monitorização da consciência

MONITORIZAÇÃO
DA
CONSCIÊNCIA
Como usar o Índice Bispectral
Durante a Anestesia
TM
Um Guia de Bolso para Médicos
BIS
52
SEGUNDA EDIÇÃO
Scott D. Kelley, M. D.
Monitorização da
Consciência
Como Usar o Índice BiespectralTM
Durante a Anestesia
Um Guia de Bolso para Médicos
SEGUNDA EDIÇÃO
Scott D. Kelley, M. D.
Diretor Médico
Aspect Medical Systems
Objetivos da Aprendizagem
Após ler este guia, o médico anestesista poderá:
• Descrever a ligação entre o efeito anestésico, os sinais de
EEG e o Índice BIS
• Integrar as informações do BIS durante a indução, a
manutenção e a emergência
• Identificar situações especiais que podem influir na
monitorização do BIS
• Formular respostas para mudanças súbitas no BIS que
ocorrerem durante a anestesia
• Resumir o impacto, baseado em evidência, da utilização da
monitorização BIS durante o procedimento anestésico
• Recomendar a monitorização BIS em uma estratégia de
redução do risco de consciência intra-operatória
• Listar os recursos e caminhos para acessar suporte médico
adicional para a monitoração do BIS
Este recurso destina-se exclusivamente a fins educativos. Não é
aconselhável oferecer recomendações abrangentes ou recomendações
de práticas médicas específicas ao paciente a respeito da tecnologia de
monitoração BIS.As escolhas médicas abordadas neste texto podem ou
não ser consistentes com as necessidades do seu paciente, com suas
abordagens de prática médica ou com as diretrizes de prática aceitas
por sua instituição ou pelo seu grupo médico. Cabe a cada médico
definir suas próprias determinações a respeito das decisões de prática
médica que atendam ao melhor interesse dos pacientes. Recomenda-se
que os leitores examinem as informações atuais do produto, inclusive as
Indicações de Uso fornecidas atualmente pelo fabricante. O editor, o
autor e a Aspect Medical Systems, Inc. eximem-se de qualquer
responsabilidade por qualquer tipo de ferimento e/ou danos pessoais ou
patrimoniais decorrentes das informações fornecidas neste texto.
Índice
Visão Geral Executiva e Pontos Fundamentais . . . . . . . . . . . . . . .1
O Índice BIS – Um Parâmetro de EEG Processado
Validado Clinicamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Monitorização BIS Durante a Anestesia Geral
Típica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Questões Especiais com Impacto na Monitorização BIS . . . . . .18
Gerenciamento Clínico: Como Responder às
Mudanças Súbitas do BIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Impacto Clínico da Monitorização BIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Como Usar a Monitorização do BIS para Reduzir a
Consciência Intra-operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
A Evolução da Monitorização da Função Cerebral . . . . . . . . . . .35
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Visão Geral Executiva e Pontos Fundamentais
Visão Geral Executiva e Pontos
Fundamentais
Os sistemas de monitorização do Índice Biespectral (BIS) conferem
aos profissionais anestesistas a capacidade de acessar informações de
EEG processadas como uma forma de aval iação dos efeitos de certos
anestésicos durante o tratamento de pacientes que selecionam para
monitorar. O impacto cl ínico da monitorização BIS foi demonstrado
em vários testes controlados aleatórios, que revelaram o potencial da
monitoração BIS para facil itar mel horias – inclusive na segurança
do paciente – durante o procedimento anestésico. Uma vez que a
monitoração BIS pode ser desconhecida por alguns anestesistas, é
importante mencionar os elementos fundamentais da tecnologia BIS e
reconhecer a relação entre as informações da monitorização BIS e o
estado clínico do paciente. Antes de usar as informação de
monitorização BIS como um guia auxiliar no procedimento
anestésico, é também relevante examinar as situações importantes e
as limitações que possam influir no número BIS.
Uma discussão mais profunda dos seguintes pontos fundamentais
pode ser encontrada neste guia:
• Índice BIS: Um Parâmetro de EEG Processado com Validação
Clínica (Consulte a Página 5)
– O Índice BIS é o resultado da análise avançada de sinal de EEG
desenvolvida pela Aspect Medical Systems. Durante a análise do
sinal, as características múltiplas do EEG são determinadas. O
algoritmo do BIS foi desenvolvido para quantificar as mudanças
nas características de EEG que melhor se relacionam com as
mudanças no estado clínico induzidas por fármacos.
• Alcance Clínico do BIS: Um Conceito Contínuo
(Consulte a Página 7)
– O Índice BIS é um número sem dimensão dentro de uma escala
de extremos clínicos assim como características específicas de
EEG. Indivíduos despertos e não sedados geralmente apresentam
1
valores de BIS >97.
Com a sedação progressiva induzida por fármacos, os números
do BIS diminuem e os valores do BIS devem ser interpretados
levando em conta esta continuidade. Um BIS igual a 60
representa uma alta sensibilidade na identificação da
inconsciência induzida por fármacos. No entanto, em algumas
situações e com algumas combinações de sedativos e
analgésicos, os indivíduos inconscientes podem apresentar
valores do BIS >60. Valores do BIS <30 indicam níveis
crescentes de supressão de EEG. Um do BIS igual a 0 representa
um sinal de EEG isoelétrico.
• Como Utilizar o BIS Durante a Anestesia Geral
(Consulte a Página 11)
– A administração de anestesia geral envolve o uso de medicamentos
anestésicos para induzir e manter a inconsciência e, em seguida,
a redução e/ou a descontinuação do anestésico para permitir
emergência e retorno da consciência. Os profissionais
anestesistas devem considerar que na maioria dos estudos
clínicos em que se usou o BIS para ajudar a orientar a dosagem
do agente anestésico, os anestésicos principais foram ajustados
para manter os valores do BIS abaixo de 60 durante a cirurgia.
– A consideração das informações do BIS pode ser útil em várias
situações clínicas que se desenvolvem durante o procedimento
anestésico. Similarmente, os médicos devem também estar
preparados para avaliar e responder a mudanças inesperadas
nos valores do BIS. Idealmente, as informações do BIS devem
ser integradas com outras informações de monitoração e
avaliações do paciente disponíveis.
• Questões Especiais com Impacto na Monitorização BIS
(Consulte a Página 18)
– É importante entender que várias situações clínicas podem
influir na precisão do valor do BIS como um indicador do efeito
hipnótico do anestésico. As quatro áreas fundamentais incluem:
a influência do tônus muscular (EMG) do músculo frontal;
2
Visão Geral Executiva e Pontos Fundamentais
interferências elétricas e mecânicas dos dispositivos médicos;
estados anormais de EEG; e certos agentes e coadjuvantes
anestésicos – que podem todos contribuir para valores do BIS
elevados. Condições clínicas graves – que podem requerer
resposta imediata – têm sido associadas com o súbito
aparecimento de valores baixos do BIS.
• Impacto Clínico da Monitorização BIS (Consulte a Página 24)
– Um número substancial de testes controlados aleatórios
demonstra o impacto dos procedimentos anestésicos orientados
pelo BIS nos resultados com os pacientes. Comparado com a
prática médica padrão, o ajuste da dosagem do anestésico
principal para manter os valores do BIS de acordo com uma
faixa alvo (geralmente valores do BIS de 45 a 60 durante a
manutenção) tem, com certos agentes anestésicos, reduzido a
dosagem de anestésico e a duração do despertar e da
recuperação. A utilização da monitorização BIS como guia
auxiliar na administração de anestesia pode também estar
associada com a redução da incidência de consciência com
lembrança em adultos durante a anestesia geral e sedação.
• Monitorização BIS e Redução da Consciência Intra-Operatória
(Consulte a Página 25)
– A consciência intra-operatória desintencional pode ocorrer em
0,1 a 0,2% de pacientes adultos submetidos à anestesia geral.
Por causa do possível dano psicológico, inúmeras organizações
estão apoiando os esforços para reduzir a incidência do recobro
da consciência. A eficácia da monitorização BIS foi demonstrada
em dois testes prospectivos, eos médicos podem considerar esta
evidência para o desenvolvimento de estratégias específicas do
paciente a fim de evitar a consciência.
Informações mais recentes e recursos clínicos, educativos e de
formação adicionais podem ser consultados em
www.BISeducation.com. Se você precisar de informações clínicas
sobre o uso do BIS, contate a Aspect Medical Systems pelo telefone
+31.30.662.9140 ou enviando um e-mail par [email protected].
3
Informações importantes Sobre o Uso da
Monitorização BIS
Os sistemas de monitorização do BIS destinam-se à utilização
por profissionais clínicos treinados em sua correta utilização.
Eles se destinam à utilização em pacientes adultos e pediátricos
para monitorizar o estado cerebral através da aquisição de
dados de sinais do EEG.
O BIS pode ser usado como um auxiliar na monitorização
dos efeitos de certos agentes anestésicos, e esse uso
com certos agentes anestésicos pode ser associado à
redução do uso do anestésico primário e à redução da
duração do despertar e da recuperação. A utilização da
monitorização BIS como guia auxiliar na administração
de anestesia poderá estar associada com a redução da
incidência de consciência com lembrança em adultos
durante a anestesia geral e a sedação.
BIS é uma tecnologia de monitoração complexa destinada a
complementar a avaliação clínica e objetiva de profissionais
treinados. Na interpretação do BIS, o parecer clínico deve
sempre ser considerado, em conjunto com outros sintomas
clínicos disponíveis. Confiar apenas no BIS para o controle
da anestesia intra-operatória não é recomendado. Tal
como acontece com qualquer parâmetro monitorizado, as
interferências e a fraca qualidade do sinal podem conduzir a
Valor do BIS incorretos. Interferências potenciais podem ser
causadas por um contato incompleto com a pele (alta
impedância), atividade ou rigidez muscular, movimentação da
cabeça e do corpo, movimentos oculares constantes, colocação
inadequada dos sensores e interferência elétrica incomum ou
excessiva. Os valores do BIS também devem ser interpretados
cuidadosamente com certas combinações de anestésicos, tais
como aquelas que se baseiam principalmente em cetamina ou
óxido nitroso/narcóticos para produzir a inconsciência. Devido
a uma experiência clínica limitada nas aplicações seguintes, os
valores do BIS devem ser interpretados com cautela em
pacientes com distúrbios neurológicos conhecidos e nos que
fazem uso de outras medicações psicoativas.
4
O Índice BIS
O Índice BIS – Um Parâmetro de
EEG Processado Validado
Clinicamente
O Índice BIS é um parâmetro de EEG processado, extensamente
validado e com utilidade clínica demonstrada. Obtém-se utilizando
um conjunto de medidas de técnicas de processamento do sinal de
EEG, incluindo análise biespectral, análise espectral de potência e
análise no domínio do tempo. Estas medidas foram combinadas por
meio de um algoritmo para otimizar a correlação entre o EEG e os
efeitos clínicos da anestesia e quantificadas utilizando a escala do
Índice BIS.
Em 1996, a U.S. Food and Drug Administration homologou o Índice
BIS como um auxiliar na monitorização dos efeitos de certos agentes
anestésicos. Em 2003, a Food and Drug Administration aprovou uma
indicação adicional que afirma: “A utilização da monitorização BIS
para ajudar na administração de anestesia pode estar associada com
a redução da incidência de consciência com lembrança em adultos
durante a anestesia geral e a sedação”. O uso da monitorização BIS
para orientar a administração da anestesia e monitorizar o estado do
paciente é uma decisão médica. Cabe a cada médico a
responsabilidade de tomar as decisões clínicas que melhor se
adequem ao paciente.
Hoje, o Índice BIS ainda é a forma mais consagrada de
monitorização da função cerebral ou da consciência usada no
contexto clínico dos procedimentos de anestesia e sedação. Os
valores do Índice BIS são o resultado de duas inovações particulares:
análise biespectral e algoritmo BIS.
A análise biespectral é um método de processamento de sinal que
avalia os relacionamentos entre os componentes do sinal e captura a
sincronização de sinais como os do EEG. Ao quantificar a correlação
entre todas as freqüências dentro do sinal, a análise biespectral
produz uma faceta adicional de EEG da atividade cerebral.1
5
O algoritmo BIS foi desenvolvido para combinar as características
de EEG (biespectrais e outros) que demonstraram alta correlação
com a sedação/hipnose nos EEGs de mais de 5.000 adultos. Os
quatro recursos fundamentais do EEG que caracterizavam o espectro
total das mudanças induzidas por anestésico eram o grau de ativação
de alta freqüência (14 a 30 Hz), a quantidade de sincronização de
baixa freqüência, a presença de períodos parcialmente suprimidos
no EEG e a presença de períodos totalmente suprimidos (isto é
isoelétricos, “linha plana”) no EEG.2 O algoritmo possibilita a
combinação ideal dessas características de EEG para proporcionar
um parâmetro confiável do EEG processado do efeito anestésico e
sedativo – o Índice BIS (Figura 1).
Biespectro
Medida de
Supressão
Parcial e Total
log μv2
Potência (μv2 em dB)
Espectro de Potência
f1 (Hz)
Freqüência (Hz)
f2 (Hz)
BIS = 40
Figura 1: O algoritmo BIS, desenvolvido mediante modelos
estatísticos, combina a contribuição de cada um dos recursos
fundamentais de EEG para gerar a escala do Índice BIS.
6
O Índice BIS
O Índice BIS: U m a C o n t i n u i d a d e
O Índice BIS é um número entre 0 e 100 aferido para se
correlacionar com extremos clínicos importantes e estados do EEG
durante a administração de agentes anestésicos (Figura 2).
Os valores do BIS próximos a 100 representam um estado clínico de
“vigília”, enquanto que 0 denota o efeito de EEG máximo possível
(isto é, um EEG isoelétrico).
Onda de pequena
amplitude e
freqüência
rápida
100
BIS = 90
Acordado
Sedação
moderada
60
BIS = 50
Anestesia
geral
Onda de grande
amplitude e
freqüência lenta
40
BIS = 30
Anestesia
profunda
Microvolts
20
50
EEG
Isoelétrico
INTERVALO DO ÍNDICE BIS
80
BIS = 70
BIS = 10
0
50
Segundos
0
Figura 2: O Índice BIS é colocado em uma escala para se
correlacionar com extremos clínicos importantes durante a
administração de agentes anestésicos.
7
Deve-se observar que o intervalo do índice BIS representa uma
seqüência que se correlaciona com o estado clínico e as respostas
esperadas (Figura 3).
100
Acordado
• Responde a vozes normais
Intervalo do Índice BIS
80
Sedação leve/moderada
• Pode responder a comandos em voz alta
ou a estímulos/sacudidelas suaves
60
Anestesia Geral
• Baixa probabilidade de lembrança
40
explícita
• Não responde a estímulo verbal
Estado hipnótico profundo
20
0
• Supressão de Impulsos
EEG com linha plana
Este gráfico reflete uma associação geral entre o estado
clínico e os Valores do BIS. Os intervalos são baseados nos
resultados de um estudo multicêntrico sobre o BIS
envolvendo a administração de agentes anestésicos
específicos.8 Os valores e intervalos de BIS partem do
pressuposto de que o EEG está livre de interferências que
possam afetar seu desempenho. A titulação de anestésicos
levando em conta intervalos do BIS deve depender das
metas individuais estabelecidas para cada paciente. Essas
metas e os intervalos do BIS associados podem variar ao
longo do tempo e no contexto do estado do paciente e do
plano de tratamento.
Figura 3: Intervalo do Índice BIS: Uma Seqüência de Estados
Clínicos e Mudanças do EEG
8
O Índice BIS
À medida que os valores do BIS caem abaixo de 70, a função da
memória é significativamente afetada, e a probabilidade de
lembrança explícita diminui drasticamente. Durante o procedimento
de sedação, valores do BIS >70 podem ser observados durante
níveis aparentemente adequados de sedação. Nesses níveis, no
entanto, pode aumentar a probabilidade de consciência e potencial de
lembrança.3
Em estudos com voluntários, um valor limiar de BIS <60 representa
uma alta sensibilidade para refletir a inconsciência. Como se
observou anteriormente, a especificidade desse valor limiar pode
depender da técnica anestésica utilizada – especialmente no caso da
de analgésicos opióides. Embora uma sequência de respostas possa
ocorrer em torno de um valor do BIS igual a 60, testes clínicos
prospectivos demonstraram que manter os valores do BIS na faixa de
45 a 60 assegura o efeito hipnótico adequado durante a anestesia
geral balanceada e, ao mesmo tempo, melhora o processo de
recuperação.4 Similarmente, em dois grandes testes prospectivos,
manter os valores do BIS abaixo de 60 foi a estratégica clínica
associada à redução da incidência da consciência intra-operatória.5, 6
Valores do Índice BIS abaixo de 40 significam um efeito maior da
anestesia no EEG. Com valores do BIS muito baixos, o grau de
supressão de EEG é o determinante principal do valor do BIS.7 Um
valor do BIS igual a 0 ocorre com a detecção de um sinal de EEG
isoelétrico.
As respostas do BIS são similares quando a maioria, mas não todos,
dos agentes anestésicos é administrada em quantidades crescentes.
Especificamente, as respostas do BIS aos agentes hipnóticos típicos
(midazolam, propofol, tiopental, isoflurano) foram similares.8, 9
Contudo, o halotano demonstrou ter valores do BIS maiores em uma
dose de concentração alveolar mínima equipotente.10 Além disso, as
respostas do BIS à administração de cetamina são atípicas11 e, as
respostas do BIS à administração de agentes analgésicos – incluindo
analgésicos opióides e óxido nitroso – dependem do nível de
estimulação concomitante.
9
Os valores do Índice BIS podem refletir a redução da taxa
metabólica cerebral produzida pela maioria dos hipnóticos. Uma
correlação significativa entre os valores do Índice BIS e a redução na
atividade metabólica cerebral total, devido ao efeito anestésico
crescente, foi medida com o uso de tomografia por emissão de
pósitrons (Figura 4).12 É importante observar, no entanto, que
fatores diferentes da administração de drogas e que podem influir no
metabolismo cerebral (por exemplo, alterações na temperatura ou
homeostase fisiológica) também podem produzir mudanças no
Índice BIS.
PET
% TMC
BIS
100
95
64
66
54
62
38
34
Figura 4: Uma correlação significativa é observada entre a
diminuição da taxa de metabolismo cerebral (% TMC =
porcentagem inicial de metabolismo da glicose em todo o
cérebro, medida por uma aquisição de imagem PE T) e o
aumento do efeito anestésico (conforme a medição do valor do
BIS decrescente). (Adaptado da Referência 12)
Finalmente, é importante notar que o valor do BIS proporciona uma
medição do estado cerebral derivado do EEG, não da concentração
de um fármaco em particular. Por exemplo, os valores do BIS
diminuem durante o sono natural, bem como durante a
administração de um agente anestésico.13
10
Monitorização BIS Durante AG Típica
Monitorização BIS Durante a
Anestesia General Típica
A monitorização BIS proporciona informação potencialmente úti l
durante cada uma das três fases de um caso “ típico” de anestesia
geral:
• Indução de anestesia (e, tipicamente, gestão das vias
respiratórias)
• Manutenção da anestesia
• Despertar da anestesia
Os sistemas BIS exibem o valor do Índice BIS como um valor
singular, calculado a partir dos dados obtidos nos últimos 15 a 30
segundos do registro de EEG e atualizados a cada segundo. A
obtenção do valor do Índice BIS de acordo com vários segundos de
dados de EEG “atenua” efetivamente os dados para impedir
flutuações excessivas nos valores do BIS. Isso também permite que
um valor seja determinado mesmo que o sinal de EEG seja
interrompido brevemente. A maioria dos sistemas de BIS permite
que o usuário altere a taxa de atenuação para que se adapte ao
ambiente clínico.
Um valor do BIS, apesar da sua elevada capacidade de resposta, não
é instantaneamente alterado pelas mudanças no estado clínico.
Quando ocorrem mudanças abruptas no estado hipnótico – por
exemplo, durante a indução ou um despertar rápido – o valor do
BIS pode levar cerca de 5 a 10 segundos para refletir a mudança
clínica observada.
A maioria dos sistemas de BIS também exibe uma tendência gráfica a tendência de BIS (Tabela 1) – que representa os cálculos
contínuos do Índice BIS durante o caso. A Tabela 1 usa a tendência
de BIS para apresentar as informações disponíveis a partir da
monitorização do BIS durante cada uma das três fases de um caso de
anestesia geral.
11
12
l Estímulo
Cirúrgico
Tempo
Manutenção
Despertar
BIS Durante o Despertar
• A monitoração do BIS permite a redução
na dosagem de anestesia logo após a
diminuição do estímulo cirúrgico,
promovendo um rápido despertar que
evita a recuperação prematura da
consciência bem como o despertar
demorado da anestesia.
Administração
de Analgésico
Resposta
do BIS
Despertar
espertar
BIS Durante a Manutenção
• Em resposta ao estímulo nocivo, as
respostas ao BIS podem ser
observadas em paralelo com ou
independentemente das respostas
hemodinâmicas.22, 23, 14
Titulação
de Agente
Indução
BIS Durante a Indução.
• A monitoração do BIS pode ser útil para
medir a resposta à dose de indução
intravenosa.14
• As respostas ao BIS são sensíveis a vários
coadjuvantes que influem na indução
intravenosa da anestesia.15, 16
Indução
Tabela 1: Monitoração do
BIS durante um caso de
anestesia geral.
• Durante a indução por inalação, a
monitoração do BIS revela a variabilidade
do tempo inicial entre os pacientes, bem
como o efeito de outras medicações ou
estratégias.17, 18, 19
• A monitoração do BIS pode facilitar
diferentes estratégias para intubação ou
colocação de dispositivos nas vias
respiratórias (ex., LMA).20
• As respostas do BIS durante a intubação
também são importantes. Histórico ou
previsão de dificuldades na intubação são
fatores de risco de consciência intraoperatória.21 Tentativas prolongadas de
intubação podem resultar em diminuição
do efeito hipnótico decorrente do agente
de indução, sem movimento somático
evidente.
• Por causa dessas considerações, uma boa
estratégia é implementar a monitoração
do BIS juntamente com outras
monitorações padrão do paciente (ECG,
pressão arterial, SpO2, capnografia) antes
da indução para individualizar o
tratamento ao paciente durante a indução
e a gestão das vias respiratórias.
• Testes clínicos demonstram que o
ajuste da dosagem de anestésico para
manter os valores do BIS dentro de
um intervalo alvo de 45 a 60 durante a
manutenção resulta em melhores
padrões de recuperação perioperatória
em comparação com o procedimento
anestésico padrão.4, 25
• As respostas do BIS ao estímulo
podem ser significativamente
atenuadas em uma forma dependente
da dosagem com administração de
opióides, por exemplo, fentanil ou
remifentanil.26
• Pode ser útil observar a variabilidade
do BIS, a saber, a oscilação cíclica no
BIS durante a cirurgia. Tanto a
variabilidade do BIS em curto prazo
quanto a atividade de EMG derivada
do BIS têm sido úteis na avaliação da
adequação do analgésico em
pacientes submetidos a cirurgias. Em
voluntários, o analgésico opióide
reduziu a variabilidade do BIS.27, 28, 29, 30
• Mudanças abruptas e inesperadas na
tendência de BIS requerem uma
avaliação adicional e uma correlação
clínica. (Consulte as Tabelas 4 e 5.)
•A tendência do BIS refletirá o efeito
hipnótico decrescente quando a
administração do agente anestésico for
reduzida ou interrompida no fim da cirurgia.
•Os valores do BIS durante o despertar são
variáveis:
- Podem aumentar gradualmente em
resposta à redução na dose de anestesia
(ex., concentração de agente de fração
expirada).
- Podem aumentar rapidamente para
valores >60 antes do retorno da
consciência, particularmente se o nível de
EMG aumentar substancialmente.
- São tipicamente menores imediatamente
após o despertar do que na linha de
base, em consistência com o efeito
residual do fármaco.
•Com a analgesia adequada, um paciente
pode permanecer inconsciente e apresentar
valores do BIS <60 apesar da baixa
concentração de agente hipnótico, até que
seja fornecido um estímulo adicional (ex.,
posicionamento, aspiração orofaríngea).
•Altos valores do BIS em um paciente que
não reage podem resultar de interferência
de EMG ou de efeito residual de BNM.
Monitorização BIS Durante AG Típica
13
Integração das Informações do BIS Durante
o Procedimento Anestésico
A integração da monitorização BIS com outras monitorizações
tradicionais criou novos paradigmas para a avaliação e o controle
intra-operatório de pacientes.31, 32, 33 A tabela 2 delineia as estratégias
de controle conceitual baseadas na integração do perfil clínico com
os dados do BIS para alcancar às técnicas anestésicas “balanceadas”,
utilizando componentes hipnóticos e analgésicos. O uso do valor do
BIS em combinação com os dados hemodinâmicos e a avaliação do
paciente pode facilitar a seleção racional de sedativos, analgésicos e
bl oqueadores autonômicos.
Embora um valor do BIS de 40 a 60 seja um alvo típico durante a
fase de manutenção, a faixa-alvo de valor do BIS precisa ser
adaptada à técnica anestésica. Por exemplo, durante a anestesia
balanceada, incluindo a administração de opióides para
proporcionar uma anestesia adequada, a faixa-alvo de 45 a 60 pode
ser muito apropriada. Contudo, para o controle de anestesia que
utiliza pouco ou nenhum opióide ou suplemento analgésico, a
dosagem crescente de agente hipnótico – geralmente um anestésico
volátil – para produzir uma supressão aceitável de uma má resposta
ao estímulo (ex., movimento) resultará em valores do BIS menores,
comumente na faixa de 25 a 35.
Uma vez que não existe nenhuma técnica anestésica apropriada para
todos os pacientes em todas as situações cl ínicas, o uso ótimo da
monitorização BIS para orientar o procedimento anestésico
dependerá dos objetivos clínico do anestesista. Com base nesta
consideração e em respostas específicas do BIS aos agentes
(discutidas anteriormente com mais detalhes), é importante lembrar
que não existe nenhum valor ou faixa de valores de BIS que possa
ser recomendado como apropriado para todos os pacientes,
condições e técnicas anestésicas.
14
Monitorização BIS Durante AG Típica
É importante enfatizar que depender apenas da
monitorização BIS para o controle de anestesia intraoperatória não é recomendado. O juízo clínico é crucial ao
interpretar os dados do BIS. A avaliação do paciente deve
incluir a aval iação e a correlação dos dados do BIS com os
dados hemodinâmicos e outros dados de monitorização,
bem como a observação dos sinais clínicos. O valor do BIS é
uma informação adicional a ser usada em conjunto com
outras informações disponíveis para a avaliação do paciente.
15
Tabela 2: Estratégias de controle da anestesia usando o Índice BIS.
Sinais Físicos
•
•
•
•
16
Perfil Clínico
Hipertensão
Taquicardia
Movimento
Respostas autônomas
"Leve"
• Hemodinâmica estável
• Nenhum movimento/
resposta
"Adequado"
• Instabilidade
hemodinâmica
• Hipotensão
• Arritmia
"Profundo"
Monitorização BIS Durante AG Típica
Valor do BIS*
Estratégia de Controle
Valor alto
• Avalie o nível de estímulo cirúrgico
• Confirme a administração de hipnóticos/analgésicos
• Considere o da dosagem de hipnótico/analgésico
• Considere a administração de anti-hipertensivo
Inrtervalo desejado
(ex., BIS de
45 a 60)
• Avalie o nível do estímulo cirúrgico
• Considere o da dosagem do analgésico
• Considere a administração de anti-hipertensivo
Valor baixo
• Considere a administração de anti-hipertensivo
• Avalie o nível atual do estímulo cirúrgico
• Considere a da dosagem do hipnótico e o do
analgésico
Valor alto
Inrtervalo desejado
(ex., BIS de
45 a 60)
Valor baixo
Valor alto
Inrtervalo desejado
(ex., BIS de
45 a 60)
Valor baixo
• Avalie o nível atual do estímulo cirúrgico
• Considere o da dosagem do hipnótico
• Considere o da dosagem do analgésico
• Continue a observação
• Considere a
• Considere a
da dosagem do hipnótico
da dosagem do analgésico
• Considere o suporte à pressão arterial
• Avalie outras etiologias
• Considere o da dosagem de hipnótico/analgésico
• Avalie outras etiologias
• Considere o suporte à pressão arterial
• Considere a da dosagem de hipnótico/analgésico
• Considere o suporte à pressão arterial
• Avalie outras etiologias
* O potencial impacto de interferências deve ser considerado
na interpretação dos valores do BIS.
17
Questões Especiais com Impacto
na Monitorização BIS
Inúmeros testes prospectivos demonstram que apesar do potencial
de interferências e outros problemas, valores do BIS confiáveis
podem ser obtidos em vários tipos de casos clínicos.5, 34 Contudo, em
certas circunstâncias os valores do BIS talvez não reflitam com
precisão o estado hipnótico. Como se observou, a monitorização do
BIS é um auxiliar para o diagnóstico clínico, não seu substituto.
O médico deve estar preparado para identificar e responder a
situações em que os sinais de EEG subjacentes – e,
conseqüentemente, o valor do BIS – possam não refletir com
precisão os extremos clínicos da sedação e da hipnose. Por exemplo,
os valores do BIS >60 podem ocorrer como resultado de
interferências externas, certos agentes farmacológicos ou outras
causas, em vez de refletir o efeito anestésico inadequado e o
potencial para a consciência intra-operatória. Similarmente, os
valores do BIS <40 podem se desenvolver como conseqüência de
condições clínicas graves e não meramente em decorrência do efeito
anestésico adicional. Como se mencionou as alterações no estado
psicológico que reduzem o metabolismo cerebral podem resultar em
valores do BIS menores.
Um estudo recente apresenta uma ampla discussão do espectro de
possíveis condições clínicas e interferências que podem ter impacto
no valor do BIS exibido.35 É importante que os médicos considerem
essas condições ao avaliar valores e respostas de tendências do BIS
incomuns. Essas condições são ampliadas com exemplos clínicos na
Tabela 3.
18
Questões Especiais com Impacto na Monitorização do BIS
Tabela 3: Fatores relatados que influem no BIS.
Interferência de EMG e Agentes de Bloqueio
Neuromuscular (BNM – Bloqueadores Neuro Musculares)
• O excesso de tônus muscular dos
músculos da testa pode aumentar
os valores do BIS (“Interferência
de EMG”).
• Os agentes de BNM reduzem a
atividade EMG e podem
resultar em diminuição do BIS.
• Durante a anestesia estável sem
interferência de EMG, os agentes
de BNM têm pouco ou nenhum
efeito sobre o BIS.
BNM
Dado
Tendência do BIS
Tendência do EMG
Aumento na EMG
Tempo
Dispositivos Médicos
A interferência eletromecânica
pode, sob certas condições,
aumentar os valores de:
• Marca-passos
• Aquecedores de ar comprimido
aplicados sobre a cabeça
• Sistemas de navegação cirúrgica
(cirurgia nasal)
• Dispositivos de raspagem
endoscópica (ombro, cirurgia
nasal)
• Eletrocauterização
Cessação da
função
marca-passo
Tendência do BIS
Tendência do EMG
Tempo
Condições Clínicas Graves
100
80
BIS
O que segue tem sido associado a
baixos valor do BIS durante o
período intra-operatório,
presumivelmente por causa de uma
acentuada redução no metabolismo
cerebral:
• Parada cardíaca, hipovolemia,
hipotensão
• Isquemia cerebral/ choque
circulatório
• Hipoglicemia, hipotermia
60
Tendência do BIS
Hipovolemia
Parada
Cardíaca
Bypass
Cardiopulmonar
40
20
0
9:00
9:03
9:07
9:11
9:15
Tempo
19
Tabela 3: Fatores relatados que influem no BIS (cont.).
Estados de EEG Anormais
Podem estar associados a baixos
valores do BIS:
• Estado pós-icto, demência,
paralisia cerebral, EEG com
baixa voltagem
• Lesão cerebral grave, morte
cerebral
• Alerta paradoxal ou delta
paradoxal
Podem estar associados com o
aumento dos valores do BIS:
• Atividade de EEG epileptiforme
Sevo %
Tendência do BIS
Período de
Acidente Cerebral
Aumentado
Tempo
Certos Agentes e Coadjuvantes Anestésicos
BIS
• Cetamina – pode aumentar
100
temporariamente os valores
Cetamina
80
do BIS devido à ativação de
.5 mg/kg
EEG
60
Curva do BIS
• Etomidato – a mioclonia
40
fármaco-induzida pode
Elevação do BIS presumida
aumentar temporariamente os
20
depois da cetamina
valores do BIS
0
10:20
10:35
10:50
• Halotano – resulta em valores
Tempo
do BIS maiores do que o
isoflurano ou o sevoflurano
em doses MAC equipotentes
• Isoflurano – tem sido relatada uma resposta paradoxal transitória ao
aumento da dose
• Óxido nitroso – pode ter um efeito mínimo sobre o BIS
• A efedrina, mas não a fenilefrina, pode aumentar o BIS
20
Controle Clínico
Controle Clínico: Como Responder
às Mudanças Súbitas do BIS
Quando a monitorização BIS é usada durante o procedimento
anestésico, flutuações nos valores do BIS provavelmente serão
notadas. Tal variação, como uma simples flutuação na pressão
sangüínea, não é necessariamente significativa do ponto de vista
clínico. Contudo, considerações específicas devem ser feitas quanto
às mudanças súbitas do BIS ou situações nas quais o BIS pareça
inapropriadamente alto ou baixo.
Por exemplo, mudanças no estado hipnótico devidas a mudanças na
dose e/ou nos padrões de administração do agente produzem
mudanças no valor do BIS. Normalmente, se a mudança na dosagem
do anestésico foi incremental - por exemplo, um pequeno ajuste na
configuração do vaporizador - as mudanças subseqüentes nos
valores do BIS serão graduais. Em contraste, uma drástica mudança
súbita seria inesperada, e uma avaliação adicional seria apropriada.
As tabelas 4 e 5 apresentam um processo de avaliação para
aumentos ou diminuições súbitas no valor do BIS.
21
Tabela 4: Avaliação do aumento/alto valor de BIS.
Como Responder a Aumentos Súbitos do BIS
BIS
100
Tempo (min)
n)
Aumento
Súbito
do BIS
Examine a presença
de interferências
(EMG,
eletrocauterização
ou sinais de alta
freqüência)
Interferências de alta freqüência, incluindo
as indicadas, podem contaminar o sinal de
EEG e fazer o BIS oscilar para um valor
maior.
Certifique-se de que
os sistemas de
administração de
anestesia estejam
funcionando
adequadamente
para que a dose
pretendida de
agente anestésico
chegue ao paciente
Alterações no ajuste do vaporizador, taxas
de fluxo de gás fresco, ajustes da bomba de
infusão intravenosa e vias de administração
intravenosa podem ser responsáveis por
uma súbita alteração no nível do efeito
anestésico e no valor de BIS resultante.
Certifique-se de que Uma mudança abrupta no BIS pode refletir
a dose de anestesia um novo estado cortical relativo à dosagem
seja suficiente
de anestesia e alterações nas condições
cirúrgicas.
Avalie o nível atual
do estímulo
cirúrgico
22
O BIS pode apresentar um aumento
temporário em resposta a aumentos no
estímulo nocivo.
Controle Clínico
Tabela 5: Avaliação da diminuição/baixo valor de BIS.
Como Responder a Diminuições Súbitas do BIS
Tempo
Diminuição
Súbita
do BIS
Avalie as alterações
farmacológicas
Administração por bolus de anestésico
intravenoso, alterações recentes na
anestesia por inalação, administração de
agentes coadjuvantes (bloqueadores beta,
agonistas alfa2) podem resultar em
diminuições agudas do BIS.
Avalie o nível atual
O BIS pode apresentar uma diminuição
do estímulo cirúrgico temporária em resposta a diminuições no
estímulo nocivo.
Considere a
diminuição como
uma resposta possível
para a administração
de relaxantes
musculares
Em algumas situações, o BIS diminuirá em
resposta à administração de agente
bloqueador intramuscular, especialmente
se EMG em excesso estiver presente
antes de administrá-lo.
Avalie outras
Hipotensão, hipotermia e hipoglicemia
alterações
profundas ou anoxia podem produzir
fisiológicas potenciais diminuições na atividade do estado
cerebral.
Avalie a emergência
decorrente da
anestesia
Padrões paradoxais de emergência têm
sido descritos com diminuições
transitórias abruptas no BIS antes do
despertar, durante a anestesia por
inalação. A importância clínica dessas
alterações permanece desconhecida.
23
Impacto Clínico da Monitorização
BIS
Existe um vasto e crescente acervo de literatura científica sobre
monitorização BIS, que pode ser examinado pelo profissional médico
para determinar o uso do BIS em um paciente, com base no tipo de
agente anestésico, na dosagem e em parâmetros individuais do
paciente.
AAté a presente data, pelo menos 25 pesquisas clínicas prospectivas
aleatórias avaliaram a influência do procedimento anestésico orientado
pelo BIS em comparação com a prática padrão. Na maioria destes
estudos, o anestésico primário foi ajustado para manter os valores do
BIS em uma “zona alvo,” tipicamente entre 40 e 60 ou 45 e 60.
A gama de benefícios que foram observados em pelo menos um teste
clínico com certos agentes anestésicos inclui:
• Redução no uso do anestésico primário4
• Redução do tempo de despertar e recuperação4
• Maior satisfação do paciente36
• Menor incidência de consciência e lembrança intra-operatórias5, 6
Os primeiros dois benefícios acima foram demonstrados em um
estudo de Gan e colaboradores, que utilizou propofol/alfentanil/óxido
nitroso e observou que 1) 13 a 23% menos drogas hipnóticas foram
usadas; 2) um despertar 35 a 40% mais rápido foi obtido; 3) obtevese uma elegibilidade 16% mais rápida para alta da UCPA; e 4) mais
pacientes foram avaliados como “excelente e completamente
orientados” na admissão à UCPA (43% vs 23%).4
Como se observou, a monitorização BIS também está sendo
reconhecida como um intervenção eficaz para diminuir a incidência
de consciência intra-operatória – um problema que tem assumido
uma importância renovada nos últimos anos.5, 6 O uso da
monitorização BIS para reduzir a consciência intra-operatória é
discutido em detal he na seção a seguir.
24
Como Usar a Monitorização BIS para Reduzir a Consciência Intra-operatória
Como Usar a Monitorização BIS
para Reduzir a Consciência
Intra-operatória
Apesar das melhores intenções, uma pequena porcentagem de
pacientes que se submetem à anestesia geral recobra a consciência
inesperadamente e é capaz de se lembrar de partes de sua
experiência intra-operatória. Esta seção aborda o papel que a
monitorização BIS pode desempenhar na diminuição da incidência
de eventos adversos.
Consciência Intra-operatória Durante a
Anestesia
Em várias pesquisas prospectivas de larga escala, a incidência de
consciência intra-operatória foi avaliada como presente durante a
anestesia geral em 0,1 a 0,2% dos pacientes.37, 38, 39 Em 2004, o Joint
Commission’s Sentinel Event Alert #32 observou que a cada ano
20.000 a 40.000 pacientes podem se tornar conscientes e lembrar
de eventos ocorridos durante a cirurgia.40
Uma visão geral de vários fatores peri-operatórios que colocam os
pacientes em maior risco de consciência é apresentada na Tabela 6.
A presença de alguns desses fatores de risco foi reportada como
causadora do aumento do risco relativo de consciência em
aproximadamente 1% dos pacientes.
25
Tabela 6: Potenciais fatores de risco de estado consciente: uma
visão geral.
Histórico de
Anestesia e do
Paciente
Episódio anterior de estado consciente
Uso ou abuso de substância
Pacientes de dor crônica medicados com
altas doses de opióides
Histórico ou previsão de dificuldade de
intubação
Estado físico ASA de 4 a 5
Reserva hemodinâmica limitada
Procedimentos Cardíaco, trauma, cirurgia de emergência
Cirúrgicos
Cesariana
Controle
anestésico
Uso planejado de:
• Relaxantes musculares durante a fase
de manutenção
• Anestesia Intravenosa Total
• Óxido nitroso – anestesia opióide
Doses de anestesia reduzidas durante
paralisia
26
Como Usar a Monitorização BIS para Reduzir a Consciência Intra-operatória
A causa presumida da consciência intra-operatória é um período de
efeito anestésico inadequado, resultante de uma dose insuficiente de
anestesia, interrupção da administração de anestésico ou a
possibilidade de resistência inerente à anestesia.41 Por exemplo, em
algumas situações clínicas, a administração de doses muito baixas
de anestesia pode ser apropriada à luz do risco hemodinâmico ou
de outras metas clínicas. Tais doses, no entanto, estão associadas a
uma freqüência maior de consciência intra-operatória.
Relatórios de pacientes incluem descrições aterradoras da
consciência intra-operatória, destacando as sensações e emoções
potencialmente horríveis que podem ocorrer quando o efeito
anestésico é inadequado.42 Os pacientes que experimentam a
consciência intra-operatória podem desenvolver um espectro de
trauma psicológico que varia de sintomas suaves e transitórios até
sintomas de incapacidade consistentes com distúrbios de estresse
pós-traumático.43
27
Aconselhamento Prático da ASA
O “Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function
Monitoring”, publicado em 2006, descreve a utilização de múltiplas
modalidades de monitoração – técnicas clínicas, monitorização
convencional e monitoração da função cerebral – para avaliar a
profundidade da anestesia e reduzir a probabilidade de consciência
intra-operatória.21 A opinião consensual do Practice Advisory foi que
a “a decisão de usar um monitor de função cerebral em
determinados pacientes deve ser tomada pelo médico de acordo com
o caso." Deve-se notar que o Practice Advisory também afirmou que
a monitorização cerebral não é indicada rotineiramente para todos
os pacientes que se submetem à anestesia geral e que a
monitorização da função cerebral tem atualmente o mesmo status de
muitas outras modalidades de monitorização usadas em situações
selecionadas, determinadas por médicos individuais.
O Practice Advisory da ASA tem como objetivo ajudar os anestesistas
a desenvolverem uma estratégia clínica para minimizar a ocorrência
de consciência. Tal estratégia envolve elementos de tratamento que
ocorrem durante o período peri-operatório – tais como exame e
preparação pré-operatórios, monitorização e intervenção intraoperatória e atividades de acompanhamento pós-operatório. Uma
visão geral da estratégia clínica resultante é apresentada na Tabela 7.
Alternativamente, os médicos podem julgar conveniente implementar
a abordagem de algoritmo apresentada na Figura 5 para minimizar o
risco de consciência.
28
Como Usar a Monitorização BIS para Reduzir a Consciência Intra-operatória
O Aconselhamento Prático também alertou os médicos anestesistas
para reconhecerem que a dosagem de agentes anestésicos para obter
certos valores de função cerebral numa tentativa de impedir a
consciência intra-operatória pode conflitar com outras preocupações
médicas, incluindo a função dos órgãos vitais e a co-morbidez
existente.21 Similarmente, a Joint Commission’s Sentinel Event Alert
#32 observou que os anestesistas devem ponderar os riscos
psicológicos da consciência anestésica em face dos riscos
fisiológicos do excesso de anestesia.40
Tabela 7: Estratégia clínica para minimizar o estado conciente:
uma visão geral.
Período Préoperatório
Avaliar o risco:
• Paciente
• Procedimento
• Técnica anestésica
Obter o consentimento informado em situações
de alto risco
Período Intraoperatório
Considerar a pré-medicação para obter amnésia
Período Pósoperatório
Avaliar relatos do paciente sobre o estado
consciente
Usar várias modalidades para avaliar a
profundidade da anestesia
• Sinais clínicos
- Dissimulados com o uso de relaxante
muscular
• Monitorização convencional
- PA, FC, fração expirada do agente
• Monitorização da função cerebral (ex., BIS)
Considerar amnésicos para consciência não
pretendida
Oferecer tratamento de acompanhamento
apropriado ao paciente
Relatar a ocorrência para fins de garantia da
qualidade
29
30
Informe ao paciente sobre a
possibilidade de consciência
Exame Pré-operatório do Paciente
Episódio anterior de consciência
Tolerância prevista a opióides e sedativos
Histórico ou previsão de vias respiratórias
difíceis
Histórico ou previsão de instabilidade
hemodinâmica
Procedimento cirúrgico com maior risco de
consciência
SIM
O Paciente
Tem
Fatores de Risco
de
Consciência?
Considere a administração
profilática de benzodiazepina
Planos de Controle Anestésico
Uso de relaxante muscular durante a fase de
manutenção
Doses de anestesia reduzidas durante paralisia
Anestesia Intravenosa Total
Anestesia com óxido nitroso - opióide
ALGORITMO PARA EVITAR A CONSCIÊNCIA
A consciência pode ocorrer com
sinais vitais normais
Medicações cardiovasculares (ex.,
beta bloqueadores) podem
esconder os sinais
O uso de agentes BNM pode
esconder os sinais somáticos
Evitar a paralisia não impede a
consciência
A consciência com BIS tem sido
reportada tipicamente com BIS
>60
META: BIS < 60
Iniciar antes da indução
Fatores não-anestésicos podem
influir no valor do BIS
Monitorização da Função Cerebral
Várias tecnologias disponíveis
Apenas o BIS tem dados que
demonstram 80% de redução de
consciência
Figura 5: Uma abordagem algorítmica para evitar a consciência intra-operatória.
Faltam estudos para avaliar a
capacidade para reduzir a
ocorrência de consciência
Considerações Clínicas
Monitorização Convencional
Pressão arterial
Frequência cardíaca
Frequência Respiratória
Fração expirada do agente
Faltam estudos para avaliar a
capacidade para reduzir a
ocorrência de consciência
Sinais Clínicos
Observação do Paciente
Movimento
Suor, lacrimação
Reflexo ciliar, pupilas
Usar Várias Modalidades para Monitorizar a Profundidade da Anestesia
e Minimizar a Ocorrência de Consciência
Como Usar a Monitorização BIS para Reduzir a Consciência Intra-operatória
31
Monitorização BIS e Consciência: Evidência
Até a data, a inclusão da monitorização BIS é a única intervenção de
monitorização que a evidência científica comprovou que reduz a
consciência intra-operatória. Dois grandes testes prospectivos
observaram uma redução de aproximadamente 80% na incidência de
consciência sempre que a monitorização BIS foi utilizada em
conjunto com outros monitores padrão.5, 6 Além desses dois grandes
testes, outros relatórios de monitorização BIS e de consciência intraoperatória surgiram nas publicações. Estes incluem um pequeno
teste controlado aleatório,44 um grande estudo segmentado de
observação,37 e vários relatórios de casos.45, 46, 47, 48
Incidência de Consciência
Os dois grandes testes prospectivos proporcionam ao controle
clínico uma estrutura para usar a monitorização BIS com eficiência.
Em uma investigação, a equipe de anestesistas foi instruída a manter
os valores do BIS dentro de uma faixa de 40 a 60 e a evitar valores
maiores que 60 durante a indução e a manutenção.5 Esse controle
resultou em um benefício significativo: apenas dois pacientes dentre
os 4.945 pacientes tratados reportaram consciência, representando
uma redução de 77% comparada com o estudo anterior dos
investigadores (Figura 6).
0,2%
14/ 7.826
0,1%
0,0%
2/ 4.945
Controle Histórico
BIS
Figura 6: A monitorização BIS reduziu a consciência em 77% em
pacientes de rotina submetidos à anestesia geral com relaxante
muscular.5
32
Como Usar a Monitorização BIS para Reduzir a Consciência Intra-operatória
Incidência de Consciência
No outro teste aleatório, que envolveu pacientes com maior risco de
consciência, a monitorização BIS foi iniciada antes da indução, e a
administração de anestesia foi submetida à titulação para manter os
valores do BIS entre 40 a 60 desde a laringoscopia até à sutura da
ferida.6 Esse tratamento resultou em uma redução de 82% na
incidência de consciência (Figura 7).
1,0%
11/ 1.238
0,8%
0,6%
0,4%
2/ 1.225
0,2%
0,0%
Controle
BIS
Figura 7: A monitorização do BIS reduziu a consciência em 82%
em pacientes com maior risco de consciência.6
Em cada estudo, dois episódios de consciência foram reportados nos
pacientes, apesar do uso da monitorização BIS. Todos os quatro
casos de consciência ocorreram durante períodos de significativo
estímulo nocivo (exemplo: intubação, esternotomia mediana) e
foram associados a valores do BIS próximos ou acima de 60. Estes
casos destacam a necessidade de os anestesistas se manterem
particularmente vigilantes em relação às respostas do BIS ao
estímulo nocivo e de estarem preparados para intervir prontamente
quando os valores do BIS excederem a 60 por algum tempo.
33
Consciência Intra-operatória e Prática
Anestésica
Além da ASA, sociedades profissionais no mundo todo têm tratado do
tema específico da monitorização cerebral para impedir a
consciência. A American Association of Nurse Anesthetists,49 o Royal
College of Anaesthetists e a Association of Anaesthetists of Great
Britain and Ireland,50 e a Australian and New Zealand College of
Anesthetists51 enfatizam que a monitorização da função cerebral deve
ter seu uso considerado e/ou disponível em situações clínicas que
colocam o paciente sob um maior risco de consciência. Por
exemplo, o AANA’s 2006 Position Statement aconselhou que “a
monitorização da função cerebral, se disponível, deve ser
considerada particularmente em situações nas quais haja um
aumento do risco de consciência intra-operatória.”49 Estes
enunciados somam-se às opiniões dos membros da ASA: 69% dos
membros da ASA pesquisados no Aconselhamento Prático
concordaram ou concordaram fortemente com o enunciado: “As
monitorizações da função cerebral são valiosas e devem ser usadas
para reduzir o risco de consciência intra-operatória em pacientes em
condições que os poderão colocar sob risco de consciência intraoperatória.”
Deve-se considerar que outros pacientes, sem fatores de risco
reconhecidos, experimentarão a consciência por causa de eventos
intra-operatórios não previstos ou desconhecidos. É importante
lembrar da evidência clínica que demonstra a eficácia da
monitorização BIS tembém nesta situação.5
34
A Evolução da Monitoração da Função Cerebral
A Evolução da Monitorização da
Função Cerebral
Apesar dos notáveis avanços na avaliação dos sistemas cardiovascular
e respiratório durante a anestesia, a determinação do efeito dos
agentes anestésicos no sistema nervoso central permanecia um
desafio. Hoje, tecnologias que permitem a monitorização
neurofisiológica de rotina do sistema nervoso central proporcionam
uma avaliação direta do efeito anestésico durante a anestesia.52 A
combinação da monitoração da função cerebral com a
monitorização tradicional e a avaliação de sintomas clínicos pode
proporcionar aos anestesistas uma abordagem mais completa para
otimizar a seleção e/ou dosagem de anestésicos e agentes
coadjuvantes para cada paciente.
As preocupações a respeito das conseqüências dos efeitos
anestésicos inadequados e excessivos cresceram nos últimos anos.
Como se observou anteriormente, o efeito anestésico inadequado é a
etiologia primária da consciência intra-operatória não intencional.41
Esse evento adverso foi discutido em detalhe na seção anterior.
O efeito anestésico excessivo também tem conseqüências. Em
algumas situações, o efeito anestésico excessivo pode resultar em
depressão cardiovascular e, muito raramente, em parada cardíaca.53
Mais recentemente, surgiram novas preocupações sobre outras
conseqüências do efeito anestésico excessivo. A exposição a altas
doses de anestésico volátil é um risco para alterações epileptiformes
transitórias agudas no EEG.54 Além disso, o efeito anestésico
excessivo tem sido associado ao resultado adverso de longo
prazo.55, 56
A capacidade da monitorização da função cerebral deve permitir ao
anestesista monitorar o efeito anestésico específico ao paciente.
Evitar o efeito anestésico excessivo reduz a ocorrência de
recuperação prolongada e de orientação demorada.4, 36, 57
35
À medida que as futuras investigações e experiências clínicas venham
a estabelecer os riscos potenciais de curto e de longo prazo do efeito
anestésico excessivo, poderá se tornar importante para os
anestesistas modular melhor a exposição do paciente à anestesia.
Dado o crescente reconhecimento das conseqüências do efeito
anestésico excessivo, bem como inadequado, é provável que um
número maior de anestesistas integre a monitorização da função
cerebral no controle geral da anestesia.
36
Resumo
Resumo
Este guia de bolso discutiu como a monitorização da função cerebral
BIS pode ser usada com mais eficiência durante as diferentes fases
do procedimento anestésico. É importante que os anestesistas
apreciem completamente as aplicações, limitações e considerações
especiais acerca do uso da monitorização BIS.
Durante a década passada, a monitorização BIS foi utilizada no
tratamento de mais de 18 milhões de pacientes com um registro de
segurança e eficácia bem documentado. Como resultado, a
monitorização BIS está bem estabelecida como um dispositivo útil
entre os profissionais anestesistas.
Evidências publicadas documentam os benefícios para os pacientes
na área da segurança e na qualidade do procedimento anestésico
resultante do uso da monitorização BIS. Estas pesquisas clínicas
proporcionam razões baseadas em evidências para a incorporação
da monitorização BIS como uma ferramenta para facil itar o controle
intra-operatório com certos agentes anestésicos.
Dependendo das características específicas do paciente, do
procedimento cirúrgico e da técnica anestésica planejada, a
utilização da monitorização BIS pode ser uma decisão muito
apropriada. Contudo, a decisão de usar a monitoração BIS deve ser
tomada caso a caso pelo médico.
Com a continuidade da experiência e da investigação clínica, os
médicos anestesistas são encorajados a permanecer a par da
literatura disponível sobre o uso, os benefícios e as limitações da
monitorização BIS para orientar o tratamento do paciente.
Informações clínicas adicionais e outros recursos educativos podem
ser acessados em www.BISeducation.com. O suporte clínico também
está disponível por telefone (Discagem Gratuita nos EUA:
800.442.8655; Fora dos EUA: + 31.30.662.9140) e pelo e-mail
([email protected]).
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