ATEROSCLEROSE
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Hospital Dr. Hélio Angotti SERVIÇO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA ATEROSCLEROSE Dr. Achilles Gustavo da Silva [email protected] CÉLULAS ESPUMOSAS MACRÓFAGO INSTABILIZAÇÃO OXIDAÇÃO MATRIZ EXTRACELULAR LDL ESTRIAS GORDUROSAS LEUCÓCITOS INTERLEUCINAS RUPTURA DE PLACA ENDOTÉLIO CÉLULA MUSCULAR LISA QUIMIOTAXIA CITOCINAS DISFUNÇÃO ENDOTELIAL APOPTOSE “O conceito de cardiologia intervencionista deve ser expandido além da revascularização mecânica percutânea, abrangendo intervenções preventivas e, fundamentalmente, sistêmicas, para se antecipar a futuros eventos cardiovasculares” ATEROSCLEROSE NA ATUALIDADE DISFUNÇÃO ENDOTELIAL Detecção de placas instáveis EVOLUÇÃO DA PLACA ATEROSCLERÓTICA Células espumosas Estria de gordura Lesão intermediária Ateroma Placa fibrosa Lesão complicada/ruptura Disfunção Endotelial Desde a 1ª década Desde a 3ª década Principal crescimento devido a acumulação de lípides Desde a 4ª década Músculo liso e colágeno Trombose hematoma Aterosclerose é uma doença inflamatória crônica, sistêmica e progressiva com múltiplos estágios caracterizada por um endurecimento e estenose da camada RESPOSTA DA PAREDE ARTERIAL A intimal comAGENTES acúmulo de placa contendo INÚMEROS AGRESSORES partículas de lipoproteínas intra e extracelular e macrófagos. Libby P. Atherosclerosis. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1998: 1345-1378; 1398-1400; 2325-2348. DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA, SISTÊMICA, PROGRESSIVA, ACOMETENDO AS ARTÉRIAS DE GRANDE E MÉDIO CALIBRE. REMODELAMENTO progressivo da parede arterial (PLACA ATEROSCLERÓTICA), causando OBSTRUÇÃO (isquemia) e/ou DILATAÇÃO (aneurisma/ruptura), calcificação, hemorragia intra-placa, embolização distal e trombose intraluminal. RESPOSTA VASCULAR Fatores de risco Grupos celulares Diminuição do Óxido nítrico ATEROSCLEROSE FORMAÇÃO DA PLACA ATEROMATOSA 1.DISFUNÇÃO ENDOTELIAL 2.PENETRAÇÃO DE LDL E LEUCÓCITOS CIRCULANTES 3.OXIDAÇÃO DO LDL 4.FORMAÇÃO CÉLULAS ESPUMOSAS 5.MIGRAÇÃO E PROLIFERAÇÃO CML 6.SÍNTESE DE MATRIZ EXTRACELULAR 7.LESÃO ESTRUTURAL DO ENDOTÉLIO 8.DEPOSIÇÃO DE PLAQUETAS E FORMAÇÃO DE TROMBOS O PAPEL DO ENDOTÉLIO 1. 2. 3. 4. 5. REGULAÇÃO DO TÔNUS RESPOSTA INFLAMATÓRIA COAGULAÇÃO FIBRINÓLISE RESPOSTA IMUNE PRODUÇÃO DE NO ÓXIDO NÍTRICO ÓXIDO NÍTRIDO 1. INIBE ADESÃO LEUCOCITÁRIA 2. EVITA PROLIFERAÇÃO CELULAR CML 3. ANTITROMBÓTICO( AGREGAÇÃO) 4. EFEITO VASODILATADOR FATORES DE RISCO E DISFUNÇAÕ ENDOTELIAL HIPERCOLESTEROLEMIA ANGIOTENSINA II PCR DEPOSIÇÃO DE LEUCÓCITOS AUMENTA IL DIMINUIÇÃO DE ÓXIDO NÍTRICO MECANISMOS DA ATEROSCLEROSE ENDOTÉLIO ENDOTÉLIO VCAM-1 ICAM-1 ELAM-1 E-SELETINA DISFUNÇÃO ENDOTELIAL AUMENTO DE CITOCINAS IL-1B, 4, 6, 18 ANGIOTENSINA II E PCR LDLox Il-18 CCR-2 quimiotático CD36, LOX-1 E SR-A DISFUNÇÃO ENDOTELIAL FATORES QUIMIOTAXICOS AUMENTO DA PERMEABILIDADE RECRUTAMENTO CELULAR MECANISMOS DA ATEROSCLEROSE Passagem do LDLcolesterol para região sub-intimal OXIDAÇÃO DO LDL Os monócitos-macrófagos transformam-se em “macrófagos espumosos “ ou foam cels Esta fase é caracterizada pela presença de “ESTRIAS GORDUROSAS” , usualmente presentes na aorta (primeira década de vida), nas coronárias (segunda década de vida) e artérias cerebrais (terceira ou quarta décadas de vida). As “estrias gordurosas” são clinicamente silenciosas, mas precursoras de lesões mais avançadas caracterizadas pelo acúmulo de debris necróticos resultantes da apoptose dos macrófagos gordurosos, matrix extracelular e células musculares lisas (placas fibrosas). O PROCESSO INFLAMATÓRIO resultante do acúmulo de LDL-oxidada e macrófagos gordurosos volumosos, contribui mais ainda para o RECRUTAMENTO de CÉLULAS MUSCULARES LISAS, monócitos, linfócitos e plaquetas gerando um ciclo vicioso. OBSTRUÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO PLACA ATEROSCLERÓTICA PROGRESSÃO DA PLACA Processos inflamatórios são essenciais Infiltração e proliferação de células Capa fibrosa cml, matriz e células Colágeno, elastina, proteoglicanos e microfibrilas 70% da placa Núcleo lipídico Rico em lípides extracelulares, principalmente cristais e ésteres de colesterol Altamente trombogênico Instabilização da placa 1. 2. 3. 4. 5. Disfunção endotelial Apoptose Degradação da matriz extracelular Trombose Vasoespasmo RUPTURA DA PLACA A ruptura da placa expõe extenso material pró-coagulante subintimal, ativando a cascata de coagulação, proporcionando a oclusão total da artéria por trombo. Ruptura freqüentemente ocorre nas regiões marginais da placa (junção da placa com a região arterial pouco comprometida), normalmente ricas em macrófagos espumosos, sugerindo que fatores inflamatórios influenciam o risco de erosão/ruptura. O risco de RUPTURA depende, fundamentalmente, da composição e vulnerabilidade da placa, mais do que da gravidade da estenose. Placas vulneráveis geralmente tem cápsulas finas (cápsula fibrosa envolvendo núcleo lipídico e material necrótico) e aumento de células inflamatórias. A estabilidade das placas pode ser influenciada pela calcificação e neovascularização, achados comuns em lesões avançadas. O grau de trombogenicidade da placa depende, também, da presença de fatores tissulares (proteinases locais).
