apreciação crítica do custo-benefício nas
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Otimizando Investimentos em Radiologia CLIENT Central Nacional Unimed Maio de 2009 AGENDA • As principais modalidades na Radiologia • O parque tecnológico brasileiro e seu crescimento • RX, US – Tecnologias com desafios importantes • Tomografia Computadorizada • Ressonância Magnética • Raio-X Digital • PACS – Picture Archive Communication Systems 1 EQUIPAMENTOS EM RADIOLOGIA – PRINCIPAIS MODALIDADES E NOVOS EQUIPAMENTOS Raio X Convencional Ultrassom Modalidades mais antigas Mamografia Convencional Tomografia Computadorizada Modalidades mais recentes Ressonância Magnética CR – Computed Radiology Raio-X Digital Mamografia Digital Novos equipamentos em radiologia PACS 2 RAIO X • Technologia – absorção de raio x pelo corpo humano • Resultado – Projeção das diferentes densidades dos diversos órgãos em um plano • Muito bom para – • Ossos, torax, e muitos outros ( por. Ex. angio • (fluoroscopia), vias urinárias, etc) Primeira investigação por ser mais barato e rápido • Essencial para – • Exames rápidos em pronto socorro (por. Ex. Poli • trauma) Pacientes com impossibilidade de locomoção (por. Ex. UTI) • Pontos fracos – • Radiação Ionizante • Limitação no diagnóstico final de várias patologias por limitação da tecnologia de imagem (foto sobreposta) • Obs – O Rx é a técnica mais antiga da radiologia e por isso é extremamente estabelecida 3 MAMOGRAFIA • Technologia – mensuração da absorção de raio x pelo corpo humano na região da mama • Resultado – Projeção das diferentes densidades da região da mama em um plano • Muito bom para – Exame dedicado para mamas • Essencial para – Mamas • Pontos negativos – Radiação ionizante e desconforto do paciente • Obs – O Exame de mamografia é essencial no diagnóstico de cancer de mama e, apesar dos esforços para substituí-lo com outras tecnologias sem Rx, continua a ser o melhor exame de imagem para esta patologia 4 ULTRASSONOGRAFIA • Technologia – mensuração eco sonoro do corpo humano em resposta à recepção de ondas de pressão • Resultado – imagem das diferentes superfícies e densidades através do retorno (eco) da onda de pressão (som) emitido pelo transdutor • Muito bom para – • Abdome total, • Glandulas (tireóide, mamária) • Cardio • Fluxos arteriais e venosos, • Musculo esquelético, • Pelve feminina e masculina • Essencial para – • Ginecologia e obstetrícia • Fluxos arteriais e venosos • Biópsias guiadas (mama, próstata, fígado, entre outras) 5 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA • Technologia – absorção de raio x pelo corpo humano em várias direções • Resultado – Cortes finos do volume corporal em várias direções reconstruídos a partir das diferentes projeções adquiridas • Muito bom para – • Ossos • torax • abdome • angio • cardio – coronárias • Trauma encefálicos • AVC • Essencial para – • Várias patologias necessitam do exame de CT para conclusão do diagnóstico • Exames rápidos em pronto socorro 6 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA • Technologia – absorção e emissão de ondas de rádio pelo corpo humano • Resultado – Cortes finos do volume do corpo humano estudado em várias direções • Muito bom para – • neurologia geral • coluna vertebral • músculos esqueléticos • alguns casos de abdome, • pelve • Abdome em casos de alergia a contraste CT • Essencial para – • Neurologia, inclusive estudo funcional • Coluna vertebral • Vários casos de músculos esqueléticos (cartilagem, ligamaentos e tendões) 7 AS MODALIDADES SÃO COMPLEMENTARES PARA O DIAGNÓSTICO om d Ab e o ur e N s .E c s Mu q. lve e P gio n A mo a M x ra o T • Modalidades RX mais baratas e mais acessíveis US • Cobrem grande número de patologias MM CT • Modalidades RM mais caras e mais abrangentes 8 PARQUE TECNOLÓGICO BRASILEIRO - CRESCIMENTO RX 5% •Crescimento US 13% quase orgânico em RX • Crescimento MM 9% forte em MM, US e CT • Crescimento CT 8% RM 18% Fonte: FIT muito forte em RM devido a base inicial muito pequena 9 DISTRIBUIÇÃO DE EQUIPAMENTOS NAS REGIÕES Raio X Ultrassom Mamografia Tomografia Ressonância PIB Número, 2009 US$ milhão, 2008 1866 9% 1301 6% 106 3% 109 4% 44 5% 105 5% 1024 5% 2000 9% 325 8% 208 8% 69 8% 182 9% 3708 18% 5109 22% 670 18% 500 20% 101 11% 255 12% 3176 16% 3555 16% 591 16% 433 17% 158 18% 351 17% 10603 20377 52% 10544 47% 55% 2057 22509 A distribuição de equipamentos mais baratos tem menos correlação com à do PIB 3749 1307 51% 2557 58% 512 1170 884 A distribuição de CT e RM se assemelha mais à do PIB 2063 57% QUAL O CUSTO PARA MONTAR O SERVIÇO DE RADIOLOGIA? R$ mil, Exemplo Preço Unitário Quantidade Investimento RX Convencional 50-200 2 100-400 US 100-300 3 300-900 MM Convencional 50-200 2 100-400 CT 600-2400 1 600-2400 MR 1200-3000 1 1200-3000 Investimento Total 2300-7100 Fonte: FIT 11 DECIDINDO SOBRE COMPRA DE EQUIPAMENTOS DE RADIOLOGIA 1 - Quais as modalidades? Visão clínica Visão hospital • A Clínica pode • Necessita oferecer decidir livremente quais as modalidades pode oferecer de alguma forma todas as modalidades • Tendência a migração para modalidades de maior remuneração por exame 2 - Quais o equipamento e sua tecnologia? Fonte: FIT Tanto a clínica como o hospital necessitam de decisão criteriosa com respeito ao custo/benefício dos diferentes equipamentos, uma vez decidido o conjunto de modalidades 12 A DISPONIBILIDADE DE CT E RM PODE DIMINUIR A INVESTIGAÇÃO COM US E RX EM TODO SEU POTENCIAL Remuneração de US e RX é menos que em CT e RM: - Mais médicos formados - Equipamentos mais baratos O Exame de US tem envolvimento direto do médico, o que encarece o procedimento Aumenta o desinteresse pelas modalidades mais baratas – US e RX - “Massificação” de US e RX - Potenciamente prejudica a qualidade do diagnóstico Aumenta, muitas vezes desneces-sariamente, o número de RM e CT EXEMPLO DE CICLO OTIMIZADO DO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM PARA VÁRIAS PATOLOGIAS EXEMPLO 2ª INVESTIGAÇÃO - CT 1ª INVESTIGAÇÃO 3ª INVESTIGAÇÃO - RX - US - MM NÃO SIM FIM 2ª INVESTIGAÇÃO - RM Muitos casos podem ser resolvidos com uma primeira investigação em RX e US DECIDINDO A TECNOLOGIA ADEQUADA PARA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – NÚMERO DE CORTES Single Multi-slice Quanto maior o número de cortes (e velocidade de giro ) • Maior o volume de aquisição por giro do equipamento. Portanto - Menor o tempo de exame - Maior resolução em aquisições em região com movimentos - Menor tempo de apnéia necessário • Menor a espessura de corte, permitindo “enxergar” estruturas menores Fonte: FIT 15 DECIDINDO A TECNOLOGIA PARA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Número de Cortes 1 Duração típica de exame (min) 2 30 Resolução do corte (mm) 4 30 1 6 8 20 16 32 64 15 15 10 <0.5 0.6 % Exames resolvidos >80 ~90 Preço (R$ mil) 400 600 >90 99 1300 100 2300 Fonte: FIT 16 CT DE 64 CORTES – EXAME DE CORONÁRIAS Hoje, o maior ganho real em um sistema de 64 cortes é o exame de coronárias • O exame é extremamente não invasivo e rápido, quando comparado ao angiograma por cateterismo • Os resultados são aceitos como muito próximos ao do angiograma clássico • Porém, 1 - as doses de RX (radiação ionizante), são extremamente altas – publicação recente (JAMA Fev, 2009) comparou a dose de um exame de coronária a 600 exames de RX convencional 2 – o exame ainda não substiui completamente o exame de coronárias por angiograma clássico em casos graves Fabricantes de CT com 64 cortes concentram grande esforços de pesquisa na redução da dose de RX necessária para o exame Fonte: FIT 17 COMO DECIDIR SUA TOMO? Necessita fazer cardio? O volume em cardio é grande o suficiente e justifica o investimento? S N S 64 Cortes N O volume geral rentabiliza 16 cortes (> R$ 1 MM)? S S 16 Cortes Fonte: FIT N Consigo alavancar um serviço de 64 cortes na região? N Ajustar o investimento 18 BAIXO CAMPO MAGNÉTICO OU ALTO CAMPO MAGNÉTICO – O QUE É MELHOR PARA O MEU SERVIÇO? Sistemas de campo médio – normalmente abertos, fabricados com magnetos permanentes Sistemas de alto campo – normalmente fechados, fabricados com magnetos supercondutores Como decidir entre as duas possíveis soluções para a minha clínica? Análise FIT 19 PRINCIPAIS ITENS DE ANÁLISE PARA A DECISÃO DE COMPRA DE UM SISTEMA DE RESSONÂNCIA PARA A MINHA CLÍNICA Análise FIT Fatores Questões 1. Espectro de exames realizados • Quais os exames que o sistema pode 2. Qualidade da imagem para diagnóstico • Qual o nível de qualidade das 3. Investimento no sistema e custos de manutenção • Qual o investimento total no projeto 4. Volume de exames necessário para rentabilizar o projeto • Quantos exames eu necessito fazer fazer? imagens do sistema? de instalação de um sistema? Qual os custos de manutenção mensais? por mês para rentabilizar o meu projeto? 20 CAMPO MÉDIO – MITOS, VERDADES E INVERDADES 1. Espectro de exames realizados Antes Verdade agora? • O campo médio faz um número • NÃO – As tecnologias atuais dos • limitado de exames Não faz exames de abdomen, angio e cortes finos 2. Qualidade da imagem para diagnóstico • A qualidade da imagem é ruim 3. Investimento no sistema e custos de manutenção • O investimento em campo 4. Volume de exames necessário para rentabilizar o projeto • Muito menos exames são Análise FIT • ou insuficiente para diagnóstico O exame é muito lento sistemas de campo médio são muito superiores às antigas. Os sistemas são capazes de realizar em torno de 95% dos exames que o alto campo realiza • NÃO – As imagens dos novos sistemas de campo médio são extremamente superiores aos sistemas antigos, sem comparação. Além disso, o tempo de exame reduziu significamente • SIM médio é muito menor, aproximadamente a metade. Os custos de manutenção também são muito inferiores • SIM necessários para rentabilizar um projeto de instalação de campo médio vis-à-vis um projeto de alto campo 21 AS SOLUÇÕES COMERCIAIS DE CAMPO MÉDIO HOJE JÁ TEM TÊM CAMPO SUFICIENTE PARA A REALIZAÇÃO DE EXAMES ANTES NÃO POSSÍVEIS EM BAIXO CAMPO. AS SOLUÇÕES DE 0,2T FICARÃO OBSOLETAS EM POUCO TEMPO Intensidade de campo magnético dos sistemas comerciais 0,2T 0,3T 1,0T 1,5T 3,0T Região sem solução comercial Sistemas atuais de campo médio têm em torno de 0,3T de intensidade de campo – 50% A MAIS DE CAMPO O QUE REPRESENTA, APROXIMADAMENTE, 50% MAIS SINAL PARA A FORMAÇÃO DA IMAGEM Sistemas antigos de baixo campo têm 0,2T de intensidade de campo. Com estes sistemas, muitos exames de rotina são difíceis ou impossíveis de serem feitos Análise FIT Sistemas de 1,5T são populares no mercado por terem excelentes imagens e uma gama ampla de exames possíveis Sistemas de 3,0T são raros no Brasil e no mundo. São extremamente caros e hoje ainda se questiona o custo/benefício destes sistemas ALÉM DE MAIOR INTENSIDADE DE CAMPO, OUTRAS NOVAS TECNOLOGIAS PERMITIRAM UM AVANÇO NOTÁVEL EM IRM DE CAMPO MÉDIO Homogeneidades superiores de campo magnético A homogeneidade de campo é uma variável determinante na qualidade de imagem. As tecnologias utilizadas hoje em campo médio permitem atingir níveis de homogeneidade de campo iguais aos de alto campo Gradientes mais fortes e mais rápidos A introdução de gradientes mais fortes (~25 mT/m) e mais rápidos (> 40 mT/m/ms) tem permitido um aumento considerável na definição das imagens e também na realização de algumas seqüências de pulso que possibilitam novos exames antes não possíveis Bobinas com alta relação sinal/ruído Novas seqüências de pulso Análise FIT A alta qualidade de aquisição de sinal é hoje um dos pontos fortes de sistemas novos de campo médio, que têm bobinas com sinal maior e menor nível de ruído Tecnologias novas para a realização de seqüências de pulso tem ganhado espaço no campo médio, permitindo imagens mais rápidas e melhores, além de atingir contrates antes não possíveis 23 OS NOVOS SISTEMAS DE MRI DE BAIXO CAMPO JÁ CONSEGUEM FAZER UM NÚMERO MAIOR DE EXAMES ANTES NÃO POSSÍVEIS EM BAIXO CAMPO Novos exames, antes impossíveis ou difíceis de fazer em baixo campo ü Abdômem ü Angiorressonância ü Colângio ressonância ü Difusão cerebral ü Hipófise üHipocampo Número muito maior de exames possível com a inclusão de novos protocolos Exames ainda difíceis de fazer em baixo campo • Ressonância do coração • Ressonância de mama • Estudo de fluxo liquórico • Espectroscopia • Perfusão Exames que não são possíveis HOJE em baixo campo, representam entre 5-10% dos exames da rotina diária Exames que são pouco pedidos ainda pela clínica Análise FIT 24 CAMPO MÉDIO TEM ALGUMAS VANTAGENS SOBRE ALTO CAMPO Maior conforto para o paciente Manutenção muito mais simples e barata Melhor retorno sobre o investimento • Pacientes • Sistemas de campo • O investimento inicial claustrofóbicos evitam e até mesmo não entram em sistemas de alto campo fechados. Quando entram, necessitam de anestesia, o que complica o exame médio não utilizam criogenia no sistema, o que simplifica sobremaneira a sua manutenção no projeto de campo médio é praticamente a metade de um projeto de alto campo • Pacientes obesos tem maior conforto em sistemas abertos • O valor do exame pago • Além disso, o custo mensal de manutenção é significativamente maior para o alto campo • O sistema de alto • Outro ponto importante • Crianças são mais facilmente gerenciadas em sistemas abertos de alto campo Análise FIT pelo plano de saúde é igual. O particular também é o mesmo é que falhas no sistema de criogenia podem ocasionar interrupções longas do sistema, impedindo a realização de exames campo pode fazer mais exames, mas não faz o dobro. Além disso, a clínica tem que gerar a demanda para ter mais exames em alto campo 25 COMO DEVO DECIDIR? ü Quando exames de cardio e mama Quando comprar alto campo? Quando baixo campo é uma solução melhor? Análise FIT são foco da operação ü Quando volume de exames excede 25-30 exames por dia ü Quando capacidade de investimento é alta (acima de R$ 2,5 MM) üQuando credenciamento com planos de saúde é certo ou altamente provável ü Quando a rotina padrão de IRM é o esperado, i.e., exames de músculo esquelético, neuro, abdomem e angio ü Quando rentabilidade do projeto é fator crítico para a sua execução ü Quando volume de exames é abaixo de 20 por dia ü Quando a capacidade de investimento é limitada (abaixo de R$ 1,5 MM) 26 DIGITALIZAÇÃO DO RAIO X – PRINCIPAIS DRIVERS Canais eletrônicos cada vez mais estáveis, com bandas maiores • Canais mais disponíveis • Mais estáveis • Bandas/velocidades de transmissão maiores Indústria de filmes diminuindo • Menos fabricantes • Volume de uso reduzindo em todo mundo • Indústria nacional inexistente Alavancagem do laudo remoto permite modelos de negócios alternativos • Centralização das atividades do laudo otimizam workflow • Surgimento de empresas de teleradiologia podem diminuir o custo do laudo • Acesso a especializações remotas Acesso a imagem e o laudo mais rapidamente • Distribuição mais eficiente da imagem – por ex. emergência recebe imagem imediatamente após exame • Distribuição de imagens para médico requerente antes da consulta Análise FIT Fortes drivers/argumentos para migração para radiologia digital 27 EQUIPAMENTOS DE IMAGEM DIGITAL CR – Computed Radiology Equipamento para digitalizar a imagem de um outro equipamento de Raio X ou Mamografia convencional analógico DR – Computed Radiology Equipamento de Raio X ou Mamografia que entrega a imagem digitalizada de foram instantânea, sem revelação de filme ou digitalização secundária – processo 100% sem filme PACS – Picture Archive Communication System Sistema de arquivamento, gestão e transmissão de imagens digitais em formato DICOM. A Radiologia é um dos maiores usuários de PACS Análise FIT 28 CR PARA RX E MAMOGRAFIA CONVENCIONAL (ANALÓGICO) 1 – Chassis reutilizáveis • Os chassis são fabricados de com material que guarda a informação digital até a transferência da imagem para um computador • Após a transmissão, os chassis são usados novamente 2 - Leitor do Chassis • Após o exame, os chassis são “revelados” por um equipamento tipo leitora • A imagem é armazenada é transferida para um servidor PACs onde é armazenada e transmitida para laudo Análise FIT 29 DIGITALIZAÇÃO DA MAMOGRAFIA ANALÓGICA É MUITO DIFÍCIL • A mamografia é uma técnica que exige altissmia resolução espacial na imagem • A digitalização necessariamente reduz a resolução espacial da imagem analógica • A resolução necessária para mamografia não é sempre atingida pelos detectores digitais • Portanto, a aquisição do equipamento de digitalização da mamografia deve ser feita com muito critério técnico. • Poucos fabricantes conseguiram digitalizar a mamografia com sucesso Análise FIT 30 DR – DIGITAL RADIOLOGY PARA RAIO X E PARA MAMOGRAFIA • No DR, o detector transmite a imagem diretamente para o computador do operador do equipamento, sem precisar ir para o leitor • O DR facilita sobremaneira o procedimento do RX, eliminando a revelação tradicional e a “leitora” do CR • Igualmente para o CR de Mamo, o DR para Mamo é um equipamento que poucos fabricantes conseguiram construir com sucesso Análise FIT 31 COMPARANDO INVESTIMENTOS TÍPICOS DA RADIOLOGIA CONVENCIONAL E DA DIGITALIZAÇÃO DO RX E DA MAMO Radiologia analógica Equipamento Radiologia analógica Equipamento RX convencional Valor (R$ mil) 50-200 RX digital Valor (R$ mil) 300-400 MM convencional 100-200 MM digital 300-600 CR 200-550 • Havendo ganhos em workflow, redução de filme ou capacidade de alavancar laudos remotos: -CR pode ser uma solução - Mas DR é solução mais eficaz e definitiva • Para Mamo, consider a necessidade de compra de monitores de 5 MP necessários para laudo digital com resolução necessária – monitores muito caros Análise FIT 32 O PACS – PICTURE ARCHIVE COMMUNICATION SYSTEM 33 RIS/PACS – O PROCESSO DE GERAÇÃO, ARQUIVAMENTO E DISTRIBUIÇÃO DE IMAGENS OBEDECE UM WORKFLOW QUE NECESSITA DE GERENCIAMENTO 1 – Check-in 4 – Centros geradores de imagens radiológicas 5 – Imagem digital 6 - Laudo 7 – Distribuição para paciente - Filme - CD 2 – Sala de espera 8 – Distribuição para médicos - Ambulatório - Cirurgia - Outros 3 – Preparação para os exames Realização do exame 9 - Arquivamento 34 O PACS DISPONIBILIZA A IMAGEM PARA O RADIOLOGISTA E OUTROS MÉDICOS, COM FERRAMENTAS DE MANIPULAÇÃO PARA MELHOR VISUALIZAÇÃO DA IMAGEM, LAUDO E COMUNICAÇÃO DOS RESULTADOS DE INTERPRETAÇÃO Picture Archive Communication System • Armazenamento e padronização das imagens geradas em diferentes aparelhos de diagnósticos de diferentes fabricantes • Permite acesso seletivo e fácil às imagens pelo radiologista, tanto na clínica como remotamente • Disponibiliza ferramentas de manipulação de imagens necessárias para o dignóstico (p. ex. contraste, reconstituição) • Armazena e disponibiliza informações na imagem, geradas pelo radiologista durante o laudo 35 ALÉM DE ARQUIVAR AS IMAGENS, O SERVIDOR PACS AS DISPONIBILIZA PARA O LAUDO E PARA CONSULTA POR OUTROS MÉDICOS Estação de laudo remota • Outro hospital associado • Teleradiologia • Laudo de emergência em casa Estação de laudo no hospital Intranet Internet Servidor PACS Estação de trabalho para reconstruções de imagem Intranet Análise FIT 36 EQUIPAMENTOS PACS Equipamento Descrição Valor (R$ mil) Servidor PACS - Hardware • Servidor para armaze-namento e 10-30 disponibilização de imagens • Preço varia em função do tamanho do HD Servidor PACS – Software – investimento inicial • Software para o servidor, investimento Estação para laudo para RX, CT e MR • Computador simples com bom Estação para laudo para Mamografia Digital • Computador simples com bom Estação de trabalho para reconstruções • Computador mais potente com muito Análise FIT 0 - 150 inicial para licença 10- 30 processamento e memória para vídeo • Preço varia com a qualidade dos monitores de 2-3 Mpix (1 ou 2 monitores) 50-100 processamento e memória para vídeo • Monitor de 5 Mpix necessário e muito mais caro (1 ou 2 monitores) 12-200 poder de processamento de vídeo e com muita memória • Preço vaira com a qualidade dos monitores de 2-3 MPix 37 Análise FIT 38
