Osteopatia em associação com técnicas de
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Osteopatia em associação com técnicas de mobilização articular no tratamento de lombalgias crônicas Priscila Mafra de Menezes1 Email: [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós-Graduação em Traumato-Ortopedia com Ênfase em Terapias Manuais – Faculdade Ávila RESUMO A presente pesquisa trata de um assunto que permeia constantemente o universo da Fisioterapia: a lombalgia, pelo fato de que esta patologia detém altos índices de prevalência na população mundial. A lombalgia crônica é uma afecção do composto lombar, de causas multifatoriais, cujas queixas mais representativas são manifestações dolorosas. A Fisioterapia se envolve no tratamento da lombalgia crônica através de um arsenal de procedimentos que podem ser aplicados, dependendo do grau em que se encontra a doença. A Osteopatia, apesar de seu recente envolvimento com o campo da Fisioterapia, tem sido apontada como uma abordagem eficaz na normalização e equilíbrio das funções músculoesqueléticas, viscerais e cranianas, com resultados eficazes em pacientes com lombalgia crônica, particularmente no que concerne à eliminação do quadro álgico e diminuição da progressão do processo degenerativo. O objetivo da pesquisa foi de registrar a aplicação fisioterapêutica das técnicas de mobilização articular em alinhamento com os princípios da Osteopatia no tratamento da lombalgia crônica. A metodologia aplicada foi de caráter essencialmente bibliográfico, cujos resultados evidenciam o conhecimento sobre a lombalgia crônica, Osateopatia e mobilização articular, concluindo-se, com base nos autores adotados como fontes de pesquisa, que a associação desse método com os princípios holísticos da Osteopatia são indicados para as pessoas que sofrem de lombalgia crônica, principalmente por favorecer a redução da sintomatologia dolorosa, respeitadas as restrições de recomendação inseridas nos pressupostos funcionais de aplicação da técnica. Palavras-chaves: Lombalgia crônica; Osteopatia; Mobilização articular. 1. Introdução A coluna lombar é constituída por um conjunto de vértebras e ligamentos, possuindo como característica a capacidade de suportar a carga do corpo e as forças gravitacionais que atuam sobre este. As vértebras lombares, por sua vez, são as mais freqüentemente envolvidas em processos dolorosos, por suportarem a maior parte da carga do corpo (HEBERT, 2003). Entre esses processos, a lombalgia se destaca, por ser considerada um dos maiores problemas de saúde pública. Registros da Organização Mundial de Saúde (OMS), confirmada na maioria dos estudos brasileiros, dão conta de que entre 70% a 80% da população mundial concentrada em cidades industrializadas sofre, em algum momento de sua vida, dores lombares, principalmente em decorrência de esforço físico requerido para as atividades diária ou má postura (PIRES e DUMAS, 2008). Existem diversas especialidades de tratamentos indicadas para o problema das lombalgias, e a Osteopatia, desde 2001 oficialmente reconhecida no Brasil – a Resolução nº 220/2001, do Conselho Federal de Fisioterapia (COFFITO), reconheceu a osteopatia, juntamente com a quiropraxia, como práticas fisioterapêuticas - vem conquistando espaço entre as terapêuticas alternativas para os problemas de lombalgia. 1 2 Pós-Graduanda em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Orientadora. 2 O tratamento osteopático é realizado pela aplicação de técnicas específicas para o órgão trabalhado, considerando-se sua abordagem em tratar o corpo como um sistema único. Nesse sentido, pode empregar mecanismos que trabalhem regiões específicas, como é o caso da coluna vertebral nas situações de lombalgia. A mobilização articular, nesse contexto, é considerada uma das técnicas mais promissoras quando se trata da lombalgia crônica, face aos resultados imediatos de redução álgica (COUTO, 2007). Pelo caráter de afetação de grande parte da população, no que diz respeito à lombalgia crônica, justifica-se a escolha pela apresentação dessa temática, uma vez que o interesse maior é de mostrar como determinados métodos fisioterapêuticos em associação com a Osteopatia podem ajudar a solucionar este problema. Com base nesses pressupostos, estabeleceu-se como problemática norteadora da pesquisa a seguinte indagação: os efeitos da mobilização articular, quando utilizados no conjunto de práticas da Osteopatia, podem ser considerados como mais indicados ao tratamento da lombalgia crônica? Portanto, essa pesquisa teve como objetivo geral: registrar a aplicação fisioterapêutica das técnicas de mobilização articular em alinhamento com os princípios da Osteopatia no tratamento da lombalgia crônica. Como objetivos específicos, foram estabelecidos: descrever a patologia lombalgia, em seus aspectos de tipicidade, características e peculiaridades; mostrar a aplicação dos princípios de Osteopatia no tratamento da lombalgia crônica; apresentar uma sintetização sobre os trabalhos que evidenciam e comprovam a eficácia da técnica de mobilização articular alinhada aos princípios de Osteopatia no tratamento da lombalgia crônica. A pesquisa foi totalmente baseada em achados literários, desde a seleção de livros e compêndios sobre Anatomia e Fisiologia e doenças da coluna, até artigos científicos publicados em editorações eletrônicas disponíveis ao domínio público, baseados principalmente nas bibliotecas virtuais Scielo, Medline, Lilac e Bireme, no período de 2005 a 2011. A estrutura da pesquisa compreende sua configuração em três seções principais, divididas em suas respectivas subseções: na primeira, apresenta-se uma abordagem destinada à identificação da patologia estudada; na segunda, apresentam-se, de forma breve, os procedimentos metodológicos utilizados para a consecução da pesquisa; na terceira, registrase a revisão literária – em caráter de discussão - a respeito das constatações acerca da provável eficácia das técnicas de mobilização articular e da Osteopatia no tratamento da lombalgia crônica. 2. Definição e fisiopatologia da lombalgia Segundo Brazil et al. (2001), a lombalgia é a dor que ocorre na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea. Ela pode ser acompanhada de dor que se irradia para uma ou ambas as nádegas ou para as pernas no trajeto do nervo ciático (dor ciática). Por sua vez, Amoedo (2000) enfatiza que lombalgia é qualquer sensação dolorosa localizada na área compreendida entre a 12ª costela e as pregas glúteas; englobando-se ainda neste conceito a ciatalgia e a cruralgia, mesmo que dissociadas do envolvimento lombar. Podem estar relacionadas com sua gênese estruturas tão diferentes como os músculos, os ligamentos, as fáscias, fibras externas dos anéis fibrosos, facetas articulares, o perióstio vertebral, os vasos sanguíneos e as raízes nervosas espinais. Silva et al. (2004) incorporam na definição de lombalgia a terminologia “duração mínima de 24 horas” para se evitar possíveis analogias com dores lombares ocasionais decorrentes de fadiga e/ou resultantes de posturas viciosas que se resolvam em poucas horas ou mesmo minutos. 3 A lombalgia, assim como o lumbago - dor reumática na região lombar - se encaixa na categoria de dores lombares, assim conhecidas as manifestações dolorosas que ocorrem na coluna ao nível da cintura ou abaixo da mesma. Sua origem pode estar localizada em qualquer região desde a cabeça até o cóccix, incluindo a cavidade abdominal, ocorrendo na região posterior da cintura, de um lado só ou bilateralmente, e em casos mais graves refletir para a região posterior da perna, como no caso da ciatalgia (SILVA et al., 2004). Segundo Guyton e Hall (1996), a causa mais comum de dor lombar, fisiológica, parece estar relacionada a um distúrbio mecânico crônico da coluna-principalmente alterações na função articular ou dos discos intervertebrais. Estas alterações funcionais podem estar relacionadas a doenças ou esforços excessivos sobre a coluna, como depois de um longo período sentado, após uma atividade de carregar peso ou decorrente de um movimento brusco de torção da coluna. Entre os fatores que sustentam ou influenciam este distúrbio está a má postura em posição ortostática ou sentada. Em certas áreas profissionais, nota-se uma maior incidência do problema, talvez pela sobrecarga imposta à coluna. O distúrbio da coluna pode também ser reflexo de alterações das extremidades inferiores - pés planos, “pernas gordas”, joelhos valgos, diferença no comprimento dos membros inferiores (GUYTON e HALL, 1996). A dor pode se instalar de forma abrupta ou ir piorando aos poucos. Quando a dor é aguda ela pode ser incapacitante, pois a pessoa é impedida de fazer até as pequenas coisas cotidianas, porém, de acordo com Gomes et al. (2004), cerca de 80% a 90% das crises de lombalgia se resolvem em seis semanas. Tem-se ainda o ponto de vista de Caillet (2001) sobre a dificuldade em se constatar a lombalgia em um paciente, pela falta de um “teste categórico” de confirmação. Desse modo, o autor alerta que não se deve emitir diagnóstico de lombalgia até que se completem os exames clínico, radiológico e de laboratório que o caso requer. É o que confirmam Brazil et al. (2001), quando enfatizam que as dificuldades do estudo da dor lombar e de sua abordagem decorrem de vários fatores, dentre os quais: a inexistência de uma fidedigna correlação entre os achados clínicos e os de imagem; ser o segmento lombar inervado por uma difusa e entrelaçada rede de nervos, tornando difícil determinar com precisão o local de origem da dor, exceto nos acometimentos radiculo-medulares; pelo fato das contraturas musculares, freqüentes e dolorosas, não se acompanharem de lesão histológica demonstrável; e, por serem raramente cirúrgicas, há escassas e inadequadas informações quanto aos achados anatômicos e histológicos das estruturas possivelmente comprometidas, o que torna difícil a interpretação do fenômeno doloroso. 3. Classificação das lombalgias No ponto de vista de Amoedo (2000) as lombalgias podem ser classificadas em específicas e inespecíficas. As inespecíficas são aquelas onde a causa anatômica e neurofisiológica não é identificada, e as específicas são resultantes de hérnia de disco, espondilólise e espondilolistese, estenose do canal raquidiano (canal medular estreito), instabilidade definida no estudo dinâmico em flexão e extensão da coluna, fraturas, tumores e infecção e doenças inflamatórias da coluna lombar. No entanto, Silva et al. (2004) entendem que, frequentemente, a dor lombar crônica não decorre de doenças específicas, mas sim de um conjunto de causas como, por exemplo, fatores sócio-demográficos (idade, sexo, renda e escolaridade), comportamentais (fumo e baixa atividade física), exposições ocorridas nas atividades cotidianas (trabalho físico pesado, vibração, posição viciosa, movimentos repetitivos) e outros (obesidade, morbidades psicológicas). Por sua vez, Cruz (2000) classifica a lombalgia em agudas – ou lumbagos -, subagudas e crônicas, podendo ainda ser primárias ou secundárias (neoplasias, inflamatórias, infecciosas, 4 metabólicas, traumáticas, degenerativas e funcionais). A lombalgia mecânica comum é a forma mais prevalente das causas de natureza mecânico-degenerativa. Existe ainda a classificação interposta por Hall-Faerbank apud Mercúrio (1993), cuja apresentação foi identificada pela International Society for Study of the Lumbar Spine em 1990, e que consiste de diversos níveis que vão de 0 (zero) a N. No nível 0 (zero) existe apenas dor lombar como queixa, enquanto que no nível N aparece a relação das causas de dor lombar, assim verificadas: Nível 0: dor lombar; Nível 1: lombalgia e dor visceral; Nível 2: lombalgia com irradiação para membros inferiores; Nível 3: lombalgia com radiculalgia; nos níveis 4 e 5 encontram-se os processos patológicos que acometem as vértebras e as estruturas neuronais; Nível N: a) congênita: espondilolistese, espinha bífida, acondroplasia, diastematomielia; b) adquirida: infecção, neoplasia, inflamatória, metabólica, traumática, iatrogênica, degenerativa, visceral e psicogênica. No nível 0 estão as lombalgias do tipo mecânica, postural e ocupacionais. Estas são em geral autolimitadas e constituem o maior número de pacientes com dor lombar. No nível 1 estão as patologias viscerais que cursam com lombalgia, representando um pequeno número de portadores da doença. Entre o nível 2 e 3 se encontra uma diferença entre uma lombalgia irradiada sem ciatalgia (nível 2) e uma com ciatalgia mais lombalgia (nível 3) (MERCÚRIO, 1993). Conforme informações trazidas por Serpa e Cruz (2005), as lombalgias representam um grupo heterogêneo de doenças, com várias etiologias e aspectos fisiopatológicos diferenciados. A literatura costuma classificar a lombalgia em dois grandes grupos: a lombalgia falsa e a verdadeira. A lombalgia falsa pode ser simulada, psicogênica ou referida, e caracteriza-se na seguinte forma: a) Lombalgia simulada: é uma dor criada e utilizada conscientemente pelo paciente que quer tirar proveito da mesma; b) Lombalgia psicogênica: é a dor lombar sentida realmente pelo paciente que tem um evidente distúrbio emocional; c) Lombalgia referida: é a sensação dolorosa da região lombo-sacra por sofrimento não das estruturas anatômicas da coluna lombo-sacra, mas dos elementos localizados na cavidade abdominopélvica. Trata-se de uma sensação transmitida pela proximidade ou por via nervosa. Por sua vez, a lombalgia verdadeira é classificada em: lombalgia de origem mecânicopostural; lombalgia orgânica; displasia ou congênita; inflamações; artrose da coluna (SERPA e CRUZ, 2005). 4. Lombalgia com comprometimento neurológico Na explicação de Cecin et al. (2001) as dores lombares podem ou não ter envolvimento neurológico. O comprometimento neurológico pode ser progressivo ou acentuado. Entre as que se situam no primeiro caso, encontram-se: déficits neurológicos progressivos ou graves em membros inferiores, tumor de cauda eqüina, abscesso peridural e hérnias de disco. Greenberg (2003) destaca entre os sinais neurológicos: o Sinal de Laségue, que é realizado se o paciente tiver referido lombalgia com irradiação para a perna, sendo positivo em 98% dos casos de hérnias de disco (Figura 1); Manobra de Valsalva, que é realizada com o paciente na posição sentada, onde é solicitado que o mesmo realize uma expiração forçada com a boca fechada e esforço análogo ao gesto de evacuar, confirmado pelo surgimento ou piora do quadro doloroso (Figura 1); Manobra de Romberg, cujo resultado é apresentado como positivo caso o paciente não consiga ficar com os pés juntos e os olhos fechados durante 10 segundos, o que pode sugerir comprometimento do distúrbio do equilíbrio (lesão cerebelar ou vestibular), além de outros sinais que caracterizam o comprometimento radicular. 5 Fonte: www.sistemanervoso.com/pagina.php? Figura 1. Ilustração do teste “Sinal de Laségue”, à esquerda, e ilustração da irradiação dolorosa durante o teste “Manobra de Valsava”, à direita 5. Lombalgia sem comprometimento neurológico Considera-se lombalgia inespecífica a que ocorre sem uma causa específica identificável (anatômica ou neurofisiológica), em oposição ao termo lombalgia específica, inerente à herniação discal, espondilolistese, estenose do canal vertebral, instabilidade vertebral que excede os 4-5 mm nas radiografias em flexão-extensão, fraturas vertebrais, tumores, infecções e doenças inflamatórias (CRUZ, 2000). Na ausência de compromisso neurológico o repouso não se justifica, e por isso os doentes com lombalgia inespecífica devem ser incentivados a manter as atividades consentidas pela dor (CRUZ, 2000). 6. Classificação quanto ao tempo de duração Segundo esclarece Madalena (2008), a lombalgia pode classificar-se como aguda, subaguda ou crônica, dependendo de seu tempo de duração, que pode corresponder a até 4 semanas, até 3 meses ou superior a 3 meses. Amoedo (2000) também explica que a lombalgia pode ser classificada de acordo com o tempo de duração em: a) aguda, quando apresenta inicio súbito e duração inferior a 6 semanas; b) subagudas, quando apresentam duração de 6 a 12 semanas; e c) crônicas, quando apresentam duração superior a 12 semanas. Há ainda a lombalgia recorrente, assim considerada aquela que reaparece após períodos de acalmia. 7. Incidência Com base na literatura internacional pode dizer-se que a lombalgia disputa o primeiro ou segundo lugar entre as queixas dolorosas freqüentes, só perdendo em posição para a constipação comum, e é o principal motivo de visita médica (GARCIA FILHO et al., 2006). Conforme os autores supracitados, nenhuma população é imune a este problema, e sua prevalência é estimada entre 60% e 90% do período existencial do indivíduo, apresentando uma incidência anual na ordem dos 5%. A maioria dos sofredores exibe uma história de múltiplos episódios, podendo 15% a 37% dos mesmos revestir-se de expressiva intensidade. Os que apresentam queixas crônicas continuamente, podem chegar aos cerca de 25% da prevalência total. Segundo Moore e Dalley (2001), a lombalgia ocorre tipicamente dos 30 até os 60 anos de idade, referindo ainda que esta patologia afeta uma média de 75% da população geral na maioria das cidades industrializadas. Também ocorre em 50% dos períodos gestacionais. 6 Não existe nenhuma hegemonia sexual estatisticamente significativa, nem é inequívoca a influência da idade. A prevalência entre os trabalhadores sedentários é de 35%, contra 47% para os que desempenham atividade física importante. Cerca de 50% dos adultos ativos podem sofrer um episódio agudo de lombalgia (GARCIA FILHO et al., 2006). A grande maioria dos quadros reconhecidamente clínicos inscreve-se no tipo inespecífico, não sendo a representatividade da lombalgia específica superior aos 15%. Não existe evidência de que a freqüência da lombalgia esteja aumentando, mas verifica-se um crescimento de notificações de incapacidade imputáveis à lombalgia (GARCIA FILHO et al., 2006). Ainda para esses autores, o risco de sofrer uma lombalgia parece ser maior entre os 25 e os 55 anos, possuindo incidência máxima a partir da terceira década de vida e decaindo a partir da 5ª. Também existem indicações de predisposição relacionadas a um baixo nível educacional, bem como os antecedentes lombálgicos constituem uma forte probabilidade de futuros episódios. Fatores como a obesidade e a assimetria dimensional dos membros inferiores (superior a 2 cm), também são referidas na literatura como fundamento causal. Certas profissões, como a de motorista, trabalhador de construção civil ou enfermeira, onde a replicação freqüente de movimentos de flexão, rotação e inclinação lateral do tronco influencia a região lombar, parecem estar relacionadas com maior prevalência de lombalgia (GARCIA FILHO et al., 2006). De igual forma, o estresse profissional, a dificuldade em lidar com o mesmo e a falta de satisfação pessoal com a profissão parecem acentuar o risco de sofrer de lombalgia. A presença de depressão e a tendência somatizante têm sido igualmente conotadas com a lombalgia, embora Cruz e Sardá Jr. (2003) considerem ser pouco clara a sua posição relativa na hierarquia causa-efeito. Como identifica Velloso (s. d., p. 2), a lombalgia e as dores da coluna vertebral em condições crônicas “[...] geram limitação da atividade física após a idade de 45 anos e representam a terceira causa mais freqüente de absenteísmo ao trabalho nas pessoas entre a faixa de 45 a 64 anos”. Afiançam ainda o autor que a lombalgia representa nítida prevalência em indivíduos do gênero masculino. Por fim, também se tem uma associação estatística entre o tabagismo e a freqüência da lombalgia, embora não haja nenhum fundamento fisiopatológico cientificamente provado. 8. Sintomatologia Na lombalgia de origem mecânicopostural, há a incidência de dores de origem mecânica ou postural, que caracteristicamente pioram com movimentos, atividade e esforço físico e melhoram com o repouso. A dor pode ser discogênica (lombalgia do compartimento anterior), dor lombar facetária (lombalgia do compartimento posterior), dor predominantemente ciática com sinais de radiculopatia ou dor da claudicação neurogênica (KNOPLICH, 2003). A dor discogênica é a mais frequente. Acomete indivíduos após a segunda década de vida sendo seu pico de incidência entre 30 e 50 anos. Sua etiologia está relacionada à desidratação e a degeneração do disco intervertebral, principalmente nos segmentos motores mais caudais (L4/L5 e L5/S1). A degeneração discal causa fissuras no ânulo fibroso do disco intervertebral e o núcleo pulposo desidrata e protui em direção ao canal vertebral. Com situação de aumento de pressão sobre o disco intervertebral e deslocamento do núcleo pulposo, há estiramento das fibras colágenas do ânulo fibroso e inflamação do mesmo, causando dor crônica diária leve, que piora, se agudiza em situações de pequena sobrecarga. Cabe ressaltar que indivíduos idosos normalmente não apresentam lombalgia de origem mecânica discogênica (KNOPLICH, 2003). Por sua vez, a dor lombar facetária ocorre em indivíduos mais velhos com processo artrósico das articulações facetárias. No processo ocorre lesão das cartilagens articulares deflagrando 7 dor articular, que piora em situação de extensão do tronco e melhora em posição sentada. Nos casos onde há hérnia discal, pode se instalar a dor predominantemente ciática. A dor manifesta-se no trajeto da raiz comprimida e inflamada (KNOPLICH, 2003). Ainda como dor associada às causas mecanicoposturais, encontra-se a dor da claudicação neurogênica dos membros inferiores, devidO a estenose do canal vertebral. Os pacientes em geral são idosos e apresentam dor ciática em um dos membros inferiores durante a marcha, o que os impede de continuar caminhando. No grupo das lombalgias posturais, a desarmonia funcional produz a lombalgia a partir dos 25 a 30 anos, daí a importância da profilaxia na idade juvenil, realizando educação postural e adequado condicionamento físico (SALTER, 2001). 9. Etiologia Quanto à lombalgia orgânica, entre outras causas para as dores da região lombar, excluindo-se todas as dores referidas de órgãos internos (renais, genitais, intestinais, etc.), encontram-se: tumores da medula espinhal e da cauda eqüina, malignos e benignos, primários e metastáticos; tumores do esqueleto, malignos e benignos, primários e metastásicos; alterações ósseas sistêmicas, como a osteoporose e a "Doença de Paget", que acentua o trabeculado ósseo da vértebra, dando-lhe o aspecto típico da “vértebra em moldura”; espondilite anquilosante; “Coluna em Bambu” ou “Linha de Trem”, representada pelo surgimento de calcificações nos ligamentos lombares; e anomalias congênitas, como a espondilólise e espondilolistese (KNOPLICH, 2003). Outra forma de lombalgia apontada na literatura é a que ocorre na forma de displasia ou congênita, e que corresponde à má formação na parte superior do sacro ou do arco de L5. As inflamações são caracterizadas como discites, enquanto que a artrose da coluna é também conhecida pelos termos: discartrose, osteoartrose e osteofitose lombar. São caracterizadas por: diminuição da altura relativa dos espaços intervertebrais, osteofitose posterior (existe a anterior e lateral também, porém, sem importância clínica) e diminuição do orifício de conjugação. Nos casos em que existe uma degeneração mais acentuada do disco, há imagem mais escura no espaço discal, resultante da perda de substância e substituída por vácuo ou ar (sinal do vácuo) além da acentuação do contato das superfícies articulares que produz uma esclerose subcondral (SALTER, 2001). Apesar dessa classificação, Gray e Goss (1998) alertam que a lombalgia apresenta um ascendente etiológico complexamente multifatorial, sendo que nenhum modelo integrador da relação entre os fatores etiológicos foi cientificamente validado. Para uma melhor visualização dos enunciados acima, o Quadro 1, abaixo, apresenta de forma sintetizada as condições que propiciam o acometimento de lombalgias. Condições mecânicas - Entorse ou distensão lombar; - Processo degenerativo do disco ou faceta, relacionado com a idade; - Hérnia de disco; - Estenose do canal vertebral; - Espondilolistese; - Doença congênita; - Cifose grave; - Escoliose grave; - Vértebra de transição. Condições não-mecânicas - Fratura osteoporótica; - Fratura traumática; - Neoplasias; - Mieloma múltiplo; - Carcinoma metastásico; - Linfoma e leucemias; - Tumores vertebrais; - Tumores retroperitoniais; - Infecção; - Osteomielite; - Discite séptica; - Abscesso paraespinhal; - Abscesso epidural. Fonte: Rocha e Pinheiro (2008) Quadro 1. Condições para o acometimento de lombalgias Condições viscerais - Doença de órgãos pélvicos; - Prostatite; - Endometriose; - Doença inflamatória crônica; - Doença renal; - Nefrolitíase; - Pielonefrite; - Abscesso perinefrético; - Aneurisma aórtico; - Doença gastrintestinal; - Pancreatite; - Colescitite; - Úlcera penetrante. 8 Comprovadamente, o que se tem como fatores associados para o acometimento de lombalgias são, de acordo com Salter (2001): 1) Fatores relacionados ao trabalho (lombalgias ocupacionais): levantar, carregar ou empurrar peso exagerado (trabalhadores braçais, demolidores de estruturas com brocas vibratórias, enfermeiros que manipulam doentes acamados), posturas erradas prolongadas nas posições sentada ou em pé (acometem dentistas, desenhista em pranchetas, operadores de computadores, motoristas profissionais; médicos cirurgiões e profissionais de escritório); 2) Fatores relacionados ao condicionamento físico e estado de saúde em geral: vida sedentária, falta de condicionamento físico, escorregões e quedas que produzem distensões e/ou espasmos musculares, desvios dos eixos normais da coluna vertebral, como o aumento da lordose lombar (hiperlordose). Nas grávidas, a dor lombar é causada principalmente pelo aumento da lordose lombar, que aparece devido ao aumento do abdome, desviando para frente o centro de gravidade da coluna, sobrecarregando músculos, ligamentos e discos vertebrais. Para Cruz e Sardá Jr (2003), a obesidade também produz seus efeitos sobre a região lombar. Primeiramente, o excesso de peso acima do nível da cintura produz uma maior pressão sobre as estruturas envolvidas na síndrome da dor: os nervos, as articulações e os discos intervertebrais. Em segundo lugar, os músculos abdominais flácidos e distendidos podem não fornecer o suporte adequado para manter a coluna estável em seu eixo. Por esta razão, muitos médicos enfatizam os exercícios para o fortalecimento dos músculos abdominais. Salter (2001) também indica como causas os fatores relacionados a aspectos emocionais: estresse psicológico, tensão emocional, insatisfação no trabalho, problemas econômicos e familiares, problemas psiquiátricos, abuso de drogas. Atualmente se aceita que fatores psicossociais podem até ser determinantes de dores nas costas, já que a tensão emocional pode transformar a coluna em órgão de choque, onde o indivíduo descarrega as suas ansiedades e frustrações; Por sua vez, Madalena (2008) cita sobre os fatores genéticos, apontando certa freqüência de lombalgias, hérnia de disco ou dor ciática em uma mesma família, entretanto, não existem ainda comprovações científicas sobre se realmente o fator genético tem influência importante ou não. 10. Quadro clínico/exame No aspecto clínico, Madalena (2003) indica que a avaliação inicial do paciente deve incluir uma história clínica completa, com revisão dos vários sistemas e um exame físico em busca de pistas e sinais de alerta de alguma doença sistêmica oculta. Na prática, isso significa identificar pacientes com dor causada por infecção, câncer, doença inflamatória como a espondilite anquilosante, e condições não reumatológicas, especialmente aneurisma de aorta. Para uma avaliação mais completa do quadro clínico, a autora acima citada refere que o exame deve se concentrar nos eventos próximos ao início da dor, salientando que os distúrbios mecânicos freqüentemente têm início agudo, com duração de algumas semanas, mas não é comum acontecer uma história clara de trauma anterior. Por outro lado, a dor mecânica, de modo geral, melhora com uma posição confortável e piora ao final do dia. Como exemplo, Madalena (2003) considera que a dor em repouso ou à noite levanta a suspeita de câncer. Além disso, as doenças sistêmicas têm um início insidioso, com uma duração mais prolongada e não se alteram significativamente com a posição. Também é indicado que as doenças inflamatórias da coluna vertebral cursam com rigidez e dor pela manhã, e a síndrome da cauda eqüina ou a ruptura de um aneurisma de aorta são causas raras de dor lombar, mas exigem diagnóstico precoce para intervenção cirúrgica imediata. Uma história de dor ciática bilateral, anestesia perineal ou incontinência urinária ou fecal deve chamar atenção para a compressão de cauda eqüina. Já uma história de tonteira 9 súbita em um paciente mais idoso com queixas de claudicação levanta a possibilidade de um aneurisma de aorta (MADALENA, 2003). Para uma constatação do quadro clínico, Cruz (2000) sugere técnicas específicas de exame. Embora o exame da coluna não sugira uma causa específica para a dor, vários sinais físicos devem ser procurados porque eles ajudam a identificar os poucos pacientes que precisam mais que o tratamento conservador. O exame físico, assim, inclui a observação do paciente de pé, sentado, e deitado nas posições de supinação e pronação. A coluna também deve ser examinada em repouso e em movimento de modo a observar posições ou movimentos que exacerbem a dor. A palpação da coluna usualmente não fornece muitas informações diagnósticas (MADALENA, 2003). Por seu turno, a dor localizada provocada pela palpação de uma vértebra pode sugerir osteomielite (associação incomum), fraturas do corpo vertebral ou expansão do espaço da medula óssea. Qualquer doença sistêmica que aumente a perda mineral do osso e a substituição da medula óssea por células inflamatórias ou neoplásicas enfraquecerá o osso vertebral até o ponto em que fraturas podem ocorrer espontaneamente ou com trauma mínimo (CRUZ, 2000). De igual forma, o exame do quadril deve fazer parte de um exame completo, já que alguns pacientes com artrite de quadril apresentam dor em região glútea ou lombar. Nos casos de pacientes com dor em membro inferior associada à dor lombar deve se proceder a um exame neurológico completo (MADALENA, 2003). Madalena (2008) explicita que, nesses casos, o exame neurológico dos membros inferiores irá detectar pequenos déficits produzidos por doença discal e déficits maiores acompanhando patologias como os tumores de cauda eqüina. Um teste positivo da extensão do membro inferior indica irritação da raiz nervosa. O examinador executa o teste elevando passivamente o membro inferior no paciente na posição supina. O teste é positivo se produz dor com o membro inferior elevado a 60º ou menos. Esse teste é particularmente sensível para hérnias em L4-L5 ou L5-S1, mas pode ser falso negativo para hérnias acima desses níveis. Segundo Teixeira e Yeng (2004), o quadro doloroso que identifica os sintomas deve ser diagnosticado e tratado de forma precoce, uma vez que os resultados terapêuticos são mais eficazes e menos onerosos nessas condições. E continuam: Na avaliação da lombalgia é comum dividirmos os tipos de apresentação dolorosa em: dor somática superficial, representada pelos distúrbios que afetam a pele e os tecidos subcutâneos; dor somática profunda, que se origina no eixo da coluna vertebral, músculos adjacentes, tendões, ligamentos e fáscias; dor radicular, que se relaciona ao envolvimento dos nervos vertebrais próximos ao sítio da inflamação ou nos processos que reduzam o fluxo sanguíneo ao nervo; dor neurogênica, que denomina os sintomas decorrentes do envolvimento sensorial de um nervo periférico e pode resultar de anormalidades em órgãos que compartilham a inervação segmentar com a vértebra lombar ou sacral; dor psicogênica, que, por sua vez, não segue padrão dermatogênico e é percebida no córtex cerebral (TEIXEIRA e YENG, 2004, p. 211). Portanto, verifica-se que o objetivo do exame físico tem como pressuposto demonstrar as anormalidades estáticas e dinâmicas que podem auxiliar a descartar doenças responsáveis pelo quadro de lombalgia. 11. Testes para região lombar Segundo Aguilar et al. (2007) alguns testes são indicados para a detecção de problemas de lombalgia na coluna lombar. Entre os mais indicados, os autores citam: a) Região ciática: para avaliar se há hérnia de disco ou uma lesão que ocupa espaço capaz de comprimir as raízes nervosas podendo sensibilizar o nervo. O examinador deve fletir o quadril 10 do paciente e localizar o ponto médio entre as tuberosidades isquiáticas e os grandes trocanteres. Então deve pressionar firmemente, palpando o nervo que é de fácil palpação; b) Flexão lateral: movimento contralateral, com dor no outro lado, tratar a cápsula articular; c) Inclinação: detecta lesão ligamentar. Deve-se fixar a crista ilíaca do paciente e pedir para que ele incline o tronco pela direita e/ou para a esquerda. Comparar os dois lados. Para realizar o teste passivo de inclinação, fixar a pelve do paciente e segurar o ombro, inclinandoo para direita e depois para a esquerda, verificar os dois lados; d) Rotação: colocar-se atrás do paciente e fixar a pelve, colocando a mão sobre a crista ilíaca e outra sobre o ombro. Em seguida, fixar o tronco, o que será conseguido rodando a pelve e o ombro posteriormente. Verificar os dois lados; e) Teste de Lasegue modificado: flexão + adução + rotação interna (inversão) + elevação da perna. Se o paciente sentir dor, suspeitar-se-á de lombociatalgia (dor ciática verdadeira). 12. Atuação fisioterapêutica no tratamento das lombalgias Não se pode afirmar, categoricamente, que existe um conjunto de procedimentos específicos para o tratamento das lombalgias, principalmente as crônicas. Para Madalena (2008), tais procedimentos envolvem desde o aconselhamento à manutenção de atividades físicas, ao desencorajamento de repouso no leito; e prescrição medicamentosa, se necessário. A recomendação desta autora quanto à manipulação da coluna vem de encontro às sugestões aplicadas por profissionais da área de saúde, de que o repouso e exercícios específicos para as costas seriam os mais indicados, tendo os avanços e achados atuais considerado que essa base de tratamento é ineficaz. Por sua vez, Cecin et al. (2001) apoiam o repouso como técnica eficaz nas lombalgias, recomendando, no entanto, o seu não prolongamento, já que a inatividade possui ação deletéria sobre o aparelho locomotor, recomendando-se o retorno às atividades habituais de forma mais rápida possível. Dentre as técnicas de tratamento utilizadas, Madalena (2003) considera que as terapias manuais e os exercícios não específicos continuam sendo os métodos mais utilizados para o tratamento das dores musculoesqueléticas. Em relação a tratamentos de ordem medicamentosa, e alguns não tão convencionais, como a acupuntura, por exemplo, Pires e Dumas (2008) consideram que a Fisioterapia é a que tem sido mais evidenciada para o tratamento das lombalgias, principalmente pela combinação de exercícios com outros tipos de tratamento, tais como: ultra-som, massagem, laser, tração e estimulação elétrica transcutânea, porém, esses autores indicam não haver muitos achados que comprovem evidências de seus efeitos benéficos. Para efeitos de registro sobre técnicas específicas de tratamento envolvendo a Fisioterapia, a discussão promovida mais adiante envereda especificamente pela apresentação de estudos sobre mobilização articular, no intuito de apresentar, de forma mais evidente, as considerações acerca de pesquisas direcionadas para o uso dessa técnica em pacientes que refiram lombalgias crônicas. Conforme explicita Britto (2002, p. 13) a atuação fisioterapêutica no tratamento das lombalgias pode ser conduzida através de exame físico; avaliação dos achados; decisão de tratar; seleção da técnica e do teste para determinar o efeito do tratamento; discussão com o paciente em relação à prevenção de recidivas ou tratamento da dor crônica. [...] durante o exame subjetivo, o fisioterapeuta deve formular uma hipótese de trabalho para o componente objetivo, identificar indicações para métodos de tratamento e excluir as contra-indicações. Ressalta ainda esta autora sobre a condução do exame objetivo, que começa a partir da observação de como o paciente caminha, como responde às saudações iniciais e ao convite para sentar-se ou deitar-se, quando então são realizados os exames correspondentes de palpação e testes definidos. 11 Segundo Money et al. (1997), o tratamento das dores lombares via mobilização articular – objeto principal da presente pesquisa – se inclui no rol de outras técnicas passivas, tais como a manipulação espinhal e a massagem profunda, sendo considerados métodos apropriados para a primeira fase do tratamento, e que podem surtir melhores efeitos do que as denominadas “terapias ativas”, que envolvem técnicas como aplicação local de calor, por exemplo. Na opinião de Britto (2002), os efeitos benéficos da mobilização passiva das articulações, em função de promover o aumento gradual da amplitude de movimento, fazem com que o paciente supere gradativamente as barreiras dolorosas dos cuidados ativos. A única dificuldade, no entendimento desta autora, é com relação à mensuração do sucesso de aplicação desse método, uma vez que depende da avaliação subjetiva quanto à sintomatologia dolorosa pelo paciente. Vale ressaltar que nenhum método, por si só, é indicado como adequado em Fisioterapia, se não estiver associado a outras técnicas e manobras. Dessa forma, Money et al. (1997) sugerem que se apliquem, conjuntamente, exercícios de conscientização diafragmática e corporal, bem como para a realização de movimentos corretos e reeducação postural. 13. O tratamento osteopático Conceituamente, a Osteopatia é tratada como uma forma holística de medicina alternativa, que se vale da aplicação de técnicas manuais para o diagnóstico e tratamento de uma grande variedade de problemas de saúde (QUEF, 2003). Mais especificamente, a Osteopatia é indicada para um melhor funcionamento fisiológico do corpo. Para tanto, envolve-se com o sistema músculo-esquelético, articulações e fáscias, bem como promove uma melhora na circulação, nas funções do sistema nervoso e imunológico, digestivo e respiratório (RICHARD, 1996). Segundo Junqueira (2003), por intermédio da Osteopatia pode-se conseguir um equilíbrio entre as cadeias musculares, através do alinhamento do centro, bacia e coluna vertebral. Por sua vez, Tixa (2003) considera que a Osteopatia tem por finalidade restabelecer o equilíbrio corporal através da terapia manual, com base no princípio de que o corpo é capaz de fabricar seus próprios processos curativos contra as doenças, desde que suas relações estruturais se encontrem em estado de normalização. 14. Especialidades osteopáticas Segundo Ricard (2001), são três as especialidades da Osteopatia: a) Osteopatia estrutural: consiste no tratamento das alterações músculo-esqueléticas e desajustes mecânicos das articulações, partindo do princípio de que articulações que sofrem perda de mobilidade podem provocar desequilíbrios estruturais no organismo, levando ao acometimento de quadros álgicos e associação a diferentes patologias. b) Osteopatia visceral: trata da relação existente entre lesões estruturais e seu efeito no sistema visceral, ou vice-versa. Um bom funcionamento dos órgãos internos é fundamental para a realização das complexas e variadas funções orgânicas, mantendo-se a mobilidade entre os mesmos. Por exemplo, uma avaliação osteopática pode detectar a relação entre uma disfunção visceral causada pela diminuição de mobilidade intestinal ou ginecológica, e a ocorrência de dores lombares. c) Osteopatia craniana: os ossos do crânio também possuem mobilidade, já que nunca se soldam por completo. Nesse sentido, a Osteopatia craniana se dedica à manipulação delicada das estruturas cranianas, com vistas a restaurar a circulação normal do líquido céfaloraquidiano nessa área. Apesar das especialidades da Osteopatia, é comum verificar na literatura que o tratamento direcionado a apenas uma destas não é o correto, já que o caráter holístico da terapêutica envolve o tratamento de forma global. 12 15. A técnica de mobilização articular Como caracterização preliminar, vale destacar que a mobilização articular é uma técnica de terapia manual que consiste no movimento de deslizamento de uma superfície articular, através de uma mobilização passiva. Segundo Carvalho et al. (2008), a mobilização articular é comumente utilizada para o tratamento de diversas disfunções do sistema músculoesquelético, inicialmente nos casos de restrição dos movimentos articulares acessórios que causam dor ou restrição do movimento fisiológico normal, possibilitando através de um tratamento conservador a eliminação de queixas álgicas. Essas técnicas são aplicadas em geral, tanto para afetar diversos segmentos de movimento, quanto, ou especificamente, para libertar uma determinada articulação com perda do movimento artrocinemático. Também contribuem Corrigan e Maitland (2000), ao definirem que a mobilização articular é uma técnica de movimentos passivos onde o paciente, em todo o tempo, possui controle sobre os movimentos. Explica ainda Pereira (2005) que as superfícies articulares são movidas por movimentos conhecidos como “tração” ou “separação”. Trata-se, na opinião deste autor, de uma técnica onde a articulação pode ser movimentada de modo rítmico em sua amplitude normal, cuja velocidade do movimento é resistida ou impedida voluntariamente pelo paciente. Em relação à quantidade de movimento que deve ser aplicada no uso da técnica de mobilização articular, Corrigan e Maitland (2000) asseguram que esta deve ser conduzida de acordo com a dor, o espasmo muscular e a restrição de movimento apresentados pelo paciente. Pereira (2010), a exemplo, cita a mobilização articular de baixa velocidade, considerando que esta manobra pode ser aplicada diretamente na coluna vertebral ou em articulações periféricas (Figura 2). Fonte: Pereira (2010) Figura 2. Aplicações da técnica de mobilização articular com o paciente em decúbito ventral (esquerda) e de baixa velocidade (direita) Corrigan e Maitland (2000) apresentam ainda a classificação dos movimentos em função da amplitude, sendo: grau I, onde o movimento representa pequena amplitude, e pode ser realizado na posição de início desta; o grau II permite movimentos de grande amplitude, o que permite a obtenção de bom desempenho, sem atingir seu limite; o grau III também representa movimentos de grande amplitude dentro de seu limite; o grau IV consiste num movimento de pequena amplitude no final da mesma. Via de regra, o uso da técnica de mobilização articular é indicada para os casos de reabilitação após lesão da região lombar, como sugerem Hanrahan et al. (2008). Porém, não se descarta a 13 possibilidade de efeitos específicos em curto prazo, decorrentes da mobilização sobre lesões lombares, onde a sintomatologia dolorosa e a força muscular estejam limitadas. 16. Achados sobre estudos de mobilização articular Briganó e Macedo (2005) compararam os efeitos da terapia manual com a cinesioterapia, em pacientes com diagnóstico de lombalgia crônica, em uma amostra de 25 indivíduos com faixas etárias entre 18 e 65 anos, avaliados através do método da Escala Visual Analógica (EVA), e pelo Teste de Shöber para mobilidade lombar. O tratamento escolhido foi de 30 sessões de terapia manual e cinesioterapia, com avaliações posteriores da escala de dor. Em função da diferença estatística apresentada, os autores concluíram que essas técnicas apresentam melhoras significativas no quadro álgico da lombalgia, com diminuição da mobilidade lombar em indivíduos assintomáticos. Carvalho et al. (2008) realizaram estudos objetivando analisar os efeitos da manipulação do osso ilíaco na dor lombar. Através da aplicação desta técnica em onze pacientes do sexo masculino, de faixas etárias entre 20 a 40 anos, onde preliminarmente foram aplicados testes de Finger-Floor, Gillet e Downing para identificação dos graus disfuncionais. Após a tabulação dos resultados alcançados com a aplicação de técnicas de mobilização articular, chegaram à conclusão de que esta é efetiva no alívio imediato da dor e no aumento da flexibilidade da coluna vertebral, com irradiações benéficas para os membros inferiores. Tratando de estudo piloto sobre manipulação articular em pacientes com dor lombar crônica, Couto (2007) explica efetua uma correlação desta técnica com a de mobilização articular, salientando que esta última gera um efeito hipoalgésico central, o que sugere, portanto, não ser necessária sua aplicação diretamente sobre o segmento afetado. Na descrição dos estudos realizados por Hanrahan et al. (2008), foram avaliados os efeitos das mobilizações articulares de grau 1 e 2 sobre um grupo de pacientes com lesões lombares mecânicas, constatando-se um aumento imediato e em 24 horas há habilidade da musculatura paravertebral quanto á produção de força, além de diminuição em um período de até 24 horas da dor. Cavalcante (2009) realizou estudos em indivíduos que se encontravam em tratamento fisioterapêutico de dores lombares em clínica universitária. Após avaliação da intensidade da dor, escolheu-se a submissão ao tratamento de terapia manual, através de mobilização articular, durante cinco sessões semanais de dez minutos cada, com posterior avaliação da intensidade álgica. Nos resultados apresentados, houve uma redução significativa ao final de todas as sessões, com o registro de redução quase total dos sintomas de lombalgia crônica ao final das cinco sessões. Em revisão literária, Cherkin et al. apud Germinari et al. (2009) identificaram que as terapias manuais que envolvem manipulação e mobilização possuem efeitos similares, sendo o uso dessas técnicas recomendado como importantes ferramentas para o fisioterapeuta no tratamento de disfunções da coluna lombar, principalmente no que diz respeito à redução da dor. Pezolato et al. (2009) realizaram estudo na tentativa de identificar as diferenças entre as técnicas de mobilização articular aplicadas em meio aquático ou em solo. Para tanto, aplicaram mobilização póstero-anterior em todos os segmentos lombares – de L1 a L5 – durante um minuto, com repetições duplas para cada vértebra em quatro semanas, registrando ter havido um aumento na amplitude de movimento e na diminuição da intensidade da dor, porém não identificando diferenças significativas na aplicação entre os ambientes utilizados. Somente em relação à diminuição do quadro doloroso é que fizeram uma inferência, tendo em vista que o calor do meio aquático pode ter provocado pelo calor da água, hipótese em que se considera esse meio como possibilitador de melhoras no que diz respeito à sintomatologia dolorosa. 14 17. Metodologia Como procedimentos metodológicos para a consecução da pesquisa, procedeu-se à escolha de uma abordagem qualitativa, por meio de revisão bibliográfica onde foi enfatizada a busca por estudos que evidenciassem as condições necessárias para o alcance do objetivo geral da pesquisa. A temática central foi tratada a partir da seleção de artigos e outros trabalhos de natureza científica, indexados em bases de dados de acervos eletrônicos, concentrados principalmente nas publicações Scielo, Lilacs, Medline e BVS-Bireme, delimitados ao período de 2000 a 2012. Os descritores de pesquisa utilizados foram: lombalgia crônica; osteopatia; mobilização articular. 18. Resultados e discussão No conjunto de elementos utilizados para a elaboração dessa pesquisa, identifica-se que a osteopatia é um tratamento que envolve uma abordagem diagnóstica e terapêutica das disfunções de mobilidade tissulares em geral, e articular, em particular (RICARD, 2001). Durante muito tempo, a osteopatia carregava consigo uma certa mística, que foi aos poucos obtendo seu lugar como uma forma terapêutica aplicada a vários tipos de patologia articulares, em função de sua fundamentação na anatomia, na fisiologia e na semiologia. Na verdade, a osteopatia não se fundamenta em fórmulas, procedimentos ou manobras específicas, mas em exames clínicos apurados (RICHARD, 1996). Por sua vez, a dor lombar é a queixa mais comum registrada em ambulatórios e clínicas de fisioterapia, sendo considerada um dos principais males que acometem a sociedade contemporânea. Como mostram as estimativas, entre 70% a 80% de toda a população experimental alguma dor lombar alguma vez na vida (COUTO, 2007). Esses episódios ocorrem geralmente nas faixas etárias entre 30 a 50 anos, justamente por ser considerado o período humano mais produtivo. Apesar de muitos episódios de dor lombar serem eliminados sem qualquer tipo de tratamento, a recidiva pode trazer preocupações, em função da necessidade reeducação postural ou até mesmo mudanças de hábitos (CARVALHO ET AL., 2008). A osteopatia, conjuntamente à aplicação de técnicas de mobilização articular, pode ser considerada uma opção menos traumática, de custo mais acessível, e com efeitos mais duradouros, servindo amplamente para o tratamento de disfunções do sistema músculoesquelético, notadamente em casos de restrição de movimentos articulares que ocasionam dores ou limitam o movimento fisiológico normal (TIXA, 2003). Através do uso da mobilização articular com associação dos princípios osteopáticos, é possível a eliminação de queixas álgicas de origem vertebral e periférica. Sua aplicação se dá justamente na eliminação das causas mais comuns para a perda do movimento artrocinemático, que são: rigidez ou aderência cápsulo-ligamentar, desarranjo interno, espasmo muscular reflexo, mudanças degenerativas hipertróficas, entre outras (TEIXEIRA e YENG, 2004). O campo de aplicação da osteopatia no tratamento das disfunções do sistema músculoesquelético, em que pese o avanço das pesquisas nessa área, ainda carece de estudos que possibilitem uma constatação mais efetiva dos benefícios que sua utilização pode trazer. No entanto, pode-se considerar que, quando associada a técnicas já suficientemente comprovadas, como a mobilização articular, pode-se esperar efeitos significativamente benéficos para os pacientes que sofrem de lombalgia crônica (RICARD, 2001; TIXA, 2003). 17. Conclusão Apesar de a maioria dos achados tenderem a uma quase unanimidade no que diz respeito à eficácia da aplicação de mobilização articular no tratamento das lombalgias, são poucos os 15 estudos que efetivamente mostram uma evolução positiva em relação a este tipo de tratamento. O que se tem como certo, na literatura, é a opinião de que as técnicas de mobilização articular promovem melhora imediata no tratamento da dor, sendo que esta é relatada de forma subjetiva pelos pacientes, fator que interfere na mensuração da dor, particularmente no que diz respeito à avaliação e registro de sua intensidade, de maneira análoga à percepção dos sinais vitais. Esses registros são considerados como importantes, já que os principais indicativos de lombalgia se referem justamente à sintomatologia dolorosa, a qual deve ser acompanhada de forma regular e continuamente pelos profissionais de Fisioterapia e Osteopatia, no interesse de otimização da terapêutica e da busca por melhores resultados para a qualidade de vida dos pacientes. Nesse sentido, a mobilização articular prescinde do uso da análise objetiva, e métodos como a Escala Visual Analógica podem favorecer o rumo do tratamento. Além disso, as restrições de mobilidade se apresentam como outro forte componente para associações com a patologia e seu esquema de tratamento, incluindo procedimentos osteopáticos. Seja qual for a circunstância, no entanto, concorda-se que as técnicas de terapia manual são mais evidenciadas nos achados literários do que a utilização de outras técnicas menos convencionais para o caso, como a hidroterapia ou a cinesioterapia, por exemplo, quando aplicadas isoladamente. Esta técnica vem sendo apresentada como significativa no que tange à melhora do paciente, em relação às terapias de exercícios ativos. Portanto, é de se concordar que, pelo menos no que diz respeito aos achados literários, a mobilização articular, quando associada aos procedimentos de Osteopatia, é indicada para o tratamento de lombalgias crônicas, notadamente as derivadas de alterações posturais, inatividade física e estresse mecânico prolongado. As técnicas de mobilização articular propiciam um significativo alívio da dor que se manifesta com a biomecânica alterada, além de promover uma melhora da função articular e aumento da amplitude de movimento na região afetada. Para efeito de comprovações mais eficazes, no entanto, sugere-se a realização de estudos e ensaios clínicos, com o devido acompanhamento contínuo sobre a evolução da diminuição da dor lombar, a partir da aplicação de técnicas de mobilização articular ou em associação com outras modalidades terapêuticas. Referências AGUILAR, L. G. K.; SAMPAIO, V. L.; SANDOVAL, R. A. Análise da força lombar através da balança analógica adaptada. Revista Digital, Buenos Aires, ano 2, n. 115, dez. 2007. AMOEDO, J. Lombalgia. 2000. Disponível em: <http://www.mgf.com.br> Acesso em: 12 mar. 2012. BRAZIL, A. V.; XIMENES, A. C.; RADU, A. S. Diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes, 2001. Disponível em: <http://www.amb.org.br/projeto_diretrizes/100_diretrizes/LOMBALGI.PDF> Acesso em: 18 mar. 2012. BRIGANÓ, J. U.; MACEDO, C. S. G. 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