ic2008-0333 - morbidade psicológica em mulheres

CONVÊNIOS CNPq/UFU & FAPEMIG/UFU
Universidade Federal de Uberlândia
Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação
DIRETORIA DE PESQUISA
COMISSÃO INSTITUCIONAL DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA
2008 – UFU 30 anos
MORBIDADE PSICOLÓGICA EM MULHERES MASTECTOMIZADAS:
INFLUÊNCIAS DAS REAÇÕES EMOCIONAIS AO CÂNCER DE MAMA
Lívia Garcia Pelegrini1
Centro Universitário de Araraquara. Rua Voluntários da Pátria, 1307. Centro. Araraquara - SP. 14801-320.
[email protected]
Juliana de Almeida Cerqueira1
Centro Universitário de Araraquara. Rua Voluntários da Pátria, 1307. Centro. Araraquara - SP. 14801-320.
[email protected]
Rodrigo Sanches Peres2
Universidade de São Paulo. Avenida Bandeirantes, 3900. Monte Alegre. Ribeirão Preto - SP. 14040-901.
[email protected]
Resumo: A literatura especializada descreve quatro tipos de reações emocionais ao câncer de
mama: negação, estoicismo, aflição e enfrentamento. Tais reações podem ser decisivas para o
ajustamento psicossocial à enfermidade e ao tratamento. O presente estudo objetivou delinear
possíveis relações entre as reações emocionais ao câncer de mama e a morbidade psicológica em
mulheres mastectomizadas A amostra foi composta por pacientes (n=10) vinculadas a um serviço
de reabilitação. Foram utilizados quatro instrumentos para a coleta de dados: 1) Roteiro semiestruturado de entrevista psicológica, 2) Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD), 3)
Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL) e 4) Escala Abreviada de Qualidade
de Vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQoL-Bref). Os resultados indicam que o
estoicismo foi a reação emocional mais freqüente entre as pacientes avaliadas (n=5), uma vez que
prevaleceu a resignação e a passividade diante da doença. Observou-se também que a maioria
delas apresentou sintomas clinicamente significativos de ansiedade (n=6) e estresse (n=8). Além
disso, sintomas clinicamente significativos de depressão ocorreram em parte dos casos (n=4).
Porém, as participantes do presente estudo avaliaram a própria qualidade de vida de modo
satisfatório (n=6) ou ambivalente (n=4). Esse cenário conduz a duas hipóteses: a) o estoicismo se
encontra associado a algum comprometimento da condição emocional das participantes do
presente estudo e b) esse comprometimento tende a ser minimizado pelas mesmas não apenas
porque o estoicismo se caracteriza por uma atitude de resignação, mas também porque, nessa
população, a auto-avaliação da qualidade de vida parece se pautar essencialmente em parâmetros
físicos. A generalização dessas hipóteses depende do desenvolvimento de outras pesquisas
baseadas no sistema de classificação de reações emocionais adotado no presente estudo, as quais,
a propósito, podem conduzir a resultados mais conclusivos se envolverem amostras de maior
proporção e privilegiarem um seguimento longitudinal.
Palavras-chave: Câncer de mama; Mastectomia; Reações emocionais; Morbidade psicológica.
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Acadêmicas do curso de Psicologia.
Orientador.
1. INTRODUÇÃO
1.1 Câncer de mama: reações emocionais
Quando o diagnóstico de câncer de mama é confirmado, a mulher e sua família usualmente
entram em estado de choque, uma vez que se instala uma percepção real de finitude inerente à
existência (Bervian e Girardon-Perlini, 2006). A preocupação inicial é com a sobrevivência. Nesse
momento, a preservação da vida é concebida como o mais importante. Somente depois de afastada a
possibilidade de morte é que a paciente costuma se preocupar com a perda da mama. Isso
geralmente ocorre no período pós-cirúrgico tardio, quando há uma retomada do cotidiano e das
relações sociais, profissionais e familiares, assim como um resgate da preocupação com o próprio
corpo (Duarte e Andrade, 2003).
Mas nem sempre os acontecimentos se sucedem dessa forma. Segundo Greer, Morris e
Pettingale (1979), existem basicamente quatro tipos de reações emocionais ao câncer de mama, a
saber: negação, estoicismo, aflição e enfrentamento. O primeiro tipo envolve a desconsideração dos
riscos inerentes à doença e a evitação do assunto, o que tende a conduzir à procrastinação do
tratamento. O segundo tipo é marcado pelo conformismo e pela resignação, dado que leva a doença
a ser concebida como uma fatalidade ou obra do destino. O terceiro tipo torna o discurso da
paciente monopolizado por preocupações referentes ao câncer ou promove significativa expressão
de angústia. O quarto tipo, por fim, enseja a busca ativa por informações sobre o diagnóstico e o
tratamento, sendo que o indivíduo se engaja em uma verdadeira luta pessoal contra a doença.
Embora utilizado de forma recorrente no mundo todo, esse sistema de classificação de
reações emocionais ao câncer de mama é pouco difundido no país. Afinal, a revisão bibliográfica
executada para os fins do presente estudo aponta que apenas duas pesquisas nacionais publicadas
em periódicos científicos o adotaram. Em uma delas, Alves (2000) executa uma transposição das
reações supracitadas para avaliar pacientes submetidos à colostomia permanente por câncer coloretal. Na outra pesquisa, Peres e Santos (2007) investigaram um grupo de mulheres de baixa renda
visando a identificar eventuais influências de crenças comportamentais características dessa
população no impacto psicológico do câncer de mama.
1.2 Câncer de mama: repercussões psicológicas
A literatura especializada aponta que dentre os problemas psicológicos mais freqüentes em
mulheres acometidas por câncer de mama estão a ansiedade, a depressão e o estresse (Spiegel,
1996). Em um estudo recente, Burgess et al. (2005) avaliaram a condição emocional de um grupo
de 170 pacientes inglesas em diferentes momentos ao longo do tratamento. Os resultados indicam
que cerca de metade delas (48%) apresentou, ao longo do ano em que ocorreu a confirmação do
diagnóstico, ao menos um episódio de depressão e/ou ansiedade. Além disso, nos anos subseqüentes
essa porcentagem foi de 25%, 23%, 22% e 15% respectivamente.
No contexto nacional, Souza et al. (2000) realizaram uma pesquisa com uma amostra de 84
mulheres com câncer de mama, objetivando avaliar a prevalência de ansiedade generalizada e
depressão maior. O estudo constatou que 15 pacientes (17,86%) apresentavam depressão maior e 10
(11,9%) experimentavam ansiedade generalizada de acordo com os critérios preconizados pelo
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV). Ademais, sete pacientes
(8,33%) com ansiedade generalizada também apresentavam depressão maior. Os autores sustentam
que a depressão maior está mais presente nas pacientes que se encontram no primeiro mês de
quimioterapia, sendo que a ansiedade é constante ao longo de todo tratamento. Deve-se destacar
ainda que pensamentos suicidas foram referidos por 11 pacientes (13,1%).
Conforme Spiegel (1990), a severidade da depressão muitas vezes não é avaliada com
precisão nessa população em função de alguns de seus sintomas característicos serem confundidos
com reações adversas do tratamento, tais como insônia e fatigabilidade. No que se refere à relação
entre o tipo de cirurgia realizada e a ocorrência de ansiedade generalizada e depressão maior, nota-
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se que os achados são controversos. Souza et al. (2000) referem que a incidência de transtornos
psiquiátricos é maior em pacientes quadrantectomizadas. Já Schain et al. (1994) relatam que
pacientes submetidas à mastectomia apresentam sentimentos negativos a respeito do próprio corpo
mais persistentes. Entretanto, outros estudos indicam que as alterações psicológicas ocorrem nos
dois grupos, já que o diagnóstico de câncer em si é mais preocupante (Maunsell, Brisson e
Deschenes, 1989).
Diversos autores apontam nessa mesma direção, demonstrando que o câncer de mama e seu
tratamento, por mobilizarem grandes quantidades de energia adaptativa, são eventos
intrinsecamente estressores (Massie e Holland, 1991; Northouse, 1992). Silva (2005) inclusive
verificou que até mesmo no período pós-tratamento mulheres acometidas pela enfermidade podem
apresentar sintomas de estresse que denunciam uma condição de sofrimento emocional motivada
pela insuficiência de seus recursos internos diante do desafio de atenuar o caráter aversivo do
adoecimento. Nessas circunstâncias, medidas de economia tendem a se impor com o intuito de
evitar maior desgaste, o que dificulta o restabelecimento do equilíbrio anterior.
Sales et al. (2001) executaram uma pesquisa com 50 mulheres entre 32 e 77 anos
diagnosticadas com câncer de mama há menos de um ano e com até 11 anos objetivando verificar
como as mesmas avaliavam a própria qualidade de vida. Constatou-se que 82% delas consideravam
a qualidade de vida como boa ou ótima, atribuindo esta avaliação principalmente à saúde pessoal
(26%), à fé em Deus (8%), ao bom relacionamento familiar e social (16%) e à valorização da vida
(8%). As restantes (18%) avaliavam sua qualidade de vida como ruim ou regular, referindo
basicamente como motivo para tanto o medo da recidiva (8%), a limitação das atividades (6%), a
idade (4%) ou problemas financeiros (4%).
Huget (2005) avaliou a qualidade de vida em 110 mulheres tratadas há pelo menos um ano
por câncer de mama. Os resultados obtidos apontam que idade, escolaridade, tipo de cirurgia e
tempo de cirurgia não influenciaram a qualidade de vida nos domínios físico, meio ambiente,
psicológico e relações sociais. As mulheres que mantinham relacionamento marital estável
obtiveram escores maiores nos domínios psíquico e relações sociais. Já um melhor nível
socioeconômico, como seria de se esperar, influenciou a qualidade de vida nos domínios físico e
meio ambiente.
Diante do exposto, conclui-se que a atuação do psicólogo junto a essa população pode ser de
grande valia. A literatura científica inclusive aponta que a maioria das pacientes com câncer de
mama que se submete à psicoterapia durante o tratamento para a doença apresenta, além da
atenuação de problemas psicológicos como ansiedade, depressão e estresse, os seguintes benefícios:
melhora da qualidade de vida e do estado geral de saúde, aumento da tolerância aos efeitos
colaterais da terapêutica oncológica e maior controle dos sintomas físicos, dentre os quais dor,
vômitos, náuseas e fadiga (Speigel, 1990; Spiegel, 1996; Burguess et al., 2005).
Não obstante, ainda se faz necessário investigar quais fatores psicológicos são capazes de
exercer maior influência na evolução de mulheres acometidas por câncer de mama, em termos
clínicos e emocionais, ao longo do tratamento e da reabilitação. A identificação de eventuais
preditores positivos ou negativos pode subsidiar a implementação de programas de prevenção e
contribuir para o aprimoramento do trabalho de profissionais comprometidos com a saúde mental
dessa população. Portanto, o desenvolvimento de novas pesquisas dedicadas a essa temática se
mostra oportuno.
2. OBJETIVO
O presente estudo objetivou delinear possíveis relações entre as reações emocionais ao
câncer de mama e a morbidade psicológica, em termos da qualidade de vida, ansiedade, depressão e
estresse, em um grupo de mulheres mastectomizadas.
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3. MÉTODO
3.1 Participantes
Foram incluídas na amostra do presente estudo 10 mulheres: a) com idade entre 41 e 80
anos; b) vinculadas a um serviço de reabilitação; c) sem antecedentes psiquiátricos; d) que
receberam o diagnóstico de câncer de mama há mais de um ano; e) que foram submetidas à
mastectomia há mais de seis meses; f) que concluíram o tratamento médico da enfermidade
(sistêmico ou loco-regional) e g) que concordaram em participar voluntariamente da pesquisa e
formalizaram sua anuência mediante a assinatura do Termo de Consentimento Pré-informado.
3.2 Instrumentos
Foram utilizados 4 instrumentos para a coleta de dados, a saber: 1) Roteiro semi-estruturado
de entrevista psicológica, concebido especialmente para o presente estudo; 2) Escala Hospitalar de
Ansiedade e Depressão (HAD), adaptado para o português por Botega et al. (1995); 3) Inventário de
Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL), desenvolvido no contexto nacional por Lipp
(2000) e 4) Escala Abreviada de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQoLBref), adaptada para o português por Fleck et al. (2000).
4. RESULTADOS: APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO
As gravações em áudio das entrevistas psicológicas foram transcritas de modo integral e
literal. Posteriormente, as reações emocionais ao câncer de mama referidas pelas pacientes foram
classificadas em quatro categorias mutuamente excludentes – negação, estoicismo, aflição e
enfrentamento – a partir do emprego do sistema proposto por Greer, Morris e Pettingale, (1979). Já
o material decorrente da aplicação da HAD, do ISSL e da WHOQoL-Bref foi cotado e analisado
segundo as recomendações específicas preconizadas pelos autores dos referidos instrumentos
(Botega et al., 1998; Lipp, 2000; Fleck et al., 2000).
Os resultados obtidos indicam que o estoicismo foi a reação emocional mais freqüente na
amostra em questão, pois cinco das dez pacientes reagiram ao câncer de mama assumindo uma
postura passiva. Apenas duas pacientes reagiram ao câncer de mama com aflição, ou seja,
apresentando uma acentuada mobilização emocional. Em dois casos observou-se uma reação à nova
realidade imposta pela doença que pôde ser classificada como enfrentamento. Tais participantes
buscaram ativamente obter informações sobre o próprio prognóstico, procuraram a opinião de
outros médicos e não se renderam às adversidades decorrentes do tratamento. Somente uma
paciente apresentou a reação emocional de negação frente ao câncer de mama. Contudo, cumpre
assinalar que não se trata, nesse caso, de uma negação da doença, mas sim de sua gravidade.
Como apontado anteriormente, a reação emocional ao câncer de mama mais freqüente entre
as participantes do presente estudo foi o estoicismo. Em uma pesquisa recente, Peres e Santos
(2007) também identificaram a prevalência do estoicismo em um grupo de 15 mulheres de classes
econômicas populares vinculadas a um serviço de apoio a mastectomizadas. Além disso, apontaram
que essa reação, embora possa contribuir para uma redução temporária do estresse, tende a conduzir
gradativamente a paciente a um invalidismo que comprometerá o seu subseqüente ajustamento
psicossocial às demandas inerentes ao processo de convalescença.
Alves (2000) realizou um estudo com 22 pacientes - 10 homens e 12 mulheres - submetidos
à colostomia permanente visando a estabelecer relações entre as reações emocionais ao câncer coloretal e a adaptação psicossocial ao estoma abdominal. A maioria desses pacientes, segundo os
resultados obtidos, respondeu à neoplasia com negação e apresentou retraimento social após a
terapêutica cirúrgica. O estoicismo foi a segunda reação emocional mais freqüente e se mostrou
associado a uma adaptação aparentemente mais favorável, do que aquela associada à negação
porém baseada no conformismo.
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Considerando-se o ponto de corte estabelecido pela literatura científica especializada (8/9),
os resultados decorrentes da utilização da Escala Hospitalar de ansiedade e Depressão (HAD)
evidenciam que seis mulheres avaliadas apresentaram sintomas clinicamente significativos de
ansiedade. As respostas obtidas apontam que os sintomas experimentados com mais intensidade
pelas pacientes eram: tensão, medo inespecífico e preocupações difusas. Já no que se refere aos
dados de depressão obtidos a partir do emprego da mesma escala (HAD) evidencia-se que quatro
participantes apresentavam sintomas clinicamente significativos de depressão. As respostas
fornecidas apontam que os sintomas experimentados com maior intensidade pelas pacientes eram:
anedonia e falta de interesse em cuidar da aparência.
Conforme já mencionado, o presente estudo revelou uma prevalência expressiva de sintomas
clinicamente significativos de ansiedade e depressão entre as pacientes avaliadas. Esses achados
vão ao encontro dos resultados de uma pesquisa realizada por Burgess et al. (2005), a qual
constatou que metade de um grupo de 170 mulheres inglesas diagnosticadas com câncer de mama
apresentou pelo menos um episódio de ansiedade ou depressão ao longo do ano em que houve a
confirmação da doença. Taxas de prevalência compatíveis foram identificadas por Souza et al.
(2000) no contexto nacional mediante o emprego de avaliações executadas de acordo com os
critérios estabelecidos pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV).
A utilização do Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL) no presente
estudo apontou que, conforme os padrões normativos do instrumento, oito mulheres avaliadas
apresentavam sintomas clinicamente significativos de estresse, sendo que destas, cinco se
encontravam na fase de resistência e três na fase de quase-exaustão. Além disso, vale destacar que
em cinco mulheres a sintomatologia predominante foi de natureza psíquica. Em termos relativos,
trata-se de uma porcentagem de casos superior à registrada por Silva (2005) em uma pesquisa na
qual o mesmo instrumento foi adotado. Afinal, das 16 mulheres mastectomizadas avaliadas na
pesquisa em questão, seis relataram sintomas clinicamente significativos de estresse. Todas elas se
encontravam na fase de resistência. Sintomas psíquicos ocupavam lugar de destaque em metade
desses casos.
Outro achado do presente estudo refere-se à qualidade de vida das pacientes, avaliada por
meio da aplicação da Escala Abreviada de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde
(WHOQoL-Bref). Os resultados apontam que das dez mulheres investigadas, seis classificaram a
própria qualidade de vida como satisfatória, enquanto quatro emitiram respostas ambivalentes.
Ademais, sete classificaram a própria saúde como satisfatória e, no que tange às facetas que
compõem o instrumento, nove estavam satisfeitas no domínio físico, oito no domínio psíquico e
sete tanto no domínio relações pessoais quanto no domínio meio ambiente. Ainda assim, dores
físicas incapacitantes, sentimentos negativos, insatisfação no âmbito da vida sexual e dificuldades
financeiras foram referidas.
Os dados obtidos, portanto, estão de acordo com aqueles reportados em um estudo realizado
por Sales et al. (2001), no qual constatou-se que, em uma amostra de 50 mulheres diagnosticadas
com câncer de mama em um período superior a um ano, a maioria avaliou a qualidade de vida como
ótima ou boa, atribuindo a isso principalmente a saúde pessoal. Nesse ínterim, é possível sugerir
que parece haver uma tendência da referida população a avaliar a própria qualidade de vida a partir
de uma perspectiva mais otimista depois de transcorrido o período crítico de diagnóstico e
tratamento da doença. Ou seja: uma vez vivenciado o impacto emocional do câncer de mama,
aparentemente a importância atribuída a outras esferas da própria existência tende a diminuir.
Trabalhando com a WHOQoL-Bref, Huget (2005) verificou que idade, escolaridade, tipo e
tempo de cirurgia não foram preditores de satisfação nos domínios físico, meio ambiente,
psicológico e relações sociais em 110 mulheres mastectomizadas. Fenômeno semelhante foi
observado no presente estudo. Entretanto, uma correlação positiva foi constatada pela autora
supracitada entre relacionamento marital estável e avaliação favorável nos domínios psíquico e
relações sociais, o que, deve-se reconhecer, não foi constatado no presente estudo. Possivelmente
isso ocorreu porque entre as pacientes ora avaliadas havia poucas viúvas e nenhuma solteira,
dificultando, assim, análises dessa natureza.
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Ao relacionar a reação emocional ao câncer de mama e os indicadores de morbidade
psicológica considerados no presente estudo, observa-se que das cinco pacientes avaliadas que
responderam à doença com estoicismo, duas apresentaram sintomas clinicamente significativos de
ansiedade e depressão e quatro de estresse. Por outro lado, apenas uma delas não avaliou
satisfatoriamente sua qualidade de vida. Esse cenário conduz a duas hipóteses: a) o estoicismo se
encontra associado a algum comprometimento da condição emocional das participantes do presente
estudo e b) esse comprometimento tende a ser minimizado pelas mesmas não apenas porque o
estoicismo se caracteriza por uma atitude de resignação, mas também porque, nessa população, a
auto-avaliação da qualidade de vida parece se pautar essencialmente em parâmetros físicos.
Entretanto, a generalização dessas hipóteses depende do desenvolvimento de outras
pesquisas baseadas no sistema de classificação das reações emocionais adotado no presente estudo,
as quais, a propósito, podem conduzir a resultados mais conclusivos se envolverem amostras de
maior proporção e privilegiarem um seguimento longitudinal.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados do presente estudo subsidiam a compreensão das reações emocionais ao
câncer de mama e da morbidade psicológica de um grupo de mulheres mastectomizadas em
reabilitação. Tais resultados, sobretudo pela escassez de pesquisas executadas com pacientes nesse
período pós-tratamento da doença, fornecem elementos importantes para o aprimoramento das
práticas assistenciais oferecidas no âmbito multidisciplinar a essa população. Além disso, servem
como ponto de partida para o trabalho de pesquisadores interessados em aprofundar as questões ora
introduzidas. Contudo, o presente estudo também apresenta limitações, já que possui um caráter
exploratório e descritivo.
6. REFERÊNCIAS
Alves, L.C.A., 2000, “Correlação entre adaptação psicossocial à colostomia permanente e resposta
psicológica
ao
câncer”,
Psiquiatria
na
Prática
Médica,
disponível
em:
http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/original4_01.htm.
Bergamasco, R.B. e Ângelo, M., 2001, “O sofrimento de descobrir-se com câncer de mama: como o
diagnóstico é experienciado pela mulher”, Revista Brasileira de Cancerologia, Vol 47(3), pp 277282.
Bervian, P.I. e Girardon-Perlini, N.M.O., 2006, “A família (con)vivendo com a mulher/mãe após a
mastectomia”, Revista Brasileira de Cancerologia, Vol 52(2), pp 121-128.
Botega, N.J.; Pondé, M.P.; Medeiros, P.; Lima, M.G. e Guerreiro, C.A.M., 1998, “Validação da
escala hospitalar de ansiedade e depressão (HAD) em pacientes epilépticos ambulatoriais”, Jornal
Brasileiro de Psiquiatria, Vol 47(6), pp 285-289.
Burguess, C.; Cornelius, S.L.; Graham, J.; Richards, M. e Ramirez, A., 2005, “Depression and
anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study”, British Medical
Journal, disponível em: http://www.bmj.com/cgi/reprint/330/7493/702.
Carvalho, T.F.R. e Sougey, E.B., 1995, “Depressão em pacientes com câncer: epidemiologia,
diagnóstico e tratamento”, Jornal Brasileiro de Psiquiatria, Vol 44(9), pp 457-462.
Duarte, T.P. e Andrade, A.N., 2003, “Enfrentando a mastectomia: análise dos relatos de mulheres
mastectomizadas sobre questões ligadas à sexualidade”, Estudos de Psicologia, Vol 8(1), pp 155163.
Fleck, M.P.; Lousada, S.; Xavier, M.; Chachamovich, E.; Vieira, G.; Santos, L. e Pinzon, V., 2000,
“Aplicação da versão em português do instrumento abreviado da qualidade de vida (WHOQoLBref)”, Revista de Saúde Pública, Vol 34(2), pp 178-183.
Greer, S.; Morris, T. and Pettingale, K.W., 1979, “Psychological response to breast cancer: effect
on outcome”, Lancet, Vol 13, pp 785-787.
6
Haber, S., 1994, “Psychological impact of breast cancer on the patient and the family: a clinical
perspective”, Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, Vol 1(4), pp 331-338.
Hughet, P.R., 2005, “Qualidade de vida e aspectos da sexualidade de mulheres tratadas de câncer de
mama”, Dissertação, Universidade Estadual de Campinas, Campinas.
Lipp, M.E.N., 2000, “Manual do Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL)”,
São Paulo, Casa do Psicólogo.
Maluf, M.F.M.; Mori, L.J. e Barros, A.C.S.D., 2005, “O impacto psicológico do câncer de mama”,
Revista Brasileira de Cancerologia, Vol 51(2), pp 149-154.
Massie, M.J. and Holland, J.C., 1991, “Psychological reactions to breast cancer in the pre- and postsurgical treatment period”, Seminars in Surgical Oncology, Vol 7(5), pp 320-325.
Maunsell, E.; Brisson, J. and Deschenes, L., 1989, “Psychological distress after initial treatment for
breast cancer: a comparison of partial and total mastectomy”, Journal of Clinical Epidemiology, Vol
42(8), pp 765-771.
Northouse, L.L., 1992, “Psychological impact of the diagnosis of breast cancer on the patient and
her family”, Journal of American Medical Womens’ Association, Vol 7(5), pp 161-164.
O´Mahoney, J.M. and Carroll, R.A., 1997, “The impact of breast cancer and his treatment on
marital functioning”, Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, Vol 4(4), pp 397-415.
Payne, D.K.; Sullivan, M.D. and Massie, M.J., 1996, “Women´s psychological reactions to breast
cancer”, Seminars in Oncology, Vol 23(1), pp 89-97.
Peres, R.S. e Santos, M. A., 2007, “Câncer de mama, pobreza e saúde mental: resposta emocional à
doença em mulheres de camadas populares” Revista Latino-Americana de Enfermagem, Vol 15, pp
786-791.
Ritterband, L.M. and Spielberger, C.D., 2001, “Depression in a cancer patient population”, Journal
of Clinical Psychology in Medical Settings, Vol 8(2), pp 85-93.
Sales, C.A.C.C.; Paiva, L.; Scandiuzzi, D. e Anjos, A.C.Y., 2001, “Qualidade de vida de mulheres
tratadas de câncer de mama: funcionamento social”, Revista Brasileira de Cancerologia, Vol 47(3),
pp 263-272.
Schain, W.S.; D’Angelo, T.M.; Dunn, M.E.; Lichter, A.S. and Pierce, L.J., 1994, “Mastectomy
versus conservative surgery and radiation therapy. psychosocial consequences”, Cancer, Vol 73(4),
pp 1221-1228.
Shulka, V.K.; Singh, S.; Singh, S.P.; Behere, P.B.; Roy, S. K.; Singh, N. and Pandy, M., 1999,
“Quality of life assessment in patients with breast carcinoma”, Journal of Personality and Clinical
Studies, Vol 15(1-2), pp 47-51.
Silva, G., 2005, “Processo de enfrentamento no período pós-tratamento do câncer de mama”,
Dissertação, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto.
Souza, F.G.M.; Ribeiro, R.A.; Silva, M.S.B.; Ivo, P.S.A. e Lima Jr., V.S., 2000, “Depressão e
ansiedade em pacientes com câncer de mama”, Revista de Psiquiatria Clínica, disponível em:
http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/27(4)/art207.htm.
Spiegel, D., 1990, “Facilitating emotional coping during treatment”, Cancer, Vol 66(6), pp 14221426.
Spiegel, D., 1996, “Cancer and depression”, British Journal of Psychiatry, Vol 30, pp 109-116.
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