Artigo 8

ANUÁRIO DA PRODUÇÃO ACADÊMICA DOCENTE
TÉCNICAS PARA REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA DE
HEMIPARÉTICOS
Camila Azevedo Rosa – Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade 3
Carolina Azevedo Rosa – Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade 3
Denise Campos – Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade 3
RESUMO: Este trabalho teve como objetivo descrever os efeitos das principais técnicas
utilizadas pelo fisioterapeuta na reabilitação de hemiparéticos acometidos pelo
acidente vascular encefálico (AVE). Métodos: Tratou-se de uma revisão de literatura
utilizando as seguintes bases de dados: LILACS, MEDLINE, PEDRO e SCIELO.
Foram selecionados artigos publicados em Português e Inglês, no período de 2000 a
2011, que abordavam alguma técnica de reabilitação neurológica para hemiparéticos
após AVE. Resultados: Foram selecionados 19 artigos. 14 artigos de estudo clínico e 5
artigos de revisão de literatura. Foram discutidas técnicas como Bobath, Hidroterapia,
Crioterapia, Cinesioterapia, Estimulação elétrica funcional, Alongamento, Tapping,
Mobilização Neural, Terapia-Espelho, Terapia de movimento induzido por restrição e
Hipotermia no membro não acometido. Conclusão: De modo geral, todas as técnicas
mostraram resultados positivos no tratamento de pacientes hemiparéticos. No entanto,
algumas técnicas não devem ser aplicadas isoladamente, mas sim em conjunto com
outras, para obtenção de efeito benéfico.
Palavras-chave:
Técnicas, Recursos, Fisioterapia,
Acidente Vascular Encefálico.
Keywords:
Techniques, Resources,
Physiotherapy, Stroke.
ABSTRACT: The aim of this study was to de-scribe the effects of the main techniques used
by the physiotherapist in neurological rehabilitation of hemiparetic affected by stroke.
Methods: This was a literature re-view study, using the following databases LILACS,
MEDLINE, PETER and SCIELO. It was select articles published in Portuguese and
English, in the period 2000 to 2011, which approached some technique of neurological
rehabili-tation for hemiparetic after stroke. Results: It was selected 19 articles. 14
articles of clinical study and 5 articles of the literature review. We discussed techniques
such as Bo-bath, Hydrotherapy, Cryotherapy, Kinesiotherapy, Functional electrical
stimulation, Stretching, Tapping, Neural mobilization, Therapy-Mirror, Therapyinduced movement restriction and Hypothermia. Conclusion: In general, all the
techniques showed positive results in the treatment of hemiparetic patients. However
some of the techniques should not be applied in isolation, but rather in conjunction
with other, to obtain beneficial effect.
Informe Técnico
Recebido em: 14/01/2013
Avaliado em: 15/07/2013
Publicado em: 13/06/2014
Publicação
Anhanguera Educacional Ltda.
Coordenação
Instituto de Pesquisas Aplicadas e
Desenvolvimento Educacional - IPADE
Correspondência
Sistema Anhanguera de
Revistas Eletrônicas - SARE
[email protected]
v.7 • n.17 • 2013 • p. 109-125
Técnicas para reabilitação neurológica de hemiparéticos
1. Introdução
A fisioterapia pode ser definida como a arte e ciência dos cuidados físicos e da reabilitação.
Com o sentido restrito à área de saúde, está voltada para o entendimento da estrutura e
mecânica do corpo humano. Ela estuda, diagnostica, previne e trata os distúrbios, entre
outros, da biomecânica e funcionalidade humana decorrentes de alterações de órgãos e
sistemas humanos. Além disso, a Fisioterapia estuda os efeitos benéficos dos recursos físicos
e naturais sobre o organismo humano (Moretto et al., 2009).
A Fisioterapia atua nas mais diferentes áreas com procedimentos, técnicas,
metodologias e abordagens específicas que tem o objetivo de avaliar, tratar, minimizar
problemas, prevenir e curar as mais variadas disfunções (Mello, Botelho, 2010). Um dos
campos de atuação do fisioterapeuta envolve a reabilitação de pacientes com deficiência
neurológica. Essa deficiência neurológica geralmente é desencadeada alterações no sistema
nervoso central e/ou sistema nervoso periférico (Stokes, 2000).
Existem várias patologias em que o fisioterapeuta aplica as técnicas de reabilitação
neurológica. Dentre elas podemos citar doenças como Acidente Vascular Encefálico (AVE),
Trauma Crânio-Encefálico (TCE), Trauma Raquimedular (TRM), Doença de Parkinson e
Paralisia Facial (Umphred, 2004, Janet et al., 2008).
O AVE é uma condição clínica caracterizada por um déficit neurológico decorrente
de um distúrbio na circulação cerebral, podendo resultar em incapacidade e morte. As
manifestações clínicas secundárias ao AVE envolvem alterações motoras, sensitivas,
cognitivas e/ou emocionais (Gomes et al., 2006, Vaz et al., 2008).
O AVE pode ser classificados em dois tipos: hemorrágico devido ao sangramento de
um vaso sanguíneo, ou isquêmico devido a oclusão de um vaso sanguíneo. Tanto o AVE
hemorrágico quanto o isquêmico pode ocorrer em qualquer idade, por inúmeras causas,
sendo as principais, a diabetes mellitus, cardiopatia e hipertensão arterial sistêmica (Carr,
Shepherd, 2008).
Trata-se de um grande problema de saúde pública, sendo considerada a terceira causa
mais comum de morte em muitos países, e responsável por acarretar muitas incapacidades
ao indivíduo (Rowland, 2007). Os sinais neurológicos variam de acordo com a localização e
o tamanho da lesão (Rowland, 2007), de modo que os pacientes podem apresentar fraqueza
muscular, padrões motores anormais, hipotonia, espasticidade, paralisia ou paresia,
alterações de equilíbrio e coordenação, alteração de sensibilidade, deficiência no controle de
defecar e urinar, confusão mental e tremor (Costa et al., 2004, Arantes et al., 2007, Giriko et
al., 2010).
Com relação ao plano de tratamento, este deve ser sempre individualizado, variando
de acordo com o comprometimento, e o grau em que o paciente desenvolveu estratégicas
compensatórias. De modo geral, os principais objetivos de tratamento consistem em
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modular o tônus, ganhar força muscular, melhorar sensibilidade, treinar o paciente para
realização das transferências posturais e atividades de vida diária, melhorar coordenação e
equilíbrio, estimular o ortostatismo e a marcha. Cabe destacar ainda que uma abordagem
orientada ao re-treinamento do controle postural e da mobilidade deve visar à prevenção
de deformidades, e adoção de estratégicas eficazes e específicas à tarefa, de forma que as
atividades funcionais sejam executadas em contextos ambientais mutáveis (Shumway-Cook
et al., 2002, Umphred, 2004).
A evolução tecnológica e científica proporcionou mudança na reabilitação neurológica
e contribuição para a fisioterapia, permitindo maior compreensão da reorganização
cerebral e dos mecanismos de controle motor (Carr, Pastor, 2006). Sendo assim, atualmente
várias técnicas são utilizadas pelo fisioterapeuta, na tentativa de recuperar a capacidade
funcional do paciente, e torná-lo o mais independente possível, prevenindo contraturas e
deformidades. Tendo em vista a importância das técnicas fisioterapêuticas na recuperação
de pacientes com AVE, e a falta de estudos sobre o assunto, torna-se necessário aprofundar
os conhecimentos sobre tais elementos, a fim de agregar mais benefícios no processo de
reabilitação neurológica.
Nesse trabalho serão apresentadas várias formas de tratamentos, assim como as
evidências científicas, que documentam a aplicação e o efeito das principais técnicas de
tratamento, como: Bobath, Hidroterapia, Crioterapia, Tapping, Cinesioterapia, Estimulação
elétrica funcional, Alongamento, Terapia-espelho, Terapia de movimento induzido por
restrição e Hipotermia no membro não acometido (Gimenes et al., 2005; Rocha et al., 2006;
Arantes et al., 2007; Flice et al., 2008; Silva et al., 2010).
2. METODOLOGIA
Tratou-se de uma revisão de literatura, utilizando livros e artigos. Foi realizado levantamento
bibliográfico nas seguintes bases de dados: LILACS, MEDLINE, PEDRO e SCIELO. Foram
selecionados artigos publicados em português e inglês, no período de 2000 a 2011, que
abordavam alguma técnica de reabilitação neurológica para hemiparéticos após AVE.
Os descritores utilizados foram: Acidente vascular encefálico, Hemiparesia,
Reabilitação, Crioterapia, Cinesioterapia, Terapia por contensão induzida, Bobath,
Estimulação elétrica funcional, Hidroterapia, Terapia-Espelho, Tapping, Alongamento,
Mobilização Neural. Foram excluídos artigos baseados em experimentos com modelos
animais, bem como artigos não apresentavam clareza quanto aos métodos utilizados e
resultados obtidos. Os textos foram analisados e sintetizados de forma crítica, a fim de
discutir as informações obtidas que correspondiam especificamente ao tema pretendido
para compor esta revisão.
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Técnicas para reabilitação neurológica de hemiparéticos
3. RESULTADOS
Ao todo foram selecionados 38 trabalhos, sendo 33 no idioma português e 5 no idioma
inglês. Foram selecionados 28 artigos científicos publicados em periódicos nacionais e
internacionais relacionados com saúde. Dentre os 28 artigos selecionados, somente 19
falavam especificamente do AVE e das técnicas de reabilitação. Dentre estes, havia 14
artigos de estudo clínico e 5 artigos de revisão de literatura, conforme descritos na tabela 1
e 2 respectivamente.
Tabela 1– Estudos clínicos sobre técnicas de reabilitação para hemiparéticos.
Autores (Data)
N
Principais Resultados/Contribuições
Stevens et al.
(2003)
02
A técnica de IM para reabilitação de hemiparéticos proporcionou ↑ de funcionalidade e
↓ no tempo de realização dos movimentos.
Rezende et al.
(2008)
05
Análise comparativa do efeito entre eletroestimulação e cinesioterapia na marcha de
pacientes hemiplégicos. Os 2 recursos foram eficientes na reabilitação de marcha, havendo melhora na qualidade da marcha e ADM de dorsiflexão do tornozelo.
Vaz et al. (2008)
01
TMIR pode ser utilizada para promover ganho no desempenho motor.
Torriani et al.
(2008)
18
Tanto a estimulação sensorial quanto motora utilizadas isoladas ou associadas promoveram melhora de equilíbrio e sensibilidade de pacientes hemiparéticos.
Santos et al.
(2009)
03
↓ da subluxação de ombro após aplicação da técnica Kinesio Taping.
Guimarães et al.
(2010)
05
A hipotermia do membro superior não afetado propiciou melhora da função motora e
sensorial de punho e mão no MS parético.
Trevisan et al.
(2010)
01
Efeito da associação da TMIR e terapia por IM na reeducação funcional do MS parético
com défict sensorial. O resultado foi satisfatório em relação a sensibilidade, movimentação ativa, coordenação, força de preensão.
Cruz et al. (2010)
40
↑ significativo da capacidade de preensão palmar após tratamento do MS parético com
crioterapia.
Machado et al.
(2010)
40
A TE é uma possibilidade segura e útil que vem demonstrando resultados positivos na
recuperação funcional de hemiparéticos.
Giriko et al. (2010)
21
A utilização de alongamento e fortalecimento no MS e MI em grupo possibilitou melhora
da capacidade funcional da marcha, coordenação motora e equilíbrio nos pacientes
com hemiparesia.
Correia et al.
(2010)
07
A crioestimulação e cinesioterapia foram eficientes para ↓ o padrão flexor do MS e o
grau de espasticidade.
Silva et al. (2011)
20
O tapping de inibição foi eficiente para ↓ espasticidade do MS parético.
Santos et al.
(2011)
10
A hidroterapia proporcionou melhora da mobilidade funcional nos pacientes com AVE.
Sousa (2011)
14
A mobilização neural possibilitou melhora da espasticidade e ganho de flexibilidade em
pacientes hemiplégicos.
AVE acidente vascular encefálico. MS membro superior. MI membro inferior. TMIR terapia de movimento induzido por restrição.
IM imagem motora. TE terapia espelho.
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Tabela 2- Revisões de literatura sobre técnicas de reabilitação para hemiparéticos.
Autores (Data)
Principais Resultados/Contribuições
Klotz et al. (2006)
A EEF é o recurso fisioterapêutico + estudado no tratamento de ombro doloroso, e apresentou
melhores resultados para ↓ subluxação do ombro.
Arantes et al.
(2007)
Efeitos positivos da EEF aplicada em punho e dedos, sugerindo que essa terapia é eficaz para
promover função no MS parético.
Zamberlan et al.
(2008)
A mobilização neural pode ser aplicada no membro superior hemiparético ou hemiplégico a fim
de manter a mobilidade e extensibilidade dos nervos, evitando que comprometimentos motores,
como a espasticidade, alterem a neurodinâmica nervosa, ocasionando umas disfunções tróficas
e inflamação no tecido alvo do nervo.
Bondewijn et al.
(2009)
Andrade et al.
(2010)
Efeitos do Conceito Bobath foram classificados quanto ao controle sensório-motor dos MS e MI,
equilíbrio, destreza, mobilidade e AVD`s, considerando a qualidade de vida e custo-efetividade.
De modo geral, o Conceito Bobath não foi superior a outras abordagens utilizadas em pacientes
hemiplégicos.
A prática mental como recurso terapêutico teve um efeito positivo na função motora com relação
ao membro superior do paciente hemiparético, melhora na amplitude de movimento de punho e
melhora na força de preensão.
AVD´s atividades da vida diária. MS membro superior. MI membro inferior. EEF estimulação elétrica funcional.
4. discussão
Hidroterapia
A hidroterapia é um método terapêutico que utiliza os princípios físicos da água em
conjunto com a cinesioterapia. É um trabalho específico e individual para cada paciente.
Trabalha a parte aeróbica de grandes grupos musculares e várias articulações. São aplicadas
várias técnicas como: Bad Ragaz, Halliwick e Watsu (Stokes, 2000). É necessário o amplo
conhecimento sobre as propriedades hidrostáticas, hidrodinâmicas e termodinâmica da
água (Gimenes et al., 2005).
A imersão em água pode ampliar o tratamento do paciente com deficiência neurológica,
apresentando benefícios terapêuticos, psicológicos e sociais. A hidroterapia pode dar ao
indivíduo com pouca independência em ambiente seco, a capacidade de mover-se livremente
e com confiança (Stokes, 2000).
A imersão aquática possui efeitos fisiológicos relevantes que se estendem sobre
todos os sistemas e a homeostase. Estes efeitos podem ser tanto imediatos quanto tardios,
permitindo assim, que a água seja utilizada para fins terapêuticos em uma grande variedade
de problemas orgânicos. A terapia aquática parece ser benéfica no tratamento de paciente
com distúrbios músculo-esquelético, neurológico, cardiopulmonares (Gimenes et al., 2005).
As propriedades de suporte assistência e resistência da água favorecem os fisioterapeutas
e pacientes na execução de programas voltados para melhora da amplitude de movimento,
recrutamento muscular, exercícios de resistência, treinamento de deambulação e equilíbrio
(Orsini et al., 2008).
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Técnicas para reabilitação neurológica de hemiparéticos
Santos et al. (2011) avaliaram a mobilidade funcional de pacientes com AVE no
decorrer de 12 sessões de hidroterapia. Foram avaliados 10 pacientes com AVE, por meio
do teste timed up and go, que contém itens de equilíbrio, velocidade de marcha, mudança
de direção e transferência de sentado para em pé. Os pacientes do estudo realizaram o
teste antes e depois de cada sessão de hidroterapia. Verificou-se que, ao final de 12 sessões
de hidroterapia, os pacientes melhoraram seu desempenho, apresentando diminuição no
tempo de execução do teste timed up and go. Concluiu-se, portanto que o programa de
exercícios em piscina terapêutica foi benéfico para melhora da mobilidade funcional de
hemiparéticos.
Crioterapia
A crioterapia é um grupo de técnicas e procedimentos na qual se aplica baixas temperaturas
em regiões locais ou gerais do corpo. Define-se como crioterapia a aplicação terapêutica de
qualquer substância ao corpo que resulte em remoção do calor corporal, diminuindo, assim
a temperatura dos tecidos (Correia et al., 2010). O efeito fisiológico do frio é a redução da
atividade do fuso muscular e nervos periféricos. O gelo reduz a atividade do fuso muscular
porque eleva seu limiar de disparo, fazendo com que a estimulação aferente diminua (Felice
et al., 2008).
Várias técnicas específicas utilizam o frio na forma, líquida (água), sólida (gelo) e gasosa
(gases) com o propósito terapêutico de retirar o calor do corpo, favorecendo a redução da
taxa metabólica local, e promovendo a diminuição da necessidade de oxigênio pelas células.
A crioterapia tem dois usos opostos na reabilitação neurológica, pode ser usado para facilitar
a resposta de um músculo ou para inibir atividade muscular indesejada (Strokes, 2000).
Esse recurso terapêutico apresenta baixo custo, e é de fácil aplicação, porém seu efeito
na redução dos fenômenos tônicos parece ter duração limitada. Sendo assim, sugere-se que
essa técnica seja utilizada como método coadjuvante a outras terapias no tratamento da
espasticidade, não devendo ser aplicada de forma isolada (Correia et al., 2010).
A crioterapia no tratamento da espasticidade tem como objetivo principal reduzir a
tensão visco-elástica mioarticular e facilitar a função neuromuscular (Felice et al., 2008),
aumentando assim a amplitude de movimento articular
(Cruz et al., 2010).
A espasticidade pode causar contraturas, rigidez, luxações, dor e deformidade,
diminuindo a qualidade de vida. Cruz et al. (2010) analisaram os efeitos da crioterapia em
relação a capacidade de preensão do membro superior espástico de pacientes crônicos com
sequela de AVE. Foram avaliados 40 sujeitos divididos aleatoriamente em 2 grupos: controle
e tratado. Foram realizados 16 atendimentos sendo os pacientes avaliados antes, depois e
um mês após alta do tratamento. Os resultados observados foram: aumento da capacidade
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de preensão da mão dos indivíduos tratados com crioterapia. Porém, esse benefício não se
manteve um mês após a alta do tratamento. Sendo assim, acredita-se que o tratamento deve
ser contínuo, por se tratar de pacientes crônicos.
Felice et al. (2007) realizaram um revisão de literatura baseada em livros e artigos no
período de 1998 e 2006, na qual a crioterapia e a termoterapia são recursos empregados com
a finalidade de reduzir a espasticidade, facilitando dessa forma a execução dos exercícios de
tratamento pelo fisioterapeuta, proporcionando bem estar e uma melhora na qualidade de
vida do paciente. A associação das técnicas oferece melhores resultados do que a aplicação
de uma ou da outra de forma isolada.
Tapping
O Tapping em conjunto com outra intervenção, pode facilitar ou inibir a função muscular,
manter o posicionamento articular, reduzir a dor e fornecer feedback proprioceptivo para
obter e manter alinhamento corporal. A estimulação sensorial resultante da aplicação de
tapping pode reforçar o controle postural e facilitar o seu retorno à atividade anterior (Santos
et al., 2009).
Essa técnica participou três sujeitos com subluxação inferior do ombro. Foram
submetidos a uma avaliação inicial através da Biofotogrametria para mensurar a subluxação,
a simetria postural e os movimentos do ombro. Estes sujeitos receberam aplicação de Kinesio
Tapping no músculo deltóide. Após dois meses de tratamento realizou uma nova avaliação.
No tratamento houve diminuição da subluxação do ombro, em media 0,93cm. Melhora da
simetria postural pela diminuição do Âglo de Tales em media de 35,47º. O aumento da
flexão do ombro aumentou em media 19,83º. Conclui-se que a Kinesio Tapping como recurso
terapêutico contribuiu para uma diminuição da subluxação inferior de ombro, melhorando
a simetria postural e diminuindo as compensações (Santos et al., 2009).
A estimulação tátil no sentido proximal para distal em um membro pode estimular uma
variedade de receptores nos estratos anatômicos, desde os mais externos (mecanoceptores
da pele) até os proprioceptores articulares, que interagem com a inervação recíproca, efeito
pós-descarga, irradiação, indução sucessiva resultada em relaxamento muscular (Silva et
al., 2011).
Essa técnica foi estudada em 20 pacientes acometidos pelo AVE, com idade entre 40 e
90 anos, de ambos o sexo e que apresentava espasticidade dos músculos anteriores do braço.
Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos. Controle que recebeu o
tratamento fisioterápico convencional e experimental que, recebeu tratamento convencional
e a técnica tapping de inibição no músculo tríceps. O tratamento consistiu de dez sessões,
com duração de 40 minutos, realizados duas vezes por semana. Os aspectos avaliados
foram: espasticidade, através da escala de Ashworth modificada e recrutamento muscular,
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avaliado através da amplitude do sinal eletromiográfico. O tratamento com tapping de
inibição reduziu a espasticidade do músculo bíceps braquial do grupo experimental. Não
houve diferença da amplitude da onda eletromiográfica entre os grupos (Silva et al., 2011).
Cinesioterapia
A cinesioterapia é um recurso fisioterapêutico que atua na prevenção de deformidades e
na reeducação neuromotora (Correia et al., 2010). As diversas técnicas de cinesioterapia
têm como objetivo diminuir a hipertonia, fortalecer a musculatura, manter a amplitude
de movimento, proporcionar estimulação sensorial e proprioceptiva, utilizando postura e
exercícios funcionais (Rezende et al., 2008).
Essa técnica é a modalidade terapêutica mais utilizada para o controle da espasticidade,
podendo ser aplicada em todas as fases do quadro clínico que gera a espasticidade. A
realização da cinesioterapia através do uso mecanoterapia, em casos de espasticidade, é
consenso da estimulação neuroproprioceptiva e no treino de função, facilitando a atuação
do fisioterapeuta (Silva et al., 2011).
Rezende et al. (2008) avaliaram cinco pacientes hemiplégicos com sequelas de AVE.
Foram divididos em grupos A e B, recebendo tratamento com estimulação elétrica funcional
(EEF) e cinesioterapia respectivamente. Observou-se melhora tanto da marcha quanto da
ADM de dorsiflexão do tornozelo em ambos grupos. Concluiu-se, portanto que os dois
recursos foram eficientes na reabilitação da marcha.
Outro estudo associou dois recursos de tratamento: crioterapia e cinesioterapia.
Participaram desta pesquisa sete voluntários que tiveram AVE e apresentavam
espasticidade no membro superior (MS). A rotina de atendimento incluiu a aplicação de
gelo na musculatura extensora do punho e dedos (crioestimulação) durante 1 minuto e 40
segundos e cinesioterapia no MS espástico, totalizando 10 minutos de intervenção, duas
vezes por semana, e durante 10 sessões. Verificou-se que a terapia utilizando crioestimulação
e cinesioterapia foi eficiente na redução do padrão postural flexor do MS, melhorando o
grau de espasticidade nas três articulações, sendo esse efeito observado a cada sessão e
ao fim das dez sessões. De acordo com a pesquisa, a aplicação local, contínua e rápida da
crioterapia (durante 1minuto e 40 segundos) associada a cinesioterapia parece ser eficiente
na diminuição do tônus muscular no MS espástico de paciente com diagnóstico de AVE,
permitindo melhora do padrão postural estático do MS, observado a partir da redução no
grau de flexão das articulações metacarpo-falangeanas e inter-falangeanas (Correia et al.,
2010).
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Estimulação elétrica funcional
A estimulação elétrica funcional (EEF) consiste em aplicar uma corrente para produzir
contrações em grupo musculares privados de controle motor, tendo como objetivo
recondicionamento funcional, além de promover melhora da força muscular, amplitude de
movimento, estabelecer sensação articular proprioceptiva, reduzir espasticidade muscular
nos antagonista e diminuir contraturas articulares (Rezende et al., 2008).
Acredita-se que este tipo de estimulação permite a entrada seletiva e repetitiva
aferente até o SNC, ativando não só a musculatura local, mas também mecanismos reflexos
necessários á reorganização da atividade motora (Rezende et al,. 2008).
De acordo com Klotz et al. (2006) a EEF é uma ação terapêutica importante, por
promover um melhor alinhamento articular de ombro, com menos adução e rotação
interna, prevenindo contraturas musculares e diminuindo a espasticidade. Esse tipo de
estimulação serviria como mecanismo de biofeedback, porque os pacientes aprenderam a
ter um comportamento adequado com o membro envolvido após o AVE entre tanto cabe
destacar que a metodologia aplicada não foi adequada, pois não esclarece o processo de
recrutamento dos pacientes e seu local de origem, bem como não informa quais os critérios
de inclusão dos mesmos. Outro ponto a ser considerado é quando ao objetivo do trabalho,
que era de avaliar a efetividade do tratamento com FES a fim de prevenir o alongamento
de estruturas localizadas na região periarticular do ombro e subluxação, porém realizado
em pacientes cujo exame radiográfico já exibia a presença de subluxação da gleno-umeral.
Conclui-se que quando corretamente indicada e aplicada, a estimulação elétrica apresentou
melhores resultados para redução da gravidade da subluxação do ombro e da dor, além da
melhora da função motora e do ganho de amplitude articular do movimento do membro
superior (Klotz et al., 2006).
A EEF tem como finalidade produzir contrações musculares em um músculo privado
de controle normal. Muitos estudos têm demonstrado a efetividade no tratamento de atrofia
por desuso, bem como na manutenção da ADM e reeducação muscular. A justificativa
neurofisiológica para a efetividade da EEF sobre o antagonista do músculo espástico parece
residir no princípio da inibição recíproca, ou seja, ao estimular um grupo de flexores,
ocorre redução imediata do tônus dos extensores. A partir dessa redução, podem-se obter
movimentos voluntários que estavam inibidos (Jerônimo et al., 2007).
O estudo de Arantes et al. (2007) revisou os efeitos da EEF nos músculos de punho e
dedos de indivíduos hemiparéticos. 50% dos artigos incluídos aplicaram cerca de 10 a 15
sessões nos pacientes. A frequência de aplicação da EEF variou de 2 a 5 vezes por semana. A
duração das sessões variou de 10 minutos a 6 horas. Os parâmetros de corrente apresentaram
grande variabilidade, com frequência de 20 a 100 Hz, amplitude de 14 a 60mA e largura
de pulso de 200 a 300μs. Na maioria dos estudos, a EEF foi realizada sobre os músculos
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extensores. Efeitos positivos foram constatados, sugerindo que essa terapia é eficaz para
promover função no MS parético.
Mobilização Neural
A mobilização neural procura manter ou restaurar o movimento, o que acaba por promover,
portanto, o retorno de funções em pacientes com sequela de AVE. O tratamento da
tensão adversa, através da mobilização neural, é feito partindo da posição tolerada pelo
paciente, estabelecida durante o teste. Realizam-se, ao final da amplitude, oscilações lentas
e consecutivas da extremidade envolvida por aproximadamente um minuto, permitindo
ao paciente um descanso de três minutos, podendo-se repetir a aplicação por mais duas
vezes. Os testes neurodinâmicos são divididos em testes para membros inferiores, tronco e
membros superiores, sendo que em cada teste pode-se isolar um nervo, ou mesmo colocar
sob tensão toda a cadeia nervosa (Zamberlan et al., 2007).
Sousa (2011) observou benefícios da aplicação da mobilização neural no tratamento
de pacientes hemiplégicos. Os movimentos realizados pela técnica permitem que ocorra
a manutenção da elasticidade e extensibilidade do tecido nervoso, o que vem a auxiliar
na manutenção da extensibilidade das fibras musculares, e por consequência favorecer
a amplitude de movimento articular, e principalmente as propriedades de alongamento
adaptativo do sistema nervoso.
Essa técnica é aplicada para membros superiores de três formas que isolam o nervo
mediano, ulnar ou radial, avaliando restrições nestes nervos e estabelecendo a posição para
o tratamento. Para avaliar os nervos a técnica engloba os movimentos passivos de depressão
da cintura escapular, a abdução do ombro em aproximadamente 110º, rotação externa de
ombro, supinação do antebraço, extensão de punho e dedos seguindo com extensão do
cotovelo, depois de manter essa posição, orientam-se ao paciente que realize ativamente uma
inclinação lateral cervical para o lado oposto. Nessa posição caso confirmada a positividade
do teste, é que se aplica a mobilização neural, realizando-se oscilações com flexão e extensão
de punho. Isso pode ser aplicado no membro superior hemiplégico ou parético a fim de
manter a mobilidade e a extensibilidade dos nervos, evitando comprometimento motores,
como a espasticidade.
Para membros inferiores também são usados testes isolados, sendo que se pode
tensional ainda toda a cadeia nervosa escolhendo ou Slump Test ou o teste da elevação da
perna estendida SLR. O SLR é realizado com paciente em decúbito dorsal, posiciona-se a
coluna cervical em flexão mantida, e então eleva o membro inferior do enfoque em flexão de
quadril até o limite de tolerância do individuo. Pode-se aplicar a mobilização nesta posição
abrangendo o nervo ciático, tendo tensionado toda à cadeia nervosa a nível medular ou ainda
isolar nervos tibial e fibular incluindo posições de inversão ou eversão do pé. A aplicação
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dos testes neurodinâmicos é contra-indicado relativamente em casos de afecções irritativas,
inflamação, sinais medulares, malignidade, compressão de raízes nervosas, neuropatia
periférica e síndrome da dor regional periférica (Zamberlan et al., 2007). Conclui-se por
tanto que a seqüência de movimento proposto pela mobilização neural pode ser incluída no
protocolo de reabilitação de pacientes com AVE (Zamberlan et al., 2007; Sousa, 2011).
Alongamento
São exercícios voltados para o aumento da flexibilidade muscular, que promovem o
estiramento das fibras musculares, fazendo com que elas aumentem de comprimento. O
principal efeito do alongamento é aumentar a flexibilidade, e a amplitude de movimento de
uma determinada articulação (Trevisan et al., 2010).
Os exercícios consistem em uma sequência de alongamentos e fortalecimento de modo
geral de membros superiores e inferiores, podendo ser realizados de modo ativo, autoassistida ou ativo-assistida, finalizando-se com exercício de relaxamento, acompanhado de
exercícios respiratórios. Os alongamentos podem ser feitos tanto na posição sentada como
em pé, enfatizando o equilíbrio, a coordenação, a simetria, a distribuição de peso e a marcha.
Exercício de sentar e levantar, agachamento, flexo-extensão de quadril e joelho, anteversão e
retrovenção da pelve, andar pra frente e na lateral (Giriko et al., 2010).
Giriko et al. analisaram a eficácia do alongamento sobre a marcha, o equilíbrio corporal
e o risco de queda, e verificaram se há correlação entre a capacidade funcional da marcha
e o equilíbrio em indivíduos com hemiparesia crônica. Participaram do estudo 21 adulto
hemiparéticos, com idade média de 58,9 anos, com sequela de no mínimo um ano após AVE
isquêmico ou hemorrágico. Os sujeitos foram submetidos a um programa de uma hora de
alongamento em grupo, duas vezes por semana, durante seis meses. Foram avaliados por
meio da escala de equilíbrio de Berg (EEB) e do teste de levantar e caminhar cronometrado
(TLCC). Os resultados mostraram redução, porém não-significativa, no tempo de execução
do TLCC e aumento, também nãosignificativo, do escore na EEB. Foi observada forte
correlação entre as duas escalas. Concluiu-se, portanto que a terapia analisou a eficácia da
fisioterapia em grupo sobre a marcha, o equilíbrio corporal e o risco de queda, utilizando
alongamentos e o fortalecimento, não foi efetiva para produzir melhora significativa, mas
contribuiu para manter a mobilidade (Giriko et al., 2010).
Terapia-espelho
A técnica de terapia-espelho (feedback visual espelhado) introduzida por Ramachandran
e Rogers em 1992 para o tratamento de pacientes com dor fantasma, é utilizada para o
tratamento da hemiparesia pós-AVE. A terapia espelho consiste de uma técnica que usa
um espelho 2x2m, verticalmente, apoiado sagitalmente no meio de uma caixa retangular.
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Técnicas para reabilitação neurológica de hemiparéticos
A técnica sugere que uma rede neural responsável pelo controle de uma mão em uma
determinada tarefa pode ser utilizada nos movimentos da outra mão, referindo-se a
capacidade de memorização de um procedimento. A idéia é reeducar o cérebro através
de uma simples tarefa, onde o indivíduo realiza uma série de movimentos com o braço
saudável, sendo que este é visto ao espelho como se fosse o braço parético. Dessa forma,
pretende-se ¨enganar¨ o cérebro, fazendo com que ele imite os movimentos do braço parético
através do reflexo do braço não-comprometido no espelho (Machado et al., 2010).
A imaginação motora (IM) parece ter função importante na preparação e treinamento
do movimento. Pode-se utilizar a IM na prática clínica fazendo com que o indivíduo não
considere as alterações que possui durante o treinamento e planejamento de movimentos
mais complexos (Andrade et al., 2010). De acordo com Stevens et al. (2003), após a IM
há melhora no desempenho motor e aumento da funcionalidade motora em indivíduos
hemiparéticos. A intervenção tem como alvo o nível cognitivo do processamento de ação,
enquanto seus efeitos podem ser evidentes no desempenho funcional.
Acredita-se que a IM seja uma técnica complementar, porém não substitui a execução
motora dos movimentos, capaz de proporcionar efeitos adicionais ao treinamento motor
pela maior estimulação central, além de diversificá-lo. Pode ser aplicada com segurança, e
dispensa instalações especiais e equipamentos, sendo um recurso simples, de baixo custo,
e os pacientes podem ser orientados adequadamente para realizar também o treinamento
sozinho (Andrade et al., 2010).
No estudo de Machado et al. (2010) foram incluídos 40 pacientes com hemiparesia,
que apresentavam sequelas em membro superior e inferior. Os pacientes foram divididos
em vários grupos: terapia-espelho (movimentos das pernas para o grupo um e movimento
de ambos as mãos e braços para o grupo dois) ou controle, sendo que todos os sujeitos
receberam um protocolo de fisioterapia como intervenção controle. Foi verificada melhora
significativa dos déficits sensoriais e motores no grupo que recebeu terapia-espelho, quando
comparados ao grupo controle. Estes resultados indicam que muitos pacientes mostram
recuperação substancial de suas funções usando terapia-espelho. Mas a variabilidade
sugere que a técnica pode beneficiar mais alguns pacientes do que outros. Esta variabilidade
pode depender em parte do local da lesão e duração dos déficits pós-AVE. Os mecanismos
neurofisiológicos envolvidos para explicar a terapia-espelho ainda não são claros, mas estão
relacionados com o efeito causado pelo feedback visual em áreas corticais sensório-motoras.
Neste contexto, a terapia-espelho é uma possibilidade segura e útil, que vem demonstrando
resultados positivos na recuperação funcional de pacientes com hemiparesia pós-AVE.
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Anuário da Produção Acadêmica Docente
Camila Azevedo Rosa, Carolina Azevedo Rosa, Denise Campos
Terapia de movimento induzido por restrição
A terapia de movimento induzido por restrição (TMIR) é caracterizada pela restrição do
membro superior não-afetado, associada a um programa intensivo de treinamento do
membro parético, a partir da seleção de atividades individuais do paciente. A TMIR baseiase em dois mecanismos: o fenômeno de desuso aprendido e a organização uso-independente.
O desuso aprendido é definido como o uso diminuído da extremidade parética em relação
ao potencial motor que o indivíduo possui. O mecanismo de uso-independente produzirá
uma ampla reorganização de segmentos corporais submetidos ao treinamento intensivo
(Vaz et al. ,2008).
De acordo com Vaz et al. (2008) essa técnica pode ser utilizada para promover ganhos
no desempenho motor de pacientes com hemiparesia crônica. Este estudo visou documentar
longitudinalmente os efeitos TMIR na funcionalidade do membro superior de um individuo
destro, do sexo masculino, com 47 anos e hemiparesia a esquerda. Foi feita a contenção
do membro sadio com um splint, e 5 sessões semanais, de 3 horas de treino do membro
superior afetado, durante 2 semanas. As medidas de funcionalidade Action Research Arm
(ARA), de qualidade de movimento e destreza Wolf Motor Function Teste (WMFT) foram
coletadas cinco vezes por semana, a medida de qualidade e frequência de uso do membro
superior, Motor Activity Log (MAL), uma vez por semana, por 6 semanas. Os resultados
mostram ganhos significativos na qualidade de movimento (WMFT) durante a intervenção,
e mantidos no acompanhamento. Quanto à destreza (WMFT) e funcionalidade (ARA), foram
detectados tendências significativas de ganho durante as quatro primeiras semanas; após a
intervenção, houve estabilização do desempenho. A análise do (MAL) acusou efeitos sem
relevância clinicas. Os resultados mostram que a TMIR propiciou ganhos de desempenho
motor do paciente com hemiparesia crônica.
De acordo com Trevisan et al. (2010), na TMIR a melhora da habilidade motora, com
aumento no uso do membro superior parético foi obtida tanto por imobilização do membro
superior intacto, como por treinamento do membro superior afetado, este estudo teve por
objetivo investigar o efeito da associação das terapias que recorrem a imagem motora e ao
movimento induzido por restrição na reeducação funcional do membro superior afetado de
pacientes hemiparético crônico com déficit sensório-motor devido ao AVE.
Hipotermia do membro não acometido
A hipotermia aplicada ao membro superior não comprometido de hemiparéticos resultou
em ganhos sensoriais e motores no membro parético dos pacientes submetidos a esse tipo
de tratamento. O uso da hipotermia no membro não afetado revela que a anestesia cutânea
e o bloqueio isquêmico da mão não comprometida geram melhora no desempenho motor e
na discriminação tátil da mão parética de hemiparéticos. Acredita-se que a melhora tátil da
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Técnicas para reabilitação neurológica de hemiparéticos
mão de hemiparéticos, submetidos a anestesia da mão não comprometida, está relacionada
a diminuição do potencial inibitório sobre a representação homóloga do hemisfério lesado
(Guimarães et al., 2010).
De acordo com Torriani et al. (2008) a melhora da sensibilidade favorece a consciência
corporal, facilitando a realização das atividades e prevenindo riscos de acidentes, pois a
percepção do movimento fica favorecida quando o feedback tátil está disponível.
Semelhante a esses achados, um estudo prospectivo foi realizado com cinco pacientes
hemiparéticos divididos em dois grupos, o primeiro realizando dez sessões e o segundo
vinte sessões de hipotermia do membro não afetado simultaneamente a estimulação
sensório-motor do membro superior afetado. Essa técnica foi realizada com termômetro
digital, recipiente plástico de formado circular com capacidade total de 8.650 ml, gelo,
compasso, venda, caneta esferográfica, lápis, pente, tesoura, esponja, flanela, xícara, copo,
bola crespa pequena e moedas de R$ 0,01, R$ 0,10 e R$ 1,00. Houve melhora da função motora
e sensorial de punho e mão. Verificou-se que a hipotermia de imersão do membro superior
não acometido proporcionou melhora da tanto da motricidade e como da sensibilidade em
hemiparéticos crônicos. No entanto, os ganhos sensoriais foram maiores que os motores,
especialmente nos pacientes com maior tempo de lesão (Guimarães et al., 2010).
Conceito Bobath
O Conceito Bobath incentiva o uso dos dois lados do corpo e a meta seria a inibição dos
patrões motores patológicos e reaprendizagem dos movimentos apropriados. A recuperação
do controle motor deve iniciar pela identificação da estabilidade postural, sobre o qual o
movimento específico está fundamentado e, então seria possível readquirir o controle dos
movimentos isolados ¨quebrando¨ as sinergias. Para impedir o input sensorial dos padrões
anormais, os padrões de inibição reflexas, aplicados através de técnicas de facilitação para
as reações de equilíbrio e endireitamento, são opostos aos padrões inadequados de tônus
postural que predomina no indivíduo. Trabalha-se nas articulações proximais, estabilizando
pontos-chaves em padrões opostos aos inadequados, para que os indivíduos possam
experimentar sensações que serão ¨redirecionadas¨, resultando na emergência de padrões
motores adequados (Teixeira et al., 2008).
No estudo de Boudewijn et al. (2009) foram revisados 16 estudos envolvendo 813
pacientes com AVE. Não houve nenhuma evidência de superioridade do conceito Bobath
em controle sensório-motor do membro superior (MS) e membro inferior (MI); sentado e
em pé; equilíbrio e destreza, mobilidade, e atividades da vida diária (AVD´s); relacionadas a
qualidade de vida e custo-efetividade. Apenas um estudo relatou superioridade do Bobath
para ganho de equilíbrio. Concluiu-se, portanto que Conceito Bobath, em geral, não é
superior a outras abordagens.
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Anuário da Produção Acadêmica Docente
Camila Azevedo Rosa, Carolina Azevedo Rosa, Denise Campos
5. conclusão
De modo geral, todas as técnicas apresentadas nesse estudo (eletroterapia, cinesioterapia,
mobilização neural, hidroterapia, terapia-espelho, Bobath, hipotermia de membro não
acometido, terapia de restrição induzida de movimento, alongamento e tapping), mostraram
resultados positivos no tratamento de pacientes hemiparéticos. Cabe destacar, no entanto,
que algumas técnicas não devem ser aplicadas isoladamente, mas sim em conjunto com
outras, para obtenção de um efeito benéfico.
Os principais benefícios associados com a utilização das técnicas de reabilitação
no hemiparético foram redução do grau de espasticidade; melhora do padrão postural e
da capacidade funcional, diminuindo as compensações na execução dos movimentos;
melhora do equilíbrio e da marcha; maior amplitude de movimento articular; e melhora da
sensibilidade.
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