ANAMNESE NUTRICIONAL Nome completo: Telefone para contato: E-mail: Data em que respondeu este questionário: Data de nascimento: Idade: Peso atual: Altura: Peso usual (peso que costuma ter): Peso ideal (peso que se sente bem, que gostaria de ter): Quais os motivos pelos quais você está buscando uma orientação nutricional? Você tem alguma das seguintes patologias? ( )diabetes ( )hipertensão ( )outra. Qual? ( )gastrite ( )asma, bronquite Você tem casos na família de alguma das seguintes patologias? ( )diabetes ( )câncer ( )hipertensão ( )obesidade Você fuma? ( )sim ( )doenças cardiovasculares ( )outra. Qual? ( )derrame ( )não Consome bebidas alcoólicas? ( )sim ( )não Com que freqüência? Qual o tipo de bebida mais consumida? Você tem alergia a algum alimento ou grupo de alimentos?Qual? Você tem intolerância a algum alimento ou grupo de alimento (sofre de má digestão ou problemas intestinais com a ingestão dele)?Qual? Como é o seu funcionamento intestinal? ( )regular ( )irregular Você sente desconforto intestinal ou dificuldade para ir ao banheiro todos os dias? ( )sim ( )não Você pratica alguma atividade física? ( )sim ( )não Qual modalidade e com que freqüência você pratica? Você fez exames de sangue recentemente? ( )sim ( )não Você costuma se sentir cansado ou desanimado frequentemente? ( )sim ( )não Costuma ter episódios de gripes, resfriados, alergias ou outras patologias freqüentemente? ( )sim ( )não Como você definiria seu nível de stress ultimamente? ( )alto ( )médio ( )baixo Nos alimentos ou grupos de alimentos a seguir, marque um D para aqueles que você consome diariamente; S para aqueles que você consome apenas algumas vezes por semana, e M para aqueles que você consome raramente: ( )frutas ( )hortaliças ( )cereais (pão, arroz , macarrão, aveia) ( )leguminosas (feijão,lentilha, grão de bico) ( )oleoginosas (castanhas, nozes) ( )leite e derivados integrais ( )leite e derivados desnatados ( )óleos vegetais (azeite, óleo de canola, óleo de soja) ( )frituras, empanados ( )doces, açúcar ( )café ( )refrigerantes Quantos copos de água (pura) você bebe diariamente? Escreva os alimentos que você costuma ingerir diariamente: café da manhã: lanche: almoço: lanche: jantar: