diretrizes para o diagnóstico e tratamento do hpv na - BVS SMS-SP

DIRETRIZES PARA O DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DO HPV NA REDE MUNICIPAL
ESPECIALIZADA EM DST/AIDS - SMS - SP
Programa Municipal de DST/Aids
Setor de Assistência
Núcleo de Doenças Sexualmente Transmissíveis
Revisão da 3ª Edição - Setembro 2010
Prefeito
Gilberto Kassab
Secretário Municipal da Saúde
Januario Montone
Coordenadora do Programa Municipal de DST/Aids de São Paulo
Maria Cristina Abbate
Organização
Elcio Nogueira Gagizi – farmacêutico responsável pelo Núcleo de Doenças Sexualmente
Transmissíveis – Setor de Assistência do Programa Municipal de DST/Aids – SMS/SP.
Colaboração
Drª Alessandra Moraes Barros – médica dermatologista da Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP) e SAE Ipiranga
Dr. Celso Galhardo Monteiro – médico ginecologista da Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP) e do SAE Ipiranga
Prof. Dr. Elcio Magdalena Giovani - cirurgião-dentista; gerente do SAE DST/Aids
Butantã; Prof. Titular das Disciplinas de Clínica Integrada e Pacientes com Necessidades
Especiais e Prof. do Mestrado em Odontologia da Universidade Paulista - UNIP -SP
Drª Magda Martins Salvador – médica colposcopista do SAE Ipiranga
Drª Thathiane Coutheux Trindade – médica ginecologista e obstetra do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) e do SAE
Ipiranga
Drª. Zarifa Khoury – médica infectologista do Instituto de Infectologia Emílio Ribas e do
setor de Assistência do Programa Municipal de DST/Aids – SP
ÍNDICE
1.
Introdução
2.
Epidemiologia
3.
O HPV
4.
Fisiopatogenia do HPV
5. Diagnóstico
5.1. Colpocitologia Oncótica e Colposcopia
5.2. Peniscopia
5.3. Anuscopia
5.4. Exames de Biologia Molecular
6. Prevenção
6.1. Vacina contra o HPV
7. Condutas e Tratamento
7.1. HPV em Mulheres
7.2. HPV em Homens
8. HPV Gestantes e Crianças
9. HPV na Cavidade Oral
10. HPV e HIV
1. INTRODUÇÃO
O HPV (papilomavírus humano) é um vírus que infecta a pele e mucosas e se desenvolve
em várias partes do corpo humano. Enquanto alguns tipos de HPV atingem mãos ou pés,
outros têm preferência pela área genital, sendo transmitidos, em geral, sexualmente. A
transmissão pode ocorrer também em portadores das formas subclínicas.
Quando uma pessoa toma conhecimento de ser portadora do HPV, assim como ocorre
com outras DST (doenças sexualmente transmissíveis), várias são as reações e sentimentos
– revolta, depressão, medo, culpa e angústia, muitas vezes justificada pelo desconhecimento
de aspectos biológicos do vírus e de sua interação com o organismo ou a dificuldade de
compreensão das informações que lhe são passadas ou pela busca de informações em fontes
de qualidade duvidosa.
A maior parte das informações ressalta a relação deste vírus com o câncer que, apesar de
existir de fato, não é uma relação direta: o fato de ter HPV não quer dizer, necessariamente,
que o paciente terá um câncer. Muito pelo contrário: a maioria das infecções pelo HPV nem
chegam a causar doenças e, quando causam, a maioria resolve-se mesmo sem tratamento.
Mas, apesar do vírus não causar doenças em todos os indivíduos infectados, verifica-se o
aumento da incidência do câncer de colo uterino, por exemplo, em decorrência do baixo
número de coleta de exames de prevenção, como a colpocitologia oncótica e colposcopia.
2. EPIDEMIOLOGIA
O HPV é considerado a principal doença sexualmente transmissível (DST) de etiologia
viral. Atualmente, aproximadamente 20 milhões de pessoas no mundo estão infectadas pelo
HPV. Estima-se que de 50 a 75% dos homens e mulheres sexualmente ativos entrem em
contato com um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas e aos, 50 anos, 80%
das mulheres terá adquirido infecção genital pelo HPV. Alguns estudos sugerem que cerca de
20% de brasileiras tem o HPV
Nos Estados Unidos cerca de 6 milhões de pessoas são infectadas anualmente pelo HPV.
No Brasil, estima-se que existam 34 milhões de portadores do papilomavírus (mais conhecido
como HPV) entre homens e mulheres, o que coloca o País entre os primeiros no ranking de
incidência da doença, atrás apenas da China, Índia e países africanos. Segundo dados do INCA
(Instituto Nacional do Câncer), apenas no ano de 2003, 4.110 mulheres morreram de câncer
do colo do útero e 16.480 mulheres foram diagnosticadas inicialmente com HPV. O câncer de
colo do útero é responsável por cerca de quatro mil mortes por ano no país.
A evolução, a manifestação e o tratamento são diferentes no homem e na mulher. Na
região genital feminina existe um ambiente mais favorável para o desenvolvimento e
multiplicação do HPV, podendo ocorrer complicações mais sérias, como lesões, que se não
tratadas podem evoluir para câncer.
No entanto, apenas a infecção pelo HPV não é capaz de provocar este câncer. Esta possibilidade
está na dependência de alguns fatores como tipo de HPV, resistência do organismo e genética
individual. Menos de 1% das mulheres infectadas pelo HPV desenvolverão câncer do colo do
útero e este tipo de câncer ou lesões que o antecedem (pré-câncer) podem ser detectados em
praticamente 100% dos casos, através de exames preventivos muito simples e aos quais todas
podem ter acesso, a Colpocitologia Oncótica (Papanicolaou) e a Colposcopia.
Em condições normais, o tempo de evolução entre o contato com o HPV e o
desenvolvimento do câncer do colo do útero dura em média 10 anos. Assim, é extremamente
pequena a probabilidade de uma mulher que realiza exame ginecológico preventivo
regularmente ter câncer do colo do útero.
3. O HPV
A infecção pelo HPV é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns em
todo o mundo. Uma de suas formas de manifestação é a de condilomas ou verrugas, que
podem aparecer nas regiões genitais, comumente conhecidas como “crista de galo”.
Também podem produzir lesões planas ou microscópicas ou, ainda, não produzir
lesões.
Na maioria das vezes tem caráter transitório, desaparecendo sem deixar vestígios,
podendo ressurgir tempos depois ou nunca mais causar lesões. Portanto, quando é feito o
diagnóstico, não é possível saber se trata-se de uma infecção recente ou muito antiga.
O HPV é um vírus com mais de 100 tipos diferentes, sendo que 20 podem infectar o
trato genital. Muitas vezes não causa sintomas, mas pode ser transmitido porque está
presente na pele e mucosas. Ele pode permanecer em estado latente numa pessoa por anos a
décadas.
Estes tipos virais são comumente classificados de acordo com o tipo de lesão celular
que promovem, portanto, podem ser denominados de:
1.
Alto risco (possuem alta correlação com as lesões intra-epiteliais de
alto grau e carcinomas do colo uterino, da vulva, do ânus e do pênis
– mais raro), como os subtipos 16, 18, 31, 33 e 35, entre outros;
2.
Baixo risco (estão associados às infecções benignas do trato genital,
como condiloma acuminado ou plano e lesões intra-epiteliais de
baixo grau), subtipos 6, 11, 42, 43 e 44. Aproximadamente 90% das
verrugas anogenitais associados ao HPV são dos tipos 6 ou 11 que
apresentam um baixo potencial oncogênico.
A existência de HPV de alto risco oncogênico não representa necessariamente o
desenvolvimento de neoplasias. O câncer de colo uterino, da vulva, da vagina e da região anal,
deve estar associado à presença do vírus oncogênico com outros co-fatores, como a queda de
resistência imunológica, entre outros.
4. FISIOPATOGENIA DO HPV
O Papilomavírus Humano é um DNA-vírus do grupo Papilomaviridae.
Ele penetra no novo hospedeiro através de microtraumatismos, chegando até a
camada basal do epitélio e atravessa o citoplasma celular. O genoma viral é transportado ao
núcleo, onde é traduzido e transcrito.
O período de incubação varia de duas-três semanas a oito meses e está relacionado
com a competência imunológica individual.
Como o contato sexual não produz verrugas genitais em todos os casos, fica claro que
a imunidade celular, ou outros fatores locais, influenciam decisivamente na transmissão do
vírus.
A maioria das infecções é assintomática ou inaparentes, só podendo ser evidenciadas
se coletados raspados de tecido e utilizado um método de diagnóstico por biologia molecular
para verificar a presença do vírus. Nesta fase, denominada infecção latente, o paciente não
apresenta nenhuma lesão clínica ou subclínica e questiona-se se há possibilidade de
transmissão.
Outros indivíduos podem apresentar infecções clínicas onde há o aparecimento de
lesões exofíticas, os chamados condilomas (lesões macroscópicas) que são formações
elevadas,
únicas
ou
múltiplas,
claras
ou
escuras.
Freqüentemente
são
verrugas
esbranquiçadas, lembrando uma couve-flor. Normalmente são indolores, embora possam
ocasionalmente apresentar prurido e sangramento, caso sofram algum traumatismo.
Pode também assumir uma forma subclínica, visível apenas sob técnicas de
magnificação (lentes) e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Este tipo de
infecção corresponde a aproximadamente 80% dos casos de infecção pelo HPV.
5. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da infecção pelo HPV começa pelo exame físico complementado pelo
exame histológico. A detecção do HPV DNA por exames moleculares será discutida e seu valor
não esta claro em literatura.
5.1.
Colpocitologia Oncótica (Papanicolaou) e Colposcopia
O exame de colpocitologia oncótica tem a função de diagnosticar alterações
celulares na região do colo uterino.
Na maioria das vezes, as alterações são de natureza inflamatória ou infecciosa e
podem ser avaliados durante o exame ginecológico comum e tratados pelo médico
assistente.
Em algumas mulheres, porém, a colpocitologia pode detectar uma lesão relacionada
ao HPV. Estas lesões são atualmente divididas entre:
a.
"Lesões de baixo grau" (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesions LSIL ou SIL I;
b.
Neoplasia Intraepitelial Grau I - NIC I; Infecção pelo HPV; Displasia
Leve) e "lesões de alto grau" (High Grade Squamous Intraepithelial
Lesions - HSIL ou SIL II;
c.
Neoplasia Intraepitelial Grau II - NIC II;
d.
Neoplasia Intraepitelial Grau III - NIC III;
e.
Displasia Moderado-Acentuada/Acentuada/Carcinoma in situ).
As lesões de baixo grau são muito freqüentes e normalmente não oferecem maiores
riscos, tendendo ao desaparecimento mesmo sem tratamento na maioria das mulheres. Já as
de alto grau, têm um risco relevante de progredirem na direção do câncer do colo de útero,
caso não tratadas.
Outros diagnósticos possíveis são ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance), AGUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance) e câncer. Os dois
primeiros são utilizados quando são percebidas anormalidades, mas que não são suficientes
para conclusão de que realmente existe doença. A última é uma sugestão de que existe uma
doença maligna no colo uterino.
Nenhum destes diagnósticos é definitivo e a conclusão quanto à existência ou não de
doenças pré-malignas ou malignas é feita em exame de amostra retirada da área doente
(biópsia), visível através da colposcopia.
A colposcopia é um exame no qual o médico avalia o colo do útero, vagina, vulva e
ânus através de um aparelho chamado de colposcópio, que aumenta sua visão em 16 vezes.
Durante o exame são utilizadas substâncias indicadoras que revelam a existência
de anormalidades na região.
Verificada alguma alteração, o médico poderá realizar uma biópsia, que na maioria
das vezes é indolor.
O material obtido deve ser examinado em laboratório para concluir a natureza da
alteração e orientar a conduta a ser seguida.
A recomendação atual do Ministério da Saúde (Programa Nacional de Combate ao
Câncer do Colo do Útero, 1998) é de que a colposcopia é mandatória após um colpocitológico
mostrando lesão de alto grau ou câncer. Quando a conclusão é de lesão de baixo grau, ASCUS
ou AGUS, a recomendação é de que o preventivo seja repetido em seis meses e, caso o
resultado se repita ou piore, aí sim a paciente deve ser encaminhada para realização da
colposcopia.
Estas recomendações têm as seguintes vantagens: como a maioria das lesões de
baixo grau tendem a regredir mesmo sem tratamento, ao deixar de encaminhar para
colposcopia, o médico dá à cliente a chance de que a lesão regrida, evitando exames talvez
desnecessários.
Na portadora do HIV, como as lesões pré-malignas são mais freqüentes, a
colposcopia estará indicada sempre que houver uma alteração não inflamatória ou duvidosa.
5.2.
Peniscopia
A peniscopia é o exame do pênis, bolsa escrotal e região perianal do homem
utilizando um colposcópio ou uma lente de aumento e, após a aplicação de determinadas
substâncias reagentes.
Neste exame podem ser observadas lesões microscópicas, associadas ao HPV.
Todavia, freqüentemente, deixa dúvidas e, para confirmação, são necessárias biópsias.
A região exposta ao ácido acético pode apresentar lesões aceto-brancas que não,
necessariamente, causadas pelo HPV. Traumatismos ou outras infecções microbianas podem
se apresentar da mesma forma.
Estas lesões, mesmo quando confirmadas, não têm tratamento. Teoricamente
podem ser destruídas uma-a-uma sob visão microscópica, o que levaria muito tempo,
pois, freqüentemente, são múltiplas e não se conhece a eficácia deste tratamento em
prevenir futuro desenvolvimento de condilomas ou novos contágios.
Desta forma, a peniscopia não tem valor diagnóstico e preditivo, sendo
desaconselhada a sua realização.
Quanto às lesões visíveis, não há necessidade da peniscopia para seu
diagnóstico. Um exame médico cuidadoso é capaz de diagnosticar e iniciar o
tratamento. Mas a magnificação das lesões, através do ácido acético, poderá guiar o
tratamento, facilitando a cauterização.
A inexistência de lesões, mesmo as microscópicas, não garante que o paciente
nunca tenha tido lesão ou contato com o HPV.
A abordagem do parceiro masculino é vantajosa porque neste processo podem ser
passadas informações sobre o HPV e sobre a prevenção de outras doenças sexualmente
transmissíveis.
“A presença de papilomavírus humano nos parceiros não implica
necessariamente na presença de papilomavírus humano ou mesmo neoplasia
intraepitelial cervical nas parceiras. A avaliação médica dos parceiros é
essencial para tratar as lesões clínicas e conscientizá-los sobre a transmissão
sexual desta infecção (...).
Até a poucos anos, o papel do parceiro era valorizado em relação às recidivas
frequentes ou infecções persistentes, mas este fator é cada vez menos
importante.
Ferenczy descreveu que o tratamento das lesões subclínicas no parceiro não
reduz as taxas de recorrência de condilomas anais e vulvares, nem de
neoplasia intra-epitelial cervical. “Algumas observações sugeriram que a
recorrência após o tratamento efetivo em uma relação monogâmica pode ser
causada por ativação da infecção latente, e não por uma reinfecção pelo
parceiro.” (Charles Rosenblatt, Antonio Marmo Lucon, Elza Aida Gay
Pereyra, José Aristodemo Pinnotti, Sami Arap).
“A infecção genital por Papilomavírus Humano é cada vez mais prevalente. O
papel do parceiro masculino na cadeia de transmissão do agente etiológico é
ainda controverso. O método de escolha para rastreamento na mulher é a
colposcopia. No caso do homem, esse método mostrou-se pouco eficiente e o
diagnóstico era baseado até recentemente nos achados da peniscopia associados
aos dados da Histopatologia. A continuidade dos estudos mostrou que os achados
colposcópicos no pênis são muito inespecíficos, e as biópsias com grande
freqüência não demonstram alterações sugestivas de infecção viral, mesmo
quando submetidas à análise biomolecular. Também parece claro hoje que a
avaliação do parceiro masculino pela peniscopia não terá influência na história
natural da doença em sua parceira. O mesmo é verdade em relação ao
tratamento do parceiro. A prevalência da infecção pelo HPV na população
masculina é significativa, entretanto, a maior parte dos homens infectados não
apresenta sintomas clínicos. Quando presentes, as lesões provocadas pelo HPV
podem apresentar diferentes aspectos e localizam-se principalmente no pênis.”
(Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de
Medicina)
5.3.
Anuscopia
É o exame que caracteriza a avaliação da região anal, perianal, sulco interglúteo e
períneo, onde a infecção pelo HPV pode se manifestar através das formas já descritas
anteriormente.
Com o auxílio do anuscópio, é possível examinar até cerca de 6 cm da borda anal.
Este exame constitui-se importante, pois se verifica, atualmente, um grande
número de casos de câncer ano-retal em decorrência de lesões advindas do HPV.
Assim como as lesões celulares promovidas pelo HPV na região vulvo-vaginal
podem se manifestar como lesões pré-cancerígenas e/ou cancerígenas, o mesmo pode
ocorrer em pessoas que têm prática sexual anal sem proteção. Portanto, essa população
deve ser monitorada com certa regularidade como forma de prevenção do câncer anoretal.
5.4.
Exames de Biologia Molecular
O diagnóstico etiológico da infecção pelo HPV é feito pela identificação da
presença do DNA viral por meio de testes de Hibridização Molecular (hibridização in situ,
PCR e Captura Híbrida II).
Testes de biologia molecular identificam vários tipos de HPV, mas não está claro
seu valor na prática clínica e as decisões quanto a condutas clínicas não devem ser feitas
com base nestes testes, mas sim, nas alterações celulares observadas pela colpocitologia
oncótica.
Assim, não é recomendável, na rotina, o rastreio da infecção subclínica pelo HPV.
(MS – 2006)
6. PREVENÇÃO
O HPV é transmitido durante a relação sexual com alguém que esteja infectado,
mas, como depende apenas do contato com a pele, não é necessária a penetração para que
haja contaminação. Assim na masturbação ou no contato genital externo é possível a
transmissão.
Ainda existem controvérsias de que ocorra a transmissão do HPV por fômites. Há
casos descritos na literatura de transmissão por escovas de dente, toalhas, roupas íntimas
ou assentos de vasos sanitários ou trocas de fralda. É importante coletar o histórico para
fazer um bom diagnóstico, principalmente, em se tratando de crianças, evitando, assim,
uma avaliação errônea de abuso sexual ou entre adolescentes e jovens que nunca tiveram
contato sexual.
Deve estar presente na equipe multiprofissional a importância da epidemiologia do
HPV na abordagem da infecção pelo HPV. Nos casais, existe sempre a questão da
infidelidade, como forma de adquirir qualquer DST, portanto, é necessário ressaltar que as
lesões não aprecem logo após a exposição, que podem surgir após semanas a meses, o
que indica que a infecção pode ter ocorrido em período anterior. Nestes casos, é importante
orientar o uso da camisinha em todas as relações e atentar para o surgimento de alguma
lesão tipo “verruga”.
O auto-exame também deve ser orientado para a mulher, só que neste caso, as
lesões mais significativas são no colo do útero e vagina. A mulher deve estar sempre atenta
à periodicidade de realização do exame preventivo (Papanicolaou).
Orientações básicas:
·
Oriente o auto-exame. Verificar se há presença de verrugas, principalmente
na região genital. Vale lembrar que nem todas as verrugas são causadas pelo
HPV (o molusco contagioso, por exemplo, também causa verrugas).
·
Realize regularmente exames preventivos (Papanicolaou e colposcopia, se
necessário).
·
A automedicação deve ser evitada. Ela pode mascarar a doença, ou,
dependendo do medicamento, como os corticosteróides, disseminá-la.
Orientar quanto ao estrito seguimento da prescrição médica: utilizar
medicamentos em maior quantidade ou em maior freqüência pode ocasionar
lesões, já que se trata de substâncias cáusticas, na sua maioria.
·
Cuidados com a saúde, diminuição do estresse, alimentação equilibrada, sono
adequado, ajudam a melhorar as defesas do organismo.
O uso de preservativos masculinos ou femininos nas relações sexuais é o método
mais eficaz para reduzir o risco de transmissão do HPV e outras DST. Estas
considerações devem ser feitas, principalmente com o intuito de se evitar a
transmissão para outros parceiros sexuais. O preservativo confere proteção, mas
esta não se dá de forma completa, visto que o atrito com regiões não cobertas
pelos preservativos podem resultar em transmissão do vírus.
6.1.
Vacina contra o HPV
As mulheres têm acesso à vacina que previne o câncer de colo do útero, doença
responsável por cerca de quatro mil mortes por ano no país.
Nos homens ainda estão sendo realizados estudos para verificação da eficácia, apesar de
alguns profissionais já indicarem.
A vacina protege contra os vírus HPV (Papilomavírus) dos tipos 6, 11, 16 e 18,
responsáveis por 70% dos casos da doença e 90% dos casos de verrugas genitais, contra os
quais demonstrou até 100% de eficácia em estudos clínicos.
Ela deve ser administrada em três doses e é indicada para meninas e mulheres de 9 a 26 anos
de idade. Após a injeção inicial, a segunda e a terceira doses são administradas no segundo e
sexto meses, respectivamente.
Foram mais de 15 anos de pesquisas clínicas, com a participação de mais de 20 mil
mulheres, em 33 países, inclusive no Brasil.
Esta vacina não está disponível na Rede Pública de Saúde, sendo encontrada
somente em Centros de Imunizações particulares.
7. CONDUTAS E TRATAMENTO
Os pacientes devem ser informados de que o tratamento pode ser prolongado
com frequentes recidivas (no geral, em torno de 25%) e de que o tratamento não erradica
o vírus HPV que pode estar de forma latente em outras áreas, permitindo a transmissão
viral.
Várias são as formas de tratamento, cujo objetivo principal é a eliminação das
lesões condilomatosas. Não há evidências de que os tratamentos disponíveis eliminem ou
alterem o curso natural da infecção pelo HPV. Mesmo sem tratamento, as lesões podem
desaparecer, ficarem inalteradas ou mesmo aumentarem de tamanho e número.
Há vários tratamentos medicamentosos e cirúrgicos disponíveis, que devem ser
escolhidos após avaliação do médico assistente. Nenhum tratamento é o ideal para todas
as verrugas ou para todos os pacientes.
Vários fatores devem ser levados em consideração: tamanho, número e local das lesões,
opções do paciente, recursos disponíveis, bem como a experiência do profissional. Mas
convém ressaltar que devem ser avaliadas outras opções terapêuticas quando não há
melhora substancial após três aplicações ou se as lesões não desaparecerem após seis
sessões.
Seguem algumas opções com suas indicações, contra-indicações e métodos de
aplicação. A seqüência utilizada não segue a ordem de escolha terapêutica.
A. Podofilina 15% em Solução Alcoólica: A podofilina contém uma série de
substâncias com ação antimitótica. Além da irritação local, sua absorção em grandes
quantidades pode ser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso. Nunca usar durante a
gravidez. Aplicar em cada verruga e deixar secar. Repetir semanalmente se necessário.
Recomenda-se a utilização de até 0,5 ml em cada aplicação ou a limitação da área tratada
a 10 cm2 por sessão. A solução deverá ser retirada por lavagem em 1-4 horas depois da
aplicação.
B. Ácido tricloroacético (ATA) 70 a 90% em solução aquosa. O ATA é um agente
cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo
protéico. Aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, após o que a
lesão ficará branca. Deve ser aplicada com cuidado, deixando secar antes mesmo do
paciente mudar sua posição para que a solução não se espalhe. Se a dor for intensa, o
ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio ou talco. Repetir
semanalmente se necessário. Esse método poderá ser usado durante a gestação, quando
a área lesionada não for muito extensa. Do contrário, deverá ser associado à exérese
cirúrgica.
OBS) O Programa Municipal de DST/Aids – SMS/SP indica a utilização de
substâncias cáusticas em consultório, sob supervisão médica. O uso
indiscriminado poderá acarretar queimaduras e lesões extensas.
C. Podofilotoxina 0,15% creme: indicada para auto-aplicação, a podofilotoxina tem o
mecanismo de ação semelhante ao da podofilina. O efeito máximo é alcançado entre 3 e 5
dias após a aplicação. Aplica-se duas vezes ao dia, somente sobre as lesões, por 3 dias. Se
necessário, o ciclo poderá ser repetido por não mais que 4 vezes, com intervalos de 4 dias
de repouso. O volume do medicamento não deve ultrapassar 0,5ml por dia. Áreas
superiores a 10 cm2 devem ter o tratamento realizado pelo médico assistente. Está contraindicado o uso em crianças e mulheres grávidas. Irritação no local da aplicação poderá
ocorrer, porém, é de leve intensidade na maioria dos casos, tendendo a minimizar em
intensidade com a repetição do uso. Lavar a área das lesões antes da aplicação, assim
como a pele sã em caso de contato acidental, com água e sabão.
D. Imiquimod 5% creme: Imiquimod (imidazolquinolina) é um medicamento tópico de
auto-aplicação que estimula a produção local de interferon e outras citoquinas, sendo a
principal delas o interferon alfa.
Deve ser feita aplicação tópica à noite, ao deitar, três vezes por semana, em dias
alternados, por 16 semanas no máximo. A área de tratamento deve ser lavada com sabão
neutro e água 6 a 10 horas depois da aplicação. Após o uso, reações inflamatórias locais
são comuns, porém variam de leves a moderadas. A segurança de imiquimod durante
gravidez não foi estabelecida e por isso não se recomenda o seu uso na gravidez.
O tratamento é prolongado e de alto custo. Está indicado geralmente em associação com o
ácido tricloroacético nos casos não responsivos ao tratamento convencional ou nos casos
com lesões extensas e recorrentes.
E. Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração: utiliza um
eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e
anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da
profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e estenose em
estruturas tubulares, como canal anal e vagina. Sempre deve ser realizado após anestesia
local.
F. Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: promove a destruição
térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2 e Nitrogênio Líquido (criocautérios),
através de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É
útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito queratinizadas. Podem ser necessárias
mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Raramente
necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se muitas lesões ou uma extensa área
envolvida.
G. Vaporização à LASER: Método que pode ser empregado em ambulatório com
anestesia local e que apresenta bons resultados em lesões vulvares, freqüentemente
queratinizadas e que muitas vezes não respondem adequadamente a agentes químicos.
Apresenta um bom resultado no tratamento de lesões vaginais, pois possibilita a
intervenção em áreas de difícil manejo por outros métodos, como por exemplo, lesões
em fórnices e nas pregas vaginais. Produz escassa perda sangüínea e bons resultados
estéticos, principalmente na vulva e vagina. A necessidade de treinamento especial do
médico e o alto custo do equipamento limitam o seu uso.
H. Exérese cirúrgica: é método apropriado para o tratamento de poucas lesões quando
é desejável exame histopatológico do espécime. Os condilomas podem ser retirados por
meio de uma incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia
pode ser obtida por eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse
método traz maiores benefícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou
extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.
Na presença de lesão vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de tratar
se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Essas pacientes devem
ser referidas a um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento.
(Baseado no Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis –
DST – Série Manuais nº 68 – 4ª edição – Brasília, DF – 2006 – pp. 89-90)
I. Cirurgia de Alta Frequência (CAF): Também é conhecida como LLETZ (La RGE Loop
Exception of tem Transformation Zone – exérese da zona de transformação por alça) ou
LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure – excisão eletrocirúrgica por alça). Trata-se
de um tipo de cirurgia que utiliza um bisturi elétrico de baixa voltagem e alta frequência
de corrente, capaz de retirar partes de tecido sem causar queimaduras. É atualmente o
melhor tratamento para as lesões pré-malignas do colo uterino, pois, é de baixo custo e
pode ser feita sob anestesia local, sem internação. Neste procedimento, a área doente é
retirada sem dor e sem conseqüências futuras. Deve ser feita sob visão colposcópica e
por colposcopista experiente.
7.1. FLUXOGRAMA – Acompanhamento do HPV em Mulheres
a)
Acolhimento, orientações sobre prevenção das DST, desmistificar
falsas informações sobre o HPV, ofertar sorologias e convocar o
parceiro.
b)
Mulheres
imunocompetentes
–
Colpocitologia
oncótica/Colposcopia/Vulvoscopia uma vez ao ano.
c)
Mulheres imunossuprimidas – Colposcopia/Vulvoscopia e
Colpocitologia oncótica a cada seis meses.
d)
Mulheres imunocompetentes com colpocitologia oncótica
NIC I - Colposcopia/Vulvoscopia com biópsia se necessário.
Observar e repetir colposcopia, vulvoscopia e colpocitologia
oncótica em seis meses (chance de resolução espontânea). Se não
regredir a lesão, tratar e manter acompanhamento semestral.
d.1. Tratamentos – mulheres imunocompetentes com
colpocitologia oncótica NIC I persistente
I. Métodos cáusticos:
Não está indicada a aplicação de ATA em lesões de colo NIC I.
II. Métodos destrutivos:
Cirurgia de Alta Frequência (CAF) – uso da eletrocauterização tem
sido colocado em dúvida atualmente.
d.2. Tratamentos – mulheres imunocompetentes com
lesões de vulva ou vagina NIV I e NIVA I:
I. Métodos cáusticos:
ATA 70 - 90% a cada sete a dez dias
II. Métodos destrutivos:
Cirurgia de Alta Freqüência (CAF)
III. Métodos imunológicos – (só para vulva)
Imiquimod 5% creme: três vezes por semana durante doze
semanas, somente para casos resistentes. O uso do Imiquimod
creme no colo do útero ainda não foi aprovado.
Em caso de lesão vegetante - condiloma - biópsia se dúvida diagnóstica ou se não
melhorar com o tratamento.
e)
Mulheres imunossuprimidas com colpocitologia oncótica NIC I colposcopia/vulvoscopia com exérese da lesão e anatomopatológico.
f)
Mulheres com NIC II ou III em mulheres imunossuprimidas e
imunocompetentes - CAF (cirurgia de alta frequência).
I. Pós CAF - colpocitologia oncótica e colposcopia/vulvoscopia de
seis em seis meses até dois anos.
·
Se normal - repetir colpocitologia oncótica e
colposcopia/vulvoscopia de seis em seis meses
até dois anos.
·
Se atipias celulares - colposcopia/vulvoscopia
com biopsia da Lesão no colo, caso persista Repetir CAF.
·
Se atipias celulares e sem lesão no colo –
investigar canal endocervical / vagina / vulva.
g)
Gestante com colpocitologia oncótica NIC I / NIC II / NIC III -
colposcopia/vulvoscopia.
I. Proscrito o uso de Podofilina (toxicidade);
II. Se resultado diferente de carcinoma invasivo - repetir exames de três
em três meses.
III. Se carcinoma invasivo - tratamento cirúrgico do colo. Encaminhar para
Centro Oncológico de referência.
IV. No quarto mês após o parto - repetir colposcopia e vulvoscopia, com
biópsia, se necessário e colpocitologia.
(Fonte: Fórum Científico HIV & Aids e Programa Nacional de DST/Aids)
7.2. FLUXOGRAMA - Acompanhamento do HPV em Homens
1. Parceiros de mulheres com diagnóstico de HPV e que não apresentem lesões
visíveis no pênis - acolhimento, orientações sobre prevenção das DST, desmistificar falsas
informações sobre o HPV e ofertar sorologias.
2. Parceiros de mulheres com diagnóstico de HPV e que apresentem lesões
visíveis no pênis - biopsiar somente as lesões duvidosas que apresentem aspecto
morfológico semelhante ao câncer de pênis. Tratar lesões verrucosas:
a) Métodos cáusticos:
I. Ácido Tricloroacético 70% a 90% a cada sete a dez dias - três a cinco
sessões ou
II. Podofilina 25% tintura de benjoim a cada sete a dez dias - três a cinco
sessões – lavar após quatro horas para evitar Dermatite Irritativa ou
III. Podofilotoxina 0,15% creme - três dias por semana por quatro
semanas.
b) Métodos destrutivos:
I. Crioterapia com Nitrogênio líquido.
II. Eletrocoagulação de lesões – melhor resultado em lesão única ou
poucas lesões pedunculadas.
c) Métodos imunológicos:
I. Imiquimod 5% creme – três vezes por semana, durante doze semanas –
indicado em casos de recidivas freqüentes em pacientes com algum grau de
imunossupressão.
(Fonte: Fórum Científico HIV & Aids e Programa Nacional de DST/Aids)
8. HPV EM GESTANTES E CRIANÇAS
No período gestacional, por alterações hormonais, imunológicas e aumento da
vascularização, condições características deste período, as lesões condilomatosas poderão
aumentar em número e tamanho, além de se tornarem mais friáveis.
A infecção pelo HPV deve ser pesquisada durante a avaliação pré-natal de rotina,
com avaliação cuidadosa da região genital e perianal, com coleta de citologia oncótica e
colposcopia, se necessário.
O tratamento das lesões deve ser feito, preferencialmente, na primeira metade da
gestação (MS, 2006), pois na maioria dos casos, elas tendem a desaparecer no puerpério.
Embora trabalhos apontem para menor recorrência das lesões na segunda metade da
gravidez os esquemas terapêuticos utilizados não diferem muito dos preconizados, exceto o
uso da Podofilina e Podofilotoxina que podem ser tóxicas e determinados cuidados nos
procedimentos pelo risco de sangramentos. É importante o acompanhamento no pós-parto,
com exames de citologia oncótica.
Além das questões relativas ao tratamento das lesões, o acompanhamento da
gestante deve ser feito no intuito de se evitar a transmissão vertical que podem causar no
neonato, lesões verrucosas anogenitais, conjuntivais, orais e laríngeas. Apesar de a
contaminação ser frequente, apenas poucos neonatos acabam por desenvolver lesões
clínicas, como a Papilomatose laríngea.
Nos casos onde estas manifestações se tornam recorrentes, pode ocasionar a
obstrução da laringe, muitas vezes necessitando de traqueostomia.
Pode ocorrer progressão para todo o trato respiratório evoluindo para carcinogênese.
Para estas formas, o tratamento implica na remoção cirúrgica, no uso do interferon 2d ou da
utilização do cidofovir lesional e/ou sistêmico.
Efetivamente, não se sabe ao certo se a transmissão ocorre por via transplacentária,
perinatal ou pós-natal.
A transmissão por via transplacentária é discutível, mas estudos mostraram a
presença do DNA viral no líquido aminiótico. No caso das infecções perinatais, elas podem
ocorrer pela presença de lesões no intróito vaginal e/ou por deglutição do líquido aminiótico ou
secreções vaginais.
No período pós-natal, pode ocorrer a heteroinoculação através da manipulação da
criança por familiares infectados, como na limpeza da região anogenital, além dos fômites.
A presença de lesões em crianças com menos de três anos de idade sugere
transmissão vertical ou contaminação por manipulação. Em crianças maiores, podem-se
discutir outras possibilidades.
Estes fatores devem ser levados em conta quando se suspeita de abuso sexual. O
abuso sexual é considerado um importante modo de transmissão de verrugas anogenitais em
crianças, apesar da grande dificuldade em se determinar através da anamnese, pois é
freqüente a participação de familiares neste tipo de agressão. Outras condições clínicas devem
ser observadas, caso o abuso sexual tenha ocorrido recentemente:
Em meninas: laceração himenal, abertura himenal maior que 1 cm, atenuação ou
ausência do hímen, rotura ou cicatrização da fúrcula, contusão na área genital,
presença de sêmen;
Em meninos: contusão no ânus, presença de laceração ou cicatriz na mucosa anal,
espessamento da pele anal, presença de veias cheias, dilatação do ânus maior que 1
cm, relaxamento do esfíncter anal, presença de sêmen.
(I Consenso Brasileiro de HPV – São Paulo – 2000).
Além da avaliação física, os profissionais de saúde devem estar atentos às
mudanças comportamentais: perda de auto-estima, introspecção, excessiva submissão,
fobias, enurese podem ser indicativos de abuso sexual.
A transmissão perinatal pode resultar na papilomatose respiratória recorrente que
pode levar à obstrução da laringe muitas vezes necessitando de traqueostomia. Pode
ocorrer progressão para todo o trato respiratório evoluindo para carcinogênese. Nestes
casos o tratamento implica na remoção cirúrgica no uso do interferon 2b, do uso do
cidofovir lesional e/ou sistêmico.
9. HPV NA CAVIDADE ORAL
As manifestações clínicas da infecção do papilomavírus humano (HPV) na cavidade
oral têm sido pouco investigadas pelos Cirurgiões Dentistas. A cavidade oral é considerada
como importante reservatório e fonte de infecção desse vírus.
As infecções causadas pelo HPV, geralmente são de crescimentos exofíticos, que
aumentam com o decorrer do tempo, e são freqüentemente confluentes, apresentando
aspecto de “couve-flor”. O HPV é transmitido por contato direto de pessoa a pessoa, com
períodos de incubação de 50 a 150 dias. A capacidade de contágio persiste por vários anos e
em menos de 10% apresentam infecções subclínicas.
A prevalência média de HPV na mucosa oral tem sido descrita entre 20 a 30%. Dos
mais de 100 tipos de HPV identificados, 24 foram associados com lesões bucais (HPV-1, 2, 3,
4, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 30, 31, 32, 33, 35, 45, 52, 55, 57, 59, 69, 72, 73), sendo o HPV 16 e
18 o mais prevalente tanto em lesões orais como genitais pares esses os mesmos
responsáveis pelo câncer de colo do útero e comprovado recentemente como um dos
principais agentes etiológicos do câncer em cavidade bucal, principalmente o carcinoma
espino celular. As lesões pelo HPV ocorrem em todos os sítios da cavidade bucal.
Clinicamente, se apresenta como nódulos múltiplos, pequenos, rosados ou
esbranquiçados, que se proliferam em projeções papilares e podem ser pediculados ou
sésseis. O contorno da superfície na maioria dos casos é mais do tipo couve-flor do que de
papilomas. Na cavidade oral, conhece claramente o processo de transmissão deste vírus,
admitindo-se que ocorra por meio da auto-inoculação e através da prática de sexo oral.
A confirmação de lesões de HPV na boca pode, muitas vezes, sugerir a investigação
de eventual soropositividade para o HIV quando outros dados da anamnese também forem
sugestivos.
Indiferentemente ao método utilizado os HPV devem ser tratados, devido a sua
transmissão venérea e pela possibilidade de transformação maligna.
São contagiosos e
podem espalhar-se para outras superfícies orais bem como para outras pessoas por meio do
contato sexual, normalmente direto.
O sistema imunológico tem papel relevante na determinação da extensão do
acometimento. Pacientes sob terapia imunossupressora ou aqueles com Aids normalmente
sofrem grande proliferação das lesões, e com respostas diminuídas aos tratamentos
instituídos.
O tratamento mais aconselhável para as lesões localizadas na boca é a remoção
cirúrgica, pois oferece a possibilidade de eliminar o problema além de confirmar o
diagnóstico clínico por meio do exame histopatológico. O uso de substâncias ceratolíticas
deve ser reservado aos casos em que houver presença de lesões múltiplas ou
disseminadas, outras formas de tratamento como cirurgia de alta freqüência (CAF),
cirurgia á laser CO2, creme de 5-fluorouacil 5%, aplicação tópica de solução de podofilina
a 25%, ácido tricloroacético a 80-90% (ATA), creme de podofilotoxina 0,15%, creme de
imiquimod 250 mg, crioterapia, eletrocauterização podem ser consideradas.
A aplicação tópica de podofilina sempre apresenta resultado satisfatório. É um
tratamento de fácil execução e de baixo custo, e a sua coloração acastanhada facilita a
visualização da área aplicada. A aplicação é realizada com cotonete embebido na solução,
removido o excesso e aplicado com leves toques sobre a área afetada, observando-se a
coloração acastanhada, deixando a substância por 3 minutos, lavando a cavidade com
muita água e orientar o paciente a cuspir, pois o gosto é muito ruim. Essa terapia é
realizada uma vez por semana até a regressão da lesão e aplicada exclusivamente pelo
Cirurgião Dentista.
Em casos de lesões extensas, o ácido tricloroacético (ATA) de 70% a 90% tem
sido utilizado. A aplicação é realizada com cotonete embebido na solução, removido o
excesso e aplicado com leves toques sobre a área afetada, observando-se a coloração
esbranquiçada, deixando a substância por 3 minutos, lavando a cavidade com muita água
e orientando o paciente a cuspir. O inconveniente é ser altamente doloroso e essa
manobra deve realizada uma vez por semana, observando se não ocorreram ulcerações e
aplicada exclusivamente pelo Cirurgião Dentista.
A ablação a laser tem sido usada, mais este tratamento tem levantado alguns
questionamentos, como o transporte pelo ar de HPV pelas microgotas aerosolizadas,
criadas pela vaporização do tecido lesional.
Evidências indicam que o uso de outras substâncias imunomoduladoras tópicas atuais,
dentre elas o creme imiquimod, e o creme podofilotoxina 0,15% podem ser de grande
valia no tratamento das lesões causadas pelo HPV. Os estudos realizados preconizam a
utilização desses medicamentos sob a forma de creme três vezes por semana, em dias
alternados, aplicados com cotonetes. No entanto, faltam ainda estudos prospectivos,
controlados, com séries maiores de pacientes, comparando o uso desses medicamentos
com outros métodos já estabelecidos e consagrados, tais como a eletrocauterização,
exérese cirúrgica, o uso tópico de podofilina, e do ácido tricloracético, inclusive avaliando a
relação custo benefício
Talvez essas possam ser terapias adjuvantes eficazes após a ressecção dessas
lesões. Provavelmente estudos futuros poderão responder essas questões
Todos esses medicamentos de uso tópico não devem ser utilizados por mulheres
grávidas ou que planejam engravidar e durante o período de amamentação, em bebês ou
crianças pequenas.
A escolha da terapia é baseada no número, tamanho, local e morfologia das
lesões, bem como da preferência do paciente, custo, conveniência, efeitos adversos, e
experiência clinica, pois as lesões muito numerosas ou volumosas podem não responder
adequadamente aos tratamentos preconizados.
10. HPV E HIV
A infecção pelo HIV, pela sua própria etiologia, reduz a resposta imunológica dos
portadores, tornando o indivíduo muito mais predisposto a outras infecções, inclusive ao HPV.
Nos pacientes HIV, as lesões causadas pelo HPV apresentam-se maiores e em maior
número, além das recidivas serem mais freqüentes, com maior dificuldade de eliminação viral.
Os vírus envolvidos geralmente são os mais agressivos com maior predisposição ao
aparecimento de tumores, quando comparados com os HIV negativos.
Como há uma maior prevalência de lesões intra-epiteliais (até 10 vezes maior), com
menor tempo de progressão para lesões pré-invasivas graves, os exames preventivos devem
ser realizados mais freqüentemente, com coleta de biópsias, se necessário.
O tratamento com medicamentos antirretrovirais auxilia na redução do número de
recidivas, por melhora do quadro imunológico.
Referências Bibliográficas
1. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis DST – Série
Manuais n° 68 – 4ª edição, Brasília, DF – 2006;
2. I Consenso Brasileiro de HPV – Papilomavírus Humano – 1ª edição – São
Paulo, 2000;
3. Carvalho, Júlio José Máximo – Falando sobre o HPV (Papilomavírus Humano) –
Instituto Garnet – São Paulo, 2003;
4. Carvalho, Júlio José Máximo – Manual Prático do HPV – Papilomavírus Humano
– Instituto Garnet – São Paulo, 2004;
5. Fórum Científico HIV & aids e Programa Nacional de DST/aids.
6. Martin S. Ainsch; MD Barbara HMC Govern, MD e col. Human Papillomavirus UpToDate
Version 18.2 www.uptodate.com - acessado em 07 de agosto de 2010