sandra marisa lançoni branco

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO DE FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
VOZ
ESTUDO DA VOZ DO ANÃO HIPOFISÁRIO
SANDRA MARISA LANÇONI BRANCO
CURITIBA
2001
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO DE FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
VOZ
ESTUDO DA VOZ DO ANÃO HIPOFISÁRIO
Monografia apresentada ao CEFAC – Curso
de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
para obtenção do Certificado de Conclusão
do Curso de Especialização em Voz
ORIENTADOR: DR. VICENTE JOSÉ ASSENCIO FERREIRA
CO-ORIENTADOR: DRª. SILVIA MARIA REBELO PINHO
SANDRA MARISA LANÇONI BRANCO
CURITIBA
2001
I
Branco,
Sandra Marisa Lançoni. Estudo da voz do anão
hipofisário.. Curitiba, 2001.
33p.
Monografia – Especialização em Voz – Cursos de
Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC)
1. Hormônio do crescimento. 2. Nanismo Hipofisário.
3.
Voz do anão. 4. Distúrbios endócrinos.
5.
Tratamento fonoaudiológico.
“Se você pensa que pode, ou sonha
que pode, comece.
Uma jornada de mil milhas inicia-se
com o primeiro passo.
A diferença entre o possível e o
impossível está na determinação de
cada um.
Sabe o que é impossível? É aquilo que
ninguém fez até que alguém o faça.”
(Goethe)
II
DEDICATÓRIA
Dedico à minha professora e amiga Dra. Silvia Maria
Rebelo Pinho pelo grande profissionalismo e
profundo conhecimento, contribuindo para o engrandecimento
da fonoaudiologia, especialmente no
III
trabalho de voz.
AGRADECIMENTOS
Ao meu querido marido ARAGÃO BRANCO,
pela grande participação no meu desenvolvimento .
Aos meus filhos ARAGÃO e MATHEUS, que apesar de muito pequenos,
souberam compreender a minha ausência,
contribuindo para meu crescimento profissional.
Aos meus pais ARTHUR e NOEMI pela preciosa contribuição e apoio
em minha formação e em especial à minha mãe, a qual acolheu meus filhos
com muito amor durante minha ausência, nos dias de curso.
À DRª. MARGARET C. S. BOGUSZENSSKI e DRª. CARLA SENN,
endocrinologistas pediátricas, pelo apoio e
grande contribuição para a realização deste trabalho.
Ao DR. VICENTE JOSÉ ASSENCIO FERREIRA,
pelo conhecimento e participação neste trabalho.
A todos os Especialistas, Mestres e Doutores do CEFAC,
que, com suas experiências e conhecimentos,
auxiliaram em minha formação.
IV
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO ........................................................................página 1
2- OBJETIVO ............................................................................. página 15
3- METODOLOGIA ................................................................... página16
4 -LITERATURA ....................................................................... página 17
5- DISCUSSÃO........................................................................... página 23
6-CONCLUSÕES ....................................................................... página 25
7- RESUMO ................................................................................ página 26
8 -SUMMARY ............................................................................ página 28
9 -REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................. página 29
V
1-INTRODUÇÃO
2
A voz é uma das características mais fortes do ser humano, e é
através dela que podemos identificar e qualificar uma pessoa.
A relação entre voz e personalidade vem sendo estudada por várias
pesquisas científicas (BEHLAU & PONTES, In: FERREIRA, 1993).
Os distúrbios endócrinos têm um papel importante sobre a laringe
em desenvolvimento e causam excessos na freqüência fundamental, de
modo que a voz pode ser excessivamente grave ou aguda (GREENE,
1989).
Existem
sete glândulas endócrinas reconhecidas: tireóide,
paratireóide, adrenais (supra-renais), hipófise, gônadas, pâncreas e timo.
Uma oitava estrutura, o corpo pineal, é ocasionalmente reconhecida como
glândula endócrina (ZEMHIN, 2000).
O sistema endócrino e nervoso estão inter-relacionados, pois as
glândulas recebem estímulos nervosos que determinam a produção ou
excreção de hormônios. Estes são complexos, podendo um único
hormônio ter diferentes efeitos em vários tecidos.
Os hormônios podem atuar sobre o encéfalo controlando o
metabolismo de sódio, cálcio e potássio essenciais para as células
nervosas. Os hormônios da tireóide, por exemplo, são ativadores da
função cortical nervosa por promover a eliminação de sódio e potássio.
Sobre a laringe, os hormônios da córtex supra-renal elevam o
tônus do esfincter glótico, facilitando a saída do potássio muscular,
causando um efeito metabólico que consiste em neutralizar a ação do
andrógeno e em modificar a regulação do metabolismo hídrico (TONISI,
2000).
3
A hipófise está contida dentro da cela turca. Pesa 0,5g e mede 10x
13x6mm, e embora seja pequena, tem a maior importância no complexo
neuroendócrino. Está ligada à eminência do complexo mediano através do
eixo hipotálamo-hipofisário
e
está
dividida
em
lobo
posterior
(apêndice direto do assoalho do cérebro) e lobo médio anterior ou adenohipófise (desenvolve-se a partir do teto ou faringe embrionária), e está
sob influência dos hormônios estimuladores e inibidores hipotalâmicos
(SETIAN, 1989).
A hipófise ou pituitária é uma glândula muito complexa e
importante, que regula as funções de outras glândulas endócrinas, o
crescimento e desenvolvimento de todo mecanismo corporal.
O gráfico
de crescimento de uma criança é essencial para
confirmar um problema de crescimento. A criança apresenta diminuição
da velocidade de crescimento ou está crescendo abaixo da curva de
crescimento esperada para sua idade.
Os parâmetros de peso e altura podem também servir como
marcadores de saúde. O papel de cada hormônio no desempenho das
funções orgânicas tem no crescimento, a principal diferença que separa
nitidamente a infância e a adolescência da fase adulta. Os genes que
controlam a síntese do hormônio do crescimento e da somatotrofina
cariônica foram identificados como sendo uma seqüência nucléica no
braço longo do cromossomo 17 (SETIAN, 1989).
A Leptina (hormônio adiposo) na corrente sangüínea correlacionase diretamente com o peso do nascimento, sendo assim ela é uma
importante reguladora do peso fetal e do crescimento intra - uterino
(BOGUSZEWSKI et al, 1997).
4
Crianças pequenas para a idade gestacional têm um fator de risco de
apresentarem baixa estatura na idade adulta. Observa-se que 30% das
crianças de baixo peso na vida intra-uterina permaneceram pequenas ao
nascer. Recentemente na Suécia, num estudo populacional de base, foi
encontrado que somente 10 a 15% das crianças nascida em 1982-1986
com baixo peso permaneceram pequenas até os 2 anos de vida
(ALBERTSSON et al, 1998).
Para crescer de modo satisfatório e atingir a estatura apropriada na
idade adulta são necessários: (1) potencial genético ( herança familiar);
(2) higidez dos órgãos encarregados de transmitir ao esqueleto os
estímulos para o crescimento (sistema nervoso e glândulas endócrinas);
(3) estado fisiológico do esqueleto de responder adequadamente aos
estímulos que recebe; (4) oferta dos componentes
alimentares imprescindíveis à formação
dos tecidos ósseos; (5)
capacidade para manter o equilíbrio (homeostase) do meio interno,
recebendo, digerindo, absorvendo, assimilando e transportando, até os
ossos, os elementos nutritivos e eliminando os detritos metabólicos, e (6)
a presença de condições favoráveis do ambiente físico (ar puro, sol) e
psíquico (PERNETTA, 1987).
O hormônio do crescimento é, talvez, o mais importante dos
hormônios envolvidos neste processo, agindo diretamente sobre os órgãos
periféricos. Embora exerça pouca ou talvez nenhuma influência sobre o
crescimento do feto, sua ausência acarretará perda substancial da
velocidade do crescimento que se reduz para metade ou um terço, o que já
é detectável após os primeiros meses de vida extra- uterina (SETIAN,
1989).
5
O hormônio de crescimento é liberado pela pré-hipófise (pituitária
anterior) de maneira que sua taxa no sangue oscila grandemente no estado
normal. A pré-hipófise segrega o hormônio somatotrópico que, graças a
sua energia, desempenha papel básico na ampliação
da altura. A somatomedina (IGF1) mantém, no soro, um nível constante e
sua taxa sérica na criança normal correlaciona-se com a velocidade do
crescimento.
A glândula pituitária produz hormônios que controlam as funções
de outras glândulas. Possui duas partes distintas, uma anterior e outra
posterior.
A glândula secreta os hormônios em resposta às mensagens
químicas que recebe do hipotálamo, parte do cérebro no qual está
conectada.
O hormônio do crescimento é um hormônio da hipófise anterior,
cujo efeito principal é promover o crescimento dos tecidos do corpo.
Outros hormônios da adenohipófise afetam indiretamente o crescimento
devido ao trabalho de outras glândulas, e entre eles têm-se:
Hormônio Estimulante da Tireóide (TSH) - Estimulam a
glândula da tireóide para produção de hormônios, os quais
regulam o metabolismo do corpo e é essencial para o
crescimento normal.
Hormônio Adrenocorticotrópico (ACTH) - Estimulam na
glândula a produção do cortisol (hormônio do stress) e outros
hormônios que protegem o corpo na resposta ao stress. O
excesso de cortisol causará falha no crescimento da criança.
Controla secreção de alguns hormônios da córtex supra-renal
6
que por sua vez afeta o metabolismo da glicose, proteínas e
gorduras.
Hormônios Gonadotrópicos separados - Luteinizante (LH) e
Hormônio Folículo - Estimulante (FSH) - Estimulam as
glândulas sexuais (ovários e testículos) a produzir hormônios
sexuais, os quais são responsáveis para o desenvolvimento
sexual e a maturação esquelética na adolescência e na
puberdade.
A Prolactina promove o desenvolvimento da glândula mamária
e a produção de leite .
A maior produção de hormônios se dá pela região posterior da
glândula pituitária e é chamada vasopressina, ou hormônio anti-diurético
(ADH), o qual controla a quantidade de água a ser eliminada pelos rins .
Outro hormônio é a
ocitocina
a qual ajuda a bombear o leite das
glândulas mamárias para o mamilo durante a sucção e provavelmente
ajuda o nascimento do bebê ao final da gestação.
Na deficiência do hormônio do crescimento ocorre o nanismo
hipofisário com diminuição da taxa de somatomedina sérica. As proteínas
alimentares ativam a produção de somatomedinas e tem efeito pró- motor
no crescimento.
O termo nanismo, significa baixa estatura ou atraso no crescimento
estatural. Considera-se nanismo, quando a curva de crescimento num
gráfico se
dispuser abaixo do terceiro percentil numa tabela normal ou quando, em
determinado momento, abandona o canal de crescimento (PERNETTA,
1987).
7
O nanismo hipofisário é conseqüência da carência do hormônio do
crescimento (WYNGAARDEN et al, 1993).
Existem muitos tipos de nanismo. O que será abordado neste
trabalho, é o nanismo
hipofisário
(causa
Neuroendócrina).
A
inobservância de qualquer dessas condições é suficiente para perturbar o
crescimento e reduzir a altura. Pode-se dividir em 6 grandes classes as
causas da deficiência estatural ou nanismo:
fatores genéticos;
fatores neuroendócrinos;
osteopatias;
carência alimentar;
alterações do meio interno, e
falta de estímulos ambientais.
Segundo as grandes pesquisas, calcula- se que nos países de alto
nível sócio-econômico, tenha-se um número aproximado de 10% de
nanismos hipofisários (PERNETTA, 1987).
A maioria dos pacientes com nanismo hipofisário situa-se abaixo do
terceiro percentil; outros podem atingir do terceiro ao qüinquagésimo
percentil por algum período da doença( COELHO et al, 1986).
Pan-Hipopituitarismo significa menor secreção de todos os
hormônios hipofisários anteriores. A redução na secreção pode ser
congênita (presente desde o nascimento) ou pode ocorrer brusca ou
lentamente em qualquer momento da vida do indivíduo (GUYTON,
1986).
O hipopituitarismo pode ocorrer em virtude de um distúrbio primário
como ,por exemplo, necrose hipofisário isquêmica pós- parto em
associação com hemorragia grave durante o parto. O distúrbio é
8
reconhecido pela ausência de lactação no período pós-parto e pelo não
estabelecimento da menstruação cíclica normal.
Como o hipopituitarismo completo exige a destruição de pelo
menos 90% da hipófise, o diagnóstico talvez nunca seja estabelecido em
muitos pacientes com necrose hipofisária e evidências mínimas de
hipopituitarismo (WYNGAARDEN et al, 1993).
As causas mais comuns de hipopituitarismo são tumor hipofisário,
tumores de Sistema Nervoso Central ou aneurisma da carótida interna,
que podem invadir a cela e destruir a hipófise.
A criança portadora de deficiência do hormônio do crescimento,
apresenta o conteúdo mineral ósseo, a espessura e a maturação óssea
diminuídos.
A radioterapia para tratamento de tumores malignos de cabeça e
pescoço quase sempre causa hipopituitarismo primário ou secundário.
Os distúrbios do crescimento constituem as manifestações mais
comuns em crianças, enquanto o hipogonadismo é mais comum em
adultos.
O hipopituitarismo pode ocorrer sem doença subjacente detectável e
pode limitar-se a um ou dois hormônios. Foram relatados formas com
transmissão autossômica e recessiva e outras ligadas ao cromossomo X.
O outro tipo de hipopituitarismo é o secundário, que pode ser
causado por diversos distúrbios do sistema nervoso central, que
interrompem o suporte dos fatores de liberação para a hipófise, como
traumatismos, anorexia, nutricional e outros quadros (WYNGAARDEN et
al , 1993).
9
Nas formas idiopáticas de deficiência do hormônio de crescimento
registra-se um predomínio de crianças do sexo masculino. Na presença de
lesão
orgânica ,como causa da deficiência do hormônio de crescimento, não
existe diferença entre os sexos e ainda pode-se dizer que a maioria dos
pacientes
enquadra-se no grupo idiopático ou primário (não evidenciando lesões
anatômicas de órgão) ( BROECK et al, 1999).
A criança nasce com peso e estatura normais e em um dado
momento pára de crescer ou diminui sua velocidade de crescimento. Com
o decorrer dos anos, cada vez mais, se acentua a diferença de tamanho em
confronto com padrões normais para idade.
No tipo idiopático só após 2 ou 3 anos há manifestação do atraso
de crescimento. Nos casos de tumor, o início pode ocorrer nos primeiros
meses percebendo-se lentidão no crescimento e pele com diminuição do
turgor. É comum haver enrugamento perioral e periorbitário, dando
aparência de envelhecimento prematuro.
Em geral o crescimento é harmônico, porém reduzido. Uma criança
com 10 anos pode apresentar um desenvolvimento corporal
de uma
criança de 4 a 5 anos, sendo que a mesma pessoa pode chegar aos 20
anos com desenvolvimento corporal de uma criança de 7 a 10 anos.
Os traços fisionômicos permanecem infantis; há aumento do tecido
adiposo subcutâneo, a face é redonda e a fronte proeminente. A voz é
muito aguda, a maturação óssea e a dentição são atrasadas, distinguindose, assim, o nanismo hipofisário primordial (PERNETTA ,1987 ).
As
manifestações
clínicas
gerais
dos
pacientes
com
hipopituitarismo são: nutrição muito bem preservada e é comum acontecer
10
anemia moderada. O retardo mental e a apatia são comuns da mesma
forma de outros sintomas psíquicos (delírio, psicose, paranóide).
Com
relação
aos
aspectos
psicossociais,
o
retardo
do
desenvolvimento pôndero- estatural pode vir acompanhado de apatia,
irritabilidade, balancear rítmico da cabeça. Dependendo da gravidade e
cronicidade do quadro, pode ocorrer alterações como: agressividade
limitada pelas relações objetivas,
superficialidade de respostas emocionais, defeitos de linguagem,
alterações
intelectuais,
gastrointestinais e do sistema esquelético
(SOARES, In: NÓBREGA, 1987 ) .
Em geral as deficiências de hormônio de crescimento e de
gonadotrofinas são as primeiras a ocorrer. A deficiência de TSH e ACTH
são menos comuns, observados num estágio mais tardio da doença
(WYNGAARDEN et al, 1993).
O desenvolvimento intelectual não se altera mas são comuns
desordens
emocionais oriundas da consciência da anormalidade física
com suas implicações na vida coletiva. É comum crises de hipoglicêmia
espontânea (por escassez de corticotropina) já no primeiro ano de vida.
Carência
hipotireoidismo e
de
tireotropina
raramente
ocasiona
sinais
de
deficiência de gonadotropina não se instalam na
puberdade.
Ocorre atraso da idade óssea, mas a inteligência é normal.
Nas crianças e adultos com obesidade, as respostas do hormônio do
crescimento a todos os testes de estímulo estão diminuídas mesmo quando
o crescimento é aparentemente normal.
11
Uma avaliação meticulosa do estado atual do organismo e dos
antecedentes pessoais e familiares é imprescindível para se tirar qualquer
conclusão a respeito do crescimento estatural.
A ultra-sonografia tem um grande auxílio no diagnóstico do
nanismo.
A medida ecográfica do fêmur permite avaliar a provável idade
gestacional. Seus valores e os valores de seus desvios padrões foram
calculados para cada duas semanas (da 13a a 42a )de idade gestacional e,
geralmente, mantém-se constante em indivíduos normais. Este índice
permite verificar erros
nas medidas de fêmur em conjunto com as demais medidas ecográficas,
permitindo diagnosticar casos dólico, cefálico, braquicefalia, microcefalia,
macrocefalia, dispilaseas ósseas e nanismo (MACHADO & GOMES,
1989).
O crescimento linear é dependente do hormônio do crescimento na
infância e é demostrado pelo crescimento da circunferência da cabeça (DI
MAIO et al, 1999).
Existem estudos registrando elevada incidência de partos pélvicos,
uso de fórceps, história de sangramento vaginal durante a gestação,
história obstétrica das mães de pacientes sugerindo relações de causa e
efeito ( COELHO et al, 1986).
A prevenção poderia começar com uma avaliação das medidas de
crescimento. Quando possível, deverá ser avaliada a idade óssea (exame
de Raio X da mão e do punho), amostra de sangue e avaliação da tireóide
(LEVY, 1989).
12
TABELA 1 – Alguns dados capazes de orientar inicialmente a
pesquisa da
causa do nanismo
ANAMNESE
Peso e altura ao nascer
Curva do crescimento pondo-estatural
Desenvolvimento psicomotor
História dietética
Apetite, vômitos, diarréia
Doenças infecciosas
Ambiente emocional
Altura dos pais, irmãos e outros familiares
EXAME OBJETIVO
Peso, altura e proporções do corpo
Distribuição do panículo adiposo
Mal formação congênitas
Exame completo dos sistemas e aparelhos
Pressão arterial
Oftalmoscopia
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame parintológico das fezes
Exame de urina: elementos anormais, reação, densidade, sedimento
Hemograma e hemossedimentação
Dosagem de Ca, P e fosfatase alcalina no soro
Teste da D-xilose
Radiografia dos punhos, crânio e joelhos
PPD
Teste da cromatina sexual (se for menina)
PERNETTA, 1987
O hormônio do crescimento foi isolado há aproximadamente trinta
anos, e sua utilização ,como tratamento, iniciou-se em 1957. Sua extração
se faz a partir de hipófises humanas e através de técnicas de extração
disponível. Pode- se obter, do peso seco total de uma glândula,4 a 8% sob
13
forma de hormônio, o que equivale de 3 a 5mg de hormônios por glândula
( COELHO et al, 1986)
A terapia de reposição hormonal é planejada individualmente, com
definição específica dos objetivos do tratamento.
O uso terapêutico dos hormônios hipofisários limita-se ao hormônio
de crescimento para correção do retardo do crescimento e as
gonadotrofinas a fim de induzir a fertilidade.
Segundo NELLY et al, (2000), a insulina tem um fator de
crescimento muito importante, motivo pelo qual vem sendo muito
estudado.
Desde 1982, a administração de hormônio de crescimento tem sido
modificada de intra- muscular para subcutânea. A freqüência de injeções
de 2 a 3 vezes por semana tem sido redividida para 7 vezes por semana.
Esta modificação tem melhorado o resultado do crescimento
aproximadamente em 2 cm/ano na fase da puberdade (ALBERTSSON et
al, 1999).
O tratamento da deficiência
do Hormônio de Crescimento
normalmente prossegue por vários anos, até que se alcance uma altura
aproximada de um adulto ou até que o potencial de crescimento seja
alcançado. É importante que os hormônios sejam ingeridos diretamente,
porque, num crescimento normal, é imprescindível a presença deles nas
dosagens
apropriadas. O fator nutricional bom e adequado
é muito
importante para o crescimento normal da criança.
Quanto mais alto o valor da
crescimento (BOGUSZEWSKI, 1997).
Leptina, melhor é a resposta de
14
O produto do gene da obesidade, Leptina, é derivado do hormônio
da adiposidade, que está envolvido na regulação do apetite e do peso do
corpo.
Uma grande pesquisa australiana reportou uma terapia de hormônio
de Crescimento com um aumento bastante relativo na massa, sem gordura
em homens e em mulheres e com deficiência de hormônio de crescimento,
sendo que nos homens as respostas foram muito mais satisfatórias que nas
mulheres.
Esta está relacionada aos estereóides sexuais, apesar de que o
exato mecanismo ainda não se sabe (HAYES et al, 1999).
Se houver deficiência ACTH, trata-se com glicocorticoide
(cortisona, hidrocortissona, Prednisona). Se houver deficiência TSH, tratase com tireoxina. Se houver deficiência de LH e FST, trata-se com
reposição de estrogênio e testosterona (WYNGAARDEN et al, 1993).
A ação dos diferentes hormônios se faz sentir em cada órgão,
função da fonação e nas respostas neuromusculares; portanto acredita- se
que o tratamento fonoaudiológico concomitante à administração do
Hormônio de Crescimento poderá melhorar a qualidade vocal no nanismo
hipofisário.
Neste trabalho foram levantadas as seguintes questões:
1- Quais seriam as interferências vocais nos pacientes com nanismo
hipofisário?
2- Que outros hormônios são indiretamente responsáveis pelo
crescimento de suas interferências vocais?
3- O tratamento fonoaudiológico deverá iniciar-se ainda na infância
junto com o tratamento medicamentoso e a equipe multidisciplinar ?
15
2- OBJETIVO
Pesquisar a Voz do Anão Hipofisário
16
3 - METODOLOGIA
Este estudo foi realizado através do levantamento bibliográfico
pesquisado em livros, revistas, artigos e internet.
17
4 LITERATURA
B00NE (1983) disse, que qualquer mudança no tamanho e massa
total das pregas vocais, originará algum tipo de modificação nas
características da voz. Os tons inadequados que ouvimos estão
relacionados com mudanças estruturais das pregas vocais resultantes de
problemas endócrinos .
TABITH (1986) asseverou, que a função biológica primária da
laringe é de proteção às vias aéreas inferiores, impedindo pela sua ação
esfinctírica, a penetração de corpos estranhos nas vias aéreas inferiores. O
ser humano, no entanto, utiliza como função secundária, este mecanismo
valvular para uma refinada vocalização na fala e no canto. Está função só
é possível pela intervenção de complexos de controles neurais, asseverou
PERNETA (1987) afirmou, que no nanismo hipofisário, os traços
fisionômicos permanecem infantis, aumenta o tecido adiposo subcutâneo,
face redonda, testa alta; a voz é muito aguda, atrasa a maturação óssea e a
dentição .
Afirmou ainda, que, o hipotireoidismo produz mudanças físicas,
incluindo maior massa nos PPVV, dando uma voz rouca, às vezes áspera
ou grave e de altura excessivamente baixa .Técnicas de intensidade, altura
e qualidade vocal auxíliam aos pacientes com distúrbios da tireóide .
GREENE ( 1989) relatou, que o hipotireoidismo, resulta em
critinismo nas crianças e mixoedema nos adultos. No mixoedema as
pregas vocais apresentam edematosas e a voz se torna áspera e rouca.
18
No hipertireoidismo, pode ocorrer a papeira endêmica ou doenças de
graves, devido a falta de iodo e apresentar dificuldade de engolir,
mudanças da voz devido a pressão do nervo recurrente laríngeo ou
mudanças nas pregas vocais devido a interferência na circulação, timbre
baixo na fala, perda de volume. Os distúrbios da tireoide são mais comuns
em mulheres de que em homens .
WYNGAARDEN et al, (1993) referenciaram, que na deficiência
ACTH (supra- renal) é comum haver fraqueza, hipotensão postural, malestar, desidratação, intolerância ao frio. Podem ocorrer náuseas, vômitos,
hipotomia grave, hipoglicemia associado ao jejum prolongado. Esta
deficiência é tratada com glicocorticóide, cortisona (25 mg.VO),
drocortisona (20mgVO), predmisona (5mg VO).Na deficiência de TSH
(tireóide), há intolerância ao frio, pele seca, palidez, raciocínio mental
lento, bradicardia, rouquidão e constipação. Na meninice, a deficiência de
TSH resulta no retardo do crescimento e não responde ao tratamento com
hormônio de crescimento. Esta deficiência é tratada com 0,125 mg diário
de tireoxina.
Na deficiência LH e FSH nas mulheres, a deficiência de
gonadotrofinas resulta em amenorréia e sinais de deficiência de
estrogênio, incluindo atrofia das mamas, pele seca, redução das secreções
vaginais e até diminuição do libido (reposição de estrogênio é o
19
tratamento). Nos homens, os testículos diminuem de tamanho e tornam-se
moles. A produção reduzida de andogênios resulta em perda do libido e de
potência, diminuição da velocidade de crescimento de pêlos secundários,
redução da força muscular .
Se
a
deficiência
surgir
antes
da
puberdade,
ocorre
comprometimento total ou parcial no indivíduo dos caracteres sexuais
secundários.
A deficiência de prolactina resulta na ausência de lactação pósparto. A deficiência de vasopressina, resulta em diabete insípido .
STRINGER & SCHARFER, In: PAPARELLA (1994) disseram,
que
o excesso ou deficiência hormonal podem afetar a estrutura e a
função laríngea, ocasionando a disfonia .
BOONE (1994) asseverou, que pacientes com alterações vocais
relacionadas as mudanças endócrinas podem ter alterações na freqüência
fundamental. A diminuição do hormônio feminino e o aumento do
hormônio masculino levam ao aumento de tamanho e de massa das
PPVV, produzindo uma redução na altura e, às vezes, aspereza vocal .
BOONE & MC FARLANE (1994) mencionaram, que no
hipertireoidismo, os sintomas da voz são menos severos, e os pacientes
apresentam voz soprosa, com dificuldade na intensidade. Técnicas de
altura, intensidade e qualidade vocal podem ser satisfatórias .
Mencionaram ainda que os
distúrbios endócrinos ou metabólicos
podem mudar a massa das PPVV e resultar em mudanças vocais. A
maior parte das lesões de acréscimo às PPVV, unilaterais ou bilaterais,
20
podem imitar o som da voz, reduzindo a altura, intensidade e aumentando
a soprosidade.
BEHLAU & PONTES (1995) afirmaram, que a fonação é uma
função neurofisiológica inata, porém a voz é adquirida e vai se formando
através do crescimento físico e emocional. Assim chega-se a
idade adulta tendo, como resultado, a moldagem de habilidades inatas
pela história de vida..
De modo geral, as laringes pequenas são geradoras de vozes agudas
e as laringes grandes de vozes graves. As pregas vocais curtas favorecem
a emissão de vozes agudas, e as pregas vocais longas, de vozes graves.
A correlação do tamanho e forma das cavidades supraglóticas
(tamanho da cavidade vocal, com formação e medidas do palato duro e
mole, o tamanho da faringe) e a classificação vocal vêm sendo objetos de
muitos estudos.
Os distúrbios hormonais tem grande influência sobre a laringe, ou
seja, a freqüência do som gerado. Afecção endócrina como alteração do
crescimento, puberdade precoce ou tardia, prejudicam o rendimento vocal
em média 50%, referindo fadiga vocal, redução do volume, maior esforço
para falar, emissão abajada e perda de agudos. Todas as secreções
hormonais participam da evolução anatômica da laringe e todas as
enfermidades endócrinas são pluriglandulares. Os hormônios sexuais
femininos tem ação nos tecidos conjuntivos e vasculares. A ação
prolongada de estrogênio pode causar hipotemia, edemas de congestões
na laringe e no corpo .
BOONE (1996) relatou, que os fatores físicos hormonais, alteram a
voz feminina, podendo ocorrer atrofia em sua musculatura, calcificações
21
nas cartilagens e conseqüência, queda do estrógeno e aumento do
testosterona .
PINHO
(1998),
afirma
que
a
altura
vocal
depende
fundamentalmente da atividade dos músculos sensores das PPVV e da
quantidade de massa mucosa solta para vibrar. A intensidade depende do
fluxo aéreo, pressão, adução glótica .
Afirma também que a
terapia Fonoaudiológica visa melhor voz
possível, com mínimo esforço e máximo rendimento, o que nem sempre
significa voz normal.
HERSAN , In: PINHO (1998) referenciou que pouco se conhece
sobre a maturidade neurológica da laringe infantil, porém dados
morfológicos sugerem que a mesma está totalmente desenvolvida até os 3
anos de idade .
MG GLONE, In: PINHO (1998) referendou ,que em crianças (8 anos
de idade) a faixa da freqüência fundamental fica por volta 275,8 Hz .
KELLEY, In: PINHO (1998 ) disseram que em mulheres 20 a 29 anos
227 Hz . HOLLIM & SHIPPI, In: PINHO (1998) afirmaram , que em
homens 20 a 29 anos 127 Hz .A freqüência fundamental (ou tom habitual)
depende do número de ciclos vibratórios produzidos pelas pregas vocais
em um dado segundo. O tom habitual da fala deve estar entre terceira ou
quarta nota, acima da fundamental mais grave.
FERREIRA & VIOLA (2000) mencionaram , que a intensidade é a
sensação o som percebido pelo ouvinte; pode ser forte ou fraco. Ela se
modifica pelos estados físico e emocional, pelo ambiente e pelas situações
vividas. A altura é o parâmetro que dá a sensação acústica de grave
(grosso) ou agudo (fino), resultante do número de fechamentos e
22
aberturas das pregas vocais durante um segundo. A maioria das crianças
tem voz aguda se comparadas à dos adultos. Do mesmo modo que as
mulheres, se comparadas aos homens. Na adolescência, a voz se modifica
de forma mais acentuada nos meninos .
.
23
5 – DISCUSSÃO
No nanismo hipofisário a voz permanece muito aguda e os
traços fisionômicos bastantes infantis, afirmaram (PERNETTA, 1987)
(WYNGAARDEN et al, 1993).
Na deficiência do TSH (tireóide), apresentando hipotireoidismo
ocorre aumento na massa das pregas vocais, a voz é rouca, áspera ou
grave com perda de volume, mencionaram (PERNETTA, 1987)
(GREENE, 1989) (WYNGAARDEN et al, 1993) ( BOONE, 1994) (
BEHLAU & PONTES, 1995) (BOONE, 1996).
No hipertireoidismo, a voz é soprosa com dificuldade na
intensidade disseram (BOONE & MC FARLANE, 1994) ( GREENE,
1989).
Qualquer alteração de tamanho e massa total nas pregas vocais
acarretará modificação nas características da voz, referenciaram (BOONE,
1983) (GREENE, 1989) ( BOONE, 1996) ( BEHLAU & PONTES, 1995).
A deficiência hormonal, ou excesso da mesma pode ocasionar a
disfonia, relataram (STRINGER & SCHARFEER, In: PAPARELLA,
1994) ( BOONE & MC FARLANE, 1994).
Distúrbios endócrinos podem modificar a freqüência fundamental
causando uma voz excessivamente grave ou aguda., afirmaram
(GREENE, 1989) ( BEHLAU & PONTES, 1995) ( HERSAN, In:
PINHO, 1998).
A terapia fonoaudiológica, visa a melhor voz possível, o que nem sempre significa voz normal,
asseverou (PINHO, 1998).
24
Parece que qualquer que seja a forma da laringe, sub ou super
desenvolvida, existe um desequilíbrio endócrino onde o tratamento será
sempre reposição do hormônio do crescimento.
A ultra-sonografia tem um grande auxilio no diagnóstico. Quando
possível ,após o nascimento avaliar idade óssea (exame de raio x da mão
e do punho, amostra de sangue e da tireóide).
Uma vez diagnosticado o nanismo hipofisário, deverá iniciar-se o
quanto antes o tratamento de reposição hormonal junto com a equipe
multidisciplinar.
Tendo visto as variações de qualidade vocal de acordo com as
deficiências hormonais ,o tratamento fonoaudiológico deverá iniciar-se
ainda na infância com técnicas de relaxamento, respiração, ressonância,
altura, intensidade , técnicas vocais e exercícios miofuncionais junto com
a
equipe
multidisciplinar (neurologista,
endocrinologista,
pediatra,
otorrinolaringologista, ortopedista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e
psicólogo).
25
6– CONCLUSÕES
A voz do anão hipofisário é muito aguda com aspectos bastante
infantis,
ressonância
nasal, apresentando dificuldade para altura,
intensidade e qualidade vocal.
Quando houver a deficiência TSH (tireóide), temos:
No hipotireoidismo a voz fica rouca ou grave e ocorre perda
excessiva na altura .
No hipertireidismo a voz apresenta-se soprosa com dificuldade na
intensidade.
O tratamento fonoaudiológico, junto com a equipe multidisciplinar,
trará qualidade de vida em termos social, profissional e pessoal mais
adequados, cujos parâmetros de exercícios será para relaxamento,
respiração, ressonância, altura, intensidade, exercícios vocais e exercícios
miofuncionais.
26
7- RESUMO
A hipófise ou pituitária é uma glândula muito importante que regula
as funções de outras glândulas endócrinas , o crescimento e
desenvolvimento de todo o mecanismo corporal.
Uma das causas do fracasso do crescimento é a deficiência do
hormônio do crescimento.
O hormônio do crescimento, na medida certa na infância e na
adolescência, é decisivo para o tamanho final no adulto.
Na vida intra-uterina, a ausência do hormônio do crescimento
acarretará perda da velocidade de crescimento, detectável nos primeiros
meses de vida.
A prevenção poderia começar com avaliação das medidas de
crescimento, onde será avaliada idade óssea (exame de Raio X da mão e
do punho), amostras de sangue e avaliação da tireóide.
O termo nanismo significa baixa estatura ou atraso no crescimento
hormonal. O hipopituitarismo é conseqüente da carência dos hormônios
hipofisários anteriores: hormônio estimulante da Tireóide, Prolactina,
hormônio Adrenocorticotrópico (ACTH), hormônio Luteinizante (LH) e
hormônio Folículo Estimulante (FSH). Na ausência desses hormônios,
existem medicações disponíveis para compensá- los.
Na parte posterior da glândula pituitária se dá novas produções de
hormônios a Ociticina e a Vasopressina ou hormônio Anti-Diurético, o (
ADH ) que controla a quantidade de água a ser eliminada pelos rins.
O intelectual é preservado, mas é comum desordens emocionais
oriundas das anormalidades físicas, atraso da idade óssea. Os traços
27
fisionômicos permanecem infantis, face é redonda, testa alta e a
voz é muito aguda .
A forma idiopática aparece mais no sexo masculino. Na presença
de lesão orgânica não existe diferença entre os sexos.
28
8- SUMMARY
The hypophysis or pituitary is a very important endocrine gland
which regulates other glands and many bodily processes including
growth development.
The condition of being abnormally small may be result of
endocrine dysfunction. One of these dysfunctions is the Growth Hormone
Deficiency.
During the pregnancy , the absence of the growth hormone may
delay or fail the growth development which would be possible to detect
in the first months of life.
A blood exam, a bone age ( by a hand and wrist x-ray) , a
thyreoid exam are essential aspect to be evaluated and to be previned.
The Dwarfism term is used to express the condition of being
abnormally small. Hypopituitarism is a consequent condition resulting
from a disminished secretion of pituitary hormones, especially from
those anterior lobe: Adrenocorticotropic Hormone(ACTH), Luteinizing
Hormone (LH), Follicle-stimulating hormone (FSH), Thyreoid
Hormone, Prolactin. Perhaps, one of these hormones is absent for that,
there are plenty medications able to compense it .
The secretions from the posterior lobe of the pituitay gland are
Oxytocin and Vasopressin or as well known an Antidiuretic hormone
(ADH), which increases reabsorption of water by the kidney tubules.
There is not any alteration in the intelectual development but,
some emotional disorder may appear from the abnormal physical
differences because of the delayed in bone age. The most commun
physical caracteristics are: they usually look like infant even when adult,
have a small and round face, their forehead is long and they have a high
pitched voice.
The gender is relevant for idiophatic form, it is more often in male
than a female. In the other hand, the organic injury , gender threre is not
any difference.
29
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