Qual o seu diagnóstico?

Investigação,
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2016
Qual o seu
diagnóstico?
MV. Paula B. Costa1*, MV. Charles Silva de Lima1, MV. Denner Santos dos Anjos1, MV. Raquel Baroni1,
MV. Jéssica Barros1, MV. Nicole Alessandra L. Stábile1, MV. Sabrina N. L. Nogueira1, MV. Natacha A.
Alexandre1, MV. MSc. Dr. Leandro Z. Crivellenti1
1
Universidade de Franca - UNIFRAN, Franca, São Paulo, Brasil.
*Franca, São Paulo, Brasil. Av. Dr Armando Sales Oliveira, 201, CEP: 14.404-600, Pq. Universitário, Franca - SP.
e-mail: [email protected]
PRÉVIA
Cadela, adulta, Lhasa Apso, não castrada, com histórico de hematúria, estrangúria e polaciúria há 2 meses.
CASO CLÍNICO
Foi atendida no Hospital Veterinário da Universidade de Franca (UNIFRAN), uma paciente da espécie canina, adulta, fêmea, não castrada, da raça Lhasa Apso de 7 anos, com histórico de hematúria, estrangúria
e polaciúria há 60 dias. A paciente não coabitava com outros animais, tinha acesso à rua, e possuía vacinação e vermifugação desatualizadas. O animal nunca teve antecedentes mórbidos e se alimentava de ração
comercial e dieta caseira.
Ao exame físico foi observada na palpação abdominal manifestação dolorosa e a vesícula urinária repleta e com consistência firme. Ainda durante a consulta, em ambulatório, a paciente apresentava tenesmo
vesical, estrangúria e incontinência urinária com presença de hematúria. Ademais, apresentava-se normopneica, mucosas róseas, linfonodos palpáveis e não reativos. Foram solicitados exames complementares:
hemograma (tabela 1) e perfil bioquímico (tabela 2), urinálise (amostra colhida por cistocentese), radiografia e ultrassonografia abdominal.
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Tabela 1. Resultados dos eritrograma, leucograma e trombograma da paciente canina atendida no
Hospital Veterinário da UNIFRAN, 2016.
Valores de Referência
Valores de Referência
para a espécie canina*
Hemácias (x106/µL)
Hematócrito (%)
Hemoglobina (g/dL)
VCM (fl)
CHCM (%)
Plaquetas (cél/µL)
Leucócitos (cél/µL)
Neutrófilos Bastonetes (cél/µL)
Neutrófilos Segmentados (cél/µL)
Linfócitos (cél/µL)
Monócitos (cél/µL)
Eosinófilos (cél/µL)
Basófilos (cél/µL)
5,0
33,0
11,9
66,0
36,0
390.000
27.200
0
24.752
1.904
544
0
0
5,5-8,5
37-55
12-18
60-77
31-36
180.000-400.000
6.000-18.000
0-500
3.600-18.000
720-5.400
180-1.800
120-1.800
0-500
* Laboratório de patologia clínica da UNIFRAN.
Tabela 2. Dados referentes à avaliação bioquímica sérica da paciente atendida no Hospital
Veterinário da UNIFRAN, 2016.
ALT (U/L)
FA (U/L)
Albumina (g/L)
Proteínas Totais (g/dL)
Ureia (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
117,0
248,0
1,9
7,5
24,0
0,6
Densidade
pH
Proteínas
Sangue Oculto
Hemácias
Leucócitos
Células
Cilindros
Cristais
Outros
para a espécie canina*
1,040
7,2
Traços
+
Incontáveis
6-8 céls/CGA
Moderadas células epiteliais de
descamação
Presença de fosfato triplo amoníaco magnesiano
Moderada bacteriúria
*Laboratório de patologia clínica da UNIFRAN.
Com relação ao estudo radiográfico abdominal foram realizadas as projeções latero-lateral direita (Figura 1A)
e ventro-dorsal (Figura 1B).
Valores de Referência
para a espécie canina*
21-102
20-156
2,6-4,0
5,4-7,1
15-65
0,5-1,5
* Laboratório de patologia clínica da UNIFRAN.
Tabela 3. Dados referentes à urinálise da paciente canina atendida no Hospital Veterinário
da UNIFRAN, 2016.
Figura 1. Posição lateral direita (A) e ventro-dorsal (B) visualizada à radiografia abdominal.
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No exame ultrassonográfico foi possível visibilizar centralmente a bexiga com
intensa região hipercóica (linha amarela) e com sombra acústica projetada logo abaixo
(Figura 2). Não obstante, os rins estavam simétricos com arquitetura preservada,
relação cortico-medular mantida e normoecogênicos. Durante o exame o animal
apresentou importante desconforto durante a pressão usual da probe contra o
abdômen.
1. Qual o seu diagnóstico?
2. Quais são os achados clínicos e laboratoriais
mais comuns?
3. Quais os diagnósticos diferenciais?
4. Quais exames devem ser solicitados?
5. Qual o tratamento?
6.Quais as localizações anatômicas mais
comuns dos urólitos?
Figura 2. Ultrassonografia abdominal com presença de região central hiperecogênica e sombreamento distal.
1. Qual o seu diagnóstico?
3. Quais os diagnósticos diferenciais?
5. Qual o tratamento?
2. Quais são os achados clínicos e
laboratoriais mais comuns?
4. Quais exames complementares
poderiam ser solicitados?
6. Quais as localizações anatômicas
mais comuns dos urólitos?
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DISCUSSÃO
1. Qual o seu diagnóstico?
Baseado nos sinais clínicos e exames complementares
confirmou-se o diagnóstico de cistolitíase, sendo esta uma das
principais doenças do trato urinário em cães. Os urólitos se
formam a partir de fatores relacionados a saturação urinária, pH
urinário, diminuição dos inibidores de cristalização, dieta, infecções
recorrentes do trato urinário, diminuição da reabsorção tubular
de cálcio, ou outros minerais, levando a supersaturação urinária
(NELSON; COUTO, 2010).
Neste caso relatado, o urólito analisado confirmou ser do tipo
estruvita, tal informação foi obtida pela análise qualitativa. Este
caso corrobora com a literatura, uma vez que esta formação é mais
frequente em fêmeas com idade entre 5 e 7 anos, incluindo a raça
Lhasa Apso entre as mais predispostas (HOUSTON et al.,2004).
Outros estudos em cães também indicam a estruvita como a
mais frequente, e sugerem que as raças Poodle, Cocker, Schnauzer
e Yorkshire apresentem maior predisposição à doença (OYAFUSO
et al., 2010; OKAFOR et al., 2013). Além disso, fêmeas castradas
(OKAFOR et al., 2013), obesas e com hiperadrenocorticismo
aumentam a probabilidade de sua ocorrência (BONAGURA;
TWEDT, 2009; OKAFOR et al., 2013). Outros urólitos podem ser
encontrados como o oxalato de cálcio (37,9%) seguidos pelos de
urato (12,1%), fosfato de cálcio (1,6%) e sílica (0,8%) (OKAFOR et
al., 2013).
2. Quais são os achados clínicos e laboratoriais mais comuns?
Os sinais clínicos mais comumente encontrados em pacientes
com urólitos vesicais são hematúria, iscúria, disúria e incontinência
urinária e, em casos de complicações, pode haver progressão
para obstrução uretral e/ou vesical, hidroureter e hidronefrose,
ruptura vesical ou uretral, pielonefrite, uretrite e dilatação vesical
(INKELMANN et al., 2012).
No caso descrito a paciente apesar do tenesmo vesical,
conseguia eliminar urina, por isso, não apresentava azotemia por
obstrução do fluxo urinário. Porém, foi observada leucocitose
neutrofílica induzida por um provável processo inflamatório/
infeccioso das vias urinárias superiores, e não apenas o acometimento
isolado da bexiga (INKELMANN et al., 2012). Ademais, foi observada
anemia normocítica, normocrômica e hipoalbuminemia associado
a proteína total aumentada, indicando a existência de um processo
inflamatório crônico, que poderia ser justificado pela obstrução
parcial e/ou infecção ascendente.
Espera-se encontrar na urinálise de pacientes com urólitos,
grande quantidade de hemácias, além de leucócitos e bactérias
produtoras ou não de urease (HOUSTON et al., 2004). Haverá
uma nucleação (células, bactérias, etc) e que em conjunto da
insolubilidade do fosfato amoníaco poderá haver a formação do
urólito. Dessa forma, a estruvita em cães apresenta estrita relação
com infecções urinárias, que deve ser acompanhada por urocultura
e antibiograma (OKAFOR et al., 2013).
A presença de cristalúria não deve ser considerada sinônimo
de litíase por ocorrer em momentos de supersaturação (densidade
urinária aumentada), comum em animais saudáveis (BONAGURA;
TWEDT, 2009). Ainda quando existirem urólitos os mesmos não
devem ser interpretados na luz da cristalúria(CRIVELLENTI, 2015).
3. Quais os diagnósticos diferenciais?
Os exames complementares são necessários para auxiliar
no diagnóstico podendo, através deles, efetuar o diagnóstico
diferencial entre urolitíase e outras doenças, como infecções do trato
urinário, coágulos, neoplasias, pólipos inflamatórios, inflamações
granulomatosas e anormalidades urogenitais (OSBORNE et al., 1986).
4. Quais exames devem ser solicitados?
O uso de exames de imagem é fundamental para obtenção
de diagnóstico de urólitos. A radiografia simples identificou os
urólitos radiopacos na bexiga, comum nos casos de urólitos de
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oxalato de cálcio e estruvita (COWAN, 1998; GRAUER, 2000;
FOSSUM, 2008).
Os exames ultrassonográficos são indicados para identificar
o local do urólito, sendo geralmente hiperecóico e formador
de sombreamento acústico independente do tipo; e também
para avaliar a existência de obstrução, durante a avaliação da
uretra proximal (SENIOR, 2001; SOUSA, 2008). No presente
caso identificou-se três urólitos em bexiga, sendo visível o
sombreamento distal abaixo do urólito central (região hipercóica),
e a cateterização uretral pode colaborar para a identificação de
urólitos uretrais (LULICH et al., 1997; GRAUER, 2000).
A avaliação do tipo de urólito é imprescindível e deve ser
realizada por método quantitativo ou qualitativo em laboratórios
de referência. Nunca se deve interpretar o tipo de urólito pela
cristalúria.
5. Qual o tratamento?
O tratamento clínico tem por objetivo dissolver e/ou
interromper o crescimento dos urólitos pequenos através
da diminuição de sais calculogênicos na urina associado a
antibioticoterapia (realizada por urocultura e antibiograma)
(GRAUER, 2000; MONFERDINI; OLIVEIRA, 2009), visto que os
casos de urólitos de estruvita ocorrem principalmente devido
às infecções urinárias. No caso citado, por não ter realizado
urocultura por falta de recursos do proprietário, escolheu-se
a cefalexina, sendo esta indicada para cistites mais brandas e
atinge principalmente as bactérias Staphylococcus spp, Proteus
spp, Streptococcus spp, Cytrobacter spp e Klebsiella spp, que são
alguns dos patógenos mais frequentes no trato urinário dos cães
(RIBEIRO, 2011).
As mudanças da dieta também são uma alternativa para
redução da quantidade cristaloides na urina (SOUSA, 2008). O
controle dietético através de dietas terapêuticas para diminuição
de magnésio e fósforo é útil (ABDULLAHI SU et al., 1984). O
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manejo nutricional para o paciente do caso objetivou melhorar a qualidade alimentar trocando a dieta caseira por uma
ração urinária comercial de alto valor biológico no pós-operatório imediato.
O tratamento cirúrgico é o preferencial em casos onde os urólitos são grandes e/ou estejam causando obstrução como
os observados na radiografia da paciente (GRAUER, 2000; PICAVET et al., 2007; STURION et al., 2011). A cistotomia (para
remoção de cáculos em bexiga) foi a preconizada no caso. Não foram necessários outros procedimentos como uretrostomia
pré-púbica, perineal e escrotal descritas em situações que causam obstrução parcial ou total da uretra (BARDELA et al.,
2007; FOSSUM, 2008; BERTOCCO et al., 2009; STURION et al., 2011), uma vez que a retroidropropulsão foi efetiva.
6.Quais as localizações anatômicas mais comuns dos urólitos?
Cerca de 95% dos urólitos submetidos para análise são removidos do trato urinário inferior (OSBORNE e FLETCHER,
1995). Urólitos no trato urinário superior não são comumente reportados em cães e gatos. Existe a hipótese de que possa
haver correlação ao posicionamento do rim e da vesícula urinária em relação à gravidade em quadrúpedes e bípedes
(MARKWELL et al., 2000). A bexiga é relatada como a principal localização anatômica acometida do trato urinário inferior dos
urólitos (urocistólitos) em cães, seguida pela uretra (ESCOLAR et al. 1991, LING et al. 1998); enquanto os localizados nos rins
(nefrólitos) representam menos de 4% (LING et al. 1998, SHAW e IHLE 1999, OYAFUSO et al. 2010).
UROLITÍASE:
Qual o seu diagnóstico?
UROLITHIASIS:
What is your diagnosis?
RESUMO
ABSTRACT
Urolitíase é umas das afecções mais frequentes do trato urinário em cães e gatos. Sua formação está
diretamente ligada a supersaturação da urina, pH favorável e diminuição de inibidores de cristalização urinária.
O urólito é composto por uma matriz orgânica e concreções minerais compostas de cristalóides orgânicos ou
inorgânicos. Localizam-se principalmente em bexiga e uretra, e podem lesionar o epitélio vesical predispondo
infecções urinárias concomitantes. Os sinais clínicos mais comuns são polaquiúria, estrangúria e hematúria
e são diagnosticadas, além do exame físico, através de exames complementares, como urinálise, radiografia
e ultrassom. O tratamento mais efetivo dependerá do tipo do urólito, por isso a importância da análise do
cálculo.
Urolithiasis is one of the most common disorders of the urinary tract in dogs and cats. Its formation
is directly linked to supersaturation of urine, favorable pH and decreased urinary crystallization inhibitors.
The urolith is compound by an organic matrix and mineral concretions composed of organic or inorganic
crystalloid. They are located especially in the bladder and urethra, and can damage the bladder epithelium
predisposing concomitant urinary infections. The most common clinical signs are polakiuria, stranguria and
hematuria and are diagnosed in addition to the physical examination by additional exams such as urinalysis,
radiographs and ultrasound. The most effective treatment depends on the type of urolith, so it’s import
antanalyze the urolith.
Palavras-chave: iscúria, disúria, hematúria, estruvita.
Key words: iscuria, dysuria, haematuria, struvite.
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