UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus
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UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME___________________________________________Data:____ /____/______ EXAME GERAL INTEGRADO 2012/2 ORIENTAÇÕES 1. ESTA AVALIAÇÃO CONSTA DE 40 QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA, COM APENAS UMA ALTERNATIVA CORRETA. 2. NÃO É PERMITIDO PORTAR TELEFONE CELULAR OU QUALQUER APARELHO DE COMUNICAÇÃO DURANTE A AVALIAÇÃO. 3. NÃO É PERMITIDO AUSENTAR-SE DO LOCAL DA AVALIAÇÃO DURANTE A REALIZAÇÃO DA MESMA. 4. A INTERPRETAÇÃO DAS QUESTÕES FAZ PARTE DA AVALIAÇÃO, PORTANTO O PROFESSOR NÃO ATENDERÁ A CHAMADOS INDIVIDUAIS PARA ESCLARECIMENTOS. 5. MARQUE SUAS RESPOSTAS NO CARTÃO DE RESPOSTA DE LEITURA ÓTICA. SERÃO CONSIDERADAS SOMENTE AS RESPOSTAS MARCADAS NESSE CARTÃO DE RESPOSTA E NELE NÃO SÃO PERMITIDAS RASURAS. SIGA AS INSTRUÇÕES DE MARCAÇÃO DA RESPOSTA NESSE CARTÃO. ASSINE ESTE CARTÃO. 6. UTILIZE A ÚLTIMA FOLHA DA PROVA PARA TRANSCREVER AS SUAS RESPOSTAS, SE QUISER LEVÁ-LAS COM VOCÊ. ATENÇÃO: ESSA FOLHA NÃO DEVERÁ SER DESTACADA DA PROVA DURANTE SUA REALIZAÇÃO. QUANDO ENTREGAR A PROVA AO TUTOR, ELE VAI DESTACAR ESSA FOLHA E PASSÁ-LA A VOCÊ. 7. TODAS AS FOLHAS DA PROVA DEVERÃO SER ASSINADAS E DEVOLVIDAS AO RESPONSÁVEL PELA APLICAÇÃO, AO FINAL DO EXAME. 8. VOCÊ TERÁ 2 HORAS PARA RESOLVER ESTA PROVA. 9. ESTA PROVA SERÁ PUBLICADA NO TIU WEB, COM O GABARITO, APÓS SEU TÉRMINO. UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ Para responder às questões de 1 a 4, leia o caso abaixo: Flávia, 6 anos, procedente e residente em BH, chega ao CEASC acompanhada de sua mãe, relatando que a criança está, há 1 semana, com quadro de febre, náuseas e vômitos e, há 1 mês, com quadro de diarreia, anorexia importante, irritabilidade e emagrecimento de aproximadamente 2 kg. Relata, ainda, que na sua rua ainda não há esgoto encanado, apesar de haver calçamento; também observa que outras crianças vizinhas estão apresentando quadro semelhante ao de sua filha. A mãe está preocupada porque hoje, a Flávia amanheceu com olhos e pele amarelados. Ao exame físico, a criança está pálida (+/4+), ictérica(++/4+), desidratada(+/4+), acianótica; TAX:37,8oC; FC:110 bpm; FR:16 irpm, MVF sem ruídos adventícios; BNRNF com SS grau I/VI de Levine; fígado palpável a 2 dedos do RDC, baço não palpável e sem massas no abdome. Foi solicitado um hemograma, que mostra presença de anemia microcítica e hipocrômica. 1. Assinale a alternativa que representa, corretamente, as possíveis parasitoses que poderiam ser transmitidas nessas condições e que poderiam explicar o quadro de anemia apresentado pela Flávia. a) Estrongiloidíase, giardiase, ascaridíase b) Tricuríase, amebíase, teníase c) Ancilostomose, difilotriose, tricuríase d) Esquistossomose, ancilostomose, estrongiloidíase Comentários – Resposta Letra B. Parasitoses que cursam com anemia microcítica hipocrômica por perda de sangue e que estão relacionadas à ingestão de ovos e cistos em água, mãos e alimentos contaminados são a tricuríase, amebíase e teníase. Em todas as outras opções, há parasitoses que são adquiridas através de penetração das larvas pela pele, mas que necessitam do solo (areia, terra) ou água doce (esquistossomose, para completar sua embriogênese). Quadro 20.1 Cap. 20 Medicina Laboratorial para o Clínico. 2. Para o diagnóstico da anemia apresentada por essa criança, utilizamos a ferritina associada à capacidade total de ligação do ferro (CTLF), ferro sérico e índice de saturação da transferrina (IST). Assinale a alternativa que apresenta informações corretas em relação ao diagnóstico mais provável e ao resultado esperado dos exames solicitados. a) Se o Ferro sérico, o IST, a CTLF estão normais e a ferritina está baixa, o provável é que seja uma talassemia a causa da microcitose/ hipocromia. b) Se o ferro sérico, o IST, a CTLF e a ferritina estão normais, o provável é que seja uma anemia ferropriva a causa da microcitose/ hipocromia. c) Se o ferro sérico, o IST e a ferritina estão diminuídos e a CTLF está aumentada, a causa da microcitose/ hipocromia é uma anemia ferropriva. d) Se o ferro sérico, o IST, a CTLF e a ferritina estão diminuídos, a causa da microcitose/ hipocromia é uma anemia de doença crônica. Comentários - Gabarito Letra C. Para diagnóstico diferencial das anemias microcíticas, utilizamos principalmente os exames de cinética do ferro. Se o ferro sérico, o IST e a CTLFe estão normais e a ferritina está baixa, trata-se do estágio inicial da anemia ferropriva e não de talassemia, que cursa com ferritina normal ou elevada. Se o ferro sérico, o IST, a CTLFe e a ferritina estão normais, não é possível tratar-se de anemia ferropriva. Se o ferro sérico, o IST , UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ a CTLFe e a ferritina estão diminuídos, não se trata de anemia de doença crônica que cursa com ferro sérico e IST baixos ou normais, CTLFe normal e ferritina normal a aumentada. 3 - Pensando na possibilidade de hepatite viral aguda como responsável pelo quadro clínico apresentado nessa criança, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a etiologia que seria a mais provável. a) Hepatite A b) Hepatite B c) Hepatite C d) Hepatite D Comentário – Resposta Letra A. Levando-se em consideração a faixa etária e as condições sanitárias descritas no caso, a hepatite A seria a mais provável. 4 – Você inicia o tratamento de Flávia com sulfato ferroso, 4mg/kg/dia. Considerando a resposta clínica ao tratamento, assinale a alternativa que contém uma conclusão correta. a) Com 24 horas, haverá pico de reticulocitose. b) Com 48 horas, há resposta medular inicial com hiperplasia eritróide. c) Com 1 semana, há aumento no nível de hemoglobina. d) Com 4 meses, há recuperação de enzimas férricas e melhora da irritabilidade e do apetite. Comentário – Resposta Letra B. Com 24 horas, ocorre recuperação das enzimas férricas e melhora da irritabilidade e apetite;, com 48 a 72 horas ocorre reticulocitose com pico de 5 a 7 dias;, com 1 mês, ocorre aumento do nível de hemoglobina. Com relação ao caso descrito a seguir, responda às questões de número 5 a 8: Maria Aparecida, 34 anos, procedente e residente em Belo Horizonte, retorna para atendimento com infectologista no CEASC para controle de infecção pelo HIV. Diagnosticada com o vírus há três anos está em uso regular de terapia com antirretroviral (zidovudina, lamivudina, lopinavir, ritonavir) desde o início do seu acompanhamento clínico. Na consulta, Maria Aparecida relata que está na 12ª semana de gestação e que já iniciou o pré-natal de Alto Risco. Seu exame físico está sem alterações. Afebril, corada, hidratada, anictéria. Ausência de linfadenomegalias. Baço e fígado não palpáveis. Exames laboratoriais (realizados no mês anterior ao da consulta): Hb: 13,5g/dl; Ht: 39%; GL: 4.000/mm3 (Segmentados: 2.200/mm3; Linfócitos: 1.400/mm3; Basófilos: 200/mm3; Eosinófilos: 150/mm3); Plaquetas: 65.000/mm3 Contagem de linfócitos T CD4: 305 céls/mm3 PCR quantitativo HIV: < 50 cópias/mm3 5. Com o uso da zidovudina no esquema antirretroviral pela paciente, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, o tipo anemia que você deve encontrar. a) Microcítica / hipocrômica b) Macrocítica / normocrômica c) Microcítica / normocrômica d) Normocítica / normocrômica UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ Comentários - Resposta Letra B. Vários medicamentos, dentre eles os antirretrovirais, causam anemia macrocítica normocrômica por interfirirem na absorção do folato e vitamina B12 pelo organismo, levando à megaloblastose. 6. Em relação à plaquetopenia apresentada por Maria Aparecida, assinale a alternativa que apresenta informações corretas sobre seu diagnóstico mais provável e a conduta terapêutica a ser tomada. a) Púrpura trombocitopênica imunológica, com indicação de iniciar imediatamente corticoterapia em altas doses devido ao risco eminente de sangramento. b) Plaquetopenia secundária à infecção ativa pelo HIV, devendo haver troca imediata da medicação antirretroviral em uso. c) Plaquetopenia gestacional devido ao fato de a paciente apresentar plaquetopenia leve e iniciada na primeira metade da gestação. d) Púrpura trombocitopênica imunológica, sem conduta terapêutica especifica já que a paciente apresenta níveis seguros para gestação e parto, sem risco para o feto. Comentário - Resposta Letra D. O quadro de púrpura trombocitopênica imunológica é frequente na gestação, sendo a causa mais comum de plaquetopenia na primeira metade da gravidez. Como a paciente apresenta níveis plaquetários acima de 50.000/mm³, não há indicação de terapia específica, principalmente uso de imunossupressão. Deverá apenas ser acompanhada. 7. Em relação ao uso de antirretrovirais por esta gestante, com a intenção de prevenir a transmissão vertical do HIV para seu feto, assinale a alternativa que apresenta conclusão correta. a) Deve ser mantido durante toda a gestação. b) Deve ser suspenso e reiniciado apenas no último trimestre de gestação. c) Deve ser suspenso e reiniciado apenas no momento do parto. d) Deve ser suspenso e reiniciado apenas após o parto Comentário - Resposta Letra A. O antirretroviral não deve ser suspenso durante a gestação. 8. Em relação ao esquema antirretroviral utilizado pela paciente, assinale a alternativa que contém conclusão INCORRETA sobre esse uso. a) Está resultando em supressão satisfatória da replicação do HIV. b) Não foi bem indicado, pois a contagem de CD4 está acima de 200 céls/mm3. c) Inclui medicamentos de pelo menos duas classes diferentes. d) Inclui medicamentos que atuam inibindo a transcrição reversa do HIV. Comentário – Resposta Letra B. A TARV está indicada com CD4 abaixo de 350. Neste caso, como já faz uso há vários anos, possivelmente o CD4 estava ainda mais baixo no início da terapia. As demais estão corretas. UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ Para responder às questões 9 a 12, leia o caso a seguir: Paciente de 30 anos, feminino, vem evoluindo com queda do estado geral, há uma semana, associada à febre não termometrada, por sua vez associada a exantema e a quadro de hematúria macroscópica. Essa paciente procura o serviço de Pronto Atendimento para avaliação. Ao exame físico, foram detectados hepatoesplenomegalia leve e linfadenomegalia generalizada, com linfonodos aderidos a planos profundos, endurecidos e indolores e edema de membros inferiores. Hemograma mostrou: Hb= 7,5g/dl, GL=38.000/mm3 (segmentados 6%; linfócitos 19%; blastos 75%) e Plaquetas=8.000/mm3. No exame de urina com hemácias numerosas campos repletos, hemoglobina3+/4+, cilindros hialinos raros por campo. Pesquisa de dismorfismo eritrocitário com 20% de hemácias dismorficas e 80% isomorficas. 9. A principal hipótese diagnóstica para essa paciente, a conduta a ser adotada e o tratamento inicial mais adequado são, respectivamente, a) Linfoma não Hodgkin, biópsia de linfonodo e tratamento combinado com radioterapia e quimioterapia. b) Linfoma de Hodgkin, biópsia de medula óssea e tratamento combinado com quimioterapia e radioterapia. c) Leucemia aguda, mielograma com coleta de material para imunofenotipagem e cariótipo de medula óssea e tratamento com quimioterapia. d) Leucemia aguda, biópsia de medula óssea e de linfonodo e tratamento com quimioterapia. Comentário – Resposta Letra C. A paciente apresenta quadro de leucocitose com presença de 75% de blastos em sangue periférico compatível com diagnóstico de leucemia aguda. Seu diagnóstico de certeza deve ser feito com a realização de mielograma, imunofenotipagem para definir a linhagem acometida e cariótipo de medula óssea que tem valor prognóstico. 10. Quanto ao exantema apresentado pela paciente, você observa um exantema papulovesicular, pleomórfico, com formação de crostas, após 48 horas das primeiras lesões. Lesões vesiculares continuaram a aparecer ao longo da semana. Predominam em tronco, mas acometem membros e a paciente não relata quadro prévio semelhante. Sobre o provável diagnóstico, pela descrição do exantema, deve-se afirmar, corretamente, que esse diagnóstico é a) citomegalovirose. b) escarlatina. c) rubéola. d) varicela. Comentário – Resposta Letra D. Todos os outros exantemas são maculo-papulares. O citomegalovírus pode evoluir com exantema máculo-papular não clássico. A escarlatina é um exantema máculo-papular clássico, em lixa, que acomete pescoço, axila e virilha e se generaliza em 24h. Acomete palmas e plantas, associa-se à língua em framboesa, ao sinal de Pastia e ao Filatov e evolui com descamação furfurácea. A rubéola é um exantema máculopapular clássico, com papulas de tamanhos variados, pequenas e róseas, que podem confluir, mas com pele sã de permeio. UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ 11. Em relação à presença de hematúria na paciente acima e à propedêutica realizada, podese afirmar, corretamente, que a sua origem no aparelho urinário deve-se à a) lesão glomerular. b) lesão tubular. c) lesão uroepitélio. d) lesão na artéria aferente. Comentário – Resposta Letra C. A hematúria é de origem no uroepitélio, isto é, não glomerular. Isto pode ser definido não apenas pelo relato de hematúria macroscópica, mas pela presença do dismorfismo eritrocitário em mais de 65% das hemácias sendo dismórficas. No caso isto não ocorreu. Também não encontramos cilindros eritrocitários que seria indicativo de hematúria glomerular. 12. Sobre a classificação da hematúria, glomerular e não glomerular, assinale a afirmativa que contém informações corretas de dados que indicam sua etiologia: a) Hematúria como sendo macroscópica ou microscópica b) Hematúria estar associada com a presença de cilindros hialinos c) Hematúria estar associada com edema generalizado d) Hematúria estar associada com proteinúria nefrótica Comentário – Resposta Letra D. a associação com proteinúria nefrótica sugere hematúria glomerular. A hematúria como sendo macroscópica ou microscópica pode ser observada tanto em hematúria macroscópica ou microscópica. A presença de edema generalizado não indica a etiologia da hematúria. Para responder às questões de número 13 a 16, leia o caso a seguir: João, um menino de 5 anos e 6 meses, é levado à Unidade de Pronto Atendimento por sua mãe, que relata a seguinte história: João é portador de anemia falciforme (hemoglobinopatia SS) em acompanhamento na Fundação Hemominas desde o nascimento. Encontra-se com sua vacinação em dia. Recentemente, ao completar 5 anos, teve a antibioticoprofilaxia com penicilina suspensa. Relata que João sempre respirou predominantemente pela boca e que ronca muito durante o sono. Como fazia controle com hematologista, não fez acompanhamento com pediatra na UBS. Há 2 dias, João vem evoluindo com febre alta (até 39oC), piora do padrão respiratório e queixa de cansaço e falta de ar. A pediatra que atendeu João percebeu que, ao exame físico, a criança estava pálida (++/4+), ictérica (++/4+), discretamente cianótica, hidratada e sem linfadenomegalias. FR: 42 ipm, com dispneia moderada e MV diminuído em base D, com presença de crepitações finas. FC: 144 bpm, pulsos periféricos amplos, bulhas rítmicas, taquicárdicas com sopro sistólico I/VI. Abdome indolor, sem visceromegalias ou massas palpáveis, peristaltismo presente, fisiológico. Hemograma realizado mostrou: Hb: 9,5g/dl; Ht: 31%; VCM: 73 fl; HCM: 23 pg; CHCM: 29g/dl Leucócitos: 18.600/mm3 B5% S50% L36% M5% E2% B1% Plaquetas: 220.000/mm3 RX de tórax: presença de consolidação em base do pulmão D. UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ 13. Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a principal hipótese diagnóstica para o quadro agudo desse paciente e a conduta terapêutica a ser tomada, respectivamente. a) Sinusite bacteriana. Iniciar antibioticoterapia oral e encaminhar o paciente para controle na Hemominas. b) Pneumonia bacteriana. Início imediato de antibioticoterapia endovenosa e oxigenioterapia. c) Síndrome do respirador oral. Encaminhar paciente a otorrinolaringologia para avaliar indicação cirúrgica. d) Síndrome torácica aguda. Iniciar analgesia parenteral, melhorar hidratação e prescrever hemotransfusão. Comentários – Resposta Letra B. O paciente é portador de anemia falciforme, patologia onde as infecções são as principais causas de morbimortalidade na infância. A suspensão da antibioticoprofilaxia pode ter contribuído para o surgimento da infecção pulmonar, sendo que os resultados dos exames são compatíveis com diagnóstico de pneumonia bacteriana. 14. As alternativas abaixo mostram os motivos pelos quais pacientes como João são mais propensos a infecções bacterianas, EXCETO: a) Autoesplenectomia b) Defeitos nas vias do complemento c) Lesões orgânicas devido às crises frequentes de vaso oclusão d) Presença de neutropenia Comentários – Resposta Letra D - Pacientes portadores de anemia falciforme não apresentam neutropenia, pois por serem portadores de medula hipercelular e de quadros inflamatórios frequentes, apresentam frequentemente leucocitose com neutrofilia. 15. Assinale a afirmativa que indica, corretamente, o exame considerado padrão ouro para investigação do quadro respiratório de João. a) Cintilografia óssea b) Fibronasolaringoscopia c) Radiografia de seios da face d) Tomografia de cavum Comentários – Resposta Letra B – A cintilografia óssea não faz parte da investigação do paciente respirador oral. A radiografia de seios da face, que era utilizada para diagnóstico de sinusite aguda, agora está em desuso e apresenta pouca correlação com a clínica e achados tomográficos. A radiografia de cavum poderia ser utilizada, mas com menor sensibilidade e maiores dificuldades técnicas e não é solicitada quando se indica a fibronasolaringoscopia. 16. Com relação à análise da radiografia de tórax do paciente, assinale a alternativa em que se indica má qualidade técnica do exame. a) Presença de 10 arcos costais em campos pulmonares b) Clavículas equidistantes ao eixo central c) Visualização clara de vértebras torácicas baixas (T8-T12) d) Escápulas fora do campo pulmonar Comentários – Resposta Letra C – A visualização de 10 arcos costais indica boa inspiração, as clavículas equidistantes do eixo central da radiografia indicam boa centralização, as UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ escápulas fora do campo pulmonar também ajudam na análise. Não é suposta a visualização de vértebras torácicas baixas com clareza, o que indica elevada dose de radiação usada no exame. Para responder às questões de número 17 a 20, leia o caso abaixo: Trabalhando na Unidade de Pronto-Atendimento Norte, você atende ao paciente José Cláudio, 26 anos. Paciente que é residente em Contagem, é admitido em estado grave na unidade, com quadro de febre, de início súbito, há cerca de 5 dias, mialgia, cefaleia e prostração. Há acerca de 12 horas, passou a apresentar icterícia, com hiporexia e piora do estado geral. Previamente hígido, relata viagem há duas semanas para a região norte do país. História vacinal desconhecida. Havia procurado a UPA no início do quadro, sendo feita suspeita clínica de dengue e orientado a aumentar a hidratação oral, utilizar paracetamol e a ficar em repouso. Exame físico: Corado, desidratado (+/4+), ictérico (2+/4+), febril (Tax: 38,0 oC). Ausência de linfadenomegalias. Alerta, orientado, muito prostrado. Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. Eupneico. FR: 20 irpm Bulhas normorrítmicas, normofonéticas, sem sopros. FC: 90 bpm. PA: 110 x 80 mmHg (deitado) PA: 100 x 70 mmHg (sentado). Presença de petéquias nas extremidades. Fígado a 2 cm do RCD, consistência fibroelástica, um pouco doloroso à palpação. Exames laboratoriais: Hb: 12,5; Ht: 39%; Leu: 4.200 céls/mm3; S: 1.800 céls/mm3; L: 2.400 céls/mm3; Basófilos: 100 céls/mm3; Eosinófilos: 100 céls/mm3. Plaquetas=38.000/mm³ Bb total: 8,5 g/dl; BD: 5,0; BI: 3,5 Ureia: 60; Creat: 2,8; Na: 145; K+: 5,0 AST: 1200 UI/ml: ALT: 1900 UI/ml Tempo de sangramento: 6 min (DUKE) Atividade de protrombina: 30% RNI 2,02 PTTa: 70s/33s Urina: Presença de hemácias e bilirrubinas. Proteinúria: ++ 17. Pensando na hipótese de febre amarela e levando em consideração a fisiopatogenia da doença e as manifestações clínico-laboratoriais apresentadas no caso acima, assinale a alternativa que apresenta conclusão INCORRETA. a) O acometimento renal na febre amarela pode explicar a elevação dos níveis de ureia e creatinina e a proteinúria. b) A destruição do hepatócito pelo vírus pode explicar o aumento intenso das aminotransferases. c) A destruição do hepatócito pelo vírus pode explicar o aumento dos níveis de bilirrubinas. d) A presença de petéquias nas extremidades reflete a vasculite induzida pelo vírus que é frequente. Comentários – Resposta Letra D. Os sangramentos são decorrentes da plaquetopenia e da redução dos fatores de coagulação, não tendo correlação com vasculite que é fenômeno pouco frequente. UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ 18. Pensando em febre amarela, no caso acima, deve-se afirmar, corretamente, que a aquisição mais provável desta doença foi na região a) norte do país onde o Aedes é o principal responsável pela transmissão no ciclo silvestre. b) norte do país onde o Haemogogus e o Sabethes são os principais responsáveis pela transmissão no ciclo silvestre. c) de Contagem onde o Aedes é o principal responsável pela transmissão no ciclo urbano. d) de Contagem onde o Haemogogus e o Sabethes são os principais responsáveis pela transmissão no ciclo urbano. Comentário – Resposta Letra A. Na região metropolitana de BH (Contagem) não há circulação autoctone da febre amarela. Na região Norte do país, local de circulação da febre amarela, não existe atualmente o ciclo urbano e, desta forma, a aquisição mais provável foi pelo Haemogogus ou Sabethes são os principais responsáveis pela transmissão no ciclo silvestre. 19. Pensando na hipótese diagnóstica de Febre Amarela, os fatores abaixo citados contribuem para as alterações laboratoriais da coagulação, EXCETO: a) Lesão direta dos hepatócitos pelo vírus b) Coagulação intravascular disseminada c) Insuficiência renal aguda d) Produção de inibidores dos fatores VII e VIII da coagulação Comentários – Resposta Letra D. A lesão dos hepatócitos pelo vírus leva a necrose de alguns deles, diminuindo a síntese dos fatores da coagulação com aumento do PTTa e tempo de protrombina. O mesmo processo de destruição dos hepatócitos, juntamente com a viremia, acarreta a síndrome de resposta inflamatória sistêmica, liberação de interleucinas entre outros com geração intravascular de fator tecidual(monócitos e células endoteliais) desencadeando a coagulação intravascular disseminada com consumo dos fatores da coagulação e aumento do PTTa e TP. A coagulação intravascular disseminada leva ao consumo também das plaquetas que, concomitantemente à insuficiência renal aguda e aumento da uremia, diminui a agregação plaquetária com aumento do tempo de sangramento. Não ocorre a produção de inibidores dos fatores da coagulação na febre amarela. 20. No caso acima, para termos o diagnóstico de hepato-renal necessitaríamos das características abaixo citadas, EXCETO: a) Cirrose com ascite b) Ausência de choque c) Nenhum tratamento recente ou atual com agentes nefrotóxicos d) Presença de proteinúria Comentário – Resposta Letra D. No caso acima, não podemos definir o diagnóstico de síndrome hepato-renal, pois para isto necessitamos de: cirrose com ascite, creatinina elevada, nenhuma melhora da creatinina depois de pelo menos dois dias de suspensão dos diuréticos e expansão do volume com albumina, ausência de choque, nenhum tratamento recente ou atual com agentes nefrotóxicos, ausência de doença renal parenquimatosa (indicado por proteinúria > 500 mg/dia, micro-hematuria e/ou Ultrassom renal anormal. UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ 21. A lesão renal aguda pode ser classificada de acordo com características encontradas no exame de urina. Nesse sentido, deve-se afirmar, corretamente, que a) proteinúria se associa com lesão pré renal. b) proteinúria e hematúria se associam com lesão pós renal. c) cilindros granulosos se associam com lesão tubular. d) proteinúria nefrótica se associa com lesão tubular. Comentário – Resposta Letra C. A presença de cilindros granulosos indicam lesão tubular, necrose tubular aguda. A protenúria dependendo do grau (nefrótico ou nefrítico) se associa com lesão tubular ou glomerular. Todavia, a proteinúria nefrótica indica lesão glomerular. No caso de lesão pré renal, o sedimento urinário se apresenta sem alterações e pós renal segue a mesma linha. Com relação ao caso descrito a seguir, responda às questões de número 22 a 24: Edson, 38 anos, melanoderma, residente em Sabará, iniciou, há 30 dias, com quadro de febre diária, vespertina, emagrecimento e distensão abdominal. Tosse seca ocasional. Nega contato com tuberculose. Refere contato com águas naturais. Ao exame: Hipocorado (+/4+), hidratado, anictérico, sem edemas. Emagrecido (IMC: 19). Ausência de linfadenomegalias. Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. Eupneico. FR: 18 irpm Bulhas taquicardicas, normofonéticas, sem sopros. FC: 108 bpm. PA: 120 x 80 mmHg . Fígado a 4 cm do RCD, consistência fibroelástica, indolor à palpação e baço a 6 cm do RCE, consistência fibroelástica. Exames laboratoriais: Hb: 10,5 g/dl. GL: 2.500/mm³ com 720 neutrófilos/mm³. Plaquetas: 120.000 AST: 58 UI/ml; ALT: 64; Bb: 1,5; Albumina: 2,8 g/dl; Globulina: 4,0 g/dl Exame parasitológico de fezes: pesquisa negativa para helmintos e protozoários. 22. Considerando a hipótese de Leishmaniose Visceral, no caso acima, você solicita alguns exames. Sobre os resultados que se espera encontrar nesses exames, assinale a alternativa que apresenta informação correta. a) Mielograma positivo em 90% dos casos e Teste de Montenegro negativo. b) Punção de baço com identificação do parasita em 100 % dos casos e IFI acima de 1/80 para Leishmaniose. c) Punção de baço com identificação do parasita em 90 % dos casos e PCR positivo em 100% dos casos para Leishmaniose. d) Mielograma positivo em cerca de 80% dos casos e IFI para Leishmaniose igual ou maior que 1/80. Comentários – Resposta Letra D. Dos exames mais utilizados para diagnóstico da Leishmaniose visceral, o mielograma tem uma sensibilidade de 80%, a punção do baço tem 90%, a PCR tem sensibilidade 95% e a IFI tem valor de corte de 1/40. UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ 23. Em relação à neutropenia apresentada por Edson, assinale a alternativa que contém informações corretas. a) Como Edson é melanoderma, a principal hipótese para a neutropenia é a de neutropenia idiopática crônica do adulto. b) A causa provável da neutropenia de Edson é o hiperesplenismo secundário à esplenomegalia apresentada pelo paciente. c) A associação com outras citopenias e o quadro febril desse paciente exigem investigação completa, com realização de mielograma e/ou biópsia de medula óssea. d) Como o paciente apresenta hepatoesplenomegalia e alterações das provas de função hepática, a propedêutica deve ser de responsabilidade da gastroenterologia. Comentários – Resposta Letra C. Pacientes com neutropenia, de qualquer intensidade, quando associada a outras citopenias (anemia e/ou neutropenia), a hepatoesplenomegalia e a sintomas como febre, emagrecimento ou sudorese noturna têm indicação de propedêutica de medula óssea, pois é grande a probabilidade de acometimento medular. 24. Edmar, o irmão de Edson, estava assintomático e realizou sorologia para leishmaniose com resultado positivo. Assinale a alternativa que contém uma interpretação correta para este achado. a) Edmar deve ter tido contato com a leishmania e não evoluiu para doença devido a uma resposta imune Th1 satisfatória. b) Edmar deve ter tido contato com a leishmania e não evoluiu para doença devido a uma resposta imune Th2 satisfatória. c) Edmar apresenta proteção contra leishmania, podendo já ter recebido vacinação contra a doença. d) Edmar deve ter tido um exame falso positivo para leishmania já que as infecções por leishmania não cursam de forma assintomática ou oligossintomática. Comentários – Resposta Letra A. A leishmaniose visceral pode resultar em casos assintomáticos ou oligossintomáticos. Uma resposta Th1 eficiente pode evitar o desenvolvimento da doença. Com relação ao caso descrito a seguir, responda às questões de número 25 a 28: Criança do sexo masculino, 6 anos de idade, chega ao pronto socorro infantil trazida pela mãe devido a escurecimento da urina (avermelhada) e inchaço nas pálpebras, bilateralmente. Ao exame, apresentava lesões nos membros inferiores de aspecto crostoso ou hipercrômicas, cujo aparecimento, segundo a mãe, foi há cerca de 1 mês. Iniciaram como lesões papulares de base eritematosas, mal delimitadas, com secreção purulenta e de, aproximadamente, 1 cm de diâmetro, em membros inferiores, bilateralmente. Ao exame: edema palpebral, hidratada, corada, acianótica, boa perfusão. Frequência respiratória de 18 irpm. Frequência cardíaca de 70 bpm. Pressão arterial de 130 x 90 mmHg. Você solicita alguns exames. 25. São alterações laboratoriais esperadas nesse paciente, EXCETO: a) Elevação de creatinina sérica b) Hematúria com dismorfismo eritrocitário c) Cilindros hemáticos ou leucocitários d) Hipercolesterolemia UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ Comentário – Resposta Letra D. O caso descrito sugere GNDAPE após piodermite, a hipercolesterolemia ocorre em casos de síndrome nefrótica com proteinúria acentuada. 26. Assinale a alternativa que representa, corretamente, o diagnóstico provável das lesões de pele descritas. a) Impetigo b) Larva migrans c) Monilíase d) Tinea corporis Comentário – Resposta Letra A. A descrição é característica de impetigo, associando-se à evolução apresentada pela paciente. As lesões de larva migrans são papulares, mas sinuosas, formando trajetos, as lesões de monilíase são maculares, de bordas irregulares, em região perineal, geralmente simétricas, as lesões de tinea são maculares, mas de bordas elevadas , hiperemiadas e descamativas, que podem ter bordas regulares. 27. Em relação à fisiopatogenia do caso descrito acima, assinale a alternativa que contém informações INCORRETAS. a) Os imunocomplexos, nesse caso, podem se depositar na membrana basal ao serem formados no próprio local (in situ) devido a antígenos nos glomérulos. b) Nesse caso, ocorre ativação do sistema renina angiotensina. c) Nesse caso, ocorre ativação da via do complemento (C3) e ativação de neutrófilos. d) A diminuição da filtração ocorre, nesse caso, por impedimento ao fluxo sanguíneo capilar glomerular. Comentário - Resposta Letra B. No caso descrito de GNDAPE, ocorre expansão do volume circulante, hipervolemia, portanto não desencadeando ativação do sistema renina angiotensina. 28. Em casos de hematúria, algumas características obtidas no exame clínico podem nos dar informações sobre a origem do sangramento nessa criança. Sobre o exposto, assinale a alternativa onde essa característica está INCORRETAMENTE indicada, nesse caso. a) Presença de coágulos-origem tubular renal. b) Hematúria total-origem vesical ou trato urinário superior. c) Hematúria inicial-origem uretral. d) Hematúria terminal- origem prostática ou colo vesical. Comentários – Resposta Letra A. A presença de coágulos na urina sugere apenas um sangramento de maior intensidade; não sugere localização do sangramento. Responda às questões de número 29 a 32 de acordo com o caso descrito abaixo: Criança, de 11 anos, sexo masculino, chega ao pronto socorro com quadro de dor intensa em região lombar esquerda, acompanhada de vômitos, febre, calafrios e algúria. O pai informa que o mesmo quadro se repetiu em quatro ocasiões este ano, mas não realizou nenhum exame de imagem e não está em uso de qualquer medicamento. O exame de urina rotina solicitado mostrou hemácias incontáveis, campos repletos de piócitos e nitrito positivo. O gram de gota apresentou Bacilos Gram Negativos e a urocultura está em andamento. Solicitada, ainda, ultrassonografia de vias urinárias, que mostrou vários cálculos renais entre 0,3-0,5 cm bilateralmente e dilatação da pelve renal e ureter à esquerda (uretero-hidronefrose), sem identificar um fator obstrutivo no momento. UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ 29. Quanto ao tratamento desse paciente, assinale a alternativa que contém informações INCORRETAS. a) A hidratação é importante para ajudar a manutenção do fluxo urinário, mas deve-se evitar hiper-hidratação e diluição do antimicrobiano. b) Como o quadro clínico sugere pielonefrite, o paciente deve ser internado para tratamento endovenoso. c) Deve-se aguardar a urocultura, pois o paciente já tem história de diversas infecções e pode apresentar micro-organismo multirresistente. d) São opções terapêuticas para o paciente: cefalosporina de terceira geração ou aminoglicosídeo. Comentários – Resposta Letra C. A urocultura deve ser colhida, mas o resultado não deve ser aguardado para início do tratamento, especialmente por se tratar de pielonefrite o que indica tratamento parenteral. 30. Considerando o seguimento desse paciente, assinale a alternativa que contém informações INCORRETAS. a) A investigação morfofuncional na criança deveria ser realizada após pielonefrite recorrente, não sendo recomendada após cistite recorrente. b) Desde o primeiro episódio de infecção urinária, o paciente já deveria ter sido investigado para alterações do trato urinário com ultrassonografia. c) A cintilografia renal estática (DMSA) deveria ser utilizada para a pesquisa de cicatrizes renais após o tratamento da infecção urinária. d) O paciente deveria ter recebido profilaxia com antimicrobiano para realizar a investigação do trato urinário devido às recorrências. Comentários – Resposta Letra A. A análise morfofuncional deve ser realizada em qualquer localização de ITU recorrente, seja renal ou vesical. A suspeita e a propedêutica adequada seriam realizadas logo após o primeiro episódio se a ultrassonografia fosse realizada; propedêutica mínima recomendada para qualquer faixa etária pediátrica e depois da qual, os outros exames seriam realizados de acordo com seu resultado. 31. Considerando o achado de cálculos à ultrassonografia, são condutas adequadas para esse caso, EXCETO: a) Solicitar tomografia computadorizada de abdome na vigência do quadro agudo. b) Realizar estudo metabólico após o tratamento do quadro agudo. c) Indicar uretrocistografia miccional na vigência do quadro agudo. d) Indicar o tratamento clínico dos cálculos após o tratamento do quadro agudo. Comentários – Resposta Letra C. O caso descrito sugere um quadro de ITU associado à nefrolitíase e possível ureterolitíase, a qual deve ser descartada com TC abdome. A uretrocistografia não deve ser indicada na vigência da infecção, pois pode agravar o quadro e ainda resultar em refluxo vesico ureteral falso positivo. Deve ser realizada posteriormente ao tratamento da ITU, caso não seja diagnosticado um fator obstrutivo na tomografia computadorizada. UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ 32. Em relação aos exames de imagem possíveis nesse paciente, assinale a alternativa que contém informações INCORRETAS. a) A tomografia pode mostrar a densidade do cálculo (UH-Unidades Hounsfield) que auxilia na tomada de decisão para o tratamento da litíase. b) Os cálculos aparecem na ultrassonografia como imagens hipoecogênicas. c) A radiografia diagnostica cerca de 80 % dos cálculos. d) A tomografia pode ser utilizada sem o uso de contraste venoso para identificação do cálculo. Comentários – Resposta Letra B. Os cálculos na ultrassonografia são visualizados como imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior. Para responder às questões de número 33 a 36, leia o caso descrito abaixo: Paciente de 3 anos, natural e moradora de Belo Horizonte, viajou com os pais para a Amazônia, onde ficou por 15 dias. Chegou, há três dias, e desde que retornou tem apresentado sinais gripais, com coriza, obstrução nasal e tosse. Há 24 horas, iniciou febre de 38,5C e vômitos e tem alternado períodos de irritabilidade e hipoatividade. Previamente hígida. Ao exame: Irritada, pálida, com extremidades frias, hidratada no limiar. Linfadenomegalia generalizada com presença de linfonodos pouco aumentados, de consistência fibroelástica e não aderidos a planos profundos e lesões petequiais e equimóticas em membros e tronco. Taquipneia leve, sem esforço ou cianose. Bulhas cardíacas em 2 tempos, normofonéticas, FC – 190bpm. Abdome plano, perilstáltico, normotenso, sem massas. Fígado a 2cm do rebordo costal direito e baço a 1 cm do RCE. Alimentação – adequada para idade Crescimento – Z –score de peso e altura entre – 1 e 0 Desenvolvimento – marcos adequados de linguagem, interação, movimentação grosseira e fina Vacinação – Não recebeu vacinas anti-meningococica e pneumocócica. Demais vacinas em dia pelo calendário do Ministério da Saúde. 33. Quanto ao calendário vacinal e ao quadro clínico da criança, assinale a alternativa que contém informações INCORRETAS. a) A vacina anti-Haemophilus influenzae b não é indicada no calendário, visto que o número de casos reduziu após a introdução dessa vacina em 1999. b) A vacina anti-meningococica deveria ter sido feita, pois está no calendário desde 2009, no município de Belo Horizonte. c) A vacina anti-pneumococica deveria ter sido feita, pois está no calendário vacinal nacional desde 2010. d) Deve-se suspeitar de meningite, considerando o quadro clínico e falha na imunização contra Pneumococo e Meningococo. Comentário – Resposta Letra A. A vacina anti- haemophilus influenza b está no calendário, juntamente com a tríplice bacteriana (tetravalente) e desde Agosto de 2012 com a anti-hepatite b (Pentavalente). Foi desde a sua introdução que houve importante redução no número de casos e, desde então, tem sido mantida no calendário vacinal. UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ 34. Em relação à linfadenomegalia e a hepatoesplenomegalia apresentadas pela paciente, assinale a alternativa que apresenta informações corretas. a) Não há necessidade de propedêutica especifica em relação à linfadenomegalia já que ela sugere quadro reacional. b) Devemos iniciar propedêutica com RX de tórax, US abdominal e sorologias para HIV e hepatites e não iniciar qualquer tratamento até o resultado dos exames. c) Devemos realizar biópsia excisional de linfonodo já que a paciente apresenta sinais de mal prognóstico como febre e hepatoesplenomegalia. d) A hipótese de linfoma deve ser levantada pelo fato de a paciente apresentar febre e linfadenomegalia com características neoplásicas. Comentários – Resposta Letra A. A paciente apresenta quadro de infecção aguda, com linfonodos de características benignas, sugestivos de linfadenomegalia reacional, não sendo necessária qualquer propedêutica especifica com relação à linfadenomegalia ou à hepatoesplenomegalia. 35 - Assinale a alternativa que apresenta informações INCORRETAS em relação ao diagnóstico laboratorial da Malária. a) A pesquisa de parasito no sangue periférico é feita ou pelo método da gota espessa ou pelo esfregaço sanguíneo. b) A determinação da densidade parasitária pode ser útil pata a avaliação prognóstica e deve ser realizada em todo paciente com malária. c) A melhor técnica de diagnóstico é a sorológica, pela técnica de IFI, pois permite a detecção de anticorpos que aparecem precocemente no sangue, por serem dirigidos aos antígenos de membrana do plasmódio. d) Recentemente, métodos de diagnóstico rápido foram desenvolvidos, principalmente para turistas que visitam as áreas endêmicas, usando anticorpos monoclonais dirigidos contra a proteína 2 e LDH, presentes no sangue, específicas das 4 espécies do plasmódio. Comentários – Resposta Letra C. Sabemos que, a despeito do grande avanço nas técnicas imunológicas de diagnóstico ocorrido nas últimas décadas, o diagnóstico da malária continua sendo o método parasitológico. O diagnóstico imunológico rápido pela detecção desses antígenos maláricos ainda seria restrito, principalmente a quem não é de região endêmica. Cap 17 Parasitologia Humana 36 - Considerando o tipo de anemia provocada pela Malária e a causa dessa anemia, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a ocorrência desse tipo e o que ele causa. a)Ocorre hemólise intravascular que provoca anemia macrocítica normocrômica b)Ocorre hemólise intra e extravascular que provoca anemia normocítica normocrômica c) Ocorre hemólise intra e extravascular que provoca anemia microcítica hipocrômica d) Ocorre hemólise extravascular que provoca anemia macrocítica normocrômica Comentários – Resposta Letra B. A anemia da malária é do tipo hemolítica, portanto normocítica normocrômica e causada por hemólise intravascular(dentro do vaso) e extravascular(esplenomegalia). Cap. 17 Parasitologia Humana e Cap. 25 Medicina Laboratorial para o Clínico. UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ Considerando o aprendizado no Projeto em Equipe do Sexto período e a elaboração de um artigo original, responda as questões de número 37 a 40. 37. Sobre o conteúdo de um artigo original, assinale a afirmativa que contém informações corretas. a) As características demográficas da população estudada com análise descritiva gerada devem ser incluídas na seção Material e Métodos. b) Na metodologia, pode ser incluído fluxograma para detalhar a população incluída, excluída e analisada. c) Na seção Discussão, deve ser apresentada apenas a análise dos resultados com os cálculos estatísticos. d) Os critérios de inclusão e exclusão devem estar descritos na seção Introdução. Comentários - Resposta Letra B. Os critérios de inclusão são descritos na metodologia e pode ser utilizado fluxograma para detalhar a população alvo, população incluída, excluída e analisada. Na discussão, deve ser realizada a interpretação da análise estatística e os cálculos estatísticos devem ser apresentados em Resultados. As características demográficas da população com análise descritiva fazem parte dos resultados. 38. Os aspectos éticos de um estudo devem ser descritos em artigos originais, na seção a) Introdução. b) Pacientes e Métodos c) Resultados. d) Discussão. Comentário – Resposta Letra B. É indispensável que na seção Métodos se faça referência aos aspectos éticos da pesquisa que originou o artigo. 39. Em um estudo de Coorte, foi gerada a Tabela abaixo, durante análise estatística. Analise a Tabela. Expostos Não-expostos Total Doença 40 (a) 20 (b) 60 (a+b) Sem Doença 30 (c) 70(d) 70 (c+d) Total 70 (a+c) 90 (b+d) X2 = 19,02 ; p = 0,00001; Risco Relativo 2,2 (Intervalo de Confiança a 95% de 1,57 a 3,15) Assinale a alternativa que contém uma interpretação correta dos resultados desta Tabela. a) A exposição ao fator estudado é fator protetor para o aparecimento da doença. b) Houve predomínio de doentes entre os expostos, sendo a diferença significativa. c) Não se pode afirmar sobre a significância estatística, pois o X2 está maior de 1. d) O valor de p revela que não há diferença estatística de doença entre expostos e não expostos. Comentário – Resposta Letra B. Há diferença estatística para evolução para doença entre expostos e não expostos, sendo a diferença significante, pois p< 0,05. A exposição é fator de risco, pois maior proporção de expostos apresentou a doença e o Risco Relativo apresenta-se 2,2 vezes maior (IC 95% de 1,57 a 3,15). UNIFENAS – Faculdade de Medicina de Belo Horizonte – Câmpus Pampulha EXAME GERAL INTEGRADO DO 6º PERÍODO TESTE DE CONHECIMENTOS – 2012 – 2º semestre NOME____________________________________________Data:____ /____/______ 40. São orientações para redação da seção Discussão de um Artigo Original, EXCETO: a) Considerar explicações alternativas aos achados do estudo. b) Interpretar e explicar o significado dos achados do estudo. c) Relacionar os achados aos estudos semelhantes da literatura. d) Ressaltar apenas as diferenças encontradas em relação à literatura. Comentário - Resposta Letra D. Devem ser ressaltadas os maiores achados do estudo e as semelhanças e diferenças em relação à literatura devem ser abordadas. ---------------------------------------------------------------------FOLHA DE RESPOSTA Rascunho do gabarito para conferência do aluno ( PODE ser destacado quando entregar a prova ao tutor) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
