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BOLETIM DO CONSÓRCIO ISPOR PARA A AMÉRICA LATINA
Conferência ISPOR Santiago
Fórum Educacional da 5ª Conferência ISPOR para a América Latina examina governança,
metodologias de avaliação e tomada de decisão informada pela evidência na política de
saúde na América Latina
VOL 3 N 4, DEZEMBRO 2015
Autor:
Aproximadamente 50 participantes tomaram parte num
Fórum Educativo sobre governança, metodologias de
avaliação e tomada de decisão informada por evidência
em política de saúde, que teve lugar conjuntamente com
a recente 5ª Conferência ISPOR para a América Latina.
Conduzido logo após a conferência no Santiago Marriott Hotel, no dia 9 de setembro de 2015, e
patrocinado por um fundo educacional da Roche, o fórum procurou identificar metodologias para
incorporação das preferências societárias e critérios baseados em valor nas avaliações de reembolso. O
fórum visou, também, explorar modelos de governança para ganhar contribuições dos pacientes,
especialistas da área terapêutica e outros interessados na tomada de decisões e, finalmente, procurou
melhorar a compreensão de como os governos e outros interessados podem usar a evidência
proveniente do mundo real, para fortalecer os sistemas de cuidados de saúde.
Após observações introdutórias do Prof. Dr. Manuel Antonio Espinoza, Presidente do Capítulo chileno
da ISPOR, o fórum abriu com uma apresentação marcante do Dr. Eduardo Cazap, Fundador e
Presidente da Sociedade Latino-americana e Caribenha de Oncologia Médica (SLACOM) e ex-presidente
da União Internacional contra o Câncer (UICC). O Dr. Cazap enfatizou a necessidade dos sistemas de
saúde dirijirem o seu foco não apenas sobre o tratamento da doença, mas também sobre a promoção
da saúde levando em conta as preferências societárias. Os cuidados de saúde não são mais vistos como
preocupação exclusiva dos profissionais médicos; os demais cidadãos estão assumindo um papel
crescentemente ativo nas decisões que afetam a sua própria saúde. Todavia, o acesso aos cuidados de
saúde de alta qualidade permanece desigual na América Latina, o que retarda o alcance das metas
nacionais de Cobertura Universal à Saúde (Universal Health Coverage – UHC)i. Estas disparidades são
agravadas por diferenças na renda nacional e nos orçamentos de cuidados de saúde que ocorrem na
região e algumas vezes, dentro dos próprios países.ii A propósito disto, os responsáveis pela elaboração
de políticas devem esforçar-se para usar os recursos de cuidados de saúde da maneira mais eficiente
possível, enquanto asseguram que os orçamentos sejam suficientemente robustos para atender às
necessidades da sociedade. Outras barreiras à UHC na América Latina incluem a fragmentação dos
sistemas de saúde, exames e diagnósticos inadequados, além de dados insuficientes para estabelecer
sistemas de Avaliação de Tecnologias em Saúde (Health Technology Assessment – HTA) informados pela
evidência.iii
O Dr. Cazap notou a necessidade dos governos da América Latina prestarem mais atenção e de
aumentarem o patrocínio à prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer, integrando suas ações
para o controle do câncer dentro d planos nacionais estabelecidos de controle de câncer, sempre que
possível. O câncer impõe tremendos custos econômicos, mas apesar disso não recebe a prioridade
adequada,iv especialmente à luz das ameaças à saúde de maior visibilidade, tais como o Ébola, para o
qual uma vacina já está sendo clinicamente testada. O Dr. Cazap chamou a sociedade civil para juntarse aos profissionais médicos na conscientização sobre o câncer, colocando-o na agenda política e
encorajando assim as autoridades governamentais, a que estabeleçam orçamentos adequados para o
controle do câncer. Ele destacou uma iniciativav conduzida pelo
presidente do Uruguai, Tabaré Vázquez, que procura avançar na
consecução das metas da Conferência Mundial contra o Câncer
(World Summit Against Cancer): (1) definir um Plano Global contra
o Câncer, que sirva como um documento “guarda-chuva” para
complementar os planos nacionais de controle do câncer em todo
o mundo, e (2) estabelecer um Fundo Global contra o Câncer,
similar ao fundo global destinado ao HIV/AIDS, para fornecer os
recursos necessários a componentes específicos do Plano Global
contra o Câncer.
Seguindo-se às observações do Dr. Cazap, a Prof. Dra. Felicia
Knaul, Titular da Escola de Medicina Miller da Universidade de
Miami (Miller School of Medicine of the University of Miami) e
Diretora do Instituto Miami para as Américas (Miami Institute for
the Americas) falou sobre os desafios para assegurar a
Eduardo Cazap, MD,
PhD, Fundador e
Presidente da
Sociedade Latinoamericana e
Caribenha de
Oncologia Médica
(SLACOM) e
Ex-presidente da
União Internacional
contra o Câncer
(UICC), Buenos Aires,
Argentina
“O fórum
procurou
identificar
metodologias
para
incorporação das
preferências
societárias e
critérios baseados
em valor nas
avaliações de
reembolso. O
fórum visou,
também, explorar
modelos de
governança para
ganhar
contribuições dos
pacientes,
especialistas da
área terapêutica
e outros
interessados na
tomada de
decisões e,
finalmente,
procurou
melhorar a
compreensão de
como os governos
e outros
interessados
podem usar a
evidência
proveniente do
mundo real, para
fortalecer os
sistemas de
cuidados de
saúde.”
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sustentabilidade financeira nos sistemas de saúde na América Latina, especialmente aqueles impostos
pelo envelhecimento demográfico, transições epidemiológicas e pela maior prevalência das doenças
não contagiosas (Non-Communicable Diseases – NCDs), tais como câncer. Notando que os avanços
tecnológicos estão demonstrando aspectos transmissíveis das NCDs, que turvam a distinção entre elas
e as doenças infecciosas, a Prof. Knaul instou seus ouvintes a considerar não apenas a
transmissibilidade, mas também a distinção entre condições crônicas e agudas. Um financiamento
adequado é necessário para assegurar o acesso equitativo a tratamento para todas as doenças –
contagiosas e não contagiosas, crônicas e agudas.
Para assegurar que os sistemas de saúde considerem apropriadamente as necessidades dos pacientes,
a Prof. Knaul recomendou uma abordagem do tipo ‘ciclo de vida’ no controle de doenças, combinando
prevenção primária e secundária, diagnóstico, tratamento, cuidados paliativos e suporte financeiro. Ao
tomar decisões para cobertura, os pagadores devem esforçar-se para assegurar o acesso àquilo que os
pacientes mais valorizam, tal como controle da dor (por exemplo, acesso a morfina) e proteção contra
custos catastróficos. Ao desenvolver métricas que avaliem o desempenho dos sistemas de saúde, é
essencial que as mesmas se foquem nas diferentes causas de sofrimento aos pacientes.
O México em particular tem feito progressos em direção às metas gêmeas de ‘sustentabilidade
financeira’ e ‘maior atenção às necessidades dos pacientes’.vi Apenas à doze anos atrás, cerca de 50
milhões de mexicanos não tinham cobertura de saúde; hoje em dia, todos os cidadãos do México têm
acesso garantido a uma ampla variedade de intervenções, que inclui mesmo tratamentos caros de
última geração para o câncer de mama. Adicionalmente, conforme mencionado pelo Prof. Lindemberg
Assunção Costa da Universidade Federal da Bahia (UFBA), os programas sociais e de saúde brasileiros
garantem acesso universal a tratamento para hipertensão, diabetes e outras condições, e programas
de acesso especial têm sido estabelecidos para outras doenças não cobertas. Mas mesmo no Brasil o
acesso universal aos cuidadosde saúde permanecem uma meta elusiva devido ao baixo gasto per
capita em saúde e às limitações de infraestruturas.vii Para superar as barreiras que restam ao acesso
universal à saúde, tanto o Brasil como os outros países latino-americanos devem melhorar a
conscientização sobre as doenças, estabelecer mais parcerias público-privadas e fortalecer a
comunicação, colaboração e compreensão mútua entre os envolvidos no sistema de cuidados de
saúde.
Após a apresentação da Prof. Knaul, o Dr. Cazap conduziu um painel de discussão sobre “Princípios de
Governança: Transparência e Envolvimento dos Interessados na Tomada de Decisão sobre Reembolso”
com Luciana Holtz de Camargo Barros, Presidente e Diretora Executiva da organização não
governamental brasileira ‘Instituto Oncoguia’ e o Dr. Bruno Nervi, Professor Assistente e Chefe de
Oncologia Médica na Universidade Católica do Chile. Ambos os palestrantes enfatizaram a importância
do engajamento dos envolvidos, do envolvimento do paciente e da transparência em assegurar que a
tomada de decisão em reembolso seja informada por evidência e focada no quê os pacientes mais
necessitam.
Como médico chileno na prática privada, o Dr. Nervi expressou desalento ante as disparidades no
acesso dos pacientes ao tratamento em seu país, resultante de diferenças na habilidade para
pagamento de medicamentos não cobertos por seguradoras públicas ou privadas. Apesar de
reconhecer que as autoridades de saúde enfrentam difíceis impasses devido aos recursos limitados, o
Dr. Nervi clamou por uma maior consideração na perspetiva dos pacientes, ao se decidir sobre quais os
tratamentos que oferecem benefício adicional suficiente para justificar a cobertura. Similarmente,.
Holtz de Camargo Barros encorajou os pagadores a colocarem as necessidades e interesses dos
pacientes – tais como qualidade de vida e alívio da dor – no centro das decisões sobre cobertura de
tratamento. A tomada de decisão sobre quais os tratamentos que oferecem suficiente benefício para
justificar a cobertura deve ser conduzida de forma transparente e envolver os próprios pacientes. Ela
destacou o exemplo da agência de ATS do Brasil, a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no SUS),viii que requer que toda tomada de decisão sobre reembolso inclua um período de
consulta pública. Embora esta consulta pública obrigatória dê aos pacientes e outros atores societários
uma oportunidade para expressar suas preferências aos tomadores de decisão, sua participação efetiva
no processo é limitada, da mesma maneira que seu direito e habilidade para solicitar a inclusão de
novas tecnologias de saúde no sistema público de cuidados de saúde no Brasil (o Sistema Único de
Saúde – SUS).ix
Ambos os palestrantes clamaram para que as autoridades de saúde deem maior prioridade ao câncer e
invistam mais no exame, detecção precoce e infraestrutura para tratamento de câncer. O diagnóstico
tardio representa um grande problema no Brasil, já que mais de metade dos 580.000 brasileiros recémdiagnosticados com câncer a cada ano apresentam um estágio já avançado da doença.x Notando que a
maioria destes casos envolve câncer avançado ou metastático, a Srta. Holtz de Camargo Barros
declarou que estes pacientes merecem um acesso equitativo ao tratamento. Reconhecendo o
progresso do Chile no tratamento de câncer desde a lei que instaurou o Plano de Garantias Explícitas
em Saúde (GES), em 2006,xi o Dr. Nervi notou que o país ainda precisa de um sistema de detecção
precoce, que o amplo uso de tabaco gera altas taxas de câncer de pulmão entre os chilenos e que
somente uma pequena quantidade de novos oncologistas ingressa na prática clínica a cada ano, não
chegando à metade do número requerido para atender às necessidades do país.xii No Brasil e Chile,
mesmo aqueles pacientes que já estão manifestando sintomas devem, algumas vezes, esperar meses
por uma endoscopia ou mamografia, uma situação que ambos os palestrantes julgaram inaceitável.xiii
As apresentações da Prof. Knaul, Dr. Nervi e de Holtz de Camargo Barros forneceram a base para uma
subsequente discussão plenária focada em como melhor incorporar a evidência, as preferências
societárias e os critérios baseados em valor nas avaliações e decisões de reembolso do governo. Os
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participantes do fórum viram mérito na abordagem de Análise de Decisão por Múltiplos Critérios
(Multiple Criteria Decision Analysis – MCDA) para avaliação de tecnologias em saúde, mas advertiram
que os critérios devem ser definidos de forma
transparente e com os interesses dos pacientes
em mente antes de tudo, e que os processos
de cobertura de reembolso devem ter em
conta as perspectivas sociais e condições
sanitárias em cada país. Os participantes
também concordaram que todos os envolvidos
devem trabalhar juntos para assegurar que o
respetivo sistema nacional de saúde reflita as
preferências societárias, seja inclusivo e
holístico e considere as necessidades dos
pacientes, especialmente os mais vulneráveis.
Concluindo o fórum educacional, o Dr. Cazap notou as seguintes incumbências em relação à boa
governança, metodologias adequadas de avaliação em saúde e tomada de decisão informada pela
evidência:

Assegurar bons cuidados de saúde é responsabilidade não apenas dos profissionais de cuidados
de saúde, mas também de todos os atores societários, incluindo os próprios pacientes;

Os países latino-americanos, provavelmente, não farão progresso no fortalecimento de seus
sistemas de saúde, sem o engajamento e suporte ativo por parte de todos os responsáveis
relevantes do governo;

Os critérios para avaliação de novas tecnologias devem ser talhados para a situação e
necessidades de cada em país em particular;

Os sistemas de saúde devem levar em conta os fatores não clínicos que são muito importantes
para os pacientes e seus cuidadores, incluindo a facilidade de acesso às unidades de cuidado à
saúde, o cuidado de idosos e crianças durante a doença e a disponibilidade de tratamentos
paliativos e para controle da dor; e

Dados de melhor qualidade são necessários na América Latina, para assegurar que a tomada de
decisão de reembolso tem como base uma evidência adequada.
Próxima oportunidade para realizar um FORO EDUCATIVO
Gostaria organizar um fórum ou simpósio educativo na Conferência ISPOR na América Latina em São Paulo,
Brasil em 2017? Escreva a [email protected].
i
F. Knaul; R. Wong; H. Arreola-Ornelas: Financing Health in Latin America. 2012.
http://www.idrc.ca/EN/Documents/Financing-Health-in-Latin-America-Volume-1.pdf. Acessado pela última vez
em setembro de 2015.
ii
PAHO Health Economics and Financing (HEF): Health Care Expenditure and Financing in Latin America and the
Caribbean [Folha informativa]
iii
T. Dmytraczenko; G. Almeida: Towards Universal Health Covergae and Equity in Latin America. 2015
iv
The Lancet Oncology Commission: Planning cancer control in Latin America and the Caribbean. 2013.
v
Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cancer: http://www.comisioncancer.org.uy/subcategorias_2_1.html.
Acessado pela última vez em setembro de 2015.
vi
The World Bank: Seguro Popular: Health Coverage For All in Mexico. 2015.
vii
The World Bank: Health expenditure per capita. 2015.
viii
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias: http://conitec.gov.br/index.php/2014-08-07-13-22-56.
Acessado pela última vez em setembro de 2015.
ix
World Health Organization: “Brazil's march towards universal coverage” [Boletim]
http://www.who.int/bulletin/volumes/88/9/10-020910/en/. Acessado pela última vez em setembro de 2015.
x
Instituto Oncoguia: Estimativas no Brasil. 2015. http://www.oncoguia.org.br/conteudo/estimativas-nobrasil/1705/1/. Acessado pela última vez em setembro de 2015.
xi
WHO: Social determinants of health - Chile.
http://www.who.int/social_determinants/thecommission/countrywork/within/chile/en/. Acessado pela última
vez em setembro de 2015.
xii
J. Jimenez de la Jara et al.: A snapshot of cancer in Chile: analytical frameworks for developing a cancer policy.
2015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4417314/ . Acessado pela última vez em setembro de
2015.
xiii
A. Cecilio; E. Takakura; J. Jumes; J. dos Santos; A. Herrera; V. Victorino; C. Panis: Breast cancer in Brazil:
epidemiology and treatment challenges. 2015.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4317062/pdf/bctt-7-043.pdf Acessado pela última vez em
setembro de 2015.
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