ATEROSCLEROSE

Hospital Dr. Hélio Angotti
SERVIÇO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
ATEROSCLEROSE
Dr. Achilles Gustavo da Silva
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CÉLULAS ESPUMOSAS
MACRÓFAGO
INSTABILIZAÇÃO
OXIDAÇÃO
MATRIZ EXTRACELULAR
LDL
ESTRIAS GORDUROSAS
LEUCÓCITOS
INTERLEUCINAS
RUPTURA DE PLACA
ENDOTÉLIO
CÉLULA MUSCULAR LISA
QUIMIOTAXIA
CITOCINAS
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
APOPTOSE
“O conceito de cardiologia
intervencionista deve ser expandido além
da revascularização mecânica percutânea,
abrangendo intervenções preventivas e,
fundamentalmente, sistêmicas, para se
antecipar a futuros eventos
cardiovasculares”
ATEROSCLEROSE NA ATUALIDADE
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Detecção de placas
instáveis
EVOLUÇÃO DA PLACA ATEROSCLERÓTICA
Células
espumosas
Estria de
gordura
Lesão
intermediária
Ateroma
Placa
fibrosa
Lesão
complicada/ruptura
Disfunção Endotelial
Desde a 1ª década
Desde a 3ª década
Principal crescimento devido a acumulação de lípides
Desde a 4ª década
Músculo liso
e colágeno
Trombose
hematoma
Aterosclerose é uma doença inflamatória
crônica, sistêmica e progressiva com
múltiplos estágios caracterizada por um
endurecimento
e estenose
da camada
RESPOSTA
DA PAREDE
ARTERIAL
A
intimal comAGENTES
acúmulo de
placa contendo
INÚMEROS
AGRESSORES
partículas de lipoproteínas intra e
extracelular e macrófagos.
Libby P. Atherosclerosis. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., eds.
Harrison's Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1998:
1345-1378; 1398-1400; 2325-2348.
DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA, SISTÊMICA,
PROGRESSIVA, ACOMETENDO AS ARTÉRIAS DE
GRANDE E MÉDIO CALIBRE.
REMODELAMENTO progressivo da parede arterial
(PLACA ATEROSCLERÓTICA), causando
OBSTRUÇÃO (isquemia) e/ou DILATAÇÃO
(aneurisma/ruptura), calcificação, hemorragia intra-placa,
embolização distal e trombose intraluminal.
RESPOSTA VASCULAR
Fatores de risco
Grupos celulares
Diminuição do Óxido nítrico
ATEROSCLEROSE
FORMAÇÃO DA PLACA ATEROMATOSA
1.DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
2.PENETRAÇÃO DE LDL E LEUCÓCITOS
CIRCULANTES
3.OXIDAÇÃO DO LDL
4.FORMAÇÃO CÉLULAS ESPUMOSAS
5.MIGRAÇÃO E PROLIFERAÇÃO CML
6.SÍNTESE DE MATRIZ EXTRACELULAR
7.LESÃO ESTRUTURAL DO ENDOTÉLIO
8.DEPOSIÇÃO DE PLAQUETAS E
FORMAÇÃO DE TROMBOS
O PAPEL DO ENDOTÉLIO
1.
2.
3.
4.
5.
REGULAÇÃO DO TÔNUS
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
COAGULAÇÃO FIBRINÓLISE
RESPOSTA IMUNE
PRODUÇÃO DE NO
ÓXIDO NÍTRICO
ÓXIDO NÍTRIDO
1. INIBE ADESÃO LEUCOCITÁRIA
2. EVITA PROLIFERAÇÃO CELULAR
CML
3. ANTITROMBÓTICO( AGREGAÇÃO)
4. EFEITO VASODILATADOR
FATORES DE RISCO E
DISFUNÇAÕ ENDOTELIAL
HIPERCOLESTEROLEMIA
ANGIOTENSINA II
PCR
DEPOSIÇÃO DE LEUCÓCITOS
AUMENTA IL
DIMINUIÇÃO DE
ÓXIDO NÍTRICO
MECANISMOS DA
ATEROSCLEROSE
ENDOTÉLIO
ENDOTÉLIO
VCAM-1
ICAM-1
ELAM-1
E-SELETINA
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
AUMENTO DE CITOCINAS
IL-1B, 4, 6, 18
ANGIOTENSINA II E PCR
LDLox
Il-18
CCR-2
quimiotático
CD36, LOX-1 E SR-A
DISFUNÇÃO
ENDOTELIAL
FATORES
QUIMIOTAXICOS
AUMENTO DA
PERMEABILIDADE
RECRUTAMENTO
CELULAR
MECANISMOS DA
ATEROSCLEROSE
Passagem do LDLcolesterol para região
sub-intimal
OXIDAÇÃO DO LDL
Os monócitos-macrófagos
transformam-se em
“macrófagos espumosos “
ou foam cels
Esta fase é caracterizada pela presença de
“ESTRIAS GORDUROSAS” , usualmente
presentes na aorta (primeira década de vida), nas
coronárias (segunda década de vida) e artérias
cerebrais (terceira ou quarta décadas de vida).
As “estrias gordurosas” são clinicamente
silenciosas, mas precursoras de lesões mais
avançadas caracterizadas pelo acúmulo de debris
necróticos resultantes da apoptose dos
macrófagos gordurosos, matrix extracelular e
células musculares lisas (placas fibrosas).
O PROCESSO INFLAMATÓRIO resultante
do acúmulo de LDL-oxidada e
macrófagos gordurosos volumosos,
contribui mais ainda para o
RECRUTAMENTO
de CÉLULAS MUSCULARES LISAS,
monócitos, linfócitos e plaquetas
gerando um ciclo vicioso.
OBSTRUÇÃO
DO
FLUXO SANGÜÍNEO
PLACA ATEROSCLERÓTICA
PROGRESSÃO DA PLACA
Processos inflamatórios são essenciais
Infiltração e proliferação de células
Capa fibrosa
cml, matriz e células
Colágeno, elastina,
proteoglicanos e microfibrilas
70% da placa
Núcleo lipídico
Rico em lípides extracelulares,
principalmente cristais e
ésteres de colesterol
Altamente trombogênico
Instabilização da placa
1.
2.
3.
4.
5.
Disfunção endotelial
Apoptose
Degradação da matriz extracelular
Trombose
Vasoespasmo
RUPTURA DA
PLACA
A ruptura da placa expõe extenso
material pró-coagulante subintimal,
ativando a cascata de coagulação,
proporcionando a oclusão total da artéria
por trombo.
Ruptura freqüentemente ocorre nas regiões
marginais da placa (junção da placa com a região
arterial pouco comprometida), normalmente ricas
em macrófagos espumosos, sugerindo que fatores
inflamatórios influenciam o risco de
erosão/ruptura.
O risco de RUPTURA depende, fundamentalmente, da composição e
vulnerabilidade da placa, mais do que da gravidade da estenose. Placas
vulneráveis geralmente tem cápsulas finas (cápsula fibrosa envolvendo núcleo
lipídico e material necrótico) e aumento de células inflamatórias. A estabilidade
das placas pode ser influenciada pela calcificação e neovascularização,
achados comuns em lesões avançadas. O grau de trombogenicidade da placa
depende, também, da presença de fatores tissulares (proteinases locais).