Ficha de Notificação - SOBRACIL-RJ

GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
NÚCLEO CENTRAL DE VIGILÂNCIA HOSPITALAR
FICHA DE NOTIFICAÇÃO PARA OCORRÊNCIA DE MICOBACTERIOSE (MNT)
DATA DA NOTIFICAÇÃO: ______/ _____/ ________
UNIDADE DE ATENDIMENTO DO PACIENTE: ___________________________________________________
ENDEREÇO: ______________________________________________________________________________
BAIRRO: ____________________________ MUNICÍPIO: ____________________________ UF: _________
TELEFONE: ___________
E-MAIL: __________________________________
NOME DO PACIENTE: ___________________________________________________________________
ENDEREÇO: _______________________________________________ BAIRRO: _____________________
MUNICÍPIO: _________________________ U.F: _______ TELEFONE: ____________________________
DATA DE NASCIMENTO: ______/______/__________
SEXO: ( )M
(
)F
PORTADOR DE DOENÇA CRÔNICA:
(
) DIABETES
(
) HIPERTENSÃO
(
) RENAL
(
) OUTROS.
QUAIS? __________________________________________
CIRURGIA REALIZADA: __________________________________________________________________
VIA DE ACESSO: (
) VIDEOCIRURGIA
(
) CONVENCIONAL
DATA DA CIRURGIA: _________/________/________
DATA DO APARECIMENTO DOS SINTOMAS: _________/ _________/_________
SINTOMAS APRESENTADOS: _________________________________________________________________
UNIDADE ONDE FOI REALIZADA A CIRURGIA: ___________________________________________________
MÉDICO CIRURGIÃO: ____________________________________________ TEL: _______________________
___________________________________________________________________________________________
TRATAMENTO INICIADO:
(
) NÃO
(
) SIM.
ANTIBIÓTICO: _______________________________________________________________
INICIO DO TRATAMENTO: ______/________/___________
ENVIADO AMOSTRA PARA O LABORATÓRIO:
(
) NÃO
(
) SIM.
QUAL LABORATÓRIO? _________________________________________________
DATA DE ENVIO DA AMOSTRA: ______/______/___________
MÉTODO DE PROCESSAMENTO UTILIZADO NOS ARTIGOS DE VÍDECIRURGIA:
(
) AUTOCLAVAÇÃO
(
) PLASMA DE PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO
(
) ÓXIDO DE ETILENO
(
) GLUTARALDEÍDO
(
) ÁCIDO PERACÉTICO
OBS: PODE SER MARCADO MAIS DE UM PROCESSO SE FOR O CASO.
PROFISSIONAL NOTIFICANTE: __________________________________________________
TELEFONE: _____________________
E-MAIL: ____________________________________