instituto materno infantil professor fernando figueira programa

INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO
FIGUEIRA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
DISFUNÇÃO SEXUAL EM PACIENTES COM CÂNCER DO COLO UTERINO
SUBMETIDAS À RADIOTERAPIA EXCLUSIVA.
BEBIANA CALISTO BERNARDO
RECIFE, 2005.
BEBIANA CALISTO BERNARDO
DISFUNÇÃO SEXUAL EM PACIENTES COM CÂNCER DO COLO UTERINO
SUBMETIDAS À RADIOTERAPIA EXCLUSIVA.
Dissertação apresentada ao colegiado do curso de Mestrado em
Saúde Materno Infantil Professor Fernando Figueira como
requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde
Materno Infantil
Área de concentração: Saúde da mulher
Linha de pesquisa: Câncer na mulher
Orientador: prof. Felipe Rinald Barbosa Lorenzato
Co-orientadores:
Prof. José Natal Figueiroa
Prof. Pedro Makumbundu Kitoko
RECIFE, 2005
Ficha catalográfica
Preparada pela Biblioteca do Instituto Materno Infantil
Professor Fernando Figueira, IMIP, Ana Bove
Bernardo, Bebiana Calisto
Disfunção sexual em pacientes com câncer do colo uterino submetidas à
radioterapia exclusiva / Bebiana Calisto Bernardo. -- Recife: O autor, 2005.
p. il. (figura e tabelas)
Dissertação (mestrado) -- Colegiado do Curso de Mestrado em Saúde Materno
Infantil do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira, IMIP.
Área de concentração: Saúde da mulher
Orientador: Felipe R. B. Lorenzato
Co-orientadores: Pedro Makumbundu Kitoko e José Natal Figueiroa
DESCRITORES: 1. Neoplasias do colo uterino 2. Radioterapia/métodos
3.
Radioterapia/efeitos adversos 4. Braquiterapia/métodos 5. Braquiterapia/ efeitos
adversos 4. Sexualidade 5. Disfunções sexuais psicogênicas
I. Lorenzato,
Felipe R. B., orientador II. Kitoko, Pedro Makumbundu, co-orientador III. Figueiroa,
José Natal, co-orientador IV. Título V. Instituto Materno Infantil Professor Fernando
Figueira, IMIP.
NLM WP610
DEDICATÓRIA
Á
Cíntia e Arieh
Etelvina e Noêmia
Fontes de minha inspiração.
Á todas as mulheres que
Além do câncer,
Convivem com a disfunção sexual
Dela influenciada.
“ A vida sexual transforma-se constantemente
ao longo de toda evolução individual
porém só desaparece com a morte”
Mira e Lopez
AGRADECIMENTOS
Ao Doutor Felipe Rinald Barbosa Lorenzato, por ter assumido o desafio de orientar este
trabalho.
Ao Profº José Natal Figueiroa, pela dedicação e esmero como co-orientador.
Ao Profº. Pedro Kitoko, pela confiança e incentivo à realização desse trabalho e
dedicada co-orientação.
Ao Instituto Materno Infantil de Pernambuco, pelo acolhimento e apoio durante o
mestrado.
À Dra. Amparo Caridade, pelo apoio bibliográfico e metodológico e atenção constante.
Ao Dr. Vito César Fontana pela orientação no que concerne às nuances radioterápicas.
Aos médicos do Hospital do Câncer, em particular Dr. Homero Cavalcante Melo, Dr.
Jhonathan Azevedo Melo , Dra. Norma de Andrade Bastos e Dr Cláudio Cleto Nascem
Cordeiro, meus agradecimentos pela contribuição à pesquisa.
À Professora Ariani Impieri de Sousa pelo apóio, dedicação e incentivo.
Ao Dr José Marcelino Bandim, Dra Adriana Scavuzzi e Dra Cíntia Braga pelo apóio e
incentivo.
Aos amigos Joaquim Carlos Vicente Dias Van-Dúnem pela imensurável dedicação, a
Esmeralda Karajeanes, pelo incansável apoio, dedicação e amizade, e a Elina Albino
pelo apoio e dedicação, a Lídia Bernardo Cavelho, Sílvia Silvestre e Elizabeth Pinto,
pelo apoio, incentivo, amizade.
À todas as colegas, em especial Mônica de Melo, pelos momentos inesquecíveis que
passamos juntas durante o mestrado.
Ao Profº. Antônio Miguel André, por acreditar e me fazer crer que era possível.
LISTA DE TABELAS
pág.
Tabela 1
34
Distribuição de freqüência das pacientes com câncer do colo uterino
submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco,
segundo a idade. Janeiro a junho – 2004.
Tabela 2
35
Distribuição de freqüência das pacientes com câncer do colo uterino
submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco,
segundo o tempo de seguimento. Janeiro a junho – 2004.
Tabela 3
36
Distribuição de freqüência das pacientes com câncer do colo uterino
submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco,
segundo o estado atual da doença. Janeiro a junho – 2004.
Tabela 4
36
Distribuição de freqüência das pacientes com câncer do colo uterino
submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco,
segundo a classificação histológica do tumor e o estadiamento clínico.
Janeiro a junho – 2004.
Tabela 5
37
Distribuição de freqüência das pacientes com câncer do colo uterino
submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco,
segundo as complicações tardias após a radioterapia. Janeiro a junho – 2004.
Tabela 6
38
Distribuição da freqüência das pacientes com câncer do colo uterino
submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco,
segundo as alterações observadas ao exame físico ginecológico. Janeiro a
junho – 2004
Tabela 7
39
Distribuição da freqüência das pacientes com câncer do colo uterino
submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco,
segundo os aspectos psicológicos. Janeiro a junho – 2004.
Tabela 8
40
Distribuição de freqüência das pacientes com câncer do colo uterino
submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco,
segundo a procedência e o grau de escolaridade. Janeiro a junho – 2004
Tabela 9
42
Distribuição da freqüência do padrão do comportamento sexual em
pacientes com câncer do colo uterino submetidas à radioterapia exclusiva no
Hospital do Câncer de Pernambuco no período anterior e posterior ao
tratamento. Janeiro a junho – 2004
.
Tabela 10
43
Distribuição da freqüência das pacientes com câncer do colo uterino
submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco,
segundo a prática de relação sexual e a causa de abstinência sexual. Janeiro
a junho – 2004.
Tabela 11
44
Distribuição de freqüência do comportamento sexual, da profundidade
vaginal e distribuição etária em pacientes com prática sexual declarada após
a realização do tratamento radioterápico exclusivo no hospital do câncer de
Pernambuco. Janeiro a junho – 2004.
Tabela 12
45
Distribuição da freqüência de disfunção sexual em pacientes com câncer do
colo uterino submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de
Pernambuco, antes e depois do tratamento radioterápico. Janeiro a junho –
2004.
Tabela 13
46
Distribuição da freqüência de disfunção sexual em pacientes com câncer do
colo uterino submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de
Pernambuco, depois do tratamento radioterápico segundo a idade. Janeiro a
junho – 2004.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS UTILIZADAS
BATD
Braquiterapia de Alta Taxa de Dose
cGy
Centigray
CERAPE
Centro de Radioterapia de Pernambuco
DAP
Decúbito Antero Posterior
EPI 6
Software de domínio público para análise epidemiológica
FIGO
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
FSH
Hormônio Folículo Estimulante
GY
Gray: Unidade para uma dose de absorção específica de radiação
(10_2 Gy = 1 rad)
HCP
Hospital do Câncer de Pernambuco
HDR
High dose rate brachytherapy
INCA
Instituto Nacional do Câncer
INCA/ MS
Instituto Nacional do Câncer/ Ministério da Saúde
IMIP
Instituto Materno Infantil de Pernambuco
L4
Quarta vértebra lombar
L5
Quinta vértebra lombar
LH
Hormônio Luteinizante
NIC
Neoplasia Cervical Intraepitelial
MV
Megavoltagem
OMS
Organização Mundial da Saúde
RXT
Radioterapia
S2
Segunda vértebra Sacral
S3
Terceira vértebra Sacral
TRH
Terapia de reposição hormonal
RESUMO
As pacientes com câncer cervico uterino tratadas exclusivamente com
radioterapia podem apresentar alterações anatômicas na região irradiada, o que pode
explicar as freqüentes queixas de disfunção sexual com conseqüências na qualidade de
vida. OBJETIVO: Identificar a disfunção sexual em pacientes que apresentaram câncer
do colo uterino e que foram submetidas à radioterapia exclusiva, utilizando a
braquiterapia de alta taxa de dose - HDR de janeiro a junho de 2004 no Hospital do
câncer de Pernambuco. MÉTODOS: Foi realizado um estudo descritivo de tipo corte
transversal envolvendo 71 pacientes com o perfil do estudo. Os dados foram
processados e analisados utilizado o programa estatístico EPI-INFO 6.0 e descritos
através de média, mediana, valores máximo e mínimo. Para análise bivariada foram
realizados os testes de Homogeneidade Marginal e McNemar, considerando um nível
de significância de 5%. RESULTADOS: Das 71 pacientes estudadas 18 (25,3%)
iniciaram a radioterapia no estadio IIB e 53 (74,6%) no estadio IIIB As complicações
actínicas de maior destaque foram à fibrose, estenose e atrofia vaginais em 70 (98,6%),
54 (76,1%) e 51 (71,8%) pacientes respectivamente. As disfunções sexuais foram
representadas pela frigidez, falta de lubrificação, de excitação e de orgasmo que
ocorreram em 76,1% cada, pela falta de libido em 40,8% e o vaginismo em 5,6% dos
casos. CONCLUSÕES: As disfunções sexuais são freqüentemente encontradas em
pacientes com câncer do colo uterino tratadas com radioterapia exclusiva utilizando a
braquiterapia de alta taxa de dose.
PALAVRAS CHAVE: disfunção sexual, radioterapia exclusiva, HDR, câncer
cérvico-uterino, Recife, Pernambuco
ABSTRACT
Patients with uterine cervical cancer treated exclusively with radiotherapy can
develup anatomical alterations at irradiated region, which may explain the frequent
complaints of sexual dysfunction with consequences to the quality of life.
OBJECTIVES: Identify sexual dysfunction among patients with uterine cancer who
were subjected to exclusive radiotherapy using high dose rate brachytherapy (HDR)
from January to Jun 2004 at the Cancer Hospital of Pernambuco – Brazil. METHODS:
A cross sectional study was carried out involving 71 patients with the study profile. The
data were processed and analyzed using the EPI-INFO 6.0 statistics software and
described through the average, median, maximum and minimum values. The Marginal
Homogeneity and McNemar tests were used for the bivariate analysis, considering a
significance level of 5%. RESULTS: Among the 71 patients studied, 18 (25.3%)
initiated radiotherapy on Stage IIB and 53 (74.6%) on Stage IIIB. The most common
actinic complications were fibrosis, stenosis and vaginal atrophy with70 (98.6%), 54
(76.1%) and 51 (71.8%) patients, respectively. Sexual dysfunctions were represented
by frigidity and a lack of lubrication, excitation and orgasm, each of which occurred in
76.1% of the patients; a lack of sex drive in 40.8%; and vaginism in 5.6% of the cases.
CONCLUSIONS: Sexual dysfunctions are frequently found in patients with uterine
cancer treated exclusively with radiotherapy using high dose rate brachytherapy.
KEY WORDS: sexual dysfunctions, exclusive radiotherapy, HDR, uterine
cervical cancer, Recife, Pernambuco.
1- INTRODUÇÃO
Para abordagem da disfunção sexual em mulheres irradiadas por câncer cérvico
uterino, faz-se necessário tecer algumas consideração do ponto de vista clínico e
epidemiológico do câncer de colo uterino, uma vez que este câncer constitui importante
causa da morbi - mortalidade feminina e por outro lado, representa um evidente problema
de saúde pública devido à alta incidência e mortalidade elevada (LINARD et al., 2002).
.
1.1 Aspectos Epidemiológicos do Câncer do Colo Uterino
Do ponto de vista epidemiológico, o câncer é considerada uma doença comum na
população feminina no mundo representando uma em cada cinco mortes nos países
desenvolvidos e uma para cada 15 mortes nos países em desenvolvimento (WÜNSCH e
MONCAU, 2002).
Câncer do colo uterino
Do ponto de vista conceitual, o câncer de colo uterino consiste em
Transformações celulares inicialmente denominadas Neoplasias Intra-epiteliais Cervicais
(NIC) do tipo I, II e III que evoluem progressivamente para forma invasiva num período de
aproximadamente 10 anos quando não diagnosticado e tratado precocemente. (INCA,
2003). Os fatores de risco para o desenvolvimento deste câncer são: início da atividade
sexual precoce, múltiplos parceiros, presença de doenças sexualmente transmissíveis (DST/
AIDS), primiparidade precoce, multiparidade, condições sócio econômicas precárias,
tabagismo e deficiência imunitária.
Apesar da evolução lenta (HALBE, 2000) e das medidas de rastreamento
citológico do câncer colo uterino entre as mulheres de 25 a 60 anos adotadas pelo
Ministério da Saúde, o impacto sobre a prevalência da doença não tem sido o esperado,
justamente pela dificuldade do programa em recrutar a população de risco, representada por
mulheres de estratos socioeconômicos mais desfavorecidos (ZEFERINO e GALVÂO,
1999), (WÜNSCH e MONCAU, 2002) e (CORREIA e MCAULIFFE, 1999). Este aspecto
pode justificar o diagnóstico do câncer de colo uterino em estado avançado em cerca de
70% dos casos (PEPITTO, 2000), ao contrario dos países desenvolvidos em que as medidas
eficientes de rastreamento populacional têm reduzido de forma significativa a incidência e
mortalidade por câncer do colo uterino (ROBLES et al. apud WÜNSCH e MONCAU,
2002).
As referências epidemiológicas a respeito do câncer do colo uterino revelam que
em 1995 os EUA tinham 15.800 novos casos e 4.800 óbitos (SULTANEM e SOUHAMI,
1999). A Sociedade Americana de câncer estimou para o ano 2002 cerca de 13000 casos
novos e que cerca de 4100 mulheres iriam a óbito nos Estados Unidos, (WAGGONER,
2003)
No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer – INCA (2003), a incidência
do câncer do colo uterino tem sido crescente. Há uma forte relação com as condições
socioeconômicas da população afetada, vinculada ao desenvolvimento do país. A previsão
global para o ano 2002 foi de 16.480 casos novos e 4.005 óbitos, para o ano de 2003 foram
estimados 16.480 novos casos e 4110 óbitos enquanto que para 2005 esperam-se cerca de
20.690 casos novos para o Brasil, 4700 novos casos para a região do nordeste, 1.120 novos
casos para o estado de Pernambuco e 260 casos novos para a cidade do Recife, (INCA/MS,
2004)
Conforme o registro do Hospital do Câncer de Pernambuco – RHC (2000) no
período situado entre 1999 e 2000, no estado de Pernambuco, o câncer do colo uterino
representou a neoplasia maligna mais freqüente com 4.222 (38,93%) dos casos: No Recife,
foram identificados 1.549 (36,96%) casos enquanto que, nos outros municípios do estado
foram detectados 2.599 (61,56%) mulheres com idade a superior a 20 anos.
1.2 - Características clínicas do câncer do colo uterino: Tipo histológico do tumor e
estadiamento clínico
Diante de várias características deste câncer, a este estudo importa apenas abordar
os aspectos referentes ao tipo histológico e ao estadiamento clínico devido ao fato de que
estes constituem os indicativos para identificar a fase evolutiva do tumor e
conseqüentemente definir o tipo de tratamento.
1.2.1 - Classificação histológica
Segundo SULTANEM e SOUHAMI (1999) e HALBE (2000), quanto ao tipo
hitológico, o câncer do colo uterino pode ser:
•
Carcinoma espinocelular. O mais freqüente que representa cerca de 90%
dos tumores.
•
Adenocarcinoma em 5% dos tumores.
•
Outros tipos em cerca de 5% dos casos(sarcomas e melanomas).
1.2.2 - Estadiamento clínico segundo a Federação Internacional de Ginecologia e
Obstetrícia - FIGO (1988)
Segundo a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia - FIGO(1988) o câncer de
colo uterino invasivo a partir do estadio II B apresenta as seguintes características:
Estadio IIB – Ocorre envolvimento do paramétrio, do terço superior da vagina . Porém não
atinge a parede óssea.
Estadio IIIB – Ocorre envolvimento do paramétrio, atingimento renal com
desenvolvimento de hidronefrose ou exclusão renal, progressão para o terço superior da
vagina, e pode estender-se até a parede pélvica
Estadio IV - Ocorre infiltração da parede de órgãos vizinhos (intestino ou bexiga – o
simplesmente o edema bulboso de bexiga não permite classificar o tumor como estádio IV).
Há metástase à distância
Observação: para abordagem deste tema interessa apenas o estadiamento do tumor a partir
do estadio IIB devido ao fato de que este estadio constitui o marco indicativo para
radioterapia exclusiva no tratamento deste câncer. Porém, o estadiamento completo
segundo a FIGO encontra-se disponível na secção de anexos (anexo -7).
1.3 - Tratamento do Câncer do Colo Uterino
O caráter evolutivo desde a lesão percussora até a forma invasiva, permite a
implementação de medidas preventivas para detecção precoce e tratamento antecipado de
forma a evitar o elevado índice de morbi – mortalidade feminina (TUON et al., 2002). Uma
vez diagnosticado e estadiado, o passo seguinte consiste no tratamento de acordo o estadio
clínico identificado. Quando diagnosticado na forma invasiva, este tratamento pode ser
cirúrgico, quimioterápico e radioterápico (INCA, 2003).
1.3.1- Tratamento cirúrgico
O Tratamento cirúrgico exclusivo está indicado a partir do estadio I A ao II A.
Neste estadio, o tratamento radioterápico está recomendada em casos de falta de condições
clínicas para realização da cirurgia e/ ou presença de doenças associadas como hipertensão
arterial, diabete melito’, obesidade na paciente, com resposta excelente (HALBE, 2000).
Porém, o tratamento radioterápico pode levar ao surgimento de algumas complicações
como cistite e retite actínicas, além de importante fibrose vaginal com deterioração da
sexualidade da mulher (SOUEN, 2000). As outras indicações para combinação da cirurgia
com a radioterapia são: comprometimento de linfonódos ressecados, invasão vasculolinfática, infiltração dos paramétrios ao exame anatomopatológico e a presença de
carcinoma de células pequenas no lavado peritoneal (HALBE, 2000).
1.3.2- Tratamento quimioterápico
A forma isolada não é recomendada como opção de tratamento para o câncer do
colo uterino por apresentar resultados deficientes, sobretudo, quando empregue após a
radioterapia. Em tal condição o efeito da droga é limitado devido à diminuição do fluxo
vascular na área tumoral como conseqüência da fibrose tumoral (HALBE, 2000) A
combinação com radioterapia é a modalidade mais utilizada embora possa influenciar a
eficácia e toxicidade da radioterapia.
Um estudo realizado por ALVAREZ (2002) evidenciou que em 60 mulheres com
câncer do colo uterino nos estadios IB, IIB e IIB, três paciente apresentaram toxicidade
gastrintestinal, cerca de seis pacientes tiveram que omitir o tratamento quimioterápico por
toxicidade hematológica e alopecia, cinco apresentaram trombocitopenia e um apresentou
neutropenia.
1.3.4- Tratamento radioterápico
A radioterapia pode ser isolada ou combinada. Quando combinada com a cirurgia,
pode ser neoadjuvante (antes da cirurgia ) e adjuvante(depois da cirurgia ).
A Radioterapia exclusiva está indicada a partir do estadio II B
1.3.4.1 Radioterapia exclusiva do câncer do colo uterino
Segundo PEPITTO (2000) e SULTANEM e SOUHAMI (1999), cerca de 70,0%
dos tumores são diagnosticados em estádios avançados (II B e III B) nos países em
desenvolvimento, por outro lado, algumas pacientes acometidas são idosas e apresentam
morbidades associadas, tornando impossível o tratamento cirúrgico radical, tendo a
radioterapia exclusiva como única alternativa.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer – INCA (2003), as modalidades
radioterápicas habitualmente utilizadas no tratamento do câncer do colo uterino são:
radioterapia externa (Teleterapia) e radioterapia intracavitária (Braquiterapia). A
braquiterapia pode ser feita utilizando baixa taxa de dose ou alta taxa de dose (HDR)
A braquiterapia de alta taxa de dose - HDR tem por finalidade aplicar altas doses
de irradiação no seu alvo em um curto espaço de tempo (minutos). Esta técnica apresenta a
vantagem de eliminar a exposição do profissional envolvido no tratamento da paciente com
irradiação, a possibilidade de otimizar a distribuição da dose usando programas de
planejamento por computadores, permitir uma duração de 10 a 15 minutos por aplicação,
eliminar a necessidade de internação da paciente, bem como as complicações inerentes ao
repouso prolongado no leito como a embolia pulmonar. Diminuindo igualmente o
desconforto da paciente, a chance de deslocamento do aplicador intracavitário, os custos
operacionais, além de permitir uma planificação mais rigorosa.
Por outro lado, os resultados terapêuticos são teoricamente melhores com a
irradiação de baixa taxa de dose devido ao fato de que ela poupa os tecidos de reação tardia
melhor do que na alta dose, (SULTANEM, e SOUHAMI, 1999).
1.3.4.2 - Esquema terapêutico segundo o INCA adotado pela Centro de Radioterapia
de Pernambuco( Anexo - 6)
1ª Fase: é realizada a radioterapia externa (teleterapia) direcionando a irradiação
para pélvis e paramétrios. Dose:
1- Pélvis: 25x1, 8Gy; total 45Gy
2- boost Parametrial: 5x2Gy; total complementar em paramétrios de 10 Gy.
2ª Fase: é realizada radioterapia intracavitária (braquiterapia) por alta taxa de dose.
Dose: 4 inserções de 7Gy calculados no ponto A de Manchester com limite de
dose em bexiga e reto em no máximo 70% da dose prescrita.
1.4 - Efeitos e resultados da radioterapia após o tratamento
A radioterapia exclusiva com braquiterapia de alta taxa de dose tem sido
referenciada como uma técnica eficiente e mostrado bons resultados desde seu início no
Brasil em 1991(INCA,2003). No que diz respeito à remissão tumoral, à falha com recidiva
e à sobrevida das pacientes tratadas conforme as referências abaixo.
Estudos realizados por PEPITTO (2000) revelaram que no tratamento do câncer de
colo uterino, em estadios IIA e IIB, houve 83% de sobrevida, assim como nos estadios IIIA
e IIIB, nos quais esses índices alcançaram 65% com radioterapia externa e HDR. Já no
estádio I os índices de remissão tumoral variaram de 80- 95%.
1.5 - Complicações da radioterapia no tratamento do câncer do colo uterino
Embora a radioterapia possa curar ou controlar o tumor, não é isenta de efeitos
colaterais que podem comprometer de certa forma a qualidade de vida das pacientes,
dependendo da dose total aplicada e do volume tumoral irradiado. Assim, quanto maior a
dose de irradiação, maior a possibilidade de ocorrência de complicações (SULTANEM e
SOUHAM, 1999).
Segundo PEPITTO (2000), a irradiação da pelve no tratamento do câncer, também
envolve tecidos sadios com diferentes doses de tolerância como é o caso da articulação
coxo femoral que suporta até 2.500 cGy, a bexiga até 7000 cGy, as alças intestinais até
4000 cGy e o reto, pele e tecido subcutâneo podem suportar até 6000 cGy, respectivamente.
SULTANEM e SOUHAM (1999), relatam que as complicações estão presentes
em 3,0-4,0% dos pacientes no estádio I e IIA e, cerca de 10,0-15,0% nos estadios IIB e III;
As complicações da radioterapia podem surgir de forma precoce ou tardia.
ABITOL et al (1996) enfatiza que estas complicações quando se manifestam de forma
imediata, ou precoce, geralmente são bem tolerados e reversíveis. Neste grupo se
enquadram os tecidos com maior capacidade proliferativa como as gônadas, ocasionado
anovulação a epiderme (epitelite), as mucosas digestiva, urinária com conseqüente enterite
e cistite actínicas assim como a medula óssea com a ocorrência de mielodepressão
(leucopenia e plaquetopenia).
Nos relatos de FLETCHER (1973); PEREZ e BRADY(1987); PEPITTO, (2000),
se observa que os efeitos actínicas tardios e definitivos são cistite, retite, a colite e fibrose.
Os efeitos colaterais imediatos descritos são náusea, os vômitos, a indisposição, a diarréia,
o ardor miccional e a polaciúria, dos quais não faremos referência neste estudo.
Segundo COSSET (1999) as complicações tardias evoluem de forma lenta e
progressiva levando às retrações cicatriciais definitivas no órgão e fragilidade vascular com
mucosas facilmente sangrantes, surgimento de áreas ulceradas e ocorrência posterior
fistulações reto-vaginais, vesico-vaginais e enterovaginais, diminuição da capacidade e
elasticidade vesicais com conseqüentes queixas urinárias. Na vagina pode ocorrer estenose
em 20,0% dos casos, diminuição da lubrificação vaginal responsável pela dispareunia e
sangramento após coito, levando a ansiedade com diminuição da libido e da freqüência das
relações sexuais assim como a insatisfação sexual e conseqüente repercussão na vida
afetiva da paciente. No trato gastrintestinal o dano actínico envolve o intestino delgado,
reto e sigmóide levando ao desenvolvimento de enterite, retite, fístula e estenose ,
retorragia, prolapso retal.
1.6 - Sexualidade Feminina
Sexualidade é um termo utilizado para fazer referência a todos os fenômenos da
vida sexual do indivíduo tais como: sexo biológico (masculino e feminino), atividades
físicas que envolvem os órgãos sexuais, registros do corpo que ocorrem desde o
nascimento, ocorrência de liberdade ou repressão sexual, procriação, relacionamento dentre
outros (MASTER e JOHNSON, 1988) e (CHAVES, 2003).
Estudos relacionados à sexualidade humana vêm constituindo uma preocupação
por parte dos profissionais (psicólogos, sociólogos e médicos) ao longo da história da
humanidade. Segundo BALLONE (2001), o comportamento sexual tem obedecido a
modificações do ponto de vista de seus valores sócio culturais.
A mulher se depara ainda com disfunção entre outros problemas, no exercício de
sua sexualidade, durante as fases de adolescência, fase adulta. Na adolescência de maneira
geral as disfunções sexuais são raras, contrariamente à fase adulta cujas disfunções
apresentam-se com maior freqüência destacando-se sobretudo, na fase climatérica onde as
queixas sexuais são muito mais freqüentes quando comparadas a outras fases da vida.
(SURITA e MONTEGOMERY, 2000).
Padrões do Comportamento Sexual
GOLDENSON e ANDERSON (1989) definiram comportamento sexual nos
seguintes termos: “atividade sexual do indivíduo considerada a partir da observação de
outros, diferenciada da perspectiva, subjetiva ou interna em relação aos próprios atos
sexuais; pode incluir componentes conscientes, inconscientes ou inatos e comportamentos
socialmente determinados, com influências biológicas e psicológicas”
No campo da sexualidade, as interações dos fatores genéticos, endócrinos e
embrionários antes do nascimento formam as bases biológicas que, em associação aos
fatores psicossociais, culturais determinam os padrões do comportamento sexual de cada
indivíduo. Na exploração do ambiente que rodeia o homem, o componente social acaba
tendo maior repercussão do que o biológico no aprendizado sobre a sexualidade. Percebe-se
desde cedo a curiosa observação de diferenças na conformação dos genitais, assim como a
aproximação entre as crianças do sexo feminino e masculino, iniciando assim sua
exploração sexual. As descobertas entre si ocorrem desde a infância (5 a 6 anos de idade);
quando na adolescência o sexo já passa a significar experiências com outras pessoas como
uma forma de despertar sexual, (OKAWARA, 2000).
SARREL e SARREL (2000), chamam de “descoberta sexual” ao “processo pelo
qual uma pessoa depois de passar por várias experiências durante a adolescência, torna-se
consciente de que é um ser sexual, capacitando-se assim para estabelecer intimidade sexual
e afetiva com outras pessoas”. OKAWARA (2000) enfatiza o papel da educação sexual
para uma sexualidade sadia, no intuito de proporcionar o “ajustamento do indivíduo com
ele mesmo, oferecendo condições para que conviva positivamente com seu corpo e sua
sexualidade; criar uma compreensão do desenvolvimento e da relação sexual humana e do
amplo papel que sua sexualidade desempenha na vida de todo indivíduo”. Para estes
autores, a conduta sexual tem sido determinada por potencialidades culturais herdadas e
pela experiência do indivíduo com seu potencial no meio sociocultural em que vive. Assim,
o indivíduo como estrutura psicofísica tem a capacidade de captar e dar uma resposta
através de reações fisiológicas.
A saúde sexual foi definida (OKAWARA (2000), Organização Mundial da Saúde,
1975) como a integração dos aspectos somáticos, emocional, intelectual e social do ser
sexual, de maneira positivamente enriquecedora e que eleva a personalidade humana, a
comunicação e o amor; ter capacidade de desfrutar e controlar o comportamento sexual de
acordo com uma ética pessoal e social; estar livre do medo, da vergonha, da culpa, dos
tabus e outros fatores psicológicos e inibidores de uma resposta sexual ou que prejudiquem
suas relações sexuais; estar livre de distúrbios orgânicos e deficiências que interfiram nas
funções sexual e reprodutora.
Qualquer condição física que modifique a higidez no mecanismo da resposta
sexual quer sejam anomalias congênitas, enfermidades agudas e crônicas, ou outros,
constituem a causa orgânica das disfunções (CAVALCANTE e CAVALCANTE, 2000).
1.6.1 – Disfunção Sexual
Dentre várias definições de disfunção sexual, adotamos a da Sociedade de
Obstetrícia e Ginecologia de Minas Gerais - SOGIMIG (2000), que definem disfunção
sexual como “bloqueio de causa orgânica, psicológica ou mista, de uma das fases (desejo,
excitação e orgasmo) da resposta sexual”.
a)Ciclo da resposta Sexual Feminina
O ciclo da resposta sexual é mediado por neurotransmissores localizados no
endotélio vascular levando a contração e relaxamento da musculatura vaginal, aumento da
lubrificação e ingurgitamento pela vasocongestão local. Os fatores envolvidos na fisiologia
da resposta sexual são: vascular, neurológico, muscular, hormonal e psicológico (BRUNO,
2003). A falta de integridade destes, condiciona uma falha em uma ou mais fases do ciclo
da resposta sexual.
Os estudos realizados por Masters e Johnson nos anos 60 e posteriormente, por
KAPLAN (1994), dentre outros autores, relatam que a resposta sexual feminina compõe-se
de um ciclo cujas fases foram denominadas de forma seqüencial: desejo, excitação,
lubrificação e orgasmo.
Desejo Sexual: É constituído pelo apetite sexual, por fantasias eróticas; e atração
por alguém; torna a pessoa receptiva à experiência e ou a faz procurar o sexo. É ativado por
um complexo sistema neuronal no cérebro que controla a emoção. Pode ser inibido ou
controlado.
Excitação Sexual: Fase de estimulação psicológica, fisiológica e física para o ato
sexual de tipo variado {heterossexual, homossexual ou auto - estimulativo por meio de
desejos sexuais e estes pelos sentidos (tato, visão, audição e olfato). Condiciona uma
vasodilatação dos órgãos genitais e tumescência que se acentua nos lábios e tecidos
perivaginais até chegar a uma plataforma orgásmica (platô - MASTERS e JOHNSON).
Nesta fase ocorre lubrificação vaginal oriunda da secreção das glândulas uterinas e
endocervicais, do transudado do epitélio de revestimento vaginal assim como das
glândulas vestibulares e de Bartholin (BRUNO, 2003), dando lugar ao orgasmo na medida
em que aumenta a excitação.
Orgasmo: consiste em contrações reflexas e ritmadas dos músculos perivaginais
que circundam a vagina a intervalos de 0,8 segundos, visíveis no terço inferior da vagina
(plataforma orgânica).
b) - Classificação da Disfunção Sexual
Cabe aos autores MONTGOMERY e SURITA (2000) a classificação que abaixo se
descreve.
1. Disfunção de desejo/ Frigidez
2. Disfunção da excitação e lubrificação
3. Disfunção orgásmica
4. Dispareunia e Vaginismo
Disfunção de desejo
Este tipo de disfunção é representada pela falta de apetência sexual, ou seja, falta de
libido e pela disfunção sexual geral, também denominada frigidez.
a) Disfunção da apetência da libido (Inapetência sexual): consiste na falta de
motivação ou desejo para o ato sexual; é tido como falta de fantasias e pensamentos em
geral com relação a um determinado parceiro.
Por outro lado, doenças como o câncer de mama e útero, a incontinência urinária
durante a relação sexual (vergonha e embaraço), a cirurgia ginecológica (histerectomia,
mastectomias, períneoplastias) a radioterapia pélvica por suas complicações, podem
diminuir o prazer orgásmico por ausência das contrações uterinas, perda da feminilidade, da
auto-estima e auto-imagem e conseqüente falta de libido.
b) Frigidez (disfunção sexual geral): consiste na falta de resposta ou vários graus
de defeitos na resposta sexual, como desinteresse pelo coito, falta de orgasmo pleno,
ausência total de sensação de prazer sexual (anestesia sexual), aversão ativa a relações
sexuais.
Disfunção de Excitação
A excitabilidade diminuída ou ausente (frigidez sexual): Ocorre ausência ou
insuficiência de lubrificação, não se consegue levar a excitação até desencadear orgasmo
principalmente em coitos vaginas. Pode coexistir com relatos de dispareunia.
Disfunção Orgásmica (Anorgasmia)
Anorgasmia (bloqueio): Falta de orgasmo pode ser classificada em:
•
Primária: Acontece quando a mulher nunca teve orgasmo durante o ato sexual.
•
Secundária: Decorre depois de certo tempo com episódios orgásticos normais.
•
Situacional: Relacionada a uma determinada circunstância, dependente do tipo de
parceiro e da situação onde e como ocorre a relação sexual.
Dispareunia
A dispareunia: é um sintoma referido pela mulher como sensação dolorosa durante o coito.
Pode existir na presença de desejo, da excitação e do orgasmo. Pode ser:
Superficial: Quando localizada no intróito vaginal. É muito difícil ter prazer com dor. Leva
ao desenvolvimento de medo às relações sexuais (vaginismo), inapetência, anorgasmia,
afastando o parceiro e com conseqüentes problemas conjugais.
Profunda: quando a dor é desencadeada pela penetração profunda do pênis.
Intermediária: quando a dor se localiza no conduto médio da vagina.
Vaginismo
O vaginismo consiste na obstrução espasmódica dos músculos perivaginais, às vezes muito
dolorosa e que pode sobrevir mesmo à simples vocação das relações sexuais, tornando
mecanicamente impossível à penetração peniana. Pode existir na presença de desejo, da
excitação e do orgasmo.
Na atualidade, são comuns as queixas de disfunção sexual embora muitas vezes disfarçadas
no meio de outras. Segundo VITIELLO (2000), 60% das pacientes em ambulatório de
ginecologia, apresentam alterações do desempenho sexual, das quais só 2% relatam esta
queixa como motivo da consulta.
1.7 - Fatores que podem influenciar no surgimento da disfunção sexual feminina
Durante a abordagem teórica, foi possível enumerar fatores influentes na gênese
da disfunção sexual feminina. Estes podem ser psicológicos, socioculturais e físicos.
Na prática clínica é habitualmente difícil separar exclusivamente a causa orgânica
da causa emocional, já que os órgãos e sistemas do corpo humano mantêm um
relacionamento intenso e constante com o sistema nervoso central por meio de transmissão
nervosa e hormonal HENTSCHEL (2000).
O comprometimento sexual de ordem física pode depender de características
psicológicas do indivíduo, de sua história sexual pregressa, sua relação com o parceiro e a
interação com o seu ego. Pelo que uma vida sexual ativa e saudável, relações seguras
francas e amorosas anteriores à doença poderão garantir uma resistência psíquica para lidar
com a frustração imposta pela doença sem afetar sua realidade.
1.7.1 - Aspectos Psicológicos na Disfunção Sexual Feminina
CHAVES (2003) chama atenção para dimensão de fatores psicológicos na
disfunção sexual tais como as reações emocionais, adaptação, depressão, bem como os
traumas gerados pelas diferentes modalidades terapêuticas tendem a revelar um quadro
significativo de estresse por desequilíbrio psicológico da paciente. HENTSCHEL (2000) a
respeito deste assunto revela a influência da auto-integração harmoniosa e da auto estima
na disfunção sexual.
Segundo CARIDADE (1998), “Muitas vezes o desempenho sexual fica impedido nas
pessoas, mesmo quando nelas está estabelecida a ordem corporal (registros da ordem do
simbólico), procedentes do educacional, do religioso, do experimento, do traumático, do
relacional; isto é revelado quando a experiência afetiva sexual está inserida na multidimensionalidade do que somos”.
Do ponto de vista psicológico a depressão, a tensão emocional e a fadiga na luta
contra a doença, prejudicam a sexualidade uma vez que as profundas transformações
fisiológicas e endócrinas afetam o sistema nervoso central. Segundo MORENO e
MORENO (2000), a depressão é um termo usado para qualificar sintomas isolados em
condições normais ou associados a condições médicas sistêmicas, servindo também para
caracterizar uma síndrome clínica com manifestações depressivas. O instrumento adotado
nesta prática é denominado escala de avaliação de estados depressivos. Este visa descrever
sintomas presentes ou não no quadro clínico, e avaliar mudanças que se operam durante e
após o tratamento.
1.7.2 - Aspectos sócio-culturais na gênese da disfunção sexual feminina
O comportamento sexual têm relação com a cultura dentro da qual o indivíduo se
desenvolve. Dependem da religião, influenciando os padrões morais vigentes, do status
econômico individual e familiar, da saúde, da facilidade de encontrar parceiro, de
preservação e continuação daquela sociedade (CHAVES, 2003). Este autor adverte
também, que para se compreender o que se passa com a sexualidade feminina após a
descoberta de um câncer, é necessário situar a mulher no tempo, trazendo à luz sua história
e o contexto onde se forma sua concepção de corpo e sexualidade. Com este argumento o
referido autor afirma que muitas mulheres não conhecem seu próprio corpo por vergonha e
tabu. Sendo muitas vezes desinformadas sobre acontecimentos naturais manifestos através
do corpo, o que leva à incapacidade de identificar manifestações da doença. Por outro lado,
o câncer é considerado como algo demoníaco que “come por dentro” destrói e devora
silenciosamente, uma força poderosa com vida própria. Assim o paciente com câncer
parece não encontrar mais lugar na sociedade sentindo discriminação e rejeição social
desde a família até as atividades produtivas e, conseqüentemente, abandono e descrédito
social. Na verdade, esta mulher deveria gozar e viver sua cidadania com dignidade.
MURARO (1996) reforça esta opinião enfatizando que, estas mulheres não se
preocupam com a beleza (estética), saúde, corpo fonte de prazer como as mulheres de
um nível escolar e social diferenciado.
1.7.3 - Fatores biológicos na Disfunção Sexual Feminina
Do ponto de vista orgânico, HENTSCHEL (2000) menciona que as causas mais
freqüentes na disfunção sexual são: vulvares, clitorianas, himenais, vaginais, cervicais,
uterinas, tumores pélvicos, cirurgias ginecológicas, gravidez, esterilização e irradiação.
Segundo LOPES (1993) cerca de 20% dos casos de disfunção sexual pode ser de causa
orgânica. Acredita que a falta de uso, a debilidade, a hipotonia e fibrose dos músculos pubo
vaginais podem contribuir para anorgasmia já que esta fase depende de uma resposta
muscular, por relaxamento do assoalho pélvico como pode acontecer na senilidade.
1.8 - Disfunção Sexual associada ao Câncer do Colo Uterino e ao tratamento
radioterápico
Alterações da sexualidade afetam uma boa parte da população do mundo em geral e do
Brasil em particular. Segundo a pesquisa Pfizer do projeto Sexualidade do Hospital das
Clínicas de São Paulo citada por BALLLONE (2004). “milhões de brasileiros não podem
usufruir integralmente sua sexualidade” podendo por isso expressar uma disfunção sexual.
Apesar da multifatoridade na gênese desta disfunção, o perfil da mulher após a radioterapia
destaca a importância do câncer do colo uterino na morbi - mortalidade feminina como um
evidente problema de saúde pública.
Em pacientes com câncer uterino, e principalmente antes de se ter instituído o
tratamento,a disfunção sexual guarda relação com diversos fatores como a ansiedade por
adoecer, preocupação de infectar o parceiro através do coito, culpa de haver contraído a
doença, fadiga e debilidade, desconforto devido às modificações no tamanho, forma e
localização dos órgãos genitais pela doença, e as complicações da terapia instituída. E,
podem levar à obstrução da penetração vaginal por sinéquias, encurtamento do canal
vaginal por lacerações e necrose além de fistulas urogenitais (SULTANEM e SOUHAMI
1999).
Segundo BERGMAK et al. (1999) SEIXAS (2000) JENSEN et al. (2003) as
pacientes submetidas á irradiação pélvica no tratamento de câncer cérvico uterino podem
desenvolver disfunções como falta de libido, frigidez (condicionada por falta de excitação,
lubrificação e orgasmo), vaginismo, dispareunia e sinusiorragia. Estas disfunções poder ser
condicionadas pela fibrose, estenose e encurtamento vaginais que têm se manifestado com
freqüência nestas pacientes.
Autores como SANTOS (1980) e BALLONE (2001) fazem referência da influência
negativa do câncer sobre o estado psicológico da paciente. Muitas vezes, manifestações de
disfunções sexuais aparecem antes da realização da radioterapia. Esta, por sua vez, submete
tais mulheres a complicações com repercussões no seu estado emocional. Os fatores
envolvidos nestas repercussões são:
1. Discriminação e isolamento social, sensação de inutilidade e fracasso por
incapacidade de responder à exigência sociocultural de “mulher ideal“, perfeita.
2. Solidão por rejeição e abandono de amigos, parceiro, filhos e outros familiares.
3. Perda da imagem e beleza, da auto-estima, da saúde e do prazer pela vida.
4. Medo do desfecho da doença após o tratamento.
5. Ansiedade e angústia, frustrações, quebra de sonhos e realizações
6. Quebra de projetos de vida, de sonhos e possíveis realizações.
HELGASON (1996), sustenta que cerca de 50% das mulheres que tenham
tido câncer ginecológico, sofram de algum tipo de disfunção sexual prolongada. Cujos
problemas mais comumente relatados por essas pacientes são a falta de apetite sexual,
dispareunia.
ROBINSON (2000) faz referência à falência ovariana conseqüente da
radioterapia pélvica como fator agravante do hipoestrogenismo principalmente, quando a
reposição hormonal é contra-indicada.
O ajustamento sexual depois do câncer depende dos sentimentos que a pessoa
apresenta em relação à sua própria sexualidade antes da doença. Por isso as mulheres com
conceitos negativos da própria sexualidade apresentam menos probabilidade de reassumir
relação sexual ou em ter uma boa performance depois do tratamento para o câncer
ginecológico.
Pelo exposto, em pacientes acometidas pelo câncer de colo uterino geralmente
evoluem com instabilidade emocional, sentimento de tristeza e pesar. Por outro lado, as
complicações actínicas após a terapia radiológica exclusiva a elas oferecida devido estadio
avançado da doença no momento do diagnóstico e início do tratamento tem influenciado de
forma significativa sua qualidade de vida, incluindo a sexualidade.O presente trabalho
visou identificar a disfunção sexual em pacientes com câncer do colo uterino tratadas
exclusivamente com radioterapia utilizando a técnica de braquiterapia de alta taxa de dose.
2 – JUSTIFICATIVA
Apesar da atenção na prevenção, diagnóstico e tratamento disponíveis, o câncer do
colo uterino constitui ainda um problema de saúde pública devido a sua alta incidência e
mortalidade. Além de atingir populações carentes, existem relatos sobre dificuldades no
rastreamento citológico na população de maior risco, associado ao diagnóstico
freqüentemente no estadio avançado.
A qualidade de vida das pacientes acometidas e sobretudo após a radioterapia na
forma invasiva, inspira preocupação e atenção, fundamentalmente no que diz respeito a
sexualidade; uma vez que o sexo constitui um dos índices que mede o nível de qualidade de
vida, podendo por isso constituir motivo de alegria ou tristeza com todas as suas nuances na
vida da mulher.
Estudos sexuais relacionados aos efeitos terapêuticos da radioterapia são
comentados por vários profissionais (sociólogos, psicólogos e médicos) constituindo assim
preocupação para especial atenção e assistência à população feminina. Dada a escassa
informação no estado de Pernambuco sobre complicações radioterapêuticas no câncer do
colo uterino na esfera sexual, principalmente com as inovações técnicas de tratamento
desde 1991 no Brasil, pretende-se descrever a disfunção sexual em pacientes submetidas à
radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco, por ser Recife a cidade que
registrou a maior incidência de câncer do colo uterino no mundo com 83,2 por 100.000
mulheres/ em 1999 (LORENZATO et al., 2001).
3. OBJETIVOS
Geral:
Identificar as disfunções sexuais em pacientes com câncer uterino tratado com
radioterapia exclusiva com alta taxa de dose há mais de um ano, no Hospital do Câncer de
Pernambuco no período de janeiro a junho de 2004.
Específicos:
• Descrever as características da população estudada quanto aos aspectos
epidemiológicos e clínicos.
• Identificar as queixas de disfunções sexuais antes e depois da radioterapia, bem
como a sua freqüência.
• Citar as possíveis alterações ginecológicas das pacientes observadas ao exame
físico.
• Citar fatores psicológicos e sócio - culturais que podem influenciar no surgimento
da disfunção sexual.
5 - MÉTODOS
5.1- Local do estudo
O presente estudo foi realizado no ambulatório de pélvis do Hospital do Câncer de
Pernambuco, local onde é realizado o seguimento de pacientes provenientes do Centro de
Radioterapia após o tratamento radioterápico por câncer ginecológico. Este Hospital
constitui uma referência importante no estado de Pernambuco para tratamento dos
diferentes tipos de neoplasias malignas, independente da idade e sexo dos pacientes
acometidos. Responde a uma demanda de cerca de 903 casos de radioterapias por ano
(Registro Hospitalar de Câncer, 2000).
5.2- Desenho do estudo
O desenho adotado para realização desta pesquisa foi do tipo descritivo de corte
transversal. Acreditando ser este o estudo que melhor se adequa para descrever problemas
ainda mal conhecidos e cujas características ou variações naturais não foram
convenientemente detalhadas, podendo servir de fonte de hipóteses para futuros estudos.
5.3- População do estudo
A população do estudo foi constituída por 71 pacientes com câncer do colo uterino
submetidas à radioterapia exclusiva com braquiterapia de alta taxa de dose (HDR) e vêm
sendo atendidas nas consultas de seguimento pós terapêutico há mais de um ano no
ambulatório de pélvis do Hospital do Câncer de Pernambuco.
Para constituição da população de estudo foi estabelecido um período de 6 meses para
coleta dados em pacientes tratadas há mais de um anos devido ao fato de que as
complicações referidas na disfunção sexual são de instalação tardia (acima de um anão) e,
nessa altura o critério de seguimento é a volta da paciente a cada seis meses. Este
procedimento possibilitou constituir uma amostra de paciente de 71 pacientes seguidas de
1 a 5 anos no período compreendido entre janeiro de 1999 à dezembro de 2003 no
ambulatório de pélvis do Hospital do Câncer que apresentaram o perfil deste estudo.
As pacientes foram selecionadas a partir dos prontuários disponíveis na secretaria do
ambulatório de pélvis, provenientes do arquivo do hospital, previamente selecionados para
as consultas de seguimento anteriormente agendadas para o dia. Deste grupo, foram
selecionadas as pacientes que preenchiam os critérios de seleção do estudo.
5.4- Critério para seleção dos sujeitos
Critérios de inclusão:
1-Pacientes com câncer do colo uterino, submetidas à radioterapia exclusiva, utilizando a
braquiterapia de alta taxa de dose (HDR).
2- Pacientes que tenham terminado a radioterapia há mais de um ano.
Critérios de exclusão:
1 - Pacientes tratadas com radioterapia exclusiva por recidiva de câncer de colo uterino.
5.5- Variáveis estudadas
Padrões do comportamento sexual: Variável dependente categórica nominal.
Categorias: desejo sexual (libido) excitação, lubrificação, orgasmo, freqüência de relações
sexuais.
Disfunção sexual: Variável dependente nominal. Categorias: falta de libido, falta de
lubrificação, de excitação e de orgasmo, dispareunia, sinusiorragia, frigidez vaginismo,
alteração da freqüência de relações sexuais.
Outras variáveis:
Idade, escolaridade, procedência, tempo de seguimento, estado atual da doença, tipo
histológico e estadiamento do tumor.
5.7- Definição de Termos e Variáveis
- Câncer do colo uterino: todo processo neoplásico maligno de localização inicial
na cérvice que pode invadir tecidos vizinhos e metastizar-se para diversos locais, cujo
diagnóstico seja feito por meio de biópsia (PONTE e BRUNO, 2000).
- Radioterapia: método capaz de destruir células tumorais empregando feixes de
radiações ionizantes, a uma dose pré-calculada em um determinado tempo a um volume de
tecido que engloba o tumor buscando erradicar todas as células tumorais com o menor dano
possível às células normais circunvizinhas a custa das quais se fará a regeneração da área
irradiada (INCA, 2003).
-Radioterapia Exclusiva: modalidade radioterapêutica que se realizada sem
associação de outros métodos terapêuticos não sendo por isso precedida, concomitante ou
complementada por cirurgia e/ ou quimioterapia (PETITTO, 2000).
- HDR: constitui a técnica de braquiterapia que incorpora alta taxa de dose
(INCA, 2003).
- Disfunção sexual: Variável dependente nominal. Definida como “bloqueio de
causa orgânica, psicológica ou mista, de uma das fases (desejo, excitação, lubrificação e
orgasmo) da resposta sexual” SOGIMIG (2000) e HALBE (2000) foi registrada como
presente ou ausente e mais detalhadamente estudada com base nas variáveis seguintes:
1)- Libido: variável policotômica nominal. Categorias: preservada, diminuída ou ausente.
2) - Lubrificação vaginal durante a excitação: variável policotômica nominal. Categorias:
preservada, diminuída ou ausente.
3) - Excitação vaginal: variável policotômica nominal. Categorias: preservada, diminuída
ou ausente.
4) Alteração da freqüência de relações sexuais: foi registrado como alteração ao ritmo de
freqüência habitual. Variável numérica discreta.
5 Dispareunia: Variável dicotômica nominal. Categorias: presente ou ausente.
6) Orgasmo: variável policotômica nominal Categorias: preservado diminuído ou ausente.
7) Frigidez (disfunção sexual total): Variável dicotômica nominal. Categorias: presente ou
ausente.
8) Vaginismo: variável dicotômica nominal. Categorias: presente ou ausente.
9) Sinusiorragia: referida pela paciente como sangramento após ou durante o coito. variável
dicotômica nominal. Categorias: presente ou ausente.
Variáveis que caracterizam o câncer do colo uterino
1) Estadiamento clínico: classificação clinica do tumor baseado na avaliação
clinica radiológica e ultrasonográfica para definir o estágio da doença no
momento do diagnóstico e permitir a escolha do tipo de tratamento. Foi aferida a
partir da informação contida no prontuário das pacientes. Variável qualitativa
categórica nominal. Categorias: vide introdução
2) Tipo histológico do tumor: variável qualitativa categórica nominal que
caracteriza o tipo de tumor do ponto de vista histológico.Categorias: carcinoma
epidermóide, adenocarcinoma de células claras, adenocarcinoma de células
pequenas, adenocarcinoma endocrinamente ativo, carcinoma adenoescamoso e
outros (HALBE, 2000).
Variáveis que caracterizam o exame físico
1) Estenose Vaginal: Estreitamento do canal vaginal. (STEDMAN, 1996) que
impossibilita a introdução completa do espéculo através do intróito vaginal ao exame
ginecológico. Foi considerado presente quando houver a impossibilidade de introdução
completa do espéculo nº 1 através do intróito vaginal ao exame ginecológico.Variável
dicotômica nominal. Categorias: presente ou ausente.
2) elasticidade vaginal:Foi aferida e considerada conservada ou diminuída com a
introdução apropriada e confortável do espéculo no intróito vaginal, bem como a abertura
satisfatória do espaço interdigital entre o indicador e maior, acrescido da pressão digital
para baixo da comissura posterior. Variável nominal dicotômica. Categorias: Sim ou Não.
3) Profundidade vaginal: foi aferida através da introdução de uma pinça de
CHERON, identificação da correspondência do intróito vaginal na mesma aferição do
tamanho com uma régua graduada em centímetros, e considerada profunda se o espaço que
vai desde o fundo de saco posterior até a saída do intróito meça 7 centímetros.
(BODIÁJINA, 1985). Variável categórica ordinal. Categorias: normal ou diminuída.
4) Dor ao toque vaginal combinado: desconforto durante a realização do toque
vaginal ao exame físico. Variável nominal dicotômica. Categorias: presente ou ausente.
5) Colo Uterino visível: Foi aferida à inspeção com introdução de um espéculo na
vagina e visualização do colo uterino como uma estrutura cilíndrica com orifício central,
que continua posteriormente em torno de sua circunferência com a porção superior da
vagina formando os fundos de saco anterior a cima, posterior a baixo e laterais direito e
esquerdo. Variável dicotômica nominal. Categorias: Visível ou não. Caso o colo uterino
tenha sido parcialmente visível para análise, foi categorizado como visível.
6) Atrofia Vaginal: Consiste na perda da rugosidade e presença de ressecamento,
bem como na substituição dos bacilos de Doderlein por uma flora inespecífica (MARTINS
e KEMP 2000) e CARVALHO, 2000). Foi considerada a ausência da rugosidade das
paredes vaginais bem como a secura das mesmas. Variável dicotômica nominal.
Categorias: presente ou ausente).
7) Necrose vaginal: presença de tecido necrótico, ou seja, desvitalizado ao exame
físico especular. Variável dicotômica nominal. Categorias: presente ou ausente.
8) Ùlcera vaginal: solução de continuidade presente na mucosa vaginal ao exame
físico especular. Variável dicotômica nominal. Categorias: presente ou ausente.
9) Secreção vaginal: visualização de fluído vaginal à inspeção do intróito vaginal
ou presente no dedo de luva. Categorias: presente ou ausente.
10) Secreção vaginal sero hemática: fluído vaginal patológico, visualizada a
inspeção do intróito vaginal e /ou presente no dedo de luva após toque vaginal. Variável
categórica nominal. Categorias: presente ou ausente
Variáveis que caracterizam o estado emocional das pacientes estudadas
Depressão: caracterizado por uma alteração do humor, perda do interesse...
(MANOLE, 2000; MORENO e MORENO, 2000).
Foi aferida através da escala de HAMILTON (MORENO e MORENO, 2000)
para identificar sintomas depressivos, enfatizar sintomas somáticos, tornando possível a
avaliação de mudanças em pacientes deprimidos. Os itens foram pontuados de 0 a 4 com
uma variação de 0 a 50 para versão de 17 itens. Pontuações de até 7 pontos podem ser
consideradas normais, de 8 a 13 pontos indicam depressão leve, de 14 a 18 depressão
moderada, de 19 a 22 depressão grave e acima deste, depressão muito grave, (BLACKER,
1999) e (DEL PORTO, 1989). Categorias: leve, moderada ou severa.
5.8 - Procedimentos para coleta de dados
Os procedimentos adotados para a coleta dos dados e mensuração das variáveis
foram:
•
Entrevista através de um formulário contendo questões pré-codificadas e questões
abertas, elaborado exclusivamente para este trabalho com base em objetivos
previamente estabelecidos que inclui identificação da paciente, aspectos clínicos e
queixas de disfunção sexual antes e depois da radioterapia e características do
exame físico ginecológico, complicações da radioterapia, aspectos sobre fatores
psicológicos, sócio culturais e sintomas depressivos (anexo 1).
•
Exame físico ginecológico.
•
Coleta de dados a partir do prontuário da paciente.
O exame físico ginecológico foi realizado pelo orientador da pesquisa utilizando
os procedimentos seguintes: com a paciente em decúbito dorsal e posição ginecológica foi
realizada inspeção seguida de palpação (simples e combinada) e toque retal de forma
complementar.
Para os procedimentos ora referidos foram utilizados os seguintes instrumentos:
luvas de borracha, espéculos de metal, pinça de CHARON e fita métrica.
5.9 - Instrumentos para coleta de dados
Para coleta de dados foram utilizados os seguintes instrumentos:
•
Formulário elaborado exclusivamente (ANEXO 4).
•
Escala de HAMILTON –(ANEXO 5).
Foi usada a escala de HAMILTON originalmente desenvolvida em 1960
(MORENO e MORENO, 2000) para identificar sintomas depressivos porque esta é
universalmente conhecida como instrumento para enfatizar sintomas somáticos, tornando
possível a avaliação de mudanças em pacientes deprimidos. Os itens são pontuados de 0 a 4
com uma variação de 0 a 50 para versão de 17 itens. Pontuações de até 7 pontos podem ser
consideradas normais, de 8 a 13 pontos indicam depressão leve, de 14 a 18 depressão
moderada, de 19 a 22 depressão grave e acima deste, depressão muito grave, (BLACKER,
1999) e (DEL PORTO, 1989), documentada particularmente no ANEXO 5.
5.10 - Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora com supervisão e assessoria do
orientador do projeto a partir de instrumentos anteriormente descritos no período de janeiro
a junho de 2004, no ambulatório de pélvis do Hospital do Câncer de Pernambuco em
Recife.
5.11 - Processamento e análise dos dados
Os dados coletados foram revisados, digitados, agrupados e arquivados em um
banco de dados usando o programa Epi Info 6.0.
A análise da estatística descritiva foi feita através de Média, moda ,valores
máximo e mínimo. Para análise Bivariada foram realizados o teste de Homogeneidade
Marginal e o teste McNemar (AGRESTI, 1996) e (CALLEGARI-JAQUES, 2003),
adotando−se um nível de significância de 5%.
5.12 – Aspectos Éticos
O presente estudo atende as determinações da Declaração de Helsinque
(emendada em Hong-Kong, 1989), (WORLD MEDICAL ASSOCIATION, 2002), e da
Resolução 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa em Seres Humanos
(Conselho Nacional de Saúde, 1996).
Obteve aprovação do comitê de ética do Instituto Materno Infantil de Pernambuco
- IMIP e do Hospital do Câncer de Pernambuco- HCP (ANEXOS 1e 2)
Todas as pacientes concordaram em participar do estudo voluntariamente e assinaram o
termo de consentimento esclarecido previamente e aprovado pelos comitês de ética do
Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP e do Hospital do Câncer de Pernambuco –
HCP( ANEXO-3).
.
6 - RESULTADOS
6.1 - Características da população estudada
No presente estudo foram incluídas 71 pacientes com câncer do útero avançado
submetidas à radioterapia exclusiva. A média de idade das mesmas foi de 58,7 ± 12,6 anos,
a mediana de 59 anos; as idades mínima e máxima de 28 e 88 anos, respectivamente (
Tabela 1).
Tabela 1- Distribuição de freqüência das pacientes com câncer do colo uterino
submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco, segundo a
idade. Janeiro a junho – 2004
Idade (anos)
n
%
28-39
3
4,2
40-44
7
9,9
45-49
12
16,9
50-54
7
9,9
55-59
9
12,7
60-64
8
11,3
65-69
12
16,9
70-74
7
9,9
75-79
2
2,8
80-84
2
2,8
85-88
2
2,8
Total
71
100,0
Fonte: Hospital do Câncer de Pernambuco
Quanto ao tempo de seguimento, desde o término da radioterapia até o momento
do estudo, foi constatada uma variação de 12 a 60 meses anos pós-radioterapia,
correspondendo ao tempo de Janeiro de 1999 a Dezembro de 2003. O grupo de maior
destaque foi o de 12 a 23 meses com 51,4% seguido pelo grupo de 48 a 60 meses
representado por 22,5% das pacientes. A média de seguimento pós-radioterapia no
momento deste estudo foi de 26.5 meses, sendo a moda e mediana respectivamente de 12
meses (Tabela 2).
Tabela 2 - Distribuição de freqüência das pacientes com câncer do colo uterino submetidas
à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco, segundo o tempo de
seguimento. Janeiro a junho – 2004
Tempo de Seguimento
N
%
12-23 meses
37
51,4
24 -35 meses
9
12,5
36-47 meses
9
12,5
48-60 meses
16
22,5
Total
71
100,0
Fonte: Hospital do câncer de Pernambuco
Quanto ao estado atual da doença, constatou-se que 66 (93,3%) das pacientes
evoluíram com ausência de neoplasia em atividade, 4 (5,6%) são portadoras de tumor
residual, 1 (1,4%) apresenta recidiva do tumor (Tabela 3).
Tabela 3 - Distribuição de freqüência das pacientes com câncer do colo uterino submetidas
à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco, segundo o estado atual da
doença. Janeiro a junho – 2004
Estado atual da doença
n
%
Sem doença ativa
66
93,3
Doença residual
4
5,6
Doença recidivada
1
1,4
Total
71
100,0
Fonte: Hospital do câncer de Pernambuco
6.2 - Tipo histológico, estadiamento do tumor e tratamento instituído
No que diz respeito à classificação histológica do tumor e o estadiamento clinico
da doença, o carcinoma epidermóide foi o mais freqüente com 69 (97,2%) casos. O estadio
III B destacou-se com 74,7% dos casos ( Tabela 4).
Tabela 4 - Distribuição de freqüência das características das pacientes com câncer do colo
uterino submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco,
segundo a classificação histológica do tumor e o estadiamento clínico da doença. Janeiro a
junho – 2004.
Estadiamento Clínico
Classificação histológica
Estágio IIB
Estágio IIIB
Total
Carcinoma Epidermóide
17 (23,9)
52( 73,2)
69 (97,2)
Adenocarcinoma
1(1,4)
1(1,4)
2 (2,8)
Total
18 (25,3)
53(74,7)
71(100,0)
Fonte: Hospital do câncer de Pernambuco
6.3 - Complicações após o tratamento radioterápico no câncer do colo uterino
As complicações tardias após a radioterapia referidas nos prontuários das
pacientes, foram de localização digestiva, urinária e outras (Tabela 5).
Tabela 5 - Distribuição de freqüências das pacientes com câncer do colo uterino
submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco, segundo as
complicações tardias após a radioterapia Janeiro a Junho – 2004.
Complicações Tardias
n
%
Constipação intestinal
2
2,8
Retorragia
4
5,6
Retite actínica
7
9,7
Prolapso Retal
1
1,4
Fistula retovaginal
5
6,9
Cistite actínica
5
6,9
Fistula vesico vaginal
4
5,6
Hidronefrose
2
2,8
Disúria
3
4,2
Estado geral deficiente
1
1,4
Dor na perna
2
2,8
Dor no baixo ventre
2
2,8
Complicações Digestivas
Complicações urinárias
Outras complicações
Fonte: hospital do câncer de Pernambuco *base para percentagem = 71 pacientes
6.4 - Alterações ginecológicas observadas ao exame físico
A tabela 6 descreve a distribuição das alterações observadas exame físico
ginecológico nas pacientes estudadas. Constitui destaque a fibrose vaginal com
conseqüente diminuição da elasticidade em todas as pacientes estudadas. 70 (98,6%) das
pacientes apresentou diminuição da profundidade e não visualização do colo uterino
respectivamente. A, estenose vaginal foi freqüente em 54 (76,1%) atrofia da mucosa
vaginal em 51 (71,8%) e secreção serohemática em 2 (2,8%) dos casos. Apenas 28,2% das
pacientes tiveram a profundidade vaginal considerada normal.
Tabela 6 - Distribuição de freqüências das pacientes com câncer do colo uterino
submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco, segundo as
complicações tardias da radioterapia e as alterações observadas ao exame físico
ginecológico Janeiro a junho – 2004.
n
%
Fibrose
71
100.0
Diminuição da Elasticidade
71
100.0
Diminuição da Profundidade
70
98,6
Colo uterino não visualizado
70
98,6
Estenose Vaginal
54
76,1
Atrofia Vaginal
51
71,8
Secreção Sero/ hemática
2
2,8
Ùlcera Vaginal
1
1,4
Necrose/ Vaginal
1
1,4
Dor ao toque vaginal combinado
6
8,5
Alterações ginecológicas
Ao exame físico
Profundidade vaginal
Profundidade diminuída (4 - 6cm)
51
71,8
Profundidade conservada (7-10)
20
28,2
Total
71
100,0
Fonte: hospital do câncer de Pernambuco
*base = 71 pacientes.
6.5 - Aspectos psicológicos ao diagnóstico de câncer e após o tratamento radioterápico
A pesquisa sobre os aspectos psicológicos revelou que 52 (73,2%) pacientes
tinham conhecimento deste tipo de câncer, 60 (84,5%) dos casos sentiram-se abaladas
emocionalmente pelo diagnóstico de câncer; 32 (45,1%) das pacientes aceitaram o
tratamento com naturalidade, enquanto que 39 (54,9%) precisou de ajuda psicológica para
aceitar submeter-se ao tratamento radioterápico. Foi interessante observar que 63 (88,7%)
das pacientes declararam-se satisfeitas consigo mesmas e 60 (84,5%) achavam-se
fisicamente atraentes. A depressão leve foi reportada por apenas 3 (4,2%) das pacientes
(Tabela 7).
Tabela 7 - Distribuição da freqüência das pacientes com câncer do colo uterino submetidas
à radioterapia exclusiva no hospital do câncer de Pernambuco, segundo os aspectos
psicológicos. Janeiro a junho – 2004.
n
%*
Conhecimento anterior sobre o câncer
52
73,2
Sentir-se abalada emocionalmente
60
84,5
Culpa pela doença
15
21,1
Medo da morte
32
45,1
Medo da solidão
09
12,7
Medo do tratamento
16
22,5
Medo da evolução da doença
31
43,7
Perda da imagem corpórea
19
26,8
Fim da beleza e auto-estima
18
25,4
Aspectos psicológicos
Aspectos psicológicos ao diagnóstico de câncer
Perda da saúde e prazer pela vida
19
26,8
Frustração pelos projetos futuros, sonhos e realizações.
20
28,2
Aceitação do tratamento naturalmente
32
45,1
Necessidade de ajuda psicológica
39
54,9
# Satisfação consigo mesma
63
88,7
# Sentir-se atraente fisicamente
60
84,5
< 7 pontos
68
95,8
7 a 17 pontos
3
4,2
Aspectos psicológicos após o tratamento
Sintomas depressivos
Fonte: Hospital do câncer de Pernambuco.
*base para percentagem = 71 pacientes.
# variáveis referentes ao período pós-tratamento.
6.6 - Aspectos sócio-culturais que podem influenciar o surgimento da disfunção sexual
A descrição das pacientes quanto à procedência, revelou que 65 (91,5%) provém
de Pernambuco. A região metropolitana pouco difere quantitativamente da região
interiorana do estado de Pernambuco. Quanto a escolaridade, 45,1% das pacientes eram
analfabetas (Tabela 8).
Tabela 8 - Distribuição de freqüência das pacientes com câncer do colo uterino submetidas
à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco, segundo a procedência e o
grau de escolaridade. Janeiro a junho – 2004
Procedência (Estados)
n
%
Pernambuco
65
91,5
Paraíba
4
5,6
Bahia
1
1,4
São Paulo
1
1,4
Total
71
100,0
Regiões do Estado de Pernambuco
n
%
Região metropolitana do Recife
35
49,3
Interior de Pernambuco
30
41,7
Total
65
91,5
Ensino médio
1
1,4
Ensino fundamental
38
53,5
Não alfabetizadas
32
45,1
Total
71
100,0
Grau de escolaridade
Fonte: Hospital do câncer de Pernambuco
6.7 - Comportamento sexual antes e depois da radioterapia no tratamento do câncer
do colo uterino
A Tabela 9 reporta aspectos referentes ao comportamento sexual das pacientes
estudadas, do qual foram verificadas variações temporais estatisticamente significantes nos
períodos anterior e posterior à radioterapia.
A libido preservada representada por 45 (63,4%) das pacientes antes da
radioterapia decresceu para 39 (54,9%) casos após a radioterapia, mostrando os testes
estatísticos um decréscimo estatisticamente significante. (p < 0,0040).
O número de pacientes com lubrificação excitação e orgasmo preservados variou
de 28 (39,4%) para 16 (22.5%) pacientes no período anterior e posterior a radioterapia,
revelando assim um decréscimo estatisticamente significante. (p< 0,001).
O vaginismo apresentou um aumento insignificante de 3 (4,2%) para 4 (5,6%)
pacientes nos períodos anterior e posterior ao término da radioterapia respectivamente.
A frigidez variou de 46 (64,8%) para 54 (76,1%) pacientes nos períodos anteriores e
posterior à radioterapia, revelando-se estatisticamente significante (p = 0,001).
A dispareunia antes da radioterapia foi referida em 19 (26,8%) das pacientes tendo
sido relatada por apenas 1 (1,4%) paciente após a radioterapia, mostrando um decréscimo
estatisticamente significante com o tratamento radioterápico. (p < 0,001).
A sinusiorragia foi relatada por 26 (36,6%) pacientes antes da radioterapia. Todas
as pacientes deixaram de apresentá-la após o tratamento radioterápico revelando por isso
um decréscimo estatisticamente significante. (p < 0,001).
Tabela 9 - Distribuição de freqüências do padrão do comportamento sexual em pacientes
com câncer do colo uterino, submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do câncer de
Pernambuco no período anterior e posterior ao tratamento. Janeiro a junho de 2004.
Padrão
Antes da radioterapia
n
%
Depois da radioterapia
n
%
Libido (p< 0.004) *
Preservado
Diminuído
Ausente
45
06
20
63,4
08,5
28,2
39
03
29
54,9
04,2
40,8
Lubrificação
(p< 0,001) ***
Preservado
Diminuído
Ausente
28
05
38
39,4
06,9
53,5
16
01
54
22,5
01,4
76,1
Excitação (p< 0,001) ***
Preservado
Diminuído
Ausente
28
05
38
38,9
06,9
53,5
16
01
54
22,5
01,4
76,1
Orgasmo (p< 0,001) ***
Preservado
Diminuído
Ausente
28
05
38
39,4
08,3
53,5
16
01
54
22,5
01,4
76,1
Vaginismo (p< 0,001) **
Presente
Ausente
03
68
04,2
95,8
04
67
5,6
94,4
Frigidez (p< 0,001) **
Presente
Ausente
46
25
64,8
35,2
54
19
76,1
26,8
Dispareunia (p< 0,001) **
Presente
Ausente
19
52
26,8
73,2
01
70
01,4
98,6
Sinusiorragia(p< 0,001) **
36,6
26
Presente
100,0
71
63,4
45
Ausente
Fonte: Hospital do câncer de Pernambuco
* Base para porcentagem = 71 Pacientes
** Teste de McNemar
*** Teste de Homogeneidade Marginal
O estudo revelou cerca de 53 (73,6%) casos de abstinência sexual. Destes, 32,4%
foi por causa não revelada, 19,7 por falta de orientação médica e 8,5 % por abandono pelo
parceiro sexual (Tabela 10).
Tabela 10 - Distribuição da freqüência das pacientes com câncer do colo uterino
submetidas à radioterapia exclusiva no hospital do câncer de Pernambuco, segundo a
prática de relação sexual e a causa de abstinência sexual. Janeiro a junho – 2004.
Relações Sexuais
n
%
Abstinência sexual
53
73,6
Sem abstinência sexual
18
26,4
Total
71
100,0
Separação antes do tratamento
1
1,4
Separação após o tratamento
1
1,4
Abandono após o tratamento
6
8,5
Viuvez
6
8,5
Falta de liberação médica
14
19,7
Fisiológica
2
2,8
Causa não revelada
23
32,4
Total
53
73,6
Abstinência de Relações Sexuais
Fonte: Hospital do câncer de Pernambuco
Das 18 pacientes que relataram a prática de relações sexuais após a realização da
radioterapia, 2(11,1%) relataram falta de libido, 1 (5,6%) relatou falta de excitação, de
lubrificação e de orgasmo, assim como a presença de dispareunia durante a relação sexual.
Ainda deste mesmo grupo de mulheres estudadas, 61,1% apresentaram profundidade
vaginal diminuída (4 a 6 centímetros) - Tabela 11.
Tabela 11 - Distribuição de freqüência do comportamento sexual, da profundidade vaginal
e distribuição etária em pacientes com prática sexual declarada após a realização do
tratamento radioterápico exclusivo no hospital do câncer de Pernambuco. Janeiro a junho –
2004.
Características
Sim
%
Não
%
Total
Libido
16
88,9
02
11,1
18
Excitação, excitação e orgasmo
17
94,4
01
5,6
18
Dispareunia
01
5,6
17
94,4
18
Freqüência de relação sexual diária
02
11,1
16
88,9
18
Freqüência de relação sexual semanal
16
88,9
02
11,2
18
Total
18
-
-
-
100,0
11
61,1
07
38,9
18
Profundidade vaginal de 7 a 10 centímetros 07
38,9
11
61,1
18
-
-
-
Comportamento sexual
Freqüência de relação sexual
Profundidade vaginal
Profundidade vaginal de 4 a 6 centímetros
Idade em anos
-
-
<39 anos
1
5,6
40 – 44 anos
3
16,6
45 – 49 anos
3
16,6
50 – 54 anos
1
5,6
55 – 59 anos
1
5,6
60 – 64 anos
5
27,8
65 -69 anos
4
22,0
Total
18
100,0
Fonte: Hospital do câncer de Pernambuco
* Base para porcentagem = 18 Pacientes
6.8 - Disfunção Sexual
Das 71 pacientes estudadas após o tratamento radioterápico, a disfunção sexual,
foi verificada em 76,1% dos casos através da frigidez, falta de lubrificação, de excitação e
de orgasmo. A falta de libido foi prevalente em 29 (40,8%) e o vaginismo referido por 4
(5,6%) pacientes. A dispareunia prevaleceu em apenas 1 (1,4%) paciente enquanto que a
sinusiorragia não se fez presente na totalidade dos casos. (Tabela 12)
Tabela 12 - Distribuição da freqüência de disfunção sexual em pacientes com câncer do
colo uterino submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco,
antes e depois do tratamento radioterápico. Janeiro a junho – 2004.
Disfunção Sexual
Antes da radioterapia
Após a radioterapia
Falta de Libido
20 (28,2%)
29 (40,8%)
Falta de Lubrificação
38 (52,8%)
54 (76,1%)
Falta de excitação
38 (52,8%)
54 (76,1%)
Anorgasmia
38 (52,8%)
54 (76,1%)
Vaginismo
3 (4,2%)
4 (5,6%)
Frigidez
46 (64,8%)
54 (76,1%)
Dispareunia
19 (26,4%)
1 (1,4%)
Sinusiorragia
26 (36,6)
00 (0,0%)
Fonte: hospital do câncer de Pernambuco
* Base para porcentagem = 71 pacientes
A distribuição da disfunção sexual de acordo a idade das pacientes estudadas
evidenciou a maior freqüência na faixa etária de 45 a 59 e 65 a 74 anos.
Tabela 13 - Distribuição da freqüência de disfunção sexual em pacientes com câncer do
colo uterino submetidas à radioterapia exclusiva no Hospital do Câncer de Pernambuco,
depois do tratamento radioterápico segundo a idade. Janeiro a junho de 2004.
Idade
(anos)
Falta de
libido
Falta de
lubrificação
excitação orgasmo
Frigidez
Vaginismo
Dispareunia
Falta de relação
sexual
28- 39
-
2(2,8)
2(2,8)
1(1,4)
-
4(5,6)
40-44
1(1,4)
4(5,6)
4(5,6)
-
-
1(1,4)
45-49
5(7,0)
9(12,7)
9(12,7)
2(2,8)
1(1,4)
6(8,5)
50-54
3(4,2)
7(9,9)
7(9,9)
1(1,4)
-
5(7,0)
55-59
5(7,0)
8(11,3)
8(11,3)
-
-
5(7,0)
60-64
2(2,8)
3(4,2)
3(4,2)
-
-
2(2,8)
65-69
3(4,2)
8(11,3)
8(11,3)
-
-
6(8,5)
70-74
5(7,0)
7(9,9)
7(9,9)
-
-
-
75-79
1(1,4)
2(2,8)
2(2,8)
-
-
-
80-84
2(2,8)
2(2,8)
2(2,8)
2(2,8)
-
2(2,8)
85-88
2(2,8)
2(2,8)
2(2,8)
2(2,8)
-
2(2,8)
Fonte: Hospital do câncer de Pernambuco
*Base para porcentagem = 71 pacientes
7 - DISCUSSÃO
7.1 - Características da população estudada
Das 71 pacientes incluídas no estudo a média de idade foi de 58,7 ± 12,6 anos.
Destacam-se os grupos etários de 45 a 49 e de 65 a 69 anos que representaram 16,9% cada,
enquanto que os grupos acima de 75 anos representou apenas 2,8% cada. Estes dados estão
de acordo com os referidos na bibliografia (HEREDIA et al, 1995) e (HALBE, 2000),
sobretudo no que diz respeito à manifestação da doença avançada a partir da quarta década
devido a evolução lenta (aproximadamente 10 anos) desde as lesões percussoras até a
forma invasiva e clinicamente sintomática. A população do presente estudo foi representada
por mulheres com câncer cervico uterino em estadio avançado e por isso esperado que a
média de idade das mesmas seja maior que a média de idade encontrada em estudos que
incluam mulheres com cânceres em todos os estádios, sobretudo os estágios iniciais
(HALBE, 2000). A participação de (4,2%) pacientes na faixa etária de 28 a 39 anos no
presente estudo pode ressaltar a importância do HPV na sua relação com o carcinoma
epidermóide nas pacientes com iniciação sexual precoce (FOCCHI et al. 2000; MEISELS e
MORIM, 1981; ZUR e GINASSMANN, 2000; BROWN e FIFE, 1990).
O tempo de seguimento destas pacientes variou de 12 a 60 meses tendo como
destaque o grupo seguido de 12 a 23 meses comparados com os restantes grupos. Observase que nem todas as mulheres tratadas estão aqui incluídas por razões tais como:
dificuldade de retornarem freqüentemente ao hospital ter ocorrido óbito, afastamento
voluntário da instituição hospitalar para acompanhamento na intenção de esquecer o trauma
causado pela enfermidade.
Em relação ao destaque do grupo de mulheres seguidas de 12 a 23 meses
verificou-se maior assiduidade e obediência no comparecimento ao médico para o
seguimento ambulatorial provavelmente por ser muito próximo ao término do tratamento
pela possibilidade de maior rememoração do trauma de câncer vivenciado. O que não se
pode verificar nos outros de seguido há mais tempo. Segundo BASEN_ENQUIST et al.
(2003), estes achados têm relação com fatores comportamentais e psicológicos que se
registram desde cedo na prevenção até à reabilitação após a radioterapia nas mulheres
acometidas por câncer cérvico uterino; os autores relatam fatores como a receptividade das
mulheres em relação as técnicas de detenção e diagnóstico do câncer cervico uterino, a
aderência as recomendações de colposcopia e a qualidade de vida dos sobreviventes. Desta
forma os fatores acima relatados podem levar à uma dificuldade na movimentação e
desconforto na realização destes exames, motivo pelo qual as pacientes apresentam pouco
colaborantes, aspectos não abordados no presente estudo.
Quanto ao estado atual da doença, constatou-se que 66 (93,3%) pacientes se
encontram livres de doença maligna ativa, 4 (5,6%) eram portadoras de tumor residual e
apenas um (1,4%) caso foi verificado com recidiva. Estes dados refletem a importante
contribuição do tratamento radioterápico utilizando-se a braquiterapia com alta taxa de dose
(HDR)no tratamento do câncer do colo uterino loco regional em estadio avançado
(HALBE, 2000; SOUEN, 2000; INCA, 2003; FLETCHER, 1973; PERES e BRADY,
1987; PEPITO,1985).
Quanto à presença dos tumores residual e recidivado há concordância com
aspectos referidos pelos autores SOUSA, (2000), SOUEN (2000), HALE (1991), SMILEY
(1991) PINHEIRO e GUIMARÃES (2000), no que concerne à radiosensibilidade, volume
tumoral e estadio clínica no momento em que se inicia o tratamento. Segundo os mesmos
autores, estes parâmetros são indicadores relevantes de prognóstico sombrio no câncer do
colo uterino já que a existência de maior volume neoplásico independente do estádio
detectado e a presença de certos tipos histológicos associados à invasão vasculo-linfática
precoce e conseqüente agressividade (adenocarcinoma, carcinoma de células pequenas, e
blastomas), invasão parametrial e embolização linfonodal também se fazem importantes.
7.2 - Tipo histológico, estadiamento clínico do tumor e a terapêutica instituída
Quanto ao estadiamento clínico constatou-se que todas as pacientes foram
diagnosticadas no estadio avançado II B (25,3%) e III B ( 74,7%). Este achado é
concordante com NOVAES e CRUZ (2002) e HALBE (2000) que referem dificuldades no
rastreamento citológico das populações de maior risco através dos programas de prevenção
preconizados pelo Ministério da Saúde. NOVAES e CRUZ (2002)
O estudo de ALVAREZ et al (2002) incluindo 60 pacientes, revelou que 17 (28%)
dos tumores eram diagnosticados no estádio III B e 40 (66,6%) no estádio IIB e 3% no
estádio I B, tendo sido necessária à radioterapia no tratamento de todas as pacientes.
FERRIGNO e OLIVEIRA (1995) estudaram 178 pacientes com câncer do colo
uterino tratadas com radioterapia exclusiva das quais, 81 (45,5%) encontravam-se no
estadio II B e 97 (54,5%) do estadio III B.
Segundo SULTANEM & SOUHAMI (1999), o diagnóstico tardio deve-se ao
quadro inicialmente assintomático, apenas com corrimento vaginal e sangramento após o
coito. E que só mais tarde com o crescimento deste, o corrimento passa a ser melhor
caracterizado como secreção sero - hemática ou purulenta e mais proeminente acrescido de
dor desagradável devido ao comprometimento retal e gênito urinário ou dos nervos lombo
sacrais.
O tipo histológico do câncer do colo uterino mais prevalente neste estudo foi o
carcinoma epidermóide em 97,2% comparado com o adenocarcinoma que foi representado
por 2,6% dos tumores. Estes dados são concordantes com os 90% atribuídos ao carcinoma
epidermóide e aos 5% do adenocarcinoma do colo com os descritos pela Federação
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (BRUNINI et al., 2000; YOUNG E SCULLY,
1990; NOVAES e CRUZ, 2002).
As modalidades radioterapêuticas aplicadas à estas pacientes bem como o volume
de irradiação, o número de aplicações e o tempo de tratamento foram de acordo com o
estadiamento clínico da doença. E, por outro lado também foram concordantes com a
terapêutica recomendada pelo Instituto Nacional do Câncer INCA (2003), realizado pelo
Centro de Radioterapia de Pernambuco (CERAPE), por outras instituições que se dedicam
neste tipo de tratamento e também referenciado por outros autores como SALVAJOLI
(1999), PEPITO (2000), SOUEN (2000).
7.3 - Complicações após a radioterapia no tratamento do câncer de colo uterino
Segundo a literatura, a radioterapia exerce influência significativa na ocorrência
de complicações a curto e longo prazo (FERRIGNO, 2001; SULTANEM e SOUHAM,
1999; FLETCHER, 1973; PERES e BRADY, 1987; PEPITTO, 2000).
O presente estudo faz referência a complicações tardias de localização no trato
digestivo com maior destaque a retite actínica (9,7%) e à fístula retovaginal (6,9%),
proporções discordantes com outros autores como ORTIZ (1991), em seu estudo
envolvendo 76 pacientes seguidas em média por 14 meses, que evidenciou uma prevalência
de (33%) de retite actínica. Esta discordância pode estar relacionada ao maior tempo de
seguimento em que estas pacientes vêm sendo seguidas ( acima de 12 meses) no Hospital
do Câncer de Pernambuco, em relação aos 14 meses apenas de seguimento referidos pelo
autor a cima. Por outro lado, os dados coletados nos prontuários em arquivo do Hospital do
Câncer de Pernambuco não oferecem a mesma qualidade em conteúdo quando comparados
aos dados coletados pelo autor propositadamente para seu estudo. Condição esta que pode
influenciar a perda de dados que seriam importantes para melhor abordagem das
complicações após a radioterapia.
Das complicações urinárias constatadas, a cistite actínica e a fístula vesico- vaginal
foram as mais destacadas em 6,9% e 5,6% das pacientes respectivamente.
Outras queixas como dor crônica na perna e no baixo ventre foram relatadas em
apenas 2,8%das pacientes, caso também constatado por CHAO et al. (2002).
Estas complicações identificados a partir dos prontuários das pacientes, não foram
constatadas ao exame físico realizado nesta pesquisa por terem sido abordadas por um
resgate cirúrgico conforme os relatos .Porém importantes na abordagem deste tema pela
possibilidade de terem contribuído para o surgimento da disfunção sexual destas pacientes
devido a localização anatômica das estruturas envolvidas nas manifestações antes descritas
com relação ao períneo- estrutura importante na relação sexual, bem como pela repercussão
psicológica na paciente no decurso destas manifestações.
7.4 - Alterações ginecológicas observadas no exame físico
Quanto às características ginecológicas observadas no exame físico, a fibrose
destacou-se em 100,0% dos casos, tendo levado a uma diminuição da elasticidade vaginal
em todos os casos estudados, bem como a diminuição da profundidade e a falta de
visualização do colo em 98,6% dos casos, seguida da estenose vaginal em (76,4%) dos
casos, achado superior aos 61 (32,1%) evidenciados por FERRIGNO (2001), envolvendo
190 pacientes. Estes dados podem explicar outros achados do exame físico tais como:
Vagina de profundidade reduzida com fundos de saco coaptados, colo uterino sepultado,
fixo em bloco arqueado envolvendo os paramétrios bilateralmente e consistência dura.
Apesar da diminuição da profundidade constatada por falta de acesso ao fundo de saco
posterior a profundidade vaginal foi considerada normal em 20 (28,2%) pacientes por
apresentar de 7 a 10 centímetros de profundidade (BODIÁJINA, 1985). Foram registrados
51 (71,8)% casos de profundidade vaginal por apresentar menos de 7 centímetros. O que
concorda com a diminuição da dimensão vaginal encontrada em cerca de 50% dos casos
(JENSEN et al., 2003) bem como da necessidade de dilatação vaginal em 44% das
pacientes estudadas por ROBINSON et al. (2000). Esta diminuição pode ser explicada pelo
sepultamento do colo em 98,6% dos casos e pela estenose (76,6%) constatados no exame
objetivo. Uma vez que este sepultamento impede o acesso ao fundo de saco posterior,
região integrante da profundidade em vagina normal.
Quanto às características da secreção vaginal, foram registrados apenas 2 (2,8%)
casos com secreção sero- hemática, provavelmente relacionados ao tumor recidivante e/ ou
persistente anteriormente mencionado. Nos restantes 69 (98,6%) casos a secreção foi
aparentemente fisiológica apesar de escassa, enquanto que a dor à palpação foi detectada
em 6 (8,5%) dos casos, provavelmente por alterações do equilíbrio vaginal após o
tratamento.
Apesar do aumento da elasticidade e turgência vaginal e dos tecidos perineais
melhoria da urgência miccional entre outros benefícios da TRH, existem ainda controvérsia
entre autores como PISANI (1998), PEARCE et al. (1997) que apontam insuficiência na
terapêutica de reposição apesar da melhoria de alguns sintomas (ondas de calor e
ressecamento vaginal). Relatos opostos referem resultados satisfatórios com a mesma
terapêutica nos sintomas vasomotores ósseos e vaginais, salientando a necessidade de
associação de antidepressivos para os pacientes deprimidos, PEARLSTEIN et al. (1997).
Não foi encontrado suporte bibliográfico contrário à terapia de reposição hormonal em
pacientes com passado de câncer cervical. Entretanto, não foi reportado tratamento de
reposição hormonal em nenhum dos casos estudados, dos benefícios desta terapêutica. Fato
este que pode estar relacionado a fatores culturais associado
à orientação médica,
Provavelmente. As alterações ginecológicas aqui apresentadas reforçam a contundência das
principais queixas após a radioterapia pélvica, freqüentemente referida por diversos autores
(DENTON e MAHER, 2003; DAVIDSON et al., 2003).
7.5 - Aspectos psicológicos que podem influenciar o surgimento da disfunção sexual
As alterações psicológicas nas mulheres acometidas por câncer do colo uterino
ocorrem desde o diagnóstico de câncer até o período posterior ao tratamento (ANDERSEN,
1996; BALLONE, 2001; HELGASON, 2001). No presente estudo verificou-se que no
momento do diagnóstico, 52 (73,2%) pacientes tinham conhecimento sobre este tipo de
câncer, que podia acometer mulheres e que poderia ser evitado com a prevenção e 60
(84,5%) pacientes afirmaram terem se sentido bastante abaladas emocionalmente. Este
achado é concordante com a opinião de VENÃNCIO ( 2004) e BARBOSA (2002) entre
outros, no que se refere ao câncer estigmatizado como sentença de morte, doença
complexa, agressiva, mutilante, de alto grau de letalidade e futuro incerto nos dias de hoje,
apesar dos avanços da medicina no diagnóstico e tratamento deste câncer. O que pode ter
contribuído em grande parte pela queixa de falta de libido em 28%, frigidez em 46% e
vaginismo ocorrido em 3% das pacientes no período anterior a realização da radioterapia.
Por outro lado, o abalo emocional por estas mulheres referido, pode ter contribuído para
reação de medo da evolução da doença que ocorreu em 43,7% e medo de morrer por câncer
decorrido em 45,1% das pacientes. Este mesmo percentual (45,1%) representou o grupo de
mulheres colaborantes em participar voluntariamente do tratamento radioterápico para o
tratamento de sua patologia ora diagnosticada.
Por outro lado, 54,9% das pacientes necessitou de ajuda psicológica para aderir ao
tratamento. O que pode estar relacionado ao sentimento de perda ocorrido em 26,8%
associado ao medo do tratamento (22,5%) e sentimento de culpa por ter contraído a doença
que ocorreu em 21,1% dos casos. Estes achados corroboram a bibliografia. Segundo
BALLONE (2004), independente da herança cultural, escolaridade, personalidade e perfil
afetivo de cada paciente, alguns têm dificuldades de se ajustar emocionalmente ao
diagnóstico de câncer. O sentimento de pesar e tristeza norteia esta população no
diagnóstico, tratamento e até depois do tratamento levando a reação emocional de
descrença, rejeição e desespero.
Outros autores como CARVALHO (1992) e MURARO (2003) enfatizam que tais
mulheres não se preocupam com a beleza estética ou saúde corporal como fonte de prazer
como o fazem as mulheres de nível escolar e social mais diferenciado. Ao contrário disto,
LOPES (1993) enfatiza a complexa interação entre desordens físicas e o estado emocional
que depende dos efeitos físicos bem como das características psicológicas do indivíduo. Tal
interação exerce efeitos diferentes segundo o histórico cultural da paciente.
O sentimento de culpa é comum em pessoas com depressão particularmente em
pacientes com câncer ginecológico onde o fator cultural exerce extrema importância devido
a crenças incorretas de que eventuais atividades sexuais no passado (relações extra
conjugais, Doenças sexualmente Transmissíveis - DST, abortos entre outras tenham
causado câncer, BALLOME (2001). È importante enfatizar que certas crenças podem estar
relacionadas ao caráter de transmissibilidade sexual de infecções por HPV de alto risco
ontogênico (16,16,31,35) e freqüentemente encontrados no câncer do colo uterino.
O comportamento psicológico referido pelas pacientes ao tomar conhecimento da
doença evoluiu de forma satisfatória. Após o tratamento e decorrido todo o tempo de
seguimento até o momento do presente estudo, 88% das pacientes referiu sentir-se satisfeita
consigo mesma e capazes de despertar atração física que ocorreu em 84,5%. Estes dados
apontam para presença de auto-estima, um resgate psicológico satisfatório apesar de
difíceis realidades enfrentadas no decorrer deste tempo.
A depressão tem sido referenciada (MASSIE, 1998) como o sintoma mais
prevalente em pacientes com câncer. No presente estudo, este sintoma foi evidenciado em
apenas 4,2% das pacientes, enquanto que 68 (95,8%) pacientes estavam livres da depressão.
Este resultado pode ter sido influenciado pelo fato de se ter pesquisado num período acima
de um ano do término da radioterapia; período em que a paciente se sente emocionalmente
recuperada pelo resultado terapêutico, grata por ter sobrevivido da doença.
O achado referente à depressão, associado às 88% e às 84% de pacientes que se
declararam satisfeitas consigo mesmas, e capazes de despertar atração física a outrem, não
parece sugerir forte relação na alteração da sexualidade destas pacientes. Provavelmente
pelo fato de já haverem acorridos mais de um ano do término do tratamento, assim como o
apoio psicológico referido anteriormente por ocasião do inicio da terapêutica radiológica.
O estudo de VENÂNCIO (2004) revelou que a intervenção psicoterapêutica
nestas pacientes mostrou redução significativa nos transtornos de humor além de obter
efeitos positivos em relação ao enfrentamento da doença.
MONTGOMERY e SURITA (2000) fazem menção da deficiência hormonal no
climatério sobre o sistema nervoso central como causa importante para diminuição da
capacidade cognitiva, perda da memória e depressão bem como a conseqüente falta de
motivação sexual, opinião esta que pode ser válida pelo passado terapêutico da população
deste estudo.
O percentual de depressão (4,2%) no presente estudo contradiz os relatos de
outros autores como PEARLSTEIN (1997), MALACARA et al. (1997) e CARRANZA
(1997), sobretudo no que diz respeito à média de idade (58 anos) das pacientes estudadas,
mulheres em grande número já na menopausa com todo rol de alterações próprias deste
período da vida que por si só predispõe a depressão. Por outro lado, a irradiação submetida
à estas mulheres ultrapassa os limites de tolerância suportada pelos ovários. O que acentua
a falência ovariana como fator importante no desenvolvimento da depressão nestas
pacientes.
Estudos realizados por SCHWAB (1970), AMES e TUCKWEL (1994), GERSON
et al. (1995), referem 28% de casos de depressão encontrado nos hospitais gerais. O que
diferem dos resultados deste estudo, pelo fato de terem sido realizados em enfermarias com
pacientes portadores de diversas patologias, quando comparado com o presente estudo que
foi realizado em pacientes portadores de câncer de colo uterino, após ter transcorrido mais
de um ano do término da terapêutica instituída..
7.6 - Aspectos sócios culturais que podem influenciar o surgimento da disfunção
sexual
Quanto à procedência, das 71 pacientes estudadas, 91,5% foi oriunda de
Pernambuco. As regiões do interior do estado representaram uma participação importante
41,7% na amostra estudada. Isto por sua vez se remete à realidade cultural pobre e à vezes
repressiva ainda vivida por estas mulheres. Foi também interessante e surpreendente
verificar que 49,3% eram provenientes da região metropolitana do Recife. Esperavam-se
resultados diferentes, pela possibilidade de maior acesso às instituições de saúde e
assistência médica especializada assim como o acesso á informação referente ás medidas
preventivas para o câncer cérvico uterino em Recife comparado com as regiões
interioranas.
A participação de outros estados nos casos estudados, ressaltam além da
importante referência do Hospital do câncer no diagnóstico e tratamento desta patologia no
estado de Pernambuco, a influência de fatores pessoais como apoio familiar entre outros no
enfrentamento do tratamento do Câncer ora diagnosticado.
Quanto à escolaridade, o presente estudo evidencia que 45,1% das pacientes era
analfabeta, 53,5% possuía um grau de escolaridade baixo e apenas 1,4% possuía ensino
médio. Esta condição fortalece a falta de informação, interfere na aceitação de informações
e orientações sobre o cuidado do corpo, fazendo-a perceber seu corpo como material de
trabalho apenas (CORREIA e MCAULIFFE, 1999). O que concorda com a colocação de
outros autores como SULTANEM e SOUHAMI (1999), ALVAREZ, (1998), CORREIA e
MCAULIFFE (1999). SOUSA (2000) que evidenciaram em seus estudos envolvendo
pacientes com câncer do colo uterino que apresentaram um baixo nível de escolaridade
sendo, 93% das pacientes analfabetas e apenas 0,5% eram universitárias.
7.7 - Comportamento sexual antes e depois da radioterapia
As mudanças no comportamento sexual têm sido freqüentes em pacientes com
câncer cervico uterino antes e após o tratamento como foi evidenciado por KRUMM e
LAMBERTI (1993), DAVIDSON et al. (2003).
Com relação ao comportamento sexual das pacientes estudadas, foram constatadas
variações temporais estatisticamente significantes no período anterior e posterior a
radioterapia.
BERGMARK et al. (1999) num estudo envolvendo dois grupos de 256 (casos) e
350 ( controles) em mulheres entre 20 a 80 anos tratadas com radioterapia por câncer de
colo uterino evidenciou mudanças vaginais em 32% e 28%( casos/ controles) das pacientes
enquanto que 68% e 72% (casos/ controles) destas mulheres relataram vagina regular no
intercurso sexual. Este autor evidenciou diminuição da lubrificação em 26% e 11% (casos/
controles), encurtamento vaginal em 26% e 3% (casos/ controles) e diminuição da
elasticidade em 23% e 4% (casos/ controles) das mulheres respectivamente. Estes achados
discordam dos achados do presente estudo por se tratar de um estudo penas descritivo de
caráter e exploratório), comparado com o desenho de estudo adotado por BERGMARK et
al. (1999) que permitiu o envolvimento de um grupo controle para melhor documentação
das queixas de disfunção sexual.
O presente estudo constatou que apenas 18 (26,4%) pacientes relataram a prática
de relações sexuais. Outras mudanças no comportamento sexual no período anterior e
posterior ao tratamento serão descritas em seguida:
Antes da radioterapia, a libido esteve preservada em 63,4% das pacientes, tendo
decrescido para 54,9% após a radioterapia. 40,8% das pacientes declararam não ter mais
libido, comparado a 28,2% que não a tinham antes do tratamento. O percentual de variação
foi de 8,5 % neste grupo.
Segundo LAPANCHE e PONTALIS (1983), faz-se necessário deixar claro, que
sendo a libido uma manifestação vital, só pode desaparecer com a morte do ser humano. A
libido pode ser inibida, desviada, canalizada, sublimada e diminuída, mas jamais
desaparece.
A lubrificação, excitação e o orgasmo preservados apresentam comportamentos
semelhantes tendo nas três condições decrescido de 38,9%) para 22,5% dos casos no
período anterior e posterior ao tratamento. A variação temporal neste grupo foi de 16,1%. A
correlação de tendências em relação a estas variáveis, reforçaram a forte interação entre a
lubrificação vaginal por excitação antes do orgasmo com o mecanismo fisiológico da
resposta sexual (MONTEGOMERY e SURITA, 2000). Este achado concorda com o de
BERGMARK et al. (1999), que evidenciou 26% dos casos com falta de lubrificação num
estudo envolvendo 256 pacientes.
O vaginismo relatado em 4,2%das pacientes antes do tratamento pode estar
relacionado às alterações psicológicas e emocionais vividas por essas pacientes em 84,5%
dos casos. Após o tratamento, 5,6% das pacientes mantêm a queixa de vaginismo. Esta
condição pode estar relacionada à aspectos culturais destas pacientes. Outros fatores
importantes como mudanças vaginais por estresse podem subsidiar esta queixa que ocorreu
em 36% dos casos estudados por BERGMARK et al. (1999).
A constatação do aumento de pacientes com frigidez após a radioterapia em
76,1%das pacientes, assim como os achado acima descritos, sugerem uma associação entre
a condição e a falta de libido, de lubrificação, de excitação e de orgasmo respectivamente,
estando assim concordante com as referências da literatura BERGMARK et al. (1999) e
SEIXA (2000).
A dispareunia esteve inicialmente manifesta em 26,8% das pacientes. Contudo, ao
final da radioterapia apenas 1,4% delas continuou apresentando a queixa. A sinusiorragia
foi prevalente em 36,6% das pacientes antes do tratamento e, com a aplicação da
radioterapia, houve remissão completa do sintoma. Estes achados sugerem que a
dispareunia e a sinusiorragia podem ter sido apenas manifestações da doença avançada e
sido satisfatoriamente aliviadas com a radioterapia. Porém a constatação de 73,6% de
abstinência nas mulheres estudadas pode sugerir por outro lado a existência oculta destas
queixas.
A falência ovariana e conseqüente hipoestrogenismo freqüentemente relatada por
autores como MONTEGOMERY e SURITA (2000), ARPELS (1996), PEARLSTEIN
(1997), MALACARA et al. (1997), CARRANZA (1997), condicionada pela idade das
pacientes e pelo efeito radiológico sobre as gônadas não parecem explicar um único caso
(1,4%) remanescente de dispareunia como constatado no presente estudo.
Ainda sobre comportamento sexual, apesar dos efeitos vaginais após a radioterapia
e da disfunção sexual constatada, as mulheres sexualmente ativas antes do tratamento
puderam recuperar sua função sexual em 63% dos casos como evidenciou JENSEN et al.
(2003) num estudo longitudinal realizado em 118pacientes por 24 meses de seguimento. O
que difere da prática de relação sexual após a radioterapia no presente estudo relatada em
apenas 18 (26,4%) enquanto que 53 (74,6%) pacientes se abstiveram da mesma. Esta
discrepância de dados se deve ao tipo de estudo (transversal) adotado, a influência dos
fatores culturais na abstinência sexual e a média de idade (58,7 anos) das pacientes no
presente estudo. Por outro lado, esta constatação pode ainda realçar a importância de um
ajustamento sexual depois do tratamento do câncer do colo uterino vinculado a sentimentos
da pessoa em relação à sua sexualidade antes da doença. Segundo BALONE (2001),
mulheres com conceitos negativos da própria sexualidade apresentam menor probabilidade
de reassumir relação sexual ou de ter uma boa performance depois do tratamento para o
câncer ginecológico; estando o bom ajustamento dependente do estado sexual anterior ao
câncer. A paciente com câncer deixa transparecer que a doença destrói a capacidade de
criar, de amar, de sentir prazer, de dar prazer e receber amor; rouba-lhe a vida destrói seu
ser e arranca-lhe do meio familiar, para lugar desconhecido, o que leva a não se dar ou se
entregar na relação sexual. È o medo, a insegurança, a angústia, extrema ansiedade, e
estresse que paralisam as pacientes devido a baixa energia libidinal e conseqüente falta de
investimento nas diferentes esferas da vida, inclusive a sexual, CHAVES (2003).
Foi interessante observar que 23 (32,4%) pacientes recusaram-se de revelar o
motivo de sua abstinência sexual, provavelmente por se tratar de assunto de extrema
intimidade, principalmente pela influencia cultural que a mulher pode estar portando.
Do grupo de mulheres estudadas, 19,7% declarou não ter recebido orientação
médica para liberar a prática sexual, motivo este que pode levar ao comportamento
duvidoso quanto às práticas sexuais após o tratamento, bem como o medo de transmitir a
doença ao parceiro (BALLONE, 2001).
A abstinência constatada no presente estudo pode estar relacionada á um
componente cultural que expressa o medo de transmissibilidade da doença para o parceiro
acreditando que a atividade sexual possa facilitar a recaída do câncer (BALLONE, 2001).
Provavelmente, esta informação esteja sendo percebida de forma errônea quando se fala da
relação do HPV com o câncer cervical de células escamosas (SOUTHERM e
HERRINGTOM, 1999).
Não é prudente pensar na abstinência por causa fisiológica (fim de vida sexual sic), porque as pacientes assim declaradas representaram apenas 2 (2,8%) casos. 14(19,7%)
casos foram por falta de liberação médica, podendo assim estar relacionada à
recomendação médica mais voltada às questões clínicas do que à sexualidade da paciente.
BALLONE (2001), enfatiza que o paciente oncológico apresenta maior dificuldade no
exercício de sua sexualidade em comparação com os pacientes sem câncer, devido à
etiologia multifatorial da disfunção sexual. Esta observação também é válida para as
pacientes do presente estudo.
Os 6 (8,5%) casos de abstinência sexual ocorridos devido abandono pelo parceiro,
destacam uma influência cultural que pode estar sustentando o mito de mulher oca,
mutilada e, sobretudo, considerada transmissora do câncer para o parceiro sexual
(CHAVES, 2003; SOUTHERM e HERRINGTOM, 1998).
Ainda sobre abstinência sexual constatada no presente estudo, importa referir
também a possibilidade de um comportamento de sublimação da atividade sexual por
atividades religiosas, recreativas, laborais entre outras. A mulher nesta condição geralmente
expressa gratidão por ter sobrevivido, procurando substituir a prática sexual por outro tipo
de atividades não sexuais.
Pelo exposto, 18 (26,4%) pacientes desta casuística têm prática sexual atualmente.
Estes achados corroboram com os resultados de alguns trabalhos que evidenciaram
mulheres sexualmente ativas que tiveram sua função significativamente prejudicada após o
tratamento do câncer (COWIE, 1993), embora a abstinência sexual pode se fazer presente
em pacientes sãs. VICENTE (1999) relatou em uma pesquisa envolvendo 98 mulheres sãs,
com idade média de 64,2 anos, das quais, só 35 (35,71%) tinham atividade sexual.
Foi interessante observar que das 18 pacientes que relataram a prática de relações
sexuais após a realização da radioterapia, 2 (11,1%) pacientes convivem ainda com a falta
de libido. Este aspecto pode explicar o fato de que na mulher o apetite sexual é geralmente
estimulado pelo parceiro, possibilitando a consumação do ato sexual, desde que não haja
concomitância de outras disfunções sexuais como a falta de excitação, de lubrificação e de
orgasmo. Por outro lado, esta falta de libido por parte destas mulheres pode explicar a
existência de uma influência cultural na conservação e sustentação do rótulo de câncer de
colo uterino como doença transmissível e fácil recaída , principalmente com a prática
sexual (BALLONE, 2001).
Do ponto de vista psicológico, as pacientes acometidas pelo câncer geralmente
evoluem com instabilidade emocional, sentimento de perda da imagem corporal
(feminilidade), motivo de tristeza e menor probabilidade de reassumir a relação sexual
(HELGASON, 1996).
Do mesmo modo, verificou-se que 5,6% destas pacientes relatou falta de
excitação, de lubrificação e de orgasmo, assim como a presença de dispareunia durante a
relação sexual. Este subgrupo chama atenção de um provável encorajamento para prática
sexual mesmo diante da disfunção de frigidez e dispareunia, como gesto de sacrifício e
abnegação vinculados aos padrões de esposa (questão muito valorizada culturalmente).
Segundo FOCS (1998), este aspecto se enquadra na repressão de seus potenciais e ações
por ela vivenciadas desde cedo quando comparado com a liberdade e poder dado ao
homem.
Das mulheres que declararam ter prática sexual, constatou-se uma distribuição
etária de 39 a 69 anos. Destes, os grupos de maior prevalência foi o de 40 a 49 anos
(33,4%) e o de 60 a 69 anos (49,8%). Este resultado pode refletir que a idade não
influenciou no retorno á prática sexual após o tratamento da radioterapia. Houve uma
conservação da libido em 88,9% além de que 94,4% destas pacientes puderam referir a
ocorrência das fases consecutivas do ciclo de resposta sexual.
Continuando a análise deste grupo de mulheres sexualmente ativas, constatou-se que 61,1%
apresentaram profundidade vaginal diminuída (4 a 6 centímetros). Esta alteração vaginal
parece não contribuir de forma potencial no exercício sexual destas mulheres. Um outro
aspecto relevante deste grupo diante do achado vaginal referido anteriormente foi que, a
freqüência de relação sexual foi diária em 11,1% das mulheres e semanal em 88,9% das
mulheres.
7.8 - Disfunção Sexual
A literatura revela uma influência significativa da radioterapia na função sexual das
mulheres a ela submetidas para o tratamento do câncer do colo uterino DENTON, (2003),
BURK (1996), ROBISON et al. (1999).
Relativamente à disfunção sexual, das 71 pacientes estudadas, 29 ( 40,8%) dos
casos apresentaram falta de libido. O suporte bibliográfico faz referência ao fato de que
algumas mulheres anulam seu prazer sexual frente às exigências psico - afetivas e
socioculturais, sentindo-se incapazes de sentir e dar prazer diante do dilema do câncer
CHAVES (2003).
No prisma sócio-cultural, a mulher (ser social) encontra-se envolvida e
influenciada pela cultura da qual faz parte, compartilhando crenças, valores, formas de ser e
atuar, apresentando sentimento de pena e, cobrança a si mesma, muitas vezes num estado
conflitante e perene de forma a influenciar significativamente sua sexualidade.
Alguns fatores que funcionam como inibidores culturais da disfunção sexual são as
crenças que reforçam sentimentos de medo e culpa por eventuais atividades sexuais no
passado (relações extraconjugais, doenças sexualmente transmissíveis, abortos entre
outras), a atividade sexual como facilitadora de recaída do tumor com eventual dano
causado ao parceiro sexual por transmissão do câncer. Nesta condição as disfunções mais
freqüentemente apresentadas são a redução e perda da libido, e frigidez MAISSIEM apud
BALLONE (2001).
Embora a frigidez seja uma disfunção de desejo sexual, foi possível constatá-la
em 76,1% das pacientes apesar de 54,9% das mulheres com a libido preservada. Esta
frigidez foi condicionada pela falta simultânea de lubrificação, excitação e orgasmo
(SEIXA, 2000) que ocorreu em 76,1% das pacientes. Observa-se que estas variáveis
tiveram o mesmo comportamento devido sua estrita relação na fisiologia do ciclo de
resposta sexual. Do ponto de vista fisiológico, no decorrer do ciclo de resposta sexual a
excitação influencia a lubrificação e conseqüentemente o orgasmo de forma seqüencial. O
que explica o comportamento verificado à tríade excitação, lubrificação e orgasmo na
disfunção de frigidez constatada.
O vaginismo foi apenas referido pelas pacientes e, não constatado ao exame
objetivo ginecológico. Na presença de vaginismo geralmente ocorre rejeição por parte da
paciente e dificuldade para realização do exame objetivo ginecológico, tendo sido
necessária uma prévia preparação psicológica para viabilidade do toque vaginal e exame
especular. Como esta condição não foi constatada na prática, o presente estudo permite
considerar que o vaginismo ora referido constitui uma forma representativa do medo como
forte inibidor cultural para desencorajar a prática sexual depois do passado de câncer. Por
outro lado este medo pode ser explicado pela dificuldade de atingir o orgasmo ou de
satisfazer o parceiro sexualmente. Fatores psicológicos parecem influenciar a ocorrência do
vaginismo. MONTEGOMERY e SURITA (2000) enfatizam a existência de fatores
psicológicos típicos do vaginismo: Forte inibição sexual pela fobia com relação à resposta e
ao ato sexual depois do câncer e por DST.
Ainda sobre o advento da disfunção os autores admitem haver associação entre as
crises do ciclo vital (adolescência, a gravidez e o climatério) que cursam com
transformações fisiológicas a nível orgânico, psíquico e social. Na adolescência e gravidez,
as alterações dispensam nossos comentários, já que a probabilidade de disfunção é mínima,
fugindo, sobretudo do contexto deste estudo. MONTGOMERY e SURITA (2000) fazem
menção à deficiência hormonal no climatério com declínio de estrogênio, progesterona e
inibina, aumento das gonadotropinas (FSH e LH) e conseqüentes alterações na qualidade de
vida da mulher com sintomas geniturinários nomeadamente secura vaginal, dispareunia,
diminuição da capacidade vesical, instabilidade do detursor levando à incontinência
urinária.
Em idades mais avançadas a reprodução deixa de constituir prioridade na
sexualidade da mulher. A partir desta fase inicia-se um processo de declínio dos hormônios
sexuais com repercussões genitais e disfunção sexual. Esta condição pode explicar motivo
pelo qual, muitas mulheres queixam-se freqüentemente de diminuição do desejo e
dispareunia, submissão à relação sexual quando não têm vontade por insegurança e temor à
retaliação ou de ser trocada por outra. Enfatiza-se ainda a influência da auto-estima, autoimagem, atividades físicas, sociais e intelectuais sobre atividade sexual. Segundo
ALVAREZ (1998), mulheres de classes econômicas menos favorecidas, geralmente têm
pouco conhecimento de seu corpo e tendem a valorizar de forma negativa sua identidade
sexual. Compartilham a idéia de entrega, sacrifício, abnegação, vinculadas aos padrões de
mãe e esposa.
O presente estudo evidenciou 76,1 de frigidez condicionada pela falta de
excitação, lubrificação e orgasmo. Este resultado pode refletir o efeito radiotóxico sobre as
glândulas locais responsáveis pela lubrificação vaginal, além da radiosensibilidade das
gônadas responsáveis pelo suporte hormonal e conseqüente manutenção da resposta sexual.
Por outro lado a média de idade constatada no presente estudo,pode justificar uma
disfunção sexual por falência ovariana fisiológica. JENSEN et al. (2003) revelou resultados
opostos ao evidenciar 35% de falta de libido e 55% dos casos por dispareunia.
SEIXA (2000) partilha a idéia de que nestes casos, a excitação com lubrificação é
deficiente, em termos de instalação e eficiência (5 min, ao invés de 10 - 15 segundos).
Ocorre redução das contrações uterinas e retais condicionando o surgimento da frigidez.
Associa ainda a anorgasmia ao fator psicossocial, à cultura machista, à educação e
condicionamentos sexuais como repressores no desempenho sexual da mulher.
Segundo os resultados desta pesquisa, pode-se afirmar que a disfunção sexual foi
prevalente em 76,1% das pacientes estudadas. Os fatores psicológicos foram pouco
relevantes na disfunção devido a prevalência de apenas 4,2% de pacientes com depressão
leve, principalmente por ter sido pesquisada após um período de tempo de ano a cinco anos
após o tratamento radioterápico. Do ponto de vista cultural, aspectos negativos sobre
sexualidade assim como o medo de recidiva da doença pode comprometer a recuperação da
função sexual após o tratamento de câncer.
Além dos fatores psicológicos e culturais na gênese desta disfunção, um outro
fator importante pode ter sido condicionado pelas mudanças vaginais representadas pela
fibrose e estenose principalmente. Esta condição evolui com alteração da elasticidade e
lubrificação vaginal como fator importante na resposta adequada do órgão no ato sexual.
Por outro lado, este déficit de lubrificação encontra explicação na disfunção ovariana
exposta a estas mulheres.
As pacientes envolvidas no estudo apresentaram uma idade variável de 28 a 88
anos. Estes resultados são concordantes com a bibliografia consultada, principalmente no
que se refere a evolução lenta da doença desde a lesão percussora até a forma invasiva e
clinicamente sintomática que geralmente ocorre por volta da quarta década de vida ( INCA,
2003). Destas, a maior prevalência foi constatada de 45 a 74 anos de idade . Este
comportamento pode destacar a falta de adesão da população as medidas preventivas
preconizadas pelo Ministério da saúde ou a deficiente cobertura no rastreamento citológico
de certas mulheres que muitas vezes constituem grupos de risco para câncer cérvico
uterino.
A abordagem sobre a prática de relações sexuais possibilitou constatar que 74,5%
das pacientes não praticavam sexo. Alguns fatores que puderam subsidiar este
comportamento apontam o caso de abandono de mulheres pelos parceiros após o
diagnóstico e tratamento do câncer e a falta de orientação médica. Além disso, algumas
destas mulheres também são forçadas a abster-se da prática sexual por separação ou
divórcio após o tratamento do câncer. Este acontecimento aponta para um comportamento
cultural conservador no que diz respeito à equivocada transmissibilidade e recaído do
câncer através da relação sexual.
Por outro lado, a notável diferença sexual no papel da mulher em relação ao
homem em diversos grupos, comunidades, tribos, sociedades, cultura e tempo, parece
exercer importante influência no exercício da sexualidade feminina devido a uma castração
precoce e inferiorização do seu ser, impostos por valores socioculturais. Pode-se notar que,
enquanto ao homem é dado o poder e liberdade, desde cedo, as mulheres são reprimidas em
seus potenciais e ações. (FUCS, 1992) e (CHAVES, 2003) levando assim a um
comportamento repressivo por parte da mulher ao ser abandonada ou proposta separação
conjugal pelo parceiro sexual após um episódio de câncer ginecológico.
Um outro fator cultural importante de se referir foi a opção de não revelar o
motivo de abstinência sexual que ocorreu em 23% das pacientes. Este comportamento além
de preservar a intimidade da paciente pode também ser devido a rejeição ou ainda por não
ter sido solicitada para a prática sexual.
Um outro fator na abordagem desta abstenção é a falta de orientação médica
direcionada ao exercício da sexualidade, após o tratamento radioterápico alegada pelas
pacientes. Acredita-se que a atenção médica durante o seguimento destas pacientes
concentra-se no comportamento do tumor irradiado visando vigiar aspectos mais
comprometedores da saúde da paciente como a recidiva e o tumor residual. Esta atitude
pode refletir uma questão de prioridade á vida das pacientes comparado com a qualidade de
vida em que reflete a sexualidade. Por outro lado, a abordagem de assuntos relativos á
orientação sexual não constituíram prática do serviço ambulatorial desta
instituição
hospitalar, provavelmente por se tratar de uma especialidade com escassa cobertura em
diversas unidades hospitalares incluindo o Hospital de Câncer de Pernambuco.
8 - Limitações do Estudo
As limitações foram as seguintes:
•
Dificuldade de estabelecer aqui uma relação de causalidade entre a radioterapia e a
disfunção sexual embora o desenho permita a associação das varáveis.
•
Impossibilidade de determinar o que ocorreu primeiro entre a disfunção sexual e a
radioterapia, devido a fatores confundidores tais como a idade das pacientes,
hipoestrogenismo e suas alterações associadas à menopausa fisiológica, o impacto
psicológico associado à depressão; a dificuldade de rememoração da performance
sexual anterior.
•
Dificuldade de separar casos novos de disfunção sexual tendo em conta o tempo
decorrido desde o término da radioterapia. Por outro lado, os caso de mulheres
acompanhadas há 60 meses podem chamar atenção para um viés de recordação.
•
O estudo mediu apenas prevalências levando por isso à limitações de informações
sobre a história natural, causalidade e prognóstico do evento. Assim como a
conseqüente limitação da mensuração da disfunção sexual no período anterior à
radioterapia e no que concerne as alterações fisiológicas da senescência, o que se
tornaria possível em estudos longitudinais e de caso controle.
•
A falta de preenchimento adequado dos prontuários limitou o acesso à informações
importantes, o que poderia melhorar com estudos longitudinais prospectivos baseados
em questionários especificamente desenvolvidos para melhores detalhes.
9 – CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
9.1- CONCLUSÕES
1- A disfunção sexual nas pacientes estudadas foi representada por frigidez
condicionada pela falta de lubrificação, de excitação e de orgasmo que ocorreram em
76,1% cada, pela falta de libido em 40,8% e o vaginismo em 5,6% dos casos.
2 - Todos os casos estudados foram diagnosticados no estadio avançado da doença,
sendo, 25,3% no estadio IIB e 74,7% no estadio IIIB. O carcinoma epidermóide foi o mais
freqüente em 97,2% dos casos. O tratamento radioterápico exclusivo baseou-se na
combinação da teleterapia com braquiterapia de alta taxa de dose. As complicações após
radioterapia puderam contemplar todos os sujeitos do estudo. Porém, de forma variada
destacando-se as localizações digestiva, urinária e ginecológica.
3 - Com relação ao comportamento sexual das pacientes estudadas, foram
constatadas variações temporais estatisticamente significantes nos períodos anterior e
posterior a radioterapia. A libido preservada em 63,4% das pacientes antes do tratamento
decresceu para 54,9% após a radioterapia. A lubrificação, excitação e o orgasmo
preservados antes do tratamento decresceram de 38,9%) para 22,5% dos casos nos período
anterior e posterior ao tratamento. O vaginismo relatado em 4,2%anteriormente, aumentou
para 5,6% após o tratamento. A frigidez aumentou de 64,8% para 76,1% após a radioterapia
. A dispareunia decresceu de 26,8% para 1,4% das pacientes. A sinusiorragia foi prevalente
em 36,6% das pacientes antes do tratamento e, com a aplicação da radioterapia, houve
remissão completa do sintoma.
4 - Das características ginecológicas observadas no exame físico, a fibrose
destacou-se em 100,0% dos casos, tendo levado a uma diminuição da elasticidade vaginal
na totalidade dos casos estudados, bem como a diminuição da profundidade e a falta de
visualização do colo ocorrido em 98,6% das pacientes, seguida da estenose vaginal que foi
prevalente em (76,4%) e da atrofia da mucosa vaginal ocorrida em 71,8% das pacientes.
4- As alterações psicológicas nas mulheres acometidas por câncer do colo uterino
ocorreram desde o diagnóstico de câncer até o período posterior ao tratamento
5- Quanto aos aspectos socioculturais, das 71 pacientes estudadas, 91,5% eram
oriundas de Pernambuco, sendo 49,3% da região metropolitana e 41,7% do interior do
estado. O grau de escolaridade, foi representado por 45,1% de pacientes não alfabetizadas,
53,5% possuía ensino fundamental e 1,4% apenas possuía ensino médio.
9.2- RECOMENDAÇÕES
1. Intensificar a implementação e divulgação das medidas preventivas de
forma a diminuir a prevalência da doença avançada em populações de
maior risco.
2. As informações deveriam atingir toda sociedade como divulgação de
informações sobre saúde pública.
3. Urge que o acesso aos serviços de saúde para o exame preventivo seja cada
vez mais facilitado e como sempre disponível à mulher.
4. Os médicos responsáveis no acompanhamento das pacientes após o
tratamento podem influenciar na qualidade de vida destas pacientes
reconhecendo a importância da sexualidade na vida destas mulheres de
forma a liberá-las em tempo hábil e orientá-las para um melhor
desempenho no exercício sexual rompendo com os mitos reproduzidos
pelo senso comum. Sendo um deles o de que o câncer é uma doença
transmissível. E sobretudo, recomendar a implementação de um serviço se
orientação sexual às pacientes após o tratamento radioterápico .
5. Para melhor mensuração da disfunção sexual no período anterior e
posterior ao câncer e à radioterapia, recomenda-se a realização de estudos
de tipo caso controle e/ ou estudo tipo longitudinal, bem como um estudo
sobre o perfil sexual de pacientes tratada com baixa taxa de dose de forma
a permitir uma comparação entre as distintas modalidades terapêuticas.
SUMÁRIO
Pág
LISTA DE TABELAS
RESUMO
ABSTRACT
1- INTRODUÇÃO ...........................................................................................15
1.1 Aspectos Epidemiológicos do Câncer do Colo Uterino........................................ 15
1.2 - Características clínicas do câncer do colo uterino: Tipo histológico do tumor e
estadiamento clínico.................................................................................................... 17
1.3 - Tratamento do Câncer do Colo Uterino.............................................................. 18
1.4 - Efeitos e resultados da radioterapia após o tratamento....................................... 21
1.5 - Complicações da radioterapia no tratamento do câncer do colo uterino ............ 22
1.6 - Sexualidade Feminina......................................................................................... 23
1.6.1 – Disfunção Sexual............................................................................................. 26
1.7 - Fatores que podem influenciar no surgimento da disfunção sexual feminina .... 30
1.8 - Disfunção Sexual associada ao Câncer do Colo Uterino e ao tratamento
radioterápico................................................................................................................ 33
2 – JUSTIFICATIVA.......................................................................................36
3. OBJETIVOS.................................................................................................37
5 - MÉTODOS .................................................................................................37
5.1- Local do estudo .................................................................................................... 37
5.2- Desenho do estudo ............................................................................................... 38
5.3- População do estudo ............................................................................................ 38
5.4- Critério para seleção dos sujeitos......................................................................... 39
5.5- Variáveis estudadas.............................................................................................. 39
5.7- Definição de Termos e Variáveis......................................................................... 40
5.8 - Procedimentos para coleta de dados ................................................................... 44
5.9 - Instrumentos para coleta de dados ...................................................................... 45
5.10 - Coleta de dados ................................................................................................. 45
5.11 - Processamento e análise dos dados................................................................... 46
5.12 – Aspectos Éticos ................................................................................................ 46
6 - RESULTADOS...........................................................................................48
7 - DISCUSSÃO ..............................................................................................63
8 - Limitações do Estudo..................................................................................86
9 – CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES .................................................87
10 - BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
10 – BIBLIOGRAFIA
ABITBOL, A. A. et al. Management of I-B, II-A, and II-B carcinoma of the cervix with high-dose-rate
brachytherapy: initial results of an institutional clinical trial. Electronics Annaes, Department of
Radiation Oncology, Baptist Hospital of Miami, FL 33176, USA. Disponível em PMID: 8638529. Obtido
via MEDLINE. mai. 2003.
AMES, D., TUCKWELL, V. Psychiatric disorders among elderly patients in general hospital. In: MORAIS.
J. L. R. Depressão no Hospital Geral : Freqüência de pacientes deprimidos na clientela de internos
do Hospital Universitário Lauro Wanderley na Universidade Federal De Pernambuco. Recife,
1996.
ANDERSEN, B. L. Stress and quality of life following cervical cancer. Department of Psychology, Ohio
State University, Columbus 43210-1222,USA. In: Jounal National of Cancer . 1996 (21); 65-70
Disponível em www.bireme.br PMID: 2923831 [Pub Med – indexed for MEDLINE]. Acesso em
09/11/04
AGRESTI, A. An introduction to categorical data analysis. John Wiley & sons: New York. 1996.
ALVAREZ, A. M. et al. Tratamiento del câncer de cèrvix localmente avanzado com doses baixas bisemanais
de gemcitabina más cisplatino semanal em forma concruente com radioterapia. oncol. Clin. 7 (4): 7978000, nov. 2002. – disponível em www.bireme.br ID: 330240 /OPAS/ OMS/ Biblioteca Virtual em
Saúde. Base de Dados; Lilacs Pesquisa “ Radioterapia” Escritores de Assunto Base De Dados Da Lilacs.
[Pub Med – indexed for MEDLINE].acesso em: 9/9/04.
ALVAREZ, S. L. Socio cultural aspects of sexuality as obstacles to secondary prevention
of cervical cancer. In: CHAVES, Vera. Sexualidade em mulheres portadoras de
câncer do colo uterino após radioterapia: efeitos na relação conjugal. Monografia
de Pós Graduação em Psicologia da Família. Faculdade FRANSSINETTI do Recife
2003.
ARPELS, J. C. The female Brain hypoestrogenic continuum from the premenstrual
syndrome to menopause. A hypothesis and review supporting data. J Reprod Med, 41:
9, 633-9. 1996 sep. In BALLONE- Depressão na menopausa. In: PsiqWeb Disponível in
www.psiqweb.br acesso em 15/09/04
BAKER, T. G. Radio sensitivity of mammalian oocytes with reference to human female.
American Journal Obstetri. Gynecol 110:746, 1971 In: SHAHIN & PUSCHECK, E –
Cancer complicating pregnancy: Reproductive sequels of cancer treatment.. Obstetric
and Gynecology Clinic. v. 25 (2) jun. 1998. Disponível em : www.mdconsult.com.
ACESSO EM 31/07/03
BALLONE, G. J. Psiquiatria Oncológica in psiqweb Psiquiatria
www.psiqweb.med.br/ psicossomática/ cancer 4.html acesso em 15/9/04.
geral.
2001
disponível
________. Depressão no paciente com câncer. Psiquiatria Oncológica In: psiqweb Psiquiatria geral, ,2001
disponível em www.psiqweb.med.br acesso em 15/09/04
_________. Vida Sexual Do Brasileiro. In Psiqweb Psiquiatria Geral, 2001. Disponível Em Http://
Gballone,Sites. www.psiqweb.med.br. Acesso em 3/2/04.
_________. Vida Sexual dos Brasileiros. In Psiqweb Psiquiatria Geral, 2004. disponível em
www.psiqwveb.med.br . Acesso em 08/12/2004.
_________. Disfunção Sexual Nas Pessoas Com Câncer. 2001. In Psiqweb Psiquiatria Geral . disponível
em www.psiqweb.med.br. Acesso Em 15/9/04.
_________. Depressão na menopausa.
www.psiqweb.med.br. Acesso em 15/09/04.
2002.
BARBOSA, A M G. Câncer: direito e cidadania.
www.Bireme.br.Acesso em 09/09/04.
In
Psiqweb
Psiquiatria
Geral
disponível
em
Recife : Bargaço, 2002.p. 19-20. Disponível em
BASEN-ENGQUIST et al. Cervical Cancer. Department of Behavioral Science, The
University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas 77030, USA. In:
Cancer, 2003 Nov. 1, 98 (9 Suppl ): 2009-14
Disponível em
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=Text&db=pubmed. PMID: 14603537.
[Pub Med – indexed for MEDLINE]. Acesso em 09/11/04
BERGMAK, K, et al. Vaginal changes and sexuality in woman with a history of cervical
cancer. Departmant of oncology, Radiumhemmet, Karolinska Institute, Stockholm,
Sweden. In: N. Engl. J. Med. 1999 May 6; 340(18);1383-9 Disponível em
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=Text&db=pubmed.
PMID:8704455.
[Pub Med – indexed for MEDLINE]. Acesso em 09/11/04
BODIAGINA, V. I. Manual de obstetrícia. Trad. de Ezita Miranda de Carvalho e Lene Francisco de
Carvalho. Moscou : Mir, 1985.
BLAKER, D. Psichiatric Rating Scales. In: MORENO, R. A. E. MORENO, D. H. Escalas de avaliação para
depressão de Hamilton E. Montegomery-Asberg (MADRS). GORENSTEIN, C. et al. Escalas de avaliação
clínica em psicologia psicofarmacológica. Versão atualizada e ampliada da Revista de Psiquiatria
Clínica. Editora Lemos. 2000. v. 25, n. 5 e 6, 1998; v. 26, n. 1 e 2, 1999.
BROWN, D. R. e FIFE, K. H. Human papilloma virus infection of the genital trat. Med clin.north Am. , cap.
74: 1455-1485, 1990. In: FOCCHI J. ; BOVO, A. C. ; SPICK, N. M. G. – Câncer do colo uterino:
Rastreamento, Detecção e diagnóstico precoce. In: HALBE, Hans Wolfgang: Tratado de Ginecologia, 3
ed., Roca. São Paulo 2000. p. 2150 - 2158.
BRUNINI, R. et al. Câncer no Brasil : Dados histopatológico de 1976 a 1980. Rio :. Campanha Nacional de
Combate ao câncer - Ministério da Saúde, 1982.
BURKE, LM. Sexual dysfunction following radioterapy for cervical cancer In: BR J Nurs. 1996 Feb 22-Mar
13; 5 (4) 239-44 Disponível em www.ncbi.nlm.nih.gov/. [Pub Med – indexed for MEDLINE]. Acesso em
09/11/04.
CALLEGARI-JACQUES, S. M. Bioestatística: princípios e aplicações. Porto Alegre : Artmed, 2003. 176
p.
CARIDADE, A. Sexualidade corpo e metáfora. Revista Brasileira de sexualidade Humana São Paulo :
Iglu, p.1 5,1997.
CARVALHO, F. M. Câncer do colo uterino: História Natural e Anatomia Patológica. Cap 19; p.2159-2170
In: HALBE, Hans Wolfgang. Tratado de Ginecologia. 3. ed.. São Paulo : Roca, 2000.
CARVALHO, N. S. O ginecologista e o período pré-operatório. In: HALBE, Hans Wolfgang : Tratado de
Ginecologia, 3. ed. São Paulo : Roca, 2000.p. 2415 - 2423.
CARVALHO, V. Atendimento psicossocial a pacientes com câncer. (1992) In: KOVÁCS,
Maria Júlia. Morte e desenvolvimento humano. São Paulo: Casa do psicólogo, 1992. p.
219.
CARRANZA, L. S. et al. Changes in Symptomatology, hormones, lipids, and bone density after
Histerectomy- Int. J Fertil Woumen Med, 42: 1, 43-7, 1997.
CAVALCANTE, M. O. C. e CAVALCANTE, R. C. Repercussões Emocionais da Disfunção Sexual. In:
HALBE, Hans Wolfgang: Tratado de Ginecologia. 3. ed.. São Paulo : Roca, 2000. p. 205-217.
CHAVES, V. Sexualidade em Mulheres Portadoras de Câncer do Colo Uterino após
Radioterapia : Efeitos na Relação Conjugal. Monografia Apresentada para Obtenção do
título de Pós Graduação em Psicologia da Família. Faculdade FRANSSINETTI do
Recife, 2003.
CHAO, K. S. C.; PEREZ, C. A.; BRADY, L. Radiation oncology: management decision.
Philadelphia : Lippimcott Williams & wilhins, 2002.p. 1-13; 488-517.
CORREIA, L. L., MCAULIFFE, J. F. Saúde Materno Infantil. In: ROUQUAYROL, M. Z.
& NAOMAR, A. F. Epidemiologia e Saúde. 5. ed.: Rio de Janeiro : MEDSI, 1999. p.
399.
COSSET, J. M. Efeitos Tardios da Irradiação In: SALVAJOLI, J. V. Radioterapia em
Oncologia. Rio de Janeiro : MEDSI, 1999.
COWIE,V.J et al. Early Stage Cervical Cancer: Psichosocial And Sexual Outcomes Of Treatment. Ieef
Medical Oncology, Westrn General Hospital, Edinburg, Uk, 1993. Disponível em www.bireme.br
[Pub Med – indexed for MEDLINE].
DAVIDSON, S. E; et al. The Impact of radiotherapy for carcinoma of the cervix on sexual function assessed
using the LENT SOMA scales. Departmant of clinical oncology, Christie Hospital NHS, Wilmslow
Road, Manchester M20 4BX, UK.: In: Radiother Oncol. 2003 Sep; 68 (3): 241-7 Disponível em
www.ncbi.nlm.nih.gov. Acesso em 09/11/04
DEL PORTO, J. A. Aspectos gerais das escalas para avaliação; In: Escalas de avaliação para monitorização
de tratamento com psicofármacos. Centro de pesquisa em farmacologia da escola Paulista de
Medicina, 1989 p. 93, 100.
DENTON, A. S., MAHER, E. J. Intervention for the physical aspects of sexual dysfunction in women
following pelvic radiotherapy. Centre for cancer treatment. Mount Vernon, Rickmansworth Rd,
Northwood, Middy Lesex,2003. Disponível em www.bireme.br Acesso em 17/ 05/ 2004.
FERRIGNO, R., OLIVEIRA, S. L. C. Radioterapia Exclusiva no Tratamento do Câncer do colo uterino
Estadios IIB E IIIB. Resultados do convênio Hospital Mário Gatti/ Pontifícia Universidade Católica de
Campinas. Acta Oncológica Brasileira; v. 15, : p. 130- 135, mai. – jun. 1995. Disponível em
www.bireme.br Id: 313738.
FERRIGNO, R . Radioterapia Exclusiva no Tratamento do Câncer do colo com telecobalto e braquiterapia de
baixa taxa de dose. Análise de resultados e variáveis. Tese de Doutorado . USP 2001. Radiol. Bras.
online. Nov/ Dez. v.34 n.6, 2001.Disponível em www.scielo.br/scielo Acesso em 03/01/2005.
FLETCHER, G. H. Squamous cell carcinoma of the uterine cervix. In: Text book of Radioterapy. 2. ed.
Phliladelphia : lea &Febiger, 1973, p. 620-655.
FOCCHI J. RIBALTA, J. C. L.; DA SILVA, I. D. C. G. Câncer do colo uterino: Importância Epidemiologia e
Fatores de risco. In HALBE, Hans Wolfgang: Tratado de Ginecologia. 3.ed. São Paulo :Roca, 2000. p.
2120 - 2127.
FUCS, G. B.. Homem-mulher : encontro e desencontros. 2. ed. Rio de Janeiro : Rosa dos
Tempos, 1992:, p.13-55.
GOLDENSON, R. M., ANDERSON, K. Dicionário de Sexo. Adap. de Lídia Aratangy. São Paulo : Àtica/
PUC., 1989.
GORENSTEIN, C. et al Escalas de avaliação clínica em psicologia psicofarmacológica. Versão atualizada e
ampliada da Revista de Psiquiatria Clínica. 2000. v. 25 n. 5 - 6. 1998; v. 26, n. 1 – 2, 1999.
HALBE, H. W.; R., L. O., ISAAC, R.V.C. Corrimento Genital In: HALBE, Hans Wolfgang : Tratado de
Ginecologia. 3.ed.. São Paulo : Roca, 2000. p. 612-623.
HALBE, H. W., DOLCE, R. B. Sangramento Genital. In: HALBE, Hans Wolfgang: Tratado de
Ginecologia. 3. ed.. São Paulo : Roca, 2000. p. 624-632.
HALE, R. J. ; WILCOX, F. L. ; BUCKLEY, C. H. Prognostic Fators in uterine cervical carcinoma : a
clinicopatholigical analysis. In: Gynecol. Cancer. 1: 19, 1991.
HENTSCHEL, H. Disfunção sexual feminina : etiologia orgânica e tratamento In: HALBE, Hans Wolfgang:
Tratado de Ginecologia. 3. ed.. São Paulo : Roca, 2000. p. 1931.
HELGASOM, A R. ADOLFSSOM, J.; DICKMAM, P et al. Sexual desire, erection orgasm and ejaculatory
functions and their importance to elderly Swedish men: a population-based study. Age and Ageing 25 (4):
285-291, 1996. Disponível em www.Psiqweb.med.br acesso em 15/09/04
HEREDIA, Z. et al. Manejo del carcinoma temprano del cuelo uterino solo con radioterapia intracavitária.
Acta Cancerol 25 (2): 77-82, Jun.1995 disponível em www.bereme.br Id: 177929. acesso em 31/05/03.
Instituto Nacional do Câncer – INCA/ Ministério da Saúde. Prevenção do câncer do colo uterino. Normas e
Recomendações do INCA. Revista Brasileira de Cancerologia 2003; 49 (4): 205 disponível em
www.inca.org.br. Acesso em 07/11/2004.
INSTITUTO Nacional do Câncer – INCA/ Ministério da Saúde. Câncer do colo uterino. Disponível em
http:// www.inca.gov.br /cancer/ útero. Acesso em 08/06/2003.
____________. Câncer/ Prevenção/ Detenção/ Cuidados Paliativos/ Ensino/ Pesquisa. 2003. Disponível
em: http//: www.inca.gov.br /tratamento.html. Acesso em 08/06/2003
____________. Coordenação de prevenção e vigilância- Estimativa 2005 : Incidência de câncer no Brasil.
Rio de Janeiro. 2004. Disponível em www.inca.gov.br/estimativa 2005. Acesso em 06/12/2004.
JACOX, H. W. Recovery following human ovarian irradiation radiology. In: SHAHIN e PUSCHECK, E.
Cancer complicating pregnancy : Reproductive sequels of cancer treatment. Obstetrics and Gynecology
Clinics. v. 25 (2) June, 1998. W. B Saunders company. Disponível em : www.mdconsult.com. acesso em
31/ 07/ 03.
JENSEN et al. Longitudinal Study of Sexual Function and vaginal changes after radiotherapy for cervical
cancer. Departmant of Gynecology, H. S Rigshospitalet, Copnhagen, Denmark. Pernille_ Jensen@
dadlnet.dk In: J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Mar 15; 58 (4): 1321. Disponível em
www.ncbi.nlm.nih.gov. Acesso em 09/11/04
KAPLAN, H. S. A nova terapia do sexo. Trad. de Osvaldo Barreto e Silva. Rio de Janeiro : Nova Fronteira,
1994.
KRUMM, S; LAMBERTI, J. Changes in sexual behavior following radiation therapy for cervical cancer.
Johns Hospkins Hospital, Baltimore, Maryland In: J. Psichosom. Obstet. Gynecol. 1993 Mar; 14 (1): 5163 Disponível em www.ncbi.nlm.nih.gov. . Acesso em 09/11/04
LAPANCHE, J., PONTALIS, J. B. Vocabulário de Psicanálise. São Paulo : Martins Fontes, 1983. p. 343.
LINARD, A.G., DANTAS e SILVA, F. A., MAGALHÃES DA SILVA, R. Mulheres submetidas a
tratamento para câncer de colo uterino : Percepção de como enfrentar a realidade. Revista Brasileira de
Oncologia,2002, 48 (4): 493-498. Disponível em www.inca.gov.br. Acesso em 07/11/04
LOPES, G. Sexualidade Humana. s. l. : Medsi, 2. ed., 1993.
LORENZATO, F., et al. Preoperative Adjuvant Chemotherapy for Advanced Cervical Câncer Recife,
Hospital do Câncer de Pernambuco In: 10 ª CONGRESSO MUNDIAL DE PATOLOGÍA CERVICAL
Y COLPOSCOPÍA, de 07- 11 de Novembro 1999-10- Argentina. Anais., 2001, p. 101.
MADSEN, B. L. GUIUCE, L. DONALDSON, S. S. Radiation- induced premature menopause: A MISCO.
Naption- In J Radiat Oncol boil Phys 32: 1461,1995 In: SHAHIN e PUSCHECK, E – Cancer
complicating pregnancy: Reproductive sequels of cancer treatment.. Obstetrics and Gynecology
clinics. v. 25 (2) June 1998 W.B Saunders company. Disponível em : www.mdconsult.com acesso em
31/07/03
MALACARA, J. M.et al. Menopause in normal and Uncomplicated NDDM women: physical and emotional
symptoms and hormone profile- Maturitas. 28:1,35-45. 1997 in BALLONE: Depressão na menopausa.
2002. . www.psiqweb.med.br. acesso Em 15/9/04.
MANOLE. Dicionário Médico enciclopédico Faber. 17. ed., 2000.
MARTINS, N. V., KEMP, C. G. M. Doenças Malignas da Vulva. In: HALBE, Hans Wolfgang: Tratado de
Ginecologia, 3.ed.. São Paulo : Roca, 2000. p. 2321-2329.
MASTER & JOHNSON. O Relacionamento Amoroso. Trad. de Heloísia Gonçalves Barbosa. Rio de Janeiro
: Nova Fronteira, 1988.
MASSIE,M. J. POPKIM, M. K. Depressive disorders. In: HOLAND J. C., BREITBART, W., JACOBSON,
P. B. et al. Psico-oncology. New York, NY: Oxford University Press, 1998, 518-540 In: BALLONE,
Geraldo J. - Depressão no paciente com câncer- Psiquiatria Oncológica In: psiqWeb. Psiquiatria geral,
Internet, 2001 disponível em www.psiqweb.med.br acesso em 15/09/04
MEISELS, A., MORIM, C. Human papillomavirus and cancer of the uterine cervix. Gynecol. Oncol. p.111123, 1981.
MONTGOMERY, M., SURITA, R. Disfunção Sexual Feminina. In: HALBE, Hans Wolfgang: Tratado de
Ginecologia, 3. ed.. São Paulo: Roca, 2000. p. 1940-1948.
MORENO, R. A E MORENO , D. H.- Escalas de avaliação para depressão de HAMILTON e
MONTEGOMERY- ASBERG. (MADRS) GORENSTEIN, C. et al Escalas de avaliação clínica em
psicologia psicofarmacológica. Versão atualizada e ampliada da Revista de psiquiatria clínica. Editora
Lemos. 2000. v. 25 n. 5 e 6. 1998; v. 26, n. 1 e 2 1999.
MURARO, R. M. Sexualidade da mulher brasileira : corpo e classe social no Brasil. 5. ed. Rio de Janeiro :
Record : Rosa dos tempos, p. 6,1996.
NOVAIS, P. E. R. S. E., CRUZ, E. A. Tumores Ginecológicos In: PELLIZON A. C. A. et al: Rotinas e
Condutas em Radioterapia. São Paulo : Lemar, 2002. p. 45-64.
OKAWARA, H. Educação Sexual In: HALBE, Hans Wolfgang: Tratado de Ginecologia. 3. ed.. São Paulo :
Roca, 2000. p.154-170.
ORTIZ REYES, R. M. et al. Proctitis radiogena en Cancer Cervico Uterino irradiado en el Inor en 1991. Ver
Cub. Ancol; 12 (2): 85- 90, Jul- Dic- 1996. – disponível em Www.Bireme.br Acesso em 9/9/04.
PEARLSTEIN, T., ROSEN, K. STONE, A.B. Mood Disorders And Menopause – Endocrinol Metab Clin
Norton Am, 26: 2, 279-94, 1997
PEARCE, J. et al. Psicological Effects Of Continuation Versus Discontinuation Of Hormone Replacement
Therapy By Estrogen Emplant : A Placebo- Controlled Study. J. Psichosm Res, 42: 2, p. 86-177, 1997.
PEPITTO, J. V. Tratamento Radioterápico pré operatório nos carcinomas de colo uterino de grande
volume, estadio clínico Ib. Tese de Doutorado apresentada ao departamento de ginecologia e obstetrícia
da faculdade de medicina da universidade de São Paulo, 1985.
_________. Tratamento Radioterápico do Câncer dos órgãos Genitais. In HALBE, Hans Wolfgang: Tratado
de Ginecologia, 3. ed. São Paulo : Roca, 2000. p. 2342-2354.
PEREZ,C. A., BRADY, L. W. Carcinoma of the uterine cervix. In: Principee and pratice of radiation
oncology. Philadelphia, J. B.lippincott, 1987, p. 919-965.
PEREZ, C. A., KNAPP, R. C., YOUNG, R. C. Ginecológic Tumores.In: PINHEIRO , W. , GUIMARÃES,
,J. R. Q. – Câncer do colo uterino: Quimioterapia. 2000 p. 2182- 2187.
PINHEIRO, W., GUIMARÃES, J. R. Q. Câncer do colo uterino: QUIMIOTERAPIA. p. 2182- 2187. In:
HALBE, Hans Wolfgang: Tratado de Ginecologia, 3. ed.. São Paulo : Roca 2000. p. 343-362.
PINTO, A. C. L. C. A Radioterapia no Brasil. Curitiba : Liga Paranaense de Combate ao Câncer, 1995.
PISANI, G., FACIONI, L.; FIORANI, F. Psichosexual Problems In: Menopause. Minerva Ginecol, 50; 3,7781, 1998.
PONTE, G., BRUNO, J. A. Anatomia Clínico-cirúrgica das Mamas e dos Órgãos Genitais Femininos. v. 1, p.
367. In: HALBE, Hans Wolfgang. Tratado de Ginecologia. 3. ed.,. São Paulo : Roca, 2000. p. 343-362.
PORTO, C. C. Exame físico : Bases para prática médica. 4. ed.. Rio de Janeiro : Guanabara, 2000.
RAMOS, J. J. Oncologia Clínica. São Paulo: Sarvier 1974 In: PINHEIRO , W., GUIMARÃES, J. R. Q.
Câncer do colo uterino: QUIMIOTERAPIA. 2000. p. 2182- 2187.
REGISTRO HOSPITALAR DE CÂNCER - (RHC). Sociedade Pernambucana de Combate ao Câncer.
Hospital do Câncer de Pernambuco. Recife : Bagaço, 2000.
ROBINSON, J. W. FARIS, P. B. SCOTT, C. B. Psichoeducational group increases vaginal dilation for
younger women and reduces sexual fears for women of all ages with gynecologic carcinomas treated with
radiotherapy. Department of oncology, Faculty of Medicine, University of Calgary, Alberta, Canadá In: J
Radiat Oncol Biol Phys, 2000 Mar Jun 1; 46 (4): 1077-8 . Disponível em www.ncbi.nlm.nih.gov.
Acesso em 09/11/04
ROBLES, S. C, WUITE, F. A. Tendências de la mortalidad por câncer de cuelo de útero em las Américas.
Bol Oficina Sant Panam 1996; 121:478-90 In: WUNSCH FILHO, V. E MONCAU, J. E. Mortalidade
por câncer no Brasil 1980-1995: Padrões regionais e tendências temporais. Ver. Assoc. Bras [Online]
jul/set. 2002. vol. 48. no. 3 p.250-257. disponível em http:// www.scielo/sciel.php acessso em
30/12/2004
SALVAJOLI, J. V. Radioterapia em Oncologia. Rio de Janeiro : MEDSI, 1999.
SANTOS J. A. e SANTOS, S. M. S. A. Fístulas Urogenitais e Entero Genitais. In: HALBE, Hans Wolfgang:
Tratado de Ginecologia. 3. ed.. São Paulo : Roca, 2000. p. 679-711.
SANTOS, C. L. Reações psicológicas do canceroso. Jornal Brasileiro de Psiquiatria.
(1980), Vol 4, p.45-52. In: CHAVES, Vera. Sexualidade em Mulheres Portadoras
de Câncer do Colo Uterino após Radioterapia: Efeitos na Relação Conjugal.
Monografia Apresentada para Obtenção do título de Pós Graduação em Psicologia da
Família. Faculdade FRANSSINETTI do Recife, 2003.
SARREL, L. J., SARREL, F. M. Despertar Sexual In: HALBE, Hans Wolfgang: Tratado de Ginecologia. 3
ed.. São Paulo : Roca, 2000. p. 160.
SCHWAB, J. J. Depression. In: Medical And Surgical Patient. In: Depression In Medical Practice. West Point
: Merk & Co., 1970. In: MORAIS. J. L. R- Depressão no Hospital Geral : Freqüência de pacientes
deprimidos na clientela de internos do Hospital Universitário Lauro Wanderley, Universidade Federal
De Pernambuco, Recife, 1996.
SEIXAS, M. R. D’Ângelo. Orgasmo Feminino. In: HALBE, Hans Wolfgang. Tratado de Ginecologia. 3.
ed.. São Paulo : Roca, 2000. p. 1923-1931.
SMILEY, L. M. BURKG, T. M. SILVA, E. G. Prognostic fators in stage IB Squamous cervical cancer
patients with low risk for recurrence. Obstet. Gynecol, 77: 271. 1991.
SOGIMIG - Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Minas Gerais. Ginecologia & Obstetrícia : Manual
para o TEGO. 2.ed. Rio : MEDSI, 2000.p. 25-49;175-189; 222-253.
SOUSA, A. Patologias Benignas e Malignas do colo uterino in SOGIMIG - Sociedade de Obstetrícia e
Ginecologia de Minas Gerais. Ginecologia e Obstetrícia : Manual para o TEGO. 2.ed. Rio :
MEDSI,2000.
SOUTHERM, S.A. ;HERRINGTOM, C. S. Molecular Events in Uterine Cervical Cancer. Sexualy
Transmitted Infeccions 74 (2): 101-109, 1999.
SOUEN, J. Câncer do colo uterino: Tratamento e Prognóstico. In: HALBE, Hans Wolfgang: Tratado de
Ginecologia, 3. ed.. São Paulo : Roca 2000. p. 1923-1931.
STEDEFORD. Encarando a morte: uma abordagem ao relacionamento com o paciente terminal. Porto
Alegre : Artes Médicas, 1986. p. 65.
STEDMAN. Dicionário Médico Ilustrado. 25. ed. Rio : Guanabara, 1996.
SULTANEM, K., SOUHAMI, L. Tumores do Colo Uterino In: SALVAJOLI, João Victor.
Radioterapia em Oncologia. Rio : MEDSI, 1999.
TUON, F. F. B., BITTENCOURT, M., PANICHI, M. PINTO, A. P. Avaliação da
sensibilidade especificidade dos exames citopatológicos e colposcópicos em relação
ao exame histológico na identificação de lesões intra-epiteliais cervicais. Disponível
em www.scielo.br/scielo. acesso em 29/12/2004.
VELÂNCIO, J. L. Importância da atenção do psicólogo no tratamento de mulher com
câncer de mama. Revista de cancerologia. v. 50, n.1. p. 55-63, Jan.-Mar. 2004.
Disponível em www.INCA.gov.br Acesso em 07/11/2004.
VICENTE, R. B. et al. Perfil sexual da mulher na Senilidade. Revista de Ginecologia e Obstetrícia. v. 10, a.
n. 1 Mar., 1999, p. 17-20.
VITIELLO, N. O. Ginecologista e a Sexualidade. In: HALBE, Hans Wolfgang: Tratado de Ginecologia. 3.
ed.. São Paulo : Roca, 2000. p. 1897-1908.
WAGGONER, S. , E. Cervical cancer. Section of gynecologic oncology. University Hospital of Cleveland,
11100 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106, USA. In: The Lancet.v. 361, jun. 28, 2003. Disponível em
www.thelancet.com 15/10/04.
WUNSCH FILHO, V., MONCAU, J. E. Mortalidade por câncer no Brasil 1980-1995: Padrões regionais e
tendências temporais. Ver. Assoc. Bras [Online] jul/set. 2002, v. 48, n. 3, p. 250-257. disponível em
http:// www.scielo/sciel.php acessso em 30/12/2004
YOUNG, R. H., SCLLY, R. E. Invasive adenocarcinoma and related tumores of the
uterine cervix. Semin. Diagn. Pathol. n. 205, 1990.
ZEFERINO, L., GALVÃO L. Saúde sexual e reprodutiva no Brasil. São Paulo: Hucitec;
1999.
ZHAO, G., BAO, Y, QU, C. Occurrence of depression symptoms and their influence fators
in perimenopausal women. 31: 10,614-6, 1996, oct. In: BALLONE. Depressão na
menopausa. 2002. . www.psiqweb.med.br. Acesso em 15/9/04.
ZUR, H., H., VILLIERS, E. M., GISSMANN, N. Papilomavirus Infection and Human Genital Cancer.
Gynecol. Oncol. n. 12, p. 124-128, 1981. In: HALBE, Hans Wolfgang: Tratado de Ginecologia, 3. ed.
São Paulo : Roca, 2000.