais no processo de
mais recentes, como os de Gilroy et al.,
oncogênese em neoplasias de células
Goldenberg et al. ou Hafkamp et al. não
escamosas em cavidade oral. Um dos
foram encontradas quaisquer diferenças
principais vírus que representa um fator
significativas
de risco para estas neoplasias são os
nos
resultados
entre
grupos de idades diferentes idades14.
Além
da
idade,
papilomavírus
neoplásico
(HPV),
em
implicados
Gaetti-
comumente na iniciação e progressão do
Jardim et al. (2010) mostraram que
câncer, sendo que a expressão de sua
outro fator de risco inerente ao paciente
atividade parece ser fundamental para a
é o sexo. Em seus estudos, estes autores
transformação neoplásica. Genótipos o
afirmam que o carcinoma de células
como HPV do tipo 1, infectam as
escamosas de cavidade oral tem maior
células
predileção pelo sexo masculino. Para os
HPVs do tipo 6, 11, 16, e 18 infectam as
autores, a proporção homem:mulher no
células epiteliais da cavidade oral e
câncer de boca é de 8:1 na população
outras superfícies mucosas11.
abaixo de 60 anos e de 3:1 na população
Outros
acima de 60 anos.
epidérmicas,
enquanto
vírus
que
também
desempenham um papel importante na
Outros fatores de risco para
oncogênese do câncer de boca. Além do
câncer oral incluem dieta, índice de
HPV, os mais comumente implicados
massa corporal, higiene oral, e infecções
na transformação são os vírus do grupo
89
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
herpes, os adenovírus e os vírus da
estados de imunodeficiência crônica
hepatite C11.
(como por exemplo, a síndrome de
Segundo Sassi et al. (2009),
Bloom, síndrome de Wiskott-Aldrich),
os principais fatores de risco para CEC
regimes
de boca são o álcool e o tabaco. Porém,
transplante
estudos recentes sugerem a associação
existentes nas síndromes de Patterson
desta neoplasia com o uso de maconha.
Kelly e Plummer Vinson. Além disso, a
Segundo tais pesquisas, a maconha
anemia
contém
químicas
autossômica
alcatrão,
defeitos de reparo do DNA, está
considerado como fator de risco para
associada a um elevado risco de
câncer de boca. Além disso, a fumaça
malignidade das neoplasias de boca em
da maconha acarreta a inalação três
pacientes jovens. As dietas ricas em
vezes maior de partículas e a retenção
frutas e vegetais e óleos de peixe são
33% maior delas no trato respiratório,
geralmente
em relação à fumaça do cigarro. Ainda
correlacionadas com menor risco de
nesta pesquisa, os autores pontuam que
câncer oral14.
substâncias
carcinogênicas,
como
o
de
imunossupressão
de
órgão,
Fanconi,
e
uma
recessiva
após
anemias
síndrome
causada
por
inversamente
a maioria dos jovens com câncer de
boca não relata história familiar de
Quadro Clínico
carcinoma espinocelular22.
O quadro clínico do CEC
Além dos fatores de risco
previamente
discutidos
CEC,
distintas, qualquer que seja a idade do
existem vários outros elementos que
paciente. O sinal mais clássico é uma
podem
lesão ulcerada persistente, normalmente
desempenhar
para
parece não apresentar características
um
papel
importante na carcinogênese, incluindo
com
90
endurecimento
e
infiltração
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
periférica,
podendo
estar
ou
não
desconhecida e duração maior do que
associada a manchas avermelhadas ou
duas semanas devem ser imediatamente
esbranquiçadas e a vegetações. Tais
encaminhados para um especialista.
lesões ocorrem com maior frequência na
Essas lesões incluem:
●
língua, mais comumente na borda
posterior22.
Manchas
brancas
ou
manchas vermelhas em qualquer região
Segundo Gaetti-Jardim et al.
da mucosa oral;
●
(2010), o carcinoma epidermóide de
cavidade oral pode apresentar-se como
defeito
● Edema em qualquer parte
em um estágio mais inicial pode ser
leucoplásica,
ou
mucosa;
uma lesão exofítica ou endofítica, que
caracterizada
Ulceração
da cavidade oral;
uma
lesão
● Afrouxamento de um ou
eritroplásica
ou
mais dentes por razão desconhecida,
como
eritroleucoplásica. Algumas evidências
não
relacionados
clínicas auxiliam no diagnóstico do
periodontal;
com
doença
carcinoma de células escamosas, tais
● Sensação persistente de
como as lesões que não cicatrizam
corpo estranho, principalmente quando
espontaneamente em 15 dias, de base
unilateral;
cartonada, lesões ulceradas de bordas
● Dor em região bucal;
evertidas e endurecidas, com ausência
● Disfagia ou odinofagia;
de halo eritematoso e indolores no
● Dificuldades ou alterações
início6.
na fala;
● Redução da mobilidade da
Dessa forma, alguns autores
defendem que todos os pacientes com
lesões
de
mucosa
de
língua;
origem
91
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
● Dormência da língua,
especialista em endoscopia deve ser
considerado26.
dentes ou lábios;
● Sangramento de origem
Segundo alguns autores, a
desconhecida;
tomografia computadorizada (TC) ou
● Edema em região do
ressonância magnética nuclear (RMN)
pescoço;
devem
● Halitose26
ser
realizadas.
A
secção
panorâmica é uma das ferramentas
É importante a realização
básicas no diagnóstico e esta deve ser
do exame físico de toda a região
obtida antes do início da terapia tumoral
cervical já que, segundo Majchrzak et
específica. A tomografia por emissão de
al. (2013), os carcinomas de células
pósitrons (PET-TC) não desempenha
escamosas relacionados ao HPV de alto
nenhum papel no diagnóstico primário
risco tendem a apresentar doença com
da extensão local de um câncer de
linfonodos positivos.
cavidade oral. Os pacientes com câncer
de cavidade oral avançado (estágio III,
IV) devem ser submetidos a tomografia
Diagnóstico
computadorizada
Além da caracterização do
do
tórax
para
avaliação de envolvimento pulmonar26.
quadro clínico, através de anamnese e
Para os pacientes com
exame físico bem realizados, para
os
suspeita de recorrência do tumor e
pacientes submetidos a um diagnóstico
pacientes em que a TC e/ou RMN foram
primário de câncer de cavidade oral
inconclusivas, pode ser realizada PET-
também devem ser examinados por um
TC. De acordo com os resultados de
otorrinolaringologista e o acesso a um
uma meta-análise, no diagnóstico de
excluir
tumores
secundários,
recorrência de tumor, o PET-CT possui
92
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
sensibilidade mais elevada (80%) do
atendimento a pacientes portadores de
que a combinação de TC e/ou RMN
lesões bucais, sobretudo no que tange a
(75% e 79%) (11); já a especificidade
efeitos deletérios dos tratamentos destas
(86%) é reduzida por muitos resultados
patologias, como os inúmeros resultados
falso-positivos em lesões inflamatórias.
clínicos encontrados após radioterapia
No entanto, a Fluoro-desoxiglicose
de cabeça e pescoço. Hinerman et al.
(FDG)-PET, parece ser mais confiável
(2006) observaram que, em pacientes
do
ressonância
irradiados
submetidos
magnética, com sensibilidade de 100%
dentárias,
26%
e especificidade de 71%. Tumores
complicações
primários não detectados previamente e
exposição óssea, necrose de tecidos
metástases à distância também podem
moles, fístulas, e 15% apresentaram
ser diagnosticados de forma mais
complicações severas como é o caso da
confiável com PET-TC do que com TC
osteorradionecrose.
que
a
TC
e/ou
ou ressonância magnética26.
em
seus
estudos
a
como
Follmann;
Nast
(2012) afirmam em sua pesquisa que
não foram encontrados estudos com
que muitas vezes a demora do paciente
fontes concretas para estabelecer o
em procurar atendimento, além da falta
melhor tratamento para o câncer de
de treinamento dos profissionais para o
cavidade oral. Um grande número de
diagnóstico, levam a um prognóstico
estudos
mais desfavorável.
descreveram
as
taxas
de
sobrevivência ou qualidade de vida após
Isto nos leva a pensar na
de
apresentaram
moderadas,
Wolff;
importância do diagnóstico precoce, já
importância
extrações
Tratamento
Gaetti-Jardim et al. (2010)
ressaltaram
a
protocolos
a cirurgia e após a radioterapia, contudo,
de
93
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
nenhuma recomendação de terapia pode
Tabela 1 - Classificação TNM dos
ser feita, devido a deficiências na sua
tumores de lábio e cavidade oral: Tumor
concepção ou conduta.
Primário
O estádio clínico do tumor
T–
(Tabelas 1, 2, 3 e 4) têm grande
influência
no
tipo
de
Tumor
conduta.
Primário
Entretanto, não existe um tratamento
O tumor primário não pode ser avaliado
TX
específico para o câncer de cavidade
Não há evidência de tumor primário
T0
oral. Este deve ser decidido através de
Carcinoma in situ
Tis
análise individual do paciente por uma
Tumor com 2 cm ou menos em sua maior
T1
equipe interdisciplinar7,26.
dimensão
Tumor com mais de 2 cm e até 4cm em sua
T2
maior dimensão
Tumor com mais de 4 cm em sua maior
T3
dimensão
(Lábio)
Tumor
que
invade
estruturas
adjacentes: cortical óssea, nervo alveolar
inferior, assoalho da boca, ou pele da face
(queixo ou nariz) (Cavidade oral) Tumor que
T4a
invade estruturas adjacentes: cortical óssea,
músculos profundos/extrínsecos da língua
(genioglosso,
hioglosso,
palatoglosso
e
estiloglosso), seios maxilares ou pele da face
(Lábio e cavidade oral): Tumor que invade o
espaço mastigador, lâminas pterigóides ou
T4b
base do crânio ou envolve artéria carótida
interna
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de
Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. TNM:
94
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
classificação de tumores malignos / traduzido por
Ana Lúcia Amaral Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro:
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
INCA, 2004.
Saúde. Instituto Nacional de Câncer. TNM: classificação de
tumores malignos / traduzido por Ana Lúcia Amaral
Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004.
Tabela 2 - Classificação TNM dos
tumores de lábio e cavidade oral:
Tabela 3 - Classificação TNM dos
Linfonodos Regionais
tumores de lábio e cavidade oral:
N–
Metástases
Linfonodos
Regionais
Os linfonodos regionais não podem ser
M–
Metástases
NX
avaliados
A presença de metástase à distância
Ausência de metástase em linfonodos
não pode ser avaliada
N0
regionais
Metástase
em
um
único
MX
linfonodo
Ausência de metástase à distância
M0
Metástase à distância
M1
homolateral, com 3 cm ou menos em sua
N1
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
maior dimensão
Saúde. Instituto Nacional de Câncer. TNM: classificação de
Metástase
em
um
único
linfonodo
tumores malignos / traduzido por Ana Lúcia Amaral
homolateral, com mais de 3 cm e até 6 cm
Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004.
N2a
em sua maior dimensão
Metástase em linfonodos homolaterais
múltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm
N2b
em sua maior dimensão
Metástase em linfonodos bilaterais ou
contralaterais, nenhum deles com mais de 6
N2c
cm em sua maior dimensão
Metástase em linfonodo com mais de 6 cm
em sua maior dimensão Nota: Os linfonodos
N3
de linha média são considerados linfonodos
homolaterais.
95
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Tabela 4 - Estadiamento dos tumores de
devendo ser sempre confirmada no ato
lábio e cavidade oral
cirúrgico por exame de congelação.
M0
N0
Tis
Estádio 0
Outros
M0
N0
T1
Estádio I
margem segura corresponde a 5mm ou
M0
N0
T2
Estádio II
mais9,26.
M0
N1
T1, T2
Estádio III
M0
N0, N1
T3
M0
N2
T1, T2,
M0
N0, N1,
M0
T4a
N3
Qualqu
afirmam
que
uma
Segundo Wolff; Follmann;
Nast (2012), em 20% a 40% dos casos
de câncer da cavidade oral, existe
Estádio IVA
T3
N2
estudos
metástase
oculta
para
os
nódulos
linfáticos cervicais. Já segundo Brener
Estádio IVB
et al. (2007) essa porcentagem varia de
er T
M0
Qualqu
er N
10% a 26%. Os níveis cervicais I, II e
T4b
III são quase sempre afetados e o nível
M1
Qualqu
Qualqu
er N
er T
Estádio IVC
V muito raramente26.
Todos os pacientes com
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
estado
Saúde. Instituto Nacional de Câncer. TNM: classificação de
tumores malignos / traduzido por Ana Lúcia Amaral
clinicamente
normais
dos
linfonodos (cN0), independentemente
Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004.
da
sua
categoria
T,
devem
ser
deve
submetidos a esvaziamento cervical
permanecer como terapia de escolha
eletivo26. Nos pacientes com metástase
para o CEC bucal, e deve sempre incluir
cervical,
é
indicado
toda a lesão tumoral16,20. A margem de
esvaziamento
radical
tecido livre de tumor, de acordo com o
quando houver apenas um linfonodo
Ministério da Saúde (2001), deve ser de
metastático
mínimo de 1,0 cm em todas as direções,
capsular. Quando houver mais de um
A
cirurgia
96
e
sem
realizar
o
modificado
extravasamento
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
linfonodo
metastático
ou
paliativa, ficando restrita a lesões
extravasamento capsular, é necessário
extensas e irressecáveis4,5. Entretanto,
incluir, no tratamento cirúrgico, o
não se tem verificado redução na taxa
esvaziamento cervical radical16.
de
Doença
avançada
mortalidade
ou
melhora
no
prognóstico com a sua realização4.
da
cavidade oral é melhor gerida com
terapia multimodal. A radioterapia pósoperatória
ou
é
A sobrevida do câncer de
tumores
cavidade oral é baixa, variando de 30-
avançados (T3/T4), em caso de margem
57% para sobrevida global, e 43-60%
de
para sobrevida específica para a doença
aconselhável
radioquimioterapia
Prognóstico e seguimento
no
ressecção
caso
estreita
de
ou
positiva,
invasão perineural, comprometimento
em
de linfonodos, ou incapacidade de
estudos1,3,23.
submissão à cirurgia4,7,26.
recuperação são muito mais favoráveis
5
anos,
As
segundo
diferentes
perspectivas
de
A radiação pré-operatória
(cerca de 70%) se o tumor é detectado
pode ser empregada em alguns casos,
em um estágio inicial (T1/T2). A taxa
para diminuir a massa de tumor e,
de sobrevida em 5 anos para pacientes
portanto, facilitar a sua ressecção.
cujos cânceres são descobertos mais
Contudo, ela está associada a uma taxa
tarde (T3/T4) é de 43%26. Um estudo
mais elevada de complicações pós-
retrospectivo com 335 pacientes feito
operatórias. Por estas razões, a maioria
por Pandey et al. (2016) mostrou
dos centros executam a cirurgia seguida
sobrevida livre de doença média de 13
de radioterapia pós-operatória4,7.
meses, e sobrevida global média de 30
Já
a
indicação
da
meses, em pacientes com tumores
quimioterapia costuma ser uma escolha
operáveis.
97
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Além disso, o prognóstico
conclusão do tratamento primário26. Em
é bastante variável a depender da região
um estudo realizado por Matos et al.
anatômica afetada, como mostra a tabela
(2014) observou-se que a espessura
5.
tumoral superior a 10 mm representa
um fator de risco para a recorrência
precoce.
Tabela 5: Sobrevida de acordo com o
Segundo Montoro, et al.
estadiamento tumoral
Sítio Primário
(2014) apenas as variáveis: metástase
35-85
Língua oral
cervical, radioterapia pós-operatória e
40-64
58-75
Assoalho da boca
margens
17
41
73
Rebordo gengival
significância estatística no prognóstico
0-18
20-27
44-65
77-83
Mucosa jugal
da doença. Contudo, segundo uma
0-10
46,5
57,8
70
Área retromalar
revisão feita por Taghavi e Yazdi
0-30
20-40
40-60
60-80
Palato Duro
(2015) as variáveis idade, sexo, uso de
IV
III
II
I
0-26
10-50
26-77
0-15
21-43
0-10
comprometidas
tabaco/álcool,
Fonte: Ministério da Saúde; Secretária de Assistência à
Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Serviço de Cirurgia de
têm
estadiamento,
recorrência, parâmetros histológicos e a
Cabeça e Pescoço – Rotinas Internas do INCA. Rio de
presença de marcadores moleculares
Janeiro: INCA; 2001.
também
Cerca de um quinto dos
pacientes
tratados
cavidade
oral
recorrência
com
câncer
experimentam
local
do
tumor.
possuem
influência
no
prognóstico desta patologia. Resultado
de
este, similar ao descrito por Almeida, et
uma
al. (2011)
A
Mesmo
em
pacientes
recorrência é diagnosticada dentro de 2
assintomáticos, o intervalo máximo
anos em 76% dos casos e em 11% dos
entre as visitas de acompanhamento
casos durante o terceiro ano após a
deve ser mensal no primeiro ano,
98
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
trimestral no segundo, semestral após o
terceiro, e anual após o quinto ano16.
CONCLUSÃO
Este acompanhamento é
Cânceres da cavidade oral
necessário para a detecção precoce de
representam grande parte dos tumores
recidiva
malignos de cabeça e pescoço e
da
lesão
primária
ou
metastática. Este exame deve incluir,
apresentam
segundo o Ministério da Saúde (2001):
morbidade e maximizar a chance de
●
Manchas
brancas
desafios
para
limitar
ou
cura. A grande maioria são carcinomas
manchas vermelhas em qualquer região
de células escamosas, sendo o tabaco o
da mucosa oral;
fator causal mais comum. A revisão
● Inspeção e palpação da
ressalta a importância do diagnóstico
cavidade bucal e cadeias linfáticas
precoce de lesões de câncer bucal, e do
cervicais;
estabelecimento do tratamento a fim de
● Avaliação
geral
do
paciente
do
estado
(qualidade
reduzir a propagação do tumor e
de
oferecer melhor prognóstico.
vida/ganho ponderal);
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Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
REVIEW ARTICLE
ANALGESIA EM PACIENTES COM DOR CRÔNICA ONCOLÓGICA
José Carlos Carvalho Miele Junior, Samuel De Souza Ferreira1, Múcio José Breckenfeld Lopes
Fernandes2
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo investigar e pesquisar a importância, os principais e
mais eficazes métodos de sanar ou controlar a dor de forma eficiente em pacientes
oncológicos que apresentam dor crônica. O quadro de dor é um achado importante na maioria
dos pacientes que apresentam neoplasias, e está intimamente ligada a diminuição da qualidade
de vida desse grupo de pacientes. No corpo dessas análise será explicitado os principais
métodos de controle da dor e melhoria da qualidade de vida em pacientes oncológicos.
Palavras-chave: Analgesia ;Dor crônica; Oncologia; Opióides.
1
Graduandos do curso de Medicina pela Universidade Federal do Tocantins. e-mail: [email protected];
[email protected] .
José Carlos Carvalho Miele Junior. Endereço para correspondência: Quadra 404 norte, Alameda 28, n.
1, Plano diretor norte, CEP. 77006-450 Palmas –TO.
2
Professor orientador: Médico, Bacharel em Direito, licenciatura em Ciências Biológicas e Filosofia.
Especialização em Saúde da Família e Saúde Coletiva.
103
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
REVIEW ARTICLE: ANALGESIA IN PATIENTS WITH CHRONIC PAIN
ONCOLOGIC
ABSTRACT
This study aims to investigate and research the importance, the main and most
effective methods to cure or control pain effectively in cancer patients with chronic pain. The
painful condition is an important finding in most patients with cancer, and is closely linked to
decreased quality of life of these patients. In the body of these analyzes will be explained the
main methods of controlling pain and improving the quality of life in cancer patients.
Keywords: Analgesia; Chronic pain; Oncology; Opioids .
104
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
obtêm
INTRODUÇÃO
analgesia
adequada.
A
prevalência diária mundial de dor
A dor é, atualmente, definida
neoplásica é de 4 milhões de pessoas e a
como uma experiência sensorial e
prevalência anual é de 19 milhões.
emocional desagradável, relacionada a
(Hammack).
dano tecidual real ou potencial, sendo
A dor associada ao câncer pode
sempre uma experiência subjetiva. A
ser devida ao tumor primário ou suas
percepção da dor envolve, portanto,
metástases, à terapia anti cancerosa e é
dois componentes: o estímulo doloroso
descrita como “dor total”, pois além da
(nocicepção) e a reação emocional à dor
nocicepção,
(MELZACK).
emocionais, sociais e espirituais influem
O
sistema
fatores
físicos,
central
na gênese e na expressão da queixa
(SNC), juntamente com outras inúmeras
(Saunders CM).Seu controle merece ser
estruturas
pela
tratado como prioridade devido a vários
percepção dolorosa, e essa sensação é
fatores, primeiramente o não tratamento
mediada
da dor causa sofrimento desnecessário,
são
nervoso
outros
responsáveis
por
neurotransmissores
realizam
a
inúmeros
diferentes
função
bioquímica
que
levando a uma dificuldade de realizar as
de
atividades diárias e certa exclusão social
transmitir a dor.
e dependência do paciente a família e
Uma das principais causas de
cuidadores.
dor crônica no mundo é aquela dor
Com base nos fatores definidos
relacionada com neoplasias. Dentre os
anteriormente,
desconfortos
pelos
importância dos sintomas dolorosos no
pacientes com câncer, a dor é apontada
contexto do binômio saúde-doença,
como muito frequente, acometendo
tem-se
cerca de 50% dos pacientes em todos os
sintoma
estágios da doença e em torno de 70%
doenças, principalmente aqueles com
daqueles
neoplásicas. Esse estudo de revisão da
experimentados
com
doença
avançada
a
motivado
em
a
revisão
pacientes
desse
várias
literatura
milhões de pessoas, nos EUA, sofriam
melhores métodos de sanar a dor de
de algum tipo de neoplasia. Entretanto,
pacientes com câncer que apresentam
dados demonstram que 50% a 80% dos
esse quadro.
105
como
com
da
(BONICA, 1990). Em 1991, cerca de 7
pacientes portadores de neoplasias não
tem
observação
enfoque
os
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Degrau 1
DISCUSSÃO
Pacientes que não estão sob tratamento
A
Organização
de
analgésico e com dor leve a moderada
Saúde (OMS) lançou, em 1986, uma
deve ser tratada com drogas anti-
norma de conduta para controle de dor
inflamatórias. As drogas empregadas
em pacientes oncológicos, que é usada
incluem
até hoje como parâmetro apesar de já
inflamatórios não hormonais (AINES).
existirem outras condutas paliativas e
A baixa potência associada aos efeitos
alternativas a escada analgésica da
colaterais desses medicamentos, como
OMS. Esse método, quando aplicado de
gastropatia,
forma correta, tem sucesso em cerca de
hepatopatia, limitam sua eficiência.
90%
(OMS)
dos
casos
Mundial
(VENTAFRIDDA,
paracetamol
e
insuficiência
anti-
renal
e
1990).
Existem
basicamente
cinco
Degrau 2
princípios que devem ser considerados
nesse algoritmo que são: Via Oral:
Em
pacientes
com
dor
preferencialmente a medicação deve ser
moderada, a despeito do uso dos AINE,
oferecida pela via oral; Tempo de
devemos
Administração:
opióides fracos como tramadol ou
É
respeitarmos
o
fundamental
intervalo
de
codeÌna.
adicionar
ao
Alguns
tratamento
investigadores
administração, de acordo com a meia
preconizam o uso precoce do degrau 2,
vida
para pacientes com dor moderada e sem
de
cada
droga;
Avaliação
individual: uma avaliação contínua deve
ser
empregada
tratamento,
adversos
e
durante
todo
tratamento prévio.(OMS)
o
antecipando
os
efeitos
corrigindo
as
doses;
Degrau 3
Respeitar a escada analgésica da OMS;
O degrau 3 é reservado para os
Orientação correta: Orientar o paciente
pacientes que não obtiveram controle da
e aos cuidadores é fundamental.
dor com o uso de opióides fracos e
A escada
é
formada
pelos
AINES. Nesse degrau, substituímos os
seguintes degraus:
opióides fracos por opióides fortes
como morfina, metadona, oxicodona ou
fentanil. (OMS)
106
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
A morfina é o opióides mais
utilizado para o controle da dor
oncológica, sendo o fígado o principal
sítio de metabolismo da droga. Além da
via
oral,
podemos
subcutânea,
domiciliar,
para
utilizar
o
a
via
tratamento
respeitando
sempre
os
princípios básicos da administração de
OPIÓIDES FORTES
Os
opióides
fortes
mais
fentaniltransdérmico,
metadona
e
avaliação
oxicodona.
individual,
Outra droga bastante utilizada é
o
fentaniltransdérmico.
Apesar
de
alguns estudos utilizarem a droga no
receptores opióides. Estes existem em
tratamento da dor aguda, seu uso deve
neurônios de algumas zonas do cérebro,
ser recomendado apenas durante o
medula espinal e nos sistemas neuronais
tratamento da dor crônica. Ele é
do intestino.
utilizado geralmente em pacientes com
receptores
opióides
são
tumor
importantes na regulação normal da
pelos
opióides
de
cabeça
e
pescoço,
impossibilitados de ingerir analgésicos
sensação da dor. A sua modulação é
pela via oral, seu uso é bem indicado.
endógenos
Outros grupos que se beneficiam da
(fisiológicos), como as endorfinas e as
droga são crianças e pacientes com
encefalinas.
Os
administração,
de
medicação.
Os opióides são agonistas dos
feita
intervalo
a orientação correta sobre o uso da
(VENTAFRIDDA, 1990).
Os
o
respeitar a escada analgésica da OMS e
empregados no nosso meio são a
morfina,
analgésicos:
efeitos colaterais severos à morfina,
opióides
endógenos
são
como delírio, constipação e vômitos
peptídeos, ou seja, possuem caráter
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
protéico, já os fármacos opióides usados
Outro
em terapia não são proteínas, porém têm
bastante
conformações semelhantes em solução
opióide
que
ganhou
notoriedade
nos
últimos
tempos foi a oxicodona. Ele possui
às dos opióides endógenos, ativando os
características que o fazem um bom
receptores em substituição destes.
fármaco, como o como baixo custo,
107
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
excelente
ausência
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
biodisponibilidade
de
metabólitos
oral,
ativos
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
e
facilidade de administração.
Infelizmente, cerca de 10% dos
pacientes
EFEITOS
COLATERAIS
DOS
não
satisfatória
OPIÓIDES
obtém
com
analgesia
medicamentos
considerados refratários ao tratamento,
enquanto que outros não toleram os
O uso crônico dos opióides esta
efeitos colaterais como a sedação
associado a uma grande variedade de
excessiva, náuseas, vômito e delírios.
efeitos colaterais. Os mais comuns são
Neste
náuseas,
distúrbios
procedimentos invasivos podem ser
cognitivos. A prevalência desses efeitos
empregados como bloqueios de nervos,
é influenciada pela extensão da doença,
analgesia
idade
cirúrgicas. (PANCHAL, 2000).
vômitos
do
e
paciente,
presença
de
grupo
de
pacientes,
espinhal
e
alguns
intervenções
insuficiência renal ou hepática, o uso de
O principal método invasivo
outros medicamentos, dose e via de
utilizado pelos anestesistas para esses
administra-o do opióides (MAHONY,
casos é a Neurólise Química do Eixo
2001).
Simpático,
Sintomas gastrointestinais são
empregados
que
são
como
procedimentos
adjuvantes
no
bastante frequentes. Náusea e vômitos
controle da dor de origem visceral. Os
são comuns no início do tratamento,
principais bloqueios são realizados no
mas
plexo hipogástrico superior e no plexo
tolerância
a
esse
efeito
se
desenvolve rapidamente, por outro lado,
celíaco.
a constipação intestinal persiste ao
longo
do
Plexo
concomitante de laxativos é quase
empregado em pacientes com dor
universal. Nesses pacientes, uma dieta
pélvica de difícil controle, como, por
rica
pelo
exemplo, no tumor de útero. O plexo
nutricionista é importante. (BRUERA,
hipogástrico superior é uma estrutura
1989)
bilateral e retroperitoneal localizada em
orientada
o
do
Hipogástrico Superior é usualmente
fibras,
e
bloqueio
uso
em
tratamento,
O
nível do terço inferior de L5 e do terço
superior de S1. A interrupção das fibras
nervosas aferentes que inervam as
108
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
estruturas pélvicas e que caminham ao
ESTIMULAÇÃO
longo de nervos simpáticos e gânglios é
TRANSCUTÂNEA
o
(TENS)
objetivo
da
técnica.(PANCHAL,
ELÉTRICA
DO
NERVO
2000).
O bloqueio do Plexo Celíaco é
A estimulação elétrica pode
normalmente empregado nos pacientes
trazer
inúmeros
com dor abdominal localizada no andar
indicada no controle da dor oncológica,
superior do abdome, como no tumor de
pois, com a redução da dor, o paciente
pâncreas. O plexo celíaco também é
aumenta o seu nível de função e
responsável pela inervação do fígado,
atividade, pode participar de programas
vesícula biliar, omento e o trato
de exercícios físicos e melhorar a sua
alimentar desde o estômago até a porção
qualidade de vida. É um recurso não
transversa do cólon. O plexo celíaco
invasivo e de fácil aplicação, que pode
esta situado no espaço retroperitoneal,
ser utilizado em pacientes jovens,
em nível de T12 e L1, envolvendo a
adultos e idosos, com possibilidades de
aorta e as artérias celíaca e mesentérica.
induzir
analgesia
provoca
ANALGESIA ESPINHAL
benefícios
efeitos
quando
prolongada.
Não
colaterais,
tem
pouquíssimas contraindicações e não
apresenta
A administração intraespinhal de
custo
elevado
(PENA;
BARBOSA; ISHIKAWA, 2007).
opióides ganhou importância após o
Existem vários subsídios que
descobrimento de receptores opióides
tentam explicar como a TENS pode
na substância gelatinosa da medula, em
atuar como adjuvante no controle da dor
1976
consequentemente
oncológica, porém, concluem que muito
reconhecimento de que os opióides
se tem a discutir e descobrir sobre o real
possuem ação analgésica supra-espinhal
papel desta modalidade analgésica uma
e espinhal. A indicação mais aceita
vez que a maioria dos estudos enfatiza
sobre a utilização da via espinhal, em
que a dor associada ao câncer é
pacientes com câncer, é a incapacidade
multifatorial e, por isso, a grande
de obter um balanço satisfatório entre
dificuldade de encontrar comprovações
analgesia
científicas mais concretas para tal
e
com
o
efeitos
adversos
dos
opióides.(ONOFRIO, 1990).
tratamento
(PENA;
ISHIKAWA, 2007).
109
BARBOSA;
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
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importância
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para
o
sucesso
do
116316>. Acesso em: 03 set. 2016.
tratamento e para a manutenção da
qualidade de vida desse grupo de
pacientes. Estão surgindo várias terapias
3.MAHONY S, Coyle N.; PAYNE, R.
inovadoras que tentam substituir o uso
Current management of opioid -related
de opióides ou outros analgésicos
side
devido ao seu grande número de reações
effects. Oncology, 15(1): 61-81, 2001.
colaterais
indesejáveis.
Cabe
ao
profissional de saúde se situar nesse
4.MINISTÉRIO DA SAÚDE. 2001.
mundo de inovações e utilizar aquelas
Instituto Nacional de Câncer: cuidados
que são comprovadamente eficazes no
paliativos oncológicos controle da dor.
tratamento desse sintoma. Portanto a
Rio de Janeiro, 2001. 130 p. Disponível
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conduta relacionada à dor é de extrema
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RESENDE, M.A. Recursos
fisioterapêuticos no controle da dor
oncológica: revisão da literatura. Rev
111
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
REVIEW ARTICLE
JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE E CRISE ECONÔMICA: UMA BREVE
ANÁLISE QUANTO À NECESSIDADE DE PONDERAÇÃO DE
INTERESSES EM TEMPOS DE CRISE
Pedro Ribeiro de Sales Netto¹, Mateus Mendes Machado², Láskara Thamires Sousa
Silva³, Sabrina da Silva Costa4, Virgílio Ribeiro Guedes5, Raquel Lima de Abreu Aoki6
RESUMO
Observa-se uma crescente busca de amparo pelo Poder Judiciário, por parte dos usuários
do Sistema Único de Saúde – SUS, para resolução de conflitos. Os juízes dentro de seu
âmbito jurídico tendem a responsabilizar Governo Federal, Estado e Município, para
cumprimento das decisões judiciais dentro da saúde, sem avaliar os impactos orçamentários e
a relação custo versus benefícios dos tratamentos. Este trabalho busca mostrar um panorama
nacional sobre esse ativismo judicial, as causas e possíveis soluções.
Palavras-chave: Políticas de saúde; SUS; Ativismo judicial, Poder Judiciário.
¹Graduando do curso de medicina da Universidade Federal do Tocantins
²Graduando do curso de direito da Universidade Federal do Maranhão
³Graduanda do curso de medicina da Universidade Federal do Maranhão
4
Graduanda do curso de direito da Faculdade de Educação Santa Terezinha
5
Professor orientador: Médico patologista, Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Tocantins
Professora co – orientadora: Doutora em estudos linguísticos pela Universidade Federal de Minas Gerais
6
112
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
LEGALIZATION OF HEALTH AND ECONOMIC CRISIS: A BRIEF ANALYSIS ON
THE NEED FOR BALANCE OF INTERESTS IN TIMES OF CRISIS
ABSTRACT
Notes a growing if for protection at Judiciary, on behalf of the unified Health
System Users - SUS, paragraph conflict resolution. The Judges within your legal framework
tend to blame the Federal Government, State and County, paragraph compliance with the
Judicial within health decisions without assessing the budgetary impacts and value for x
treatments benefits. This work seeks show um national overview of this judicial activism, as
causes and possible solutions.
Keywords: Health policies; SUS; judicial activism, judiciary
113
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
concluir por certo resultado quando dados
INTRODUÇÃO
elementos estiverem presentes em certa
É cediço que cada vez mais o Poder
situação- o quanto pode ser comprometido
Judiciário tem-se feito presente na vida
do orçamento destinado à saúde por causa
social, seja por consolidar direitos ou por
de
impor deveres legalmente previstos. Tal
escândalos
e
envolvendo
corruptos
concedem
cirúrgicos
ou
Sistema Único de Saúde (SUS).
diminuição dos estimados demais poderes,
corriqueiros
que
medicamentos não contemplados pelo
inovador eis que há por vezes uma
aos
judiciais
procedimentos
fato se demonstra como importante e
frente
decisões
cotidianos
E por fim, pretende-se propor
e
possíveis alterações, que provavelmente
corruptores. Todavia, é evidente, que esse
auxiliarão o Poder Judiciário na tomada de
excesso de ativismo judicial pode sufocar o
decisões que envolvam o aumento de
sei o social e produzir mais malefícios que
despesas ao Poder Executivo, ponderação
benefícios: não custa refletir sobre o
que se impõe necessária atualmente.
fatoque qualquer remédio, na medida certa
cura, mas em excesso transforma-se em
veneno. E isso se torna ainda mais sério se
2. Ativismo judicial: Breves linhas de um
esse ativismo tiver por conseqüência a
longo capítulo
invasão da competência de outros poderes.
O
presente
buscará
se
nortear
Ao longo da história nacional e
mundial,
trabalho
pelo
como
será
demonstrado
ulteriormente, o Poder Judiciário tem
seguinte
caminho, sequencialmente: primeiramente,
agregado,
apresentar um panorama geral sobre o
funções um protagonismo nunca visto
ativismo
e
antes, com reflexos diretos na vida social,
tentando apontar as principais causas que
econômica e política de toda a sociedade.
levaram a sociedade a dar ao Poder
Tal fenômeno, é
Judiciário maior crédito no que tange à
“ativismo judicial”, pode ser entendido, em
possibilidade de efetivação do direito à
sentido amplo, como o posicionamento
saúde.
objetiva
proativo de juízes singulares e tribunais
exemplos
colegiados, deixando- se a posição de
pontuais, porém que podem ser usados
julgadores passivos -como deve ser por
para retratar a situação de todo o Brasil por
força do Princípio da Inércia-e agindo
meio do método indutivo–já que se poderá
ativamente, e quiçá, arbitrariamente, na
judicial,
Por
demonstrar,
conceituando-o
conseguinte,
por
meio
se
de
114
progressivamente,
às
suas
conceituado como
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
busca de efetivação de direitos, que se
tiveram sua validade decidida pelas
julga serem necessários. O ativismo por
mais altas cortes. Na Coréia, a Corte
parte do Poder Judiciário é um tema tão
Constitucional restituiu o mandato de
relevante e urgente que foi o primeiro
um
presidente
que
havia
sido
destituído por Impeachment.
questionamento feito a então juizado
trabalho Rosa Weber, na época de sua
sabatina pelo Congresso Nacional em
Os defensores dessa postura mais
decorrência de sua indicação para ocupar o
enérgica por parte do Poder Judiciário
posto de ministra da Suprema Corte
usam
Brasileira.
como
principal
argumento
a
necessidade de se efetivar direitos, já que
Esse posicionamento enérgico por
haveria por parte dos demais poderes, uma
parte do Poder Judiciário é necessário que
omissão ou ação no sentido de dificultar a
se registre não ocorre apenas no Brasil,
fruição
como salienta Barroso (2008):
legislação pátria. Exemplos desse pró-
dos
direitos
plasmados
na
ativismo não faltam, como ocorreu no caso
No Canadá, a Suprema Corte foi
do reconhecimento da possibilidade de
chamada para se manifestar sobre a
constitucionalidade de os Estados
união estável entre pessoas do mesmo
Unidos fazerem testes com mísseis
sexo1, no da possibilidade de pesquisa com
em solo canadense. Nos Estados
células-tronco2, no da descriminalização da
Unidos, o último capítulo da eleição
posse de drogas para consumo próprio3, na
presidencial de 2000, foi escrito pela
possibilidade
Suprema Corte, no julgamento de
banheiros de acordo com sua identidade
Bush x Gore. Em Israel, a Suprema
sexual4 e etc. Tais decisões importam em
Corte
decidiu
sobre
a
atos
internacionais
modos e estilos de vida.
com o território palestino. A Corte
da
Turquia
Em
tem
corrente
contrária,
perigoso essa atitude ativa por parte dos
preservação de um Estado Laico,
do
se
encontram os que acham no mínimo
desempenhado um papel vital na
protegendo-o
usarem
que definem ou possibilitam a definição de
da
construção de um muro na fronteira
Constitucional
pessoas
consequências diretas na vida social, eis
compatibilidade, com a Constituição e
com
das
1
fundamentalismo
ADIN4277/DF,Rel.Min.AyresBritto
ADIN3510/DF,Rel.Min.AyresBritto.
2
islâmico. Na Hungria e na Argentina,
3RecursoExtraordinário635.659
planos econômicos de largo alcance
4
RecursoExtraordinário845.779
115
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
juízes e tribunais, justamente, por refletir
com a reivindicação para que o Estado
diretamente no seio social, acabando por
fornecesse fármacos para o tratamento de
criar
à
portadores do vírus do HIV. Segundo
“judicialização da vida’’5, onde o Poder
Ferraz (2014) esse “sucesso’’ das ações
Judiciário é instado a agir desde a
propostas pelos soros positivos:
um
ambiente
favorável
regulação de um processo de impeachment
Tornou-se um exemplo para os
– que pode destituir um presidente da
pacientes
República do cargo – até a necessidade de
que
sofrem de
outras
doenças. Hoje em dia, a diversidade
6
dar parecer se o “colarinho’’ do chope faz
de doenças para as quais tratamentos
ou não parte do todo para fins de
são exigidos é enorme e varia de
tributação.
doenças muito raras (por exemplo, a
doença
2.1.
Judicialização
da
de
muscular
s a ú d e e c r i s e e c o n ô m i c a : uma
Gaucher,
de
distrofia
Duchenne,
a
epidermólise bolhosa) para doenças
análise necessária.
que afetam um grande setor da
população. Atualmente, a pesquisa
Tal conjuntura tem fundamento no
mostra que a maioria dos processos
fato de cada vez mais, a sociedade buscar a
judiciais exige medicamentos para
proteção do Poder Judiciário em questões
doenças
que envolvem a efetivação do direito
crônicas,
tais
como
a
diabetes, o cancro, a artrite, a hepatite
7
constitucional à saúde , como nos casos de
C e a hipertensão arterial, a par de
internações em Unidades de Tratamento
outros
Intensivo (UTI), compra de medicamentos
relacionados ao sistema digestivo e
pela Administração Pública, realização de
metabolismo,
procedimentos cirúrgicos não autorizados
cardiovascular e o sistema nervoso
ou não disponíveis na rede pública de SUS,
central.
problemas
de
o
saúde
sistema
ou ainda tratamento de doenças crônicas.
Segundo escritores especializados, esse
A presença do Poder Judiciário nos
ativismo judicial das cortes, em questões
hospitais é tão forte, que recente pesquisa
relacionadas à área médica, se deu
realizada apontou dados alarmantes que
notadamente a partir da década de 1990,
demonstram uma verdadeira “ditadura do
poder judiciário’’, já que esse não mais se
5
Termo originariamente cunhado pelo Ministro do
Supremo Tribunal Federal Luís Roberto Barroso.
6
Apelação Cível2003.72.05.000103-2/SC.
7
Art.196,ConstituiçãoFederal.‘’ A saúde é direito de
todo se dever do Estado (...)’’.
limita a apenas efetivar a legislação
116
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
vigente que disciplina o direito à saúde8,
políticas públicas de saúde construídas
como também se passou a realizar
para toda a sociedade, dessa feita acaba o
prognósticos
de
Poder Judiciário decidindo onde, quando,
tratamentos, procedimentos e até mesmo
como e a quem parte dos recursos da saúde
fármacos9, em afronta direta aos princípios
serão destinados, recurso, é cediço, já
constitucionais da separação de poderes,
bastante escasso. Para se ilustrar se pode
que
a
citar o caso do Paraná, onde mais de15%–
necessidade de se observar a área de
algo em torno de 90 milhões de reais por
competência de cada órgão, ente ou
ano- do total de recursos destinados à
profissão. Reductioad absurdum, se estar
saúde são aplicados pelo judiciário, para o
cada vez mais perto de presenciar juízes
atendimento de menos de 4 mil pessoas,10
realizando procedimentos cirúrgicos em
já no Rio Grande do Sul tais recursos
salas de audiência. Apesar do exemplo
podem chegar a 200 milhões de reais.
parecer incoerente, eis que a invasão de
Situação essa que consequentemente acaba
competências alta aos olhos porque é
por
gritante, todavia, se deve lembrar que
administrativa, já que impede a alocação
corriqueiramente isso ocorre de forma sutil
de recursos de forma racional.
por meio de decisões liminares.
bastante esclarecedor é o de apenas uma
em
sobre
essência,
a
eficácia
visa
traduzir
desorganizar
a
atividade
Caso11
decisão judicial que favoreceu uma pessoa
Decisões monocráticas tomadas por juízes
e que comprometeu 20% dos recursos
singulares acabam concedendo a poucos
previstos para todo o ano. É preciso que se
indivíduos direitos não plasmados nas
tenha em mente que não estar advogando
até que o direito à saúde não possa e não
8Art.196
e seguintes da Constituição
deva ser efetivado pela via judicial quando
Federal, inverbis,‘’a saúde é direito de
preciso for, outros sim que a decisão
todos e dever do Estado’’e lei nº
8080/90,conhecida como “lei do SUS’’,e
10
Segundo dados o governo gasta em saúde $
3.05 por dia por habitante ou mais
precisamente $1.113.25 ao ano. Enquanto,
algumas pessoas, por meio de decisões
judiciais, gastam em média $61.65 por dia, ou
$22.500,00, por ano. Ou seja, se gasta quase
17vezes a mais com tratamentos impostos por
decisões judiciais que no mais das vezes não
encontram respaldo empírico.
1112
OLIVEIRA, Vanessa E.; NORONHA,
Lincoln. Judiciary-Executive relation sin policy
making: the case of drug distribution in the
estate of São Paulo. Brazilian Political Science
Reviem, v.5,n.2,p.10-38,2011.
ainda, aleinº8142/90.
9FRANCA,G1Ribeirãoe.Mesmo
sem
testes, Justiça autoriza venda de
“pílula do câncer”.
2016.
Disponível
em:
<http://g1.globo.com/sp/ribeirao-pretofranca/noticia/2016/05/mesmo-sem-testesjustica-autoriza-venda-de-pilula-do-cancer-porr-6.html>.Acesso em:11jul.2016.
117
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
judicial de levar em conta fatores de ordem
americano e nunca foi avaliada
prática como a disponibilidade de corpo
pela ANVISA. Outro exemplo: um
técnico, a situação financeira do município
estudo de 2009 dos professores
e/ou Estado e tantos outros, já que por
Ferraz e Vieira calculou que, se o
mais necessário e urgente que
possa
sistema de saúde pública no Brasil
parecer aos familiares do doente certos
decidiu fornecer a totalidade dos
tratamentos/procedimentos é preciso que
medicamentos da hepatite C e de
se
multidisciplinar
pacientes com artrite reumatóide
(profissionais da saúde, promotores e
(1% da população), com as drogas
juízes) imparcial quanto à eficácia e o
mais modernas (e caras) para estas
custo do tratamento, principalmente em
doenças, seriam gastos com esses
tempos de contenção de gastos próprios
medicamentos cerca de 4,32% do
de países em situação de crise financeira.
PIB nacional. Isto é mais do que o
É bom que se frise que recente pesquisa
governo federal, todos os estados e
conduzida pelo médico e cientista político
municípios
norueguês
a
saúde. O que significa que o
conclusão que a grande maioria dos
sistema de saúde tem de gastar em
medicamentos conseguidos por meio de
1% da população mais do que o
decisões judiciais no Estado de São Paulo
que é gasto com o sistema público
devem ser classificados como de baixa
de saúde como um todo.
faça
uma
análise
Olle
Norheim
chegou
prioridade, nesse sentido Daniel Wang
juntos
gastam
em
Aponta ainda o eminente autor que:
apud Ferraz (2014) aponta que:
O litígio de saúde no Brasil
No caso STA 223, o Supremo
está
fazendo
o
sistema
Tribunal Federal decidiu que o
público
sistema de saúde deve pagar por
racional. Os tribunais estão
uma cirurgia que só podia ser
criando um sistema público
prestada
de saúde de dois níveis – um
por
um
cirurgião
menos
para
trazido para o Brasil com todas as
recorrer
despesas
qualquer tipo de tratamento,
hotel
e
um
outro
pago pelo Estado. A cirurgia não
aprovação
do
ter
podem
acesso
a
independente dos custos, e
tratamento de EUA $150,000),
tinha
e
que
e
americano, que teve que ser
(voo,
aqueles
justo
para
população,
FDA
o
que
resto
da
não
tem
acesso a cuidados irrestritos.
118
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
A forma como o judiciário
cerca de R$513 milhões (WANG
decide tem também obrigado
apud FERRAZ, 2014).
o Estado a fornecer drogas e
serviços
baseados
em
evidencias científicas pobres
Nessa mesmíssima linha eles lecionam
e, às vezes, sem considerar a
que:
relação custo– efetividade ou
as
prioridades
pública
da
saúde
O Judiciário brasileiro (...) tende a
apud
desconsiderar o impacto orçamentário
(WANG
de uma decisão judicial em que
FERRAZ,2014).
obriga o sistema de saúde a fornecer
um determinado tratamento. Para os
juízes, em geral, questões relativas ao
Ainda nessa linha o autor faz um
orçamento público, como a escassez
alerta, que é ainda mais alarmante em
tempos
de recursos e não previsão de gasto,
de crise econômica onde a
bem como o não pertencimento do
contenção de gastos é uma vertente
medicamento pedido às listas do SUS,
inafastável, quando aponta que se pôde
não são razões suficientes para se
constatar em sua pesquisa que só no
denegar o pedido de um tratamento
município de São Paulo:
médico, dado que este encontra
respaldo
O gasto do Ministério da Saúde com
medicamentos
determinada
cuja
por
provisão
ordem
no
direito
à
saúde
assegurado pela Constituição Federal
foi
(WANG apud FERRAZ, 2014).
judicial
passou de R$2.5 milhões em 2005
para
aproximadamente
R$266
E por fim arrematam afirmando que
milhões em 2011(Advocacia–Geral
da União e Ministério da Saúde,
no Estado Brasileiro ações judiciais e
2012). No mesmo período, o número
medicamentos têm afetado cada vez mais
de
os
medicamentos
fornecidos
orçamentos
públicos
municipais
de
comprometendo dessa forma as políticas
Saúde do Estado de São Paulo (SES-
públicas direcionadas ao todo – a parte da
SP) subiu de 799 para 14.563, um
sociedade
crescimento de 1.722.76% em cinco
possibilidade
judicialmente
pela
Secretaria
anos. A estimativa mais recente do
que
medicamentos
gasto da SES-SP com demandas
não
de
ou
tem
acesso
pleitear
a
seus
procedimentos
cirúrgicos junto ao Poder Judiciário. O
judiciais calcula um gasto anual de
Sistema Único de Saúde (SUS) é o
119
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
responsável por criar e na máxima medida
Aids. Monografia vencedora do Concurso
possível tornar real políticas públicas que
de Monografias “Prêmio IPEA 40 anos”,
visem a promoção da saúde e da qualidade
2004.
devida da população, o termo “sistema”
FERRAZ, Octavio Luiz Motta. Pesquisa
vem do latim systema significando um
em foco: Judicialização: um risco para a
todo organizado, e vindo do grego,
saúde
significa tornar um conjunto ajustado, a
pública
no
Brasil.
2014.
Disponível
partir do momento em que há ainda
em:
<http://direitosp.fgv.br/node/71962>.
gerência de um poder sobre outro e esse
Acesso em: julho de 2016.
outro tenha sua essência justamente na
individualidade organizada, possivelmente
FRANCA, G1 Ribeirão. Mesmo sem
ocorrerá uma desprogramação que mais
testes, Justiça autoriza venda de “pílula
trará danos que benefícios.
do
câncer”.
2016.
Disponível
em:
<http://g1.globo.com/sp/ribeirao-pretofranca/noticia/2016/05/mesmo-sem-testesjustica-autoriza-venda-de-pilula-do-
CONSIDERAÇÕES FINAIS
cancer-por-r-6.html>. Acesso em: 11 jul.
Deve–se haver ponderação nas
decisões
judiciais,
principalmente
2016.
no
âmbito da saúde pública, uma vez que,
OLIVEIRA, Vanessa E.; NORONHA,
ocasionará
Lincoln. Judiciary-Executive relations in
significativo
um
impacto
nos
recursos
orçamentário
financeiros
policy
making:
the
case
of
drug
destinados à saúde. É sabido que a saúde é
distribution in the state of São Paulo.
um
Brazilian Political Science Review, v.5,
direito
de
todos
assegurado
constitucionalmente, todavia, as decisões
n.2, p.10-38, 2011.
judiciais não podem comprometer o
REVISTA
gerenciamento da saúde pública, ainda
ÉPOCA.
O
paciente
de
R$800mil. 16mar. 2012. Disponível em:
mais, em tempos de controle de gastos que
<http://revistaepoca.globo.com/tempo/noti
passa o país.
cia/2012/03/o-paciente-de-r-800mil.html>.
WANG, Daniel ET al. Judiciário e
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
fornecimento de insulinas análogas pelo
Sistema Público de Saúde: direitos,
FERREIRA, Camila D. et al. O Judiciário
ciência e política pública. Relatório de
e as políticas de saúde no Brasil: o caso
120
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
pesquisa do Projeto Caso teca Direito GV,
2011.
WANG, Daniel. Poder Judiciário e
políticas públicas de saúde: participação
democrática
e
equidade.
Cadernos
Gestão Pública e Cidadania, v. 14, n.54,
p.51-87, jan./jun. 2009.
ADVOCACIA
GERAL
DA
UNIÃO;
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Intervenção
Judicial na saúde pública: panorama no
âmbito
da
Justiça
Federal
e
apontamentos na seara das justiças
estaduais. Brasília, 2012.
121
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
CASE REPORT
HANSENÍASE VIRCHOWIANA E MÚLTIPLAS REAÇÕES EM PACIENTE
ATENDIDO PELA PRIMEIRA VEZ NA DERMATOLOGIA
RESUMO
A Hanseníase é um problema de saúde pública, devido a sua endemicidade em todo
território brasileiro. Esta afecção crônica é causada pela Mycobacterium leprae, um bacilo
álcool-ácido resistente, de alta infectividade e baixa patogenicidade. Relaciona-se com uma
grande variedade de lesões cutâneas. O objetivo deste artigo é apresentar um caso de
hanseníase virchowiana diagnosticado em fase avançada e com manifestações clínicas
exuberantes; caso que, felizmente, é pouco comum, na atualidade.
Palavras-chave: Hanseníase. Hanseníase Virchowiana. Doençasendêmicas.
122
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
LEPROMATOUS LEPROSY AND MULTIPLE REACTION IN PATIENTS
ATTENDED THE FIRST TIME IN DERMATOLOGY
ABSTRACT
Leprosy is a public health problem due to its endemicity throughout Brazil. This
chronic disease is caused by Mycobacterium leprae, a bacillus resistant acid-high infectivity
and low pathogenicity. It relates to a variety of skin lesions. The aim of this paper is to present
a case of lepromatous leprosy diagnosed at an advanced stage and with exuberant clinical
manifestations; case, fortunately, is not common today.
Keywords: Leprosy. Leprosy, lepromatous. Endemic diseases.
123
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
atingindo uma incidência de 2,3 casos
INTRODUÇÃO
em
10.000
habitantes.
Apesar
da
A Hanseníase é uma infecção
diminuição expressiva de casos no
granulomatosa crônica, causada pelo
mundo, a meta inicial estabelecida pela
bacilo Mycobacterium leprae, que afeta
OMS ainda não foi alcança em 9 países,
a
dentre eles o Brasil.
pele,
nevos
ocasionalmente,
periféricos
outros
e,
órgãos¹.
A
De acordo com dados da OMS
infecção evolui de diversas formas, de
para 2013, o Brasil com 31.044 casos
acordo com a resposta imunológica
novos é o segundo país em incidência
específica de cada hospedeiro, frente ao
de Hanseníase, atrás apenas da Índia
bacilo. Quando esta resposta não é
que registrou 126.913, nesse mesmo
efetiva, uma forma difusa e contagiosa é
ano³. No território brasileiro, a situação
desenvolvida, a forma virchowiana. As
lesões
cutâneas
simétricas
e
são
os
da doença é heterogenia, com regiões
geralmente
grandes
mostrando
troncos
deformidades
de menos de 1 caso a cada 10 mil
e
habitantes, somente foi alcançada pelos
incapacidades.
A
partir
implantação
da
de
1981,
com
em
controle da doença. A meta estabelecida
é curável, mas, se não tratada, pode
para
distintas
relação a incidência, prevalência e
nervosos podem ser afetados. A doença
evoluir
tendências
estados de Santa Catarina, Rio Grande
a
do Sul e São Paulo ate o ano de 2010.
poliquimioterapia,
novas perspectivas surgiram e os países
No país, o estado do Tocantins
endêmicos passaram a trabalhar com a
se destaca por ser hiperendêmico, sendo
possibilidade de eliminação da doença.
Gurupi a cidade com maior número de
A Organização Mundial de Saúde
casos registrados entre 2001 e 2012,
(OMS), em 1991, estabeleceu como
com 2.952 casos. Em Palmas, capital do
meta para o ano 2000, a redução da
Tocantins,
prevalência mundial da Hanseníase para
casos no mesmo período de tempo,
menos
ficando em segundo lugar no estado4.
de
habitantes.
mundiais
um
caso
por
Atualmente
da
doença
as
10.000
foram
registrados
2.886
Apesar do Brasil ser o segundo
taxas
país
reduziram,
com
maior
incidência
de
quando
hanseníase, é incomum encontrar casos
comparadas às de duas décadas atrás,
em fase avançada. Sendo, portanto, o
aproximadamente,
90%,
125
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
objetivo deste estudo, relatar o caso de
purulenta. Além de espessamento e dor
um
em troncos nervosos.
paciente
com
hanseníase
Virchowiana, diagnosticado em fase
avançada da doença e apresentando
Figura
1:
Presença de
mão
reacional e
neurite
hansênica.
quadros reacionais graves.
RELATO DE CASO
Paciente R.N.B.R., masculino,
64 anos, pardo, ex-lavrador, analfabeto,
residente em assentamento na zona rural
de Palmas-TO. Atendido no Hospital
Geral Público de Palmas (HGPP), em
dezembro de 2014, encaminhado da
Unidade Básica de Saúde por apresentar
lesões cutâneas há quatro anos. Referia
que
eram
friáveis,
sangrantes,
nodulares, purulentas, dolorosas, com
formação
crostosa
cicatrizavam.
e
Associado
que
não
também
Figura 2:Paciente com madarose, eritema nodoso em proximidades
de lábios e mento.
a
febre, astenia, adinamia e queda do
estado geral.
Na ectoscopia, encontrava-se em
regular estado geral, emagrecido, febril,
hipocorado ++/4+, com edema de mãos.
Ao exame dermatológico, as lesões
apresentavam-se polimórficas, sendo
eritêmato-infiltradas,
disseminadas;
Figura 3:Paciente com eritema nodoso em abdome
superior e perimamilar; fenômeno de Lúcio e
infecção secundária em tórax anterior .
nodulares e nódulo-ulceradas; ulceronecróticas.
De
aspecto
friável,
sangrante, dolorosas, com formação de
crostas
e
algumas
com
secreção
126
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
confirmaram a suspeita clínica (figuras
4 a 7).
O
paciente
foi
internado,
iniciado suporte geral, antibioticoterapia
Figuras 4 e 5: histopatológicos com presença de
células inflamatórias perianexiais e no interstício,
mostradas pela hematoxilina-eosina
venosa e poliquimioterapia multibacilar
(PQT-MB),
junto
a
prednisona
e
talidomida via oral. Evoluindo com
melhora geral do seu quadro clínico,
recebendo alta em bom estado geral
(imagem 9).
Após quatro meses do início da
PQT-MB,
Figura 6 e 7: presença de bacilos de Hansen e
globias demonstradas pelo método de fite- faraco.
apresentou
novo
quadro
reacional, tipo I, sendo hospitalizado e
tratado - recebendo alta em bom estado
geral. Em outubro de 2015, enquanto
apresentava melhora progressiva da
MHV,
iniciou
quadro
pneumônico
grave, sendo hospitalizado, evoluindo
rapidamente para sepse e óbito.
Figura
8:
paciente
apresentando melhora clínica.
DISCUSSÃO
A forma de transmissão do
O
diagnóstico
estabelecido
como
Virchowiana
(MHV),
clínico
foi
bacilo de Hansen é através da via
Hanseníase
respiratória, por contato íntimo e diário.
com
eritema
A transmissibilidade sofre influência de
I,
neurite,
fatores como aglomeração de pessoas,
Fenômeno de Lúcio, mão reacional e
situação de pobreza e vulnerabilidade
infecção secundária de lesões (figuras 1
social. Tal como precárias condições de
a
moradia,
nodoso,
3).
reação
A
tipo
biópsia
e
baciloscopia
residências
com
pouca
ventilação e muito próximas; como do
127
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
paciente sobredito, que vivia em um
CONCLUSÃO
assentamento5.
A hanseníase apresenta quatro
formas
clínicas,
Apesar
da
prevalência
da
indeterminada,
Hanseníase no Brasil ter apresentado
tuberculóide, dimorfa e virchowiana.
uma queda significativa nas últimas
Das quais, a forma virchowiana é a de
décadas, a doença se mantém em níveis
nosso interesse nesse estudo. Esta forma
alarmantes.Este cenário atual deve-se à
o bacilo multiplica-se e dissemina-se
deficiência de busca ativa de casos nas
por via hematogênica, pela ausência de
áreas endêmicas, ao diagnóstico tardio,
resposta imunocelular do hospedeiro.
políticas
As lesões cutâneas são de aspecto
precariedade das unidades de saúde,
variado,
abandono do tratamento, baixo nível de
múltiplas
caracterizam-se
hipocrômicas,
acastanhadas,
e
simétricas,
por
máculas
eritematosas
com
bordas
esclarecimento,
ou
mal
A
vista,
dos supercílios (madarose)6.
existência
de
casos
em
o
tratamento
acessível,
diagnóstico simples, baixo risco de
Um dos principais fatores de
contágio e deformidades evitáveis. A
pior prognóstico na hanseníase é a falta
despeito da redução da carga da doença,
de diagnóstico precoce. A demora no
a hanseníase se mantém como um
início do tratamento pode levar a formas
importante problema de saúde pública,
graves e avançadas da doença e a
necessitando de estratégias de saúde
complicações como no caso relatado.
bem elaboradas e esforço unificado,
Dentre os fatores relacionados ao
para que se consiga sua erradicação.
diagnóstico tardio estão a falta de
sobre
e
atualidade é preocupante, tendo em
fácies leonina, com infiltração e queda
população
preconceito
estágios avançados de hanseníase na
Com a progressão, formam-se nódulos e
da
ao
inconsistentes,
estigma da doença.
definidas, geralmente sem anestesia.
informação
públicas
a
doença e a dificuldade de acesso ao
sistema de saúde, fatores modificáveis,
portanto, sensíveis às medidas de saúde
pública efetivas.
128
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
município no Norte do Brasil.
Cad. Saúde Pública, Rio de
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3. MONTEIRO, L.D.; MARTINSMELO,
F.R;
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LIMA,
M.S.;
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HEUKELBACH,
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Tendências da hanseníase no
Tocantins,
um
hiperendêmico
do
estado
Norte
do
Brasil, 2001-2012. Cad. Saúde
Pública,
Rio
de
Janeiro,
31(5):971-980, mai, 2015
4. MONTEIRO, L.D.; ALENCAR,
C.H.M.;
BARBOSA,
J.C.;
BRAGA, K.P.; CASTRO, M.D.;
HEUKELBACH,
Incapacidades
pessoas
J.
físicas
acometidas
Epidemiological
em
pela
hanseníase no período pós-alta
da poliquimioterapia em um
129
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
CASE REPORT
REAÇÃO CUTÂNEA DESENCADEADA POR DROGA
Luciane Prado Silva Tavares1, Osterno Potenciano2, Yasmin Pugliesi3, Joaquim Alberto
Lopes Ferreira Júnior4, Daniele Martins de Freitas5, Ana Carolina Vicente Araújo2,
Taíssa Boechat Tose2, Nathalia Lelitscewa da Bela cruz Potenciano6, Aline Maria
Marques7, Iara Silva Paixão8, Guilherme Assunção Godinho9
RESUMO
Farmacodermia é uma erupção cutânea que surge em decorrência de uma reação
alérgica, provocada por drogas, que tem um mecanismo de natureza imunológica.
Qualquer tipo de medicamento pode causar uma farmacodermia. Entre as drogas mais
comumente envolvidas estão os antibióticos, anti-inflamatórios, quimioterápicos,
anticonvulsivantes e psicotrópicos. A maioria das farmacodermias são leves e
desaparecem espontaneamente após a interrupção do uso do medicamento. Algumas
podem ser graves e potencialmente letais, como a Síndrome de Stevens-Johnson e a
Necrose epidérmica tóxica.
Palavras-chave: Erupção por droga; Hipersensibilidade a drogas; Exantema.
1
Dermatologista do Hospital Geral de Palmas. Dermatologista da Clínica Luciane Prado
Médico assistente da Clínica Luciane Prado
3
Médica residente em dermatologia do Hospital Geral de Palmas
4
Médico assistente do Hospital José Soares Hungria
5
Assistente de dermatologia do Hospital Geral de Palmas e Clínica Luciane Prado
6
Acadêmica de medicina da Associação Educativa Evangélica
7
Acadêmica de medicina da Faculdade Alfredo Nasser
8
Acadêmica de medicina da Pontifícia Universidade Católica de Goiás
9
Acadêmico de medicina do Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos
2
130
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
SKIN REACTION TRIGGERED BY DRUGS
ABSTRACT
Pharmacodermia is a rash that arises due to an allergic reaction caused by drugs,
which have a mechanism of immune nature. Any type of medication can cause drug
eruption. Among the drugs most commonly involved are antibiotics, anti-inflammatory
drugs, chemotherapy drugs, anticonvulsants and psychotropic substances. Most drug
reactions are mild and disappears espontaneously after discontinuation of the drug.
Some can be serious and potentially lethal, such as Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrosis.
Key-words: Drug eruptions; Drug hypersensitivity; Exanthema.
131
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
INTRODUÇÃO
RELATO DE CASO
A farmacodermia é uma reação
Paciente do sexo masculino, 47
adversa cutânea causada por droga,
anos, natural de Campos Sales-CE,
levando a uma alteração na estrutura ou
procedente de Palmas-TO. Há 35 dias
função da pele e seus anexos e mucosas.
apresentou lombalgia e fez uso de
Qualquer órgão pode ser alvo de uma
AINH. Após 5 dias, relata surgimento
reação medicamentosa, portanto o órgão
de
mais comum a ser afetado é a pele, pois
ela tem a função tanto metabólica
lesões
eritEmato-papulosas,
disseminadas,
intensamente
pruriginosas, que coalesceram formando
1.
quanto imunológica
placas nodulares. Foi diagnosticado
farmacodermia por uso de AINH. Ao
Clinicamente a farmacodermia
apresenta-se
de
diversas
anatomopatológico:
maneiras,
focos
palmas das mãos e regiões plantares,
Existem
o
paciente
a
compatível
com
(Figuras 1, 3 e 5).
duas
Foi
substâncias muito comuns que podem
levar
liquenóides
farmacodermia ou pitiríaseliquenóide
manchas avermelhadas no corpo e
intenso.
de
padrão reacional vasculopático com
podendo se manifestar com bolhas nas
prurido
dermatite
prescrito
Prednisona
1mg/kg/dia com melhora completa do
apresentar
quadro. Após 6 meses de tratamento
farmacodermias, os antibióticos e os
paciente apresentou remissão completa
anti-inflamatórios. As farmacodermias
do quadro (Figuras 2,4 e 6).
podem chegar ao estágio mais avançado
podendo levar o indivíduo a morte, por
exemplo, no caso da Síndrome de
Stevens-Johnson e a necrose epidérmica
tóxica.
Figura 1: foto pré-tratamento.
132
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Figura 2: foto após 12 dias de
Figura 5: foto pré-tratamento.
tratamento.
Figura 6: foto após 12 dias de
tratamento.
Figura 3: foto pré-tratamento.
DISCUSSÃO
Os fármacos mais relacionados à
reações adversas são as penicilinas,
sulfonamidas, anticoagulantes
aromáticos,
antiinflamatórios
não
esteroidais do grupo dos oxicans,
inibidores
alopurinol,
Figura 4: foto após 12 dias de
dipirona,
tratamento.
da
ECA,
hidralazina,
diuréticos, amoxacilina,
captopril,
tiabendazol,
atropina e barbitúricos. A taxa de
133
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
frequência
entre
as
drogas
mais
intensiva. São Paulo, vol.18
incriminadas é de cerca de 10 a 20 casos
no.3, July/Sept. 2006
a cada 100.000 administrações do
2. MONIZ, P.; et al, Síndrome de
fármaco.
Stevens-Johnson
De todos os pacientes tratados
Tóxica
e
Necrólise
Epidérmica.
Acta
com qualquer tipo de medicamento,
MedPort, 24(1):059-070, 2011
cerca de 5 a 10% irão desenvolver
3. SILVARES, M.R.C.; ABBADE,
alguma forma de farmacodermia. Os
L.P.F.;
antibióticos são os fármacos que mais
LAVEZZO,M.;GONÇALVES,T
causam
.M;
reações
cutâneas
ABBADE,J.F.
Reações
medicamentosas sendo quase 50% do
cutâneas
total.
drogas. An. Bras. Dermatol. Rio
No
Brasil
isso
pode
estar
de
ocorrendo pela facilidade em adquirir
tais
fármacos
imprudência
e
até
na
mesmo
pela
prescrição.
Na
desencadeadas
Janeiro.
vol.83
por
no.3,
May/June 2008
4. TEO, L.; TAY, Y.K.; LIU, T.T.;
KWOK,
C.
Stevens-Johnson
classificação de fármacos que mais
syndrome and toxic epidermal
causam
necrolysis:
reações
medicamentosas,
logo
cutâneas
depois
dos
intravenous
a
efficacy
of
immunoglobulina
antibióticos temos os antiinflamatórios,
and
review
anticonvulsivantes e analgésicos.
options. Singapore Med,50 (1) :
29, J 2009.
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Stevens-Johnson
e
necrólise
epidérmica tóxica em medicina
intensiva.
Rev.
bras.
ter.
134
of
treatment
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
CASE REPORT
LINFADENITE CERVICAL SUPURATIVA COMO SINAL DE DOENÇA DE
KAWASAKI, EM PALMAS – TO
Marlla Caroline Ribeiro Araújo1; Renata Ribeiro Rocha2; Larissa Nascimento
Marques3; Mayara Soares Cunha4; LorranyCoelho Assunção1
RESUMO
Paciente caucasiano, cinco anos de idade, previamente hígido, apresenta uma história de
surgimento de nódulo cervical delimitado em nível II, associado à febre e queda no estado
geral, evoluindo em torno de oito dias com o crescimento do nódulo e apresentando sinais
flogísticos locais, mimetizando a hipótese diagnóstica de adenite bacteriana, evoluindo com
sepse e drenagem purulenta local. Após melhor análise do caso, surgiram outros sinais e
sintomas compatíveis com os critérios diagnósticos de doença de kawasaki (febre por cinco
dias ou mais, conjuntivite bilateral não supurativa, linfonodomegalia cervical não purulenta,
rash polimórfico, alterações em lábios e/ou mucosas, alterações em extremidades) o que
justifica a suspeita diagnóstica e início do tratamento, mesmo que o paciente exiba o
diferencial de apresentar uma linfadenite supurativa em vez de somente uma
linfonodomegalia cervical. Após onze dias em investigação e avaliações de especialistas, o
paciente iniciou tratamento com imunoglobulina humana, usou o esquema alternativo de
cinco dias, e então, concluiu o tratamento com antibioticoterapia (ceftriaxona e oxacilina) por
doze dias. Houve melhora significativa no primeiro dia de uso da imunoglobulina, o que
confirma ainda mais a hipótese de doença de kawasaki, foi de alta hospitalar em uso de
aspirina por mais seis semanas, e com acompanhamento ambulatorial. Portanto, linfadenite
cervical supurativa pode ser sinal de doença de kawasaki, o uso do esquema alternativo de
tratamento pode ser bastante eficaz tanto quanto o tradicional.
Palavras-chave: doença de kawasaki; linfadenite supurativa; imunoglobulina.
¹Interna do curso de medicina, Centro Universitário UNIRG, Palmas (TO);
²Residente em pediatria, Universidade Federal do Tocantins, Palmas (TO);
³Preceptora em pediatria do Hospital Infantil de Palmas, Universidade Federal do Tocantins, Palmas (TO).
136
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
CERVICAL SUPPURATIVE LYMPHADENITIS AS KAWASAKI DISEASE
SIGN IN PALMAS – TO
ABSTRACT
Caucasian patient, five years old, previously healthy, presents a history of cervical
nodule emergence defined as Level II, associated with fever and decrease in general
condition, evolving around eight days with nodule growth and showing signs of inflammation
sites, mimicking the diagnosis of bacterial adenitis, progressing to sepsis and local purulent
drainage. After further analysis of the case, there were other signs and symptoms consistent
with the diagnostic criteria of Kawasaki disease (fever for five days or more, non-suppurative
bilateral conjunctivitis, not purulent cervical lymphadenopathy, polymorphous rash, changes
in lips and/or mucous membranes, changes in extremities) which justifies the suspected
diagnosis and early treatment, even if the patient displays the differential presenting a
suppurative lymphadenitis instead of only a cervical lymphadenopathy. After eleven days in
research and expert reviews, the patient began treatment with human immunoglobulin, used
the alternative scheme of five days, and after that completed treatment with antibiotics
(ceftriaxone and oxacillin) for twelve days. There was significant improvement on the first
day of use of immunoglobulin, which confirms the hypothesis of Kawasaki disease even
more, he was discharged on aspirin for six weeks and ambulatory monitoring. Finally,
suppurative cervical lymphadenitis can be Kawasaki disease sign, the alternate treatment
regimen can be quite effective as traditional.
Keywords:
Kawasaki
disease;
suppurative
137
lymphadenitis;
immunoglobulin.
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
INTRODUÇÃO
Doença
RELATO DE CASO
de
ou
Paciente caucasiano, 5 anos de idade,
síndrome de kawasaki, trata-se de uma
previamente hígido, proveniente de Paraíso
vasculite aguda, grave e multissistêmica
–
que compromete vasos de médio a
surgimento de nódulo cervical delimitado
pequeno calibre. Geralmente ocorre em
em nível II, associado a febre e queda no
lactentes e crianças menores de 5 anos de
estado geral, evoluindo em torno de 8 dias
idade. Tem etiologia desconhecida, mas a
com
epidemiologia e a apresentação clínica
apresentando
sugerem
Além disso, durante a evolução do quadro,
uma
kawasaki(DK),
infecção
imunológica anormal à
ou
resposta
infecção(1).Após
a
TO,
o
apresenta
uma
crescimento
sinais
história
do
de
nódulo
flogísticos
e
locais.
após o surgimento do nódulo, apresentou
púrpura de Henoch-Schonlein, a DK
conjuntivite
constitui a vasculite mais comum da
exantema
infância, e atualmente é a principal causa
alterações puntiformes em língua, fissuras
de cardiopatia adquirida da criança nos
labiais, mucosite labial, descamação de
países
extremidades plantar e palmar, aumento do
desenvolvidos,
por
sua
vez
bilateral
não
pruriginoso
contribuindo para a morbimortalidade
volume
abdominal,
cardiovascular do adulto (4).
persistente(Figuras 1, 2,3).
supurativa,
generalizado,
e
febre
Geralmente é caracterizada por febre
prolongada,
exantema,
conjuntivite,
inflamação de mucosas, poliarterite de
intensidade
cervical
(1).
variável
e
linfadenopatia
Dessa forma, sabe-se que não há
relatos de linfadenite cervical supurativa
como sinal para critério diagnóstico de
DK. Ao mesmo modo, não há casos
publicados em periódicos relacionados à
DK no estado do Tocantins.
Em suma, relatamos a seguir um
caso de uma criança de 5 anos de idade,
apresentando uma linfadenite supurativa
Figura 1. Mucosite e alterações puntiformes em
esquerda associada a doença de kawasaki,
língua
em Palmas – TO.
138
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
no Hospital Infantil de Palmas (HIP), uma
vez que a febre se mantinha persistente, e
foi realizada uma ultrassonografia de
abdome
total
que
demonstrou
hepatomegalia discreta.
Durante a passagem ao setor de
emergência, o exame físico de entrada
evidenciou um sopro sistólico pancardíaco,
melhora da conjuntivite e exantema, mas o
paciente persistia com febre e descamação
em lábios e extremidades, realizou ainda
Figura 2. Descamação Plantar
exames
de
entrada
evidenciando
hemoglobina (Hb) 7.5/mm³, hematócrito
(Ht) 23.1%, leucócitos 15.560/mm³(78%
de neutrófilos totais, 15% de linfócitos, 5%
de monócitos, 2% de eosinófilos, 0% de
basófilos),
plaquetas
167.000/mm³,
creatinina 0.6 mg/dl, ureia 34 mg/dl,
aspartatoaminotransferase 42 U/L, alanina
aminotransferase
20
U/L,
PCR
foi
solicitado mas não foi realizado. Também
foi realizado radiografia de tórax AP e
Perfil,
onde
sugeriu
imagens
de
adenomegaliasmediastinais e alargamento
do mediastino, e uma ultrassonografia de
abdome
Figura 3. Descamação Palmar
hepatoesplenomegalia
A partir daí, foi internado no hospital
de
Paraíso,
diagnosticado
onde
com
foi
avaliado
linfadenite,
total,
e
concluído
leve
e
com
pequena
ascite.
e
Com isso, foi internado com a
foi
hipótese
realizada drenagem cirúrgica local. Após a
diagnóstica
de
doença
de
kawasaki, e dessa forma foi solicitada uma
drenagem do abscesso, o paciente foi
avaliação
encaminhado ao nosso serviço de pediatria,
infectologia
139
do
setor
de
reumatologia,
e
solicitado
um
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
ecocardiograma.
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Enquanto
isso,
foi
humana (5g/100ml) 7g-140ml em 4h em
instituído o tratamento de Ceftriaxona
bic, por 5 dias. Também foram solicitadas
(850mg EV 12/12h), Oxacilina (850mg Ev
as
6/6h), AAS (8,5ml VO 1x/dia). Após 1 dia
reumatológicos.
sorologias
virais
e
marcadores
de internação no HIP, o paciente mantinha
febre e ascite leve, o setor de infectologia
nos orientou a realizar exames sorológicos
para descartar doenças virais como zyka,
dengue,
parvovírus,
e
pedido
de
hemoculturas, a equipe de reumatologia
também confirmou a hipótese diagnóstica
de DK, com isso sugeriu a manutenção do
tratamento
e
avaliar
o
uso
de
imunoglobulina humana após a realização
do ecocardiograma. Neste 2º dia de
Figura 4. Adenite supurada após drenagem
internação foram realizados mais exames
laboratoriais com as seguintes alterações:
Hb
7.8
g/dl,
leucócitos
paciente evoluiu com melhora clínica
22.830/mm³ (79% de neutrófilos totais,
significativa, passou a não apresentar mais
16% de linfócitos, 3% de monócitos, 2%
febre, exibiu resolução total da ascite,
de
apresentando um bom padrão de apetite e
eosinófilos
plaquetas
Ht
e
24.1%,
Após o início do tratamento, o
0%
de
308.000/mm³,
aminotransferase
sono,
com
melhora
da
mucosite
e
descamações, e apresentando somente um
aminotransferase 30 U/L, DHL 392 U/L,
sopro sistólico mitral discreto à ausculta
glicemia de 51mg/dL, albumina de 2.1
cardíaca.
mg/dL,
uma
continuava drenando secreção purulenta
tomografia de tórax com contraste para
em moderada quantidade, com isso foi
melhor avaliar as alterações observadas em
realizada uma ultrassonografia de região
radiografia.
cervical que demonstrou: coleção de
solicitado
U/L,
aspartato
alanina
foi
52
basófilos),
também
Mas
o
abscesso
cervical
contornos irregulares e debris de permeio
Somente no 3º dia de internação, foi
medindo 2.7 x 1.6 x 1.6 cm, com volume
realizado o ecocardiograma, onde não
estimado em 4cm³ na região cervical
evidenciou alterações, e após isso, foi
esquerda, compatível com abscesso, nota-
iniciado o tratamento com imunoglobulina
se
140
ainda
linfonodomegalia
unilateral
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
esquerda com o maior medindo 2.3 x 1.2
radiografia de tórax para reavaliar as
cm (Figura 4). Após 3 dias de uso da Ig H,
alterações vistas anteriormente, e com isso,
foram
exames
não foi evidenciada nenhuma mudança do
laboratoriais, onde evidenciou: Hb 8.4
padrão normal, e com isso foi cancelada a
g/dL, Ht 25.3%, leucócitos 18.680/mm³
realização da tomografia.Através disso, o
(67% de neutrófilos totais, 26% de
paciente foi reavaliado pela equipe de
linfócitos, 6% de monócitos, 1% de
pediatras e reumatologistas, e foi decidido
eosinófilos
basófilos),
pela alta hospitalar baseada na melhora
626.000/mm³ de plaquetas, cálcio total de
clínica e laboratorial do paciente, porém,
8.6
aspartato
foi encaminhado para acompanhamento
alanina
ambulatorial com a equipe de pediatras e
realizados
mg/dL,
e
novos
0%
VHS
aminotransferase
de
16mm/h,
46
U/L,
aminotransferase 23 U/L, albumina de
de
1.4mg/dL, e foi adicionada à conduta
consulta para após 4 semanas, com um
compressas mornas na região cervical e
novo ecocardiograma, e em uso de AAS
mantida as outras medicações.
por 8,5ml via oral por 6 semanas, em
relação
Enfim, após completar 5 dias de uso
foram
realizados
ao
sendo
abscesso
marcada
cervical,
se
apresentava ainda secretivo, mas com uma
de imunoglobulina, e 12 dias de oxacilina e
ceftriaxona,
reumatologistas,
ótima
novos
melhora
clínica,
sem
sinais
flogísticos locais, e a orientação foi a
exames onde foi demonstrado uma Hb 9,4
manutenção das compressas mornas e uso
g/dL, Ht 29%, leucócitos 7.300/mm³ (43%
de curativo em casa.
neutrófilos totais, 47% linfócitos, 6%
monócitos, 4% eosinófilos e 0% de
basófilos), 485.000/mm³ de plaquetas, 2.7
mg/dL
de
DISCUSSÃO
albumina,
aspartatoaminotransferase 50 U/L, alanina
Após uma ampla busca na literatura
aminotransferase 42 U/L, 1.16 INR com
vigente em torno do tema, observamos que
atividade de 77.1%, PCR de 1.6 mg/L,
não há casos relatados de linfadenite
VHS de 10 mm/L. Além disso, realizou
supurativa como sinal de doença de
também um novo ecocardiograma onde se
Kawasaki, há casos de adenite associada à
apresentou
da
flegmão e celulite, mas não há drenagem
normalidade. Uma vez que realizado tais
de material purulento local. Ao mesmo
exames, houve uma demora na realização
modo, não há casos de doença de kawasaki
da tomografia de tórax, foi solicitada uma
no estado do Tocantins (Brasil) publicados
dentro
do
padrão
141
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
em revistas, o que é um avanço importante
linfadenopatia cervical não supurativa,
demonstrado por este relato.
dolorosa (> ou = a 1/ > ou = a 1,5cm),
presente em todo o curso da doença em
Em relação à prevalência da doença,
aproximadamente 50% dos casos.(1)Em
como foi dito anteriormente, é comum ser
relação ao caso apresentado, observamos
manifestada em crianças menores que 5
que o paciente preencheu todos os critérios
anos de idade(2), o que foi demonstrado
(quadro 1) de doença de kawasaki,
neste artigo. Além disso,milhares de casos
cumprindo todos os estádios da doença,
já foram reportados no mundo, em diversos
geralmente no tempo adequado, entretanto,
grupos étnicos e raciais, mas crianças de
ascendência
japonesa
têm
houve o diferencial, o fato de ele
maior
apresentar a linfadenopatia supurada, o que
prevalência, o que escapa um tanto, uma
nos leva ao atraso diagnóstico, levantando
vez que a criança do caso relatado tem
a
ascendência caucasiana (5).
hipótese
de
adenite
bacteriana,
provavelmente levando a uma síndrome da
De acordo com a literatura a doença
resposta
inflamatória
sistêmica,
pelas
tende a progredir em estádios, começando
alterações detectadas posteriormente, como
com febre, em geral remitente, associada
sopro
com irritabilidade, às vezes extrema,
hepatomegalia, ascite, e leucocitose com
letargia
desvio para a esquerda.
ocasional
e
dor
abdominal
sistólico
pancardíaco,
intermitente em cólicas. Usualmente, um
dia ou dois após o início da febre, aparece
injeção bulbar conjuntival bilateral sem
Quadro 1. Critérios
exsudato. Em 5 dias surge um exantema
DiagnósticosDoença de
polimorfo,
Kawasaki
macular,
eritematoso,
Frequência
primariamente sobre o tronco, quase
1.Febre por 5 dias ou mais
100%
sempre
2.Conjuntivite bilateral
85%
ser
3.Linfadenomegalia
70%
ou
cervical,
perineal.
com
Tal
acentuação
exantema
morbiliforme,
em
pode
urticariforme
região
aguda,
não
escarlatiniforme e é acompanhado por
supurativa
hiperemia de faringe, lábios hiperemiados,
4.Rash
secos e com fissuras e língua vermelha
vesicular
como
5.Alterações nos lábios e/ou 90%
pacientes.
A
descamação
periungueal, palmar e plantar, começa em
polimórfico,
não 80%
mucosas (vermelhos, secos,
torno do 10º dia. E, geralmente, há uma
142
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
em
2g/kg/infusão de IgIV, é 400mg/kg ao dia
framboesa, eritema difuso
de IgIV, diariamente, durante 4 dias
da orofaringe)
(novamente em combinação com altas
fissuras,
língua
6.Alterações
doses de aspirina).(1)
das 70%
extremidades (eritema das
Sobre o caso relatado, foi optado
palmas ou plantas, edema e
pelo uso do esquema alternativo, uma vez
descamação dos dedos)
que o paciente já apresentava 11 dias de
evolução da doença sem tratamento,
Por outro lado, todas as manifestações da
podendo ser um maior risco de ter
doença de Kawasaki detectadas (critérios
disfunção cardíaca, associado ao exame
diagnósticos), e o atraso no diagnóstico,
físico
nos levaram a iniciar ao tratamento
pancardíaco, além disso, ele faz uso da
protocolo de DK. O tratamento na fase
aspirina
aguda, segundo os estudos, visa reduzir a
primeiro dia de internação, quando houve a
resposta inflamatória na parede da artéria
suspeita. O tratamento do abscesso em si,
coronária e prevenir a vasculite e suas
foi realizado com antibioticoterapia, com
consequências (trombose e aneurisma),
boa cobertura para gram negativos e
enquanto a terapêutica nas fases subaguda
positivos, e a programação é que seja
e de convalescença objetiva prevenir a
usada no mínimo por 14 dias, já que a
isquemia miocárdica e o infarto.(4)A terapia
drenagem
é introduzida o mais breve possível,
secreção purulenta.
idealmente nos primeiros 10 dias de
doença,
com
uma
combinação
bucal regrediu a total resolução. As
sorologias solicitadas não foram todas
esquema alternativo, que pode levar a uma
disponibilizadas pelo serviço, mas as que
resolução discretamente mais lenta dos
foram colhidas estão com os resultados em
sintomas, mas que pode beneficiar aqueles
conseguem
tolerar
o
volume
bastante
plantar e palmar, e as alterações em região
há um
que
apresenta
o
febre, diminuiu o processo de descamação
a 100 mg/kg ao dia em 4 doses
cardíaca
ainda
desde
dose de IgIV, passou a não apresentar
12 horas) e aspirina oral em altas doses (80
disfunção
recomendada
sistólico
mostrou evidente já com o uso da primeira
(dose única 2g/kg administradas em 10 a
com
dose
sopro
A boa evolução do paciente se
de
imunoglobulina intravenosa em altas doses
fracionadas), porém, também
apresentando
andamento, estas ajudarão a elucidar
não
possivelmente a etiologia primária da
de
doença. A programação para o futuro é o
143
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
acompanhamento
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
ambulatorial
do
paciente, para prever e evitar possíveis
2.
complicações futuras.
CONCLUSÃO
Lindafenite cervical supurada pode
3.
estar associada à doença de kawasaki,
mesmo
que
na
literatura
vigente
e
4.
observada não tenham casos relacionados a
este dado. Outro ponto importante é o fato
do
uso
do
tratamento
humana,
esquema
usando
uma
vez
alternativo
de
imunoglobulina
que
os
estudos
demonstram ser de baixo espectro e levam
a uma resolução discretamente mais lenta
5.
dos sintomas, porém, o caso observado
evidencia uma rápida resposta já no
primeiro dia de tratamento. E não menos
importante, o caso é relatado em Palmas –
Tocantins, nunca antes publicado em
qualquer
revista
apresentado
médica,
casos
e
6.
somente
esporádicos
em
congressos através de pôsteres, o que
demonstra o grande avanço tocantinense na
7.
área da pesquisa médica.
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Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
CASE REPORT
SÍNDROME DE LERICHE – RELATO DE CASO
Antônio Fagundes da Costa Jr.¹; Silvio Alves da Silva²; Gabriella Oliveira Mendes³,
Diogo Veiga Garbelini⁴ , Wania Martins Freitas Albuquerque5, Carolina Nimrichter
Valle6, Fernando Hirohito Beltran Gondo7, Vinícius Barros Prehl8.
RESUMO
O relato a seguir traz o caso de um paciente de 49 anos que apresentava a
tríade: claudicação de coxas, diminuição ou ausência de pulsos femorais e disfunção
erétil. Paciente foi diagnosticado com síndrome de Leriche, sendo que além do
acometimento aorto-ilíaco, também apresentava lesão multissegmentar de artérias de
membros inferiores, incluindo o acometimento difuso da artéria femoral profunda, em
um paciente relativamente jovem. Para a realização do diagnóstico foi utilizado somente
um exame complementar pré-operatório, a angiografia por tomografia computadorizada,
devido à dificuldade de punção da artéria femoral. O tratamento de escolha foi a
derivação anatômica aorto-femoral e femoro-poplítea em um único tempo cirúrgico, já
que o paciente apresentava isquemia crítica de membros inferiores e condições clínicas
adequadas para o tratamento proposto.
Palavras-chave: Síndrome de Leriche. Doença Arterial Periférica. Angiografia.
¹ Cirurgião Vascular e Professor Efetivo do Curso de Medicina da Universidade Federal do Tocantins
² Cirurgião Vascular e Preceptor do Internato da Universidade Federal do Tocantins
3,4,5,6,7,8
. Acadêmicos de Medicina da Universidade Federal do Tocantins
Endereço: 401 Sul, Avenida LO 11, Conj. 02, Lote 2, Edificio Palmas Medical Center, 11 andar, Sala
1106 – Plano Diretor Sul, Palmas (TO) Brasil. CEP 77015-558. Telefone: (63) 99283-6333, E-mail:
[email protected].
145
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
LERICHE SYNDROME – CASE REPORT
ABSTRACT
The following report brings the case of a patient of 49 years who had the
triad of thigh claudication, diminished or absent femoral pulses and erectile dysfunction.
Patient was diagnosed with Leriche syndrome, and beyond aortoiliac involvement also
showed multisegmental lesions of arteries of lower limbs, including diffuse involvement
of the deep femoral artery in a relatively young patient. For the diagnosis only a further
examination before surgery, angiography by computed tomography was used because of
the difficulty of femoral artery puncture. The treatment of choice was the anatomic
bypass aorto-femoral and femoro-popliteal in one surgical time, since the patient had
critical ischemia of the lower limbs and appropriate clinical conditions for the proposed
treatment.
Keywords: Leriche syndrome; Peripheral arterial disease; Angiography.
146
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
na bifurcação aórtica. A síndrome é
INTRODUÇÃO
A isquemia crônica de membros
uma variante não usual da doença
inferiores, também conhecida como
arterial que acomete a Aorta Abdominal
doença arterial obstrutiva periférica
e/ou ambas as artérias ilíacas6. A
(DAOP),
incidência
oclusão é usualmente devido à presença
populacional e é umas das causas mais
de placa aterosclerótica associada a um
comuns de perda/dificuldade de se
trombo. Em relação à localização do
locomover.
do
acometimento, o Leriche é mais comum
estreitamento e enrijecimento arterial
no segmento inter-renal da Aorta com
periférico e está associada a elevado
52%, em segundo lugar está a porção
risco de eventos cardiovasculares fatais
infrarrenal com 25%, em 11% há o
e não-fatais, como infarto agudo do
acometimento da Aorta suprarrenal e
miocárdio e acidente vascular cerebral.4
em 12% há o acometimento difuso da
tem
A
alta
DAOP
decorre
Aorta.6
A DAOP atinge 8 milhões de
americanos
intermitente,
com
sendo
tornozelo-braço
é
claudicação
que
um
o
Esta síndrome é categorizada
índice
método
atualmente como tipo D pelo Trans-
de
Atlantic Inter-Society Consensus for the
extrema importância para o diagnóstico
Management of Peripheral Arterial
e avaliação da progressão da doença9. A
Disease (TASC II)12 e é caracterizada
prevalência de doença arterial periférica
pela seguinte tríade: ausência de pulso
está entre 3 e 10%, sendo que para
femoral
pacientes com mais de 70 anos, esta
glúteos, impotência em homens e
prevalência aumenta para 20%6. Entre
amenorreia secundária em mulheres. Os
os principais fatores de risco da doença
sintomas geralmente aparecem entre as
estão o tabagismo, a hipertensão arterial
quarta e quinta décadas de vida, ou seja,
sistêmica e a dislipidemia, sendo que a
desenvolvem-se de maneira lenta muito
arteriosclerose constitui a principal
provavelmente pela formação de uma
causa de insuficiência arterial crônica
rede vascular colateral que ameniza a
nos membros inferiores.
isquemia dos membros inferiores.
A chamada Síndrome de Leriche
constitui
uma
insuficiência
bilateral,
claudicação
de
O quadro clínico da doença foi
arterial
descrito pela primeira vez em 1814 por
crônica aortoilíaca bilateral, cuja causa
Sir Gilbert Blane, no entanto, o
mais comum é a presença de um trombo
mecanismo fisiopatológico e a proposta
147
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
de tratamento foram definidos mais de
RELATO DO CASO
um século depois pelo cirurgião francês
Leriche7.
Rene
A
doença
VJS, sexo masculino, 49 anos,
afeta
casado,
leucodérmico,
católico,
igualmente mulheres e homens, e é
mecânico, acompanhado pelo Serviço
geralmente diagnosticado entre 40 e 60
de Cirurgia Vascular do Hospital Geral
anos de idade7.
de Palma. Paciente refere que no ano
O diagnóstico da Síndrome é
de 2009, iniciou quadro de dor de
confirmado por exames de imagem:
caráter
tomografia
ou
membros inferiores - mais intensamente
O
em coxa, panturrilha e dorso de pé
tratamento considerado padrão-ouro é a
esquerdos – que se iniciava após longas
cirurgia
caminhadas,
computadorizada
ressonância
magnético6.
nuclear
de
revascularização
e
progressivo
em
aliviava
ao
ambos
os
repouso,
dependendo da localização, extensão e
associada à fraqueza muscular. Sendo
natureza da obstrução, as abordagens
que permaneceu todo esse período sem
cirúrgicas têm sido compostas pela
procurar assistência médica. Refere que
endarterectomia
no ano de 2012, houve piora importante
e/ou
ressecção
do
segmento ocluído com colocação de
do
enxerto; ponte aorto-bifemoral (padrão-
distâncias cada vez mais curtas. Em
ouro); ponte aorto-femoral unilateral
dezembro de 2013, refere que observou
com uma ligação femoro-femoral; e
pequena lesão hiperemiada em região
uma
de calcanhar esquerdo, relatou que a
ponte
extra-anatômica
axilo-
7
femoral .
O
quadro
com
claudicação
para
lesão aumentou de tamanho, tornandoobjetivo
desse
relato
é
se ulcerada com base escurecida e
apresentar um caso de Síndrome de
progressivamente
Leriche associada à doença arterial de
especialmente durante a noite, associada
membros inferiores, ou seja, doença
a isso, também relatou que começou a
multissegmentar,
apresentar disfunção sexual. Em virtude
relativamente
utilização
de
complementar
em
jovem,
um
um
paciente
enfocando
único
pré-operatório
mais
dolorosa,
a
da lesão procurou assistência médica e
exame
foi admitido pelo serviço de cirurgia
e
a
vascular do HGP. Iniciou tratamento
realização da revascularização cirúrgica
com Cilostazol 100mg, AAS 100mg,
combinada em um único tempo.
Clopidogrel 75mg e Sinvastatina 40mg
148
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
desde então, não apresentando melhora
também
evidenciou
reenchimento
do quadro.
isolado de artérias femorais comuns
Paciente foi diagnosticado com
direita e esquerda, oclusão de artérias
Diabetes Melito no ano de 2012, faz uso
femorais superficiais direita e esquerda,
de
e
Metformina
e
Glibenclamida.
aterosclerose
severa
de
artérias
Tabagista desde os 12 anos de idade
femorais profundas direita e esquerda.
(carga tabágica: 74 maços/ano); fazia
Apesar destes achados, o exame não
uso diário de bebida alcoólica: 1 cerveja
possibilitou uma adequada avaliação de
e uma dose de bebida destilada após o
membros inferiores, necessitando de
trabalho. Ao exame físico de admissão,
abordagem cirúrgica a fim de confirmar
paciente apresentava ausência de pulsos
a perviedade das artérias poplíteas.
femorais,
membros
inferiores
com
temperatura diminuída, lesão trófica de
base escurecida em região de calcanhar
esquerdo (Figura 1), Índice TornozeloBraquial < 0,5.
Figura 2 – Angiotomografia de abdome
superior/inferior.
A
seta
aponta
a
oclusão ao nível da aorta infrarrenal.
Figura Figura 1- Lesão Trófica
de evolução de cerca de 5 meses em
A partir dos dados clínicos
Calcanhar de Membro Inferior
associados aos achados do exame de
imagem,
Paciente foi submetido a uma
chegou-se
a
hipótese
angiotomografia de abdome superior e
diagnóstica de Síndrome de Leriche
inferior que constatou oclusão de aorta
associada
abdominal justarrenal e de artérias
extremidades inferiores, ou seja, havia
ilíacas (Figura 2). A angiotomografia
149
à
oclusão
arterial
das
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
uma
combinação
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
de
doença
temporário de artérias renais direita e
aortofemoral e femoropoplítea.
esquerda e de aorta suprarrenal. Tal
A terapia de escolha foi a
manobra teve como finalidade prevenir
intervenção cirúrgica onde foi realizada
fenômeno tromboembólico para artérias
ponte
mais
renais e reduzir o fluxo sanguíneo em
endarterectomia aorto-ilíaca direita e
região infrarrenal a ser abordada. Logo
esquerda mais endarterectomia íleo-
após,
femoral mais ponte fêmoro-poplítea
longitudinal seguida de endarterectomia
direita e esquerda, ou seja, optou-se pela
de aorta infrarreanal. Em seguida,
reconstrução combinada em um único
realizou-se
tempo cirúrgico.
proximal, a fim de se obter segmento de
aorto-bifemoral
Inicialmente
foi
foi
realizada
rafia
a
parcial
arterotomia
da
aorta
realizada
aorta infrarrenal que foi imediatamente
incisão em face medial de coxa direita e
clampeado, seguido da liberação do
esquerda com dissecção de artérias
fluxo em aorta suprarrenal e artérias
poplíteas
suprapatelares
renais.
esquerda.
Depois
de
perviedade
das
artérias
direita
e
avaliada
a
Prosseguiu-se com anastomose
poplíteas,
latero-terminal de segmento de aorta
decidiu-se estender o enxerto até as
infrarrenal com prótese de Dacron
mesmas.
(16x8 mm) (Figura 3).
Em seguida, foi realizada
incisão de região inguinal direita e
esquerda com dissecção de artérias
femorais comuns, a abordagem inicial
destas teve por objetivo avaliar se as
mesmas poderiam receber segmento de
prótese.
Após abordagem de membros
inferiores, seguiu-se à realização de
laparatomia
e
exposição
da
aorta
Figura 3- A figura mostra a anastomose
abdominal. Foi realizada a dissecção de
látero-terminal de segmento de aorta
toda a extensão de aorta infrarrenal, de
infrarrenal com prótese de Dracon. A
segmento de aorta suprarrenal e de
seta branca aponta para a rafia proximal
artérias renais direita e esquerda. Em
em aorta infrarrenal. A seta preta aponta
seguida, foi realizado o clampeamento
a veia renal esquerda.
150
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
recebeu alta no 12° dia de pós-
Seguiu-se
com
de
operatório. Vale ressaltar que paciente
artéria femoral comum com posterior
apresentava creatinina de 0,9 no pré-
anastomose com ramo da Prótese de
operatório, sendo que avaliação renal do
Dacron,
4° dia de pós-operatório evidenciou
bilateral.
arterotomia
Segui-se
o
clampeamento da prótese com incisão
creatinina de 0,8.
longitudinal da mesma e anastomose
Paciente retornou 23 dias após o
látero-terminal Dracon - Prótese de
procedimento
para
consulta
de
PTFE 70 mm (Figura 4). A seguir, foi
seguimento pós-operatório, com relato
instalada prótese de PTFE em membros
de melhora da claudicação em coxa e
inferiores direito e esquerdo.
panturrilha e da disfunção sexual. Ao
exame, paciente apresentava pulsos
femorais palpáveis; ITB de 0,9. Em
relação à lesão, esta se encontrava
ulcerada com mais ou menos 2 cm, com
presença de tecido de granulação no
centro e tecido fibrinoso em periferia
(Figura 5).
Figura 4- A figura mostra a Anastomose
látero-terminal de um ramo da prótese
de Drácon com a Prótese de PTFE
Prossegui-se com clampeamento e
arterotomia de artéria poplítea com
posterior
anastomose
Figura 5 - Lesão em calcanhar esquerdo
término-lateral
no 23° dia de pós-operatório.
PTFE – artéria poplítea com exxcel soft
6.0
bilateral;
concluindo
então
a
DISCUSSÃO
realização do bypass aorto-femoral-
A Síndrome de Leriche, também
poplíteo.
referida como doença oclusiva aorto-
Paciente permaneceu dois dias
ilíaca (DAOI), é caracterizada pela
na Unidade de Terapia Intensiva, foi
presença de oclusão trombótica da aorta
encaminhado para a enfermaria e
151
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
infrarrenal.5 É definida classicamente
de calcanhar esquerdo, e como Brewster
em homens pela tríade: claudicação
tipo 3, pelo acometimento de múltiplos
intermitente, diminuição ou ausência de
segmentos
pulsos femorais e disfunção sexual.7
infrarrenal, artérias ilíacas bilaterais,
As
principais
comorbidade
arteriais,
aterosclerótica
mellitus
femorais profundas.
difusa
em
artérias
mal
controlada,
dislipidemia,
hipertensão
Em um estudo realizado por
arterial e idade avançada. Determinado
Krankenberg, 11 pacientes com Leriche
demonstrou
foram acompanhados, sendo que quatro
tabagismo,
2
aorta
arterial femoral superficial e doença
relacionadas à DAOI são: diabetes
tipo
sendo:
valores
inversamente
proporcionais entre a pressão arterial
possuíam
acometimento
sistólica e o ITB, além disso, mostrou
multissegmentar, porém todos com
que a prevalência da DAP se eleva uma
artérias femoral profunda pérvia.7 A
vez e meia em pacientes com DM.9
artéria femoral profunda pode estar com
Classicamente, Fontaine et al,
estenose significante ou com oclusões
propuseram quatro classes de isquemia
em 15% dos doentes com lesão
crônica de extremidades: assintomático;
combinada
claudicação; dor em repouso; e lesão
poplítea),
trófica.5
diabéticos, a lesão desta artéria é mais
Já
Brewster
propôs
uma
(aorto-ilíaca
sendo
que
e
fêmoro-
nos
doentes
frequente e grave.1
classificação anatomopatológica para
doença oclusiva aorto-ilíaca em três
O diagnóstico inicial da DAOI é
tipos: Tipo 1 - doença localizada na
presumido
bifurcação da aorta e nas artérias ilíacas
confirmado
comuns; tipo 2 -
complementares. Atualmente, quatro
segmento
doenças difusa do
aorto-ilíaco,
envolvendo
pelo
exame
pelos
clínico
e
exames
exames de imagem são utilizados:
desde a aorta até o início da artéria
arteriografia
femoral; tipo 3 - doenças oclusiva
ultrassonografia Doppler, angiografia
multi-segmentar, que envolve tanto o
por tomografia axial computadorizada e
segmento aorta ilíaco quanto as artérias
angiografia por ressonância magnética.
infra-inguinais.3
Os
No caso acima relatado, o
três
últimos
com
são
contraste,
considerados
exames alternativos á arteriografia com
contraste.8
paciente é classificado como Fontaine 4,
pela presença de lesão trófica em região
152
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
No
caso
angiografia
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
em
por
discussão,
tomografia
a
apresentava
axial
exame
complementar
das
principais
indicações para tratamento cirúrgico.
computadorizada (angio-TAC) foi o
único
uma
De acordo com a Recomendação
pré-
21
do
Management
of
Peripheral
12
operatório utilizado, pois a arteriografia
Arterial Disease (TASC II) , antes de
com contraste (AC) foi descartada por
se oferecer a um claudicante qualquer
dificuldade de punção das artérias
tratamento invasivo, endovascular ou
femorais
cirúrgico,
que
estavam
difusamente
devem
ser
levadas
em
comparativos
consideração: ―1) a falta prevista ou
mostram claramente que a angio-TAC é
constatada de resposta adequada ao
tão acurada quanto a AC na avaliação
tratamento com exercício e modificação
do
Estes
de fator de risco; 2) o paciente deve ter
concluíram que a angio-TAC tinha
severa incapacidade para trabalhar ou
acurácia
e
para realizar outras atividades que lhe
estenoses graves (>80%).10,11 Além de
sejam importantes; 3) ausência de
ser um bom exame, apresenta outras
outras comorbidades que poderiam ser
vantagens,
responsáveis
acometidas.
Trabalhos
segmento
aorto-ilíaco.
perfeita
como
nas
oclusões
ser
minimamente
pela
claudicação;
4)
invasivo, não necessitar de punção
história natural individual e prognóstico
arterial, e ser de simples e rápida
esperados; 5) a morfologia da lesão
execução.
deve ser tal que
Em
relação
ao
a intervenção
tratamento
apropriada teria baixo risco e alta
cirúrgico, deve-se dar maior atenção as
probabilidade de sucesso inicial e a
lesões classe 3 e 4 de Fontaine. Estas
longo prazo‖.
lesões oferecem grande risco de perda
A doença localizada no setor
da extremidade, sendo esperada uma
aorto-ilíaco, em paciente com boas
amputação maior dentro de 6-12 meses
condições clínicas, classicamente é
na
tratada
ausência
de
uma
melhora
5
por
intermédio
de
aorto-bifemoral
ou
hemodinâmica significativa. O paciente
revacularização
em discussão apresentava lesão trófica
aorto-bi-ilíaca, sendo o procedimento
com evolução há 5 meses sem melhora
unilateral menos utilizado.5 Quando há
com
presença de contra-indicações clínicas
tratamento
vasodilatadoras,
clínico
(drogas
anti-agregantes
para
plaquetários e hipolipemiantes), logo
a
reconstrução
anatômica
aortoiliaca ou aortofemoral podemos
153
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
utilizar as derivações extra-anatômicas
Em relação ao segmento e
como axilobifemoral ou femorofemoral
avaliação de comorbidades no pós-
cruzada.1
operatório, a melhora da claudicação
No
caso
em
discussão,
tratava-se de um paciente jovem, com
intermitente
boas condições clínicas e comorbidades
aortofemoral em portadores de doença
devidamente controladas, logo, a equipe
multissegmentar é difícil de predizer,
optou
embora os sintomas sejam aliviados de
pela
revascularização
aorto-
na
reconstrução
26 a 95% dos casos.1
bifemoral.
Durante
o
procedimento
O paciente se encontra em
cirúrgico do caso relatado, optou-se pela
acompanhamento clínico pela equipe de
derivação anatômica sincrônica aorto-
cirurgia
femoral e fêmoro-poplítea, visto que o
consulta de pós-operatório, verificou-se
paciente apresentava isquemia crítica de
melhora importante da claudicação,
membros inferiores e boas condições
além do quadro de disfunção sexual.
cirúrgicas. A realização de operações
Também houve melhora da cicatrização
aortofemoral e femorodistal em um
da lesão trófica e do ITB (0,90).
vascular,
sendo
que
em
único tempo cirúrgico aconteceu em
apenas 4% dos doentes. Embora o
planejamento
de
reconstrução
combinada nem sempre seja simples,
CONSIDERAÇÕES FINAIS
devemos ter em mente que realizar os
A equipe esteve diante de um
dois procedimentos em um único
caso atípico de uma Síndrome de
tempo, quando houver indicação, é
Leriche associada a um acometimento
melhor,
segundo
multissegmentar de artérias de membros
procedimento cirúrgico, sempre um
inferiores, incluindo o acometimento
risco a mais para o doente.1
difuso da artéria femoral profunda, em
pois
evitar
um
Vale ainda ressaltar que o
um paciente relativamente jovem. O
clampeamento da aorta suprarrenal e
quadro de isquemia crítica dos membros
das artérias renais objetivou a proteção
inferiores exigiu tomada de decisão
dos
terapêutica em curto espaço de tempo e
vasos
renais
de
processos
tromboembólicos,
processos
possíveis
a
durante
estes
planejamento cirúrgico alternativo, visto
da
que as artéria femorais se encontravam
realização
endarterectomia de segmento distal.
difusamente doentes. Logo, conclui-se
154
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
que
envolvimento
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
multissegmentar
Membros
Inferiores.
requer tratamento para salvamento de
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156
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
ORIGINAL ARTICLE
FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE NEONATAL EM PALMAS,
TOCANTINS, BRASIL
Pedro Henrique Borges Sardinha2, Gustavo de Sá Vasconcelos2, Ronan Fernando
Andrade2, Caren Lopes Wanderlei2 e Virgílio Ribeiro Guedes1
RESUMO
Introdução: A taxa de mortalidade neonatal vem caindo nas últimas décadas e está
associada à grande mudança nas políticas de saúde, após a implantação do Sistema
Único de Saúde (SUS). A média nacional continua um pouco acima do esperado pela
ONU (10 mortes por 1000 habitantes). Existem problemas como o contraste entre
região Norte e Nordeste com o Sul, onde essas possuem taxas duas vezes maiores. Essas
taxas servem como base para o SUS traçar políticas para a qualidade de um bom
indicador de saúde para a população. Objetivo: analisar os fatores associados da
mortalidade neonatal no período de 2010 a 2013 na cidade de Palmas - Tocantins.
Método: trata-se de um estudo de corte transversal. Foram inclusos osóbitos neonatais
(ON) e nascidos vivos (NV) do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos e do
Sistema de Informação sobre Mortalidade. Os coeficientes de mortalidade apresentados
são por 1000 NV. Foramestudados apenas dados dos neonatos (0-27 dias), e os fatores
associados foram: idade e escolaridade da mãe, tipo de parto, tipo de gravidez, peso ao
nascer. Resultados: Registrou-se 207 ON em 18670 NV no período analisado. Tais
taxas (médias) estavam associadas aos seguintes fatores: peso ao nascer de 500g a 999g
(816,4), mãe sem nenhuma escolaridade (142,9), extremos de idade, parto vaginal
(10,8) e gestação dupla (44,6). Conclusão: Os dados relacionados aos ON estão
relacionados principalmente com: baixo peso ao nascer, baixa escolaridade, extremos de
idade, gestações duplas e partos vaginais. Os valores de Palmas estão abaixo do
esperado pela ONU.
Palavras chaves: Mortalidade Infantil. Fatores de Risco. Indicadores Básicos de
Saúde.
157
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
FACTORS ASSOCIATED WIHT INFANT MORTALITY IN THE
PALMAS,TOCANTINS, BRAZIL
ABSTRACT
Introduction: The neonatal mortality rate has been falling in the last decades
and is associated with the great change in health policies, after the implementation of
the Single Health System (SUS). The national average is still a little above the expected
by the UN (10 deaths per 1000 inhabitants). There are problems such as the contrast
between the North and Northeast region with the South, where these have two times
higher rates. These rates serve as basis for the SUS lay down policies for the quality of a
good indicator of health for the population. Objective: To analyze factors associated
with neonatal mortality in the period 2010 to 2013 in the city of Palmas - Tocantins.
Method: this is a cross-sectional study. Were included neonatal deaths (ON) and live
births (NV) Information SystemLive Births and Mortality Information System. The
mortality coefficients presented are per 1000 NV. Only data were studied of neonates
(0-27 days), and the associated factors were: age and educational level of the mother,
delivery type, type of pregnancy, birth weight. Results: It registered 207 ON in 18670
NV in the period analyzed. Such fees (medium) were associated to the following
factors: birth weight of 500g to 999g (816,4), mother with no schooling (142.9),
extremes of age,born of vaginal birth (10.8) and pregnancy double (44.6). Conclusion:
The data related to online are mainly related with: low birth weight, low schooling, age
extremes, twin pregnancies and born of vaginal birth. The values of Palmas are below
expected by the UN.
Key
Words:
Infant
Mortality
risk
factors,
158
basic
indicators
of
health.
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
com as maiores taxas de mortalidade
1 INTRODUÇÃO
infantil. Em 2010 a taxa de mortalidade
A Taxa de Mortalidade infantil é
neonatal da região Norte foi de 14,6,
um indicador da qualidade de saúde
comparada à taxa nacional de 11,2, e a
prestada à população e ajuda no
região Sul, na mesma data, apresentou
planejamento de políticas de promoção
uma taxa de 7,9; refletindo na saúde as
de saúde, a sua redução é ainda um
condições sociais da região. (BRASIL,
desafio para o serviço de saúde e a
sociedade
como
um
todo.
2010)
A
A realização desse serviço de
mortalidade neonatal (0 a 27 dias de
vida)
passou
a
ser
o
promoção da saúde é de grande
principal
importância,já que, no ano de 2000, foi
componente da mortalidade infantil, em
instituído pelo Ministério da Saúde o
termos proporcionais, a partir do final
Programa de Humanização no Pré-natal
da década de 80, e representa entre 60%
e Nascimento (PHPN), que teve como
e 70% da mortalidade infantil em todas
objetivo
as regiões do Brasil atualmente. Essas
mortes
precoces
podem
natal, da assistência ao parto e puerpério
às gestantes e ao recém-nascido, na
fatores biológicos, sociais, culturais e
perspectiva dos direitos de cidadania.
falhas no sistema de saúde. (BRASIL,
(MINISTÉRIO
2009).
SAÚDE,
atendimento de qualidade à gestante é a
de óbitos neonatais por 1000 nascidos
Rede Cegonha, lançado em 2011 pelo
vivos, no período de 2000 a 2010,
Governo Federal, com o objetivo de
apresentou um decréscimo (14%) e,
observado,
DA
2002).Outro programa para garantia de
No Brasil, sabe-se que o número
declínio
a
qualidade do acompanhamento pré-
são produtos de uma combinação de
do
assegurar
melhoria do acesso, da cobertura e da
ser
consideradas evitáveis.Em sua maioria,
apesar
primordial
reduzir
a
ainda
mais
as
taxas
de
mortalidade infantil e materna. O
mortalidade infantil permanece como
programa iniciou sua atuação pela
uma grande preocupação em saúde
Amazônia legal e o Nordeste, que são as
pública. (BRASIL, 2010)
regiões que registraram as maiores taxas
As taxas de mortalidades em
de
todas as regiões do Brasil também
mortalidade
Brasil.(Disponível
refletem esse decréscimo, no entanto, as
materno-infantil
no
em:
<dab.saude.gov.br/portaldab/ape_redece
regiões Norte e Nordeste continuam
159
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
gonhaphd>. Acesso em 18 de fevereiro
analisada a região metropolitana de
de 2016).
Palmas, situada no estado do Tocantins,
As tentativas de assegurar um
norte do Brasil. O município observado
bom pré-natal às gestantes brasileiras
possui um território de 2.218,943 km2,
se dão, dentre outros motivos, pelo fato
densidade
desse serviço auxiliar na redução dos
habitantes por km2, população em 2010
óbitos neonatais. Apesar da redução
de 228.332 habitantes e estimada em
importante da mortalidade infantil no
272.726 para o ano de 2015. (IBGE)
Brasil
nas
indicadores
últimas
de
décadas,
óbitos
os
demográfica
neonatais
Sistema
de
Informação
Mortalidade
(SIM)
aquém
informação
de
desejado.
Um
102,90
Os dados foram retirados do
apresentaram uma velocidade de queda
do
de
número
e
Sobre
Sistema
Nascidos
de
Vivos
expressivo de mortes ainda faz parte da
(SINASC), entre o período de 2010 e
realidade do nosso país. Tais mortes
2013.
ainda ocorrem por causas evitáveis,
variáveis: idade da mãe, peso ao nascer,
principalmente no que diz respeito às
tipo de parto, escolaridade da mãe e tipo
ações dos serviços de saúde e, entre
de
elas, a atenção pré-natal. (BRASIL,
Departamento
2013).
Sistema de Saúde (DATASUS) através
Sabe-se que a maioria das
gestação,
do
mortes neonatais são relacionadas à
principalmente
usadas
sendo
de
as
seguintes
extraídos
do
Informática
do
endereço
eletrônico
www.datasus.gov.br.
prematuridade, asfixia e às infecções
decorrentes
Foram
Os dados foram coletados em
de
relação ao ano de óbito, utilizando-se
condições potencialmente controláveis
estatística descritiva e, em seguida,
por meio de ações efetivas no pré-natal,
foram
parto, nascimento e período neonatal.
gráficos na forma de óbitos por mil
(BRASIL, 2011).
nascidos vivos (taxa de mortalidade
apresentados
neonatal).
MÉTODOS
Estudo transversal, descritivo,
com
abordagem
quantitativa.
Foi
160
em
tabelas
e
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
De
RESULTADOS
acordo
com
os
fatores
maternos, no período de 2010 a 2013
No período de 2010 a 2013
observou-se que,em escolaridade, as
observou-se 207 óbitos infantis em
mães que não possuíam nenhum estudo,
18670 nascidos vivos, resultando em
apresentaram
uma média de 11 óbitos por 1000
(TABELA 2)
nascidos vivos.
Tabela 2
relacionados
ao
Óbitos/1000 nascidos vivos
Quando analisados os fatores
recém-nascido,
verificou-se que as maiores taxas estão
relacionadas ao peso de 500 a 999g.
(TABELA 1)
Óbitos/1000 nascidos vivos
Tabela 1
Peso ao nascer
1200
1000
800
600
400
200
0
Pa
lm
as
Pa
lm
as
Pa
lm
as
Pa
lm
as
500
0
0
de
146,3.
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
20
10
20
11
20
12
20
13
0
0
0
0
Nenhuma
153, 125 181, 111,
1 a 3 anos
13,8 18,1 44,4 14,4
4 a 7 anos
9,46 18,0 12,1 21,4
8 a 11 anos 10,3 9,21 7,74 8,43
12 anos e
mais
3,59 11,5 4,65 4,90
500
500 a 999g 666, 777, 1071 750
1000 g a
1499 g
102, 200 266, 179,
1500 g a
2499 g
19,7 25,7 26,7 24,3
2500 g a
2999 g
4,13 1,88 3,78 7,72
3000 g a
3999 g
1,38 2,32 0,98 0,95
4000 g e
mais
taxa
Escolaridade da
Mãe
Escolaridad
e
2010 2011 2012 2013
Menos de
500g
um
Já em relação à idade da mãe,
tivemos no ano de 2010 uma maior taxa
nas idades de 15 a 19 anos (13,8). Nos
dois anos seguintes, as maiores taxas
foram observadas nas idades entre 40-
0
9,66 3,83
44 anos(28,36 e 26,31). Já no ano de
0
2013 as maiores taxas foram observadas
entre as idades de 10-14 anos(27,02).
(TABELA 3)
161
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
2010 a 2013 foram de 10,8, em
Óbitos/1000 nascidos vivos
Tabela 3
Idade da Mãe
comparação
30
Tabela 4
a
8,8
de
cesarianas.
(TABELA 4 e 5)
Tipo de parto
25
20
14
15
10
12
5
0
Pal
ma
s
Pal
ma
s
Pal
ma
s
10
Óbitos/1000 nascidos vivos
Pal
ma
s
10 a 14 2010 2011 2012 2013
27,0
anos
15 a 19
anos 13,8 9,95 8,13 12,9
20 a 24
anos 8,50 10,6 9,89 14,5
25 a 29
anos 6,49 16,0 6,41 3,77
30 a 34
anos 9,02 11,3 7,76 5,84
35 a 39
anos 8,87 2,89 7,71 9,43
40 a 44
anos
0
8
6
4
28,1 26,3 11,3
2
De
acordo
com
os
fatores
Vaginal 13,909 12,200 7,1394
0
assistenciais associados à mortalidade
9,995
Cesário 6,5627
Palm 10,705
Palm 8,8940
Palm 9,1970
Palm
as
as
as
as
infantil, observou-se uma maior taxa em
2010
gestações duplas, média de 44,60 e
maiores taxas em partos vaginais nos
anos de 2010, 2011 e 2013, porém as
médias de partos vaginais no período de
162
2011
2012
2013
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
Tabela
5
DISCUSSÃO
Tipo de Gestação
A taxa de mortalidade é um
grande indicador de saúde em um país,
60
refletindo a efetividade e abrangência
das políticas socioeconômicas.
O baixo peso ao nascer e a
prematuridade são os fatores de risco
50
descritos na literatura que apresentam a
maior força de associação com a
mortalidade infantil. O peso ao nascer e
a duração da gestação não devem, no
Óbitos/1000 nascidos vivos
40
entanto, ser estudados como fatores de
risco isolados, mas como mediadores,
através
dos
quais
determinantes
30
e
atuam
diversos
condicionantes
mortalidade
infantil,
escolaridade
e
tais
da
como:
características
socioeconômicas da mãe, morbidade
materna, características biológicas e
20
hábitos de vida da mãe, acesso a
serviços de saúde durante a gestação e
qualidade desses serviços, entre outros.
Estas variáveis devemser consideradas
10
marcadores
de
saúde
capazes
de
predizer os riscos de mortalidade nos
períodos neonatal e pós-neonatal de
0
Única
Dupla
9,151
Palm
57,14
as
11,40
Palm
45,45
as
8,055
Palm
32,96
as
9,259
Palm
42,85
as
2010
2011
2012
2013
uma
determinadacriança.
Recém-
nascidos com baixo peso são mais
vulneráveis
a
problemas
como
imaturidade pulmonar e transtornos
metabólicos, que podem causar ou
agravar alguns eventos que acometem
163
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
os recém-nascidos, aumentando o risco
nascidas de mães jovens estariam sob
de mortalidade (Buchalla, 1988). O
maior risco de morrer durante o
resultado
primeiro ano de vida (Pampel&Pillai,
dessa
pesquisa
apresenta
maiores taxas para crianças de baixo
1986).
peso ao nascer (< 2500g).
A gravidez em adolescentes é
O baixo peso ao nascer é um dos
considerada de alto risco, em função de
principais fatores relacionados ao risco
aspectos
de
estatura,
morte
no
período
neonatal,
fisiológicos
estado
como
peso,
nutricional
geralmente associado a fatores de
desenvolvimento
origem biológica, social e ambiental.
reprodutivo da mãe. Entretanto, os
Também é um previsor para a sobrevida
riscos biológicos são agravados pelas
do recém-nascido nos primeiros 28 dias
condições socioeconômicas, culturais e
de vida. Muitos estudos têm apontado
psicológicas
que a alta mortalidade neonatal devida
adolescentes, já que a proporção de
ao baixo peso e aos altos custos durante
mães adolescentes é, em geral, maior
a
entre a população mais pobre, onde a
permanência
em
especializados
serviços
poderiam
ser
desnutrição
do
e
em
e
que
o
aparelho
vivem
baixo
estas
nível
de
minimizados com intervenções efetivas
escolaridade estão mais presentes e o
para aumentar a duração da gestação8, 9.
acesso à assistência médica é mais
A literatura sugere que filhos de
limitado (Gale et al., 1989; Victora et
mães adolescentes estariam sob maior
al.,1989).
risco de morrer durante o primeiro ano
Podemos concluir, no estudo,
de vida, se comparados às crianças
que
nascidas de mães que têm seus filhos
maiores taxas de mortalidade. Esse fator
após os 20 anos de idade. No entanto,
de risco, idade da mãe, pode também se
não
relacionar
há
consenso
em
relação
ao
mães
adolescentes
com
as
apresentam
condições
mecanismo pelo qual a idade opera.
socioeconômicas e não só isoladamente.
Alguns autores argumentam a favor do
O fator de risco escolaridade da
efeito-idade
—
mães
jovens
não
mãe é inversamente proporcional às
estariam fisiologicamente prontas para
taxas,
uma gravidez em termos de peso, altura
menores as taxas de acordo com o
e
desenvolvimento
reprodutivo.
Desta
quanto
maior
do
aparelho
estudo
forma,
crianças
relacionar com a idade da mãe como
164
analisado.
escolaridade,
Podemos,
ainda,
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
mostra no estudo realizado em Belo
presente estudo não foi delineado para
Horizonte (Cesar, CC et al),que indica
investigar especificamente o papel da
uma maior representação das mulheres
variável tipo de parto na causalidade da
sem nenhuma instrução entre as mãe
mortalidade neonatal, estudos adicionais
mais velhas. Para o grupo de mãe com
são
idade inferior a 15 anos não se esperava
questão.
necessários
para
abordar
esta
participação expressiva no grupo com
maior nível de instrução, uma quevez
que 14 anos é a idade de conclusão do
1º
grau
para
quem
adequadamente
no
CONCLUSÃO
progrediu
processo
Os óbitos neonatais nessa região
educacional.
são menores que a média nacional,
Embora não haja um consenso
mostrando um bom indicador de saúde
na literatura sobre a indicação do parto
local. Sabe-se que a maior mortalidade
cesariana para recém-nascidos de muito
está relacionada aobaixo peso ao nascer,
baixo peso. Alguns autores observaram
à baixa escolaridade da mãe, gestações
uma redução da mortalidade neonatal
duplas ou mais, e extremos de idade da
nestes
mãe. Já o tipo de parto mostrou pouca
grupos
de
recém-nascidos
submetidos ao parto cesariana, quando
significância.
comparados aos nascidos por parto
Nota-se que, para uma possível
espontâneo (Bottoms et al., 1997; Jonas
redução neonatal no Brasil, deve-se
&Lumley, 1997). Com relação aos
investir na reestruturação da assistência
nascidos vivos em hospital privado, o
à gestante e ao recém-nascido, com
efeito protetor do parto cesariana pode
participação do serviço de atenção
estar relacionado a outros fatores, tais
básica e assistência ao parto. O foco não
como: nível socioeconômico da mãe,
pode ser exclusivamente a melhoria da
acesso a um serviço pré-natal e de
assistência pré-natal, como ocorreu
atenção ao parto e ao recém-nascido de
durante várias décadas no Brasil, tendo
melhor qualidade. Estudos realizados no
sido
Brasil mostram uma correlação positiva
educação em saúde e escolaridade. O
entre as taxas de cesariana e o nível
investimento na prevenção do baixo
socioeconômico
peso ao nascer deve ser intensificado,
(Faúndes&Cecatti,
das
1991).
mães
Como
o
negligenciadas
medidas
como
pois sua incidência é elevada em todo o
165
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
território nacional e, principalmente, nas
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