FUNDAÇÃO PANAMERICANA DE OFTALMOLOGIA

FUNDAÇÃO PANAMERICANA DE
OFTALMOLOGIA
DIRETRIZES PARA OS PROGRAMAS DE
CATARATA NA AMÉRICA LATINA
ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO
2. IDENTIFICAÇÃO E SELEÇÃO DE PACIENTES SOB O PONTO DE VISTA
SOCIOECONÔMICO
3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
4. TRATAMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
5. INSTRUMENTOS
6. RECURSOS HUMANOS, DISTRIBUIÇÃO FÍSICA e EQUIPAMENTOS
7. COMPROMISSO DAS DIFERENTES PARTES ENVOLVIDAS NO PROJETO
PARA CATARATA
1. INTRODUÇÃO
• Lesões físicas. Comumente chamada de catarata traumática. Um golpe
Estima-se que há 45 milhões de pessoas cegas no mundo e outros 135
milhões de pessoas são portadoras de deficiência visual. A catarata é a
principal causa de cegueira e a maioria dos casos estão relacionados à
idade. Atualmente, quase 20 milhões de pessoas estão cegas devido à
catarata. Se nada fosse feito, esse número dobraria até 2020. A prevalência
da catarata, entretanto, é diferente de uma região para outra. Em países
desenvolvidos estima-se que 50% da cegueira seja causada pela catarata.
Não há uma prevenção conhecida para a catarata, mas a cirurgia adequada
pode restaurar a visão.
Definição: A catarata é a opacificação do cristalino natural normalmente
transparente. O cristalino é composto de água e proteína. As proteínas
seguem um padrão altamente organizado que permite a passagem da
luz com a mínima distorção. Como resultado, o cristalino tem um aspecto
praticamente transparente. O cristalino pode tornar-se opacificado (veja
Causas da Catarata), bloqueando ou dispersando a luz e impedindo-a de
alcançar a retina em foco nítido. Isto causa a visão borrada e os reflexos.
A maioria das cataratas progride lentamente durante um período de
anos, mas a velocidade de progressão é imprevisível e atualmente não
pode ser evitada. Pode acometer um ou ambos os olhos. À medida que se
torna mais densa, a catarata produz sintomas visuais; esses normalmente
incluem a visão borrada, reflexos, halo ao redor de luzes e visão dupla. As
cores podem ficar opacas, é comum a coloração castanho-amarelada, e a
condução de veículos pode tornar-se perigosa. A catarata não removida
pode causar cegueira.
no olho, o calor ou frio excessivo, lesão química, exposição à radiação
(geralmente associada à radioterapia em pacientes com câncer) e
outras lesões podem levar à formação de catarata.
• Radiação ultravioleta (UVA ou UVB). Acredita-se que a exposição
prolongada à luz solar acelera o desenvolvimento da catarata.
• Corticosteroides orais e outras medicações. Os corticosteroides
orais (como a prednisona), a medicação para o tratamento da gota,
alopurinol, a medicação para o tratamento do câncer de mama,
tamoxifeno, a medicação para o coração, amiodarona, e o uso
prolongado da aspirina também estão associados à catarata.
• Tabagismo. Estudos indicam que os fumantes têm uma probabilidade
duas vezes maior de desenvolverem a catarata do que os não fumantes e
que parar de fumar pode reduzir o risco de desenvolvimento de catarata.
2. IDENTIFICAÇÃO E SELEÇÃO DE PACIENTES SOB O PONTO DE VISTA
SOCIOECONÔMICO
A América Latina está enfrentando um cenário desafiador no que diz
respeito aos serviços de atendimento à saúde. Em termos gerais, a maioria
da população nessa região está coberta por sistemas de saúde financiados
por meio de recursos públicos. As instituições governamentais são
responsáveis por fornecer esses serviços; entretanto, a demanda tem sido
maior do que o nível do serviço prestado.
As instituições governamentais enfrentam inúmeras dificuldades quando
tentam expandir a cobertura e manter um bom nível de qualidade em seus
serviços. Elas normalmente possuem grandes organizações burocráticas
que tornam as operações ineficientes e os seus sistemas de gerenciamento
Os pesquisadores continuam estudando a catarata, mas a sua causa
continua indefinida. Entretanto, há certos fatores de risco associados à
catarata, incluindo:
• Idade. A maioria das pessoas com mais de 60 anos tem catarata.
• Patologias. O diabetes e outras doenças sistêmicas, glaucoma e
anormalidades metabólicas podem contribuir para o desenvolvimento
da catarata.
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Com as modernas tecnologias médicas, a catarata está sendo
rotineiramente tratada de maneira segura e eficaz com o uso de
técnicas microcirúrgicas. Atualmente, a extração da catarata é um dos
procedimentos cirúrgicos de maior sucesso, sendo que cerca de 98 por
cento de todos os procedimentos cirúrgicos de catarata resultam na
melhora da visão a curto prazo.
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de recursos são de difícil controle. O objetivo de fornecer serviços para
mais pessoas faz com que os administradores busquem constantemente
menores custos de suprimentos e serviços, consequentemente adquirindo
opções de menor qualidade e menor tecnologia.
O tratamento da catarata é um exemplo de uma doença que foi
diretamente afetada pelo gerenciamento ineficaz do segmento público. A
grande maioria dos procedimentos de catarata realizados pelos governos
são executados com a técnica manual antiquada ECCE (Extra Capsular
Cataract Extraction) com o implante de uma lente intraocular (LIO) rígida
que consequentemente gera problemas a curto prazo, como a Opacificação
da Cápsula Posterior (OCP), que afeta de adversamente a função visual e
frequentemente requer uma segunda intervenção.
A facoemulsificação e o implante de LIO dobrável oferecem uma opção
superior com menor incisão e benefícios clínicos e ao paciente relacionados
à técnica. Entretanto, esse procedimento cirúrgico adequado não é usado
em alguns programas de catarata em razão da falta de treinamento de
cirurgiões, falta de informações sobre os benefícios para os pacientes ou
em função de aspectos financeiros. A técnica de facoemulsificação tem sido
usada com sucesso em projetos de catarata no Brasil que foram financiados
pelo Governo Federal e Programas Estaduais de Saúde.
Essa situação desafiadora enfrentada pelo Sistema de Saúde na região
resulta em um grande número de pacientes sem cobertura de saúde que
requerem tratamento de doenças curáveis como a catarata.
Em razão dessa falta de cobertura de saúde, as organizações estão
identificando as diferentes regiões e populações que necessitam de suporte
e um número considerável de programas de catarata ou “Campanhas” são
organizadas nessa região com as melhores intenções de ajudar as pessoas
sem recursos financeiros afetadas pela catarata a recuperarem a sua visão.
É essencial que os pacientes selecionados para os programas de catarata
sejam filtrados classificados de acordo com o nível de renda pelas
instituições adequadas (governo, igrejas, etc.). Os programas de catarata
devem ser usados para ajudar as pessoas que não são capazes de resolver o
problema da catarata no setor médico privado.
3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Os critérios clínicos para a seleção dos pacientes que necessitam de
procedimento cirúrgico para a catarata e que tem uma probabilidade
razoável de resultado bem sucedido determinam o fluxo para os
procedimentos cirúrgicos.
O outro segmento que oferece serviços é o setor privado; esse segmento é
basicamente dividido em privado, seguro privado e medicina de assistência
privada. Na América Latina, a população com acesso à medicina privada
pura é limitada; o custo para acessar esse tipo de serviço é mais alto do que
outros e muitas pessoas não tem recursos financeiros para esses tipos de
serviços.
Os exames oftalmológicos típicos para a catarata incluem:
O setor de medicina de Assistência Privada é formado por todas as
associações sem fins lucrativos ou organizações não governamentais (ONG)
que oferecem serviços de saúde financiados por doações e contribuições
de caridade. Algumas delas são totalmente autofinanciadas e algumas
cobram parte dos custos de seus serviços aos usuários finais.
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• Refração. Esse teste determina a prescrição de óculos que pode
proporcionar a melhor visão possível sem a cirurgia. É realizado
pedindo para que o paciente olhe através de lentes de amostra
sustentadas por um dispositivo chamado refrator.
A acuidade visual não é o único fator que determina a necessidade da
cirurgia de catarata. Outros fatores como os reflexos e a dificuldade
de enxergar com pouca luz pode impedir a realização de atividades
normais sob certas condições de luminosidade que não são duplicadas
no consultório do oftalmologista. A deficiência visual na presença de
luzes brilhantes (reflexo) e a dificuldade para enxergar mesmo grandes
objetos sob condições de pouca luz (sensibilidade diminuída ao contraste)
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são comuns em pacientes com catarata, mesmo quando são capazes
de ler letras pequenas sob condições padrão de teste no consultório do
oftalmologista.
para calcular a potência adequada da lente intraocular que deve ser
implantada no olho.
• Scan A. Este instrumento mede o comprimento do olho com
O efeito da deficiência visual no estilo de vida também deve ser avaliado
quando se considera a cirurgia de catarata. Uma pessoa que tenha uma
visão de quase 20/20 no consultório do oftalmologista pode sentir tanto
reflexo que é possível que não possa dirigir com segurança. Por outro lado,
alguém que pode ler menos letras no consultório pode não notar quaisquer
limitações pois suas atividades diárias normais têm menor demanda visual.
ultrassom. Esta medição, juntamente com a curvatura corneana, é
usado para selecionar a potência adequada da lente intraocular a ser
implantada no olho.
• Scan B. Este instrumento avalia a anatomia do pólo posterior quando
não é possível examiná-lo diretamente devido a uma catarata densa.
A decisão do cirurgião em realizar a cirurgia de catarata é realizada após
uma discussão dos sintomas visuais. Os testes para reflexo e diminuição da
sensibilidade ao contraste podem ser indicados quando a deficiência visual
parece estar fora de proporção com a acuidade visual que é medida com
técnicas padrão.
No caso dos programas para catarata, os cirurgiões também devem
compreender as atividades e o tipo de ambiente dos candidatos para
cirurgia de catarata para minimizar o potencial de infecções pós-cirúrgicas
e a dependência de tratamentos adicionais que podem não estar
disponíveis após os cirurgiões ou os pacientes deixarem o local onde o
procedimento foi realizado.
Atualmente, a cirurgia é o único tratamento para a catarata e normalmente
é realizado em um centro cirúrgico ambulatorial ou no centro cirúrgico
ambulatorial de um hospital. Não requer hospitalização e os pacientes
geralmente vão para casa cerca de uma hora após o término do
procedimento. A cirurgia para catarata é realizada sob anestesia local
(uma injeção de anestésico ao redor do olho) ou anestesia tópica
(gotas de anestésico no olho). Em qualquer dos casos, os sedativos são
rotineiramente administrados por via intravenosa para manter o paciente
relaxado durante o procedimento. A cirurgia para catarata não é dolorosa.
Algumas condições podem requerer que seja administrada a anestesia
geral. Em muitos casos, o uso de uma técnica faco com pequena incisão
implica a possibilidade de usar apenas anestesia tópica. Isto facilita o
tratamento do paciente e diminui os riscos cirúrgicos em ambientes onde
não se dispõe de anestesia local ou geral ou assistência técnica adequada.
Facoemulsificação
A técnica de cirurgia para catarata mais comum e avançada é a
facoemulsificação ou “faco.” O cirurgião inicialmente realiza uma pequena
incisão na margem da córnea e a seguir cria uma abertura na membrana
4. Tratamento – Procedimento cirúrgico
• Lâmpada de fenda e tonômetro. Este exame permite a avaliação de
muitas patologias das partes externas do olho assim como a córnea,
pupila e cristalino. É a principal ferramenta usada para avaliar a
gravidade da catarata e da pressão ocular.
• Exame de fundo do olho com dilatação. Este exame permite a
avaliação da parte posterior do olho, incluindo a retina e o nervo
óptico. A pupila deve ser dilatada com colírio para permitir uma boa
visibilidade das estruturas internas do olho. Os frascos devem ser
mantidos fechados em locais limpos para evitar a contaminação.
• Ceratometria. Este exame mede a curvatura da córnea, a parte
transparente mais externa do olho. A curvatura corneana é usada
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O exame oftalmológico para determinar a causa da disfunção visual
e para determinar se é decorrente principalmente da catarata é
extremamente importante.
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que circunda o cristalino com catarata. Esta fina membrana é chamada
de cápsula. A seguir, uma pequena sonda ultrassônica é inserida através
da abertura na córnea e na cápsula. A ponta vibratória da sonda rompe
ou “emulsifica” o cristalino opaco criando minúsculos fragmentos que são
aspirados para fora da cápsula por meio de um anexo na ponta da sonda.
Após o cristalino ser completamente extraído, a sonda é retirada deixando
somente a cápsula transparente (agora vazia) em forma de bolsa, que agirá
como um suporte para a lente intraocular (LIO).
A facoemulsificação permite que a cirurgia para catarata seja realizada
através de uma incisão bastante pequena na córnea. Raramente são
necessários pontos de sutura para fechar esta pequena entrada, o que
significa que há menos incômodo e uma recuperação mais rápida da
visão do que com outras técnicas cirúrgicas. As pequenas incisões e a
ausência de pontos não mudam a curvatura da córnea como as maiores
que são necessárias com as técnicas cirúrgicas mais antigas. Isto permite
a reabilitação mais rápida da visão e possivelmente menos dependência
pós-operatória de óculos para a boa visão de longe.
Para tirar a máxima vantagem do procedimento faco e da pequena incisão,
é aconselhável implantar uma LIO dobrável após a retirada do cristalino
danificado pela catarata. Há diferentes tipos de materiais usados nessas LIO
dobráveis, com diferentes propriedades e efeitos na cápsula posterior. Até o
momento, estudos clínicos demonstram que o material mais biocompatível
com o olho humano é a LIO acrílica com propriedades hidrofóbicas que têm
uma menor incidência de opacificação da cápsula posterior (PCO, Posterior
Capsule Opacification).
Durante todo o procedimento deve-se usar um instrumento viscocirúrgico
oftálmico (OVD, Ophthalmic Visco Surgical Device), comumente conhecido
como viscoelástico, para proteger as células endoteliais da córnea.
Esta camada interna da córnea (endotélio) contem um certo número
de células que não se regeneram caso sofram alguma lesão. Por isso,
durante o procedimento de catarata, estas células devem ser protegidas
para a obtenção de um melhor resultado cirúrgico. A capacidade de um
viscoelástico em cobrir as células endoteliais e manter adequadamente
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o espaço na câmara anterior é considerada essencial para a proteção
endotelial durante o processo faco. O desempenho deste material irá
produzir uma melhor acuidade visual pós-operatória, menor perda de
células endoteliais e menor incidência de aumento da PIO. É razoável
assumir que os pacientes com baixa renda operados nos programas para
catarata não tenham acesso fácil ao cuidado pós-cirúrgico e que qualquer
complicação pode colocar em risco a sua visão recuperada.
Existem diferentes produtos OVD que diferem no tipo de substância e
propriedades que proporcionam. Se o procedimento é realizado com
produtos com hidroxi-propil-metil-celulose (HPMC), o cirurgião deve usar
mais volume deste material para proporcionar uma proteção adequada do
endotélio, uma vez que a HPMC é facilmente removida do olho durante o
procedimento faco.
Extração extracapsular da catarata
Um método menos comum de cirurgia para catarata é a extração manual
extracapsular da catarata (ECCE, Extra Capsular Cataract Extraction). Este
procedimento, que foi desenvolvido antes da faco, com frequência é usado
para a extração de catarata bastante avançada muito difícil de ser rompida
com a faco ou em pacientes com múltiplas patologias oculares que tornam
a faco uma opção cirúrgica menos desejável.
A ECCE requer uma incisão maior que a faco, provavelmente 10 a 12
milímetros de comprimento, ao lado da córnea para que catarata possa ser
retirada em apenas uma peça. A recuperação visual pode ser mais lenta
após a ECCE do que a faco pode haver mais desconforto devido à maior
incisão e suturas necessárias para fechá-la.
Após a remoção da catarata, implanta-se uma LIO. Como uma incisão de
maior tamanho foi realizada para a extração do cristalino lesado pela
catarata, o cirurgião tem a opção de inserir uma LIO não dobrável de
material de PMMA tipo plexiglás de grau cirúrgico ou um material dobrável
como discutido anteriormente. Este procedimento requer a realização de
suturas para fechar a ferida.
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Neste tipo de procedimento há um maior risco de endoftalmite e PCO, que
normalmente recebem tratamento mas afetarão o resultado clínico geral
do procedimento.
A cápsula que é deixada intencionalmente no olho para sustentar a
LIO pode opacificar-se como parte do processo de cura normal após a
cirurgia para catarata. Esta afecção é chamada de “opacificação da cápsula
posterior” (PCO, posterior capsule opacification) ou “pós-catarata” e pode
reduzir a visão caso se torne suficientemente densa.
Quando a visão diminui devido à opacificação da cápsula posterior, pode-se
realizar uma pequena abertura na cápsula atrás da LIO com laser YAG, que
recebe o seu nome do material usado para produzir a energia laser (do
inglês, yttrium-aluminum-garnet).
É muito razoável supor que os pacientes com baixa renda operados nos
programas para catarata não tenham acesso fácil aos cuidados póscirúrgicos e que a PCO e outras complicações podem colocar em risco a sua
visão recuperada.
5. INSTRUMENTOS
Deve-se realizar o processo de esterilização e a limpeza de instrumentos
nos centros apropriados ou instalações selecionadas para assegurar a
limpeza e resultados ideais.
Os diferentes métodos que podem ser usados devem estar em
conformidade com as regulamentações locais e instruções dos fabricantes
do equipamento e instrumentos. Além disso, devem ser supervisionados
por profissionais da equipe com conhecimento e experiência adequados.
Manuseio dos instrumentos oftalmológicos
Os instrumentos oftalmológicos e microcirúrgicos necessitam de
tratamento e manuseio especial para permanecerem em condições ideais.
Algumas atividades devem ser realizadas de maneira recorrente para
garantir o resultado cirúrgico e a segurança do paciente.
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A equipe de enfermagem é essencial para esta tarefa e deve ser treinada
para conhecer o manuseio e a manutenção correta dos instrumentos. Deve
ser realizado um treinamento caso a equipe desconheça os procedimentos
oftalmológicos para evitar o desperdício e danos aos instrumentos.
• Manutenção
v Limpeza
v Secagem
v Inspeção
• Armazenamento e transporte
v Colocação em prateleiras
v Bandejas de instrumentos
v Cilindros de instrumentos
v Caixas de instrumentos
6. RECURSOS HUMANOS, DISTRIBUIÇÃO FÍSICA E EQUIPAMENTOS
Recursos Humanos:
v Oftalmologista treinado em cirurgia para catarata
v Anestesiologista ou enfermeira anestesista
v Enfermeira (em países que as possuem)
v Técnico de centro cirúrgico
v Técnico em oftalmologia
v Recepcionista – encarregado de registros – gerente de inventários
v Assistente social
v Manutenção
Distribuição física:
v Sala de espera
v Sala de triagem
v Sala de exames
v Centro cirúrgico
v Sala pós-operatória
v Depósito
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Equipamentos de exame:
v Tabelas de acuidade visual
v Tabelas de leitura
v Cadeira e suporte oftalmológico
v Autorrefrator, foróptero e conjunto de lentes
v Retinoscópio
v Lâmpada de fenda
v Ceratômetro
v Tonômetro de aplanação
v Scan A e B
v Lente de gonioscopia
v Oftalmoscópio direto e indireto
v Lentes de 20 ou 28 e 78 ou 90 dioptrias
v Lensômetro
v Laser YAG (acesso a)
v Campo visual (acesso a)
Equipamento de centro cirúrgico:
v Autoclave
v Maca
v Mesa de Mayo
v Microscópio cirúrgico
v Cautério bipolar
v Cinco conjuntos de instrumentos completos para cirurgia de catarata
v Conjunto adicional de instrumentos de oftalmologia geral além da bandeja para catarata (pterígio, glaucoma, etc.)
v Máquina de facoemulsficação (com vitrectomia anterior)
UNIDADE DE ASSISTÊNCIA MÓVEL (Triagem)
Exigências mínimas:
Recursos Humanos:
v Enfermeira ou técnico em oftalmologia
v Oftalmologista ou optometrista
v Secretária
Unidade física:
v Veículo com espaço para a equipe e equipamentos
Equipamentos:
v Tabelas de acuidade visual
v Lâmpada de fenda manual ou estacionária
v Lanterna pequena
v Tonômetro
v Oftalmoscópio direto e indireto
v Conjunto de lentes
Literatura:
v Informações sobre as doenças oculares
Inventário de LIO
v Inventário de viscoelásticos
v ECG e monitor de oximetria de pulso
v Baumanômetro
v Equipamento básico de emergência
v Gerador (recomendado mas opcional)
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7. COMPROMISSO DAS DIFERENTES PARTES ENVOLVIDAS NO PROJETO
PARA CATARATA
Os serviços oftalmológicos prestados e os projetos de prevenção da
cegueira devem seguir as indicações de VISION2020.
Para que um programa oftalmológico funcione é importante seguir as
estratégias da OMS e do comitê VISION2020. Os organizadores do programa
devem estar informados sobre todas as unidades oftalmológicas e dos
resultados dos serviços prestados.
Trabalhar juntamente com a equipe local, a secretaria de saúde para
oferecer-lhes treinamento e conhecimentos sobre como proporcionar
cuidados oftalmológicos permitirá uma otimização dos recursos do projeto.
Os médicos e trabalhadores de saúde locais devem ser envolvidos em todo
o processo, desde o nível de atenção primária a terciária, pois estão ali para
acompanhar os pacientes logo após a conclusão do projeto.
O uso de uma abordagem de assistência estendida para a triagem da
catarata e a realização de cirurgias faz com que seja mais fácil alcançar as
comunidades remotas e pequenas cidades, uma vez que os custos indiretos
dos pacientes diminuem e eles não necessitam viajar longe para obter
assistência oftalmológica.
É essencial acompanhar e avaliar os resultados de qualquer programa
para catarata para identificar possíveis áreas de melhora de cada processo
cirúrgico utilizado, uma vez que isso terá um impacto positivo na evolução
pós-operatória dos pacientes.
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