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FETUS – CENTRO DE ESTUDOS
ANOMALIAS DO SISTEMA URINÁRIO:
Dilatação de Bacinetes, Dilatação de Cálices, Dilatação de
Ureteres e Dilatação Pielocalicial Assimétrica.
ROMILDO PIVOTTO
SÃO PAULO
2011
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FETUS – CENTRO DE ESTUDOS
PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA FETAL
ANOMALIAS DO SISTEMA URINÁRIO:
Dilatação de bacinetes, Dilatação de cálices, Dilatação de
Ureteres e Dilatação Pielocalicial Assimétrica.
ROMILDO PIVOTTO
Monografia apresentada para Especialização
em Medicina Fetal do Centro de Estudos
FETUS, como requisito parcial para
obtenção do título de Especialista em
Medicina Fetal.
Orientador: Professor Eduardo Valente Isfer
SÃO PAULO
2011
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2011
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
4
2. OBJETIVO
6
3. CONTEXTUALIZAÇÃO DO TEMA
7
3.1. DEFINIÇÃO
7
3.2. INCIDÊNCIA
7
3.3. ETIOPATOGENIA
12
3.4. ANOMALIAS ASSOCIADAS
14
3.5. DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
16
3.6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
20
3.7. CONDUTA PRÉ-NATAL
25
3.8. CONDUTA OBSTÉTRICA
27
3.9. ASSISTÊNCIA NEONATAL
28
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
29
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
31
4
1. INTRODUÇÃO
O presente estudo tem como objetivo compreender as anomalias do sistema
urinário fetal, visando possibilitar aos profissionais da área da saúde e acadêmicos
que prestam assistência a mulheres gestantes o esclarecimento de dúvidas e uma
maior compreensão com relação à temática, proporcionando um cuidado digno,
diferenciado e humanizado.
A análise do material trouxe a complexidade das
anomalias do sistema urinário e a importância do diagnóstico pré-natal.
As anormalidades do Sistema Geniturinário congênito tem prevalência de 1
a 4 % nas gestações. Representam a décima causa de mortalidade infantil no
mundo. Das malformações fetais representam de 20-30% de todas as anomalias, só
perdendo para as anomalias do sistema nervoso central.
Para Callen (2009), a detecção das malformações do sistema urinário, se dá
principalmente após as 20 semanas de gestação devido à diferenciação da
anatomia quando ocorre a diferença de ecogenicidade com estruturas adjacentes
podendo ser feitos cortes transversais e longitudinais para o estudo dos rins e a
correlação com o abdômen fetal. O acúmulo de urina ocorre geralmente por causa
obstrutiva parcial ou total, ou não obstrutiva de vias excretoras, podendo causar
refluxo vesico-ureteral.
Na obstrução urinária supra vesical, a obstrução situa-se no segmento
anterior à bexiga, ou seja, nos cálices renais, nos bacinetes ou nos ureteres.
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As anomalias do sistema urinário podem ser unilaterais, caso exista uma
obstrução apenas num dos lados das vias urinárias, ou bilaterais, caso exista um
obstáculo em ambos os lados. O acúmulo de urina na porção de drenagem do
sistema urinário poderá causar dilatação dos bacinetes, cálices, ureteres ou
dilatação pielocalicial e consequentemente dano renal com perda da função do
órgão com agravamento do prognóstico.
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2. OBJETIVO
Pesquisar e compreender as anomalias causadoras de dilatação das vias
urinárias supra vesicais (dilatação dos bacinetes, cálices, ureteres e pielocaliciais)
afim de otimizar o atendimento pré e pós-natal, garantindo um melhor prognóstico,
preservando a função renal fetal.
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3. CONTEXTUALIZAÇÃO DO TEMA
Anomalias da Via Excretora: Dilatação de Bacinetes, Dilatação de Cálices,
Dilatação de Ureteres e Dilatação Pielocalicial Assimétrica.
3.1 DEFINIÇÃO
A detecção das malformações do sistema urinário, ocorrem geralmente após
a vigésima semana de gestação devido à diferença de ecogenicidade com as
estruturas adjacentes. Com 13 semanas de gestação, os ureteres ainda não são
visíveis, exceto se há dilatação dos mesmos, porém a bexiga já pode ser vista com
acúmulo de diurese. O acúmulo de urina ocorre geralmente por, obstrução parcial ou
total de vias excretoras, inclusive podendo causar refluxo vesico-ureteral (CALLEN,
2009).
A dilatação do sistema urinário pode ser dividida em malformações
obstrutivas e não-obstrutivas e decorrem do acúmulo de urina na porção de
drenagem do sistema urinário, causando dilatação dos bacinetes, cálices, ureteres e
pielocalicial assimétrica (CALLEN, 2009).
.
8
Segundo Pastore et al (2006), o que diferencia as dilatações caliciais
fisiológicas das patológicas é a dilatação da pelve renal no diâmetro ânteroposterior. Quando esta medida for menor que 10 mm (garu I), podem ser
consideradas fisiológicas ou normais. Para o autor, considera-se normal o diâmetro
ântero-posterior menor que 5 mm e provavelmente normal ou fisiológico o diâmetro
de 6 a 9 mm. As pelves renais com diâmetro maior que 10 mm, provavelmente
possuem algum tipo de lesão.
Classificação da gravidade da dilatação da pelve Segundo Society of Fetal
Urology (SFU):
Fig. 01 - Grau 0: sem dilatação;
Fig. 02 - Grau I: somente a pelve renal é visibilizada;
Fig. 03 - Grau II: visibilizada pelve renal e alguns cálices;
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Fig. 04 - Grau III: hidronefrose com quase todos os cálices visibilizados;
Fig. 05 - Grau IV: hidronefrose com quase todos os cálices visibilizados, acompanhada de atrofia do
parênquima renal.
A pelve renal ou bacinete e os cálices formam o aparelho coletor (de urina)
dentro do rim. Toda urina produzida é aí excretada, depois seguindo para a bexiga.
Existem várias alterações desta região do rim, muitas sem qualquer sintoma, sendo
mero achado de exame. A mais comum é a estenose da junção ureteropélvica
(estenose de JUP) ou pieloureteral. A causa mais comum desta alteração, é um
vaso anômalo causando um "cotovelo" no ureter próximo à junção, assim
comprimindo-o contra a própria pelve, causando uma dificuldade de eliminar a urina,
iniciando aí a dilatação do sistema pielocalicial. Diagnósticos de hidronefrose prénatal são feitos através do exame de ultrassonografia, facilitando o tratamento
(mesmo antes do parto) e salvando muitos rins da perda de função (CALLEN 2009).
Dentre as principais causas de hidronefrose no período fetal destacam-se:
as funcionais, a estenose da junção ureteropélvica (JUP), o refluxo vesicoureteral
10
(RVU), a válvula de uretra anterior (VUA), posterior (VUP), entre outras. Destas, 70%
cursam com resolução espontânea (SANDERS, 2002).
A hidronefrose é o termo utilizado para descrever a dilatação da pelve renal
e dos cálices devido à progressiva atrofia renal causada pela obstrução ao fluxo de
urina. Quando a obstrução é repentina e completa, a baixa filtração glomerular
determina leve dilatação da pelve e cálices e, em alguns casos, atrofia do
parênquima renal. Quando a obstrução é subtotal ou intermitente, a dilatação é
progressiva. Dependendo do nível do bloqueio urinário, lembrando que este pode
ser intrínseco ou extrínseco, a dilatação pode afetar primeiramente a bexiga ou
ureter e mais tardiamente o rim (ROBBINS, 1991).
Segundo Robbins (1991), macroscopicamente o rim pode ter aumento leve
a acentuado. Os aspectos iniciais são de dilatação leve da pelve e dos cálices.
Histologicamente o rim apresenta-se com atrofia tubular cortical com fibrose
intersticial e progressivo achatamento dos ápices das pirâmides. Em casos mais
avançados, o rim pode transformar-se numa estrutura cística de parede fina;
também pode apresentar acentuada atrofia parenquimatosa, obliteração total das
pirâmides e afilamento do córtex renal.
3.2. INCIDÊNCIA
11
As malformações do sistema urinário correspondem de 20 a 30% de todas
as anomalias fetais, perdendo apenas para as anomalias do sistema nervoso central
(SILVA, 2008 e PASTORE et al, 2006).
As uropatias obstrutivas congênitas são raras acorrendo em ocorrem 2:1000
nascimentos e seu diagnóstico pré-natal é correto em apenas 70% dos casos.
(PASTORE et al, 2006).
Pata Carrera e cols. (apoud in Pastore et al 2006), em estudo realizado com
1.006 fetos malformados, apresentou uma prevalência de 3,03%, com diagnóstico
pré-natal correto em 78,33% dos casos. Existe ainda a possibilidade de outras
malformações, ainda mais raras, estarem associadas.
Segundo Callen (2009) e Philippe (1997), a taxa de prevalência das
anomalias do trato urinário é estimada em 5/1.000 nascimentos. O percentual é
frequentemente mais elevado quando são consideradas anomalias transitórias. As
anomalias envolvendo o trato urinário são variáveis e numerosas. Estas podem ser
isoladas ou aparecerem associadas a anomalias de outros sistemas. O exame
ultassonográfico precisa ser o mais especifico possível para que se possa identificar
possíveis
características
determinam o prognóstico.
associadas,
como
síndromes.
Achados
adicionais
As anomalias renais podem variar em relação ao
número, localização e tamanho dos rins, dilatação das vias urinárias e doenças
renais císticas.
A dilatação da pelve renal é um achado comum no ultassom (US) obstétrico.
Ocorre em cerca de 1 a 4 % de todas as gestações. As dilatações não apresentam
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a mesma relevância clinica, pois a evolução pré e pós-natal são variáveis. Existem
controvérsias nas condutas entre os diferentes autores para o seguimento no pré e
pós-natal (CALLEN, 2009 e PHILIPPE, 1997).
3.3. ETIOPATOGENIA
Como são várias patologias que acometem o Sistema Geniturinário, a
etiopatogenia da dilatação do sistema vesico uretral superior (bacinetes, cálices e
ureter) pode ser desde idiopática, funcional, obstrutivas e não-obstrutivas,
autossômica recessiva, gênica, cromossômica e teratogênica.
De acordo com Callen (2009), vários são os fatores causadores de dilatação
de vias excretoras. Dentre eles estão: estenose da Junção Uretero Pélvica (JUP);
dilatação não obstrutiva; obstrução de Junção Uretero Vesical (JUV); refluxo
vesicoureteral (RVU); duplicação megacalicosa; estenosa infundibular; obstrução da
saída vesical; associação megacisto-megaureter; síndrome megacisto-microcólonhipoperistaltismo, entre outros.
Para Silva (2008) e Pastore et al (2006), as dilatações do sistema vésico
uretral superior, na maioria das vezes, é decorrente de obstruções do trato urinário
fetal, geralmente localizada (Fig. 06): na junção ureteropélvica (JUP); junção
ureterovesical (JUV) e no nível de válvula de uretra anterior (VUA) e válvula de
uretra posterior (VUP).
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JUP
Fig. 06 - Locais comuns de obstrução do
trato urinário.
JUV
VUA
JUP = junção ureteropélvica;
JUV= junção ureterovesical;
VUP= válvula de uretra posterior;
VUA = válvula de uretra anterior.
VUP
A obstrução do trato urinário poderá diferenciar em localização, grau e
complicação/evolução clínica. Uma obstrução precoce poderá destruir os néfrons,
fazendo com que o rim perca a sua função. O feto responde de forma diferente às
obstruções crônicas do trato urinário do que um adulto. O diagnóstico e tratamento
ante-natal poderão aumentar significativamente a
sobrevida
e
diminuir a
morbimortalidade fetal. A dilatação da via urinária é decorrente da obstrução parcial
ou unilateral, que leva a sintomas clínicos leves a moderados. Já a bilateral severa
levará a morte fetal ou a insuficiência renal irreversível (PASTORE et al, 2006;
ROBBINS, 1991; PHILIPPI, 1997).
De acordo com Pastore et al (2006) e Silva (2008), a obstrução na Junção
Uretero Pélvica (JUP) é a malformação mais freqüente encontrada nas vias urinárias
do feto. É responsável por causar cerca de 85 a 90% dos casos de hidronefrose fetal
e neonatal, tendo maior prevalência nos fetos do sexo masculino. Seu diagnóstico
não é fácil, pois pode ser confundido com outras malformações, mas o
reconhecimento precoce e intervenção cirúrgica, quando necessária, melhora o
14
prognóstico. A obstrução na JUP é unilateral em 70% dos casos, sendo o
comprometimento renal geralmente assimétrico.
A obstrução da Junção Uterovesical (JUV) é menos comum. Corresponde a
8% das obstruções do sistema urinário, mas representa a segunda causa mais
comum de hidronefrose (23% dos casos). A obstrução distal do ureter é funcional
levando à formação de um megaureter primário. A obstrução bilateral da JUV é rara,
embora outras anomalias pudessem estar associadas (PASTORE, 2006).
As válvulas da uretra são as anomalias congênitas obstrutivas infravesicais
mais comuns em meninos, sendo a válvula de uretra posterior (VUP) a que
apresenta maior prevalência. Os casos de válvula da uretra anterior (VUA) são ainda
considerados mais raros (TUCCI et al, 2003). A obstrução no sistema urinário a nível
de VUP é causada pela presença de uma membrana que recobre a uretra posterior.
A ausência de caliectasia acentuada com espessura normal do parênquima renal
não é incomum, e a possibilidade de displasia deve ser considerada (PASTORE,
2006).
3.4. ANOMALIAS ASSOCIADAS À DILATAÇÃO DAS VIAS EXCRETORAS
Inúmeras são as associações ou síndromes já descritas na literatura. A
seguir serão descritos de acordo com Sanders (2002), as principais anomalias
associadas à dilatação das vias excretoras.
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Existem mais de 70 síndromes descritas relacionadas à hidronefrose. Cerca
de 20% dos casos apresentam malformações múltiplas. Mais de 70% das
síndromes de malformações múltiplas esporádicas como a síndrome urofacial
autossômica
recessiva,
cromossômicas
e
genéticas
estão
associadas
à
hidronefrose. As alterações associadas podem ser de trissomias nos cromossomos
21,18, e 13 (SANDERS, 2002).
Para Sanders (2002), dentre as anomalias relacionadas à VUP, estão a
síndrome de Eagle-Barret (abdômen em ameixa seca), síndrome de regressão
caudal, atresia uretral, síndrome da megabexiga, Síndrome megaureter megacistos,
Síndrome megacistos microcolon, hipoperistaltismo intestinal e alterações de
trissomia 21,18 e 13.
Para o autor, síndromes genéticas muito raras tais como a síndrome de
McKusick-Kaufman (autossoma recessiva) com doença cardíaca congênita,
polidactilia, e hidrometrocolpos podem ser diagnosticados em associação a cistos
ovarianos.
A agenesia renal está associada a outras anormalidades geniturinárias
(50%), gastrintestinais e cardíacas e é parte de mais de 50 síndromes múltiplas de
má-formação. Sirenomelia e anormalidades cardíacas podem ser encontradas com
agenesia renal. Anormalidade de Mullerian tais como hidrometrocolpos estão
associadas à agenesia renal unilateral. A análise cromossômica associada à
trissomia 18 deve ser realizada (SANDERS, 2002).
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Segundo Sanders (2002), entre as anomalias associadas à Doença Renal
Policística Autossômica Recessiva estão a trissomia 13, holoprosencefalia,
Síndrome de Beckwith-Wiedmann e Síndrome Perlman.
Na Extrofia de Bexiga, raramente há malformações associadas fora do trato
geniturinário. Na Extrofia Cloacal, existe uma alta associação de anomalias
cardíacas, esqueléticas e neurológicas. Anomalias renais e nos intestinos, tais como
atresia duodenal e traqueoesofágica podem estar associadas. A hidrocolpo associase a Síndrome de McKusick-Kaufman (doença do coração congênito, polidactilia,
cistos ovarianos e hidrometrocolpos) (SANDERS, 2002).
O autor também traz que a Doença Renal Policística Autossômica
Recessiva, associa-se a Síndrome de Meckel-Gruber, Síndrome de BeckwithWiedmann e Síndrome de Perlman (nessas síndromes, os rins podem ser grandes e
ecogênicos, mas existe também macrossomia, e os volumes de fluido amniótico
estão normais). No caso de Síndrome de Beckwith-Wiedmann, onfalocele e
macroglossia estão frequentemente presentes e há trissomia do cromossomo 13. A
presença de Rim Multicístico Displásico também associa-se a Síndrome de MeckelGruber e a trissomia do cromossomo 13. Observam-se, na agenesia renal,
anormalias cardíacas associadas.
No Nefroma Mesoblástico, amniocentese e hibridização fluorescente in situ
devem ser realizadas para excluir a eliminação do cromossomo 11 vista na
Síndrome WAGR (tumor de Wilms, anomalias genitais, retardo mental) (SANDERS,
2002).
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3.5. DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Para Tucci et al (2003) e Philippi (1997), a utilização rotineira da ultrassonografia na avaliação pré-natal tornou-a, atualmente, o método mais difundido
para o diagnóstico intra-uterino de diversas anomalias fetais, principalmente aquelas
relacionadas ao trato urinário. O exame ultassonográfico é um exame de baixo
custo, acessível e de boa acurácia, possibilitando sua difusão cada vez maior como
método diagnóstico pré-natal.
Uma vez diagnosticada a dilatação do sistema excretor é fundamental
observar três fatores, entre eles: a origem da dilatação, anomalias associadas e o
prognóstico da malformação congênita.
Quanto maior a dilatação do sistema
urinário, maior é a diminuição da função renal após o nascimento (CALLEN, 2009).
Sempre que uma anomalia renal, principalmente dilatação, for detectada
deve ser realizada uma avaliação completa da anatomia fetal, com o intuito de
diagnosticar malformações associadas que podem indicar a necessidade de análise
cromossômica e ou síndromes polimalformativas com pior prognóstico. No caso de
dilatação, o prognóstico depende do tipo e da extensão das anomalias (CALLEN,
2009).
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Sinais de prognóstico ruim incluem o diagnóstico precoce, dilatação bilateral
acentuada, bexiga cheia persistente, oligoidrâmio e hipoplasia pulmonar secundária
(CALLEN, 2009; PHILIPPI, 1997; SANDERS, 2002; SILVA, 2008).
Devido
às
inúmeras
variantes
somadas
às
associações
com
polimalformações, o diagnóstico e prognóstico são reservados, muitas vezes para
pós-natal (CALLEN, 2009).
De acordo com Moura (2004), através do exame de ultassonografia é
possível, a partir das 15 semanas de idade gestacional (IG), visualizar a bexiga fetal;
com 17 semanas os rins e com 20 semanas a anatomia genital.
A urina começa a ser produzida a partir da décima semana de gestação e a
partir da décima quinta constitui o principal componente de formação do líquido
amniótico.
As
características
que
devem
ser
sempre
analisadas
nas
ultrassonografias seriadas do sistema urinário, durante o período gestacional são:
parênquima renal (ecogenicidade, presença de cistos, afilamento, diferenciação
córtico-medular, tamanho dos rins), pelve renal (pielocalicial - diâmetros anteroposterior maior que 10-15 mm é altamente preditivo de obstrução do trato urinário),
grau de hidronefrose (classificado segundo a sociedade fetal de urologia), ureteres
(dilatação, tortuosidade, implantação na bexiga), bexiga (espessamento de parede
vesical, presença de ureteroceles, volume vesical, esvaziamento, formato vesical),
uretra (verificar se existe imagem sugestiva de dilatação da uretra posterior),
genitália (sexo, criptorquia, tamanho peniano) CALLEN (2009) e MOURA (2004);
ISFER (1996).
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Para Callen (2009), inúmeros critérios são utilizados para avaliar
objetivamente a dilatação do trato urinário. O principal deles consiste na medida do
diâmetro ântero-posterior da pelve renal em plano transverso do abdômen do feto.
Através desta medida, várias medidas limites têm sido aplicadas com o objetivo de
capacitar a predição do resultado pós-natal, especialmente nos casos de dilatação
moderada (< que 15mm). Vários autores concordam que o limite superior deve ser
de 4mm durante o segundo, e de 7mm durante o terceiro trimestre da gestação.
Estes limites estão determinados no intuito de detectar não apenas pacientes que
necessitam de correção cirúrgica (em caso de dilatação obstrutiva), mas também a
maioria dos fetos e neonatos, que se apresentam com refluxo vesicouretral. É
importante destacar que estes pacientes possuem pior prognóstico, ou seja, maiores
complicações e piora da função renal.
De acordo com Callen (2009), além da visualização da bexiga e dos rins
normais, a avaliação do trato urinário deve incluir analise do volume do líquido
amniótico.
Após as 14 semanas, dois terços do volume de liquido normal é
produzido pela diurese fetal e um terço pelo líquido pulmonar. Uma quantidade de
líquido amniótico normal é obrigatória para o desenvolvimento adequado do feto.
A identificação pré-natal da dilatação do trato urinário não significa presença
de obstrução.
Muitos casos de hidronefrose diagnosticada no pré-natal se
resolverão espontaneamente ou sem qualquer intervenção cirúrgica. Entretanto, o
diagnóstico deve ser claramente explicado aos pais e o acompanhamento pós-natal
adequadamente realizado. Os benefícios do diagnóstico precoce da hidronefrose
20
fetal são: a preservação da função renal, a prevenção de infecção urinária e o
tratamento da obstrução do trato urinário (SILVA, 2008).
Silva (2008) e Isfer (1996), trazem a classificação de hidronefrose, segundo
a idade gestacional (IG):
Tabela 01 – Classificação da Hidronefrose segundo IG
IG
Valor (mm) normal
Dilatação piélica
Hidronefrose
< 20 semanas
<4
4a8
> 8
20 a 30 semanas
<5
5 a 10
> 10
> 30 semanas
<7
7 a 14
> 14
Fonte: Silva (2008) e Isfer (1996).
O quadro traz os valores normais da medida do diâmetro da pelve renal,
através do acompanhamento ultrassonográfico nas semanas de gestação.
3.6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
De acordo com Sanders (2002) e Pastore (2006), alguns diagnósticos
diferencias de dilatação de vias excretoras são descritos a seguir.
Diagnóstico Ultra-sonográfico na obstrução da JUP
21
Pode ser observado caliectasia de grau variável com hidronefrose.
Pielectasia e diminuição do córtex renal dando a impressão de uma massa cística
unilocular na fossa renal (nos casos de obstrução crônica grave). O líquido amniótico
costuma ser normal, principalmente se o rim oposto mantiver sua função preservada
garantindo bom prognóstico. A presença de oligoidrâmnio garante mau prognóstico,
pois sugere a presença de agenesia ou displasia renal contralateral. O poliidrâmnio
poderá ocorrer nas obstruções na JUP unilateral parcial, pelo fato do rim perder a
capacidade de concentrar adequadamente a urina (PASTORE et al, 2006).
Diagnóstico Ultra-sonográfico na Obstrução da JUV
É comum observar hidronefrose. O volume de líquido amniótico encontra-se
normal e o ureter proximal dilatado, assemelhando-se a uma estrutura cística
anecogênica serpiginosa, que ocupa o espaço retro-vesical e o abdômen fetal
(MONTANA, 1985 in apoud PASTORE et al 2003). O diagnóstico diferencial muitas
vezes é difícil, pois refluxo vesicouretral, disfunção vesical, megaureter nãoobstrutivo podem apresentar dilatação de ureteres e hidronefrose (PASTORE et al,
2006).
Diagnóstico Ultra-sonográfico na Obstrução ao Nível da Uretra Posterior
Segundo Pastore et al (2006), observa-se dilatação da uretra proximal,
dilatação e espessamento vesical causando mega-bexiga (> que 2 mm, podendo
chegar até 10 a 15 mm). O ureter apresenta-se tortuoso e dilatado em 40% dos
casos. Hidronefrose, e conseqüente, caliectasia em 40%, oligoidrâmnio em 50%
presença de displasias renais (cistos) e, dentre as anomalias associadas: síndrome
22
de regressão caudal, atresia uretral, síndrome da megabexiga e hipoperistaltismo
intestinal.
Diagnóstico Diferencial de hidronefrose (obstrução da JUP e refluxo
vesicouretral)
A hidronefrose representa 75% das anomalias renais. Causa a dilatação da
pélvis e cálices renais com a urina. Grandes veias renais podem ser confundidas
com uma pelve renal moderada a dilatada e a super hidratação materna pode
causar dilatação da pelve renal fetal (SILVA 2008; SANDERS, 2002).
Diagnóstico Diferencial de Hidrocolpo
Procurar por obstrução renal com ureter dilatado, cisto ovariano, ânus
imperfurado e ocasionalmente reto dilatado e cólon sigmóide visível. Observar o
tamanho
do
estômago,
uma
vez
que
há
uma
associação
com
fístula
traqueoesofágica (SANDERS, 2002).
Diagnóstico Diferencial de Doença Renal Policística Autossômica Recessiva.
Cistos renais nesta condição são geralmente visíveis. Glomeruloesclerose
benigna
(rins
ecogênicos
alargados,
mas
pirâmides
apresentam
baixa
ecogenicidade e o fluido amniótico normal ou levemente aumentado). Rins grandes
que podem não estar simetricamente alargados. Cistos podem estar visíveis e os
rins são frequentemente ecogênicos. Um histórico familiar positivo pode ser obtido.
Uma aparência sonográfica idêntica à doença de rins policísticos pode ser vista
(SANDERS, 2002).
23
Diagnóstico Diferencial de VUP
Este processo é devido a um grave refluxo. A bexiga esta alargada com
paredes espessadas com nenhuma uretra em fechadura. A pelve renal pode variar
em tamanho, e o ureter mostra muita peristaltia (PASTORE, 2006; SANDERS,
2002).
Diagnóstico Diferencial de Neuroblastoma
Pode-se observar uma massa ecogênica superior ao rim, geralmente à
esquerda. A glândula adrenal pode ser vista em adição à massa. Diagnóstico
diferencial de hemorragia adrenal (SANDERS, 2002).
Diagnóstico Diferencial do Rim Multicístico Displásico
No rim policístico adulto, os cistos são distribuídos aleatoriamente. Já no rim
policístico infantil, nenhum cisto é visível e os rins são aumentados. A hidronefrose
grave sem parênquima restante pode ser indistinguível da forma hidronefrótica do
rim multicístico (SANDERS, 2002).
Diagnóstico Diferencial de Agenesia Renal
Confusão entre as glândulas adrenais e rins hipoplásicos ocorrem
frequentemente,
uma
vez
que,
no
útero,
as
glândulas
adrenais
são
aproximadamente um terço do tamanho dos rins e tem um centro ecogênico. Com
agenesia renal unilateral, certifique-se que um rim pélvico não esteja presente. Em
casos de agenesia renal bilateral ou unilateral, avaliação dos rins dos pais deve ser
feita para detectar as famílias com herança dominante autossômica (SANDERS,
2002).
24
Diagnóstico Diferencial de Teratoma Sacrococcígeo
Mielomeningocele anterior e posterior ampliam a espinha, embora os
teratomas a destruam. A bexiga secundária e dilatação do rim, devido à obstrução,
pode ocorrer e pode resultar em displasia renal. Shunts arterio-venoso dentro do
teratoma podem causar falha cardíaca e hidropisia fetal (SANDERS, 2002).
Diagnóstico Diferencial de Ureterocele
A uretra dilatada em formato de fechadura típica, na base da bexiga, será
vista. A parede da bexiga será mais espessa. Os rins provavelmente mostrarão
evidência de displasia. Os ureteres variarão em tamanho. Se um ureterocele for
visto na bexiga, procure por um sistema coletor auxiliar. Observar evidência de
displasia no segmento obstruído (SANDERS, 2002).
3.7. CONDUTA PRÉ-NATAL
A maioria dos casos com dilatação de vias excretoras, principalmente
relacionadas
à
hidronefrose,
diagnosticados
no
pré-natal,
resolve-se
espontaneamente neste mesmo período. Nesta situação, é recomendado o
seguimento com ultassonografia seriada a cada 3 ou 4 semanas. Porém, em
aproximadamente 3 a 4 % dos casos, existe a necessidade de tratamento cirúrgico
após avaliação criteriosa de estudo bioquímico, biofísico renal fetal e de anomalias
25
cromossômicas e malformações associadas para analisar a viabilidade das
intervenções (SANDERS 2002).
Segundo Callen (2009), Philippe (1997), Pastore et al (2006), Isfer (1996) e
Silva (2008) ao diagnosticar uma anomalia de trato urinário, é necessário realizar
uma completa investigação da anatomia fetal, para
associadas
realizando
estudo
de
cariótipo,
diagnosticar malformações
pesquisando
síndromes
polimalformativas e também realizando avaliação do “estatus” pulmonar fetal e
avaliação da função renal fetal.
A intervenção cirúrgica é preconizada, na presença de anomalia bilateral
precoce (antes de 28 semanas) associada ao oligoidrâmnio severo, afastando
polimalformações, cromossomopatias associadas e apresentando bioquímica
urinária normal (PHILIPPI, 1997).
A função renal fetal pode ser estudada intra-utero por meio de análise
bioquímica fetal e com Doopler das artérias renais. A função do rim pode ser
avaliada através das dosagens de eletrólitos e osmolaridade da urina, realizadas
através de punção da bexiga ou pelve fetal (SILVA 2008; CALLEN, 2009).
Os valores descritos na tabela abaixo conferem um mau prognóstico ao
feto:
Tabela 02 – Dosagens na urina fetal relacionadas ao mau prognóstico da
evolução perinatal.
26
Parâmetro Bioquímico
Sódio
Valor
>100mEq/Ml
Cálcio
>8mg/dL
Cloreto
>90mEq/mL
Osmolaridade
>210mOsm
β2-microglobulina
>4mg/dL
Proteínas totais
> 20mg/dL
Fontes: SILVA (2008), ISFER (1996) e CALLEN (2009)
A partir do segundo e terceiro trimestre, a função do rim pode ser avaliada
através das dosagens de urina fetal, pesquisando a osmolaridade e eletrólitos,
sendo que o β2 – microglobulina avaliará a reabsorção tubular enquanto o mesmo
marcador pesquisado no sangue pesquisará a filtração glomerular (ISFER, 1996).
Em 1986, foi descrito pela “International Fetal Registry”, um estudo realizado
com 73 derivações intra-útero, entre as 17 e 36 semanas de gestação. Destes 73
fetos, 6 apresentaram sucesso na primeira tentativa. As demais necessitaram de 2 a
7 procedimentos de re-intervenção. As manobras intra-útero resultaram diretamente
em 3 mortes, 13 abortos e 27 mortes subseqüentes ao parto pelo quadro de
hipoplasia pulmonar. Apenas 30 crianças sobreviveram. O baixo percentual de êxito
se deu principalmente pela intervenção tardia das lesões renais. As indicações foram
unicamente obstrução bilateral, com oligoidrâmnio moderado, agravadas durante a
gravidez por critérios bioquímicos (PHILIPPI, 1997).
27
Apesar da freqüente identificação das malformações urinárias durante a
gestação, a intervenção intra-útero ainda é extremamente controversa, estando
indicada em apenas raros e muito selecionados casos que cursam com hidronefrose
bilateral, oligoidrâmnio, marcadores prognósticos (Na, Cl, Osolaridade, β2
microglobulina, Ca) normais, cariótipo normal e com rins sem alterações displásicas
evidentes. A intervenção intra-útero busca melhora da função pulmonar, pois a
função renal não conseguiu ser efetivamente comprovada por estes procedimentos.
O número de complicações, após procedimentos de derivação urinária no período
fetal é maior que 45% dos casos (MOURA, 2004).
3.8. CONDUTA OBSTÉTRICA
Durante o curso da gestação, as dilatações leves a moderadas e unilaterais
das vias excretoras devem ser avaliadas por ultrassonografia seriadas a cada 3 a 4
semanas até o término da gestação, comunicando à equipe da neonatologia o
diagnóstico prévio (SANDERS, 2002).
Segundo Sanders (2002), Isfer (1996) e Callen (2009) as dilatações graves,
que necessitam de tratamento intra-útero, devem ser monitoradas criteriosamente
após o procedimento até o término da gravidez e o parto deve ser programado num
centro terciário com equipe de Neonatologia especializada, inclusive com Urologista
Pediátrico.
28
3.9. ASSISTÊNCIA NEONATAL
Todas as informações relevantes para que a conduta pós-natal seja
adequada, precisam ser transmitidas corretamente para a equipe neonatal que
cuidará do recém-nascido (SANDERS 2002; ISFER, 1996; CALLEN, 2009).
Para Silva (2008) e Callen (2009) vários achados após o nascimento do
bebê são sugestivos de anomalias do trato urinário, dentre elas: dilatação pélvica >
7mm; dilatação calicial; afilamento do parênquima renal < que 3 mm ; falta de
diferenciação corticomedular; rim pequeno; espessamento da parede pélvica;
espessamento da parede ureteral; dilatação ureteral > de 3mm e aumento vesical,
sinais de hipoplasia pulmonar e existência de hiperecogenicidade da parênquima
renal, além de vários cistos.
Algumas condições, previamente diagnosticadas, necessitam de condutas
terapêuticas imediatamente em centro terciário (obstrução de válvula uretral
posterior ou prolápso ectópico de uretra resultando em oligoidrâmio). Em casos de
suspeita, uma ultrassonografia e uma uretrocistografia miccional, precisam ser
realizados imediatamente após o nascimento com o objetivo de confirmar a
anomalia. Nos demais casos as condutas devem ser planejadas sem emergência
(CALLEN, 2009).
29
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As anomalias do sistema urinário, correspondem a cerca de 20 a 30 % das
anomalias diagnosticadas intra-útero. Estas malformações podem ser divididas em
causas obstrutivas (intrínsecas) e causas não obstrutivas (extrínsecas). Na
obstrução urinária supravesical, a obstrução situa-se num segmento anterior a
bexiga, causando dilatação nos cálices renais, nos bacinetes ou nos uréteres.
Nestes casos, a doença pode ser unilateral, caso exista obstrução em um dos lados
das vias urinárias, ou bilaterais, caso exista um obstáculo em ambos os lados.
Com este estudo, conclui-se, portanto, que ao diagnosticar a dilatação do
sistema excretor é fundamental observar a origem da dilatação, as anomalias
associadas e o prognóstico da malformação congênita. Quanto maior a dilatação do
sistema urinário, maior é a diminuição da função renal após o nascimento.
A grande maioria das dilatações de vias excretoras superiores (dilatação de
bacinetes,
cálices,
ureteres
e
pielocalicial
assimétrica),
resolvem-se
espontaneamente na gestação. Nesta situação é recomendado o seguimento com
ultassonografia seriada periodicamente. No entanto, em 3 a 4 % dos casos existe a
necessidade de tratamento cirúrgico, após avaliação criteriosa de estudo bioquímico,
biofísico renal fetal, de anomalias cromossômicas e de malformações associadas
para analisar prognóstico do tratamento e a viabilidade das intervenções.
30
Na grande maioria dos casos a evolução é benigna, e quando necessário
realizar tratamento cirúrgico, este é reservado ao pós-natal, em centro terceirizado,
com equipe neonatal especializada.
Como sugestão para a continuidade do estudo, percebe-se a necessidade
do desenvolvimento de pesquisas com essa temática na área médica. A
preocupação com a continuidade deste estudo surge pela natureza relevante e
pertinente que o mesmo apresenta para um cuidado efetivo que minimize o
sofrimento das mães e garanta sobrevida com qualidade às crianças sem
comprometimento da função renal.
A abordagem de um tema que mobiliza vários sentimentos em profissionais
da área da saúde, contempla estudos em diversos âmbitos dos cursos de
especialização, especificamente em medicina fetal, promovendo reflexão e
aprendizagem
imprescindível.
Indubitavelmente,
embasamento para lidar melhor com essa temática.
isso
fornece
subsídios
e
31
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CALLEN, P. W. Ultrassonografia em Ginrcologia e Obstetrícia. Elselvier. 5 ed. São
Paulo, 2009.
FERNBACH,
S.K.;
MAIZELS,
M.;
CONWAY,
J.J.
Ultrasound
Grading
of
Hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology.
Pediatr Radiol, 23 : 478, 1993.
ISFER, E. V. et al. Medicina Fetal: diagnóstico pré-natal e condutas. 1 ed. Ed
Revinter: São Paulo, 1996.
MOURA, J. M. M. Hidronefrose: conduta no período neonatal. In: Assistência ao
Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto. 3. Ed. Brasília: Editora
Pórfiro, 2004.
PHILIPPE, H. J. et al. Terapéutica Fetal. In: Encyclopédie Médico-Chirurgicale
(EMC). Org por: BACH, J. F. et al. v.3. Elsevier: Paris, 1997.
PASTORE, A. R., CERRI G. G. Ultras-Sonografias em Ginecologia e Obstetrícia.
Revinter. São Paulo, 2006.
ROBBINS, C. K. Patologia Estrutural e Funcional. Guanabara Koogan, 4 ed. Rio de
Janeiro, 1991.
SANDERS, R. C. Structural Fetal Abnormalities. Mosby. 2 ed. 2002.
32
SILVA, F. A. Anomalias do Sistema Urogenital. In: Medicina Fetal. Med Book. São
Paulo, 2008.
TUCCI, J. et al. Válvula de Uretra Anterior. Jornal de Pediatria (RJ) vol.79 n.1 Porto
Alegre Jan./Feb. 2003.