A tuberculose na infância: como simplificar o diagnóstico

A tuberculose na infância: como simplificar o diagnóstico ?
Clemax Couto Sant ´Anna
A tuberculose (TB) é considerada em Estado de Emergência segundo a Organização
Mundial de Saúde desde 1993. Cerca de dois bilhões de pessoas, um terço da
população mundial está infectada pelo Mycobacterium tuberculosis. Destes, 8 milhões
desenvolverão a doença e 2 milhões morrerão a cada ano.
O Brasil ocupa o 16º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos
de TB no mundo.
Estima-se a prevalência de 50 milhões de infectados com cerca de 111.000 casos
novos e uma alta taxa de 6.000 óbitos ocorrendo anualmente no mundo.
A TB na infância permanece como um assunto de interesse sanitário ainda mal
conhecido universalmente.
Pelo fato de que crianças com TB, em geral, não são capazes de infectar outras
pessoas, sua importância do ponto de vista de transmissão é pouco significativo e por
isso, historicamente passou a não interessar aos Programas nacionais de controle da
TB em todo o mundo. Sabe-se que adultos podem transmitir TB para crianças (ou para
outros adultos) mas o inverso não é verdadeiro.
Assim, até o conhecimento da situação epidemiológica da TB infantil é muito limitado.
A incidência de TB no grupo de 0 a 14 anos ao início dos anos 2000 era de cerca de
um milhão de casos, o que correspondia a 10 % do total de casos. Uma das
dificuldades de se obter dados mais exatos sobre tuberculose na infância é que as
informações divulgadas pela OMS referem-se, na maioria das vezes, a casos
comprovados bacteriológicamente e na infância 80% dos casos são negativos ao
exame de escarro.
Em 2002 várias organizações internacionais, como a Associação Pediátrica
Internacional, a OMS, a Union Internacional contre la Tuberculose et Maladies
Respiratoires, o CDC americano, USAID e outras, a partir de um encontro em Montreal,
tomaram para si a missão de elaborar um guia de normas de TB na infância que
contou com a participação de peritos de vários países nos quais a TB alcança índices
elevados. Este manual foi publicado em 2006 e representa o primeiro grande esforço
internacional de se balizar aspectos do diagnóstico, prevenção e tratamento da TB em
crianças.
O documento na íntegra esta disponível em http://www.who.int/child-adolescentealth/New_Publications/CHILD_HEALTH/WHO_FCH_CAH_2006.7.pdf
Por outro lado e por coincidência, no Brasil, o Ministério da Saúde passou a preconizar
o esquema de pontuação para diagnóstico da TB na infância no último manual de
normas publicado em 2002. Este sistema de pontuação foi o primeiro desenvolvido no
país e visa facilitar a abordagem de crianças contatos de adultos com TB ou de
crianças que estejam com um quadro de infecção de evolução lenta, na qual haja
suspeita clínica de TB. Tal ênfase no diagnóstico da TB infantil se justifica, pois ao
contrário do que é convencional em adultos, a doença na infância não pode ser
comprovada pelo encontro do bacilo em secreções e, por outro lado, também é difícil
de colher secreções (como fazer exame de escarro) em crianças.
O quadro abaixo descreve o sistema de pontuação para diagnóstico de TB na infância.
A pontuação final obtida permite que o médico inicie o tratamento do paciente, ou
caso, esta pontuação não seja superior a 30 pontos, estaria indicado prosseguir na
investigação do doente.
Quadro: Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes
Contato
Teste
Estado
com adulto tuberculínico* nutricional
tuberculoso e vacinação
BCG
Adenomegalia Próximo,
Vacinados há Desnutrição
hilar ou
nos últimos mais de 2
grave ou
padrão miliar 2 anos
anos
Condensação
•
menor de
peso abaixo
ou infiltrado
5mm
(com ou sem
Adicionar
0 pts
do percentil
escavação)
10 pts
inalterado > 2
•
5mm
a
10
semanas
9mm
Condensação
Adicionar
ou infiltrado
SISVAN **
5 pts
(com ou sem
escavação) >
•
10mm a
Adicionar
2 semanas
14mm
5 pts
evoluindo com
Adicionar
piora ou sem
10 pts
melhora com
•
15mm ou
antibióticos
mais
para germes
Adicionar
comuns
15 pts
Quadro clínico – radiológico
Febre ou sintomas
como: tosse,
adinamia,
expectoração,
emagrecimento,
sudorese > 2
semanas
Adicionar
15 pts
¾
Adicionar
15 pts
Assintomático ou
com sintomas < 2
semanas
0 pts
Condensação ou
infiltrado de qualquer
tipo < 2 semanas
Adicionar
5 pts
Vacinados há
menos de 2
anos
•
menor
10mm
0 pts
de
•
10 mm
14mm
Adicionar
a
5 pts
•
15mm ou
mais
Adicionar
15 pts
Radiografia normal
Infecção
respiratória com
Subtrair
5 pts
melhora após uso de
antibióticos para
germes comuns ou
sem antibióticos
Ocasional
Não vacinados
menor de
ou negativo •
5mm
0 pts
0 pts
•
5mm a
9mm
Adicionar
5 pts
•
10mm ou
mais
Adicionar
15 pts
Peso igual
ou acima
do percentil
10
0 pts
Subtrair
10 pts
Legenda: pts – pontos; Esta interpretação não se aplica a revacinados com BCG; ** SISVAN - Sistema de Vigilância
Alimentar e Nutricional (MS/1997)
Interpretação:
Maior ou igual a 40
pontos
Diagnóstico muito
provável
30 a 35 pontos
Diagnóstico possível
Igual ou inferior a 25
pontos
Diagnóstico pouco
provável
A SOPERJ e o CREMERJ passaram a disponibilizar um software elaborado pelo Centro
de Referência Prof. Hélio Fraga (MS), cujo download pode ser realizado pelos
interessados. Há também uma versão simplificada para Palmtop também accessível no
site da SOPERJ.