De volta ao básico

www.revistaonco.com.br
Fevereiro/março 2011
Ano 1 • nº 4
Oncologia para todas as especialidades
De volta ao básico
Como o bom e velho exame físico pode
ajudá-lo no diagnóstico precoce de câncer
Emergências
oncológicas
Conheça as possíveis
complicações trombóticas
associadas ao câncer
Radioterapia
Radioterapia no tratamento
do câncer de mama:
aliada ou vilã?
Tórax
Veja quais as principais
dificuldades na detecção
precoce do câncer de pulmão
entrevista | oncologia clínica | do bem | curtas
4240_AN_21x28_02_02_11.pdf
1
2/2/11
3:29 PM
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Novartis: uma empresa de cuidados com a saúde
A Novartis Oncologia tem a missão de descobrir e desenvolver novos
medicamentos para o tratamento do câncer.
O portfólio da empresa conta com produtos inovadores para o tratamento da
leucemia mieloide crônica (LMC), tumor estromal gastrointestinal (GIST),
leucemia linfoide aguda (LLA), câncer de mama e tumores raros, como tumor
neuroendócrino (TNE) e câncer renal avançado.
A Novartis também oferece tratamento de suporte para metástases ósseas
provenientes de vários tipos de câncer e para a sobrecarga
de ferro, causada por consecutivas transfusões de sangue.
Fevereiro/2011
sumário
entrevista
6
A Carreta da Saúde é o maior centro médico móvel avançado
do mundo. Seu criador, Roberto Kikawa,
conta de onde vem e para onde vai essa ideia
capa
8
De volta ao básico
Como o bom e velho exame físico pode ser a chave
para o diagnóstico precoce do câncer
radioterapia
20
Radioterapia em câncer de mama: aliada ou vilã?
Rodrigo de Morais Hanriot
emergências oncológicas
26
Câncer e trombose
Daniel Tabak, Luiz Gustavo Torres e Bruno Nahoum
tórax
33
Detecção precoce de câncer de pulmão
Fernando C. Abrão e Riad. N. Younes
oncologia clínica
36
Individualizando o tratamento do câncer
André Augusto J. G. de Moraes
do bem
40
Palavras de consolo, aulas de culinária e outras iniciativas:
investindo na recuperação
curtas
44
Notícias da indústria, iniciativas, parcerias:
um giro pelo mundo da oncologia
calendário
46
Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda
Conselho
editorial
Editor clínico:
Sergio D. Simon
I – Cancerologia clínica
Oncologia clínica:
André Moraes (SP)
Anelisa Coutinho (BA)
Auro Del Giglio (SP)
Carlos Sampaio (BA)
Claudio Petrilli (SP)
Clarissa Mathias (BA)
Daniel Herchenhorn (RJ)
Fernando Medina (SP)
Gothardo Lima (CE)
Igor Morbeck (DF)
João Nunes (SP)
José Bines (RJ)
Karla Emerenciano (RN)
Marcelo Aisen (SP)
Marcelo Collaço Paulo (SC)
Maria de Fátima Dias Gaui (RJ)
Nise Yamaguchi (SP)
Oren Smaletz (SP)
Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP)
Roberto Gil (RJ)
Sebastião Cabral Filho (MG)
Sérgio Azevedo (RS)
Sergio Lago (RS)
Onco-hematologia:
Carlos Chiattone (SP)
Carmino de Souza (SP)
Daniel Tabak (RJ)
Jane Dobbin (RJ)
Nelson Spector (RJ)
Vânia Hungria (SP)
Transplante de medula:
Jairo Sobrinho (SP)
Luis Fernando Bouzas (RJ)
Nelson Hamerschlak (SP)
Yana Novis (SP)
II – Biologia molecular
Ada Alves (RJ)
André Vettore (SP)
Carlos Gil (RJ)
Helenice Gobbi (MG)
José Cláudio Casali (RJ)
Luísa Lina Villa (SP)
Maria Isabel Achatz (SP)
III – Cancerologia
cirúrgica
Neurologia:
Manoel Jacobsen Teixeira (SP)
Marcos Stavale (SP)
Cabeça e pescoço:
Luis Paulo Kowalski (SP)
Vergilius Araújo (SP)
Tórax:
Angelo Fernandez (SP)
Riad Naim Younes (SP)
Abdômen:
José Jukemura (SP)
Laercio Gomes Lourenço (SP)
Marcos Moraes (RJ)
Paulo Herman (SP)
Mama:
Alfredo Barros (SP)
Antonio Frasson (SP)
Carlos Alberto Ruiz (SP)
Maira Caleffi (RS)
Urologia:
Ademar Lopes (SP)
Antônio Carlos L. Pompeu (SP)
Miguel Srougi (SP)
Ginecologia:
Jorge Saad Souen (SP)
Sérgio Mancini Nicolau (SP)
Sophie Derchain (SP)
Tecido osteoconjuntivo:
Olavo Pires de Camargo (SP)
Reynaldo J. Garcia Filho (SP)
IV – Radioterapia
Ludmila Siqueira (MG)
Paulo Novaes (SP)
Robson Ferrigno (SP)
Rodrigo Hanriot (SP)
Wladimir Nadalin (SP)
V – Cuidados paliativos
e dor
Ana Claudia Arantes (SP)
Claudia Naylor Lisboa (RJ)
Fabíola Minson (SP)
João Marcos Rizzo (RS)
Ricardo Caponero (SP)
Ano 1 • número 4
fevereiro/março 2011
Editorial Lilian Liang
[email protected]
Comercial Simone Simon
[email protected]
Impressão: Ipsis Gráfica e Editora
Tiragem: 10 mil exemplares
ISSN: 2179-0930
Jornalista responsável: Lilian Liang (MTb 26.817)
A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma
publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica,
traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as
especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição
nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução
do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte.
Direção de arte Luciana Cury
[email protected]
Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva
Colaboraram nesta edição: André Moraes,
Bartira Betini, Bruno Nahoum, Conceição Lemes,
Daniel Tabak, Fernando C. Abrão, Luiz Gustavo
Torres, Riad N. Younes, Rodrigo de Morais Hanriot
Rua João Álvares Soares, 1223
Campo Belo – 04609-002 – São Paulo – SP
(11) 2478-6985 (redação) (21) 3798-1437 (comercial)
4
fevereiro/março 2011 Onco&
Metamorfose reversa
P
acientes e oncologistas reclamam da mesma coisa: o câncer no Brasil ainda é diagnosticado tardiamente. Mesmo com um
arsenal de recursos, entre exames e opções terapêuticas, hoje o paciente chega ao consultório
do especialista com a doença avançada, quando as
chances de cura e a qualidade de vida já estão
completamente comprometidas.
Falta informação? Estamos fazendo as perguntas erradas? Falta comunicação? Complicamos demais e esquecemos do básico, do exame minucioso
e das conversas com o paciente? Do que é feita essa
lacuna que separa a oncologia das outras especialidades, aquelas que podem detectar o câncer ainda
em estágio inicial?
Nesta edição de Onco& – Oncologia para todas
as especialidades, a jornalista Conceição Lemes
procura responder a essas questões. Com olho
clínico e entrevistas de primeira, Conceição destrincha, um a um, e com exemplos reais, os desafios do
diagnóstico precoce do câncer no Brasil e procura
trazer luz a uma situação que, se solucionada,
poderia salvar inúmeras vidas todos os anos.
Prevenção e diagnóstico precoce não são temas
novos, mas insistimos neles porque acreditamos que
a discussão constante e honesta é o segredo para a
mudança. E esses dois pilares vêm ganhando momentum – eles hoje permeiam políticas de saúde
pública, inclusive de câncer, porque se entende que,
ao se investir na manutenção da saúde, e não apenas
no tratamento das doenças, todos saem ganhando.
A indústria farmacêutica, como um dos principais envolvidos nesse cenário, já abraça o conceito
de prevenção e diagnóstico precoce de maneira consistente. Laboratórios no mundo todo contam hoje
com divisões dedicadas apenas à sensibilização de
médicos e pacientes – em outras palavras, educação
e conscientização acerca de uma determinada
condição. Um dos pioneiros é o suíço Roche, um de
nossos apoiadores, que começa nesta edição uma
série de três informativos sobre linfomas nãoHodgkin. O objetivo? Dar ao médico não especialista toda a informação possível para que ele
identifique os sinais precoces da doença.
É revigorante assistir à metamorfose reversa por
que passa a medicina: do modelo exclusivo de tratamento para uma arte que engloba todas as outras
fases da saúde. Cuidar da saúde hoje é sinônimo de
investir em prevenção, diagnóstico precoce, tratamento, recuperação, apoio psicológico, cuidados
paliativos. É a volta ao básico, ao ser humano – e ao
cuidado – integral.
Boa leitura!
Lilian Liang
* Jornalista especializada na
cobertura de saúde, é editora da
Onco& – Oncologia para todas
as especialidades
Contato: [email protected]
Onco& fevereiro/março 2011
5
entrevista
Saúde sobre rodas
Vencedora do Prêmio Empreendedor Social 2010, a Carreta da
Saúde propõe um novo modelo de assistência de saúde e leva
informação, diagnóstico e tratamento – inclusive de câncer –
para populações menos favorecidas
Por Lilian Liang
Renato Stockler/Na Lata
P
ROBERTO KIKAWA,
ATRÁS DO
CAMINHÃO IMENSO A CRIANÇADA JOGAVA BOLA E
Roberto Kikawa
* Idealizador do Centro
de Integração de Educação
e Saúde (Cies)
Contato:
[email protected]
6
ARA O GASTROENTEROLOGISTA
ERA UM DIA COMO OUTRO QUALQUER.
fevereiro/março 2011 Onco&
a algazarra quebrava o silêncio daquela manhã num
estacionamento no coração do Campo Limpo, em
São Paulo, onde a Carreta da Saúde estava estacionada, pronta para atender a população da região.
Os pacientes chegavam aos poucos.
A Carreta da Saúde, projeto do Centro de Integração de Educação e Saúde (Cies) criado por
Kikawa em 2008, é o maior centro móvel avançado
do mundo. O caminhão adaptado e equipado com
aparelhos de diagnóstico de última geração atende
dez especialidades e trata as doenças de maior incidência no país. A Carreta dispõe de ultrassonografia, mamografia digital, endoscópico de pequeno
porte e minicentro cirúrgico, ligados a um vestiário
e salas de limpeza, desinfecção e esterilização.
O atendimento naquele dia nublado de dezembro tinha um gosto especial. Era a comemoração pela
vitória do Prêmio Empreendedor Social 2010, promovido no Brasil pela Fundação Schwab. O prêmio
destaca no mundo pessoas que atuam há pelo menos
três anos de forma inovadora, sustentável e com forte
impacto positivo na sociedade ou em áreas como ambiente, educação, infância e saúde.
Completamente autossustentável, a Carreta da
Saúde propõe um modelo de gestão compartilhada,
com envolvimento de governo, empresas, sociedade
civil e comunidades. Mais de 26 mil pessoas em 18
cidades de três estados já foram beneficiadas pela
iniciativa. Outros 50 municípios brasileiros e países
da América Latina e da África já expressaram interesse na proposta. Além dos exames, o Cies também
promove a conscientização da população sobre
cuidados básicos, prevenção de doenças e utilização
dos serviços públicos de saúde.
A motivação para a criação da Carreta veio de
um pedido do pai de Kikawa, que, antes de morrer
de câncer, pediu ao filho que se tornasse um médico
que primasse pelo cuidado e amor pelos pacientes.
Na faculdade de medicina, Kikawa tinha planos de
se tornar um médico missionário na África.
Anos depois, viu que a África era aqui. Numa
ação na favela Pantanal, em São Paulo, viu uma cena
que o chocou: no teto da sala da casa de um paciente, não pôde deixar de notar uma criação de
ratos brancos. A explicação: “Ah, não liga não,
doutor. Esses ratos a gente cria e, quando eles ficam
grandes, a gente mata e come”.
Viu que era preciso levar atendimento para as
populações menos assistidas, mas de uma forma integral. Daí surgiu o tripé que sustenta as atividades
do Cies: tratar, educar e prevenir, de maneira humanizada e com o apoio de alta tecnologia.
Para ampliar o atendimento do Cies, Kikawa
criou dois outros tipos de estruturas móveis de
saúde. Uma delas é a Unidade de Transporte Especial (UTE), uma van com equipamentos para exames
de radiologia digital e ultrassom/ecocardiografia. A
outra é o Transbox da Saúde, que se assemelha a um
contêiner e é facilmente transportada por caminhãoguincho, catamarãs ou balsas, para o atendimento
das populações ribeirinhas.
Esse esforço todo tem uma única razão: “Queremos proporcionar saúde sem fronteiras”, resumiu o médico.
Onco& – Como é o trabalho da Carreta da Saúde?
Roberto Kikawa – Nós fazemos parcerias. Avaliamos a situação do
município e identificamos, com a ajuda das autoridades locais, as principais necessidades. Com isso, fazemos um estudo de viabilidade e tentamos encontrar a melhor forma de auxiliar, seja com a Carreta, seja
com conhecimento. Nosso trabalho inclui até ensinar como fazer editais de licitação ou formas de melhorar a comunicação.
Se, por exemplo, a demanda reprimida no município está em ultrassom e mamografia, vamos adaptar e concentrar nesses dois exames. Não
há necessidade de trazer a Carreta toda. Já em casos mais difíceis, a estrutura toda é mobilizada.Temos de saber fazer sustentabilidade, porque
o projeto é completamente autossustentável, não depende de verbas nem
de governo. É importante termos tudo isso em mente para viabilizar.
Quando o governo pode, paga pela tabela SUS. Os empresários locais ajudam com hotelaria, alimentação e deslocamento da Carreta, e
o Cies traz toda a Carreta e seus funcionários. Se a prefeitura não tem
dinheiro, vamos procurar empresários locais para ceder medicamentos
e funcionários. Sempre encontramos uma forma de ajudar. Por isso a
necessidade de avaliação: de que você precisa? Qual o custo disso tudo?
Vamos tentar diminuir e fazer funcionar? É essa contrapartida do governo que queremos. Queremos que ele participe.
Os agentes comunitários também vêm trabalhar com a gente. Isso
é importante, porque são eles que conhecem a região. E eles saem capacitados, porque aprendem a trabalhar com tecnologia de última geração e são treinados para esse tipo de tratamento humanizado. Hoje
temos mais de 600 agentes treinados na federação.
Onco& –A Carreta da Saúde leva assistência a lugares onde a
saúde é deficiente. Não existe o perigo de, com isso, isentar o
governo de cuidar da saúde local? O assistencialismo é a saída?
RK – Nós temos de partir de algum tipo de assistência. Nosso lema é
“Tratar, educar e prevenir”, porque não adianta chegar na população e
fazer palestras de prevenção se a pessoa está com dor, com fome,
descalça. A pessoa vai dizer “Verminose? Não tenho nem como colocar
um chinelo, nem tenho água potável, como vou prevenir verminoses?”.
Então, primeiro você tem de tirar a dor dele, senão ele não vai
ouvir. O fato de você tratar e ouvi-lo com carinho facilita o caminho
para que ele passe a escutar. E ele vai acabar respeitando você, porque
viu que sua preocupação com ele. Então, num certo nível, você faz assistencialismo, porque você dá assistência. Com isso você abre portas
para fazer o atendimento, explanar, fazer palestras de prevenção. Você
acaba educando – e, educando, você automaticamente previne.
Acho que o futuro não será mais a filantropia. A tendência são as
empresas sociais, onde existe sustentabilidade social, onde o resultado
é revertido em prol do investimento social. Porque aí você consegue
fazer um modelo de arranjos produtivos. Acho que a principal atitude
é a formação de verdadeiros parceiros, onde há a participação do Estado, do empresariado e da comunidade.
Onco& – Diferentemente de outras iniciativas, vocês disponibilizam exames importantes na detecção precoce do câncer. Por quê?
RK – Câncer é saúde pública. Hoje os casos mais avançados estão
nas populações desfavorecidas, com alta vulnerabilidade social, que
não têm acesso a esse tipo de exame. Por isso, nosso objetivo é prevenir ou fazer o diagnóstico precoce, que é o primeiro passo para a
cura do câncer. Nosso objetivo não é competir com as estruturas do
Estado, mas complementar as regiões que ele não atinge. Hoje, por
exemplo, estamos numa região da periferia, e a demanda é muito
grande, porque muitas vezes o doente não tem nem dinheiro para
chegar à UBS (Unidade Básica de Saúde). Portanto, o fato de você ir
até onde a população se encontra já faz uma grande diferença no
acesso. No caso do câncer, nós percebemos que os principais tipos
de câncer que atingem a população são o câncer de mama, próstata
e trato digestivo. No Nordeste nós lançamos uma Carreta da Mulher,
porque lá a incidência do câncer de colo de útero é muito maior.
Nosso trabalho também tem outro objetivo: mostrar ao Estado
a importância dessas ações, que são muito mais viáveis economicamente. Construir um centro de especialidades como a Carreta numa
periferia, por exemplo, é tranquilo, mas e mantê-lo? Com 34 AMEs
(Ambulatório Médico de Especialidades) espalhados pelo Estado, o
orçamento da saúde para 2011 já é de R$ 12 bilhões. É uma dificuldade. Já uma carreta você pode movimentar, principalmente
onde o AME não é viável. Daí a importância de oferecer esses exames: quanto mais o diagnóstico demorar, mais pacientes vão chegar
com doenças avançadas e isso tem um custo altíssimo para o Estado.
O fato de hoje o câncer se enquadrar na questão da saúde pública é uma tendência. Está havendo uma mudança – até o governo
hoje reconhece a importância do diagnóstico precoce, com o incentivo à mamografia a partir dos 40 anos. Hoje ninguém deixa de pensar em prevenção. É isso que nós queremos inserir na população.
Onco& – Uma experiência assim muda a forma como você vê a
medicina?
RK – Certamente. Hoje a medicina ficou tão dividida que você tende
a andar só com especialistas da sua própria classe. Aqui você tem
vários especialistas, você tem a oportunidade de entender como é a
outra área. E isso automaticamente gera um questionamento: “O que
será que aconteceu comigo na medicina?”. Isso traz um impacto que
é importante.
A Carreta também muda nossa experiência com o próprio paciente, que experimenta um atendimento mais humanizado, completo e ágil. Por exemplo, o projeto está tentando reeducar o médico
para utilizar a tecnologia – não para fazer mais exames, mas para que
sobre tempo para conversar mais com o paciente. Um paciente foi
operado de catarata e no dia seguinte veio tirar o tampão. Quando
conseguiu ler as coisas, começou a chorar: “Doutor, lá está realmente
escrito 2010?”. E a gente tem de pedir “Por favor, não chore, senão
vai estragar a cirurgia!”. Ou a mulher que chegou aqui com um sangramento de três anos e estava com um pólipo enorme. No dia
seguinte à operação de retirada do pólipo, ela vem com uma fruta
para agradecer. Isso não tem preço.
Onco& fevereiro/março 2011
7
capa
De volta ao básico
A dificuldade em se fazer o diagnóstico precoce ainda é
o principal empecilho na luta contra o câncer. Saiba por
que isso acontece e como, com conhecimento e cuidado,
é possível solucionar essa situação
Por Conceição Lemes
N
O BRASIL, AS NEOPLASIAS REPRESENTAM QUASE
17% DOS ÓBITOS DE ETIOLOGIA CONHECIDA.
SÃO A SEGUNDA CAUSA DE MORTALIDADE. PARA
2011, como em 2010, o Instituto Nacional de Câncer (INCA), do Ministério da Saúde, estima 489.270
novos casos da doença em todo o país: 236.240 em
homens, 253.030 em mulheres.
“Uma dorzinha chata no estômago me incomodava
há três anos. Eu tomava ranitidina ou omeprazol, que
médicos já haviam me receitado várias vezes”, conta
Ana Lúcia*, 45 anos, professora. “Uma vez doeu
demais. Diferentemente dos anteriores, o médico
pediu endoscopia e biópsia. Era câncer no estômago.”
“No início de 2010, dei uma geral na saúde: dentista,
checkup, exames laboratoriais. Tudo em ordem. Mas,
em seguida, umas feridinhas, que eu tinha antes na
boca, começaram a sangrar”, relembra Oswaldo*, 57
anos, bancário. “Achei que a escovação descuidada
havia machucado. Não era. Ao examinar minha boca
com espelho e uma luz, outro médico descobriu que
eu tinha câncer.”
“Há anos sofro de hemorroidas, para mim era normal
algum sangue nas fezes. Nenhum médico havia
me perguntado ou alertado sobre isso”, queixa-se
Rosana*, 61 anos, comerciante. “Comecei a perder
peso, ter prisão de ventre, sensação de que o
intestino não se esvaziava após ir ao banheiro...
Era câncer colorretal, que poderia ter sido
diagnosticado bem no início. Perdi muito tempo.”
*A pedido dos entrevistados, o sobrenome foi
omitido.
8
fevereiro/março 2011 Onco&
Demora no encaminhamento
“Na maior parte do Brasil, há certo retardo no encaminhamento de pacientes a centros de referência”, observa Roberto de Almeida Gil, coordenador
do Programa de Residência Médica em Oncologia
Clínica do INCA, no Rio de Janeiro. “Profissionais
têm negligenciado sintomas e sinais precoces de
doenças neoplásicas malignas.”
“Com certa frequência, atendo pacientes com
tumores visíveis que não foram diagnosticados por
médicos e dentistas”, faz coro Pedro Michaluart Jr.,
professor livre-docente da disciplina de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(USP). Que adverte: “A maioria dos tumores de mucosa do trato aerodigestório alto pode ser diagnosticada mais precocemente na avaliação clínica do
que em exames de imagem”.
O clínico geral Arnaldo Lichtenstein, do Hospital das Clínicas de São Paulo e professor colaborador do Departamento de Clínica Médica da
Faculdade de Medicina da USP, põe o dedo na
ferida. Segundo ele, por formação de má qualidade
– leia-se desconhecimento teórico das doenças e da
prática de uma boa avaliação clínica – e/ou falta de
tempo por sobrecarga de trabalho, parte dos médicos não valoriza as queixas do doente. Os sinais de
alerta acabam por passar despercebidos.
“Alguns colegas nem sequer perguntam sobre
os sintomas, nem deixam o paciente falar”, critica.
“Vão logo solicitando uma série de exames, frequentemente improcedentes, já que não se baseiam
em uma avaliação clínica adequada.”
Resultado dessas variáveis funestas: muitas
vezes, a doença só é descoberta em estágio avançando, quando as chances de cura ou de melhor
sobrevida diminuem.
Atentos a possíveis sinais e sintomas
“Mas hoje existem exames que permitem o diagnóstico do câncer bem antes de os sintomas aparecerem”, alguns provavelmente vão rebater.
Verdade. Mas uma coisa é “procurar” câncer numa pessoa que não sente nada e está muito bem, obrigada. É o chamado rastreamento, ou screening, que
se faz normalmente no checkup anual (veja o quadro
Rastreamento de tumores em pessoas assintomáticas).
Outra coisa, bem diferente, é a pessoa que, devido a mal-estar, dor ou qualquer outra queixa,
submete-se a consulta médica normal. É justamente dos sinais e sintomas de alerta de tumor maligno que ela eventualmente possa ter que estamos
tratando neste artigo de Onco& – Oncologia para
todas as especialidades.
O corpo “fala”, e é importante prestar atenção
nos sintomas (o que o paciente sente) e nos sinais
(o que paciente ou o médico veem) que ele emite.
São pedidos de socorro.
Considere, por exemplo, dor de garganta, motivo corriqueiro de consultas médicas.
A dor de garganta pode ter uma série de causas,
entre elas inflamação, infecção, nódulos benignos
nas cordas vocais e úlceras de contato. Se a pessoa
fuma ou tem outros fatores de risco, a possibilidade
de ter câncer aumenta.
Entre outros sintomas, o câncer bucal pode se
manifestar sob a forma de feridas na boca ou no lábio
que não cicatrizam em uma semana. Outros sintomas
são ulcerações superficiais (que podem doer ou não,
sangrar ou não), manchas esbranquiçadas ou avermelhadas nos lábios ou na parte interna da boca,
caroços, inchaços, áreas de dormência, sangramento
sem causa conhecida e dor na garganta que não melhora. Em estágio avançado da doença, pode surgir
dificuldade para falar, mastigar e engolir, emagrecimento acentuado, dor e caroço no pescoço (veja o
quadro Sintomas dos tumores mais comuns no Brasil).
A propósito, suponha que, num paciente com
dor de garganta, você note que ele tem uma lesão “estranha” na pele. Você:
* Não dá importância, pois não é a queixa do paciente?
* Faz de conta que não vê, pois não é a sua especialidade?
* Examina e sugere que procure um dermatologista
ou um serviço de referência, para saber exatamente
se a lesão é benigna ou maligna?
“A oncologia não
é problema só
do especialista.
Ela está presente
no cotidiano
de todo médico,
independentemente
da área de
atuação.”
Onco& fevereiro/março 2011
9
Lichtenstein já adianta: “Não é porque não é a
sua especialidade que você vai deixar para lá possíveis sinais e sintomas de alerta de câncer que ‘passarem’ na sua frente”.
“A oncologia não é problema só do especialista”,
frisa Gil. “Ela está presente no cotidiano de todo
médico, independentemente da área de atuação.”
“Todo médico tem de estar atento a possíveis
sinais e sintomas, pois o câncer infelizmente vai ser a
doença do futuro”, prossegue. “Com o aumento da
longevidade da população e o conjunto crescente de
fatores que favorecem o aparecimento da patologia,
cada vez mais vamos vê-la.”
“Isso implica informar-se mais e ser mais cuidadoso na avaliação clínica do paciente”, adverte Gil.
“Do contrário, apesar de termos cada vez mais recursos para tratar o câncer numa fase inicial, pacientes vão continuar chegando aos serviços de
referência com doenças avançadas.”
Redescobrindo a consulta médica
As entidades médicas, especialmente os conselhos
de medicina, consideram a consulta médica como
o ato médico mais importante. “Afinal, é dele que
se originam outros atos e decisões para melhor
diagnóstico e tratamento”, afirma o médico Renato
Azevedo, vice-presidente do Conselho Regional de
Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp).
10
fevereiro/março 2011 Onco&
A Resolução 1958/2010, do Conselho Federal
de Medicina (CFM), é taxativa: A consulta médica
compreende a anamnese, o exame físico e a elaboração
de hipóteses ou conclusões diagnósticas, solicitação de
exames complementares, quando necessários, e prescrição terapêutica como ato médico completo e que
pode ser concluído ou não em um único momento.
“Quando se aplica uma cascata diagnóstica
básica, é improvável que ocorram grandes absurdos”, reforça Lichtenstein. “Ou seja, descobrir o
tumor em fase avançada por ter negligenciado
sinais e sintomas de alerta lá atrás.”
Uma situação que gera muita confusão é esta:
sempre que alguém de 70, 80 anos emagrece sem
causa aparente, a primeira alternativa, inclusive no
raciocínio dos médicos, é neoplasia. A partir daí, é
comum a solicitação de exames abrangentes, complexos e caros: tomografias de corpo inteiro, marcadores tumorais, testes bioquímicos, entre outros.
Só que o emagrecimento na pessoa idosa pode
ser por depressão, falta de comida adequada, problema dentário e, sim, até câncer. Por isso, antes de
pedir exames, é importante perguntar:
1. Está comendo?
2. Está mastigando?
3. Tem andado triste?
4. Mora sozinho(a)?
5. Quem lhe faz a comida?
“Apenas com essas perguntas, você resolve a
maioria dos casos”, afirma Lichtenstein. Agora, se
o idoso está emagrecendo, começa a ter alteração
das fezes ou sangramento anal, por exemplo, é preciso direcionar para esses sinais. Dói? Onde? Há
quanto tempo?
“Como em qualquer doença, é o conjunto de
dados que fecha o diagnóstico”, afirma Lichtenstein, “e não um único sintoma.”
No Brasil, por ser tropical, é fundamental pelo
Rastreamento de tumores
em pessoas assintomáticas
A
FINALIDADE DOS TESTES DE CHECKUP É
RASTREAR DOENÇAS EM INDIVÍDUOS ASSIN-
TOMÁTICOS, SUPOSTAMENTE SAUDÁVEIS.
“A maioria das organizações médicas
científicas internacionais recomenda testes
periódicos apenas para câncer de mama, colorretal e colo do útero”, informa José Eluf
Neto, professor titular do Departamento de
Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. “Apenas nesses três tumores há
comprovação científica de que é benéfica a
investigação em pessoas assintomáticas e sem
história familiar de câncer.”
Ou seja, há evidência clara de que a detecção antes de esses tumores darem sintomas aumenta a chance de cura e melhora a
qualidade de vida. Daí a recomendação de
testes específicos. Mamografia, a cada um ou
dois anos, para mulheres a partir de 40 anos
que tenham histórico da doença na família.
Para quem não tem antecedentes familiares,
pode ser a partir de 50 anos. Papanicolau, a
partir do início da vida sexual. A princípio, é
feito a cada ano. Após dois exames com resultados normais, de três em três anos.
Pesquisa de sangue nas fezes, anualmente,
para homens e mulheres acima de 50 anos.
Nos demais, há controvérsia. Inclui-se aí
a radiografia de tórax, para tumor de pul-
menos uma rápida inspeção na pele. O câncer cutâneo é o mais comum.
“Lesões ulceradas, papulosas, verrucosas e
pigmentadas (principalmente quando apresentam
várias cores e diâmetro maior do que 6 mm)
devem ser olhadas com mais atenção”, orienta a
dermatologista Soraia Lozano, da Universidade
Federal de São Paulo (Unifesp). “Também são de
risco lesões de pele que sangram, coçam, crescem
ou recidivam.”
mão. O exame não detecta o câncer suficientemente cedo para aumentar a chance de
cura. Logo, não serve para rastrear a doença
em fumantes e familiares.
Também é polêmica a dosagem no sangue
do antígeno prostático específico (PSA), para
câncer de próstata.
“Não se tem ainda grandes evidências de
que o PSA diminua a mortalidade se o câncer
de próstata for tratado antes de os sintomas
aparecerem, fazendo o paciente viver mais e
melhor”, afirma o médico Arnaldo Lichtenstein, do Hospital das Clínicas de São Paulo.
“Além disso, o tratamento tem efeitos colaterais importantes.”
O urologista Sidney Glina, professor livredocente da Universidade Federal do ABC e
chefe da Clínica Urológica do Hospital Ipiranga, em São Paulo, discorda:
“O grande problema é que o câncer de
próstata só dá sintomas quando já é incurável.
Ele aparece numa próstata que já vem crescendo devido à hiperplasia benigna, cujos sintomas iniciais são discretas alterações na função
miccional: jato mais fino, urinar mais vezes, dificuldade para esvaziar a bexiga. Quando o
câncer cresce na próstata, ele piora esses sintomas. Quando existem metástases ósseas, o
sintoma vai ser dor ou fraturas patológicas.
Assim, não dá para esperar os sintomas, o diagnóstico tem de ser antes que eles apareçam,
porque aí existe a chance de cura. O diagnóstico é feito pelo PSA e pelo toque retal”.
“Ao pedir muitos
exames, o médico
pensa que está
resolvendo um
problema, mas pode
estar criando outros,
além do alto custo.”
Onco& fevereiro/março 2011
11
“É preciso mudar
a moeda. O que
tem de ser
valorizado é
a consulta, e não
o exame.”
Tumores de cabeça e pescoço:
diagnóstico “numa olhada”
Mama: retração, nódulos
e exames contraindicados
Assim como os tumores de pele, os carcinomas de
boca e orofaringe podem ser diagnosticados ao
exame físico simples, sem necessidade de aparelho.
Os de hipofaringe e laringe, utilizando apenas foco
de luz e o espelho de Garcia.
“Os sintomas variam muito conforme a origem
do tumor”, informa Michaluart Jr., professor da
Faculdade de Medicina da USP.
Na boca, feridas que não cicatrizam após duas
ou três semanas merecem investigação. Também
devem ser pesquisados: rouquidão persistente por
duas ou mais semanas, pois pode ser o primeiro
sintoma de um câncer na prega vocal; e o aparecimento de massas cervicais (linfonodos/ínguas), às
vezes relacionadas a tumores.
Exposição ao sol é fator de risco para câncer de
pele. Tabagismo e etilismo, para os tumores mucosos do trato aerodigestivo alto.
“Esses fatores de risco, combinados aos sintomas
descritos, permitem o diagnóstico numa fase inicial”,
diz Michaluart. “Ou, pelo menos, ajudam na condução da investigação de modo que sejam solicitados apenas os exames realmente necessários.”
As diferentes sociedades médicas divergem quanto
à idade para se começar a fazer mamografia. Se a
mulher tem casos na família, a tendência é recomendar acima de 40 anos, a cada um ou dois
anos. Já para quem não tem antecedentes familiares, pode ser a partir dos 50 anos. O exame de
imagem ajuda a identificar tumores de mama numa
fase em que a mulher ainda não percebeu que
existe algo errado. Resultado alterado não significa
ter câncer. É necessário biópsia do nódulo para
saber exatamente o que é. Na maioria das vezes,
não é câncer, mas tumor benigno.
“Os principais sinais são aparecimento de nódulo após os 40 anos e secreção pela papila espontânea (sem a expressão)”, atenta o mastologista
Luiz Henrique Gebrim, professor livre-docente da
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). “Algumas vezes, pequenas alterações de pele (retração) ou mesmo nódulo ou secreção papilar
podem sinalizar doença inicial (nem sempre visível
à mamografia ou ao ultrassom).”
A mamografia periódica dispensa a observação
desses sinais?
Sintomas de tumores comuns no Brasil (continua nas páginas 13 e 14)
BOCA O câncer de boca inclui os tumores que se originam nos
lábios, nas gengivas, na língua, no soalho da boca e no palato. É
mais frequente na língua e no soalho da boca.
Qualquer lesão que não cicatrize em duas a três semanas é suspeita. Placas brancas ou vermelhas de mucosa, respectivamente
chamadas de leucoplasias e eritroplasias, podem corresponder à
fase mais precoce de um câncer ou a fases pré-malignas da doença.
Úlceras de mucosa, sangrantes ou não, são a apresentação inicial mais comum. Com o crescimento, elas podem passar a se apresentar como massas (caroços) dolorosas.
Em estágio avançado da doença, pode surgir dificuldade para
falar, mastigar e engolir, emagrecimento acentuado, dor e caroço
no pescoço.
COLORRETAL Pessoas com mais de 50 anos com anemia de origem
indeterminada e que apresentem suspeita de perda crônica de sangue
12
fevereiro/março 2011 Onco&
no exame de fezes devem fazer endoscopia gastrintestinal superior
e inferior. Mudança no hábito intestinal (diarreia ou prisão de ventre), desconforto abdominal com gases ou cólicas, sangramento nas
fezes, sangramento anal e sensação de que o intestino não se esvaziou
após a evacuação são sinais de alerta.
Também podem ocorrer perda de peso sem razão aparente,
cansaço, fezes pastosas de cor escura, náuseas, vômitos e sensação
dolorida na região anal, com esforço ineficaz para evacuar.
ESÔFAGO O tipo mais frequente é o carcinoma epidermoide escamoso, responsável por 96% dos casos. Outro tipo, o adenocarcinoma, vem aumentando significativamente.
Na sua fase inicial, o câncer de esôfago não apresenta sinais.
Porém, com o progresso da doença, alguns sintomas são característicos, como dificuldade ou dor ao engolir, dor retroesternal (atrás do
osso do meio do peito), dor torácica, sensação de obstrução à pas-
“Não”, responde Gebrim. “Cerca de 10% dos
casos de câncer não são detectados pelos exames
de imagem devido ao rápido crescimento ou por
não haver formação de nódulo ou microcalcificações. Somente um exame físico minucioso
(geralmente em pacientes mais jovens) permite
definir a necessidade de biópsia.”
Gebrim alerta: “Temos observado muitos casos
de pacientes com achados de exames impróprios,
como ultrassom, ressonância ou dosagens alteradas de marcadores tumorais, mas que não refletem
câncer. O ultrassom não deve ser solicitado em
jovens ou rotineiramente com a mamografia. Não
há dados científicos que comprovem sua eficácia
em salvar vidas. A ressonância vem apresentando
muitos falso-positivos. Não havendo mutação do
gene BRCA, não deve ser requerida. Os marcadores tumorais não servem para diagnóstico
nem rastreamento do câncer de mama”.
Marcadores equivocados,
falso-positivos e incidentalomas
A solicitação equivocada de marcadores tumorais
se estende também a outras neoplasias. É conduta
frequente no Brasil substituir o exame físico e a
anamnese por eles.
“Os marcadores tumorais são pouco específicos
tanto para diagnóstico quanto para screening, portanto não são úteis para tais finalidades”, adverte
Lichtenstein. “Servem apenas para acompanhar o
controle do tratamento.”
Na verdade, ao não fazer uma boa avaliação
clínica, o médico muitas vezes acaba pedindo uma
série de exames desnecessários. Entre 70% e 80%
de todos os diagnósticos se fazem com uma boa
conversa e um bom exame clínico. O que significa
isso? Que os exames complementares só vão dimensionar o diagnóstico já feito.
“Ao pedir muitos exames”, previne Gil, “o
médico pensa que está resolvendo um problema,
mas pode estar criando outros, além do alto custo.”
De cada 20 exames bioquímicos que você solicita para um paciente, um, estatisticamente, vai
estar alterado sem ele apresentar a doença. E se você
não tem noção do motivo pelo qual o pediu,
acabará indo atrás desse exame alterado, causando
sofrimento desnecessário.
Nos exames radiológicos, acontece a mesma
coisa. Se você rastrear pessoas assintomáticas com
PET-Scan, além do alto custo, vai começar a achar
sagem do alimento, náuseas, vômitos e perda de apetite.
Na maioria das vezes, a dificuldade de engolir (disfagia) já sinaliza doença em estado avançado. A disfagia progride de alimentos
sólidos até pastosos e líquidos. A perda de peso pode chegar a até
10% do peso corporal.
tretanto, o vômito com sangue ocorre em cerca de 10% a 15% dos
casos de câncer de estômago. Também podem surgir sangue nas fezes,
fezes escurecidas, pastosas e com odor muito forte (indicativo de
sangue digerido).
Quando o exame físico está sendo realizado, o paciente com
câncer pode sentir dor no momento em que o estômago é palpado.
ESTÔMAGO Não há sintomas específicos do câncer de estômago.
Porém, alguns sinais, como perda de peso e de apetite, fadiga, sensação de estômago cheio, vômitos, náuseas e desconforto abdominal
persistente, podem indicar uma doença benigna (úlcera, gastrite
etc.) ou mesmo tumor de estômago.
Massa palpável na parte superior do abdômen, aumento do
tamanho do fígado e presença de íngua na área inferior esquerda
do pescoço e nódulos ao redor do umbigo indicam estágio
avançado da doença.
Sangramentos gástricos são incomuns em lesões malignas. En-
LEUCEMIA Os principais sintomas decorrem do acúmulo de
células defeituosas na medula óssea, que prejudicam ou impedem
a produção de glóbulos vermelhos (causando anemia, que por sua
vez ocasiona fadiga e palpitação), brancos (deixa o organismo mais
sujeito a infecções) e plaquetas (ocasiona sangramentos das gengivas e pelo nariz, manchas roxas na pele ou pontos vermelhos
sob a pele).
O paciente pode apresentar gânglios linfáticos inchados, mas
sem dor, principalmente na região do pescoço e das axilas; febre
Onco& fevereiro/março 2011
13
“Apesar dos
avanços tecnológicos, continua
valendo o velho
aforisma médico
de que ‘a clínica
é soberana’, e os
exames complementares são
realizados para
investigar um
diagnóstico.”
incidentalomas que só servirão para desorientar
médicos e doentes.
“Apesar dos avanços tecnológicos, continua valendo o velho aforisma médico de que ‘a clínica é
soberana’, e os exames complementares são realizados
para investigar um diagnóstico”, enfatiza Azevedo, do
Cremesp. “Essa formação deve ser iniciada na escola
médica, durante o curso de graduação.”
Más escolas, remuneração
e condições dignas
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda
que uma consulta não deve durar menos de 20 minutos. É o tempo mínimo para você ouvir as queixas
do doente, fazer-lhe as perguntas necessárias, examiná-lo em condições adequadas e raciocinar antes
de pedir os exames. Só que as condições de trabalho
de boa parte dos médicos hoje em dia são péssimas.
Muitos atendem um paciente a cada cinco minutos.
E aí está o x da questão. Nada substitui a boa
prática médica. O que fazer, então, para não se ter
casos de câncer diagnosticados tardiamente por
desinformação e/ou negligência?
Uma das medidas, defende Lichtenstein, é
fechar as escolas médicas que vêm oferecendo formação deficiente. Segundo ele, é a parte mais fácil,
e já está acontecendo.
“E é preciso mudar a moeda”, acrescenta Lichtenstein. “O que tem de ser valorizado é a consulta,
e não o exame. Se a fonte pagadora, no caso dos
planos de saúde, não quer que se peçam tantos
exames, que dê mais tempo de consulta.”
Renato Azevedo, vice-presidente do Cremesp,
arremata: “Enquanto houver exploração do trabalho médico pelos planos de saúde, baixa remuneração e péssimas condições de trabalho no
serviço público e inadequada formação médica,
não haverá solução satisfatória”.
Sintomas de tumores comuns no Brasil (continuação)
ou suores noturnos; perda de peso sem motivo aparente; desconforto abdominal (provocado pelo inchaço do baço ou do fígado);
dores nos ossos e nas articulações.
Caso a doença afete o sistema nervoso central, podem surgir
dores de cabeça, náuseas, vômitos, visão dupla e desorientação.
Depois de instalada, a doença progride rapidamente, exigindo
que o tratamento seja iniciado logo após o diagnóstico e a classificação da leucemia.
MAMA Podem surgir alterações na pele que recobre a mama,
como abaulamentos ou retrações, inclusive no mamilo, ou aspecto semelhante a casca de laranja. Secreção no mamilo também
é um sinal de alerta. O sintoma do câncer palpável é o nódulo
(caroço) no seio, acompanhado ou não de dor mamária. Podem
também surgir nódulos palpáveis na axila.
14
fevereiro/março 2011 Onco&
PRÓSTATA Em sua fase inicial, tem evolução silenciosa. Muitos
pacientes não apresentam nenhum sintoma ou, quando apresentam, são semelhantes aos do crescimento benigno da próstata (dificuldade de urinar, necessidade de urinar mais vezes durante o
dia ou a noite). Na fase avançada, pode provocar dor óssea, sintomas urinários ou, quando mais grave, infecção generalizada ou
insuficiência renal.
PULMÃO Os sintomas mais comuns do câncer de pulmão são a
tosse e o sangramento pelas vias respiratórias. Nos fumantes, o
ritmo habitual da tosse é alterado e aparecem crises em horários
incomuns para o paciente. Pneumonia de repetição pode, também, ser a manifestação inicial da doença.
Fonte: Instituto Nacional de Câncer (INCA)
LINFOMAS
NãO-HOdgkIN
Apoio:
12002-1_Roche_Publi_420x280.indd 1
1/27/11 6:50 PM
LINFOMAS
NãO-HOdgkIN
Os LInfOmas nãO-HOdgkIn (LnH) COnsTITuem um grupO de dOenças LInfOprOLIferaTIVas
exTremamenTe HeTerOgêneO, TanTO dO pOnTO de VIsTa bIOLógICO COmO CLínICO e
refLeTem a grande dIVersIdade CeLuLar que abrange O nOssO sIsTema ImunOLógICO.
Essas nEoplasias rEprEsEntam ExpansõEs clonais dE linFócitos transFormados dE
OrIgem b, T, CéLuLas nk Ou maIs raramenTe HIsTIOCíTICa. O TraTamenTO dOs LnH deVe
ser IndIVIduaLIzadO: O dIagnósTICO HIsTOLógICO deVe ser bem CaraCTerIzadO e O
números na população não contaminada. Como já mencionado, os
LNH não representam uma mas diversas doenças e a incidência
dos diversos subtipos também é muito variada. Podemos afirmar,
entretanto, que todos os linfomas resultam de uma desregulação
do sistema imunológico, influenciada por diversos fatores como
infecções virais, bacterianas, agentes químicos, nutricionais e
fatores hereditários. Agentes imunossupressores usados nos
pacientes transplantados favorecem a gênese dos linfomas.
esTabeLeCImenTO de faTOres prOgnósTICOs CLínICOs e LabOraTOrIaIs sãO CríTICOs para
HEtErogEnEidadE Histopatológica
a seLeçãO da abOrdagem TerapêuTICa.
Diferentemente de outras neoplasias, o termo “linfoma” corresponde
a mais de 40 fenótipos. A distinção entre os diversos processos é
definida pelos patologistas através da utilização da microscopia
convencional, imunofenotipagem, imunocitoquímica e análise
citogenética. Aproximadamente 88% dos linfomas originam-se de
uma célula linfoide do tipo B. No entanto, a diversidade histological
torna complexa a interpretação dos estudos que analisam a
etiopatogenia e epidemiologia dos diversos tipos de linfomas.
Os estudos epidemiológicos mais frequentemente envolvem os
linfomas foliculares e os linfomas difusos de grandes células do
tipo B. Os achados desses estudos podem não ser relevantes para
todos os linfomas de forma geral.
Fisiopatologia
Os LNH resultam do acúmulo de lesões genéticas que modificam a
função de protooncogenes e genes supressores de tumor. Essas
alterações estruturais resultam na imortalização dos diversos
tipos celulares.
Os linfócitos originam-se de um precursor linfoide comum. As
células B amadurecem primariamente na medula óssea enquanto
os linfócitos T o fazem no timo. No caso dos linfócitos B, o
amadurecimento depende do rearranjo dos genes das cadeias de
imunoglobulinas, através de um processo denominado recombinação
V/(D)/J. A sequência de combinações define um padrão
único para porção variável das moléculas das imunoglobulinas
denominado idiotipo. Diversos marcadores caracterizam cada
estádio do desenvolvimento celular (Figura1). A expressão desses
marcadores é fundamental para o reconhecimento dos diversos
tipos de LNH. Podemos citar o CD10 (CALLA, common acute
lymphoblastic leukemia antigen) e o CD19 ambos expressos em
células B imaturas. No entanto, a identificação de CD10 é também
útil no reconhecimento dos linfomas foliculares. O antígeno CD20,
cuja função está relacionada ao transporte intracelular de cálcio,
surge na superfície celular a partir do rearranjo das cadeias leves
de imunoglobulinas. Nessa transição, as células B deixam de
expressar CD10. Como veremos a seguir, o reconhecimento da
importância biológica da expressão de CD20 como regulador de
processos celulares ficou mais clara com o desenvolvimento do
rituximabe, um anticorpo monoclonal anti-CD20. A sua utilização
clínica desde 1998 permitiu um avanço significativo no tratamento
dos LN H d o t i p o B .
Os linfócitos B acabam por se concentrar nas regiões conhecidas
como centros germinativos dos diversos órgãos linfoides (figura2).
Nessas regiões eles iniciam o processo de divisão e modificação
genética. Algumas mutações serão determinantes para o
reconhecimento dos diversos antígenos e a seleção de linfócitos
que permanecerão como células de memória ou que serão
eliminados pelo processo de apoptose. A inibição da apoptose é
12002-1_Roche_Publi_420x280.indd 2-3
um dos principais mecanismos patogenéticos observados nos
LNH. Podemos mencionar a translocação t(14;18), identificada em
85% dos linfomas foliculares. Ela determina a superexpressão do
oncogene BCL-2 que determina resistência à apoptose.
O amadurecimento dos linfócitos T ocorre no timo, guiado por
interações com o estroma. O processo é muito semelhante
àquele observado no desenvolvimento dos linfócitos B. Os genes
correspondentes aos receptores de superfície - α,β,γ,δ - sofrem
um rearranjo análogo ao dos genes das imunoglobulinas. As
células T também são submetidas a um processo de seleção
positiva e negativa que culmina com a saída das células do timo
para repopular os demais tecidos linfoides. As células T maduras,
assim como os linfócitos B, expressam na superfície diversas
moléculas que caracterizam o seu estádio de desenvolvimento.
CD3 é considerado um marcador pan-T. CD4 identifica as células
T helper enquanto CD8 caracteriza as células T supressoras. A
maioria dos linfomas T periféricos são CD4+/CD8-.
EpidEmiologia
Os LNH representam a quinta neoplasia mais frequentemente
diagnosticada em homens nos EUA e a sexta em mulheres. Cerca
de 66.000 novos casos foram diagnosticados em 2008 com 19.000
mortes registradas. Apesar do aumento contínuo na sua frequência,
foi observado um decréscimo no número de óbitos nos quais os
LNH são listados como causa de morte. As razões para o aumento
recente na frequência do diagnóstico de LNH não podem ser
facilmente estabelecidas, porém vários fatores etiológicos devem
ser considerados. Na segunda metade do século 20, os diversos
registros de câncer em todo o mundo documentaram um aumento
na incidência dos LNH que agora parece ter se estabilizado. A
epidemia determinada pelo vírus humano da imunodeficiência
também resultou em um aumento da incidência dos linfomas nãoHodgkin. O uso dos agentes antirretrovirais específicos determinou
uma redução da incidência de linfomas em pacientes infectados
pelo vírus da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA),
porém não é capaz de explicar completamente a estabilização dos
FatorEs dE risco
a. História pessoal e História Familiar
O risco absoluto para o desenvolvimento de linfomas em familiares de
portadores de LNH é de cerca de 3%. Os resultados observados em
diversos registros epidemiológicos confirmam uma associação familiar
mais frequente em homens do que em mulheres, bem como uma
associação com outros tipos de neoplasias como mieloma múltiplo,
leucemias e linfoma de Hodgkin. Indivíduos que sobreviveram ao
dignóstico de um outro tipo de câncer também parecem apresentar
uma maior incidência de LNH. Pacientes que apresentaram um
diagnóstico prévio de LNH também apresentam um risco mais elevado
de desenvolver um segundo linfoma, risco este que permanece por
mais de 10 anos após o diagnóstico inicial. Esse fenômeno pode ser
consequência do tratamento prévio, mas também pode refletir uma
etiologia comum. Devemos ressaltar a associação especial entre
melanoma e os LNH. Um estudo recente nos EUA documentou que
o risco de LNH era significativamente mais elevado em sobreviventes
de melanoma, principalmente nos primeiros anos após o diagnóstico.
Devemos ressaltar que os LNH e melanomas são as neoplasias mais
frequentes associadas à imunossupressão pós-transplante, sugerindo
uma etiologia comum aos dois processos.
b. imunossupressão
Adultos e crianças com o diagnóstico de imunodeficiências
primárias ou adquiridas enfrentam um risco elevado de doenças
linfoproliferativas. Os LNH são observados com maior frequência
em portadores de doenças congênitas como ataxia–telangiectasia,
Síndrome de Wiskott-Aldrich bem como em pacientes submetidos a
transplantes de órgãos e diagnosticados com SIDA. O risco parece
estar relacionado ao grau de imunossupressão e os linfomas
observados, habitualmente muito agressivos, são derivados de
linfócitos B. A infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) pode ser
frequentemente identificada nesses pacientes.
c. doenças autoimunes
Os LNH ocorrem frequentemente em portadores de doenças
autoimunes. Alguns estudos descrevem um risco de LNH até quatro
vezes mais elevado em portadores de Síndrome de Sjogren. Talvez
devido à associação com a destruição progressiva das glândulas
salivares, os linfomas da zona marginal que comprometem as
parótidas sejam particularmente frequentes. No lupus eritematoso
sistêmico a associação mais frequente é com os linfomas de grandes
células do tipo B. O uso de agentes imunossupressores pode ser
responsabilizado em algumas doenças autoimunes como sendo o
principal agente etiológico na gênese dos LNH. Entretanto, estudos
bem conduzidos não conseguiram, por exemplo, estabelecer uma
relação causal entre o uso do metotrexato e o desenvolvimento de
linfomas em pacientes portadores de artrite reumatoide.
d. transplante de órgãos
Linfomas relacionados ao EBV são frequentes em pacientes
submetidos a transplantes. A associação depende do tipo de
transplante, do tamanho do órgão transplantado e do grau de
imunossupressão necessário para impedir a rejeição. Dessa forma,
LNH são mais frequentes em pacientes submetidos a transplantes
de coração do que a transplantes de rim e as taxas podem ser
até cem vezes superiores àquelas observadas na população
geral. O processo também pode estar relacionado aos agentes
imunossupressores utilizados. O uso combinado de ciclosporina,
azatioprina e corticosteroides parece estar relacionado a um risco
mais elevado de surgimento da neoplasia. A suspensão da terapia
imunossupressora pode determinar uma regressão da neoplasia.
Entretanto, existe uma sugestão de que os linfomas observados
após um ano de transplante sejam mais frequentemente EBV
negativos e não respondam à redução da imunossupressão.
e. agentes infecciosos
• Human T-Cell Leukemia/Lymphoma Vírus I (HTLV-1)
O HTLV-1 é um retrovírus e representa uma das evidências
mais claras da etiologia viral dos linfomas. Ele está
claramente relacionado ao linfoma-leucemia de células T do
adulto (ATL). O HTLV-1 pode imortalizar células linfoides em
cultura e determinar a neoplasia no hospedeiro infectado.
Entretanto, apenas uma minoria de indivíduos infectados
desenvolve a doença. A infecção viral também pode
determinar uma desordem neurológica reconhecida como
paraparesia tropical espástica. Fatores genéticos parecem
determinar o curso da infecção. A doença é endêmica em
algumas regiões do mundo: cerca de 10 a 15% da população
da ilha de Kyushi no sul do Japão apresenta anticorpos
contra o HTLV-1. Uma prevalência elevada também pode ser
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LINFOMAS
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Os LInfOmas nãO-HOdgkIn (LnH) COnsTITuem um grupO de dOenças LInfOprOLIferaTIVas
exTremamenTe HeTerOgêneO, TanTO dO pOnTO de VIsTa bIOLógICO COmO CLínICO e
refLeTem a grande dIVersIdade CeLuLar que abrange O nOssO sIsTema ImunOLógICO.
Essas nEoplasias rEprEsEntam ExpansõEs clonais dE linFócitos transFormados dE
OrIgem b, T, CéLuLas nk Ou maIs raramenTe HIsTIOCíTICa. O TraTamenTO dOs LnH deVe
ser IndIVIduaLIzadO: O dIagnósTICO HIsTOLógICO deVe ser bem CaraCTerIzadO e O
números na população não contaminada. Como já mencionado, os
LNH não representam uma mas diversas doenças e a incidência
dos diversos subtipos também é muito variada. Podemos afirmar,
entretanto, que todos os linfomas resultam de uma desregulação
do sistema imunológico, influenciada por diversos fatores como
infecções virais, bacterianas, agentes químicos, nutricionais e
fatores hereditários. Agentes imunossupressores usados nos
pacientes transplantados favorecem a gênese dos linfomas.
esTabeLeCImenTO de faTOres prOgnósTICOs CLínICOs e LabOraTOrIaIs sãO CríTICOs para
HEtErogEnEidadE Histopatológica
a seLeçãO da abOrdagem TerapêuTICa.
Diferentemente de outras neoplasias, o termo “linfoma” corresponde
a mais de 40 fenótipos. A distinção entre os diversos processos é
definida pelos patologistas através da utilização da microscopia
convencional, imunofenotipagem, imunocitoquímica e análise
citogenética. Aproximadamente 88% dos linfomas originam-se de
uma célula linfoide do tipo B. No entanto, a diversidade histological
torna complexa a interpretação dos estudos que analisam a
etiopatogenia e epidemiologia dos diversos tipos de linfomas.
Os estudos epidemiológicos mais frequentemente envolvem os
linfomas foliculares e os linfomas difusos de grandes células do
tipo B. Os achados desses estudos podem não ser relevantes para
todos os linfomas de forma geral.
Fisiopatologia
Os LNH resultam do acúmulo de lesões genéticas que modificam a
função de protooncogenes e genes supressores de tumor. Essas
alterações estruturais resultam na imortalização dos diversos
tipos celulares.
Os linfócitos originam-se de um precursor linfoide comum. As
células B amadurecem primariamente na medula óssea enquanto
os linfócitos T o fazem no timo. No caso dos linfócitos B, o
amadurecimento depende do rearranjo dos genes das cadeias de
imunoglobulinas, através de um processo denominado recombinação
V/(D)/J. A sequência de combinações define um padrão
único para porção variável das moléculas das imunoglobulinas
denominado idiotipo. Diversos marcadores caracterizam cada
estádio do desenvolvimento celular (Figura1). A expressão desses
marcadores é fundamental para o reconhecimento dos diversos
tipos de LNH. Podemos citar o CD10 (CALLA, common acute
lymphoblastic leukemia antigen) e o CD19 ambos expressos em
células B imaturas. No entanto, a identificação de CD10 é também
útil no reconhecimento dos linfomas foliculares. O antígeno CD20,
cuja função está relacionada ao transporte intracelular de cálcio,
surge na superfície celular a partir do rearranjo das cadeias leves
de imunoglobulinas. Nessa transição, as células B deixam de
expressar CD10. Como veremos a seguir, o reconhecimento da
importância biológica da expressão de CD20 como regulador de
processos celulares ficou mais clara com o desenvolvimento do
rituximabe, um anticorpo monoclonal anti-CD20. A sua utilização
clínica desde 1998 permitiu um avanço significativo no tratamento
dos LN H d o t i p o B .
Os linfócitos B acabam por se concentrar nas regiões conhecidas
como centros germinativos dos diversos órgãos linfoides (figura2).
Nessas regiões eles iniciam o processo de divisão e modificação
genética. Algumas mutações serão determinantes para o
reconhecimento dos diversos antígenos e a seleção de linfócitos
que permanecerão como células de memória ou que serão
eliminados pelo processo de apoptose. A inibição da apoptose é
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um dos principais mecanismos patogenéticos observados nos
LNH. Podemos mencionar a translocação t(14;18), identificada em
85% dos linfomas foliculares. Ela determina a superexpressão do
oncogene BCL-2 que determina resistência à apoptose.
O amadurecimento dos linfócitos T ocorre no timo, guiado por
interações com o estroma. O processo é muito semelhante
àquele observado no desenvolvimento dos linfócitos B. Os genes
correspondentes aos receptores de superfície - α,β,γ,δ - sofrem
um rearranjo análogo ao dos genes das imunoglobulinas. As
células T também são submetidas a um processo de seleção
positiva e negativa que culmina com a saída das células do timo
para repopular os demais tecidos linfoides. As células T maduras,
assim como os linfócitos B, expressam na superfície diversas
moléculas que caracterizam o seu estádio de desenvolvimento.
CD3 é considerado um marcador pan-T. CD4 identifica as células
T helper enquanto CD8 caracteriza as células T supressoras. A
maioria dos linfomas T periféricos são CD4+/CD8-.
EpidEmiologia
Os LNH representam a quinta neoplasia mais frequentemente
diagnosticada em homens nos EUA e a sexta em mulheres. Cerca
de 66.000 novos casos foram diagnosticados em 2008 com 19.000
mortes registradas. Apesar do aumento contínuo na sua frequência,
foi observado um decréscimo no número de óbitos nos quais os
LNH são listados como causa de morte. As razões para o aumento
recente na frequência do diagnóstico de LNH não podem ser
facilmente estabelecidas, porém vários fatores etiológicos devem
ser considerados. Na segunda metade do século 20, os diversos
registros de câncer em todo o mundo documentaram um aumento
na incidência dos LNH que agora parece ter se estabilizado. A
epidemia determinada pelo vírus humano da imunodeficiência
também resultou em um aumento da incidência dos linfomas nãoHodgkin. O uso dos agentes antirretrovirais específicos determinou
uma redução da incidência de linfomas em pacientes infectados
pelo vírus da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA),
porém não é capaz de explicar completamente a estabilização dos
FatorEs dE risco
a. História pessoal e História Familiar
O risco absoluto para o desenvolvimento de linfomas em familiares de
portadores de LNH é de cerca de 3%. Os resultados observados em
diversos registros epidemiológicos confirmam uma associação familiar
mais frequente em homens do que em mulheres, bem como uma
associação com outros tipos de neoplasias como mieloma múltiplo,
leucemias e linfoma de Hodgkin. Indivíduos que sobreviveram ao
dignóstico de um outro tipo de câncer também parecem apresentar
uma maior incidência de LNH. Pacientes que apresentaram um
diagnóstico prévio de LNH também apresentam um risco mais elevado
de desenvolver um segundo linfoma, risco este que permanece por
mais de 10 anos após o diagnóstico inicial. Esse fenômeno pode ser
consequência do tratamento prévio, mas também pode refletir uma
etiologia comum. Devemos ressaltar a associação especial entre
melanoma e os LNH. Um estudo recente nos EUA documentou que
o risco de LNH era significativamente mais elevado em sobreviventes
de melanoma, principalmente nos primeiros anos após o diagnóstico.
Devemos ressaltar que os LNH e melanomas são as neoplasias mais
frequentes associadas à imunossupressão pós-transplante, sugerindo
uma etiologia comum aos dois processos.
b. imunossupressão
Adultos e crianças com o diagnóstico de imunodeficiências
primárias ou adquiridas enfrentam um risco elevado de doenças
linfoproliferativas. Os LNH são observados com maior frequência
em portadores de doenças congênitas como ataxia–telangiectasia,
Síndrome de Wiskott-Aldrich bem como em pacientes submetidos a
transplantes de órgãos e diagnosticados com SIDA. O risco parece
estar relacionado ao grau de imunossupressão e os linfomas
observados, habitualmente muito agressivos, são derivados de
linfócitos B. A infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) pode ser
frequentemente identificada nesses pacientes.
c. doenças autoimunes
Os LNH ocorrem frequentemente em portadores de doenças
autoimunes. Alguns estudos descrevem um risco de LNH até quatro
vezes mais elevado em portadores de Síndrome de Sjogren. Talvez
devido à associação com a destruição progressiva das glândulas
salivares, os linfomas da zona marginal que comprometem as
parótidas sejam particularmente frequentes. No lupus eritematoso
sistêmico a associação mais frequente é com os linfomas de grandes
células do tipo B. O uso de agentes imunossupressores pode ser
responsabilizado em algumas doenças autoimunes como sendo o
principal agente etiológico na gênese dos LNH. Entretanto, estudos
bem conduzidos não conseguiram, por exemplo, estabelecer uma
relação causal entre o uso do metotrexato e o desenvolvimento de
linfomas em pacientes portadores de artrite reumatoide.
d. transplante de órgãos
Linfomas relacionados ao EBV são frequentes em pacientes
submetidos a transplantes. A associação depende do tipo de
transplante, do tamanho do órgão transplantado e do grau de
imunossupressão necessário para impedir a rejeição. Dessa forma,
LNH são mais frequentes em pacientes submetidos a transplantes
de coração do que a transplantes de rim e as taxas podem ser
até cem vezes superiores àquelas observadas na população
geral. O processo também pode estar relacionado aos agentes
imunossupressores utilizados. O uso combinado de ciclosporina,
azatioprina e corticosteroides parece estar relacionado a um risco
mais elevado de surgimento da neoplasia. A suspensão da terapia
imunossupressora pode determinar uma regressão da neoplasia.
Entretanto, existe uma sugestão de que os linfomas observados
após um ano de transplante sejam mais frequentemente EBV
negativos e não respondam à redução da imunossupressão.
e. agentes infecciosos
• Human T-Cell Leukemia/Lymphoma Vírus I (HTLV-1)
O HTLV-1 é um retrovírus e representa uma das evidências
mais claras da etiologia viral dos linfomas. Ele está
claramente relacionado ao linfoma-leucemia de células T do
adulto (ATL). O HTLV-1 pode imortalizar células linfoides em
cultura e determinar a neoplasia no hospedeiro infectado.
Entretanto, apenas uma minoria de indivíduos infectados
desenvolve a doença. A infecção viral também pode
determinar uma desordem neurológica reconhecida como
paraparesia tropical espástica. Fatores genéticos parecem
determinar o curso da infecção. A doença é endêmica em
algumas regiões do mundo: cerca de 10 a 15% da população
da ilha de Kyushi no sul do Japão apresenta anticorpos
contra o HTLV-1. Uma prevalência elevada também pode ser
1/27/11 6:50 PM
LINFOMAS
NãO-HOdgkIN
observada no Caribe, na África e também em determinadas
regiões do Brasil. A ligação entre as diversas regiões ainda
não pode ser estabelecida claramente, porém acredita-se
que o vírus tenha sido trazido para as Américas pelo tráfico
de escravos e levado para o Japão pelas vias de comércio.
A transmissão do vírus pode ser limitada pela pesquisa de
anticorpos nos doadores de sangue.
• Vírus Epstein-Barr
O vírus Epstein Barr (EBV) pode estar envolvido na gênese
de vários linfomas do tipo B incluindo o Linfoma de Burkitt
e linfomas associados ao HIV. O EBV é um herpes vírus
capaz de se ligar ao antígeno CD21 presente na superfície
dos linfócitos B. Ele pode transformar os linfócitos B em
células linfoblastoides com capacidade de proliferar
indefinidamente em cultura. O EBV está presente em mais
de 95% dos linfomas de Burkitt endêmicos e em cerca de
20% dos casos esporádicos. A malária coexiste nas mesmas
regiões onde se observa a forma endêmica, e a infecção
pelo falciparum parece contribuir para a proliferação dos
linfócitos B. O linfoma nasal de células T/NK é endêmico no
sudeste da Ásia e o EBV também pode ser identificado nas
células tumorais.
• Herpes Vírus tipo 8 (HHV-8)
O HHV-8 está associado com o sarcoma de Kaposi, doença
de Castleman e linfoma primário efusional, mais comumente
identificado em portadores do HIV. HHV-8 é endêmico em
regiões onde o sarcoma de Kaposi é prevalente, incluindo
regiões do Mediterrâneo e do leste africano.
• Vírus das Hepatites b e C
Vários estudos demonstram uma associação de sorologia
positiva para os vírus da hepatite B, os linfomas difusos
de grandes células B bem como os linfomas foliculares. A
infecção pelo vírus da hepatite C está associada a reações
imunopatológicas como a presença de crioglobulinemia.
Pacientes infectados pelo vírus da hepatite C também
apresentam uma frequência mais elevada de cadeias
leves de imunoglobulinas detectadas no plasma. Não foi
identificada uma associação dos linfomas foliculares com o
vírus da hepatite C, apesar da sua associação com o linfoma
difuso de grandes células B, linfoma da zona marginal e
linfoma linfoplasmacítico.
• Helicobacter pylori
O H. pylori pode causar o linfoma B da zona marginal do tecido
linfoide associado à mucosa do estômago (linfomas MALT),
bem como linfomas de alto grau, seja por transformação ou
por origem primária. Embora o estômago não possua tecido
linfoide endógeno, este pode se desenvolver em resposta ao
micro-organismo. A resposta inflamatória crônica ao agente
infeccioso pode determinar a transformação do linfócito,
originando o processo neoplásico.
12002-1_Roche_Publi_420x280.indd 4-5
• Chlamydophila psitacci
Linfomas dos anexos oculares representam os tumores mais
frequentes do olho. A maioria das neoplasias são linfomas
extranodais do tecido linfoide associado à mucosa e em 75%
dos casos C. psitacci pode ser detectada no tecido linfoide.
Estudos epidemiológicos indicam a associação com animais
domésticos e conjuntivite crônica relacionada à infecção por
C. psitacci.
• Outras bactérias
Infecções por Campylobacter jejuni e Borrelia burgdorferi
estão associadas com doenças linfoproliferativas do intestino
delgado e da pele.
f. radiação ionizante
Embora a radiação ionizante possa ser relacionada à maioria das
neoplasias, ela representa um papel limitado na linfomagênese.
Esse fenômeno contrasta com o risco de leucemia relacionado à
exposição crescente a doses de irradiação como documentado em
sobreviventes de Hiroshima e Nagasaki.
g. Fatores ambientais
Uma maior incidência de linfomas pode ser observada em
fazendeiros e jardineiros. Esse fenômeno pode estar relacionado a
uma exposição exagerada a diversos agentes como organoclorados,
organofosforados e outros herbicidas. Entretanto, essa suspeita nunca
foi documentada de forma definitiva. É possível que a associação
seja também determinada pela constituição genética dos indivíduos.
Estudos preliminares de polimorfismos dos genes envolvidos com a
apoptose, regulação do ciclo celular, desenvolvimento linfocitário e
inflamação parecem aproximar a linfomagênese de determinados
inseticidas. Corantes escuros de cabelo também estão associados
com uma maior incidência de linfomas foliculares em mulheres.
progEnitor
CéLuLa b
CéLuLa pre,
pre b
CéLuLa
pre b
CéLuLa b
ImaTura
CéLuLa b
madura
CéLuLa b
aTIVada
CéLuLa
plasmática
TbT
igr
mu
kappa
Lambda
anTígenO superfíCIe
Hladr
Cd19
cd20
Cd10
cd38
slg
lla prE,
pre b
LLa pre b
LLC, LInfOmas CéLuLa b
miEloma
Figura 2 - Centro germinativo em uma placa de Peyer no intestino delgado
COnCLusãO
A melhor caracterização dos diversos subtipos de linfoma de
acordo com o seu perfil molecular permitirá definir nos próximos
anos um modelo mais preciso que caracterize a associação dos
agentes ambientais com as vias patogenéticas. Esses aspectos são
críticos para a definição de novas estratégias para o tratamento e a
prevenção dos linfomas.
bIbLIOgrafIa
1. Savage, KJ and Gregory, SA Lymphomas Chapter 18 in American Society of Hematology
Self Assessment Program, 4th edition, pp 511-554, American Society of Hematology, 2010.
2. Wang SS and Hartge P Epidemiology Chapter 5 in Non Hodgkin Lymphomas 2nd edition, pp
64-82; Editors James O. Armitage et al. Lippincott Williams and Wilkins, 2009.
3. Foon, KA and Lichtman, MA General Considerations of Lymphoma: Epidemiology,Etiology,
Heterogeneity and Primary Extranodal Disease in Williams Hematology 7th edition, pp 14971510; Editors Kenneth Kaushansky et al.McGraw-Hill Companies,Inc.
“Este é o primeiro de uma série de três fascículos sobre Linfoma não-Hodgkin escrito pelo
dr. daniel Tabak exclusivamente para a revista “Onco& - oncologia para todas as especialidades”,
onde serão abordados vários temas sobre essa doença e a importância do diagnóstico precoce feito
por não hematologistas. O Dr. Daniel Tabak, CRM 335773, RJ, é médico do Centro de tratamento
oncológico (Cetron) e Coordenador do Programa de Terapia Celular da Clínica São Vicente.
Apoio:
1/27/11 6:51 PM
LINFOMAS
NãO-HOdgkIN
observada no Caribe, na África e também em determinadas
regiões do Brasil. A ligação entre as diversas regiões ainda
não pode ser estabelecida claramente, porém acredita-se
que o vírus tenha sido trazido para as Américas pelo tráfico
de escravos e levado para o Japão pelas vias de comércio.
A transmissão do vírus pode ser limitada pela pesquisa de
anticorpos nos doadores de sangue.
• Vírus Epstein-Barr
O vírus Epstein Barr (EBV) pode estar envolvido na gênese
de vários linfomas do tipo B incluindo o Linfoma de Burkitt
e linfomas associados ao HIV. O EBV é um herpes vírus
capaz de se ligar ao antígeno CD21 presente na superfície
dos linfócitos B. Ele pode transformar os linfócitos B em
células linfoblastoides com capacidade de proliferar
indefinidamente em cultura. O EBV está presente em mais
de 95% dos linfomas de Burkitt endêmicos e em cerca de
20% dos casos esporádicos. A malária coexiste nas mesmas
regiões onde se observa a forma endêmica, e a infecção
pelo falciparum parece contribuir para a proliferação dos
linfócitos B. O linfoma nasal de células T/NK é endêmico no
sudeste da Ásia e o EBV também pode ser identificado nas
células tumorais.
• Herpes Vírus tipo 8 (HHV-8)
O HHV-8 está associado com o sarcoma de Kaposi, doença
de Castleman e linfoma primário efusional, mais comumente
identificado em portadores do HIV. HHV-8 é endêmico em
regiões onde o sarcoma de Kaposi é prevalente, incluindo
regiões do Mediterrâneo e do leste africano.
• Vírus das Hepatites b e C
Vários estudos demonstram uma associação de sorologia
positiva para os vírus da hepatite B, os linfomas difusos
de grandes células B bem como os linfomas foliculares. A
infecção pelo vírus da hepatite C está associada a reações
imunopatológicas como a presença de crioglobulinemia.
Pacientes infectados pelo vírus da hepatite C também
apresentam uma frequência mais elevada de cadeias
leves de imunoglobulinas detectadas no plasma. Não foi
identificada uma associação dos linfomas foliculares com o
vírus da hepatite C, apesar da sua associação com o linfoma
difuso de grandes células B, linfoma da zona marginal e
linfoma linfoplasmacítico.
• Helicobacter pylori
O H. pylori pode causar o linfoma B da zona marginal do tecido
linfoide associado à mucosa do estômago (linfomas MALT),
bem como linfomas de alto grau, seja por transformação ou
por origem primária. Embora o estômago não possua tecido
linfoide endógeno, este pode se desenvolver em resposta ao
micro-organismo. A resposta inflamatória crônica ao agente
infeccioso pode determinar a transformação do linfócito,
originando o processo neoplásico.
12002-1_Roche_Publi_420x280.indd 4-5
• Chlamydophila psitacci
Linfomas dos anexos oculares representam os tumores mais
frequentes do olho. A maioria das neoplasias são linfomas
extranodais do tecido linfoide associado à mucosa e em 75%
dos casos C. psitacci pode ser detectada no tecido linfoide.
Estudos epidemiológicos indicam a associação com animais
domésticos e conjuntivite crônica relacionada à infecção por
C. psitacci.
• Outras bactérias
Infecções por Campylobacter jejuni e Borrelia burgdorferi
estão associadas com doenças linfoproliferativas do intestino
delgado e da pele.
f. radiação ionizante
Embora a radiação ionizante possa ser relacionada à maioria das
neoplasias, ela representa um papel limitado na linfomagênese.
Esse fenômeno contrasta com o risco de leucemia relacionado à
exposição crescente a doses de irradiação como documentado em
sobreviventes de Hiroshima e Nagasaki.
g. Fatores ambientais
Uma maior incidência de linfomas pode ser observada em
fazendeiros e jardineiros. Esse fenômeno pode estar relacionado a
uma exposição exagerada a diversos agentes como organoclorados,
organofosforados e outros herbicidas. Entretanto, essa suspeita nunca
foi documentada de forma definitiva. É possível que a associação
seja também determinada pela constituição genética dos indivíduos.
Estudos preliminares de polimorfismos dos genes envolvidos com a
apoptose, regulação do ciclo celular, desenvolvimento linfocitário e
inflamação parecem aproximar a linfomagênese de determinados
inseticidas. Corantes escuros de cabelo também estão associados
com uma maior incidência de linfomas foliculares em mulheres.
progEnitor
CéLuLa b
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CéLuLa b
ImaTura
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madura
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LLC, LInfOmas CéLuLa b
miEloma
Figura 2 - Centro germinativo em uma placa de Peyer no intestino delgado
COnCLusãO
A melhor caracterização dos diversos subtipos de linfoma de
acordo com o seu perfil molecular permitirá definir nos próximos
anos um modelo mais preciso que caracterize a associação dos
agentes ambientais com as vias patogenéticas. Esses aspectos são
críticos para a definição de novas estratégias para o tratamento e a
prevenção dos linfomas.
bIbLIOgrafIa
1. Savage, KJ and Gregory, SA Lymphomas Chapter 18 in American Society of Hematology
Self Assessment Program, 4th edition, pp 511-554, American Society of Hematology, 2010.
2. Wang SS and Hartge P Epidemiology Chapter 5 in Non Hodgkin Lymphomas 2nd edition, pp
64-82; Editors James O. Armitage et al. Lippincott Williams and Wilkins, 2009.
3. Foon, KA and Lichtman, MA General Considerations of Lymphoma: Epidemiology,Etiology,
Heterogeneity and Primary Extranodal Disease in Williams Hematology 7th edition, pp 14971510; Editors Kenneth Kaushansky et al.McGraw-Hill Companies,Inc.
“Este é o primeiro de uma série de três fascículos sobre Linfoma não-Hodgkin escrito pelo
dr. daniel Tabak exclusivamente para a revista “Onco& - oncologia para todas as especialidades”,
onde serão abordados vários temas sobre essa doença e a importância do diagnóstico precoce feito
por não hematologistas. O Dr. Daniel Tabak, CRM 335773, RJ, é médico do Centro de tratamento
oncológico (Cetron) e Coordenador do Programa de Terapia Celular da Clínica São Vicente.
Apoio:
1/27/11 6:51 PM
radioterapia
Radioterapia em câncer
de mama – aliada ou vilã?
A
POPULAÇÃO MUNDIAL ESTÁ FICANDO PROGRESSI-
Divulgação
VAMENTE MAIS NUMEROSA
Rodrigo de Morais Hanriot
Radioterapeuta sênior do
Hospital Israelita Albert Einstein;
Radioterapeuta do Hospital
Alemão Oswaldo Cruz;
Membro internacional da International Society for IntraOperative
Radiation Therapy (ISIORT)
Contato: [email protected]
20
fevereiro/março 2011 Onco&
–
E MAIS IDOSA.
O
MUNDO HOJE TEM CERCA DE 6,83 BILHÕES DE
pessoas e estima-se que em 2050 a população mundial seja de cerca de 8,4 bilhões. Em poucos anos
prevê-se que uma em cada cinco pessoas no planeta
tenha mais de 60 anos de idade. Portanto, haverá não
somente mais pessoas, mas também mais idosos. A
expectativa mundial de vida hoje é de 67,2 anos. Calcula-se que até 2100 essa expectativa se eleve para
81,5 anos. Atualmente 11% da população mundial
tem mais de 60 anos e em 2050 espera-se que 21,9%
terão mais de 60 anos de idade (CIA World Factbook
e Organização Mundial de Saúde).
O câncer de mama é a neoplasia mais prevalente nas mulheres em países industrializados, representando pelo menos um terço de todos os casos
de câncer. Sua incidência está intimamente relacionada ao avanço da idade, embora seja também
uma neoplasia relativamente frequente em mulheres mais jovens (Figura 1).
Em 2009 foram diagnosticados 207.090 casos
novos nos EUA, sendo contabilizadas 39.840 mortes
pela doença no mesmo período (mortalidade de
19,2%). Metade das pacientes diagnosticadas tinha
mais de 65 anos e estima-se que, nos próximos dez
anos, essa proporção aumente em 30%. Populações
mais velhas, como a da Suíça, apresentam as taxas
mais elevadas de câncer de mama da Europa. A expectativa de vida da mulher suíça é particularmente
alta (em torno de 82,5 anos), e as mulheres com idade
acima de 80 anos representam 5% da população feminina do país. Mais de 500 casos novos de câncer de
mama são diagnosticados por ano nesse grupo populacional, representando 12% de todos os casos de
câncer de mama, o que demonstra alta incidência
mesmo em mulheres de idade muito avançada.
No Brasil, o câncer de mama também se coloca
em primeiro lugar entre as mulheres (exceção ao
câncer de pele não melanoma), com estimados
49.240 casos novos em 2010, representando um ris-
co estimado de 52 casos para cada 100 mil mulheres.
Segundo dados da OMS, dois terços dos pacientes com câncer utilizam radioterapia em alguma
fase do tratamento da doença, seja de maneira isolada
ou associada a outras formas de terapia oncológica.
Para o ano de 2010, são projetados 489.270 casos
novos de câncer no Brasil (INCA 2010). A estimativa
da incidência de novos casos de câncer para os países
de baixa e média renda per capita representa mais da
metade do que ocorre em termos mundiais. Para o
ano de 2020, estima-se uma cifra de 70% do total
dessa incidência (Barton et al., 2006).
Tecnologia na radioterapia – faz diferença?
A radioterapia avança rapidamente em sua tecnologia, e novas máquinas, técnicas e recursos são oferecidos a intervalos de tempo cada vez menores.
Partimos de uma radioterapia de primeira geração,
chamada bidimensional ou convencional, que se utilizava de radiografias simples e um planejamento terapêutico idem, e que por décadas poucas mudanças
sofreu. Apresentou no tratamento de tumores de
mama importante papel no incremento do controle
local e, apesar de importantes paraefeitos das antigas
“bombas de cobalto”, permitiu menores chances de
recidiva e redução de mortes associadas diretamente
às neoplasias. Porém, os paraefeitos cardíacos quase
anularam esses ganhos em controle tumoral.
A evolução do maquinário para os “aceleradores
lineares”, equipamentos elétricos sem material radioativo, permitiu minimizar erros de prescrição e
localização, aumentar o número de mulheres tratadas, reduzindo as longas filas de espera para tratamento e os efeitos em pele (radiodermites). A
introdução da segunda geração da radioterapia, a
chamada radioterapia conformada tridimensional –
que usa uma tomografia computadorizada para reconstruir tridimensionalmente os órgãos de risco e
o volume alvo –, permitiu maior precisão no cálculo
das doses e na mensuração dos riscos envolvidos.
Mais modernamente, a introdução da radioterapia
de terceira geração, de Intensidade Modulada
da Radioterapia (ou IMRT), proporcionou
menor toxicidade superficial, preservando pele
e evitando interrupções no tratamento por radiodermites severas.
Entretanto, não há estudo clínico comparativo que demonstre qualquer benefício no
controle local, sobrevida global ou livre de
doença entre as três gerações. A técnica de
IMRT proporciona apenas redução nos índices
de toxicidade superficial, minimizando chances
de interrupção do tratamento por radiodermites importantes em pacientes com mamas
volumosas. Pelo custo expressivo de uma tecnologia sofisticada como a IMRT, ela deve ser
reservada a pacientes com mamas volumosas,
pendulares, com limitações funcionais que as
impeçam de permanecer em posição adequada
ao tratamento irradiante.
Radioterapia em câncer de mama
Segundo dados de importante metanálise do
Early Breast Cancer Trialist Collaborative
Group (EBCTCG), que avaliou 400 estudos
prospectivos e aleatorizados com mais de 400
mil mulheres alocadas, o emprego da radiote-
Mais novo que 85 anos
rapia apresentou cerca de 65% de redução da
recidiva locorregional em comparação à sua
omissão, além de tendência a ganho em sobrevida global. A indicação de radioterapia após
cirurgia mamária se define pelo risco básico de
recidiva. Usualmente, risco inferior a 10% de
recidiva permite a opção de omissão da radioterapia. Uma mastectomia radical modificada tem risco de recidiva local e taxas de
sobrevida global muito semelhantes a uma
cirurgia conservadora de mama com associação de radioterapia, com o benefício para
esta última de menor custo, tempo cirúrgico,
complicações associadas e efeito estético final.
Omissão da radioterapia
em mulheres idosas
A omissão da radioterapia de mama em mulheres acima de 70 anos de idade submetidas
a ressecção conservadora de mama deve obedecer a critérios rígidos de seleção, como grau
histológico 1 ou 2, receptores hormonais de
estrógeno e progesterona positivos, ausência
de linfonodos axilares acometidos e lesões de
até 2 cm no maior diâmetro. Mesmo com o
uso adjuvante de tamoxifeno ou similares, a
85 anos ou mais velho
Doença cardíaca
Taxa por população de 100 mil
Doença cardíaca
taxa de risco de recidiva local em dez anos foi
de 9% para as mulheres não irradiadas versus
2% para o grupo que recebeu radioterapia e
tamoxifeno, sem contudo apresentar impacto
em sobrevida global ou índice de mastectomia
de resgate, conforme recente atualização de
estudo prospectivo. Entretanto, existem dados diversos que analisam especificamente o
perfil de recidiva e mortalidade específica em
câncer de mama em população geriátrica. A
diversidade se deveu aos índices crescentes de
mortalidade por câncer de mama com o aumento da faixa etária, sem atingir uma estabilidade ou platô, conforme dados revistos
recentemente pelo SEER-Surveillance Epidemiology and End Results (Figura 2). Muito
mais que uma análise somente pela idade,
deve-se avaliar a perspectiva de sobrevida estimada de um grupo geriátrico específico e
considerar o incremento da idade mediana de
uma população ao longo dos anos.
A omissão de irradiação deve ser pesada em
suas vantagens (ausência da toxicidade de radioterapia, eliminação de dissabores de deslocamento diário, necessidade de acompanhante
para pacientes mais idosas e/ou com limitações
de movimentação, custos associados em estada
prolongada), em riscos associados de morte por
câncer de mama ou por causas diversas, possibilidade de acompanhamento regular destas
pacientes e intervenção precoce, quando indicado. Usualmente, torna-se uma decisão compartilhada entre médico, paciente e familiares.
Radioterapia hipofracionada
Câncer
Câncer
Ano da morte
Ano da morte
Figura 1: Mortalidade ao longo das décadas por câncer ou doença cardíaca
em pessoas com menos de 85 anos ou com mais de 85 anos
Essa forma de radioterapia refere-se a um regime de tratamento que emprega doses diárias
mais elevadas e, portanto, menor duração total
do tratamento, reduzindo os 25 dias úteis de
irradiação tradicional (cinco semanas) para 16
dias úteis (três semanas e um dia) no regime
de hipofracionamento. Após dez anos de seguimento, um estudo prospectivo da Columbia
Britânica demonstrou não haver nenhuma
diferença em relação a controle local, sobrevida
livre de doença, sobrevida global, toxicidade
aguda e tardia e mesmo sobre o aspecto cosmético das mulheres irradiadas com os dois
Onco& fevereiro/março 2011
21
mantidos, como idade acima de 50 anos,
tamanho tumoral abaixo de 2,5 cm, linfonodos axilares sem comprometimento neoplásico e grau histológico 1 ou 2, todos com
significância estatística.
Idade mediana ~ 63
Incidência
Toxicidades cardíaca e pulmonar
Mortalidade
Há muita preocupação acerca de toxicidade
cardíaca de longo prazo após radioterapia em
câncer de mama. Os primeiros trabalhos que
mostraram ganho de sobrevida global no
câncer de mama tratado com radioterapia também mostraram maior mortalidade cardíaca de
longo prazo. Muitos dos dados dos primeiros
trabalhos deveram-se ao tipo de técnica empregada – irradiação da drenagem mamária interna, em que se utilizava um campo direto de
irradiação com equipamentos de cobalto. Essa
técnica, praticamente não utilizada na rotina
clínica, promovia doses inaceitáveis em coronárias e câmara esquerda do coração. Levantamento recente de 12 mil mulheres operadas de
modo conservador por câncer de mama,
seguidas por pelo menos 12 anos nos EUA e
irradiadas em mama direita ou em mama esquerda com técnica tangente clássica, foram
seguidas para avaliação de cardiopatia, valvopatia, infarto ou coronariopatia. Em mediana de 15 anos de seguimento não houve
qualquer diferença entre as mamas irradiadas
à direita ou à esquerda em relação a esses quatro itens, sugerindo que a irradiação tangencial
mamária contemporânea não tenha efeitos
deletérios sobre o coração. O mesmo ocorre
com o pulmão, onde habitualmente menos de
7% do órgão é irradiado com a técnica tangencial clássica. Poucas alterações são descritas,
porém o hábito de manter tabagismo durante
o período de radioterapia ou após dobra o
risco de se desenvolver um tumor de pulmão.
Recomenda-se fortemente a cessação do tabagismo antes de se iniciar a radioterapia.
Hyman B. Muss, The Oncologist, 2010; 15(suppl. 5): 57-65
Figura 2: Correlação entre faixa etária, incidência e mortalidade de câncer de mama nos EUA
regimes de tratamento. Deve-se reforçar, contudo, que os critérios de seleção foram rigorosos e, para atingir resultados semelhantes,
as seguintes exigências devem ser observadas:
pacientes com tumores de até 5 cm no maior
diâmetro, linfonodos axilares negativos,
diâmetro laterolateral da base da mama de até
25 cm, sendo preferencialmente graus histológicos 1 e 2 e receptores hormonais positivos. Trata-se de importante alternativa de
tratamento que, desde que seguidos os
critérios mencionados, barateia os custos às
fontes financiadoras da saúde, diminui a fila de
espera para o tratamento irradiante, aumenta
a adesão das pacientes mais idosas ao tratamento, reduzindo assim o risco de recidivas.
Radioterapia intraoperatória
O uso de irradiação em dose única no momento de uma cirurgia é procedimento existente há cerca de 30 anos, empregada para
tumores de pâncreas, estômago, reto e
mesmo sarcomas retroperitoneais ou intraabdominais. O seu uso em tumores de mama
foi inicialmente proposto, de forma protocolar, em Milão em 2000, tornando-se um dos
protocolos de pesquisa mais reproduzidos no
Brasil. Tratava-se de conceito avançado de
ressecção segmentar de um tumor de mama
22
fevereiro/março 2011 Onco&
com linfadenectomia sentinela somente, ao
invés de uma ampla dissecção axilar, e caso
o(s) linfonodo(s) axilar(es) estivesse(m) sem
acometimento neoplásico e o tumor tivesse
menos de 2,5 cm de diâmetro e margens
cirúrgicas livres, irradiava-se o leito glandular
mamário remanescente com uma dose única
de energia pouco penetrante (elétrons), suficiente somente para tratar de 2 a 4 cm de
tecido mamário, sem dose absorvida em pele,
pulmão ou coração, durante o próprio procedimento cirúrgico, ainda com a paciente
anestesiada. Ao término da irradiação a sutura dos tecidos era concluída e a paciente se
recuperava como habitualmente após uma
ressecção segmentar de mama, sem necessidade de curso adicional de irradiação. A versatilidade e a eficiência, aliadas ao menor
custo do procedimento e tratamento cirúrgico e de radioterapia combinados em um
único tempo, tornaram esse procedimento
foco de atenção. Publicação recente confirmou que o controle local é semelhante ao de
uma irradiação tradicional após ressecção
segmentar de mama, acrescentando porém
menor toxicidade, custo reduzido e ampliando a faixa etária que recebe integralmente o tratamento proposto. Entretanto, os
critérios de seleção devem ser rigorosamente
Radioterapia após mastectomia
Recomendação do Guideline da American Society for Therapeutic Radiation and Oncology
(ASTRO) resume-se a pacientes submetidas a
mastectomia radical modificada com ou sem
reconstrução imediata e que apresentem:
- estadiamento T3 (lesões acima de 5 cm de
diâmetro) com pelo menos um linfonodo
acometido ou T4 (infiltração de parede torácica ou pele)
- 4 ou mais linfonodos acometidos
Todos os outros fatores não encontraram
consenso para indicação de radioterapia pósmastectomia. Em estudo prospectivo (SUPREMO Trial) está a avaliação de tumores
T1-2 (lesões de até 5 cm de diâmetro) com
1 a 3 linfonodos acometidos após mastectomia. Existem sugestões de que testes de perfil
genético comercialmente disponíveis podem
predizer risco de recidiva local e sugerir ou
não a indicação de radioterapia pós-mastectomia baseado no risco individual.
Considerações finais
A radioterapia contribuiu ao longo de décadas para o tratamento conservador do
câncer de mama, reduzindo os índices de
mastectomias e permitindo um apreciável
ganho estético de longo prazo. Técnicas padrão de tratamento irradiante ainda permitem
excelente controle locorregional de longo
prazo e são usualmente reprodutíveis e disponíveis em todo o território nacional.
A toxicidade do tratamento é normal-
Referências bibliográficas
1. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER – INCA – Controle do câncer de
mama – documento de consenso, 2004. Disponível em: http://www.inca.gov.br/
publicacoes/consensointegra.pdf. Acessado em agosto de 2010.
2. JEMAL, A.; SIEGEL, R; XU, J AND WARD, E. Cancer statistics, 2010. CA
Cancer J Clin. 2010;60(5):277-300.
3. LORIGAN P, CALIFANO R, FAIVRE-FINN C, et al. Intraoperative radiotherapy during breast conserving surgery: a study on 1,822 cases treated with
electrons. The Lancet Oncology 2010;11(12)1184-92.
4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) – Clinical Practice Guidelines in Oncology - Breast Cancer V.2.2010. Disponível em http://www.nccn.org/
professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf. Acessado em setembro de 2010.
mente limitada, e cuidados locais intensivos,
se possível com técnica mais avançada de irradiação, permitem a realização do tratamento sem interrupções ou sequelas.
Novas abordagens, como a irradiação
hipofracionada e a radioterapia intraoperatória
de mama, podem ampliar a parcela da população com aderência a esse tratamento complementar, reduzindo riscos de recidivas locais,
tempo de espera para acesso aos centros de
tratamento e minimizando custos imediatos e
tardios (cirurgias mais extensas para evitar radioterapia posterior, re-tratamentos e recidivas
locais e/ou sistêmicas).
5. VERONESI U, SACCOZZI R, DEL VECCHIO M ET AL. Comparing radical
mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl J Med 1981;305:6-11.
6. UMBERTO VERONESI U, ORECCHIA R, LUINIBREAST A et al. Intraoperative radiotherapy during breast conserving surgery: a study on 1,822 cases
treated with electronsCancer Res Treat 2010;124:141–51.
7. WHELAN, T.; PIGNOL, JP; LEVINE, M.N. ET AL. Long-Term Results of
Hypofractionated Radiation Therapy for Breast Cancer. N Engl J Med
2010;362:513-20.
8. World Health Organization (WHO). Health Expenditure in the World
(2007). Disponível em: http://www.who.int/nha/en/index.html Acessado
em setembro de 2010.
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Agosto/Setembro 2010
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Especialista em economia da saúde analisa
o câncer sob a perspectiva econômica
Tabagismo
Um panorama desse problema
de saúde pública no Brasil
Ano 1 • nº 3
Oncologia para todas as especialidades
Entrevista
Câncer
Dezembro 2010/janeiro 2011
Outubro/Novembro 2010
Ano 1 • nº 2
Oncologia para todas as especialidades
Entenda a delicada relação
entre câncer e tabagismo
Do bem
Oncologia para todas as especialidades
Medicina
integrativa
Saiba como orientar
seu paciente nas
terapias complementares
Aconselhamento
genético
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para pacientes de câncer de mama
Como ele vem mudando
o rumo do câncer
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a dor do paciente oncológico
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especialidade, com Maria Goretti Maciel
Conheça o risco das interações
medicamentosas e saiba como evitá-las
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Estudo CRYSTAL: Erbitux + FOLFIRI
Primeiro estudo no qual um agente de alvo molecular, quando
adicionado a um regime ativo e mais eficaz de quimioterapia,
foi capaz de prolongar a sobrevida em pacientes portadores
de câncer colorretal metastático.1
Merck Serono Oncology | Combination is key TM
Referência Bibliográfica: 1) Kohne C-H. How to integrate molecular targeted agents in the continuum of care. Annals of Oncology 2010;21:vii134-vii9.
Merck Serono
é uma divisão da Merck
Referência Bibliográfica: 1) Kohne C-H. How to integrate molecular targeted agents in the continuum of care. Annals of Oncology 2010;21:vii134-vii9.
Erbitux™ cetuximabe 5 mg/mL. Para uso intravenoso. USO ADULTO. Indicações: Erbitux™ é indicado para
o tratamento de pacientes com câncer colorretal metastático, sem mutação do gene KRAS: em combinação
com quimioterapia, ou como agente único em pacientes que tenham falhado à regime com oxaliplatina e
irinotecano, e que sejam intolerantes ao irinotecano. Erbitux™ é utilizado em combinação com radioterapia para
tratar pacientes com câncer de cabeça e pescoço localmente avançado que não podem receber quimioterapia
mais radioterapia. Contraindicações: Hipersensibilidade grave ao cetuximabe. Cuidados e Advertências:
Reações relacionadas à infusão: Reações graves foram relatadas, sendo mais frequentes na infusão inicial
e em até uma hora após o término da mesma. Em casos de reações graves, o tratamento deve ser imediata
e permanentemente interrompido. Distúrbios respiratórios: Foram descritos casos de pneumonite intersticial
de relação causal desconhecida com Erbitux™. Reações cutâneas: Em caso de reações cutâneas graves (≥
grau 3), o tratamento deve ser interrompido e poderá ser retomado quando regredirem para grau 2. Caso
ocorram reações cutâneas graves pela segunda ou terceira vez, o tratamento poderá ser reiniciado com
dose menor (200 mg/m2 e 150 mg/m2, respectivamente) se a reação regredir para grau 2. No caso da quarta
recorrência, ou não regressão à grau 2, é necessária a descontinuação permanente do tratamento. Distúrbios
eletrolíticos: Hipomagnesemia é ocorrência comum e reversível. Efeitos na habilidade de dirigir e operar
máquinas: Não foram realizados estudos referentes a efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas.
Gravidez e lactação: Erbitux™ não deve ser usado por gestantes sem orientação médica; lactantes não devem
amamentar durante o tratamento, nem durante 2 meses após a última dose. Uso em idosos e grupos de risco:
A segurança e eficácia de cetuximabe não foram estabelecidas para pacientes pediátricos. Não há necessidade de ajuste de dose para os idosos. Reações adversas: Cefaleia, conjuntivite, blefarite, ceratite, embolia
pulmonar, diarreia, náusea, vômitos, reações cutâneas, hipomagnesemia, trombose venosa profunda, reações
no local de administração, mucosite, fadiga, elevação de enzimas hepáticas. Interações medicamentosas:
Em combinação com o 5-fluorouracil infusional, há maior frequência de eventos cardiovasculares, assim
como síndrome palmo-plantar. Em combinação à radioterapia há maior ocorrência mucosite, dermatite por
radiação, disfagia e leucopenia. Não há evidência de interação com irinotecano, cisplatina ou carboplatina.
Posologia: Erbitux™ deve ser administrado uma vez por semana na dose inicial de 400 mg/m2 em infusão de
120 minutos. As doses subsequentes são de 250 mg/m2 em infusão de 60 minutos. A velocidade máxima de
infusão é de 10mg/min. Não é necessário o uso de filtros em linha. Cuidados de conservação: O produto
deve ser armazenado em temperatura entre 2°C e 8°C. Não deve ser congelado. A estabilidade do Erbitux™
foi demonstrada por um período de 48 horas a 25°C. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Registro MS:
1.0089.0335. SAC 0800 727 7293.
Contraindicação: hipersensibilidade ao cetuximabe. Interação Medicamentosa:
em combinação ao 5-fluorouracil, pode ocorrer síndrome palmo-plantar.
Merck Serono é uma divisão da Merck
Material destinado exclusivamente a profissionais prescritores
e dispensadores de medicamentos.
Merck Serono
é uma divisão da Merck
Janeiro/2011
Divulgação
emergências oncológicas
Câncer e trombose
Introdução
Daniel Tabak
* Hematologista-Oncologista;
Diretor médico do Centro de
Tratamento Oncológico (CENTRON);
Membro titular da Academia
Nacional de Medicina
Divulgação
Contato: [email protected]
Luiz Gustavo Torres
* Médico oncologista, Centro de
Tratamento Oncológico (CENTRON)
Divulgação
Contato:
[email protected]
Bruno Nahoum
* Médico oncologista,
Centro de Tratamento Oncológico
(CENTRON)
Contato: [email protected]
26
fevereiro/março 2011 Onco&
O câncer é um estado pré-trombótico. Eventos vasculares podem ocorrer antes mesmo do diagnóstico estabelecido e podem ser agravados pelo início
da terapêutica. Os eventos vasculares mais frequentes incluem as tromboses venosas profundas
(TVP) e as embolias pulmonares. O uso de agentes
antiangiogênicos determinou um aumento da incidência não apenas daqueles fenômenos, mas
também de eventos arteriais como os acidentes
vasculares encefálicos e o infarto do miocárdio.
Várias anormalidades subclínicas no sistema hemostático podem ser observadas na maioria dos
pacientes portadores de neoplasias e são determinadas pela interação de procoagulantes e condições
reológicas especiais observadas tanto no leito tumoral como em regiões mais distantes.
A associação de câncer com eventos trombóticos foi estabelecida em 1865 por Armand
Trousseau. A correlação foi estabelecida pelo internista francês através de estudos post-mortem de
portadores de câncer. Curiosamente, Trousseau
veio a falecer vítima de uma tromboflebite associada
a um câncer gástrico.
Cerca de 20% das tromboses venosas profundas
ocorrem em pacientes com câncer. Aproximadamente 10% dos pacientes diagnosticados com uma
TVP terão um diagnóstico de câncer estabelecido
nos dois anos seguintes ao evento vascular. Uma
análise recente dos diversos estudos publicados na
literatura sobre a identificação de uma neoplasia
oculta em pacientes que apresentam uma TVP foi
apresentada na reunião anual da Sociedade Americana de Hematologia. Mesmo após uma busca intensiva, cerca de 30% dos tumores não puderam
ser diagnosticados.Também não é claro se o diagnóstico precoce do câncer em pacientes que desenvolvem uma TVP modifica o seu prognóstico ou
sobrevida. Dessa forma, pacientes que apresentem
uma TVP sem etiologia bem definida devem ter
uma avaliação clínica constituída por história
clínica detalhada, exame físico, radiografia de tórax
e apenas testes laboratoriais de rotina. Testes diagnósticos adicionais devem ser guiados pelos achados anormais dos testes iniciais.
Fisiopatologia
A hemostasia constitui um processo fisiológico complexo extremamente bem controlado (Figura 1).
Qualquer desequilíbrio nesse sistema pode resultar
em complicações trombóticas ou hemorrágicas.
Um estado de hipercoagulabilidade pode ser
documentado por diversos testes laboratoriais em
50% a 70% dos pacientes portadores de câncer.
Células malignas induzem a ativação da coagulação
através de moléculas com propriedades procoagulantes, como o fator tissular, fator procoagulante do
câncer e diversas citocinas inflamatórias (Figura 2).
O fator tissular (FT) é uma glicoproteína transmembrana e representa o principal ativador da coagulação sanguínea. A expressão de FT no tecido
neoplásico é um fenômeno precoce no processo de
evolução tumoral e é determinada pelas mutações
de diversos oncogenes como KRAS e P53. Ele
forma um complexo com o fator VII ativado e é responsável pela ativação do fator X. Em condições
habituais, o FT é expresso apenas em tecidos perivasculares e não pelo endotélio. Após a lesão
vascular, observa-se a ativação da cascata da coagulação pelo FT, tanto pela via intrínseca como pela
via extrínseca. Já no leito tumoral, a expressão de
FT em células endoteliais e pelos monócitos pode
ser induzida pelas células neoplásicas através de
citocinas pro-inflamatórias como a interleucina-1b
e o fator de necrose tumoral-a.
O câncer procoagulante (CP) é uma cisteínaproteinase, identificada em diversos tumores, que
ativa o fator X diretamente, mesmo na ausência do
fator VII ativado. Alterações no sistema inibitório
das diversas vias da coagulação também podem ser
documentadas, potencializando o estado de hipercoagulabilidade observado em pacientes portadores
de diversas neoplasias.
Figura 1: Fator tissular e os mecanismos regulatórios da hemostasia
Lesão vascular
FT
TM
VII
TFPI
+ Proteína C
VIIa
Proteína S
IXa
IX
V
X
Xa
Va
Proteína C ativa
Protrombina
Antitrombina
Trombina
Fibrinogênio
Fibrina
Fibrina
Fibrina Fibrina = Coágulo
Fibrina
Após a lesão vascular, observa-se a interação do fator tissular (FT) com
os fatores da coagulação. FT forma um complexo com o fator VII ativado,
determinando ativação do fator X. Uma vez ativado, o fator X determina
a formação de trombina, que promove a quebra da fibrina e a formação
do coágulo. O processo da hemostasia é regulado por várias vias inibitórias,
representadas pelos trajetos interrompidos, enquanto as vias ativadoras
são representadas pelas setas contínuas.
- TFPI: inibidor da via do fator tissular
- TM: trombomodulina
Figura 2: Hipercoagulabilidade
associada ao câncer
Célula tumoral
Crescimento e progressão
tumoral e angiogênese
Citoquinas
proinflamatórias
Fator tissular
TNF-α, IL-1β,VEGF
FVIIa
Procoagulante
tumoral
Ativação de
plaquetas
FXa
Monócitos
Inibição de fibrinólise
Ativação do sistema
de coagulação
Crescimento tumoral
e angiogênese
Células endoteliais
• Expressão FT
• Expressão das moléculas de adesão
• Proteína C ativada
• Expressão de PAI-1
Formação
de fibrina
Formação
de coágulo
Expressão de FT
IL-1: Interleucina 1
PAI 1: Inibidor do ativador do plasminogênio 1
PI: Proinflamatórias
FT: Fator tissular
TNF-α: Fator de necrose tumoral-alfa
VEGF: Fator de crescimento do endotélio vascular
Onco& fevereiro/março 2011
27
Tabela 1: Fatores de risco associados a trombose em pacientes com câncer
Fatores relacionados ao câncer
• Sítio primário
• Histologia
• Estádio ou extensão da doença
Fatores relacionados ao tratamento
• Cirurgia
• Quimioterapia
• Terapia hormonal
• Agentes antiangiogênicos (talidomida, lenalidomida, bevacizumabe)
• Cateteres venosos centrais
• Uso de agentes estimulantes da eritropoese
• Transfusões
Biomarcadores associados com maior risco de TVP em pacientes
com câncer
• Contagem de plaquetas >350.000/mm3 antes da quimioterapia
• Concentração de hemoglobina < 10g/dl
• Maior expressão de fator tissular na superfície de células tumorais
• Maiores níveis circulantes de fator tissular
• Níveis elevados de D-dímero
• Níveis elevados de P-selectina solúvel
• Níveis elevados de proteína C reativa
Fatores de risco gerais
• Pacientes idosos
• História prévia de TVP
• Imobilidade por mais de 3 dias
• Trombofilia hereditária
• Obesidade (IMC>30kg/m2)
• Performance status
• Hospitalização
• Etnia
• Condições clínicas associadas (sépsis; doença pulmonar)
A estase venosa também contribui significativamente para o risco de trombose. Ela pode ser causada pela expansão tumoral e consequente
compressão vascular, bem como a imobilidade resultante de fraturas, cirurgias e a astenia associada
à própria doença. Com a estase venosa, os fatores
da coagulação ficam concentrados em uma área determinada. A hipóxia resultante da estase determina
um dano endotelial e favorece a tendência pró-coagulante. Já a ativação do fator tissular também pode
ser documentada não apenas pela invasão tumoral,
como também pela agressão ao endotélio determinada pelo tratamento quimioterápico e pela introdução de cateteres venosos.
28
fevereiro/março 2011 Onco&
Incidência e prevalência
Em uma análise recente de mais de 1 milhão de
pacientes hospitalizados com o diagnóstico de
câncer foi observado um aumento da incidência de
TVP de 28% no período de 1995 a 2003. A trombose é hoje a segunda causa de morte em pacientes
com câncer e está associada a uma piora significativa da sobrevida desses indivíduos, secundária a
eventos recorrentes e complicações hemorrágicas.
Também em pacientes ambulatoriais podemos observar uma incidência elevada, que em alguns estudos chega a até 12% para um período de
observação inferior a 12 meses.
Risco de TVP e modelos de avaliação
O risco de TVP em pacientes com câncer é extremamente variável entre os diversos pacientes, bem
como ao longo da própria evolução. Vários fatores
contribuem para essa variabilidade (Tabela 1). Entretanto, as diferentes fontes para análise dos fatores,
a seleção de pacientes, o tempo de seguimento, os
diferentes métodos de diagnóstico e o próprio registro dos eventos vasculares limitam a nossa capacidade de estimar a verdadeira incidência dos
fenômenos tromboembólicos em pacientes com
câncer, mesmo em grupos bem definidos.
Embora a estimativa da incidência de TVP em
uma determinada população seja útil, a estimativa
do risco de um determinado paciente possui uma
relevância clínica ainda maior. Khorana e colaboradores publicaram, em 2008, um modelo preditivo de TVP que podia ser aplicado a um
determinado indivíduo em acompanhamento
quimioterápico ambulatorial. Cinco fatores de risco independentes foram identificados e considerados capazes de prever a ocorrência de TVP
sintomática durante os primeiros quatro ciclos de
quimioterapia: sítio do câncer, contagem de plaquetas pré-quimioterapia, níveis de hemoglobina
ou uso de fatores de crescimento eritropoéticos,
contagem de leucócitos pré-quimioterapia e índice
de massa corpórea. Um modelo foi construído utilizando essas cinco variáveis e os pacientes foram
classificados de acordo com a avaliação de risco
(Tabela 2): baixo risco (escore 0 – risco de TVP
0,3%-0,8%); risco intermediário (escore 1 ou 2 –
risco de TVP 1,8%-2,0%); ou risco elevado (escore
≥ 3 – risco de TVP 6,7%-7,1%).
A principal vantagem do sistema é representada pela acessibilidade dos marcadores. No entanto, o registro incluiu um pequeno número de
pacientes com determinadas neoplasias (tumores
renais e cerebrais). O período de estabelecimento
do registro, entre 2003 e 2005, também não permite inferir sobre a importância de determinados
agentes, como o bevacizumabe ou a lenalidomida.
O modelo também não incorporou o potencial
valor de determinados biomarcadores, como a
dosagem de D-dímero. Entretanto, o modelo foi
validado recentemente em um grupo mais amplo
e heterogêneo de pacientes.
Prevenção de TVP
A profilaxia anticoagulante primária está indicada
em todos os pacientes oncológicos internados em
ambiente hospitalar por indicação clínica ou cirúrgica. Embora existam evidências clínicas para o uso
de heparina não fracionada, heparina de baixo peso
molecular, fondaparinux e cumarínicos, os estudos
mais recentes contemplam, em sua maioria, o uso
de heparinas de baixo peso molecular (HBPM).
Pacientes cirúrgicos
Embora a profilaxia anticoagulante esteja bem estabelecida para uso em pacientes cirúrgicos, os dados
em pacientes portadores de neoplasias são limitados. Pacientes portadores de câncer podem tolerar
doses maiores de HBPM, e vários estudos demonstram uma redução de até 15% na incidência de TVP
após cirurgias abdominais e pélvicas.
O tempo de utilização da profilaxia pós-operatória também é variável e existem evidências de
uma redução do risco de trombose em 60% para
pacientes que receberam enoxaparina por 30 dias
após a cirurgia, comparado com 4,8% para aqueles
que receberam por seis dias e 12% quando o
período de utilização foi de dez dias. Assim, as recomendações das várias reuniões de consenso indicam a extensão da profilaxia por um período de
quatro semanas após a cirurgia em pacientes com
câncer, principalmente em pacientes com vários fatores de risco para TVP. O tempo ideal para a
manutenção da profilaxia, entretanto, não está completamente definido.
Intervenções neurocirúrgicas em pacientes
com câncer estão associadas com taxas elevadas
de fenômenos tromboembólicos. Tradicionalmente, a profilaxia farmacológica é evitada nesses
pacientes, devido ao risco de sangramento intracraniano. Entretanto, essa evidência é limitada
e as diretrizes atuais do American College of Chest
Physicians (ACCP) indicam a necessidade de
HBPM associada a profilaxia mecânica em pacientes neurocirúrgicos de alto risco.
Pacientes clínicos
A evidência para o uso profilático de anticoagulantes em pacientes oncológicos internados por indicação clínica não é tão clara. Pelo menos um
estudo randomizado não demonstrou o benefício
do uso de HBPM quando comparado ao placebo
em uma pequena população de pacientes com
câncer. O fenômeno pode estar relacionado à dose
do anticoagulante, que talvez deva ser mais elevada
em pacientes que apresentem hipercoagulabilidade.
Entretanto, muitos pacientes internados apresentam trombocitopenia e um potencial risco maior
de sangramento. As diretrizes atuais, portanto, confirmam a necessidade de tromboprofilaxia nesses
pacientes quando internados por qualquer motivo.
A aderência dos internistas a essas recomendações,
no entanto, não é uniforme.
“A trombose é hoje
a segunda causa de
morte em pacientes
com câncer e está
associada a piora
significativa da
sobrevida.”
Tabela 2: Características dos pacientes para classificação de risco de trombose
• Sítio do câncer primário
- Risco muito elevado (estômago e pâncreas): 2 pontos
- Risco elevado (pulmão, linfoma, tumores ginecológicos, bexiga, testículo): 1 ponto
• Contagem de plaquetas pré-quimioterapia > 350.000/mm3: 1 ponto
• Hemoglobina < 10g/dl ou uso de fatores de crescimento eritropoéticos: 1 ponto
• Contagem de leucócitos pré-quimioterapia ≥ 11.000/mm3: 1 ponto
• Índice de massa corpórea ≥35 kg/m2: 1 ponto
Escore total
Categoria de risco
Risco de TVP sintomática
0
Baixo
0,3% - 0,8%
1-2
Intermediário
1,8% - 2,0%
≥3
Alto
6,7% - 7,1%
Onco& fevereiro/março 2011
29
Pacientes ambulatoriais
Pacientes ambulatoriais que recebem quimioterapia também apresentam um risco elevado de
TVP. Um estudo recente em pacientes portadores
de carcinoma de pâncreas avançado documentou
uma redução de 87% na incidência de TVP em
pacientes que usaram enoxaparina na dose de
1 mg/kg/dia por três meses. Curiosamente, estudos iniciais em pacientes portadores de câncer de
mama avançado, carcinoma de pulmão e gliomas
de alto grau foram negativos, sugerindo que doses
habituais sejam insuficientes para a tromboprofilaxia em pacientes com câncer. É possível, portanto, que a profilaxia somente seja adequada em
determinados tipos de neoplasias.
A utilização de inibidores diretos do fator X por
via oral também se mostrou eficaz na tromboprofilaxia de pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos. Estudos iniciais também indicam sua
utilidade em pacientes oncológicos.
Tratamento de trombose
associada ao câncer
O tratamento recomendado para a trombose associada ao câncer é HBPM. Na fase inicial do tratamento, os estudos prospectivos indicam resultados
semelhantes com heparina não fracionada e HBPM.
Entretanto, a sobrevida em três meses é superior
com HBPM, e para o uso prolongado, HBPM é mais
eficaz que o cumarínico e reduz o risco de episódios
recorrentes em 52%. Não existem estudos controlados definitivos com os inibidores diretos de trombina ou de fator X ativado para o tratamento de
trombose em pacientes com câncer. Também nessa
população, o uso de cumarínicos está associado a
uma taxa de recorrência dos fenômenos tromboembólicos de cerca de 20%. As complicações hemorrágicas também são frequentes e descritas em 13%
dos pacientes oncológicos.
Os eventos tromboembólicos podem ser recorrentes com o uso de HBPM em até 10% dos pacientes tratados. A presença de metástases,
principalmente em pacientes jovens, e um intervalo
inferior a três meses entre o diagnóstico de câncer
e a trombose indicam um maior risco de recorrência, apesar da anticoagulação. Pacientes que desenvolvem trombose recorrente em uso de cumarínico
devem substituí-lo por HBPM. Aumentar a intensidade da anticoagulação com o inibidor de vitamina K não é recomendado devido ao risco de
sangramento e ao risco elevado de trombose mesmo
com INR’s elevados. Quanto ao uso de HBPM em
episódios recorrentes, o escalonamento da dose em
20% a 25% da dose original permite um controle
mais adequado, consistente com a tendência prótrombótica desses pacientes (Figura 3).
TVP recorrente sintomática
Figura 3:
Manuseio de TVP recorrente
Paciente em uso de cumarínico
Paciente em uso de HBPM
Substituir por HBPM
Aumentar a dose em 25%
Avaliar em 5 a 7 dias
30
fevereiro/março 2011 Onco&
Quadro inalterado
Melhora sintomática
Checar níveis de atividade anti-Xa
Continuar seguimento
Situações clínicas especiais
Cateteres venosos de longa permanência
Cateteres venosos centrais são comumente utilizados
em pacientes com câncer. O seu uso é complicado por
infecções e tromboses venosas. A incidência de trombose é variável, porém cerca de 5% dos pacientes que
possuem um acesso vascular permanente desenvolvem
uma trombose profunda. TVPs que comprometem os
membros superiores podem resultar em morbidade
significativa, devido ao risco elevado de embolia pulmonar e síndrome pós-flebítica, bem documentada
em pacientes não portadores de neoplasias.
Quando o fenômeno trombótico está associado
à presença do cateter central, a evolução para trombose da veia subclávia ipsilateral, da veia inominada
ou da veia cava superior pode ocorrer nas quatro a
oito semanas que seguem a inserção do cateter. O
fenômeno é menos frequente quando a ponta do
cateter está posicionada na junção da veia cava superior e do átrio direito. Vários estudos prospectivos
estudaram o papel da tromboprofilaxia com HBPM
ou doses baixas de cumarínicos em pacientes com
câncer que possuíam um cateter venoso central. As
evidências que indicariam o uso de anticoagulantes
nesse cenário são muito limitadas, e as diversas reuniões de consenso se posicionaram contra o uso profilático de anticoagulantes para esses pacientes.
Ainda existem controvérsias em caso de evento
trombótico, porém as recomendações indicam o
uso prolongado de HBPM, ficando o uso de inibidores de vitamina K reservado para pacientes portadores de insuficiência renal grave. A retirada do
cateter deve ser considerada, mas não é obrigatória.
Estudos realizados não indicam uma incidência
elevada de embolia pulmonar quando da permanência do cateter. As diretrizes mais recentes do
ACCP não recomendam a retirada do cateter caso
ele esteja funcionando, não existam sinais de infecção e ele continue sendo necessário para a continuidade do tratamento.
Tromboprofilaxia em pacientes
portadores de gliomas cerebrais
O risco de tromboembolismo venoso é elevado em
pacientes portadores de gliomas, e sua incidência já
foi reportada em até 72% dos pacientes, embora seja
mais frequentemente descrita em 20% a 30% ao
longo do curso da doença. O risco pós-operatório
parece ser mais elevado que em tumores do intestino, sugerindo um papel específico da biologia
do tumor na evolução da doença. A imobilidade prolongada, o uso de cateteres venosos, a idade elevada
dos pacientes, o tamanho do tumor original maior
que 5 cm, o subtipo histológico – maior incidência
de glioblastoma multiforme – e o uso de agentes antiangiogênicos como a talidomida e o bevacizumabe
parecem contribuir para a incidência elevada.
Historicamente, a utilização de filtros de veia
cava inferior era sempre considerada em substituição ao uso de anticoagulantes em portadores de
gliomas malignos, devido à percepção de um risco
mais elevado de sangramento nesses pacientes
quando tratados com anticoagulantes. O risco
parece ser superestimado, e alguns estudos indicam
uma taxa de sangramento intratumoral de apenas
2%. Os filtros de veia cava inferior também apresentam um risco inerente de tromboembolismo, trombose associada ao filtro e síndrome pós-flebítica.
Enquanto a taxa observada de complicações em pacientes que não possuem uma neoplasia é inferior a
10%, em pacientes portadores de gliomas ela pode
atingir mais de 60%. Dessa forma, recomenda-se um
período de anticoagulação de três meses após o
primeiro episódio de TVP em pacientes portadores
de tumores cerebrais, na ausência de outras contraindicações. É importante mencionar que o uso de
anticoagulantes não representa uma contraindicação
absoluta para o uso de bevacizumabe, apesar do
risco teórico mais elevado de sangramento pelo uso
combinado de ambas as medicações.
Dados da literatura neurocirúrgica sugerem a utilização de profilaxia mecânica pneumática e HBPM
na prevenção de fenômenos tromboembólicos em
portadores de gliomas malignos. No entanto, devido
aos riscos associados, o papel da profilaxia primária
nessa população permanece ainda indefinido.
“Fenômenos
tromboembólicos
associados ao
câncer constituem
um problema
clínico extremamente comum na
prática diária.”
Síndrome de Veia Cava Superior (SVCS)
A SVCS é caracterizada por um processo insidioso
e gradual de obstrução da veia cava superior. A
compressão extrínseca da VCS é possível devido às
suas paredes finas e às estruturas rígidas que a cercam. A baixa pressão intravascular permite a formação de um trombo, frequentemente induzido
pela presença de um cateter venoso central. O
processo é mais comumente observado em portaOnco& fevereiro/março 2011
31
“O câncer é um
estado prétrombótico. Eventos
vasculares podem
ocorrer antes
mesmo do diagnóstico estabelecido e
podem ser agravados pelo início
da terapêutica.”
dores de neoplasias, principalmente portadores de
carcinoma de pulmão e linfomas. A gravidade do
processo é também determinada pelos limites
anatômicos: quando a obstrução ocorre abaixo da
anastomose da veia cava superior com a veia ázigo,
observa-se um maior comprometimento no estabelecimento da rede de vasos colaterais determinando sintomas obstrutivos mais evidentes.
Os pacientes podem se apresentar com uma
variedade de sintomas. Mais frequentemente, observam-se edema da face e da região cervical, aumento do volume dos membros superiores, tosse e
dilatação dos vasos do tórax. A presença de espasmo laríngeo é preocupante, pois retrata o edema
da via aérea, bem como sonolência e confusão mental, indicativos de edema cerebral.
A SVCS não representa verdadeiramente uma
emergência médica na ausência dos dois últimos
sintomas mencionados. O diagnóstico preciso deve
ser estabelecido para que o tratamento mais apropriado seja introduzido. O método propedêutico
mais útil é a tomografia computadorizada do tórax
com contraste venoso, que permite definir o nível
da obstrução, avaliar a causa do processo e a rede
de vasos colaterais. A imagem obtida permite ainda
selecionar a melhor região que será submetida ao
procedimento diagnóstico.
O manuseio de pacientes portadores de SVCS
depende da etiologia da neoplasia, da gravidade dos
sintomas e do prognóstico do paciente. O tratamento deve incluir as medidas de suporte, radioterapia, quimioterapia e introdução de um stent
vascular. A remoção cirúrgica do tumor não representa uma alternativa adequada. Quando existe
evidência de comprometimento da via aérea ou
sinais de edema cerebral, a patência da via aérea
precisa ser estabelecida e o uso de corticosteroides
Referências bibliográficas
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3. Rosovsky R, Lee AY. Evidence-based mini-review: should all patients with
32
fevereiro/março 2011 Onco&
iniciado. A presença de trombose da veia cava pode
contribuir para a gravidade do quadro e resultar em
uma embolia pulmonar em mais de 30% dos pacientes. A decisão de anticoagular esses pacientes
não é bem definida na literatura e deve ser apenas
considerada em pacientes que apresentam um
trombo documentado nos exames de imagem. O
impacto dos anticoagulantes na sobrevida desses
pacientes ainda não pode ser documentado.
A introdução de um stent endovascular pode
promover alívio imediato dos sintomas obstrutivos.
Caso um trombo seja identificado, o uso de agentes
fibrinolíticos deve ser considerado. O uso de HBPM
pode ser considerado mesmo na ausência de um
trombo visível devido à introdução de um corpo estranho, mas não existe consenso a respeito da sua
utilização prolongada. Apesar da eficácia da introdução dos stents endovasculares no alívio dos sintomas associados a SVCS, a sua utilização não deve
ser considerada em todos os pacientes. Os resultados favoráveis descritos podem representar apenas
uma seleção de pacientes, e estudos controlados
precisam ser reportados antes de sua utilização de
uma maneira uniforme.
Conclusão
Os fenômenos tromboembólicos associados ao câncer
constituem um problema clínico extremamente
comum na prática diária. Os anticoagulantes podem
ser utilizados de forma segura e eficaz nesses pacientes. Entretanto, a melhora do prognóstico desses
pacientes depende da estratificação de risco que eles
apresentam e da seleção dos agentes mais adequados
e seguros para a profilaxia e o tratamento. A identificação de alvos terapêuticos específicos associados à
hipercoagulabilidade do câncer constitui o maior desafio terapêutico para os próximos anos.
idiopathic venous thromboembolic events be screened extensively for occult
malignancy? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:150-2.
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tórax
Detecção precoce
de câncer de pulmão
D
OENÇA RARA E DIGNA DE POUCA ATENÇÃO NO
INÍCIO DO SÉCULO
20, O CÂNCER DE PULMÃO
João Claudio Cote
TORNOU-SE NAS ÚLTIMAS DÉCADAS UM DOS
Fernando C. Abrão
Médico do Núcleo Avançado de
Tórax do Hospital Sírio-Libanês
Riad N. Younes
Professor livre-docente da
Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo;
Coordenador do Núcleo Avançado
de Tórax do Hospital Sírio-Libanês
Contato: [email protected]
tipos mais frequentes – e de maior mortalidade –
de câncer no mundo. Em 2002, foram estimados
169.400 novos casos e 154.900 mortes por câncer
de pulmão nos EUA, representando 25% dos óbitos
por câncer naquele país.
Em 2008, a Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (IARC), da Organização Mundial
da Saúde, estimou 12,4 milhões de casos novos e
7,6 milhões de óbitos por câncer no mundo.
Destes, o mais incidente foi o câncer de pulmão
(1,52 milhão de casos novos). Devido ao mau
prognóstico, ele também foi a principal causa de
morte (1,31 milhão), seguido por câncer de estômago (780 mil óbitos) e fígado (699 mil óbitos).
Para América do Sul, Central e Caribe, foram estimados naquele mesmo ano cerca de 1 milhão de
casos novos de câncer e 589 mil óbitos. Em
homens, o mais comum foi o câncer de próstata,
seguido por pulmão. Em mulheres, o mais frequente foi o câncer de mama, seguido do de colo
do útero, cólon e reto, estômago e pulmão (World
Cancer Report, 2008).
No Brasil são esperados 28 mil novos casos de
câncer de pulmão em 2011.
Mesmo com a diminuição do tabagismo, influenciada por campanhas governamentais e da sociedade civil no mundo todo, a população de risco
para câncer de pulmão continua elevada. Em 2007,
cerca de 90 milhões de pessoas nos EUA relatavam
história de tabagismo, sendo que metade fumava
constantemente. Portanto, apesar da redução da incidência do tabagismo, a população de ex-fumantes, cujo risco de apresentar câncer de pulmão é
alto se comparada àquela nunca exposta ao tabagismo, permanece elevada.
Esse cenário mostra que o câncer de pulmão
continuará a ser um dos problemas de saúde pública nas próximas décadas que poderia se beneficiar de um programa de screening efetivo.
O câncer de pulmão permanece ao longo dos
anos como uma doença extremamente letal. Apesar
dos avanços no estadiamento e no tratamento, a sobrevida não é animadora. Nos países desenvolvidos, de 13% a 21% dos portadores de câncer de
pulmão apresentam uma sobrevida de cinco anos
– índices que caem para 7% a 10% em países em
desenvolvimento.
O diagnóstico precoce tem um papel fundamental na sobrevida: a sobrevida em cinco anos em
pacientes em estádios iniciais (IA) chega a 70%, enquanto pacientes em estádio IV (metástases a distância) apresentam sobrevida de 2%. No cenário
atual, no entanto, cerca de 75% dos pacientes com
câncer de pulmão apresentam-se em estádios
avançados ao diagnóstico, limitando muito as
chances de cura.
Nesse contexto, e cientes de que a única forma
de melhorar o prognóstico é tratar os pacientes em
estádios mais precoces, a prevenção e a detecção precoce ganharam espaço dentro da comunidade médica
envolvida no tratamento do câncer de pulmão.
Diagnóstico precoce
O objetivo do diagnóstico precoce, foco deste artigo, é detectar a doença em estádio passível de cura
ou controle. O rastreamento deve identificar a
doença em pessoas assintomáticas com risco de
câncer de pulmão (não há padronização nos estudos sobre alto risco, mas geralmente são alocados
pacientes maiores de 55 anos, com carga tabágica
maior que 20 maços/ano) e, após instituição do
tratamento, deve ocorrer modificação da evolução
da doença com diminuição da mortalidade.
Desde os anos 1960 são realizados estudos para
definir se há benefício no rastreamento do câncer
de pulmão. Alguns fatores, no entanto, foram identificados como fontes de confusão na interpretação
de tais pesquisas, independentemente do exame
usado, como o viés de lead time e length time.
Lead time é o período entre a detecção precoce
do câncer após o teste de rastreamento e a detecção
do câncer após aparecimento dos sintomas. Nesse
caso, porém, apesar do diagnóstico e do tratamento
Onco& fevereiro/março 2011
33
precoce, pode-se não saber se houve mudança na mortalidade se comparado a um paciente que recebeu o mesmo tratamento sem ser submetido a screening.
Length time é o período de crescimento do tumor, portanto a probabilidade de detecção da doença está relacionada à sua velocidade de
crescimento. Tumores indolentes, de melhor prognóstico, têm crescimento lento e, portanto, serão maioria nos pacientes submetidos à detecção precoce, produzindo aumento aparente de incidência. O
comportamento indolente também pode levar a uma maior sobrevida.
Nesse contexto, questiona-se o fato de que tumores agressivos não seriam detectados no rastreamento e, ainda, que muitos desses tumores
indolentes não teriam relevância clínica (overdiagnosis), podendo não
afetar os pacientes.
A maneira mais fidedigna e clara de eliminar tais fatores de confusão é através de estudos randomizados controlados, em que as mortalidades dos dois grupos do estudo (screening X grupo controle)
possam ser comparadas. Esse dado mostraria o real benefício (ou não)
de um programa de rastreamento para câncer de pulmão.
Entre os métodos já avaliados para detecção precoce encontram-se
radiografia de tórax, citologia de escarro, tomografia computadorizada
de baixa dosagem (TCBD) e marcadores biomoleculares. Hoje, o principal foco dos estudos são TCBDs envolvendo grandes ensaios, sendo o
mais promissor o exame de rastreamento. Com menor impacto, temos
os estudos de marcadores biomoleculares.
Estudos antigos e atuais
Os primeiros grandes estudos de screening para câncer de pulmão
ocorreram nos anos 1970. Estudos dos centros norte-americanos Memorial Sloan-Kettering e Johns Hopkins avaliaram citologia de escarro
e radiografia de tórax anual, mas nenhum deles mostrou diferença de
mortalidade em relação ao grupo controle. Um terceiro estudo, realizado pela Mayo Clinic (The Mayo Clinic Project), examinou 9.211
participantes de forma randomizada, através de radiografia associada
a citologia de escarro, também sem mostrar benefício do braço intervencionista. Outro grande estudo daquela época, realizado na antiga
Tchecoslováquia, comparou radiografia e citologia de escarro a cada
seis meses por três anos, e a cada ano após esse período, versus os
mesmos exames apenas anualmente. Esse estudo também não mostrou
diferença de mortalidade entre os grupos avaliados.
Esses quatro estudos foram conduzidos numa época em que a
maior prevalência era de carcinomas epidermoides, que geralmente
são centrais e, portanto, de identificação mais difícil em radiografia
simples. No entanto, nas últimas décadas, o adenocarcinoma, que se
apresenta frequentemente na periferia do pulmão e de identificação
mais fácil em radiografia, se transformou na maior incidência entre os
carcinomas broncogênicos. Métodos aplicados há décadas seriam, portanto, mais eficazes atualmente.
Com o advento da TCBD, no entanto, a radiografia de tórax perdeu
espaço nos estudos de screening de câncer de pulmão. Utilizando
34
fevereiro/março 2011 Onco&
menor dosagem de radiação, que possibilita repetição com maior frequência, fundamental para um exame de rastreamento, essa tomografia
permite a aquisição de imagens de baixa resolução do parênquima pulmonar. Ela possibilita também a visualização de nódulos muito pequenos (estádio precoce IA), com consequente avaliação de seus
aspectos e avaliação de crescimento.
Estudos prévios já demonstraram que esse exame detecta nódulos
até três vezes menores do que a radiografia. A ausência de estudos randomizados completos com grupo controle analisando esse exame,
porém, limita a interpretação baseada nos fatores de confusão anteriormente descritos.
Merecem destaque os seguintes estudos não randomizados de TCBD:
- O estudo I-ELCAP, em 2006, publicou o resultado do rastreamento de 31.567 participantes com risco de câncer de pulmão. Esse
rastreamento resultou no diagnóstico de 484 casos de câncer de pulmão, dos quais 85% em estádio I. O estudo, porém, não permitiu conclusões sobre mortalidade, já que não havia grupo controle. Isso
acabou por impossibilitar a exclusão do viés de lead time.
- Em 2010, no Journal of the American Medical Association (JAMA),
um estudo de caráter longitudinal avaliou 3.246 participantes provenientes de três séries (Mayo Clinic e Moffitt Cancer, nos EUA, e Instituto Tumori Milano, em Milão, Itália). Os resultados mostraram
aumento da incidência e das ressecções, porém os casos avançados e
a mortalidade não foram alterados. A interpretação desses resultados
merece cautela, também devido ao desenho do estudo, não controlado
e randomizado, além do número pequeno de pacientes.
Atualmente estão em andamento dois estudos randomizados e controlados avaliando a TCBD na detecção precoce de câncer de pulmão.
Trata-se do National Lung Screening Trial, nos EUA, que já apresenta resultados iniciais animadores, e do NELSON Trial, na Europa.
O National Lung Screening Trial, que envolveu mais de 50 mil pacientes, transformando-se no maior estudo de screening de câncer de
pulmão na população de alto risco, é um estudo randomizado e controlado comparando TCBD e radiografia simples de tórax. Esse estudo
avaliou fumantes com carga tabágica elevada e ex-fumantes. Oficialmente aberto em setembro de 2002, a pesquisa recrutou 53.456 pacientes até abril de 2004, quando a seleção de pacientes foi encerrada.
Cada participante foi randomizado e submetido imediatamente ao
exame de screening. Esse mesmo exame foi repetido anualmente por
dois anos e o desfecho primário foi mortalidade por câncer de pulmão.
O último ciclo de exames foi em meados de 2007, com os
seguintes desfechos secundários: incidência de câncer de pulmão e
morbidade relacionada ao screening e ao tratamento por ele desencadeado. A avaliação de custo benefício e qualidade de vida será
realizada posteriormente com a mesma amostra de pacientes.
Segundo os autores, a radiografia de tórax foi incluída no grupo
controle por não estar claro na literatura seu real papel no screening de
câncer de pulmão, o que poderia tornar sua exclusão um motivo de
questionamento de possíveis resultados positivos relacionados a TCBD.
Em relação à estrutura desse estudo, algumas considerações merecem citação. O estudo envolveu 33 centros médicos dos EUA e o recrutamento dos pacientes foi feito através de cartas e veículos de
comunicação de massa. Os interessados foram triados para avaliação
quanto aos critérios de elegibilidade: 55 a 74 anos; carga tabágica
maior ou igual a 30 maços/ano; ex-fumantes que cessaram o uso de
tabaco há menos de 15 anos. Uma vez elegíveis, os pacientes eram
agrupados (em grupos de seis a oito) baseados em sexo, idade e centro
médico de origem. Todos os tomógrafos tinham multidetectores (quatro detectores, no mínimo) e a aquisição das imagens foi feita numa
única inspiração do paciente.
Os resultados finais desse estudo ainda não foram divulgados.
Porém, devido ao resultado inédito e positivo em relação a TCBD, os
autores publicaram, em novembro de 2010, os dados de mortalidade,
que mostram redução de 21% no grupo submetido a TCBD como
screening. Apesar de o estudo ainda não ter sido totalmente concluído,
essa publicação inicial mostra algo novo e promissor em relação à detecção precoce de câncer de pulmão. Outro aspecto importante sobre
esse resultado inicial é a abertura de novas perspectivas relacionadas
aos estudos de marcadores moleculares associada a pacientes rastreados com TCBD (nacional).
Igualmente randomizado e controlado, o estudo NELSON vem
sendo realizado na Holanda, na Bélgica e na Dinamarca, envolvendo 20
mil pacientes randomizados entre TCBD e grupo controle sem nenhum
exame de screening. Não houve publicação de resultados sobre mortalidade até o momento. No entanto, foi observado que a incidência de
câncer de pulmão no grupo TCBD é maior do que no grupo controle.
Apesar de pouco lembrado, deve-se ressaltar que o rastreamento
por exames de imagem não é desprovido de complicações. Alguns estudos mostraram que a taxa de falso positivo não é desprezível. Na
série da Mayo Clinic, por exemplo, dos 51% dos indivíduos rastreados
com nódulo, apenas 14% eram câncer de pulmão. Portanto, o acom-
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panhamento prolongado associado à ansiedade gerada pelo diagnóstico de nódulo pulmonar deve ser levado em consideração.
Outro método promissor, mas ainda com resultados menos concretos, é o rastreamento por marcadores biomoleculares. Vários estudos incluindo análise de escarro, rastreamento de compostos orgânicos
exalados na respiração e alteração de DNA estão sendo conduzidos
para identificar possíveis técnicas menos invasivas de rastreamento.
Ainda sobre essas técnicas, existe uma estratégia de rastreamento
em estudo que avalia o uso da análise proteômica como instrumento
de detecção precoce do câncer de pulmão. Essa técnica identifica
padrões de alterações protéicas no sangue que poderiam ser compatíveis com câncer de pulmão. No entanto, os estudos de marcadores
biomoleculares não têm resultados aplicáveis atualmente. Não há estudos de custo-benefício para screening de câncer de pulmão.
Recomendações finais
O rastreamento precoce de câncer de pulmão é estratégia promissora
para diminuir mortalidade, principalmente após a publicação inicial,
em novembro de 2010, dos resultados iniciais do National Lung
Screening Trial. Portanto, a aplicação individualizada pode ser feita
atualmente, desde que o paciente esteja ciente e de acordo com as possíveis angústias que possam ocorrer durante o rastreamento. Da
mesma forma, o médico deve estar ciente de algumas características
que envolvem o screening, citadas abaixo:
- Os pacientes candidatos ao rastreamento devem ser fumantes ou
ex-fumantes que cessaram tabagismo há menos de 15 anos, com carga
tabágica maior ou igual a 30 maços/ano, e idade entre 55 e 74 anos.
- O rastreamento por TCBD pode ter resultados falso-positivos e
falso-negativos.
- A probabilidade de outras avaliações, incluindo métodos invasivos, serem necessárias em consequência do rastreamento é relativamente alta.
- O tratamento agressivo é necessário para que se obtenha benefício da descoberta do câncer de pulmão.
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Onco& fevereiro/março 2011
35
oncologia clínica
Individualizando
o tratamento do câncer
Divulgação
E
André Augusto J. G. de Moraes
* Oncologista clínico –
Centro de Oncologia Campinas
Contato: [email protected]
36
fevereiro/março 2011 Onco&
M 1970, O ENTÃO PRESIDENTE AMERICANO
RICHARD NIXON DECLAROU “GUERRA” CONTRA O
CÂNCER. EM 2009, O ATUAL PRESIDENTE AMERIcano, Barack Obama, declarou que encontraremos
a cura para o câncer no presente período de nossas
vidas. A despeito dessas intenções expressas, o
câncer será a principal causa de mortes até 2050.
A The New York Times Magazine, em sua edição
de 26 de abril de 2009, publicou em matéria de
capa: “Progress Against Cancer Marginal”, revelando que, nos últimos 40 anos, observamos melhora de apenas 5% na evolução dos tumores mais
comuns, sem qualquer modificação na evolução das
doenças metastáticas nos casos de câncer de cólon,
mama, próstata ou pulmão, que representam mais
da metade de todos os casos a serem diagnosticados
no mundo. Essa dura realidade suscita a necessidade de novos paradigmas para a oncologia.
Temos hoje fortes razões para crer que estamos
realmente modificando nossos paradigmas terapêuticos. Isso ocorre pois, recentemente, desenvolvemos uma gama sem precedentes de habilidades
técnicas, que nos permitem perfilar as anormalidades genéticas e epigenéticas dos tumores, assim
como reduzir os custos para tais sequenciamentos.
Há, em contrapartida, centenas, ou milhares, de
anormalidades genéticas e epigenéticas associadas a
esses tumores. Portanto, apesar da possibilidade de
realizar os testes e perfilar todas as anormalidades
existentes, continuamos um passo atrás de compreender tais aberrações e suas consequências, já
que na absoluta maioria desses tumores o fenótipo
câncer se deve a múltiplas alterações ocorrendo sequencialmente, e não a apenas uma mutação.
A infinidade de informações que somos capazes
de obter ainda não está compreeendida em definitivo. Além disso, as alterações expressas nos tumores diferem enormemente entre indivíduos
portadores de tumores “semelhantes”.
Tudo isso significa que, por mais que tentemos
desenvolver métodos de tratamento que modifiquem
o curso clínico dessas doenças e sejam de larga utilidade em grandes populações de pacientes, cada
tumor pode expressar diferentes características em
seus “pilares moleculares”. Ou seja: nos passos genéticos e epigenéticos que proporcionaram e mantêm o
comportamento biológico aberrante dessas doenças,
sempre poderemos individualizar as abordagens, particularizando cada caso segundo as características de
cada tumor em seus respectivos hospedeiros. Significa, em última análise, aplicarmos a droga certa,
para o paciente certo, no momento certo.
Essa nova era representa para todos os médicos,
não somente os oncologistas, uma mudança radical
de paradigmas e acende uma forte expectativa de
que em breve veremos os padrões de sobrevivência
dos pacientes com câncer modificados.
Aprendendo com os sucessos
I – Leucemia mieloide crônica
Há 40 anos, portadores de leucemia mieloide
crônica (LMC) sobreviviam cerca de três anos.
Mesmo aqueles beneficiados por transplantes de
medula óssea podiam alcançar apenas cerca de
cinco anos de sobrevida mediana. Nos dias atuais,
entretanto, as taxas de remissão citogenética na
medula óssea (negativação da expressão do cromossomo Philadelphia) ou no sangue são elevadas, e os
pacientes experimentam sobrevidas medianas de
mais de 15 anos.
Isso se deveu, principalmente, ao entendimento
da alteração molecular e sua importância no
processo da doença (bcr-abl), e ao desenvolvimento
de moléculas capazes de “desligar” o processo oncogênico por meio do bloqueio da ação desse
substrato molecular.
A primeira droga desenvolvida a demonstrar
essa ação foi o imatinibe (Gleevec ). Uma pequena molécula com ação específica sobre o sítio
de ligação da tirosinaquinase, que, em condições
normais, adiciona energia (fosforila o resíduo de
tirosina) à cadeia de eventos moleculares, que
resulta em potente estímulo proliferativo e inibe
intensamente a atividade apoptótica celular, no
qual essa droga é capaz de produzir efeito inibitório exuberante.
Atualmente, com a experiência acumulada no tratamento de pacientes com LMC e o desenvolvimento de resistência ao imatinibe, estão
disponíveis novos compostos (dasatinibe e nilotinibe) mais potentes e
com perfil de toxicidade melhorado, resultando em novas opções terapêuticas que se alinham além da molécula original. Sequenciamentos
terapêuticos e abordagens mais individualizadas serão certamente desenvolvidos, aumentando assim o sucesso terapêutico dessa moléstia.
Trastuzumabe
Lapatinibe
Mecanismos de ação para o bloqueio da atividade de HER-2
II – Câncer de mama HER-2 amplificado
Olhando novamente para os anos 1970, as pacientes de câncer de
mama que hiperexpressassem a proteína HER-2, um dos componentes da família de receptores de fator de crescimento epitelial
(EGFR), tinham prognóstico sombrio. Para aquelas tratadas com intenção curativa, em caráter adjuvante, apenas 40% alcançavam a cura
após a cirurgia.
Mais uma vez, o entendimento da biologia dessa proteína e suas
interações, suas características físicas e ações na ativação e potencialização do sinal estimulatório proliferativo conduziram à elaboração,
primeiramente, de um anticorpo monoclonal dirigido à porção extracelular desse receptor, o trastuzumabe (Herceptin), e, mais recentemente, de uma pequena molécula inibidora de tirosinoquinase, a
exemplo do imatinibe, o lapatinibe (Tykerb). O que se observou clinicamente no grupo de pacientes com doença metastática foi uma redução do risco de mortalidade por câncer de mama no grupo tratado
de 40%, com duas vezes mais pacientes vivas em três anos em comparação ao grupo que recebeu quimioterapia somente.
Atualmente, na esfera adjuvante, 70% dessas pacientes tratadas alcançaram a cura após a cirurgia. Observamos então que o reconhecimento dessa característica biológica especial, presente em cerca de 25%
a 30% de todos os casos, é capaz de selecionar o tratamento para esse
grupo, eliminar o impacto negativo dessa característica e assim resgatar
as pacientes desse grupo desfavorável de risco.
III – Câncer de pulmão
Na doença avançada, causa líder de mortes por câncer hoje – a sobrevida mediana esperada para os pacientes não fumantes diagnosticados
nos anos 1970 era de oito meses. O progresso no câncer de pulmão
tem sido obtido mais lentamente em termos de sobrevida se comparado
a outras neoplasias comuns.
Ainda assim, certas subpopulações de pacientes com câncer de pulmão avançado são beneficiadas pela investigação biológica, com o diagnóstico de mutações específicas nos receptores de fator de crescimento
epitelial (EGFR), mutações presentes ou ausentes no KRAS e a presença
da translocação EML4-ALK, de forma a individualizar a abordagem terapêutica nesses indivíduos. Por exemplo, a presença de mutação do EGFR
coloca a indicação de gefitinibe (Iressa) em primeira linha de tratamento, alcançando 55% de taxa de resposta versus aproximadamente
40% de taxa de resposta com quimioterapia “convencional”, com sobrevidas livres de progressão da ordem de 11,4 meses e sobrevida global
da ordem de 20,8 meses. Esses resultados somente são possíveis quando
aplicamos adequadamente a seleção desses subgrupos de pacientes. Com
relação à translocação EML4-ALK, resultados muito impressionantes
com crizotinibe foram observados. Considerando que tal translocação
pode estar presente em até 20% da população de pacientes não fumantes
e que não apresentam mutação no EGFR, uma parcela considerável será
beneficiada com a droga.
Onco& fevereiro/março 2011
37
IV – Câncer de cólon
Quarta neoplasia mais frequente em homens e terceira em mulheres,
no Brasil, o câncer de cólon representa no mundo uma patologia de
grande impacto em saúde pública. Nos últimos anos, vimos uma
grande mudança tanto na oferta de opções terapêuticas como nos resultados de sobrevida na doença avançada. Enquanto há cerca de dez
anos o diagnóstico de doença metastática selava sobrevidas medianas
da ordem de seis a oito meses, com o advento de novos agentes
quimioterápicos eficazes a sobrevida mediana alcançada nessa população nos tempos atuais alcança medianas de 24 a 30 meses.
Os primeiros agentes de alvo específico com eficácia comprovada
quando somados à quimioterapia padrão foram os anticorpos monoclonais anti-VEGF, que demonstraram reversão de resistência a drogas
como o irinotecano e aumento das taxas de resposta, além de algum
reflexo na sobrevivência livre de progressão.
Mais recentemente, o conhecimento da importância do produto
de KRAS na transdução do sinal proliferativo no câncer de cólon
trouxe à cena o cetuximabe, um anticorpo monoclonal anti-EGFR, inicialmente testado em câncer de cabeça e pescoço em combinação à
radioterapia. Nos casos de câncer de cólon avançado em estudos
prospectivos que observaram populações distintas – uma portadora
de KRAS original e outra apresentando KRAS mutado –, o resultado
da adição de cetuximabe (Erbitux) à quimioterapia resultou impacto
positivo, com diferença de sobrevida global em favor dos pacientes
com KRAS original quando eles receberam a combinação. Por outro
lado, essa identificação pré-tratamento evita a aplicação dessa droga
nos pacientes que não renderiam benefícios de sua utilização, interferindo assim na sua qualidade de vida durante o tratamento.
KRAS é um importante componente na transdução do sinal proliferativo
38
fevereiro/março 2011 Onco&
V – Carcinoma de células renais
A história da terapia do câncer renal conta que, até 2005, os pacientes
portadores dessa afecção recebiam tratamentos com Interferon α, isoladamente ou em combinação com interleucina-2 (IL-2), com taxas
de respostas e sobrevivência marginais, resultando em benefício a uma
parcela muito pequena de pacientes. A IL-2, capaz de resultar em remissões duradouras, beneficia cerca de 8% dos pacientes tratados às
custas de toxicidade sistêmica intensa, o que limita muito sua aplicabilidade e utilização em larga escala.
Foi através da observação da íntima relação entre a inativação do
gene VHL-1 e o carcinoma de células renais do tipo células claras (que
representa de 75% a 80% de todos os diagnósticos), e da consequente
produção ininterrupta de Fator Induzido por Hipóxia (HIF), que se
desenvolveram abordagens para bloquear a atividade angiogênica
nesses tumores. A síntese de sunitinibe, uma pequena molécula inibidora de tirosinoquinase dirigida ao substrato tirosina do receptor de
fator de crescimento endotelial vascular (VEGF-R), trouxe ao cenário
terapêutico dessa patologia uma nova abordagem, que alcançou incríveis 39% de taxas de respostas e sobrevidas livre de progressão que
deixavam a casa dos 4 meses para 10-11 meses. A sobrevida global
também aumentou em cerca de 14 meses em relação ao grupo tratado
com Interferon α.
Uma série de outras drogas, com alvos na ativação do VEGFR/
PDGFR (bevacizumabe, sorafenibe, pazopanibe) ou de passos importantes na transdução do sinal proliferativo, como RAF/m-TOR, vieram
em seguida, demonstrando eficiência no tratamento do carcinoma renal
de células claras e apresentando indicações específicas nos diferentes subgrupos prognósticos. Atualmente, tais drogas são exploradas em estudos
clínicos no desenvolvimento de sequenciamento adequado e de combinações, entre outros. Além disso, os esforços estão voltados à determinação de marcadores clínicos e laboratoriais de prognóstico que possam
definir, na avaliação inicial dos pacientes, quais os melhores candidatos
a cada uma das diversas drogas hoje aprovadas para tratamento.
A caminho da particularização do tratamento
Embora soe um tanto pretensioso, é tempo de pensarmos no tratamento
personalizado para pacientes com câncer. Sabemos que há centenas –
talvez mais – de “pilares moleculares”, produtos de mutações, interações
gênicas e epigenéticas que conduzem ao fenótipo câncer, além das
características herdadas em cada indivíduo que tornam esse emaranhado de informações ainda mais complexo e difícil de desvendar.
Mas com novos paradigmas na definição de alvos moleculares e suas
interações e, principalmente, com uma farmacologia moderna que busca
no conhecimento biomolecular os alvos adequados ao desenvolvimento
de drogas cada vez mais eficientes, que equilibrem efeito terapêutico e
toxicidades, é possível atingir os índices terapêuticos desejados.
Hoje, em pleno desenvolvimento dessas estratégias, a melhor oportunidade de tratamento para pacientes com câncer avançado é, sem
dúvida, a participação como sujeitos de projetos de pesquisa clínica aplicada. Nesse âmbito, todos ganham. Os pacientes, que terão acesso a tecnologias inacessíveis fora de protocolos e com a segurança exigida; os
médicos e pesquisadores, que poderão desenvolver conhecimentos fomentadores de novos avanços; e, por fim, o sistema de saúde, que verá
reverter seus esforços em resultados e otimização dos custos, tão impor-
tantes na manutenção da atenção à saúde da população.
Atualmente se desenvolve em todo o mundo – e o Brasil participa
dessa tendência – o estabelecimento de biobancos. São depositários
de material biológico preservado, fresco ou fixado, em caráter prospectivo, cuja finalidade é fornecer material biológico para o perfilamento
das características biológicas dos diversos tipos de tumores. Tratados
em protocolos clínicos prospectivos e com a observação de suas
evoluções, servirão para identificar os que mais se beneficiam de determinado tratamento, além de serem novas ferramentas geradoras de
hipóteses na busca de novos avanços – afinal, estabelecemos inovações
graças à observação clínica em protocolos de estudo desenhados para
esse detalhamento. Todos podem contribuir nessa busca. Os cirurgiões
oncologistas, no encaminhamento dos espécimes; os clínicos, na apresentação ao paciente da possibilidade de se tornar sujeito de pesquisa
clínica; e as instituições, em estabelecer os vínculos necessários à condução dessas ações.
Estamos no início de uma nova e promissora era no desenvolvimento terapêutico da oncologia. Uma era estimulante para a ciência,
de muita expectativa para os médicos e, quiçá, de novas esperanças
para nossos pacientes.
do bem
Tratamento
para a alma
Palavras de consolo, formas de reaprender a rotina, maneiras de
manter a renda mesmo longe do trabalho – conheça ações que
podem ajudar o paciente de câncer tanto quanto o tratamento
Por Bartira Betini
1. Paciente em atividade de
terapia ocupacional no Icesp
2. doepalavras: Palavras
de apoio e incentivo
24 horas por dia
Divulgação
3. INCAvoluntariado
1
O
TRATAMENTO DO PACIENTE DE CÂNCER EXIGE
MAIS DO QUE MEDICAMENTOS E ACOMPANHA-
MENTO MÉDICO. DAR A ELE APOIO PSICOLÓGICO,
de modo a restabelecer sua autoestima e confiança,
tornou-se peça fundamental na recuperação. Por isso,
instituições de saúde públicas e privadas apostam em
ações cada vez mais criativas e focadas.
Embora não haja estudos que quantifiquem o
grau de melhora dos pacientes que participam
dessas iniciativas, sabe-se que elas auxiliam no seu
humor e bem-estar, o que muitas vezes se traduz
em melhora física.
Pelo menos é o que se tem observado com o
projeto doepalavras, do Instituto Mário Penna,
referência no tratamento de câncer em Belo Horizonte. Com menos de um ano de vida, a iniciativa
já ganhou destaque internacional, graças à sua
ideia simples, mas de imenso impacto: através do
site www.doepalavras.com.br e do Twitter – intro-
40
fevereiro/março 2011 Onco&
duzindo a expressão #doepalavras em alguma
parte do post –, pessoas do mundo todo podem
enviar mensagens de apoio aos pacientes oncológicos da instituição.
Pessoas de 129 países aderiram ao projeto nesses
oito primeiros meses. Delas, os pacientes já receberam mais de 1,5 milhão de mensagens, que são
transmitidas sem interrupção pelos 12 monitores espalhados entre as salas de tratamento e de espera.
Um complexo sistema de filtragem de textos
elimina as raras mensagens que fogem aos objetivos
da iniciativa. Quem quiser apenas acompanhar a
transmissão de mensagens também pode fazê-lo –
é só entrar no site.
O doepalavras surgiu de uma informação
médica de que o sucesso do tratamento de pacientes
oncológicos está diretamente ligado à sua condição
emocional. “Apesar de ainda não ter sido realizada
nenhuma minuciosa pesquisa científica depois do
início do projeto, tem sido comprovada notável melhora no processo
de cura de grande parte dos pacientes”, diz o superintendente-geral
do instituto, Cássio Eduardo Rosa Resende.
Segundo ele, centenas de líderes, intelectuais, artistas consagrados
e figuras proeminentes dos mais diversos setores e de todo o mundo
participam do doepalavras. Um deles foi José Alencar, ex-vice-presidente da República e paciente oncológico, que escreveu: “Devemos
sempre ter fé e confiança. Fé em Deus, confiança nos médicos. Esse é
o caminho para alcançarmos o nosso objetivo”.
Do exterior, os recordistas no envio de mensagens no doepalavras
são EUA, Portugal, Alemanha, Inglaterra e Espanha. Entre as cidades
brasileiras, a maioria das palavras de apoio vem da cidade de São
Paulo, seguida por Rio de Janeiro e Belo Horizonte.
tava escrito. E acrescentou: ‘Já sei o que quero fazer quando sarar.
Vou aprender a ler para vir aqui e ficar ao lado de quem, como eu,
não entende as letras, para contar tudo de tão lindo que está escrito
e quanta gente se importa conosco’,” conta Resende.
Desde outubro do ano passado, o Instituto Mário Penna disponibiliza gratuitamente o site www.doepalavras.com.br para hospitais
de todo o mundo, que apenas necessitam obter permissão e dados
sobre instalação.
Resende ressalta que o projeto prevê o lançamento de um livro no
início de abril, quando o doepalavras completará um ano. “Os exemplares serão enviados para todas as instituições que cuidam de pacientes
oncológicos no Brasil, que, assim, também vão receber a energia positiva
transmitida por centenas de milhares de pessoas de todo o mundo.”
2
O ineditismo, a criatividade e o sentimento humanitário do
doepalavras são continuamente reconhecidos. O projeto figurou
como Trending Topic no Twitter; ficou entre os dez finalistas do Festival Internacional de Cannes, o mais importante prêmio da propaganda mundial; e venceu o Desafio TED Sudeste – a maior
conferência de ideias inspiradoras do mundo, entre outros quatro
prêmios recebidos desde o seu lançamento.
“Em momento algum a campanha pede bens materiais. Ela se
diferencia pelo seu sentimento de solidariedade, no qual o apelo é apenas a doação de palavras, de atenção, de amor ao próximo. Palavras
expressam sentimentos e, por isso, se tornam mais significativas do
que o dinheiro”, diz Resende.
Ele conta que são vários os casos “emblemáticos” das reações dos
pacientes. Um deles assistia atento às mensagens transmitidas no televisor, enquanto era entrevistado por uma emissora de TV, numa das
salas de quimioterapia do Hospital Mário Penna.
“A repórter perguntou se ele gostava das mensagens. Ele assentiu
com firmeza, mas revelou que não sabia ler. Era uma senhora, também paciente, numa poltrona ao seu lado, quem lhe dizia o que es-
3
Retorno à vida diária
Enquanto algumas iniciativas priorizam a solidariedade e investem
na atitude positiva do paciente, outras, como as oferecidas no Serviço
de Reabilitação do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
(Icesp), ligado à Secretaria do Estado da Saúde, o trabalho é outro:
otimizar seu potencial funcional físico, psicológico e de participação
social, auxiliando os pacientes a viver da forma mais plena e independente possível.
Um levantamento do Icesp apontou que, de todos os atendimentos
realizados pelo setor ambulatorial do Serviço de Reabilitação da entidade, mais de 50% eram de mulheres submetidas a retirada total da
mama. Isso porque a mastectomia, além de retirar o seio, elimina também linfonodos, responsáveis pela drenagem de líquidos do corpo.
Sua retirada pode acarretar inchaço do braço devido ao acúmulo de
líquidos, que por sua vez pode limitar movimentos necessários para
atividades diárias. Segundo a médica fisiatra Christina Brito, coordenadora da reabilitação, são também comuns quadros de dor e limitações do ombro. “O trabalho desenvolvido na reabilitação auxilia
essas mulheres no retorno à vida diária”, explica.
Onco& fevereiro/março 2011
41
Para participar:
* doepalavras
Para saber como seu hospital
pode transmitir as mensagens
do doepalavras:
www.doepalavras.com.br
* Icesp
Para participar das iniciativas
do Icesp: (11) 3893-2000
www.icesp.org.br.
* Hospital A.C.Camargo
As oficinas para adultos são
abertas para pacientes, familiares e interessados.
Para saber mais:
www.hcanc.org.br
(11) 2189-5000, ramal 1051
ou 1055
* INCAvoluntário
Os interessados devem:
- ser maior de 21 anos;
- ter documentação em dia;
- ter disponibilidade de quatro
horas fixas por semana;
- caso sejam ex-pacientes de
câncer, que estejam somente
em controle (o fim do tratamento deve ter pelo menos
um ano);
- caso tenham tido casos de
câncer na família (paciente
em controle da doença ou que
tenha falecido), é necessário
ter pelo menos um ano
do fim do tratamento ou
do falecimento.
Inscrições pelos telefones
(21) 3970-7962 /7971/7127,
sempre às segundas-feiras.
42
fevereiro/março 2011 Onco&
Para acelerar esse processo de recuperação, o
Icesp projetou na ala de reabilitação uma área que
simula espaços e aparatos do ambiente domiciliar,
que ajuda as pacientes a “reaprender” algumas atividades que realizavam antes da cirurgia. Na casa de
faz de conta, as mulheres contam com móveis
como cama, geladeira, fogão, penteadeira e escrivaninha, além de aparatos utilizados rotineiramente, como escova de cabelo, roupa de cama e
utensílios de cozinha.
O principal objetivo é que essas mulheres não
abandonem tarefas e prazeres cotidianos, mas
mudem a forma de realizá-los. Ao engajar as pacientes em atividades que lhes são significativas,
os cuidados integrados da equipe multidisciplinar
auxiliam no retorno à independência e à participação social.
“Ao acordar, você rola e levanta da cama, lava o
rosto, escova os dentes, toma banho, veste-se, penteia os cabelos. Atividades simples como essas
podem ser afetadas após a realização de uma cirurgia como a mastectomia. Daí a importância do trabalho de reabilitação”, diz Maria Inês Paes
Lourenção, terapeuta ocupacional do Icesp.
Investindo no paladar
Além da casa simulada, o Icesp desenvolve outras
atividades que visam a melhoria da qualidade de
vida, tanto durante quanto depois do tratamento.
Uma delas, de utilidade para pacientes e familiares, é a criação de um cardápio especial e uma
programação de aulas de culinária que podem ajudar os pacientes oncológicos não apenas a comer
melhor, mas a aprender a maneira correta de
preparar os alimentos.
Sabe-se que um dos principais efeitos colaterais de pacientes em tratamento quimioterápico
é a alteração no paladar, que acaba por prejudicar
a alimentação. Por isso, uma vez por mês, pacientes e acompanhantes aprendem a cozinhar
pratos diferentes e que beneficiam quem passa por
tratamento. O projeto oferece todo o suporte nutricional para os participantes.
“Preparamos algumas refeições e combinações
de alimentos que suavizem alguns efeitos da
quimioterapia, como, por exemplo, a redução no
paladar”, afirma Suzana Camacho Lima, gerente do
setor de Nutrição e Dietética do Icesp.
A quimioterapia utiliza compostos que impedem a multiplicação de células malignas. Esse
processo, dependendo do paciente, causa alterações no paladar, que podem ser leves (hipogeusia,
quando a sensibilidade aos sabores fica reduzida)
ou agudas (digeusia, quando há ausência da sensibilidade ao gosto). Esses efeitos têm duração variável. Geralmente, desaparecem após algumas
semanas, mas são os grandes responsáveis pela ingestão alimentar insuficiente e, consequentemente,
pela perda de peso durante o tratamento.
“A boa notícia é que esses sintomas desagradáveis podem ser minimizados por meio do
uso de medicamentos prescritos pelo médico e
com uma avaliação nutricional. Os profissionais,
em conjunto, irão avaliar quais são os cuidados
necessários com a alimentação durante o tratamento”, diz Suzana.
Também nessa linha, o Hospital A.C. Camargo, na capital paulista, conduz um projeto de
culinária voltado para pacientes oncológicos. As
oficinas de culinária de adulto são realizadas na
última sexta-feira dos meses ímpares, sempre
acompanhadas de nutricionistas. Os temas procuram auxiliar a alimentação do paciente em tratamento, prevenindo doenças crônicas como
diabetes e hipertensão.
“Um projeto assim desmitifica o conceito de
que uma alimentação saudável é sem graça, sem
sabor, além de minimizar o receio que muitos pacientes têm de se alimentar normalmente depois
do tratamento”, diz a supervisora de nutrição do
hospital A.C. Camargo, Mônica Macedo Lameza.
INCAvoluntário
Por ser uma das maiores instituições do gênero no
país, o Instituto Nacional de Câncer (INCA), no Rio
de Janeiro, conta com uma impressionante variedade de iniciativas voltadas para pacientes de
câncer. Todas as organizações e grupos de voluntários estão sob a responsabilidade do INCAvoluntário, criado em 2001 com o objetivo de integrar as
ações sob as diretrizes do instituto. O INCA conta
hoje com cerca de 600 voluntários.
Desde a distribuição de bolsas de alimentos, passando pelo ateliê de artes e ofícios e por festas
comemorativas, as ações do INCAvoluntário atingem
cerca de 2,3 mil pessoas por mês, entre pacientes e
acompanhantes. Além de oferecer apoio, os voluntários promovem nas enfermarias atividades de lazer,
como bingos, saraus e sessões de cinema, e serviços
de embelezamento, como cabeleireiro, manicure e
maquiagem, tanto para pacientes internados quanto
para aqueles em cuidados ambulatoriais.
No INCA, os programas também procuram
levar em conta a fase em que o paciente se encontra.
Aqueles em início de tratamento são engajados em
atividades como oficinas de artes e trabalhos manuais, enquanto aguardam o atendimento. “Normalmente são atividades rápidas para que eles consigam
concluí-las antes do início da consulta”, explica
Emília Rebelo, supervisora do INCAvoluntário.
Já para aqueles com o tratamento em curso,
que muitas vezes requer internação, os voluntários procuram conferir uma outra atmosfera ao
hospital. “Os voluntários festejam todas as datas
comemorativas, como o Dia das Mães, das Crianças, a Páscoa, entre outras. Essa iniciativa busca
alegrar o ambiente hospitalar e aproxima os pacientes do clima de uma residência”, completa.
Para os pacientes em fase de reabilitação e seus
familiares, o INCAvoluntário promove diversas
atividades que contribuem para uma nova fonte
de renda. O objetivo é oferecer uma nova opção
para os pacientes que, muitas vezes, precisam
parar de trabalhar devido a tratamentos longos ou
por impossibilidade física.
“Atualmente são ministradas aulas de alfabetização, informática, inglês, confecção de chinelos,
arte com reciclagem, confecção de potes, pintura
em tecido, vidro e gesso, poesia, costura, crochê,
bordado, tapeçaria e maquiagem. Cerca de 100 pacientes são beneficiados com os cursos”, lista
Emília, orgulhosa.
“Palavras expressam
sentimentos e,
por isso, são mais
significativas
do que o dinheiro.”
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Onco& fevereiro/março 2011
43
Onco& fevereiro/março 2011
43
curtas
Melhora taxa de
desaparecimento
completo do
tumor na mama
A Roche anunciou em janeiro os
resultados do NEOSPHERE, um
estudo de fase II neoadjuvante para avaliação do efeito de um novo regime
de combinação de pertuzumabe e Herceptin® (trastuzumabe) mais quimioterapia (docetaxel) em mulheres com câncer de mama HER2-positivo em estágio precoce. Os dados, apresentados no Simpósio de Câncer de Mama de
San Antonio, mostraram que ambos os anticorpos mais docetaxel, administrados antes da cirurgia, melhoraram significativamente a taxa de desaparecimento completo do tumor na mama em mais da metade das pacientes
estudadas em comparação com Herceptin® (trastuzumabe) mais docetaxel.
“A combinação apresentou efeito substancial apenas após quatro ciclos
(12 semanas) de uso neoadjuvante”, disse Luca Gianni, investigador principal
do estudo e diretor de oncologia médica do Instituto Nacional do Câncer de
Milão, na Itália.
Com base nesses achados, a Roche planeja iniciar um estudo de fase III
em câncer de mama precoce HER2-positivo (adjuvante) em 2011.
Merck e Sanofi-Aventis juntas
na investigação de novas terapias
A Merck assinou um acordo mundial
para pesquisa e desenvolvimento em
parceria com a Sanofi-Aventis U.S. Inc.,
pelo qual as duas empresas vão investigar
novas combinações experimentais de
moléculas que podem inibir agentes específicos nas células cancerosas.
As novas combinações envolvem o
inibidor MEKI MSC1936369B (também conhecido como
AS703026) da Merck, o inibidor PI3KII/ mTORIII SAR245409 (também conhecido como XL765) da Sanofi-Aventis, e o inibidor PI3K
SAR245408 (também conhecido como XL147). Segundo os termos
desse acordo, cada parte será inicialmente responsável por conduzir
um estudo de fase 1 (dosagem) desses produtos.
44
fevereiro/março 2011 Onco&
Cetuximabe é aprovado
pela Anvisa para
tratamento do câncer
de cabeça e pescoço
recorrente e/ou
metastático
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) aprovou em janeiro o uso do anticorpo monoclonal cetuximabe, da Merck
Serono, como parte do tratamento para pacientes com tumores de cabeça e pescoço
recorrente e/ou metastático, doença com 650
mil novos casos anualmente no mundo e responsável por mais de 350 mil mortes. Mais
comum em pessoas acima de 40 anos, esse
tipo de câncer atinge três vezes mais os
homens do que as mulheres.
O medicamento, que já obteve a aprovação
europeia para sua comercialização, é o
primeiro tratamento em 30 anos a aumentar a
sobrevida dos pacientes com tumor recorrente
e/ou metastático.
Hospital Sírio-Libanês
amplia atuação em oncologia
O Hospital Sírio-Libanês (HSL) inaugura no primeiro
trimestre deste ano uma nova unidade em Brasília,
dedicada apenas ao tratamento de câncer. A filial, na
qual foram investidos R$ 6 milhões, vai oferecer tratamento clínico em oncologia, com capacidade de realizar 800 consultas e 600 aplicações de quimioterapia
por mês. Posteriormente, serão iniciados os serviços
de radioterapia.
Desde o início de novembro, o Centro de Oncologia do HSL também ocupa dois dos oito andares da
nova Unidade Itaim, em São Paulo. Com investimento
de R$ 35 milhões, a unidade ainda possui serviços de
hospital-dia, centro cirúrgico e um Centro de Diagnósticos por Imagem (CDI).
Implantes mamários
relacionados a câncer
raro, mas tratável
Implantes mamários podem causar um
risco pequeno, mas significativo, de um
tipo de câncer raro, porém tratável, segundo a agência norte-americana Food
and Drug Administration (FDA).
O risco se aplica tanto a implantes
salinos quanto a de silicone, e a todas
as mulheres que os têm, seja para reconstrução após cirurgia de câncer de
mama ou aumento cosmético dos seios.
O câncer – linfoma anaplásico de
células grandes – envolve o sistema
imunológico. É geralmente uma doença sistêmica, mas, em casos relacionados a implantes, o linfoma cresceu no
seio, geralmente na cápsula do tecido
cicatricial formado ao redor do implante. Os casos foram descobertos
porque as mulheres desenvolveram
sintomas muito depois de terem se recuperado da cirurgia de implante –
caroços, dor, assimetria dos seios, acúmulo de fluidos e inchaço.
Até agora, o FDA tem conhecimento de 60 casos no mundo – um número
pequeno, comparado aos estimados
10 milhões de mulheres que têm implante. Entretanto grande, se comparado à incidência normal da doença:
apenas 3 em 100 milhões de mulheres
que não têm implantes. Mesmo assim,
segundo o FDA, “os dados existentes
apoiam o marketing e o uso contínuo
dos implantes mamários.”
Quanto antes, melhor
A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO, na sigla em inglês) recomenda
que os médicos devem ter conversas realistas
com os pacientes diagnosticados com câncer
avançado, acerca de prognóstico, preferências
e opções de tratamento. Atualmente, essas discussões ocorrem com menos de 40% dos pacientes.
Entre os objetivos para tratamento individualizado traçados no artigo, publicado no Journal of Clinical Oncology, estão:
- A terapia anticâncer deve ser discutida com pacientes quando houver sinais de
que a conversa pode prover um “benefício clínico significativo”. Essas conversas
devem incluir a probabilidade e a natureza da resposta clínica e os potenciais efeitos
adversos.
- As discussões sobre a qualidade de vida devem ocorrer na hora do diagnóstico e
durante a doença, juntamente com o desenvolvimento de um plano de tratamento.
- Os pacientes devem ter a opção de participar de estudos clínicos.
- Quando não houver mais tratamentos razoáveis, os pacientes devem ser encorajados a aderir aos cuidados paliativos.
Fonte: Physician’s First Watch
Drogas para osteoporose na
prevenção de câncer colorretal
Dados de um estudo coorte mostraram que mulheres em pósmenopausa que tomaram bisfosfonatos orais para osteoporose tiveram
uma redução de quase 50% no risco de câncer colorretal.
O estudo, que envolveu mais de 1,8 mil mulheres israelenses, observou
que a magnitude da redução do risco aumentava com o período de tempo
em que mulheres permaneceram em terapia antirreabsortiva – chegando a
quase 80% com mais de três anos de uso de bisfosfonato, segundo o médico
Gad Rennert, do Carmel Medical Center, em Haifa, e colegas, em uma apresentação no Simpósio de Cânceres Gastrointestinais, nos EUA.
Os achados apoiam a crescente evidência de um potencial quimiopreventivo dos bisfosfonatos. Esse mesmo grupo reportou anteriormente uma
redução no risco de câncer de mama entre mulheres que faziam uso de
medicamentos para ossos.
Fonte: MedPage Today
Fonte: The New York Times
Onco& fevereiro/março 2011
45
calendário
2011
Evento
Data
Local
Programa de Educação Continuada
em Oncologia 2011
de 4 de fevereiro até
o final do ano, todas
as sextas-feiras
São Paulo, SP
www.hcanc.org.br/centrodeensino
Curso de videocirurgia
e cirurgia robótica
14 e 15 de fevereiro
São Paulo, SP
www.hospitalsiriolibanes.org.br/iep
2011 Geniturinary Cancers
Symposium – ASCO
17-19 de fevereiro
Orlando, FL, EUA
www.gucasymposium.org
XIX Simpósio Internacional de
Hematologia e Hemoterapia do HIAE
25 e 26 de março
São Paulo, SP
www.abhh.com.br
5a Conferência Brasileira
de Câncer de Mama –
Enfoque San Antonio 2010
25 e 26 de março
São Paulo, SP
[email protected]
(participação somente mediante
convite do GBECAM)
13o Simpósio Mineiro de Oncologia e
6 de abril
13o Encontro de Ex-Residentes do CEOMG
Belo Horizonte, MG
(31) 3273-1121 ou
www.congresseventos.tur.br
I Simpósio Internacional de Câncer
do Aparelho Digestivo (SICAD)
7 a 9 de abril
Porto Alegre, RS
www.ccmeventos.com.br/sicad2011
II Simpósio de Classes
Hospitalares no INCA: Saúde
e Educação Construindo Parcerias
14 de abril
Rio de Janeiro, RJ
www.inca.gov.br/eventos
26 e 27 de abril
São Paulo, SP
www.hospitalsiriolibanes.org.br/iep
II Simpósio Internacional
de Tratamento de Câncer
Gastrointestinal
28-30 de abril
São Paulo, SP
(11) 3758-4428 ou
www.wintereventos.com.br
Highlights of ASH –
Latin America
29 e 30 de abril
Punta del Este, Uruguai
www.hematology.org
I Simpósio Sul-Americano
de Cancerologia
5-7 de maio
Vitória, ES
2011 ASCO Annual Meeting
3-7 de junho
Chicago, IL, EUA
V Simpósio de PET/CT em
Oncologia e III Simpósio
de SPECT/CT em Oncologia
46
fevereiro/março 2011 Onco&
Informações
www.sulamericanodecancerologia.com.br
www.asco.org