Revista da

Vol. 70 nº 2
Abr./Mai./Jun. 2016
ISSN 0004-5276
Série 70 anos
REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRURGIÕES-DENTISTAS - VOL. 70 - N0 2 - ABR./MAI./JUN. 2016
Revista da
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Editorial
A Internacionalização
da Odontologia Brasileira
Possivelmente, o conceito que mais sintetiza a internacionalização é aquele que
expressa que toda pesquisa científica deve ser executada “com base na reciprocidade”.
Significa dizer que o conhecimento gerado nas Academias e Centros de Pesquisas,
obrigatoriamente deve ser socializado e não permanecer territorialmente delimitado.
Significa, ainda, e em especial na Odontologia, que a internacionalização é um
intercâmbio de conhecimentos plausíveis de serem implementados na prática clínica.
Fundamentado nessas afirmações, o Corpo Editorial da Revista da APCD lançou
um desafio de publicar uma edição de artigos de autorias e coautorias nacionais e
internacionais, trabalhando em sentido sinérgico.
A presente edição abrange os mais diversos assuntos das especialidades
odontológicas, contemplando as evidências científicas que dão suporte e colaboram
com as intervenções clínicas.
Sublinhamos que a internacionalização da Revista da APCD está representada
nos artigos publicados em colaboração com pesquisadores de países como: Argentina,
Canadá, Chile, Equador, Espanha, Estados Unidos, Irã, Itália, México, Suíça e Turquia.
Certamente essa edição será um capítulo inaugural da Revista da APCD de um
movimento direcionado ao processo de internacionalização, com objetivo de criar novos
parâmetros de atuação e de conhecimento com base no princípio de reciprocidade.
Aos pesquisadores que emprestaram seus produtos científicos e clínicos à Revista
da APCD, confiando a ela a missão de publicá-los, e aos leitores que com certeza farão
bom uso dessas informações, nossos sinceros agradecimentos.
Boa leitura!
Danilo Antonio Duarte
Editor Científico da Revista da APCD
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Conteúdo
Revista da
Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas
é uma publicação da Escola de
Aperfeiçoamento Profissional da APCD
Indexado pela BBO, LILACS e Latindex
ISSN: 0004-5276
EDITOR CIENTÍFICO
Danilo Antonio Duarte
EDITORES ASSISTENTES
Alessandra Pereira de Andrade, Cassius Carvalho Torres-Pereira, Eduardo Bresciani,
Gustavo Pina Godoy, Jonas de Almeida Rodrigues, Michele Baffi Diniz, Murilo Fernando
Neuppmann Feres, Saul Martins de Paiva, Sergio Luiz Pinheiro, Tatiane Fernandes de Novaes.
CONSELHO CIENTÍFICO EDITORIAL
Adair Luiz Stefanello Busato (Ulbra, Brasil), Aida Sabbagh Haddad (APCD, Brasil), Alessandra Reis (UFPG, Brasil),
Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate (Unicid, Brasil), Ana Cecília Aranha (Fousp, Brasil), Anna Fuks (Hadassah
Scholl of Dental Medicine, Israel), Artur Cerri (EAP APCD, Brasil), Carlos Alberto Adde (Fousp, Brasil), Carlos Estrela (UFGO, Brasil), Cassiano Rösing (UFRS, Brasil), Celso Augusto Lemos Junior (Fousp, Brasil), Clarissa Calil
Bonifácio (ACTA, Holanda), Dalva Cruz Laganá (Fousp, Brasil), Décio dos Santos Pinto Júnior (Fousp, Brasil), Erick
Souza (UFMA, Brasil), Fábio Correia Sampaio (UFPB, Brasil), Fernando Borba de Araújo (UFRS, Brasil), Franco
Arsati (Universidade Estadual de Feira de Santana), Gilberto Debelian (University of Oslo, Noruega), Isabela de
Almeida Pordeus (UFMG, Brasil), Jenny Abanto (Fousp, Brasil), Jorge Luis Castillho (Universidad Peruana Cayetano Heredia, Peru), Katia Regina Cervantes (UFRJ, Brasil), Lidiany Karla Azevedo Rodrigues (UFC, Brasil), Lúcia
Coelho Garcia Pereira (UniEvangélica, Brasil) Lucianne Coplemaia de Faria (UFRJ, Brasil), Luiz Alberto Plácido
Penna (Unimes, Brasil), Magda Feres (UNG, Brasil), Marcelo Cavenagui (Unifesp, Brasil), Márcio Vivan Cardoso
(KULeuven, Bélgica), Marco Antônio Bottino (Unesp, Brasil), Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado (FOB,
Brasil), Maria Cristina Zindel Deboni (Fousp, Brasil), Maria das Graças Reis (UFTM, Brasil), Marília Buzalaf (FOB,
Brasil), Mauro Henrique Nogueira de Abreu (UFMG, Brasil), Miguel Simão Haddad Filho (USF, Brasil), Miriam
Lacalle Turbino (Fousp, Brasil), Regina Maria Puppin-Rontani (FOP/Unicamp, Brasil), Rodrigo Sanches Cunha
(University of Manitoba, Canadá), Rogerio Heladio Motta (SL Mandic, Brasil), Sandra Kalil Bussadori (Uninove,
Brasil), Thiago Machado Ardenghi (UFSM, Brasil), Thiago Saads Carvalho (University of Bern, Suiça), Vicente de
Paulo Aragão Saboia (UFC, Brasil), Wagner Marcenes (Queen Mary University of London, Reino Unido), Walter
Luiz Siqueira (University of Western Ontario, Canadá), Ynara Bosco de Oliveira Lima Arsati (Universidade Estadual
de Feira de Santana).
ASSESSORES DO EDITOR CIENTÍFICO
Angela Mayumi Shimaoka, Caleb David Willy Moreira Shitzuka, Caroline Moraes Moriyama, Claudio
Pannuti, Fernando Neves Nogueira, Isabel de Freiras Peixoto, José Carlos Pettorrosi Imparato, Mariana
Minatel Braga, Mary Caroline Skelton-Macedo, Priscila Hernández de Campos, Susana Paim dos Santos.
103 Editorial
A Internacionalização da Odontologia Brasileira
Danilo Antonio Duarte
106 Matéria de Capa
Internacionalização: visão e conceitos na Odontologia
116 A Artrite Idiopática Juvenil como fator de risco
PRESIDENTE DA APCD
DIRETOR DA EAP
Adriano Albano Forghieri
Artur Cerri
DIRETOR DA REVISTA
Danilo Antonio Duarte
ADMINISTRAÇÃO / REDAÇÃO E REVISÃO
COORDENADORA DE COMUNICAÇÃO E JORNALISTA RESPONSÁVEL
Mariana Pantano - MTb. 62.558
CAPA
Danilo Fuentes
PUBLICIDADE
Tel.: (11) 2223-2332 - [email protected]
IMPRESSÃO
REVISTA DA APCD
RESPONSABILIDADE EDITORIAL
Os conceitos e as afirmações constantes nos originais são de inteira responsabilidade do(s) autor(es), não
refletindo, necessariamente, a opinião da Revista da APCD, representada por meio de seu corpo editorial
e comissão de avaliação. Só será permitida a reprodução total ou parcial com a autorização dos editores.
PERIODICIDADE / TIRAGEM
Trimestral / 40.000 exemplares
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internacionalização da Odontologia
Contribution of Maxillofacial Prosthetics for the dentistry
internationalization
Reinaldo Brito e Dias, Luis Pablo Herrera, Ricardo César dos Reis,
Neide Pena Coto
126 Uma nova estratégia para PDT antimicrobiana em
Ipsis Gráfica e Editora
Rua Voluntários da Pátria, 547 - Santana - São Paulo - SP - CEP 02011-000 - BRASIL
Tel.: (11) 2223-2553 / Fax: (11) 2221-3612 - [email protected] - www.apcd.org.br
The Juvenile Idiopathic Arthritis as a risk factor for dental erosion:
a preliminary study
Patrizia Defabianis
122 Contribuição da Prótese Bucomaxilofacial na
Swellyn França - MTb. 45.564
PRODUÇÃO E DIAGRAMAÇÃO
Danilo Fuentes e Thiago Lemos
para a erosão dentária: estudo preliminar
Endodontia
A new approach for antimicrobial Endodontic PDT
Aguinaldo Silva Garcez, Juliano Alves Roque, Wilson H. Murata,
Michael R. Hamblin
132 Momento atual da Odontologia para Pessoas com
Deficiência na América Latina: situação do Chile e Brasil
Current Status of the Dental Care Provided to Disabled People in
Latin America: Chilean and Brazilian scenarios
Aida Sabbagh Haddad, Elizabeth López Tagle, Vivian de Agostino
Biella Passos
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Conteúdo Conteúdo
141 Análise de diagnósticos radiográficos
periapicais sugestivos de lesões refratárias
Analysis of periapical radiographic diagnosis that suggest
persistent lesion
Manoel Eduardo de Lima Machado, Vivian Elias Costa, Cleber
Keiti Nabeshima, Montserrat Mercadé, Miguel Roig Cayón
147 Efeito anticárie do flúor associado
ao trimetafosfato de sódio
Anticaries effect of fluoride associated with sodium
trimetaphosphate
Caroline Scholz, Renata Schlesner de Oliveira, Michele Baffi Diniz,
Adrian Lussi, Jonas Almeida Rodrigues
151 Utilização de softwares livres para visualização e
análise de imagens 3D na Odontologia
The use of free softwares for 3D image analysis in Dentistry
André Luiz Ferreira Costa, Clarissa Lin Yasuda, Ana Carla
Raphaelli Nahás-Scocate
156 Carcinoma de células escamosas de cabeça e
pescoço (HNSCC): desvendando os mistérios do
microambiente tumoral
Head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC): unmasking the
tumor microenvironment
Jorge Augusto Borin Scutti, Mariana Pineda, Enos Emerick Jr,
Eliete Rodrigues de Almeida
164 Excelência na Odontologia
A internacionalização e a pesquisa odontológica brasileira
Internationalization and Brazilian dental research
Magda Feres
166 Uma nova perspectiva sobre a biologia da
187 Infiltrante resinoso vs Microabrasão no manejo
198
204
210
215
A new perspective in the biology of osseointegration
Vanessa Cristina Mendes, John E. Davies
172 A saúde bucal de crianças menores de 5 anos de
idade no município de Diadema
Oral health status of children under 5 years-old in Diadema
Gustavo Tello, Patrícia de Carvalho, Vanessa Silva da Costa, Jenny
Abanto, Luciana Butini Oliveira, Marcelo Bönecker
181 Avaliação do sistema WaveOne Gold e ProTaper
Retratamento para remoção de guta-percha clínico
Evaluation of WaveOne Gold system and ProTaper Retreatment
for gutta-percha removal
Sergio Luiz Pinheiro, Howard M. Fogel, Marina Pellegrini Cicotti,
Michael Baptista Rodillo, Carlos Eduardo da Silveira Bueno, Rodrigo
Sanches Cunha
Resin infiltration vs microabrasion in white-spot lesions
treatment: case report
Giselle Rodrigues de Sant’anna, Iolanda Macedo Silva,
Ramonike Lopes Lima, Wanessa Christine Souza-Zaroni,
Mariana Ferreira Leite, Mohammad Samiei
192 O impacto psicossocial da estética facial em
osseointegração
de lesões de mancha branca: relato de caso
crianças e adolescentes e a possibilidade de
intervenções precoces: relato de dois casos clínicos
The psychosocial impact of facial aesthetics in children and
adolescents and the possibility of early intervention: report
of two clinical cases
Banu Yesilbek, Sule Simsek, Patricia Valério
Enxerto ósseo em bloco autógeno na maxila:
relato de caso clínico
Autogenous block bone graft in the upper jaw: report of case
Hid Miguel Junior, Carlos Fernando Beltrão, José Camilo Furlani,
Fernando Kassardjian, Leda Regina Mugayar, Walter João Genovese
O desafio do tratamento ortodôntico do
paciente com fenótipo facial hiperdivergente
The challenge of the orthodontic treatment of the
hyperdivergent facial phenotype patient
Marinho Del Santo, Helder Jacob, José A. Bósio
Reabilitação odontológica multidisciplinar em
paciente pediátrico com hemofilia. Relato de caso
Multidisciplinary rehabilitation of pediatric dentistry in
patients with hemophilia. Case report
Maria de Lourdes Ortiz Bravo, Alba Lilia Brambila Montoya,
Tonatiuh Ruiz Rivera, Issac Murisi Pedroza Uribe, Caleb Shitsuka,
Carmem Celina Alonso Sánchez, Rubén Alberto Bayardo González
Incisão vertical para remoção de osso autógeno
da sínfise mentual - relato de dois casos clínicos
Vertical incision to autogenous bone removal from the
mental symphysis - report of two clinical cases
Cristiano Clausson Schroeder, Paulo Sergio Perri de
Carvalho, Diego Bechelli, Pedro Silva Pacheco, Renato
Tiosso, Antonio Francisco David
222
Orientando o Paciente
Conceitos atuais sobre dor de dente em crianças pré-escolares
Atual concepts of toothache in preschool children
Ivonne Elena Vasquez Aillon, Gustavo Tello, Gabriela Oliveira Berti,
Evelyn Alvarez Vidigal, Thais Cordeschi, Jenny Abanto
224
Indicador Profissional
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Normas de Publicação
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Internacionalização na Odontologia
INTERNACIONALIZAÇÃO: VISÃO
E CONCEITOS NA ODONTOLOGIA
A internacionalização deve ser tratada como uma cooperação de pessoas
e instituições, a fim de permitir o desenvolvimento e o crescimento
profissional e pessoal dos envolvidos para que sejam preparados como
futuros líderes de opinião, difusores e multiplicadores do conhecimento
técnico e científico de seus países.
Por Swellyn França
Resumidamente, a internacionalização pode ser vista como
a possibilidade da troca de aprendizado entre os indivíduos de
nações diferentes, algo extremamente importante para a evolução de qualquer área de conhecimento.
Dentro do contexto da universidade, a internacionalização
“é um processo no qual a instituição apresenta e faz acontecer
uma série de políticas internas com o objetivo de dinamizar e
expandir a sua inserção internacional”, afirma a professora associada do Departamento de Dentística da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp) e presidente da
Comissão de Cooperação Acadêmica Nacional e Internacional
da Fousp, Ana Cecília Corrêa Aranha.
Para a professora “os alunos envolvidos com o processo de
internacionalização aprimoram suas habilidades cognitivas e,
com o desenvolvimento do pensamento crítico, buscam informações de qualidade com o objetivo de resolver problemas
técnico-científicos”. No entanto, ela considera que, deve fazer
parte do esforço de universidades conscientes da importância
destas medidas, não só o envio de alunos para experiências acadêmicas internacionais, mas também a recepção de estudantes
de universidades do exterior. “A internacionalização ‘em duas
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vias’ é sempre a mais significante para ambos os lados. E é crescente o número de alunos estrangeiros interessados em participar das atividades acadêmicas em universidades e institutos de
pesquisa brasileira”.
Atualmente à frente dos assuntos e ações de internacionalização da Fousp, Ana Cecília relata o frequente e crescente interesse que universidades latinas vêm demonstrando na
tentativa do estabelecimento de intercâmbios e da viabilização da mobilidade de pessoas. Destacam-se, dentre elas, instituições peruanas, argentinas, equatorianas e colombianas.
“É uma ‘bola de neve’, o pesquisador brasileiro publica em
uma revista internacional com alto fator de impacto, este
trabalho lhe traz visibilidade e, reconhecidamente, ele passa a trabalhar com pesquisadores internacionais, montando
uma rede, na qual seus alunos têm a oportunidade de realizar estágios”.
Engana-se, no entanto, quem supõe que a internacionalização trata apenas da mobilidade de alunos e profissionais, de
dentro para fora ou o contrário. Ana Cecília esclarece que a
internacionalização acontece de diversas formas, seja pela assinatura de contratos de parcerias, formalizando convênios, seja
pela inclusão do corpo docente da universidade em atividades
relacionadas a associações e sociedades científicas internacio-
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Matéria de capa
nais ou em corpos editoriais de revistas científicas de renome
internacional. “Muitos docentes são revisores de periódicos
científicos internacionais, avaliadores de trabalhos submetidos
a congressos científicos internacionais, participam em conselhos editoriais de periódicos internacionais e ministram cursos
e palestras no exterior. Isso também é internacionalizar.”
Um dos destacados pesquisadores da Odontologia brasileira,
que tem vasta experiência internacional ao longo de sua carreira, Manoel Eduardo de Lima Machado, que é coordenador dos
cursos de Endodontia da EAP APCD Central professor dos cursos mestrado e doutorado em Endodontia da Fousp e professor
convidado da University of Harvard, ratifica o ponto de vista
geral de sua colega de instituição. Quando questionado acerca
do caráter de relações bilaterais ideais, o entrevistado esclarece
que a internacionalização, ao contrário do que supõe o senso
comum, não deve ocorrer pela assistência técnica de um centro
de pesquisa mais desenvolvido em relação a outro, mais deficitário sob os aspectos científico e tecnológico. “É claro que o
apoio financeiro à pesquisa contribui de maneira eficaz para o
desenvolvimento do conhecimento, mas é fundamental pensar
na cooperação. Este é o ponto. A cooperação pode passar pela
vinda de estrangeiros para o Brasil que podem ser preparados
como futuros líderes de opinião, difusores e multiplicadores do
conhecimento técnico e científico para suas regiões, ou mesmo a criação de convênios onde os professores daqui possam
ir para estas regiões e promover uma difusão regional”. Sob o
ponto de vista das pesquisas, Manoel Machado acredita que,
muitos convênios e intercâmbios podem e devem ser executados na criação da ciência, e consequentemente na melhoria de
vida. “A internacionalização não deve ser vista e tratada como
assistencialismo, pois este é temporário e fugaz, a cooperação
permite desenvolvimento e crescimento profissional e pessoal.
Desta forma, o foco deve permanecer no ser humano como um
todo, neste contexto, a vivência fora da sala de aula e as experiências originadas destas relações e das diferentes culturas
promovem o crescimento pessoal, humanista e profissional”.
A Odontologia brasileira em termos de internacionalização
“Com uma Odontologia reconhecida clínica e cientificamente, a internacionalização é fato, e vem acontecendo”, confirma
Ana Cecília. A professora acredita que “a internacionalização
da Odontologia brasileira sempre foi forte; porém, apenas nos
últimos 10 anos, muitas atividades que até então não eram oficiais, passaram a apresentar características definidas e objetivos
mais concretos”. Para ela, trata-se de um processo, felizmente,
irreversível.
Ana Cecília Aranha
Muitos são aqueles que consideram a Odontologia brasileira
como uma das melhores no cenário mundial. “Devemos sempre
cultivar o espírito de humildade, abertura mental e intelectual
em aceitar novos conceitos; mas ao mesmo tempo, precisamos
compreender nossa posição no contexto mundial. A meu ver,
tanto nas áreas básicas como clínicas, nos situamos em uma
situação privilegiada. Dentro deste panorama, não diria que
temos mais a ensinar do que a aprender, mas sim, que temos
uma posição de destaque no mundo (estamos em 2º lugar em
número de publicações científicas), e desta forma, uma grande
responsabilidade com a comunidade científica e, claro, com a
saúde da população mundial. O Brasil, pelo fato de passar por
diferentes situações políticas e sociais, apresenta similaridade
com os demais países da América Latina, da Ásia, da África e do
Leste Europeu, tornando mais simples e esclarecedor o diálogo,
a troca de conhecimento e de tecnologia”, pondera Machado.
Uma instituição exemplo de sucesso
A Fousp destaca-se, há muito tempo, pela troca de experiências e desenvolvimento de projetos de pesquisas com
centros do exterior. Ao longo dos últimos anos, contudo, a
Fousp vem alcançando resultados ainda mais expressivos. À
frente da Comissão de Cooperação Acadêmica Nacional e
Internacional, Ana Cecília testemunhou a ida de muitos de
seus docentes a outros países, seja para a realização de estágios de pós-doutorado, seja para ministrarem ou participarem de palestras e treinamentos específicos. Durante a rea-
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Internacionalização na Odontologia
Desafios da internacionalização e novas perspectivas
José
Eduardo
Pelizon
Pelino
Manoel
Eduardo
Machado
lização de estágios e visitas como estas, foram estabelecidos
fortes vínculos de colaboração que permitiram o posterior
envio de alunos de graduação e pós-graduação.
Dentre os projetos de destaque conduzidos na Fousp,
destaca-se o projeto de cooperação Dinter, com a Universidade Central do Equador, e vários outros, financiados pela
pró-reitoria de pesquisa da USP (Cofecub, interação Brasil-França; Projeto Porto, interação USP-Universidade do Porto)
ou pela Capes (Projeto Coimbra, interação USP-Universidade
de Coimbra). “Em decorrência das atividades de internacionalização pode-se evidenciar que todos os departamentos
da Fousp apresentaram uma maior possibilidade de elevação dos padrões acadêmicos e obtiveram maior projeção de
seus alunos, docentes e de suas pesquisas em nível internacional. Fato comprovado é que a avaliação da Quacquarelli
Symonds, organização britânica de pesquisa em educação,
especializada em instituições de ensino superior, apontou a
USP entre as 50 melhores do mundo em oito áreas diferentes, sendo que a Odontologia apresentou a melhor colocação dentre todos os cursos, ficando com a nona posição no
ranking mundial”, destaca.
Na Fousp, uma média de dez alunos de graduação por ano
realizam estágios de longa duração em universidade no exterior através de programas de incentivo da reitoria. Entre 2012 e
2015, 24 alunos foram encaminhados a outros países por meio
da “Bolsa Mérito Acadêmico”. Já na pós-graduação uma variação
de cinco a dez alunos realizam estágios de doutorado sanduíche,
por ano.
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Apesar de ter exemplos de sucesso, a internacionalização
da Odontologia brasileira ainda enfrenta grandes desafios e
muitos obstáculos a serem superados. “Diferente de alguns
campos do conhecimento, a viabilização da internacionalização da Odontologia, como área, apresenta dificuldades
peculiares. Precisamos lembrar que a Odontologia é uma
área da saúde profissionalizante, e que requer treinamento e
aperfeiçoamento da prática. Existe a necessidade de incluir
alunos em laboratórios e clínicas. O custo do material básico
para a prática também é elevado”, opina Ana Cecília, que
ainda resume o panorama nacional que vivenciamos atualmente: “vários são os entraves ao processo de internacionalização no Brasil. Estes obstáculos inibem a chegada de
nossas universidades à elite do ensino superior. A falta de
interação com o resto do mundo é apontada como um dos
pontos mais fracos das instituições brasileiras, reduzindo sua
visibilidade e sua competitividade no cenário internacional”.
Um dos percalços mais importantes diz respeito às diferenças entre os currículos acadêmicos das universidades brasileiras e estrangeiras. Essas diferenças trazem problemas na
validação de créditos de disciplinas realizadas ou mesmo para
a validação do próprio diploma de graduação. “Outro obstáculo se refere à burocratização das universidades, cheias de
regras inflexíveis para uso de recursos, contratações, demissões e aprovações dos alunos”, salienta a professora da Fousp.
“Outra preocupação quando se tem em mente a internacionalização da Odontologia brasileira diz respeito à divulgação da nossa ciência”, aponta o professor da Universidade
de Guarulhos (UNG), Murilo Feres, que é membro do setor de
Internacionalização de sua instituição. “A produção científica odontológica brasileira vem crescendo ao longo dos anos.
Mas é comum a constatação de que é preciso aumentar o seu
impacto. A constante busca pela melhoria da qualidade metodológica das nossas pesquisas, bem como a priorização pela
produção original e inovadora constituem, evidentemente, os
passos mais importantes neste sentido. Quanto maior a qualidade e quanto mais importantes os resultados produzidos
por uma pesquisa, maiores são as chances de que estes sejam
publicados em uma revista internacional de impacto”.
Mas, além disso, outras medidas devem compor a estratégia de divulgação da ciência odontológica brasileira, segundo
Murilo. “Por exemplo, a adoção do inglês como idioma de publicação, de maneira exclusiva ou não, mesmo que seja uma
tendência crescente, deve ser consolidada. Outra medida seria
garantir o acesso livre ao conteúdo publicado pelas nossas
revistas. Neste particular, temos o exemplo do Scielo (Scien-
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tific Electronic Library Online), uma ferramenta muito útil e
extremamente acessada”. Responsável pela absorção de, ao
menos, um terço da produção científica brasileira, o Scielo
é uma biblioteca eletrônica que contém uma coleção seleta
de revistas científicas brasileiras. Trata-se de um projeto de
sucesso apoiado pela Fapesp e pelo CNPq.
Assim como a inclusão de pesquisadores brasileiros no corpo editorial de revistas internacionais é importante, como anteriormente ressaltado por Ana Cecília, o contrário parece ser
igualmente desejável. É o que reforça Murilo: “Há uma recomendação por parte do Scielo dirigida às revistas da área de
saúde para que estas aumentem seu contingente internacional de editores e revisores. Este fator deve, consequentemente,
atrair autores estrangeiros – aumentando nossa comunicação
com o exterior, além de auxiliar na divulgação da boa ciência
que produzem nossos pesquisadores”, enaltece.
Ana Cecília e Manoel Machado são unânimes na questão de
que ainda necessitamos não só preparar melhor os alunos que
desejam desfrutar de uma experiência no exterior, bem como
nos preparar melhor para receber aqueles que virão. Neste sentido, a barreira linguística reaparece como mais um desafio a se
superar. “A criação de disciplinas de graduação, e principalmente de pós-graduação, em outras línguas deve ser estimulada
visando atrair mais alunos estrangeiros”, opina a professora.
Questões financeiras também podem representar barreiras
para a vinda de alunos estrangeiros.”Há o desafio da permanência aqui. Onde estes estudantes irão residir? Como se alimentarão e pagarão pelo transporte? Praticamente não existem projetos com estes particulares e são poucas as entidades
que podem oferecer esses requisitos. Por isso, as agências de
fomento são fundamentais para permitir este fluxo”, completa o professor convidado de Harvard.
O professor da UNG, Murilo Feres, completa que “a internacionalização foi, e ainda é, um processo altamente correlacionado às agências de fomento. A Capes e o CNPq, no
cenário nacional, e a Fapesp, no Estado de São Paulo, detêm
uma importância histórica inegável neste sentido. Atualmente, é grande o número de acordos de cooperação assinados
por estes órgãos que viabilizam mobilidade e financiamento
de pesquisas conjuntas.”
Muito embora as agências de fomento tenham representado
- e ainda representem - um aporte significativo para viabilizar
acordos de parceria e mobilidade, há que se pensar em outros
meios, conforme Murilo. “Eventualmente, o país passa por variações nos cenários político e econômico, que potencialmente
influenciam o fluxo de recursos.” O professor relata a experiência
positiva que presenciou em sua instituição: “A UNG em conjunto
com a USP fechou recentemente um acordo de cooperação com
Murilo Feres
a Colgate dos EUA. Além da criação de um centro de estudos,
que já está em funcionamento, um dos objetivos desta parceria
é a concessão, por parte da empresa, de bolsas de estudos para
alunos da América Latina que se interessarem em cursar qualquer
um dos dois programas. Há pouco tempo, recebemos a primeira
aluna beneficiária desta ação, vinda do Chile.”
A parceria universidade/indústria parece ainda trazer outras
vantagens, além de viabilizar a mobilidade de alunos. “É uma
modalidade de parceria bem mais comum no exterior. Neste tocante, ao que me parece, estamos relativamente atrasados. Mas
experiências como estas devem inspirar a procura por novas modalidades de parceria. Todos saem ganhando. Empresas, em busca
da imparcialidade e da experiência de pesquisadores, contratam
estudos. Os investigadores realizam as pesquisas e o conhecimento gerado será eventualmente divulgado em publicações,
ou mesmo difundido pelos alunos estrangeiros aqui recebidos,
quando da sua saída. Esta divulgação atrai a atenção de novos
alunos, além de viabilizar ao estabelecimento de novas parcerias.
O pesquisador, por sua vez, adquire notabilidade e mais inserção
internacional. Trata-se de um círculo virtuoso”, finaliza Murilo.
Uma experiência transformadora para quem vai
Estimulado pelo seu orientador, o jovem pesquisador da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Lucas Guimarães
Abreu, que na época ainda era estudante, pleiteou uma bolsa
de estudos no Programa de Doutorado Sanduíche no Exterior
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Internacionalização na Odontologia
José
Eduardo
Pelizon
Pelino
Lucas
Guimarães
Abreu
(PDSE) que, para sua felicidade, foi concedida.
Mas ele recorda que os desafios começaram mesmo antes da
chegada ao seu destino. A primeira pergunta (e aflição) havia
sido em relação à escolha da instituição de destino. “Quando
iniciamos o processo para tentar estudar ou trabalhar por um
tempo no exterior, às vezes, nos deparamos com tantas informações que, ao final deste processo, conseguimos criar mais de
uma possibilidade. Acho que o critério para definirmos esta escolha deve ser pautado no que se quer aprender ou aprimorar.”
Acabou se decidindo pela Universidade de Alberta, no
Canadá, onde ficou durante o ano de 2014. Logo no início
da sua estadia, no entanto, Lucas se deparou com outra
dificuldade, o clima. Mesmo com temperaturas extremamente baixas (Edmonton apresentava, na época, temperaturas médias ao redor dos -20°C), Lucas ameniza o primeiro
impacto: “Os problemas relacionados ao frio intenso e à
alimentação diferente foram logo amenizados pela ótima
infraestrutura que a universidade oferecia”.
Passado o primeiro “susto”, Lucas logo iniciou seus estudos. Aplicado, ainda nos primeiros meses, ele se preocupou
em se organizar e criar uma rotina de trabalho: “lembro-me
que passava toda a semana na universidade, seja na minha
sala, na clínica ou na biblioteca. Esta rotina garantiu uma
concentração muita grande no trabalho que devia exercer
na universidade, e já no segundo mês, consegui uma boa
publicação.” Daí por diante, Lucas continuou estudando bas-
110
tante e participando de diversos trabalhos.
Organizado com o tempo, o jovem pesquisador ainda conseguiu desfrutar de outras vantagens decorrentes de se estudar
fora. Para ele, o estudante “deve tentar se envolver em outras
atividades fora do seu departamento. A integração com a cultura
local é uma estratégia inteligente para se ocupar o tempo com
atividades diferentes daquelas do seu ambiente de trabalho”. Ele
recomenda: “a maioria das universidades no exterior oferece uma
lista de atividades extracurriculares e programação cultural que
irá contribuir ainda mais para sua experiência e socialização.”
Experiências como a que teve são “oportunidades transformadoras para as pessoas que decidem encarar o desafio”,
afirma Lucas. Isso mesmo, um desafio. Apesar de recompensadora, ele admite que “nem tudo são flores”. Por isso mesmo, o
atual professor adjunto do departamento de Odontopediatria
e Ortodontia da UFMG, Lucas, se apressa em alertar: “o primeiro passo seria não ignorar a importância de se ter o domínio de um idioma diferente do português, preferencialmente
o inglês. A consolidação de uma parceria é basicamente feita
através da comunicação que o pesquisador tem com seus interlocutores em outros países. Assim, o jovem deve ser capaz
de ler, ouvir e escrever naquela língua estrangeira com segurança para poder expressar a sua demanda”.
Mesmo ainda jovem, ele reconhece que a experiência que
vivenciou é apenas uma extensão de um processo maior e necessário para a evolução do conhecimento: “O que precisamos é
reconhecer que, como qualquer outro país, temos fragilidades e
a consolidação destas parcerias é uma ótima oportunidade para
superarmos os limites de demanda do mercado interno. Faço
este relato com certo alívio, pois tenho certeza que parte da comunidade acadêmica brasileira já reconheceu esta necessidade.
Prova disso é a organização dos nossos programas de pós-graduação e a reputação que nossa pesquisa possui no exterior. O
que devemos fazer agora é convencer a outra parte que ainda
é resistente a estes ideais e tentar estimular nos nossos alunos
a ter paciência para a construção de uma formação profissional adequada, a humildade para o reconhecimento de nossas
limitações e a busca pelo conhecimento independentemente
de fronteiras. Talvez, este seja o caminho para um conceito que
contemple a oportunidade para todos”, conclui Lucas.
O conhecimento de quem está acostumado a receber
O professor associado de Ortodontia da Universidade de
Alberta, Canadá, Carlos Flores-Mir foi um dos que recebeu
Lucas na Universidade de Alberta. Carlos é natural do Peru,
mas já reside há alguns anos em Edmonton. Assim como ele,
o corpo docente da instituição em que trabalha é composto
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por outros professores de outras nacionalidades. “O Canadá
sempre foi um país tradicionalmente construído por contínua imigração de pessoas. Não parece haver um direcionamento específico para forjar uma diversidade cultural em
nível universitário. Mais parece que normalmente há pouca
disposição por parte de Cirurgiões-Dentistas canadenses em
se empregarem como professores em tempo integral. Embora não planejado para ser assim, o produto final realmente
cria um ambiente acadêmico extremamente próspero, um
caldeirão com várias culturas e experiências de vida. Portanto, os estudantes de Odontologia na nossa Faculdade
são expostos a uma grande variedade de maneiras de como
se executar procedimentos clínicos, refletindo uma mistura
global de filosofias de ensino e de prática clínica”.
Tradicionalmente, a Universidade de Alberta vem recebendo também muitos alunos estrangeiros. Flores-Mir
confirma que a sua universidade, mais especificamente, a
Faculdade de Odontologia é extremamente interessada em
fomentar e apoiar este cenário, já que isto faz parte de um
plano estratégico de internacionalização. “No curso de graduação, quase todos os estudantes fizeram pelo menos o
ensino médio em instituições de ensino canadenses. Mas há
agora um programa que permite que Cirurgiões-Dentistas
estrangeiros formados sejam incorporados aos dois últimos
anos de treinamento clínico, como forma de viabilizar o reconhecimento das qualificações que obtiveram previamente em seus países”. Mas é nos programas de pós-graduação,
“que se observa uma entrada substancial de Cirurgiões-Dentistas estrangeiros formados. Isto acontece tanto em
programas baseados no treinamento para pesquisa, quanto
naqueles de treinamento clínico”.
No entanto, o professor alerta para uma das maiores dificuldades enfrentadas por profissionais: licença de prática
profissional. “A não ser que o mesmo seja registrado como
aluno em tempo integral de um programa de treinamento
clínico da Faculdade de Odontologia, nenhuma interação direta com pacientes é possível. Esta questão é parte de um
complexo conjunto de regras que regem a prática clínica no
nosso estado (Alberta)”.
Outra dificuldade relacionada à adaptação, segundo
Flores-Mir é a inicial barreira cultural e de ambiente que
todo estudante estrangeiro deve superar. “O Canadá é um
caldeirão de culturas, mas há um determinado conjunto de
atitudes que diferenciam os canadenses. Dependendo de
onde o estudante vem, a adaptação a este novo ambiente
pode se tornar fácil ou não. Além disso, há alguns comportamentos que são aceitáveis em ambientes acadêmicos de
outros países, mas não no Canadá.”
Carlos Flores-Mir
Mas nem por isso, ele deixa de ressaltar que esta dificuldade é transponível: “Devo dizer que o verdadeiro potencial dos alunos estrangeiros é mais bem demonstrado após
o processo de adaptação”. E recomenda: “às vezes, se um
potencial aluno tem a oportunidade de antecipar em alguns
meses sua vinda para reforçar o seu inglês e iniciar sua adaptação, esta se torna a melhor maneira de se ter um começo
acadêmico intenso e produtivo.”
Hoje recebendo alunos, mas outrora um dos recebidos,
Carlos já vivenciou os dois lados do processo. “Todos somos
indivíduos dotados de inteligência, com uma diversidade
enorme de experiências profissionais. Aprender é, no final
das contas, um processo de troca de suas experiências pessoais com as de outras pessoas. Qualquer experiência em si
é positiva, já que esta permite que se cresça como pessoa.
Sair da sua zona de conforto, tanto acadêmica quanto pessoal, é uma experiência necessária e permite nossa evolução. Os desafios enfrentados são eventualmente superados
e as experiências adquiridas nos servirão por toda a vida.
Além disso, estas vivências abrem nossos olhos para o mundo. Esta faceta da internacionalização torna-se, assim, uma
necessidade. Se expor aos outros nos faz questionar a nós
mesmos. Idealmente, esta interação permite o crescimento
a todas as partes envolvidas. Este é, simplesmente, o caminho pelo qual nossa profissão deve evoluir. Devemos estar
abertos à mudança, porque mudança é vida.”
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Internacionalização na Odontologia
Compartilhando experiências
“O meu principal objetivo ao me decidir pelo doutorado sanduíche foi a oportunidade de trabalhar em um laboratório de referência internacional no tema da minha tese,
desgaste dentário erosivo. No início do meu curso de doutorado tive a possibilidade de conhecer o professor Adrian
Lussi, que viria a ser meu orientador durante o doutorado
sanduíche. Como meu orientador aqui no Brasil já realizava
alguns projetos em colaboração com ele, tornou-se uma
opção natural pelo doutorado sanduíche em seu departamento na Universidade de Berna. As maiores dificuldades
que enfrentei foram a ansiedade por ter de desenvolver um
projeto num tempo limitado e de acordo com o padrão de
qualidade alto do laboratório e a saudade da família e dos
amigos. Em Berna o idioma mais falado é o alemão suíço,
difícil até para quem tem algum conhecimento da língua
alemã, o que não era meu caso. Porém, dentro da universidade e na maioria dos lugares na cidade (mercado, estações
de trem, restaurantes) sempre consegui me comunicar bem
em inglês. Claro que algumas vezes ficava de fora das conversas no laboratório, e as reuniões da equipe passaram a
ser em inglês especialmente devido à minha presença. Mas
isso não interferiu no meu aproveitamento. Antes mesmo
da minha chegada, tive ajuda com os documentos para a
solicitação do visto. E durante minha estadia pude contar
com o apoio da universidade no que precisei. Tive a oportunidade de participar de alguns cursos e workshops, inclusive com apoio financeiro do departamento. O aspecto
positivo dessa experiência foi à ampliação dos horizontes,
tanto profissional quanto pessoal. O aprendizado diário e
o contato com culturas diferentes com certeza são as melhores partes. Foram tantos aprendizados, em tão pouco
tempo, que sempre tenho a impressão que vivi três anos
em um. Fui em busca de uma melhor qualificação como
pesquisadora, mas o maior aprendizado foi muito além da
ciência. Essa troca de experiências é indescritível, ajuda a
quebrar alguns preconceitos e estereótipos, tanto da imagem que você tem dos outros, quanto da imagem que os
brasileiros muitas vezes deixam transparecer. Acho que um
dos maiores aprendizados é o fato de você saber selecionar
o que realmente importa na sua vida. Ver a imagem positiva
dos brasileiros no exterior, e como a nossa Odontologia não
deixa a desejar frente a outros países é um orgulho. Mesmo
com as dificuldades que enfrentamos nas nossas universidades, temos condições e recursos humanos de qualidade
para continuar a produzir ciência de alto nível. Torço para
que o número de bolsas, concedidas pelos governos e instituições seja compatível com a demanda, e que mais alunos
possam desfrutar dessa experiência única.”
Cristiane Meira Assunção - Intercâmbio durante o doutorado sanduíche na Universidade de Berna,
Suíça, no Departamento de Odontologia Preventiva, Restauradora e Odontopediatria – no período de julho
de 2014 a junho de 2015 por meio do Programa de Doutorado Sanduíche no Exterior (PDSE) da Capes.
“Realizar um estágio no exterior sempre foi parte de um
projeto profissional, como forma de conhecer, na prática, a
rotina em uma grande universidade fora do Brasil, e pessoal,
por ter grande vontade de conhecer de perto uma cultura
diferente da brasileira junto aos nativos e praticar o inglês.
Ao longo do meu mestrado com a professora Mariana Braga
(que também é minha orientadora do doutorado), passei a
estudar bastante o tema “diagnóstico de cárie” (e outros temas relacionados) e um professor sempre se destacou dentre
as publicações que estudei: professor Kim Rud Ekstrand, da
Universidade de Copenhagen. Após três anos realizando alguns trabalhos juntos, delineamos um projeto de estágio sanduíche para meu doutorado. Em setembro de 2014 tivemos a
proposta aprovada pelo CNPq, e em novembro de 2015 iniciei
meu estágio na Universidade de Copenhagen com o professor Kim. Não senti dificuldades com o idioma, porque, apesar
de a língua oficial ser o dinamarquês, todos os habitantes
de Copenhagen falam inglês fluente e não se incomodam
112
de conversar nesse idioma! A Universidade de Copenhagen
é enorme e segue os padrões da Dinamarca: organização e
qualidade. O prédio onde funciona a Faculdade de Odontologia é bem localizado e de fácil acesso. O departamento
no qual fiz o estágio, de Cariologia e Endodontia, é munido
de um laboratório com equipamentos de altíssima qualidade
e sempre com um funcionário disposto a ajudar. A estrutura das clínicas de Odontologia é diferenciada e os alunos
têm todos os materiais necessários ao curso disponíveis para
utilização. Há, ainda, alguns consultórios do serviço público,
nos quais são realizadas atividades em parceria escola-serviço. Profissionalmente falando, a experiência de estudar fora
do Brasil foi sensacional! Pude mostrar o trabalho que desenvolvo no doutorado no Brasil (que eles receberam e discutiram com bastante interesse) e, ao mesmo tempo, vivenciar os trabalhos em diagnóstico de cárie que eles realizam
na graduação e na pós-graduação. Tudo isso me fez adquirir
mais aprendizado e a ter ideias de trabalhos, de protocolos
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e condutas; abrir a mente mesmo! A convivência com uma
cultura completamente diferente me concretizou o quanto
somos diferentes nesse mundo e quantas particularidades e
hábitos distintos existem. Vivenciar a rotina na Universidade
de Copenhagen e poder compará-la com a Universidade de
São Paulo também foi especial, pelo aprendizado que pude
ter com filosofias de tratamento e de manejo da doença cárie (em crianças e adultos) e na organização diferente das
instituições. Diante de tudo isso, recomendo a experiência
de estágio no exterior aos alunos de pós-graduação que têm
interesse. É fantástico voltar ao Brasil, ter ideias e querer melhorar o lugar onde vivemos e estudamos!”
Isabela Floriano - Intercâmbio durante doutorado sanduíche para a Universidade de Copenhagen, Dinamarca
- Departamento de Cariologia e Endodontia – no período de novembro de 2015 a janeiro de 2016 – por meio de
bolsa doutorado sanduíche do CNPq (SWU 203244/2015-0) vinculada a um auxílio pesquisador visitante.
“Realizei o intercâmbio para Coimbra, Portugal, pelo
programa Bolsa Mérito Acadêmico. Nunca tinha pensado
em fazer intercâmbio antes, mas quando surgiu o edital me
inscrevi e passei em primeiro lugar entre os colocados. Os
meus dois maiores objetivos com o intercâmbio era ter uma
perspectiva internacional sobre o curso e sobre a carreira na
Europa, principalmente em Portugal e poder trazer para o
Brasil toda a experiência e conhecimento adquiridos para
que as utilizasse em busca de crescimento pessoal e profissional. Além disso, também buscava a troca de experiências
e cultura com outros intercambistas e, com isso, um aperfeiçoamento do inglês. Mesmo morando em um país que
também fala português, pratiquei muito o inglês e o espanhol, pois Coimbra é um dos grandes polos de intercâmbio
na Europa, com muitos alemães, italianos, espanhóis. Pude
com isso conhecer pessoas de diferentes lugares do mundo
e também aperfeiçoar outra língua. Os aspectos positivos
do intercâmbio foram a troca de experiência com os alunos, pois pude vivenciar o dia a dia de um aluno português,
como funciona o sistema de avaliação deles, as clínicas, as
matérias teóricas, estágios etc.; aperfeiçoamento do inglês;
mais autonomia e responsabilidade tanto na vida pessoal,
o dia a dia, como na acadêmica, pois tudo é diferente. A
melhor definição é que com o intercâmbio, você é tirado da
sua zona de conforto e é colocado à prova.
A Fousp possui uma infraestrutura muito melhor se
comparada a Faculdade de Odontologia de Coimbra, tem
uma clínica melhor equipada, uma faculdade mais moderna, com laboratórios muito melhores. A quantidade de
pesquisas aqui também é maior e foi muito importante
essa comparação para que eu também valorizasse ainda
mais a Faculdade em que estudo.
O intercâmbio foi muito importante profissionalmente,
pois o fato de ter tido uma experiência internacional me abriu
muitos oportunidades aqui e também ampliou meus horizontes para uma possível pós-graduação ou até mesmo trabalhar
em outro país. Atrasei um ano da minha faculdade fazendo
esse intercâmbio para Portugal e não me arrependo, pois os
ganhos que eu tive foram muito maiores que a possível perda
com o atraso. Foi a melhor experiência que eu já tive.
O conselho que dou para alunos que querem fazer
intercâmbio é que vai ser a melhor fase da vida deles,
e que a pessoa tem que ir sem medo; podem aparecer
diversas situações difíceis, a saudade da família e dos
amigos será grande, mas tudo vai valer a pena quando
comparado com o aprendizado final. Todas as dificuldades que tive foram muito bem superadas e contribuíram
para o meu amadurecimento e permanecem”.
Marília de Carvalho – Intercâmbio realizado na graduação para a Universidade de Coimbra, Portugal – no período
de setembro de 2015 a fevereiro de 2016 – pelo Programa Bolsa Mérito Acadêmico, realizado pela AUCANI-USP.
“Sempre tive curiosidade e vontade de estudar fora do
país, com o objetivo de aprender novas culturas, línguas
e formas de ensino diversificadas. Portanto, meu objetivo
principal era aprender ao máximo tudo que estivesse ao
meu alcance. Tive um pouco de dificuldade com o idioma
no início, pois em um intercâmbio acadêmico somente o
inglês intermediário não é suficiente, afinal, fazemos provas, temos aulas, seminários, tudo em inglês. Porém, não
interferiu no aproveitamento da minha experiência, pelo
contrário, por ter de estar sempre estudando e em contato
direto com o idioma, meu conhecimento e minha fluência
aumentaram. A recepção no exterior foi excelente. Na universidade que estudei existem muitos estrangeiros, por isso
o acolhimento é bem diferenciado. Existe um programa de
‘tour’ que leva os novos estudantes para conhecer os ambientes da universidade, o que facilita muito a localização
posteriormente. As pessoas dentro da universidade estão
acostumadas com a diversidade cultural e muitas vezes os
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Internacionalização na Odontologia
próprios funcionários são de outras regiões do mundo, o
que facilita o entendimento e o respeito diante das dúvidas
e dificuldades. Vários são os aspectos positivos, entre eles,
o crescimento acadêmico e pessoal, a oportunidade de conhecer novas culturas, envolvimento em projetos voluntários etc. É muito difícil dizer qual foi o maior aprendizado,
pois o aprender foi constante e em todos os dias. Quando
uma pessoa mora em outro país acaba percebendo a importância das coisas simples e a valorizar os pequenos momentos. Aprendi a ser mais flexível com as pessoas e situações,
a ter mais autoconfiança e força nos momentos difíceis e/
ou para solucionar um problema sozinha. Além disso, pela
convivência com pessoas de várias partes do mundo, aprendi a respeitar muito mais as diferenças culturais, ideológicas, raciais e religiosas. Essa experiência influenciou diretamente na minha formação profissional. Tive oportunidade
de entrar para a área de pesquisa e pretendo continuar.
Quando voltei ao Brasil, ingressei na Iniciação Científica
a qual faço parte atualmente. Além disso, tive a chance
de conhecer e trabalhar com profissionais incríveis e altamente qualificados. Recomendaria essa experiência para
todos os alunos, pois acredito que é muito válida a oportunidade de conviver com outras culturas, adquirir novos
conhecimentos, sair da sua zona de conforto. Uma experiência assim abre a mente, faz crescer como pessoa e como
profissional, e muitas vezes faz o indivíduo dar mais valor
para coisas que antes não davam muita importância. Um
conselho que eu daria a esses alunos que se interessam por
uma experiência desse tipo é ter dedicação. O importante
é não desistir do que realmente quer; ter paciência, muito
estudo e ficar de olho nas datas e prazos dos programas
que querem participar”.
Marina Pellegrini Cicotti – Intercâmbio realizado na graduação para a Universidade de Manitoba, Canadá– Departamento de Ciências da Saúde e Odontologia-Endodontia – no período de agosto de 2013 a
dezembro de 2014 – por meio de bolsa integral pelo programa Ciências sem Fronteiras.
Empresa auxilia no processo de internacionalização de alunos da USP Ribeirão Preto
A iTeam USP-RP é uma organização sem fins lucrativos
que tem como principal objetivo catalisar o processo de
internacionalização no campus da USP em Ribeirão Preto,
por meio do incentivo à interação entre alunos brasileiros e
estrangeiros e da ruptura de barreiras culturais existentes.
“Trabalhamos oferecendo suporte, integração e informação tanto aos estrangeiros que chegam em Ribeirão Preto,
quanto aos alunos brasileiros que vão para o exterior. Aos
intercambistas, temos o programa de Buddy e Housing, no
qual realizamos a alocação dos alunos estrangeiros através
de uma plataforma on-line. Selecionamos, também, alunos
voluntários do campus para serem “buddies”, ou seja, guias
desses intercambistas durante sua experiência em um país
desconhecido. Com os estrangeiros, também organizamos
viagens, festas, city tours, aulas de capoeira, dentre outras atividades culturais. Já aos brasileiros, oferecemos um
projeto contendo todas as informações necessárias para
alunos que irão viajar. Além disso, também realizamos
eventos de diversos temas internacionais na universidade,
com a intenção de construir um canal entre os alunos e as
oportunidades globais existentes”, conta Ana Luiza Bolsonaro, presidente da iteam.
114
Ana considera que, uma vez tomada a decisão de estudar fora, é importante o estudante estar consciente
que muitos desafios virão pela frente, porém junto a eles,
também virá muito aprendizado. “É importante manter a
cabeça aberta para conhecer novas culturas, novas pessoas, aprender novos idiomas e novos hábitos também. É
interessante que, antes de viajar, o aluno pesquise sobre
o seu país de destino. Informações como idioma, moeda
local, costumes, comidas típicas, clima local são sempre
bem-vindas no processo de preparação. Também é importante que o aluno esteja atento a todos os documentos
necessários para sua viagem. O estudante deve contar
com um planejamento financeiro baseado na moeda local e nos gastos básicos que terá no país, como moradia,
alimentação, transporte, entre outros. Além disso, o aluno
pode pesquisar e aplicar para programas do governo que
incentivam o intercâmbio estudantil, os quais oferecem
financiamentos e incentivos financeiros. Informações
como estas, juntamente com o preparo emocional do
aluno, além de facilitar o processo de preparação, tornam
a experiência internacional de um jovem muito mais enriquecedora e agradável”.
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Artigo
original
DEFABIANIS
P (convidado)
A Artrite Idiopática Juvenil como fator
de risco para a erosão dentária: estudo
preliminar
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
The Juvenile Idiopathic Arthritis as a risk factor for dental
erosion: a preliminary study
Patrizia Defabianis - Professora
associada do Instituto Dental Lingotto
- seção de Odontologia Pediátrica da
Universidade de Torino, Itália
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar se a presença da artrite idiopática juvenil (AIJ) em crianças e adolescentes pode ser considerada como indicador de risco para a erosão dentária. Para
tal, foram utilizadas oitenta crianças e adolescentes com diferentes tipos de AIJ e 23 pacientes saudáveis como controle. Os critérios de inclusão foram diagnóstico de AIJ e classificação
do subtipo de acordo com os critérios da Liga Internacional das Associações de Reumatologia
(ILAR). Os dados sobre variáveis nutricionais, fatores socioeconômicos, vômitos, ingestão de
medicamentos, hábitos alimentares e orais foram coletados por meio de questionário estruturado. Todos os pacientes foram submetidos a medição do fluxo salivar e exame clínico usando
o índice Exame Básico de Desgaste Erosivo (BEWE). Dezesseis pacientes, todos afetados pelo
subtipo oligoarticular de AIJ mostraram redução da quantidade de saliva estimulada; dois deles
apresentaram erosão e relataram consumo diário de refrigerantes. Foi relatado vômitos (uma
vez por dia) por nove pacientes devido à ingestão de metotrexato sem correlação com o subtipo
de AIJ. Nenhum deles exibiu erosão. O indicador de risco para a erosão dentária foi o subtipo de
AIJ (artrite oligoarticular), não havendo correlação significativa da presença de erosão dentária
com as variáveis nutricionais, ingestão de medicamentos, hábitos alimentares e orais.
Autor de correspondência:
S.C.D.U. Odontostomatologia Preventiva e Restaurativa
A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino Dental School
Via Nizza 230
10126 Torino
Italy
[email protected]
Descritores: artrite idiopática juvenil; saliva; erosão do esmalte dental
ABSTRACT
The purpose of this study was evaluate the existence of prevalence and risk indicators of dental
erosion in patients affected by juvenile idiopathic arthritis (JIA). Eighty patients (61 females and 19
males) with different kinds of JIA and 23 healthy control ones aging from 3 to 19 years were included in the study. The inclusion criteria were diagnosis of JIA and subtype classification according
to the International League of Associations for Rheumatology (ILAR) criteria. Data on nutritional
variables, socioeconomic factors, vomiting, drug intake and dietary and oral habits were collected
using a questionnaire. All patients underwent saliva measurement and clinical examination using
Basic Erosive Wear Examination (BEWE) Index. Sixteen patients, all affected by the oligoarticular
subtype of JIA showed a reduced quantity of stimulated saliva; two of them showed erosion and
reported a daily soft drink intake. Vomiting (once a day) was reported by nine patients and was due
to methotrexate intake with no correlation with JIR subtype. None of them exhibited erosion. Risk
indicator for wear was JIA subtype (oligoarticular arthritis). There was no significant correlation
of the presence of dental erosion with nutritional variables, drug intake or dietary and oral habits.
Descriptors: juvenile idiopathic arthritis; saliva; dental enamel erosion
RELEVÂNCIA CLÍNICA
A relevância clínica do artigo está fundamentada no princípio de que doenças sistêmicas
como a AIJ podem provocar alterações bucais importantes, como a erosão dentária manifestada
nos indivíduos estudados.
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Odontopediatria
INTRODUÇÃO
Artrite idiopática juvenil (AIJ) é o novo termo que substitui os
anteriores “artrite juvenil crônica” e “artrite reumatoide juvenil”.
Não é uma doença, mas um diagnóstico de exclusão que engloba
todas as formas de artrite que iniciam antes da idade de 16 anos,
persistem mais do que 6 semanas, e são de origem desconhecida.
Sua patogênese é caracterizada por inflamação crônica prolongada das membranas sinoviais associada ao recrutamento de células mononucleares e fagócitos no líquido sinovial. Embora haja,
sem dúvida, predisposição genética e causas ambientais, um único
fator, exclusivamente, não explica a patogênese da doença e as
diferenças dos primeiros sintomas clínicos (sistêmico, poliarticular,
oligoarticular ou artrite relacionada a entesite).1
A morbidade da AIJ é extensa e inclui dano articular, anormalidades de crescimento facial e osteoporose. No entanto, seu efeito
sobre a condição de saúde bucal é pouco documentada. Existem várias áreas onde AIJ pode ter impacto, como na cárie dentária, doença
periodontal e modificações na saliva. O envolvimento de glândulas
salivares em adultos com artrite reumatóide (AR) tem sido reconhecido, e glândulas salivares menores de pacientes com AR mostraram-se
marcadamente infiltrada com linfócitos, com células B predominante
sobre células T, o que resulta em destruição celular.2 Estudo mostra
que as típicas alterações das glândulas salivares menores na AR incluem fibrose, atrofia acinar e células sialoadenite linfoplasmocitária.3
Todas estas alterações têm impacto direto sobre a composição da saliva e há algumas evidências na literatura de que as crianças com AIJ
apresentam grande aumento na atividade da enzima antioxidante na
saliva. Além disso, os pacientes com AIJ oligoarticular parecem apresentar indícios de danos significativos para as glândulas salivares.4 Infelizmente, apesar do que é reportado na literatura, o envolvimento
das glândulas salivares com AIJ tem recebido pouca atenção.
A maioria das crianças com AIJ recebe analgésicos e anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs). Reconhece-se que quanto mais
prontamente controla-se o processo inflamatório, menores serão as
sequelas produzidas pela patologia. No entanto, não é possível prever aos primeiros sinais e sintomas, a possiblidade de recuperação
ou continuidade da doença na fase adulta provocando incapacidade
funcional grave. Por todas estas razões, há uma tendência de se utilizar injeções de esteróides intra-articular e drogas anti-reumáticas
modificadoras da doença (DMARDs), tais como o metotrexato para
controle de dor nas articulações, rigidez e inchaço, para evitar lesões
articulares, preservar a amplitude de movimento e minimizar deficiência funcional. Esse tratamento de controle impõe a necessidade
de polifármacos. Dessa forma, as drogas usadas no tratamento da
AIJ provocam náuseas e vômitos frequentes, resultando assim em
erosão dentária como efeito colateral indireto. As drogas também
influenciam na taxa e composição do fluxo salivar: concentrações
salivares significativamente mais baixas em cálcio, fósforo, potássio,
magnésio, lisozima, amilase e IgA foram relatados na literatura.4-6 Os
baixos níveis de cálcio e fósforo salivar podem favorecer aumento
do risco de lesões erosivas no esmalte.
Assim, o objetivo do presente estudo foi determinar os indicadores de risco de lesões erosivas de esmalte em pacientes afetados
pela artrite idiopática juvenil.
MATERIAIS E MÉTODOS
Oitenta pacientes (61 do sexo feminino e 19 do sexo masculino) com diferentes tipos de AIJ e 23 pacientes saudáveis (controle)
na faixa etária de 3 a 19 anos (média 11.2 anos de idade) foram incluídos no estudo. Todos os pacientes eram de origem caucasiana.
Os pacientes com AIJ foram triados da Unidade de Imunologia Pediátrica e Unidade de Reumatologia do Queen Margaret Children’s
Hospital para atendimento odontológico de rotina. O diagnóstico do subtipo da artrite idiopática juvenil foi definido de acordo
com a Liga Internacional das Associações de Reumatologia (ILAR).
Tomou-se como critério de exclusão situações médicas concorrentes. O grupo controle foi pareado em idade e sexo, considerando
indivíduos sem comprometimento médicos ou comportamentais.
A aprovação ética foi concedida pelo comitê de ética local.
Dos 80 doentes afetados por AIJ, 55 (69%) tiveram oligoarticular, 21 (27%) poliarticular, 2 (2%) sistêmico e 2 (2%) artrite
relacionada a entesite. Dos 55 pacientes do subtipo oligoarticular,
46 (84%) estavam afetados por oligoartrite persistente e 9 (16%)
pelo subtipo estendida.
Os dados sobre as variáveis nutricionais, fatores socioeconômicos, frequência à exposição ao ácido gástrico (vômito), hábitos
alimentares e ingestão de medicamentos (tipo, dose e duração)
foram coletados por meio de um questionário. Os pacientes foram
submetidos à medição de saliva (valores de pH, capacidade tampão e estímulo do fluxo salivar) e avaliação odontológica. Utilizou-se como exame diagnóstico para as lesões erosivas de esmalte o
índice Exame Básico de Desgaste Erosivo (BEWE), tendo sido feito
o exame clínico por um odontopediatra e a coleta da saliva por
um higienista dental, sem que tivessem conhecimento prévio do
estado de saúde do paciente. A saliva foi medida por um teste in
vitro, sendo que as amostras foram obtidas no período matutino,
no intervalo entre 9h e 12h. Os pacientes foram orientados a não
consumir comida ou bebida, escovar os dentes ou usar enxaguante bucal por pelo menos uma hora antes da consulta. Obteve-se a
saliva estimulada por meio de mastigação de cera não aromatizada (parafina), e as amostras foram coletadas em um copo próprio
de coleta com intervalos regulares durante 5 min. O valor da média normal para a saliva estimulada foi considerado de 1 ml / min,
e foi classificada normal quando > 5 ml, baixo no intervalo de 5
e 3,5 ml e muito baixo quando < 3,5 ml. O pH salivar foi medido
utilizando tiras de pH colocadas na amostra de saliva em descanso
por 10 segundos. Considerou-se pH normal no intervalo de 6,8 a
7,8; moderadamente ácido no intervalo de 6 a 6,6, e altamente
ácido no intervalo de 5 a 5,8. A capacidade tampão foi medida
pela tiragem de uma amostra de saliva. O resultado final pode ser
calculado pela soma dos pontos calculados de acordo com uma
tabela de conversão pré-definida. A capacidade de tamponamento
foi pontuada como se segue: no intervalo de 10 a 12 foi considerado normal, no intervalo de 6 a 9, baixa, e no intervalo de 0 a 5,
muito baixa.
Foram recolhidos os dados dos pacientes individualmente e transcritos para análise estatística. Todos os pacientes com oligoartrite
foram identificados como AIJ1, aqueles com poliartrite como AIJ2,
com artrite sistêmica como AIJ3 e aqueles com artrite relacionada
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DEFABIANIS P
com a entesite como AIJ4. Os indivíduos incluídos no estudo foram
classificados em três grupos denominados AIJ1, AIJ2-4 e CTRL. Os três
grupos foram padronizados em idade e sexo. Foi utilizado o teste t
para comparação entre os pacientes. Os resultados são apresentados
na forma de P-valores e intervalos de confiança de 95%. Um valor de
p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
RESULTADOS
Nosso banco de dados incluiu um total de 80 pacientes com
diferentes tipos de AIJ e 23 pacientes controles saudáveis (Tabela 1).
A taxa de fluxo salivar estimulada foi significantemente reduzida em pacientes AIJ1 em comparação com pacientes AIJ2-4: p
= 0,04, com Odds Ratio OR = 4,6 (IC 95% 1,1-32,3). Isto significa
que, quando o resultado do teste é uma taxa de fluxo salivar <
3,5 ml, as probabilidades de o paciente ser um AIJ1 em vez AIJ2-4
são de 3,5: 1. Comparando os três grupos em conjunto (tabela de
contingência 3x2), temos p = 0,003, estatisticamente significante.
A capacidade de tamponamento foi semelhante nos dois subgrupos AIJ, mas estatisticamente diferente do grupo controle:
considerando os dois subgrupos AIJ em conjunto, a comparação
com CTRL foi significante (p = 0,01). Comparando-se os resultados
dos dois subgrupos de pacientes AIJ com o grupo CTRL, foi possível observar que pacientes AIJ2-4 têm essencialmente a mesma
taxa de fluxo salivar que o grupo controle. Se o grupo AIJ1 for
comparado com o grupo (AIJ2-4 mais CTRL), observa-se diferença
significante (p = 0,001, OR = 9,4; 2,0-43,6). Comparando os três
grupos em conjunto (tabela de contingência 3x2), o valor de p é
0,003, estatisticamente significante (Gráficos 1 e 2).
Quarenta e cinco pacientes dos oitenta (56%) relataram a
ingestão de drogas (metotrexato ou Enbrel, isoladamente ou em
combinação) durante períodos que variaram de 4 a 10 anos. Os
valores salivares de pH moderado (intervalo de 6-6,6) foram observados em (14/80 ) 17% dos casos e 11 pacientes deste grupo relataram terapia médica. Foi observada a capacidade tampão baixa
TABELA 1
Os três grupos de pacientes incluídos no estudo (AIJ1, AIJ2-4 e CTRL) estão bem distribuídos em relação à idade e sexo, sem diferenças estatisticamente significativas
N
Idade
Prevalência do gênero feminino
AIJ1
55
10.0±4.2
42/55=0.76
AIJ2-4
25
11.5±4.3
19/25 =0.76
0.15
0.80
11.5±4.3
13/18 =0.72
0.38
0.93
p
CTRL
23
p (referente aos 3 grupos)
GRÁFICO 1
Pacientes AIJ2-4 (JIA2-4) têm essencialmente o mesmo fluxo salivar do grupo controle (CTRL). Comparando os três grupos, observa-se p = 0,003, estatisticamente significativo
Salivary flow rate (p=0.003)
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
≥3.5
60,0%
<3.5
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
118
JIA1
JIA2-4
CTR
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Odontopediatria
GRÁFICO 2
A capacidade de tamponamento foi semelhante nos dois subgrupos AIJ, mas estatisticamente diferente do grupo controle:
se for considerado dois subgrupos AIJ em conjunto, a comparação com CTRL é significativa (p = 0,01)
Buffering capacity
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
≥10
60,0%
<10
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
JIA1
JIA2-4
(intervalo 6-9) em (18/80) 23% dos casos, com 12 pacientes que
relataram ingestão de drogas. A quantidade de saliva estimulada
reduzida (taxa de fluxo < 3,5 ml) foi encontrada em (18/80) 22%
dos casos, com 10 pacientes sob terapia com medicamentos.
Onze (14%) dos 80 pacientes com AIJ estavam consumindo doces ou bebidas açucaradas com frequência maior do que cinco vezes
por dia, nove (11%) relataram consumo diário de refrigerantes, e 2
apresentaram erosão dentária. Os pacientes com erosão dentária foram positivamente afetados pela oligoartrite persistente com redução na quantidade de saliva estimulada, tendo sido caracterizados
com índice BEWE de valores 7 e 8. A criança com BEWE 8 estava
sob terapia com metotrexato e relata o uso concomitante no ato da
ingestão do medicamento de uma bebida adoçada.
Vômitos (uma vez por dia) foram reportados por 9/80 (11%)
dos pacientes devido à ingestão de metotrexato sem correlação
com o subtipo de AIJ. Nenhum deles exibiu erosão dentária.
DISCUSSÃO
A presente pesquisa não observou correlação significativa entre
a presença de erosões dentárias com as variáveis nutricionais, dieta
e hábitos bucais. A despeito da ingestão frequente de doces e bebidas adocicadas, os resultados não apresentaram uma prevalência
significativa de lesões de cárie. A literatura odontológica tem apontado aumento na prevalência e incidência dos comprometimentos
na saúde oral, porém mais estudos com grupos controles são necessários para comprovar tais assertivas em relação às crianças com AIJ.
O incremento na prevalência das erosões dentárias em indivíduos
com AIJ pode ser atribuído a fatores gerais, tais como: o insuficiente
conhecimento do núcleo familiar sobre o assunto e também sobre
dieta e higiene oral. Acrescente-se a isso a prioridade em consultas
médicas em detrimento às consultas odontológicas. É notável, tam-
CTR
bém, o fato de as crianças serem “consoladas” pelo núcleo familiar
com uma alimentação preferencialmente açucarada.
Ainda que a duração da doença e tratamento dos pacientes, neste
estudo, tenha sido em média de 7 anos, a ingestão de medicação resultou em saliva com pH moderadamente baixo (faixa 6 - 6,6) e uma
redução moderada na capacidade de tamponamento (intervalo 6-9),
sem associação significativa com a dose e duração da terapia. Não
houve correlação entre ingestão de drogas e erosão dentária.
Notadamente, o presente estudo mostra que o indicador de
risco para a erosão dentária recai em crianças com o diagnóstico
do subtipo oligoarticular AIJ. Os dados apresentados no Gráfico 2
confirmam que uma taxa de fluxo salivar < 3,5 ml pode ser considerada como a representação de pacientes do tipo oligoarticulares. Nos países ocidentais oligoartrite representa até 50% de todos
os casos de AIJ. É uma entidade bem definida observada apenas
em crianças e caracterizada por um início precoce (antes dos 6
anos de idade) envolvendo assimetria de articulações, predileção
feminina, alto risco de desenvolver iridociclite crônica, um teste
ANA positivo e consistentes associações de HLA. A classificação
de ILAR distingue dois subtipos: oligoartrite persistente em que
a doença permanece confinada a quatro ou menos articulações e
oligoartrite estendida em que mais do que quatro articulações estão envolvidas após os primeiros 6 meses de doença. Foi demonstrado, no entanto, que os pacientes ANA-positivas com oligoartrite persistente ou estendida partilham as mesmas características,
sugerindo que representam a mesma doença diferindo apenas na
propagação da artrite.7,8,9 Em (16/55) 29% dos pacientes afetados
por oligoartrite observou-se taxa de fluxo salivar notavelmente
reduzida (<3,5 ml) e dois deles apresentaram erosão dentária. O
papel da saliva em modificar potencialmente os efeitos erosivos de
alimentos dietéticos e bebidas é bem conhecida. Tanto a quantida-
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DEFABIANIS P
de e qualidade de saliva podem ser responsáveis pelas diferenças
observadas na extensão da erosão dentária. A saliva possui propriedades, dentre as quais destaca-se especialmente sua função
protetora no processo de erosão dentária, com os seguintes mecanismos de ação: diluição e liberação de um agente que potencialmente reduz o processo erosivo; a neutralização e tamponamento
de ácidos alimentares; manutenção do estado supersaturado próximo a superfície do dente , devido à presença de cálcio e fosfato e
fornecimento de cálcio, fosfato e possivelmente fluoreto necessário para remineralização.10 Outra função importante de saliva está
relacionada com a formação da película adquirida pela adsorção
de proteínas salivares e glicoproteínas. A película adquirida tem a
capacidade de proteger a superfície do esmalte contra a desmineralização ácida.11,12 Existe uma série de estudos que relacionam
a erosão dental com várias propriedades da saliva, tais como pH
salivar, capacidade tampão, cálcio e fosfato e fluxo salivar.13 Destes
parâmetros salivares, apenas o fluxo salivar e capacidade tampão
foram diretamente associados com a erosão dentária.14-16 Há clara
relação entre redução da taxa de fluxo salivar e a capacidade de
neutralização dos ácidos provenientes de uma alimentação inadequada.15,16,17 Além disso, o nível de bicarbonato na saliva está
positivamente correlacionado com fluxo salivar; portanto, a saliva
produzida com baixo fluxo tem pH mais baixo e uma capacidade
tampão inferior.17
Em indivíduos afetados por oligoartrite, a taxa de fluxo salivar reduzida está provavelmente relacionada com as lesões específicas das glândulas salivares, como resultado de um processo
inflamatório contínuo. Em nosso estudo, fica claro que a presença
da erosão dentária em dois pacientes deveu-se à combinação do
consumo de refrigerantes e um fluxo salivar baixo, que certamente
resultou em uma capacidade de tamponamento reduzida colaborando no desenvolvimento da erosão dentária.
são menos investigadas. A síndrome de Sjögren em crianças é raramente relatada em associação com AIJ e muito pouco se sabe sobre
o envolvimento das glândulas salivares como um componente da
AIJ. Os dados desse estudo confirmam que a taxa de fluxo salivar <
3,5 ml pode ser considerada uma característica dos pacientes AIJ1.
Em outras palavras, o indicador de risco para o envolvimento das
glândulas salivares é o subtipo de AIJ (artrite oligoarticular) sem correlação com variáveis nutricionais, hábitos alimentares e / ou ingestão de medicamentos. Os dados preliminares desse estudo sugerem
que a redução progressiva do fluxo salivar estimulada poderia ser
considerada um fator prognóstico na evolução da doença, mesmo
antes do início de outras evidências clínicas. Por todas estas razões,
um acompanhamento rigoroso desses pacientes com relação aos
hábitos alimentares, bebidas e às práticas de higiene oral é altamente recomendado. Tudo isso em função da diminuição do fluxo salivar e da capacidade de tamponamento que pode ser um fator que
contribui para o desenvolvimento da erosão dentária. Um controle frequente de pacientes com oligoartrite deve ser recomendado,
considerando que a coleta de saliva para análise é pouco invasiva
e mais confortável para as crianças. Apesar de um número de pesquisas pouco significativo nesse assunto, os odontopediatras devem
encorajar um controle odontológico efetivo, incluindo análise de
parâmetros salivares e redução do consumo de açúcar. Investigações futuras são necessárias para identificar as crianças em risco e
propor estratégias de intervenção eficazes que consideram relação
custo-eficácia voltadas para a saúde oral.
CONCLUSÃO
Reconhece-se que a artrite reumatoide em indivíduos adultos é
muitas vezes complicada por insuficiência da secreção das glândulas salivares, resultando em xerostomia. Informações sobre o fluxo
salivar e composição da saliva em crianças nas mesmas condições
AGRADECIMENTOS
O autor gostaria de agradecer à equipe da Unidade Pediátrica
de Imunologia e Reumatologia no Hospital Infantil Regina Margherita pelas consultas e apoio durante o tempo deste estudo e a
Profa. Laura Bergamasco pela análise estatística.
APLICAÇÃO CLÍNICA
Ressalta-se na aplicabilidade clínica da presente pesquisa a
necessidade do Cirurgião-Dentista possuir conhecimentos da área
médica, os quais servirão de base para o tratamento específico de
doenças bucais provocadas por alterações sistêmicas.
REFERÊNCIAS
1. Cush JJ, Lipsky PE. Cellular basis of rheumatoid inflammation. Clin Orthop Rel Res 1991;265:9-22.
2. Sullivan S, Fernandes L, McFarlance IG, et al. Impairment of lacrimal and salivary secretion and cellular immune responses to salivary antigens in rheumatoid arthritis. Ann
Rheum Dis 1978;37:164-7.
3. Markkanen SO, Syrjanen SM, Lappalainen R, Markkanan H. Assessment of labial salivary
gland changes in patients with rheumatoid arthritis by subjective and quantitative methods. Appl.Pathol 1989;7:233-40.
4. Brik R, Livnat G, Pollack S, Catz R, Nagler R Salivary Gland Involvement and Oxidative
Stress in Juvenile Idiopathic Arthritis: Novel Observation in Oligoarticular-type Patients
J Rheumatol 2006;33;2532-2537
5. Nagler R, Hershkovitch O, Lischinsky S, Diamond E, Reznick A. Saliva analysis in the
clinical setting: revisiting an underused diagnostic tool. J Invest Med 2002;50:214-25.
6. Siamopoulou A, Mavridis AK, Vasakos S et al. Sialochemistry in juvenile chronic arthritis
Br J Rheumatology 1989;28:383-385
7. Tanchyk AP Dental considerations for the patient with juvenile rheumatoid arthritis Gen
Dentis 1991;Oct:330-332.
8. Martini A. It is time to rethink juvenile idiopathic arthritis classification and nomencla-
120
ture.. Ann Rheum Dis 2012;71:9 1437-1439
9. Ravelli A, Felici E, Magni-Manzoni S. et al. Patients with antinuclear antibody-positive
juvenile idiopathic arthritis constitute a homogeneous subgroup irrespective of the
course of joint disease. Arthritis Rheum 2005;52:826–32.
10. Mandei ID. The functions of saliva. J Dem Res 1987; 66(Spec Iss): 623-627.
11. Meurman JH, Frank RM. Scanning electron microscopic study of the effect of salivary
pellicle on enamel erosion. Caries’Res 1991; 25: 1-6
12. Mannerberg F. Effect of lemon juice on different types of tooth surface, A replica study
in vivo. Acta Odontol Scand 1962; 20: 153-164
13. Mannerberg F. Saliva factors in cases of erosion. Odontol Revy 1963; 14: 156-166
14. Hellstrom I. Oral complications in anorexia nervosa. Scand J Dem Res 1977; 85: 71 86.
15. Woltgens JMH, Vingerling P, Deblieck-Hogervorst JMA, Bervoets DJ. Enamel erosion
and saliva. Clin Prev.Dent 1985; 7: 8-10
16. Bevenius J, L’estrange P. Chairside evaluation of salivary parameters in patients with
tooth surface loss; A pilot study. Aust Dem J 1990; 35: 219-221.).
17. Jarvinen VK, Rytomaa II, Heinonen OP. Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991;
70: 942-947.
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Artigo
BRITO Eoriginal
DIAS R; (convidado)
HERRERA LP; DOS REIS RC; COTO NP
Contribuição da Prótese Bucomaxilofacial
na internacionalização da Odontologia
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
Contribution of Maxillofacial Prosthetics for the dentistry
internationalization
Reinaldo Brito e Dias - Professor titular do departamento de Cirurgia, Prótese
e Traumatologia Maxilofaciais da Faculdade de Odontologia da Universidade de
São Paulo (Fousp)
RESUMO
Objetivos: Este artigo visa exemplificar uma parceria internacional técnico cientifica por
meio da utilização de técnica idealizada e patenteada por pesquisadores brasileiros. Materiais e
Métodos: Um grupo de pesquisadores brasileiros idealizou, pesquisou e patenteou uma técnica
de obtenção e utilização de íris digitalizada na reabilitação protética ocular. A internacionalização do método foi decorrente do intercâmbio estabelecido entre professores do Brasil e do México. A permanência do pesquisador mexicano, por um período em que especializou e concluiu
o curso de mestrado, junto aos colegas brasileiros, pôde oferecer conhecimento e treinamento
na aplicação da técnica proposta. Resultados: São apresentados casos clínicos em que a reabilitação protética ocular foi realizada usando a técnica brasileira de íris digitalizada. Conclusão:
Pesquisas brasileiras, principalmente na área da saúde, vêm tendo destaque internacional. A
preocupação com a melhora da qualidade de vida torna relevantes nossos estudos e técnicas
em âmbito mundial.
Luis Pablo Herrera - Professor investigador, responsável pela clínica de Prótese Bucomaxilofacial da Faculdade de
Odontologia da Univesidad Autonôma
de Chihuahua, México
Ricardo César dos Reis - Professor
doutor, estagiário do ambulatório de
Prótese Bucomaxilofacial do Departamento de Cirurgia, Prótese e Traumatologia Maxilofaciais da Fousp
Neide Pena Coto - Professora associada do Departamento de Cirurgia, Prótese
e Traumatologia Maxilofaciais da Fousp
Autor de correspondência:
Neide Pena Coto
Avenida Lineu Prestes, 2227
Cidade Universitária - São Paulo – SP
05508-000
Brasil
[email protected]
Descritores: olho artificial; íris; reabilitação
ABSTRACT
Objectives: This article aims to illustrate a scientific technical international relationship
through the use of technique created and patented by Brazilian researchers. Materials and
Methods: A group of Brazilian researchers devised, researched and patented a technique of
obtaining and using scanned iris in ocular prosthetic rehabilitation. The internationalization of
the technique was due to technical and scientific partnership between Brazilian and Mexican
researchers. A Mexican researcher remained for a period in which he specialized and completed
his master’s course with the Brazilian team that was able to transfer knowledge and offer a
training in the application of the technique. Results: Three cases are shown, two Brazilian and
one Mexican. Ocular Prosthetic rehabilitation of these cases was performed using the Brazilian
technique of scanned iris. Conclusion: Brazilian research, especially in health, comes with international relevance. The concern with improving life quality makes our technical studies relevant
worldwide.
Descriptors: eye, artificial; iris; reabilitation
RELEVÂNCIA CLÍNICA
A relevância clínica desta internacionalização técnico científica é a melhora da qualidade de
vida dos pacientes reabilitados. Os resultados são positivos e o tempo de confecção das próteses
minimizado.
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Prótese Bucomaxilofacial
INTRODUÇÃO
O Brasil vem se destacando mundialmente devido a seriedade
que conduz suas pesquisas e inovações tecnológicas. Muitos pesquisadores e estudantes, principalmente da América Latina, buscam
conhecimento em nosso país por meio de parcerias técnico-científicas e programas de pós-graduação. Este fato contribui para a
disseminação do conhecimento aqui adquirido e aplicação de técnicas inovadoras, levando-as assim a sua internacionalização. Quando
uma nova técnica é desenvolvida, principalmente quando sua aplicação visa a melhoria da qualidade de vida e tendo aproveitamento
clínico principalmente quando voltado para a atenção à pacientes
portadores de anomalias, distúrbio de desenvolvimento e ou sequelas de oncocirurgia ou até mesmo quando vitima de violência, sua
disseminação pelo mundo torna-se mais relevante e prazeroso.
A prótese ocular é uma das mais antigas reabilitações executadas
pelo homem, sendo que o principal objetivo de seu desenvolvimento
era procurar um meio de disfarçar a mutilação. Segundo Murphey et al.
(1945)1, já na antiga China em 2000 a.C. as estátuas tinham, no lugar dos
olhos, jade imitando o bulbo ocular. Os romanos e os gregos enfeitavam
suas estátuas com olhos artificiais feitos com pedras preciosas e ouro.
Em 1578 foi introduzida a prótese de vidro, desenvolvida por
artesões assopradores de vidro, chegando à industrialização primeiramente em Veneza para posteriormente atingir a Itália e a França.
Foi, no entanto, a Alemanha que adquiriu o domínio da fabricação
desses olhos artificiais e passou a liderar a exportação destas próteses oculares, fabricadas a partir de cristais de vidro, para diversos
países, determinando a primeira internacionalização de técnicas nesta
área.2,3,4 Com a chegada da Segunda Guerra Mundial, as facilidades de
importação dos olhos de vidro tornaram-se inviáveis. Porém, como
os soldados e os civis aliados precisavam ser reabilitados devido às
mutilações causadas pela guerra, iniciou-se uma busca por olhos de
plástico - que era o material de laboratório utilizado na época em
prótese dental, empregado por Fincham na Inglaterra em 1941.3 Então as forças armadas americanas e inglesas se uniram para o desenvolvimento de técnicas de confecção de próteses oculares em resina,
sendo que um dos precursores desta técnica foi Dietz em 1945.4 Esta
técnica foi aceita universalmente e até hoje muitos estudos têm sido
feitos visando seu aperfeiçoamento, pois a resina acrílica continua
sendo o material eleito para confecção destas próteses.5,6,7,8 Porém,
a técnica de obtenção da íris protética, com o avanço da fotografia
e sua possível digitalização e impressão em diversos tipos de papéis e
com o emprego de várias técnicas de pigmentação, recebeu um sopro
de possibilidade de inovação. No Brasil, um grupo de pesquisadores
da Disciplina de Prótese Bucomaxilofacial da Fousp propôs a utilização de íris digital na confecção da prótese ocular, após estudos que
utilizaram a fotodegradação para sua correta indicação. Obtendo no
ano de 2008 sua patente junto ao Instituto Nacional de Propriedade
Intelectual (INPI) sob o número BR 1.003.0388-2, que permitiu sua
utilização e disseminação de técnica pelo Brasil e mundo.9,10
MATERIAIS E MÉTODOS
A finalidade do desenvolvimento da técnica de digitalização de
íris protética foi aumentar a dissimulação da reabilitação protética ocular, diminuir tempo ambulatorial do paciente e profissional,
visando sempre a qualidade de vida do paciente a ser reabilitado.9
Outro objetivo foi apresentar o processo de confecção da íris protética digitalizada, que além de ser relativamente simples e rápido por
não envolver etapas de cura e prensagem, ainda possibilita a criação
de um banco de próteses para uso imediato em outros pacientes.9,10,11
A internacionalização da técnica foi decorrente de parcerias
técnico-científicas estabelecidas entre pesquisadores brasileiros e,
neste caso, pesquisadores mexicanos.
A permanência do pesquisador mexicano, por um período,
onde este se especializou e concluiu o curso de mestrado, junto à
equipe brasileira, pode oferecer conhecimento e treinamento para
a aplicação da técnica proposta.
RESULTADOS
Pacientes brasileiros já recebem desde 2008 os benefícios deste estudo apresentando reabilitação protética ocular satisfatória.
Paciente V.C.C., 38 anos, sofreu cirurgia de evisceração do
globo ocular esquerdo por trauma (Figuras 1A e 1B). Paciente
T.M.B.V., 50 anos, apresentou perda do conteúdo escleral por
trauma (Figuras 2A e 2B). Observou-se, nesses casos, que o tempo de confecção da prótese ocular foi otimizado, conseguindo-se uma dissimulação satisfatória.
Desde 2014, a Universidade Autônoma de Chihuahua, México, por meio de seus pesquisadores parceiros, vem empregando
a técnica brasileira no atendimento e reabilitação de seus pacientes portadores de perdas oculares. Esta parceria se renova
por meio de visitas periódicas aos Serviços envolvidos, como
mostra a figura 3, onde o pesquisador brasileiro acompanha o
tratamento reabilitador ocular de pacientes do ambulatório da
universidade mexicana (Figura 4).
Os pacientes que apresentam perdas oculares e são atendidos
no Ambulatório de Prótese Bucomaxilofacial no México, recebem
o mesmo tratamento que os pacientes brasileiros, utilizando a técnica proposta e patenteada em nosso país.
A figura 5 mostra a cavidade anoftálmicas do paciente A.H.G.,
de 45 anos com perda ocular por arma de fogo. Sendo reabilitado
seguindo a técnica preconizada (Figura 6 A e 6B).
DISCUSSÃO
Conceitualmente, a palavra internacionalização traz a
ideia de divulgação e/ou intercâmbio de conhecimento, seja
no âmbito econômico, político ou cultural. Sua motivação e
benefícios sempre trazem implícita a busca de conhecimento
e aprendizagem.12
Políticas públicas brasileiras vêm incentivando a internacionalização de conhecimento e inovações tecnológicas fundamentando a inserção internacional do Brasil.13,14
Quando esse movimento é realizado em prol da saúde humana, sua contribuição ganha relevância, pois vem acompanhado de
melhora de qualidade de vida do homem e crescimento social, por
trazer novas soluções para esses problemas de saúde.
A Prótese Bucomaxilofacial, especialidade odontológica que é
responsável pelo estudo clínico e o tratamento (reparação artificial
ou correção ortopédica) das lesões congênitas, evolutivas, traumá-
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FIGURA 1
Reabilitação ocular do paciente T.M.B.V
A) Reabilitação ocular do paciente T.M.B.V - B) Prótese instalada
FIGURA 2
Reabilitação ocular da paciente V.C.C
A) perda ocular - B) Prótese instalada
FIGURA 3
Intercâmbio Brasil-México
FIGURA 4
Equipe parceira Brasil-México em atendimento no Ambulatório
de Prótese Bucomaxilofacial da Universidade Autônoma de Chihuahua
FIGURA 5
Intercâmbio Brasil-México
FIGURA 6
Resultado da reabilitação.
A) Paciente antes da reabilitação ocular. B) Paciente pós-reabilitação ocular
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Prótese Bucomaxilofacial
ticas (acidentais e cirúrgicas) e patológicas sediadas na boca, maxilares e face.1,3,4 Busca sempre pesquisar materiais e técnicas que
minimizem tempo ambulatorial e laboratorial, trazendo melhora no
soerguimento psicossocial do paciente acometido em sua qualidade
de vida e finalização protética de qualidade. Essa busca resultou no
desenvolvimento de técnica de digitalização de íris para utilização
na reabilitação protética ocular. Técnica esta reconhecida e patenteada como propriedade intelectual brasileira. A partir daí sua utilização por profissionais estrangeiros vem sendo multiplicada.
Esta ação, além de elevar o nome da pesquisa odontológica bra-
sileira perante pesquisadores internacionais, exporta também a possibilidade da melhora do atendimento e de qualidade de vida ao paciente que dela se beneficia. Este fato traz, com certeza, uma maior
satisfação aos que se dedicam a estudos e inovações tecnológicas.
CONCLUSÃO
Pesquisas brasileiras, principalmente na área da saúde, vêm
obtendo destaque internacional. A preocupação constante com a
melhora da qualidade de vida torna relevantes nossos estudos e
desenvolvimento de técnicas em âmbito mundial.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Murphey PJ, Pitton RD, Schlossberg L, Harris LW. The development of acrylic eye prosthesis at The National Naval Medical Center. J Am Dent Assoc 1945;32(19): 1227-44.
Danz W. Ancient and contemporary history of artificial eyes. Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1990;8:1-10.
Finchmam EF. Some recente development in artificial eyes. Trans Ophtal Soc U.K. 1978;
39(2): 188-92.
Dietz H. The all plastic artificial eye. Illinois Dent J.1945; 14(7):246:8.
Dias RB, Rezende JRV, Carvalho JC. Light-weight ocular prosthesis. Braz Dent J.
1994;5(2):105-8.
Geraldini CAC, Coto NP, Dias RB. Confecção de prótese ocular oca: Nova proposta..
Odontologia Clínico-Científica (Impresso). 2010;9: 45-8.
Hotta PTH, Tinagero LPH, Geraldini CAC, Coto NP, Dias RB. Uso de prótese ocular expansora em criança com perda de globo ocular – caso clínico. Odonto 2011; 19 (37): 73-77.
Song JS, Oh J, Baek SH. A survey of satisfaction in anophthalmic patients wearing ocular
prosthesis Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006 Mar;244(3):330-5.
9. Reis RC, Dias RB, Carvalho JCM. Evaluation of iris color stability in ocular prosthesis. Braz
Dent J. 2008;19: 370–4.
10. Sidharth J, Sumit M, Sharad G, Akashay Bhargava Prosthetic Rehabilitation of Ocular Defect
Using Digital Photography: A Case Report. J Indian Prosthodontic Soc. 2010;10 (3):190-3.
11. Buzayan MM, Ariffin YT, Yunus N, Mahmood WA. Ocular Defect Rehabilitation Using Photography and Digital Imaging: A Clinical Report. J Prosthodont. 2015 Aug;24(6):506-10.
12. Harris S., Wheeler CEntrepreneurs relationships for internationalization: functions, origins and strategies. International Business Review, 14. 2005.
13. Johanson J, Vahlne J E. The Mechanism of Internationalization. International Marketing
Review. 1990;7(4): 11-24.
14. Dias AVC. “Política Industrial em Setores Dominados por Transnacionais: O Brasil como
Sede de Concepção e Projeto de Produto”, in A. Fleury e M. T. L. Fleury (eds.), Política
Industrial 2. 2004. São Paulo, Publifolha, pp. 67-91.
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Artigo
(convidado)
GARCEZoriginal
AS; ROQUE
JA; MURATA WH; HAMBLIN MR
Uma nova estratégia para PDT
antimicrobiana em Endodontia
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
A new approach for antimicrobial Endodontic PDT
Aguinaldo Silva Garcez - Professor doutor do Centro de Pesquisa e
pós-graduação em Odontologia São
Leopoldo Mandic, Campinas
RESUMO
O presente estudo avaliou diferentes parâmetros como concentração do fotossensibilizador,
tempo/energia de irradiação e uso de fibras ópticas, na aPDT para redução bacteriana intracanal.
Avaliou-se, in vitro, em cubetas de quartzo contendo concentrações de 50, 100, 150 e 300µM de
solução aquosa de Azul de Metileno (AM) a produção de espécies reativas de oxigênio (EROs) em
irradiações adicionais de 30s com um laser de diodo emitindo em 660nm. Utilizando-se a mesma
metodologia, foi avaliado os efeitos na produção de EROs com e sem o uso de fibra óptica. Concentrações de 50, 150 e 300µM de AM e análise por imagens, avaliaram a formação do fenômeno
escudo óptico. Dez incisivos contaminados com P. Aeruginosas bioluminescentes, foram utilizados
para analisar as energias/tempo para redução bacteriana intracanal. Imagens obtidas nos dentes
avaliaram a contaminação inicial. Os canais foram preenchidos com o fotossensibilizador (PS) e
irradiações de 2,4J foram realizadas. A cada irradiação, imagens foram obtidas e a redução bacteriana avaliada. A formação de EROs é maior em concentrações menores do PS, assim como a
formação de escudo óptico. O uso de fibra aumenta a formação de ERO quando comparado a
irradiação sem fibra. Irradiação com 7J impossibilitou a detecção de biofilme intracanal. A concentração do PS em que há maior eficiência na formação de EROs e menor formação de escudo
óptico se encontra entre 50 a 100µM. O uso de fibras ópticas contribui para maior formação de
EROs. Energia de irradiação mínima de 7J promove significativa redução bacteriana intracanal.
Juliano Alves Roque - Doutorando do
Centro de Pesquisa e pós-graduação
em Odontologia São Leopoldo Mandic Professor assistente do Departamento de
Ortodontia da SLMandic, Campinas
Wilson H. Murata - Professor mestre
da Universidade Cruzeiro do Sul, São
Paulo
Michael R. Hamblin - Professor doutor
da Harvard-MIT Division of Health
Sciences and Technology, Boston, EUA
Autor de correspondência:
Centro de Pesquisa e pós-graduação em Odontologia
SLMandic
Wilson H. Murata
Rua José Rocha Junqueira, 13
Ponte Preta - Campinas – SP
13045-755
[email protected]
Descritores: endodontia; microbiologia; lasers; fotoquimioterapia
ABSTRACT
This study evaluates different approach such as photossensitizer (PS) concentration, irradiation time/energy, and the use of optical fiber for intracanal microbial reduction. In a quartz
curvet, aqueous solution of Methylene blue at 50, 100, 150 and 300µM was tested for reactive
oxygen species production (ROS) after successive irradiations of 30s with a diode laser (660nm,
100mW). Using the same methodology, the ROS production was tested using an optical fiber.
Image analyses evaluated the presence of optical shield in 3 different concentration of PS. Ten
central incisors were contaminated with bioluminescent P. aeruginosas to test the ideal energy/
time for endodontic microbial reduction. Initial contamination was recorded by image after
biofilm grown. The root canals were fulfilled with Ps and irradiated with successive energies
of 2.4J. After every irradiation new images were recorded to compare the microbial reduction.
ROS formation was improved using low concentration of PS, such as optical shield formation.
The use of optical fiber did enhance the ROS formation when compared to irradiation with the
laser tip. Energy of 7J was the minimal energy to achieve lost of bioluminescent signal. For more
efficient ROS production and minor optical shield presence, a concentration between 50 and
100µM seams to be ideal. The use of an optical fiber improves ROS production. Energy of 7J
promotes significative intracanal decontamination.
Descriptors: endodontics; microbiology; lasers; photochemotherapy
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Endodontia
INTRODUÇÃO
Um dos objetivos fundamentais do tratamento endodôntico, seja ele tratamento convencional, cirúrgico ou retratamento,
é a eliminação dos microrganismos presente no sistema de canais radiculares. Para que se obtenha êxito, uma combinação de
instrumentação mecânica e irrigação química tem sido utilizada.1
Entretanto, devido a características particulares da infecção microbiana, tanto no interior do sistema de canais, como na região
periapical, em certas circunstâncias, o tratamento convencional
poderá apresentar falhas, mesmo quando os procedimentos de
limpeza e desinfecção forem adequadamente realizados.2
De forma geral, a microbiota encontrada em infecções endodôntica primária é tipicamente formada por anaeróbios, bacilos
e Gram negativos.3,4 Nos casos em que há falha no tratamento
endodôntico e um retratamento é indicado, a microbiota encontrada, geralmente é composto por algumas poucas espécies microbiana, geralmente Gram positivas e sem predominância entre
anaeróbias estritas ou facultativas.5 Características como formação de biofilme, resistência a medicação intracanal, anatomia dos
canais radiculares e acesso restrito dos sistemas de instrumentação, fazem com que microrganismos como o Enterococcus faecalis e Candida albicans sejam frequentemente isolados em casos
de infecções endodônticas persistentes.6,7 Como uma apropriada
desinfecção intracanal aumenta substancialmente o índice de sucesso do tratamento ou retratamento endodôntico, protocolos de
desinfecção mais efetivos tem sido proposto na literatura atual.
A Terapia Fotodinâmica antimicrobiana (aPDT – Antimicrobial
Photodynamic Therapy) é um método que tem demonstrado tanto
in vitro8,9, ex-vivo (dentes extraídos)10,11e principalmente em estudos clínicos em pacientes12,13, um grande potencial como terapia
adjuvante na descontaminação de canais radiculares. Esta terapia
é um método que utiliza um agente fotossensibilizador (geralmente um corante não tóxico) e uma fonte de luz de baixa potência
(usualmente um laser com potência não superior a 100 mW) e sem
potencial térmico (aumento de temperatura inferior a 1o.C), para
a geração de espécies reativas de oxigênio (EROs) citotóxico para
os microrganismos. O fotossensibilizador (PS) ao ser ativado pelo
laser, em uma cascata fotoquímica, via transferência de elétrons (reação tipo I) ou transferência de energia (reação tipo II), reage com o
oxigênio, formando íons hidroxila, superóxidos e oxigênio singleto,
promovendo assim redução microbiana.5,8,9,11,13
Diversos estudos suportam o uso da aPDT associado ao tratamento endodôntico para a redução microbiana intracanal.5,8-13 Entretanto não há consenso quanto ao parâmetros ideais para sua
utilização. O presente estudo se propõe a avaliar diferentes parâmetros como concentração do fotossensibilizador, tempo/energia de
irradiação e uso de fibras ópticas, para uso da aPDT na a redução
bacteriana intracanal.
MATERIAIS E MÉTODOS
Todos os experimentos foram realizados de acordo com os
princípios éticos. Os protocolos de pesquisa foram submetidos
e avaliados e receberam aprovação para sua realização de acordo com CEP do IPEN/CNEN-SP.
Eficiência fotoquímica de diferentes concentrações do PS
Para avaliar a concentração ideal do fotossensibilizador quanto à produção de espécies reativas de Oxigênio, concentrações
incrementais do corante Azul de Metileno (Sigma Aldrich – Milwaukee EUA) a 50, 100, 150 e 300 micromolares, em solução
aquosa, foram testadas em uma cubeta de quartzo em presença
dos compostos L-histidina (15µM) e RNO (13,3 µM). Irradiações de
30 a 240 segundos (energia de 1,2 a 9,6J) foram realizadas, com
um laser de diodo emitindo em 660nm e com potência de 40mW
(MMOptics - São Carlos Brasil) e as amostras foram imediatamente avaliadas em um espectrofotômetro quanto a sua absorbância
em 440nm, de acordo com metodologia proposta por Nunez et
al.14, de forma breve, ao ser fotoativado, o PS produz espécies reativas de oxigênio, que reagem com a L-histidina e então promove
degradação do RNO. Este tem sua coloração alterada por esta reação, podendo assim ser detectado e quantificado, de forma indireta pelo espectrofotômetro, a produção de EROs.
Posteriormente, o mesmo experimento foi realizado com o fotossensibilizador na concentração de 50 µM e a irradiação sendo
realizada com e sem o acoplamento de uma fibra óptica ao laser.
Formação de escudo óptico em relação da concentração do PS
Escudo óptico é um fenômeno que ocorre quando a concentração de uma solução é alta o suficiente para que a absorção
da luz ocorra na superfície do liquido, impedindo sua penetração.
No caso da aPDT, a reação fotoquímica ocorreria na superfície da
solução de PS impedindo a descontaminação em profundidade do
sistema de canais, diminuindo portanto a eficiência da terapia.
Para avaliar a possível formação de escudo óptico, devido à
concentração do PS, foram avaliadas soluções aquosas do Azul
de metileno nas concentrações de 50, 150 e 300µM. Em uma
cubeta de quartzo foi colocada 5ml de cada uma das solução
aquosa do PS e um feixe laser de 10mW, de um ponteira laser
(Multilaser AC - Brasil) foi disparado em direção à cubeta. Utilizando uma câmera digital (Pentax K200) acoplada a uma lente
macro 100mm, foram obtidas imagens perpendicular ao feixe
laser. As imagens foram, gravadas em uma resolução de 32-bits
e 265 níveis de cinza e então, avaliadas pelo software Image J
(National Institute of Health, EUA)10.
Avaliação da dosimetria e redução microbiana em dentes
extraídos
Para avaliar em tempo real os efeitos da aPDT em dentes extraídos, cultura, gentilmente cedidas pela Xenogem Corp. (Alameda,
CA EUA), de Pseudomonas aeruginosa (XEN5), modificadas geneticamente para que expressem bioluminescência, foram crescidas
em meio de cultura BHI a 37o C por 24 horas.
Foram utilizados 10 incisivos centrais, humanos, com canais retos, recém-extraídos por motivos periodontais. Os dentes tiveram
suas coroas removidas com um disco diamantado e seus canais preparados, utilizando o sistema de preparo rotatório Mtwo (Munique
Alemanha) até a lima 35.04, associado à irrigação com hipoclorito
de sódio a 2,5% e irrigação final com EDTA (Biodinâmica – Ibiporã
Brasil). Ao final do preparo, os dentes foram esterilizados em auto-
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clave e armazenados em tubos plásticos estéreis (Eppendorf).
Para o crescimento do biofilme e contaminação dos canais,
foram inoculados 10 microlitros da suspensão da cultura de P. aeruginosa e as amostras foram armazenadas em estufa a 37o C por
72hs, sob agitação (150 rpm). A cada 24hs o líquido no interior dos
canais foi sugado e substituído por 10µl de meio de cultura novo,
para possibilitar o crescimento de biofilme.
Após 72hs os canais radiculares foram irrigados com 10ml de
solução salina estéril, para a remoção de bactérias planctônicas
e foram obtidas imagens digitais dos dentes para a quantificação da contaminação inicial, em uma câmera de alta sensibilidade
(Hamamatsu Photonics KK), seguindo metodologia proposta por
Sabino et al.15, de forma sucinta, este sistema acumula durante 120 segundo o sinal de bioluminescência. O software ARGUS
(Hamamatsu Photonics KK) apresenta as imagens como um falso-colorido de acordo com o grau de contaminação, sobreposta à
imagem em preto e branco do dente.
Os canais radiculares foram, então, preenchidos com a solução
aquosa de AM a 50 µM, esperou-se um tempo de pré-irradiação
de 1 minuto para que o PS penetrasse no biofilme e foram irradiados com a fibra óptica acoplada ao laser por 60 segundos. Novas
imagens de bioluminescência foram obtidas a cada irradiação (1
minuto – 2,4J), até que não fosse possível obter o sinal da contaminação dos canais.11
Os parâmetros de irradiação foram os seguintes: laser de diodo
emitindo em 660m (MMOptics São Carlos, Brasil) e com potência de
40mW. A energia irradiada foi de 2,4J a cada minuto de irradiação.
RESULTADOS
Comparando os dados referentes à formação in vitro de EROs
em cada concentração de AM na solução (Figura 1), podemos notar que a cada irradiação de 30 segundos (ou 1,2J) ocorre uma
degradação na absorção do composto RNO, resultante da reação
fotoquímica para todas as concentrações. Entretanto em concentrações menores como 50 e 100µM a degradação do composto
ocorre de forma mais efetiva do que em concentrações maiores.
As imagens da análise da formação do escudo óptico (Figura
2) podem ajudar a entender os resultados da produção de EROs
em diferentes concentrações do PS. Note que ao se aumentar a
concentração da solução, a penetração da luz ocorre em menor
profundidade do que em concentrações menores do PS. Na concentração de 50 µM, ocorreu uma penetração da luz por todo o
volume da solução, a 150µM esta penetração ocorre até aproximadamente 75% do volume total e a 300µM a penetração se
restringe a 1/3 do volume. Como a reação fotodinâmica só ocorre
em presença do PS, da luz e do oxigênio, a reação tende a ocorrer
apenas superficialmente (visto que a penetração da luz é restrita
em maiores concentrações) e, portanto, sua eficiência diminui.
Em relação ao uso da fibra óptica, a figura 3 mostra que ao se
realizar a irradiação com o uso da fibra, a formação de EROs, detectada indiretamente pela degradação do composto RNO, ocorre
de forma mais efetiva do que quando se irradia somente com a
ponteira do equipamento.
A redução bacteriana intracanal, foi medida em relação à re128
FIGURA 1
Análise da formação de Espécies Reativas de Oxigênio (EROs). Note que o declínio
na absorção do composto RNO indica sua degradação pela formação de EROs.
A curva de absorção do PS a 50µM demonstra a maior eficiência da aPDT
FIGURA 2
Imagens da penetração da luz (λ= 660nm) em diferentes concentrações do PS
Azul de Metileno. Note que concentrações maiores impedem a penetração da luz e
demonstram a formação do fenômeno físico chamado escudo óptico
dução do sinal de bioluminescência. A figura 4 mostra a redução
da bioluminescência a cada irradiação adicional de 1 minuto (ou
2,4J) até que não fosse possível captar o sinal. A redução obtida
foi de 45% após a primeira irradiação, 77% após a segunda e não
foi possível captar sinal de bioluminescência após 3 minutos (7,2J).
DISCUSSÃO
O uso da aPDT como terapia coadjuvante ao tratamento endodôntico convencional tem se mostrado uma alternativa interessante para uma maior redução microbiana intracanal.5,8,9,11,12
Em uma revisão da literatura sobre os efeitos da aPDT em
endodontia, Trindade et al.5 relata um excelente potencial anti-
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Endodontia
microbiano desta terapia. Entretanto estes autores concluem que
devido a uma grande variação nos parâmetros utilizados na literatura, é virtualmente impossível chegar a um protocolo de uso
clínico. Parece haver certo consenso quanto ao uso de laser de
baixa potência como fonte de luz e em relação aos PS, compostos fenotiazínicos como o Azul de metileno tem sido utilizado em
diversos trabalhos. Entretanto, parâmetros como concentração do
fotossensibilizador, uso de fibras ópticas e tempo de irradiação
permanecem como temas controversos.
Neste estudo, quando avaliado a formação de EROs em diferentes concentrações do AM, notamos que concentrações menores como 50 e 100µM, quando irradiadas, promovem uma maior
formação de EROs. Estes dados corroboram os resultados encontrados quando avaliamos a formação do fenômeno escudo óptico
em diferentes concentrações da solução do PS. A maior formação
de EROs em concentrações entre 50 e 100µM possivelmente ocorra devido a não formação do escudo óptico. Na concentração de
150µM, o escudo óptico impede que a luz atinja todo o volume
do PS, portanto reduzindo o efeito fotodinâmico, fato agravado
FIGURA 3
Análise da formação de Espécies Reativas de Oxigênio (EROs).
Note que a curva de absorção do PS quando irradiado com auxílio
da fibra óptica demonstra uma maior eficiência da aPDT
FIGURA 4
Imagem representativa do sinal de bioluminescência capturado nas raízes contaminadas por biofilme. A) contaminação inicial após aplicação do PS; B)
após irradiação por 1 minuto e energia de 2,4J; C) após irradiação por 2 minuto e energia de 4,8J; D) após irradiação por 3minuto e energia de 7,2J
pela concentração de 300µM. Diversos autores têm utilizado concentrações não superiores a 100µM, mesmo quando utilizados PS
diferente do AM.9,10,12,16 Além do fenômeno escudo óptico e a perda
da eficiência da aPDT, Carvalho e colaboradores17 relatam manchamento dentário e comprometimento estético quando utilizado o
AM em concentração de 300µM (0,01%).
A redução microbiana em endodontia deve ocorrer não só no
canal principal, mas de forma ideal, em todo o sistema de canais,
como canais secundários, istmos, canais acessórios, delta apical e
ainda no interior de túbulos dentinários, pois o biofilme microbiano
não se limita ao canal principal.1-3,6,7 O uso de concentrações maiores do PS (como 300µM) dificultam a penetração da solução pelos
túbulos dentinários, conforme já relatado na literatura1, adicionalmente, esta concentrações permitem a formação de escudo óptico,
promovendo assim, uma absorção da luz na superfície do líquido,
reduzindo como já visto o efeito fotodinâmico e reduzindo ainda a
ação antimicrobiana em profundidades na dentina radicular.
O uso de fibra óptica para a irradiação intracanal, conforme já re-
latado por Garcez et al.10, Fimple et al.9 e Sabino et al.15 promove uma
melhor distribuição e acesso da luz no sistema de canais e em áreas
como a região apical. Esta melhor distribuição da luz por toda a solução
do PS, permite uma maior formação de EROs e consequentemente uma
maior redução microbiana. Sabino e colaboradores15, comparando o uso
da fibra intracanal, relatam uma redução microbiana aproximadamente
30% superior com o uso da fibra, em nossa analise in vitro a irradiação
com a fibra óptica obteve uma produção de ERO proporcionalmente
semelhante (30% maior com o uso da fibra).
Energias de irradiação entre 2 e 30J, que resultam em tempos
de 30 segundos a 15 minutos de tratamento com o laser, tem sido
relatadas na literatura5,18 e como podemos notar este é mais um
dos controversos parâmetros encontrado.
O uso de microrganismos bioluminescentes, justifica-se, pois
possibilita uma analise em tempo real da redução microbiana
obtida pela terapia que esta sendo utilizada19,20; ainda trabalhos
prévios de nosso grupo já utilizaram com sucesso esta metodologia.10,11,21 Neste estudo, mais especificamente, a analise em tempo
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real, permite identificar os parâmetros mínimos de irradiação para
a utilização da aPDT em Endodontia. Os resultados mostram que
uma energia mínima de aproximadamente 7J é necessária para a
redução total do sinal de bioluminescência (portanto da presença
de microbiota viável) em contaminação endodôntica com biofilme crescido em 72h. Conforme já relatado5,18, energia de 2 a 30J
tem sido utilizadas com sucesso na descontaminação intracanal.
Entretanto, nossos resultados mostram que com energias mais
baixas, como 2,4J ocorre uma redução expressiva da contaminação (45%), mas esta redução é significativamente melhorada após
irradiações adicionais. Da mesma forma, energias de 30J possivelmente possam resultar em descontaminação efetiva intracanal, mas nosso estudo mostra que energias próximas a 7J já se
mostram suficientes, concordando com os resultados de Sabino
et al.15, que afirma que após 12J não é possível identificar sinal de
bioluminescência em contaminação intracanal com biofilme de C.
albicans. Portanto, irradiações adicionais, talvez não signifiquem
reduções adicionais, apenas acréscimo de tempo clínico.
Baseados nos achados deste trabalho e apoiado nos trabalhos
da literatura8,10,12,13,15, recomendamos o seguinte protocolo para
uso clínico da aPDT em Endodontia:
A) O uso de composto fenotiazínicos, como o azul de metileno, em
concentrações de 50 a 100µM. Estas concentrações promovem maior
produção de espécies reativas do oxigênio, como radicais hidroxila, íons
superóxido e oxigênio singleto. Adicionalmente, estas concentrações
minimizam ou mesmo impedem a formação do fenômeno físico conhecido como escudo óptico, possibilitando, desta forma uma maior
eficiência do efeito antimicrobiano da aPDT no sistema de canais.
B) Uso de fibra óptica acoplada ao laser para melhorar a distribuição
de luz intracanal e consequentemente a formação de EROs, maximizan-
do a redução microbiana, quando comparado à irradiação sem fibra.
C) Irradiação com energias entre 7 e 12J. O que nos equipamentos atualmente disponíveis no mercado (que apresentam potência entre 40 e 100mW) resultam em irradiações de aproximadamente 2 a 4 minutos.
CONCLUSÃO
A indicação e uso da aPDT na a redução bacteriana intracanal,
tem sido comprovado por diversos estudos na literatura, entretanto, não há consenso sobre os parâmetro ideais. Avaliando os dados
obtidos neste trabalho, concluímos que:
• A concentração do PS em que há maior eficiência na formação de EROs e menor formação de escudo óptico se encontra
entre 50 a 100µM;
• O uso de fibras ópticas contribui para maior formação de EROs;
• Energia de irradiação mínima de 7J promove significativa
redução bacteriana intracanal.
APLICAÇÃO CLÍNICA
O uso da Terapia fotodinâmica antimicrobiana em endodontia tem se mostrado um método efetivo na redução microbiana
intracanal, tanto em trabalhos in vitro, quanto em trabalhos em
pacientes. Entretanto, não há concordância quanto aos seus parâmetros ideais para uso clinico. A padronização de parâmetros
de irradiação e de concentração na solução fotossensibilizadora,
certamente levará a uma maior utilização e reconhecimento da
eficiência desta terapia. A falta de consenso nestes parâmetros
dificulta ao clínico na hora da escolha dos protocolos de utilização e na comparação entre diferentes protocolos encontrados na
literatura, desestimulando seu uso na rotina diária do consultório..
REFERÊNCIAS
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 130
Kosarieh E, Khavas SS, Rahimi A, Chiniforush N, Gutknecht N. The comparison of penetration depth of two different photosensitizers in root canals with and without smear
layer: An in vitro study. Photodiagnosis Photodyn Ther. Mar 2016;13:10-14.
Rosa TP, Signoretti FG, Montagner F, Gomes BP, Jacinto RC. Prevalence of Treponema
spp. in endodontic retreatment-resistant periapical lesions. Braz Oral Res. 2015;29.
Gautam S, Thapa A, Rajkumar B. Reasons for failure of nonsurgical root canal treatment
in Nepali population. Nepal Med Coll J. Jun 2012;14(2):142-145.
Siqueira JF, Jr. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail.
Int Endod J. Jan 2001;34(1):1-10.
Trindade AC, De Figueiredo JA, Steier L, Weber JB. Photodynamic therapy in endodontics:
a literature review. Photomed Laser Surg. Mar 2015;33(3):175-182.
Gomes BP, Pinheiro ET, Gade-Neto CR, et al. Microbiological examination of infected
dental root canals. Oral Microbiol Immunol. Apr 2004;19(2):71-76.
Stuart CH, Schwartz SA, Beeson TJ, Owatz CB. Enterococcus faecalis: its role in root canal
treatment failure and current concepts in retreatment. J Endod. Feb 2006;32(2):93-98.
Silva Garcez A, Nunez SC, Lage-Marques JL, Jorge AO, Ribeiro MS. Efficiency of NaOCl
and laser-assisted photosensitization on the reduction of Enterococcus faecalis in vitro.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Oct 2006;102(4):e93-98.
Fimple JL, Fontana CR, Foschi F, et al. Photodynamic treatment of endodontic polymicrobial infection in vitro. J Endod. Jun 2008;34(6):728-734.
Garcez AS, Fregnani ER, Rodriguez HM, et al. The use of optical fiber in endodontic
photodynamic therapy. Is it really relevant? Lasers Med Sci. Jan 2013;28(1):79-85.
Garcez AS, Ribeiro MS, Tegos GP, Nunez SC, Jorge AO, Hamblin MR. Antimicrobial photodynamic therapy combined with conventional endodontic treatment to eliminate root
canal biofilm infection. Lasers Surg Med. Jan 2007;39(1):59-66.
Garcez AS, Nunez SC, Hamblim MR, Suzuki H, Ribeiro MS. Photodynamic therapy associated with conventional endodontic treatment in patients with antibiotic-resistant
microflora: a preliminary report. J Endod. Sep 2010;36(9):1463-1466.
13. Garcez AS, Arantes-Neto JG, Sellera DP, Fregnani ER. Effects of antimicrobial photodynamic
therapy and surgical endodontic treatment on the bacterial load reduction and periapical
lesion healing. Three years follow up. Photodiagnosis Photodyn Ther. Dec 2015;12(4):575580.
14. Nunez SC, Garcez AS, Kato IT, et al. Effects of ionic strength on the antimicrobial photodynamic efficiency of methylene blue. Photochem Photobiol Sci. Mar 2014;13(3):595-602.
15. Sabino CP, Garcez AS, Nunez SC, Ribeiro MS, Hamblin MR. Real-time evaluation of two
light delivery systems for photodynamic disinfection of Candida albicans biofilm in curved root canals. Lasers Med Sci. Aug 2015;30(6):1657-1665.
16. Bago I, Plecko V, Gabric Panduric D, Schauperl Z, Baraba A, Anic I. Antimicrobial efficacy
of a high-power diode laser, photo-activated disinfection, conventional and sonic actvated irrigation during root canal treatment. Int Endod J. Apr 2013;46(4):339-347.
17. Carvalho Edos S, Mello I, Albergaria SJ, Habitante SM, Lage-Marques JL, Raldi DP. Effect
of chemical substances in removing methylene blue after photodynamic therapy in root
canal treatment. Photomed Laser Surg. Aug 2011;29(8):559-563.
18. Javed F, Romanos GE. Does photodynamic therapy enhance standard antibacterial therapy in dentistry? Photomed Laser Surg. Nov 2013;31(11):512-518.
19. Dai T, Gupta A, Huang YY, et al. Blue light rescues mice from potentially fatal Pseudomonas aeruginosa burn infection: efficacy, safety, and mechanism of action. Antimicrob
Agents Chemother. Mar 2013;57(3):1238-1245.
20. Ragas X, Dai T, Tegos GP, Agut M, Nonell S, Hamblin MR. Photodynamic inactivation
of Acinetobacter baumannii using phenothiazinium dyes: in vitro and in vivo studies.
Lasers Surg Med. Jul 2010;42(5):384-390.
21. Garcez AS, Nunez SC, Lage-Marques JL, Hamblin MR, Ribeiro MS. Photonic real-time
monitoring of bacterial reduction in root canals by genetically engineered bacteria after
chemomechanical endodontic therapy. Braz Dent J. 2007;18(3):202-207.
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Artigo
original (convidado)
SABBAGH-HADDAD
A; LÓPEZ TAGLE E; PASSOS VAB
Momento atual da Odontologia para
Pessoas com Deficiência na América
Latina: situação do Chile e Brasil
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
Current Status of the Dental Care Provided to Disabled People in
Latin America: Chilean and Brazilian scenarios
Aida Sabbagh Haddad - Especialista
em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e em Odontologia para Pacientes
com Necessidades Especiais, doutora
em Diagnóstico Bucal/Radiologia pela
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
RESUMO
A saúde é um fator essencial para a qualidade de vida do ser humano. Baseado nesse fato a Convenção Internacional sobre os direitos das pessoas com deficiência da ONU aponta que as Pessoas
em Situação de Incapacidade têm o direito de desfrutar o mais alto padrão atingível de saúde sem
discriminação; assim, o estado deve tomar as medidas adequadas para garantir seu acesso aos serviços de saúde. No Chile 20% da população adulta apresenta algum grau de deficiência, ou seja, aquela
que em relação ao seu desenvolvimento físico, mental, intelectual, sensorial ou outras condições,
mostram restrições à participação plena e ativa na sociedade. Quanto à distribuição por gênero, as
mulheres apresentam maior prevalência de pessoas com algum grau de deficiência em relação aos
homens. No Brasil, aproximadamente 24% da população brasileira (45.606.048 de pessoas) apresenta
algum tipo de deficiência, pelo menos uma das deficiências investigadas, incluindo as deficiências
auditiva, física, visual, intelectual, transtorno do espectro autista, ostomias e mobilidade reduzida.
Desses indivíduos, 25.800.681 de pessoas (56,5%) são mulheres e 19.805.367 (43,5%) são homens.
De acordo com o estudo da situação global da pessoa com deficiência, a saúde bucal geralmente é ruim e o acesso a cuidados odontológicos é limitado. No Chile e no Brasil, cárie e doença
periodontal, estão dentro das patologias orais de maior prevalência, que aumentam com a idade e
que surgem de forma desigual, afetando principalmente população de periferia e de baixa renda.
Assim, tanto o Chile como o Brasil têm desenvolvido projetos que visam contribuir para que a pessoa com deficiência consiga ser atendida em suas necessidades específicas na área da saúde bucal.
Elizabeth López Tagle - Mestrado em
Saúde Pública - Chefe do Departamento
de Saúde Bucal - Subsecretaria de Saúde
Pública do Ministério da Saúde do Chile
Vivian de Agostino Biella Passos Doutora em Ciências da Reabilitação
pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de
São Paulo (HRAC-USP/Bauru-São Paulo)
- Professora assistente nas disciplinas de
Odontopediatria (incluindo Odontologia
para PNE) e Dentística da Faculdade de
Odontologia da Universidade do Sagrado
Coração (USC), Bauru, São Paulo
Autor de correspondência:
Aida Sabbagh Haddad
Al. dos Maracatins, 426 – cj. 912
Moema - São Paulo – SP
04089-000
Brasil
[email protected]
Descritores: pessoa com deficiência; saúde pública; saúde bucal
ABSTRACT
Health care is an essential factor for the quality of life of human beings. Based upon this fact, information about the rights of disabled people presented by the WHO International Convention shows
that people with disabilities must have the opportunity to access the highest level of health care without any prejudice. Furthermore, the State must guarantee such accessibility. In Chile 20% of the adult
population presents some degree of disability; which means, a person who shows some limitation in
regard to his/her physical, mental, intellectual, sensorial or other condition, and restricted participation
in the society. In regard to the gender distribution, 14.8% of the man population and 24.9% of the
woman population present some degree of deficiency. In Brazil, approximately 24.0% of the population
(45.606.048 people) presents some deficiency (at least one of the searched deficiencies), including hearing, physical, visual, intellectual, autism disorder, ostomies and restricted mobility impairments. In this
group, 25.800.681 people (26.5%) are women and 19.805.367 people (21.2%) are men.
In general, according to the global assessment of the health condition of disabled people, their
oral health is poor and their access to dental care is limited. Then, Chile and Brazil have developed
projects to specifically contribute to the oral health of disable people. In this direction, Brazil has
formulated public policies to guarantee autonomy and wider support of the health system, and of
the education and work systems as well, improving the quality of life of disabled people.
Descriptors: disabled people; public health care; oral care
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Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Divulgar e correlacionar a atual situação do atendimento
odontológico, em nível da política pública nacional de saúde, nas
pessoas com deficiência no Chile e no Brasil.
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que uma sociedade inclusiva garante espaços sociais para todas as pessoas, fortalecendo atitudes de aceitação das diferenças individuais e coletivas,
e enfatiza a importância do pertencer, da convivência, cooperação e
contribuição de todos para uma vida mais justa, saudável e igualitária.
Esse processo democrático constitui-se no reconhecimento de que
todos os seres humanos são livres, iguais e têm o direito de exercer
plenamente sua cidadania. Dessa forma, a inclusão social é o direito
de todos os seres humanos ao lado da educação e da saúde. A Organização Mundial de Saúde define a saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência
de doença ou enfermidade”. Assim, a saúde é um fator preponderante
na qualidade de vida das pessoas. Neste contexto, a Convenção Internacional sobre os direitos das pessoas com deficiência da ONU aponta
que as Pessoas em Situação de Incapacidade (PESI), têm o direito de
desfrutar o mais alto padrão atingível de saúde sem discriminação,
portanto, o estado deve tomar as medidas adequadas para garantir o acesso aos serviços de saúde, incluindo a promoção, prevenção,
tratamento, habilitação, reabilitação e atenção para a situação de dependência; deve garantir o acesso das pessoas em situação de incapacidade (PESI) ao sistema de saúde em condições de igualdade, em
comparação com o resto da população e avaliar o atual acesso dos
mesmos aos serviços de saúde, tanto no que diz respeito a acessibilidade da infraestrutura, como aos serviços públicos e privados.1
No Chile, a lei nº 20.422 promulgada em 2010 e modificada em
20152 assinalam que “a prevenção de incapacidades e reabilitação
constituem uma obrigação do Estado e, além disso, um direito e um
dever às pessoas com deficiência, suas famílias e da sociedade como
um todo.” Essa lei é baseada no desenho e implementação de ações
destinadas a melhorar o acesso à saúde e reabilitação das PESI, de maneira coordenada, descentralizados e com elevados padrões técnicos.
De acordo com o II Estudo de Incapacidade Nacional3, no Chile 20%
da população adulta apresenta algum grau de deficiência, entendendo-se como uma pessoa em situação de incapacidade, PESI, aquela que,
em relação ao seu desenvolvimento físico, mental, intelectual, sensorial
ou outras condições, ao interagir com diferentes barreiras contextuais,
atitudinais e ambientais, mostram restrições à participação plena e ativa na sociedade. Aproximadamente 8,3% da população maiores de 18
anos de idade têm graves problemas em seu desempenho (deficiência grave) e aproximadamente 11,7% apresentam deficiência de leve a
moderada. Em relação à distribuição por gênero, 14,8% dos homens e
24,9% das mulheres têm algum grau de deficiência (Gráfico 1).
A situação de incapacidade está intimamente relacionada com
o envelhecimento das pessoas e sua renda e, afeta em maior proporção as mulheres. Assim, pode ser visto no Gráfico 2 que quanto
maior a renda familiar per capita, menor a porcentagem da população adulta em situação de deficiência.3
Com relação a sua dependência funcional, 40,4% das PESI
GRÁFICO 1
% de população adulta em situação de incapacidade
por sexo segundo grau de deficiência, Chile 2015
% de população adulta em situação de incapacidade por
sexo según grado de deficiência, Chile 2015
30,0%
25,0%
20,0%
14,3%
15,0%
11,7%
8,9%
10,0%
5,0%
5,9%
0,0%
Homem
PESI grave
10,6%
8,3%
Mulher
Total
PESI ligeira a moderada
Fonte: Ministério de Desenvolvimento Social, II Estudo de Incapacidade Nacional.
GRÁFICO 2
% de população adulta em situação de incapacidade
por renda familiar per capita, Chile 2015
% de população adulta em situação de incapacidade por
quintil de ingreso autónomo per cápita, Chile 2015
30,0%
25,0%
20,0%
13%
13,1%
15,0%
12,4%
10,0%
5,0%
11,7%
11,8%
8,2%
12,8%
11,3%
7,3%
5,8%
4,2%
III
IV
V
0,0%
I
II
PESI grave
8,3%
Total
PESI ligeira a moderada
Fonte: Ministério de Desenvolvimento Social, II Estudo de Incapacidade Nacional.
declararam ter extrema dificuldade ou incapacidade de realizar
tarefas básicas de vida diária, ou que devem receber ajuda com
alta frequência (muitas vezes ou sempre). Do total das pessoas em
situação de incapacidade, 41,2% deles têm um cuidador3, dentro
ou fora de casa, sendo este em 73,9% do sexo feminino.
Saúde bucal
De acordo com o estudo da situação global da deficiência, a saúde
bucal de muitas pessoas em situação de incapacidade é ruim e o acesso
a cuidados odontológicos é limitado.4 A Academia Americana de Odontopediatria considera que pessoas em situação de deficiência tem maior
risco de desenvolver doenças bucais.5 O aumento do risco de cárie está
relacionado com a dificuldade de manter adequada higiene oral, uso
frequente de drogas açucaradas e consumo inadequado de alimentos
cariogênicos.6 Além disso, pessoas com deficiência intelectual e funcionamento social, tem geralmente pior nível de higiene oral e controle de
placa bacteriana, o que se traduz em doença periodontal.7
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SABBAGH-HADDAD A; LÓPEZ TAGLE E; PASSOS VAB
No Chile, cárie e doença gengival e periodontal, estão dentro
das patologias orais de maior prevalência, que aumentam com a
idade e que surgem em forma desigual, afetando principalmente
população de maior ruralidade e de baixa renda.8
A desigualdade na saúde bucal é maior em pessoas com deficiência, pois elas e suas famílias experimentam ainda, um maior
nível de pobreza e menos oportunidades de educação, emprego
e independência em relação à população em geral.9 As PESI têm
menos dentes, mais elementos dentais sem tratar e mais doença
gengival em comparação com a população.6 Isto tem um efeito
negativo significativo do ponto de vista da dor e o sofrimento
que causam; a perda da capacidade funcional e qualidade de vida
trazem como consequência implicações importantes para a nutrição, comunicação, confianças em si mesmos e, em geral, a sua
participação e inclusão na sociedade.
Boa parte da necessidade de tratamento odontológico das
PESI pode ser evitada. A prestação de cuidados curativos é onerosa, tanto para o estado como para a família, razão pela qual é fundamental a entrega de ferramentas educacionais para a promoção
da saúde e a inserção de intervenções preventivas.10
Políticas públicas de saúde bucal
Chile tem priorizado a saúde bucal em suas políticas públicas.
Os objetivos sanitários definidos pelo Ministério da Saúde especificam os desafios e estratégias para lidar com eles de forma justa
e eficiente. No início da década 2011-2020, foi estabelecido como
alvo na saúde bucal “prevenir e reduzir a morbilidade bucal de
maior prevalência em crianças abaixo dos 20 anos, com destaque
para os mais vulneráveis”. Os objetivos para este período são rela-
cionados com o aumento de crianças de 6 anos livres de cáries e
com a redução dos danos por cárie em adolescentes com idade de
12 anos, centrando-se esses objetivos na população saudável e na
diminuição da lacuna de desigualdade em saúde oral.11
Uma das principais estratégias propostas para atingir as metas de
saúde descritas é o Modelo de Intervenção Promocional e Preventiva
de Doenças Orais, para a instalação precoce dos hábitos de higiene e
alimentação saudável em crianças envolvidas no sistema de educação
pré-escolar e escolar e, o reforço do componente da saúde bucal no
modelo de atenção integral focado na família e na comunidade.
Este modelo, como se observa na tabela 1, considera nove
estratégias que são desenvolvidas nas áreas de ação em educação e saúde, reconhecendo que a ação intersetorial é essencial
para alcançar resultados sustentáveis em saúde. O âmbito de ação
em estratégias de ensino é desenvolvido em estabelecimentos de
educação pré-escolar, enquanto as estratégias de ação de saúde
desenvolvidas nos estabelecimentos sanitários se integram no
modelo de saúde integrado baseados na família e na comunidade.
As estratégias definidas no campo da educação são cinco e
descritas a seguir:
1. Promover hábitos saudáveis, com ênfase na alimentação e
higiene: visa incorporar hábitos saudáveis de alimentação e higiene oral nas atividades diárias das crianças em educação infantil,
definindo, promovendo o consumo de água potável e monitorando a escovação de dentes nos espaços apropriados.
2. Instalar o apropriado uso de fluoretos como proteção específica de cárie: uso diário de pasta dental e a aplicação semestral
de verniz de flúor em crianças que frequentam estabelecimentos
de educação pré-escolar.
TABELA 1
Estratégias do “Modelo de Intervenção Promocional e Preventiva de Doenças Orais”
Promover hábitos saludables con énfasis en alimentación e higiene.
Instalar el uso adecuado de fluoruros como medida de prevención específica de caries dental.
Ámbito de
acción en
Educación
Modelo de
Intervención
de Promoción
de Salud y
Preveción de
Enfermedades
Bucales
Fomentar el auto cuidado en salud bucal de las comunidades educativas y su participatión en la planificación y
desarrollo de actividades
Mejorar las condiciones de salud bucal del personal a cargo del cuidado de los niños y niñas
Integrar la familia de los niños y niña en el cuidado de su salud bucal
Promover el cuidado de la salud bucal desde la gestación
Ámbito de
accián
en Salud
Promover la incorporación del componente de salud bucal a la supervisión de salud infantil
Instalar el uso adecuado de medidas de protección específica para patologías bucales más prevalente según
riesgo
Instalar la vigilancia de población sanay en riesgo de enfermar através de la mantención de población bajo
control
Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario
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Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais
3. Melhoria da saúde bucal das pessoas responsáveis pelo cuidado de crianças pequenas: inclui atenção dental do pessoal educador a fim de lhes permitir recuperar sua saúde bucal, quando
eles a perderam.
4. Promover o autocuidado da saúde bucal em comunidades educativas através da participação na concepção do programa
a nível local: incentivar o trabalho integrado dos setores da educação e da saúde a nível local com a finalidade de programar as
estratégias do modelo.
5. Integrar os pais e encarregados da educação das crianças
no cuidado dos seus dentes: visa promover o trabalho do educador
e do pessoal de saúde com as famílias de crianças que frequentam
as escolas na primeira infância, a fim de motivar e conseguir compartilhar a responsabilidade de cuidar da saúde bucal infantil.
O âmbito da ação em saúde considera quatro estratégias, integradas ao modelo de atenção integral, com abordagem de família
e comunidade. As estratégias são as seguintes:
1. Promover a saúde bucal desde a gravidez: considera cuidar
da saúde bucal da mulher grávida e a entrega de ferramentas, permitindo-a se sentir capaz de cuidar da saúde bucal da sua criança.
Esta estratégia corresponde a uma Garantia Explícita em Saúde
(GES), em vigor desde 2010.12
2. Promover a incorporação do componente de saúde bucal
na supervisão da criança: visa integrar a saúde bucal em controles de saúde do filho que têm como objetivos promover a saúde
da criança de uma forma abrangente e detectar precocemente e
prontamente o risco de desenvolver qualquer anomalia ou doença que possa ocorrer.13 Esta estratégia considera a formação em
saúde bucal dos trabalhadores que realizam os controles de saúde
da criança.
3. Instalar o uso apropriado de proteção específica para patologias bucais mais prevalentes de acordo com o risco: considera a
avaliação antecipada do risco de desenvolvimento de patologias
bucais para instalação de medidas específicas de prevenção, antes que o dano ocorra. Esta estratégia incorpora o atendimento
odontológico completo às crianças de 6 anos de idade, o que corresponde a uma Garantia Explícita de Saúde (GES) existente desde
20059 e controles odontológicos em idades mais jovens.
4. Instalar a vigilância e manutenção no controle da população
em risco de adquirir a doença: visa definir uma população atribuída a uma equipe de saúde para planejar ações de saúde de acordo
com suas necessidades e determinantes sociais, gerenciando a demanda e a capacidade de resposta em alcançar um melhor estado
de saúde dessa população.14
Por outro lado, no Chile, desde 1996 é usada a fluoretação
da água potável, como medida de saúde pública rentável para a
prevenção da cárie dentária. Ela está atualmente presente em 14
regiões do país, cobrindo aproximadamente 83% da população
urbana, isto é, aproximadamente 12.700.000 pessoas. Em áreas
rurais, desde 2004, o programa de alimentação escolar incorporou
o leite fluoretado (PAE/F), destinadas às escolas rurais de 1° ao 8°
ano do ensino básico. Atualmente este programa beneficia 243
cidades em 11 regiões, com um total aproximado de 3.635 escolas
abrangendo 170.263 crianças.
Atualmente, o Chile garante acesso, oportunidade e proteção
financeira, por lei, para atendimento odontológico completo às
crianças até 6 anos de idade, mulheres grávidas, adultos de 60
anos ou mais e, a emergência dentária considerada entre as 80
patologias do regime de Garantias Explícitas em Salud (GES). Estas
garantias constituem direitos para as pessoas que devem ser outorgados pelo sistema de saúde e cujo tratamento deve ser efetuado cada vez que for diagnosticada qualquer uma das patologias
incluídas obedecendo aos requisitos que são estabelecidos para
cada uma delas. Além disso, desde o nascimento e até os 9 anos,
uma equipe de saúde executa dentro do controle da saúde da
criança, uma avaliação bucal, onde pode ser acessado o programa
de atendimento odontológico aos 2 anos e aos 4 anos.
A presidenta Michelle Bachelet incluiu a Saúde Bucal dentro de
seu programa de governo 2014-2018, incorporando o atendimento odontológico orientado às mulheres vulneráveis de 15 anos ou
mais, beneficiárias do Sistema Público de Saúde (Programa Mais
Sorrisos para o Chile); jovens do 4º ano do ensino médio em escolas municipais, além de um programa de promoção e prevenção
destinado às crianças de 2 a 5 anos, desenvolvido em instituições
pré-escolares dependentes do Estado, Conselho Nacional de Jardins de infância - JUNJI-, Fundação Integra e Escolas Municipalizadas (Programa Semeando Sorrisos).
Considerando que a população do Chile em 2015 era de
18.105.371 habitantes, o Sistema de Saúde Pública, de acordo
com os registros do departamento de estatísticas e informações
do Ministério da Saúde, foi informado que 1.630.000 de pessoas
tiveram acesso a atendimento odontológico integral, 420.000 pessoas foram atendidas por emergência odontológica y 3.000.000
de pessoas foram atendidas por alguma necessidade odontológica
específica (morbilidade).
Progresso e desafios dos cuidadosda saúde bucal das PESI
A partir do ano de 2005, na rede de saúde pública, tem sido aplicada uma maior cobertura de atendimento odontológico integral
às pessoas com deficiências individuais, considerando os níveis de
medo ou ansiedade que podem ocorrer. Duas instituições de Saúde
desenvolvem um Programa de atendimento odontológico sob sedação, no qual a equipe foi formada para executar a técnica e, além
disso, elaborar e publicar a Normativa do controle da ansiedade no
atendimento odontológico. A primeira edição foi publicada em 2005
e outras em 2007 e 2015, coletando evidências e a experiência dos
serviços de saúde. Dentro das indicações para o uso de sedação para
o tratamento dentário em Odontopediatria, a falta de cooperação
para o atendimento por parte do paciente, devido à deficiência física
ou cognitiva, é uma das principais causas para a indicação da sedação; assim, esse documento tem permitido orientar as equipes de
saúde para fornecer um serviço acolhedor, amigável e com a melhor
tecnologia possível.
Durante o ano de 2012, o Ministério da Saúde publicou o Guia
da Clínica de Saúde Bucal Integral para indivíduos menores de 20
anos, com deficiência e que necessitam de cuidados odontológicos especiais. Este guia, que foi preparado por um grupo de especialistas, fornece recomendações com base na melhor evidência
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disponível para ser uma referência ao atendimento odontológico
integral de pessoas abaixo dos 20 anos, em situação de deficiência, com transtornos de movimentação ou dificuldade para seguir
ordens simples e que são atendidos nos estabelecimentos públicos
e privados do país.16
A tabela 2 apresenta o fluxograma da modalidade de atenção
para pessoas abaixo dos 20 anos de idade em situação de incapacidade16 que está contida no guia.
Além disso, no mesmo ano 2012, foi estabelecido pelo Fondo
Nacional de Salud (FONASA), um mecanismo de pagamento compreendendo benefícios odontológicos a nível hospitalar aos pacientes com incapacidades, através do Programa de Benefício Valorizado
(PPV). Isso permite ao estabelecimento do nível secundário de saúde,
conceder, agendar e negociar o número de benefícios anualmente.
Durante o primeiro ano de funcionamento do programa foi possível realizar o tratamento odontológico sob anestesia geral para 397
PESI e cuidados dentários convencionais em ambulatório para 3.256
PESI. Esses números têm aumentado ao longo do tempo onde foram
atendidos 599 casos sob anestesia geral e 4.158 ambulatorialmente,
no ano de 2014.
Para acessar esses benefícios os destinatários devem pertencer a
FONASA, ter menos de 20 anos de idade e apresentar uma condição
de deficiência que impeça seu atendimento em forma tradicional.
Existem três tipos de benefícios em PPV:
• Prevenção dentária para crianças em situação de deficiência:
essa atenção considera educação preventiva de saúde bucal, avaliação
através do exame da saúde bucal do indivíduo, duas aplicações de
verniz de flúor ao ano e a entrega de duas escovas e um creme dental.
TABELA 2
Fluxograma da modalidade de atenção para pessoas abaixo dos 20 anos de idade em situação de incapacidade
Derivación o solicitud de atención de un paciente en Situación de Discapacidad
Tratamento
convencional
Derivación presenta transtorno
del movimiento y/o incapacidad
de responder a órdenes
simples?
NO
SI
Educación al apoderado y/o al cuidador sobre cuidado de la salud bucal
1
Fa
Quirúgico
or
ad
it
cil
Tipo de tratamiento
Co
nb
Tipo de entorno
Preventivo
arr
era
1
Tipo de tratamiento
Recuperativo
Recuperativo o
Quirúrgico
Paciente colabora
utilizando diferentes
técnicas de abordaje
Es complejo, necesita
múltipes sesiones?
Es complejo?
?
NO
?
?
NO
SI
Paciente colabora
utilizando diferentes
técnicas de abordaje
?
NO
Atención en pabellón bajo
anestesia genereal
SI
Atención en sillón dental con
o sin medidas de restricción
y/o sedación
SI
SI
NO
Atención en pabellón bajo
anestesia general
Control de acuerdo a riesgo y característucas del paciente
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Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais
• Atendimento odontológico na cadeira odontológica em crianças com deficiência: considera além da prevenção, o tratamento reabilitador ambulatorial. Inclui a aplicação de selantes e flúor verniz
duas vezes no ano, entrega de duas escovas e creme dental, remoção de tártaro e polimento coronário, restaurações, endodontia e
extrações se necessário.
• Atendimento odontológico sob sedação em crianças com deficiência: corresponde ao cuidado dental preventivo e reabilitador
em ambiente hospitalar. Além dos benefícios acima mencionados,
inclui exames laboratoriais se for necessário, para maior segurança
neste tipo de tratamento odontológico.
Em 2013, o Ministério da Saúde publicou o Guia de Higiene Bucal em pessoas com deficiência: dicas aos cuidadores, onde proferiu
recomendações para facilitar os cuidados de saúde bucal em casa,
dando conselhos aos cuidadores para manter uma boa higiene bucal da pessoa em situação de deficiência.17
Em termos de educação e treinamento do recurso humano na
rede de saúde, a partir do ano de 2014, o Servicio Nacional de Discapacidad (SENADIS), em conjunto com o Ministério da Saúde e
da Universidade do Chile, desenvolveu um projeto de treinamento
teórico e prático aos Cirurgiões-Dentistas e assistentes dentários
da rede de saúde pública, em cuidados especiais às PESI, incluindo as famílias e seus cuidadores no referido processo. Assim, já
foram treinados Cirurgiões-Dentistas e assistentes dentários em
nove regiões do país. Espera-se completar 15 regiões em 2016,
com o objetivo de fornecer ferramentas para um maior número
de profissionais odontológicos, os quais orientados possam cuidar
da saúde de PESI e, portanto, melhorar o acesso ao atendimento
odontológico em todo território nacional.
O Ministério da Saúde, consciente da necessidade de fortalecer a formação dos Cirurgiões-Dentistas em cuidados
odontológicos secundários, das PESI, financiou o diploma de
atendimento odontológico para Pacientes que Necessitam de
Cuidados Especiais, ministrado pela Faculdade de Odontologia
da Universidade do Chile. Assim, 14 profissionais foram orientados cujo objetivo foi formar uma grande rede no Chile que
possa responder a essa necessidade de atenção odontológica, a
partir do ano de 2015.
Para contar com informações sobre cuidados dentários das PESI
no sistema público de saúde, a partir do ano 2015, foram registradas
todas as atividades odontológicas, preventivas e curativas, identificando se as pessoas estão em situação de incapacidade; esse registro
tem a finalidade de quantificar o acesso aos cuidados de saúde primária, o uso de serviços odontológicos e tipo de consultas executadas,
para uma melhor gestão dos cuidados odontológicos oferecidos. De
acordo com o levantamento estatístico, no ano 2015 foram realizadas
36.913 atividades sob os cuidados de saúde primárias, 1.081 atendimentos odontológicos integrais (preventivo-curativo) e 134 consultas de emergências dentárias. Do total de pacientes atendidos, 26%
apresentaram-se no momento do exame, livres de cáries.
No Chile, a saúde bucal das pessoas em situação de deficiência foi
progressivamente incorporada na política nacional de saúde, visando
melhorar o acesso ao atendimento odontológico das PESI, com programas que vão desde a promoção até a reabilitação da saúde bucal. No
entanto, a cobertura ainda é baixa, e nem todas as pessoas que mais
precisam podem acessar esta atenção em todas as regiões do país.
Um dos grandes desafios que temos como país, é desenvolver as políticas públicas inclusivas. O “Plan Nacional de Salud Bucal”, que está sendo construído para os próximos 15 anos, tem considerado a elaboração
participativa e intersetorial, considerando ainda a definição dos seus eixos
estratégicos e a incorporação da saúde bucal de pessoas com deficiência,
não só no campo do tratamento curativo, mas essencialmente no preventivo e promocional para a inclusão social, com foco sobre as determinantes sociais e as necessidades de saúde de todas as PESI.
Odontologia para Pessoas com Deficiência no Brasil
Com a Declaração dos Direitos das Pessoas com Deficiências, promulgada pela Assembleia Geral da Organização das Nações Unidas
(ONU), por meio da Resolução n° 542 de 9 de dezembro de 1975, ficou
estabelecido em seu Art. 6 que as pessoas com deficiência teriam direito a tratamento médico, psicológico e funcional, reabilitação médica e
social, além de outros serviços que garantissem seu processo de integração social, solicitando aos Estados Membros a adoção de medidas
nacionais e internacionais de apoio e proteção a esses indivíduos.18
A Constituição da República Federativa do Brasil promulgada em
1988 criou vários dispositivos relacionados aos direitos das pessoas
com deficiência, atribuindo em seu Art. 23, inciso II, ser responsabilidade da União, Estados e Municípios a assistência à saúde, proteção e
garantia de direitos.19
A Convenção sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência promulgada pelo Estado brasileiro, por meio do Decreto nº 6.949, de 25
de agosto de 200920, estabeleceu a acessibilidade como foco principal
para a garantia dos direitos oferecidos às pessoas com deficiências e
apresentou como definição que “pessoa com deficiência (PcD) é aquela que tem impedimentos de longo prazo, de natureza física, mental,
intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em
igualdade de condições com as demais pessoas” (Art. 1°).
Nessa trajetória o Brasil tem dado maior atenção à formulação de
políticas públicas que garantem autonomia e ampliação do acesso à
saúde, educação e trabalho, melhorando a qualidade de vida das pessoas com deficiência. Em 17 de novembro de 2011 foi lançado o Plano
Viver sem Limite: Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência (Decreto N° 7.612)21, em que o Ministério da Saúde, juntamente com mais 16 Ministérios, instituiu a Rede de Cuidados à Saúde da
Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS,
estabelecendo diretrizes para o cuidado às pessoas com deficiência
temporária ou permanente, progressiva, regressiva ou estável, intermitente ou contínua. O Plano Viver sem Limite apresenta como diretrizes:
garantia de um sistema educacional inclusivo; garantia de equipamentos públicos de educação acessíveis às PcD, inclusive por meio de
transporte adequado; ampliação da participação das PcD no mercado
de trabalho, mediante capacitação e qualificação profissional; ampliação do acesso das PcD às políticas de assistência social e de combate
à extrema pobreza; prevenção das causas de deficiência; ampliação e
qualificação da rede de atenção à saúde da PcD, em especial os serviços
de habilitação e reabilitação; ampliação do acesso das PcD à habitação
adaptável e com recursos de acessibilidade; promoção do acesso, do
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desenvolvimento e da inovação em tecnologia assistida.
Para a Odontologia no Brasil, o Plano Viver sem Limite estabelece:
aumento em 20% no financiamento do SUS para 420 Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs) para atendimento às PcD; adequação física e aquisição de equipamentos para 27 centros cirúrgicos em
hospitais gerais; além de capacitação para equipes de saúde bucal por
meio da qualificação de seis mil e seiscentos profissionais da Odontologia do serviço público brasileiro para atendimento de PcD.21
Com essa iniciativa foi implementada a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (Portaria N° 793, de 24 de abril de 2012)22, com
a criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para
PcD, no âmbito do SUS. Essa rede contempla a Atenção Básica; Atenção Especializada em Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual, Visual,
Ostomia e Múltiplas Deficiências; e Atenção Hospitalar e de Urgência
e Emergência. Surge então o desafio de promover acesso qualificado
à saúde para todos, tendo a equidade como estratégia no sentido de
acolher diferenças e contornar desigualdades.
No âmbito da saúde bucal, a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência22 se propõe a garantir o atendimento odontológico qualificado a todos os indivíduos que apresentem algum tipo de deficiência, devendo esse atendimento ser iniciado na atenção básica, que
referenciará para a atenção especializada (Centro de Especialidades
Odontológicas-CEO) ou atenção hospitalar (Atendimento odontológico sob anestesia geral).
Dessa forma, a Portaria Ministerial N° 1.341 de 29/06/2012 criou
incentivos adicionais para os CEO que fizerem parte da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPD).23 Todos os CEO credenciados
pelo Ministério da Saúde (MS) podem solicitar o incentivo adicional.
Os incentivos são da seguinte ordem:
• R$ 1.650,00 mensais para o CEO Tipo I (mínimo de 3 CD)
• R$ 2.200,00 mensais para o CEO Tipo II (mínimo de 4 CD)
• R$ 3.850,00 mensais para o CEO Tipo III (mínimo de 7 CD)
Atualmente são 915 CEOs distribuídos em 759 municípios brasileiros, que oferecem serviços especializados como tratamento endodôntico, cirurgia oral menor, periodontia, diagnóstico bucal (ênfase
para câncer bucal), colocação de implantes e tratamento ortodôntico.
Esses centros integram a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência
do Ministério da Saúde.
No Brasil, de acordo com o IBGE (2010)24, aproximadamente
24% (45.606.048) da população brasileira apresenta algum tipo de
deficiência (pelo menos uma das deficiências investigadas), incluindo as deficiências auditiva, física, visual, intelectual, transtorno do
espectro autista, ostomias e mobilidade reduzida. Desses indivíduos,
25.800.681 (56,5%) são mulheres e 19.805.367 (43,5%) são homens.
Vários são os tipos de deficiência, sendo a deficiência visual a mais
prevalente, afetando 18,75% da população brasileira. Em segundo
lugar apresenta-se a deficiência física/motora, ocorrendo em 6,95%
da população, seguida da deficiência auditiva, em 5,09% e deficiência
mental ou intelectual, em 1,40%. Ainda, observou-se que 8,3% da
população brasileira apresentava pelo menos um tipo de deficiência
severa, sendo 3,46% com deficiência visual severa, 1,12% com deficiência auditiva severa, 2,33% com deficiência motora severa e 1,4%
com deficiência mental ou intelectual severa. Das 45.606.048 pessoas
com deficiência 1,6% são totalmente cegas, 7,6% são totalmente sur138
das, 1,62% não conseguem se locomover.
A relação das pessoas com deficiência no Brasil por modalidade e
graus de dificuldade está demonstrada na tabela 1.
As dificuldades associadas aos tratamentos de saúde para pessoas com deficiências são reconhecidas, principalmente no que
se refere à Odontologia. Dessa forma buscam-se estratégias para
prover cuidados odontológicos a esses indivíduos, no âmbito do
serviço público e de instituições que prestam atendimentos a essa
população. Espera-se, desse modo:
1. Fornecer subsídios para instruir entidades e profissionais interessados no estabelecimento de rotinas de atendimento a PcD.
2. Aprimorar os serviços das entidades e profissionais que já disponibilizam esses atendimentos em suas unidades.
3. Repercutir e fomentar entre as entidades que não disponibilizam esses serviços, que a Odontologia deve ser encarada como uma
especialidade clínica primordial no processo de reabilitação das PcD.
Em 2004, o Ministério da Saúde lançou as diretrizes da política
nacional de saúde bucal conhecida como Brasil Sorridente25, visando
à organização da saúde bucal no âmbito do SUS e assumindo o compromisso de qualificar a atenção básica, por meio de uma política de
educação permanente para as equipes de saúde bucal e do incentivo à
resolução dos problemas dos usuários, dando suporte à atenção integral à saúde e às necessidades dos diferentes grupos populacionais, na
perspectiva da universalidade, integralidade e equidade da atenção. A
política determina que o atendimento odontológico deva ocorrer em
todas as esferas da Rede de Atenção à Saúde (RAS) do SUS: Atenção
Básica e Atenção Especializada, seja ambulatorial ou hospitalar, compreendendo ações da atenção domiciliar e de urgência. Como princípio da atenção à saúde bucal das pessoas com deficiência no SUS, a
organização do cuidado na Rede de Atenção à Saúde também deverá
ser de forma integral, compreendendo todas as esferas de atenção,
visando a expansão do acesso e reduzindo a segmentação entre serviços assistenciais e fragmentação do cuidado à saúde.
As Redes de Atenção à Saúde configuram-se como mecanismo
de articulação entre os pontos de atenção à saúde, potencializando a
assistência ao paciente, por meio do cuidado compartilhado, de forma
horizontal, promovendo a corresponsabilização dos casos pelas equipes de saúde, envolvendo em certo território as equipes de atenção
básica, equipes hospitalares, Unidades de Pronto Atendimento (UPA)
e equipes ambulatoriais especializadas.26
O cuidado em saúde bucal, na atenção básica, estabelece a necessidade de se ampliar a oferta e qualidade dos serviços prestados, aumentando
a resolutividade do cuidado e incluindo ações de acolhimento humanizado. Deve ser o ponto de entrada principal do usuário do SUS, garantindo a
universalidade do acesso e cobertura universal da pessoa com deficiência.
Os serviços de saúde devem ter acessibilidade e também pessoal capacitado e treinado para o atendimento odontológico da PcD.27 A equipe de
saúde deve trabalhar para aumentar a autonomia e estimular práticas de
autocuidado por pacientes, famílias e comunidades.25
É responsabilidade da Equipe de Saúde Bucal (ESB) acolher as PcD
de acordo com sua competência de ação e escopo, prestando assistência às queixas, encaminhando para realização de exames complementares e para unidades de atenção especializada somente quando
necessário. Além disso, devem orientar familiares e cuidadores para
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Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais
que os mesmos possam tornar-se colaboradores no processo de cuidado das PcD que necessitam de atendimento em saúde bucal.28
O Diário Oficial da União publicou em 7 de janeiro a Resolução
n° 167, de 15 de dezembro de 2015, do Conselho Federal de Odontologia29, determinando que os Conselhos Regionais orientem os profissionais sob sua jurisdição a cumprirem as regras estabelecidas pela
Lei Federal 13.146/2015 para atendimento prioritário à pessoa com
deficiência. Em seu Art. 2° define que nas clínicas e nos consultórios
odontológicos, tanto no âmbito privado como no público, deverá ser
priorizado o agendamento às pessoas com necessidades especiais ou
que tiverem sua mobilidade reduzida. O atendimento preferencial e
obrigatório constitui-se na atenção imediata em todos os níveis de
serviço de saúde, sendo importante que o profissional priorize o agendamento e atendimento desses pacientes em relação aos demais que
não possuem deficiência ou mobilidade reduzida.
De acordo com a Política Nacional de Saúde Bucal25, buscam-se
duas formas de inserção transversal da saúde bucal: por linhas de cuidado (reconhecimento de especificidades próprias da idade, podendo
ser trabalhada como saúde da criança, do adolescente, adulto e idoso) e
por condição de vida (saúde da mulher, do trabalhador, das pessoas com
deficiência, hipertensos, diabéticos, dentre outras). Representa um novo
espaço de práticas e relações a serem construídas com possibilidades de
reorientar o processo de trabalho e inserção da saúde bucal no âmbito
dos serviços de saúde. As maiores possibilidades de ganhos situam-se nos
campos do trabalho em equipe, das relações com os usuários e da gestão,
implicando uma nova forma de se produzir o cuidado em saúde bucal.25
DISCUSSÃO
A deficiência faz parte da condição humana tornando-a com necessidades especiais. Quase todas as pessoas terão uma deficiência temporária ou permanente em algum momento de suas vidas, e aqueles
que sobreviverem ao envelhecimento enfrentarão dificuldades cada
vez maiores com a funcionalidade de seus corpos. Segundo o Relatório Mundial sobre a Deficiência, publicado em 2011 pela Organização
Mundial da Saúde (OMS), mais de um bilhão de pessoas convivem com
algum tipo de deficiência. É considerada uma questão de direitos humanos, porque essas pessoas enfrentam desigualdades, por exemplo,
quando não têm acesso igualitário aos serviços de saúde, educação,
emprego ou participação política em função de sua deficiência.
No Chile 20% da população adulta apresenta algum grau de deficiência, ou seja, com alteração no seu desenvolvimento físico, mental,
intelectual, sensorial ou outras condições; no Brasil aproximadamente
24% da população brasileira apresenta algum tipo de deficiência (pelo
menos uma das deficiências investigadas), incluindo as deficiências auditiva, física, visual, intelectual, transtorno do espectro autista, ostomias
e mobilidade reduzida. Embora as diferenças populacionais na porcentagem de deficiências entre os dois países não sejam grandes, devemos
observar que a avaliação realizada no Chile inclui outras condições sem
enumerá-las e, ainda alterações mentais as quais não foram avaliadas
no Brasil. Já no Brasil foram incluídos transtorno do espectro autista, ostomias e mobilidade reduzida às quais não foram especificadas no Chile.
Quanto ao gênero das pessoas com algum grau de deficiência,
tanto no Chile como no Brasil as mulheres apresentam maior prevalência em relação ao gênero masculino.
A prevalência das pessoas com deficiência consideradas no Brasil
pelo IBGE24 na verdade são inferiores aquelas que são observadas pelo
Cirurgião-Dentista na prática diária e que necessitam de atenção e
cuidados especiais pelo profissional no seu atendimento odontológico; assim, a especialidade Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais, reconhecida pelo Conselho Federal de Odontologia
desde 2001, abrange indivíduos com deficiência intelectual, física,
anomalias congênitas, distúrbios comportamentais, transtornos psiquiátricos, distúrbios sensoriais e de comunicação, doenças sistêmicas
crônicas, doenças infectocontagiosas e condições sistêmicas.30
A literatura científica no que se refere à Odontologia aponta que
a saúde bucal das pessoas com deficiência apresenta principalmente,
uma alta incidencia das doenças cárie e periodontal. As dificuldades
associadas aos tratamentos de saúde para pessoas com deficiências
são reconhecidas; se inicia pela ausência da disciplina de Odontologia
para Pacientes com Necessidades Especiais na graduação, na maioria
das faculdades de Odontologia do Brasil havendo, portanto uma lacuna
na formação de Cirurgiões-Dentistas aptos a esse atendimento. Assim,
cursos de capacitação e de especialização nessa área são extremamente
importantes ao aprimoramento do profissional para atender o grande
contingente de pessoas com deficiência, pois atualmente, de acordo
com os dados do CFO somente 582 especialistas em Odontologia para
Pacientes com Necessidades Especiais em todo o Brasil foram registrados, para atenderem aproximadamente 24,5% da população brasileira.
Boa parte da necessidade de tratamento odontológico das pessoas com deficiência pode ser evitada. A realização de procedimentos
odontológicos curativos e reabilitadores são onerosos, tanto para o
estado como para a família, razão pela qual é fundamental a entrega
de ferramentas educacionais para a promoção da saúde e a inserção
de intervenções preventivas.10
Por outro lado, há a necessidade de buscar estratégias para prover
cuidados odontológicos a esses indivíduos não só no âmbito privado, mas
principalmente no âmbito do serviço público e de instituições que prestam atendimentos a essa população. Nesse sentido, é de alta relevância
que o Chile através do Ministério da Saúde tem priorizado a saúde bucal
das pessoas com deficiência onde especificaram estratégias de 2011 a
2020, estabelecendo como alvo “prevenir e reduzir a morbilidade bucal
de maior prevalência em indivíduos com idade abaixo dos 20 anos, com
destaque para os mais vulneráveis”. Em 2012 foi publicado um Guia da
Clínica de Saúde Bucal Integral para indivíduos menores de 20 anos com
deficiência e o Fundo Nacional de Saúde estabeleceu um mecanismo de
pagamento para benefícios odotológicos em nível hospitalar para pessoas
com deficiência; finalmente entre as ações à pessoa com deficiência, o
Ministério da Saúde do Chile estabeleceu um modelo de intervenção de
promoção da saúde e prevenção de enfermidades bucais integradas ao
modelo de atenção integral, com abordagem da família e comunidade.
No Brasil a Constituição promulgada em 1988 criou vários dispositivos relacionados aos direitos à assistência da saúde das pessoas com deficiência. Nessa trajetória os órgãos governamentais
no âmbito da Odontologia têm formulado políticas públicas ampliando o acesso das pessoas com deficiência à saúde bucal, dentro
do Sistema Único de Saúde – SUS; esse atendimento odontológico
qualificado estabelece diretrizes para o cuidado dessa população, o
qual deve ser iniciado na atenção básica, que referenciará à atenção
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especializada (Centros de Especialidades Odontológicas-CEO) ambulatorial ou hospitalar sob anestesia geral, compreendendo ações
da atenção domiciliar e de urgência. O cuidado em saúde bucal na
atenção básica deve ser o ponto de entrada principal do usuário do
SUS o qual tem a necessidade de se ampliar a oferta e qualidade
dos serviços prestados. Os CEOs embora estejam presentes em 759
municípios brasileiros ainda são insuficientes para o atendimento da
grande população dos indivíduos com deficiência.
É de suma importância considerar ainda que o atendimento odontológico das pessoas com deficiência, tanto no setor público como
no privado deverá ser realizado com a participação de uma equipe
multiprofissional e/ou multidisciplinar visando alcançar as melhores
condições possíveis em sua saúde bucal e geral.
CONCLUSÃO
O Brasil e Chile, apesar de que as suas realidades sejam diferentes no que tange as dimensões territoriais e populacionais, apresentam semelhança quanto a suas altas prevalências de pessoas
com deficiências na população. Na área da saúde bucal, embora não
seja ainda o ideal, atualmente uma rede de serviços especializados
amplia o acesso das pessoas com deficiência aos estabelecimentos
de saúde públicos, com programas que vão desde a prevenção e
promoção até a reabilitação da saúde bucal, contribuindo para a sua
integração social e uma melhor qualidade de vida.
No entanto, a cobertura desse atendimento ainda é insuficiente, e nem todas as pessoas que mais precisam podem acessar
esta atenção em todas as regiões do país, tanto no Chile como
no Brasil.
APLICAÇÃO CLÍNICA
O poder público estatal, tanto o brasileiro como o chileno,
tem contemplado projetos no eixo da saúde, incluindo a saúde
bucal da pessoa com deficiência, que visam contribuir diretamente para a construção de uma sociedade mais justa, em que
a pessoa com deficiência consiga ser atendida em suas necessidades específicas.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Naciones Unidas. Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad; 2006 [revisado en Feb 2016]. Disponible en: http://www.un.org/spanish/disabilities/default.asp?id=497
Ministerio de Planificación. Ley Nº 20.422. Establece normas sobre igualdad de oportunidades e inclusión social de personas con discapacidad. Santiago, Chile; 2015.
Ministerio de Desarrollo Social. II Estudio Nacional de la Discapacidad. Santiago, Chile; 2015
[revisado en Feb 2016]. Disponible en: http://www.senadis.gob.cl/pag/671/1263/publicaciones
Universidad Nacional Autónoma de Honduras, OPS. Situación Mundial de la Discapacidad;
2013 [revisado en Feb 2016]. Disponible en: http://www.bvs.hn/Honduras/Discapacidad/
Docentes/Situacion%20Mundial%20de%20la%20Discapacidad.pdf
American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on management of dental patients
with special health care needs; 2012 [revisado en Feb 2016]. Disponible en: http://www.
aapd.org/media/policies_guidelines/g_shcn.pdf
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Preventing dental caries in children at high
caries risk: targeted prevention of dental caries in the permanent teeth of 6-16 year olds
presenting for dental care. Edinburgh; 2000.
British Society for Disability and Oral Health, Royal College of Surgeons of England. Clinical guidelines and integrated care pathways for the oral health care of people with
learning disabilities. UK; 2001.
Ministerio de Salud. Análisis de la Situación de Salud Bucal en Chile. Santiago, Chile; 2010
[revisado en Feb 2016]. Disponible en: http://www.minsal.cl/salud-bucal/
Faulks D, Freedman L, Thompson S, Sagheri D, Dougall A. 2012. The value of education in special
care dentistry as a means of reducing inequalities in oral health. Eur J Dent Educ 16(4):195-201.
Watt GR, Listl S, Peres M, Heilman A. Social inequalities in oral health: from evidence to
action. UK: International Centre for Oral Health Inequalities Research and Policy; 2015
[revisado en Feb 2016]. Disponible en: http://nebula.wsimg.com/604637088cabf4db588c5
7f1fc1d8029?AccessKeyId=72A54FA9729E02B94516&disposition=0&alloworigin=1
Ministerio de Salud. Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los Objetivos
Sanitarios de la Década 2011-2020. Santiago, Chile; 2011.
Ministerio de Salud. Aprueba garantías explícitas en salud del régimen general de garantías en salud. Santiago, Chile; 2013 [revisado Feb 2016]. Disponible en: http://www.minsal.
gob.cl/portal/url/item/d692c627c623b9cae040010164016563.pdf
Ministerio de Salud. Norma técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 en atención
primaria de salud. Programa nacional de salud de la infancia. Santiago, Chile; 2014 [revisado
en Feb 2016]. Disponible en: http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/2014_Norma%20
T%C3%A9cnica%20para%20la%20supervisi%C3%B3n%20de%20ni%C3%B1os%20y%20
ni%C3%B1as%20de%200%20a%209%20en%20APS_web(1).pdf
Ministerio de Salud. Orientaciones para la implementación del modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria. Santiago, Chile; 2012 [revisado en Feb 2016]. Disponible en: http://web.minsal.cl/portal/url/item/e7b24eef3e5cb5d1e0400101650128e9.pdf
Ministerio de Salud. Norma de control de la ansiedad en la atención odontológica.
Santiago, Chile; 2007
Ministerio de Salud, Guía Clínica Salud Oral Integral para menores de 20 años en situación
de discapacidad que requieren de cuidados especiales en odontología. Santiago, Chile;
2012 [revisado en Feb. 2016]. Disponible en: http://diprece.minsal.cl/programas-de-salud/
140
salud-bucal-2/informacion-al-profesional-salud-bucal/guias-clinicas/
17. Ministerio de Salud. Higiene bucal en personas en situación de discapacidad. Consejos para
los cuidadores. Santiago, Chile; 2013 [revisado en Feb 2016]. Disponible en http://diprece.
minsal.cl/programas-de-salud/salud-bucal-2/informacion-al-profesional-salud18. United Nations. Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights. Declaration on the Rights of Disabled Persons. Proclaimed by General Assembly. Resolution 3447
of 9 December 1975. Available from < URL: http://www2.ohchr.org/English/law/res3447.
htm. [2010 JULY 14].
19. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Legislativo, Brasília, DF, 5 out. 1988, Seção 1, p. 1. 1988.
Disponível em: <http://www2.camara.leg.br/legin/fed/consti/1988/constituicao-1988-5-outubro-1988-322142-norma-pl.html. Acesso em 12 set. 2014.
20. Brasil. Decreto N° 6.949, de 25 de agosto de 2009. Promulga a Convenção sobre os Direitos da
Pessoa com Deficiência e seu Protocolo Facultativo, assinados em Nova York, em 30 de março
de 2007. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 26 ago.
2009, Seção 1, p. 3. 2009. Disponível em: http://www2.camara.leg.br/legin/fed/decret/2009/decreto-6949-25-agosto-590871-publicacaooriginal-115983-pe.html. Acesso em: 12 set. 2014.
21. Brasil. Decreto N° 7.612, de 17 de novembro de 2011. Institui o Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência – Plano Viver sem Limites. Diário Oficial [da] República
Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 18 de novembro de 2011, Seção 1, p.
12. 2011. Disponível em: http://www2.camara.leg.br/legin/fed/decret/2011/decreto-7612-17-novembro-2011-611789-norma-pe.html. Acesso em 12 set.2014.
22. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro da Saúde. Portaria N° 793, de 24 de
abril de 2012. Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 25
de abril de 2012, Seção 1, p. 94. 2012. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/gm/2012/prt0793_24_04_2012.html. Acesso em: 11 nov. 2014.
23. Informações sobre o CEO: Portaria Ministerial N° 1.341 de 29/06/2012 - Ministério da Saúde.
24. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2010. Disponível em: http://www.ibge.gov.br
Acesso em: 11 mar. 2016.
25. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.Departamento de Atenção
Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da Política Nacional de Saúde
Bucal. Brasília, 2004. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/politica_nacional_brasil_sorridente.pdf>. Acesso em: 04 set. 2014.
26. Silva SF. Redes de Atenção à Saúde no SUS. Campinas (SP): Idisa/Conasems; 2008. P.151-201.
27. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Política nacional de atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.
28. Caldas Jr AF, Machiavelli JL. Organizadores. Atenção e Cuidado da Saúde Bucal da Pessoa
com Deficiência: Protocolos, Diretrizes e Condutas para Cirurgiões-Dentistas. UNA-SUS
UFPE. Recife. Editora Universitária (UFPE), 2013. 231p.
29. Resolução n° 167, de 15 de dezembro de 2015, do Conselho Federal de Odontologia. DOU
07/01/2016, Seção I, Pág. 41.
30. Sabbagh-Haddad A, Magalhães MH. Odontologia para pacientes com necessidades especiais. São Paulo: Santos; 2007 p.1-5.
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Endodontia
Artigo original (convidado)
Análise de diagnósticos radiográficos
periapicais sugestivos de lesões refratárias
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
Analysis of periapical radiographic diagnosis that suggest
persistent lesion
Manoel Eduardo de Lima Machado –
RESUMO
Cicatrizes fibrosas periapicais podem ter aspecto radiográfico semelhante a lesões periapicais, levando ao plano de tratamento incorreto. Assim, o objetivo deste estudo foi realizar um confronto entre
o diagnóstico radiográfico e histopatológico de dentes que foram tratados endodonticamente e apresentaram “lesões periapicais” detectadas radiograficamente após 18 meses do tratamento. Dez pacientes submetidos ao tratamento endodôntico adequado e apresentando imagem radiolúcia persistente
18 meses pós-tratamento, tiveram cirurgia paraendodôntica indicada. Durante a cirurgia, o tecido em
volta do ápice foi removido e mergulhado em solução de formalina 10% para processamento histopatológico através de coloração de HE. O ápice removido na apicectomia foi mantido em glutaraldeído
2% e processado para análise por microscopia eletrônica de varredura. Dentre os 10 casos sugestivos
de lesão periapical, em apenas um caso foi confirmado diagnóstico de cisto, um caso de granuloma, e
os outros oito casos confirmaram cicatriz fibrosa. Em nenhum dos casos foi detectada a presença de
bactéria extrarradicular, somente infiltrado inflamatório e presença de células de defesa como linfócitos
e neutrófilos, além de hemácias, tecido conjuntivo e colágeno. Pode-se concluir que a radiográfica
convencional não constitui ponto conclusivo no diagnóstico de lesões periapicais.
Livre-docente - Professor associado 2 da
disciplina de Endodontia da Faculdade
de Odontologia da Universidade de São
Paulo (Fousp) e professor convidado em
Harvard School of Dental Medicine
Vivian Elias Costa - Especialista em
Endodontia
Cleber Keiti Nabeshima - Doutor em
Endodontia - Pesquisador na Fousp
Montserrat Mercadé - Doutora - Professora de Dentística Restauradora e Endodontia da Facultat d’Odontologia da
Universitat Internacional de Catalunya
Miguel Roig Cayón - Doutor - Professor e chefe da Dentística Restauradora
e Endodontia da Facultat d’Odontologia
da Universitat Internacional de Catalunya
CEP/Fousp nº 314867 05/2010
Autor de correspondência:
Manoel Eduardo de Lima Machado
Fousp - Av. Professor Lineu Prestes, 2227
Cidade Universitária – São Paulo – SP
05508-000
Brasil
[email protected]
Descritores: diagnóstico; cicatriz; radiografia
ABSTRACT
Periapical fibrous scars may have similar radiographic appearance of periapical lesions that can
result in incorrect diagnosis. The aim of this study was a confrontation between the radiographic and
histopathologic diagnosis of teeth that were endodontically treated and presented “persistent periapical
lesions” detected radiographically after 18 months of treatment. Ten patients undergoing adequate
endodontic treatment and presenting persistent radiolucent image at 18 months post-treatment, had
surgery Paraendodontic indicated. During surgery, the tissue around the apex was removed and immersed in 10% formalin solution for histological processing by HE staining. The apex oh the tooth was
removed and immersed in 2% glutaraldehyde for scanning electron microscopy processing. Among the
10 radiographically suggestive cases of persistent periapical lesion, only 1 case was confirmed diagnosis
of cyst, 1 case of granuloma, and the other 8 cases were fibrous scar. In neither case was observed the
presence of bacteria, only inflammatory infiltrate and the presence of defense cells such as lymphocytes
and neutrophils, red blood cells, connective tissue and collagen. It can be concluded that the conventional radiography is not conclusive point in the diagnosis of periapical lesions.
Descriptors: diagnosis; cicatrix; radiography
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Os conhecimentos biológicos e clínicos têm sido vistos como secundários na avaliação do
sucesso da terapia endodôntica, onde a ausência de imagem radiolúcida periapical é ponto de
referência prioritária. Erros nas interpretações radiográficas podem levar ao diagnóstico incorreto, e uma conduta clínica desnecessária.
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MACHADO MEL; COSTA VE; NABESHIMA CK; MERCADÉ M; CAYÓN MR
INTRODUÇÃO
As condutas clínicas não podem ter como base principal as
interpretações de imagens radiográficas como manobra de diagnóstico. Tal situação merece uma melhor discussão devido à importância do diagnóstico e a ação clínica a ser instituída. Neste
particular, é de comum acordo que as radiografias convencionais e
qualquer diagnóstico por imagem são complementares ao exame
clínico, pois diferentes processos de reparação podem refletir em
falsas interpretações gerando diagnósticos imprecisos.1-4
Os maiores enganos ou as situações clínicas mais difíceis de serem interpretadas estão ligados a um processo de reparação óssea
que evolui para uma cicatriz apical3, que podem estar presentes
entre as lesões patológicas diagnosticadas radiograficamente.5,6
Neste particular, a reparação ocorre com maior presença de fibras,
originando uma imagem mais radiolúcida que o tecido normal,
podendo sugerir radiograficamente uma lesão.7 A segunda dificuldade está associada à bidimensionalidade da imagem obtida, que
consequentemente, não permite visualizar com precisão os limites
em todas as dimensões do dente e da loja óssea.3
Clinicamente, tal fato é pouco discutido, e a falta de compreensão dos processos biológicos associados a outros fatores clínicos
tais como tempo de tratamento concluído, ausência de sintomatologia, controle de evolução da lesão, presença de edema e/ou
abalamento da cortical óssea, são fatores quase que secundários,
pois quando se aborda o sucesso da terapia, observa-se quase
sempre que a ausência radiográfica de lesão apical é ponto de
referência prioritária. Dentro deste contexto, estudos que contribuam com maiores esclarecimentos sobre o tema em questão são
justificados no sentido de colaborar com o diagnóstico, e consequentemente, com as ações clínicas a serem executadas.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi realizar um
confronto entre o diagnostico radiográfico e histopatológico de
dentes que foram adequadamente tratados endodonticamente e
apresentaram “lesões periapicais persistentes” detectadas por radiografia após 18 meses do tratamento.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
(05/2010). Dez pacientes diagnosticados radiograficamente como
portadores de lesões periapicais foram submetidos ao tratamento
endodôntico convencional. Após isolamento absoluto, os canais
foram instrumentados com sistema rotatório ProTaper (Dentsply
Maillefer, Ballaigues, VD, Switzerland), utilizando hipoclorito de
sódio 1% (Fórmula e Ação, São Paulo, SP, Brasil) como irrigante.
Após obturação utilizando técnica de cone único e cimento N-Rickert (Fórmula e Ação), os dentes foram restaurados, e então,
realizado o acompanhamento radiográfico no período de até 18
meses. Todas as tomadas radiográficas foram realizadas com o uso
de um posicionador (Indusbello, Londrina, PR, Brasil) para garantir
a padronização das angulações e permitir as comparações entre as
radiografias pós-tratamento.
Após este período, a persistência de imagem periapical radiolúcida indicou a cirurgia paraendodôntica. O paciente foi aneste142
siado, a gengiva rebatida, e o acesso à região periapical do dente
em questão realizado com auxílio de uma broca esférica carbide
em alta rotação sob refrigeração.
Depois do acesso à região periapical, o tecido em volta do ápice foi removido e fixado com o uso de numa solução de formalina
10% por 24h para processamento histopatológico. Uma apicectomia da região também foi realizada, e o ápice removido foi imerso
em glutaraldeído 2% para análise por microscopia eletrônica de
varredura.
Para o processamento histopatológico, após a fixação, as
amostras foram embebidas em parafina e seccionadas em série
com intervalos de 4 µm. Assim, os cortes foram desparafinizados
em xilol e bateria de etanol decrescente, seguida de coloração com
hematoxilina e eosina, sendo então visualizado em microscópio
óptico (BX60, Olympus Optical, Tokyo, JHS, Japan) numa ampliação de 100x e 400x.
Para o processamento da amostra a ser analisada por microscopia eletrônica de varredura, após fixação, o fragmento foi
desidratado por imersão em etanol em séries crescentes e secagem com HMDS (Sigma-Aldrich Inc, Dallas, Texas, USA) em capela
de fluxo laminar, sendo então, montados em suportes metálicos
(stubs) e recobertos com ouro em sputtering catódico (Bal-Tec/
SCD 050; Bal-Tec AG, Balzers, Liechtenstein), e levados ao microscópio eletrônico de varredura LEO 430i. Para efeito de avaliação,
selecionou-se a área do ápice que se encontrava em maior contato
com o tecido de granulação. Varreu-se a região e fotografou no
aumento de 40x e 2000x.
RESULTADOS
Dentre os 10 casos analisados sugestivos de lesão periapical indicados à cirurgia paraendodôntica, apenas em um caso foi confirmado o diagnóstico de cisto, um caso de granuloma, e os outros
oito casos confirmaram cicatriz fibrosa. A distribuição percentual dos
diagnósticos histológicos encontrados pode ser vista na figura 1.
Em nenhum dos casos foi detectada a presença de bactéria extrarradicular, somente infiltrado inflamatório e presença de células
de defesa como linfócitos e neutrófilos, além de hemácias, tecido
conjuntivo e colágeno.
Descrição histopatológica
No caso confirmado como cisto, os cortes histológicos apresentaram tecido conjuntivo revestido por epitélio pavimentoso
estratificado, uma cápsula de tecido conjuntivo ricamente vascularizado e infiltrado por células mononucleares, sugerindo uma
lesão cística (Figuras 2A e 2B), onde não foi observado por meio
da microscopia eletrônica de varredura, a presença de bactérias no
ápice do dente com lesão cística (Figuras 2C e 2D).
No outro espécime catalogado como granuloma, os resultados foram semelhantes sugerindo uma pequena área inflamada
ou ainda cicatrização com deposição de tecido calcificado, sendo
constatado maior quantidade de tecido conjuntivo fibroso, exsudado seroso, moderada quantidade de células e focos de infiltrado
inflamatório mononuclear (Figuras 3A e 3B), onde havia presença
de linfócitos e trama de colágeno sem a presença de bactérias
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Endodontia
(Figuras 3C, 3D e 3E), sugerindo processo cicatricial, porém devido
ao infiltrado inflamatório não catalogamos como cicatriz.
Os outros oito casos podem ser interpretados como reparo ou
cicatriz, dado a presença de tecido conjuntivo denso permeado
por raspas de tecido mineralizado com ausência de infiltrado inflamatório, trama de colágeno e ausência de qualquer microrganismos (Figuras 4 A, 4B e 4C).
FIGURA 1
Distribuição percentual dos diagnósticos encontrados por análise histopatológica
DISCUSSÃO
O diagnóstico em Endodontia é uma ação de extrema complexidade, e ao mesmo tempo, não tem a pretensão de definir
com exatidão as alterações patológicas existentes. Assim sendo,
quando os exames clínicos são concluídos, a terminologia aplicada
refere-se a um “diagnóstico clínico provável”. Desta forma, a partir
deste ponto, o profissional deverá associar os achados clínicos obtidos no momento da intervenção ao exame clínico realizado, e tal
atitude deve permanecer durante todo o ato operatório. No pas-
FIGURAS 2 - A e B
Análise da lesão com diagnóstico confirmado como cisto. Corte histológico em HE
FIGURAS 2 - C e D
Análise da lesão com diagnóstico confirmado como cisto. Imagem da superfície do ápice observada por microscopia eletrônica de varredura
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MACHADO MEL; COSTA VE; NABESHIMA CK; MERCADÉ M; CAYÓN MR
FIGURAS 3 - A e B
Análise da lesão com diagnóstico confirmado como granuloma. Corte histológico em HE
FIGURA 3 - C, D e E
Análise da lesão com diagnóstico confirmado como granuloma. Imagem da superfície do ápice observada por microscopia eletrônica de varredura
FIGURA 3E
Análise da lesão com diagnóstico confirmado como granuloma. Imagem
da superfície do ápice observada por microscopia eletrônica de varredura
144
FIGURA 4A
Análise da lesão com diagnóstico confirmado
como cicatriz. Corte histológico em HE
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Endodontia
FIGURAS 4 - B e C
Análise da lesão com diagnóstico confirmado como cicatriz. Imagem da superfície do ápice observada por microscopia eletrônica de varredura
sado, tentou-se estabelecer classificações de patologias pulpares e
periapicais por meio da associação de achados histológicos e manifestações clínicas (sinais e sintomas). Tal método, denominado
de Kantarovisch, não logrou êxito devido à dificuldade em se obter
um corte histológico que demonstrasse com plenitude as alterações patológicas existentes. Desta forma, não era possível associar
os sinais e sintomas com os achados histológicos de uma maneira
direta.8 Outros procedimentos de ordem microbiológica também
se perderam pelo tempo, tal como o “teste microbiológico” com
coleta do canal radicular utilizando cones de papel seguido de
cultura em meios de crescimento, que era praticado entre os anos
40 e 60 para determinar o momento adequado da obturação dos
canais radiculares.8 O abandono se deu pelos mesmos motivos anteriores: a complexidade biológica e microbiológica. Desta forma,
os conceitos atuais têm sido dimensionados no estudo de sinais
e sintomas e demais observações, dentre elas a radiologia, como
atitudes e ações clínicas.
A radiografia é uma grande ferramenta relacionada ao diagnóstico, principalmente por se tratar de exame não invasivo, no
entanto, não pode ser considerada patognomônica, pois não permitem a identificação das patologias, nem mesmo discernir entre
doença e cicatriz (reparo).3,5,7 Além disso, a bidimensionalidade
pode ser um problema, pois não permite a visualização total das
lesões, principalmente no que se concerne à suas dimensões, que
é uma importante referência quando utilizamos este recurso como
controle do sucesso ou não do tratamento.8
Neste âmbito, muitos quadros patológicos podem apresentar
imagens radiográficas semelhantes3,9, o que leva a questionar o
diagnóstico estabelecido pelos métodos convencionais, proporcionando dúvidas entre as patologias e mesmo sobre a existência real
ou não de uma lesão periapical. Neste particular, Tavares et al.10
(2009) observaram que a imagem radiográfica não foi suficiente
para auxiliar o diagnóstico de 13% de casos analisados, cujo tratamento endodôntico parecia adequado e apresentava imagem com
pequenas alterações na estrutura óssea.
Outro ponto que deve ser considerado é em relação ao tempo de observação do pós-operatório, não há um tempo definido
quanto à reparação da lesão periapical. Em estudos sobre osteoindução, Machado et al.11 (2013) não observaram histológicamente
a presença de focos de mineralização no período de até 60 dias,
porém num segundo estudo, a formação de áreas de calcificação
estava presente em 180 dias.12 Estudos observando lesões pariapicais demonstraram que tempos maiores que 90 dias de proservação podem ser necessários para se observar o reparo13, e que
a completa reparação de lesão periapical extensa pode levar o
tempo de até sete anos.14 Torabinejad et al.15 (2009) compararam
radiograficamente a evolução de casos cirúrgicos e não cirúrgicos,
e observaram que quanto maior o tempo de controle, maior é o
sucesso de casos não cirúrgicos (retratamento); no período de 2
a 4 anos o sucesso foi maior no tratamento cirúrgico (77,8%) em
relação ao não cirúrgico (70,9%), porém quando a análise foi feita
no período de 4 a 6 anos a situação se inverte, o sucesso de casos
cirúrgicos declina para 71,8%, e no período maior que 6 anos este
valor chega em torno de 62,9%, diferente dos casos não cirúrgicos
que tem sucesso aumentado para 83,0% no controle de 2 a 4 anos,
o que mostra que o período de controle maior é importante para
se obter a melhores diagnósticos.
Neste contexto, o objetivo deste estudo foi verificar o que
significava as “lesões” clínicas que permaneciam pós-tratamento
endodôntico. Como salientado na metodologia, as imagens radiográficas distribuídas aos profissionais indicavam a cirurgia periapical. Uma vez realizada a cirurgia, foi obtido um material composto
pelo ápice radicular, que teve sua superfície analisada por microscopia eletrônica de varredura, e tecidos moles colhidos ao redor do
ápice, que foram estudados com exames histopatológicos.
Como pode ser observado, o resultado foi relevante. De 10 casos, um foi diagnosticado como cisto, outro era granuloma, e os
outros oito casos eram cicatrizes periapicais. Este resultado permite colaborar com algumas atitudes clínicas voltadas à proservação.
É claro que, com o conhecimento atual da microbiologia, eliminar
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MACHADO MEL; COSTA VE; NABESHIMA CK; MERCADÉ M; CAYÓN MR
um foco de infecção é fundamental, pois há inter-relações entre
o dente e o restante do organismo, que podem levar a complicações sistêmicas como a endocardite bacteriana16,17, ou seja, hoje
se compreende muito bem que a infecção dentária pode levar o
paciente ao óbito. Todavia, as intervenções cirúrgicas não justificáveis também não constituem ações de relevância clínica, e o
profissional de hoje necessita de informações biológicas de uma
forma tão significativa quanto às técnicas.
Assim sendo, o conhecimento do processo reparacional é importante, pois muitas vezes a cicatriz óssea poderá demorar anos
para atingir sua reparação total, e ainda assim, evoluir para uma
cicatrícula fibrosa periapical, que é composta por um tecido fibroso denso localizado ao periápice de dentes tratados previamente
com abscesso, cisto ou granuloma; sua imagem radiolúcida bem
circunscrita se assemelha bastante ao cisto ou granuloma.7,8 Além
disso, o causador do processo inflamatório também deve ser levado em consideração, pois quanto maior intensidade do agente
agressor maior a transição do processo regenerativo para o cicatricial, visto que a regeneração tecidual é uma neoformação com
células numa mesma morfologia dentro do processo reparação, já
na cicatrização, a morfologia e a qualidade tecidual é diferente do
original, como pode ocorrer no reparo da lesão, levando à imagens
mais radiolúcidas no tecido neoformado.
Neste particular, a radiografia deve assumir um aspecto complementar de análise, e não de caráter definitivo e de diagnóstico
final. Ela não deve ser vista de maneira isolada na interpretação de
um diagnóstico, pois sua limitação é significativa, até mesmo no
acompanhamento das lesões. Se uma variável nas angulagens ho-
rizontais ou verticais no posicionamento do cone em uma tomada
radiográfica for aplicada, uma imagem diferente de dimensões
maiores ou menores da lesão apical pode ser observada. Assim
sendo, caberá ao profissional a árdua tarefa de interpretar, julgar
e sugerir uma conduta, baseado não apenas na observação, mas
no todo: sinais, sintomas18, e até utilizar-se de outros recursos tais
como a cintilografia, tomografia, fluxometria doppler, entre outros19, que deverão ser utilizados na somatória, auxiliando com a
finalidade de definir seu possível diagnóstico.
CONCLUSÃO
Pode-se concluir que a radiografia convencional não constitui
ponto conclusivo no diagnóstico de lesões periapicais.
APLICAÇÃO CLÍNICA
Claro está que a radiografia é uma importante ferramenta na
elaboração do diagnóstico clínico. No entanto, ela não deve ser
supervalorizada e deve se associar ao conhecimento biológico e
aos fatores de ordem clínica quando da interpretação e racionalização dos resultados obtidos nos recursos semiotécnicos no
sentido de se estabelecer um diagnóstico clínico provável. Os resultados encontrados demonstram claramente esta situação, onde
oito dos 10 casos analisados apresentaram uma cicatriz, que deve
ser considerada parte de um processo de reparação e cura, anulando a necessidade de uma nova reintervenção endodôntica ou
cirúrgica. Desta maneira, a radiografia não deve ser utilizada como
conclusiva no diagnóstico, e sim como um meio complementar ao
conhecimento, e principalmente ao histórico clínico do paciente.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Paula-Silva FWG, Wu M-K, Leonardo MR, Silva LAB, Wesselink PR. Accuracy of periapical radiography and cone-beam computed tomography scans in diagnosing
apical periodontitis usinf histopathological findings as a gold standard. J Endod
2009;35(7):1009-12.
Pinheiro JT, Sampaio GC, Lima DLT, Coelho MKS. Validação da radiografia no diagnóstico
de cisto e granuloma comparados ao histopatológico. Int J Dent 2007;6(4):104-7.
Machado MEL, Paulo AO. Conhecimento e Interpretação Radiográfica da Cicatrização
das Lesões Apicais. In: Ferrari PH, Bombana AC. A infecção endodôntica e sua resolução.
1ª. ed. São Paulo: Editora Santos, 2010:191-206
Rosenberg PA, Frisbie J, Lee J, Lee K, Frommer H, Kottal S, Phelan J, Lin L, Fisch G. Evaluation of pathologists (histopathology) and radiologists (cone beam computed tomography) differentiating radicular cysts from granulomas. J Endod 2010;36(3):423-8.
Carrillo C, Penarrocha M, Ortega B, Martí E, Bagán JV, Vera F. Correlation of radiographic
size and the presence of radiopaque lamina with histological findings in 70 periapical
lesions. J Oral Maxillofac Surg 2008;66(8):1600-5.
Çalışkan MK, Kaval ME, Tekin U, Ünal T. Radiographic and histological evaluation of persistent periapical lesions associated with endodontic failures after apical microsurgery.
Int Endod J. 2015 Sep 18. doi: 10.1111/iej.12554.
Wood N, Goaz PW, Jacobs MC. Radiotransparencias periapicales. In: Wood N, Goaz PW.
Diagnóstico diferencial de las lesiones orales y maxilofaciales. 5ª. ed. Madrid: Editora
Harcourt Brace; 1998,252-78.
Machado MEL. Endodoncia – Ciencia y tecnología. 1ª. ed. Caracas: Amolca; 2016.
Martins Neto M, Danesi CC, Unfer DT. Contribuição ao estudo do cisto radicular – Revisão de literatura. Saúde 2004;30(1-2):90-9.
146
10. Tavares PBL, Bonte E, Boukpessi T, Siqueira Jr JF, Lasfargues J-J. Prevalence of apical
periodontitis in root canal-treated teeth from an urban French population: Influence of
the quality of root canal fillings and coronal restorations. J Endod 2009;35(6):810-3.
11. Machado MEL, Marques VDD, Nabeshima CK. Histological evaluation of the osteoinductive potential of demineralized dentin matrix. Rev Odonto Ciênc 2013;28(1):8-12.
12. Machado ME, Souza AS, Araújo VC. Histological evaluation of the osteoinduction capability of human dentine. Int Endod J 2006;39(11):855-9.
13. Machado MEL, Gomes CC, Mantesso A, Souza ADS. Avaliação da reparação pós-tratamento endodôntico de dentes de cães em sessão única ou empregando curativo de
demora. Rev Assoc Paul Cir Dent 2009;63(2):98-102.
14. Machado MEL , Martins GHR, Blank-Gonçalves LM, Sapia LAB. Trattamento endodontico
com iodoformio come terapia canalare in elementi dentari com lesione periapicale estesa. Presentazione di um caso. Il Dent Mod 2009;27(9):76-80.
15. Torabinejad M, Corr R, Handysides R, Shabahang S. Outcomes of nonsurgical retreatment and endodontic surgery: A systematic review. J Endod 2009;35(7): 930-7.
16. Haapasalo M. Microbiologia das infecções endodônticas. In: Machado MEL. Endodontia
da biologia à técnica. 1ª. ed. São Paulo: Editora Santos; 2007:39-60.
17. Cotti E, Mercuro G. Apical periodontitis and cardiovascular diseases: previous findings
and ongoing research. Int Endod J 2015;48(10):926-32
18. Peñarrocha M, Carrillo C, Peñarrocha M, Peñarrocha D, von Arx T, Vera F. Symptoms
before periapical surgery related to histologic diagnosis and postoperative healing at 12
months for 178 periapical lesions. J Oral Maxillofac Surg 2011;69(6):e31-7.
19. Aggarwal V, Logani A, Shah N. The evaluation of computed tomography scans and ultrasounds in the differential diagnosis of periapical lesions. J Endod 2008;34(11):1312-5.
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Revisão de literatura (convidado)
Odontopediatria
Efeito anticárie do flúor associado
ao trimetafosfato de sódio
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
Anticaries effect of fluoride associated with sodium
trimetaphosphate
Caroline Scholz - Cirurgiã-Dentista
RESUMO
Objetivo: Estudar o efeito anticárie da adição de trimetafosfato de sódio (TMP) aos
compostos fluoretados (dentifrícios, vernizes e soluções) para prevenção e tratamento
de lesões de cárie através de uma revisão de literatura. Materiais e Métodos: Foram selecionados artigos de pesquisa e revisões sistemáticas da literatura mais relevantes sobre
o assunto publicados na língua inglesa, desde 1968 até 2015, pesquisados no PubMed.
As palavras-chave utilizadas foram: trimetafosfato de sódio, cárie dentária e fluoretos.
Resultados: Foram apresentados os principais resultados de trabalhos de pesquisa sobre
o TMP quando associado aos dentifrícios, vernizes e soluções para bochechos e estudos
clínicos longitudinais. Conclusão: Os estudos in vitro e in situ mostram que o trimetafosfato de sódio pode potencializar a eficácia do flúor na prevenção e tratamento da cárie
dentária, porém ainda faltam estudos para entender o mecanismo de ação do TMP, além
de estudos clínicos para comprovar sua eficácia e indicação.
Renata Schlesner de Oliveira - Mestre Professora de Odontologia da Faculdade
da Serra Gaúcha
Michele Baffi Diniz - Doutora - Professora assistente I de Odontologia da
Universidade Cruzeiro do Sul
Adrian Lussi - Doutor - Paediatric Dentistry, University of Bern, Suiça
Jonas Almeida Rodrigues - Doutor
- Professor adjunto da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (UFRGS)
Autor de correspondência:
Jonas de Almeida Rodrigues - UFRGS
Rua Ramiro Barcelos, 2492
Bairro Santa Cecília - Porto Alegre – RS
90035-003
Brasil
[email protected]
Descritores: compostos de sódio; polifosfatos; cárie dentária; fluoretos; compostos de flúor
ABSTRACT
Objective: The aim of this work was to study the anticaries effect of adding sodium
trimetaphosphate (TMP) to fluoride compounds (toothpastes, varnishes and mouthrinse)
for prevention and treatment of caries lesions with a review of the literature. Materials
and Methods: The most relevant research articles and systematic reviews on the subject published in English, were selected from 1968 to 2015, browsed on Pubmed. The
keywords used were: sodium trimetaphosphate, dental caries and fluorides. Results: The
main results of research articles on the TMP associated with dentifrices, varnishes and
mouthrinses and longitudinal clinical studies were presented. Conclusion: In situ and in
vitro studies have shown that TMP might increase the effectiveness of fluoride in the
prevention and treatment of caries, but there are few studies that explain its mechanism
of action, as well as clinical studies to demonstrate its anticaries effect and indication.
Descriptors: sodium compounds; polyphosphates; dental caries; fluorides; fluorine compounds
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Este trabalho poderá contribuir para que o Cirurgião-Dentista tenha conhecimento sobre
as pesquisas que estão sendo desenvolvidas envolvendo a adição de trimetafosfato de sódio a
compostos fluoretados e seu efeito anticárie.
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SCHOLZ C; OLIVEIRA RS; DINIZ MB; LUSSI A; RODRIGUES JA
INTRODUÇÃO
A prevalência da cárie dentária tem diminuído ao longo do
tempo devido ao uso de flúor em veículos como a água de
abastecimento público, dentifrícios, vernizes e soluções para
bochecho.1 O flúor atua como um auxiliar importante na manutenção do equilíbrio mineral dos dentes, atuando diretamente sobre a dinâmica do processo des-remineralização, inibindo
a desmineralização, promovendo a remineralização, e a formação de fluoreto de cálcio.1 Uma revisão sistemática da literatura confirmou os benefícios do uso do dentifrício fluoretado
para prevenção de lesões de cárie em crianças e adolescentes
em comparação ao placebo (sem flúor). Porém, estes dados são
significativos para dentifrícios com concentrações de fluoreto
igual ou superior a 1000 ppm.2
Assim, alguns estudos têm sido realizados para avaliar a
possibilidade de se potencializar o efeito anticárie dos dentifrícios fluoretados através da adição de sais de fosfato.3-5 Os
resultados demonstram eficácia desta adição em diminuir desmineralização3,4, assim como, em aumentar o potencial remineralizador em lesões inicias em esmalte5, evidenciando uma
possível vantagem na utilização de compostos fluoretados
suplementados com estes sais. Sugere-se que este efeito possa estar relacionado com a capacidade de fosfatos de formar
complexos com cátions, tais como Ca2+ e CaF+ e aumentar
a atividade iónica das espécies neutras tais como CaHPO40 e
HF04,6,7 que aumentam o coeficiente de difusão do esmalte.8
Entre os polifosfatos, o trimetafosfato de sódio (TMP) pode reduzir a solubilidade da hidroxiapatita.9
O TMP é um polifosfato cíclico que se adsorve a superfície
do esmalte, reduzindo assim a sua desmineralização7,10,11 e alterando a afinidade entre a superfície do esmalte e proteínas
salivares.12 Este composto forma uma camada de proteção contra a difusão do ácido para o esmalte13, evitando a desmineralização, e, simultaneamente, resultando em uma incorporação
aumentada de íons de cálcio, bem como íons de fluoreto.7,11
O aumento da quantidade de fluoreto e da concentração de
cálcio é seguido pela diminuição da concentração de polissacarídeos extracelulares no biofilme. O TMP poderia atuar sobre
o biofilme indiretamente, uma vez que elevadas concentrações de cálcio e de flúor no biofilme alteraram o metabolismo
bacteriano e a atividade biológica, bem como a formação de
polissacarídeos extracelulares.14,15 No entanto, apesar de vários
estudos na literatura, seu mecanismo de ação ainda não está
completamente elucidado.
Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre o efeito anticárie da adição de trimetafosfato de sódio (TMP) aos compostos fluoretados (dentifrícios, vernizes e soluções) para prevenção e tratamento de lesões de cárie.
REVISÃO DA LITERATURA
O levantamento dos dados contidos nesta revisão da literatura foi realizado por meio da base de dados PubMed. As
palavras-chave utilizadas foram: trimetafosfato de sódio, cárie
dentária e fluoretos. Foram selecionados artigos de pesquisa in
148
vitro, in situ e in vivo, além de revisões sistemáticas da literatura publicadas entre 1968 e 2015 em revistas internacionais, em
língua inglesa. A revisão de literatura deste trabalho foi redigida
em tópicos, com o objetivo de facilitar o acesso e consulta para
os Cirurgiões-Dentistas.
Estudos iniciais
Navia et al. (1968)16 estudaram o efeito do TMP quando adicionado na dieta de ratos durante quatro fases de desenvolvimento dos dentes: 1) durante os últimos 15 dias antes do nascimento; 2) durante os primeiros 20 dias após o nascimento; 3)
durante o período de 20 a 40 dias de idade ou imediatamente
após a irrupção dos molares e 4) durante 40-80 dias de idade,
ou mais tarde durante a maturação pós-irruptiva dos molares.
Os resultados mostraram que a alimentação suplementada com
fosfato durante a gravidez não teve influência sobre a cárie dentária, porém o suplemento foi eficaz quando se ofereceu para
ratos imediatamente após irrupção dos dentes, levando os autores a concluírem que o efeito cariostático em ratos parecia ser
devido principalmente a uma ação local do fosfato, da mesma
maneira como atuam os fluoretos.
Em 1969, outro estudo com dieta de ratos foi realizado para
avaliar os efeitos do TMP e do fluoreto de sódio a fim de se tentar
entender as ações cariostáticas de ambos. O TMP mostrou uma
interação significativa quando administrado em conjunto com
o fluoreto, o que sugeriu uma diferença no seu mecanismo de
ação. O efeito do TMP e do fluoreto sugeriram que essa combinação pode ser altamente eficaz na prevenção do início e no
desenvolvimento das lesões de cárie.17
Gonzalez (1971)18 realizou um trabalho utilizando dentes bovinos com o objetivo de avaliar os efeitos de baixas concentrações de TMP sobre a deposição mineral no esmalte condicionado
com ácido. Concluiu-se que os íons de TMP alteraram a qualidade do mineral depositado sobre superfícies de esmalte condicionadas e melhoraram a estabilidade e integridade do mineral.
Na sequência, McGaughey e Stowell (1977)19 estudaram o
efeito de diversos polifosfatos (pirofosfato, tripolifosfato, e
hexametafosfato) em amostras de hidroxiapatita. Os autores
concluíram que o efeito anticárie superior do TMP podia estar
relacionado à sua baixa capacidade de causar a desagregação
de microcristais de hidroxiapatita, enquanto exerce efeitos comparáveis aos outros polifosfatos.
Dentifrícios
Takeshita et al. (2009)20 em um estudo in vitro, com blocos de
dentes bovinos, estudaram alguns tipos de dentifrícios: sem flúor
(controle negativo), com 500 ppm F + TMP (0 %, 0,1%, 0,25%,
0,5%, 1%, 2% e 3%) e com 1100 ppm F. Os blocos de esmalte eram
submetidos a ciclagem de pH e tratamento com os dentifrícios
testados 2x ao dia por um minuto durante 7 dias. Os resultados
mostraram que a adição de TMP a dentífricos com baixa concentração de flúor (500 ppm) resultou em uma eficácia semelhante a
de um dentifrício convencional (1100 ppm F). Os autores também
mostraram que em concentrações maiores que 1%, o TMP reduziu
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Odontopediatria
a perda mineral e aumentou o conteúdo de flúor no esmalte tratado com dentifrício com baixa concentração de flúor.
Estudos também avaliaram o efeito in vitro de dentifrícios
com citrato de cálcio e TMP na desmineralização do esmalte21,
assim como, na remineralização de lesões de cárie iniciais em esmalte.22 Ambos os estudos observaram que é possível melhorar a
eficácia de dentifrícios com baixa concentração de flúor quando
associados ao citrato de cálcio e ao TMP.
Já uma pesquisa utilizando um modelo in situ com desmineralização artificial em blocos de esmalte bovino estudou o
efeito remineralizante de dentifrícios convencionais (1100 ppm
F), associados ou não ao TMP (3%) nano ou microparticulado. Voluntários usaram os blocos de esmalte em dispositivos
palatinos, realizaram escovação dos dentes 3x ao dia com os
dentifrícios testados. Concluiu-se que essa adição de TMP (3%)
a dentifrícios convencionais promoveu um efeito remineralizante significativamente maior quando comparado a um dentifrício da mesma concentração de flúor, sendo que, quando
nanoparticulado, o TMP mostrou um potencial ainda superior
de remineralização.11
O estudo in vitro de Castro et al. (2015)23 avaliou o efeito de
diferentes concentrações de TMP (1%, 3 %, 4.5 %, 6 % e 9 %) em
dentifrícios fluoretados (1100 ppm F) na desmineralização do esmalte e mostrou que a adição de TMP ao dentifrício melhorou a
sua capacidade de reduzir a perda de minerais, sendo a concentração de 3% de TMP a que produziu o efeito máximo, com uma
redução da perda mineral de 61% em comparação ao dentifrício
convencional (1100 ppm F).
Um aumento no efeito anticárie de um dentifrício de baixa
concentração com adição de TMP (1%) também foi demonstrado em estudo com desmineralização de esmalte em um modelo
in situ.24 Nele, o dentifrício de baixa concentração suplementado mostrou resultados semelhantes aos obtidos pelo uso de
formulação convencional.
Vernizes
O estudo in vitro de Manarelli et al. (2014)6 analisou os
efeitos de vernizes fluoretados suplementado com TMP sobre a
remineralização de lesões de cárie iniciais em esmalte, avaliando sete grupos experimentais: placebo (sem flúor ou TMP), 5%
TMP, 2,5% de NaF, 2,5% NaF + 5% TMP, 5% NaF, 5 % NaF + 5%
TMP e formulação comercial (5% NaF). Os autores concluíram
que a suplementação de vernizes fluoretados com TMP levou a
um melhor efeito remineralizante de lesões de cárie artificiais
quando comparado com vernizes com a mesma concentração
de fluoreto sem TMP.
Em 2015, os efeitos de um verniz fluoretado suplementado
com TMP sobre a remineralização de lesões de cárie foram avaliados em um modelo in situ. Os voluntários utilizaram dispositivos palatinos com discos de esmalte bovino com lesões artificiais e foram testados três grupos de vernizes: placebo (sem F
ou TMP), 5% de NaF e 5% NaF / 5% TMP. Da mesma forma, foi
demonstrado que a adição de TMP em um verniz com flúor levou a uma melhor remineralização de lesões de cárie artificiais
e que os seus efeitos são mais pronunciados em profundidade,
quando comparado com uma formulação convencional.25
Soluções para bochechos
Takeshita et al. (2011)10 estudaram os efeitos in vitro do TMP
(3%) quando adicionado a diferentes concentrações de flúor (0,
500, 1500 e 3000 ppm F) em soluções para prevenção de lesões
inicias em esmalte bovino. Com exceção da solução contendo
3000 ppm de flúor, TMP a 3% forneceu uma remineralização significativamente maior em comparação com o flúor sozinho.
Favretto et al. (2013)26 também realizaram um estudo in
vitro com dentes bovinos com o objetivo de investigar a eficácia da adição do TMP em enxaguatórios bucais em inibir a
desmineralização do esmalte. Nessa pesquisa, as soluções para
bochecho com 100 ppm de flúor com 0,4% de TMP foram superiores às soluções contendo 225 ppm de flúor em inibir a
desmineralização do esmalte.
Estudos clínicos longitudinais
Um estudo clínico, de três anos de acompanhamento, com
crianças em idade escolar utilizando TMP como aditivo em goma
de mascar produziu reduções significativas nos incrementos de
cárie dentária na superfície proximal em comparação a um grupo sem goma de mascar. As reduções foram de 23,3% para o
grupo de goma de sacarose com TMP e 47,6% para o grupo do
TMP sem sacarose quando comparados com o grupo que não
utilizou a goma de mascar.27
Quando avaliado clinicamente o efeito anticárie de um dentifrício contendo TMP a 3% (teste) comparado a um dentifrício
sem flúor (controle) e sem TMP em um protocolo duplo-cego
com 2500 crianças, os resultados mostraram diferença estatisticamente significante entre o dentifrício teste e controle, mostrando uma eficácia do dentifrício teste após três anos de acompanhamento.28
O’Mullane et al. (1997)29 testaram a hipótese de que o efeito
anticárie dos dentifrícios contendo 1500 ppm de flúor era maior
do que aqueles contendo 1000 ppm F, e que a inclusão de TMP
melhora a eficácia do dentifrício fluoretado. Após três anos, o incremento de cárie para os indivíduos usando 1500 ppm de flúor
foi 6% menor que para os dentifrícios com 1000 ppm F. Não
houve diferença significativa entre a média de incremento para
aqueles que utilizam dentifrício com ou sem TMP.
DISCUSSÃO
Este estudo teve como objetivo avaliar o efeito anticárie
da adição de TMP aos compostos fluoretados para prevenção e
tratamento de cárie. A literatura ainda é limitada com relação
às evidências sobre este efeito, pois predominam os estudos in
vitro e in situ. Alguns estudos utilizam dentes hígidos e testam
o efeito preventivo dessas formulações21,23,24, outros utilizam
amostras de dentes previamente desmineralizadas e avaliam o
seu efeito remineralizador.22,25
Os estudos de Takeshita et al. (2009)20, Delbem et al. (2010)21
e Hirata et al. (2013)22 mostraram que dentifrícios com baixas
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SCHOLZ C; OLIVEIRA RS; DINIZ MB; LUSSI A; RODRIGUES JA
concentrações de flúor (450-500 ppm F) têm eficácia semelhante a dentifrícios com 1100 ppm de flúor após a adição de TMP.
Também foi demonstrado nos estudos de Castro et al.
(2015)23 e Danelon et al. (2015)11 que quando adicionado a
dentifrícios convencionais (1000 ppm F), o TMP pode melhorar
seu efeito anticárie.
Quando adicionado a vernizes fluoretados, o TMP também
levou a um melhor efeito remineralizador no tratamento de
lesões de cárie iniciais, tanto em estudo in vitro6 quanto em
estudo in situ.25
Quanto à adição do TMP a soluções para bochechos, os
estudos in vitro de Takeshita et al. (2011)10 e Favretto et al.
(2013)26 observaram que o TMP associado ao flúor pode favorecer uma desmineralização significativamente menor em
comparação ao flúor sozinho na prevenção de lesões de cárie.
Entretanto, cabe ressaltar que a extrapolação destes resultados disponíveis para as situações clínicas não é possível. As
evidências clínicas apresentam metodologias limitadas. Uma
delas28 avaliou o efeito no incremento de cárie do TMP quando
associado a um dentifrício sem flúor. Isto vai de encontro com os
resultados dos trabalhos laboratoriais, visto que o efeito anticárie do TMP tem sido avaliado em compostos fluoretados.
Outro ponto importante a ser considerado é o fato de não
haver estudos que tenham avaliado possíveis efeitos adversos
do acréscimo de TMP aos compostos fluoretados. Além disso,
não existem dados disponíveis sobre a relação custo/benefício
da utilização do TMP para o controle da cárie dentária.
CONCLUSÃO
O TMP parece aumentar o efeito anticárie dos compostos
fluoretados, o que pode ser de grande importância para os grupos de indivíduos que ainda apresentam atividade de doença.
Porém, faltam estudos que esclareçam seu mecanismo de ação,
bem como, trabalhos que demonstrem clinicamente seu efeito
anticárie para justificar a sua fabricação e indicação na prevenção e tratamento das lesões de cárie.
APLICAÇÃO CLÍNICA
Os resultados dos estudos observados nesta revisão de literatura apontam para um potencial efeito do trimetafosfato de
sódio associado a compostos fluoretados de uso tópico, como
dentifrícios, vernizes e soluções para bochechos no controle da
cárie dentária. Acredita-se que se os resultados forem comprovados clinicamente em longo prazo, o trimetafosfato de sódio
estará disponível no mercado e será um importante produto para
ser indicado para indivíduos com alto risco à cárie dentária.
REFERÊNCIAS
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 150
Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Topical fluoride (toothpastes, mouth rinses,
gels, varnishes) for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst. Rev 2003;(4):CD002782.
Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe, Marinho VC, Shi X. Fluoride toothpastes
of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents.
Cochrane Database of Syst. Rev 2010;(1):CD007868.
do Amaral JG, Sassaki KT, Martinhon CC, Delbem AC. Effect of low-fluoride dentifrices
supplemented with calcium glycerophosphate on enamel demineralization in situ. Am J
Dent 2013;26(2):75-80.
da Camara D, Miyasaki ML, Danelon M, Sassaki KT, Delbem AC. Effect of low-fluoride
toothpastes combined with hexametaphosphate on in vitro enamel demineralization. J
Dent 2014;42(3):256-62.
Danelon M, Takeshita EM, Sassaki KT, Delbem AC. In situ evaluation of a low fluoride
concentration gel with sodium trimetaphosphate in enamel re-mineralization. Am J
Dent 2013;26(1):15-20.
Manarelli M, Delbem AC, Lima TM, Castilho FC, Pessan JP. In vitro remineralizing effect of
fluoride varnishes containing sodium trimetaphosphate. Caries Res 2014;48(4):299-305.
Pancote LP, Manarelli MM, Danelon M, Delbem AC. Effect of fluoride gels supplemented
with sodium trimetaphosphate on enamel erosion and abrasion: in vitro study. Arch Oral
Biol 2014;59(3):336-40.
Cochrane NJ, Saranathan S, Cai F, Cross KJ, Reynolds EC. Enamel subsurface lesion remineralisation with casein phosphopeptide stabilised solutions of calcium, phosphate and
fluoride. Caries Res 2008;42(2):88-97.
Souza JA, Amaral JG, Moraes JC, Sassaki KT, Delbem AC. Effect of sodium trimetaphosphate on hydroxyapatite solubility: an in vitro study. Braz Dent J 2013;24(3):235-40.
Takeshita EM, Exterkate RA, Delbem AC, ten Cate JM. Evaluation of different fluoride
concentrations supplemented with trimetaphosphate on enamel de- and remineralization in vitro. Caries Res 2011;45(5):494-7.
Danelon M, Pessan JP, Neto FN, de Camargo ER, Delbem AC. Effect of toothpaste with
nano-sized trimetaphosphate on dental caries: in situ study. J Dent 2015;43(7):806-13.
Norbdö H, Rölla G. Desorption of salivary proteins from hydroxyapatite by phytic acid
and glycerophosphate and the plaque-inhibiting effect of the two compounds in vivo. J
Dent Res 1972;51(3):800-11.
Van Dijk JW, Borggreven JM, Driessens FC. The effect of some phosphates and a phosphonate
on the electrochemical properties of bovine enamel. Arch Oral Biol 1980;25(8-9):591-5.
Van Loveren C. Antimicrobial activity of fluoride and its in vivo importance: identification os research questions. Caries Res 2001;35(Suppl 1):65-70.
15. Marquis RE, Clock SA, Mota-Meira M. Fluoride and organic weak acids as modulators of
micobial physiology. FEMS Microbiol Rev 2003;26(5):493-510.
16. Navia JM, Lopez H, Harris RS. Cariostatic effects of sodium trimetaphosphate when fed
to rats during different stages of tooth development. Arch Oral Biol 1968;13(7):779-86.
17. Navia JM, Harris RS. Longitudinal study of cariostatic effects of sodium trimetaphosphate and
sodium fluoride when fed separately and together in diets of rats. J Dent Res 1969; 48(2):183-91.
18. Gonzalez M. Effect of trimetaphosphate ions on the process of mineralization. J Dent
Res 1971;50(5):1056-64.
19. McGaughey C, Stowell EC. Effects of polyphosphates on the solubility and mineralization of ha: relevance to a rationale for anticaries activity. J Dent Res 1977;56(6):579-87.
20. Takeshita EM, Castro LP, Sassaki KT, Delbem AC. In vitro Evaluation of dentifrice with low
fluoride content supplemented with trimetaphosphate. Caries Res 2009;43(1):50-6.
21. Delbem ACB, Bergamaschi M, Rodrigues E, Sassaki KT, Vieira AEM, Missel EMC. Anticaries
effect of toothpastes with calcium citrate and sodium trimetaphosphate. J Appl Oral Sci
2010;20(1):94-8.
22. Hirata E, Danelon M, Freire IR, Delbem AC. In vitro enamel remineralization by low-fluoride toothpaste with calcium citrate and sodium trimetaphosphate. Braz Dent J
2013;24(3):253-7.
23. de Castro LP, Delbem AC, Danelon M, Passarinho A, Percinoto C. In vitro effect of sodium
trimetaphosphate additives to conventional toothpastes on enamel demineralization.
Clin. Oral Investig 2015;19(7):1683-7.
24. Takeshita EM, Danelon M, Castro LP, Sassaki KT, Delbem AC. Effectiveness of a toothpaste
with low fluoride content combined with trimetaphosphate on dental biofilm and enamel demineralization in situ. Caries Res 2015;49(4):394-400.
25. Manarelli M, Delbem AC, Binhardi TD, Pessan JP. In situ remineralizing effect of fluoride
varnishes containing sodium trimetaphosphate. Clin Oral Investig 2015;19(8):2141-6.
26. Favretto CO, Danelon M, Castilho FC, Vieira AE, Delbem AC. In vitro evaluation of the
effect of mouth rinse with trimetaphosphate on enamel demineralization. Caries Res
2013;47(5):532-8.
27. Finn SB, Frew RA, Leibowitz R, Morse W, Manson-Hing L, Brunelle J. The effect of sodium
trimetaphosphate (TMP) as a chewing gum additive on caries increments in children. J
Am Dent Assoc 1978;96(4):651-5.
28. Städtler P, Müller-Bruckschwaiger K, Schäfer F, Huntington E. The effect of sodium trimetaphosphate on caries: a 3-year clinical toothpaste trial. Caries Res 1996;30(6):418-22.
29. O´Mullane DM, Kavanagh D, Ellwood RP, Chesters RK, Schafer F, Huntington E, Jones PR.
A three-year clinical trial of a combination of trimetaphosphate and sodium fluoride in
silica tooth-pastes. J Dent Res 1997;76(11):1776-81.
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Artigo original (convidado)
Imaginologia
Utilização de softwares livres para
visualização e análise de imagens 3D
na Odontologia
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
The use of free softwares for 3D image analysis in Dentistry
André Luiz Ferreira Costa - Professor
associado dos cursos de graduação pós-graduação em Odontologia, disciplina
de Radiologia, da Universidade Cidade
de São Paulo (Unicid)
RESUMO
Softwares livres são programas computacionais, disponíveis gratuitamente na internet, fornecidos aos usuários com a liberdade de executar e repassar sem custo, ou seja, sem a necessidade de se pagar a licença de direitos autorais. Visando aumentar a percepção de Cirurgiões-Dentistas a respeito de vantagens do uso desses softwares como ferramenta de diagnóstico
por meio da geração e análise de reconstruções 3D, procuramos introduzir a metodologia da
análise computacional em exames de imagem processadas por softwares livres. Adicionalmente,
cinco softwares de segmentação e reconstrução 3D serão apresentados.
Clarissa Lin Yasuda – Pesquisadora
visitante da Divisão de Neurologia,
Departamento de Medicina e Odontologia, Universidade de Alberta, Edmonton,
Canadá
Ana Carla Raphaelli Nahás-Scocate
- Professora associada dos cursos de
graduação e pós-graduação em Odontologia, disciplina de Ortodontia, da Unicid
Autor de correspondência:
Ana Carla Raphaelli Nahás-Scocate
Unicid/ Faculdade de Odontologia/ Departamento de
Ortodontia e Radiologia
Rua Cesário Galeno, 448/475
Tatuapé - São Paulo - SP
03071-000
Brasil
[email protected]
Descritores: software; tomografia computadorizada; ressonância magnética; imagens
ABSTRACT
Free softwares are computer programs, available for free in the internet, provided to the
users to execute without cost, in other words, without the necessity to pay the copyright license. Aiming to enhance the dentists’ perception related to the advantages of using these softwares as diagnostic tool through 3D analysis, we are introducing methodologies of computer
analysis in images processed by free softwares. Additionally, five free softwares of segmentation
and 3D reconstruction are presented.
Descriptors: software, computed tomography; magnetic resonance; image
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Aperfeiçoamento do diagnóstico odontológico nos dias atuais pela aquisição de imagens
tridimensionais, com a utilização de softwares livres para a sua reconstrução.
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INTRODUÇÃO
O progresso na aquisição e processamento de imagens na
área da Saúde vem possibilitando o aprimoramento de diagnósticos e tratamentos de doenças. Atualmente, existem à
disposição dos profissionais, vários métodos de aquisição de
imagens para diagnóstico com técnicas de visualização exploratórias do corpo humano que auxiliam e, muitas vezes, são
fundamentais na decisão terapêutica. Assim, o antigo processo
de análise de imagens pelo negatoscópio tornou-se obsoleto se
comparado às tecnologias atuais.15
Na década de 1970, iniciou-se uma evolução no diagnóstico
por imagem com a introdução da tomografia computadorizada (TC) e, posteriormente, da ressonância magnética (RM) que
se tornaram essenciais para a prática clínica moderna. Logo,
a tecnologia da TC e da RM prosseguiu evoluindo com cortes
mais finos e numerosos.2
As imagens costumam ser adquiridas em planos axiais e juntas constituem um volume, pois mais de uma fatia é adquirida. A
reformatação multiplanar consiste em reapresentar os dados dos
volumes por meio de cortes em qualquer direção (sagital e coronal), e não essencialmente a direção axial em que os dados foram
adquiridos, proporcionando a 3 capacidade de se gerar imagens
dos órgãos alvos com uma riqueza de detalhes inigualada por outros métodos.4,23
Com a atual geração de TC, o surgimento da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) e com a evolução das RM, é
possível adquirir grande quantidade e máxima resolução de dados
volumétricos em poucos segundos15,18, proporcionando imagens
com dados em voxel isotrópicos que apresentam resolução idêntica em três dimensões.
Estes métodos atuais geram detalhes anatômicos de forma
requintada.16 As técnicas de reconstrução de imagem tridimensional (3D) consistem em permitir a aplicação de uma escala de
cores e transparência na imagem reconstruída com alta resolução
anatômica e incrível riqueza de detalhes, possibilitando as análises de medidas de volume, diâmetros, distâncias e ângulos, por
meio de softwares modernos específicos4,15. Portanto, a reconstrução 3D tornou-se rapidamente uma parte vital das ferramentas
de visualização utilizadas em uma variedade de procedimentos de
diagnóstico em radiologia4. Na Odontologia, destaca-se o planejamento do tratamento virtual em ortodontia, planejamento de
implantes, reconstruções do complexo crânio-mandibular e simulações de cirurgias ortognáticas.
No passado, a reconstrução 3D era restrita a computadores
das chamadas workstations, muito caros e limitados a utilização
a profissionais em hospitais. No entanto, com a evolução dos
computadores pessoais, é possível ter, em qualquer ambiente de
trabalho, um computador tão poderoso como uma workstation
destinado a imagens médicas e capaz de manipular imagens com
qualidade e velocidade.16
A grande limitação há pouco tempo atrás, era a quase inexistência de um software adequado para a análise de imagens
DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine, ou comunicação de imagens digitais em medicina), para computadores
152
pessoais; os poucos disponíveis eram muito onerosos e não acessíveis para o usuário comum.2 A maioria dos fabricantes de equipamentos de TC e RM comercializam, ainda hoje, separadamente
os softwares para reconstrução 3D a um preço inacessível para a
realidade brasileira.3
Apesar de já existir softwares gratuitos nos dias atuais para
esse fim, não apresentando direitos de cópia, o que possibilita seu
uso sem custos, eles ainda possuem algumas limitações, com alguns apresentando uma interface gráfica pouco amigável. Outros,
só podendo ser executados em plataformas específicas.3,5
A proposta deste artigo é apresentar alguns dos softwares
livres de reconstrução 3D disponíveis atualmente e fazer uma
comparação entre eles, mostrando as vantagens de cada um no
campo da Odontologia, além de expor o processo de trabalho para
aquisição de modelos 3D.
MÉTODO DE RECONSTRUÇÃO 3D E VISUALIZAÇÃO
Para a reconstrução 3D a partir de imagens bidimensionais
(2D), deve-se necessariamente: 1- adquirir as imagens; 2- realizar a segmentação das mesmas, de tal forma que as estruturas de interesse sejam identificadas e separadas; 3- remover os
contornos destas áreas segmentadas; e a partir dos contornos
alinhados, 4- gerar o modelo 3D e a posterior visualização e
cálculos de volumes.
Segmentação
A segmentação consiste em um método para a análise de
imagens e tem como finalidade a separação das regiões mediante
propriedades de descontinuidade e similaridade, como por exemplo, nível de cinza, e a definição precisa de sua extensão espacial
(delineamento). A precisão da segmentação determina o sucesso
ou falha de um sistema de análise computadorizada8.
Existem três técnicas de segmentação20: a) Na segmentação
baseada em regiões, avalia-se o conteúdo dos pixels da imagem,
definindo regiões por inclusão dos pixels que contenham propriedades na mesma escala de cinza.
b) Na segmentação baseada em contorno, considera-se a definição geométrica dos elementos da imagem.
c) Na segmentação por textura, avaliam-se regularidades e repetição de características, como cor e luminosidade, para critério
de diferenciação de uma região.
A segmentação é também dividida quanto ao papel do usuário
no processo, definindo assim três grupos13, 21:
a) manual: o operador indica a área que deve ser incluída na
região de interesse.
b) automática: o software escolhe os pixels baseando-se num
conjunto de regras previamente determinadas (associada à identificação de grupos de pixels ou áreas da imagem). Neste método,
existe menor interação operador/computador.
c) semiautomática: os métodos de segmentação manual e automática são associados, isto é, automatizando parte do processo
e deixando que o operador ajude com sua experiência e bom senso. Consiste em fornecer informação inicial acerca da região de
interesse permitindo ao operador conduzir o processo de segmen-
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Imaginologia
tação. Qualquer falha ainda inserida pelo processo de segmentação automática pode ser ajustada manualmente.
Reconstrução 3D e obtenção do volume
As reconstruções 3D geradas a partir das diversas técnicas de imagem podem ser pós-processadas de diversas formas, para melhor demonstração de diagnóstico e de suas
relações com os elementos circunvizinhos. Permite-se desta
forma, uma melhor visão espacial do que a fornecida pelos
cortes axiais. 5
Inicialmente, essa tecnologia foi aplicada na área da Medicina,
não sendo empregada com assiduidade na Odontologia, dado o
elevado custo e complexidade dos softwares. Há 20 anos, com o
surgimento da TCFC, propiciou-se a difusão de softwares de visualização 3D de imagens médicas na área odontológica, fornecendo
equipamentos mais baratos.6,7
O emprego desses softwares é apresentado como um recurso
de grande acurácia e precisão1, pois o volume numérico gerado
representa o volume ocupado da estrutura anatômica estudada, significando o número de voxels contidos naquele limite de
interesse.22 Como em qualquer processo de imagens médicas, as
reconstruções em 3D precisas e confiáveis devem seguir alguns
critérios9,11,12,18:
• A distância entre os cortes não pode exceder 1 mm, já que
cortes muito espaçados impossibilitam a criação volumétrica
(quanto maior é a espessura do corte, mais a imagem estará sujeita à presença de artefatos de volume parcial).
• Campos de visão e centros de exibição idênticos devem ser
utilizados em todas as imagens da série escaneada.
• O voxel deve ser isotrópico.
Softwares Livre de Imagens
O domínio público da tecnologia de um software de imagens
médicas pode reduzir custos, homogeneizar o uso multicêntrico,
possibilitar progresso contínuo e promover o desenvolvimento de
diversas linhas de pesquisa.10
Os requisitos básicos de um software livre são19:
• Deve ser livremente disponível para download na internet;
• Deve possuir funções avançadas, além da simples exibição de
imagens no monitor;
• Deve apresentar uma interface gráfica acessível e entendível
para o usuário, permitindo a interação do operador com o software;
• Deve ser de fácil instalação, sem a necessidade de outros
programas.
A seguir, serão apresentadas as informações principais
sobre alguns dos softwares de imagem disponíveis para
download na internet para computadores pessoais e que
podem ser usados na Odontologia. Ademais, serão evidenciadas algumas funções que devem estar presentes em um
software de imagem de reconstrução 3D, destacando seus
pontos fortes.
Vale ressaltar que todos possuem visualização automatizada,
análise e quantificação de imagens.
Invesalius
Software livre (Figura 1) desenvolvido no Brasil pelo Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer – CTI. Seu site
está hospedado no Portal do Software Público (http://svn.
softwarepublico.gov.br/trac/invesalius/wiki/InVesalius/pt/
Download).
O software opera nas plataformas Linux, Windows, Linux e Ap-
FIGURA 1
Segmentação (em vermelho) de carcinoma espinocelular de base de língua no software Invesalius
usando imagens de TC, sendo mostrada nos cortes axial, sagital, coronal e modelo virtual 3D
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ple Mac OS X, e obtém imagens 2D, provenientes de equipamentos
como TC e RM e gera modelos 3D correspondentes às estruturas
anatômicas e renderização volumétrica e segmentação semiautomática e manual. O programa tem sido utilizado em diversas áreas
da Saúde e os protótipos biomédicos, na resolução de diferentes
casos cirúrgicos.
ITK/SNAP
Software que fornece métodos de segmentação (Figura
2) manual, semiautomático e automático de contorno ativos.
Possui um grande número de funcionalidades de apoio e segmentação nos três planos ortogonais de uma só vez e uma
interface com visual primoroso e amigável para operação.
Sua execução permite download (www.itksnap.org) nas plataformas Windows, Linux e Apple Mac OS X.
FIGURA 3
Interface do software OsiriX com imagem de TC de crânio em 3D
3D Slicer
O 3D Slicer foi desenvolvido pelo “Surgical Planning Laboratory” do “Brigham and Women’s Hospital”, pertencente à
“Harvard Medical School”, em conjunto com o “Artificial Intelligence Laboratory” do “Massachusetts Institute of Technology” (MIT). Este software foi elaborado para análise (registro
e segmentação interativa) e visualização (abrangendo renderização de volume) de imagens médicas para pesquisas, possuindo uma interface muito intuitiva (Figura 4). É compatível
para download (http://www.slicer.org/) em vários sistemas
operacionais: Linux, Apple Mac OS X e Windows.
FIGURA 2
Reconstrução 3D do disco articular (verde) e da cabeça da
mandíbula (vermelho) em imagens de RM por meio do software ITK/SNAP
OsiriX
O software OsiriX é considerado um dos melhores softwares de imagem médica (www.osirix-viewer.com), com inúmeras funções e ferramentas. As reconstruções 3D podem ser
rotacionadas em qualquer plano e esmiuçada virtualmente
empregando-se ferramenta de corte, podendo ser realizada
em qualquer direção ou angulação (Figura 3). Contudo, este
software está disponível apenas para o sistema operacional
Apple Mac OS X.
154
FIGURA 4
Reconstrução volumétrica de uma TCFC da
mandíbula por meio do software 3D Slicer
ImageJ
O ImageJ é um software livre e de código aberto (http://
rsb.info.nih.gov/ij/) desenvolvido com a ajuda dor NIH (National Institutes of Health). Sua funcionalidade pode ser expandida pelo uso de plugins escritos em Java. Esses plugins
podem adicionar suporte para novos formatos de arquivos
e reconstruções. Sua interface é bastante interessante, tra-
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Imaginologia
FIGURA 5
Interface do software ImageJ com uma reconstrução 3D de TCFC da mandíbula na janela central com filtro ósseo
tando-se de uma barra horizontal onde se encontram vários
ícones (Figura 5).
Este software está disponível para as plataformas Windows,
Mac OS X e Linux.
CONCLUSÕES
Nossas inovações levaram a um progresso inédito nos últimos
50 anos, apoiadas na chegada de tecnologias, aprimorando constantemente os diagnósticos e planos de tratamento na área da
saúde. A imaginologia odontológica vem sendo favorecida neste
âmbito, principalmente pela aquisição de imagens em 3D e utilização de softwares livres para a sua reconstrução.
Os softwares livres apresentam inúmeras vantagens como:
custo zero para licenças e atualizações; modernizações frequentes,
mantendo a segurança de dados; flexibilidade e interoperabilidade
facilitando a implementação de interfaces que permitem a troca de
dados entre diferentes programas e funções; e incentivo ao desenvolvimento tecnológico. O software livre pode e deve se tornar um
novo modelo de partilhar informação e conhecimento, constituindo
um novo padrão na Imaginologia.
REFERÊNCIAS
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Adams, Gregory L. Gansky, Stuart A. Miller, Arthur J.; Harrell, William E.; Hatcher, David
C. Comparison between traditional 2-dimensional cephalometry and a 3-dimensional
approach on human dry skulls. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 126(4): 397-409.
Amato ACM, Benitti DA. The new age of endovascular surgery planning. J Vasc Bras
2011; 10 (4): 279-281.
Amorim, PH, de Moraes TF, Azevedo FDS, da Silva JV. InVesalius: Software Livre de
Imagens Médicas. Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer-CTI, Campinas/
SP–2011-CSBC, 2011.
Costa AL, Yasuda CL, Appenzeller S, Lopes SL, Cendes F Comparison of conventional MRI
and 3D reconstruction model for evaluation of temporomandibular joint. Surg Radiol
Anat 2008; 30: 663-7.
de Moraes TF, Amorim, PH, Azevedo FDS, da Silva JV. InVesalius – An open-source imaging application. Computational Vision and Medical Image Processing. 1ª. ed. London:
Taylor & Francis Group, 2011.
de Moraes TF, Martins TA, Amorim PHJ. Medições em Imagens Médicas Tridimensionais
utilizando VTK. Worshop sobre Software Livre – FISL 10, Porto Alegre – RS. X Worshop
sobre Software Livre, 2009.
Garib DG, Raymundo JR, Raymundo MV, Raymundo DV, Ferreira SN. Tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com
promissora aplicabilidade na Ortodontia. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2007;12(2):139-56.
Gonzalez RC, Woods RE. Digital Image Processing. 2.ed. New Jersey: Prentice Hall, 2002.
Greenspan H, Oz G, Kiryati N, Peled S. MRI inter-slice reconstruction using super-resolution. Magn Reson Imaging 2002; 20(5):437-46.
Kon F. O Software aberto e a questão social. Relatório Técnico RTMAC- 2001-07. 2011:1–
10. Departamento de Ciência da Computação, IME-USP. Página consultada em 02 de
março de 2016: https://www.ime.usp.br/~kon/papers/RT-SoftwareAberto.pdf
Maret D, Telmon N, Peters OA, Lepage B, Treil J, Inglèse JM, Peyre A, Kahn JL, Sixou M.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Effect of voxel size on the accuracy of 3D reconstructions with cone beam CT. Dentomaxillofac Radiol 2012; 41(8):649-55
Meurer E. As Tecnologias CAD-CAM em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial [Tese
de Doutorado]. Porto Alegre: Universidade Católica do Rio Grande do Sul; 2002.
Pham DL, Xu C, Prince JL. Current methods in medical image segmentation. Annu Rev
Biomed Eng 2000;2:315-37.
Ratib O, Rosset A. Open-Source software in medical imaging: development of Osirix. Int
J CARS 2006; 30 (4): 187-96.
Ratib O, Rosset A, Heuberger J. Open source software and social networks: disruptive
alternatives for medical imaging. Eur J Radiol 2011;78(2):259-65.
Rosset A, Spadola L, Ratib O. Osirix: an open-source software for navigating in multidimensional DICOM images. J Digit Imaging 2004;17(3):205-16.
Salgado R, Mulkens T, Bellinck P, Termote JL. Volume renderingin clinical practice, a
pictorial review. JBR-BTR 2003; 86:215–220.
Seeram E. Computed tomography: physical principles, clinical applications, and quality
control. Philadelphia: Saunders, 1994.
Valeri G, Mazza FA, Maggi S, Aramini D, La Riccia L, Mazzoni G, Giovagnoni A. Open source software
in a practical approach for post processing of radiologic images. Radiol Med 2015;120(3):309-23.
Wellesley MA, Peters AK. Insight into Images: principles and practice for segmentation,
registration, and image analysis. 1ª. ed. Wellesey: CRC Press Book; 2004.
Withey DJ, ZJ Koles, ZJ. A review of medical image segmentation: methods and available
software. Int J of Bioelectromagn 2008; 10(3): 125-148.
Wu TS, Yasuda, CL, Cendes F. Interactive Curvilinear Reformatting in Native Space. IEEE
Trans Vis Comput Graph 2012; 18: 299-308.
Yasuda CL, Costa AL, Franca Jr M, Pereira FR, Tedeschi H, de OE, et al. Postcraniotomy
temporalis muscle atrophy: a clinical, magnetic resonance imaging volumetry and electromyographic investigation J Orofac Pain 2010 24(4): 391e397.
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Revisão
de literatura
SCUTTI JAB;
PINEDA M;(convidado)
EMERICK JR E; ALMEIDA ER
Carcinoma de células escamosas de
cabeça e pescoço (HNSCC): desvendando
os mistérios do microambiente tumoral
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
Head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC): unmasking
the tumor microenvironment
Jorge Augusto Borin Scutti – PhD,
RESUMO
Este artigo refere-se à uma revisão sobre o carcinoma de células escamosas de cabeça e
pescoço (HNSCC), o qual está envolvido em cerca de 90% dos cânceres de cabeça e pescoço,
originado do revestimento escamoso da superfície das mucosas do trato aerodigestivo superior,
incluindo cavidade oral, faringe, laringe e trato sinonasal. Atualmente, o HNSCC apresenta-se
como o sexto tipo de câncer mais comum no mundo, sendo que apenas 50% dos pacientes
permanecem vivos por 5 anos, após o diagnóstico. Devido à sua distribuição acelerada e alta
prevalência, este tipo de câncer tornou-se, nas últimas décadas, uma das principais ameaças
para a saúde pública. Seu desenvolvimento e progressão vem ganhando um destaque especial,
considerando-se as novas descobertas relacionadas à instabilidade no cerne da genômica e
epigenômica, metabolômica, remodelamento celular e fatores de risco associados, principalmente com o envolvimento de infecções virais e, mais recentemente, aos aspectos imunológicos
inerentes ao microambiente tumoral (TME), principalmente o perfil celular (fibroblastos associados ao câncer, linfócitos T reguladores, linfócitos e macrófagos com perfil imunossupressor
Th2 e M2, respectivamente e neutrófilos associados ao tumor) e o perfil humoral (quimiocinas,
citocinas imunossupressoras tais como TGF-B, IL-13, IL-10, proteínas responsáveis pela quebra
da matrix extracelular–metaloproteases e fatores que contribuem para o desenvolvimento e
progressão tumoral mediados pela angiogênese, tais como EGF e VEGF). Nos próximos anos, a
compreensão da imunobiologia do HNSCC será paralelamente acompanhada de importantes
avanços na detecção precoce de pacientes de alto risco, baseada na identificação de biomarcadores, na manipulação do sistema imune e na compreensão da farmacogenômica. Estratégias
baseadas na imunoterapia, as quais têm sido utilizadas com sucesso em diversos tipos de câncer,
podem contribuir positivamente para a reeducação de alguns componentes do microambiente
e reduzir as graves consequências associadas a este tipo de malignidade.
Research Scientist MD Anderson Cancer
Center, Departament of Immunology,
Houston, Texas, EUA
Mariana Pineda - BSc, Research
Assistant MD Anderson Cancer Center,
Departament of Immunology, Houston,
Texas, EUA
Enos Emerick Jr - BDS, Aluno do Curso
de Especialização em Implantodontia,
Faculdades Metropolitanas Unidas/FMU-Laureate, São Paulo, SP, Brasil
Eliete Rodrigues de Almeida - PhD,
Docente do Programa de Pós-graduação
em Odontologia, Universidade Cruzeiro
do Sul, São Paulo, SP, Brasil
Autor de correspondência:
Jorge Augusto Borin Scutti
7455 Fannin, 1SCR3.3020
Houston, Texas
77054
[email protected]
Descritores: carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço (HNSCC); microambiente
tumoral; imunoterapia
ABSTRACT
This article refers to a review about head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC), which
involves about 90% of all head and neck cancers, originated from the squamous lining of the upper
aero digestive tract, including the oral cavity, pharynx, larynx and sinonasal tract. Currently, it is
known as the 6th most common cancer in the world and only 50% of patients will remain alive for
5 years post-diagnosis. Due to its accelerated spreading and its high occurrence, this kind of cancer
has become, in the last decades, one of the major threats to public health. Its development and
progression has been gaining special attention, considering the new findings associated to the core
instability of genetic and epigenetic, metabolomics, cellular remodeling and associated risk factors,
especially with the involvement of viral infections and, more recently, to the immunological aspects
inherent from the tumor microenvironment (TME) particularly cell profiles (fibroblast associated
with cancer, regulatory T cells, lymphocytes, and macrophages with immunosuppressive profile Th2
and M2, respectively, and neutrophils associated with tumor) and humoral profile (chemokines, immunosuppressive cytokines such as TGF-B, IL-13, IL-10, proteins responsible for the breakdown of
extracellular matrix- metalloproteinase and factors that contribute to the development and tumor
progression mediated by angiogenesis, such as EGF and VEGF). In the upcoming years, understanding
the immunobiology of head and neck squamous cell carcinoma will be accompanied simultaneously
by important advances in the early detection of high-risk patients, based on the identification of biomarkers, on the manipulation of the immune system and on the understanding of the pharmacogenomics. Strategies based on immunotherapy, which have been successfully used in numerous types
of cancer, can contribute positively to the rehabilitation of some microenvironment components and
reduce the serious consequences associated with this type of malignancy.
Descriptors: head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC); tumor microenvironment;
immunotherapy
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Patologia Bucal
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Abordar o papel do microambiente tumoral no contexto do
carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço (HNSCC)
e as futuras estratégias terapêuticas que podem ser úteis para a
melhora clínica dos pacientes, aumento da sobrevida e possível
erradicação da mesma.
INTRODUÇÃO
O câncer de cabeça e pescoço refere-se a um grupo de cânceres biologicamente similares, os quais afetam principalmente
os lábios, cavidade oral (boca), cavidade nasal, faringe, laringe e
seios paranasais.1 É considerado um dos cânceres mais agressivos
e invasivos. Histologicamente, cerca de 90% de todos os casos de
câncer de cabeça e pescoço caracterizam-se como carcinomas de
células escamosas de cabeça e pescoço (HNSCC).2 Os principais
sítios anatômicos acometidos nesse grupo de neoplasias constituem a cavidade oral (mucosa bucal, gengiva, palato duro, lingual
e assoalho de língua); a faringe (orofaringe, nasofaringe e hipofaringe); a cavidade nasal e os seios paranasais; a laringe glótica,
supraglótica e glândulas. Cerca de 40% das lesões ocorrem na cavidade oral, 15% na faringe, 25% na laringe e os 20% restantes
estão distribuídos nos demais sítios.3 Apesar do amplo espectro
das abordagens terapêuticas, incluindo a quimioterapia pré ou
pós-operatória e/ou radioterapia associada à cirurgia reconstrutiva, pacientes com HNSCC não obtém melhora significativa e a
sobrevida após 5 anos de diagnóstico ainda não é satisfatória.4
Os insucessos dessas estratégias baseiam-se principalmente na
reincidência loco regional ou devidos as constantes metástases
em linfonodos cervicais, marca registrada deste tipo de câncer.5
Historicamente, a alta taxa de reincidência local levou à criação
em meados dos anos de 50, dos termos conhecidos como condenação da mucosa ou campo de cancerização. Estes conceitos
não só evidenciaram a dificuldade do tratamento, mas também
enfatizaram a complexidade com que o HNSCC se desenvolve.6 Fenotipicamente, o HNSCC exibe um perfil agressivo de malignidade
caracterizado principalmente pelo extensivo potencial de invasão
aos tecidos adjacentes e sítios de metástases para órgãos distantes
mesmo em estágios precoces. Aproximadamente 560.000 novos
casos de HNSCC e cerca 300.000 mortes são reportadas anualmente em todo o mundo.7,8 É amplamente aceito que a presença
de metástases linfáticas tornou-se um fator de prognóstico negativo para pacientes com HNSCC.9 Com o intuito de determinar o
estágio da progressão, o desenvolvimento tumoral e as estratégias
terapêuticas a serem abordadas no futuro, dados clínicos radiológicos, parâmetros histológicos e marcadores moleculares são de
fundamental importância para a caracterização do HNSCC. Como
resultado, vários marcadores moleculares mostram-se caracterizados e associados a esta neoplasia.
As alterações iniciais nas células epiteliais nos casos de HNSCC
são primariamente resultantes da transformação celular associadas as propriedades químicas do tabaco, álcool e mais recentemente pela associação de vírus oncogênicos, tais como HPV (Papiloma vírus humano) principalmente HPV16, HPV18, pela ação das
proteínas E6 e E7 além do HPV 31.10 Dentre as alterações canônicas
neste tipo de câncer perfis mutacionais são resultantes da alteração da expressão e funcionalidade do gene TP53. Este padrão
molecular está alterado em cerca de 50% das lesões pré-malignas
e malignas.11 Este perfil mutagênico está altamente associado com
maiores níveis de agressividade e piores prognósticos12, sendo que
95% dos pacientes resistentes à radioterapia desenvolvem este
perfil.13 Além disso, a alteração neste gene implica em um desbalanço metabólico tumoral contribuindo com o aumento da glicólise e o metabolismo oxidativo, fatores que auxiliam a lesão celular.14 Além do gene p53 demais genes tais como NOTCH1, EGFR,
CDKN2a, STAT3, ciclina D1, proteína do retinoblastoma, p16, p27,
p21WAF1/CIP1 e CYP1A1 mostram-se alterados em pacientes
com HNSCC.15 As últimas décadas contribuíram muito para a compreensão da biologia do câncer e principalmente quanto aos mecanismos envolvidos na iniciação, desenvolvimento e progessão
tumoral. Para que ocorra a tumorigênese, vários fatores são indispensáveis, podendo-se destacar: 1) potencial replicativo imortal; 2) produção de fatores de crescimento; 3) insensibilidade aos
fatores anti-crescimento; 4) habilidade de evadir dos mecanismos
intrínsecos da apoptose; 5) angiogênese; 6) invasão e metástase.16
Apesar dos avanços nas ferramentas de biologia molecular e a
compreensão da instabilidade genética em pacientes com estágios
avançados de HNSCC, recentes estudos revelam que não há uma
diferença significativa nos acúmulos de mutação de pacientes
com ou sem envolvimento metastático. Estas evidências indicam
que há outras modificações em questão do que os eventos de mutação propriamente ditos. Assim, a contribuição em favor das metástases oriundas nesses pacientes é uma constante alteração no
comportamento das células tumorais e as interações com diversos
componentes do estroma no microambiente.17
Neste cenário, um dos aspectos mais relevantes é de que forma o sistema imunológico, seus produtos e demais células não
tumorais podem contribuir de maneira direta com o desenvolvimento e progressão do câncer. Damos o nome de microambiente
do câncer ou simplesmente microambiente tumoral, o conjunto de
células não-tumorais presentes no próprio tumor que de alguma
maneira fornecem aporte para o desenvolvimento e progressão
do mesmo. Fazem parte deste contexto os fibroblastos, células do
sistema imune e seus produtos além de células que compõem os
vasos sanguíneos. Ele também inclui as proteínas produzidas por
todas as células presentes no tumor que suportam o crescimento
das células tumorais. Nesse artigo iremos abordar o papel do microambiente tumoral no contexto do carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço (HNSCC) e as futuras estratégias terapêuticas que podem ser úteis para a melhora clínica dos pacientes,
aumento da sobrevida e possível erradicação da mesma.
REVISÃO DE LITERATURA
Microambiente e mecanismos de imunoedição em pacientes com HNSCC
A compreensão do envolvimento do sistema imunológico e do
câncer é recente. Lloyd J. Old18, considerado o pai da imunologia
tumoral foi o primeiro pesqusiador à levantar questões imunológicas relacionadas ao câncer na década de 50. Na célebre obra intitu-
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SCUTTI JAB; PINEDA M; EMERICK JR E; ALMEIDA ER
lada “Effect of Bacillus Calmette Guérin infection on transplanted
tumours in the mouse” os autores introduziram um novo conceito
ao associar a BCG, um método de imunização contra a tuberculose,
como uma via inespecífica de gerar uma reposta contra os tumores – estimulação do sistema imune via componentes bacterianos
contra a resistência do crescimento e desenvolvimento tumoral.
A partir daí, conceitos sobre imunovigilância e imunogenicidade foram ganhando relevância científica nos anos subsequentes.
Infelizmente, muito desses conceitos foram sendo abandonados
principalmente com o advento da genômica e uma possível cura
baseada na expressão gênica de pacientes com câncer. Atualmente
a expansão de conceitos inerentes ao sistema imune e sua correlação com o prognóstico de pacientes com câncer vem crescendo
exponencialmente e hoje, tratado como indispensável. Os últimos
quinze anos foram muito importantes para a compreensão da
importância do sistema imune e sua relação direta com o câncer,
principalmente pelos experimentos de meta-análise e experimentos
realizados em uma diversidade de modelos experimentais deficientes para células e moléculas chaves da resposta imune, tais como
linfócitos T e B, granzimas e perforinas, anticorpos, citocinas tais
como IFN-γ e TNF-α, fatores de transcrição tais como STAT-1, NFAT,
Ap-1, Eomes, Ki67 dentre outros. Estes dados em conjunto revelaram que o sistema imune é, de fato, indispensável para proteger
contra o desenvolvimento de cânceres induzidos por carcinógenos
químicos e tumores primários. Estas hipóteses tornaram-se fato
quando populações específicas de linfócitos T foram encontradas
nos infiltrados celulares nas regiões intratumorais de determinados
tumores sólidos. No entanto, esses mesmos resultados levantaram
uma questão ímpar: por qual razão organismos com sistemas imunes eficientes e responsivos falham em responder especificamente
contra os mais variados tipos de câncer? Surge então o conceito de
imunoedição, ou seja, mecanismos liderados pelas próprias células
tumorais capazes de subverter a resposta imune levando a exaustão
e inatividade. Por essa razão, o câncer não pode ser definido apenas
como um conjunto de massa provinciana oriunda de um perfil celular transformado que adquiriu o caráter de malignidade ao longo
do tempo mas sim como um complexo celular com perfil transformado capaz de induzir a produção de fatores autócrinos capazes de
recrutar e subverter células que auxiliam em seu desenvolvimento
e progressão, principalmente células do sistema imune além de um
arsenal específico de estratégias capazes de ludibriar e inativar sucessivas tentativas de resposta imune específica. As interações entre células malignas e não transformadas criam o que chamamos
de microambiente tumoral (TME). As células não-malignas do TME
têm uma função dinâmica e muitas vezes induzem fases subsequentes da carcinogênese.18 Essa comunicação é impulsionada por
uma rede complexa e dinâmica de citocinas, quimiocinas, fatores
de crescimento, enzimas histolíticas, proteínas pró-inflamatórias
e remodeladoras da matrix extracelular as quais são capazes de
modular diretamente o desenvolvimento tumoral. Dentre os principais componentes do microambiente podemos citar: Linfócitos T
e B, macrófagos associados ao tumor (TAM), células Natural Killer
(NK) e Natural Killer T (NKT), células mielóides supressoras (MDSC),
células dendríticas, fibroblastos associados ao tumor (CFA), neutró158
filos associados ao tumor, células endoteliais vasculares, linfáticas e
pericitos, além dos fatores secretados tais como: metaloproteases
(MMP2, MMP9, MMP13), radicais de oxigênio (ROS), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento derivado
de plaquetas (PDGF), fator de crescimento fibroblástico, quimiocinas (CXCL8, CXCL1), citocinas (IL-10, IL-13, IL-12, TGF-B, TNF-a, IL-1,
GM-CSF, IL-4, IL-6) e enzimas histolíticas (proteases, colagenases,
hialuronidades e elastases).19 Poucos trabalhos ainda configuram no
papel do microambiente tumoral, porém uma qualidade científica
revela que o microambiente está marcantemente envolvido no desenvolvimento e progressão de pacientes com HNSCC, assim como
na aquisição de resistência as diversas estratégias de quimioterapia.
Diversas evidências ainda apontam para os efeitos imunomoduladores em pacientes com HNSCC principalmente no que se refere
à imunoedição do TME. A figura 1 sumariza os eventos do TME em
pacientes com HNSCC.
Fibroblastos
Fisiologicamente, o revestimento escamoso da mucosa no trato
aerodigestivo é organizado em distintos compartimentos: camada
superior de células epiteliais escamosas ou respiratórias diferenciadas, uma camada epitelial basal, a membrana basal subjacente e a
camada estromal. Os fibroblastos são abundantes no estroma e são
elementos primários na secreção de proteínas estruturais, tais como
colágeno e laminina, além de produzirem citocinas e sinais parácrinos. Os fibroblastos associados ao tumor (CAFs) no microambiente
do HNSCC são os mais críticos, distribuídos como fibroblastos fenotipicamente alterados e participam ativamente do processo de tumorigênese promovendo crescimento e metástases.8 Mutações no gene
TP53 em células de HNSCC favorecem o recrutamento e a migração
de CAFs para o microambiente tumoral enquanto a expressão intacta do mesmo gene fornece sinais supressores para esta migração. Os
CAFs estão diretamente envolvidos com o desenvolvimento do HNSCC através da expressão de proteínas contráteis as quais são ativadoras de seu fenótipo transformado, apresentando frequentemente
um acúmulo de actina do músculo liso alfa (α-SMA), característico
da diferenciação miofibrástica (MF).20 No microambiente do HNSCC,
os fibroblastos associados ao tumor adquirem o fenótipo MF e estão
associados com uma densa deposição de colágeno e desmoplasia
estromal. A resposta a esta desmoplasia é considerada um marcador específico da progressão do câncer, uma vez que a secreção e
reestruturação das proteínas ECM (proteínas da matriz extracelular)
direcionam a invasão celular por vias proteolíticas, além de estimularem a criação de cursos para a degradação independente da proteólise. Fibroblastos são especializados para exercerem estas tarefas
e, assim, podem contribuir para a degradação e rearranjo de uma
variedade de proteínas da matriz extracelular, incluindo colágeno
tipo I e IV, laminina e fibronectina.21 A expressão da integrina α6
é outro marcador na caraterização de CAFs no microambiente do
HNSCC, uma molécula crítica na adesão e sinalização celular. Esta
integrina é responsável pela ligação dos CAFs na membrana basal,
principalmente pela conexão com a laminina, e é capaz de induzir a
degradação da mesma mediada pela proteólise. Diversos trabalhos
evidenciam que os CAFs fornecem sinais pró tumorigênicos favore-
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Patologia Bucal
FIGURA 1
Microambiente tumoral e fatores que contribuem para à progressão e desenvolvimento do HNSCC.
Legenda: DC – células dendríticas; TAM – macrófagos associados ao tumor; Treg – células T reguladoras; MDSC – células mieloides supressoras; CTNH –
células transformadas em condições de normóxia; CTPH – células transformadas em condições de hipóxia; FBST – fibroblastos; NK – células Natural Killer
cendo um aumento no desenvolvimento e na progressão do HNSCC,
através da estimulação da proliferação de células tumorais e por
contribuírem com a angiogênese, potencial migratório e invasivo.
Além disso, CAFs podem modular a sensibilidade a uma série de drogas e este fato poderia explicar a resistência de células resistentes às
diversas estratégias quimioterápicas.22
Infiltrado de células T
A resposta imune contra tumores sólidos pode ser evidenciada pelos mecanismos de imunovigilância - presença do infiltrado
de células T (TIL). No entanto, as neoplasias são caracterizadas por
possuírem um microambiente altamente supressivo, o qual impede,
em um primeiro momento, não só a função das células T efetoras,
como também promove crescimento, migração e invasão de células
tumorais. Muitos casos de sucesso hoje alcançados pelas estratégias terapêuticas se devem ao fato da elucidação do microambiente
tumoral e uma resposta imunológica pré-existente, capaz de potencializar os efeitos da quimioterapia e radioterapia. Os linfócitos
infiltrantes do tumor geralmente representam uma resposta imune
específica do hospedeiro dirigido contra antígenos expressos nas
células do tumor. Em particular, linfócitos T citotóxicos CD8+ (CTL)
são considerados como sendo as principais células efetoras dirigidas
contra células tumorais. Esta noção é suportada pela observação
de que TIL citotóxicos é um indicador de prognóstico positivo em
certos carcinomas, enquanto que células T reguladoras infiltrantes
tumorais (Treg) estão associadas com prognóstico desfavorável. Em
casos avançados de HNSCC é possível observar que há uma redução
significativa dos linfócitos citotóxicos específicos e um aumento dos
linfócitos T reguladores com perfil imunossupressor. Strauss et al.
(2007) demonstraram através da análise de linfócitos T infiltrantes
de pacientes com HNSCC assim como de PBMC no sangue periférico
um aumento significativo na expressão de uma população ímpar de
linfócitos T reguladores CD4+ CD25+ Foxp3+ secretando IL-10 e
TGF- β1.23 Além disso, outros fatores contribuem para com o perfil imunossupressor em pacientes com HNSCC no microambiente
tumoral, como por exemplo: ausência ou redução da expressão de
moléculas chaves tais como CD3α, redução da proliferação e inativação específica de linfócitos efetores, desbalanço do perfil de
citocinas que favorecem a expansão clonal de linfócitos T CD8+,
indução da apoptose mediada pela expressão de Fas, redução da
expressão de moléculas de MHC de classe I devido o aumento da
produção de gangliosídeos, aumento da expressão de checkpoints
tais como CTLA-4 e PD1 - além da expressão de seus ligantes tais
como PD-L1 e PD-L2. A evasão tumoral pode ocorrer através da
expressão elevada de PD-L1.24 Recentes estudos indicam que PD-L1
é expresso em 50% a 60% dos casos de HNSCCs e que a infiltração
do tumor por células T reguladoras positivas para a expressão de
PD-1 podem ser mais comum para os casos relacionados ao HPV do
que aos demais fatores. Jie et al. (2015) observaram um aumento na
expressão de CTLA-4 e PD-1 em células Treg intratumorais quando
comparadas às amostras de sangue periféricos correspondentes a
27 pacientes com HNSCC. Estes dados apoiam fortemente a ideia da
possível inibição futura destes checkpoints via imunoterapia.25 Considerando que HNSCC expressam moléculas inibidoras do sistema
imunológico e secretam fatores supressores, torna-se indispensável
o desenvolvimento de protocolos multiespectrais, a fim de avaliar o
caráter imunológico do microambiente tumoral, a partir de técnicas
de imunohistoquímica, imunoflourescência e citometria de fluxo.
Células dendríticas (DC)
Células dendríticas são essenciais para a geração de uma resposta imune específica e de memoria, principalmente por serem
capazes em reconhecer antígenos oriundos de HNSCC, processar,
apresentar e serem fundamentais na maturação do repertório de
células T. Porém, quando estas células são expostas à concentrações
de TGF-β e IL-10, fornecidas no TME de pacientes com HNSCC, são
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capazes de induzir a tolerância imunológica periférica e a diferenciação de linfócitos T CD4+ em células T reguladoras.26 Infelizmente,
a heterogeneidade e número de subpopulações de DC envolvidas no
HNSCC cria dificuldades na obtenção de dados concisos.
Macrófagos
Macrófagos pertencem à linhagem mieloide da diferenciação
do sistema imune, e estes, são caracterizados por participarem
ativamente das respostas imunes em relação a endocitose de micro-organismos assim como debris celulares. Também podem ser
encontrados como fazendo parte do microambiente tumoral contribuindo principalmente para a progressão tumoral e metástase
em nível de linfonodos. Macrófagos associados aos tumores (TAM)
estão presentes em uma variedade de tumores e são comumentes
encontrados em pacientes com HNSCC e podem ser classificados
como macrófagos pró-inflamatórios (M1) e supressores (M2). Sabidamente, M1 contribuem com respostas imunes anti-tumorais, via
produção de uma série de citocinas pró-inflamatórias, tais como IL12, IL-23 e IFN-y, ao passo que macrófagos M2 podem ser encontrados distribuídos próximos ao endotélio vascular e são caracterizados
pela produção de fatores pró angiogênicos e uma série de citocinas
anti-inflamatórias tais como IL-10 e TGF-β. Os macrófagos M2 também estão relacionados com o remodelamento tecidual, além de
inibirem os efeitos citotóxicos mediados pelos M1.27 Lago Costa et
al. (2013) demonstraram um aumento no perfil de macrófagos produzindo TGF-β no TME. Além da produção deste perfil de citocinas,
esta população de macrófagos foi capaz de secretar ROS, RNS e prostaglandinas, todas relacionadas em contribuir com a inflamação e
tumorigênese.28 TAMs em pacientes com HNSCC também são capazes de produzir MIF (fator inibidor da migração de macrófagos),
uma citocina inflamatória que estimula a quimiotaxia de neutrófilos. MIF recruta neutrófilos aos sítios tumorais via CXCR2, em um
mecanismo claramente envolvido na migração e invasividade. Além
disso, esses neutrófilos podem contribuir para a progressão tumoral principalmente pela indução da angiogênese via MMP9, VEFG e
HGF. TAMs ainda contribuem com o crescimento, desenvolvimento,
migração e invasão de células de HNSCC por secretarem EGF. Curiosamente, células de HNSCC aumentam o recrutamento, a diferenciação e a proliferação de macrófagos no TME por secretarem CFS-1.
Em resposta à secreção de fatores parácrinos, TAMs são capazes de
desenvolver podossomos, os quais são capazes de auxiliar as células
tumorais no rompimento da membrana basal e acesso ao endotélio
vascular ou rede linfática. Estes podossomos são formados na borda
das células móveis, contribuindo para a motilidade celular e adesão
via ECM. Além disso, estas estruturas podem conter MMP´s, incluindo MMP-2, MMP-9 e MMP-MT1, contribuindo para a degradação
proteolítica e a reorganização do ECM. Por fim, TAMs secretam um
fator quimiotático conhecido como MIP-3α, capaz de induzir a migração e invasão de células neoplásicas no contexto HNSCC.29
Células supressoras mielóides (MDSC)
Células supressoras mielóides (MDSC) foram descritas em
sangue periférico, tecido linfóide e TEM e desempenham papel
fundamental na atividade imunossupressora de vários tipos de
160
câncer, incluindo HNSCC. MDSC circulantes associados aos estágios avançados de HNSCC (estágios III e IV) estão sendo frequentemente identificados e, assim, representam uma população
chave no microambiente para este tipo de neoplasia. Dunddel
et al. (2013) avaliaram MDSC de pacientes com HNSCC a partir
do infiltrado tumoral, gânglios linfáticos e sangue periférico. Nos
três compartimentos avaliados houve uma redução significativa na atividade de linfócitos T independentemente de antígenos
tumorais, demonstrando que esse perfil de células MDSC foi capaz de limitar uma resposta imune direcionada contra células T.
Interessantemente, em todos esses compartimentos um aumento
significativo na expressão de STAT-3 fosforilado com atividade de
arginase I também foi evidenciado. Além disso, a direta supressão
de células T mediada pelas MDSC também pode ser caracterizada pela diferenciação e expansão de células T reguladoras CD4+
CD25+ Foxp3+ dependente ou independente de TGF-β.30 MDSCs
são capazes de suportar neoangiogênese, o crescimento tumoral
e metástases. Estas células produziem VEGF (fator de crescimento
endothelial vascular), bFGF (fator de crescimento de fibroblastos
e HIF-1 (fator inductor de hypoxia 1) além do TGF-β, e a MMP9,
já descritos anteriormente, os quais promovem neoangiogênese e
criam um ambiente pré-metastático.31
Células Natural killer (NK) e Natural killer T (NKT)
Células Natural killer (NK) são um elemento chave do sistema
imunológico inato nas respostas contra células neoplásicas, principalmente por apresentarem sua capacidade citotóxica à células
que reduzem à expressão de moléculas tais como MHC de classe I,
um evento conhecido como missing self. Afim de avaliar os níveis
de células NK em sangue periférico Accomando et al. (2013) avaliaram 122 pacientes com HNSCC e observaram uma drástica redução dos níveis de células NK.32 Pouco se sabe sobre a biologia e a
participação de células NK no microambiente tumoral, assim como
no sangue periférico. Células NKT também parecem desempenhar um importante papel nas repostas imunológicas em pacientes
com HNSCC, principalmente mediante as respostas via glicosídeos
e CD1d. Apesar de sua biologia ser pouco compreendida, ao que
tudo indica, baixos níveis de NKT predizem um pior prognóstico
aos pacientes com HNSCC.33
INVASÃO MEDIADA PELAS CÉLULAS DE HNSCC
O primeiro passo necessário para transpor a barreira imposta
pelas membranas biológicas é o rompimento da membrana basal. A
progressão, o desevolvimento e a invasão tecidual de células oriundas do HNSCC necessitam de (1) motilidade, (2) alteração do perfil
de aderência e (3) remodelamento da matriz extracelular. Fisiologicamente, a membrana basal não atua somente como uma estrutura física de células epiteliais capaz de delimitação e permeabilidade seletiva, mas também fornece sinais parácrinos que afetam
o comportamento cellular, tais como diferenciação e migração. A
maior parte desses elementos inclui colágeno tipo IV e fibronectina,
os quais se mostram desregulados em HNSCC. As metaloproteases
(MMP´s) são os representantes mais importantes de um grupo de
enzimas proteolíticas utilizadas pelas células de HNSCC para degra-
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dar a matriz extracelular e iniciar o processo de invasão. Dentre as
MMP´s mais estudadas no microambiente do HNSCC estão MMP-2,
MMP-9 e MT-MMP. As duas primeiras são gelatinases e se destacam
pela degradação do colágeno do tipo IV e por fazerem parte do processo mais crítico na ruptura da membrana basal, com aumento das
MMP-2 e MPP-9, intrinsicamente envolvidas nos processos de metástases e pior prognóstico em pacientes com HNSCC.33 Estruturalmente, a MMP-9 é mais complexa e capaz de degradar uma série de
substratos, incluindo elastina, fibrina, laminina, gelatina e colágeno
do tipo IV, V, XI e XIV. Anteriormente aos estudos do microambiente
tumoral, as MMP foram inicialmente atribuídas como sendo produzidas somente pelas células tumorais, porém, com o advento da
imunobiologia dos tumores, hoje sabemos que estas enzimas podem
ser oriundas dos CAFs, neutrófilos e macrófagos do TME. Uma vez
que as células oriundas do HNSCC atingem o sangue ou vasculatura
linfática, estas células devem sobreviver em circulação até que elas
atinjam nódulos linfáticos ou outros locais metastáticos. Embora
pouco elucidado até o momento, são denominadas células tumorais
circulantes (CTC´s). A quantidade de CTC nos casos de HNSCC aumenta significativamente na fase IV, correlacionando-se diretamente com o aumento das metástases e inversamente com a qualidade
da resposta terapêutica e sobrevida. Infelizmente, CTC´s de HNSCC
ainda não estão bem definidos, porém, podem ser caracterizados
tipicamente como células que expressam moléculas epidérmicas
(EpCAM), citoqueratina 8 (CK8), CK18 e CK19. Krishnamurthy et
al. (2014) demosntraram que a citocina IL-6 foi responsável pelo
aumento da sobrevivência e auto-renovação de uma populacão de
células caracterizadas como CD44 high ALDH high (aldeído desidrogenase), potencialmente CTC´s e essa mesma população foi responsável pelo crescimento tumoral e mestástases em modelos de
xenotransplante. Além disso, essa populacão celular mostrou-se resistente à indução da morte mediada por cisplastina.34 Uma vez que
este perfil de células é capaz de induzir a proliferação de células de
HNSCC e, consequentemente, de mestástases, novos alvos terapêuticos podem ser criados a fim de reduzir esta população de células
ou inibição específica de componentes nestas células.
IMUNOTERAPIA PARA HNSCC
Uma vez que tumores primários detectados precocemente são
removidos ou regredidos via radioterapia com sucesso, pacientes
com HNSCC com caráter invasivo e mestastático não possuem a
mesma eficácia no caráter terapêutico. Uma vez que o microambiente tumoral foi fortemente caracterizado como uma das principais formas de subversão de células tumorais frente ao sistema
imune e seu desenvolvimento e progressão se tornam embasados
nesse TME, estratégias que visam em um primeiro momento alterar o perfil do TME e assim induzir uma resposta imune mais ávida
e de memória contra o câncer começaram a ser levantadas. Como
vimos até aqui, diversas evidências demonstram que indivíduos
com HNSCC possuem um desbalanço no perfil de citocinas, disfunção de células T e demais células do sistema imune, marcadores
celulares, apresentação de antígenos e fatores de crescimento os
quais, em conjunto, corroboram para o perfil de imunosupressão
associado à progressão, desenvolvimento e frequentes metástases.
Além disso, o microambiente associado à HNSCC revelou papel
crítico para a sua progressão, em pacientes com HNSCC. Essas recentes descobertas têm provocado um interesse crescente voltado
à imunoterapia, como uma estratégia potencial de tratamento de
HNSCC, tornando a imunoterapia uma realidade. Nos Estados Unidos, o FDA (Food and Drug Administration) vem aprovando uma
diversidade de estratégias imunoterapêuticas e somente no ano
de 2015, 18 diferentes estratégias capazes de modular não só o
microambiente tumoral de diversos tipos de câncer, mas também
em induzir uma resposta ávida contra eles, foram aprovadas. A
imunoterapia foi considerada como o grande avanço da Medicina
nos últimos anos e no tratamento de pacientes com câncer. Determinados antígenos estão sendo amplamente estudados, como
potenciais alvos na criação de imunizações utilizando células
dendríticas para pacientes com HNSCC em diversos estágios, tais
como MUC-1, EGFR, RAGE, GAGE, NY-ESO-1 e CEA. Além disso,
os bloqueios de determinados receptores (antagonistas) e estimulação (agonistas), mediante anticorpos monoclonais, estão sendo
amplamente utilizados em ensaios clínicos. Como exemplos destas
terapias destacam-se: o bloqueio dos inibidores de checkpoints
(checkpoints inhibitors), tais como PD-1 (Nivolumab e Pembrolizumab) e seus ligantes (PD-L1 e PD-L2) e CTLA-4 (Ipilimumab),
anti-EGFR (Cetuximab e Nimotuzumab), anti-EpCAM (Catumaxomab), agonistas de moléculas coestimuladoras tais como OX40,
vacinas baseadas em peptídeos específicos, capazes de estimular
uma resposta específica, terapia baseada em citocinas, tais como
GM-CSF, IL-2, IL-12 e IFN-γ, inibidores de MDSC, terapias baseadas
em CAR´s (Chimeric Antigen Receptors) e vírus recombinantes, capazes de produzir GM-CSF e transferência de células T adotivas.35
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pacientes com HNSCC, além de apresentarem um desbalanço nos
mecanismos celulares e controles do ciclo e comportamento celular
apresentam, concomitantemente, falhas importantes em seu sistema
imune, incluindo os mecanismos efetores das respostas imunes celular
e humoral. As atuais terapias para pacientes com HNSCC carecem de
eficácia e ainda podem conduzir a efeitos secundários graves. A imunovigilância é uma estratégia evolutiva em constante permuta, permite
que o sistema imunológico possa reconhecer e responder à neoplasias
- um conjunto de alterações celulares que culminaram de uma alteração genética e/ou epigenética e conquentemente metabólica. Qualquer alteração que se afaste do padrão de normalidade é passível de
eliminação por esse sistema. Essas alterações influenciam no comportamento celular e a resultante deste processo direciona-se à expressão de
diversos receptores celulares, sinais de transdução e síntese de proteínas,
capazes de estimular o crescimento desse novo perfil celular e sustentar
o seu desenvolvilmento. A partir dos antígenos associados aos tumores
(TAA), células especializadas, conhecidas como células apresentadoras
de antígenos (APC´s), são capazes de reconhecer, processar e apresentar antígenos derivados desses tumores para um braço da imunidade
conhecida como adaptativa e, assim, delinear um perfil de resposta
baseado em morte celular específica (especificidade) e a longo prazo
(memória). Este fato explica a razão de alguns tumores não evoluirem,
caracterizados como regressores espontâneos. Atualmente, sabe-se que
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SCUTTI JAB; PINEDA M; EMERICK JR E; ALMEIDA ER
o conjunto celular presente no ambiente tumoral (microambiente), aqui
apresentado em caráter descritivo, desempenha um papel fundamental no desenvolvimento, progressão e metástase de diversas neoplasias
malignas, especialmente o HNSCC.
A imunoterapia pode contribuir, potencialmente, para evitar os
efeitos secundários associados com a quimioterapia tradicional e
induzir uma memória imunológica que conduz a eficácia de longa
duração. A estimulação immune, visando antígenos tumorais de HNSCC e desenvolvimento de vacinas, pode fornecer opções terapêuticas
para o futuro. Assim, esta técnica pode interferir nesse contexto e alterar o curso e o desenvolvimento dos pacientes com HNSCC, podendo ser usado em caráter monoterápico ou como adjuvante de outras
formas terapêuticas, como quimioterapia e radioterapia. A imunologia de tumores vêm crescendo rapidamente e novas moléculas vem
sendo descobertas. Estas por sua vez, auxiliam na compreensão de
respostas imunes frente às neoplasias. Há uma necessidade de novas
abordagens terapêuticas para pacientes com HNSCC, visto que nos
últimos anos nenhum progresso efetivo pôde ser visto em relação à
sobrevida desses pacientes (Figura 2). Neste sentido, a imunoterapia
pode ser um forte candidato para tal abordagem. No entanto, estudos
clínicos testando a eficácia de algumas abordagens têm deixado a
desejar, quando comparado com ensaios clínicos para outros cânceres
sólidos, como mama, pulmão e colorretal. Estes insucessos podem ser
atribuídos às características aqui apresentadas, como o microambiente tumoral, estratégias de inibição da resposta immune, devido aos
inibidores específicos e perfil imunossupressor. Sabemos que a presença de linfócitos T CD8+ específicos após o tratamento com inibidores de checkpoint aumenta a eficácia da resposta imune, além da
FIGURA 2
Capacidades biológicas inerentes ao HNSCC e possíveis estratégias terapêuticas.
A) Indução da sinalização proliferativa; B) Evasão dos mecasnismos supressores; C) Destruição e inativação das respostas imunes efetoras; D) Cascata de oncogenes; E)
Inflamação e progressão tumoral; F) Invasão e mestástases; G) Angiogênese; H) Instabilidade genética; I)Resistência de morte celular; J) Desbalanço energético. Todas essas
capacidades biológicas podem ser atualmente alvo dirigidas, contribuindo para o sucesso terapêutico. Utilização de inibidores da EGFR (A), Inibidores das quinases dependentes
de ciclina (B), utilização de anticorpos monoclonais e estratégias imunoterapêuticas aqui destacadas (C), Inibidores da telomerase (D), drogas com peril anti-inflamatório (E),
Inibidores de HGF/c-met (F); Inidiores da sinalização mediada por VEGF (G), Inibidores de PARP (H), drogas indutoras da apoptose (I) e Inibidores da via glicolítica (J)
FIGURA 3
A presença de linfócitos T CD8+ específicos para antígenos de HNSCC podem ser indicadores de sucessos terapêuticos quando o microambiente é avaliado
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sobrevida de pacientes com HNSCC (Figura 3). Assim, novas moléculas
têm sido testadas, como possíveis alvos da imunoterapia (Quadro 1),
sendo as mais recentes: 4-1BB, GITR, ICOS, TIM-3, LAG-3 e CD28, além
dos fatores de transcrição Eomes, T-bet, BLIMP-1 e c-myc. Estas estratégias tornam-se ainda mais promissoras quando acompanhadas
pelos avanços da imunobiologia e da biologia do HNSCC.
TABELA 1
Recentes estratégias terapêuticas em Imunoterapia (clinical trials) para pacientes portadores de HNSCC
Vacina baseada em
células dendríticas
MAGE-A3 + HPV16 Troiano Fase I
Múltiplos peptídeos
(LY6K, CDCA1, IMP3) Fase II
Peptídeos derivados de p53 Fase I
NY-ESO-1 Fase I
HPV-DNA Fase I
Vacina baseada em
células dendríticas
Bloqueio dos inibidores de
checkpoints e seus ligantes
Alvo LMP-1
Estudos pré-clínicos
Anti-PD-1
Nivolumab Fase III
Anti-PD-1
Pembrolizumab Fase II
Epstein Barr
Estudos pré-clínicos
Alvo CSPG-4
Estudos pré-clínicos
Alvo CEA
Estudos pré-clínicos
Alvo MUC-1
Estudos pré-clínicos
Anti-CTLA-4
Fase I
Anti- PD-L1
Estudos pré-clínicos
Anti-PD-L2
Estudos pré-clínicos
Bloqueio de EGFR
Citocinas
Cetuximab Fase III
IL-12 Fase II
Nimotuzumab Fase II
IL-2 Fase II
-
IL-2 + GM-CSF
Estudos-pré clínicos
-
IFN-γ Fase III
-
-
REFERÊNCIAS
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. KuSafdari Y, Khalili M, Farajnia S, Asgharzadeh M, Yazdani Y, Sadegui M. Recent advances in
head and neck squamous cell carcinoma – A review. Clinical Biochemistry 2014;47:1195-202.
Curado MP, Hashibe M. Recent changes in the epidemiology of head and neck cancer.
Curr Opin Oncol 2009;21:194-200.
Colombo J, Rahal P. Alterações genéticas em câncer de cabeça e pescoço. Rev Bras de
Cancerologia 2009;55(2):165-74.
Lothaire P, de Azambuja E, Dequanter D, Lalami Y, Sotiriou C, Andry G, Casto G Jr, Awada
A. Molecular markers of head and neck squamous cell carcinoma: promising signs in
need of prospective evaluation. Head Neck 2006;28(3):256-69.
Rodrigo JP, Suárez C, Ferlito A, Devaney KO, Petruzzelli GJ, Rinaldo A. A potential molecular prognostic marker lymph node metastasis in head and neck for squamous cell
carcinoma. Acta Otolaryngol 2003;123(1):100-5.
Curry JM, Sprandio J, Cognetti D, Luginbuhl A, ad-Bar V, Pribitkin E, Tuluc M. Tumor microenvironment in head and neck squamous cell carcinoma. Seminars in Oncology 2014;41(2):217-334.
Prystowsky MB, Adomako A, Smith RV, Kawachi N, McKimpson W, Atadja P. The histone
deacetylase inhibitor LBH589 inhibits expression of mitotic genes causing G2/M arrest and
cell death in head and neck squamous cell carcinoma cell lines. J Pathol 2009;218:467-77.
Pulte D, Brenner H. Changes in survival in head and neck cancers in the late 20th and
early 21st century: a period analysis. Oncologist 2010;15:994-1001.
Masood R, Hochstim C, Cervenka C, Zu S, Baniwal SK, Patel V, Kobielak A, Sinha UK. A
novel orthotopic mouse model of head and neck cancer and lymph node metastasis.
Oncogenesis 2013;2:1-8.
Rautava J, Syrjanen S. Biology of human papillomavirus infections in head and neck
carcinogenesis. Head Neck Pathol 2012;6(1):3-15.
Boyle JO, Hakim J, Koch W, Van der Riet P, Hruban RH, Roa RA. The incidence of p53 mutations increases with progression of head and neck cancer. Cancer Res 1993;53:4477-80.
Koch WM, Brennan JA, Zahurak M, Goodman SN, Westra WH, Schwab D. p53 mutation
and locoregional treatment failure in head and neck squamous cell carcinoma. J Natl
Cancer Inst 1996;88:1580-6.
Alsner J, Sorensen SB, Overgaard J. TP53 mutation is related to poor prognosis after radiotherapy, but
not surgery, in squamous cell carcinoma of the head and neck. Radiother Oncol 2001;59:179-85.
Skinner HD, Sandulache VC, Ow TJ, Meyn RE, Yordy JS, Beadle BM. TP53 disruptive mutations lead to head and neck cancer treatment failure through inhibition of radiation-induced senescence. Clin Cancer Res 2011;18:290-300.
Brandwein-Gensler M, Smith RV, Wang B, Penner C, Theilken A, Broughel A. Validation
of the histologic risk model in a new cohort of patients with head and neck squamous
cell carcinoma. Am J Surg Pathol 2010;34:676-88.
Hanahan D, Weinberg R. Hallmarks of cancer: The next generation. Cell 2011;144(5):646-74.
Markwell SM, Weed SA. Tumor and stromal-based contributions to head and neck squamous cell carcinoma invasion. Cancers 2015;7:382-406.
Colombo MP, Modesti A, Parmiani G, Forni G. Local cytokine availability elicits tumor rejection and
systemic immunity through granulocyte-T- lymphocyte cross-talk. Cancer Res 1992;52:4853-7.
Old L, Clarke D.A, Benacerraf B. Effect of Bacillus Calmette-Guérin Infection on Transplanted Tumours in the Mouse. Nature 1959;184:291-2.
20. Szatrowski TP, Nathan, CF. Production of large amounts of hydrogen peroxide by human
tumor cells. Cancer Res 1991;51:794-8.
21. Bhowmick NA, Neilson EG. Moses Stromal fibroblasts in cancer initiation and progression. Nature 2004;432:332-7.
22. Wheeler SE, Shi H, Lin F, Dasari S, Bednash J, Thorne, S. Enhancement of head and neck
squamous cell carcinoma proliferation, invasion, and metastasis by tumor-associated
fibroblasts in preclinical models. Head Neck 2013;36(3):385-92.
23. Strauss L, Bergmann C, Szczepanski M, Gooding W, Johnson JT, Whiteside TL. A unique
subset of CD4+CD25highFoxp3+ T cells secreting interleukin-10 and transforming growth factor-beta1 mediates suppression in the tumor microenvironment. Clinical Cancer
Research 2007;1(13):4345-54.
24. Kunz-Schughart LA, Knuechel R. Tumor-associated fibroblasts (part I): Active stromal participants in tumor development and progression? Histol Histopathol 2002;17:599-621.
25. Jie HB, Schuler PJ, Lee SC. CTLA-4+ regulatory T cells increased in cetuximab-treated
head and neck cancer patients, suppress NK cell cytotoxicity and correlate with poor
prognosis. Cancer Res 2015;75:2200-10.
26. Lin J, Liu C, Ge L, Gao Q, He X, Liu Y. Carcinoma-associated fibroblasts promotes the
proliferation of a lingual carcinoma cell line by secreting keratinocyte growth factor.
Tumour Biol 2011;32:597-602.
27. Mizutani K, Miki H, He H, Maruta H, Takenawa T. Essential role of neural Wiskot-Aldrich
syndrome protein in podosome formation and degradation of extracellular matrix in
src-transformed fibroblasts. Cancer Res 2002;62:669-74.
28. Costa NL, Valadares MC, Souza PP, Mendonca EF, Oliveira JC, Silva TA. Tumor-associated
macrophages and the profile of inflammatory cytokines in oral squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2013;49:216-23.
29. Mantovani A, Bottazzi B, Colotta F, Sozzani S, Ruco L.The origin and function of tumor-associated macrophages. Immunol Today 1992;13:265-70.
30. Dunddel DV, Pan F, Zeng Q, Gorbounov M, Albesiano E, Fu J, Tam AJ, Bruno T, Zhang H,
Pardoll D, Kim Y. STAT-3 regulates arginase-I in myeloid-derived suppressor cells from
cancer patients. J Clin Invest 2013;123(4):1580-9.
31. Younis RH, Han KL, Webb TJ. Human Head and Neck Squamous Cell Carcinoma−Associated Semaphorin 4D Induces Expansion of Myeloid-Derived Suppressor Cells. J Immunol 2016;196:1-11.
32. Accomando WP, Wlencke JK, Houseman EA, Butler RA, Zhen S, Nelson HH, Kelsey KT.
Descreased NK cells in patients with head and neck cancer determined in archival DNA.
Clin Cancer Res 2012;18(22):6147-54.
33. Molling JW, Langius J, Langendijk JA, Leemans CR, Bontkes HJ, van der Vliet HJJ et al..
Low levels of circulating invariant natural killer T cells predict poor clinical outcome in
patients with head and neck squamous cell carcinoma. J Clin Oncol 2007;25(7):862-8.
34. Krishnamurthy S, Warner KA, Dong Z, Imai A, Nör C, Ward BB, Helman JI, Taichman RS,
Bellile EL, McCauley LK et al. Endothelial interleukin-6 defines the tumorigenic potential
of primary human cancer stem cells. Stem Cells 2014;32:2845-57.
35. Egan JE, Quadrini KJ, Santiago-Schwarz F, Hadden JW, Brandwein HJ, Signorelli KL. IRX2, a novel in vivo immunotherapeutic, induces maturation and activation of human
dendritic cells in vitro. J Immunother 2007;30:624-33.
REV ASSOC PAUL CIR DENT 2016;70(2):156-63
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Excelência na Odontologia
A internacionalização e a pesquisa
odontológica brasileira
Internationalization and Brazilian dental research
O termo internacionalização é amplo, pode ser interpretado de formas distintas e muitas vezes se confunde com globalização. Segundo Jane Knight, professora doutora do Instituto
de Estudos em Educação da Universidade de Toronto (Canadá), e uma estudiosa dos movimentos de internacionalização
da educação superior, “a internacionalização está mudando o
mundo do ensino superior, e a globalização está mudando o
mundo da internacionalização”. A pesquisadora ressalta que
a internacionalização vem aumentando na sua abrangência,
escala e valor, e que planos estratégicos das universidades,
declarações internacionais de cooperação acadêmica e artigos científicos indicam o papel central desempenhado pela
internacionalização no mundo atual do ensino superior e da
pesquisa (Knight 2004).
No Brasil, além do volumoso crescimento, houve uma
mudança substancial na internacionalização dentro do cenário acadêmico/científico nas últimas décadas. A concessão
de bolsas de estudos no exterior pelos órgãos de fomento é
uma boa forma de ilustrar esta trajetória. Entre as décadas
de 1950 e 1990 os órgãos de fomento, como o CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico)
e a Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior), concederam inúmeras bolsas de estudo para
que pesquisadores brasileiros realizassem pós-graduação no
exterior. A fase de expansão atingiu um teto entre os anos
de 1988 e 1990, quando eram mantidos no sistema cerca
de 2.200 bolsistas, sendo a imensa maioria – por volta de
75% - realizando Doutorado pleno no exterior, curso que
tem duração de 3 a 4 anos. Isso ocorria porque até aquela
época a pesquisa brasileira era fortemente dependente de
tecnologias e equipamentos de ponta existentes nos laboratórios, universidades e centros de pesquisa dos países desenvolvidos, como EUA, Canadá e Japão. A partir de meados
dos anos 1990, com a volta de muitos daqueles pesquisadores para o Brasil e com o concomitante avanço tecnológico
do país, as bolsas de Doutorado pleno foram reduzidas, dando lugar a uma outra modalidade de fomento, o Doutorado
“sanduíche”, em que o pesquisador realiza apenas uma parte
do seus estudos no exterior. Além do tempo de estágio no
exterior ser menor, este intercâmbio passou a ocorrer mais
com o objetivo de troca de experiências entre pesquisadores dos distintos países do que por uma real necessidade de
se utilizar tecnologias ou equipamentos dos países estran164
geiros. Hoje em dia a pesquisa odontológica brasileira, por
exemplo, além de praticamente não depender mais de tecnologias estrangeiras, tem um papel importante na geração
de novos conhecimentos e, em muitos casos, na formação
de estudantes de outros países.
Pode-se então dizer que o Brasil passou por uma longa fase
em que a internacionalização era fundamentalmente unilateral e se caracterizava por um fluxo de pesquisadores para o
exterior na busca pelo conhecimento. Nas últimas décadas
a internacionalização mudou de formato, tendo se tornado
bilateral. Este processo de internacionalização das universidades ocorreu não somente pelas mudanças nos fomentos
para pesquisa descritas acima, mas também por influência de
distintos fatores, como a globalização, o aumento do número
de programas de pós-graduação no Brasil e no mundo, e o incremento de acordos internacionais interinstitucionais. Tudo
isto gerou profundos avanços no campo da ciência e tecnologia no Brasil que hoje se reflete em várias áreas, incluindo a
Odontologia. Atualmente, a pesquisa odontológica brasileira
alcança destaques internacionais importantes por meio da
publicação de inúmeros artigos científicos de qualidade em
revistas científicas de alto impacto, da participação de pesquisadores brasileiros em corpos diretivos de sociedades cientificas internacionais ou como palestrantes em congressos de
excelência pelo mundo. Vale destacar que uma pesquisadora
brasileira, Profa. Maria Fidela de Lima Navarro (USP-Bauru),
foi presidente da maior associação de pesquisa odontológica
do mundo, a IADR (International Association for Dental Research) entre os anos de 2010 e 2011.
Não há dúvidas que a internacionalização e a globalização
influenciaram positivamente a pesquisa científica odontológica no Brasil e no mundo. Porém, será que isso tem se refletido
na forma que tratamos nosso pacientes no consultório? Essa
é uma reflexão importante, e para tal tomarei como exemplo minha própria linha de pesquisa. Desde o término do meu
doutorado nos EUA, em 1999, venho desenvolvendo pesquisa
sobre os benefícios clínicos e microbiológicos de terapias periodontais que associam procedimentos mecânicos e químicos.
Nossos estudos nesta área têm sido publicados em revistas
internacionais de alto impacto científico, sendo que somente
em 2016 apresentarei, a convite, resultados desses estudos em
5 países: Holanda, Polônia, Uruguai, Suíça e Bélgica (Feres et
al. 2012, Mestnik et al. 2012, Soares et al. 2014, Feres et al.
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2015, Tamashiro et al. 2016). Estes são, indiscutivelmente, reflexos internacionais importantes dos nossos estudos. Porém,
o quanto estamos efetivamente atingindo os clínicos em seus
consultórios é uma pergunta que não sabemos responder, mas
é provável que não estejamos mudando a prática clínica na
velocidade que gostaríamos.
Para entendermos melhor o porquê desta situação, devemos revisitar certos conceitos históricos. Desde o final
do século XX, pesquisadores e clínicos na área da Saúde já
entendiam a importância da pesquisa clínica de qualidade
para o estabelecimento de uma prática médica/odontológica mais efetiva, o que começou a ser chamado de “prática
clínica baseada em evidências”. Estima-se que no final da
década de 70 aproximadamente 14 estudos clínicos eram
publicados por dia. Em 2010, esse número subiu para 75 estudos clínicos e 11 revisões sistemáticas a cada dia (Bastian
et al. 2010). Este excessivo aumento no volume de informação, que ocorreu em todas as áreas do conhecimento, é
considerado por muitos o remédio e o veneno do século XXI.
É certo que esta extensa divulgação científica levou a um
aumento no entendimento sobre a etiologia e o tratamento
de diversas enfermidades, porém representa um problema
para o clínico quanto a utilização dos dados provenientes
desses estudos. Ocorre que, atualmente, a maioria dos profissionais de saúde está sobrecarregada de informações, gerando muitas vezes frustração, ansiedade e um atraso na
aplicação do conhecimento científico na prática clínica (Feres e Figueiredo, 2013). Neste sentido, revistas e congressos
nacionais como os liderados pela APCD (Associação Paulista
de Cirurgiões-Dentistas) podem ter um papel importante na
conexão entre os pesquisadores brasileiros que geram conhecimento e os Cirurgiões-Dentistas clínicos. Uma cooptação não muito comum, mas que pode trazer benefícios
importantes para os pacientes. Esta seria uma contribuição importante por parte dos pesquisadores, no sentido de
transmitir o conhecimento gerado dentro das universidades
para os consultórios.
Do outro lado, existem movimentos importantes por
parte dos clínicos que também podem ajudar na evolução
da prática médica/odontológica. Na minha opinião o mais
importante deles é a realização de um Mestrado. Apesar da
relativa percepção de que o Mestrado é um curso afastado
do dia a dia da clínica, isto não é fato. Este talvez seja o nível
de formação mais importante para o Cirurgião-Dentista clínico da era moderna, não com o objetivo único de adquirir a
informação, mas principalmente de aprender a interpretá-la
apropriadamente. A figura do professor catedrático como o
detentor do conhecimento não existe mais, pois as informações – sejam elas importantes ou irrelevantes - estão disponíveis para todos, incluindo a informação científica. Porém,
em um curso de Mestrado, e até mesmo de Doutorado, o
professor tem a função primordial de ensinar os alunos a
ficarem independentes no processo de selecionar, compilar
e utilizar as informações científicas para tomar decisões clínicas acertadas. Forest, Miller e Newman (2012) ressaltam:
“A habilidade de encontrar, discriminar, avaliar e usar informação é a mais importante que um profissional pode aprender. Tornar-se excelente nesta habilidade pode proporcionar
uma carreira profissional gratificante e satisfatória”.
Magda Feres - Coordenadora do Programa de Pós-Graduação (Mestrado e Doutorado) em Odontologia da Universidade
Guarulhos. Doutora em Biologia Oral pela Harvard University,
Mestre e Especialista em Periodontia. Vice-presidente da Academia Internacional de Periodontia (IAP, EUA) e primeira pesquisadora da América Latina a fazer parte do Corpo Diretivo do
Periodontal Research Group da IADR (EUA). Possui 140 artigos
internacionais publicados no PubMed e leciona frequentemente
no exterior. Pesquisadora nível 1 do CNPq.
REFERÊNCIAS
1. Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. Seventy-Five Trials and Eleven Systematic Reviews a
Day: How Will We Ever Keep Up?. PLoS Med. 2010; 7(9):e1000326.
2. Feres MF, Figueiredo LC. O papel da pesquisa como base para a clínica periodontal. In:
Oppermann RV, Rosing CK. Periodontia para todos – da prevenção ao implante. São
Paulo: Napoleão; 2013. p. 2-12.
3. Feres M, Figueiredo LC, Soares GM, Faveri M. Systemic antibiotics in the treatment of
periodontitis. Periodontol 2000. 2015; 67(1):131-86.
4. Feres M, Soares GM, Mendes JA, Silva MP, Faveri M, Teles R, Socransky SS, Figueiredo
LC. Metronidazole alone or with amoxicillin as adjuncts to non-surgical treatment of
chronic periodontitis: a 1-year double-blinded, placebo-controlled, randomized clinical
trial. J Clin Periodontol. 2012; 39(12):1149-58.
5. Forest JL, Miller SA, Newman MG. Introdução à tomada de decisão baseada em evidências. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR. Periodontia clínica. 11ª ed. Rio de Janeiro:
Elsevier; 2012. p. 1006-1015.
6. Knight J. Internationalization Remodeled: Definition, Approaches, and Rationales. Journal of Studies in International Education. 2004; 8(1):5-31.
7. Mestnik MJ, Feres M, Figueiredo LC, Soares G, Teles RP, Fermiano D, Duarte PM, Faveri M.
The effects of adjunctive metronidazole plus amoxicillin in the treatment of generalized aggressive periodontitis: a 1-year double-blinded, placebo-controlled, randomized
clinical trial. J Clin Periodontol. 2012; 39(10):955-61.
8. Soares GM, Mendes JA, Silva MP, Faveri M, Teles R, Socransky SS, Wang X, Figueiredo LC,
Feres M. Metronidazole alone or with amoxicillin as adjuncts to non-surgical treatment
of chronic periodontitis: a secondary analysis of microbiological results from a randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2014; 41(4):366-76.
9. Tamashiro NS, Duarte PM, Miranda TS, Maciel SS, Figueiredo LC, Faveri M, Feres M. Amoxicillin Plus Metronidazole Therapy for Patients with Periodontitis and Type 2 Diabetes:
A 2-year Randomized Controlled Trial. J Dent Res. 2016. pii: 0022034516639274. [Epub
ahead of print]
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Artigo
original
(convidado)
MENDES
VC; DAVIES
JE
Uma nova perspectiva sobre a biologia da
osseointegração
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
A new perspective in the biology of osseointegration
Vanessa Cristina Mendes - Doutora
RESUMO
O termo osseointegração refere-se à ancoragem de um implante no tecido ósseo, de forma
que esse implante possa suportar carga funcional. O processo de osseointegração envolve vários
mecanismos biológicos e o entendimento desses mecanismos e do papel da superfície dos implantes nesse processo, auxiliará o clínico de duas maneiras importantes: 1) na escolha dos implantes mais apropriados para os seus pacientes; e 2) no reconhecimento de problemas que possam surgir após a colocação de um implante. Nesse artigo, abordaremos uma nova perspectiva
sobre a osseointegração, baseada em um trabalho recente que demonstrou que a reparação peri-implantar pode ser considerada um processo de restauração da homeostasia óssea. Esse processo representa um fenômeno universal, com vários exemplos nas ciências naturais e biológicas. O
crescimento exponencial da ancoragem do implante no tecido ósseo através do tempo leva a um
novo equilíbrio que pode ser representado por uma simples equação, onde dois parâmetros são
importantes: 1) o valor máximo da ancoragem entre o implante e osso (novo equilíbrio tecidual)
e 2) o período através do qual esse equilíbrio é adquirido. Portanto, em condições experimentais,
é importante monitorar o processo de reparo por um longo período de tempo para que esse novo
equilibrio seja obtido. Esse período de tempo necessário para que a hemostasia seja adquirida é
descrito por um parâmetro matemático chamado “Tau”, que surge como uma maneira única de
quantificar e comparar a performance do processo de osseointegração dos implantes. Essa nova
perspectiva sobre a osseointegração será discutida em detalhes nesse artigo.
- Professora assistente da Faculdade de
Odontologia, Universidade de Toronto
John E. Davies - Doutor - Professor
Titular do Departamento de Biomateriais
da Faculdade de Odontologia, Universidade de Toronto
Autor de correspondência:
Vanessa C. Mendes - Faculdade de Odontologia
Universidade de Toronto
University of Toronto
170 College Street (Mining Building), room 330
Toronto, Ontario
M5S 3E3
[email protected]
Descritores: osseointegração; implantes dentários; implantação dentária endo-óssea; homeostase
ABSTRACT
Osseointegration refers to the anchorage of an implant in bone, to a degree that can withstand functional loading. Osseointegration comprises several distinct biological mechanisms. An
understanding these phenomena, and the role of implant surface topography in this process,
will assist the clinician in two important ways: 1) It will inform their choice of the most appropriate implant designs for their patients, and 2) It will facilitate their recognition of problems
that may arise after implant placement. We describe herein a new perspective on osseointegration. It is based on recent work that has demonstrated that peri-implant healing may be
regarded as a restoration of bony homeostasis. Restoration of homeostasis is a universal phenomenon of which there are a multitude of examples in the natural and biological worlds. Applied
to bone healing, the exponential rise in bone anchorage with time reaches the new equilibrium.
This can be modeled using a simple equation where two important parameters emerge: 1) The
ultimate value of implant/bone anchorage, which represents the new tissue equilibrium and 2)
The rate at which this equilibrium is reached. Thus, experimentally, it is important to monitor
healing over a relatively long time so that the new bony equilibrium, can be achieved. However,
the rate at which homeostasis is reached, described by a single mathematical parameter “tau”,
emerges as a unique means by which the osseointegration performance of implants can be
quantified and compared. This new perspective on osseointegration will be discussed in more
details herein.
Descriptors: eointegration; dental implants; dental implantation, endosseous; homeostasis
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RELEVÂNCIA CLÍNICA
A relevância clínica desse artigo fundamenta-se no entendimento dos mecanismos biológicos da osseointegração dos implante dentários e de como esse conhecimento poderá auxiliar o
clínico na escolha de implantes mais apropriados para os seus pacientes, assim como no reconhecimento de problemas que possam
surgir após a colocação de um implante.
INTRODUÇÃO
Osseointegração: processo de reparo ou rejeição?
Osseointegração é um termo que pode ser utilizado para descrever a ancoragem de um implante endósseo, suficiente para suportar cargas funcionais. A osseointegração de um implante é vital
para o seu sucesso clínico, portanto, para que seja possível dissecar
os mecanismos da osseointegração, é fundamental que se entenda
o processo natural de osteogênese (formação óssea) durante os
períodos de regeneração e remodelação óssea.
Como os implantes são inseridos no tecido ósseo, uma das
abordagens para explicar o fenômeno da osseointegração considera esse processo como sendo parte do mecanismo relacionado à
reparação de injúrias ósseas. De fato, vários autores estabeleceram
semelhanças entre o processo de reparação peri-implantar endo-ósseo e o processo de reparo de fraturas.1 Essa abordagem tem a
vantagem de ser fundamentada em um modelo geral de reparação
tecidual, que engloba alguns processos fundamentais comuns ao
reparo da maioria dos tecidos, como por exemplo, a resolução do
coágulo sanguíneo no local da injúria, a necessidade da formação
de novos vasos sanguíneos (angiogênese), e a importância das células perivasculares como fonte de células-tronco mesenquimais
presentes nos tecidos. Essa abordagem, que considera os aspectos
fundamentais, ou comuns, do processo de reparo de feridas, nos
levou recentemente a elaborar uma nova perspectiva para entender o processo de reparo de forma geral, e a osseointegração de
forma particular. Essa nova proposta está fundamentada na restauração da homeostasia tecidual e será abordada nesse artigo.
Recentemente, no entanto, foi proposta na literatura outra
abordagem, radicalmente diferente da descrita acima, que surgiu
da ideia de que a osseointegração é o resultado de uma resposta
imunológica contra o implante.2 Existem fatores importantes que
são comuns a essas duas abordagens (processo de reparo vs. reação
imunológica contra o implante), como por exemplo, as interações
iniciais do sangue com a superfície do implante. No entanto, essas
duas linhas de pensamento são divergentes quando se considera a inevitável resposta inflamatória aguda. A inflamação aguda,
causada pelo trauma cirúrgico ao tecido, provoca uma intrincada
resposta imune adaptativa que poderá resultar em uma rápida resolução da lesão, mesmo na presença de infecção. No entanto, a
inflamação aguda também poderá transicionar para uma resposta
crônica, caracterizada pelo recrutamento de células gigantes de
corpo estranho.3 Essa sequela crônica pode ser exemplificada pela
presença de um espinho encravado em tecido mole e encapsulado
por tecido fibroso, o qual em algum momento, poderá ser expulso
do organismo como corpo estranho. O “encapsulamento” de um
implante pelo tecido ósseo foi sugerido como sendo outro exem-
plo de sequestro pelo tecido conjuntivo4, no entanto, é importante
considerar que a presença de células gigantes de corpo estranho
nesse ambiente seria um indicador claro da rejeição do implante
pelo organismo. Portanto, o seguinte questionamento é inevitável: a integração de um implante endo-ósseo seria o resultado de
uma resposta reparativa do organismo, que resultaria no restabelecimento da homeostasia, ou seria uma tentativa do organismo
de sequestrar, ou rejeitar um corpo estranho? O enorme sucesso
clínico dos implantes dentários endo-ósseos indica que a primeira opção seria uma suposição mais razoável, além dessa também
estar contida no conceito de Raghavendra, frequentemente citato
na literatura para ilustrar a transição entre a estabilidade primária
e secundária de um implante dentário durante o processo de osseointegração.5
Duas lições importantes sobre o processo de remodelação óssea
Existem dois conceitos críticos que surgiram a partir do nosso
entendimento sobre o fenômeno natural de remodelação óssea,
e que também são relevantes para o entendimento da osseointegração. O primeiro conceito está relacionado à topografia da
superfície do tecido ósseo remanescente após reabsorção por um
osteoclasto. Essa topografia é tridimensional e complexa em três
escalas distintas: 1) sub-micrométrica (em inglês: “sub-micron
scale”), representada pela superfície óssea exposta após desmineralização das fibras de colágeno orientadas em vários planos; 2)
micrométrica (em inglês: “micron scale”), representada por lacunas
individuais de Howship; e 3) a escala micrométrica grosseira (em
inglês: “coarse-micron scale”), representada pela profundidade de
reabsorção da superfície óssea por grupos de osteoclastos e também pela complexidade tridimensional dessa superfície (Figura 1).6
O segundo conceito refere-se às células osteogênicas que irão
se diferenciar em osteoblastos e secretar matriz óssea sobre a superfície do implante durante o processo de osteogênese por contato. Essas células osteogênicas são derivadas de células perivasculares (em inglês: “perivascular cells” or “pericytes”), localizadas
FIGURA 1
A - Área de reabsorção deixada por um osteoclasto em uma trabécula óssea
do fêmur de rato. Medida do campo = 136 micrometros. As lacunas de Howship
estão claramente visíveis nesse aumento e contornam a estrutura trabecular.
B - A desmineralização da superfície do colágeno em uma lacuna
de Howship é bastante complexa em nível ultraestrutural.
A superfície possui retenções deixadas entre as fibras
de colágeno. Medida do campo = 2.45 micrometros
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ao redor das paredes dos vasos sanguíneos presentes na área de
remodelação óssea, ou na região peri-implantar durante o processo de reparo. Crisan et al. (2008)7 demonstraram que as células
perivasculares representam uma fonte ubíqua de células mesenquimais progenitoras em todos os órgãos do organismo. Sabemos
que essas células migram através da região peri-implantar para
povoar a superfície do implante, sobre a qual elas irão diferenciar
e elaborar uma nova matriz óssea (Figura 2). De forma semelhante, células perivasculares migram da parede dos vasos sanguíneos contidos nos canais Haversianos para a superfície do túnel de
reabsorção óssea, com objetivo de produzir [novo] tecido ósseo
lamelar durante o processo natural de remodelação.
Um pequeno resumo sobre os mecanismos de reparação
peri-implantar
As várias definições publicadas para “osseointegração” atestam para o fato de que um único termo não consegue abranger
a cascata de eventos biológicos que resulta na ancoragem de um
implante inanimado (normalmente metálico) no tecido ósseo vivo.
O processo de osseointegração pode ser subdividido em três fases
distintas, mas que se sobrepõem em algum momento: 1) osteocondução, 2) formação óssea e 3) remodelação óssea.8,9
Osteocondução
O processo de osteocondução foi definido como sendo o recrutamento e a migração de células osteogênicas para a superfície
de um implante.8 Como mencionado acima, esse mesmo fenômeno ocorre durante o processo natural de remodelação óssea,
quando uma população de células perivasculares [osteogênicas]
migra dos vasos sanguíneos neoformados para a superfície óssea
deixada pelos osteoclastos. A diferença entre remodelação óssea
e reparação peri-implantar é a presença do coágulo sanguíneo.
Dessa forma, em ambos os casos, a angiogênese precede a osteogênese, uma vez que sem angiogênese, as células osteogênicas
não seriam levadas para os sítios de reparo ou remodelação. À
medida que as células perivasculares [osteogênicas] migram para
a superfície do implante durante o processo de osteocondução,
elas se diferenciam para tornarem-se secretoriamente ativas e depositar matriz óssea diretamente sobre a superfície do implante.
É importante ressaltar que são necessários vários dias até que as
células osteogênicas atinjam a superfície do implante, e durante
esse processo, essa superfície sofre várias modificações em nível
molecular, através da adsorção de proteínas do soro sanguíneo e
da atividade de uma infinidade de células do sangue. Dessa forma,
a composição química da superfície do implante torna-se radicalmente diferente daquela de quando o implante foi empacotado,
esterilizado e recebido pelo clínico antes da cirurgia.
Formação e adesão óssea O tecido ósseo é composto por uma matriz extracelular mineralizada de colágeno e contém osteócitos em sua estrutura. No
entanto, os osteoblastos, antes de sua completa diferenciação,
elaboram uma matriz extracelular mineralizada que não contém
colágeno. Essa matriz foi chamada de “linha cementante” (em in168
FIGURA 2
Células perivasculares são recrutadas como precursores osteogênicos para
migrar até a superfície do implante, onde elas irão diferenciar em osteoblastos
secretoriamente ativos durante o processo de osteogênese de contato.
A primeira matriz óssea depositada na superfície do implante é a linha cementante
(azul), seguida pelo colágeno (rosa), que irá então mineralizar (verde). Assim,
osteoblastos maduros ficam separados da superfície do implante pela linha
cementante, osso mineralizado e a camada de tecido osteoide
glês: “cement line”) por von Ebner em 1875. A linha cementante
(mineralizada e sem colágeno) ocupa a interface que está constantemente sendo criada entre o osso “antigo” (reabsorvido) e o
tecido ósseo neoformado, no processo natural de remodelação
óssea que ocorre durante a vida de um individuo. As células osteogênicas que formam a linha cementante inicialmente secretam
proteínas não colagenosas no espaço extracelular. Essas proteínas,
antes de serem mineralizadas, espalham-se por irregularidades e
retenções presentes na superfície sobre a qual elas foram depositadas8 [de forma semelhante, na odontologia, ao vazamento de
gesso (antes da presa) em um molde de alginato]. As fibras colágenas ficam aderidas à essa linha cementante que forma uma
interface entre o osso “antigo” e o osso neoformado, como von
Ebner havia suposto. A mesma condição ocorre na superfície de
um implante que apresenta retenções em sua topografia, e uma
vez mineralizada, a linha cementante ficará fortemente aderida a
essa superfície. Esse fenômeno é conhecido como adesão óssea,
ou em inglês: “bone bonding”.10,11
No entanto, é importante destacar que essa interface “verdadeira”, que ocorre entre a linha cementante e o tecido ósseo reabsorvido (no processo de remodelação óssea) ou a superfície do
implante, acontece em uma escala nanométrica e não é suficiente
para aguentar carga funcional. De fato, as linhas cementantes do
tecido ósseo foram consideradas interfaces “fracas”12 e a resistência à carga biomecânica têm sido atribuída à estrutura tridimensional complexa do colágeno mineralizado, tanto em escala
micrométrica quanto em relação à arquitetura do tecido ósseo.13,14
Ancoragem óssea
Enquanto a osseointegração pode ser descrita como sendo a
ancoragem funcional de um implante no tecido ósseo, precisamos
definir o termo “ancoragem”. Funcionalmente, ancoragem representa a resistência de um implante endo-ósseo contra remoção. Pode-
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Implantodontia
-se imaginar que espaços vazios de qualquer tamanho e forma na
superfície do implante, que permitam a deposição de tecido ósseo
em seu interior, irão oferecer algum tipo de resistência à remoção do
implante (utilizando-se força de tração ou de tensão). Se, de forma
hipotética, um implante possuir grandes poros em sua superfície,
que possibilitariam o crescimento ósseo em seu interior, a resistência contra a remoção desse implante (ancoragem) seria maior do
que a resistência contra a remoção de um implante sem os mesmos
poros. Para que esse primeiro implante seja removido, o tecido ósseo
tenderá a fraturar próximo a um plano localizado na região mais
externa desses poros, ao invés de separar na interface direta osso/
implante. Isso acontece sem que o tecido ósseo precise estar aderido (“bonded”) à superfície do implante. Nesse contexto, podemos
ressaltar a observação de Brånemark, em 1983, que menciona: “Esforços para remover os implantes levaram a fraturas no tecido ósseo
dos maxilares, per se, e não na interface”.15
Portanto, “ancoragem” pode ser diferenciada de “adesão”
(“bonding”), uma vez que adesão refere-se à interface direta entre
o tecido ósseo e a superfície do implante (em escala nanométrica). Em resumo, a adesão óssea (“bone bonding”) ocorre apenas
na interface “verdadeira” do osso com a superfície do implante,
enquanto a ancoragem óssea, sob carga funcional, é determinada pelas características topográficas da superfície do implante em
maior escala (micrométrica e supra-micrométrica), as quais delimitam a interface “funcional” (Figura 3).
FIGURA 3
A interface “verdadeira” entre o osso e o implante encontra-se no
mesmo nível da linha cementante (em escala nanométrica) - linha amarela, mas a
interface “funcional” (linha preta) está localizada na porção extrema dos maiores
traços topográficos da superfície de um implante
O papel do desenho da superfície do implante
Durante as últimas três décadas, ficou claro que o desenho da
superfície do implante pode provocar um grande impacto no processo de reparação peri-implantar e na ancoragem óssea funcional. Sabemos que esse desenho, representado por características
topográficas em escala nano ou micrométrica, possui um papel
significante nos estágios iniciais da reparação peri-implantar. O
trabalho de Buser et al.16 trouxe uma contribuição significativa à
literatura e os autores concluíram que “Superfícies de implantes
rugosas geralmente demonstraram um aumento na deposição ós-
sea em comparação com superfícies polidas ou menos complexas”.
No entanto, é importante ressaltar também o trabalho de Wong
et al.17 que demonstrou “que medidas percentuais da cobertura
de implantes são indicadores menos sensíveis relacionados à osseointegração do que os testes mecânicos.” Dessa forma, a utilização de um teste funcional para a avaliação da osseointegração de
um implante endo-ósseo é considerada mais importante do que a
quantidade limitada de dados que se pode obter medindo o contato entre o tecido ósseo e o implante (em inglês: “bone/implant
contact” – BIC) em cortes histológicos. Essa foi uma conclusão importante do trabalho desses autores, pois está relacionada de uma
forma muito próxima com a realidade clínica, onde apenas métodos físicos (análise da frequência de ressonância, torque reverso,
ou manipulação digital) podem ser empregados para a avaliação
da osseointegração.
Essa ênfase inicial na rugosidade das superfícies de implante resultou na publicação de vários estudos que caracterizaram as superfícies através de métodos que geram parâmetros matemáticos comparativos de rugosidade. Apesar de se entender facilmente a influência
da rugosidade da superfície de um implante na força necessária para
rompê-lo do tecido ósseo18, esses parâmetros de rugosidade não oferecem qualquer esclarecimento sobre os mecanismos biológicos relacionados à ancoragem óssea. No entanto, o desenho da topografia da
superfície de um implante tem uma importância clara e presente, pois
quase todos os fabricantes, e muitos outros que utilizam implantes
metálicos, modificam suas superfícies com a intenção de acelerar a
reparação peri-implantar e melhorar a ancoragem óssea.
Restauração da homeostasia
A nossa nova abordagem considera o processo de reparação
peri-implantar endo-ósseo como sendo o restabelecimento de um
novo equilíbrio tecidual, ou homeostasia. A literatura confirma
que existe uma grande quantidade de informação disponível no
campo das ciências naturais relacionada à restauração da homeostasia. Alguns exemplos podem ser tão variados como a restauração dos estoques de peixes em locais onde a pesca foi proibida19,
ou a recuperação da massa óssea de astronautas após o retorno às
condições gravitacionais da Terra.20
Esses exemplos de restauração da homeostasia podem ser modelados matematicamente através de uma abordagem comum, e são
descritos pelas curvas assintóticas que se aproximam das isotermas
de Langmuir.21 No entanto, detalhes matemáticos não são importantes aqui, pois gostaríamos apenas de ilustrar um princípio geral (veja
as funções relevantes na legenda da Figura 4). Então, em essência, um
aumento na medida de uma variável levará a um crescimento exponencial até que um platô, ou limite, seja atingido. Uma analogia para
ilustrar esse conceito poderia ser feita com a utilização de um barril
cheio de água salgada, como mostrado na Figura 4A. A homeostasia seria uma condição em que ambas as torneiras estariam simultaneamente fornecendo água salgada e esvaziando o barril na mesma proporção.
Agora, imagine que a torneira que fornecia a água salgada, passe então
a fornecer água doce. Após certo período de tempo, o barril estará recebendo apenas água doce e um novo equilíbrio será alcançado quando
as duas torneiras estiverem simultaneamente fornecendo água doce
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FIGURA 4
Inicialmente o barril está cheio de água salgada (azul). Então, a torneira de cima começa a fornecer água doce (branco) enquanto a torneira de baixo remove a água salgada.
Num determinado momento, o barril estará cheio de água doce e um novo equilíbrio será alcançado. Esse novo equilíbrio é mostrado no gráfico como sendo C.
O tempo necessário para atingir C é determinado pela proporção (quantidade) em que as torneiras estarão abertas. A constante de tempo Tau é uma medida do
tempo que demora para que C seja alcançado, e esse valor diminui se C for atingido rapidamente. A mudança na quantidade de água doce no barril em qualquer
período de tempo pode ser medida pela curva criada a partir de dados experimentais e usando-se a seguinte equação: F=C(1-e^((-x)⁄τ))
FIGURA 5
A osseointegração representa a obtenção da homeostasia, ou equilíbrio na ancoragem óssea. Como mostrado na Figura 4, com o passar do tempo o valor
de C será atingido independente da quantidade de tempo que isso levará. No entanto, o tempo necessário para atingir C, é medido pela constante “Tau”, que
diminui à medida que a taxa de osseointegração aumenta. Tau é uma função do desenho topográfico da superfície do implante e foi demonstrado experimentalmente que
seu valor diminui (representando uma alta taxa de osseointegração) em implantes com superfícies nanotopográficas
e esvaziando o barril na mesma proporção. A mudança (aumento) na
quantidade de água doce dentro do barril, através do tempo, é representada pelas curvas no gráfico da Figura 4B. No entanto, a taxa de
fornecimento de água doce para que o platô da curva seja atingido,
irá depender inteiramente da proporção (quantidade) que as torneiras
estiverem abertas – o tempo poderá ser longo ou curto. Além disso, a
quantidade de tempo que leva para que ocorra essa mudança de água
salgada para a água doce, chamada de constante do tempo – que convencionalmente recebe a letra grega Tau “τ” – é definida como sendo o
170
tempo necessário para que o valor medido aumente até atingir 63.2%
do [platô] máximo. Dessa forma, “τ” irá depender da quantidade em
que as torneiras estiverem abertas (assumindo-se que ambas as torneiras estejam abertas ou fechadas na mesma proporção). Essa mesma
constante de tempo é utilizada em muitos outros fenômenos biológicos
e os exemplos variam desde a farmacocinética, onde “τ” representa a
taxa média de retenção de uma droga22, até a neurociência, onde “τ”
é a constante que representa o aumento do potencial de ação de um
neurônio.23
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Implantodontia
Demonstramos recentemente que essa mesma relação pode ser
aplicada à osseointegração.24 Como mencionado acima, não existem dúvidas de que a osseointegração representa a restauração da
homeostasia, ou em outras palavras, à medida em que a reparação
óssea progride, o equilíbrio é alcançado. Investigamos o desenvolvimento desse equilíbrio através de testes mecânicos para avaliar a
ancoragem de implantes no tecido ósseo em função do tempo. O
aumento da ancoragem através do tempo seguiu uma curva exponencial e alcançou um platô (Figura 5), da mesma forma que foi
descrito na Figura 4. Espera-se que a altura desse platô (“C” – força necessária para romper o modelo) seja modificada pelo tipo de
tecido ósseo e sua microarquitetura, e dessa forma, irá variar em
implantes testados em osso imaturo de animais, ou em osso lamelar
humano – ou até mesmo entre o osso lamelar e trabecular. No entanto, o que surgiu desse trabalho experimental foi que a constante
de tempo “τ” não depende da metodologia do teste, mas do desenho da topografia da superfície do implante. Mais especificamente,
quando comparamos um implante contendo uma topografia de
superfície nanotexturizada com outro que possui uma topografia
de superfície microtexturizada, “τnano” foi significantemente menor do que “τmicro” (veja τn and τm na Figura 5), indicando que a
superfície com nanotopografia provocou um aumento significante
na taxa de osseointegração em comparação com a superfície microtopográfica. O mais importante, no entanto, e que está de acordo
com dados clínicos publicados, é que com o passar do tempo, ambas
as superfícies adquirem o mesmo equilíbrio e platô.
Dois parâmetros críticos: “C” e “τ” surgem através dessa nova
abordagem experimental e do preparo das curvas assintóticas (utilizando a equação descrita na Figura 4). Ao mesmo tempo em que um
valor alto de “C” representa uma ancoragem robusta entre o implante
e o tecido ósseo, quanto mais baixo o valor de “τ”, mais rápido essa
ancoragem será obtida. Assim, enquanto esses dois parâmetros são
importantes, o valor de Tau é o que representa a taxa de osseointegração de um implante. Considerando que esse parâmetro, calculado
a partir de dados experimentais, fornece informação imediata sobre o
potencial de osseointegração da superfície de um implante, e considerando também que “τ” é uma função do desenho da superfície do
implante, o Tau surge como o primeiro parâmetro matemático que
poderá ser utilizado para comprar o potencial de osseointegração de
superfícies de implantes com diferentes desenhos topográficos.
CONCLUSÃO
De forma geral, atualmente já se conhece bastante sobre a biologia básica relacionada à osseointegração. Esse entendimento surgiu
quase que inteiramente a partir do conhecimento sobre o processo
de remodelação óssea natural e sobre a complexidade da interface
formada entre o osso remanescente (reabsolvido por osteoclastos) e
o osso neoformado. Esse conhecimento fundamenta o entendimento
sobre a importância do desenho topográfico da superfície de implante no processo de osseointegração e, em particular, como a osseointegração pode ocorrer em todos os tipos de tecido ósseo, uma vez
utilizada a superfície de implante mais apropriada para cada caso.
Os aspectos mais importantes da osseointegração acontecem
antes da formação óssea, ou em escalas métricas inacessíveis até
mesmo às técnicas radiográficas mais modernas. Dessa forma, o
entendimento da biologia óssea básica da osseointegração fornece não apenas a oportunidade para uma análise racional sobre a
escolha de desenhos específicos de superfícies de implantes mais
adequadas para os pacientes, mas também nos permite começar a
entender os problemas que possam surgir após a colocação de um
implante no tecido ósseo.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Kuzyk PRT, Schemitsch EH, Davies JE. A biodegradable scaffold for the treatment of a
diaphyseal bone defect of the tibia. J Orthop Res. 2010;28(4):474–80.
Trindade R, Albrektsson T, Wennerberg A. Current concepts for the biological basis of
dental implants: foreign body equilibrium and osseointegration dynamics. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2015;27(2):175–83.
McNally AK, Anderson JM. Macrophage fusion and multinucleated giant cells of inflammation. Adv Exp Med Biol. 2011;713:97–111.
Donath K, Laall M, Giinzl H-J The histopathology of different foreign-body reactions in
oral soft tissue and bone tissue. Virchows Archiv: Pathol Anat 1992;420:131-137.
Raghavendra S, Wood MC, Taylor TD. Early wound healing around endosseous implants:
a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(3):425–31.
Davies JE. Basic biology of osseontegration. In: Tamimi D, editor(s). Specialty imaging:
Dental implants. 1st ed. (US): Amirsys Inc. 2014:2-9.
Crisan M, Yap S, Casteilla L, Chen C-W, Corselli M, Park TS, et al. A perivascular origin for
mesenchymal stem cells in multiple human organs. Cell Stem Cell. 2008;3(3):301–13.
Davies JE. Mechanisms of endosseous integration. Int J Prosthodont 1998;11(5):391–401.
Davies JE. Understanding peri-implant endosseous healing. J Dent Educ. 2003;67(8):932–49.
Davies JE. Bone bonding at natural and biomaterial surfaces. Biomaterials.
2007;28(34):5058–67.
Mendes VC, Moineddin R, Davies JE. The effect of discrete calcium phosphate nanocrystals on bone-bonding to titanium surfaces. Biomaterials. 2007;28(32):4748–55.
Brunski JB. In vivo bone response to biomechanical loading at the bone/dental-implant
interface. advances in dental research. SAGE Publications. 1999;13(1):99–119.
Tai K, Dao M, Suresh S, Palazoglu A, Ortiz C. Nanoscale heterogeneity promotes energy
dissipation in bone. Nat Mater. 2007;6(6):454–62.
Lakes R. Materials with structural hierarchy. Nature. 1993;361(6):511–5.
15. Brånemark PI. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent.
1983;50(3):399–410.
16. Buser D, Schenk RK, Steinemann S, Fiorellini JP, Fox CH, Stich H. Influence of surface
characteristics on bone integration of titanium implants. A histomorphometric study in
miniature pigs. J Biomed Mater Res.1991;25(7):889–902.
17. Wong M, Eulenberger J, Schenk R, Hunziker E. Effect of surface topology on the osseointegration of implant materials in trabecular bone. J Biomed Mater Res. 1995
Dec;29(12):1567–75.
18. Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Anchorage of titanium implants with different
surface characteristics: an experimental study in rabbits. Clin Implant Dent Relat Res.
2000;2(3):120–8.
19. McClanahan TR, Graham NAJ, Calnan JM, MacNeil MA. Toward pristine biomass: reef
fish recovery in coral reef marine protected areas in Kenya. Ecological Applications.
2007;17(4):1055–67.
20. Sibonga JD, Evans HJ, Sung HG, Spector ER, Lang TF, Oganov VS, et al. Recovery of
spaceflight-induced bone loss: Bone mineral density after long-duration missions as
fitted with an exponential function. Bone. 2007;41(6):973–8.
21. Langmuir I. The constitution and fundamental properties of solids and liquids. Part I.
Solids. J Am Chem Soc. 1916;38(11):2221–95.
22. Cheng HY, Jusko WJ. Mean residence time concepts for pharmacokinetic systems with
nonlinear drug elimination described by the Michaelis-Menten equation. Pharm Res.
1988;5(3):156–64.
23. Rall W. Time constants and electrotonic length of membrane cylinders and neurons.
Biophys J. 1969;9(12):1483–508.
24. Liddell R, Ajami E, Davies JE. Tau “τ”: A new parameter to assess the osseointegration
potential of an implant surface. 2016; In press.
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Artigo
original
(convidado)
TELLO G;
CARVALHO
P; COSTA VS; ABANTO J; OLIVEIRA LB; BÖNECKER M
A saúde bucal de crianças menores de 5
anos de idade no município de Diadema
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
Oral health status of children under 5 years-old in Diadema
Gustavo Tello - Doutor em Odontopediatria pela Fousp - Professor pesquisador da Faculdade de Odontologia da
Universidade Central do Equador
RESUMO
O objetivo desse trabalho foi avaliar a prevalência, gravidade e os fatores associados à cárie dentária (CD), lesão dentária traumática (LDT) e desgaste dentário erosivo (DDEr) em crianças menores
de 5 anos de idade no município de Diadema, São Paulo. Cirurgiões-Dentistas treinados e calibrados
examinaram o total de 1215 crianças de 1, 2, 3 e 4 anos de idade para CD e LDT e 839 crianças de 3 e 4
anos de idade para DDEr nas 19 Unidades Básicas de Saúde, durante a campanha de Multivacinação
Infantil, em 2012. Utilizou-se os índices de Knutson, ceo-d e ceo-s para CD, os critérios modificados
de Andreasen para LDT e o índice de O´Brien modificado para DDEr. Foram realizadas análises descritivas e regressões de Poisson (IC 95%). As prevalências encontradas levando em consideração o total
da amostra examinada foram: CD (20,3%), LDT (20,1%) e DDEr (51,3%). Os fatores associados para CD
foram a idade da criança e ter dois ou mais filhos na família; para LDT a idade e a presença de mordida aberta anterior e/ou sobressaliência acentuada; para DDEr consumir refrigerante e suco mais de 3
vezes ao dia, deixar a bebida na boca ou beber na mamadeira e relato de refluxo gastroesofágico. No
município de Diadema, a prevalência de CD é baixa; LDT é moderada, sendo fratura de esmalte a mais
frequente; DDEr é alta, no entanto a maioria das lesões acometem somente o esmalte.
Patrícia de Carvalho - Mestre em
Odontopediatria pela Fousp - Professora
da graduação das Faculdades Metropolitanas Unidas
Vanessa Silva da Costa - Graduada
em Odontologia pela Fousp - Cirurgiã-Dentista
Jenny Abanto - Pós-doutora em Odontopediatria pela Fousp - Professora da
Fundecto-Fousp e Fapes
Luciana Butini Oliveira - Pós-doutora
em Odontopediatria pela Fousp - Professora da graduação e pós-graduação da
Faculdade São Leopoldo Mandic
Marcelo Bönecker - Professor titular
da disciplina de Odontopediatria da
Fousp
CEP/Fousp nº15605 04/2012
Autor de correspondência:
Marcelo Bönecker – Fousp
Av. Professor Lineu Prestes, 2227
Cidade Universitária - São Paulo – SP
05508-000
Brasil
[email protected]
172
Descritores: epidemiologia; doenças da boca; dente decíduo; pré-escolar
ABSTRACT
This study aimed to assess the prevalence, severity and associated factors of Dental Caries (DC),
Traumatic Dental Injury (TDI) and Erosive Tooth Wear (ETW) in children under 5 years-old in the municipality of Diadema, São Paulo. Trained and calibrated dentists examined a total of 1215 children aged 1-4
years-old for DC and TDI, and 839 children aged 3 and 4 years-old for ETW in 19 Primary Health Centres
during the National Children’s Vaccination in 2012. For the assessment of DC the Knutson, dmf-t and
dmf-s indexes were used, a modified Andreasen criteria was used for TDI and a modified version of the
O’Brien index for ETW. Descriptive analysis and Poisson regression (CI 95%) were used. The prevalence
of DC, TDI, ETW was 20.3%, 20.1% and 51.3% respectively. The Factors associated with DC were age and
having more than one child in the family, for TDI the factors were age and presence of anterior open
bite and/or increased overjet and for ETW, the factors were drinking soft drink or juice more than 3 times
a day, keeping it in the mouth without swallowing or using baby’s bottle, report of gastroesophageal
reflux. In Diadema, the prevalence and severity of DC lesions is low; LDT is moderate enamel fracture
being the most common; DDEr is high, however most lesions only affect the enamel.
Descriptors: epidemiology; mouth diseases; tooth, deciduous; child, preschool
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Conhecer os principais problemas de saúde bucal que acometem crianças menores de 5
anos e os fatores de risco associados a esses problemas.
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Odontopediatria
INTRODUÇÃO
Estudos epidemiológicos brasileiros evidenciam que os principais problemas de saúde bucal em crianças menores de 5 anos
de idade são as lesões de cárie dentária (CD) e as lesões dentárias
traumáticas (LDT).1
Em relação às lesões de CD, os indicadores de saúde bucal traduzem
dados epidemiológicos que retratam desigualdades na prevalência e na
gravidade da doença em crianças menores de 5 anos de idade.2
Dados da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal realizado no ano
de 2010, também mostraram desigualdades da prevalência e gravidade da CD entre as regiões brasileiras, sendo observado em
crianças de 5 anos de idade uma prevalência de 53,4% e o ceo-d
médio de 2,43.3 Percentuais de crianças livres de cárie são sempre
inferiores nas regiões centro-oeste, norte e nordeste quando comparados às regiões sul e sudeste.
Mundialmente, a prevalência de LDTs em crianças pré-escolares varia de 6,2% a 62,1%.4,5 Uma recente revisão sistemática com
meta-análise evidenciou que a prevalência agregada de traumatismo em dentes decíduos no mundo é de 23%.6
No Brasil, não existem dados nacionais sobre LDT em crianças
pré-escolares. Os estudos epidemiológicos publicados referentes
às crianças pré-escolares brasileiras mostram uma prevalência de
LDT que varia de 9,4% a 62,1%.5,7
O desgaste dentário erosivo (DDEr) tem despertado interesse
na Odontopediatria, pois são poucas as pesquisas epidemiológicas
no mundo que descrevem a prevalência em crianças pré-escolares,
e esta varia de 0,6% a 78,8%.8,9 Além disso, a prevalência e gravidade de DDEr em populações de pouca idade parece estar aumentando10, o que faz com que o assunto seja de maior interesse aos
Cirurgiões-Dentistas e pesquisadores na área.
Por caracterizar um processo cumulativo, ao longo dos anos, o
DDEr pode acarretar hipersensibilidade e perdas severas de esmalte
e dentina que demandem reabilitações extensas e de custo elevado.11
Apesar de não existirem dados nacionais sobre a prevalência
de DDEr. Os estudos epidemiológicos publicados referentes às
crianças pré-escolares brasileiras mostram uma prevalência de
DDEr que varia de 0,6% a 51,6%.8,12
A literatura ainda necessita de mais dados para demonstrar
a relação entre fatores de ordem social, econômica e ambiental
e a prevalência de alguns problemas de saúde bucal em crianças menores de 5 anos de idade. Se por um lado, essa relação já
está bem estabelecida em relação às lesões de CD, por outro, o
assunto é ainda controverso em relação às LDT e pouco conhecida em relação às lesões de DDEr. A influência desses parâmetros
pode ser marcante na prevalência de problemas de saúde bucal
de uma comunidade, podendo afetar a saúde durante o ciclo de
vida dos indivíduos, determinando vulnerabilidade, exposição ou
efeitos psicológicos e interagindo com outros fatores referentes
ao indivíduo.
O presente estudo teve como objetivo avaliar as doenças cárie
dentária (CD), lesão dentária traumática (LDT) e desgaste dentário
erosivo (DDEr) em relação à prevalência, gravidade e fatores associados em crianças menores de 5 anos de idade no município de
Diadema, São Paulo.
MATERIAIS E MÉTODOS
Esta pesquisa compreendeu em um estudo observacional do
tipo transversal, que teve aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
(CAAE: 02218812.0.0000.0075).
Amostra
A amostra populacional foi composta por 1215 crianças de 1,
2, 3 e 4 anos de idade, as quais foram avaliadas para CD e LDT e
839 crianças de 3 e 4 anos de idade avaliadas para DDEr, moradoras do município de Diadema – SP, que participaram da campanha
nacional de Multivacinação Infantil em 16 de junho de 2012 nas
19 Unidades Básicas de Saúde (UBS).
Coleta de dados
Todos os dados foram coletados em um único dia em todas as
19 Unidades Básicas de Saúde (UBS) que pertencem ao município.
Em cada uma das UBS foram utilizados os consultórios odontológicos, e havia uma equipe composta por dois Cirurgiões-Dentistas
examinadores, um Auxiliar de Saúde Bucal (ASB) que auxiliava na
anotação das condições clínicas no odontograma da ficha e dois
agentes comunitários de saúde (ACS) que convidavam os acompanhantes das crianças para participarem da pesquisa, explicavam
os objetivos e a metodologia do estudo, pediam aos responsáveis
para assinarem o TCLE e preenchiam os questionários das fichas
clínicas das crianças.
Os Cirurgiões-Dentistas examinadores foram treinados para o
diagnóstico dos problemas de saúde bucal estudados. Como em
cada UBS havia dois Cirurgiões-Dentistas examinadores, um dos
examinadores foi treinado para avaliar CD, LDT e maloclusões, e o
outro examinador foi treinado para avaliar somente as lesões de
DDEr. O treinamento para CD, LDT maloclusão e DDEr foi realizado
por meio de aulas teóricas. A calibração de CD e DDer foi realizada
usando dentes do banco de dentes da Fousp, sendo que a calibração
de LDT foi realizada com imagens clínicas de todas as lesões que
compõem o critério de diagnóstico. Os dentes e as imagens utilizados nas calibrações foram selecionados de modo que todos os graus
de acometimento das respectivas lesões estavam representados.
A seleção dos examinadores foi feita de acordo com os resultados de concordância (Kappa intraexaminador e interexaminador) obtidos após exercício de calibração para o diagnóstico de
CD (0,82/0,85), LDT (0,90/0,89) e DDEr – profundidade da lesão
(0,85/0,82) e DDEr- área da lesão (0,79/0,73).
A coleta de dados e o exame clínico foram realizados antes da
criança ser vacinada, a fim de se evitar a manipulação da cavidade
bucal da criança após receber a vacina em gotas. As crianças foram
selecionadas de maneira sistemática na fila de vacinação, sendo
que a quinta criança era convidada a participar. Nos casos de não
autorização para a realização do exame ou criança que mostrava
sinais de conduta não cooperadora, a criança seguinte na fila era
convidada e assim sucessivamente. Com o intuito de não induzir
viés de seleção, foi tomado cuidado de não examinar irmãos ou
crianças que residiam no mesmo domicílio.
Todos os examinadores de DDEr foram instruídos para reali-
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TELLO G; CARVALHO P; COSTA VS; ABANTO J; OLIVEIRA LB; BÖNECKER M
zar primeiramente o exame clínico e, somente depois, preencher o
questionário sobre hábitos alimentares normalmente relacionados
a DDEr. Além disso, eles também foram orientados para anotar a
presença ou ausência de placa bacteriana visível antes de realizar
a limpeza desta com gaze para o exame clínico.
A presença de placa bacteriana foi verificada, sem o uso de
evidenciadores13 nas superfícies vestibulares de incisivos superiores. Na ausência destes dentes, foi considerado os incisivos laterais
superiores, ou incisivos centrais inferiores.
Critérios para diagnóstico de cárie dentária (CD)
Os critérios utilizados para diagnosticar as lesões de cárie nos
dentes e superfícies dentárias foram àqueles recomendados pela
WHO (1997)14 e adaptados por Pinto (2000)15. Para descrever a
prevalência de crianças afetadas pela doença, utilizou-se o índice
de Knutson (1944)16 a partir do qual se obtiveram dois grupos:
crianças que têm ou tiveram alguma experiência de cárie (ceo-d >
0) e as que nunca tiveram (ceo-d = 0).
A gravidade da experiência de CD em dentes decíduos foi
mensurada utilizando-se os índices ceo-d e ceo-s, descrito por
Gruebbel (1944).17
Critérios para diagnóstico de lesões dentárias traumáticas (LDT)
As anotações sobre a presença ou ausência de LDT foram
feitas de acordo com os critérios estabelecidos pela versão modificada da classificação de Andreasen e Andreasen (2007)18:
fratura de coroa em esmalte, fratura de coroa em esmalte e
dentina, fratura de coroa envolvendo a polpa, e ausência de
dente devido a trauma.
Dados referentes à alteração de cor nos elementos dentais,
considerando mudança na cor da coroa dentária para tons escuros
em comparação aos outros dentes e presença de fístula sem sinais
de cárie dentária também foram observados e anotados.
Critérios para diagnóstico de maloclusão
Estes dados foram anotados de acordo classificação de Foster e
Hamilton (1969).19 Nos casos de mordida aberta anterior e sobressaliência acentuada, as mesmas foram medidas com uma régua
milimetrada como auxílio de diagnóstico.
Critérios para diagnóstico do desgaste dentário erosivo (DDEr)
O índice utilizado para avaliação de lesões erosivas é baseado no índice de O’Brien modificado (1994)20 levando em
consideração a profundidade e área da lesão. Os critérios para
profundidade são: lesão envolvendo apenas esmalte, lesão envolvendo esmalte e dentina, lesão com proximidade pulpar. Os
critérios para área são: lesão acometendo até 1/3 de superfície,
lesão acometendo até 2/3 de superfície e lesão acometendo
mais de 2/3 de superfície.
Organização dos dados e análise dos resultados
Todos os dados coletados foram inseridos em uma planilha do
programa Microsoft Excel.
A fim de correlacionar cada um dos problemas de saúde bucal
174
estudados com as variáveis relacionadas à criança, aos fatores socioeconômicos e aos hábitos da criança, foi realizada a análise de
regressão uni e multivariada de Poisson com variância robusta e
com um nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Prevalência e Gravidade
A prevalência de CD na população estudada foi de 20,3% e
ocorreu um aumento no número de crianças que apresentavam
ceo-d > 1 de acordo com a idade. A gravidade da cárie dentária na
população estudada apresenta valores de ceo-d e ceo-s médio de
0,7 e 1,2 respectivamente. Houve um aumento do ceo-d e ceo-s
de acordo com a idade (Tabela 1).
A prevalência de LDT na população estudada foi de 20,1% e
também foi observado aumento no número de crianças que apresentavam algum tipo de LDT de acordo com a idade (Tabela 2). O
tipo de LDT mais frequente foi fratura de esmalte (Quadro 1).
A prevalência de DDEr na população estudada foi de 51,3% e
ocorreu aumento no número de crianças que apresentavam DDEr
de acordo com a idade (Tabela 2). Observou-se que um aumento
da gravidade das lesões de DDEr de acordo com a idade e a lesão
mais frequente é aquela que acomete o esmalte (Quadro 2).
Fatores associados
A seguir são descritos os resultados das associações entre as
condições clínicas e condições socioeconômicas obtidos nos modelos finais ajustados:
Em relação a CD, foi encontrada associação entre a prevalência
e o aumento da idade da criança (RP 1,87; p < 0,001), e uma única
variável socioeconômica estava associada à presença de cárie: número de filhos na família (RP 1,77; p <0,001) (Quadro 3).
Houve associação entre a maior prevalência de LDT e o aumento da idade da criança (RP 2,23; p < 0,001 e RP 2,48; p< 0,001,
para os 3 e 4 anos de idade, respectivamente). A prevalência de
LDT também foi associada à presença de mordida aberta anterior e
sobressaliência acentuada (RP 1,73; p <0,001) (Quadro 4).
As variáveis estudadas que tiveram associações ao DDEr foram as
relacionadas aos hábitos alimentares. Crianças que bebiam refrigerantes
uma e mais de três vezes ao dia (RP 1,41; p 0,023 e RP 1,34; p 0,017, respectivamente), aquelas que bebiam suco independentemente da frequência, porém com maior probabilidade de DDEr para aquelas com consumo maior a três vezes ao dia (RP 1,60; p = 0,001). Crianças que bebiam os
líquidos deixando-os na boca ou utilizavam a mamadeira apresentavam
maior prevalência de DDEr (RP 1,51; p <0,001). Houve associação positiva entre a prevalência de DDEr e crianças que relataram possuir refluxo
gastroesofágico (RP 1,67; p <0,001). Apenas uma variável socioeconômica relacionada a crianças que moravam só com o pai esteve associada a
maior prevalência de DDEr (RP 1,58; p 0,015) (Quadro 5).
DISCUSSÃO
Os resultados da pesquisa Nacional de Saúde Bucal em crianças
de 5 anos de idade 3 relatam prevalência de CD de 53,4% e ceo-d
médio de 2,43, que são maiores que os resultados do presente estudo.
Em Diadema, crianças de 4 anos de idade, faixa etária mais próxima à
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Odontopediatria
TABELA 1
Distribuição do número e porcentagem de crianças quanto à prevalência e gravidade de cárie dentária (CD) de acordo com a faixa etária, Diadema-SP, 2012
IDADE
PREVALÊNCIA
SEM CD
(em anos)
GRAVIDADE
COM CD
TOTAL
ceo-d
ceo-s
100
0,1
0,2
0,5
100
0,3
0,5
0,9
1,5
100
0,9
1,5
118
1,5
2,6
100
1,5
2,6
247
0,7
1,2
100
0,7
1,2
N°
%
N°
%
N°
%
1
280
96,9
9
0,1
0,2
2
273
88,6
35
0,3
3
223
72,4
85
4
192
61,9
TOTAL
968
79,7
ceo-d= dentes cariados, com exodontia indicada e obturados
ceo-s= superfícies cariadas, com exodontia indicada e obturadas
TABELA 2
Distribuição do número e porcentagem de crianças quanto à prevalência de LDT e DDEr de acordo com a faixa etária, Diadema-SP, 2012
LDT
SEM LDT
IDADE
DDEr
COM LDT
TOTAL
Sem DDEr
(em anos)
N°
%
N°
%
N°
%
1
259
89,6
30
10,4
289
100
2
259
84,1
49
15,9
308
100
3
229
74,3
79
25,7
308
4
223
71,9
87
28,1
TOTAL
970
79,9
245
20,1
COM DDEr
TOTAL
N°
%
N°
%
N°
%
100
216
51,8
201
48,2
417
100
310
100
193
45,7
229
54,3
422
100
1215
100
409
48,7
430
51,3
839
100
QUADRO 1
Distribuição do número e porcentagem do tipo de LDT nas crianças examinadas do total da amostra, Diadema-SP, 2012
Dentes acometidos
TIPO DE LDT
Nº
%
9
3,2
Fratura de esmalte
202
72,7
Fratura de dentina
22
7,9
Fratura envolvendo a polpa
2
0,7
Alteração de cor
39
14,0
Fístula
4
1,5
TOTAL
278
100
Avulsão
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TELLO G; CARVALHO P; COSTA VS; ABANTO J; OLIVEIRA LB; BÖNECKER M
QUADRO 2
Distribuição da gravidade do desgaste dentário erosivo (DDEr) nas crianças examinadas de acordo com a faixa etária, Diadema-SP, 2012
Idade (anos)
Profundidade da lesão de DDEr
N
%
Em esmalte
170
84,6
Em dentina
29
14,4
Com proximidade pulpar
2
1,0
Em esmalte
188
82,1
Em dentina
30
13,1
Com proximidade pulpar
11
4,8
Em esmalte
358
83,3
Em dentina
59
13,7
Com proximidade pulpar
13
3,0
3
4
TOTAL
empregada no SBBrasil, apresentaram prevalência de CD de 38,1% e
ceo-d de 1,5. Este fato pode ser explicado porque o município de Diadema apresentou melhorias nas condições econômicas da população,
tendo um Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) considerado alto
(0,757)21, água fluoretada com 0,7 ppm F desde 1988 (Bönecker et al.,
2010) e programas municipais de atenção à saúde bucal de crianças.
O aumento da experiência de CD com a idade tem sido descrito em muitos estudos em diferentes países, mas isso não significa
que as crianças com mais idade são mais vulneráveis. Na verdade, a
experiência de CD é cumulativa e a ocorrência também depende do
tempo de exposição.1,22 A partir dessa informação, pode-se inferir
que os programas educativos destinados para prevenir a CD devem
começar no primeiro ano de vida, a fim de manter a saúde bucal.
Talvez o fato de apenas uma variável socioeconômica estar associada à prevalência de cárie se deve ao fato, de que a população de
Diadema é relativamente homogênea em relação às condições socioeconômicas, pois se trata de um município onde a quase totalidade das
famílias são compostas por trabalhadores da indústria. Outro fator que
contribui para esse achado é o fato que Diadema possuir alto IDH.
De acordo com os resultados encontrados, observa-se que do
total de 1215 pré-escolares examinados, 245 crianças (20,1%)
apresentaram algum tipo de LDT.
Ao analisar a prevalência de LDT em estudos epidemiológicos realizados em diferentes regiões do Brasil observam-se também resultados
divergentes. Comparando os dados de prevalência deste estudo, com os
trabalhos encontrados na literatura nacional podemos observar prevalência maior5,23, ou prevalência similar24 e até mesmo prevalência menor.25 Vale destacar que dentre os estudos que encontraram uma prevalência menor, a maioria avaliou somente crianças menores de 36 meses
de idade com exceção do estudo conduzido por Ferreira et al. (2009).25
Em relação à gravidade das LDT, existe um consenso na literatura nacional e internacional que o tipo de LDT mais frequente é a fratura coronária
que acomete só o esmalte, e esse resultado é similar aos nossos achados.7,23-25
176
Em relação aos fatores associados às LDT no presente estudo foram a idade da criança e a presença de maloclusão do tipo mordida aberta anterior
e sobressaliência acentuada. Embora a maioria dos estudos reportados na
literatura tenha mostrado que a ocorrência de LDT aumenta de acordo com
o aumento da idade, devido ao efeito cumulativo das LDTs25,26, há alguns
estudos que não mostraram esta associação.23-24 Em relação à associação da
LDT e presença de maloclusão do tipo mordida aberta anterior e sobressalência acentuada, a maioria dos estudos mostram uma associação da ocorrência de LDT com a presença de mordida aberta anterior7,23 e também com
a presença de sobressalência acentuada.26 Assim, a presença de uma dessas
condições clínicas é considerada um fator de risco para desenvolver LDT,
como também foi observado no presente estudo.
Não foi encontrada associação da experiência de LDT com as variáveis socioeconômicas estudadas, o que foi confirmado em recente
revisão sistemática com meta-análises que conclui que os indicadores
socioeconômicos não estão associados com LDT na dentição decídua.27
Um problema de saúde bucal que tem chamado a atenção na
Odontopediatria nos últimos anos é o DDEr. Há poucos estudos na
literatura odontológica que avaliaram a prevalência de DDEr em
crianças menores de 5 anos de idade. A maioria dos estudos epidemiológicos sobre DDEr na dentição decídua encontrados na literatura internacional utilizaram amostras de conveniência o que torna o
presente estudo único, pois a amostra é representativa da população.
A comparação direta dos resultados obtidos na população de
pré-escolares do município de Diadema com outros trabalhos publicados na literatura é dificultada pela utilização de diferentes
critérios de diagnóstico e classificações do DDEr, além da diversidade de faixas etárias avaliadas nos diversos estudos.28
De acordo com os resultados obtidos, observa-se que do total de
839 pré-escolares examinados, 430 crianças (51,3%) apresentaram algum tipo de DDEr. Na literatura nacional e internacional são encontrados
poucos trabalhos que abordam a prevalência de DDEr, e esta varia de
0,6% a 78,8%.8,9 Ao analisar a prevalência de DDEr em pré-escolares no
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Odontopediatria
QUADRO 3
Análises univariada e multivariada da Regressão de Poisson das variáveis associadas à cárie dentária
Variáveis
Independentes
Univariada
Multivariada
RP (IC 95%)
p
1,03 (0,82- 1,29)
0,803
RP (IC 95%)
p
1,87 (1,67 –2,10)
< 0,001
Gênero
Feminino
Masculino
Idade
1 ano
2 anos
3,28 (1,66- 6,51)
0,001
3 anos
7,98 (4,22- 15,06)
<0,001
4 anos
11,19 (5,99- 20,90)
<0,001*
1,05 (0,84- 1,32)
0,657
1,15 (0,91- 1,44)
0,238
1,14 (0,87- 1,48)
0,346
0,74 (0,58- 0,95)
0,017*
-
-
0,78 (0,60- 1,00)
0,053*
-
-
0,52 (0,26-1,05)
0,068*
-
-
0,75 (0,59- 0,96)
0,024*
-
-
1,77 (1,39- 2,26)
< 0,001
Biofilme dentário
Não
Sim
Idade da mãe
< 30 anos
> 30 anos
Idade do pai
< 30 anos
> 30 anos
Escolaridade da mãe
< 8 anos de estudo
> 8 anos de estudo
Escolaridade do pai
< 8 anos de estudo
> 8 anos de estudo
Aglomeração domiciliar
Até 1 pessoa por cômodo
> 1 pessoa por cômodo
Renda familiar
Até 2 salários mínimos
> 2 salários mínimos
Número de Filhos
1 filho
> a 1 filho
2,09 (1,63- 2,68)
< 0,001*
RP: Razão de Prevalência; IC: Intervalo de confiança; MAA: Mordida aberta anterior; SA:
Sobressaliência acentuada. * Valores de p significantes para entrar no modelo multivariado.
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QUADRO 4
Análises uni e multivariada da Regressão de Poisson das variáveis associadas à LDT
Variáveis Independentes
Univariada
Multivariada
RP (IC 95%)
p
RP (IC 95%)
p
1,24 (0,99 - 1,56)
0,053*
1,23 (0,99 - 1,54)
0,059
Características da criança
Feminino
Masculino
Idade
1 ano
2 anos
1,53 (1,00 - 2,34)
0,049*
1,34 (0,88 - 2,06)
0,176
3 anos
2,47 (1,67 - 3,64)
<0,001*
2,23 (1,51 - 3,30)
<0,001
4 anos
2,67 (1,82 - 3,92)
<0,001*
2,48 (1,69 - 3,63)
<0,001
1,28 (0,99 - 1,65)
0,06*
-
-
1,81 (1,45 - 2,26)
<0,001*
1,73 (1,38 - 2,16)
<0,001
Cárie Dentária
Não
Sim
Maloclusão (MAA e SA)
Não
Sim
Socioeconômicas
Estrutura Famíliar
Mora com mãe e pai
Mora só com a mãe
1,13 (0,84 - 1,52)
0,425
Mora só com o pai
0,90 (0,25 -3,16)
0,864
Mora com outros familiares
0,56 (0,30 - 1,05)
0,072
0,94 (0,72 - 1,22)
0,639
0,93 (0,71 - 1,20)
0,572
0,97 (0,77 - 1,23)
0,831
1,11 (0,85 - 1,44)
0,452
-
-
1,10 (0,87 - 1,39)
0,424
-
-
1,24 (0,99 - 1,57)
0,063*
-
-
1,07 (0,85 - 1,34)
0,586
Escolaridade do mãe
< 8 anos de estudo
> 8 anos de estudo
Escolaridade do pai
< 8 anos de estudo
> 8 anos de estudo
Idade da mãe
< 30 anos
> 30 anos
Idade do pai
< 30 anos
> 30 anos
Número de filhos
1
>2
Aglomeração domiciliar
Até 1 pessoa por cômodo
> 2 pessoa por cômodo
Renda familiar
Mais de 2 Salários mínimos
Mais de 2 Salários mínimos
RP: Razão de Prevalência; IC: Intervalo de confiança;
* Valores de p significantes para entrar no modelo multivariado.
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Odontopediatria
QUADRO 5
Análises univariada e multivariada da Regressão de Poisson das variáveis associadas ao DDEr
Variáveis Independentes
Univariada
Multivariada
RP (IC 95%)
p
RP (IC 95%)
p
1,01 (0,79 - 1,31)
0,914
1,23 (1,09 -1,38)
0,001*
-
-
1,23 (1,06 - 1,44)
0,008*
1,16 (0,99 - 1,37)
0,066
Características da criança
Feminino
Masculino
Idade
3 anos
4 anos
Cárie Dentária
Não
Sim
Consumo de refrigerante
Não
1 vez ao dia
1,39 (1,15 - 1,67)
0,001
1,36 (1,11 -1,68)
0,003
2 vezes ao dia
1,34 (1,03 - 1,73)
0,026
1,18 (0,87 - 1,61)
0,284
Mais de 3 vezes ao dia
1,51 (1,21 - 1,88)
<0,001*
1,34 (1,05 - 1,71)
0,017
1 vez ao dia
1,31 (1,05 - 1,63)
0,019
1,41 (1,05 - 1,90)
0,023
2 vezes ao dia
1,41 (1,14 - 1,74)
0,001
1,39 (1,03 -1,87)
0,031
Mais de 3 vezes ao dia
1,51 (1,22 - 1,88)
<0,001*
1,60 (1,20 - 2,14)
0,001
Deixa na boca ou com mamadeira
1,39 (1,18 - 1,63)
<0,001*
1,51 (1,25 - 1,81)
<0,001
Usa canudo
1,18 (0,96 - 1,45)
0,107*
1,20 (0,97 - 1,49)
0,094
1,62 (1,39 - 1,90)
<0,001*
1,67 (1,37 - 2,05)
<0,001
1,04 (0,87 - 1,24)
0,650
0,97 (0,78 - 1,20)
0,791
Mora só com o pai
1,72 (1,31 - 2,27)
<0,001*
1,58 (1,09 - 2,27)
0,015
Mora com outros familiares
0,93 (0,72 - 1,20)
0,582
0,99 (0,76 - 1,29)
0,950
0,95 (0,81 - 1,11)
0,503
1,05 (0,88 - 1,25)
0,556
1,05 (0,89 - 1,25)
0,534
1,08 (0,93 - 1,26)
0,318
1,09 (0,94 - 1,26)
0,248
Consumo de suco
Não
Método de beber
Normal (engole logo)
Reporta refluxo gastroesofágico
Não
Sim
Socioeconômicas
Estrutura Familiar
Mora com mãe e pai
Mora só com a mãe
Escolaridade da mãe
< 8 anos de estudo
> 8 anos de estudo
Escolaridade do pai
< 8 anos de estudo
> 8 anos de estudo
Renda Familiar
Até 2 Salários mínimos
Mais de 2 Salários mínimos
Aglomeração domiciliar
1 pessoa por cômodo
> 2 pessoas por cômodo
Número de Filhos
Um
Dois ou mais
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Brasil, pode-se observar que há poucos estudos e estes mostram resultados divergentes.8,9 O estudo realizado por Moimaz et al. (2013)8 reportou
uma prevalência de DDEr menor (0,6%) quando comparada à encontrada por Murakami et al. (2011)12 no município de Diadema (51,6%). Um
dos motivos que pode explicar a divergência nas prevalências encontradas é a utilização de diferentes índices para diagnosticar o desgaste
dentário produzido pela erosão (DDEr) em crianças pré-escolares, sendo
que no estudo conduzido por Moimaz et al. (2013)8 foi utilizado o índice
TWI que avalia todos os tipos de desgaste dentários, enquanto Murakami
et al. (2011) 12 utilizaram o índice de O’Brien modificado.
Ao relatar a gravidade das lesões de DDEr, existe um consenso
na literatura que a maioria das lesões afetam apenas o esmalte,
como os resultados encontrados no presente estudo.12,29
Os principais fatores associados à experiência de DDEr em
crianças de Diadema estão relacionados a presença de ácidos de
origem extrínseca e intrínseca. Dentre os ácidos de origem extrínseca, o consumo frequente de refrigerantes, quando mais de três
vezes ao dia10,12,29, assim, como também o consumo frequente de
sucos, quando mais de três vezes ao dia29, foram associados à presença de DDEr, não tendo resultados comparáveis na literatura.
A presença do ácido de origem intrínseca foi relatada em crianças que possuem refluxo gastroesofágico. Sabe-se que a presença
desse distúrbio possui forte associação com a presença de DDEr.30
Não foi encontrada associação estatisticamente significante entre
DDEr e a condição socioeconômica no presente estudo. No Brasil, estudo sobre a prevalência de DDEr em crianças, também não verificou
uma associação com a condição socioeconômica.12 Cabe salientar que
existem poucos trabalhos na literatura nacional e internacional considerando a associação entre o DDEr e condições socioeconômicas.
CONCLUSÕES
A prevalência e gravidade das lesões de CD em crianças menores de 5 anos no município de Diadema é baixa; a prevalência
de LDT é moderada sendo fratura de esmalte a mais frequente; a
prevalência de DDEr é alta, no entanto a maioria das lesões acometem somente o esmalte.
Os fatores associados a CD foram a idade da criança; a LDT foram a idade da criança e a presença de mordida aberta anterior e/
ou sobressaliência acentuada e o DDEr foram a presença de ácidos
de origem intrínseca e extrínseca.
APLICAÇÃO CLÍNICA
Contribuir nas estratégias de promoção de saúde bucal às
crianças menores de 5 anos e, mais especificamente, na população
estudada no município de Diadema às crianças e mães/responsáveis que participaram do estudo.
AGRADECIMENTOS
Este estudo foi financiado pela Fapesp, 2011/18412-8. O artigo é baseado em uma tese submetida à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp), como parte dos requisitos para obtenção do
título de doutor em Ciências Odontológicas, área de Odontopediatria.
Nossos agradecimentos às pesquisadoras Gabriela Bonini e Christiana
Murakami e às equipes de saúde bu­cal do município de Diadema.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Bönecker M, Ardenghi TM, Oliveira LB, Sheiham A, Marcenes W. Trends in dental caries in 1- to 4-year-old children in a Brazilian city between 1997 and 2008. Int J Paediatr Dent. 2010; 20(2): 125-31.
Sankeshwari RM, Ankola AV, Tangade PS, Hebbal MI. Association of socioeconomic status and dietary habits with early childhood caries among 3- to 5-year old children of
Belgaum city. Eur Arch Paediatr Dent. 2013; 14(3):147-53.
SB Brasil 2010. Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. Resultados Principais. Brasilia-DF.
Edit Ministério da Saúde, 2012. Disponivel:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
pesquisa_nacional_saude_bucal.pdf
Shekhar MG, Mohan R. Traumatic dental injuries to primary incisors and the terminal or occlusal plane relationship in Indian preschool children. Community Dent Health. 2011; 28(1):104-6.
Viegas CM, Scarpelli AC, Carvalho AC, Ferreira FM, Pordeus IA, Paiva SM. Predisposing factors for
traumatic dental injuries in Brazilian preschool children. Eur J Paediatr Dent. 2010; 11(2):59-65.
Aldrigui JM, Jabbar NS, Bönecker M, Braga MM, Wanderley MT. Trends and associated
factors in prevalence of dental trauma in Latin America and Caribbean: a systematic
review and meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol. 2014; 42(1):30-42.
Oliveira LB, Marcenes W, Ardenghi TM, Sheiham A, Bönecker M. Traumatic dental injuries and
associated factors among Brazilian preschool children. Dent Traumatol. 2007; 23(2): 76-81.
Moimaz SA, Araújo PC, Chiba FY, Garbin CA, Saliba NA. Prevalence of deciduous tooth
erosion in childhood. Int J Dent Hyg. 2013; 11(2): 226-30.
Mantonanaki M, Koletsi-Kounari H, Mamai-Homata E, Papaioannou W. Dental erosion
prevalence and associated risk indicators among preschool children in Athens, Greece.
Clin Oral Investig. 2013; 17(2):585-93.
Nunn J, Gordon P, Morris A, Pine C, Walker A. Dental erosion – changing prevalence? A
review of British National children’s surveys. Int J Paedritr Dent. 2003;8:4-9.
Schlueter N, Jaeggi T, Lussi A. Is dental erosion really a problem? Adv Dent Res. 2012; 24(2): 68-71.
Murakami C, Oliveira LB, Sheiham A, Nahás Pires Corrêa MS, Haddad AE,Bönecker M. Risk indicators for erosive tooth wear in Brazilian preschool children. Caries Res. 2011; 45(2): 121-9.
Alaluusua S, Malmivirta R. Early Plaque accumulation—a sign for caries risk in young
children. Community Dent Oral Epidemiol. 1994; 22(5):273-6.
WHO. Oral Health Surveys. Basic Methods. 5th ed. Geneva: World Health Organization; 2013.
Pinto VG. Identificação de problemas. In: Pinto VG. Saúde buccal coletiva. São Paulo:
Livraria Santos Editora, 2000. Cap.5;p.139-217.
180
16. Knutson JW. An index of a prevalence of dental caries in schoolchildren. Public Health
Rep. 1944; 59(8): 253-63.
17. Gruebbel AO. A measurement of dental caries prevalence and treatment service for deciduous teeth. J Dent Res. 1944; 23(3): 163-8.
18. Andreasen JO, Andreasen FM. Classification, etiology and epidemiology. Textbook and
color atlas of traumatic injuries to the teeh. Copenhagen: Munksgaard. 2007 p.151-80.
19. Foster TD, Hamilton MC. Occlusion in the primary dentition. Study of children at 2 ½ to
3 years of age. Br Dent J. 1969; 126(2): 76-9.
20. O’Brien M. Children’s dental health in the United Kingdom, 1993. London: OPCS. Her
Majesty’s Stationery Office. 1994; 74-6, 113.
21. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. Página consultada em 20 março 2016,
http://www.atlasbrasil.org.br/2013/pt/perfil_m/diadema_sp
22. Piovesan C, Mendes FM; Ferreira FV, Guedes, RS, Ardenghi TM. Socioeconomic inequalities in the
distribution of dental caries in Brazilian preschool children. J Public Health Dent. 2010; 70(4):319-26.
23. Berti GO, Hesse D, Bonifácio CC, Raggio DP, Bönecker MJ. Epidemiological study of traumatic dental injuries in 5- to 6-year-old Brazilian children. Braz Oral Res. 2015;29(1): 1-6.
24. Bonini GC, Bönecker M, Braga MM, Mendes FM. Combined effect of anterior malocclusion and
inadequate lip coverage on dental trauma in primary teeth. Dent Traumatol. 2012; 28(6): 437-40.
25. Ferreira JM, Fernandes de Andrade EM, Katz CR, Rosenblatt A. Prevalence of dental trauma in deciduous teeth of Brazilian children. Dent Traumatol. 2009; 25(2): 219-23.
26. Piovesan C, Guedes RS, Casagrande L, Ardenghi TM. Socioeconomic and clinical factors associated
with traumatic dental injuries in Brazilian preschool children. Braz Oral Res 2012; 26(5):464-70.
27. Correa-Faria P, Martins CC, Bönecker M, Paiva SM, Ramos-Jorge ML, Pordeus IA. Absence of na association between socioeconomic indicators and traumatic dental injury: a
systematic review and meta-analysis. Dent traumatol. 2015b; 31(4):255-66.
28. Kazoullis S, Seow W, Holcome T, Newman B, Ford D. Common dental conditions associated with dental erosion in schoolchildren in Australia. Pediatr Dent. 2007; 29(1): 33-9.
29. Harding M, Whelton H, O’Mullane D, Cronin M. Dental erosion in 5-year-old Irish school
children and associated factors: a pilot. Community Dent Health. 2003; 20(3):165-70.
30. Marsicano JA, de Moura-Grec PG, Bonato RC, Sales-Peres Mde C, Sales-Peres A, Sales-Peres SH. Gastroesophageal reflux dental erosion and halitosis in epidemiological surveys: a systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013:135-41.
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Endodontia
Artigo original (convidado)
Avaliação do sistema WaveOne Gold e
ProTaper Retratamento para remoção
de guta-percha clínico
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
Evaluation of WaveOne Gold system and ProTaper Retreatment
for gutta-percha removal
Sergio Luiz Pinheiro - Doutorado Professor Doutor da Faculdade de Odontologia e do programa de mestrado em
Ciências da Vida da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC)
de Campinas, Brasil
RESUMO
Objetivo: avaliar ex vivo a quantidade de guta-percha remanescente no retratamento de canal
de dentes pré-molares inferiores com único canal utilizando o sistema WaveOne Gold em comparação com o sistema de retratamento ProTaper R. Materiais e métodos: foram selecionados 52
pré-molares inferiores humanos extraídos, distribuídos aleatoriamente em 2 grupos (n=26), em
função das técnicas de retratamento: sistema WaveOne Gold (grupo 1) e sistema de retratamento
ProTaper R (grupo 2). Após os canais radiculares serem instrumentados e obturados com guta-percha, foram submetidos à desobturação e ao procedimento de retratamento. Os dentes foram
seccionados confeccionando uma canaleta nas faces proximais dos dentes obtendo-se duas hemi-secções radiculares, expondo, portanto, a luz do canal preparado. Todas as amostras foram codificadas e fotografadas por máquina Cânon A640 acoplada ao microscópio Zeiss, com aumento de 5
vezes. As fotos foram transportadas para o programa de software Image Tool 3.0. Foi feita medição
das áreas de remanescentes de material obturador no interior do canal e a medição da área total
do interior do canal através das imagens da secção no computador. As medidas foram comparadas
em relação a cada sistema utilizando o programa BioEstat 4.0 (teste de Mann-Whitney). Resultados: A menor porcentagem de material obturador remanescente ocorreu no sistema ProTaper R
com diferenças significantes em relação ao sistema WaveOne Gold (p<0.01). Conclusão: o sistema
ProTaper R foi mais eficaz na remoção de guta-percha em comparação com o sistema WaveOne
Gold, entretanto nenhum dos sistemas removeram totalmente o material obturador do canal.
Howard M. Fogel - Mestrado - Professor da Faculdade de Odontologia da
Universidade de Manitoba, Canadá
Marina Pellegrini Cicotti - Aluna de
graduação da Faculdade de Odontologia
da PUC-Campinas e Bolsista de Iniciação
Científica - Fapic/Reitoria, Brasil
Michael Baptista Rodillo - Aluno de
graduação da Faculdade de Odontologia
da Universidade de Manitoba, Canadá
Carlos Eduardo da Silveira Bueno Doutorado - Professor da Faculdade de
Odontologia da PUC-Campinas, Brasil
Rodrigo Sanches Cunha - Doutorado
- Professor da Faculdade de Odontologia
da Universidade de Manitoba, Canadá
Autor de correspondência:
Sérgio Luiz Pinheiro – PUC-Campinas
Rua Raul Gasparaini, 525 - Residencial Jardim das
Palmeiras
Panorama - Vinhedo - SP
13280-000
Descritores: retratamento; guta-percha; endodontia
ABSTRACT
Objective: This ex vivo research study aims to evaluate ex vivo the amount of remaining gutta -percha during canal retreatment of lower premolars single-rooted using WaveOne Gold system compared
with Protaper R system. Materials and methods: 52 mandibular premolars were selected and randomly
divided into 2 groups (n = 26), according to the retreatment techniques, which are: WaveOne Gold system (group 1) and ProTaper R system (group 2). After the root canals were instrumented and filled with
gutta-percha, they underwent removal procedure. After retreatment procedure, the teeth were sectioned in the proximal surfaces resulting in two hemi-sections exposing the interior of the root canal. All
samples were coded and photographed by A640 Canon machine attached to the microscope Zeiss with
zoom in 5 times, and the photos were transported to the Image Tool 3.0. software. The evaluation was
done by measurement of areas of remaining filling material and the total area of the interior of root canal through the images on the computer. The measurements were compared for each system using BioEstat 4.0 program and Mann-Whitney test. Results: The smallest percentage of remaining gutta-percha
occurred in ProTaper Retreatment system with significant differences from the WaveOne Gold system
(p <0.01).Conclusion: ProTaper R system was more effective in removing gutta-percha compared with
WaveOne Gold system. However none of the both systems completely removed the filling material.
Descriptors: retreatment; gutta-percha; endodontics
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RELEVÂNCIA CLÍNICA
Apresentar e discutir alternativas para remoção da guta-percha em situações clínicas que necessitem de retratamento
endodôntico.
INTRODUÇÃO
Recentemente, a Endodontia vem apresentando constantes
avanços tecnológicos e científicos. Porém, devido a fatores anatômicos e biológicos ainda nos deparamos com o insucesso do
tratamento endodôntico. Quando isso acontece, a primeira opção
é realizar o retratamento endodôntico não cirúrgico por ser um
método mais conservador e com uma alta taxa de sucesso.1
O retratamento endodôntico consiste basicamente em refazer
o acesso atingindo o comprimento real de trabalho removendo
o material obturador para se ter acesso ao forma apical, a reinstrumentação para limpeza e reobturação do sistema de canais
radiculares, com o objetivo de superar as falhas do tratamento
anterior.2 O sucesso do retratamento depende principalmente da
máxima remoção do material obturador durante a limpeza dos
canais radiculares.3,4
O remanescente de material obturador deve ser removido, pois
este pode conter bactérias responsáveis por inflamação e/ou dor
periapical2, além disso, pode enfraquecer a qualidade da vedação
da nova obturação. A vedação é importante para preservar a desinfecção adquirida pela limpeza e modelagem do canal e reparar
tecidos periapicais.5 Deve ser dada atenção especial à técnica empregada para a remoção desses materiais, tanto quanto a seleção
dos instrumentos para evitar novos acidentes.
Atualmente, são utilizadas diversas técnicas para remover os
resíduos do material obturador como limas manuais, calor, solventes e insertos ultrassônicos.6,7 Porém, segundo a literatura, nenhuma das técnicas de retratamento utilizadas em estudos anteriores
foi capaz de remover completamente o remanescente de material
obturador do canal radicular.5,8,9,10,11,12
Por isso, desenvolveram-se novos sistemas de instrumentação
a fim de aprimorar a remoção de remanescentes, como ProTaper D,
D-Race entre outros. Assim, a desobturação de canais radiculares
tornou-se, além de mais eficiente, um procedimento mais rápido
e menos cansativo para o profissional e paciente devido ao menor
tempo empregado para se chegar ao comprimento desejado no
interior do canal radicular poupando esforços manuais.
ProTaper Retratamento é um sistema de níquel-titânio desenvolvido especialmente para a desobturação, sendo composto por
três instrumentos, um para cada terço, usados sequencialmente. A
primeira lima D1 (30.08) é utilizada para desobturar o terço coronário com ponta ativa para facilitar a entrada no material obturador; D2 (25.08) atua no terço médio, tem sua ponta arredondada
e inativa para respeitar a patência do canal; D3 (20.07) possui as
mesmas características da anterior, porém esta é mais longa afim
de atingir o comprimento de trabalho total.5,13,14
Recentemente, foi introduzido o sistema reciprocante WaveOne Gold, que tem novas características para uma lima de NiTi.
Este sistema tem uma secção transversal em forma de paralelogramo que opera continuamente mudando sua direção de rotação
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durante a preparação do canal, tendo seu movimento maior no
sentido anti-horário e menor no sentido horário, isto faz com que
haja mudança entre 2 pontos e 1 ponto de contato com a parede
do canal, facilitando a tração da guta-percha. Devido a fabricação
com um tratamento térmico Gold-Wire, esse sistema possui maior
força e flexibilidade reduzindo o risco de fratura.
Apesar da eficácia do sistema essencialmente desenvolvido
para retratamento (ProTaper R) os sistemas convencionais também podem demonstrar bons resultados na remoção eficaz do
material obturador e são fabricados com a liga mais resistente,
M-Wire.5,9,15 Em vista desse fato torna-se interessante estudar esses novos sistemas não idealizados especificamente para a desobturação de canais radiculares e comparar com um sistema mais
consagrado para tal finalidade. A hipótese nula do objetivo deste
trabalho é não haver diferença significante na desobturação de
canais radiculares entre o sistema não idealizado para essa manobra terapêutica comparado com o sistema utilizado para o retratamento endodôntico.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da PUC-Campinas (Protocolo 1.199.558). Foram selecionados 52 pré-molares inferiores unirradiculares naturais seguindo
os seguintes critérios de inclusão: dentes hígidos; com raiz completamente formada; ausência de tratamento endodôntico prévio;
ausência de trincas ou fraturas examinadas por lupa (Nalu, São
Paulo, Brasil) com aumento de 10X e angulação moderada da raiz
segundo Schneider,16 (1971). Os critérios de exclusão foram: dentes com lesão de cárie; com canal obliterado ou calcificado; dentes
restaurados; presença de trincas e fraturas.
Os dentes foram conservados em água oxigenada (Farmax, Divinopolis, MG, Brasil) por três dias para facilitar a sua limpeza externa e foram cuidadosamente raspados com curetas periodontais
para remover qualquer sujidade na superfície externa. Em seguida,
os espécimes foram armazenados em soro fisiológico (Laboratório
Farmacêutico Arboreto Ltda., Juiz de Fora, MG, Brasil) em 100% de
umidade até serem manipulados.
Preparo dos dentes
Foi realizada a remoção de todas as coroas das amostras com o
uso de disco diamantado (Fava, São Paulo, Brasil) para padronizar
o comprimento da raiz em 15 mm. Após a localização do orifício
do canal, uma lima # 10 tipo K (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiça) foi introduzida no canal até ser visível no ápice. Dessa medida,
foi subtraído 1mm para obtenção do comprimento de trabalho.
Instrumentação do canal
A instrumentação do canal foi realizada por um único operador com uso do sistema rotatório de NiTi ProTaper (Dentsply
Maillefer, Ballaigues, Suiça) de acordo com a técnica descrita pelo
fabricante. Todos os canais foram primeiramente explorados com
limas manuais n˚10 e 15 tipo K para conhecer a anatomia do canal. Utilização inicial do instrumento S1 (300 rpm; 3 N/cm2) até
encontrar pequena resistência. O terço cervical e médio do ca-
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Endodontia
nal foram alargados com instrumento Protaper SX (300 rpm; 3 N/
cm2) em movimento rotatório. A instrumentação do terço médio e
apical foi realizada com a utilização do instrumento S1 e S2 (300
rpm; 3 N/cm2) até atingir pequena resistência e o refinamento do
canal com instrumento F1 e F2 (300 rpm; 2 N cm2) até atingir o CT
(comprimento de trabalho).5
A irrigação durante o preparo foi realizada com seringa descartável de 5ml (BD, São Caetano do Sul, SP, Brasil) acoplada a
agulha hipodérmica (BD Plastipak, Curitiba, PR, Brasil) utilizando
solução irrigadora de NaOCl 2,5% (Biodinâmica Ltda, Ibiporã, Brasil). Três mL da solução foi utilizada a cada troca de instrumento
perfazendo o volume total de irrigação de 24 mL. Após a completa
instrumentação do canal foi feita irrigação com 1 mL de EDTA
17% (Biodinâmica Ltda., Ibiporã, Brasil) (PUI) durante 1 minuto
para remoção do smear layer e irrigação final com 5 mL de NaOCl
2,5% durante 3 minutos, aspiração com cânula sugadora durante
toda a irrigação. Após a instrumentação, foi realizada a secagem
do canal com cone de papel absorvente.
Padronização do Cimento
O cimento obturador utilizado foi o AH Plus (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiça). Com o objetivo de padronizar a qualidade e
a consistência do cimento, ele foi misturado em partes iguais (1:1)
da Pasta A e Pasta B em bloco de mistura, utilizando espátula de
metal segundo as recomendações do fabricante.
Obturação do canal
A obturação dos canais radiculares foi realizada com cones de
guta-percha F2 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiça) e cimento
AH Plus (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiça) através da técnica
de onda contínua de condensação utilizando o revolver de guta-percha (B&L). O acesso foi selado com cimento de ionômero de
vidro (CIV) (SS White, São Cristovão, RJ, Brasil) e os dentes foram
estocados em 100% de umidade, em temperatura ambiente por 30
dias, para permitir a presa total do cimento.
Técnica de Desobturação
O CIV foi removido de todas as amostras com ponta diamantada (KgSorensen Ind. E Com. Ltda, Barueri, SP, Brasil) em alta rotação n°1014.
As 52 unidades experimentais foram escolhidas aleatoriamente e distribuídas de forma randomizada (Random.org) em 2 grupos
de 26 dentes cada, em função das técnicas de retratamento, sendo
elas: sistema WaveOne Gold (Grupo 1) e o sistema de retratamento ProTaper R (Grupo 2).
GRUPO I – a desobturação foi realizada com o uso do instrumento Primary (25.07) do sistema WaveOne Gold, em movimento
reciprocante no “mode” “WaveOne All”.
GRUPO II – a desobturação foi realizada com o uso de instrumento D2 (25.08) do sistema ProTaper Retratamento, em movimento rotatório e 400 rpm, 4 N/cm2.
Os procedimentos de desobturação foram realizados pelo
mesmo operador. O instrumento rotatório, bem como o reciprocante foram utilizados em quatro canais e descartados. A irri-
gação entre um instrumento e outro foi realizada com seringa
plástica descartável de 5 mL (BD, São Caetano do Sul, SP, Brasil)
e agulha utilizando NaOCl 2,5%, perfazendo um total de 20 mL.
Irrigação com 5 mL de EDTA 17% (Biodinâmica Ltda, Ibiporã,
Brasil) (PUI) por três minutos foi utilizada para remoção de smear layer, seguido de irrigação final com NaOCl 2,5% (Biodinâmica
Ltda, Ibiporã, Brasil). Após desobturação, foi realizada a aspiração
dos canais radiculares com cânula de aspiração e secagem final
com pontas de papel.
O retratamento endodôntico foi considerado completo pela
utilização de dois métodos: visual; ausência de material obturador
aderido ao instrumento utilizado ou no canal após atingir toda a
extensão do comprimento de trabalho; e pela observação por meio
do microscópio Zeiss com 5 vezes de aumento (Zeiss, Alemanha).
Preparo do Espécime para Avaliação
Após os procedimentos de retratamento, os dentes foram seccionados confeccionando uma canaleta nas faces proximais dos
dentes com disco diamantado (Fava, São Paulo, Brasil) e separados
com o auxílio de uma espátula Le Cron nº 5 (SS White Ltda., RJ,
Brasil), obtendo-se duas hemi-secções radiculares, expondo a luz
do canal preparado.
Todas as amostras foram codificadas e fotografadas por uma
máquina Cânon A640 (Canon, USA), acoplada ao microscópio
Zeiss (Zeiss, Alemanha) com 5 vezes de aumento. As fotos foram
transportadas para o programa de software Image Tool 3.0. A avaliação do remanescente de material obturador foi feita de forma
cega por um endodontista pela medição das áreas de remanescentes de material obturador no interior do canal e a medição da área
total do interior do canal através das imagens da secção no computador. A medição dessas áreas foi obtida em pixels quadrados,
que foram individualmente submetidos a uma regra de três, onde
a área do canal correspondia a 100% e a área remanescente de
material obturador a X. Os resultados foram obtidos em porcentagem e comparados para avaliar a eficácia dos grupos durante a
desobturação dos canais radiculares.
Análise Estatística
As medidas foram comparadas utilizando o programa BioEstat
4.0. Foi feita o teste de normalidade (D’Agostino) e foi possível
observar que a amostra apresentou comportamento não paramétrico. Dessa forma, foi feita a análise descritiva e o teste de Mann-Whiteney para comparação entre os 2 sistemas.
RESULTADOS
As áreas de guta-percha remanescente após a utilização dos
dois sistemas estão expressas na tabela 1. A menor porcentagem
de guta-percha remanescente ocorreu no sistema ProTaper R (Figura 1) com diferenças significantes em relação ao sistema WaveOne Gold (Figura 2) (p<0.01) (Gráfico 1).
Em relação ao tempo dispendido para a desobturação, o sistema ProTaper Retratamento foi mais rápido na remoção da guta
percha em relação ao sistema WaveOne Gold (p<0.0001) (Tabela
2 e Gráfico 2).
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TABELA 1
Medianas, desvios interquartílicos, médias aritméticas, desvios padrão e análise estatística de Mann-Whitney da porcentagem de desobturação entre os sistemas
ProTaper Retratamento
WaveOne Gold
MD(DI)
1.54 (4.26)A
10.39 (15.29)B
MA (DP)
2.75 (3.68)A
14.51 (12.21)B
p
0.0000
MD: medianas; DI: desvios interquartílicos; MA: médias aritméticas; DP: desvios padrão; Letras diferentes no sentido horizontal; p<0.01.
FIGURA 1
Guta-percha remanescente com uso do sistema ProTaper Retratamento
FIGURA 2
Guta-percha remanescente com uso do sistema WaveOne Gold
GRÁFICO 1
Medianas (MD) e médias aritméticas (MA) da
porcentagem de desobturação entre os sistemas
GRÁFICO 2
Medianas (MD) e médias aritméticas (MA) do tempo de desobturação
em segundos entre os sistemas ProTaper Retratamento e WaveOne Gold
14.51
16
167
164.46
180
160
14
10.39
12
140
120
10
97
96.26
100
8
80
6
1.54
4
60
1.54
WaveOne Gold
40
2
20
0
ProTaper Retratamento
WaveOne Gold
0
ProTaper Retratamento
TABELA 2
Medianas, desvios interquartílicos, médias aritméticas, desvios padrão e análise estatística de Mann-Whitney
do tempo de desobturação em segundos entre os sistemas ProTaper Retratamento e WaveOne Gold
ProTaper Retratamento
WaveOne Gold
MD(DI)
97.00 (36.50)A
167.00 (16.50)B
MA (DP)
96.26 (23.45)A
164.46 (17.80)B
p
<0.0001
MD: medianas; DI: desvios interquartílicos; MA: médias aritméticas; DP: desvios padrão; Letras diferentes no sentido horizontal; p<0.0001.
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Endodontia
DISCUSSÃO
O sucesso do retratamento endodôntico está diretamente
relacionado com a desinfecção dos canais radiculares, por conseguinte devemos ter como objetivo remover a maior quantidade possível de material obturador, durante sua limpeza.3,4,17 Sua
eficácia é muito importante para desinfecção e para redução
de bactérias responsáveis pela inflamação ou dor periapical no
canal radicular2,18 além disso, pode influenciar negativamente
na qualidade da vedação da nova obturação.10
A metodologia deste estudo foi baseada a partir do modelo descrito por Rios et al.5 (2014). Foram utilizados dentes uniradiculares pela facilidade de simular um tratamento
endodôntico o mais real possível.5,18 Todos os dentes foram
radiografados para confirmar a existência de um único canal
e padronização da curvatura. As coroas foram removidas para
padronizar ao máximo o tamanho do comprimento de trabalho e a quantidade de material obturador dentro do canal
de acordo com Rios et al.5 (2014) e Surakanti et al.18 (2014).
Dessa forma, também se eliminou a influência de algumas
variáveis como anatomia da coroa e o acesso do canal, resultando em um estudo mais confiável.5,19
A instrumentação inicial dos canais foi realizada por um
único operador com o sistema ProTaper Universal afim de que
todas as amostras tivessem máxima padronização em relação
ao volume de ampliação do canal radicular (Rios et al., 2014).5,10
Depois da obturação dos sistemas de canais radiculares, as
amostras foram armazenadas em água destilada, em temperatura ambiente por 30 dias, para permitir a presa total do cimento assim como simular o mais perto de uma situação clínica.5,13
A remoção do material obturador foi considerada completa de acordo com os seguintes fatores: ausência de material aderido a lima ou nas paredes do canal e após atingir
toda a extensão do comprimento de trabalho.5,8 A ausência
de material remanescente também foi avaliado visualmente e
microscopicamente.5,8
No presente estudo, a quantidade de guta-percha remanescente foi analisada seccionando as raízes longitudinalmente em duas metades com uso de um disco diamantado
dupla face e auxílio de uma espátula Le Cron nº 5.5, 17 Este
método deve ser realizado com cuidado para não deslocar a
guta-percha, por isso a utilização do instrumento de corte
e manual tornando o estudo mais preciso. 5,20 Nos trabalhos
Bueno et al.20 (2006) e Tasdemir et al.21 (2008), as amostras
foram fotografadas, ampliadas e medidas por um software
da mesma forma descrita neste estudo. A desvantagem dessa
técnica é que imagens observadas de uma única direção não
mostram a espessura e volume do remanescente. 20 Não teve
amostras perdidas durante a clivagem.
Cada vez mais, tem sido propostas diferentes técnicas de
retratamento, com instrumentos manuais, rotatórios, reciprocantes, com ou sem solvente.5,8,17 A forma convencional de remover guta percha com instrumentos manuais, com ou sem
solventes demandam mais tempo principalmente quando o
material está muito bem condensado.5,10,17 Portanto, com a in-
tenção de tornar o procedimento mais rápido e menos cansativo, foi escolhido utilizar sistemas rotatórios e reciprocante.10
Segundo Takahashi et al.17 (2009) e Rios et al.5 (2014), solventes são usados para facilitar o processo de retratamento
endodôntico, porém devem ser utilizados com cuidado devido
ao seu potencial citotóxico e formação de camada amolecida
de guta-percha aderida as paredes do canal e dentro dos túbulos dentinários.9 Fruchi et al.9 (2014) relataram que o uso de
solventes deve ser considerado somente em casos com dificuldades de alcançar o comprimento de trabalho, como em canais
curvos, o que não é o caso deste estudo. Além disso, segundo
Ma et al.10 (2012), os grupos que não utilizaram solventes levaram menos tempo para atingir remoção satisfatória de guta
percha do que nos grupos que foram utilizado solventes.
Sendo assim, no presente estudo, não foi utilizado nenhum
tipo de solvente, somente as limas ProTaper Retratamento (D2)
e WaveOne Gold (Primary). O objetivo do estudo foi avaliar a
eficácia dos sistemas sem auxílio de solvente.
De acordo com o estudo de Takahashi et al.17 (2009), o uso
do microscópio é essencial para o sucesso do tratamento endodôntico em casos simples e complexos. Durante o retratamento, o microscópio facilita a detecção de material obturador
remanescente que pode ser responsável pelo insucesso do retratamento.17 Portanto, todas as amostras foram analisadas e
fotografadas com o uso de microscópio com aumento de 5 vezes e transportadas para programa de software Image Tool 3.0.
Os resultados deste trabalho demonstraram que a menor
porcentagem de guta-percha remanescente ocorreu no sistema ProTaper Retratamento (2.75%) com diferenças significantes em relação ao sistema WaveOne Gold (14.51%).
Os resultados favoráveis do sistema ProTaper Retratamento
estão de acordo com o estudo de Rios et al.5 (2014), Takahashi
et al.17 (2009) e Giuliani et al.13 (2008) que relataram que o
sistema ProTaper Retratamento é capaz de remover grandes
quantidades de guta-percha através das espirais em volta do
instrumento. Apesar do instrumento D2 (ProTaper Retratamento) não ter a ponta ativa, o sistema de retratamento tem secção triangular convexa10 com um ângulo de corte negativo e
ausência de superfície radial que permite ação de corte maior.5
O sistema reciprocante WaveOne Gold possui secção transversal de paralelogramo otimizado para melhorar a capacidade
de corte, essa forma permite que apenas uma ou duas bordas
cortantes entre em contato com a parede do canal minimizando o efeito de “enroscamento”. Os instrumentos deste sistema
passam por várias fases de aquecimento após sua fabricação,
que tem a cor dourada como resultado da oxidação do instrumento e proporciona considerável aumento na resistência
e flexibilidade. Embora seja um instrumento promissor para
instrumentação de canais radiculares, este instrumento demonstrou-se desfavorável para a remoção de guta percha em
relação ao sistema rotatório.
Uma possível explicação para o presente desempenho do
sistema WaveOne Gold para remoção de guta-percha seria sua
ponta semiativa o que daria menor penetrabilidade à guta-per-
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cha, assim como sua extrema flexibilidade, 80% maior que nos
demais instrumentos NiTi22, o que reduziria a firmeza necessária na remoção do material condensado. Além disso, o ângulo
helicoidal e a forma de paralelogramo podem ser responsáveis
pela menor capacidade de tracionar a guta-percha.
É importante ressaltar que os dois instrumentos utilizados
neste estudo (Primary e D2) foram escolhidos de forma que
seus tamanhos estivessem o mais padronizado possível, contudo, possuem tapers variados entre si. O instrumento D2 do
sistema ProTaper R possui taper constante de .08 e WaveOne
Gold um taper constante de .07 nos 3mm apicais e variável
até o D16, considerando a instrumentação inicial realizada
com o sistema ProTaper Universal de tamanho 25.08, pode-se argumentar que o sistema de desobtura teve um melhor
desempenho pelo fato de possuir taper igual ao instrumento
usado inicialmente.
Não houve fratura inicial de instrumentos em nosso estudo. Isto pode estar relacionado com a anatomia favorável com
curvatura moderada usada no estudo, e a utilização de materiais mais resistentes e flexíveis pode ter contribuído pela falta
de fraturas. Mais estudos comparando rotatório e reciprocante
devem ser feitos especialmente avaliando fraturas e deformações, principalmente em canais curvos.
Em relação ao tempo de trabalho, o achado no presente
estudo esta de acordo com o estudo Fruchi et al.9 (2014). O
instrumento rotatório demonstrou uma remoção de remanescente mais rápida que o instrumento reciprocante em canais
retos obturados com guta-percha e cimento AH plus.
CONCLUSÃO
- Conclui-se que os dois instrumentos não removeram totalmente o material obturador do canal.
- O sistema rotatório ProTaper Retratamento demonstrou resultados mais eficientes na remoção de guta-percha do que o sistema reciprocante WaveOne Gold.
Mais estudos são necessários para avaliar a eficácia desses
sistemas.
APLICAÇÃO CLÍNICA
O sistema ProTaper Retratamento é uma opção ecifiente e viável para o clínico utilizar para remoção de guta-percha nos casos
de retratamento endodôntico.
AGRADECIMENTOS
A Fapic-Reitoria da PUC de Campinas pela bolsa de Iniciação
Científica.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Saad, AY.; Al-Hadlaq, SM.; Al-Katheeri, NH. Efficacy of Two Rotary NiTi Instruments in the Removal of Gutta-Percha During Root Canal Retreatment. Journal of Endodontics 2007;33(1):38-4.
Schirrmeister, JF.; Wrbas, KT.; Meyer, KM.; Altenburger, MJ.; Hellwig, E. Efficacy of Different
Rotary Instruments for Gutta-Percha Removal in Root Canal Retreatment. Journal of Endodontics 2006;32(5):469-72.
Oliveira DP.; Barbizam JV.; Trope M.; Teixeira FB. Comparison Between Gutta-Percha and
Resilon Removal Using Two Different Techniques in Endodontic Retreatment. Journal of
Endodontics 2006;32(4):362-4.
Sae-Lim, V.; Rajamanickam, I.; Lim, BK.; Lee, HL. Effectiveness of ProFile .04 Taper Rotary
Instruments in Endodontic Retreatment. Journal of Endodontics 2000;26(2):100-4.
Rios M de A.; Villela AM.; Cunha RS.; Velasco RC.; De Martin AS.; Kato AS.; Bueno CE.
Efficacy of 2 Reciprocating Systems Compared with a Rotary Retreatment System for
Gutta-percha Removal. Journal of Endodontics 2014;40(4):543-6.
Ezzie, E.; Fleury, A.; Solomom, E.; Spears, R.; He, J. Efficacy of Retreatment Techniques for a
Resin-Based Root Canal Obturation Material. Journal of Endodontics 2006;32(4):341-4.
Barrieshi-Nusai, KM. Gutta-percha Retreatment: Effectiveness of Nickel-Titanium Rotary
Instruments Versus Stainless Steel Hand Files. Journal of Endodontics 2002;28(6):454-6.
Cunha, RS.; De Martin, AS.; Barros, PP.; Da Silva, FM.; Jacinto, RC.; Bueno, CE. In Vitro
Evaluation of the Cleansing Working Time and Analysis of the Amount of Gutta-Percha or
Resilon Remnants in the Root Canal Walls after Instrumentation for Endodontic Retreatment . Journal of Endodontics 2007;33(12):1426-8.
Fruchi, LC.; Ordinola-Zapata, R.; Cavenago, BC.; Hungaro, DMA.; Bueno, CE.; De Martin, AS.
Efficacy of Reciprocating Instruments for Removing Filling Material in Curved Canals Obturated with a Single-cone Technique: A Micro–computed Tomographic Analysis. Journal
of Endodontics 2014;40(7):1000-4.
Ma J.; Al-Ashaw AJ.; Shen Y.; Gao Y.; Yang Y.; Zhang C.; Haapasalo M. Efficacy of ProTaper Universal Rotary System for Gutta-percha Removal from Oval Root Canals: a micro-computed tomography. Journal of Endodontics 2012;38(11):1516-20.
Somma, F.; Cammarota, G.; Plotino, G.; Grande, NM.; Pameijer, CH. The Effectiveness of
Manual and Mechanical Instrumentation for the Retreatment of Three Different Root Canal Filling Materials. Journal of Endodontics 2008;34(4):466-9.
186
12. Gu LS.; Ling JQ.; Wei X.; Huang XY. Efficacy of ProTaper Universal rotary retreatment
system for gutta-percha removal from root canals. International Endodontics Journal
2008;41(4):288-95.
13. Giuliani V.; Cocchetti R.; Pagavino G. Efficacy of ProTaper Universal Retreatment Files
in Removing Filling Materials during Root Canal Retreatment. Journal of Endodontics
2008;34(11):1381-4.
14. Huang X.; Ling J.; Wei X.; Gu LS. Quantitative Evaluation of Debris Extruded Apically by
Using ProTaper Universal Tulsa Rotary System in Endodontic Retreatment. Journal of Endodontics 2007;33(9):1102-5.
15. Dadresanfar, B.; Mehrvarzfar, P.; Saghiri, MA.; Ghafari, S.; Khalila, Z.; Vatanpour, M. Efficacy
of two rotary systems in removing gutta-percha and sealer from the root canal walls. Iran
Endodontic Journal 2011;6(2):69-73.
16. Schneider, SW. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral
Surgery Oral Medicine Oral Pathology 1971;32(2):271-5.
17. Takahashi, CM; Cunha, RS.; De Martin, AS.; Fontana, CE.; Slveira, CF.; Da Silveira Bueno, CE. In vitro evaluation of the effectiveness of ProTaper universal rotary retreatment
system for gutta-percha removal with or without a solvent. Journal of Endodontics
2009;35(11):1580-3.
18. Surakanti, JR.; Venkata, RCP.; Vemisetty, HK.; Dandolu, RK.; Jaya, NKM.; Thota, S. Comparative
evaluation of apically extruded debris during root canal preparation using ProTaper, Hyflex
and WaveOne Rotary systems. Journal of Conservative Dentistry 2014;17(2):129-132.
19. Yadav, P.; Bharath, MJ.; Sahadev, CK.; Makonahalli, PK.; Rao, Y.; Mahamed, S. An in vitro CT
Comparison of Gutta-Percha Removal with Two Rotary Systems and Hedstrom Files. Iran
Endodontic Journal 2013;8(2):59-64.
20. Bueno, CE.; Delboni, MG.; De Araujo, RA.; Carrara, HJ.; Cunha, RS. Effectiveness of rotary
and hand files in gutta-percha and sealer removal using chloroform or chlorhexidine gel.
Brazilian dental journal 2006;17(2):139-43.
21. Tasdemir, T.; Yildirim, T.; Celik, D. Comparative study of removal of current endodontic
fillings. Journal of Endodontics 2008;34(3).
22. Ruddle, CJ. Single-file shaping technique: achieving a gold medal result. Dentistry Today
2016;35(1):98-103.
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Relato de caso clínico (convidado)
Dentística
Infiltrante resinoso vs Microabrasão no
manejo de lesões de mancha branca:
relato de caso
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
Resin infiltration vs microabrasion in white-spot lesions
treatment: case report
Giselle Rodrigues de Sant’anna -
RESUMO
Objetivo: Apresentar caso clínico de tratamento estético das lesões de mancha branca
após tratamento ortodôntico nos dentes superiores anteriores através de duas técnicas
minimamente invasivas usando o sistema de infiltração de resina e microabrasão. Relato
de caso: Paciente com 18 anos de idade apresentava lesões de manchas brancas inativas
nos dentes 11, 12, 13, 21, 22, 23. O sistema de infiltrante de resina Icon® (DMG, Hamburgo, Alemanha) foi utilizado nos dentes 11, 12, 13, enquanto os dentes 21, 22, 23 foram
submetidos à microabrasão com Whiteness RM (FGM, Joinville, Santa Catarina, Brasil).
Ambos os protocolos foram utilizados de acordo com as recomendações do fabricante.
Nos dentes 21 e 22, o produto para microabrasão foi aplicado com espátula que acompanha o kit, enquanto que no dente 23 utilizou-se o mesmo produto aplicado com taça de
borracha em baixa rotação, todos os procedimentos executados por um único operador. A
microabrasão com taça de borracha proporcionou uma superfície mais lisa e homogênea.
Ambos os produtos tiveram resultados satisfatórios na resolução estética das lesões de
mancha branca após um ano de acompanhamento. Conclusão: Os dois produtos apresentam bom desempenho e resolutividade para os problemas estéticos de lesões de manchas
brancas inativas, entretanto deve-se levar em conta o tempo clínico, toxicidade, a atividade da lesão e a possibilidade de desgaste da estrutura dentária.
Mestre em Odontopediatria e doutora em
Engenharia Biomédica - Cirurgiã-Dentista
do Serviço de Odontopediatria da Secretaria de Saúde do Município de Barueri
Iolanda Macedo Silva - Cirurgiã- Dentista
Ramonike Lopes Lima - Doutoranda
em Odontopediatria na Universidade
Cruzeiro do Sul
Wanessa Christine Souza-Zaroni Doutorado em Dentística - Professora
adjunta na Universidade Cruzeiro do Sul
Mariana Ferreira Leite - Doutorado em
Materiais Dentários - Professora da União
Metropolitana para o Desenvolvimento
da Educação e Cultura - Faculdade de
Ciências Agrárias e da Saúde - Unime
Mohammad Samiei - MSD - Professor
de Endodontia da Tabriz University of
Medical Sciences, Tabriz, Iran
Termo de consentimento livre e esclarecido
assinado pelo paciente e enviado à Revista
Autor de correspondência:
Giselle Rodrigues de Sant’Anna
Rua Saturnino dos Santos, 106
Vila Firmiano Pinto - São Paulo – SP
Brasil
04124-150
[email protected]
Descritores: cárie dentária; esmalte dentário; microabrasão do esmalte; estética dentária; ortodontia
ABSTRACT
Objective: To present a case report of aesthetic treatment of post orthodontic white-spot lesions in the anterior superior teeth through two minimally invasive techniques
using resin infiltration system or microabrasion. Case report: Patient 17 years of age had
inactive white-spots lesions on teeth 11, 12, 13, 21, 22, 23. The teeth 11, 12, 13 received
the resin infiltrating system Icon® (DMG, Hamburg, Germany) while the teeth 21, 22, 23
were submitted to microabrasion with Whiteness RM (FGM, Joinville, Santa Catarina,
Brazil). Both protocols were used according to manufacturer’s recommendations. In the
teeth 21 and 22, the product of the microabrasion was applied with a spatula that accompanied the kit, while the tooth 23 received the same product applied with a rubber
cup at low speed turbine, all by a single operator. The microabrasion with rubber cup
occasioned a more smooth and homogeneous surface. Both products had satisfactory
results in aesthetic resolution of the white-spots lesions, for a 1-year follow-up. Conclusion: Although both products are able to resolve aesthetic problems of inactive white-spots lesions, it should be taken into account the clinical time, toxicity, the activity of
the lesion and the possibility of wear of the tooth structure.
Descriptors: dental caries; dental enamel; enamel microabrasion; orthodontics
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SANT’ANNA GR; SILVA IM; LIMA RL; SOUZA-ZARONI WC; LEITE MF; SAMIEI M
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Apresentar alternativas de abordagens minimamente invasivas
para proporcionar estética do sorriso em casos de lesões de manchas brancas de cárie após tratamento ortodôntico com o uso de
técnicas consagradas e novas abordagens com novos materiais.
INTRODUÇÃO
O tratamento ortodôntico é fator de risco para o desenvolvimento de cárie dentária e doença periodontal, uma vez que dificulta a higiene e age como um retentor adicional de biofilme
dental, o que favorece a adesão e colonização por microrganismos
durante um longo período.1 Após a remoção dos aparelhos ortodônticos, áreas de desmineralização do esmalte e cavitação em
torno de braquetes e as bandas são frequentemente encontradas,
bem como a inflamação dos tecidos periodontais.1 A prevalência
de lesões de manchas brancas decorrentes de tratamento ortodôntico é relativamente elevada e afeta entre 40% a 60% dos pacientes.2 Mesmo após a remineralização dental, manchas brancas
inativas podem comprometer a estética do sorriso, especialmente
em dentes anteriores.
Lesões de manchas brancas são os primeiros sinais de desmineralização do esmalte com o aspecto histológico definido por
camadas distintas denominadas zona transclucente (mais próxima
da junção amelodentinária), zona escura, corpo de lesão, e zona
superficial (camada exterior de esmalte). O corpo de lesão é uma
área desmineralizada confinada a alguns micrometros a partir da
superfície exterior, que proporciona a aparência branca e opaca,
devido a um aumento da porosidade. Apesar do desenvolvimento
de novas tecnologias para a detecção precoce de lesões de cárie
dentária, as manchas brancas podem levar ao desenvolvimento de
lesões cavitadas na superfície do esmalte.3
A primeira opção no tratamento de mancha branca é a remineralização através de tratamentos tópicos com terapia com
fluoretos e outros produtos, tais como o fosfopeptídio de caseína-fosfato de cálcio amorfo (CPP-ACP). Embora a remineralização
de lesões de manchas brancas possa ser obtida através da terapia
com flúor, clinicamente tem sido demonstrado que as lesões não
desaparecem, a menos que sejam removidas mecanicamente por
abrasão ou por mascaramento por infiltração de resina de baixa
viscosidade ou com clareamento dental ou tratadas com procedimentos restauradores invasivos.2-4
A microabrasão do esmalte foi desenvolvida como um método
eficiente para remoção de descoloração na superfície de esmalte,
utilizando ácido clorídrico a 18% e pedra-pomes; outros protocolos também sugerem o uso de ácido fosfórico a 37%.5 Esta técnica
é indicada para o tratamento estético de alterações de cor limitadas à camada mais superficial do esmalte como as lesões brancas
de fluorose, desmineralização após tratamento ortodôntico, hipoplasia do esmalte resultante de trauma dental ou infecção idiopática.6,7 A microabrasão tem a vantagem de ser simples, tendo um
baixo custo operacional, proporcionar um aspecto saudável clínica
e esteticamente ao esmalte imediatamente após o tratamento,
além de ser uma técnica conservadora.8,9
Com base no conceito de odontologia minimamente invasiva,
188
que preserva a estrutura do dente, o tratamento de lesões de cárie dentária microinvasivo por infiltração com materiais resinosos
vem sendo recomendado.10,11 A infiltração em lesões de cárie dentária é uma alternativa para superfícies não cavitadas remineralizadas ou não, que objetiva tratar lesões precoces, sem a necessidade de preparo cavitário, protegendo, fortalecendo e preservando
os tecidos saudáveis em torno das áreas afetadas.12
Considerando a necessidade de uso de protocolos minimamente invasivos no manejo de alterações cromáticas resultantes de tratamento ortodôntico, este estudo tem como objetivo
avaliar a eficácia da microabrasão dental e a infiltração com
resina, bem como técnicas de aplicação diferentes, com finalidade estética em lesões de manchas brancas inativas, com um
ano de acompanhamento.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 18 anos de idade, foi atendida no
serviço de Odontopediatria, com queixas estéticas em dentes anteriores superiores, após tratamento ortodôntico. No exame clínico, lesões de manchas brancas inativas foram detectadas nos
elementos 11, 12, 13, 21, 22 e 23 (Figura 1). No planejamento,
optou-se por realizar a infiltração de resina nos dentes 11, 12 e 13
e a microabrasão nos dentes 21, 22 e 23. Os elementos dentários
comprometidos esteticamente não mostraram alterações pulpares
ou periodontais. Paciente e responsáveis foram informados sobre
as técnicas a serem utilizadas; e concordaram com o tratamento
assinando termo de consentimento livre e esclarecido.
A infiltração de resina com Icon® (DMG, Hamburgo, Alemanha) foi indicada nos elementos 11, 12, 13 e microabrasão usando
Whiteness RM (FGM, Joinville, Santa Catarina, Brasil) foi indicada
nos elementos 21 22, 23. O procedimento foi realizado com isolamento absoluto nos dentes 13 a 24 (Figura 2).
A técnica para a infiltração com Icon® (DMG Hamburgo, Alemanha) foi realizada como se segue:
1. profilaxia profissional com escova Robson e pedra-pomes;
2. condicionamento da superfície do esmalte com Icon® Etch
(ácido clorídrico a 15%) durante 2 minutos;
3. lavagem dos dentes durante 30 segundos;
4. secagem com ar durante 30 segundos; aplicação do Dry-Icon® (99% etanol) durante 30 segundos, a fim de desidratar a
estrutura e manter os espaços abertos para infiltração do produto;
5. secagem com seringa triplice durante 30 segundos;
6. aplicação do infiltrante Icon® (dimetacrilato de trietileno-glicol - TEGDMA), durante 3 minutos, seguido de fotopolimerização durante 40 segundos;
7. reaplicação do infiltrante Icon® por 1 minuto, seguido de
fotopolimerização por 40 segundos.
O uso do produto seguiu as recomendações do fabricante. A
aplicação de Icon® não reduziu completamente as lesões de manchas brancas, mas o aspecto final apresentou-se satisfatório, com
homogeneidade e brilho à superfície, o que mitigou os efeitos desagradáveis apresentados inicialmente (Figuras 3 e 4).
A técnica de microabrasão sobre os dentes 21, 22, 23, (Grupo
2) foi realizada com Whitness RM® (FGM, Joinville, SC, Brasil) (Fi-
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Dentística
guras 5 e 6) e a sua aplicação procedeu-se como se segue:
1. após a profilaxia com escova Robson e pedra-pomes, o produto Whiteness RM® foi aplicado sobre os dentes 21 e 22 com
espátula que acompanha o kit, fazendo movimentos de atrito durante 10 segundos em cada elemento (Figuras 5 e 6);
2. lavagem abundante da região, para verificar a necessidade
de reaplicação do produto e umidificação do elemento dental;
3. aplicação do produto, utilizando a mesma espátula que
acompanha o kit, novamente com movimentos de fricção, por 10
segundos por elemento dental. O protocolo totalizou 10 aplicações em cada elemento na mesma sessão.
O mesmo produto foi utilizado no dente 23, no entanto, outra
técnica de aplicação foi realizada. Enquanto os dentes 21 e 22 receberam a aplicação do produto usando a espátula do kit, o dente
23 recebeu 10 aplicações com taça de borracha em baixa velocidade, com os mesmos movimentos por até 10 segundos, todos
realizados por um único operador (Figura 7).
Todos os dentes foram polidos com disco de acabamento Soflex® 3M ESPE Dental (St. Paul, MN, EUA), em baixa velocidade. A
paciente recebeu orientações para controle do biofilme e foi recomendado o uso de produtos de higiene bucal com flúor.
A paciente foi acompanhada regularmente durante um período de um ano. De acordo com a figura 8, o dente que recebeu microabrasão (21) não apresenta qualquer alteração cromática após
um ano, enquanto que os tratados com a infiltração de mancha
branca apresentavam sinais quase imperceptíveis após um ano de
tratamento, o que demonstra neste caso a estabilidade em ambas
as técnicas.
DISCUSSÃO
Abordagens minimamente invasivas para o manejo de lesões
de manchas brancas estão a ganhar importância na Odontologia
atual, objetivando resultados satisfatórios para os pacientes que
têm alterações cromáticas superficiais no esmalte através de tratamentos sem queixas de dor, anestesia ou preparos cavitários.3-12
A paciente do estudo apresentado tinha como queixa principal
insatisfação com a estética do sorriso devido às lesões de manchas
brancas nos dentes anteriores após a remoção dos aparelhos ortodônticos, diagnosticadas como lesões incipientes inativas de cárie
dentária, que foram mitigadas com aplicação de técnicas conservadoras como a microabrasão e infiltração de resina.
Durante o tratamento ortodôntico, os profissionais têm uma
excelente oportunidade para promover a educação, prevenção e
controle em saúde bucal das doenças biofilme dependentes para
os pacientes, uma vez que os acompanha regularmente durante
um período prolongado de tempo, especialmente aqueles que se
encontram em uma idade apropriada para o aprendizado e formação do hábito.2 Mesmo com monitorização frequente, lesões
iniciais de cárie podem aparecer após o tratamento ortodôntico,
exigindo, portanto, uma solução estética.
A técnica de microabrasão pode ser uma opção para a melhoria estética para pacientes com diagnóstico de lesões de manchas brancas inativas uma vez que proporciona aspecto clínico de
saúde e aparência estética após o procedimento.9 Além disso, em
casos de fluorose, os dentes apresentam superfície mais mineralizada após microabrasão, o que consequentemente, os torna mais
resistentes à demineralização.12 Quando realizada de forma comedida, a microabrasão promove uma superfície lisa proporcionando
menor adesão de Streptococcus mutans.13
Infiltrante resinoso para cárie é uma opção de tratamento inovador para lesões de mancha branca, uma vez que preenche, fortalece e estabiliza o esmalte desmineralizado sem qualquer preparo ou danos à estrutura do dente saudável.11-15 Icon® DMG é uma
resina fotopolimerizável de baixa viscosidade cuja composição é
de dimetacrilato de trietilenoglicol (TEGDMA), que penetra no interior da lesão por forças capilares e cria uma barreira de difusão
não apenas na superfície da lesão, mas em profundidade.
Além disso, a aplicação do infiltrante resinoso promove valores
de resistência de união semelhantes ao do esmalte sadio16 e evita
infiltração e desenvolvimento de lesões de cárie secundárias ao
redor restaurações com compósitos.17
O infiltrante resinoso tem mostrado eficácia na inibição da
progressão da cárie na primeira infância e de lesões proximais em
crianças, adolescentes e jovens adultos.18,19 Além da aplicação em
lesões de manchas brancas, o produto também pode ser aplicado
para minimizar os efeitos de fluorose e reduzir a fragilidade dos
dentes com defeitos de esmalte, tais como hipoplasia e amelogênese imperfeita. Considerando que a infiltração com resina
aumenta a resistência dos dentes, mais estudos precisam ser desenvolvidos sobre a sua ação em diferentes condições clínicas de
tecido desmineralizado.
Comparando as duas técnicas realizadas no estudo, ambas demostraram resultados estéticos satisfatórios, reduzindo o impacto
da mancha branca no esmalte dental. Apesar de a microabrasão
ser uma técnica simples e barata, tem algumas desvantagens, tais
como aumento do tempo clínico necessário para execução (10
aplicações), toxicidade dos produtos utilizados, remoção de tecido
é contraindicado em casos de lesões de manchas brancas ativas.8
A resina infiltrante é muito mais dispendiosa em termos econômicos, mas é uma técnica mais rápida para ser executada e pode
ser aplicada em superfícies com lesões incipientes ativas, o que
expande as suas indicações, tanto como para o controle da cárie
dental como a reabilitação estética.
A microabrasão pode ser feita com o auxílio de espátulas de
madeira ou plástico, taça de borracha e pedra-pomes ou borrachas
abrasivas em baixa velocidade.9 Neste estudo, foram observados os
melhores resultados, após a aplicação do produto com a taça de
borracha em baixa velocidade, por exercer uma pressão adicional
sobre a superfície do esmalte, apresenta mais conforto para o operador que necessita de menos força para realizar o procedimento,
evitando lesões por esforços repetitivos. O dente 23 obteve melhores resultados com superfície mais lisa e uniforme.
Apesar de a microabrasão promover resultado estético mais
satisfatório (superfície lisa e cor mais homogênea) do que a
infiltração com agentes resinosos é importante considerar cuidado ao aplicar esta técnica, devido ao uso de ácido na formulação, desgaste mecânico mínimo e remoção da estrutura do
dente. Em contraste, a infiltração de lesões de mancha branca
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FIGURA 1
Vista inicial frontal dos dentes 13-23 com lesões
de manchas brancas pós-tratamento ortodôntico
FIGURA 4
Dente com lesão de mancha branca após o
tratamento com infiltrante resinoso Icon®
FIGURA 2
Isolamento absoluto dos dentes para tratamento estético minimamente invasivo
FIGURA 5
Dente 21 com lesão de mancha branca após tratamento
ortodôntico antes da microabrasão com Whiteness RM®
FIGURA 3
Dente com lesão de mancha branca após tratamento
ortodôntico antes do infiltrante resinoso Icon®
FIGURA 6
Dente 21 com lesão de mancha branca em procedimento
de microabrasão com Whiteness RM® e espátula
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Dentística
FIGURA 7
Microabrasão do dente 23. Aplicação do produto
Whiteness RM® com taça de borracha em baixa rotação
FIGURA 8
Microabrasão com o produto Whiteness RM® no dente 21 e infiltrante resinoso
com o produto Icon® no dente 11: um ano de acompanhamento
pode ser uma alternativa viável para casos de pacientes com
fatores de risco para o desenvolvimento de cárie, como pacientes usando aparelhos ortodônticos, para melhorar a resistência
sem desgastar os tecidos mineralizados.
APLICAÇÃO CLÍNICA
A pressão externa, através da mídia e dos padrões de beleza,
acaba mobilizando o indivíduo em sua percepção de si e, concomitantemente, na sua autoestima. A infiltração de lesões de
mancha branca pode ser uma alternativa viável de tratamento
estético para casos de pacientes com lesões ativas de cárie, o
que não é indicado para microabrasão do esmalte. Ambas as
técnicas oferecem possibilidade de melhora estética e de qualidade de vida, uma vez que a beleza e suas implicações na
representação de si têm grande efeito no comportamento e nas
relações dos indivíduos.
CONCLUSÃO
O uso de infiltrante Icon® e microabrasão com Whiteness
RM® foi eficaz em relação ao tratamento estético de lesões
de manchas brancas, enquanto que a técnica de microabrasão
proporcionou mudanças de cor quase imperceptíveis, mesmo
um ano após o procedimento.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ireland AJ, Soro V, Sprague SV, et al. The effects of different orthodontic appliances upon
microbial communities. Orthod Craniofac Res 2014;17(2):115-23.
Heymann GC, Grauer D. A contemporary review of white spot lesions in orthodontics. J
Esthet Restor Dent. 2013;25(2):85-95.
Van der Veen MH. Detecting Short-Term Changes in the Activity of Caries Lesions with
the Aid of New Technologies. Curr Oral Health Rep 2015;2(2):102-109.
Mehta R, Nandlal B, Prashanth S. Comparative evaluation of remineralization potential
of casein phosphopeptide-amorphous calciumphosphate and casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate fluoride on artificial enamel white spot lesion: an in
vitro light fluorescence study. Indian J Dent Res.2013;24(6):681-9.
Balan B, Madanda Uthaiah C, Narayanan S, Mookalamada Monnappa P. Microabrasion: an effective method for improvement of esthetics in dentistry. Case Rep Dent.
2013;2013:951589.
Lee JH, Kim DG, Park CJ, Cho LR. Minimally invasive treatment for esthetic enhancement
of white spot lesion in adjacent tooth. J Adv Prosthodont 2013;5(3):359-63.
Bharath KP, Subba Reddy VV, Poornima P, Revathy V, Kambalimath HV, Karthik B. Comparison of relative efficacy of two techniques of enamel stain removal on fluorosed
teeth. An in vivo study. J Clin Pediatr Dent 2014;38(3):207-13.
Pini NI, Sundfeld-Neto D, Aguiar FH, et al. Enamel microabrasion: An overview of clinical
and scientific considerations. World J Clin Cases. 2015;3(1):34-41.
Bertoldo C, Lima D, Fragoso L, Ambrosano G, Aguiar F, Lovadino J. Evaluation of the
effect of different methods of microabrasion and polishing on surface roughness of
dental enamel. Indian J Dent Res. 2014;25(3):290-3.
Yetkiner E, Wegehaupt FA, Attin R, Attin T. Caries infiltrant combined with conventional
adhesives for sealing sound enamel in vitro. Angle Orthod 2013; 83(5):858-863.
11. Memis Ozgul B, Orhan K, Tulga Oz F. Micro-computed tomographic analysis of progression of artificial enamel lesions in primary and permanent teeth after resin infiltration.
J Oral Sci 2015;57(3):177-83.
12. Paris S, Meyer-Lueckel H, Cölfen H, Kielbassa AM. Resin infiltration of artificial enamel
caries lesions with experimental light curing resins. Dent Mater J 2007;26(4):582-8.
13. Segura A, Donly KJ, Wefel JS, Drake D. Effect of enamel microabrasion on bacterial colonization. Am J Dent. 1997;10(6):272-4.
14. Tinanoff N, Coll JA, Dhar V, Maas WR, Chhibber S, Zokaei L. Evidence-based Update
of Pediatric Dental Restorative Procedures: Preventive Strategies. J Clin Pediatr Dent
2015;39(3):193-7.
15. Paris S, Soviero VM, Seddig S, Meyer-Lueckel H. Penetration depths of an infiltrant into
proximal caries lesions in primary molars after different application times in vitro. Int J
Paediatr Dent 2012;22(5):349-55.
16. Velİ I, Akin M, Baka ZM, Uysal T. Effects of different pre-treatment methods on the shear
bond strength of orthodontic brackets to demineralized enamel. Acta Odontol Scand.
2015;20:1-7.
17. Tulunoglu O, Tulunoglu IF, Antonson SA, Campillo-Funollet M, Antonson D, Munoz-Viveros C. Effectiveness of an infiltrant on sealing of composite restoration margins
with/without artificial caries. J Contemp Dent Pract 2014;15(6):717-25.
18. de Alencar CR, de Oliveira GC, Mendonca FL, et al. Resin infiltration of early carious
lesion in early childhood: a case report Gen Dent. 2015 Sep-Oct;63(5):48-51.
19. Altarabulsi MB, Alkilzy M, Petrou MA, Splieth C. Clinical safety, quality and effect of resin
infiltration for proximal caries . Eur J Paediatr Dent. 2014;15(1):39-44.
REV ASSOC PAUL CIR DENT 2016;70(2):187-91
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Relato
deB;caso
clínico
(convidado)
YESILBEK
SIMSEK
S; VALÉRIO
P
O impacto psicossocial da estética
facial em crianças e adolescentes e a
possibilidade de intervenções precoces:
relato de dois casos clínicos
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
The psychosocial impact of facial aesthetics in children and adolescents
and the possibility of early intervention: report of two clinical cases
Banu Yesilbek - PhD - Diretora científi-
RESUMO
Desarmonias do complexo craniofacial têm um profundo impacto na saúde psicossocial de
crianças e adolescentes. Alterações de comportamento podem ser observadas em 24,7% dos
indivíduos portadores dessas desarmonias. Aqui são discutidos os fatores envolvidos e relatados
dois casos de duas crianças: uma portadora de severa classe II de Angle em dentição mista, e a
outra portadora de severa classe III em dentição temporária. O restabelecimento da harmonia
facial gerou alterações significativas no comportamento.
ca da organização Biofokus, Turquia
Sule Simsek - Odontopediatra Aluna da
Organização Biofokus, Turquia
Patricia Valério – PhD - Professora da
Organização Biofokus, Turquia - Pesquisadora e professora do Wilma Simões
European Institute (WSEI), Portugal
Autor de correspondência:
Patricia Valério
Avenida Cristiano, 1630/901
CEP 31170-024, Cidade Nova
Belo Horizonte, MG
Brasil
[email protected]
Descritores: autoimagem; imagem corporal; maloclusão; tratamento precoce
ABSTRACT
Disharmonies of the craniofacial complex have a profound impact on the psychosocial health of children and adolescents. Psichological changes can be observed in 24.7% of patients
presenting these alterations. Here we discussed the factors involved reporting two cases of two
children: One patient with severe Angle class II in mixed dentition and the other showing severe
class III in temporary dentition. The reestablishment of facial harmony generated significant
changes in psychosocial behavior.
Descriptors: self-image; body image; malocclusion; early treatment
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Compreender a importância das intervenções precoces no tratamento das desarmonias faciais propicia aos pacientes crianças e adolescentes uma melhor qualidade de vida não só no
aspecto funcional, mas principalmente no aspecto psicossocial. Orientar adequadamente os
pais faz com que a percepção dos mesmos em relação às maloclusões mude sensivelmente.
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INTRODUÇÃO
Existe muita controvérsia com relação ao impacto das maloclusões e seu tratamento na qualidade de vida do indivíduo.
Com relação à saúde psicossocial, as alterações na estética facial, interferem diretamente na autoestima, atratividade percebida pelo paciente e pelo grupo social e julgamento de potencial de inteligência, ou seja, a atratividade estética gera na
sociedade um preconceito sobre a personalidade e capacidade
do indivíduo.1 67,5% da população adulta apresenta grau significativo de assimetria facial.2 O impacto dessas assimetrias no
indivíduo com a personalidade adulta pode já estar diminuído,
no entanto, duas revisões sistemáticas recentes mostraram um
alto grau de impacto físico, social e psicológico das assimetrias,
em crianças e adolescentes.3,4 Sabemos que a maioria dos adolescentes (53,2%) brasileiros precisa de correção de maloclusões.
Numa análise multivariada, essa prevalência é maior para o sexo
feminino. Também é sabido que a prevalência é menor nas macrorregiões nordeste e centro-oeste, quando comparadas com a
região sudeste. A alta prevalência de necessidade de tratamento
entre adolescentes no Brasil constitui um grande desafio para as
políticas de saúde pública5, levando à necessidade de se buscar
possibilidade de intervenções precoces, mais baratas e efetivas,
para diminuir essa alta prevalência. As intervenções precoces se
sustentam no fato de que as alterações de crescimento facial são
56% morfológicas e 44% funcionais, sendo que 61% do total das
alterações se devem a fatores adquiridos e apenas 39% a fatores congênitos. Desses congênitos, apenas 15% são hereditários.6
Portanto, o controle dos fatores predisponentes não hereditários,
o mais precocemente possível, tende a diminuir sensivelmente a
prevalência de alterações do crescimento e desenvolvimento do
sistema estomatognático. Um estudo sobre padrão epidemiológico das maloclusões graves em adolescentes de 12-15 anos no
Brasil, mostrou que os indivíduos que tiveram acesso a tratamentos preventivos em fases precoces do desenvolvimento, tiveram drástica redução na gravidade das maloclusões.7 Cabe aqui
A
B
relembrar que diminuir a gravidade significa diminuir o impacto
social, considerando que a simetria facial é um dos mais relevantes pontos na avaliação subjetiva de beleza, junto com padrão
corporal e cabelo.8 Sabe-se que as mudanças corporais trazem
distorções na autoimagem e que cada época tem seus padrões
de beleza, mas talvez eles nunca tenham sido tão rígidos quanto
agora, promovendo enorme distância entre o corpo idealizado e
o corpo vivido, empobrecendo os adolescentes psiquicamente9,
influenciando inclusive no desenvolvimento da sexualidade. A
sexualidade é, sobretudo, um elemento estruturador da identidade do adolescente. E essa função estruturante é, em grande
parte, realizada através da representação mental de sua imagem
corporal, sendo a estética do sorriso um relevante componente
dessa representação.10 Posto isso, fica claro que é extremamente
relevante que se busque o mais precocemente possível, estabelecer uma condição de saude bucal que diminua na adolescência
os problemas com a autoimagem e entender que existem recursos terapêuticos na Odontologia que oferecem essa possibilidade de intervenção precoce. Para enfatizar a relevância da intervenção precoce no tratamento das maloclusões para minimizar
as alterações comportamentais em adolescentes, relacionado à
autoestima alterada, passaremos a relatar dois casos de crianças que apresentavam adaptações no padrão de comportamento
para lidar com a estética facial deficiente. Enfatizaremos a eficiência da abordagem terapêutica precoce e a mudança no padrão
de comportamento, observado na adolescência.
RELATOS DE CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente D Y U, leucoderma, 9 anos e 6 meses de idade. Portador de classe II de Angle severa, associada à mordida profunda
e sobressaliência acentuada. A projeção vestibular dos incisivos
superiores impedia o paciente de fechar os lábios corretamente,
gerando o aspecto “dentuço” tradicional. Nas figuras 1A, B e C
podemos observar esse aspecto. Durante a anamnese, a família
C
FIGURA 1 - A, B e C
Paciente DYU. A - Aspecto facial do paciente em foto sorrindo, antes do tratamento. Verifica-se que os incisivos apresentam-se
muito proclinados, impedindo o fechamento correto dos lábios. B - Vista intraoral frente C - Vista intraoral semilateral
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A
C
B
D
FIGURA 2 - A, B, C e D
Paciente DYU. A e B - Visão intraoral do primeiro aparelho ortopédico usado. Pistas planas compostas. Para efeito fotográfico aparelho foi desconectado, tirando o arco
dorsal de dentro do tubo telescópico. C e D - Dois aparelhos usados ao longo do tratamento
relatou que não havia por parte do mesmo, nenhuma queixa com
relação à função ou à estética e que a preocupação era dos pais
que percebiam uma alteração estética grande. Ao serem inquiridos quanto ao comportamento social do paciente, os mesmos
relataram que era uma criança extremamente “bagunceira”, que
o rendimento escolar não era bom devido a esse comportamento.
Que estava sempre fazendo “graça” para os colegas, muitas vezes levando a professora a tirá-lo de sala. Os pais relataram não
saber se na escola ele sofria algum tipo de “bulling”. O paciente
foi inquirido se ele tinha alguma colocação a fazer com relação
a seus dentes, ou seja, qual era a percepção do mesmo a respeito
dos dentes. O mesmo respondeu que os dentes eram feios. Ao ser
indagado se ele gostaria de usar um aparelho para melhorar o
aspecto, o mesmo respondeu positivamente e disse que seguiria as
orientações. Foi então iniciado o tratamento usando-se aparelho
ortopédico funcional. Nas figuras 2A, B, C e D podemos verificar
a aparatologia adotada. Pistas planas composta com acessórios
194
adequados a cada fase foram usadas com razoável regularidade,
por volta de 16 horas/dia. Após 30 meses de tratamento o paciente
apresentava uma estética facial adequada (Figuras 3A, B e C), uma
oclusão em processo de amadurecimento fisiológico e o uso do
aparelho foi mantido apenas noturno. A família foi novamente
inquirida com relação ao comportamento social do paciente. Foi
relatado que houve uma sensível melhora no rendimento escolar.
O paciente adotou um estilo mais “sério” e passou a fazer amizades sem ter que se “exibir”. Ao ser inquirido sobre seus dentes, o
mesmo relatou que eles ficaram “bonitos”.
Caso 2
Paciente Y E C, 6 anos e 6 meses, portador de mordida cruzada anterior severa, associada à mordida profunda. A sobressaliência negativa alterava sensivelmente o selamento labial,
fazendo com que o lábio inferior fosse completamente coberto
pelo inferior, conforme podemos verificar nas figuras 4A, B e
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C. O paciente forçava a posição de eversão do lábio inferior ao
mesmo tempo em que arqueava a sobrancelha, fazendo com
que sua fisionomia adotasse um padrão “engraçado” e gerasse
nos pais certa aprovação e risos. Ao serem inquiridos sobre o
comportamento social do filho, relataram que na escola era
muito popular, que todos os coleguinhas o achavam “divertido”, que não gostava muito de atividades de concentração e era
muito “espoleta”. Quando perguntados sobre o motivo da consulta, relataram que além deles próprios estarem observando
uma forma “esquisita” de mastigar, como ele ficava em período
integral na escola e fazia várias refeições lá, a coordenadora da
escola relatou que durante a mastigação os coleguinhas riam
dele e ele adotava o comportamento de exacerbar o movimento de ”jogar o queixo pra frente” para que as crianças rissem
mais e estava gerando transtorno durante as refeições. Ao ser
inquirido sobre o motivo dele estar naquela consulta, o mesmo
relatou que era porque os pais queriam. Após extensa discussão
com a família e esclarecimento das alterações observadas, foi
comentado que era necessário iniciar um tratamento, sabendo-se que seria longo, mas extremamente importante. Nas figuras
5A, B, C e D podemos ver algumas etapas do tratamento, que
consistiu inicialmente em aplicação de pistas diretas planas
nos dentes posteriores, em seguida iniciou-se o uso de aparelho ortopédico do tipo SN3 com arco de progenia e acessórios
adequados a cada fase e pistas diretas planas nos dentes anteriores. Nas figuras 6A, B e C podemos ver o paciente aos oito
anos. Podemos perceber uma significativa mudança no padrão
da estética facial e dental. Socialmente, o paciente deixou de
adotar o comportamento de “bobo da corte”. Está mais sereno
e convive normalmente com os colegas. Mastiga normalmente
para o padrão da idade. Paciente e pais estão cientes que é
necessário dar continuidade ao tratamento.
DISCUSSÃO
Incansáveis investigações permeiam o fato de que os sujeitos portadores de alterações estéticas faciais enfrentam
muitas barreiras para atingir um desenvolvimento psicológico
satisfatório. Estas barreiras associadas ao desejo de ter um
rosto perfeito, e atraente repercutirão negativamente sobre
a autoimagem e, consequentemente sobre a autoestima.11,12
A satisfação da necessidade de autoestima leva o indivíduo a
sentir-se confiante (no seu valor, força, capacidade e adequação) mais útil e necessário ao mundo. A não satisfação produz no indivíduo um sentimento de inferioridade, fraqueza e
impotência. A persistência desses sentimentos desencadeará
fracassos na sua trajetória ou processos patológicos variados
de comportamento.13 Nos dois casos relatados aqui, parece
notória a adoção de um comportamento desviante que mascare o incômodo psíquico gerado pelas alterações estéticas.
Existe uma tendência natural de se pensar na infância como
um período feliz, livre de preocupações ou de responsabilidades, mas as pesquisas têm mostrado que as crianças também
sofrem com as pressões de padrões sociais.14 É comum serem observadas condutas adaptativas como resposta afetiva
A
B
C
FIGURA 3 - A, B e C
Paciente DYU. A - Aspecto facial do paciente, 30 meses
após o início do tratamento. B e C - Visão do aspecto intraoral
do paciente, após 30 meses de tratamento
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A
B
C
FIGURA 4 - A, B e C
Paciente YEC. A - Aspecto facial do paciente em foto sorrindo, antes do tratamento. Verifica-se severa alteração de postura labial com encobrimento total do lábio superior pelo inferior.
Observar a tendência de arquear a sobrancelha adquirida pelo paciente para parecer “divertido”. B - Visão intraoral no inicio de tratamento. C - Posição manipulada o mais posterior possível
A
B
C
FIGURA 5 - A, B, C e D
Paciente YEC. A, B, C e D - Sequência de intervenções realizadas no paciente. Pistas diretas planas posteriores, SN3 com arco de progenia e escudos vestibulares
superiores, o mesmo aparelho associado a pistas diretas planas anteriores nos incisivos centrais e pistas diretas planas nos quatro incisivos superiores
A
B
C
FIGURA 6 - A, B e C
Paciente YEC. A - Aspecto facial do paciente, dois anos após o início do tratamento. Observar significativa melhora na postura labial.
B e C - Aspecto intraoral mostrando presença de overjet positivo
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a pressões do cotidiano.15 O arquétipo “bobo da corte” não
quer se esconder no grupo, ele quer ser aceito como realmente é e por isso adota o estereótipo, como pudemos verificar
nos dois casos relatados, apesar de diferentes idades e diferentes desarmonias. Ambos não se encaixavam no padrão
estético social. Em torno de 15% dos pacientes portadores
de alterações dentofaciais apresentam alterações psicológicas tais como transtorno obsessivo compulsivo, ideação paranoica etc. e esse valor sobe para 24,7% se considerarmos
pequenas desordens psiquiátricas. Isso faz a necessidade de
tratamento das desordens dentofaciais ocorrerem o mais precocemente possível.16 Em ambos os casos relatados, o restabelecimento da estética facial trouxe um retorno ao padrão
de comportamento social adequado a idade. Naturalmente,
alguém poderia questionar que o amadurecimento natural
desses pacientes poderia ter trazido essa diferença de comportamento independentemente da questão estética. No entanto, desarmonias dentofaciais têm sido largamente reportadas como causadoras de “bulling”, baixa aceitação social
e consequente estresse psicossocial.17,18 Os dentes superiores
anteriorizados levam a um desconforto com a estética muito
precoce e são causa de chacota entre crianças e adolescentes.
Esse fato leva a uma aceitação muito boa de qualquer tratamento proposto, por parte do paciente.17 No caso do paciente
DYU, foi exatamente o que ocorreu, havendo total adesão do
mesmo ao uso da aparatologia proposta. Dentes “feios” são
a quarta causa mais frequente de “bulling” entre crianças e
adolescentes, estando atrás apenas de peso, altura e tipo de
cabelo.19 No caso do paciente YEC, pela tenra idade, talvez
não houvesse uma consciência de um desvio do padrão de
normalidade, mas no inconsciente coletivo existem conceitos
estéticos que geram reação inconsciente aos desvios desse
padrão. Pacientes classe III de Angle são relatados como tendo o menor nível de satisfação com sua aparência facial. 20
Intervir precocemente impede que a maloclusão se agrave e
evita que a criança se torne um adolescente mais propenso a
desordens de autoestima. 21 De acordo com uma recente revisão de literatura, a tendência atual da ciência é recomendar
intervenções precoces em maloclusão, para evitar problemas
sociais e psicológicos. 22 Os dois casos relatados aqui demonstram claramente que restabelecer uma estética facial adequada tem um profundo impacto no comportamento psicossocial
do paciente. Existe um grande problema para o tratamento
precoce que é a percepção mascarada dos pais da aparência
dos filhos. A fantasia de alguns pais de que suas crianças são
sempre perfeitas, muitas vezes levam a uma demora no diagnóstico e estabelecimento de alguma intervenção.23
CONCLUSÃO
Existe possibilidade de se intervir precocemente usando
aparatologia otpédica funcional e corrigir desarmonias faciais
que são geradoras de alterações de comportamento psicossocial em crianças e adolescentes.
APLICAÇÃO CLÍNICA
Recursos ortopédicos funcionais tais como “pista diretas
planas” e aparatologia específica são de grande valia na interceptação e tratamento das maloclusões geradoras de desarmonias faciais que podem levar a alterações na autoestima de
crianças e adolescentes.
REFERÊNCIAS
1. Zhang M, McGrath C, Hägg U. The impact of malocclusion and its treatment on quality
of life: a literature review. Int J Paediatr Dent. 2006 Nov;16(6):381-7. Review. PubMed
PMID: 17014535.
2. Bhateja NK, Fida M, Shaikh A. Frequency of dentofacial asymmetries: across-sectional
study on orthodontic patients. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2014 Apr-Jun;26(2):129-33.
3. Dimberg L, Arnrup K, Bondemark L. The impact of malocclusion on the quality of life among
children and adolescents: a systematic review of quantitative studies. Eur J Orthod. 2015
Jun;37(3):238-47. doi: 10.1093/ejo/cju046. Epub 2014 Sep 11. Review. PubMed PMID: 25214504.
4. Samsonyanová L, Broukal Z. A systematic review of individual motivational factors in
orthodontic treatment: facial attractiveness as the main motivational factor in orthodontic treatment. Int J Dent. 2014;2014:938274. doi: 10.1155/2014/938274. Epub 2014
May 20. Review. PubMed PMID: 24963296; PubMed Central PMCID: PMC4055094.)
5. Freitas CV, Souza JG, Mendes DC, Pordeus IA, Jones KM, Martins AM. [Need for orthodontic treatment among Brazilian adolescents: evaluation based on public health]. Rev
Paul Pediatr. 2015 Apr-Jun;33(2):204-10
6. Petrović D, Vukić-Culafić B, Ivić S, Djurić M, Milekić B. Study of the risk factors associated with the development of malocclusion. Vojnosanit Pregl. 2013 Sep;70(9):817-23.
7. Peres KG, Frazão P, Roncalli AG. [Epidemiological pattern of severe malocclusions in
Brazilian adolescents]. Rev Saude Publica. 2013 Dec;47 Suppl 3:109-17.
8. Azevedo,FLF. Da trabalho ser feliz, Livraria Sextante, 2007
9. Boufleur et al, A Influência do Padrão Estético na Autoimagem Corporal de Adolescentes
do Gênero Feminino, Psicologado, Agosto, 2012 . https://psicologado.com
10. Elias MS, Cano MA, Mestriner Júnior W, Ferriani MG. [Importance of oral health for
adolescents from different social levels in the municipality of Ribeirao Preto]. Rev Lat
Am Enfermagem. 2001 Jan;9(1):88-95.
11. Richman LC. Self-reported social, speech, and facial concerns and personality adjustment of adolescents with cleft lip and palate. Cleft Palate J 1983 Apr; 20(2):108-12.
12. Leonard BJ, Brust JD, Abrahams G, Sielaff B. Self-concept of children and adolescents
with cleft lip and/or palate. Cleft Palate Craniofac J 1991 Oct; 28(4):347-53.
13. Maslow AH. Motivation and personality. 2nd ed. New York (NY): Harper & How; 1970.
14. Harrington R. Depressive disorder in childhood and adolescence. New York: John Wiley
& Sons; 1993
15. Assumpção Jr FB. Diagnóstico e quadro clínico da depressão na infância e na adolescência. In: Lafer B, Almeida OP, Fráguas Jr R, Miguel EC, editores. Depressão no ciclo da vida.
Porto Alegre: Artes Médicas; 2000. p. 82-101.
16. Phillips C, Bennett ME, Broder HL. Dentofacial disharmony: psychological status of patients seeking treatment consultation. Angle Orthod. 1998 Dec;68(6):547-56.
17. Shaw WC, Meek S, Jones D. Nicknames, teasing, harassment and the salience of dental
features among school children. Br J Orthod. 1980;7:75–80.
18. Shaw WC. The influence of children’s dentofacial appearance on their social attractiveness as judged by peers and lay adults. Am J Orthod. 1981;79:399–415.
19. Kilpeläinen PV, Phillips C, Tulloch JF. Anterior tooth position and motivation for early
treatment. Angle Orthod. 1993 Fall;63(3):171-4.
20. Johnston C, Hunt O, Burden D, Stevenson M, Hepper P. Self-perception of dentofacial attractiveness among patients requiring orthognathic surgery. Angle Orthod. 2010
Mar;80(2):361-6.
21. Grippaudo C, Pantanali F, Paolantonio EG, Saulle R, Latorre G, Deli R. Orthodontic treatment timing in growing patients. Eur J Paediatr Dent. 2013
Sep;14(3):231-6
22. Tzemach M, Aizenbud D, Einy S. Early orthodontic treatment for growth modification
by functional appliances--pros and cons. Refuat Hapeh Vehashinayim (1993). 2014
Jan;31(1):25-31, 61. Review
23. Belli, M A de J, Silva, I A. A constatação do filho real: representações maternas na UTI
Neonatal. Rev. de Enferm. UERJ,2002: 10 (3):165-170.
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Relato
caso
clínicoCF;
(convidado)
JUNIOR de
HM;
BELTRÃO
FURLANI JC; KASSARDJIAN F; MUGAYAR LR; GENOVESE WJ
Enxerto ósseo em bloco autógeno na
maxila: relato de caso clínico
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
Autogenous block bone graft in the upper jaw: report of case
Hid Miguel Junior - Doutor - Coor-
RESUMO
A instalação de implantes em áreas com perda óssea pode estar associada a uma relação
coroa-implante desfavorável, resultado estético insatisfatório e dificuldades de higienização,
prejudicando o prognóstico do tratamento. O enxerto ósseo possibilita a instalação de implantes
em uma posição tridimensional favorável. Alguns métodos têm sido estudados e propostos para
a reconstrução do osso alveolar perdido: enxertos ósseos autógenos, homógenos, substitutos
ósseos alógenos, xenógenos e aloplásticos. Ainda existe a regeneração óssea guiada, distração
osteogênica, fatores de crescimento e as combinações destas referidas metodologias. Dentre os
materiais disponíveis, o osso autógeno é tido como primeira opção para a reconstrução óssea,
tido como padrão ouro em enxertia óssea, pois fornece as condições mais favoráveis de reparo
pós-cirúrgico, por apresentar as propriedades de osteocondução, osteoindução e osteogênese,
auxiliando na correção de defeitos de espessura, desde que haja um bom suprimento vascular
no local. Neste trabalho é demonstrada uma técnica de enxertia óssea em bloco autógeno, através da realização de um caso clínico, para a reconstrução de maxila atrófica, visando o aumento
do volume ósseo disponível para a instalação de implantes dentais.
denador dos cursos de especialização e
atualização em Implantodontia da EAP
APCD e da Universidade Cruzeiro do Sul
Carlos Fernando Beltrão - Mestre
- Professor assistente dos cursos de
especialização e atualização em Implantodontia da EAP APCD e da Universidade
Cruzeiro do Sul
José Camilo Furlani - Mestre Professor assistente dos cursos de especialização e atualização em Implantodontia da EAP APCD e da Universidade
Cruzeiro do Sul
Descritores: enxerto ósseo; enxerto autógeno; aumento ósseo; transplante ósseo
Fernando Kassardjian - Especialista Assistente dos cursos de especialização
e atualização em Implantodontia da EAP
APCD e da Universidade Cruzeiro do Sul
Leda Regina Mugayar - Associate
professor of department de Pediatric
Dentistry of University of Florida, coordinator of the Infant Oral Health
Walter João Genovese - Livre
docente em Semiologia pela Fousp Professor responsável pela disciplina
de Laser em Odontologia da Universidade Cruzeiro do Sul
Autor de correspondência:
Hid Miguel Junior EAP APCD
Rua Voluntários da Pátria, 547
Santana - São Paulo - SP
02011-000
Brasil
[email protected]
198
ABSTRACT
The installation of implants in areas of bone loss may be associated with an unfavorable ratio crown-implant, unsatisfactory aesthetic result and cleaning difficulties, impairing treatment
prognosis. The bone graft allows the installation of implants in a favorable three-dimensional
position. Some methods have been studied and proposed for the reconstruction of lost alveolar bone: autogenous bone grafts, homogeneous bone, allogenic, xenogenous and alloplastic
bone substitutes. There is still the guided bone regeneration, distraction osteogenesis, growth
factors and combinations of these referred methodologies. Among the materials available, the
autogenous bone is considered as the first option for bone reconstruction, considered the gold
standard in bone grafting because it provides the most favorable conditions for post-surgical
repair, presenting the properties of osteoconductive, osteoinductive and osteogenesis, helping
the correction of the defects of thickness, since there is a good blood supply in the area. This
work shows a bone grafting technique in autogenous block by performing a case for the reconstruction of atrophic maxilla, in order to increase bone volume available for the installation
of dental implants.
Descriptors: bone graft; autogenous graft; bone augmentation; bone transplant
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Esse artigo é importante do ponto de vista clínico, uma vez que é necessário o volume ósseo
suficiente para a instalação de implantes, resultando num melhor posicionamento dos mesmos,
o que implica diretamente na confecção da futura prótese sobre implantes.
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Implantodontia
INTRODUÇÃO
Reabsorção do osso alveolar é um problema clínico comum
que pode ser um processo fisiológico ou patológico. A perda dentária provoca a reabsorção do osso alveolar e a consequência é a
alteração da morfologia do rebordo. Esta alteração ocorre porque
o processo alveolar tem a função de dar sustentação aos dentes,
perdida esta função sua tendência é reabsorver gradativamente.
O desaparecimento gradual do processo alveolar envolve a redução de tamanho sagital e/ou vertical dos maxilares, levando assim, a uma discrepância das relações intermaxilares e à anormalidade funcional que faz incompetentes as duas arcadas dentárias.1
A reposição de um elemento dental perdido pela instalação de
implantes ossointegráveis de titânio é uma alternativa moderna
que viabiliza a reabilitação funcional e estética do paciente parcial
ou totalmente edêntulo. No entanto, pacientes com uma quantidade óssea insuficiente remanescente fizeram parte, por muito
tempo, de um grupo para o qual a reabilitação com implantes era
um procedimento tecnicamente inviável. Atualmente, técnicas de
cirurgia avançada propiciam uma adequada reconstrução óssea
dessas áreas deficientes.2
Os implantes dentários requerem osso suficiente para ser devidamente estabilizado. Para alguns pacientes, o tratamento com
implantes não seria uma opção sem antes ter um aumento ósseo
horizontal ou vertical. A demanda por melhores resultados estéticos nos tratamentos envolvendo implantes osteointegrados levou
à busca de parâmetros que permitissem maior previsibilidade da
estética peri-implantar.3
Há uma variedade de materiais, técnicas cirúrgicas e sítios doadores disponíveis para o aumento ósseo, cada um com características próprias, vantagens e desvantagens, possibilitando uma larga
combinação de planos de tratamentos, que varia com cada caso.4
A necessidade de correção de pequenos ou grandes defeitos ósseos para colocação de implantes e posterior reabilitação
tornou-se rotineira na prática da implantodontia. As técnicas de
enxerto ósseo e de reconstrução parcial ou total do rebordo alveolar da maxila e da mandíbula são avaliadas de acordo com a
quantidade e o volume de perda óssea, do planejamento cirúrgico/
protético e das condições gerais do paciente.5
O objetivo desse trabalho é o relato de um caso clínico, visando
demonstrar o aumento do volume ósseo em uma maxila atrófica,
obtido através de enxerto ósseo autógeno.
RELATO DO CASO CLÍNICO
O paciente GVS de 53 anos, edêntulo total superior e inferior,
compareceu ao curso de Especialização em Implantodontia da
Universidade Cruzeiro do Sul com a seguinte queixa: não conseguir utilizar e não fazer uso de próteses totais removíveis.
Após ser realizado o exame clínico, tomográfico e laboratorial, verificou-se que o paciente era ASA-1 (condição sem doença
sistêmica pré-existente e favorável ao tratamento) e necessitava
de reconstrução óssea da arcada superior, onde apresentava uma
pequena espessura óssea na região anterior da maxila e pneumatização dos seios maxilares bilaterais (Figuras 1 e 2).
A cirurgia proposta foi o levantamento de seio bilateral com
enxerto xenógeno bovino para preenchimento do seio maxilar e
na região anterior para ganho de espessura óssea enxerto em bloco autógeno removido do ramo mandibular.
O paciente foi medicado com Amoxicilina 875mg + 125mg
de clavulanato de potássico de 12 x 12 horas durante 10 dias;
Dexametasona 4mg (dose única) 1h antes da cirurgia e Ibuprofeno
600mg (um envelope a cada 8h, durante três dias).
Iniciamos a cirurgia removendo o osso da região do ramo
mandibular onde se realizou uma incisão sob a linha oblíqua
externa após descolamento total do retalho, expondo a região
do ramo mandibular, utilizando-se do planejamento tomográfico prévio em que devemos observar o posicionamento do
nervo alveolar inferior e o volume ósseo presente na área do
ramo mandibular (Figuras 3 e 4).
Na sequência, a região é demarcada utilizando-se a broca esférica número 2 em todo seu comprimento (Figura 5). As marcações foram unidas utilizando-se a broca 701-L. Depois foram
feitas duas osteotomias verticais com a broca de Linderman nas
aproximais do bloco, delimitando assim sua altura.
Para fragilizar a base do bloco utilizamos uma bloca esférica
longa, número 8, lateralmente, fazendo uma canaleta unindo as
osteotomias verticais. Em seguida, com o auxílio de alavancas de
Pott clivamos o bloco ósseo que foi armazenado em recipiente
estéril (Figuras 6 e 7).
As margens ósseas são arredondadas com uma broca esférica de corte cruzado e o osso particulado coletado. Por fim, reposicionamos o retalho com o fio de Vycril 5-0, fazendo ponto
simples (Figura 8).
Após a remoção do osso do ramo mandibular, iniciamos a
incisão superior da maxila com duas relaxantes verticais posicionadas na região próxima a tuberosidade da maxila, e uma
incisão principal na crista do rebordo deslocada para palatina,
unindo as relaxantes.
Foi levantado um retalho de espessura total expondo todo o
corpo da maxila (Figura 9).
Primeiramente, realizou-se a abertura dos seios maxilares bilaterais, deslocamento da membrana sinusal e preenchimento com
xenógeno bovino (Figura 10).
Na região anterior, o bloco ósseo removido do ramo mandibular foi dividido e formatado em duas partes. Realizou-se a descorticalização da área anterior com broca esférica número 2.
O bloco foi fixado através da técnica Leg Screw (onde se realizada um perfuração prévia no bloco e este é estabilizado pela
cabeça do parafuso) e posicionado com o auxílio de uma pinça
Arnold (Figura 11). Foram utilizados dois parafusos de 1,6 x 10 mm,
um para cada bloco. Caso necessário, seria utilizado um segundo
parafuso para dar mais estabilidade ao bloco. Os GAPS (espaços)
devem ser preenchidos com osso particulado (Figura 12).
Em seguida, é colocada uma membrana de colágeno reabsorvível para selamento da área enxertada (Figura 13), o retalho
deve ser reposicionado sem que haja tensão, finalizando com
sutura a da área.
Passado o período de cinco meses, nova tomografia foi feita para
o planejamento da instalação dos implantes (Figuras 14, 15 e 16).
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FIGURA 1
Visão panorâmica da tomografia da maxila
FIGURA 2
Cortes parassagitais das regiões posterior e anterior
FIGURA 4
Área doadora no ramo mandibular
FIGURA 5
Demarcação do comprimento do enxerto ósseo
FIGURA 6
Fratura e remoção do enxerto ósseo
FIGURA 3
Corte parassagital da região do ramo mandibular
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FIGURA 7
Ramo mandibular removido
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Implantodontia
FIGURA 8
Sutura da área doadora
FIGURA 10
Acesso e descolamento da membrana do seio maxilar
FIGURA 9
Incisão e descolamento do retalho da maxila
FIGURA 11
Bloco ósseo posicionado
Podemos notar pela tomografia o ganho em espessura da região anterior e em altura na região posterior, o que possibilitou
a instalação de seis implantes superiores de 4,1mm x 10mm de
altura num posicionamento ideal para reabilitação protética (Figuras 17 e 18).
Após dois meses da instalação dos implantes superiores, foi realizada a cirurgia na mandíbula para instalação de quatro implantes.
Decorridos dois meses para cicatrização, o paciente foi reabilitado
com duas próteses tipo Protocolo Branemark (Figuras 19 e 20).
com capacidade de neoformação óssea, fatores de crescimento e
um arcabouço ósseo idêntico, no que concerne ao aspecto imunológico. Para um bom resultado deve-se levar em conta, sendo as
principais dela, a quantidade óssea remanescente no leito receptor
e o que se deseja de ganho em altura de papila e espessura para
diminuir a concavidade vestibular no leito receptor.10,11
Enxertos autógenos intrabucais baseiam-se no volume ósseo
desejado, volume ósseo disponível e o espaço da área a ser reconstruída. Além disso, anestesia local, menor morbidade do paciente
quando comparada a enxerto extrabucal, fácil acesso cirúrgico,
devido ser a área do Cirurgião-Dentista, proximidade do local doador e receptor, reduz tempo operatório e menor custo.9,10,11
As incisões para exposição cirúrgica do local receptor normalmente são feitas dentro do tecido inserido, distantes do
defeito ósseo, facilitam o fechamento e mantém o suprimento
sanguíneo do retalho. A cobertura total do retalho do enxerto
e o fechamento da ferida sem tensões são essenciais para uma
incorporação correta.7
O tecido mole deve ser manipulado de tal forma que possa recobrir toda a área que aumentou de volume sem áreas de tensão,
podendo ser realizado incisões de alívio ou a liberação de tecido
junto à base do retalho com a finalidade de obter uma boa sutura
para assim evitar a possibilidade de deiscências. Se não houver
gengiva inserida, não dá para obter ganho ósseo.12
Perfurações do osso com uma broca esférica pequena,
criando pontos de sangramento, aumenta a disponibilidade das
DISCUSSÃO
Para uma relação coroa-implante favorável, previamente ou
durante a instalação de implantes, a reconstrução óssea é frequentemente requerida para aumento do rebordo alveolar obtendo resultados funcionais duradouros e com excelência estética,
podendo ser obtida através de algumas técnicas cirúrgicas, tais
como: enxerto ósseo, regeneração óssea guiada, enxerto interposicionais, distração osteogênica e tela de titânio.6,7,8
O uso de enxerto autógeno traz grandes vantagens, tais como:
o transplante de células vivas com capacidade osteogênica; ausência de resposta imunológica; menor grau de inflamação e de
infecção quando comparado aos outros substitutos ósseos; reparação mais rápida do tecido ósseo; não existe risco de transmissão
de doenças e por fim e é de fácil obtenção.5,9
A grande vantagem do enxerto autógeno é a previsibilidade do
tratamento, já que essa técnica fornece ao leito receptor células
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FIGURA 12
Bloco ósseo fixado e preenchimento dos gaps com osso particulado
FIGURA 16
Planejamento tridimensional dos implantes na tomografia
FIGURA 13
Selamento com membrana de colágeno
FIGURA 14
Visão panorâmica da tomografia pós enxerto ósseo
FIGURA 15
Cortes parassagitais das regiões posterior e anterior após enxerto
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FIGURA 17
Guia cirúrgico com implantes posicionados
FIGURA 18
Implantes posicionados. Detalhe: blocos ósseos
antes da remoção dos parafusos de fixação de enxertos
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Implantodontia
FIGURA 19
Guia multifuncional posicionada. Detalhe: posicionamento dos implantes
células osteogênicas, impulsiona a revascularização, aumenta o
fenômeno de aceleração regional e melhora união do enxerto.
O local do enxerto é remodelado para melhorar o contato enxerto ósseo/receptor.13,14,15
A utilização de membrana de colágeno reabsorvível sobre o
enxerto diminui sua reabsorção.2,13
As taxas de sobrevivência e de sucesso de implantes instalados
em rebordos com osso aumentado são semelhantes aos colocados
em osso nativo ou intocado.14,15
Por enquanto, o transplante autógeno continua a ser o
padrão ouro, mas isso deve ser reexaminado quando evidências mais confiáveis sobre o resultado dos procedimentos com
FIGURA 20
Próteses tipo Protocolo Branemark instaladas
aloenxertos estiverem disponíveis.3
CONCLUSÃO
Este trabalho demonstrou a possibilidade do ganho de volume
ósseo para a futura instalação de implantes, em um paciente com
a maxila atrófica, utilizando-se do próprio osso do paciente. Talvez
a única limitação dessa metodologia seja a quantidade de tecido
ósseo doador intra-oral disponível. A técnica utilizada neste caso
mostrou-se eficiente e segura, podendo ser reproduzida por um
profissional bem treinado. O autotransplante é considerado “padrão ouro” para o transplante e, vários estudos têm demonstrado
eficácia para o mesmo, pois ele é osteogênico, osteocondutor.
REFERÊNCIAS
1. Tonelli, P; Duvina, M; Barbato, L; Biondi, E; Nuti, N; Brancato, L; Delle Rose, G. Bone regeneration in dentistry. Clinical cases in mineral and bone metabolism, v. 8, n. 3, p. 24, 2011.
2. Mazzonetto, R; Netto, H. D; Nascimento, F. F. Enxertos Ósseos em Implantodontia. In:
Kluppel, L .E. Técnica cirúrgica para remoção de enxertos autógenos intrabucais. Nova
Odessa: Napoleão; 2012. Cap. 8, p. 272-309.
3. Schlee, M; Dehner, J. F; Baukloh, K; Happe, A; Seitz, O; Sader, R. Esthetic outcome of
implant-based reconstructions in augmented bone: comparison of autologous and allogeneic bone block grafting with the pink esthetic score (PES). Head & face medicine, v.
10, n. 1, p. 21, 2014.
4. Pandit, N; Pandit, I. K; Malik, R; Bali, D; Jindal, S. Autogenous bone block in the treatment
of teeth with hopeless prognosis. Contemporary clinical dentistry, v. 3, n. 4, p. 437, 2012.
5. Nóia, C. F; Netto, H. D. D. M. C; Lopes, R. O; Rodríguez-Chessa, J; Mazzonetto, R. Uso de
Enxerto Ósseo Autógeno nas Reconstruções da Cavidade Bucal. Análise Retrospectiva
de 07 Anos.Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, v. 50, n. 4, p. 221-225, 2009.
6. Rocchietta, I; Fontana, F; Simion, M. Clinical outcomes of vertical bone augmentation to
enable dental implant placement: a systematic review. Journal of clinical periodontology, v. 35, n. s8, p. 203-215, 2008.
7. Esposito, M; Grusovin, M. G; Felice, P; Karatzopoulos, G; Worthington, H. V; Coulthard,
P. Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation
techniques for dental implant treatment.Cochrane Database Syst Rev, v. 4, 2009.
8. Sohn, D. S; Shin, H. I; Ahn, M. R; Lee, J. S. Piezoelectric vertical bone augmentation
using the sandwich technique in an atrophic mandible and histomorphometric analysis
of mineral allografts: A case report series. The International journal of periodontics &
restorative dentistry, v. 30, n. 4, p. 383-390, 2010.
9. Deshpande, S; Deshmukh, J; Khatri, R; Deshpande, S. Vertical and horizontal ridge augmentation
in anterior maxilla using autograft, xenograft and titanium mesh with simultaneous placement
of endosseous implants. Journal of Indian Society of Periodontology, v. 18, n. 5, p. 661-665, 2014.
10. Klassmann, F. A; Coró, E. R; Thomé, G; Melo, A. C. M; Sartori, I. A. D. M. Enxertos ósseos
autógenos de áreas doadoras intrabucais e procedimentos clínicos integrados possibilitando reabilitação estética e funcional. RGO, Porto Alegre, v. 54, n. 4, p. 388-392, 2006.
11. Jacomini, N. F; Ayub, K. V; Valle, A. L. D; Ayub, E. A. Enxerto ósseo onlay autógeno de área
doadora intraoral: relato de caso. Full dent. sci, v. 4, n. 13, p. 59-65, 2012.
12. Mallmann, F; Manfro, R; Fábris, V; Welter, J. F; Ruschel, G. H; Bona, Á. D. Enxerto ósseo
interposicional: uma alternativa viável para ganho ósseo vertical. Full dent. sci, v. 4, n.
13, p. 78-82, 2012.
13. Maestre-Ferrín, L; Boronat-López, A; Peñarrocha-Diago, M; Peñarrocha-Diago, M. Augmentation procedures for deficient edentulous ridges, using onlay autologous grafts: an
update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v. 14, n. 8, p. e402-7, 2009.
14. Rachana, C; Sridhar, N; Rangan, A. V; Rajani, V. Horizontal ridge augmentation using a combination approach. Journal of Indian Society of Periodontology, v. 16, n. 3, p. 446, 2012.
15. Avila, E. D; Oliveira, Ramalho L. T; Gabrielli, R; Francisco, M; Pereira Filho, V. A. Alveolar
ridge augmentation with the perforated and nonperforated bone grafts. Journal of periodontal & implant science, v. 44, n. 1, p. 33-38, 2014.
16. Jensen, S.S; Terheyden, H. Bone augmentation procedures in localized defects in the
alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials.
The International journal of oral & maxillofacial implants, v. 24, p. 218-236, 2008.
17. Aloy-Prósper, A; Peñarrocha-Oltra, D; Peñarrocha-Diago, M. A; Peñarrocha-Diago M. The
outcome of intraoral onlay block bone grafts on alveolar ridge augmentations: A systematic review. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal, v. 20, n. 2, p. e-251, 2015.
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Revisão
deM;
literatura
(convidado)
DEL SANTO
JACOB H;
BÓSIO JA
O desafio do tratamento ortodôntico do
paciente com fenótipo facial hiperdivergente
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
The challenge of the orthodontic treatment of the
hyperdivergent facial phenotype patient
Marinho Del Santo - Mestre e Doutor
- Ortodontista em São Paulo, Master of
Science in Orthodontics, Baylor College
of Dentistry, Dallas, Texas, USA
RESUMO
Objetivo: o artigo visa informar aos profissionais da área de Ortodontia os desafios de se diagnosticar e tratar pacientes que apresentem fenótipo facial hiperdivergente. Materiais e métodos: através
de revisão sistemática da literatura, via PubMed e Google Acadêmico, identificou-se os melhores
artigos, descritivos e experimentais, nas áreas relacionadas. Dessa seleção, 30 artigos foram revisados
e discutidos. Resultados: embora a prevalência de fenótipos faciais hiperdivergentes na população
dos EUA (por falta de dados referentes à população brasileira) seja bastante pequena, seu diagnóstico
e tratamento são desafiadores. Os principais fatores causais envolvidos em seu desenvolvimento são:
a) genéticos; b) epigenéticos e; c) ambientais. A postura mandibular tem um papel fundamental no
estabelecimento deste tipo facial, e algumas características morfológicas são patognomônicas: a)
excessiva altura facial anterior inferior; b) falta de altura facial posterior; c) ângulo goníaco aberto;
d) rotação mandibular desfavorável; e) plano oclusal inclinado anteriormente para baixo; f) sínfise
mentoniana aumentada e fina e; g) ossos corticais mais delgados, tanto na maxila como na mandíbula. Além disso, esses indivíduos apresentam funções respiratória e mastigatória deficientes. Em
geral, apresentam mordida aberta anterior e possivelmente mordida cruzada posterior. Conclusão: o
estabelecimento do fenótipo facial hiperdivergente é complexo e multifatorial. A ocorrência de fenômenos morfofuncionais severos sequenciais é difícil de ser controlada ou revertida e as possibilidades
terapêuticas são, na melhor das hipóteses, limitadas e ainda experimentais.
Helder Jacob - Mestre e Doutor – Professor do Department of Orthodontics, Baylor
College of Dentistry, Dallas, Texas, USA
José A. Bósio – Mestre - Associate
Professor, Department of Orthodontics,
Rutgers School of Dental Medicine,
Newark, New Jersey, USA
Autor de correspondência:
Marinho Del Santo
Av. Vereador José Diniz 3720, Conjunto 1204
CEP 04603-004, Campo Belo
São Paulo, SP
Brasil
[email protected]
Descritores: ortodontia; face; mandíbula
ABSTRACT
Goal: the goal of the paper is to inform orthodontic professionals about the challenges to diagnose
and to treat patients presenting hyperdivergent facial phenotype. Materials and methods: a systematic
review of the literature was conducted using PubMed and Google Academics, and the best descriptive
and experimental studies in the related areas were identified. From the initial selection, 30 papers were
revised and discussed. Results: although the prevalence of individuals presenting hyperdivergent facial
phenotype in the USA population (since no Brazilian epidemiologic is available) is considerably low,
diagnosis and treatment are challenging. The major causal factors involved in its development are: a)
genetic; b) epigenetic and; c) environmental. The mandibular posture has a fundamental role in the
establishment of such facial type, and some morphological features are pathognomonic: a) excessive
inferior anterior facial height; b) lack of posterior facial height; c) increased goniac angle; d) unfavorable
mandibular rotation; e) occlusal plane anteriorly tilted down; f) higher and thinner mandibular symphysis and; g) thinner maxillary and mandibular cortical bones. Furthermore, these individuals present
respiratory and masticatory functions deficiences. In general, they present anterior open bite and possibly posterior cross bite. Conclusion: settling of the hyperdivergent facial phenotype is complex and
multifactorial. The occurrence of sequential severe morphofunctional phenomena is hardly controlled
or reverted, while therapeutic options are limited and still experimental.
Descriptors: orthodontics; face; mandible
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Ortodontia
RELEVÂNCIA CLÍNICA
O artigo visa informar aos profissionais da área de Ortodontia
os desafios de se diagnosticar e tratar pacientes que apresentem
fenótipo facial hiperdivergente.
INTRODUÇÃO
Cefalogramas são utilizados principalmente para se diagnosticar as relações ântero-posteriores dos maxilares, seja em relação
à face ou ao crânio. A classificação de pacientes em Classes [I, II
ou III] baseia-se principalmente na relação ântero-posterior dos
maxilares, sem considerar a dimensão vertical. Essa nomenclatura
é uma extensão da classificação de maloclusões de Angle, a mais
antiga da profissão, que expressa a relação ântero-posterior entre
os primeiros molares maxilares e mandibulares permanentes. A
falta de detalhamento de características verticais que contribuem
para a harmonia facial torna-se uma limitação importante.
Sem o apropriado diagnóstico tridimensional, correções morfofuncionais nem sempre são adequadamente pretendidas e
alcançadas. Ortodontistas (e outros profissionais da área odontológica) sabem reconhecer faces desarmônicas, porém não necessariamente identificam o principal problema e o quão grave ele
é. Por muitas décadas, “escolas ortodônticas” pretenderam apenas
mover dentes, visando a correção de maloclusões dentárias. Com
avaliações simultâneas nas dimensões ântero-posterior, vertical
e transversal, alcançou-se o correto e completo diagnóstico ortodôntico-facial. A inclusão de características faciais verticais foi
essencial para esse avanço.
O trabalho de Schudy1, na década de 1960, contribuiu de
forma decisiva para que o componente vertical da maloclusão
fosse considerado. Schudy foi precursor do conceito de que a
harmonia facial de indivíduos que apresentavam displasias verticais, geralmente combinadas com displasias ântero-posteriores,
estaria significativamente comprometida. Indivíduos com essas
características faciais passaram a ser chamados de hiperdivergentes, fossem eles retrognatas (Classe II) ou prognatas (Classe
III). E a rotação mandibular (horária ou anti-horária), apresentada contemporaneamente na Europa,2 está diretamente correlacionada a esse fenômeno.
Conceitos fundamentais de crescimento dentoalveolar e de
rotação mandibular foram apresentados por Björk e Skieller, também nos anos 1960.2 Após estudos com implantes, com precisa
superimposição de cefalogramas coletados longitudinalmente,
esses autores postularam que a rotação mandibular exerce um papel importante no estabelecimento do fenótipo facial, exatamente
por influenciar diretamente a dimensão vertical da face. Embora
esses fenômenos talvez não sejam bem entendidos pelos ortodontistas, estuda-los é fundamental para se compreender o fenótipo
facial hiperdivergente.
Indivíduos com fenótipo facial hiperdivergente apresentam
características faciais peculiares. Verticalmente, apresentam: a)
excessiva altura facial anterior inferior; b) falta de altura facial
posterior (pela falta de altura dos processos alveolares posteriores inferiores e do ramo mandibular); c) ângulo goníaco aberto;
d) rotação mandibular (horária em indivíduos retrognatas e anti-
-horária em indivíduos prognatas); e) plano oclusal inclinado anteriormente para baixo; f) sínfise mentoniana aumentada e fina;
g) ossos corticais delgados, tanto na maxila como na mandíbula e;
h) incompetência labial.
Transversalmente, as arcadas apresentam-se significativamente mais estreitas em pacientes hiperdivergentes, especialmente a
maxilar, seja por sua própria anatomia como também por importantes alterações funcionais. A deficiência das funções respiratória
e mastigatória provoca incorreto posicionamento da língua e falta
de estímulo oclusal transversal dos molares inferiores nos molares
superiores. Em simples palavras: durante o crescimento transversal normal da mandíbula, os molares inferiores “alargam” a arcada
maxilar através da oclusão. Esse estímulo funciona como matriz
funcional, naturalmente esperada, já que o crescimento e desenvolvimento da maxila e da mandíbula são totalmente integrados.
As características faciais são consequências de alterações genéticas, epigenéticas e ambientais, com causas e consequências
funcionais e estéticas. Funcionalmente, pode-se correlacionar as
características faciais de indivíduos hiperdivergentes com a postura inadequada de cabeça e de mandíbula, com vias aéreas superiores alteradas (ou obstruídas) e com a potência muscular mastigatória diminuída.3 Esteticamente, a partir dos anos 1990, essas
características passam a ser valorizadas, tanto pelos profissionais
da área como por pessoas leigas.4,5
O objetivo deste trabalho é apresentar, ao clínico geral e ao
ortodontista, os principais aspectos morfofuncionais de indivíduos
com fenótipo facial hiperdivergente. Assumimos de antemão, todavia, que o assunto está longe de se esgotar. Tanto porque novos
recursos tecnológicos, como tomografias e reproduções tridimensionais, passaram a ser aplicados em escala mercadológica, como
também porque as soluções terapêuticas eficazes para esse tipo de
displasia facial são ainda recentes e experimentais.
MATERIAIS E MÉTODOS
As bases de dados consultadas para essa revisão de literatura
foram PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) e Google
Acadêmico (http://scholar.google.com.br/?hl=pt-BR).
Os artigos foram selecionados de acordo com sua relevância,
sob os descritores indexados: orthodontics, facial growth, craniofacial growth, mandible, mandibular rotation, mandibular growth
prediction e hyperdivergent facial phenotype.
Como critérios de inclusão de artigos, utilizou-se (como padrão-ouro): revisões sistemáticas de literatura, ensaios clínicos
randomizados, estudos observacionais (coorte e transversais), e/
ou os melhores estudos descritivos e experimentais disponíveis na
literatura, nos idiomas inglês e português. Como critérios de exclusão de artigos, utilizou-se: relatos de casos clínicos, resumos de
anais de congressos e cartas a editores.
REVISÃO DE LITERATURA
Dados da prevalência de importantes modificações morfofuncionais devem guiar nossos esforços clínicos e acadêmicos. Não
existem dados epidemiológicos disponíveis a respeito da prevalência do fenótipo facial hiperdivergente na população brasileira.
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DEL SANTO M; JACOB H; BÓSIO JA
Nos EUA, quando considerados todas as raças, idades e gêneros, a
oclusão normal é prevalente em aproximadamente 30% na população. Aproximadamente 50-55% da população apresenta Classe
I. Classe II é prevalente em aproximadamente 15% da população
(em aproximadamente 23% das crianças, 15% dos adolescentes e
13% dos adultos). E Classe III é prevalente em aproximadamente
01% da população.6
Especificamente, indivíduos nos EUA que apresentam maloclusões extremas (Classe II ou Classe III), e para as quais o tratamento
ortodôntico é limítrofe de uma intervenção cirúrgica, correspondem
a 04% da população. Desses, a Classe II é muito mais prevalente
do que a Classe III. E apenas 01% apresenta mordida aberta severa,
característica que, potencialmente, está associada ao fenótipo facial
hiperdivergente.6 Assim, sabe-se que indivíduos considerados hiperdivergentes são raros. Todavia, o grau de complexidade de suas características morfofuncionais e a falta de possibilidades terapêuticas
eficazes são, na mesma proporção, desafiadores.
O complexo fenótipo facial hiperdivergente é estabelecido precocemente e, se não houver intervenção terapêutica, permanece
até a idade adulta. Características verticais como mordida aberta
(ou mordida profunda) podem ser identificadas em indivíduos de
04 anos de idade.7 A inclinação aumentada do plano mandibular
pode ser observada em indivíduos a partir de 06 anos de idade, e
é confirmada quando esses mesmos indivíduos tiverem 15 anos
de idade.8 Em concordância, displasias verticais (hiperdivergência
ou hipodivergência) são mantidas em 75%-86% dos indivíduos,
quando acompanhados dos 10 aos 15 anos de idade.9 Os atributos
morfofuncionais que compõem o fenótipo facial hiperdivergente
são patognomônicos.
A desproporção entre a altura facial anterior e a altura facial posterior e o grau de divergência aumentado entre os planos
horizontais da face, proposto por Sassouni,10 caracterizam tal desarmonia facial. Essa composição morfológica deve-se à falta de
crescimento dentoalveolar na região posterior, especialmente na
mandíbula, e à falta de crescimento em altura do ramo mandibular, combinados com rotação mandibular verdadeira no sentido
horário. O côndilo mandibular, que apresenta certa flexibilidade
adaptativa devida à sua cartilagem secundária, em pacientes hiperdivergentes retrognatas apresenta a direção de crescimento
mais para cima e para trás. O ângulo goníaco, caracteristicamente
aberto em pacientes hiperdivergentes, é resultado do deficiente
crescimento em altura do ramo mandibular, do padrão de crescimento do côndilo mandibular e das alterações verticais do complexo dentoalveolar posterior, diretamente relacionados com a supraerupção dos molares superiores e falta de erupção dos molares
inferiores (compare as Figuras 1A e 1B). Assim, torna-se evidente
que o principal fator envolvido na constituição do fenótipo facial
hiperdivergente é a alteração morfofuncional na mandíbula, cuja
postura muscular é diretamente influenciada pelo padrão de respiração e mastigação desses indivíduos.
Não há dúvida que o padrão de respiração e o desenvolvimento
do fenótipo facial hiperdivergente estão correlacionados. No padrão
de respiração normal (nasal), o ar inspirado é filtrado e aquecido, e
a língua se mantém em contato com o palato, estimulando o cres206
FIGURA 1A
Cefalograma de indivíduo normal
FIGURA 1B
Cefalograma de indivíduo com fenótipo facial hiperdivergente
cimento transversal da maxila. Por outro lado, no padrão de respiração bucal, as vias aéreas superiores encontram-se parcialmente ou
totalmente obstruídas, diminuindo a capacidade aeróbica. O indivíduo abre a boca para respirar e a língua posiciona-se para baixo.
Os artigos de Linder-Aronson11, Kerr et al.12 e Arun et al.13 descrevem que quando o tecido adenoideano apresenta-se hipertrofiado há significativa obstrução da via aérea superior, com consequências evidentes para o desenvolvimento esquelético e dentário
do indivíduo. Os mesmos fenômenos foram descritos por Behlfelt
et al.14 quando as amígdalas estão hipertrofiadas, por Lowe et al.15
quando os indivíduos apresentam apnéia do sono e por Bresolin
et al.16 quando os indivíduos avaliados apresentam rinite alérgica.
Resolvendo-se os problemas respiratórios, a face, e principalmente
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Ortodontia
Musculatura mastigatória mais fraca
Vias aéreas superiores alteradas (ou obstruídas)
Postura mandibular mais inferior
Rotação mandibular horária (retrognata) ou prognatismo verdadeiro
Discrepância vertical:
altura facial anterior inferior (AFAI) aumentada
Supraerupção de molares
superiores e mordida aberta anterior
Interposição lingual
entre os incisivos
Apinhamento
superior e inferior
Crescimento
condilar mais
para cima
e para trás
Ramo mandibular
curto e ângulo
goníaco aberto
Maxila atrésica e
(?) mordida
cruzada posterior
Fenótipo Facial Hiperdivergente
DIAGRAMA 1
Correlações morfológicas e funcionais, e suas consequências estéticas
a mandíbula, tende a retomar seu crescimento normal.17,18
A postura muscular mandibular, não menos relevante, é o segundo fator a ser considerado. Ela exerce um papel fundamental
na modelagem morfofuncional da face. Para respirar pela boca, o
indivíduo posiciona sua mandíbula para baixo, postura que é combinada ou não com a flexão da cabeça e do pescoço para cima.
Concomitantemente, a língua é posicionada para baixo e a falta de
sua pressão no palato contribui, em concordância com a falta de
funcionalidade respiratória nasal, para severa constrição palatina
(palato ogival). Os contatos oclusais em molares e a pressão mastigatória tornam-se significativamente mais fracos. Consequentemente, a musculatura do indivíduo hiperdivergente é menor e mais
fraca,19,20,21 tanto em crianças,20 como em adultos.21
A menor demanda muscular e a postura “da boca aberta” alteram o crescimento vertical do complexo dentoalveolar na região
de molares, aumentado na maxila e diminuído na mandíbula. Provavelmente a falta de estímulo oclusal permite maior crescimento
dentoalveolar na região de molares superiores (extrusão dentária,
como na ausência de dentes antagonistas), embora essa relação
casual seja apenas uma hipótese. Consequentemente a mandíbula
rotaciona no sentido horário e a mordida se abre na região anterior.
O fulcrum desse padrão de rotação mandibular está nos dentes posteriores. Quando a rotação mandibular verdadeira é normal (anti-horária) o fulcrum de rotação está nos dentes anteriores, permitindo crescimento dentoalveolar vertical normal na região dos molares.
A partir deste cenário morfofuncional (Diagrama 1) a língua interpõe-se entre os incisivos, para prover o vácuo necessário para a
deglutição. Tal interposição torna-se um hábito parafuncional, perpetuando ou acentuando o desequilíbrio morfofuncional.22,23 Essas alterações implicam diretamente em perfis faciais esteticamente menos
atraentes,24 como são os perfis convexos de pacientes retrognatas.25,26
É possível se tratar ortodonticamente pacientes com fenótipo
facial hiperdivergente retrognata;27,28 entretanto, pacientes com
fenótipo facial hiperdivergente prognata demandam intervenção
cirúrgica ortognática combinada com tratamento ortodôntico.
O estabelecimento do fenótipo facial hiperdivergente, como
no exemplo clínico apresentado, uma garota de 15 anos de idade (Figuras 2A, 2B e 2C), segue uma sequência de eventos morfofuncionais severos, difícil de ser controlada ou revertida.29,30 A
mordida torna-se aberta na parte anterior (Figuras 3A, 3B e 3C) e
eventualmente cruzada na parte posterior.
DISCUSSÃO
Um modelo lógico, mesmo não totalmente comprovado por
evidências científicas, descreve o estabelecimento do perfil facial
hiperdivergente. Neste modelo acadêmico, o escopo genético está
separado do escopo funcional.
A herança genética sofre influências epigenéticas e ambientais. Indivíduos com tendência a apresentar uma face longa (dito
padrão genético hiperdivergente), mesmo sem ser possível se
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DEL SANTO M; JACOB H; BÓSIO JA
FIGURA 2A
Exemplo de fenótipo facial
hiperdivergente (vista lateral)
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FIGURA 2B
Exemplo de fenótipo facial
hiperdivergente (vista frontal em repouso)
FIGURA 2C
Exemplo de fenótipo facial
hiperdivergente (vista frontal sorrindo)
FIGURA 3A
Exemplo de mordida aberta anterior (vista lateral direita)
FIGURA 3B
Exemplo de mordida aberta anterior (vista frontal)
FIGURA 3C
Exemplo de mordida aberta anterior (vista lateral esquerda)
mensurar se essa tendência é significativa ou não, apresentam características faciais marcantes. A expressão fenotípica das características faciais ocorre cedo, por volta de 4 anos de idade, quando
as influências epigenéticas e ambientais ainda não incidiram por
um período suficientemente longo e/ou de uma forma suficientemente intensa. A tendência fenotípica pode se perpetuar, ou se
agravar, até a fase de adolescência e idade adulta, independentemente do contexto ambiental ao qual o indivíduo é submetido.
O contexto funcional alterado leva a alterações morfológicas importantes, sem se excluir a possibilidade inversa, de que alterações morfológicas primárias provoquem alterações funcionais. Didaticamente as
descrevemos como fenômenos distintos, mas elas são concomitantes
e interdependentes. Esse artigo aborda apenas o padrão respiratório e
mastigatório, sem considerar, por exemplo, a deglutição e a fonação.
Assumindo-se que as duas principais alterações funcionais são a respi-
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Ortodontia
ração bucal e a mastigação fraca e ineficiente, descrevemos suas consequentes alterações morfológicas e seus prejuízos estéticos.
Estética é, muitas vezes, a queixa principal do/a paciente quando busca soluções terapêuticas. Neste caso, desarmonia estética é
devida a: a) face fina e alongada; b) mandíbula “não-marcada”na
parte posterior, em virtude do ângulo goníaco aberto e da falta de
robustez da musculatura mastigatória (especialmente do músculo
masseter); c) inadequada exposição gengival maxilar, frequentemente excessiva; d) arcadas, especialmente a superior, em forma
de “V” ao invés de “U”; e) ausência de sorriso amplo e aberto; f)
corredores bucais amplos (e escuros); g) projeção anterior dos incisivos superiores, com overjet (sobressaliência) aumentado; h) falta
de contato interincisivos; i) frequente apinhamento, principalmente na arcada inferior; j) interposição lingual e; k) desarmonia
entre “estética branca” (dentes) e “estética vermelha” (gengiva), já
que a vestibularização dos incisivos superiores impede adequada
reflexão de luz e seu “domínio estético” no quadro do sorriso.
CONCLUSÃO
A dimensão vertical é fundamental para a harmonia facial.
Durante a fase de crescimento, a mandíbula sofre rotação, que
determina sua projeção mentoniana, de acordo com o padrão de
crescimento de cada indivíduo e o contexto funcional ao qual o
indivíduo é submetido.
A constituição morfológica de maxilares displásicos, como ma-
xila estreita ou mandíbula retroposicionada, é diretamente influenciada por estímulos epigenéticos e ambientais. Essa flexibilidade
biológica, certamente limitada e seletiva, é a faculdade tecidual
que permite ações terapêuticas eficazes nas áreas de Ortodontia e
Ortopedia Funcional dos Maxilares. Intervenções terapêuticas que,
quando apropriadas, podem corrigir o binômio forma-função, do
complexo dentoalveolar e de seu envelope neuromuscular.
O tratamento de indivíduos com fenótipo facial hiperdivergente retrognata é provavelmente o desafio máximo da Ortodontia. E se a especialidade pretende alcançar êxito terapêutico nesses
casos, o aprofundamento epistemológico em suas áreas primárias
e conexas nunca será demasiado.
APLICAÇÃO CLÍNICA
Com as informações apresentadas, os profissionais podem eleger, baseando-se em evidências, o protocolo clínico (ou cirúrgico)
mais apropriado para o tratamento de pacientes com fenótipo facial hiperdivergente. Bom conhecimento das premissas básicas e
das limitações terapêuticas é fundamental para fazê-lo.
AGRADECIMENTO
Agradecemos ao Professor Doutor Peter H. Buschang (Professor Regent - Department of Orthodontics - Baylor College of
Dentistry, Dallas, Texas, USA) pela sua inesgotável contribuição às
nossas formações profissionais.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Schudy FF. Vertical growth versus anteroposterior growth as related to function and
treatment. Angle Orthod 1964;34(2):75-93.
Björk A, Skieller V. Normal and abnormal growth of the mandible. A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years. Eur J Orthod 1983;5(1):1-46.
Fields HW, Proffit WR, Nixon WL, Phillips C, Stanek E. Facial pattern differences in long-faced children and adults. Am J Orthod Oral Surg 1984;85(3):217-223.
Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning.
Part I. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103(4):299-312.
Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning.
Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103(5):395-411.
Proffit WR, Fields HW Jr., Moray LJ. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in the United States: estimates from the NHANES III survey. Int J Adult
Orthodon Orthognath Surg 1998;13(2):97-106.
Nanda SK. Patterns of vertical growth in the face. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1988;93(2):103-116.
Buschang PH, Sankey W, English JD. Early treatment of hyperdivergent open-bite malocclusions. Semin Orthod 2002;8(3):130-140.
Jacob HB, Buschang PH. Vertical craniofacial growth changes in French-Canadians between 10 and 15 years of age. Am J Orthod 2011;139(6):797-805.
Sassouni V, Nanda SK. Analysis of dentofacial vertical proportions. Am J Orthod
1964;50(4):273-282.
Linder-Aronson S. Adenoids. Their effect on mode of breathing and nasal airflow and
their relationship to characteristics of the facial skeleton and the dentition. A biometric,
rhino-manometric and cephalometro-radiographic study on children with and without
adenoids. Acta Otolaryngol Suppl 1970;265(1):1-132.
Kerr WJS, McWilliam JS, Linder-Aronson S. Mandibular form and position related to changed mode of breathing – a five year longitudinal study. Angle Orthod 1989;59(2):91-96.
Arun T, Isik F, Sayinsu K. Vertical growth changes after adenoidectomy. Angle Orthod
203;73(2),146-150.
Behlfelt K, Linder-Aronson S, McWilliam J, Neander P, Laage-Hellman J. Cranio-facial morphology in children with and without enlarged tonsils. Eur J Orthod 1990;12(3):233-243.
Lowe AA, Santamaria JD, Fleetham JA, Price C. Facial morphology and obstructive sleep
apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986;90(6):484-491.
Bresolin D, Shapiro PA, Shapiro GG, Chapko MK, Dassel S. Mouth breathing in allergic
children: its relationship to dentofacial development. Am J Orthod 1983;83(4):334-340.
17. Linder-Aronson S, Woodside DG, Lundstrom A. Mandibular growth direction following
adenoidectomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986;89(4):273-284.
18. Woodside DG, Linder-Aronson S, Lundstrom A, McWilliam J. Mandibular and maxillary growth after changed mode of breathing. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1991;100(1):1-18.
19. Ueda HM, Ishizuka Y, Miyamoto K, Morimoto N, Tanne K. Relationship between masticatory
muscle activity and vertical craniofacial morphology. Angle Orthod 1998;68(3):233-238.
20. Garcia-Morales P, Buschang PH, Throckmorton GS, English JD. Maximum bite force,
muscle efficiency and mechanical advantage in children with vertical growth patterns.
Eur J Orthod 2003;25(3):265-272.
21. Ingervall B, Minder C. Correlation between maximum bite force and facial morphology
in children. Angle Orthod 1997;67(6):415-422.
22. Proffit WR, Fields HW, Nixon WL. Occlusal forces in normal- and long-face adults. J Dent
Res 1983;62(5):566-570.
23. Varrela J. Dimensional variation of craniofacial structures in relation to changing masticatory-functional demands. Eur J Orthod 1992;14(1):31-36.
24. Naini FB, Donaldson AN, McDonald F, Cobourne MT. Influence of chin height on perceived attractiveness in the orthognathic patient, layperson, and clinician. Angle Orthod
2012;82(1):88-95.
25. Czarnecki ST, Nanda RS, Currier GF. Perceptions of a balanced facial profile. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1993;104(2):180-187.
26. Maple JR, Vig KW, Beck FM, Larsen PE, Shanker S. A comparison of providers´ and consumers´ perceptions of facial-profile attractiveness. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2005;128(6):690-696.
27. Buschang PH, Carrillo R, Rossouw PE. Orthopedic correction of growing hyperdivergent,
retrognathic patients with miniscrew implants. J Oral Maxillofac Surg 2011;69(3):754-762.
28. Buschang PH, Jacob HB, Chaffee MP. Vertical control in Class II hyperdivergent growing patients using miniscrew implants: a pilot study. J Word Federation Orthod
2012;1(1):e13-e18.
29. Buschang PH, Jacon HB, Carrillo R. The morphological characteristics, growth, and etiology of the hyperdivergent phenotype. Semin Orthod 2013;19(4):212-226.
30. Buschang PH, Jacob HB. Mandibular rotation revisited: what makes it so important?
Semin Orthod 2014;20(4):299-315.
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Relato
caso
clínico (convidado)
BRAVO de
MLO;
MONTOYA
ALB; RIVERA TR; URIBE IMP; SHITSUKA C; SÁNCHEZ CCA; GONZÁLEZ RAB
Reabilitação odontológica multidisciplinar
em paciente pediátrico com hemofilia.
Relato de caso
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
Multidisciplinary rehabilitation of pediatric dentistry in patients
with hemophilia. Case report
Maria de Lourdes Ortiz Bravo - Cirurgiã-
RESUMO
A hemofilia é uma coagulopatia congênita autossômica recessiva ligada ao cromossomo X, isso
é devido à deficiência do fator VIII (hemofilia A) ou do fator IX (hemofilia B) afetando apenas os homens. Os transtornos hemorrágicos constituem um dos problemas de maior interesse a serem considerados pelo cirurgião-dentista na prática odontológica. O tratamento odontológico de pacientes
com hemofilia deve ser realizado sob cuidados especiais com uma equipe multidisciplinar, nos quais
os profissionais da saúde devem ter experiência médica e apoio hematológico adequados. O Objetivo
deste trabalho foi relatar a reabilitação odontológica de maneira multidisciplinar de um paciente pediátrico com diagnóstico de hemofilia B grave, a qual é tratada e controlada por médicos hematologos do Hospital Geral de Zona (HGZ). O diagnóstico odontológico foi de acúmulo de placa bacteriana
nas superfícies dentais por má higiene bucal, lesões de cárie e hipoplasia de esmalte. Para reabilitação
bucal foram realizadas extrações de alguns elementos dentais, profilaxia, flúor terapia, orientação e
motivação de higiene bucal, remoção de tecido cariado com auxílio de ultrassom, restaurações com
resina composta, ionômero de vidro e restaurações indiretas cerômeros. Concluiu-se que para um
adequado manejo odontológico é imprescindível o conhecimento de diversas patologias sistêmicas
como a hemofilia, o atendimento multidisciplinar, além do conhecimento de técnicas de mínima
intervenção em Odontopediatria para assim poder oferecer ao paciente melhores alternativas de
tratamento com a mínima invasão e resultados favoráveis.
-Dentista - Residente na especialização em
Odontopediatria, CUALTOS Universidade de
Guadalajara, México
Alba Lilia Brambila Montoya - Cirurgiã-Dentista - Residente na especialização em
Odontopediatria, CUALTOS Universidade de
Guadalajara, México
Tonatiuh Ruiz Rivera - Mestre em Saúde
Pública e Odontologia Preventiva - Professor
associado de pós-graduação em Odontopediatria, CUCS e CUALTOS Universidade de
Guadalajara, México
Issac Murisi Pedroza Uribe - Especialista
em Odontopediatria - Mestrando em Ciências Odontológicas com área de concentração em Odontopediatria, Fousp, Brasil
Caleb Shitsuka - Doutor - Professor associado de Odontologia da FMU
Carmem Celina Alonso Sánchez - Especialista em odontopediatria - Cordenadora
da especialização em Odontopediatria, CUALTOS Universidade de Guadalajara, México
Rubén Alberto Bayardo González Mestre em Odontopediatria - Professor
associado de pós-graduação e graduação
em Odontopediatria, CUALTOS Universidade
de Guadalajara, México
Autor de correspondência:
Caleb Shitsuka
Rua Amaral Gama, 349
Santana - São Paulo/SP
02018-001
Brasil
[email protected]
210
Descritores: hemofilia B; hipoplasia do esmalte dentário; cárie dentária; reabilitação bucal
ABSTRACT
Hemophilia is an autosomal recessive congenital blood coagulation desorder to X chromosome,
this is due to deficiency of factor VIII (hemophilia A) or factor IX (hemophilia B) affects only men.
Bleeding disorders are one of the issues of greatest interest to be considered by the dentist in the
dental practice. Dental treatment of patients with hemophilia should be done under special care by
a multidisciplinary team in which health professionals must have medical experience and adequate
hematologic support. The objective of this study was to report the dental rehabilitation in a multidisciplinary team to a pediatric patient with severe haemophilia B, which is treated and controlled
by medical hematologists in Zone General Hospital (HGZ). The dental diagnosis was accumulation of
plaque on dental surfaces by poor oral hygiene, dental caries and enamel hypoplasia. For oral rehabilitation extractions were performed in some dental elements, prophylaxis, fluoride therapy, guidance
and motivation of oral hygiene, caries removal with ultrasound assistance restorations with composite resin, glass ionomer and indirect restorations with cerômics. It was concluded that for proper
dental management is essential knowledge of various systemic diseases such as hemophilia, multidisciplinary care, in addition to knowledge of minimal intervention techniques in pediatric dentistry
so as to offer the best treatment alternatives patient with minimal invasion and favorable results.
Descriptors: hemophilia B; dental enamel hypoplasia; dental carie; rehabilitation
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Odontopediatria
RELEVÂNCIA CLÍNICA
O Cirurgião-Dentista deve possuir competências básicas para
lidar com pacientes que apresentam alterações com coagulopatias
e conhecer os procedimentos simples para o controle da hemorragia, assim como diversas técnicas de tratamento conservador para
o paciente com essas características.
INTRODUÇÃO
Os transtornos hemorrágicos constituem um dos problemas
de maior interesse a serem considerados pelo cirurgião-dentista na sua prática diária.1 A hemofilia é uma doença congênita
autossômica recessiva ligada ao cromossomo X2, isso é devido
à deficiência do fator VIII (hemofilia A) ou do fator IX (hemofilia B) afetando apenas os homens.1 Sua freqüência é de aproximadamente de 1 a cada 10000 nascimentos e a sua escala
mundial afeta cerca de 400000 indivíduos.3,4
A hemofilia é classificada em:
• Grave (< 1% de fator) com hemorragia espontânea em articulações e músculos sem causa aparente.
• Moderada (2-5% de fator) com sangramento menos severo,
após traumas menores.
• Leve (5-25% de fator) podendo não manifestar-se até idade
adulta, secundário ao trauma ou cirurgia significativa.4
Devido à hemofilia ser o resultado de uma deficiência ou ausência de certos fatores de coagulação, o tratamento consiste em
oferecer o fator ausente mediante sua administração intravenosa.
A administração de inibidores deve ser realizada a cada seis meses
pacientes pediátricos e uma vez por ano em adultos em um laboratório especializado, em caso de suspeita dessa doença, deve ser
solicitado a administração de urgência.5
Os cuidados odontológicos de pacientes com hemofilia devem
ser realizados com uma equipe multidisciplinar, com o apoio de
profissionais da área da saúde com experiência médica visando o
paciente integralmente. Os tratamentos com fator de coagulação
por via intravenosa geralmente são necessários quando se requer
uma técnica anestésica de bloqueio do nervo. Para a realização de
técnicas anestésicas infiltrativas, não é necessário a utilização dos
tratamentos com fatores de coagulação via intravenosa.6
Para oferecer a estes pacientes um tratamento seguro e menos
invasivo, o cirurgião-dentista deve utilizar técnicas conservadoras
e minimamente invasivas, assim com o inicio da Odontologia Minimamente Invasiva, surgiram técnicas e materiais que possibilitam uma Odontologia conservadora, respeitando a estrutura dental e a integridade física do paciente.7,8 Em 1994 foi introduzido
o sistema de pontas CVDentus (Clorovale Diamantes Ind. e Com.
Ltda., São Paulo, Brasil), que podem ser adaptadas ao ultrassom.7
O presente relato de caso teve o objetivo de apresentar alternativas de tratamento odontológico com uma equipe multidisciplinar baseado na Odontologia Minimamente Invasiva em
pacientes hemofílicos.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 10 anos de idade procurou atendimento odontológico na especialização em Odontopediatria
do Centro Universitário dos Altos da Universidade de Guadalajara, relatando dor nos elementos dentários 75, 84 e 85.
Durante a anamnese os responsáveis pelo menor, relataram
que o mesmo apresentava hemofilia B grave, que estava sendo acompanhada pelo HGZ do Instituto Mexicano de Seguro
Social. No exame clínico intraoral observou-se acúmulo de
placa bacteriana, lesões de cárie nos elementos dentários 16,
26, 36, 46, 53, 54, 55, 63, 65, 75, 84, 85 e hipoplasia de esmalte generalizada (Figuras 1-3).
Com o acompanhamento multidisciplinar, o médico hematólogo forneceu o protocolo adequado de administração do fator IX de coagulação, permitindo as exodontias dos elementos
dentários 54, 63, 75, 84 e 85 (Figura 4), realizadas em uma
única seção e utilizando como sal anestésico a articaína 2%
com epinefrina 1:100000. Para a extração desses elementos
dentários utilizou-se a técnica anestésica de bloqueio de nervo
e infiltrativa, utilizando alavancas retas e fórceps para luxação
e remoção dos elementos dentais. Realizou-se a hemostasia
com gaze estéril não havendo complicações hemorrágicas. Na
consulta posterior foi realizada orientação de higiene bucal,
profilaxia, aplicação de flúor gel, restauração com resina composta pela técnica direta dos elementos 26, 53 e com ionômero
de vidro (3M, Ketac N100) dos elementos 65 e 55.
Para o tratamento dos elementos 16, 36 e 46 foram realizados isolamento absoluto com grampo atraumático (Kerr
Dental), realizou-se a remoção do tecido cariado com o auxilio
do ultrasom e ponta adaptada para remoção de dentina infectada, e posteriormente o protocolo restaurador com resina
composta para os elementos 16 e 36 e do protocolo ionomérico
do elemento 46 (Figuras 5-7). Após os procedimentos restauradores desses dentes, os mesmos foram preparados com brocas
diamantadas com desgaste acima do margem gengival para realização das restaurações indiretas (Figura 8-10). Estes elementos foram moldados com silicona de condensação e foi feito o
registro de mordida com o mesmo material. Com a obtenção
dos modelos de trabalho, esses foram adaptados no articulador semi-ajustavel para a confecção das restaurações indiretas
com cerômeros. As peças de cerômeros foram provadas e ajustadas em boca e por ultimo foram cimentadas com cimento
resinoso dual BisCem (Bisco) (Figura 11-12).
Feito a reabilitação bucal do paciente, foi indicado o controle
periódico para a manutenção da saúde bucal do paciente.
DISCUSSÃO
Os pacientes hemofílicos necessitam uma atenção odontológica
e multidisciplinar especial, pois carecem de alguns fatores para ter
uma coagulação adequada.1 Nesse sentido é de extrema importância que os profissionais da saúde apresentem competências para
lidar com essa doença congênita. Eles devem estar envolvidos com
uma visão integral do paciente para oferecer o melhor tratamento
disponível.9 Desde o inicio do tratamento relatado, uma equipe multidisciplinar, incluindo médico hematólogo e Cirurgiões-Dentistas,
trabalharam em conjunto respeitando o protocolo de administração
do fator IX de coagulação, pois alguns tratamentos radicais (exo-
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FIGURA 4
Exodontia dos dentes: 54, 63, 75, 84 e 85
FIGURA 1
Foto oclusal da arcada superior
FIGURA 5
Mesa com materiais e instrumentos de trabalho
FIGURA 2
Foto oclusal da arcada inferior
FIGURA 3
Oclusão em relação centrica
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FIGURA 6
Utilização de grampo atraumático e remoção de tecido
cariado com ultrassom e ponta adaptada
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Odontopediatria
FIGURA 7
Inserção de resina composta com espátula de metal
FIGURA 9
Elemento dentário 16 com o preparo para restauração indireta
FIGURA 8
Preparo para restauração indireta com broca diamantada
FIGURA 10
Elemento dentário 46 preparado para restauração indireta
dontias) necessitaram de anestesia de bloqueio de nervo e provocaram sangramentos sendo necessário este controle para evitar possíveis complicações hemorrágicas severas.6
O tratamento odontopediátrico deve ser realizado de maneira rápida evitando o comprometimento psicológico e físico da criança.10
Neste relato de caso as extrações foram realizadas na mesma consulta
pela disponibilidade da administração do fator de coagulação.
Não existe evidencia que mostre uma associação entre a hemofilia e a presença de hipoplasia de esmalte, porém existe a possibilidade de que pacientes hemofílicos apresentem esse defeito
do esmalte dentário. Uma vez formado o esmalte, não há remodelação do mesmo, o que significa que as alterações ocorridas em
sua formação estarão guardadas permanentemente em sua estrutura.11 Trata-se de lesões de diferentes magnitudes, que ocasionalmente provocam aumento na sensibilidade, decorrentes principalmente das mudanças térmicas, ocasionando a procura pelo
atendimento odontológico. Muitas vezes os defeitos de esmalte
podem proporcionar um maior acúmulo de placa bacteriana, aumento o risco do desenvolvimento de lesões de cárie.12 Isso pode
levar a necessidade de tratamentos restauradores.
Devido à hipoplasia generalizada e a má condição de higiene
bucal, o paciente foi considerado de alto risco da doença cárie
apresentando múltiplas lesões de cárie dentária.
Em virtude de possíveis complicações hematológicas, pa-
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FIGURA 11
Restauração indireta do dente 16
FIGURA 12
Restauração indireta do dente 46
cientes hemofílicos necessitam de tratamentos menos invasivos possíveis, assim a Odontologia Minimamente Invasiva
surge como uma opção para o tratamento, utilizando técnicas
e materiais que possibilitam uma Odontologia conservadora,
respeitando a integridade física do paciente.7,8,13 Nesse sentido o tratamento foi realizado com essa filosofia, utilizando
isolamento absoluto com grampos atraumáticos evitando a
necessidade de aplicação anestésica. Também foi utilizado o
ultrassom com ponta diamantada adaptável para a remoção do
tecido cariado conservando a dentina afetada. Com a continuação restauradora dos elementos dentais.
Existem dois diferentes tipos de restaurações: direta que se pode
colocar o material diretamente na cavidade em uma única consulta
e a restauração indireta são peças confeccionadas em laboratório e
posteriormente cimentadas nos elementos dentais, o que pode gerar
mais de uma consulta, mas necessários em casos de grande destruição da estrutura dentária.9 Baseado nessas informações, optou-se por
pela utilização da técnica restauradora indireto os dentes com maior
destruição coronária (16, 36 e 46) e outros com a técnica direta.
CONCLUSÃO
Para um adequado manejo odontológico é imprescindível o
conhecimento das diversas patologias sistêmicas, como a hemofilia, pois diversas ocasiões os procedimentos odontológicos podem
levar ao sangramento. É necessário o tratamento multidisciplinar
para se obter um controle geral da saúde do paciente. A filosofia
de mínima intervenção em Odontologia proporciona uma condição menos invasiva para pacientes hemofílicos.
APLICAÇÃO CLÍNICA
Este relato de caso proporciona informações básicas sobre o
atendimento odontológico multidisciplinar do paciente hemofílico, desde o controle da hemostasia nos procedimentos cirúrgicos
até os tratamentos restauradores minimamente invasivos.
REFERÊNCIAS
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 214
Benito M, Benito M, Morón A, Bernardoni C, Pereira S, Bracho M, Rivera N. Manejo
odontológico de pacientes con enfermedades hemorrágicas y terapia anticoagulante.
Revisión bibliográfica. Acta Odontológica Venezolana, Vol. 42, No. 2. Caracas, 2004
Navarro-Monsoliu R; Querol Fuentes, F. Rehabilitación de los hematomas musculares en
los pacientes hemofílicos. Rehabilitación Vol. 39, No. 2. Pags. 59-65. Madrid, 2005.
Federación Mundial de Hemofilia. Directrices para el tratamiento de la Hemofilia 2005.
Cameron A, Widmer R. Handbook of Pediatric Dentistry. 4ta. Edición. Elsevier, 2013.
Alemandi S, Sol-Cruz M, Forzani L, Ramos-Vernieri MX. Manual para el manejo odontológico de pacientes con Hemofilia y Von Willebrand. Gobierno de la Provincia de Salta,
Ministerio de Salúd Pública. Argentina, 2014.
Brewer A. Tratamiento odontológico de pacientes con inhibidores del factor VIII o factor
IX. Federación Mundial de Hemofilia, 2008.
Pontons JC, Fernandes L, Mondelli J. Preparaciones conservadoras para el tratamiento de
lesiones cariosas Clase III.RAOA / VOL. 98 / Nº 3 / 239-243, JUNIO / JULIO 2010
Galbiatti F, Botelho E, Loiola RC, Flores V. Tratamientos menos invasivos; utilización de los sistemas de aire abrasivos y puntas CVD. Acta Odontológica Venezolana, Volumen 44, No. 2, 2006.
9. Al Zamel G, Micheletti RG, Nasta SD, Palakshappa J, Stoopler ET. The importance of
multidisciplinary healthcare for paraneoplastic pemphigus. Spec Care Dentist. 2015
May-Jun;35(3):143-7
10. Klinberg G. Dental anxiety and behaviour management problems in paediatric dentistry--a review of background factors and diagnostics. Eur Arch Paediatr Dent. 2008 Feb;9
Suppl 1:11-5.
11. De Fátima R, Camillo K, Mendes L, Mondini J, Ortiz CE, Alves AB. Hipoplasia de esmalte
em dentes decíduos. RFO UPF 2006; 11(2):73-76R
12. Lai PY, Seow WK, Tudehope DI, Rogers Y. Enamel hypoplasia and dental caries in very-low birthweight children: a case-controlled, longitudinal study. Pediatr Dent. 1997 Jan-Feb;19(1):42-9.
13. Freitas M, Santos J, Fuks A, Bezerra A, Azevedo T. Minimal intervention dentistry procedures: a ten year retrospective study. J Clin Pediatr Dent. 2014 Fall;39(1):64-7.
14. Muñoz FI, Florio MR, Velázquez CM. Flexural resistance of esthetic materials used by
indirect restoration. A comparative in vitro study. International Journal of Odontoestomatology 7 (2): 315-318, 2013.
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Relato de caso clínico (convidado)
Implantodontia
Incisão vertical para remoção de osso
autógeno da sínfise mentual - relato de
dois casos clínicos
Recebido em: mar/2016
Aprovado em: abr/2016
Vertical incision to autogenous bone removal from the mental
symphysis - report of two clinical cases
Cristiano Clausson Schroeder -
RESUMO
O presente artigo apresenta o relato de dois casos clínicos onde através de uma técnica
alternativa de incisão vertical foram removidos tecidos ósseos da região de sínfise mentual
para aumento de volume ósseo em outra região para posterior reabilitação com implante
osseointegrado. No primeiro relato em um paciente de 40 anos foi removido osso autógeno
em bloco da sínfise mentual com a técnica da incisão vertical para aumento vertical na
região da pré-maxila associado com biomaterial e posteriormente instalados dois implantes
cilíndricos na região dos 12 e 22. O segundo relato, em paciente com 72 anos, removeu
osso particulado da região de sínfise mentual e procedeu-se a enxertia do seio maxilar
através da técnica da janela lateral e ambas as áreas utilizaram a técnica da incisão vertical. Constatou-se em ambos os casos minimização de edemas e sintomatologia dolorosa
pós-operatórias e nenhum paciente relatou parestesia na região doadora, algo comum em
casos com a remoção pela técnica tradicional.
Especialista, mestre e doutorando em
Implantodontia na SLMandic
Paulo Sergio Perri de Carvalho - Professor titular do departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia
de Bauru(FOB-USP)
Diego Bechelli - Speaker y Fellow del
International Team for Implantology (ITI)
Pedro Silva Pacheco - Aluno de especialização em Implantodontia da APCD
Regional São Caetano do Sul
Renato Tiosso - Professor do curso de
especialização em Implantodontia da
EAP APCD SCS
Antonio Francisco David - Doutor em
Biopatologia Bucal pela Unesp
Endereço para correspondência:
Cristiano Clausson Schroeder
Av Dom Pedro II, 1709
Bairro Campestre - Santo André - SP
09080-11
Brasil
[email protected]
ou
Antonio Francisco David
[email protected]
Descritores: enxerto autógenos; implante dentário; transplante autólogo
ABSTRACT
This paper presents a report of two cases where using an alternative technique of vertical
incision were removed bone tissue of the symphysis chin region to increase bone volume in
another region for later rehabilitation with osseointegrated implant. The first report on a 40
year old patient was removed autogenous bone in the chin symphysis block with the vertical
incision technique for vertical increase in pre maxilla associated with biomaterial and then
installed two cylindrical implants in the region of 12 and 22. The second account in patients
with 72 years removed particulate bone symphysis chin region and decided to graft the maxillary sinus through the lateral window technique and both areas have used the technique
of vertical incision. It was found in both cases minimizing swelling and postoperative painful
symptoms and no patients reported numbness in the donor area, something common in cases
with removing the traditional technique.
Descriptors: autogenous graft; dental implants, autologous transplants
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SCHROEDER CC; CARVALHO PSP; BECHELLI D; PACHECO PS; TIOSSO R; DAVID AF
INTRODUÇÃO
Os implantes dentários à base de titânio têm sido amplamente
utilizados desde a descoberta da osseointegração, pois permitem
soluções previsíveis e duradouras para uma variedade de tratamentos reabilitadores orofaciais.1
Áreas edêntulas geralmente apresentam complexidades para
uma correta instalação e longevidade dos implantes devido ao pequeno remanescente ósseo2, e em geral para que os implantes sejam
instalados em posição ideal necessitamos de técnicas regenerativas.3
O enxerto ósseo autógeno é considerado o biomaterial gold
standard para técnicas regenerativas4 e é colhido a partir do próprio corpo do paciente sendo considerado ideal devido sua capacidade osteocondutiva, osteoindutora e osteogênica.5 Para reparação da maioria dos defeitos alveolares, enxertos ósseos da sínfise e
ramo são os mais utilizados na Implantodontia.6
O uso da sínfise mandibular como uma área doadora para enxerto ósseo em cirurgia maxilofacial não é recente7,sendo utilizado
para fins implantodônticos desde 19808. Enxertos em bloco incluem
a calvária, mandíbula, osso zigomático que são de origem de osso
intramembranoso tem a vantagem de diminuição da taxa de reabsorção óssea em comparação com osso de origem endocrondal (ilíaco), devido à sua estrutura cortical denso e sua microarquitetura.9,10
A desvantagem da sínfise mandibular como uma fonte do osso é
a quantidade limitada de osso disponível e o fato de que, por vezes, a
área doadora está próximo da área receptora.11 A morbidade pós-operatória mais comum associada com a coleta óssea da região de sínfise
é a parestesia temporária, variando entre 10 a 50% dos casos, devido a
grande incisão realizada e a proximidade do nervo mentual.12,13
Inicialmente, facilitando a comunicação entre os profissionais,
Branemark descreveu uma classificação que quantificava o padrão
ósseo nas áreas passíveis de implantação da cavidade bucal1. Outras classificações foram desenvolvidas, como por exemplo, a classificação Sueca de Cawood, que ainda mais sofisticada, além de
quantificar o padrão ósseo da região em questão, também indica
a melhor técnica cirúrgica e protética para reabilitar a região, de
acordo com a classificação.14
Visando mensurar e compreender a reabsorção óssea, diversos
trabalhos foram realizados. Na literatura observamos então com
estes estudos, padrões de reabsorção óssea nos maxilares bem
como determinadas velocidades de perda que sofrem variações de
acordo com a região orofacial em questão.15
Já estabelecido um consenso sobre o tema, observamos que a
perda óssea vertical do osso mandibular bem como a perda óssea
horizontal do osso maxilar além da pneumatização dos seios paranasais16 são acontecimentos inexoráveis em pacientes que por
algum motivo possuem ausências dentárias, sendo assim, tornam-se um fator de suma importância a ser estudado nos pacientes
que necessitam de tratamento odontológico reabilitador.17
Técnicas regenerativas são utilizadas com frequência na Odontologia reabilitadora, sendo chave para o sucesso em diversos casos, dada a
complexidade de muitos casos para uma correta instalação e longevidade dos implantes.3 Outro fato bem estabelecido é a utilização do osso
autógeno como padrão ouro em aumentos ósseos, atrelado as suas
propriedades físico-químicas que são totalmente satisfatórias.18
216
Difícil acesso, possibilidade de lesão de feixes vásculo-nervosos, sintomatologia dolorosa pós-operatória, aceitação do paciente são alguns dos principais fatores que ainda são levados
em conta para a utilização ou não de osso autógeno em casos de
reconstrução óssea. Diversos trabalhos comparam a utilização de
enxertos autógenos provenientes de diferentes regiões e detalha
alguns benefícios de determinadas regiões doadoras em relação
a outras.19 Atualmente os principais sítios para obtenção de osso
autógeno são crista ilíaca, calvária, sínfise/ramo mandibular e tíbia. Alguns autores apontam grau de morbidade, sintomatologia
pós-operatória e capital ósseo necessário como parâmetros para
selecionar a região mais adequada ao caso em questão.20
Baseando-se nos estudos, casos clínicos com longos follow
ups, é evidente que a sínfise mandibular pode ser selecionada com
segurança para diversos casos em que o reestabecimento de volume ósseo é necessário.21 A eficácia em relação à osseointegração
dos implantes colocados nas áreas enxertadas foi avaliada em estudo longitudinal onde observou-se que de 98 implantes instalados, 97,96% obtiveram sucesso e ainda permaneciam em função.22
Enxertos ósseos são amplamente indicados em tratamentos com
implantes osseointegráveis, nos quais a biomecânica do conjunto
implante/conector/prótese requer quantidade de osso suficiente
para um ótimo posicionamento, diâmetro, perfil de emergência dos
mesmos, buscando a satisfação estético e funcional do paciente.23
A utilização de substitutos ósseos associada a osso autógeno
se mostra uma alternativa muito interessante tendo em vista que
com isso, a região doadora não necessariamente deve ser extensa
e as propriedades do osso homólogo estabelecem uma relação de
simbiose com o biomaterial.24
A técnica de eleição para obtenção dos enxertos intrabucais está
muito mais relacionada com a habilidade do cirurgião e principalmente com as características do enxerto que o caso clínico necessita.25
Este artigo descreve dois casos clínicos utilizando a técnica modificada para remoção óssea da sínfise mandibular com uso incisão vertical.
RELATOS DE CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente do sexo feminino, não fumante, leucoderma, 40 anos de
idade, parcialmente desdentada superior, apresentou-se à clínica particular com a queixa de mobilidade em sua prótese fixa superior e dor
nos dentes suporte, e solicitando já na primeira consulta que em sua
reabilitação fosse realizada com implantes dentários. Na anamnese e
no exame clínico verificou-se que a paciente possuía boa condição
sistêmica, sendo a mesma ASA I em sua avaliação física.
Ao exame clínico, observa-se na região superior uma prótese
fixa metalocerâmica de canino a canino e após remoção da mesma
verificou-se uma grande destruição do tecido dentário em ambos
caninos e na sondagem uma pequena bolsa periodontal palatina.
No exame radiográfico detectou-se grande atrofia óssea na região anterior da maxila (Figuras 1), extravasamento de material obturador no dente 13 e retentor metálico muito volumoso no dente 23.
O plano de tratamento apresentado e aceito pelo paciente foi
a exodontia dos dentes 13 e 23, realização de enxertos ósseos na
região anterior da maxila advindos da região da sínfise mentual
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Implantodontia
obtidos através da técnica da incisão vertical, e em uma segunda
etapa, após quatro meses, a instalação de uma prótese fixa de seis
elementos suportada por quatro implantes. No pré-operatório foi
administrada dois gramas de amoxicilina e 8 mg de dexametasona.
Na área doadora de tecido ósseo foram infiltrados dois tubetes
anestésicos (cloridrato de articaina 1:100.000). Uma incisão vertical
foi realizada iniciando-se na região de fundo de sulco até 2 mm
acima da união muco gengival (Figura 2).Foi realizado descolamento
de espessura total, estendendo internamente para maior liberdade
de movimentação das áreas adjacentes (Figura 3).Através do uso de
uma broca trefina de 8 mm (Figura 4) realizou-se 2 osteotomia (Figura 5) com a remoção de 2 fragmentos ósseos finalizando com
suturas simples com fio de nylon 5.0 na região (Figura 6).
Foi realizado na área receptora incisão supra crestal de espessura total
evidenciando a grande perda óssea na região da pré-maxila e remoção
dos elementos 13 e 23, os fragmentos ósseos foram posicionados através de uma pinça porta enxerto e fixados com parafusos bicorticais de
1.6x10mm (Figura 7). Os espaços adjacentes foram complementados com
hidroxiapatita sintética absorvível na forma de grânulos de 20 mesch
associado com o antibiótico rifamicina liquida na forma de spray .
Após seis meses de espera para incorporação óssea, com incisão e
retalho conservadores com lamina 15C foi exposto o tecido ósseo onde se
observou uma grande neo formação óssea (Figura 8) e foram instalados
quatro implantes cilíndricos com dimensões de 3,75x 13mm de conexões
hexagonais externa (Figura 9) e realizadas suturas simples com fio de seda
4.0. Em ambos pós-operatórios foram prescritos o anti-inflamatório Cetoprofeno 100 mg ao dia em dose única por 3 dias e o analgésico Codeína
30 mg associado a Paracetamol 500mg 4 vezes ao dia por 3 dias.
Paciente relatou um grande conforto pós-operatório e clinicamente
não foi observado nenhum grau de parestesia na região, nenhuma deiscência de sutura e consequentemente nenhuma formação de brida labial.
Caso 2
Paciente do sexo masculino, não fumante, hipertenso, em bom
estado geral melanoderma, 72 anos de idade apresentou-se a cli-
nica privada com a queixa da ausência do elemento 26. No exame
radiográfico detectou-se uma perda óssea alveolar concomitantemente a uma pneumatização do seio maxilar na região.
O plano de tratamento apresentado e aceito pelo paciente para a
reconstrução óssea na região foi a elevação do assoalho do seio maxilar com o uso da técnica da incisão vertical através de enxerto ósseo
autógeno particulado advindo da região da sínfise mentual obtidos
também através da técnica da incisão vertical. No pré-operatório foi
administrado 2gramas de Amoxicilina e 8 mg de dexametasona.
Seguindo a mesma técnica da incisão vertical descrita no caso anterior, na área doadora de tecido ósseo foram infiltrados dois tubetes
anestésicos (cloridrato de articaína 1:100.000). Uma incisão vertical foi
realizada iniciando-se na região de fundo de sulco até 2 mm acima da
união muco gengival (Figura 10).Foi realizado descolamento de espessura total, estendendo internamente para maior liberdade de movimentação das áreas adjacentes (Figura 11). A remoção de osso particulado
com uma broca coletora de osso (Figura 12) e a região suturada.
Na área receptora foi realizada uma incisão vertical com lamina de bisturi nº15 (Figura 13) e um descolamento das áreas adjacentes para uma melhor visualização da região e procedeu-se a
osteotomia da parede lateral do seio maxilar com broca de aprouch lateral minimamente invasiva (Figura 14) com a preservação e
manutenção da integridade da membrana sinusal.
Após descolamento da membrana sinusal com curetas de pequeno
porte, associou-se o osso autógeno particulado com hidroxiapatita absorvível embebidos com o antibiótico rifamicina, procedeu-se o preenchimento da cavidade sinusal (Figura 15) e sobre a abertura óssea colocou-se
uma membrana composta de colágeno impregnada com hidroxiapatita e
finalizando com suturas simples com fio de seda 4.0 (Figura 16).
DISCUSSÃO
Diversas técnicas cirúrgicas têm sido relatadas para obtenção de enxerto ósseo para reabilitar rebordos atróficos quando não se tem tecido
ósseo suficiente para ancoragem dos implantes osseointegrados.3-4, 5-8
Os enxertos ósseos autógenos, xenógenos e alógenos são as op-
FIGURA 1
Imagens tomográficas das regiões 12 e 22, evidenciando grande perda óssea
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FIGURA 2
Delimitação da incisão
FIGURA 6
Suturas simples
FIGURA 3
Exposição da área doadora
FIGURA 7
Enxerto ósseo fixado com parafusos bicorticais de 1.6x10mm
FIGURA 4
Uso de trefina de 8mm
FIGURA 8
Incorporação do tecido ósseo
FIGURA 5
Osteotomia da área doadora
FIGURA 9
Implantes instalados nas regiões 12, 13, 22 e 23
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Implantodontia
FIGURA 10
Incisão vertical 2mm acima da linha de união muco gengival
A
FIGURA 11
Boa visualização do campo operatório
B
FIGURA 12 - A e B
Osteotomia com broca coletora de osso particulado
FIGURA 13
Incisão vertical
FIGURA 14
Osteotomia com preservação membrana sinusal
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FIGURA 15
Material inserido na cavidade sinusal
FIGURA 16
Suturas simples
ções existentes para aumento de volume ósseo.17,22 Os enxertos autógenos são considerados ainda como o padrão ouro na Implantodontia6 onde apresentam as três principais características para formação
óssea: a osseocondução, osseoindução e ósseo formação.2-18,25
O osso autógeno pode ser obtido de áreas intra e extraorais, sendo
as áreas extraorais de difícil aceitação pelo paciente, grande morbidade pós-operatórias e altos custos.10 Da área intrabucal geralmente são
retirados da sínfise mentual e da área retromolar sendo esta última
região de difícil acesso e visualização e com grandes riscos para remoção devido a proximidade do nervo alveolar e artéria facial.12,13-23
A remoção de tecido ósseo da sínfise mentual se faz de uma forma
simplificada devido a ser uma área anterior de fácil visualização12-19, e
acesso cirúrgico sem grandes riscos de acidentes transoperatórios, sendo
o maior problema a formação de bridas cirúrgicas e parestesia local.24
CONCLUSÃO
A utilização da técnica de incisão vertical para remoção de
osso da área da sínfise mentual mostrou-se eficiente para minimizar a parestesia mentual, evitar a formação de bridas cirúrgicas,
melhorando assim a morbidade e sintomatologias pós-operatórias.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Branemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstr€om J, Hall”en O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year
period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977;16:1–132.
Boyne PJ, James RA. Grafting of Maxillary sinus floor with autogenous marrow and
bone. J Oral Surg 1980;38(8):613-6.
Tosta M. Colocação de implantes em areas esteticas com defeitos osseos localizados.
Abordagem simultanea. Implant News;1(5):385-92.
Kim YK,Kim SG,Um IW,Kim KW. Bone grafts using autogenous tooth blocks: a case series.
Implant Dent 2013;22(6):584-9
Dumitrescu AL. Bone grafts and bone substitutes in periodontal therapy. In: pringer‑Verlag Berlin Heidelberg, editor. Chemicals in surgical periodontal therapy. New York: Springer Heidelberg Dordrecht; 2011. p.73‑144.
Pikos MA. Mandibular Block Autografts for Alveolar Ridge Augmentation. Atlas Oral
Maxillofac Surg Clin N Am 2005;13:91‑107.
Kole,H. Surgical operations on the alveolar ridge to correct occlusal anormalities.Oral
Surgery,Oral Medicine Oral Pathology 1959;12;277,413,515
Breine U, branemark PI. Reconstrucion of alveolar jaw bone. An experimental and clinical study of imediate and preformed autologous bone grafts in combinations with
osseointegrated implants. Scand J Plast Surg 1980;14(1):23-48.
Buchman SR, Ozaki W. The ultrastructure and resorptive pattern of cancellous onlay
bone grafts in the craniofacial skeleton. Ann Plast Surg 1999;43(1): 49–56.
Zins JE, Whitaker LA. Membranous vs endochondral bone autografts: implications for
craniofacial reconstruction. Surg Forum 1979;30:521–3.
Park HD, Min CK, Kwak HH, et al. Topography of the outer mandibular symphysealregion
with reference to the autogenous bone graft. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33(8):781–5.
Clavero J, Lundgren S. Ramus or chin grafts for maxillary sinus inlay and local onlay
augmentation: comparison of donor site morbidity and complications. Clin Implant
Dent Relat Res 2003;5(3):154–60.
220
13. Chiapasco M, Abati S, Romeo E, et al. Clinical outcome of autogenous bone blocks or
guided bone regeneration with e-PTFE membranes for the reconstruction of narrow
edentulous ridges. Clin Oral Implants Res 1999;10(4):278–88.
14. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg.
1988; 17(3):232-6.
15. Jaime P., Ruth S., Baruch A., Israel K. Morphologic Characteristics of Bony Edentulous
Jaws. Article first published online: 14 MAR 2007 DOI: 10.1111/j.1532-849X.2007.00165.x
16. Magini RS. Enxertos ósseos no seio maxilar. Estética e função. São Paulo: Santos; 2006.)
17. Moghadam HG. Vertical and horizontal bone augmentation with the intraoral autogenous J-graft. ImplantDent. 2009;18(3):230-8.).
18. Giordano B. O. M., Gustavo L. T., João L. T. F., Clóvis M., Cláudio M. P. Daniel L. G. Z. Et Al.
“BANCO DE OSSOS UMA REALIDADE NA ODONTOLOGIA” ATO – 2012.
19. Misch C. Implantes dentários contemporâneos. 2a ed. São Paulo: Santos; 2000.
20. Ma’amon A. Rawashdeh, Hani Telfah.British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,
Volume 46, Issue 8, December 2008, Pages 665-670
21. Andre Montazem, David V. Valauri, Hugo St-Hilaire,and Daniel Buchbinder. J Oral Maxillofac Surg 58:1368-1371, 2000.
22. Raoni T. C. A., Lucas A. D. S., Mariana. L. F., Eduardo D. R., José S. P. S. , Adriano R. G.
Enxertos ósseos autógenos intrabucais em implantodontia: estudo retrospectivo. Rev.
Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.14, n.4, p. 9-16, out./dez. 2014.
23. Fábio A. K., Edivaldo R. C., Geninho T., Ana C. M. M, Ivete A. M. S. “Enxertos ósseos autógenos de áreas doadoras intra-bucais e procedimentos clínicos integrados possibilitando
reabilitação estética e funcional.” RGO, Porto Alegre, v. 54, n.4, p. 388-392, out./dez. 2006
24. Zijderveld SA1, van den Bergh JP, Cune MS, ten Bruggenkate CM, van Waas MA.“Pre-implantation surgery of the atrophied maxilla. A review of the literature”. Jul;104(7):25961. 1997.
25. Misia L. A. M. Enxertos autógenos intrabucais em implantodontia: Literature review.
Revista Amazônia Science & Health. 2014 jul/set;2(3):32-37.
REV ASSOC PAUL CIR DENT 2016;70(2):215-20
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Implantodontia
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Orientando o Paciente
Orientando o Paciente
Conceitos atuais sobre dor de dente em
crianças pré-escolares
Atual concepts of toothache in preschool children
Observa-se: Lesões de cárie severa com presença de
abscessos
Ivonne Elena Vasquez
Aillon - Mestranda em
Odontopediatria na
Faculdade de Odontologia
da Universidade de São
Paulo (Fousp)
Gustavo Tello Doutorando em
Odontopediatria na Fousp
Gabriela Oliveira
Berti - Doutoranda em
Odontopediatria na Fousp
Evelyn Alvarez Vidigal
- Doutoranda em
Odontopediatria na Fousp
Thais Cordeschi
- Mestranda em
Odontopediatria na Fousp
Jenny Abanto Pós-Doutoranda em
Odontopediatria na Fousp
Recebido em: out/2015
Aprovado em: dez/2015
Autor de
correspondência:
Ivonne Elena Vasquez
Aillon - Fousp
Av. Professor Lineu
Prestes, 2227
Cidade Universitária São Paulo – SP
05508-000
Brasil
[email protected]
222
Resumo
A dor é definida como uma sensação desagradável,
ocorrendo como resultado de uma lesão ou doença. No
entanto, a dor é uma sensação, que também inclui a percepção, e a interpretação subjetiva do desconforto. Sendo
assim, trata-se de um fenômeno multidimensional que
constitui um desafio para os profissionais de saúde, e em
especial para os odontopediatras. Sabe-se que grande parte da população infantil somente procura atendimento
odontológico quando experimentam dor e desconforto, e
esse sintoma é geralmente provocado por lesões de cárie
severas não tratadas, aquelas com envolvimento pulpar.
Assim, o reconhecimento da dor de dente em crianças é
visto como uma prioridade em Odontopediatria. Dados
epidemiológicos indicam que crianças pré-escolares apresentam mais de 80% de lesões de cárie dentária não tratada, sendo estas o principal fator associado à dor em crianças e constituindo um problema comum em muitos países.
Descritores: assistência odontológica para crianças; odontalgia; dor
Abstract
Pain is defined as an unpleasant sensation, occurring
as a result of injury or disease. However, Pain is a sensation, which also includes the perception and subjective
interpretation of discomfort. Thus, it is a multidimensional phenomenon being a challenge for health professionals, and especially for dentists. It is known that much of
the child population only seeking dental care when they
experience pain and discomfort, and this symptom is
usually caused by severe untreated carious lesion, those
with pulp involvement. Thus, recognition of dental pain
in children is seen as a priority in pediatric dentistry. Epidemiological data indicate that preschool children have
more than 80% of untreated caries lesions, being the
main factor associated with dental pain in children and
constituting a common problem in many countries.
Descriptor: dental care for children; toothache; pain
Observa-se: Lesões de cárie severa com grande
destruição dentária
1) Como ocorre o processo de
progressão da lesão de cárie que causa dor?
Os estágios iniciais de lesão de cárie não apresentam sintomas, porém quando a lesão de cárie se desenvolve e atinge uma parte mais profunda do dente
conhecida por dentina, que está perto da polpa (nervo) do dente, há o início dos sintomas de dor. Se a
lesão de cárie profunda não for tratada, pode levar
a processos infecciosos que também causam dor e
desconforto e a necessidade de procedimentos mais
complexos como tratamento pulpar e exodontias.
2) Que aspetos gerais são afetados por
um episódio de dor de dente e desconforto?
Dor de dente interfere com aspectos importantes
do desenvolvimento da criança, tais como alimentação, aprendizagem, rendimento escolar, comportamento e atividades de lazer. Há estudos mostrando
que a presença de dor de dente piora significativamente a qualidade de vida das crianças e a da sua família. Também, muitas crianças deixam de ir à escola
por terem dor de dente, e em consequência, os pais
faltam ao emprego para poder levar seus filhos ao
Cirurgião-Dentista.
3) Como compreender os sinais de
dor em crianças de pouca idade?
A dificuldade de comunicação e o desenvolvimento cognitivo imaturo em crianças de pouca idade são
as principais barreiras de comunicação entre elas e
o odontopediatra, por isso novas ferramentas foram
desenvolvidas para auxiliar o Cirurgião-Dentista a
avaliar a experiência e intensidade da dor. Atualmente existem questionários e escalas com desenhos que
podem ser úteis na mensuração da dor em pré-escolares. Exemplos destas ferramentas são a versão brasileira do Questionário de Desconforto Dental (DDQ)
(relato dos pais) e a Escala de Dor de Wong-Baker
(auto-relato da criança).
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AILLON IEV; TELLO G; BERTI GO; VIDIGAL EA; CORDESCHI T; ABANTO J
4) Quais são os sinais que a criança
manifesta quando apresenta dor de dente?
Pais ou responsáveis precisam estar atentos para perceber alterações na rotina ou no comportamento da criança com dor de dente. De acordo com o questionário DDQ, deve-se estar atento para
detectar se a criança morde alimentos com os dentes de atrás ao
invés de usar os dentes da frente, se a criança joga fora os alimentos
logo depois de comer, se a criança chora durante as refeições quando tem que mastigar os alimentos ou se ela mastiga os alimentos
somente de um lado da boca, ou ainda se a criança leva a mão
ao rosto de repente enquanto come, ou se chora a noite enquanto
dorme. A frequência dessas alterações de comportamento também
deve ser avaliada, ou seja, é importante saber se ocorrem algumas
vezes, muitas vezes ou nunca.
5) O que fazer quando uma criança apresenta dor de dente?
O tratamento odontológico faz uma diferença significativa na
melhora dos sintomas, limitações funcionais, aspectos psicológicos e
sociais da vida da criança. Assim, os pais devem levar seus filhos para
realizar o tratamento com um profissional especializado em Odontopediatria, o qual tomará decisões e medidas para o tratamento
curativo e preventivo e abordará a criança de acordo com técnicas de
abordagem comportamental apropriadas para esta faixa etária.
É importante lembrar que a procura pelo odontopediatra não deve
ocorrer somente quando há presença de dor. A educação sobre medidas
de prevenção tais como a redução no consumo de açúcar e a higiene
dentária com dentifrício fluoretado em concentração convencional são
consideradas as melhores aliadas para obter e manter a saúde bucal e
evitar dor e desconforto, protegendo o bem-estar dos pacientes infantis.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Abanto J, Paiva SM, Sheiham A, Tsakos G, Mendes FM, Cordeschi T, Vidigal EA, Bönecker M. Changes in preschool children’s OHRQoL after treatment of dental caries: responsiveness of the -ECO
HIS. Int J Paediatr Dent 2015; doi: 10.1111/ipd.12192. [Epub ahead of print].
Acs G, Shulmann R, Ng M W, Chussid S. The effect of dental rehabilitation on the body weight of children with early childhood caries. Pediatr Dent 1999; 21: 109-113.
Boeira GF, Correa MB, Peres KG, Peres MA, Santos IS, Matijasevich A et al. Caries is the main cause for dental pain in childhood: findings from a birth cohort. Caries Res 2012; 46(5):488-95.
Bonecker M, Cleaton Jones P. Trends in dental caries in Latin America and the Caribbean 5-6 year old and 11-13-year-old children: a systematic review. Community Dent Oral Epid 2003; 31: 152-157.
BRASIL. Ministério da saúde. Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. Resultados principais. SB Brasil, 2010.
Daher A, Costa M, Costa LR. Factors associates with paediatric dentist´s perception of dental pain in pre-schoolers: a mixed-methods study. Int J Paediatr Dent. 2015; 25 (1): 51-60.
Daher A, Versloot J, Lelees CR, Costa LR. Screening preschool children with tootache: validation of the Brazilian versión of the Dental Discomfort questionnaire. Health and quality of life outcomes 2014, 12:30.
Moure-Leite FR, Ramos-Jorge J, Ramos- -Jorge ML, Paiva SM, Vale MP, Pordeus IA. Impact of dental pain on daily living of five-year-old Brazilian preschool children: prevalence and associated factors. Eur Arch Paediatr Dent 2011; 12(6):293-7.
Versloot J,Veerkamp JSJ, Hoogstraten J:Dental Disconfort Questionnaire:assesment of dental disconfort and/or pain in very Young children.Community Dent Oral Epidemiol 2006, 34:47-52.
Von Bayer C, Uman I.S, Chambers CT, Gouthro A: Can we scrren Young children for their ability to provide accurate self-report of pain? Pain 2011, 152:1327-1333.
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Normas
Normas de Publicação
Acesse o site da Revista da APCD (http://www.apcd.org.br/anexos/pagina-revista/normas_de_publicacao.pdf) e obtenha
a versão atualizada das normas de publicação em formato “PDF” para uma consulta mais confortável.
1. MISSÃO
A Revista da APCD é o órgão de divulgação
científica da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas. É publicada trimestralmente e destina-se à veiculação de originais nas seguintes
categorias: artigo original; relato de caso(s)
clínico(s); revisão sistemática de literatura; matéria especial de caráter jornalístico (“Matéria de capa”); informações sobre
os Centros de Excelência (“Excelência em
Odontologia“); informações gerais para o
paciente (“Orientando o Paciente”).
Respeitadas as categorias apresentadas acima,
os originais submetidos devem estar de acordo
com a linha editorial da Revista, eminentemente voltada aos clínicos e especialistas, devendo
oferecer uma visão clínica integrada da Odontologia. A Revista da APCD aceita artigos de
autores nacionais e internacionais, desde que
estejam em inglês e português.
Os artigos de revisão de literatura devem
enfatizar assuntos de relevância clínica sobre tópicos atuais da Odontologia. A revisão
deve ser baseada em uma análise crítica da
literatura e pode incluir dados ou exemplos
da experiência de pesquisas científicas ou
clínicas dos autores.
2. NORMAS GERAIS
2.a. Os originais deverão ser submetidos por meio
do site www.sgponline.com.br/apcd.
2.b. O conteúdo dos originais deve ser inédito. Não pode ter sido publicado anteriormente
nem ser concomitantemente submetido à apreciação em outros periódicos, sejam eles nacionais ou internacionais.
2.c. Uma vez submetidos os originais, a Revista
da APCD passa a deter os direitos autorais exclusivos sobre o seu conteúdo, podendo autorizar
ou desautorizar a sua veiculação, total ou parcial, em qualquer outro meio de comunicação,
resguardando-se a divulgação de sua autoria original. Para tanto, deverá ser anexado por meio do
site o documento de transferência de direitos autorais contendo a assinatura de cada um dos
autores, cujo modelo está reproduzido abaixo:
Termo de Transferência de Direitos Autorais
Eu (nós), autor(es) do trabalho intitulado [título
do trabalho], o qual submeto(emos) à apreciação
da Revista da APCD, declaro(amos) concordar, por
meio deste suficiente instrumento, que os direitos
autorais referentes ao citado trabalho tornem-se
propriedade exclusiva da Revista da APCD desde
a data de sua submissão, sendo vedada qualquer
reprodução, total ou parcial, em qualquer outra
parte ou meio de divulgação de qualquer natureza, sem que a prévia e necessária autorização
seja solicitada e obtida junto à Revista da APCD.
No caso de não-aceitação para publicação, essa
transferência de direitos autorais será automaticamente revogada após a devolução definitiva do
citado trabalho por parte da Revista da APCD, mediante o recebimento, por parte do autor, de ofício
específico para esse fim.
[Data/assinatura(s)]
2.d. A Revista da APCD reserva-se o direito de adequar o texto e as figuras recebidos segundo princípios de clareza e qualidade.
2.e. Os conceitos e as afirmações constantes nos
originais são de inteira responsabilidade do(s)
autor(es), não refletindo, necessariamente, a opinião da Revista da APCD, representada por meio de
seu corpo editorial e comissão de avaliação.
3. FORMA DE APRESENTAÇÃO DE ORIGINAIS
3.a. Categorias de originais, elementos constituintes obrigatórios, ordem de apresentação e limites:
Artigo original – Título; resumo; descritores; relevância clínica; introdução; materiais
e métodos; resultados; discussão; conclusão;
aplicação clínica; agradecimentos (se houver);
referências; legendas; título, resumo (abstract)
e descritores em inglês (descriptors).
Limites: 20 páginas de texto, 2 tabelas e 16 figuras.
Relato de caso(s) clínico(s) – Título; resumo;
descritores; relevância clínica; introdução; relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão; conclusão;
aplicação clínica; agradecimentos (se houver);
referências; legendas; título, resumo (abstract)
e descritores em inglês (descriptors).
Limites: 10 páginas de texto, 2 tabelas e 16 figuras.
Revisão sistemática/integrativa de literatura Título; resumo; descritores; relevância clínica; introdução; revisão sistemática da literatura; materiais e
métodos (por exemplo, como foram selecionados
os artigos); discussão; conclusão; agradecimentos
(se houver); referências; legendas; título, resumo e
descritores em inglês (title, abstract and descriptors).
Limites: 20 páginas de texto, 2 tabelas e 16 figuras.
Orientando o paciente (só convidados) - Título
em português e inglês; perguntas e respostas visando cobrir aspectos de gran­de relevância para o
leigo, utilizando lingua­gem de fácil entendimento.
No mínimo, 5 referências bibliográficas e, no máximo, 10. Limites: 2 páginas de texto e 2 figuras
em TIFF ou JPEG, em resolução de 300 DPIs, sendo
obrigatório, pelo menos, o envio de uma figura.
Carta ao Editor - Espaço destinado exclusivamente à publicação da opinião dos leitores da
Revista da APCD sobre seu conteúdo jornalístico e
científico. É necessário especificar profissão e área
de atuação; as críticas, principalmente direcionadas aos artigos, devem ter embasamento científico
e mencionar o título do trabalho a que se refere.
Limites: máximo de 900 caracteres (100 de título e 800 de texto).
3.b. Texto
3.b.1. Página de rosto: a página de rosto deverá conter o título; nome completo, titulação
e afiliação acadêmica dos autores (no caso de
diversas filiações, escolher apenas uma para citar); endereço completo contendo telefone, FAX
e e-mail para contato do autor correspondente;
especificação da categoria sob a qual os originais devem ser avaliados; especificação da área
(ou áreas associadas) de enfoque do trabalho
(ex.: Ortodontia, Periodontia/Dentística).
3.b.2. Título: máximo de 100 caracteres. Não pode
conter nomes comerciais no título.
3.b.3. Resumo: máximo de 250 palavras. Deve ser
composto seguindo a seguinte sequência: Objetivos, Materiais e Métodos, Resultados, Conclusão.
3.b.4. Relevância Clínica: descrição sucinta
(de 2 a 4 linhas de texto) da relevância clínica
do trabalho apresentado.
3.b.5. Descritores: máximo de cinco. Para a escolha de descritores indexados, consultar Descritores em Ciências da Saúde, obra publicada
pela Bireme http://decs.bvs.br/.
3.b.6. Resumo, título e descritores em inglês: devem seguir as mesmas normas para os
itens em português. Os autores devem buscar
assessoria linguística profissional (revisores e/
ou tradutores certificados em língua inglesa)
para correção destes itens.
3.b.7. Introdução: deve ser apresentada de forma sucinta (de uma a duas páginas de texto) com
clareza enfocando o tópico estudado na pesquisa
e o conhecimento atual pertinente ao assunto. O
objetivo deve ser apresentado no final desta seção.
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Normas
3.b.8. Materiais e Métodos: identificar os métodos, procedimentos, materiais e equipamentos (entre parênteses dar o nome do fabricante,
cidade, estado e país de fabricação) e em detalhes suficientes para permitir que outros pesquisadores reproduzam o experimento. Indique
os métodos estatísticos utilizados. Identificar
com precisão todas as drogas e substâncias químicas utilizadas, incluindo nome genérico, dose
e via de administração e citar no artigo o número do protocolo de aprovação do Comitê
de Ética em Pesquisa (CEP).
3.b.9. Resultados: devem ser apresentados em
uma sequência lógica no texto com o mínimo possível de discussão, acompanhados de tabelas apropriadas. Relatar os resultados da análise estatística.
Não utilizar referências nesta seção.
3.b.10. Discussão: deve explicar e interpretar os
dados obtidos, relacionando-os ao conhecimento já
existente e aos obtidos em outros estudos relevantes.
Enfatizar os aspectos novos e importantes do estudo
e as conclusões derivadas. Não repetir em detalhes
dados já citados na seções de Introdução ou Resultados. Incluir implicações para pesquisas futuras.
3.b.11. Conclusão: deve ser pertinente aos objetivos propostos e justificados nos próprios resultados
obtidos. A hipótese do trabalho deve ser respondida.
3.b.12. Aplicação Clínica: deve conter informações sobre em que o trabalho pode ajudar
na prática clínica, com duas ou três conclusões
de aplicação clínica; precisa, necessariamente,
ser diferente das informações prestadas no item
Relevância Clínica.
3.b.13. Agradecimentos: Especifique auxílios
financeiros citando o nome da organização de
apoio de fomento e o número do processo (Ex.:
Este estudo foi financiado pela FAPESP, 04/075821). Mencionar se o artigo fez parte de Dissertação
de Mestrado ou Tese de Doutorado (Ex.: Baseado
em uma Tese submetida à Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP, como parte dos
requisitos para obtenção do Título de Doutor em
Clínica Odontológica, área de Dentística). Pessoas
que tenham contribuído de maneira significativa
para o estudo podem ser citadas.
3.b.14. Referências: máximo de 30. A exatidão
das referências bibliográficas é de responsabilidade
dos autores. IMPORTANTE: a utilização de referências atuais é de fundamental importância
para o aceite do trabalho. As referências devem
ser numeradas de acordo com a ordem de citação e apresentadas em sobrescrito no texto. Sua
apresentação deve seguir a normatização do estilo
Vancouver, conforme orientações fornecidas no
site da Nation­al Library of Medicine: http://www.
226
nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html.
Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se
os seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et
al. Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais, trabalhos em andamento e não publicados.
Exemplos:
Livro
Fejerskov O, Kidd E. Cárie dentária: a doença e seu
tratamento clínico. 1ª. ed. São Paulo: Santos; 2005.
Capítulo de Livro
Papapanou PN. Epidemiology and natural history of
periodontal disease. In: Lang NP, Karring T. Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology. 1st ed.London: Quintessence, 1994:23-41.
Artigo de Periódico
Iwata T, Yamato M, Zhang Z, Mukobata S, Washio
K, Ando T, Feijen J, Okano T, Ishikawa I. Validation
of human periodontal ligament-derived cells as a
reliable source for cytotherapeutic use. J Clin Periodontol 2010;37(12):1088-99.
Dissertações e Teses
Antoniazzi JH. Analise “in vitro” da atividade antimicrobiana de algumas substâncias auxiliares da
instrumentação no preparo químico-mecânico
de canais radiculares de dentes humanos [Tese de
Doutorado]. Ribeirão Preto: Faculdade de Farmácia
e Odontologia de Ribeirão Preto; 1968.
Consultas Digitais
Tong, Josie (2002), “Citation Style Guides for Internet and Electronic Sources”. Página consultada
em 10 de novembro de 2010, http://www.guides.
library.ualberta.ca/citation_internet.
3.c. Tabelas
Devem estar no final do texto ou em forma de
figuras na resolução adequada. A legenda deve
acompanhar a tabela.
3.d. Figuras – normas gerais
As ilustrações (fotografias, gráficos, desenhos,
quadros etc.), serão consideradas no texto como
figuras e devem ser citadas no corpo do texto obrigatoriamente. As figuras devem possuir
boa qualidade técnica e artística para permitir
uma reprodução adequada. São aceitas apenas
imagens digitalizadas que estejam em resolução mínima de 300 DPIs, em formato TIFF, com
6 cm de altura e 8 cm de largura. Não serão
aceitas fotografias embutidas no arquivo de
texto. Não serão aceitas imagens fotográficas agrupadas, fora de foco, com excesso de
brilho, escuras demais ou com outro problema que dificulte a visualização do assunto de interesse ou a reprodução. Os limites
máximos apresentados para imagens poderão
ser ultrapassados em casos especiais desde
que as imagens adicionais sejam necessárias à
compreensão do assunto, sob condição de que
os autores assumam possíveis custos devido à
inclusão destas imagens.
4. ASPECTOS ÉTICOS
4.a. Estudos realizados in vivo ou que envolvam a
utilização de materiais biológicos deverão estar de
acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e seus complementos, e ser acompanhado de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) do estabelecimento onde foram realizados.
4.b. Na apresentação de imagens e texto devese evitar o uso de iniciais, nome e número de
registro de pacientes. O paciente não poderá ser
identificado ou estar reconhecível em fotografias.
O termo de consentimento do paciente quanto
ao uso de sua imagem e documentação
odontológica é obrigatório e deve se referir
especificamente à Revista da APCD.
4.c. Figuras e Tabelas já publicadas em outras revistas
ou livros devem conter as respectivas referências e o
consentimento por escrito do autor e dos editores.
5. ANÚNCIOS PUBLICITÁRIOS
Devem estar em conformidade com as especificações contratadas com o setor comercial. A Revista
da APCD exime-se de qualquer responsabilidade
pelos serviços e/ou produtos anunciados, cujas
condições de fornecimento e veiculação publicitária estão sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor e ao CONAR - Conselho Nacional de Auto-Regulamentação Publicitária.
6. ETAPAS DE AVALIAÇÃO
6.a. Controle do cumprimento das normas de
publicação pela Secretaria.
6.b. Avaliação dos originais pelo corpo editorial
quanto à compatibilidade com a linha editorial
da Revista.
6.c. O conteúdo científico dos originais é avaliado por no mínimo dois assessores ad hoc
segundo os critérios: originalidade, relevância
clínica e/ou científica, metodologia empregada
e isenção na análise dos resultados. A comissão de avaliação emite um parecer sobre os
originais, contendo uma das quatro possíveis
avaliações: “desfavorável”, “sujeito a pequenas
modificações”, “sujeito a grandes modificações”
ou “favorável”.
6.d. Os originais com a avaliação “desfavorável” são devolvidos aos autores, revogando-se
a transferência de direitos autorais. Os originais
com avaliação “sujeitos a modificações” são remetidos aos autores, para que as modificações
pertinentes sejam realizadas e posteriormente
reavaliadas pelos assessores ad hoc.
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