carolina colin lima - Academia Brasileira de Audiologia

CAROLINA COLIN LIMA
Avaliação comportamental e eletrofisiológica das
funções auditivas no processo de envelhecimento
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Ciências
Programa de Ciências da Reabilitação
Área de concentração: Comunicação Humana
Orientadora: Profa. Dra. Eliane Schochat
São Paulo
2013
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Lima, Carolina Colin
Avaliação comportamental e eletrofisiológica das funções auditivas no
processo de envelhecimento / Carolina Colin Lima. -- São Paulo, 2013.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Programa de Ciências da Reabilitação. Área de concentração: Comunicação
Humana.
Orientadora: Eliane Schochat.
Descritores: 1.Envelhecimento 2.Idoso 3.Testes auditivos 4.Audiometria da
fala 5.Transtornos da percepção auditiva 6.Potenciais evocados auditivos
7.Potencial evocado P300 8.Potenciais evocados auditivos do tronco encefálico
USP/FM/DBD-229/13
DEDICATÓRIA
_______________________________
Aos meus pais e irmãos,
Pelo suporte e segurança em todo o caminho.
Ao meu marido,
Por todo amor, apoio, sabedoria, paciência e companheirismo.
AGRADECIMENTOS
_______________________________
À Profa. Dra. Eliane Schochat pela zelosa orientação à este trabalho. Por sua
inestimável competência, profissionalismo e por todo o carinho e humanidade.
À companheira, profissional e amiga Camila Rabelo que me acompanhou por
todo o trajeto enriquecendo este trabalho.
Às amigas Ivone Neves e Marcela Silagi por importantes colaborações e
importantíssima companhia.
À Profa. Dra. Letícia Manssur Lessa, pelas preciosas contribuição à este
trabalho.
Aos colegas fonoaudiólogos do Laboratório de Investigação Fonoaudiológica
em Processamento Auditivo Cris Musphy, Aline Moraes, Carol Rocha, Renata
Filippini pelo apoio e ricas contribuições.
Às colegas secretárias Cristina e Ana que deram todo o suporte necessário.
À colega Carmen André pela colaboração na análise estatística.
À Nanci pelo apoio e colaboração nas traduções.
Aos meus pais, irmãos, familiares e amigos por dividirem os momentos difíceis
e de alegria, colaborando com minha formação pessoal e profissional.
À Capes que financiou estre projeto.
MUITO OBRIGADA!
“O tempo não pára, e no entanto, ele nunca envelhece”
Caetano Veloso
NORMATIZAÇÃO ADOTADA
Esta dissertação ou tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria
F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria
Vilhena. 3a ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed
in Index Medicus.
SUMÁRIO
Lista de Abreviaturas, símbolos e siglas
Lista de Tabelas
Lista de Figuras
Resumo
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................01
2. OBJETIVOS...........................................................................................................06
3. REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................08
4. MÉTODOS.............................................................................................................25
5. RESULTADOS.......................................................................................................35
6.DISCUSSÃO...........................................................................................................59
7. CONCLUSÕES......................................................................................................76
8. ANEXOS................................................................................................................80
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................88
LISTA DE ABREVIATÚRAS, SÍMBOLOS E SIGLAS
dB - Decibel
µV – Microvolts
ms –Milissegundos
SNC- Sistema Nervoso Central
SNAC- Sistema Nervoso Auditivo Central
TPA(C)- Transtorno do Processamento Auditivo (Central)
LRF- Limiar de Reconhecimento de Fala
IPRF- índice Percentual de Reconhecimento de Fala
TPF- Teste do Padrão de Frequência
FRB- Fala com Ruído Branco
PEATE- Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
CCL- Comprometimento Cognitivo Leve
CRD- Clinical Dementia Rating Scale
DA- Doença de Alzheimer
PA(C)- Processamento Auditivo (Central)
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Estatísticas descritivas para a idade (anos)...............................................37
Tabela 2 Distribuições de frequências de participantes e porcentagens dos
Grupos.......................................................................................................................37
Tabela 3- Estatísticas descritivas para o nível de escolaridade (anos de estudo),
por grupo....................................................................................................................38
Tabela 4- Distribuição da ocorrência de perda auditiva nas faixas de frequencia de
500Hz a 2000Hz e de 3000Hz a 8000Hz, por grupo..................................................38
Tabela 5- Estatísticas descritivas para a resposta no LRF (dB) dos grupos por
orelha .........................................................................................................................39
Tabela 6 - Estatísticas descritivas para a resposta no IPRF (%) dos grupos por
orelha..........................................................................................................................39
Tabela 7- Estatísticas descritivas para a resposta no FRB (%) dos grupos por
orelha..........................................................................................................................40
Tabela 8- Estatísticas descritivas para a resposta no TPF (%)dos grupos por
orelha..........................................................................................................................40
Tabela 9- Estatísticas descritivas para a resposta no teste de Dicótico de Dígitos
(%) dos grupos por orelha..........................................................................................40
Tabela 10- Estatísticas descritivas para a latência da onda I do PEATE (ms) dos
grupos por orelha.......................................................................................................41
Tabela 11- Estatísticas descritivas para a latência da onda III do PEATE (ms) dos
grupos por orelha.......................................................................................................41
Tabela 12- Estatísticas descritivas para a latência da onda V do PEATE (ms) dos
grupos por orelha.......................................................................................................41
Tabela 13- Estatísticas descritivas para a amplitude do P300 (V) dos grupos por
orelha..........................................................................................................................42
Tabela 14- Estatísticas descritivas para a latência do P300 (ms) dos grupos por
orelha..........................................................................................................................42
Tabela 15- Distribuições de frequências e porcentagens da presença de resposta na
avaliação do P300 na orelha direita...........................................................................57
Tabela 16- Distribuições de frequências e porcentagens da presença de resposta na
avaliação do P300 na orelha esquerda......................................................................57
LISTA DE FIGURAS
Figura 1-
Box-plots das respostas nos testes LRF, IPRF, FRB e Dicótico de
Dígitos, amplitude no P300, latência no P300, latência da onda I, latência da onda III
e latência da onda V por orelha e porcentagem no TPF............................................43
Figura 2Diagramas de dispersão do LRF e a idade e curva lowess nas orelhas
direita e esquerda.......................................................................................................44
Figura 3-
Diagramas de dispersão do IPRF e a idade e curva lowess nas orelhas
direita e esquerda.......................................................................................................45
Figura 4-
Diagramas de dispersão do FRB e a idade e curva lowess nas orelhas
direita e esquerda.......................................................................................................46
Figura 5- Diagramas de dispersão de Dicótico de Dígitos e a idade e curva lowess
nas orelhas direita e esquerda ..................................................................................47
Figura 6- Diagramas de dispersão do TPF e a idade e curva lowess.......................48
Figura 7Diagramas de dispersão da latência na onda I do PEATE e a idade e
curva lowess nas orelhas direita e esquerda.............................................................49
Figura 8Diagramas de dispersão da latência da onda III do PEATE e curva
lowess e a idade nas orelhas direita e esquerda ......................................................50
Figura 9Diagramas de dispersão da latência da onda V do PEATE e curva
lowess e a idade nas orelhas direita e esquerda.......................................................51
Figura 10- Diagramas de dispersão da amplitude do P300 e a idade e curva
lowess nas orelhas direita e esquerda ......................................................................52
Figura 11- Diagramas de dispersão da latência do P300 e a idade e curva lowess
nas orelhas direita e esquerda ..................................................................................53
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1- Certificado de aprovação da Comissão de Ética da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo do Projetos de Pesquisa...........................................81
Anexo 2-Termo de consentimento Livre e Esclarecido.............................................82
Anexo 3- Protocolo para anotação dos registros da avaliação audiológica..............85
Anexo 4-Protocolo para anotação dos registros da avaliação comportamental do
Processamento Auditivo (Central).............................................................................86
RESUMO
Lima CC. Avaliação comportamental e eletrofisiológica das funções auditivas
no processo de envelhecimento [dissertação]. São Paulo: Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo; 2013.
Introdução: O considerável aumento da população idosa no Brasil e no mundo
tem motivado pesquisas acerca da qualidade de vida do idoso. Distúrbios
auditivos e a diminuição da capacidade de processar os sons são comuns no
processo de envelhecimento, o que provoca dificuldades na compreensão de
fala e na comunicação do idoso. A pesquisa do Processamento Auditivo
(Central) em adultos e idosos pretende compreender as mudanças que
ocorrem nas funções auditivas centrais durante o processo de envelhecimento,
assim contribuindo para a melhor compreensão deste processo e facilitando a
elaboração de estratégias para melhoria na comunicação destes indivíduos.
Objetivo: Avaliar e comparar o desempenho de grupos de diferentes faixas
etárias em testes logoaudiométricos, comportamentais do processamento
auditivo (central) e eletrofisiológicos da audição. Método: O estudo analisa o
desempenho de 131 adultos e idosos, com idade entre 50 e 79 anos, divididos
em três grupos, compostos por três faixas etárias: G1 (50-59 anos) com 63
participantes, G2 (60-69 anos) com 47 participantes e G3 (70-79 anos) com 21
participantes, os quais realizaram testes logoaudiométricos (Limiar de
Reconhecimento de Fala e Índice Percentual de Reconhecimento de Fala),
comportamentais do Processamento Auditivo (Central) (Fala com Ruído
Branco, Dicótico de Dígitos e Teste do Padrão de Frequência) e testes
eletrofisiológicos da audição (PEATE e P300). Resultados: Os resultados
mostram que houve diferença estatisticamente significante no desempenho dos
grupos nas respostas dos testes do Limiar de Reconhecimento de Fala, Índice
Percentual de Reconhecimento de Fala e Fala com Ruido Branco nas orelhas
direita e esquerda e no teste Dicótico de Dígitos na orelha esquerda. Houve
também diferença estatisticamente significante nos valores de latência das
ondas I, III e V no PEATE na orelha direita e latência das ondas III e V no
PEATE na orelha esquerda. Na análise dos resultados dos testes Padrão de
Frequência e P300 não houve diferença significante no desempenho dos
grupos. Conclusões: O estudo mostra que com o processo de envelhecimento
houve o aumento do Limiar de Reconhecimento de Fala nas orelhas direita e
esquerda; a diminuição das porcentagens de acerto nos teste de Índice
Percentual de Reconhecimento de Fala e Fala com Ruído Branco nas orelhas
diereita e esquerda, e no teste Dicótico de Dígitos na orelha esquerda. Nos
potenciais eletrofisiológicos, o envelhecimento provocou o aumento dos valores
de latência do PEATE, nas ondas I, III e V na orelha direita, e III e V na orelha
esquerda.
Descritores: Envelhecimento; Idoso; Testes auditivos; Audiometria da fala;
Transtornos da percepção auditiva; Potenciais evocados auditivos; Potencial
evocado P300; Potenciais evocados auditivos do tronco encefálico.
SUMMARY
Lima CC. Behavioral and electrophysiological evaluation of the central auditory
process in the aging process [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2013.
Introduction: The considerable increase of the elderly population in Brazil and
worldwide has motivated research on the quality of life of the elderly. Hearing
disorders and the decrease in the ability to process sounds are common in the
aging process, which provoke difficulties in speech comprehension and in the
communication of the elderly. The research on central auditory processing in
adults and elderly people aims at understanding the changes which occur in the
central auditory functions during the aging process, thus contributing to the
better understanding of the process and facilitating the development of
strategies to improve these subjects’ communication.Objectives: To evaluate
and compare the performance of groups of different ages in speech recognition
and behavioral and electrophysiological evaluation of the central auditory
system. Methods: The study analyses the performance of 131 adults and
elderly people, ranging from 50 to 79 years of age, divided in three groups,
formed by the age groups: G1 (50-59 years of age) with 63 members, G2 (6069 years of age) with 47 members and G3 (70-79 years of age) with 21
members, who did speech audiometry (Speech Reception Threshold and
Speech Recognition Test), behaviral evaluation of the central auditory process
(Speech in Noise, Dichotic Digit Test and Pitch Pattern Sequence Test) and
auditory electrophysiological tests (ABR and P300. Results: The results show
that was a statistically significant difference in the performance of the groups on
the Speech Recognition Threshold Test, Speech Recognition Test, and Speech
in Noise Tests in the right and left ears and the Dichotic Digit Test in the left ear.
There was also a statistically significant difference in the latency values of the I,
III and V waves in the ABR of the right ear and Latency of the III and V waves in
the ABR in the left ear. In the analysis of the Frequency Pattern and P300 tests
there was no significant difference in the groups’ performances. Conclusions:
The study shows that, with the aging process, there was a decrease in the
Speech Reception Threshold, Speech Recognitiontion Test and Speech in
Noise in the right and left ears, and in the Dichotic Digit Test in the left ear. In
the electrophysiological evaluation, the aging process led to an increase in the
latency values of the ABR in the I, III and V waves in the right ear, and III and V
in the left ear.
Descriptors: Aging; Aged; Hearing tests; Audiometry, speech; Auditory
perceptual disorders; Evoked potentials, auditory; Event-related potentials,
P300; Evoked potentials, auditory, brain stem.
INTRODUÇÃO
_________________________________
2
1. INTRODUÇÃO
A população idosa, definida como o conjunto de indivíduos com mais de 60
anos (em países subdesenvolvidos e emergentes) e acima dos 65 anos (nos países
desenvolvidos), tem aumentado consideravelmente. Este fato também tem sido
observado no Brasil desde a década de 1980. Em 1950, a expectativa de vida em
nosso país era de 43,2 anos; em 1979, mudou para 57,1 anos. Neste período, a
base da pirâmide etária brasileira era constituída por jovens e a população idosa
representava cerca de 2,5% do seu total (Kalache, 1987).
A proporção de idosos aumentou de forma significante principalmente a partir
da década de 1960. Assim, o Brasil passou a ter uma expectativa de vida de 65
anos em 1990 e 71 anos em 2002 (Chaimowicz, 1998). Dados de 2011 mostram que
a expectativa de vida do brasileiro é de 74 anos, e estima-se que o Brasil, em 2025,
ocupará a sexta posição mundial em número absoluto de idosos (FIBGE, 2002,
2011).
Esse considerável aumento favorece o aparecimento da preocupação com o
bem estar e a qualidade de vida na velhice.
O aumento da população idosa, além de aspectos financeiros e sociais, é
responsável pelo aumento da prevalência de doenças, como demência e as
dificuldades de comunicação. Dados mostram que cerca de um quinto da população
com mais de 65 anos apresenta problemas de comunicação, o que leva a prejuízos
em aspectos fundamentais do dia a dia do idoso (Moraes, 2012).
Alguns estudos epidemiológicos afirmam que, dentre os diversos problemas
que reduzem a qualidade de vida dos idosos, os distúrbios auditivos estão entre os
mais comuns (Campbell et al, 1999; Carmo et al, 2008). A dificuldade de
3
comunicação do idoso, que está muitas vezes relacionada a dificuldades auditivas,
pode contribuir para um processo de desvalorização e de subestima, afetando o
relacionamento social destes indivíduos (Quintero et al., 2002; Pinheiro e Pereira,
2004).
Frequentemente, idosos apresentam a queixa de não compreensão de fala em
ambiente ruidoso e/ou com reverberação. Apesar de diversos autores relacionarem
esta queixa à perda auditiva neurossensorial, em muitos casos essa dificuldade
parece maior que a esperada pelo grau e pela configuração da perda auditiva
apresentada (Quintero et al., 2002; Neves e Feitosa, 2003;).
De acordo com Pinheiro e Pereira (2004), uma das principais queixas
apresentadas pelo idoso (“ouvir, mas não entender”) é gerada pela diminuição da
capacidade de processar os sons, a qual está associada ao envelhecimento.
Durante
o
envelhecimento
podem
ocorrer
alterações
de
aspectos
supraliminares de percepção do som, tais como a localização de sons no espaço, o
reconhecimento da fala e a percepção de sinais mascarados por ruído (Martins e
Câmara, 2012; Veneman, et al, 2013).
Diversos autores afirmam que testes para avaliar a compreensão da fala no
ruído ou em situação de reverberação deveriam ser parte integrante da bateria de
testes auditivos em idosos, a fim de avaliar funções auditivas específicas nestes
indivíduos (Jerger, 1992; Fribisina e Fribisina, 1997; Coser et al., 2000).
A perda da audição pode agravar os efeitos de um déficit cognitivo, devido ao
isolamento social e depressão subjacentes (Allen et al., 2003, Parham et al, 2013).
Além disso, alguns estudos relacionam as dificuldades de reconhecimento de fala
em idosos à perda da capacidade de realizar o processamento temporal de sons, o
4
que está associado ao envelhecimento (Frisina e Frisina, 1997; Snell, 1997; Versfeld
e Dreschler, 2002; Parra et al., 2004).
Segundo Baran e Musiek (1999), os transtornos das funções auditivas
comumente apresentadas por indivíduos idosos podem ser decorrentes de
mudanças no metabolismo, que ocorrem com o avanço da idade. Essas mudanças
podem afetar diretamente o metabolismo cerebral, causando o Transtorno do
Processamento Auditivo (Central) [TPA (C)], o qual pode ser definido como déficit no
processamento da informação auditiva, resultando em disfunções nos processos
dedicados à audição (Chermak e Musiek, 2002), dentre eles, déficits perceptuais
relacionados ao processamento de sinais complexos, como a fala (Krauss et al.,
1996).
A pesquisa do Processamento Auditivo (Central) [PA(C)] em adultos e idosos
pretende compreender as mudanças que ocorrem com o processamento da
informação auditiva durante o envelhecimento e contribuir para uma melhora no
processo de comunicação destes indivíduos (Pinheiro e Pereira, 2004).
A avaliação do PA(C) é realizada na prática clínica por meio de testes
comportamentais, porém alguns autores citam que os resultados desses testes
podem sofrer influências negativas de diversas variáveis, dentre elas, fatores
linguísticos e cognitivos (Jirsa, 2002; Humes, 2005).
Alguns estudos (Jirsa, 2002; Putter-Katz et al., 2002) sugerem a utilidade dos
testes eletrofisiológicos na avaliação do PA(C), sendo que esses testes possibilitam
a avaliação das áreas cerebrais envolvidas no Processamento Auditivo (Central),
sofrendo mínima influência de fatores extrínsecos, ao contrário dos testes
comportamentais.
5
A medida dos potenciais evocados auditivos reflete a atividade eletrofisiológica
do sistema auditivo central, podendo ser de curta, média e longa latência.
O Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) reflete a atividade
da via auditiva até o tronco encefálico, e sua resposta indica a integridade dessa
porção do sistema auditivo. Por se tratar de um potencial de curta latência, o PEATE
é sensível para detectar alterações nas porções periféricas da via auditiva, porém é
pouco sensível para detectar alterações em áreas talâmicas, subcorticais ou
corticais, sendo assim, apresenta pouca utilidade na avaliação do processamento
auditivo central (Junqueira e Frizzo, 2002).
Para Hall e Johnson (2007), os Potenciais Evocados Auditivos corticais,
dentre eles o complexo N1-P2-N2 e o P300, são os mais sensíveis a alterações
específicas no SNAC relacionadas ao TPA (C).
Devido à diminuição da neuroplasticidade e do funcionamento das habilidades
auditivas no processo de envelhecimento, há um número considerável de adultos e
idosos que apresentam dificuldades cotidianas decorrentes de dificuldades no
processamento auditivo, sendo estas dificuldades passíveis de tratamento (Buss,
2010).
Esta pesquisa é um estudo das implicações do processo de envelhecimento no
sistema auditivo central, por meio da análise do desempenho de adultos e idosos em
testes comportamentais e eletrofisiológicos. Este estudo é motivado pelo aumento
da população idosa no Brasil e no mundo, o que traz a necessidade de entender as
alterações que o tempo exerce sobre o sistema auditivo, a fim de nortear, além de
ações de reabilitação, o planejamento de políticas públicas nas ações preventivas e
educativas relacionadas à saúde auditiva do idoso.
OBJETIVOS
________________________________
7
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
O objetivo deste trabalho é descrever o efeito do processo de envelhecimento
sobre as funções do Sistema Nervoso Auditivo Periférico e Central, por meio das
avaliações comportamentais e eletrofisiológicas do sistema auditivo.
2.2. Objetivos específicos

Analisar o desempenho em testes logoaudiométricos, comportamentais e
eletrofisiológicos do Sistema Nervoso Auditivo Central de adultos e idosos
com idade entre 50 e 79 anos, comparando o desempenho das faixas
etárias de 50-59 anos, 60-69 anos e 70-79 anos.

Verificar e comparar o desempenho das orelhas direita e esquerda nos
testes logoaudiométricos, comportamentais e eletrofisiológicos do sistema
auditivo central de adultos e idosos com idade entre 50 e 79 anos,
comparando o desempenho das faixas etárias de 50-59 anos, 60-69 anos
e 70-79 anos.
REVISÃO DA LITERATURA
_________________________________
9
3. REVISÃO DA LITERATURA
Neste capítulo será descrita a revisão bibliográfica dos trabalhos relacionados
ao tema estudado. A apresentação da revisão bibliográfica está dividida por temas e
segue o encadeamento dos mesmos.
3.1. O envelhecimento fisiológico e a funcionalidade
O envelhecimento é o efeito da passagem de tempo que provoca a involução
morfofuncional dos sistemas fisiológicos do organismo, tem natureza multifatorial e
provoca alterações em nível celular-molecular. O envelhecimento biológico tem
início por volta dos 25 anos, quando se tem o ápice do desenvolvimento das
funções, (Moraes et al, 2010).
É um processo degenerativo, progressivo, intrínseco e sofre influencia de
fatores ambientais. No SNC, ocorre a diminuição da neuroplasticidade e da
neurogênese, o que provoca mudanças na capacidade de elaborar e integrar
estímulos orgânicos e ambientais e reagir adequadamente a estes. (Ribeiro, 1999;
Moraes et al., 2010).
O termo neuroplasticidade se refere à capacidade dos neurônios de refazer o
circuito neural, com a formação de novas sinapses e circuitos sinápticos
aumentando a quantidade de neurônios responsivos a cada área ativada, em
resposta a exposição a estímulos. É a adaptação e reorganização da dinâmica do
sistema nervoso frente às alterações do ambiente. A neurogênese é a formação de
novos neurônios (Luft et al, 2012). A neuroplasticidade está relacionada com a
aprendizagem, visto que aprender significa ativar sinapses normalmente não
utilizadas. (Kolb, 2003).
10
O cérebro jovem é capaz de reagir de forma mais expressiva às estimulações,
quando comparado ao cérebro adulto, devido à maior neuroplasticidade existente
na infância, e esta diminuição da plasticidade neuronal que ocorre na vida adulta
deve ser considerada na elaboração das estratégias terapêuticas em indivíduos
adultos e idosos. (Riddle, 2007).
A análise dos processos de amadurecimento e envelhecimento do sistema
nervoso central (SNC) fornece importantes informações para o estudo dos
processamentos cognitivos.
A
funcionalidade
do
idoso
tem
como
pilares
o
movimento,
a
comunicação/audição e a ocupação. A medida da funcionalidade do idoso é
referencia para diagnóstico e intervenção, na busca da melhoria da qualidade de
vida (Fried, 2000).
As habilidades cognitivas do ser humano incluem a percepção, atenção,
memória, raciocínio, tomada de decisão, solução de problemas e formação de
estruturas complexas do conhecimento. Algumas habilidades cognitivas sofrem
declínio com a idade, como a memória de trabalho, a velocidade de pensamento e
as habilidades visuoespaciais. No entanto no processo de envelhecimento normal,
são mantidas as habilidades de inteligência verbal, atenção básica, habilidade de
cálculo e a maioria das habilidades de linguagem (Banai & Kraus, 2007).
Há diversas evidências de que o envelhecimento diminui a velocidade de
raciocínio e memorização. Estudos neurofisiológicos tentam entender o padrão de
funcionamento do cérebro idoso e defendem que para minimizar os efeitos das
alterações fisiológicas no SNC, o cérebro idoso se utiliza de diferentes recursos
para a manutenção de suas funções, como por exemplo, o recrutamento de
11
diferentes áreas cerebrais em tarefas que o cérebro jovem é capaz de executar com
menor demanda cerebral (Park et al., 2001).
No Brasil a maioria dos idosos tem se mantido cada vez mais ativos e
participantes no desenvolvimento socioeconômico, político e cultural do país.
Mesmo apresentando algum tipo de problema de saúde, uma grande parcela dos
homens idosos chefia famílias e mais da metade contribui com a renda dos lares. A
crescente preocupação com a necessidade de ações de investimento na promoção
da saúde do idoso visa contribuir com a manutenção da sua autonomia. Dados de
pesquisas mostram um grande aumento da população idosa com mais de 80 anos,
e nessa faixa etária, há o aumento da incidência de doenças e grande declínio da
autonomia, requerendo muito recurso financeiro para seus cuidados (Minayo, 2012).
Em Portugal, Faria et al. em 2012, abordam o panorama histórico da situação
social do idoso. A pesquisa mostra que a partir da década de 50, o idoso deixa de
ser a figura associada à sabedoria, ao respeito e legitimação da autoridade,
configurada em séculos anteriores, para se tornar um problema social, com as
mudanças do sistema econômico que prioriza novos conhecimentos e mão de obra,
o que passa a tornar os idosos mais improdutivos financeiramente, assim os
tornando dependentes de benefícios sociais. O texto torna clara a necessidade de
se criar projetos de políticas públicas para promover e viabilizar a participação ativa
do idoso na construção da sociedade, e assim, assegurar proteção aos futuros
idosos.
Parahyba & Simões (2006) realizaram um estudo da funcionalidade do idoso,
utilizando a base de dados dos Suplementos de Saúde, durante os anos de 1998 e
2003, pela Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) realizada pelo
12
IBGE. No estudo foram investigados dados das PNADs deste período, contendo,
em cada uma, cerca de 30 mil pessoas de 60 anos ou mais.
A análise das informações das PNADs, entre 1998 e 2003, mostrou redução
da incapacidade funcional dos idosos no decorrer dos anos. A pesquisa relata
também que os idosos mais pobres apresentam as maiores taxas de prevalência de
incapacidade funcional, sendo praticamente o dobro em relação aos idosos com
maior renda, por isso os autores deixam claro que a renda é um fator muito
importante para redução do risco de incapacidade funcional, sendo que à medida
que a renda cresce, diminui a taxa de prevalência de incapacidade funcional. Esse
fator está relacionado à aquisição de bens e serviços básicos, como acesso a
educação de boa qualidade, oferta adequada de atendimento de saúde, de moradia
e de transporte.
3.2. O envelhecimento do sistema auditivo
A audição do idoso é tema amplamente estudado, e é consenso na literatura
mundial que o efeito da idade sobre o sistema auditivo periférico é a perda gradual
da acuidade auditiva. O processo de envelhecimento causa a progressiva
degeneração sensorial, neural e das células cocleares, além da diminuição da
plasticidade do SNAC (Chilsom et al, 2001).
A perda auditiva que ocorre em decorrência do processo de envelhecimento é
denominada presbiacusia, e se deve ao processo de degeneração sensorial das
células ciliadas e células de sustentação da base da cóclea, o que provoca uma
perda auditiva neurossensorial com configuração descendente (perda em altas
frequências) e alteração no reconhecimento de fala (Schuknecht, 1964).
13
A presbiacusia refere-se à soma dos efeitos da passagem do tempo e da
degeneração fisiológica causada por exposição ao ruído, agentes ototóxicos e
prejuízos causados por distúrbios e tratamentos médicos. Afeta a maior parte das
pessoas com idade acima de 65 anos (Bento, 1998; Hull, 1980).
Alguns autores relatam que a presbiacusia é a principal causa da dificuldade
de comunicação entre a população idosa. (Bento, 1998; Jerger, et al, 1992, Pinheiro
2004). Porém, muitas vezes a queixa de dificuldade de compreensão de fala
apresentada pelo indivíduo idoso é maior que o esperado para a perda auditiva
apresentada, o que pode ser sugestivo, além de alteração no sistema auditivo
periférico, de comprometimento do sistema auditivo central (Jerger, et al, 1992,
Pinheiro 2004).
Um instrumento para a avaliação da audição é a audiometria. A audiometria
tonal é um teste de medição da audição periférica, por meio da obtenção dos
limiares auditivos aéreos e ósseos. A American National Standards Institute (ANSI)
de 1973 define que o limiar de audibilidade é o nível mínimo de pressão sonora
aplicada ao sistema auditivo capaz de produzir sensação auditiva.
Na avaliação da detecção e compreensão de fala, são utilizados testes de
audiometria vocal (avaliação logoaudiométrica). Na obtenção da detecção e dos
limiares logoaudiométricos são acionadas estruturas periféricas e centrais, o que
oferece importantes informações acerca do funcionamento do sistema auditivo e do
rendimento social-auditivo do indivíduo testado (Wilson & Strouse, 2001).
No processo de envelhecimento as alterações morfofuncionais do sistema
auditivo e do SNC podem resultar no declínio das habilidades do processamento
auditivo. A dessincronia neural das estruturas que compõe o sistema auditivo gera
dificuldades em habilidades auditivas verbais e não verbais, o que está relacionado
14
a dificuldades corticais do processamento de sinais com diferenças sutis entre eles.
A alteração do processamento auditivo pode levar a queixas de dificuldade de
compreensão de fala maiores do que o esperado para o perfil audiológico
apresentado (Pinheiro, 2004; Banai & Kraus, 2007).
Processamento auditivo refere-se aos processos e mecanismos que o sistema
nervoso central realiza para lidar com as informações enviadas pela cóclea. O
cérebro tem o trabalho de reconhecer e interpretar os sons do ambiente, e para isso
necessita de boa integridade e bom funcionamento das estruturas auditivas
periféricas
e
centrais.
O
funcionamento
adequado
das
habilidades
do
processamento auditivo é primordial para o bom aproveitamento das informações
captadas e enviadas pelo sistema periférico (Machado, Pereira & Azevedo, 2006;
Bellis, 2003).
As habilidades envolvidas no processamento das informações auditivas são:
localização, lateralização e discriminação sonoras, reconhecimento auditivo,
aspectos temporais (resolução temporal, mascaramento temporal, integração
temporal, ordenação temporal), desempenho auditivo com sinais acústicos
competitivos e desempenho auditivo com sinais acústicos degradados (ASHA,
2005). Transtorno do processamento auditivo central {TPA(C)} é a deficiência em
uma ou mais habilidades auditivas que se manifesta como uma deficiência funcional
(ASHA, 1996). Muitos processos cognitivos estão envolvidos nas tarefas do
processamento
auditivo,
sendo
alguns
especificamente
dedicados
ao
processamento do sinal acústico e outros mais globais, como por exemplo,
processos de atenção, aprendizagem, memória, motivação e linguagem. (Baran &
Musiek, 2001; Bellis, 2003). Com o objetivo de facilitar a definição do TPA(C),
Chermak & Musiek (1997), o descreveram como a deficiência em uma ou mais das
15
habilidades envolvidas no processamento da informação auditiva, e que apresente
alteração na geração dos potenciais evocados auditivos.
Dificuldades no processamento auditivo podem interferir no cotidiano do
indivíduo, manifestando prejuízos na compreensão de fala na presença de ruído,
dificuldade de atenção, trocas na fala e/ou na escrita, dificuldade na alfabetização,
dificuldade em matemática, dificuldade de interpretação de textos, de lateralização,
agitação ou apatia (ASHA, 1996).
Há algumas décadas, estudos têm sido realizados com o objetivo de conhecer
o funcionamento do sistema auditivo central para possibilitar o desenvolvimento de
técnicas de avaliação para diagnosticar dificuldades em habilidades auditivas
centrais. A avaliação das funções auditivas de indivíduos com queixas relacionadas
às habilidades auditivas é realizada por meio da bateria de testes que compõe a
avaliação do processamento auditivo. A avaliação padronizada fornece dados
acerca das habilidades auditivas alteradas, e assim, se torna possível relacioná-las
com a dificuldade de comunicação apresentada pelo paciente (Pereira & Cavadas,
1998; Baran &Musiek, 2001; Bellis, 2003; Martins & Magalhães, 2006).
A avaliação do processamento auditivo tem início com a avaliação audiológica,
para a verificação da integridade do sistema auditivo periférico. Nessa etapa é feita
a audiometria tonal, para avaliar os limiares auditivos nas frequências de 250Hz a
8KHz, a audiometria vocal, que avalia o reconhecimento e a inteligibilidade de fala
em ambiente favorável (no silêncio) e a imitânciometria, que avalia a mobilidade da
orelha média, com a timpanometria e as medidas dos níveis de reflexos acústicos
(NRA). A audiometria tonal visa checar a integridade da cóclea na recepção das
diferentes frequências de tons, que em porções mais superiores do SNAC, são
utilizadas para a decodificação dos sons da fala, principalmente de consoantes
16
(Wilber, 2001). Na audiometria vocal, é avaliado o processamento dos sinais de
fala, mantendo-se suas redundâncias extrínsecas, com sua medida tem-se a
intensidade do limiar de reconhecimento de fala e a porcentagem do
reconhecimento de fala (Wilson & Strouse, 2001). Na medida de imitância acústica,
é analisada a mobilidade do sistema da orelha média, que é responsável pela
condução dos sinais acústicos até a cóclea, e a modificação desses sinais para a
proteção da cóclea e para o favorecimento dos sinais de fala. (Margolis & Hunter,
2001). Na medida do reflexo acústico estapediano há a captação das respostas de
contração do músculo estapédio por meio de estimulação acústica. Esta pesquisa
fornece dados para a análise do funcionamento da orelha média (Wilson & Margolis,
2001).
Estudos correlacionam as possíveis funções do feixe olivococlear com o
processamento auditivo, e funções têm sido atribuídas ao sistema medial
olivococlear, como: localização da fonte sonora, atenção auditiva, melhora da
sensibilidade auditiva, melhora na detecção de sinais acústicos na presença de
ruído e função de proteção (Hill et al., 1997; Bruel et al., 2008; Hood et al. 2001;
Burguetti, Carvallo, 2008).
Na análise comportamental do processamento auditivo são utilizados testes
que avaliam a eficácia e eficiência do sistema nervoso em lidar com as informações
auditivas. A bateria de testes da avaliação do PA pode incluir testes de
discriminação auditiva, que avalia a habilidade em discriminar sinais acústicos
semelhantes; processamento temporal da informação auditiva, que avalia a
habilidade de análise de eventos acústicos no tempo; análise dicótica de fala, que
avalia a habilidade de separação ou integração binaural de diferentes sinais
acústicos recebidos simultaneamente em cada orelha; análise monótica de fala, que
17
avalia o reconhecimento de cada orelha para sinais de fala degradados; interação
binaural, que avalia a habilidade de percepção da diferença dos sinais acústicos
quanto à intensidade ou tempo (ASHA, 2005; ANSI, 1978; ISO, 1984).
A avaliação comportamental do sistema auditivo depende da colaboração e
inteligibilidade dos testes por parte do sujeito avaliado. Existe, no entanto, testes
objetivos que avaliam a integridade neural das vias auditivas, com a captação dos
Potenciais Evocados Auditivos. A avaliação objetiva complementa a avaliação
comportamental do processamento auditivo fornecendo mais dados acerca do
funcionamento e integridade do sistema auditivo do sujeito (Schochat, 2003;
Carvallo, 1997).
A bateria de testes da avaliação do processamento auditivo é composta por
testes comportamentais subjetivos, que podem sofrer influencia de aspectos
cognitivos e linguísticos. Por essa razão há grande dificuldade no diagnóstico
diferencial entre alterações cognitivas e linguísticas e o processamento auditivo
(Jirsa, 2002).
Alguns trabalhos realizados para avaliar o desempenho de adultos com
queixas relacionadas a dificuldades no processamento auditivo relatam a
importância deste diagnóstico, porém ainda é questionada a sensibilidade dos
testes padronizados utilizados (Sanchez et al, 2003). Dentre as mudanças que o
tempo exerce sobre o sistema auditivo estão alterações periféricas e centrais como
a progressiva degeneração sensório neural da cóclea, a diminuição da
compreensão de fala em ambiente ruidoso, da percepção de aspectos temporais e
de alterações rápidas na fala, localização sonora, entre outros (Chisolm et al, 2003).
O SNAC é capaz de realizar o processamento de sinais linguísticos na
presença de ruído, por meio da análise acústica, separação sinal ruído,
18
mapeamento do sinal de fala e fonêmico, porém essa habilidade pode ser
prejudicada pelo processo de envelhecimento, mesmo que não haja prejuízo á
integridade das vias auditivas periféricas. Dados de neuroimagem apontam sinais
de redução da ativação de áreas do SNAC durante a tarefa de reconhecimento de
fala na presença de ruído, nos indivíduos mais velhos, quando comparados aos
mais jovens, e o aumento da ativação de regiões relacionadas à memória de
trabalho frontal e atenção, evidenciando a atividade compensatória do SNC para a
manutenção das funções (Wong et al, 2009).
O TPA(C) é uma dificuldade funcional, resultante de disfunções das
habilidades auditivas, podendo estar relacionado a uma disfunção global que o
sistema nervoso central sofre no processo de envelhecimento. O TPA(C) causa no
idoso a dificuldade de compreensão de fala (ouvir, mas não entender) devido à
diminuição da capacidade de processar os sons (Pinheiro, 2004).
Há tempos, pesquisas têm estudado a relação entre a dificuldade de
compreensão de fala e a diminuição das habilidades de ordenação e
sequencialização temporal, relacionada com a diminuição da eficiência de
transferência inter-hemisférica da informação auditiva (Jerger, 1997; Frisina, 1997),
porém não existe consenso na literatura atual.
Com o objetivo de analisar a eficiência das funções auditivas centrais de
idosos que relatam ouvir bem Sanchez et al. (2008) avaliaram o processamento
auditivo (central) de 40 idosos na faixa etária de 60 a 75 anos por meio dos testes
de identificação de sentenças sintéticas com mensagem competitiva ipsilateral,
teste de padrões de frequência e teste de dissílabos alternados por meio de tarefa
dicótica. Com a análise dos dados os autores observaram que a faixa etária e perda
auditiva influenciaram nos resultados do teste de identificação de sentenças com
19
mensagem competitiva ipsilateral e não influenciaram nos demais testes analisados.
Os autores observaram também que os idosos da pesquisa apresentaram
porcentagens de acertos abaixo dos padrões da normalidade de adultos nos três
testes realizados, o que sugere que indivíduos idosos que relatam ouvir bem apresentam prevalência relevante de sinais de ineficiência das funções auditivas
centrais.
Quintero et al. (2002) verificaram em um estudo que a presbiacusia pode ser
considerada como um fator determinante das dificuldades de inteligibilidade de fala
dos idosos em ambientes ruidosos ou reverberantes, visto que em sua pesquisa
que avaliou 100 idosos na faixa de 60 a 79 anos, divididos em dois grupos de 50
idosos, sendo um deles de normo ouvintes e o outro de idosos com presbiacusia, os
resultados obtidos não mostraram diferença estatisticamente significante entre os
grupos no teste SSW, o que sugere que o envelhecimento acarreta o declínio do
processamento mais central de informações.
Dentre os métodos objetivos de avaliação do sistema auditivo, o PEATE é um
dos testes mais utilizados. A aplicação clínica do PEATE visa analisar a integridade
das vias auditivas, por meio da análise da latência das ondas resultantes das
respostas dos geradores à estimulação acústica. O PEATE não depende do estado
atencional do indivíduo avaliado, e as respostas são obtidas por meio da
estimulação acústica da cóclea e os resultados da ativação dos geradores são
coletados por meio de eletrodos posicionados na região da cabeça do indivíduo
testado (Burkard, 2007).
Pesquisas que tentam elucidar os exatos geradores das ondas obtidas no
PEATE mostram que a onda I é gerada pela porção proximal do nervo auditivo, II é
gerada pela porção distal do nervo auditivo, III é gerada pelo núcleo coclear, IV é
20
gerada pelo complexo olivar, e V é gerada pelo lemnisco lateral, com participação
da ativação do colículo inferior (Durrant & Ferraro, 2001).
As ondas do PEATE podem ser analisadas quanto à latência e amplitude,
porém, as medidas de latência não mais usadas na prática clínica, sendo essa a
medida do início do estímulo acústico apresentado, até o pico da onda resultante
(Burkard, 2007).
A maturação do sistema auditivo exerce mudanças na morfologia e latência
das ondas, sendo que apenas a partir dos dois anos de idade, crianças com
audição normal, apresentam respostas de PEATE semelhantes às do adulto com
audição normal. Após os 50 anos, pode haver novamente o aumento das latências
das ondas, porém é importante analisar a interferência da perda auditiva sobre as
respostas do PEATE (Matas, 2003; Durrant & Ferraro, 2001).
Segundo a ASHA (1987) na idade adulta, pode haver a diminuição da
amplitude e alteração na morfologia das ondas do PEATE. Segundo a associação,
há evidências experimentais que mostra que latências absolutas das ondas I, III e V
são maiores para indivíduos com 50 anos ou mais quando comparados com
indivíduos com idade entre de 20-30 anos, podendo também ter diferença de
latência nos intervalos interpico. Porém esses dados não são conclusivos, visto que
é importante considerar que os resultados do PEATE sofrem influencia de perda
auditiva sensorial em frequências altas, alteração que prolonga a latência e diminui
a amplitude das ondas do teste.
Humes (2005) estudou a associação entre as medidas de processamento
auditivo e medidas da função auditiva ou cognitiva em ouvintes idosos com
deficiência auditiva. No estudo foram realizados a audiometria, a curva de
inteligibilidade de fala (monossílabos), o PEATE, a avaliação do processamento
21
auditivo central, utilizando os testes de fala comprimida (escuta monótica), dicótico
consoante-vogal (escuta dicótica) e os testes temporais se sequencialização do
padrão de duração, do padrão de frequência, além de três medidas da função
cognitiva da Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (Medidas de QI verbal, QI
não verbal e QI total). Foram avaliados 213 participantes com idade entre 60 e 89
anos, com os critérios de inclusão, perda auditiva neurossensorial plana ou
ligeiramente
descendente,
simétrica
bilateralmente;
foram
descartados
os
participantes que apresentaram perdas auditivas flutuantes ou súbitas, histórico de
alterações cognitivas, e uso de medicamentos que podem afetar a audição ou a
cognição. Nos resultados o autor observou que a função cognitiva (QI) e a idade
foram preditores para a diferença nos resultados de três das quatro medidas de
processamento auditivo examinadas neste estudo (sequencialização do padrão de
duração, padrão de frequência, teste dicótico consoante vogal). Com isso o autor
conclui que o desempenho dos idosos com perda auditiva nos testes da avaliação
do processamento auditivo foi sistematicamente relacionado às diferenças
individuais na função cognitiva em vez de função auditiva, especialmente para os
estímulos não afetados pela perda auditiva periférica.
Anias et al (2004) compararam os resultados do PEATE de idosos com
limiares auditivos normais e jovens adultos, também normo ouvintes. Os autores
avaliaram o PEATE de 30 participantes, sendo 15 com idade entre 20 e 30 anos, e
15 com idade acima de 60 anos, sendo todos do sexo masculino. Na comparação
entre as respostas do PEATE dos dois grupos, não foi observada diferença
significativa entre os mesmos, portanto, o envelhecimento não apresentou
interferência nos achados do PEATE.
22
Werff e Kristen (2011) estudaram o desempenho de jovens e idosos no teste
PEATE com estímulo de fala e com cliques. Na pesquisa foram comparados os
desempenhos de dois grupos, sendo o primeiro com 19 jovens (20 a 26 anos), e o
segundo com 18 idosos (61-78). Todos os participantes mais jovens eram normo
ouvinte, e os participantes idosos apresentavam perda auditiva em altas frequências
(sugestivo de presbiacusia). A análise dos resultados do estudo mostrou diferença
estatisticamente significante no desempenho no PEATE com fala entre os grupos,
visto que os participantes mais velhos apresentaram maiores valores de latência e
menores valores de amplitude de em relação aos mais jovens. Porém, para
minimizar efeito da perda auditiva sobre a percepção das frequências fundamentais
da sílaba utilizada no teste de PEATE com fala /da/, os autores realizaram novo
teste de PEATE com fala, porém com a correção em intensidade das frequências
fundamentais da sílaba, e com os novos resultados foi observado que não houve
diferença estatisticamente significativa no desempenho entre os grupos, após o
ajuste do estímulo, considerando a perda auditiva periférica. Os resultados finais
mostram que o desempenho no PEATE foi mais influenciado pelas alterações
periféricas da audição, o que sugere que há a preservação da habilidade de
processamento temporal e de sinais de fala do sistema auditivo ao nível do tronco
cerebral.
O P300 (Potencial de Longa Latência) é uma forma de avaliação objetiva da
integridade das vias envolvidas no processamento da informação auditiva. É um
potencial essencialmente endógeno que reflete o processamento cognitivo de
estímulos sensoriais. A realização do teste depende da discriminação e atenção a
diferentes estímulos sonoros (Kraus & McGee, 1994).
23
Muitas pesquisas mostram que o P300 é gerado por estruturas corticais e
subcorticais, cuja origem exata ainda é desconhecida, porém, sabe-se que suas
respostas envolvem as funções de discriminação, integração e atenção do cérebro
a estímulos sonoros, por isso a coleta do P300 é importante para detectar déficits
na integridade neural do processamento das informações auditivas (Chermak &
Musiek, 1997, Aquino et al, 2000).
É um eficiente método de detecção de déficits cognitivos sutis, e por isso o
P300 tem sido amplamente utilizado como um método de avaliação de atenção,
memória, e habilidades de velocidade de processamento de informação (Wilson et
al, 2012).
O P300 não é um potencial exclusivamente auditivo, podendo apresentar
valores alterados em doenças como Parkinson, Síndrome de Down, Alzheimer e
demência. Estudos realizados em adultos com lesões cerebrais focais e distúrbios
cognitivos mostram atraso na latência e/ou diminuição da amplitude das respostas
(Musiek and col, 1992).
Os dados obtidos na análise do P300 trazem valiosas informações a cerca da
integridade do sistema auditivo cortical, porém, o paciente submetido a este teste
deve ser cuidadosamente selecionado para que se descarte qualquer distúrbio não
auditivo que possa influenciar nas respostas obtidas (Wood et al, 1980; Musiek &
Lee, 2001).
Diversas pesquisas mostram que o envelhecimento provoca o aumento dos
valores de latência e diminuição dos valores de amplitude do P300 (Anderer et al.
2003, Matas, et al, 2006; Cóser et al, 2010).
Um estudo de Jeger (2010), relaciona o envelhecimento cerebral à ação de
hormônios esteróides, e com as medidas dos valores de P300 de indivíduos idosos,
24
avaliaram o efeito da reposição hormonal em 327 idosos. Os potenciais foram
coletados antes e após 12 meses da reposição hormonal, e os autores observaram
diminuição dos valores de latência do P300 após a reposição hormonal.
MÉTODOS
_________________________________
26
4. MÉTODOS
O presente estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em sessão de 18.08.2010,
com o Protocolo de aprovação nº 192/10.
Todos os participantes da pesquisa foram incluídos somente após terem sido
devidamente informados dos objetivos da pesquisa e terem lido, compreendido e
assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aprovado pela
Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo.
4.1. Caracterização do estudo
O estudo caracteriza-se como estudo transversal quantitativo.
4.2. Instituição
O estudo foi realizado no Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HU- FMUSP).
4.3. Critérios de seleção da amostra
Foram avaliados 146 participantes que foram submetidos à bateria de
avaliação proposta no estudo. Dentre esses, foram selecionados os participantes
que preenchem os critérios de inclusão da amostrai: idade entre 50 e 79 anos, grau
de escolaridade mínima de quatro anos de estudo, timpanometria dentro dos
padrões
de
normalidade
e
limiar
logoaudiométrico
no
LRF
(Limiar
de
Reconhecimento de Fala) melhor ou igual a 25dB. Também foi usado como critério
27
de inclusão a ausência de alterações neurológicas e/ou psíquicas e demência
(Hughes, 1982), e para isso os participantes foram incluídos após a prévia aplicação
do Clinical Dementia Rating Scale (CDR) e o diagnóstico de ausência de demência,
segundo os critérios do “Diagnostic and Statistical Manual, IV edition (DSM-IV)” e
“National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke- Alzheimer
Disease and Related Disorders Association” (NINCDS-ADRDA) (McKhann et al.
1984), por profissionais fonoaudiólogos especializados em neurolinguística.
Após a seleção dos participantes que compõe a amostra, o estudo foi realizado
com 131 participantes com idade entre 50 e 79 anos. Os participantes foram
divididos em três grupos de acordo com as faixas etárias: G1, composto por
participantes com idades entre 50 e 59 anos; G2: composto por participantes com
idades entre 60 e 69 anos; e G3: composto por participantes com idades entre 70-79
anos. O G1 foi composto por 63 participantes (média de idade de 53,31 anos), O G2
foi composto por 47 participantes (média de idade de 64,31 anos), e o G3 foi
composto por 21 participantes (média de idade de 73,04 anos).
Os participantes foram encaminhados pelo projeto CNPQ (Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) “ENVELHECER MANTENDO
FUNÇÕES: IDOSOS DO ANO 2020”, com apoio do projeto ELSA (Estudo
Longitudinal da Saúde do Adulto) no Hospital Universitário da Universidade de São
Paulo.
4.4. Material
Os materiais utilizados nesta pesquisa estão dispostos na tabela a seguir:
28
Material
Utilização/ Avaliação
Otoscópio (Heine)
meatoscopia
Analisador de orelha médio
avaliação da curva timpanométrica e
(Interacoustics modelo AT 235)*
reflexo acústico ipsilateral.
(ANSI,1987)
Cabina Acústica * (ANSI S3.1
audiometria e logoaudiometria
1991)
Fones modelo TDH-41 Vibrador
ósseo modelo Radioear B-71
audiometria, logoaudiometria e testes
comportamentais do processamento
auditivo (central)
Audiômetro (Madesen Midmate622)*(ANSI,1969)
audiometria, logoaudiometria e testes
comportamentais do processamento
auditivo (central)
Lista de vocábulos polissílabos
Santos e Russo (1986)
Lista de vocábulos monossilábicos
Santos e Russo (1986)
Compact Disk Player (Sony ou
Panasonic) com saída direta para o
avaliação
do
Limiar
Reconhecimento de Fala (LRF)
avaliação do Índice Percentual de
reconhecimento de fala (IPRF)
avaliação o processamento auditivo
(central)
audiômetro.
Compact Disk (Pereira e
Schochat, 2011)
Compact Disk (Musiek, 1990)
de
avaliação o processamento auditivo
(central)
avaliação o processamento auditivo
29
(central)
Pasta Abrasiva
avaliação do PEATE e P300
Pasta eletrolítica
avaliação do PEATE e P300
Eletrodos de prata
avaliação do PEATE e P300
Equipamento GSI, modelo Audera
avaliação
do
Potencial
Evocado
Auditivo de Tronco Encefálico(PEATE)
Equipamento Neuroscan modelo
avaliação do P300
Stim 2
Fones de inserção modelo 5 A
avaliação do PEATE e P300
* Equipamento calibrado de acordo com as normas ANSI (1992).
4.5. Procedimentos
4.5.1. Avaliação audiológica
Primeiramente, com o auxílio do otoscópio, foi realizada a inspeção do meato
acústico externo, para verificar as condições do mesmo. Em seguida foi realizada a
imitanciometria, com timpanometria e pesquisa de reflexos ipsilaterais nas
frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz.
Após a coleta dos dados imitanciométricos, os participantes foram acomodados
em cabine acústica e submetidos à avaliação audiológica básica, composta por
audiometria tonal e vocal. Na audiometria tonal o participante foi orientado a
responder (levantar a mão) para cada estímulo acústico apresentado nas duas
orelhas, nas diferentes frequências (250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz,
30
4000 Hz, 6000Hz e 8000Hz). Foi considerado limiar auditivo a resposta para a
menor intensidade apresentada nas diferentes frequências.
Os participantes que apresentaram alteração na curva timpanométrica (curva
tipo B ou C) foram excluídos da pesquisa e encaminhados ao setor de
otorrinolaringologia do Hospital Universitário da USP.
4.5.2. Avaliação logoaudiométrica
Na audiometria vocal, foram realizados testes de reconhecimento e
inteligibilidade de fala. Na obtenção do LRF, os participantes foram orientados a
repetir as palavras (trissílabas) ouvidas. O teste foi realizado de forma monótica em
ambas as orelhas e o LRF foi identificado como o menor limiar em que o participante
reconheceu (repetiu corretamente) pelo menos 50% das palavras ouvidas. Na
obtenção do índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) os participantes
foram orientados a repetir 25 monossílabos apresentados em cada orelha. O IPRF
foi identificado pela porcentagem de acertos na repetição de monossílabos, obtidas
em cada orelha.
Os participantes que apresentaram LRF maior que 25dB foram excluídos da
pesquisa.
4.5.3. Avaliação comportamental do processamento auditivo (central)
Após a avaliação audiológica foi realizada a avaliação do Processamento
Auditivo (Central), constituída pelos seguintes testes: fala com ruído branco, dicótico
de dígitos e teste padrão de frequência:
31
-Teste de Fala com Ruído Branco (FRB): teste monótico que avalia a
habilidade auditiva de fechamento auditivo (Pereira e Schochat, 1997; Pereira e
Schochat, 2011). O teste é composto por uma lista de 25 vocábulos monossílabos,
apresentados ipsilateralmente com ruído branco na relação sinal/ruído +20dB, na
intensidade de 40dB acima do LRF. Os participantes foram orientados a repetir as
palavras ouvidas, sendo estas apresentadas em presença de ruído branco
competitivo. O procedimento foi realizado em ambas as orelhas, primeiramente na
orelha direita e em seguida na orelha esquerda, e foi calculada a porcentagem de
acertos obtida em cada orelha.
-Teste Dicótico de Dígitos: teste dicótico que avalia a integração binaural,
elaborado por Santos e Pereira (1996). O teste é composto por uma lista de 20
sequencias de quatro dígitos numéricos, sendo constituída pelos dígitos 4, 5, 7, 8 e
9, apresentados de dois em dois em condição competitiva. O teste é apresentado na
intensidade de 50 dB acima do LRF. Os participantes foram orientados a repetir os
quatro números apresentados a cada estimulação. Foi calculada a porcentagem de
acertos obtida em cada orelha.
-Teste do Padrão de Frequência (TPF) proposto por Musiek (1990), que avalia
a habilidade auditiva de ordenação e sequencialização temporais. O teste é
apresentado bilateralmente em tarefa não competitiva, e foi realizado com uma lista
de 20 estímulos apresentados em sequencias de três tons, sendo estes com duas
possibilidades diferentes quanto à Frequência, sendo tom grave (G) de 880Hz e tom
agudo (A) de 1122Hz. Os estímulos foram apresentados com intervalos entre os
tons de 300ms, sendo seis sequências possíveis (AAG, AGA, AGG, GGA, GAG E
GAA). Os participantes foram orientados a nomear cada um dos três tons
32
apresentadas de acordo com a frequência. Foi calculada a porcentagem de acertos
obtida no teste.
4.5.4. Avaliação eletrofisiológica
Após a realização dos testes comportamentais, em um ambiente silencioso,
foram realizados os testes eletrofisiológicos. Os participantes foram acomodados
deitados em macas e orientados à permanecerem relaxados e imóveis.
Para a gravação dos testes, após a limpeza da pele, os eletrodos foram
colocados nas posições: Frontal (Fz), mastoide esquerda (A1) e mastóide direita
(A2), de acordo com o sistema internacional 10-20, e um quarto eletrodo foi utilizado
como “terra” foi posicionado em fronto polar esquerda (Fp1). O posicionamento Fz
foi selecionado pelo maior controle da limpeza da região (área sem interferência
capilar), facilitando assim minimizar a interferência de artefatos nos testes, tendo
como base a pesquisa de Duarte et al. (2009), que não encontraram diferença
estatisticamente significante em relação à latência e à amplitude das ondas de P300,
na comparação dos valores obtidos utilizando como ponto de referencia as posições
de eletrodos ativos Fz (Frontal) e Cz (vértex).
Os testes foram coletados após
certificação de valores de impedância de eletrodos abaixo de 5 KΩs.
- O PEATE foi coletado nas orelhas direita e esquerda com estímulo clique
apresentados por meio de um fone modelo inserção 5 A, na intensidade de 80
dBnNA, na velocidade de 19 cliques por segundo, totalizando 2060 estímulos a cada
coleta, com a janela de gravação de 10ms, e filtro passa-alto de 150Hz e passabaixo de 3000Hz. Após a coleta foram identificadas e analisadas as ondas I, III e V,
33
quanto à latência. Foram realizadas duas varreduras de cada orelha, a fim de
garantir a reprodutibilidade das ondas.
- O P300 foi coletado com a apresentação dos estímulos por meio de fone
modelo inserção 5 A, tendo sido coletado primeiramente na orelha esquerda e em
seguida na orelha direita. Os parâmetros para a aquisição do P300 foram: estímulos
acústicos (tone burst com plateau de 20 ms e rise/fall de 5 ms) de 800Hz para o
estímulo frequente, com ocorrência de 85% dos estímulos e 1200Hz para o raro,
com ocorrência de 15% dos estímulos; intensidade de ambos os estímulos de
80dBNPS; os estímulos foram apresentados com intervalo de ocorrência de 1000
ms; filtro passa alto de 100Hz e passa baixo de 30Hz; sensibilidade de 950µV.
Foram apresentados 300 estímulos (aproximadamente 255 frequentes e 45 raros)
livres de artefatos para a obtenção dos potenciais.
Os participantes foram orientados a manter atenção aos estímulos (apitos)
raros (finos) que apareceram dentre os estímulos frequentes (grossos), a contar
mentalmente os estímulos finos e, ao final da apresentação, dizer a avaliadora o
número total de apitos finos que foi apresentado em cada varredura. Foram
realizadas duas varreduras em cada orelha, iniciando pela orelha esquerda, porém
foi analisado o registro de melhor morfologia, julgada pela avaliadora e outro
profissional fonoaudiólogo especialista em audiologia.
A identificação da onda P300 foi obtida por meio da subtração do traçado
correspondente aos estímulos raros em relação ao traçado correspondente aos
estímulos frequentes, e foi identificada como a onda com polaridade positiva com
latência aproximada de 300ms pós-estímulo. A onda resultante foi analisada quanto
à latência e amplitude. É importante ressaltar que a análise dos resultados
eletrofisiológicos foi realizada pela própria pesquisadora e por um segundo
34
pesquisador (examinador cego), a fim de que não houvesse influência da análise do
pesquisador nos resultados os obtidos nos três grupos.
RESULTADOS
_________________________________
36
5. RESULTADOS
5.1. Métodos da análise estatística
Foi feita a análise descritiva de todos os testes por meio da construção de
tabelas com valores de estatísticas descritivas por Grupo e total.
Foram elaborados diagramas de dispersão das respostas dos testes e a
idade. Para medir a correlação entre duas variáveis foi calculado o coeficiente
de correlação de Pearson.
A técnica de Análise de covariância com medidas repetidas (Winner et al.,
1991) foi aplicada com o objetivo de comparar as médias das respostas dos
testes nas duas orelhas controlando pela idade. Esta técnica também permite
comparar os coeficientes da idade nas duas orelhas, ou seja, verificar se a
associação do teste com a idade é a mesma nas duas orelhas. A validade das
suposições do modelo foi checada por meio da análise dos resíduos (Pinheiro
e Bates, 2004).
O teste da razão de verossimilhanças (Fisher e van Belle, 1993) foi
aplicado para comparar as distribuições da presença de resposta no P300 nos
três Grupos.
Nos testes de hipótese foi fixado nível de significância de 0,05.
A análise foi realizada com o auxílio dos aplicativos Minitab (versão 16),
SPSS
(versão 18) e R (versão 14.2).
37
5.2. Caracterização da amostra
Na Tabela 1 são demonstrados os valores de estatísticas descritivas para
a idade. Na Tabela 2 foram demostradas as distribuições de frequências e
porcentagens de participantes em cada Grupo, sendo Grupo 1, composto pelos
participantes da faixa etária de 50 a 59 anos, Grupo 2, composto pelos
participantes da faixa etária de 60 a 69 anos e Grupo 3 composto pelos
participantes da faixa etária de 70 a 79 anos.
Tabela 1- Estatísticas descritivas para a idade (anos)
N Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo
131 61,4
7,2
50
60
79
Tabela 2- Distribuições de frequências de participantes e porcentagens dos Grupos
Grupo
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
N
63
47
21
131
%
48,1
35,9
16,0
100
Pode ser observado que quase 50% dos da amostra está na Grupo entre
50 a 59 anos.
Na Tabela 3 são expostos os níveis de escolaridade dos grupos, por ano
de estudo.
38
Tabela 3- Estatísticas descritivas para o nível de escolaridade (anos de estudo), por
grupo
Grupo Média Desvio padrão
Mínimo
Máximo
Grupo 1 9,76
6,36
4
24
Grupo 2 9,67
5,00
3
19
Grupo 3 9,76
4,76
0
17
Pode ser observado que houve uma média de escolaridade semelhante
entre os Grupos.
Na Tabela 4 são expostos os valores de ocorrência de perda auditiva nos
Grupos.
Tabela 4- Distribuição da ocorrência de perda auditiva nas faixas de frequencia de 500Hz a
2000Hz e de 3000Hz a 8000Hz, por grupo.
500Hz a
3KHz a
Orelha
Grupo
N
%
2KHz (%)
8KHz(%)
Direita
Grupo 1
63
44,4
4,7
38,1
Grupo 2
47
68,1
10,6
57,4
Grupo 3
21
0
80,9
80,9
Total
131
58,7
6,1
51,9
Esquerda Grupo 1
63
46,0
4,7
36,5
Grupo 2
47
78,7
17,2
61,7
Grupo 3
21
9,5
76,2
85,7
Total
131
64,1
9,9
51,9
Pode ser observado que quanto maior a idade, maior a ocorrência de
perda auditiva.
39
5.3. Análise descritiva dos resultados dos testes comportamentais e
eletrofisiológicos
Nas Tabelas 5 a 14 são apresentados os valores de estatísticas
descritivas para as respostas nos testes comportamentais e eletrofisiológicos
por Grupo e total, apresentados por orelha, exceto para o TPF.
As distribuições das respostas nos testes em cada orelha podem ser
visualizadas, de forma aproximada, nos box-plots na Figura 1.
Tabela 5- Estatísticas descritivas para a resposta no LRF (dB) dos grupos por orelha
Orelha
Direita
Esquerda
Grupo
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
N
63
47
21
131
63
47
21
131
Média
15,6
16,0
17,9
16,1
15,5
16,1
18,1
16,1
Desvio
padrão
4,6
4,1
4,9
4,5
5,1
5,2
5,4
5,2
Mínimo Mediana Máximo
5
15
25
5
15
25
10
20
25
5
15
25
5
15
25
5
15
25
10
20
25
5
15
25
Tabela 6- Estatísticas descritivas para a resposta no IPRF (%) dos grupos por orelha
Orelha
Direita
Esquerda
Grupo
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
N
63
47
21
131
63
47
21
131
Média
94,4
92,2
90,7
93,0
94,0
90,8
88,2
91,9
Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo
6,0
72
96
100
5,5
80
92
100
9,0
56
92
100
6,5
56
92
100
6,1
60
96
100
6,9
72
92
100
12,3
44
92
96
7,9
44
92
100
40
Tabela 7- Estatísticas descritivas para a resposta no FRB (%) dos grupos por orelha
Orelha
Direita
Esquerda
Grupo
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
N
63
47
21
131
63
47
21
131
Média
90,0
87,1
83,1
87,9
93,5
89,4
87,8
91,1
Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo
6,5
68
92
100
5,7
76
88
100
6,8
76
80
92
6,7
68
88
100
4,2
80
96
100
7,5
64
92
100
7,1
72
88
96
6,5
64
92
100
Tabela 8- Estatísticas descritivas para a resposta no TPF (%) dos grupos por orelha
Grupo
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
N
63
47
21
131
Média Desvio padrão
54,0
24,5
47,7
23,0
51,2
27,4
51,3
24,5
Mínimo
0
5
5
0
Mediana Máximo
60
100
45
95
45
100
50
100
Tabela 9- Estatísticas descritivas para a resposta no teste de Dicótico de Dígitos (%)
dos grupos por orelha
Orelha
Direita
Esquerda
Grupo
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
N
63
47
21
131
63
47
21
131
Média
95,3
93,7
92,6
94,3
91,5
89,6
85,2
89,8
Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo
5,7
65
97,5
100
6,2
73
95
100
7,8
75
95,5
100
6,3
65
97,2
100
8,3
48
94,5
100
10,3
50
92,5
100
11,9
58
90
98
9,8
48
92,5
100
41
Tabela 10- Estatísticas descritivas para a latência da onda I do PEATE (ms) dos
grupos por orelha
Orelha
Direita
Esquerda
Grupo
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
N
63
47
21
131
63
47
21
131
Média
1,737
1,844
1,883
1,799
1,848
1,912
1,946
1,887
Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo
0,266
1,42
1,63
2,35
0,316
1,42
1,75
2,35
0,290
1,54
1,84
2,35
0,293
1,42
1,71
2,35
0,463
1,17
1,71
2,85
0,478
1,42
1,71
2,85
0,467
1,54
1,75
2,85
0,467
1,17
1,71
2,85
Tabela 11- Estatísticas descritivas para a latência da onda III do PEATE (ms) dos
grupos por orelha
Orelha
Direita
Esquerda
Grupo
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
N
63
47
21
131
63
47
21
131
Média
3,780
3,799
3,905
3,807
3,832
3,896
3,968
3,877
Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo
0,184
3,38
3,75
4,26
0,317
2,26
3,79
4,26
0,211
3,54
3,88
4,26
0,246
2,26
3,79
4,26
0,286
3,25
3,79
4,51
0,308
3,46
3,79
4,51
0,280
3,59
3,92
4,51
0,295
3,25
3,79
4,51
Tabela 12- Estatísticas descritivas para a latência da onda V do PEATE (ms) dos
grupos por orelha
Orelha
Direita
Esquerda
Grupo
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
N
63
47
21
131
63
47
21
131
Média
5,727
5,778
5,891
5,772
5,764
5,823
5,924
5,811
Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo
0,254
5,34
5,71
6,47
0,210
5,42
5,75
6,47
0,231
5,50
5,88
6,47
0,241
5,34
5,75
6,47
0,299
5,29
5,71
6,72
0,344
5,34
5,71
6,72
0,295
5,34
5,88
6,72
0,318
5,29
5,75
6,72
42
Tabela 13- Estatísticas descritivas para a amplitude do P300 (V) dos grupos por
orelha
Orelha
Direita
Esquerda
Grupo
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
N
63
47
21
131
63
47
21
131
Média
5,932
4,995
6,243
5,646
6,294
4,698
7,276
5,879
Desvio padrão
4,008
3,081
3,916
3,692
4,396
3,604
3,972
4,141
Mínimo Mediana Máximo
0
5,64
19,43
0
4,72
12,92
0
6,18
12,98
0
5,54
19,43
0
5,94
25,46
0
4,15
17,01
0
7,22
15,57
0
5,80
25,46
Tabela 14- Estatísticas descritivas para a latência do P300 (ms) dos grupos por orelha
Orelha
Direita
Esquerda
Grupo
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
N
63
47
21
131
63
47
21
131
Média
330,534
337,418
356,808
337,215
323,293
344,867
335,748
333,030
Desvio padrão
59,000
59,367
68,715
60,970
58,760
81,488
64,291
68,776
Mínimo Mediana Máximo
255,14 316,77 500,00
267,61 324,84 500,00
264,68 332,56 500,00
255,14 321,90 500,00
259,54 310,17 500,00
263,21 310,90 500,00
272,75 316,04 500,00
259,54 310,17 500,00
43
Figura 1- Box-plots das respostas nos testes LRF, IPRF, FRB e Dicótico de Dígitos,
amplitude do P300, latência do P300, latência da onda I, latência da onda III
e latência da onda V do PEATE por orelha e porcentagem no TPF.
44
5.4. Estudo da associação das respostas nos testes com a idade
O comportamento conjunto das respostas nos testes e a idade pode ser
visualizado nos diagramas de dispersão nas Figuras de 2 a 11. Uma curva
lowess (Neter et al., 2005) foi adicionada a cada gráfico com o objetivo de
facilitar a visualização de possíveis tendências nas nuvens de pontos (a curva
é definida pelos próprios dados). No rodapé de cada Figura são encontrados os
valores observados do coeficiente de correlação de Spearman da resposta do
teste e a idade e os p-valores obtidos nos testes de significância dos
coeficientes.
Figura 2- Diagramas de dispersão do LRF e a idade e curva lowess nas orelhas direita
e esquerda
Coeficiente de correlação de Spearman:
orelha direita: r=0,17 (p=0,053)
orelha esquerda: r=0,20 (p=0,021)
45
Figura 3- Diagramas de dispersão do IPRF e a idade e curva lowess nas orelhas direita
e esquerda
Orelha Esquerda
100
100
90
90
80
80
IPRF (%)
IPRF (%)
Orelha Direita
70
70
60
60
50
50
40
40
50
60
70
Idade (anos)
Coeficiente de correlação de Spearman:
80
50
60
70
Idade (anos)
orelha direita: r=-0,30 (p=0,001)
orelha esquerda: r=-0,30 (p=0,001)
80
46
Figura 4- Diagramas de dispersão do FRB e a idade e curva lowess nas orelhas direita
e esquerda
Coeficiente de correlação de Spearman:
orelha direita: r=-0,32 (p<0,001)
orelha esquerda: r=-0,37 (p<0,001)
47
Figura 5- Diagramas de dispersão de Dicótico de Dígitos e a idade e curva lowess nas
orelhas direita e esquerda
Coeficiente de correlação de Spearman:
orelha direita: r=-0,18 (p=0,038)
orelha esquerda: r=-0,18 (p=0,043)
48
Figura 6- Diagramas de dispersão do TPF e a idade e curva lowess
Coeficiente de correlação de Spearman: r=-0,11 (p=0,224)
49
Figura 7- Diagramas de dispersão da latência da onda I do PEATE e a idade e curva
lowess nas orelhas direita e esquerda
Coeficiente de correlação de Spearman:
orelha direita: r=0,24 (p=0,006)
orelha esquerda: r=0,14 (p=0,105)
50
Figura 8- Diagramas de dispersão da latência da onda III do PEATE e curva lowess
e a idade nas orelhas direita e esquerda
Coeficiente de correlação de Spearman:
orelha direita: r=0,20 (p=0,020)
orelha esquerda: r=0,19 (p=0,034)
51
Figura 9- Diagramas de dispersão da latência da onda V do PEATE e curva lowess e
a idade nas orelhas direita e esquerda
Coeficiente de correlação de Spearman:
orelha direita: r=0,30 (p=0,001)
orelha esquerda: r=0,21 (p=0,015)
52
Figura 10- Diagramas de dispersão da amplitude do P300 e a idade e curva lowess nas
orelhas direita e esquerda
Coeficiente de correlação de Spearman:
orelha direita: r=-0,003 (p=0,971)
orelha esquerda: r=-0,007 (p=0,934)
53
Figura 11- Diagramas de dispersão da latência do P300 e a idade e curva lowess nas
orelhas direita e esquerda
Coeficiente de correlação de Spearman:
orelha direita: r=0,17 (p=0,052)
orelha esquerda: r=0,10 (p=0,259)
Os resultados mostram que há correlação positiva da idade com as
respostas no LRF nas orelhas direita e esquerda, ou seja, quanto maior a idade
maiores os limiares de LRF nas duas orelhas (Figura 5).
Houve também correlação positiva da idade com a latência das ondas I,
III e V do PEATE na orelha direita e latência das ondas III e V do PEATE na
orelha esquerda, e latência do P300 na orelha direita, ou seja, quanto maior a
idade, maior a latência das ondas (Figuras 10, 11, 12 e 14).
Houve correlação negativa das porcentagens no IPRF, FRB e Dicótico de
Dígitos e a idade nas orelhas direita e esquerda, ou seja, quanto maior a idade,
menor o número de acertos nos testes (Figuras 6, 7 e 8).
54
Na análise do teste TPF não houve correlação entre a idade e o
desempenho no teste (Figura 8).
Na análise de covariância com medidas repetidas foram obtidos os
resultados apresentados a seguir.
Não houve diferença significante entre as médias do LRF nas duas
orelhas (p=0,902), e este resultado independe da idade, pois não há interação
entre idade e orelha (p=0,210);
A resposta no LRF tende a aumentar com a idade (p=0,010), e o aumento
independe da orelha (pois não há interação entre idade e orelha).
O aumento no LRF com o acréscimo em um ano da idade é, em média,
de 0,14 dB (erro padrão = 0,05).
Na comparação entre as médias do IPRF nas duas orelhas foi obtido um
valor de p marginal igual a 0,050, e pode-se dizer que a média na orelha direita
tende a ser maior que na esquerda. Este resultado independe da idade, pois
não há interação entre idade e orelha (p=0,197);
A resposta no IPRF tende a diminuir com a idade (p<0,001), e o
decréscimo independe da orelha (pois não há interação entre idade e orelha).
O decréscimo no IPRF com o acréscimo em um ano da idade é, em
média, de 0,29 % (erro padrão = 0,08).
A média da porcentagem no FRB na orelha esquerda é maior que na
direita (p<0,001), e este resultado independe da idade, pois não há interação
entre idade e orelha (p=0,878);
A resposta no FRB tende a diminuir com a idade (p<0,001), e o
decréscimo independe da orelha (pois não há interação entre idade e orelha).
55
O decréscimo no FRB com o acréscimo em um ano da idade é, em
média, de 0,31 % (erro padrão = 0,06).
A média da porcentagem no teste Dicótico de Dígitos na orelha esquerda
é menor que na direita (p<0,001), e este resultado independe da idade, pois
não há interação entre idade e orelha (p=0,150);
A resposta no teste de Dicótico de Dígitos tende a diminuir com a idade
(p=0,015), e o decréscimo independe da orelha (pois não há interação entre
idade e orelha).
O decréscimo na porcentagem no teste de Dicótico de Dígitos com o
acréscimo em um ano da idade é, em média, de 0,21 % (erro padrão = 0,08).
A análise dos resíduos apontou a existência de valores discrepantes. A
análise foi refeita sem esses valores, obtendo-se as mesmas conclusões.
A análise da associação entre a idade e a latência da onda I do PEATE
apontou para a tendência do aumento da latência da onda (0,081) com o
avanço da idade, e este resultado independe da orelha (pois não há interação
entre idade e orelha). Nota-se que o valor de p obtido é próximo a 0,05.
Não há diferença significativa entre as médias da latência da onda I do
PEATE nas duas orelhas (p=0,944), e este resultado independe da idade, pois
não há interação entre idade e orelha (p=0,315).
Os resultados acima foram obtidos após a exclusão dos valores
discrepantes apontados em uma análise com todas as observações.
Não há diferença significativa entre as médias da latência da onda III do
PEATE nas duas orelhas (p=0,211), e este resultado independe da idade, pois
não há interação entre idade e orelha (p=0,562);
56
A latência na onda III do PEATE tende a aumentar com a idade (p=0,003),
e o aumento independe da orelha (pois não há interação entre idade e orelha).
O aumento da latência na onda III do PEATE com o acréscimo em um
ano da idade é, em média, de 0,008 ms (erro padrão = 0,0026).
Os resultados acima foram obtidos após a exclusão dos valores
discrepantes apontados em uma análise com todas as observações.
Não há diferença significativa entre as médias da latência da onda V do
PEATE nas duas orelhas (p=0,926), e este resultado independe da idade, pois
não há interação entre idade e orelha (p=0,912);
A latência na onda V do PEATE tende a aumentar com a idade (p<0,003),
e o aumento independe da orelha (pois não há interação entre idade e orelha).
O aumento da latência na onda V do PEATE com o acréscimo em um ano
da idade é, em média, de 0,009 ms (erro padrão = 0,0025).
A latência da onda P300 tem um aumento significante com o avanço da
idade para a orelha direita, (p=0,515), e não há interação entre idade e orelha
(p=0,819).
A análise dos resíduos apontou a existência de valores discrepantes. A
análise foi refeita sem esses valores, obtendo-se as mesmas conclusões.
Não há diferença significativa entre as médias da amplitude no P300 nas
duas orelhas (p=0,514), e este resultado independe da idade, pois não há
interação entre idade e orelha (p=0,965).
Não há associação entre a idade e a amplitude no P300 (p=0,771) e este
resultado independe da orelha (pois não há interação entre idade e orelha).
A análise dos resíduos apontou a existência de valores discrepantes. A
análise foi refeita sem esses valores, obtendo-se as mesmas conclusões.
57
5.5. Análise qualitativa do P300
Nas Tabelas 15 e 16 são apresentadas as distribuições da presença de
resposta
na
avaliação
do
P300
nas
orelhas
direita
e
esquerda,
respectivamente, em cada Grupo. No rodapé de cada tabela são apresentados
os p-valores obtidos no teste da razão de verossimilhanças realizado com o
objetivo de comparar as porcentagens de presença de resposta nas três faixas
etárias. Pode ser observado que não há associação entre presença de
resposta e Grupo.
Tabela 15- Distribuições de frequências e porcentagens da presença de resposta na
avaliação do P300 na orelha direita
Resposta
Grupo
Ausente
Presente
Grupo 1
5
58
7,90%
92,10%
Grupo 2
4
43
3
8,50%
91,50%
Grupo 1
3
18
14,30%
85,70%
Total
12
119
9,20%
90,80%
Teste da razão de verossimilhanças: p=0,698
Total
63
100,00%
47
100,00%
21
100,00%
131
100,00%
Tabela 16- Distribuições de frequências e porcentagens da presença de resposta na
avaliação do P300 na orelha esquerda
Resposta
Ausente
Presente
5
58
7,90%
92,10%
Grupo 2
9
38
19,10%
80,90%
Grupo 3
2
19
9,50%
90,50%
Total
16
115
12,20%
87,80%
Teste da razão de verossimilhanças: p=0,202
Grupo
Grupo 1
Total
63
100,00%
47
100,00%
21
100,00%
131
100,00%
58
Pode ser observado que não há diferença significante na ocorrência de
ausência de respostas no P300 entre os grupos.
DISCUSSÃO
______________________________
60
6. DISCUSSÃO
O presente estudo foi realizado com a participação de idosos voluntários,
selecionados seguindo os critérios de inclusão do estudo, dentre os participantes do
Projeto CNPQ - Envelhecer mantendo funções: Idosos do Ano 2020. Os idosos da
pesquisa apresentam autonomia e mantêm atividades diárias compatíveis com
idosos em processo de envelhecimento saudável, mantendo rotina diária ativa e nível
de escolaridade similar. Todos os participantes apresentaram boa compreensão das
instruções recebidas e respostas adequadas aos testes propostos, visto que, como
anteriormente
esclarecido,
nenhum
participante
apresenta
comprometimento
cognitivo.
O envelhecimento é um processo complexo, que envolve mudanças nas
esferas biológica e sociocultural do indivíduo. Diversas pesquisas tem relatado a
importância do estudo da saúde do idoso, como Brêtas (2003), Ribeiro et al (2009) e
Moraes (2012). Segundo os autores, muitas vezes a qualidade de vida no
envelhecimento está relacionada com o estilo de vida do idoso e seus cuidados para
a manutenção da saúde. No conceito de saúde cabe a reflexão distinção entre o
normal e o patológico, que em termos coletivos se faz como uma tênue linha de difícil
definição, porém, na análise individual, o conceito é mais preciso considerando a
autopercepção das mudanças individuais. O nível de autoconhecimento de questões
de saúde da população idosa tem significativa importância em termos coletivos. Os
profissionais de saúde precisam estar preparados para exercer práticas de saúde
individuais, porém com o suporte de ações educacionais e preventivas coletivas.
Este estudo faz uma análise das implicações do processo de envelhecimento
no sistema auditivo periférico e central, assunto que atualmente tem se mostrado
61
importante
para
pesquisadores
do
envelhecimento
humano,
incluindo
os
audiologistas. Porém ressalta-se a importância da avaliação audiológica no idoso
considerando envelhecimento do sistema auditivo, mas não apenas com o objetivo
de mensurar a deficiência auditiva através da busca dos limiares, mas que também
avalie a integração do sistema auditivo com uma possível degeneração, com um
sistema cognitivo envelhecido. Veras e Nattos em 2007 reafirmaram a importância de
incluir na avaliação audiológica do idoso, testes objetivos e subjetivos que visem
também definir a qualidade do processamento central da informação auditiva
periférica, levando também em conta a percepção do paciente em relação a sua
própria perda auditiva, no aspecto funcional. Parham et al (2013) salientam que a
abordagem
exclusiva
das
alterações
auditivas
periféricas
não
suprem
adequadamente as necessidades no idoso, sendo importante considerar que o
avanço da idade aumenta a incidência de declínio cognitivo, acometendo as funções
auditivas centrais e as funções executivas. Os autores sugerem que a avaliação
audiológica inclua medidas da função auditiva central, incluindo testes de escuta
dicótica e de fala com ruído, e que o processo de reabilitação englobe o treinamento
das habilidades auditivas prejudicadas.
Este estudo contou com a participação de 131 adultos e idosos, divididos em
três grupos, de acordo com a faixa etária, sendo Grupo 1 (50-59 anos), Grupo 2 (6069 anos) e Grupo 3 (70-79 anos). Os três grupos apresentaram média de
escolaridade semelhante, sendo que os Grupos 1 e 3 a média de 9,76 anos de
estudo e o Grupo 2 média de 9,67 anos de estudo, o que evitou que a diferença do
nível de escolaridade fosse fator contribuinte para a disparidade no desempenho
entre os grupos, especialmente na análise dos testes comportamentais (Tabela 3).
62
Na análise da distribuição da frequência de participantes por grupo foi
observado que houve a diminuição do número de participantes com o aumento da
idade, conforme demonstrado na Tabela 2. Esse fator pode estar relacionado à
facilidade na mobilidade e maior autonomia dos participantes mais jovens,
considerando que o envelhecimento pode interferir nestes aspectos da rotina do
idoso, conforme já observado por Giatti e Barreto, (2003), Parahyba e Veras (2008) e
Torres et al, (2009).
6.1. Limiares audiológicos
Segundo Schuknecht (1964), a presbiacusia é caracterizada pelo aumento da
perda auditiva nas frequências altas. O mesmo perfil foi observado na presente
pesquisa, como demonstrado na Tabela 4, sendo que a análise dos limiares
audiológicos dos participantes, mostra que houve o aumento da ocorrência de perda
auditiva nas frequências de 3000Hz a 8000Hz com o aumento da idade, o que
corrobora com os dados dos estudos de Rosenhall et al (1990) e Gates e Mills
(2005).
Há alguns anos, Seidman et al (2000) relacionam degeneração das células da
cóclea no processo de envelhecimento a alterações progressivas no DNA
mitocondrial, o que provoca a deficiência bioenergética das células, alterando sua
função.
Chilson et al (2003) Howarth e Shone (2005) e Sousa e Russo (2009) também
afirmam que o avanço da idade é fator de risco para o aumento da incidência de
perda auditiva e aumento do grau da mesma. Segundo Chilson (2003), com o avanço
da idade ocorrem alterações funcionais, anatômicas, fisiológicas no sistema auditivo
periférico e central. O autor relata que a presbiacusia é consequência da soma de
63
fatores como o processo biológico do envelhecimento, estilo de vida, genética,
exposição ao ruído e a plasticidade neural, sendo estes fatores influenciados por
fatores ambientais, socioeconômicos e culturais. Os fatores relacionados pelo autor,
provavelmente justificam o agravamento da perda auditiva com o avanço da idade,
observado na presente pesquisa.
Ainda, Baraldi et al (2007) e Carmo et al (2008), observaram que com o avanço
da idade ocorre um aumento gradual no grau da perda auditiva, sendo que Baraldi et
al (2007) verificaram que para indivíduos muito idosos (acima de 90 anos), há o
efeito de horizontalização do traçado audiológico, ou seja, houve o acometimento
também das frequências baixas no perfil audiológico destes idosos. No presente
estudo, foi observado que o avanço da idade provocou a acentuação da curva
descendente do traçado audiométrico (aumento da perda auditiva em altas
frequências).
Portanto, resultados obtidos na pesquisa reforçam um perfil consensualmente
relatado na literatura, e por isso é possível concluir que no processo de
envelhecimento há a degeneração fisiológica gradativa das células da cóclea, o que
resulta na perda auditiva neurossensorial.
6.2. Logoaudiometria
A análise dos limiares de LRF apresentados pelos grupos mostra que houve
aumento estatisticamente significante do limiar do LRF com o aumento da idade
(Tabela 5), o que pode estar relacionado ao declínio da capacidade de compreensão
de fala no processo de envelhecimento, porém não houve diferença de desempenho
entre as orelhas (Figura 2).
64
O aumento de limiar do LRF com o avanço da idade também foi verificado por
outros pesquisadores, como Chilsom et al (2001), Sommers et al (2005) e Tianshu
(2013). Este efeito, conforme também concluíram os demais autores, pode estar
relacionado ao declínio da percepção de componentes do espectro de ondas sonoras
o que pode agravar a dificuldade de compreensão de fala nos idosos, além disso, a
perda auditiva em altas frequências é responsável pela diminuição da percepção e
discriminação sonora dos fonemas consonantais, importantes para a compreensão
da fala.
Outros fatores que podem influenciar no declínio da percepção da fala, como
relatado por Frisina et al (2001) Schineider et al (2002), e Snell e Frisina (2000),
sendo estes mudanças nos processos cognitivos, tais como a compreensão da
linguagem, memória, atenção, degradação de processos cognitivos e sensoriais,
bem como a degradação do processamento temporal do som. Sendo assim, os
dados observados na presente pesquisa corroboram os resultados das pesquisas
anteriores, visto que além da diminuição dos limiares do LRF, também houve o efeito
de diminuição da porcentagem de acertos no IPRF com o avanço da idade (Tabela 6;
Figura 3). Há mais de uma década, Frisina e Frisina (1997), já relatavam que o
declínio gradativo nos valores da discriminação de fala com o aumento da idade está
relacionado ao processo de envelhecimento do sistema auditivo, que é caracterizado
pela redução da sensibilidade para tons puros e o que contribui para a diminuição na
habilidade de compreender a fala no silêncio e no ruído, em níveis supralimiares.
Na Tabela 6, é possível visualizar na análise comparativa entre as orelhas no
teste de IPRF, que houve maior porcentagem de acerto da orelha direita em relação
à orelha esquerda nos Grupos 2 e 3, o que não pode ser justificado pelo limiar do
LRF, visto que não houve um melhor desempenho estatisticamente significante da
65
orelha direita em relação à orelha esquerda. Uma hipótese que pode justificar esse
fator é a vantagem da orelha direita para a compreensão de fala, embora este seja
um conceito mais utilizado para fala dicótica, esta vantagem foi relatada por Kimura
(2011) que ressalta que a maior parte da população apresenta dominância cerebral
esquerda para a linguagem. A dominância hemisférica esquerda no processamento
linguístico pode favorecer o desempenho da orelha direita, inclusive nas tarefas
monoaurais, especialmente em idosos que podem ter problemas na interação interhemisférica, visto que a informação enviada pelo sistema auditivo periférico é
transmitida em maior parte por via cruzada, chegando com grande expressão no
hemisfério contra lateral. Em seu estudo Kimura (2011) sugere que, para a maior
parte da população, o hemisfério esquerdo tem maior comunicação com
programações cognitivas no controle linguístico, podendo ter maior representação no
controle linguístico motor.
Com base nos dados da literatura e nos resultados da pesquisa, é possível
concluir que o envelhecimento provoca queda na capacidade de compreensão de
fala, devido à degeneração, além do sistema auditivo periférico, de estruturas do
sistema auditivo central, o que pode refletir no rendimento social-auditivo do indivíduo
idoso.
6.3. Fala com Ruído Branco
No teste de FRB foi observado que houve diminuição estatisticamente
significante da porcentagem de acertos com o aumento da idade (Tabela 7; Figura
4), o que sugere que o envelhecimento provoca um declínio da habilidade de
fechamento auditivo, como também observado por Cox et al (2008), Calais et al
(2008), Wong et al (2009) e Gonçales & Cury (2011). Os autores relacionam a
66
dificuldade de fala com ruído entre indivíduos idosos à alteração na interação entre
regiões corticais cognitivas e sensoriais, ambas em processo progressivo de
degeneração causada pelo efeito do tempo sobre o SNC. Wong et al (2009)
verificaram que no envelhecimento há alteração no mecanismo de compensação no
funcionamento neurofisiológico cerebral, sendo que, por meio de exame de
neuroimagem de idosos, foi observado o aumento da ativação pré-frontal e
diminuição da ativação de regiões temporais bilateral na tarefa de fala com ruído.
Outro fator que pode ter influenciado no pior desempenho dos participantes
mais velhos no teste de FRB, é o aumento da ocorrência de perda auditiva nas
frequências de 3 KHz a 8 KHz com o avanço da idade, observado na comparação
entre os grupos da presente pesquisa. Este fator corrobora com os achados nas
pesquisas de Gonçales & Cury (2011) e Cox et al (2008), que relatam que a perda
auditiva periférica é um fator de risco para o mau desempenho em teste de escuta
monótica, principalmente quando acomete as frequências de 500 a 4000 Hz,
ressaltando a importância de considerar a perda auditiva na avaliação do
processamento auditivo (central) de idosos. Os estudos confirmam a hipótese da
presente pesquisa de que a perda auditiva pode ter influenciado na diminuição da
porcentagem de acertos no teste de FRB com o avanço da idade.
A Figura 1 facilita a visualização da comparação do desempenho entre as
orelhas para o teste FRB, que na análise dos resultados mostra que houve um
melhor desempenho, estatisticamente significante da orelha esquerda em todos os
grupos estudados, o que também pode ser observado na Figura 4. Uma hipótese que
justifica esse comportamento pode estar relacionada á ordem de apresentação dos
estímulos e a aprendizagem do teste, concordando com os estudos de Pereira
(1993), Schochat (1994), Freitas et al (2005) e Gonçales & Cury (2011), visto que os
67
testes foram iniciados pela orelha direita, e em seguida foi testada a orelha esquerda,
o que pode favorecer a performance da orelha esquerda sobre a direita, por ser a
segunda orelha testada no teste de FRB, como também observado pelos autores.
Como descrito anteriormente, os resultados desta pesquisa corroboram com
diversas pesquisas da literatura, sendo assim, é possível concluir que o aumento da
dificuldade de compreensão de fala com ruído apresentada pelos idosos,
possivelmente está relacionada à degradação da análise acústica e separação sinalruído, em decorrência do efeito do tempo sobre o sistema auditivo periférico e
central.
6.4. Teste do Padrão de Frequência
Na análise do teste do processamento temporal TPF, o Grupo 2 apresentou o
pior desempenho e os Grupos 1 e 3 apresentaram desempenhos semelhantes
(Tabela 8; Figura 5). Com esses resultados, assim como o observado por Sanchez et
al (2008), o avanço da idade não foi fator determinante para o declínio da habilidade
de discriminação de frequência auditiva nos grupos testados. Porém é importante
observar que todos os grupos apresentaram um baixo desempenho em relação ao
padrão de normalidade para adultos (padrão de normalidade para o protocolo
proposto por Musiek, 1987), sendo possível visualizar na Figura 1, no teste TPF.
O mau desempenho de todos os grupos aponta para a dificuldade na habilidade
de ordenação temporal na interação inter-hemisférica dos participantes da pesquisa,
já que todos eram adultos acima de 50 anos. Bellis e Wilber (2001) e Baran e Musiek
(2001), também observaram a dificuldade de adultos na habilidade de ordenação
temporal na tarefa de nomeação, e relacionaram ao comprometimento do hemisfério
esquerdo ou corpo caloso.
68
Segundo Pinheiro e Musiek (1985), na tarefa de ordenação temporal (para sons
linguísticos e não linguísticos) o hemisfério esquerdo é descrito como sendo
importante para a ordenação serial da informação temporal, comparando e
analisando as inter-relações entre os componentes da sequência. O hemisfério
direito também é ativado na tarefa de ordenação temporal, porém sua função seria
mais relacionada à determinação de contornos sonoros globais. Os autores também
relatam que para a maioria dos indivíduos destros e uma parte dos canhotos, o
hemisfério esquerdo é dominante para o processamento da linguagem.
Alguns estudos (Bellis et al, 2000; Parra et al, 2004, Gonçales e Cury, 2011),
relataram que o processo de envelhecimento provoca o declínio da interação interhemisférica, o que segundo Liporaci & Frota (2010) e Azzolini & Ferreira (2010), não
está relacionado à existência ou ao grau da perda auditiva, visto que nas pesquisas
as autoras observaram o mesmo padrão de desempenho entre idosos com e sem
perda auditiva.
6.5. Dicótico de Dígitos
Assim como demonstrado na Tabela 9, os resultados obtidos na análise do
Teste Dicótico de Dígitos mostram que houve declínio estatisticamente significante
de desempenho no teste com o avanço da idade na orelha esquerda, também
demonstrado na Figura 6 no diagrama de dispersão, o que sugere que o
envelhecimento do sistema auditivo provoca o declínio da habilidade de integração
binaural. Jerger e Martin (2006) relatam que a dificuldade de integração binaural da
informação recebida de maneira dicótica pode estar relacionada á alterações
cognitivas ou problemas estruturais do sistema nervoso auditivo central.
69
A Figura 1 demonstra a análise comparativa entre as orelhas para o Dicótico de
Dígitos e ilustra os achados desta pesquisa, que corroboram com os resultados de
outras pesquisas da literatura, como Jerger et al (1995), Chmiel (1997), Jerger (2001)
e Mathias et al (2001), que assim como na presente pesquisa, observaram o declínio
no desempenho em tarefa de escuta dicótica com o avanço da idade, e pior
desempenho da orelha esquerda em relação à orelha direita, o que pode estar
relacionado ao declínio da habilidade de integração binaural com o avanço da idade.
O envelhecimento pode provocar a perda significativa de eficiência da transferência
inter-hemisférica de informação auditiva através do corpo caloso, o que pode ter
importantes implicações para o uso efetivo da informação binaural por pessoas
idosas.
Jerger et al. (1995) em um estudo da assimetria relacionada com a idade, nos
testes de escuta dicótica, avaliaram o P300 e o SSW de jovens com audição normal,
idosos com presbiacusia e pacientes idosos com lesão de corpo caloso. Na
comparação do desempenho dos grupos, foi observado que nos dois grupos de
idosos (com e sem lesão de corpo caloso) houve um padrão de desempenho
semelhante, mostrando um declínio de desempenho da orelha esquerda na tarefa
verbal (SSW), e da orelha direita no paradigma não verbal (P300). Os autores
relacionam os achados à alteração na transferência inter-hemisférica pelo corpo
caloso. Relatam ainda que a degeneração do corpo caloso provocada pelo
envelhecimento do SNC acarreta em prejuízo no uso efetivo na informação bilateral
pela pessoa idosa.
Outra hipótese que justifica o declínio do desempenho dos idosos nos
resultados da presente pesquisa pode ser explicada pelos estudos de Cabeza
(2004), que relata que para diminuir os efeitos do envelhecimento sobre a
70
funcionalidade nas tarefas de escuta dicótica, há reorganização global das redes
cognitivas no SNC, assim como mudanças neurais regionais. Esse fenômeno
acarreta na diminuição da lateralização hemisférica funcional, e é observado então o
aumento na atividade bilateral em adultos mais velhos. Os efeitos de tais mudanças
estruturais puderam ser observados em um estudo de nouroimagem funcional
realizado pelo autor, que evidenciou um declínio do desempenho de idosos em
relação aos indivíduos mais jovens, em tarefas de memória episódica, operacional,
percepção e controle inibitório.
6.6. Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
Os resultados dos valores de latência do PEATE, demostrados nas Tabelas 10,
11 e 12, e de fácil visualização nos diagramas de dispersão das Figuras 7, 8 e 9,
mostraram que houve correlação positiva da idade com a latência das ondas I, III e V
na orelha direita e latência das ondas III e V no PEATE na orelha esquerda, sendo
que quanto maior a idade, maior a latência das ondas analisadas. Esse fator pode
estar relacionado à maior incidência de perda auditiva nas frequências de 3000Hz a
8000Hz no grupo dos mais velhos, visto que a perda auditiva, ou a presbiacusia
exercem influencia sobre o traçado e latência das ondas do PEATE (ASHA, 1987;
Freitas e Oliveira 2001; Boettcher, 2002; Humes, 2004; Lavoie, 2008). Na análise dos
resultados entre as orelhas, não foi observada diferença estatisticamente significante
entre as médias de latência das orelhas direita e esquerda. Este fator pode estar
relacionado ao fato de que os grupos apresentaram perfil audiológico semelhante
entre as orelhas direita e esquerda, sendo assim, a perda auditiva apresentada pelos
participantes exerce influência semelhante nos traçados do PEATE entre as orelhas.
71
Com base nos resultados da presente pesquisa, e também tendo como base
outras pesquisas da literatura, foi possível confirmar a hipótese de que o
envelhecimento provoca atraso nas ondas do PEATE, como também relatado nas
pesquisas de Maurizi et al. (1982), Oku e Hasegewa (1997), Humes (2004) e Khullar
e Babbar (2011). Os autores observaram o aumento dos limiares auditivos e
alteração no PEATE, como alteração na morfologia, redução da amplitude de todas e
o alongamento progressivo dos valores de latência, incluindo os valores de latência
do intervalo interpico I-V das ondas. Os resultados dos autores confirmam que o
envelhecimento, além de provocar alterações no sistema auditivo periférico, pode
comprometer o funcionamento de estruturas auditivas do tronco cerebral.
Outras pesquisas (Boettcher, 2002; Humes, 2004; Lavoie, 2008) relacionam
dificuldades de processamento auditivo em idosos com alterações cognitivas e atraso
nas ondas do PEATE, sendo este atraso sugestivo de alteração na integridade do
nervo auditivo ou vias auditivas do tronco cerebral, porém, como relatado
anteriormente, na presente pesquisa foram excluídos sinais de alterações cognitivas
(tendo sido analisado para o critério de inclusão dos participantes), sendo assim, as
alterações de latência nas ondas do PEATE encontradas nos resultados não podem
ser relacionadas a alterações cognitivas.
No entanto, algumas pesquisas descartam a hipótese de que o envelhecimento
provoca alteração no traçado do PEATE, e relacionam essas alterações amplamente
relatadas na literatura, com a presença de perda auditiva neurossensorial, muito
frequentemente apresentada por indivíduos idosos, como o observado por Anias et
al. (2004) que na comparação entre jovens e idosos normo-ouvintes, não observaram
diferença estatisticamente significante nas respostas do PEATE em relação à idade,
sugerindo assim, que o envelhecimento não provoca alteração no traçado do PEATE.
72
E reforçando esta hipótese, Weff e Kristem (2011) relataram a manutenção da
configuração das ondas do PEATE com estímulos de fala no processo de
envelhecimento, visto que na pesquisa, os autores realizaram a correção de
intensidade das frequências fundamentais das sílabas utilizadas no teste, de acordo
com o perfil de perda auditiva dos participantes da pesquisa (altas frequências), e
com a correção dos estímulos, não foi observada diferença no desempenho dos
indivíduos idosos em relação aos jovens, para o PEATE com estímulos de fala.
As questões levantadas e as divergências existentes entre as pesquisas que
estudam o efeito do envelhecimento sobre os resultados do PEATE evidencia a
importância da continuação dos estudos com esse enfoque, visto que ainda existem
questões abertas a serem esclarecidas sobre o tema, e diferentes possibilidades de
estudo, contado com fatores como diferença de protocolos, tamanho da amostragem
das pesquisas, perfil dos participantes, entre outros.
6.7. P300
Todos os participantes da pesquisa apresentaram boa compreensão das
instruções recebidas para a realização do P300, e tiveram boa precisão na contagem
do número total de estímulos raros (mínimo de acertos pelos participantes foi de 90%
do total) apresentados a cada varredura. Portanto, não houve diferença de
comportamento na aquisição do teste entre os grupos.
Assim como observado por Anderer (2003), Lindín et al (2004) e O'Connell
(2012), no presente estudo, a análise do P300 mostrou que houve correlação positiva
da idade com os valores de latência na orelha direita (Tabela 14; Figura 11), o que
pode estar relacionado à degeneração de estruturas corticais responsáveis pelas
tarefas de atenção e discriminação auditiva, em função do tempo. Segundo Anderer
73
(2003), com a degeneração do SNC no processo de envelhecimento, o cérebro adota
diferentes estratégias para a execução de tarefas, utilizando uma diferente e mais
extensa rede neural, porém ainda sim, podendo haver a diminuição da eficácia na
execução da tarefa alvo. Esse fator pode ser responsável pela diminuição da
amplitude e aumento da latência do P300. Nos resultados da pesquisa o autor
observou aumento da latência e diminuição da amplitude do P300 de idosos em
relação a adultos jovens, e na investigação da origem intracraniana das alterações
na amplitude e latência do P300, por meio da análise em conjunto deste com o EEGressonância magnética, os resultados mostraram diferenças na ativação de regiões
corticais relacionadas à idade, visto que os idosos apresentam significativo aumento
de recrutamento de estruturas frontais e temporal em relação aos jovens.
Ansado et al (2013) sugerem que o envelhecimento cognitivo bem sucedido
baseia-se na utilização simultânea da compensação neural e uso de reserva neural
em tarefas de alta demanda. Os autores observaram que a ativação cerebral para
tarefas de alta demanda sofre o fenômeno de deslocamento póstero anterior com o
envelhecimento, o que sugere que o SNC em processo de envelhecimento assume
função de compensação com a reorganização neurofuncional intra-hemisférica em
tarefas de atenção.
A análise dos resultados obtidos confirma a hipótese da presente pesquisa é de
que os ajustes funcionais que o SNC realiza para suprir a demanda de atividades
cognitivas nas tarefas atencionais e de discriminação auditiva no processo de
envelhecimento, provoca mudança no padrão de funcionamento cerebral, podendo
ser observadas com a análise do P300.
Nos
resultados
da
presente
pesquisa
não
foi
observada
diferença
estatisticamente significante entre na análise dos valores de amplitude de P300 entre
74
os grupos e entre as orelhas (Tabela 13), porém, apesar destes resultados
divergirem dos resultados obtidos nas pesquisas de Anderer (2003) e O'Connell
(2012), outras pesquisas apontam para a grande variabilidade de resultados na
análise da amplitude do P300 (Nash et al, 1996; Lindín et al, 2004; Ducan et al,
2009). Segundo os autores a variabilidade de valores de amplitude encontrados na
literatura pode estar relacionada a fatores como a discriminação dos tons, fatores
pré-atencionais (que antecipam o aparecimento do estímulo) e atenção ao estímulo.
Observando a Figura 10, é possível perceber que alguns participantes do Grupo
3, ou seja, do grupo dos mais velhos, apresentaram valores de amplitude muito
elevados em relação aos demais participantes. É possível que esse comportamento,
assim como relatado por Nash et al (1996), Lindín et al (2004) e Ducan et al (2009),
esteja relacionado a um maior esforço e motivação para a execução correta da tarefa
por parte destes participantes, porém os dados não são conclusivos.
Em geral, não foi observado um número significativo de alterações na
morfologia da onda do P300, e também não foi possível relacionar a ocorrência de
alteração na morfologia da onda com a idade, visto que a ocorrência da alteração foi
semelhante entre os grupos.
Também foi observado que alguns participantes apresentaram ausência de
respostas para o potencial. No estudo da relação da frequência de ausência de
respostas e a idade dos participantes não foi possível atribuir a frequência de
ausência ao processo de envelhecimento, visto que não houve diferença de
porcentagens de presença de resposta nos três grupos analisados. Uma hipótese
para esse achado é a dificuldade de determinar o P300, devido à possibilidade da
amplitude da onda destes resultados ter sido muito reduzida, o que pode ter sido
influenciado por diversos fatores, como observado por Johnson et al (2004) e Ducan
75
et al (2009) que relatam que a grande variabilidade de valores de amplitude de P300
encontrada na literatura, pode ser influenciada por fatores como, além da
probabilidade de ocorrência e o tempo entre os estímulos apresentados, pelas
expectativas geradas pela sequência de estímulos que precedem o estímulo
eliciador, as características do estímulo alvo e a quantidade de atenção atribuída à
tarefa.
CONCLUSÕES
________________________________
77
7.CONCLUSÕES
O
presente
estudo
pretendeu
descrever
o
efeito
do
processo
de
envelhecimento sobre as funções do Sistema Nervoso Auditivo Periférico e Central,
por meio das avaliações logoaudiométricas, comportamentais e eletrofisiológicas do
sistema auditivo, e com a análise dos resultados obtidos, pode se concluir que:

O avanço da idade provocou alterações nos limiares e índices
logoaudiométricos, visto que com o aumento da idade, houve o aumento
estatisticamente significante do limiar de reconhecimento de fala (LRF)
nas orelhas direita e esquerda, e diminuição estatisticamente significante
da porcentagem de acertos no índice percentual de reconhecimento de
fala (IPRF) nas orelhas direita e esquerda;

Na avaliação comportamental do Processamento Auditivo (Central), o
aumento da idade provocou a diminuição estatisticamente significante da
porcentagem de acertos nos testes de Fala com Ruído Branco nas
orelhas direita e esquerda; e no teste Dicótico de Dígitos na orelha
esquerda, portanto, pode-se concluir que o envelhecimento provocou o
declínio no desempenho nas habilidades auditivas de fechamento auditivo
e integração binaural; Não houve correlação entre a idade e o
desempenho
no
teste
do
Padrão
de
Frequência,
portanto,
o
envelhecimento não provocou alteração na habilidade auditiva de
ordenação e sequencialização temporais do padrão de frequência.
78

Nos potenciais evocados auditivos, na análise do PEATE, foi observado
que com o aumento da idade houve o aumento estatisticamente
significante das latências das ondas I, III e V na orelha direita e latências
das ondas III e V na orelha esquerda, portanto, o envelhecimento
provocou alteração na atividade da via auditiva até o tronco encefálico. Na
análise do P300 houve correlação estatisticamente significante entre a
idade e os valores de latência na orelha direita o que indica alteração no
padrão de funcionamento do sistema auditivo cortical no processo de
envelhecimento. Não houve correlação significante entre a idade e os
valores de amplitude do P300 nas orelhas direita ou esquerda.

Com a análise da comparação do desempenho das orelhas direita e
esquerda nos testes logoaudiométricos, comportamentais da avaliação do
processamento auditivo (central) e eletrofisiológicos do sistema auditivo
central, podemos concluir que no teste logoaudiométrico LRF não houve
diferença estatisticamente significante entre os limiares encontrados nas
orelhas direita e esquerda nos grupos. Na análise do IPRF não houve
diferença estatisticamente significante do desempenho entre as orelhas,
porém houve tendência ao melhor desempenho da orelha direita em
relação à orelha esquerda nos Grupos 2 e 3, ou seja, nos grupos dos
participantes entre 60 e 69 anos e 70 e 79 anos, o que talvez não esteja
relacionado ao processo de envelhecimento, visto que não houve
correlação entre a idade e o desempenho entre as orelhas.
79
 No teste de Fala com Ruído Branco, houve diferença estatisticamente
significante entre as orelhas direita e esquerda, sendo que a orelha esquerda
apresentou maior porcentagem de acertos em relação à orelha direita em
todos os grupos, portanto, não houve correlação entre a idade e o
desempenho entre as orelhas. No teste Dicótico de Dígitos, houve diferença
estatisticamente significante na porcentagem de acertos entre as orelhas com
o avanço da idade, sendo que a orelha direita apresentou melhor
desempenho em relação à orelha esquerda, portanto, o envelhecimento
provocou o declínio de desempenho da orelha esquerda em relação à orelha
direita.
 Nos potenciais evocados auditivos, na análise do PEATE, não houve
diferença estatisticamente significante entre as orelhas nos valores de
latência das ondas I, III e V nos grupos estudados, e não houve correlação
entre a idade e o desempenho entre as orelhas. Na análise do P300 não
houve diferença estatisticamente significante entre as orelhas nos grupos
estudados.
ANEXOS
_________________________________
81
82
83
84
85
86
87
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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89
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