CASO 1: Leia o caso a seguir e, a partir dele, responda

CASO 1:
Leia o caso a seguir e, a partir dele, responda as questões de 1 a 4.
Homem, raça negra, 45 anos, peso de 65 kg, portador de doença renal crônica estágio 4, secundária
à glomeruloesclerose segmentar e focal, utilizando bloqueador do receptor da angiotensina
(losartana) e antagonista da aldosterona (espironolactona), foi atendido no pronto atendimento com
queixa de cansaço aos esforços e sensação de abafamento e palpitação. Nos exames de admissão,
constataram-se os seguintes resultados:
Eritrograma: Hm=2.800.000/mm³; Hb=8,0g/dl; Ht=23%; RDW=15,2%; VCM=82fl; HCM=28,6pg;
CHCM=34g/dl.
Ureia=178mg/dl; creatinina=4,0mg/dl; potássio=6,8mEq/l; natremia=128 mEq/l.
Gasometria arterial evidenciando pH=7,25; HCO3=15mEq/l,
Questão 1:
Em relação ao paciente descrito acima e seus resultados laboratoriais, podemos afirmar,
corretamente, que
a) o ritmo de filtração glomerular deste paciente não pode ser calculado por falta de dados.
b) o resultado do potássio apresentado se deve apenas à redução da capacidade de filtração
glomerular.
c) a acidose metabólica apresentada pelo paciente é do tipo anion gap aumentado devido à
incapacidade de excreção de íons H+.
d) a natremia do paciente retrata a incapacidade renal, neste momento, de excretar o excesso
de água.
Resposta: Letra D
Justificativa: A doença renal crônica (DRC) pode ser estimada através de fórmulas e a mais
utilizada, descrita por Cockroft e Gault em 1976, utiliza idade, peso, creatinina sérica e tem como
fator de correção o sexo, se feminino ou masculino. Com a redução da capacidade de filtração
glomerular, ocorrem diversos distúrbios hídrico-eletrolíticos e acidobásicos. A hiponatremia comum
nos casos mais avançados se deve à incapacidade renal de eliminar água, bem como a
hipervolemia, à dificuldade de eliminar sódio. A hipercalemia também sofre influência da redução da
filtração glomerular, mas sofre maior influência caso o sistema renina-angiotensina-aldosterona
estiver sendo bloqueado. Nos distúrbios acidobásicos, tanto há reabsorção deficitária de HCO3 como
dificuldade na excreção de amônia; tanto nos casos iniciais da DRC, quanto nos mais avançados, há
dificuldade de eliminar os ácidos fixos. Esses casos têm abordagem terapêutica diferente: para isto é
necessário o cálculo do Anion gap = Na - {Cl + HCO3}.
Questão 2:
A partir da análise quantitativa do eritrograma, o tipo de anemia e as alterações na hematoscopia
esperados para esse paciente são, respectivamente,
a) anemia microcítica e hipocrômica; ovalócitos.
b) anemia normocítica e normocrômica; hemácias crenadas.
c) anemia microcítica e hipocrômica; esferócitos.
d) anemia normocítica e normocrômica; acantócitos e esquizócitos.
Resposta: Letra B
Justificativa: A anemia da doença crônica é do tipo normocítica normocrômica pela deficiência da
produção de eritropoietina e a poiquilocitose mais encontrada na hematoscopia é a hemácia crenada
pelos altos níveis de ureia no sangue.
Questão 3
Com relação à anemia apresentada pelo paciente é correto afirmar que
a) está relacionada ao aumento da secreção de eritropoetina.
b) está relacionada com o aumento do ferro sérico e a diminuição das reservas.
c) o processo inflamatório crônico próprio da DRC aumenta a liberação da hepcidina.
d) o tratamento dialítico leva à perda de ferro e de folato, responsáveis pela anemia.
Resposta: letra C
Justificativa: O paciente apresenta anemia de doença crônica que, na DRC, está associada a
processo multifatorial de diminuição da secreção de eritropoetina e aumento das proteínas
inflamatórias, principalmente a hepcidina. Nas ADC, o nível de ferro sérico pode estar normal ou
diminuído e, frequentemente, ocorre aumento das reservas de ferro. A baixa das reservas estaria
associada à anemia ferropriva. Perda de ferro, ou folato, mesmo que associada ao tratamento
dialítico, levaria a anemias carenciais e não à ADC.
Questão 4
O paciente apresentado no caso acima realizou eletrocardiograma que está apresentado a seguir.
Qual alteração está evidenciada no traçado eletrocardiográfico apresentado acima?
a) Alargamento do QRS
b) Bloqueio AV de 2o grau
c) Bigeminismo
d) Bradicardia
Resposta: Letra A
Justificativa: O QRS está alargado, pois tem duração superior a 0,12 segundos. O intervalo PR é
regular, não existindo bloqueio AV de 2o grau. A frequência cardíaca está próxima de 100 bpm, não
existindo bradicardia no traçado. Não existem ESV e, desta forma, não se observa bigeminismo.
CASO 2:
Leia o caso a seguir e, a partir dele, responda as questões de 5 a 11.
Homem, 80 anos, foi institucionalizado, recentemente, porque sofria maus tratos de sua família. Não
era alimentado com frequência e sua medicação também vinha sendo administrada de forma
irregular. Faz uso, há muitos anos, de AAS, enalapril e hidroclorotiazida. Na primeira semana em que
chegou ao asilo, estava muito emagrecido, com sinais de desnutrição e evoluiu com quadro de
sonolência e hipotensão arterial, sendo necessária internação hospitalar. Ao ser admitido no hospital,
encontrava-se desidratado, hipocorado ++, subfebril, com PA=80/50 mmHg, FC=120 bpm e tempo
de enchimento capilar > 3 segundos.
Exames realizados durante a internação:
Hemograma:
Hm=4.110.000/mm³; Hb=7,5 g/dl; Ht=25%; VCM=60,82 fl; HCM=18,24; CHCM=30 g/dl; RDW=18,5%
GL=16.500 com B10%, S75%, L10%, M5%
Plaquetas=112.000/mm³
Ferro sérico=30 (50-180); IST=8% (20-50%); Ferritina=5,0 ng/ml (20-380 ng/ml)
Creatinina sérica= 2,0
Urina rotina=numerosos piócitos/campo; 10 hemácias/campo; nitrito positivo
Urocultura: Proteus mirabilis; sensível a amoxacilina + acido clavulânico, gentamicina, ceftriaxona;
resistente a ciprofloxacino.
Questão 5:
Em relação ao quadro urinário do paciente, podemos afirmar, corretamente, que
a) a bactéria Proteus mirabilis é produtora de urease o que predispõe à uremia nos pacientes
infectados.
b) a escolha mais segura para a antibioticoterapia no caso apresentado é a gentamicina.
c) o nitrito tornou-se positivo porque o agente etiológico é uma bactéria gram positiva.
d) a antibioticoterapia deverá ser realizada por via intravenosa devido a gravidade do caso.
Resposta: Letra D
Justificativa: Bactérias produtoras de urease predispõem à formação de cálculos renais (estruvita).
O paciente está com creatinina sérica elevada e, devido a sua nefrotoxidade, a gentamicina não seria
a escolha mais segura. O nitrato é convertido principalmente por bactérias gram negativas, como é o
caso de Proteus mirabilis.
Questão 6
O paciente foi submetido à propedêutica para avaliação do trato urinário, sendo diagnosticado um
cálculo de 5 cm em rim esquerdo (cálculo coraliforme). O exame realizado mais adequado, o tipo de
cálculo renal mais provável e o tratamento mais adequado são, respectivamente,
a) raio-X simples de abdome - cálculo de ácido úrico - alcalinização da urina.
b) tomografia computadorizada - cálculo de estruvita - nefrolitotripsia percutânea.
c) ultrassonografia - cálculo de fosfato de cálcio - LECO (litotripsia extracorpórea).
d) urografia excretora - cálculo de oxalato de cálcio - conduta expectante.
Resposta: Letra B
Justificativa: O cálculo relacionado à infecção urinária por Proteus é o cálculo de estruvita. O cálculo
de ácido úrico é radio-transparente. O cálculo de fosfato de cálcio não é comum e a LECO não é
indicada em cálculos grandes. Um cálculo de 5 cm não deve ter conduta expectante.
Questão 7
Analisando os exames laboratoriais desse paciente, o diagnóstico da anemia apresentada é
a) anemia de doença crônica
b) anemia hemolítica autoimune
c) mielodisplasia
d) anemia ferropriva
Resposta: Letra D
Justificativa: O paciente não era alimentado de forma adequada e faz uso de AAS, o que se
constitui em fator de risco para anemia ferropriva no idoso. Além disso, apresenta hemograma que
mostra anemia microcítica e hipocrômica, com RDW aumentado e com cinética de ferro compatível
com o diagnóstico de anemia ferropriva: ferro sérico, IST e ferritina, baixos.
Questão 8
O tratamento correto para a anemia do paciente, a ser realizado durante a internação hospitalar, é
a) suplementação de ferro parenteral.
b) sulfato ferroso oral na dose de 180 a 240 mg de ferro elemento ao dia.
c) transfusão de concentrado de hemácias.
d) melhora da ingestão de alimentos à base de ferro e suspensão do o uso do AAS.
Resposta: Letra C
Justificativa: Apesar de todos os tratamentos descritos serem corretos e de serem uma opção de
tratamento para o paciente, na hospitalização,o paciente, além de ser idoso, apresenta anemia
grave, com sepse e sinais de instabilidade hemodinâmica e, com isso, tem indicação de receber,
com prioridade em relação aos demais tratamentos, transfusão de concentrado de hemácias, pois os
outros tratamentos não levariam a um aumento rápido da hemoglobina, desejável para o quadro
apresentado pelo mesmo.
Questão 9
A urocultura apresentada pelo paciente mostra uma bactéria resistente a uma importante classe de
antimicrobiano. Em relação à resistência associada a esta classe de antibiótico, é correto afirmar
que
a) as bactérias gram negativas são naturalmente resistentes, pois não apresentam a enzima
sobre a qual as quinolonas atuam.
b) mutações que aumentam atividades de bombas de efluxo podem levar à resistência a esta
classe.
c) alterações nas frações 50s do ribossomo diminuem a ligação das quinolonas e induzem
resistência.
d) a produção de enzimas que clivam e inativam as quinolonas é a principal forma de resistência
induzida.
Resposta: Letra B
Justificativa: Tanto bactérias gram negativas quanto gram positivas apresentam enzimas (DNA
girase e topoisomerase) que são alvo da ação das quinolonas. Alterações ribossômicas são
responsáveis por resistência a outras classes de antimicrobianos (ex: macrolídeos). Produção de
enzimas inativadoras não é uma forma importante de resistência às quinolonas.
Questão 10
O paciente apresenta elevado risco de lesão renal aguda. Sobre este aspecto, é correto afirmar que
a) nas lesões renais agudas, pós-renal, a poliúria pós-desobstrução é benvinda e não necessita
de abordagem específica.
b) o uso de IECA influencia na pressão intraglomerular, podendo favorecer a lesão renal
intrínseca.
c) nas lesões renais agudas, pré-renal, está indicado o uso de diurético (ex. hidroclorotiazida).
d) a necrose tubular aguda ocorre em menos de 5% dos pacientes com lesão renal aguda
intrínseca.
Resposta: Letra B
Justificativa: A lesão renal aguda pode ser dividida em pré-renal, pós-renal e intrínseca. A pré-renal
é um quadro de baixa perfusão renal, devendo o volume ser reposto ao paciente, ou possíveis
estenoses de artéria renais abordadas. O uso de diurético deve ser evitado, pois pode agravar o
quadro. Na lesão renal pós-renal, a desobstrução pode levar à poliúria que, se não monitorizada,
pode levar a quadro de desidratação e provocar mais lesão renal aguda, além de distúrbios iônicos
decorrentes desta poliúria. Na lesão renal intrínseca, a hemodinâmica intra-renal é o fator central, e
medicações que reduzem a pressão intraglomerular (p.ex. IECA, BRA) podem precipitar lesões
renais em situações de baixo débito. E dentre as lesões renais intrínsecas, 95% são a necrose
tubular aguda, e os outros 5% são divididos entre as nefrites túbulo-intersticiais e glomerulopatias
rapidamente progressivas.
Questão 11
Considerando que você atendesse a uma criança de 1 ano com o mesmo diagnóstico infeccioso do
idoso descrito no caso, uma condução INCORRETA da criança após o tratamento seria
a) aguardar novo episódio de infecção para solicitar uretrografia excretora.
b) prescrever profilaxia com antimicrobiano até investigação do trato urinário.
c) solicitar ultrassonografia e cintilografia de vias urinárias para investigação do trato urinário.
d) verificar se houve erradicação da infecção, com urocultura negativa.
Resposta: Letra A
Justificativa: Em pediatria, sempre é indicada investigação do trato urinário após primeiro episódio
de infecção do trato urinário, após negativação de urocultura e sob uso de profilaxia. A urografia
excretora não é exame de primeira linha indicado para investigação do trato urinário, sendo realizado
em situações específicas, como quando há indicação cirúrgica.
CASO 3:
Leia o caso a seguir e, a partir dele, responda as questões de 12 e 13.
Menina, 2 anos, procedente do Vale do Jequitinhonha, comparece à consulta com médico de família
acompanhada da mãe. Esta relata que a criança vem apresentando diarreia intermitente, de odor
desagradável, emagrecimento, distensão abdominal e flatulência importante. Os pais estão
desempregados. Tem cinco irmãos. História alimentar: leite de vaca e farinha de milho. Atualmente,
toma cinco mamadeiras por dia e não gosta de frutas, exceto banana. Almoça pouco (arroz, feijão,
angu e batata). Ao exame físico, encontrava-se clinicamente estável, apenas com mucosas
hipocoradas.
Questão 12
Os sintomas intestinais apresentados pela criança sugerem, fortemente, a presença de
____________________________________ nas fezes. O agente que completa essa frase,
corretamente, é o(a)
a) Ascaris lumbricoides
b) Giardia lamblia
c) Entamoeba histolytica
d) Trichuris trichiura
Resposta: Letra B
Justificativa: Os sintomas apresentados por essa criança, diarreia de odor desagradável, flatulência
e distensão abdominal, sugerem fortemente a presença de Giardia lamblia nas fezes, um dos
parasitos mais frequentes em regiões de baixo nível sócio econômico associado a condições
sanitárias deficientes.
Questão 13
Ao longo do acompanhamento pela equipe de saúde da família, a criança realizou alguns exames,
dentre eles o hemograma, que mostra:
Hb=7,0g/dl; Ht=24%; Hm=3.500.000/mm3; VCM=68,6fl; HCM=20pg; CHCM=29,2g/dl; RDW=17,5 %
Leucograma e plaquetas sem alterações
Hematoscopia: anisocitose acentuada, esferócitos, hemácias em alvo, microcitose e hipocromia.
Considerando o diagnóstico baseado no hemograma, a condução correta para o caso da criança é
a) receber profilaxia com sulfato ferroso, 1mg/kg/dia de ferro elemento, via oral e fazer novo
hemograma para avaliação de recuperação da hemoglobina, em 1 mês.
b) receber profilaxia com ferro heme, com modificação da dieta e introdução de carne vermelha,
redução de carboidrato e fitato (farinhas).
c) receber tratamento com sulfato ferroso, 4mg/kg/dia de ferro elemento, via oral e avaliar a
situação das reservas de ferro com dosagem de ferritina em 4 meses.
d) receber tratamento com concentrado de hemácias, 10ml/kg, endovenoso, em 1 hora e
reavaliar em 7 dias para se verificar a resposta medular com contagem de reticulócitos.
Resposta: Letra C
Justificativa: Trata-se de anemia microcítica e hipocrômica. Considerando a história social e
alimentar, a etiologia mais comum é anemia ferropriva. A criança não deve receber profilaxia e sim
tratamento. O ferro heme deve ser oferecido na correção da dieta, mas o tratamento deve ser dado
com sulfato ferroso. Como a criança se encontrava clinicamente estável, o tratamento indicado é com
sulfato ferroso via oral, com 3 a 5mg/kg/dia por 4 a 6 meses. Em 1 semana, pode ser avaliada
resposta medular com reticulócitos; em 1 mês, avaliação de recuperação de hemoglobina e, em 4
meses, a reserva com dosagem de ferritina.
As questões de 14 a 17 se relacionam a um quadro agudo apresentando pela criança, após
iniciar acompanhamento com o médico de família.
Cerca de seis meses após a avaliação inicial feita pelo médico de família, a criança é levada pela
mãe ao pronto atendimento com quadro agudo de 3 dias de evolução. Apresentou sinais de
infecções de vias aéreas superiores e, posteriormente, evoluiu com prostração. Ao exame, encontrase letárgica, taquicárdica, perfusão > 2 segundos, PA 50 x 30mmHg (percentil < 5 para idade),
taquipneica e Tax: 39ºC, além de equimoses, principalmente em membros. Sinais Kernig e Brudzinki
positivos. Exames realizados logo após admissão no pronto-socorro apresentaram os seguintes
resultados:
Líquor: citologia=1.500 cels/mm3; 90% de polimorfonucleares; proteínas=140mg/dl; glicose=10mg/dl
(glicemia=90mg/dl)
Gasometria: pH: 7,20; pCO2: 35mmHg; HCO3:10mEq/l; pO2:90mmHg; BE: -22; Sat:90%
Coagulograma e hemograma em andamento.
Questão 14
Quanto às alterações apresentadas no líquor, da paciente, é INCORRETO afirmar que apresenta:
a) aumento de celularidade devido ao processo inflamatório com produção de citocinas e
migração de leucócitos para o espaço subaracnóideo.
b) aumento de polimorfonucleares, células de defesa recrutadas na resposta inata e em
infecções bacterianas.
c) aumento de proteínas, pois há aumento da permeabilidade da barreira hemato-encefálica
devido à ação lesiva de citocinas produzidas por astrócitos e células da micróglia.
d) aumento da glicose, que tenta se igualar à glicose sérica para compensar a atividade
bacteriana local.
Resposta: Letra D
Justificativa: Nas meningoencefalites bacterianas ocorre redução de glicorraquia, que normalmente
equivale a ⅔ do nível sérico, devido ao consumo bacteriano. Justificar as demais alternativas.
Questão 15
Considerando que a criança apresenta um quadro grave de sepse, além da diminuição do número de
plaquetas, são esperadas, nos exames de coagulação, as seguintes alterações:
a) TP e TTPa normais.
b) TP normal e prolongamento do TTPa.
c) TP e TTPa prolongados.
d) TTPa normal e prolongamento do TP.
Resposta: Letra C
Justificativa: Uma das causas da chamada coagulação intravascular disseminada que, prolonga
tanto o TP quanto o TTPa, devido a um estímulo que leva a consumo de todos os fatores de
coagulação, e diminui, por consumo, as plaquetas é a sepse bacteriana, onde o estímulo são as
toxinas bacterianas.
Questão 16
Diante do quadro de infecção do sistema nervoso central, complicado com distúrbio da coagulação, a
suspeita é de Neisseria meningitides que se apresenta ao Gram como
a) diplococo Gram positivo.
b) bastonete Gram negativo.
c) bastonete Gram positivo.
d) diplococo Gram negativo.
Resposta: Letra D
Justificativa: Determinados microrganismos são identificados, presuntivamente, em exame direto de
líquor, corado pelo Gram, como, por exemplo, a Neisseria meningitides, causadora de meningite e
distúrbio da coagulação e que se apresenta, caracteristicamente, como diplococo Gram negativo.
Questão 17
Demais exames realizados:
Gasometria arterial: pH:7,20; pCO2:35mmHg; HCO3:10mEq/l; pO2:90mmHg; BE:-22 Sat:90%
Sódio:140 mEq/L; Cl:102mg/l; albumina:2,5mg/dl.
De acordo com os exames descritos acima, relacionando ao diagnóstico da paciente e sua
abordagem terapêutica, podemos afirmar, corretamente, que
a) o anion gap é de 28, indicando que se trata de uma situação clínica onde há uma maior
produção de ácidos fixos e/ou redução de sua excreção.
b) o tampão amônia tem início imediato, na tentativa de solucionar a acidemia apresentada.
c) a provável etiologia do quadro é perda urinária de bicarbonato.
d) o tratamento deve ser focado na correção da acidemia e não da acidose.
Resposta: Letra A
Justificativa: No caso em questão, a acidose metabólica com anion gap elevado (valor normal até
12) é indicada retenção de ácidos fixos, seja pela sua maior produção (p.ex. acidose lática) seja por
redução na excreção renal de ácidos (lesão renal aguda). Dentre os mecanismos de compensação,
de imediato temos a participação dos tampões intracelulares e extracelulares, seguidos pela
compensação respiratória, e, por último, temos a participação renal, que inclui a participação da
amônia. O tratamento da acidose deve focar na causa (acidose metabólica ou respiratória) e, se
necessário, em caso de repercussão no tratamento específico da acidemia.
CASO 4:
Menino, 13 anos, portador de DM tipo I. Na infância, fez controle adequado, mas agora se recusa a
realizar a administração de insulina de ação intermediária subcutânea prescrita em duas doses
diárias. Há 3 semanas, apresentou episódio de lesões de pele e, desde então, emagreceu e tem
apresentado poliúria, polidpsia e polifagia. Chega à Unidade de Pronto Atendimento desidratado,
com respiração rápida e profunda e hálito cetônico.
Questão 18
Considerando a fisiopatologia relacionada à descompensação da doença de base do paciente é
INCORRETO afirmar que há
a) aumento do metabolismo de lípides, com formação de ácidos graxos livres e cetogênese,
justificando o hálito cetônico.
b) aumento da proteólise, com diminuição da síntese proteica, o que leva a aumento de
substratos gliconeogênicos e é uma das causas de emagrecimento.
c) diminuição da redução da utilização da glicose no metabolismo celular, devido a redução da
ação de insulina, o que pode levar a polifagia.
d) diminuição da glicogenólise, devido à diminuição de hormônios contrarreguladores, o que
está associado ao aumento do catabolismo.
Resposta: Letra D
Justificativa: Na cetoacidose diabética, descompensação apresentada pelo paciente, há aumento
da glicogenólise, com aumento da glicemia, devido ao aumento de hormônios
contrarregulares/catabólicos.
Questão 19
As lesões de pele previamente apresentadas pelo paciente podem ter gerado sua descompensação
clínica. Elas eram máculo-papulares, hiperemiadas, de bordas irregulares, com distribuição irregular
em membros e em base do nariz, que evoluíram com secreção purulenta, formação de crostas e
algumas como cicatrizes hipercrômicas., O provável diagnóstico dessas lesões é
a) dermatite atópica
b) impetigo
c) ptiríase alba
d) tinea corporis
Resposta: Letra B
Justificativa: A dermatite atópica é descrita como lesões máculo-papulares, eritematosas, que
podem ser vesiculares, mal delimitadas e de localização predominante em dobras, pescoço e região
malar. A ptiriase alba é descrita como máculas hipocrômicas, mal delimitadas, principalmente em
face. A tinea corporis é caracterizada por lesões em placas eritematosa, de bordas elevadas, anular,
com centro mais claro devido à resolução central.
Questão 20
Após estabilizar o paciente você resgata a anamnese pediátrica e investiga alimentação,
crescimento, desenvolvimento e calendário vacinal da criança. Você conferiu que ele recebeu todas
as vacinas e reforços recomendados até 5 anos, regularmente, de acordo com o Calendário do
Ministério da Saúde. Depois não foi mais vacinado. Sobre as orientações de vacina para essa
criança, ela deve receber
a) reforço de BCG, pois deveria ter sido dada aos 10 anos e a epidemiologia brasileira ainda
justifica a revacinação.
b) dose única de reforço para febre amarela, já que vive em área de transição para a doença
com presença do vetor.
c) vacina de dengue, pois esta já se encontra disponível em áreas de risco e com presença do
Aedes.
d) vacina tetravalente viral, pois recebeu só a tríplice viral e não recebeu vacina de varicela.
Resposta: Letra B
Justificativa: A revacinação com BCG não é mais indicada, pois estudos não revelaram benefício na
manutenção da resposta imune. A vacina para dengue não está disponível para uso em saúde
publica no Brasil, embora já existam estudos de fase III. Não se administra vacina de varicela, pelo
Calendário do Ministério da Saúde, fora da faixa etária preconizada para receber a vacina
tetravalente.
CASO 5
Leia o caso a seguir e, a partir dele, responda as questões de 21 a 23
Menina, 10 anos, moradora de bairro com grande circulação de dengue, iniciou, há três dias, com
quadro de febre alta, mialgia, artralgia e náuseas. No quarto dia, iniciou com exantema maculopapular, principalmente no tronco. No dia do atendimento, apresentou melhora da febre, mas
pioraram as náuseas e ela apresentou vários episódios de vômitos, associados a dor abdominal de
forte intensidade. Ao exame: Tax: 38,1oC. PA: 110x70 mmHg; FC: 96 bpm. Bulhas normorrítmicas e
normofonéticas, sem sopros. FR: 22 irpm. Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios.
Eupneica. Ausência de rigidez nucal. Abdome doloroso difusamente à palpação, mais intensamente
no hipocôndrio direito.
Questão 21
Diante da suspeita clínica de dengue, a conduta mais apropriada é
a) realizar imediatamente sorologia IgM para dengue, para fazer o diagnóstico etiológico.
b) orientar hidratação oral, preencher o cartão da dengue e agendar retorno diário.
c) solicitar hemograma com plaquetas e iniciar a hidratação venosa.
d) realizar prova do laço e avaliar transfusão de plaquetas se a prova tiver resultado positivo.
Resposta: Letra C
Justificativa: A criança apresenta sinais de alarme (vômitos, dor abdominal, hipotensão postural) e
deve realizar hemograma e iniciar hidratação venosa (a hidratação oral é indicada apenas para
casos sem sinais de alarme). A sorologia não está indicada neste momento, pois a paciente ainda
está no quarto dia de sintomas. A prova do laço não é utilizada como avaliação para transfusão de
plaquetas, que deve ser utilizada apenas em casos de sangramento volumoso em pacientes com
plaquetopenia.
Questão 22
No momento da deferverscência, a paciente evoluiu com exantema máculo-papular de evolução não
clássica. Os padrões de exantema mais prováveis, considerando-se a suspeita de dengue, são
a) mobiliforme e escarlatiniforme
b) pleomórfico e mobiliforme
c) rubeoliforme e urticariforme
d) urticariforme e pleomórfico
Resposta: Letra A
Justificativa: Os tipos de exantema máculo-papulares são mobiliforme, rubeoliforme,
escarlatiniforme e urticariforme. Em casos de dengue o exantema é de evolução não clássica e,
geralmente, tem aspecto mobiliforme ou escalartiniforme.
Questão 23
Um dos exames necessários para o acompanhamento de pacientes com diagnóstico de dengue é o
hemograma. A alternativa que melhor representa o hemograma da paciente, colhido logo após sua
admissão, é
a) Hb:12,7g/dl; Ht:39%; Plaquetas:201.000mm³; GL:5.600/mm³ (S54% L32% M12% E2%)
b) Hb:12,7g/dl; Ht:48%; Plaquetas:102.000/mm³; GL:2.800/mm³ (S39% L49% M10% E2%)
c) Hb:12,7g/dl; Ht:39%; Plaquetas:198.000/mm³; GL:4.200/mm³ (S51% L38% M10% E1%)
d) Hb:12,5g/dl; Ht:34%; Plaquetas:155.000/mm³; GL:3.400/mm³ (S54% L32% M10% E4%)
Resposta: Letra B
Justificativa: As alterações observadas no hemograma da paciente com suspeita de dengue são a
plaquetopenia - plaquetas abaixo de 150.000/mm³, com risco de sangramento abaixo de
50.000/mm³; leucopenia com linfocitose relativa, e elevação de hematócrito, que pode estar mais alto
devido, também, à desidratação secundária aos vômitos que a paciente apresenta.
CASO 6:
Leia o caso a seguir e, a partir dele, responda as questões de 24 a 28.
Homem, 40 anos, diagnosticado com infecção pelo HIV, em 2006. Apesar de estar vinculado a um
serviço de infectologia desde 2007, vem em uso irregular da medicação antirretroviral. Em 2008, foi
internado para tratamento de neurotoxoplasmose e, em 2010, apresentou episódio de
pneumocistose. Há cerca de um mês, vem apresentando emagrecimento, febre baixa vespertina,
astenia e hepatoesplenomegalia. Refere diarreia crônica intermitente, com alguns episódios de dor
abdominal em cólica. Ao exame clínico, apresenta-se subfebril (37,8ºC), hipocorado (2+/4+), com
fígado a 4 cm do rebordo costal direito e baço a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Restante sem
alterações.
Exames laboratoriais:
Hemograma:
Hm=3.270.000/mm³; Hb=11,2 g/dl; Ht=38%; VCM=116fl; HCM=34,2pg; CHCM=29,4g/dl
GL=2.700/mm³ com 30% neutrófilos; 42% linfócitos; 20% monócitos; 8% eosinófilos
Plaquetas=158.000/mm³
Contagem de reticulócitos=0,8% (VR de 1,5 a 2,5%)
HBsAg: positivo
Anti-HBsAg: negativo
Anti-HBc total: positivo
HBeAg: positivo
Anti-HBeAg: negativo
Anti-HCV: negativo
Anti-HAV IgG: positivo
Questão 24
Em relação ao tratamento antirretroviral do paciente, é correto afirmar que
a) existe a possibilidade de utilizar, nesse tratamento, uma medicação que tenha ação tanto no
HIV quanto no vírus da hepatite B.
b) deve ser, preferencialmente, um tratamento combinando medicamentos de apenas uma
classe terapêutica e que seja utilizado apenas uma vez ao dia.
c) pode ser suspenso esse tratamento quando a contagem de CD4 ultrapassa o valor de 500
céls/ mm3 e se mantém neste nível por mais de um ano.
d) deve ser modificado, anualmente, esse tratamento, fazendo-se um rodízio para que não
aconteça resistência viral.
Resposta: Letra A
Justificativa: Existem medicamentos (p.ex. tenofovir e lamividuina) que atuam tanto no HIV quanto
na hepatite B e que devem ser, preferencialmente, utilizados em pacientes co-infectados. O
tratamento deve ser, preferencialmente, dose única diária, mas deve conter medicamentos de pelo
menos duas classes diferentes. Uma vez iniciada a terapia antirretroviral não deve ser suspensa e
não há necessidade de fazer rodízio da droga em pacientes bem controlados.
Questão 25
Em relação aos marcadores de hepatites virais apresentados, podemos afirmar, corretamente, que
a) esse paciente se trata de um portador inativo da hepatite B.
b) esses marcadores indicam presença de elevada replicação viral do vírus da hepatite B.
c) esses marcadores indicam necessidade de que o paciente seja encaminhado para vacinação
imediata contra hepatite A.
d) esses marcadores indicam necessidade de que o paciente seja encaminhado para vacinação
imediata contra hepatite C.
Resposta: Letra B
Justificativa: A presença da positividade do HBe aponta para elevada replicação viral do HBV. O
portador inativo apresenta HBe negativo. Não há necessidade de vacinação contra hepatite A, pois
esse paciente já é imune. Em relação à hepatite C, apesar de susceptível, não há vacinação
disponível.
Questão 26
A leishmaniose visceral é uma hipótese diagnóstica para explicar o quadro clínico atualmente
apresentado pelo paciente. Em relação à leishmaniose visceral, é correto afirmar que
a) em pacientes imunossuprimidos, a deficiência da imunidade celular é a que está mais
associada ao risco de desenvolver essa doença.
b) a presença de anemia nessa doença geralmente decorre da hemólise induzida pelo parasita.
c) a investigação clínica, quando paciente apresenta esplenomegalia, geralmente envolve a
realização de pesquisa do parasita no baço, após esplenectomia.
d) o tratamento de escolha, caso a doença seja confirmada, envolve o uso de fluconazol oral.
Resposta: Letra A
Justificativa:
A imunidade celular é a principal responsável pelo controle dessa doença. A anemia geralmente
ocorre pela infiltração da medula óssea pelo parasita. A investigação laboratorial geralmente envolve
exames sorológicos ou pesquisa do parasita em aspirado de medula óssea. O tratamento de escolha
é a anfotericina B lipossomal (endovenosa).
Questão 27
Ao avaliar o eritrograma do paciente, podemos afirmar, corretamente, que apresenta uma anemia
macrocítica, provocada por distúrbio de multiplicação celular pelo uso dos antirretrovirais.
a) a anemia é do tipo hipoproliferativa, secundária a processo hemolítico desencadeado pelo
quadro infeccioso de base.
b) a anemia é classificada como uma anemia por aumento de destruição das hemácias devido à
esplenomegalia apresentada pelo paciente
c) apresenta anemia macrocítica, secundária à perda de ferro no trato gastrointestinal, devido à
diarreia crônica.
Resposta: Letra A
Justificativa: O paciente apresenta uma anemia macrocítica que se deve a distúrbios da
multiplicação celular, no caso, possivelmente devido ao uso dos antirretrovirais que são drogas
associadas à toxicidade medular. As anemias hemolíticas não são hipoproliferativas, anemias
associadas à hiperesplenismo não são consideradas anemias hemolíticas (anemias por aumento de
destruição das hemácias) e não evoluem com macrocitose; anemias por perda de ferro usualmente
são microcíticas.
Questão 28
Ao avaliar o leucograma do paciente, podemos afirmar, corretamente, que
a) apresenta uma leucopenia à custa de neutropenia grave e de discreta linfopenia.
b) não há correlação entre o aumento do baço e os achados no leucograma.
c) os achados no leucograma corroboram a suspeita clínica de leishmaniose visceral.
d) devemos suspeitar de uma neoplasia, pois doenças infecciosas não são relacionadas às
alterações encontradas.
Resposta: Letra C
Justificativa: O paciente apresenta leucopenia à custa de neutropenia moderada e não apresenta
linfopenia. Nos casos de esplenomegalia, o paciente pode apresentar hiperesplenismo, que pode
estar associado à neutropenia apresentada. Nas leishmanioses viscerais, como o parasito infecta a
medula óssea, o paciente pode apresentar variados graus de citopenias, incluindo neutropenia,
sendo que vários processos infecciosos podem se associar a esse achado ao hemograma.
Questão 29
A afirmativa que apresenta, corretamente, o exame a ser realizado para diagnóstico etiológico da
leishmaniose visceral, é o(a)
a) exame direto de esfregaço sanguíneo.
b) dosagem de proteína C reativa.
c) sorologia para detecção de anticorpos.
d) gota espessa.
Resposta: Letra C
Justificativa: Um dos exames para diagnóstico da leishmaniose visceral é baseado na detecção da
resposta do indivíduo, através da produção de anticorpos contra o protozoário no sistema retículo
endotelial. Os exames de detecção do agente no sangue, caracterizado como parasitário, não têm
boa sensibilidade e a dosagem de proteína C reativa não é específica para a infecção por esse
protozoário.
Questão 30
Menina, 8 anos, residente em Manaus, chega na unidade de pronto atendimento queixando-se de
febre de 39ºC, contínua, prostração, adinamia, dor em quadrante superior direito e diarreia com
muco e sangue. Ao hemograma, apresenta leucocitose com desvio à esquerda. Você deve,
corretamente, suspeitar de parasitose intestinal causada por
a)
b)
c)
d)
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Ancilostomídeo
Schistosoma mansoni
Resposta: Letra B
Justificativa: A Entamoeba histolytica, é um dos protozoários intestinais patogênicos para o homem
e é endêmica em regiões com más condições sanitárias, como a região norte, no Brasil. Além disso,
pode provocar doença extraintestinal, em vários órgãos, dentre eles, o fígado, causando a chamada
hepatite amebiana, que cursa como dor em quadrante superior direito, febre alta, prostração e
leucocitose ao hemograma.
CASO 7:
Leia o caso a seguir e, a partir dele, responda as questões de 31 a 36.
Homem, 58 anos, sem antecedente de uso de drogas e sem história prévia de cardiopatia, dá
entrada no Pronto Atendimento com quadro clínico de prostração e febre intermitente, há cerca
de dois meses. Na última semana, passou a apresentar dispneia e, nas últimas 24 horas, havia
sido notada diminuição de nível de consciência. Feita hipótese inicial de infecção do trato urinário,
complicada, pois o paciente vinha em acompanhamento de sintomas de prostatismo já com
algum grau de disfunção renal; mas, o exame de urina rotina e cultura não apresentaram
alterações. Hemocultura evidenciou crescimento de Streptococcus bovis em duas amostras
distintas. Como ao exame físico observou-se um sopro cardíaco, foi solicitado ecocardiograma
trans-esofágico que revelou vegetação em valva aórtica com insuficiência aórtica de grau
moderado.
Questão 31
Em relação ao quadro de endocardite apresentada pelo paciente, é correto afirmar que
a) o agente etiológico identificado no caso é o principal causador de endocardite subaguda em
valva nativa.
b) o tratamento desse paciente envolverá uso de antibióticos, preferencialmente
bacteriostáticos, como, por exemplo, os beta-lactâmicos.
c) a presença de vegetação em valva nesse caso aponta para a necessidade de remoção
cirúrgica imediata da lesão.
d) esse paciente apresenta pelo menos dois critérios maiores de Duke.
Resposta: Letra D
Justificativa: O principal agente etiológico de endocardite subaguda em valva nativa é o S. viridans.
Deve-se usar preferencialmente antibióticos bactericidas (que é o caso dos beta-lactâmicos) e a
cirurgia é indicada apenas excepcionalmente (apenas em casos refratários, abscessos que não
respondam ao tratamento ou infecção de próteses). O paciente apresenta pelos menos dois critérios
de Duke (microrganismo típico em hemocultura e ecocardiograma com vegetação) e possivelmente
três critérios (se o sopro for considerado como “novo”).
Questão 32
Foi solicitado hemograma para melhor avaliação do quadro clínico do paciente, com os resultados
descritos abaixo:
Hb=12 g/dl; VCM=95 fl; HCM=31pg; CHCM=30,4g/dl
GL=18.500 com 7% bastonetes; 50% neutrófilos; 3% de metamielócitos; 30% de linfócitos; 5%
monócitos; 5% eosinófilos
Plaquetas=100.000/mm³
Após analisar o hemograma, podemos afirmar, corretamente, que
a) as alterações encontradas no hemograma sugerem falência medular.
b) a principal hipótese diagnóstica, que justifica as alterações encontradas no hemograma, é
leucemia mieloide crônica, considerando-se a história clínica do paciente.
c) o hemograma apresenta desvio para esquerda não escalonado.
d) infecções bacterianas e virais podem cursar com plaquetopenia, e a conduta inicial para esse
caso seria observar a evolução do hemograma antes de estender propedêutica.
Resposta: Letra D
Justificativa: No hemograma de um paciente com endocardite, esperamos desvio escalonado para
esquerda, podendo estar presente também plaquetopenia por consumo. A indicação de avançarmos
com a propedêutica, nesses casos, seria a melhora progressiva do quadro infeccioso, com
manutenção das alterações no hemograma. Isoladamente, se não considerarmos a história clínica do
paciente, o exame sugere um possível diagnóstico de leucemia mieloide crônica. Em caso de
falência medular (que não acontece na endocardite), encontraríamos pancitopenia em sangue
periférico.
Questão 33
O paciente apresentava, anteriormente ao quadro de endocardite, sintomas de esvaziamento
relacionados a micção, como esforço miccional, sensação de esvaziamento incompleto e jato fraco.
Realizado recentemente PSA total=1,0 ng/ml. Considerando a idade e os sintomas do paciente e o
valor de PSA, o achado mais provável no exame digito-retal e o possível diagnóstico são,
respectivamente,
a) nódulo endurecido prostático - carcinoma de próstata.
b) apagamento de sulco mediano prostático - aumento prostático benigno.
c) dolorimento e diminuição de consistência da próstata - prostatite aguda.
d) área de flutuação e dor na próstata - abcesso prostático.
Resposta: Letra B
Justificativa: O paciente tem sintomas de esvaziamento, o que sugere aumento prostático benigno,
cujo exame digito-retal mostra apagamento do sulco mediano prostático. Não apresenta sintomas ou
exames (PSA e exames de urina) sugestivos de inflamações ou infecções.
Questão 34
Em relação aos sintomas do trato urinário inferior, relatados pelo paciente, e seu provável
diagnóstico, podemos afirmar, corretamente, que
a) o jato fraco pode ser explicado por obstrução mecânica ou funcional da próstata do paciente.
b) a sensação de esvaziamento incompleto pode ser explicada por hipertrofia do detrusor do
paciente.
c) o esforço miccional pode ser explicado por insuficiência esfincteriana uretral do paciente
d) os sintomas relatados pelo paciente indicam comprometimento do trato urinário superior
Resposta: Letra A
Justificativa: O paciente tem sintomas de esvaziamento que sugerem aumento prostático benigno,
que pode promover obstrução tanto mecânica quanto funcional (aumento do tônus da musculatura
lisa) mesmo que aumentada de tamanho. O esvaziamento incompleto se deve à incapacidade da
bexiga de promover o esvaziamento, talvez por hipocontratilidade e não por hipertrofia do detrusor.
Insuficiência esfincteriana causaria incontinência e não esforço miccional. Os sintomas indicam tão
somente uma dificuldade de esvaziamento, sem evidências de algum comprometimento de trato
urinário superior.
Questão 35
Exame ultrassonográfico, realizado pelo paciente no ano anterior, mostrava uma próstata aumentada
de volume e peso, com múltiplos nódulos na zona de transição e compressão praticamente total da
uretra, que se mostrava com aspecto em fenda. Os aspectos microscópicos mais esperados para a
próstata desse paciente são
a) glândulas prostáticas proliferadas, justapostas, revestidas por células epiteliais e mioepiteliais.
b) proliferação de células epiteliais prostáticas, formando cordões/arranjos sólidos.
c) proliferação de estroma e de glândulas prostáticas, revestidas por células basais e colunares.
d) pequenas glândulas neoplásicas revestidas por células epiteliais com nucléolos evidentes.
Resposta: Letra C
Justificativa: O paciente apresenta um quadro de prostatismo associado à presença de nódulos na
zona de transição, com compressão da uretra, o que é compatível com hiperplasia prostática
benigna. Esta se caracteriza, histologicamente, pela proliferação de glândulas revestidas por células
epiteliais (colunares) e mioepiteliais (basais), em meio ao estroma. Não há, portanto, justaposição de
glândulas, pois se observa estroma entre elas. Proliferação de células epiteliais prostáticas formando
arranjos sólidos caracteriza um adenocarcinoma prostático pouco diferenciado e não a hiperplasia
prostática. De forma semelhante, a proliferação de pequenas glândulas neoplásicas revestidas por
células epiteliais com nucléolos evidentes surge no adenocarcinoma de próstata e não na hiperplasia
prostática.
(Bogliolo, oitava edição, capítulo 15; Robbins, oitava edição, capítulo 20 )
Questão 36
O fato do paciente apresentar algum grau de disfunção renal pode estar associado com a sua doença
prostática. A melhor explicação para esta relação é representada, corretamente, porque
a) o crescimento dos nódulos prostáticos predispõe ao refluxo vesicoureteral, o que aumenta a
pressão nas vias urinárias e gera, com o tempo, uma redução do sistema pielocalicial.
b) os nódulos aumentados na zona de transição levam à compressão da uretra prostática e ao
refluxo da urina para as vias urinárias altas, com consequente atrofia do parênquima renal.
c) a compressão da uretra prostática pela neoplasia maligna gera obstrução e retenção urinárias
que, cronicamente, levam à hidronefrose e à “exclusão renal”.
d) os nódulos presentes na zona de transição comprimem a uretra, geram refluxo vesicoureteral
e, consequentemente, um aumento de espessura do parênquima renal.
Resposta: Letra B
Justificativa: A hiperplasia nodular da próstata é uma das causas de uropatia obstrutiva, que se
manifesta crônica e morfologicamente como hidronefrose e clinicamente como insuficiência renal
crônica ao longo do tempo. O mecanismo da alteração renal ocorre pela compressão da uretra
prostática, levando a bexiga ao esforço e ao refluxo vesicoureteral, o que aumenta a pressão nas
vias urinárias altas, gerando uma dilatação do lúmen do ureter e do sistema pielocalicial e, também, a
uma hipotrofia ou atrofia do parênquima renal. Quanto a redução do sistema pielocalicial, o que
ocorre, na verdade, é uma dilatação deste sistema. A alternativa C fala que a neoplasia maligna
comprime a uretra e a hiperplasia prostática não é neoplasia maligna. A lesão renal é descrita como
aumento da espessura do parênquima renal. O que ocorre, na verdade, é uma redução da
espessura.
(Bogliolo, oitava edição, capítulo 15; Robbins, oitava edição, capítulo 20)
Questão 37
Quanto ao delineamento de estudos clínicos utilizados em pesquisa e publicados como Artigos
Originais, assinale a alternativa que apresenta informação INCORRETA.
a) Os estudos transversais são simples de realização por serem um retrato de um momento,
cujas variáveis são de fácil coleta e permitem gerar medida de risco para avaliar força de
associação.
b) Os estudos tipo caso-controle são de fácil realização, pois já partem da doença definida e de
um grupo controle sem a doença; no entanto, podem apresentar viés pela limitação da coleta
de informações, que não são registradas sistematicamente e têm falhas de registro.
c) Os estudos tipo coorte são prospectivos, demandam tempo e recursos, pois apresentam
necessidade de acompanhamento do paciente que, por sua vez, podem ser caracterizados
como perda de seguimento.
d) Os estudos do tipo ensaio-clínico são estudos de intervenção, que podem ser limitados pelas
considerações éticas e apresentam alto nível de evidência para embasar recomendações no
manejo de pacientes.
Resposta: Letra A
Justificativa: estudos transversais não permitem utilizar medidas de risco para avaliar força de
associação de forma adequada.
Questão 38
Observe parte dos resultados apresentados em Artigo Original de Pereira PB et al. "Zick virus
infection in Pregnant women in Rio de Janeiro - Preliminary report". New Engl J Med DOI:
10.1056/NEJMoa1602412
Com base nesse artigo, pode-se afirmar, corretamente, que as variáveis apresentadas na seção
resultados do artigo são
a) categóricas e apresentadas em frequência e percentual.
b) quantitativas contínuas e apresentadas em frequência e percentual.
c) categóricas e apresentadas em média e desvio padrão.
d) quantitativas discretas e apresentadas em média e desvio padrão.
Resposta: Letra A
Justificativa: as variáveis são categóricas, pois os resultados apresentam o número total de
pacientes e a frequência/percentual dos exames positivos em cada espécime clínico avaliado.
Questão 39
Observe parte da tabela retirada de Artigo Original (Fonte: Pereira PB et al. "Zica virus infection in
Pregnant women in Rio de Janeiro - Preliminary report". New Engl J Med DOI:
10.1056/NEJMoa1602412 )
A afirmativa que apresenta, corretamente, os sinais e sintomas que indicam diferença significativa
entre gestantes com infecção confirmada pelo Zika e aquelas sem infecção é
a) cefaleia e linfadenopatia.
b) exantema maculopapular e conjuntivite.
c) prurido, mialgia e edema.
d) rash de qualquer descrição e mialgia.
Resposta: Letra B
Justificativa: Observou-se p<0,05 para as variáveis com diferença significativa entre grupos na
análise comparativa.
Questão 40
Sobre a sessão Discussão de um Artigo Original, a alternativa que apresenta, INCORRETAMENTE,
um de seus objetivos, é
a) focar os principais e novos achados encontrados e comparar com a literatura.
b) identificar a relevância estatística dos resultados sem associar a importância clínica.
c) referenciar diretamente os resultados, sem repeti-los novamente.
d) ressaltar as diferenças encontradas em relação a outros estudos.
Resposta: Letra B
Justificativa: Deve ser identificada a relevância estatística dos resultados com associação a
importância clínica.