São Paulo - SP - Conselho Brasileiro de Oftalmologia

issn 0004-2749
versão impressa
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia Arquivos brasileiros
publicação oficial do conselho brasileiro de oftalmologia
MARÇO/ABRIL 2010
d e
73 02
Macular threshold as a functional
outcome of intravitreal
bevacizumab for ARMD
| mar-abr 2010 | v.73 n.2 p.103-212
Adherence to glaucoma treatment
Management of involutional
entropion with cyanoacrylate
Effect of povidone-iodine for
anterior segment intraocular
surgery in Paraguay
indexada nas bases de dados
medline | embase | isi | SciELO
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Nos casos de:
Lesões corneanas
Danos ao epitélio na
síndrome do olho seco.
Prevenção e tratamento
de lesões causadas por
lentes de contato.
Doenças distróficas
da córnea.
EPITEGEL™ dexpantenol 50,0 mg/g INDICAÇÕES: É indicado para o tratamento de suporte e posterior de todos os tipos de queratite como a queratite dendrítica, cauterizações, queimaduras, doenças distróficas
da córnea, prevenção e tratamento de lesões corneais causadas pelo uso de lentes de contato. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Manter em local seco em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC). Depois de aberto,
deverá ser consumido em 04 semanas. Produto exclusivo para uso oftálmico. Devido à natureza, em gel, a visão pode se apresentar embaçada por alguns minutos, imediatamente após a administração, e pode
prejudicar a habilidade do paciente em dirigir veículos ou operar máquinas. Não deve ser usado durante a gravidez e lactação, exceto sob orientação médica. REAÇÕES ADVERSAS: Podem ocorrer reações de
hipersensibilidade em casos isolados. Não existem registros de alterações de exames laboratoriais. POSOLOGIA: Dependendo da gravidade e intensidade das lesões, instilar uma gota no saco conjuntival de três
a cinco vezes ao dia ou com maior freqüência, de acordo com a prescrição médica. Durante a aplicação, não devem ser usadas lentes de contato. Reg. MS - 1.1961.0012 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
Referências bibliográficas: 1. Christ T.: Treatment of corneal erosion with a new ophthalmic gel containing panthenol. Spektrum Augenheilkunde (1994) 8/5: 224-226.
CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a um dos componentes da fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas interações medicamentosas. Quando usado com outros
agentes oftálmicos tópicos, preferencialmente deve ser a última medicação administrada, após um intervalo de cerca de cinco minutos.
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O conceito moderno de regeneração
com conforto para o paciente
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PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO
CONSELHO BRASILEIRO
DE OFTALMOLOGIA
ISSN 0004-2749
(Versão impressa)
Publicação ininterrupta desde 1938
ISSN 1678-2925
(Versão eletrônica)
CODEN - AQBOAP
Periodicidade: bimestral
Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 73, n. 2, p. 103-212, mar./abr. 2010
Conselho Administrativo
Editor-Chefe
Paulo Augusto de Arruda Mello
Harley E. A. Bicas
Roberto Lorens Marback
Rubens Belfort Jr.
Wallace Chamon
Wallace Chamon
Editores Associados
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Waldemar Belfort Mattos
Rubens Belfort Mattos
Rubens Belfort Jr.
Harley E. A. Bicas
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Eduardo Melani Rocha
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Internacional
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Fernando Prieto Díaz (Argentina)
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Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá)
Maria Amélia Ferreira (Portugal)
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Miguel N. Burnier Jr. (Canadá)
Pilar Gomez de Liaño (Espanha)
Richard L. Abbott (E.U.A.)
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ABO – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA
PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO)
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Membros do CBO: Distribuição gratuita.
Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura
Editor: Wallace Chamon
Gerente Comercial: Mauro Nishi
Não Membros: Assinatura anual: R$ 440,00
Fascículos avulsos: R$ 80,00
Foreign: Annual subscription: US$ 200.00
Single issue: US$ 40.00
PUBLICAÇÃO: Ipsis Gráfica e Editora S.A.
DIVULGAÇÃO: Conselho Brasileiro de Oftalmologia
TIRAGEM:
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7.000 exemplares
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Editoria Técnica:
Edna Terezinha Rother
Maria Elisa Rangel Braga
Secretaria Executiva:
Claudete N. Moral
Claudia Moral
Capa: Ipsis
Imagem da capa: Fotografia em reflexo vermelho de paciente com síndrome de Alport revelando o “sinal da gota de óleo”
no centro da área pupilar. A refração alterada é consequência da presença de lenticone anterior, patognomônico dessa
síndrome, que se caracteriza ainda por nefropatia e hipoacusia neurossensorial hereditárias. Autor da foto: Wallace Chamon.
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PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
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CONSELHO BRASILEIRO
DE OFTALMOLOGIA
ISSN 0004-2749
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• Arquivos Brasileiros de Oftalmologia
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Diretoria do CBO - 2009-2011
Paulo Augusto de Arruda Mello
Presidente
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Nilo Holzchuh
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Fabíola Mansur de Carvalho
Mauro Nishi
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Tesoureiro
Sociedades Filiadas ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia
e seus respectivos Presidentes
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• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO EM OFTALMOLOGIA - Renato Ambrósio Júnior
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRA-OCULARES - Marco Antônio Rey de Faria
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA OCULAR - Suzana Matayoshi
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA - José Ricardo Carvalho Lima Rehder
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ECOGRAFIA EM OFTALMOLOGIA - Norma Allemann
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE GLAUCOMA - João Antônio Prata Junior
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE LASER E CIRURGIA EM OFTALMOLOGIA - Maria Regina Catai Chalita
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE LENTES DE CONTATO, CÓRNEA E REFRATOMETRIA - Tania Mara Cunha Schaefer
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA PEDIÁTRICA - Célia Regina Nakanami
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA EM OFTALMOLOGIA - Renato Luiz Gonzaga
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE RETINA E VÍTREO - Arnaldo Pacheco Cialdini
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE TRAUMA OCULAR - Nilva Simeren Bueno Moraes
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE UVEÍTES - Moyses Eduardo Zajdenweber
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE VISÃO SUBNORMAL - Alexandre Costa Lima Azevedo
Apoio:
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CONSELHO BRASILEIRO
DE OFTALMOLOGIA
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• MEDLINE
• ISI Wed of Knowledge (SM)
• LILACS
• Literatura Latino-americana
• em Ciências da Saúde
Periodicidade: bimestral
Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 73, n. 2, p. 103-212, mar./abr. 2010
SUMÁRIO/ CONTENTS
EDITORIAL - EDITORIAL
Declaração de conflito de interesse em apresentações e publicações científicas
Conflict of interest disclosure in public presentations and scientific publications
Wallace Chamon, Luiz Alberto S. Melo Jr., Augusto Paranhos Jr. ...........................................................................................................................................
107
A R T I G O O R I G I N A L - ORIGINAL ARTICLE
The macular threshold protocol of the Humphrey visual field analyzer: a superior functional outcome of intravitreal
bevacizumab for the treatment of neovascular age-related macular degeneration
Desfecho funcional superior da eficácia do tratamento com bevacizumab intravítreo em degeneração macular relacionada à idade,
por meio do protocolo de limiar macular do campímetro de Humphrey
Fabio Lavinsky, Micheal John Tolentino, Jaco Lavinsky .............................................................................................................................................................
111
Fatores relacionados à fidelidade ao tratamento do glaucoma: opiniões de pacientes de um hospital universitário
Factors related to glaucoma treatment compliance: patients’ opinions from a University Hospital
Lucas Ravagnani Silva, Jayter Silva de Paula, Eduardo Melani Rocha, Maria de Lourdes Veronese Rodrigues .....................................................
116
Temporary management of involutional entropion with octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage application
Tratamento temporário do entrópio involucional com octil-2-cianoacrilato
Teissy Osaki, Midori Hentona Osaki, Tammy Hentona Osaki ....................................................................................................................................................
120
A prospective study demonstrating the effect of 5% povidone-iodine application for anterior segment
intraocular surgery in Paraguay
Estudio prospectivo demostrando el efecto de la instilación de yodo povidona al 5% previo a cirugía de segmento
anterior en Paraguay
Lorena P. Quiroga, Van Lansingh, Florentina Laspina, Margarita Samudio, Jenny Stanley, Herminia Miño de Kaspar,
Diógenes Cibils, Pablo Cibils .................................................................................................................................................................................................................
125
Avaliação da acuidade visual e da pressão intraocular no tratamento do edema macular diabético
com triancinolona intravítrea
Study of visual acuity and intraocular pressure in the treatment of macular diabetic edema with intravitreous triamcinolone
Marcussi Palata Rezende, Alana Ferreira Gomes Dias, Akiyoshi Oshima, Eric Pinheiro de Andrade, Pedro Durães Serracarbassa ...............
129
Implantação de lente intraocular com uma alça amputada: proposta para o tratamento cirúrgico
da subluxação do cristalino
Intraocular lens implantation with one loop haptic amputed: a new propose to the subluxation lens surgical treatment
Marcelo Ventura, Daniela Endriss ........................................................................................................................................................................................................
135
Medical decision, persistence of initial treatment, and glaucoma progression in a Brazilian reference hospital
Decisão médica, persistência com o tratamento inicial e progressão do glaucoma em um hospital de referência no Brasil
Jayter Silva Paula, José Afonso Ramos Filho, Daniel Felipe Alves Cecchetti, Daniela Tiemi Nagatsuyu,
Maria de Lourdes Veronese Rodrigues, Eduardo Melani Rocha ................................................................................................................................................
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141
Causes of interruption of bevacizumab therapy in age-related macular degeneration
Causas de interrupção do tratamento com bevacizumab em degeneração macular relacionada à idade
Renata Portella Nunes, Mário Junqueira Nóbrega, Fernando José De Novelli, Samuel Ângelo Coral, Thais Bacha Berti,
Marina Maria Drumm Missen, Marina Canuto Correa ......................................................................................................................................................................
146
Retinocoroidite toxoplásmica em pacientes com AIDS e neurotoxoplasmose
Toxoplasmic retinochoroiditis in patients with AIDS and neurotoxoplasmosis
Jane Mary Alves, Vera Magalhães, Marcus Augusto Gomes de Matos ..................................................................................................................................
150
Plateau iris configuration in eyes with narrow-angle: an ultrasound biomicroscopic study
Configuração da íris em platô em olhos com seio camerular estreito: um estudo ultrabiomicroscópico
Alberto Diniz Filho, Sebastião Cronemberger, Dollores Martins Ferreira, Rafael Vidal Mérula, Nassim Calixto .........................................................
155
Teste do gelo no diagnóstico de miastenia gravis
Ice pack test in the diagnosis of myasthenia gravis
Nilson Lopes da Fonseca Junior, Lucia Miriam Dumont Lucci, José Ricardo Carvalho Lima Rehder ...........................................................................
161
Segurança da ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C para o tratamento de
hipermetropia após ceratotomia radial
Safety of photorefractive keratectomy with mitomycin-C for the treatment of hyperopia after radial keratotomy
Ramon Coral Ghanem, Emir Amin Ghanem, Newton Kara-José ..................................................................................................................................................
165
Subluxação congênita do cristalino: resultados visuais e posição das lentes intraoculares após a cirurgia
Congenital lens subluxation: visual acuity outcomes and intraocular lens postoperative position
Caroline Arraes, Daniela Endriss, Francisco Lobato, João Arraes, Marcelo Ventura ........................................................................................................
171
RELATOS DE CASOS - CASE REPORTS
Neurite óptica bilateral após infecção viral por dengue: relato de casos
Bilateral optic neuritis after dengue viral infection: case report
Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão, Ieda Maria Alexandre Barreira, Livia Nogueira Costa Lima, Leonardo Portela Rabelo,
Felipe Bezerra Alves Pereira .................................................................................................................................................................................................................
175
Cisto vítreo e retinose pigmentária: relato de caso
Vitreous cyst and retinitis pigmentosa: case report
Maria Frasson, Ana Cristina Cotta de Queiroz, Breno Teixeira Lino, Márcio Bittar Nehemy ............................................................................................
179
Retinal nerve fiber layer atrophy as relevant feature for diffuse unilateral subacute
neuroretinitis (DUSN): case series
Atrofia das camadas de fibras nervosas da retina como característica relevante na neurorretinite subaguda
difusa unilateral (DUSN): série de casos
Antonio Marcelo Barbante Casella, Michel Eid Farah, Eduardo Cunha de Souza, Rubens Belfort Jr., Ana Paula Miyagusko Taba Oguido ...
182
Bilateral and simultaneous cystoid macular edema associated with latanoprost use: report of two cases
Edema macular cistóide bilateral e simultâneo associado com o uso de latanoprost: relato de dois casos
Oswaldo Ferreira Moura Brasil, Maria Vitoria Moura Brasil, Marcelo Palis Ventura, Hugo Soares Maia ......................................................................
186
Optical coherence tomography findings in acute phase of branch retinal artery occlusion: case report
Achados da tomografia de coerência óptica na fase aguda da oclusão de ramo da artéria central da retina: relato de caso
Cíntia Maria Felix Medrado Parcero, Bruno de Paula Freitas, Eduardo Ferrari Marback, Otacílio de Oliveira Maia Júnior,
Roberto Lorens Marback .........................................................................................................................................................................................................................
189
Melanoma de corpo ciliar e coróide: relato de caso
Choroidal and ciliary body melanoma: case report
Aline Amaral Fulgêncio da Cunha, Nara Helena Teixeira Rodrigues, Grazziella Acácio e Almeida, Bruno Carvalho Picanço,
João Agostini Netto ...................................................................................................................................................................................................................................
193
ATUALIZAÇÃO CONTINUADA - CURRENT UPDATE
Olho seco: etiopatogenia e tratamento
Dry eye: etiopathogenesis and treatment
Ellen Carrara Fonseca, Gustavo Viani Arruda, Eduardo Melani Rocha ...................................................................................................................................
197
The intimate nature of oculomotor muscles contracture
A natureza íntima da contratura do músculo oculomotor
Carlos Ramos de Souza-Dias ................................................................................................................................................................................................................
204
INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES - INSTRUCTIONS TO AUTHORS ....................................................................
211
TODOS OS TEXTOS ASSINADOS SÃO DE RESPONSABILIDADE DOS RESPECTIVOS AUTORES
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EDITORIAL
Declaração de conflito de interesse em apresentações
e publicações científicas
Wallace Chamon, Luiz Alberto S. Melo Jr., Augusto Paranhos Jr.
Introdução
Uma das obrigações dos cientistas é a divulgação dos seus
resultados. Ciência não divulgada causa mais danos que benefícios. Muitos pacientes aceitam a participação em ensaios
clínicos com o desejo altruísta de promover o desenvolvimento da ciência e proporcionar tratamentos médicos mais eficazes; o pesquisador que não divulga seus resultados trai a confiança do paciente e da sociedade (representada pelos órgãos de
avaliação da Ética em Pesquisa), que o permitiram realizar
determinado projeto. Com os novos patamares atingidos pela
produção científica brasileira vem o compromisso com a melhora de sua qualidade e a transparência na sua divulgação.
O “Conflito de Interesse” está presente quando existe uma
ligação entre os interesses privados de um indivíduo, ou até
mesmo de uma instituição representada por ele, e suas responsabilidades científicas. A “Declaração de Conflito de Interesse” faz
parte da transparência científica, possibilitando ao leitor ou ouvinte avaliar se o comportamento do apresentador pode ter sido
influenciado por esses interesses privados(1). A caracterização de
conflito de interesse não necessariamente significa que os envolvidos não mereçam credibilidade. Permite sim, que se tenha idéia
dos personagens envolvidos no processo e suas motivações.
A integridade da pesquisa científica é fundamental e, muitas vezes, é conduzida por pesquisadores que têm algum ganho
financeiro no processo. Assim como os resultados são importantíssimos para saúde da população, o ideal é que os estudos
sejam conduzidos pelos melhores pesquisadores. Não seria
salutar discriminar o pesquisador patrocinado pela indústria,
mas é fundamental a clareza para com todos os envolvidos.
Todos os personagens devem estar cientes de qualquer eventual
benefício financeiro que alguém pode ter recebido durante o
processo: elaboração da pesquisa, apresentação da pesquisa
(esteja ou não envolvido na pesquisa em si) e assistência ao
paciente. Conflitos de interesse podem existir em diferentes
níveis, como na autoria ou apresentação da pesquisa, assim
como na avaliação, revisão ou editoria dessa(2).
Foi a partir da década de 80 que os periódicos biomédicos
e alguns encontros científicos internacionais começaram a solicitar que os autores expusessem seus interesses financeiros sobre o
assunto de seus manuscritos e apresentações(3).
Tipos de conflitos de interesse
O conflito de interesse pode ser verdadeiro (factual) ou ser
percebido como possível (potencial)(4). Os conflitos de in-
teresse podem ainda ser classificados como financeiro, pessoal,
acadêmico, relacionado à afiliação institucional, político e
religioso(1-4). Estes podem ser relacionados à alguma tecnologia utilizada na pesquisa ou na apresentação, assim como à
alguma tecnologia concorrente a essa.
O conflito financeiro é o mais comum de ter a sua declaração
exposta pelos autores(3). Ele pode advir diretamente de salário,
pagamento por consultoria ou verba de pesquisa(4). Esse conflito
de interesse também ocorre quando o indivíduo possui ações da
empresa, ou está ligado à patente, royalties ou direitos autorais,
bem como obtenção de benefícios sob a forma de honorários por
palestras, inscrições em eventos científicos, passagens, estada
ou presentes diversos(2).
O conflito pessoal ocorre quando os autores do estudo são
familiares, amigos, colegas, inimigos ou competidores(1). Esse
grau de amizade ou inimizade com os autores pode influenciar
o julgamento do mérito científico do estudo por parte do revisor
ou editor.
O conflito acadêmico se dá quando a paixão acadêmica exacerbada por um determinado tópico impede um julgamento acurado do mérito científico do manuscrito(1). Se um revisor ou
editor criou sua carreira científica baseado em uma teoria e
recebe um manuscrito para avaliar cujo conteúdo contradiz essa
teoria, sua capacidade de avaliar imparcialmente pode estar
comprometida.
O conflito relacionado à afiliação institucional existe quando o processo de publicação pode ser facilitado ou dificultado
a depender da instituição onde foi realizado o estudo(1).
Os conflitos de ordem política e religiosa são mais raros,
especialmente no meio oftalmológico.
Relação temporal
O benefício pode não estar diretamente relacionado temporalmente à ação do pesquisador. Esse intervalo de tempo pode ser
interpretado como ausência de conflito de interesse, mas muitas
vezes não é o caso. A janela de tempo usual é de 12 meses, mas
existem periódicos que estendem este hiato até três anos(5).
Uma revisão sistemática alemã de 2007, verificou que 13 das
31 revistas daquele país não tinham nenhuma referência sobre a
caracterização de conflito de interesse(6). Em publicação do
mesmo ano no Brasil, de 20 revistas com a qualificação de nível
A da CAPES, apenas 55% exigiam a caracterização de conflito
de interesse, ou seja, há muito o que fazer(7) . Mais recentemente,
uma pesquisa do periódico JAMA mostrou que de 256 periódicos médicos, 89% continham regras para caracterização de con-
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5/5/2010, 16:42
108 Declaração de conflito de interesse em apresentações e publicações científicas
flito de interesse e apenas 56% exigiam que o pesquisador
assinasse um termo endossando-o. Quanto à caracterização de
auxilio para viagens, somente 12% dos periódicos exigiam que
se explicitasse esta forma de conflito(8).
Normas nacionais
O Código de Ética Médica (17 de setembro de 2009)(9), a
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde(10), a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC 96/2008 da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária(11) e a Resolução 1.595/
2000 do Conselho Federal de Medicina(12) fazem menção aos
conflitos de interesse.
O Código de Ética Médica, no seu artigo 104 menciona que “é
vedado ao médico deixar de manter independência profissional e
científica em relação a financiadores de pesquisa médica, satisfazendo interesse comercial ou obtendo vantagens pessoais”(9). O
artigo 109 afirma que “é vedado ao médico deixar de zelar, quando
docente ou autor de publicações científicas, pela veracidade,
clareza e imparcialidade das informações apresentadas, bem
como deixar de declarar relações com a indústria de medicamentos, órteses, próteses, equipamentos, implantes de qualquer natureza e outras que possam configurar conflitos de interesses,
ainda que em potencial”(9).
A Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, na
alínea (b) do item III.3, menciona que “a pesquisa em qualquer
área do conhecimento, envolvendo seres humanos deverá assegurar a inexistência de conflito de interesses entre o pesquisador
e os sujeitos da pesquisa ou patrocinador do projeto”(10).
A resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no parágrafo segundo do artigo 42, afirma
que “os palestrantes de qualquer sessão científica que estabeleçam relações com laboratórios farmacêuticos ou tenham qualquer outro interesse financeiro ou comercial devem informar potencial conflito de interesses aos organizadores dos congressos, com a devida indicação na programação oficial do evento e no início de sua palestra, bem
como, nos anais, quando estes existirem”(11).
Na resolução 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina, o artigo segundo determina “que os médicos, ao proferirem
palestras ou escreverem artigos divulgando ou promovendo
produtos farmacêuticos ou equipamentos para uso na medicina, declarem os agentes financeiros que patrocinam suas pesquisas e/ou apresentações, cabendo-lhes ainda indicar a metodologia empregada em suas pesquisas - quando for o caso - ou
referir a literatura e bibliografia que serviram de base à apresentação, quando essa tiver por natureza a transmissão de conhecimento proveniente de fontes alheias. Parágrafo-Único - Os
editores médicos de periódicos, os responsáveis pelos eventos
científicos em que artigos, mensagens e matérias promocionais
forem apresentados são co-responsáveis pelo cumprimento das
formalidades prescritas no caput deste artigo”(12).
Normas internacionais
A Declaração de Helsinque, um dos documentos mais divulgados e seguidos pelos periódicos médicos em todo o mun-
do, contém princípios claros a serem seguidos por pesquisas
médicas. Na sua última versão (2008), a Declaração de Helsinque expõe no princípio 30 que “fontes de fomento, afiliações institucionais e conflitos de interesse devem ser declarados na publicação” (13) .
Recomendações aos periódicos internacionais
O Comitê Internacional de Editores de Periódicos Médicos
(International Committe of Medical Journal Editors - ICMJE)
recomenda que todos os indivíduos envolvidos no processo de
publicação (autores, revisores e editores) exponham seus conflitos de interesse, sejam esses verdadeiros ou potenciais(2).
Para prevenir ambiguidades, caso não exista conflito de interesse, que se declare que não possui.
Os autores devem ainda mencionar o papel exercido pelo
expositor do estudo, se participou no(a): delineamento do estudo; coleta, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito; decisão de submeter o manuscrito para publicação(2).
Os editores deveriam evitar selecionar revisores com conflitos de interesse óbvios em relação ao manuscrito, como no caso
de revisor que trabalha na mesma instituição que os autores. Os
editores com poder de decisão final sobre o manuscrito não
podem ter conflito de interesse em relação ao estudo(2).
Outras orientações da literatura internacional, como o Manual de Estilo da Associação Médica Americana (American
Medical Association Manual of Style) e o Conselho de Editores Científicos (Council of Science Editors - CSE) sugerem
recomendações semelhantes às acima(3-4).
Conflitos de interesse e educação médica
Outra fonte constante de questionamento é o envolvimento da indústria na educação médica. A atividade de educação
pode ser patrocinada pela indústria ou por agências governamentais, a solução está mais uma vez na transparência. Quando
há influencia da indústria, mesmo que seja somente na programação, isso deve ser caracterizado. Como a quantificação do
vínculo é difícil, o ideal seria caracterizar entre duas possibilidades: aulas sem qualquer vínculo com a indústria no que
tange ao conteúdo, programação e escolha de palestrantes, e
aulas em que qualquer vínculo seja caracterizado. Isso possibilita ao público assistir a um evento sabendo dos interesses
envolvidos. Esta caracterização valeria para organização de
eventos de uma forma geral, mas não se aplicaria ao palestrante
individualmente. Este tem que caracterizar seu conflito de interesse a despeito da aula ou módulo nada ter a ver com a indústria.
Responsabilidade da declaração de conflitos de interesse
A quem cabe a responsabilidade da caracterização do conflito de interesse? Em algumas revistas é o primeiro autor, em
outras, o autor de correspondência. No entanto todos os autores
e apresentadores devem ser questionados. Não existe a possibilidade de uma fiscalização efetiva quanto à integridade da
declaração de conflito, mas a declaração falsa pode ser considerada como fraude e os responsáveis responderem legalmente
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Declaração de conflito de interesse em apresentações e publicações científicas
pela infração. Casos famosos como o do ex-chefe do FDA que
em 2006 foi multado em U$ 90.000,00 e condenado a três anos
de suspensão condicional e a 50 horas de serviços públicos por
não ter caracterizado conflito de interesse dele e de sua mulher
podem mudar o cenário(14). O caminho futuro possivelmente
passará pela declaração compulsória do financiamento pela
indústria de pesquisas, de passagens para médicos e pesquisadores, etc. para que os periódicos possam acessar em bancos
de dados e fiscalizar a lisura das informações passadas pelo
pesquisador.
Os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia
Atualmente, os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia solicita que os autores declarem os conflitos de interesse assim
como a participação de patrocinadores no manuscrito em
formulários separados que são encaminhados no momento do
envio inicial do manuscrito. Até esse momento, os revisores e
editores não são questionados sobre conflito de interesse na
avaliação dos manuscritos.
Cabe à comunidade oftalmológica brasileira colocar rapidamente em prática métodos transparentes de exposição dos
conflitos de interesse em todas apresentações científicas e
didáticas, sejam elas escritas ou orais.
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propaganda de equipamentos e produtos farmacêuticos junto à categoria médica,
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necessário. Brasília: CFM; 2000. [citado 2010 Abr 15]. Disponível em: http://
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The macular threshold protocol of the Humphrey
visual field analyzer: a superior functional outcome
of intravitreal bevacizumab for the treatment of
neovascular age-related macular degeneration
Desfecho funcional superior da eficácia do tratamento com bevacizumab
intravítreo em degeneração macular relacionada à idade, por meio
do protocolo de limiar macular do campímetro de Humphrey
Fabio Lavinsky1
Micheal John Tolentino2
Jaco Lavinsky3
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the decibel loss on the Macular threshold protocol
of the Humphrey visual field as a reliable functional outcome of the
intravitreal bevacizumab treatment. Methods: Thirteen patients were
evaluated at baseline and on the week 6 for best corrected visual acuity,
optical coherence tomography central macular thickness and decibel
loss on Macular threshold protocol of the Humphrey visual field after
1.25 mg intravitreal injection of bevacizumab. The outcomes were
analyzed separately and in correlation using the Wilcoxon signed ranks
test. Results: The improvement of the optical coherence tomography
and the Macular threshold protocol of the Humphrey visual field from
baseline to week 6 were significant with p=0.032 and p=0.003, respectively. The visual acuity did not show a significant improvement.
The correlation of the visual acuity and Macular threshold protocol of
the Humphrey visual field was significant at baseline (p=0.041) and on
week 6 (p=0.019). Conclusion: The Macular threshold protocol of the
Humphrey visual field significantly improved despite the fact that the
best corrected visual acuity did not. The Macular threshold protocol of
the Humphrey visual field correlated with the visual acuities significantly. The optical coherence tomography was significant to demonstrate improvement but did not correlate with best corrected visual acuity
and Macular threshold protocol of the Humphrey visual field. These
findings suggest that the Macular threshold protocol of the visual field
may be a more reliable tool for evaluation of global macular function
after intravitreal bevacizumab treatment.
Keywords: Macular degeneration; Tomography, optical; Vitreous body; Visual acuity; Perimetry; Injections; Choroidal neovascularisation; Antibodies, monoclonal
Institution: Ophthalmology Department. Hospital de
Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre (RS) - Brazil.
1
2
3
The Goldschleger Eye Institute, Sheba Medical Center,
Tel Aviv University - Tel Hashomer - Israel.
Center of Retina and Macular Disease, Winter Haven,
Florida - United States of America.
Ophthalmology Department. Hospital de Clínicas de
Porto Alegre - Porto Alegre (RS) - Brazil.
Correspondence address: Fabio Lavinsky. Hacarmel
Street, 8 - Apt 22 - Ganei Tikva - Israel
E-mail: [email protected]
Financial support: none
INTRODUCTION
Age-related macular degeneration (AMD) is a complex multistage disease ranging from early subclinical alterations at the choroidea-retinal
pigment epithelium (RPE) interface to advanced atrophic or fibrovascular
changes associated with a degenerated and functionally inactive central
retina(1). Choroidal neovascularization is the hallmark of exudative AMD
and indicates the growth of new blood vessels from the choroid. The newly
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for the treatment of neovascular age-related macular degeneration
formed neovascular complex may extend into the pigment epithelial and subretinal spaces(2). The new vessels usually leak
serous fluid, bleed and evolve into fibrovascular tissue. The
choroidal neovascularization (CNV) finally involutes into a
dense submacular disciform scar that usually represents the end
stage of the disease(3). Several factors such as ischemia, inflammation and local synthesis and secretion of angiogenic factors
are supposed to be important in the pathogenesis of CNV. One of
the most prominent stimulators of angiogenesis is the vascular
endothelial growth factor (VEGF). Vascular endothelial growth
factor A is believed to contribute to the development and/or
progression of the choroidal neovascularization associated with
neovascular (wet or exudative) AMD(4-8).
The successful introduction of anti-VEGF therapy for exudative AMD led to a conceptual revolution of how to approach this
and other neovascular ocular diseases. The blockade of free
VEGF with an aptamer (pegaptanib), antibody (bevacizumab) or
antibody fragment (ranibizumab) are mainstream treatment modalities for wet AMD(9).
Some authors published a systematic review of all articles of
bevacizumab for exudative AMD. A total of 561 articles were
retrieved. Three randomised controlled trials (RCT) and 23 before-and-after studies of patients (n=1,435) who had received
bevacizumab were published. The overall conclusion is that
visual acuity improves and central retinal thickness decreases in
patients with exudative AMD after bevacizumab. For the 23
studies with intravitreal injections, the change in visual acuity
(VA) was +8.6 letters (range +2 to +26) and the change in central
retinal thickness was -90 μm (range -46 to -190)(10).
The progressive loss of central vision has a measurable impact on quality of life (QOL), affecting principally mental health
dimensions. However, VA alone may not provide an adequate
basis to evaluate QOL. Other symptoms of CNV secondary to
AMD (such as reduced contrast sensitivity, photopsias, decreased colour vision, size and characteristics of central scotoma, and
increased glare sensitivity may also reduce QOL. Thus, the determination of other functional outcomes of AMD treatment is
clinically relevant(11).
Macular function is not fully characterized by central VA;
major visual tasks such as reading rely on the central visual field
as well. Testing VA alone disregards paracentral or central scotomata, which strongly affect the patient’s self-assessment of
visual function(12). Hence, other diagnostic tools were developed to evaluate more accurately the macular function. Micro- or
fundus perimetry offers the option to test retinal sensitivity
while directly observing the fundus(13). Other authors showed
that the intravitreal use of bevacizumab resulted in improvement
of multifocal electroretinography (mf-ERG) macular function
responses and relatively stable Ganzfield electroretinography
(G-ERG) responses. The macular electrophysiological response
suggests that macular function improves with treatment(14).
The purpose of this article is to assess the correlation between the morphological outcome macular thickness on optical coherence tomography (OCT) and the functional outcomes best corrected visual acuity (BCVA) and decibels lost on
macular protocol of the Humphrey visual field after treatment
with bevacizumab for AMD.
METHODS
In this non-randomized, prospective, interventional clinical study, thirteen patients treated for neovascular age-related
macular degeneration at the Instituto de Oftalmologia Lavinsky between March, 2007 and June, 2007 were included.
They underwent 1.25 mg (0.05 cc) intravitreal injections of
bevacizumab at baseline and on week 6.
The inclusion criteria were: age 50 years and older, subfoveal CNV attributable to AMD diagnosed by fluorescein angiography, presence of subretinal fluid, cystic maculopathy, or
central retinal thickness 250 μm on OCT, best-corrected vision, using early treatment diabetic retinopathy study (ETDRS)
charts, between 20/40 and 20/400 (Snellen equivalent), no prior
anti-VEGF treatment, presence of central fixation demonstrated by the OCT performed by an ophthalmologist and the
ability to understand and sign consent form.
The exclusion criteria were: prior VEGF treatment for CNV,
corneal, lenticular, or vitreous opacification that prevents good
interpretation of fluorescein or indocianin angiograms or OCT,
history of vitrectomy, diabetic retinopathy and cardiovascular, cerebrovascular, or peripheral vascular event less than six
months prior to enrolment.
The procedures prior to the injections were BCVA, OCT III and
a Macular threshold protocol Humphrey visual field (MPHVF)
analyzing the losses in decibels of the visual field protocol.
The OCT (OCT Stratus 3®, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA)
was performed by an ophthalmologist using the macular thickness program. The patient fixation (concentric or eccentric)
was determined by this examinator. Visual acuity was also
measured by an ophthalmologist in a Snellen chart with the
best refractive correction. The Humphrey AII 745® (Carl Zeiss
Meditec, Dublin, CA) was used to perform the Macular threshold protocol of the Humphrey visual field.
The patients were informed about the study and signed a
consent according the good clinical practice principles and
the tenets of the Declaration of Helsinki.
The injections were performed at the OR using a sterile
draping and standard sterilization of the fornices with iodinepovidone 5%. The injection was via pars-plana with a 30 gauge
needle 3.5 or 4.0 mm from the limbus (pseudo-phakic and phakic, respectively) of 0.05 cc (1.25 mg) of bevacizumab. Thirty
minutes after injection and a day after injection patients had
their intraocular pressures measured and the optic disc and
retinal vessels and posterior pole examined.
For the analysis of the data we considered the visual acuities in logMAR, the central millimetre of the OCT and the sum
of the losses in decibels on the Macular protocol of Humphrey
visual field.
The statistical tests used were paired and non-paired t-test,
Wilcoxon signed ranks test and the Spearman’s rho non-
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for the treatment of neovascular age-related macular degeneration
113
parametrical test. The statistical analysis was performed
using the SPSS 14.0® (SPSS, Chicago, IL).
RESULTS
The patients included in the study underwent both injections (baseline and week-6) on schedule. There was no withdrawal from the study. There were no complications such as
intraocular pressure elevation, cataract, uveitic reaction, retinal detachment, vitreous hemorrhage or endophthalmitis an
after the procedure. The patients also had no systemic serious
adverse events after the injections.
The best corrected visual acuities at baseline ranged from
20/25 to 6/120 (0.1 to 1.3 logMAR), the mean was 0.982
logMAR (± 0.4262). On week 6 they ranged from 20/50 to 6/120
(0.4 to 1.4 logMAR), the mean was 1.027 logMAR (± 0.2936).
On Wilcoxon signed ranks test there was no correlation between
the results with a p=0.67 (Graph 1).
The OCT central thickness mean and median at baseline were
329.36 and 298 (± 113.685) respectively. On week 6 this values
were 268.18 and 262 (± 81.54). The OCT improvement from
baseline to week 6 was significant with a p=0.032 (Graph 2).
The sum of the decibels lost on the MPHVF ranged from
17 to 288 decibels at baseline, mean 142.73 ± 84.277, median
103. On week 6 there was an improvement with a mean loss of
95 decibels ± 65.272, median 81. This difference was significant with a p=0.003 on Wilcoxon signed ranks test (Graph 3).
The correlation analysis between the variables studied demonstrated that the BCVA and the decibel loss on the MPHVF
were significantly related both at baseline and on week 6 with
p=0.041 and p=0.019 respectively. However, the OCT central
thickness had no significant correlation with the BCVA and
with the decibel loss on MPHVF at baseline and on week 6.
DISCUSSION
Intravitreal bevacizumab is a well accepted treatment for
exudative AMD(15). Previous studies have shown favourable
outcomes with both 1.25 mg and 2.5 mg doses(16-17). Bevacizumab treatment probably improves macular anatomy by decreasing leakage from the CNV and by preventing its further
neovascular growth(18).
The OCT central retinal thickness is a morphological
outcome used for follow-up evaluation of the treatment. However, the functional outcome used nowadays is the BCVA.
This outcome is weak in evaluating the global function of the
macula. It does represent a small area densely populated by
cones (50.000 cones/mm2) but it neglects other important
functional aspects of vision like contrast sensitivity, stereopsia and visual field. A prospective case series of 80 patients
treated with bevacizumab showed that was no correlation between final BCVA and baseline macular thickness(18).
The use of MPHFV in AMD was previously study by Tolentino et al. They assessed form recognition deficits by the
Blue= pre-injection; Red= post-injection
BCVA= best corrected visual acuity
Graph 1 - BCVA at baseline and on week 6
Amsler grid and by a perimetric test of letter recognition and
sensitivity deficits by the macular threshold test of the Humphrey field analyzer in 59 patients with AMD and visual acuities of 20/40 or better. The number of defects on each test was
compared with the area of RPE atrophy and with the area of
drusen determined from fundus photographs. The number of
visual field defects by each test was significantly correlated
with the area of atrophy, but not with the area of drusen(19).
The improvement of the global macular function, namely
the less decibels lost in the second MPHVF test may be an indicator of better quality of life. The retention of macular function may be important for daily living tasks as well as for
being able to use low vision aids.
Some authors determined the incremental gain in qualityadjusted life years using the 2-year results from a subgroup of
243 patients with predominantly classic subfoveal CNV secondary to AMD in the treatment of AMD with photodynamic therapy (TAP) Investigation despite the lack of VA improvement. This may be related with the above(20-21).
The MPHVF is a very simple, low-cost and well-known
diagnostic tool in ophthalmology. The microperimeter (Nidek
inc., Padova, Italia), the scanning laser ophthalmoscope (SLO
101, Rodenstock, Ottobrunn, Germany), and the mf-ERG are
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for the treatment of neovascular age-related macular degeneration
Blue= pre-injection; Red= post-injection
OCT= optical coherence tomography
Graph 2 - OCT central macular thickness at baseline and on week 6
also tools that evaluate efficiently the global macular function.
However, those tools are less accessible, more expensive and
technically harder to perform than the MPHVF. Thus, in a highly prevalent pathology such as AMD a tool with greater
external validity is imperative. The limitation of this tool is the
excentric fixation. This limitation can be diagnosed during the
OCT preformed by an experienced examinator.
The global decibel loss from the MPHVF is a comparison
with the average normative data for gender and age. The sum of
those losses provides an objective, numeric data for following
the patient up individually. Furthermore, it can be used as an
outcome to analyze a population being studied for any pathology involving loss of macular function.
CONCLUSION
In the present article the authors demonstrated that the decibel
loss on the MPHVF from the baseline to the 6 week injection was a
significant functional outcome. Thus, the correlation of morphological and functional outcomes may be further studied by using
the former clinical tool. Like previous reports, in our population the
BCVA improvement was not statistically significant.
Blue= pre-injection; Red= post-injection
MPHVF= macular threshold protocol of the Humphrey visual field
Graph 3 - MPHVF decibel loss at baseline and on week 6
RESUMO
Objetivo: Avaliar se a perda de decibéis no protocolo macular do campímetro de Humphrey (PMCH) é um resultado
funcional confiável para o tratamento com bevacizumab intravítreo. Métodos: Treze pacientes foram avaliados na visita
de base e na semana 6 após a injeção intravítrea de 1,25 mg de
bevacizumab realizando a melhor acuidade visual corrigida,
espessura macular central na tomografia de coerência óptica e
análise da perda de decibéis no PMCH. Estes desfechos foram
analisados separadamente e em correlação usando o teste Wicoxon signed ranks. Resultados: A melhora da espessura
central no OCT e do PMCH na semana 6 em relação a visita de
base foi significante com p=0,032 e p=0,003 respectivamente. A acuidade visual não mostrou uma melhora estatisticamente significante. A correlação entre a acuidade visual e o
PMCH foi significante na visita de base (p=0,041) e na visita
de 6 semanas (p=0,019). Conclusão: O PMCH melhorou significantemente apesar do fato de que a melhor acuidade visual
corrigida não apresentou tal melhora. O PMCH correlacionou-se
com a acuidade visual de forma estatisticamente significativa. O
OCT foi significativo para demonstrar melhora porém não se
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The macular threshold protocol of the Humphrey visual field analyzer: a superior functional outcome of intravitreal bevacizumab
for the treatment of neovascular age-related macular degeneration
correlacionou com o PMCH e com a acuidade visual. Estes
achados sugerem que o PMCH pode ser uma ferramenta mais
confiável na avaliação da função macular global após injeção
intravítrea de bevacizumab.
Descritores: Degeneração macular; Tomografia óptica; Corpo vítreo; Acuidade visual; Perimetria; Injecções; Neovascularização de coróide; Anticorpos monoclonais
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Fatores relacionados à fidelidade ao tratamento
do glaucoma: opiniões de pacientes de um
hospital universitário
Factors related to glaucoma treatment compliance: patients’ opinions
from a University Hospital
Lucas Ravagnani Silva1
Jayter Silva de Paula2
Eduardo Melani Rocha3
Maria de Lourdes Veronese Rodrigues4
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto
(SP) - Brasil.
1
2
3
4
Bolsista do Programa “Aprender com Cultura e Extensão”, da Pró-Reitoria de Cultura e Extensão Universitária da USP. Aluno do Curso de Graduação em Medicina
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - FMRP-USP - Ribeirão Preto (SP)
- Brasil.
Coordenador do Setor de Glaucoma do Hospital das
Clínicas. Docente do Departamento de Oftalmologia,
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
da FMRP-USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.
Coordenador do Núcleo de Saúde Ocular. Docente do
Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia
e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMRP-USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.
Presidente da Comissão de Cultura e Extensão Universitária. Docente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da
FMRP-USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.
Endereço para correspondência: Maria de Lourdes V.
Rodrigues. Av. Bandeirantes, 3.900 - Ribeirão Preto (SP)
CEP 14049-900
E-mail: [email protected]
Apoio Financeiro: Pró-Reitoria de Cultura e Extensão
Universitária da Universidade de São Paulo.
Interesse comercial: Nenhum.
Recebido para publicação em 21.06.2009
Aprovação em 25.02.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Maurício Della Paolera sobre a divulgação de seu nome como
revisor, agradecemos sua participação neste processo.
RESUMO
Objetivo: Considerando que a não-adesão ao tratamento do glaucoma é
um dos fatores de risco para a sua progressão, o objetivo do presente
trabalho foi coletar informações sobre: 1) conhecimento e sentimentos
dos pacientes sobre a doença; 2) a não-fidelidade ao tratamento e fatores
relacionados; e 3) eventual influência da doença no estilo de vida participantes. Métodos: Foram realizadas entrevistas, utilizando questionário semiestruturado, com 50 pacientes com glaucoma primário de ângulo
aberto. A análise das respostas foi feita utilizando a técnica do “Discurso
do Sujeito Coletivo” (DSC) (qualitativa/quantitativa). Resultados: Trinta e oito por cento dos pacientes não se consideraram bem informados
sobre o glaucoma. A porcentagem de pacientes que declararam nãofidelidade ao tratamento foi de 20%. Os principais fatores relacionados
foram: efeitos colaterais dos medicamentos (24%); falta de informação
sobre a doença (22%); dificuldade de comunicação com o médico (14%);
dificuldades na administração do tratamento (14%); falta de recursos
financeiros para adquirir medicamentos (10%); atitudes e crenças (10%).
Dezoito por cento dos participantes afirmaram que a doença alterou a
qualidade de vida. Conclusão: Na população estudada, os fatores relacionados à não-adesão ao tratamento de glaucoma, abrangem desde o
desconhecimento do que é a doença até atitudes, valores e crenças. Na
sua maioria, podem causar a progressão da doença. A influência desses
fatores pode ser diminuída com medidas educacionais, intervenções
sobre comportamentos e atitudes, melhora da relação médico-paciente e
suprimento de medicamentos.
Descritores: Glaucoma/quimioterapia; Atitude frente a saúde; Conhecimentos, atitudes e
prática em saúde; Cooperação do paciente; Relações médico-paciente; Anti-hipertensivos/uso terapêutico; Soluções oftálmicas
INTRODUÇÃO
Glaucoma é a primeira maior causa de cegueira não curável no mundo(1). Em 2003, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia estimava que no
país houvesse 900 mil portadores dessa doença, e que, provavelmente,
720 mil estavam assintomáticos, ainda necessitando de diagnóstico(2). Em
níveis globais, estima-se em mais de 60 milhões o número de pessoas que
estarão afetadas pelo glaucoma em 2010, sendo 8,4 milhões delas cegas(3).
Os principais fatores de risco para a progressão do glaucoma podem ser
divididos em oculares, sistêmicos e gerais. Os principais fatores considera-
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Fatores relacionados à fidelidade ao tratamento do glaucoma: opiniões de pacientes de um hospital universitário
dos “gerais” são idade, etnia, história familiar e não adesão
ao tratamento, ou insucesso deste tratamento(4-7).
Dessa forma, é imprescindível a fidelidade ao tratamento.
No entanto, há casos em que existem barreiras para essa
fidelidade, como a falta de conhecimento sobre a doença, que
propicia a não participação do paciente no tratamento(8-9) e a
falta de habilidade para instilação do colírio e/ou para manipular o frasco, associada a ausência de alguém que ajude
administrar o medicamento(10).
O custo do medicamento e a sua forma de aquisição também
podem influenciar na não adesão do paciente ao tratamento,
pelos pacientes menos favorecidos economicamente(11-12). Além
disso, a importância que uma pessoa dá à sua saúde e aos
cuidados para mantê-la depende, também, de emoções, motivações, atitudes, hábitos e crenças aprendidos culturalmente(13).
Uma vez que poucos detalhes acerca da percepção dos
pacientes sobre glaucoma ou sobre seu tratamento são conhecidos em nosso meio, realizou-se o presente estudo, que teve
como principais objetivos colher informações sobre: 1) conhecimento e sentimentos dos pacientes com glaucoma sobre
a doença; 2) a não-fidelidade ao tratamento e se os fatores
descritos na literatura(4-13) a influenciam; e 3) eventual influência da doença na qualidade de vida participantes.
MÉTODOS
Foram entrevistados 50 pacientes, sendo 18 do sexo masculino, com idades variando de 47 a 91 anos (mediana=71
anos), com diagnóstico confirmado de glaucoma primário de
ângulo aberto (GPAA) atendidos no Ambulatório de Oftalmologia do HCFMRP-USP.
As entrevistas foram realizadas com base em questionário semiestruturado, composto pelas seguintes perguntas
abertas: 1) “Você sabe o que é o Glaucoma?”; 2) “Você compreende as informações que o médico te passa?”; 3) “Você
faz o tratamento corretamente? Se não, por quê?” 4) “Fale
sobre os seus medos e preocupações com relação a sua
doença - Glaucoma”; 5) “A doença Glaucoma mudou alguma coisa no seu dia-a-dia ou na sua vida profissional?”
As respostas dos pacientes ao questionário foram analisadas com base na proposta do “Discurso do Sujeito Coletivo”
(“DSC”), técnica de dupla representatividade - qualitativa e
quantitativa (14).
Assim, além de serem calculadas as porcentagens de respostas (levando em consideração o número de participantes),
as opiniões dos pacientes foram categorizadas por conteúdo,
para a construção do DSC dos diferentes grupos; Grupo 1:
pacientes que têm conhecimentos sobre glaucoma; Grupo 2:
pacientes com conhecimento parcial; Grupo 3: pacientes que
não têm conhecimento; Grupo 4: pacientes que compreendem as informações do médico; Grupo 5: pacientes que compreendem parcialmente o que é glaucoma; Grupo 6: pacientes que não compreendem o que é glaucoma; Grupo 7: pacientes que aderem ao tratamento: Grupo 8: pacientes que não
117
aderem; Grupo 9: pacientes que têm medos ou preocupações;
Grupo 10: pacientes sem medos e preocupações; Grupo 11:
pacientes que sofreram influência da doença na qualidade de
vida e na profissão; Grupo 12: pacientes que não sofreram.
RESULTADOS
Quando interrogados sobre seus conhecimentos sobre o
glaucoma, 62% dos pacientes informaram ter conhecimentos
sobre a doença; 22% não sabiam o que é glaucoma e 16%
tinham conhecimentos parciais sobre a doença. Alguns deles
afirmaram não entender as informações do médico (6%) e
outros (8%) apenas entendem parte das informações oferecidas.
Vinte e dois pacientes (44%) afirmaram que não têm “fantasias e medos” em relação à doença, ou porque o tratamento
está dando certo (17; 34% do total) ou porque têm fé (5;
10%). Outros 2 pacientes (4%) disseram ter sentido medo no
início do tratamento, mas depois se conformaram. Dos outros
43 pacientes, 24 informaram ter medo de ficarem cegos (48%
do total) e 1 paciente (2%) de sentir dor.
Quatorze pacientes (28%) têm dificuldades para utilizar
os colírios e 6 deles não têm ninguém para auxiliá-los na
administração do tratamento.
Quarenta pacientes (80%) consideraram que fazem o tratamento corretamente, apesar de 12 pacientes (24% do total) relatarem efeitos colaterais incômodos. Os que não o
fazem justificaram a não adesão por terem dificuldade de
acesso aos remédios (50%) ou dificuldade para instilar os
medicamentos (50%).
Nove (18%) pacientes sofreram influência na qualidade
de vida.
As idéias e opiniões e os sentimentos verbalizados pelos
pacientes em relação ao glaucoma estão sintetizados nos
seguintes DSC:
Grupo 1: pacientes que têm conhecimentos sobre glaucoma:
“O glaucoma está relacionado com a pressão do olho e é
preciso controlar a pressão para não perder a visão.
Pressão alta no olho pode matar o nervo do olho e deixar
cego. Glaucoma não tem cura e que se eu não fizer o
tratamento correto posso ficar cego”.
Grupo 2: pacientes com conhecimento parcial sobre glaucoma:
“Só sei que esta doença deixa cego e que tenho que usar
o remédio para controlar a minha pressão do olho para
não perder a visão”.
Grupo 3: pacientes que não têm conhecimento sobre glaucoma:
“Eu não sei o que é glaucoma, só sei que é uma doença ruim
que dá no olho. É por isso que eu quero ficar curado logo”.
Grupo 4: pacientes que compreendem as informações do
médico:
“Os médicos que me atenderam são muito atenciosos, pois
além de me analisar, conversaram comigo e me explicaram
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118 Fatores relacionados à fidelidade ao tratamento do glaucoma: opiniões de pacientes de um hospital universitário
tudo. Os médicos tiram todas as minhas dúvidas e eu entendo tudo o que me falam”.
Grupo 5: pacientes que compreendem parcialmente as informações do médico:
“Eles só me falaram que eu posso ficar cego e para usar os
colírios corretamente para eu não perder a minha vista. Às
vezes eles falam meio difícil e eu não entendo tudo”.
Grupo 6: pacientes que não compreendem as informações do
médico:
“Eles não me explicam nada sobre a doença ou falam
muito complicado e eu não entendo”.
Grupo 7: pacientes que aderem ao tratamento:
“Eu faço o tratamento corretamente e venho aos retornos
porque esta doença deixa a gente cego e eu não quero
não perder a minha visão. Eu valorizo muito a minha
visão e mesmo quando eu não consigo ganhar os remédio, eu dou um jeito de comprar e se não consigo pingar
os colírios peço ajuda”.
Grupo 8: pacientes que não aderem ao tratamento:
“Eu só uso o remédio quando eu ganho e muitas vezes não
tem no ´Postinho´ eu não tenho dinheiro para comprar,
porque é muito caro. Eu não consigo pingar sozinho e só
pingo quando tenho ajuda. Outras vezes esqueço de usar os
colírios ou confundo os horários e esqueço o que já usei.
Grupo 9: pacientes que têm medos ou preocupações relacionados ao glaucoma:
“Já ouvi falar que essa doença deixa a gente cega e eu
não quero isso para mim. Perder a visão é muito triste e
tenho muito medo disso. Não gosto de depender de outras
pessoas. Também tenho medo de sentir dor”.
Grupo 10: pacientes sem medos e preocupações relacionadas
ao glaucoma:
Para esse item, as falas dos pacientes foram agrupadas em
três discursos:
“Não estou preocupado, pois o médico e eu achamos o
melhor para o tratamento, que está dando certo. Como a
minha visão não piorou, estou tranquilo, pois isso quer
dizer que o tratamento está correto”.
“Entrego nas mãos de Deus, por que se Ele quiser eu não
posso fazer nada. Mas quem tem fé em Deus não precisa
temer nada. Ele sempre está comigo e me dá muita força”.
“Já faz tanto tempo que tenho glaucoma que já acostumei e estou conformado”.
Dos 50 pacientes entrevistados, 40 deles aderem ao tratamento do glaucoma, enquanto que 10 pacientes não o fazem
corretamente.
O Discurso do Sujeito Coletivo de adesão ao tratamento
do glaucoma é:
“... Eu sei que o glaucoma é uma doença que pode deixar
a gente cega, pois se a pressão do olho estiver alta e não
for controlada, o nervo do nosso olho vai morrendo e
gente vai perdendo a visão e essa doença não tem cura. Por
isso eu faço tratamento corretamente, pingo os colírios
de maneira correta e quando tenho dificuldades peço
ajuda para alguém da família. Quando eu não ganho os
medicamentos, eu dou um jeito para comprar. Eu sempre
vou aos retornos no hospital, pois lá o médico além de ele
me analisar, ele é atencioso, conversa com a gente, explica
de maneira clara e tira todas as minhas dúvidas. Eu tenho
medo de ficar cego, pois é muito triste não poder ver mais
as coisas do mundo, além do mais é muito difícil depender
das outras pessoas para te ajudar, e como a doença do
Glaucoma pode afetar a visão, eu tenho muito medo. Mas
quando a gente faz o tratamento corretamente e observa
que ele está dando certo, isso deixa tranquilo. Também
com o tempo, a gente vai se conformando com a doença, e
aprendendo a conviver com ela e, sempre pedindo a Deus
muita força e que a Sua vontade seja feita”.
O Discurso do Sujeito Coletivo de não-adesão ao tratamento do glaucoma:
“... Eu não sei direito o que é o glaucoma, só sei que é uma
doença que dá no olho. Os médicos não me explicam direito sobre a doença e também, eles falam difícil. Tenho
dificuldades para pingar os colírios e não tenho ninguém
para me ajudar. Às vezes eu esqueço de usar ou confundo
os horários e misturo os colírios e então, não sei mais qual
eu já usei. Também quando eu não ganho os medicamentos
no ´Postinho´, eu não uso, porque os colírios são caros e
não tenho dinheiro para comprá-los. Eu não sei se essa
doença do glaucoma deixa a gente cega, mas se deixar, eu
não tenho medo, porque eu entrego tudo nas mãos de Deus
e se eu ficar cego, é porque Ele quis”.
DISCUSSÃO
Este estudo foi baseado em pesquisa qualitativa(15-16), método adequado para investigar percepções e atitudes de pacientes. Este tipo de pesquisa vem sendo utilizado, amplamente em
trabalhos no campo da Oftalmologia Comunitária - quer precedendo a aplicação de métodos quantitativos quer complementando informações obtidas por estes(17-21). Algumas técnicas de
interpretação dos dados obtidos, como a utilizada, Discurso do
Sujeito Coletivo(14) - têm a vantagem de acrescentar, às informações qualitativas, dados de estatística descritiva.
Os pacientes convidados a participar deste estudo foram
colaborativos, possivelmente porque têm confiança no Serviço
de Glaucoma que frequentam e porque apreciaram a oportunidade de interação verbal com um dos membros da equipe. O
fato de quase 40% dos entrevistados não saberem o que é
glaucoma, ou terem apenas informações parciais sobre a doença, indica a necessidade de melhorar a comunicação com os
pacientes, fator indispensável em um bom relacionamento
médico-paciente(22). Uma relação médico-paciente adequada,
somada a intervenções focadas em mudança de atitude e em
disciplina são quesitos mais eficazes para o aumento da fidelidade ao tratamento do que o aprendizado cognitivo(23).
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Fatores relacionados à fidelidade ao tratamento do glaucoma: opiniões de pacientes de um hospital universitário
A porcentagem de pacientes (20%) que declararam não
aderir adequadamente ao tratamento é similar a encontrada em
estudos realizados em outros serviços do país(24) e está dentro
dos limites relatados por pesquisadores estrangeiros(25-26).
Da mesma forma, os fatores associados a baixa fidelidade
ao tratamento - falta de informação sobre a doença; dificuldade
de comunicação com o médico; dificuldades na administração
do tratamento; falta de recursos financeiros para adquirir medicamentos; atitudes e crenças; e efeitos colaterais das drogas não diferem substancialmente dos descritos na literatura(4-7,23).
No entanto, necessitava-se de avaliar as necessidades locais, para implantar adequadamente o pretendido programa
de apoio para pacientes com glaucoma e seus familiares.
CONCLUSÃO
Na população estudada, a maior parte dos fatores relacionados à não-adesão ao tratamento de glaucoma pode ter
menor importância na progressão da doença, por meio de
medidas educativas, intervenções sobre comportamentos e
atitudes, melhora da relação médico-paciente e suprimento
de medicamentos.
ABSTRACT
Purpose: Considering that noncompliance to glaucoma treatment is one of the risk factors associated with disease´s progression, the purpose of the present study was to evaluate: 1)
knowledge and feelings about the disease; 2) self-reported
noncompliance to treatment and related factors; and 3) influence of disease in lifestyle. Methods: Interviews, with
application of a semi-structured questionnaire, of 50 patients
with primary open-angle glaucoma. The analysis was performed
using Lefèvre’s technique (Collective Subject Speech - CSS,
qualitative/quantitative research). Results: Thirty-eight percent
of patients did not consider themselves well informed about
glaucoma. The percentage of patients that reported noncompliance was 20%. The main causes of noncompliance are:
side effects of antiglaucomatous drugs (24%); lack of information about the disease (22%); difficulty in understanding
information and communication problems with the physician (14%); difficulties in administering the eye drops (14%);
poverty, with impossibility to pay for the eye drops (10%);
patients´ attitudes and beliefs (10%). Eighteen percent of the
participants informed that the disease affected their life quality. Conclusion: In the studied population, most of the problems related to noncompliance to glaucoma treatment pointed
out different factors that may decrease with education about
POAG, interventions on attitudes and behavior, improvement of
doctor-patient relationship and anti-glaucoma drugs supply.
Keywords: Glaucoma/drug therapy; Health knowledge, attitudes, practice; Patient compliance; Doctor-patient relations;
Antihypertensive agents/therapeutic use; Ophthalmic solutions
119
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Temporary management of involutional entropion
with octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage application
Tratamento temporário do entrópio involucional com octil-2-cianoacrilato
Teissy Osaki1
Midori Hentona Osaki2
Tammy Hentona Osaki3
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the use of octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage
(Band-Aid liquid®, Ethicon, Johnson & Johnson, New Jersey, USA) as a
temporary treatment in patients awaiting surgical repair for involutional
entropion. Methods: Thirteen patients (15 eyelids) with involutional
entropion were evaluated while they waited for surgical intervention. The
lids were repositioned by the application of octyl-2-cyanoacrylate liquid
bandage in the malar fold. Patients were followed-up at days 1, 7 and 15.
Assessment and duration of correction were recorded. Results: All the
patients presented successful correction at day 1, with significant improvements in signs and symptoms. The mean duration of action of the octyl2-cyanoacrylate liquid bandage was three days. No ocular or dermatological reactions were noted. Conclusion: Octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage showed to be a simple, safe and effective option to temporarily treat
involutional entropion, while patients waited for surgical intervention.
Keywords: Entropion/therapy; Tissue adhesives/therapeutic use; Eyelids diseases/therapy
INTRODUCTION
Work carried out at the Ophthalmology Department of
the Federal University of São Paulo - UNIFESP.
1
2
3
Resident at the Vision Institute - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brazil.
Head of the Oculoplastic Surgery Sector, Vision Institute - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brazil.
Postgraduate student, Oculoplastic Surgery Sector, Vision Institute - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brazil.
Correspondence address: Teissy Osaki. R. Vergueiro,
2.045 - Cj. 1.009 - São Paulo (SP) CEP 04101-000
Email: [email protected]
Recebido para publicação em 08.09.2009
Última versão recebida em 14.03.2010
Aprovação em 15.03.2010
Entropion is defined as an inward rotation of the eyelid margin. Four
main types of entropion have been described: congenital, acute spastic, cicatricial and involutional. Involutional entropion is the most commonly encountered type of entropion. It affects the inferior eyelid and is a relatively
common problem in the elderly population(1-2).
Involutional entropion may occur unilaterally or bilaterally and may be
obvious or subclinical at presentation. During the closure of the eyes, the
lower lid margin rolls inward, causing keratopathy (keratitis, corneal deepithelialization and eventually corneal ulcers) due to the rubbing of the lashes
and consequently foreign body sensation, tearing and ocular irritation(1,3).
Involutional entropion is associated with several causative factors, including: (1) loss of horizontal lid support with canthal tendon laxity; (2) loss of
vertical lid support with tarsal plate thinning; (3) attenuation, dehiscence, or
disinsertion of the lower lid retractors; (4) orbicularis muscle dysfunction with
the preseptal portion overriding the pretarsal portion and (5) enophthalmos
caused by orbital fat atrophy(1-5).
It was observed that tarsal plates are smaller than age-normal in involutional entropion, suggesting atrophy or shrinkage of the tarsus with age,
more marked in women, which contributes to involutional entropion. This
eyelid malposition can also result from the mechanical effect of an atrophied
or smaller-than-age tarsal plate being overcome by the normal or increased
tone of the preseptal/pretarsal orbicularis muscle(5).
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13/5/2010, 14:59
Temporary management of involutional entropion with octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage application
Surgery remains the best option for permanent treatment
of involutional entropion. There are several surgical techniques
described in the literature. The technique that consists in retractors plication in tarsus gives the best results in terms of
improvement of horizontal lid laxity. This technique presents a
low incidence of entropion recurrence. It can be performed
either cutaneously or transconjunctivally and sometimes needs
to be associated with the tarsal strip technique(1-2,4,6-9).
Cyanoacrylates are liquid monomers that can polymerize rapidly to form a strong adhesive (10). These polymers
have been used with apparent safety and efficacy in ophthalmologic applications for more than 30 years(11). During this
time, numerous reports have described their use in the cornea, sclera, eyelid skin grafts, mucous membrane grafts in
socket reconstruction and daily application to treat severe
blepharoptosis (12-15).
This case series was designed to evaluate the use of octyl-2cyanoacrylate liquid bandage as a temporary and innovative
treatment in patients awaiting surgical repair for involutional
entropion.
METHODS
This study was approved by the Ethics Committee of the
Federal University of São Paulo and follows the tenets of the
Declaration of Helsinki. Signed informed consent was obtained from all patients.
Thirteen consecutive patients (15 lower eyelids) with
involutional entropion were evaluated from February to
September 2008, while they were waiting for surgical intervention. Of these thirteen patients, eight were female.
The average age was 73.6 ± 6.2 (range: 65 to 87) years old.
All patients were functionally symptomatic at the time of
presentation with some combination of the following: foreign body sensation, excessive tearing and ocular hyperemia. Patients with previous entropion surgery, other entropion types or any other conjunctival or skin pathology
were excluded.
121
liquid bandage, blunt-tipped tweezers may be used instead of
the ‘Y-shaped’ stick.
After application, the liquid bandage was capable of providing a suitable eyelid position for approximately 3 days,
but if necessary, it could be removed at any time with mineral
oil, followed by washing the region with soap and water.
Patients were directed to re-apply the product in case of
adhesion breakage.
During the treatment period, patients were evaluated at
days 1, 7 and 15. They were questioned about ocular comfort and were examined at the slit lamp for: eyelid position
(in primary position of gaze and after forced closure of the
eyes); lower eyelid skin aspect (to verify if the patient did
not present any kind of allergic reaction), and corneal keratopathy, using fluorescein drops. Photographs of the patients (Sony Cyber-shot DSC-TX1/H digital camera) were
taken in primary position of gaze and after forced closure
of the eyes before and after treatment. One of the authors
(MHO) evaluated all the patients during the studied period
and was also responsible for taking the photographs. Patients were advised to return at any time between the scheduled visits if they experienced any kind of local cutaneous irritation.
A
Procedure
Octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage (Band-Aid liquid®,
Ethicon, Johnson & Johnson, New Jersey, NJ, USA) is a topical
skin treatment for minor cuts and abrasions. This product creates a polymeric layer which binds to the skin. Patients underwent treatment with this product to relieve symptoms caused by involutional entropion. It was applied with a swab at the
malar fold and allowed to set for 1 minute. After 1 minute, an
eyelid sulcus was induced using a plastic ‘Y-shaped’ stick,
resulting in shortening of the anterior lamella. This kind of
stick is available in stores that feature Asian products, where it
is sold with a product used by Asian women to temporarily
create an upper eyelid crease. To induce a crease and temporarily reposition the lower eyelid after the application of the
B
Figure 1 - Patient with involutional entropion, in the right eye: A) Before
the application of octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage; B) Immediately
after the application of octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage
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122 Temporary management of involutional entropion with octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage application
coagulation therapy, for example). In these cases, the application of the liquid bandage is also a good option for treatment.
Quickert everting sutures, which plicate the attenuated lid
retractors and transfer their pull to the anterior surface of the
tarsal plate, are also an alternative for debilitated patients(16-18).
Although it is a simple procedure, it is not as easy as the application of the liquid bandage and requires hospitalization to be
performed.
Taping using adhesive tapes (MicroporeTM) and its modification associated with instillation of lubricants have been the
traditional management for the intervening period. However,
it is neither cosmetically acceptable nor gives constant and
reproducible results. Allergic reactions to the material and
corneal abrasions secondary to corneal irritation from the edge
of the patch limit its use(19-20).
Some authors evaluated the use of botulinum toxin as a
temporary treatment in patients awaiting surgical repair for
involutional entropion and observed improvements in signs
and symptoms(21). However, the botulinum toxin is an expensive product and its application has to be performed by an
ophthalmologist, as opposed to the liquid bandage, which
application can be performed by any person.
The use of a cyanoacrylate glue using a blunt 20-G cannula
to temporarily manage involutional entropion was described.
However, the kind of cyanoacrylate is not described and the
technique described to apply the product requires a physician
or at least a technician, as opposed to the liquid bandage(20).
RESULTS
All patients presented successful correction at day 1 and
reported significant improvements in signs and symptoms
(Figures 1, 2 and 3). One patient reported early adhesion
breakage (in the second day), probably due to excessive manipulation of the lower eyelid region. All patients returned in
the scheduled dates and the average duration of action of the
octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage reported by the patients
was 3.1 ± 0.9 (range: 2 to 5) days. No ocular or dermatological
reactions were noted and the patients were satisfied with the
temporary results. No patient reported ocular discomfort or
lagophthalmos after the product application.
DISCUSSION
Involutional entropion affects elderly patients preferentially, who often experience many medical and social problems(9). Therefore, until these patients are clinically stabilized such that they are able to undergo a surgical procedure,
the application of octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage offers temporary correction of eyelid position and relief of
symptoms.
In addition, for some patients, surgery is contraindicated if
they do not present the required clinical conditions to be subjected to a surgical procedure (patients who cannot stop anti-
A
B
C
D
Figure 2 - Patient with involutional entropion in the left eye. A) In primary position of gaze before the application of octyl-2-cyanoacrylate liquid
bandage; B) In upgaze position before the application of octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage; C) In primary position of gaze after the application
of octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage; D) In upgaze position after the application of octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage.
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Temporary management of involutional entropion with octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage application
123
tratamento temporário em pacientes com entrópio involucional,
enquanto aguardam cirurgia. Métodos: Foram avaliados treze
pacientes (15 pálpebras) com entrópio involucional enquanto
aguardavam tratamento cirúrgico definitivo. As pálpebras foram reposicionadas através da aplicação de octil-2-cianoacrilato
na prega malar. Os pacientes foram avaliados nos dias 1, 7 e 15.
Foram descritos os resultados e duração da aplicação. Resultados:
Todos os pacientes apresentaram melhora satisfatória da posição
palpebral no dia 1, com melhora significativa dos sinais e sintomas. A média de duração da ação do octil-2-cianoacrilato foi de
três dias. Não foram observadas reações dermatológicas ou oculares. Conclusão: Octil-2-cianoacrilato mostrou-se como uma alternativa simples, segura e eficaz para o tratamento temporário do
entrópio involucional, enquanto os pacientes aguardavam a realização do tratamento cirúrgico.
A
Descritores: Entrópio/terapia; Adesivos teciduais/uso terapêutico; Doenças palpebrais/terapia
REFERENCES
B
Figure 3 - Patient with involutional entropion, in the both eyes: A) Before
the application of octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage; B) Immediately
after the application of octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage
Octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage has the advantage
that it can be applied by the patient him/herself or by the
person who takes care of him/her (in case of debilitated patients) and is a very simple procedure. They only have to be
warned not to get glue in the eye or on the eyelash. In addition,
it not only restores normal lid function, but also provides an
excellent cosmetic outcome with practically no complications,
as the product is hypoallergenic. Also, if necessary, it can be
easily removed at any time with mineral oil.
CONCLUSIONS
Octyl-2-cyanoacrylate showed promising results as an innovative, easy-to-apply and effective alternative to temporarily treat involutional entropion patients, while they are waiting for definitive surgical repair (sometimes it may take up
to weeks). It is a safe, non-allergenic and economic product
that can be recommended to these patients.
RESUMO
Objetivo: Avaliar o uso de octil-2-cianoacrilato (Band-Aid
liquid®, Ethicon, Johnson & Johnson, New Jersey, EUA) como
1. Erb MH, Uzcategui N, Dresner S. Efficacy and complications of the transconjunctival entropion repair for lower eyelid involutional entropion. Ophthalmology.
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13/5/2010, 14:59
124 Temporary management of involutional entropion with octyl-2-cyanoacrylate liquid bandage application
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73(2)14.pmd
124
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A prospective study demonstrating the effect of 5%
povidone-iodine application for anterior segment
intraocular surgery in Paraguay
Estudio prospectivo demostrando el efecto de la instilación de
yodo povidona al 5% previo a cirugía de segmento anterior en Paraguay
Lorena P. Quiroga1
Van Lansingh2
Florentina Laspina3
Margarita Samudio4
Jenny Stanley5
Herminia Miño de Kaspar6
Diógenes Cibils7
Pablo Cibils8
ABSTRACT
Purpose: To determine the conjunctival bacterial flora in cataract surgery
patients and the effect of presurgical irrigation with 5% povidone-iodine
solution. Methods: Three samples from the inferior conjunctival fornix of
the eye to be operated were obtained at baseline before washing (T0) with
10 ml 5% povidone-iodine solution, immediately after washing (T1), and
upon completion of surgery (T2). Bacteria from the samples were inoculated
in blood agar, chocolate agar, and thioglycolate broth. Results: A total of
221 patients (n=224 eyes) with a mean age of 67 ± 13 years were included
in the study. Bacteria from the (T0) samples were successfully grown in
73.2% of the thioglycolate agars, 21.0% of the blood agars, and 19.2% of
the chocolate agars. Compared with T1 samples, the use of povidone-iodine
wash translated into a 60.8% reduction (from 73.2% to 12.5%) in colonization of the conjunctiva (p<0.001), while no significant difference was
found between the T1 and T2 samples. Conclusion: Conjunctival irrigation
with a 5% povidone-iodine solution effectively reduces conjunctival flora
and is therefore strongly recommended as a means of preventing postsurgical
endophthalmitis following cataract surgery.
Keywords: Endophthalmitis/prevention & control; Cataract extraction; Povidone-iodine;
Anti-bacterial agents; Anterior eye segment; Conjunctiva/microbiology; Preoperative care
INTRODUCTION
Trabalho realizado em Assunção - Paraguai.
1
2
3
4
5
6
7
8
Fundacion Vision e Central Hospital of the Instituto de
Previsión Social. Asunción (Paraguay).
Fundacion Vision. Hugo Nano Foundation e Vision
2020 Latinamerica. Buenos Aires (Argentina).
Sciences Health Research Institute, National University
of Asuncion. Asunción (Paraguay).
Sciences Health Research Institute, National University
of Asuncion. Asunción (Paraguay).
Sciences Health Research Institute, National University
of Asuncion. Asunción (Paraguay).
Department of Ophthalmology, Ludwig-Maximilians
University - Munich (Germany).
Fundacion Vision. Asunción (Paraguay).
Fundacion Vision. Asunción (Paraguay).
Correspondence address: Lorena Quiroga. M. R. Alonso 1626. Sajonia - Asunción - Paraguay
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 29.01.2009
Última versão recebida em 19.01.2010
Aprovação em 04.02.2010
Cataract surgery is one of the most common ophthalmologic procedures,
and endophthalmitis, although rare, is one of its most devastating complications. The incidence of this complication has been reported between
0.082% and 0.16% in 41,654 eyes operated on for cataract over a 10-year
period(1-2).
It has been shown that organisms isolated from the vitreous of patients
with postsurgical endophthalmitis are genetically indistinguishable from
those found on the eyelids, conjunctiva, or the nose(3). For example, in the
Endophthalmitis Vitrectomy Study, 68% of cultures grown from 105 patients with postsurgical endophthalmitis yielded intraocular microorganisms indistinguishable from those of the eyelid(4). Moreover, the conjunctival flora consists of the same organisms that most often cause postsurgical endophthalmitis. In one study of 300 patients of all ages it was
found that the conjunctiva was colonized in 48.4% of the persons tested,
predominantly (96%) by Gram-positive organisms. Of these, 67% were
Staphylococcus, almost 20% were Corynebacterium, and 9% were Strep-
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126 A prospective study demonstrating the effect of 5% povidone-iodine application for anterior segment intraocular surgery in Paraguay
tococcus(5). In another investigation carried out at the Wills
Eye Hospital, cultures of the vitreous from 497 patients with
postsurgical endophthalmitis were studied over a period of
11 years (from 1989-2000). Of the positive cultures grown in
the last 5 years, 95% were Gram-positive bacteria, 56% were
coagulase-negative Staphylococcus (Staphylococcus epidermidis 91%), and 13% were Staphylococcus aureus(6).
One of the objectives of prophylaxis against postsurgical
endophthalmitis is to reduce the quantity of bacteria on the
eyelid and conjunctiva, since it is thought that the majority of
causative microorganisms originate there. Povidone-iodine solution is a fast, effective, low-cost disinfectant that attacks a
great variety of bacteria, fungi, protozoa, and viruses. Its mechanism of action is the release of free iodine that bonds with
essential enzymes and cytoplasmic proteins. The use of 10%
povidone-iodine solution for prophylaxis against endophthalmitis in cataract surgery is performed by applying the solution
to the operative field, including the eyelids, eyelashes, and
periocular area, followed by washing of the tarsal and bulbar
conjunctiva with 10 ml of 5% povidone-iodine solution; the
wiping action itself seems to remove some bacteria(7-8).
The objective of this study was to determine the composition of conjunctival flora in cataract surgery patients and the
effect on that flora of presurgical irrigation with povidoneiodine solution.
METHODS
Patients of all ages who had undergone extracapsular cataract surgery in our department between November 2005 and
July 2006 were included in the study. Study variables included demographic data (age, gender, place of origin), growth of
cultures in the growth media, the most common bacteria, the
presence of surgical complications, the length of surgery, and
local or systemic risk factors for endophthalmitis.
Three samples were taken from the inferior conjunctival
fornix of the eye to be operated on using moistened cotton
swabs. The first sample (T0) was taken at the day of surgery
before the application of any antibiotic or antiseptic, and was
considered the control sample. The second sample (T1) was
taken after disinfecting the operative field with 10% povidone-iodine (eyelids, periorbital and hemifacial skin), and 30 seconds after conjunctival washing with 10 ml of 5% povidone-iodine using a 10 ml syringe without cannula (5 ml in the
superior conjunctival fornix and 5 ml in the inferior conjunctival fornix). The third and final sample (T2) was taken after
surgery was completed but before administration of any subconjunctival antibiotic.
The control sample (T0) was taken by the same observer
who performed the cultures throughout the study. The irrigation of the conjunctival fornix was accomplished prior to the
blepharostat placement by the operating surgeon, who took
samples T1 and T2 under biochemist supervision.
Each sample was grown in 3 different culture media: a 5%
blood agar plate (BAP) and a chocolate agar (CHOC) plate
under aerobic microaerophilic conditions, and another chocolate agar plate under anaerobic conditions (ANA). After
swabbing these plates, the swabs were then placed in a thioglycolate (THIO) broth. The BAP, CHOC, and ANA plates
were observed for 3 days; the thioglycolate medium was observed for 5 days. All culture media were incubated at 35°C. The
date on which bacterial growth was observed was recorded,
and the colonies in the culture dishes were counted. Biochemical identification of the isolates was carried out using
classic methods.
Data were recorded on an Excel 6.0 electronic spreadsheet
and later analyzed using the EPI INFO 2004 statistical package. The chi-square test was used to determine if a significant
reduction of microbial contamination occurred after antiseptic washing (a p value <0.05).
RESULTS
The study included 221 patients (224 eyes, with samples
taken from both eyes for three patients) with a mean age of
67 ± 13 years, with 58% (n=127 patients) being female and
42% (n=94) male, and 46.9% from rural areas and 52.7% from
urban areas.
The percentage of bacterial growth in the conjunctiva before presurgical irrigation with povidone-iodine (T 0) was
73.2% in thioglycolate, 21.0% in blood agar, and 19.2% in
chocolate agar. Following irrigation with povidone-iodine (T1),
and following surgery (T2), the percentage of bacterial growth
fell considerably (Figure 1).
In the T0 samples, the conjunctival flora comprised coagulase-negative Staphylococcus (CoNS) in 105 out of 164 cultures (64.0%) and Staphylococcus aureus (SA) in 34 out of 164
cultures (20.7%), while Streptococcus viridans, Enterococcus,
and Corynebacterium were observed at 6.7%, 5.4%, and 4.2%,
of 164 cultures, respectively (Table 1). The number of samples
in which multiple species were identified from the cultures was
23, 3, and 1 for the time periods T0, T1, and T2, respectively.
Comparing the bacterial growth in thioglycolate between
T0 and T1, the use of povidone-iodine wash translated into a
reduction from 73.2% to 12.5% in colonization of the conjunctiva (p<0.001), while no significant difference was found
between the T1 and T2 samples.
DISCUSSION
It is believed that the principal sources of bacteria causing endophthalmitis following cataract surgery are the eyelids and the conjunctiva(2). To our knowledge, no well-executed prospective studies have been performed in Paraguay regarding this complication.
One preventative measure that can be taken is to reduce as
much as possible the quantity of conjunctival bacteria on the
eyelid prior to surgery. In some countries the use of antibiotics for that purpose has become generalized. In our depart-
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A prospective study demonstrating the effect of 5% povidone-iodine application for anterior segment intraocular surgery in Paraguay
T0= prior to povidone-iodine wash; T1= immediately after povidone-iodine
wash; T2= after surgery; BAP= blood agar; CHOC= chocolate agar; THIO=
thioglycolate; ANA= agar chocolate under anaerobic conditions.
Figure 1 - Percentage of positive cultures in the various media for each
of 3 sampling times
ment that practice is not routinely recommended, which is
why our results are not confounded by antibiotic use.
The percentage of positive cultures obtained from thioglycolate broth found prior to application of the povidoneiodine (T0) was 73.2%, a figure similar to that determined by
studies in other countries(7-9). Coagulase-negative Staphylo-
127
cocci (64% of positive cultures; 46.9% of eyes) were the most
commonly isolated bacteria, although this figure is notably
less than that reported in other countries (approximately
75%)(9-10). Staphylococcus aureus, one of the principal microorganisms causing postsurgical endophthalmitis, was isolated in the study from 15.2% of eyes, a finding worth noting
because its literature prevalence is usually reported as less
than 5%(7,9-10). Perhaps the difference is due to the high prevalence of staphylococcal blepharitis observed in older patients in our setting and frequently inadequate patient compliance with treatment.
Of all measures intended to reduce the risk of endophthalmitis, the most strongly recommended is the presurgical application of 5% povidone-iodine to the conjunctival fornices
because of the significance of the results obtained(11). For
example, some authors found a 91% reduction in the number
of colonies and a 50% reduction in the number of bacterial
species when 30 eyes were treated(12). A United Kingdom study
of 100 patients, which compared the effects of 1% and 5%
povidone-iodine solutions, demonstrated that irrigation with
the 5% solution led to a 60% reduction in colony forming
units, compared to a 16.7% reduction using the 1% solution.
This result was significant (p<0.05), and the difference more
evident when the initial bacterial load was higher(13). In our
study, irrigation of the conjunctival fornices with 5% povidone-iodine achieved a major reduction (60.8%) in conjunctival
flora. This result supports its use in the prevention of postsurgical endophthalmitis.
Table 1. Microorganisms (species and number of cultures identified in each instance) isolated from the positive thioglycolate cultures at the
3 sampling times for the 224 samples. Percentages are based on the number of positive cultures for each sampling time (N=164 for T0; N=28
for T1; and N=29 for T 2) and therefore do not add up to 100%
Microorganisms
T0
Coagulase negative Staphylococcus
Staphylococcus aureus
Streptococcus viridans
Enterococcus spp.
Corynebacterium spp.
Enterobacter aerogenes
Bacillus spp.
Proteus vulgaris
Pseudomonas stutzeri
Citrobacter koseri
E. coli
Acinetobacter spp.
Enterobacter agglomerans
Enterobacter cloacae
Klebsiella spp.
Propionibacterium acnes
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus spp.
Count of microorganisms isolated from
all thioglycolate cultures
N
105
34
11
9
7
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
188
T1
%
64.0
20.7
6.7
5.4
4.2
1.8
1.8
1.2
1.2
1.2
1.2
0.6
0.6
0.6
0.6
0.6
0.6
0.6
0.6
N
16
8
…
2
2
…
…
…
…
…
1
…
…
…
…
…
…
…
…
29
T2
%
57
29
…
7
7
…
…
…
…
…
4
…
…
…
…
…
…
…
…
N
16
9
…
1
…
…
4
…
…
…
1
…
…
…
…
…
…
…
…
31
%
55
31
…
3
…
…
14
…
…
…
3
…
…
…
…
…
…
…
…
T0= prior to povidone-iodine wash; T1= immediately after povidone-iodine wash; T2= after surgery
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128 A prospective study demonstrating the effect of 5% povidone-iodine application for anterior segment intraocular surgery in Paraguay
In Paraguay, povidone-iodine is easy to acquire and apply,
and is affordable, making it an ideal prophylactic against postsurgical endophthalmitis. No adverse reactions related to allergies or defects in the surface of the eye have been reported.
Endothelial damage due to povidone-iodine has been described in experiments with rabbits(14); however, neither this study
nor any others(15) have reported any case of the solution coming into contact with the corneal endothelium of a patient.
On the other hand, because there were still a considerable number of positive cultures (12.9%) from postsurgery patients in
spite of the use of povidone-iodine, it is obvious that methods
should be sought to further reduce conjunctival flora. It would
also be useful to investigate the susceptibility of the organisms
detected to available antibiotics to determine the potential
risk they represent. The study employed a relatively large number of patients and utilized rigorous sampling and culture methodologies carried out by a single person, thereby making the
results comparable and reproducible.
CONCLUSIONS
The study shows the usefulness of conjunctival washing
with 5% povidone-iodine solution without antibiotic prophylaxis in reducing conjunctival flora and presumed reduction of
postsurgical endophthalmitis following cataract surgery. The
obtained results support the recommendation for practice to be
used routinely in ophthalmologic surgery due to its antiseptic
effectiveness, affordability, and ease of acquisition.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la flora bacteriana de la conjuntiva en
los pacientes a ser sometidos a cirugía de catarata y el efecto
del lavado prequirúrgico con yodo povidona al 5% sobre
dichos microorganismos. Métodos: Se tomaron 3 muestras del
fondo de saco conjuntival del ojo a ser operado de catarata
antes (T0) de la irrigación de la conjuntiva con 10 ml de yodo
povidona al 5%, como control, inmediatamente después (T1) y
al término de la cirugía (T2). Se realizaron cultivos en agar
sangre, agar chocolate y en caldo de tioglicolato. Resultados:
Se incluyeron en el estudio 221 pacientes (n=24 ojos) con un
promedio de edad de 67 ± 13 años. El porcentaje de crecimiento bacteriano en (T0) fue de 73,2% en tioglicolato, 21% en
agar sangre y 19,2 % en agar chocolate. Al compararlo con (T1)
el efecto de la yodo povidona se tradujo en una reducción del
60,8% (de 73,2% a 12,5%) en la colonización conjuntival
(p<0.001). Entre las muestras de los tiempos T1 y T2 no hubo
diferencia significativa en cuanto al crecimiento bacteriano.
Conclusión: El lavado conjuntival con yodo povidona al 5%
reduce de forma efectiva la flora conjuntival por lo cual se
recomienda fuertemente como método preoperatorio, como
una de las medidas preventivas de la endoftalmitis posquirúrgica en cirugías de catarata.
Descriptors: Endoftalmitis, prevención & control; Extracción de catarata; Povidona yodada; Agentes antibacterianos;
Segmento anterior del ojo; Conjuntiva/microbiología; Cuidados preoperatorios
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73(2)06.pmd
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Avaliação da acuidade visual e da pressão intraocular
no tratamento do edema macular diabético com
triancinolona intravítrea
Study of visual acuity and intraocular pressure in the treatment of
macular diabetic edema with intravitreous triamcinolone
Marcussi Palata Rezende1
Alana Ferreira Gomes Dias2
Akiyoshi Oshima3
Eric Pinheiro de Andrade4
Pedro Durães Serracarbassa5
Trabalho realizado no Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia do Hospital do Servidor
Público Estadual de São Paulo - HSPE/IAMSPE - São
Paulo (SP) - Brasil.
1
2
3
4
5
Pós-graduando nível mestrado do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - HSPE - São Paulo
(SP) - Brasil.
Pós-graduanda nível mestrado do HSPE - São Paulo
(SP) - Brasil.
Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de
São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil. Chefe do
Serviço de Retina e Vítreo do HSPE São Paulo (SP) Brasil.
Chefe do Serviço de Neuroftalmologia do HSPE - São
Paulo (SP) - Brasil.
Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo USP - São Paulo (SP) - Brasil; Médico Assistente do
Serviço de Retina e Vítreo do HSPE São Paulo (SP) Brasil.
Endereço para correspondência: Marcussi Palata Rezende. Secretaria de Oftalmologia do HSPE/IAMSPE.
Rua Borges Lagoa, 1.755 - 3º andar - sala 305 - São
Paulo (SP) CEP 04038-034
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 06.11.2008
Última versão recebida em 25.01.2010
Aprovação em 09.02.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo
sob sigilo editorial e com a anuência dos Drs. João Borges
Fortes Filho e João J. Nassaralla Jr. sobre a divulgação
de seus nomes como revisores, agradecemos suas participações neste processo.
RESUMO
Objetivos: Avaliar os efeitos do acetato de triancinolona intravítreo em
pacientes com edema macular diabético difuso na acuidade visual e
pressão intraocular. Relatar os possíveis efeitos adversos e analisar a
possível relação da idade dos pacientes com as variações da acuidade
visual e pressão intraocular. Métodos: O ensaio clínico controlado
incluiu 14 pacientes (28 olhos), sendo que 14 olhos receberam injeção
de 4 mg de acetato de triancinolona intravítreo para o tratamento de
edema macular diabético difuso. O grupo tratado foi comparado a um
grupo controle de 14 olhos sem edema macular diabético difuso. O
tempo de seguimento foi de três meses. Resultados: Os picos de pressão
intraocular >21 mmHg ocorreram em 28,57%, com diferença significante entre a pressão intraocular do grupo tratado com o grupo controle
na primeira semana após o tratamento. A acuidade visual mostrou uma
significativa melhora quando comparada com o grupo controle desde
o segundo dia após o tratamento. Não houve associação entre a idade
com as variações da acuidade visual e a pressão intraocular. Conclusão:
O acetato de triancinolona intravítreo mostrou-se ser eficiente para
melhorar a acuidade visual em pacientes com edema macular diabético
difuso, nos primeiros três meses de tratamento. A incidência de hipertensão intraocular foi de 28,57%, podendo ser caracterizada como
de fácil controle.
Descritores: Acetato de triancinolona/uso terapêutico; Retinopatia diabética; Edema
macular/efeito de drogas; Pressão intraocular; Hipertensão ocular; Acuidade visual
INTRODUÇÃO
A retinopatia diabética (RD) é caracterizada por microangiopatia retiniana secundária à quebra da barreira hematorretiniana que determina
alterações típicas com aspectos tanto de oclusão quanto de extravasamento microvascular e com a consequente formação de “shunts” arteriovenosos e neovascularização(1-2).
Na fisiopatologia do edema macular diabético (EMD) ocorre a perda de
pericitos, a formação de microaneurismas, o espessamento da membrana
basal, a oclusão focal dos capilares e a quebra na barreira retiniana interna,
ocasionando aumento da permeabilidade vascular(3). Nos pacientes com
RD a causa mais comum de baixa de acuidade visual classifica-se em: a)
edema macular diabético focal, em que se observa edema retiniano focal,
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130 Avaliação da acuidade visual e da pressão intraocular no tratamento do edema macular diabético com triancinolona intravítrea
proveniente dos microaneurismas, com presença comum dos
exsudatos duros; b) edema macular diabético difuso (EMDD),
que representa uma falência generalizada da barreira hematorretiniana interna, havendo vazamento difuso de microaneurismas, capilares e anomalias microvasculares intrarretinianas (IRMA)(4-6). Seus principais fatores de risco são: hiperglicemia, hipertensão arterial sistêmica, hiperlipedemia,
duração do diabetes, gravidez e intervenção oftalmológica
como panfotocoagulação retiniana e facectomia(3).
Como a literatura mostra que o laser convencional não resulta em melhora significativa em pacientes com edema macular grave, novos métodos terapêuticos têm sido empregados(3). O acetato de triancinolona (AT) tem sido usado como
tratamento primário ou adjunto para o EMDD, mostrando
resultados promissores com poucas complicações(3,7-9).
Os objetivos deste trabalho são: a) avaliar a pressão intraocular (PIO) e a acuidade visual (AV) de pacientes normotensos oculares com EMDD submetidos à injeção de acetato de
triancinolona intravítreo (ATIV), por um período de três meses; b) relatar as possíveis complicações do uso desse medicamento e c) analisar a correlação da idade com as variações da
acuidade visual e pressão intraocular durante o tratamento.
MÉTODOS
Foi realizado um ensaio clínico controlado no Setor de
Retina do Departamento de Oftalmologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, no período de fevereiro
de 2007 a julho de 2007. O tempo de seguimento foi estabelecido em três meses. No estudo se incluíram 28 olhos de 14
pacientes, em que apenas um dos olhos apresentavam EMDD.
Os olhos foram divididos em dois grupos: 1) grupo tratado:
formados por pacientes que apresentavam EMDD e receberam
tratamento com ATIV; 2) grupo-controle: formado por pacientes cujo olho contralateral não apresentava EMDD.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de
Ética do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo,
e todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre
esclarecido.
Os critérios de inclusão do paciente foram: a) ser portador de EMDD, com ou sem tratamento prévio realizado com
fotocoagulação a laser; b) apresentar diminuição da acuidade
visual; c) ter PIO normal; d) mostrar-se colaborativo; e) assinar termo de consentimento livre esclarecido; f) não ser
portador de nenhuma outra doença retiniana.
Os critérios de exclusão foram: a) ser portador de edema
macular de outra etiologia; b) apresentar EMDD em ambos os
olhos c) ter recebido previamente injeção de ATIV; d) possuir
olho único; e) ser portador de glaucoma ou hipertensão intraocular (PIO maior que 21 mmHg); f) ter sido submetido a uma
cirurgia vitreorretiniana; g) apresentar lesão retiniana predisponente para descolamento de retina.
A injeção de ATIV foi realizada no centro cirúrgico seguindo o seguinte protocolo: instilou-se colírio anestésico e iodo-
povidona a 5% no saco conjuntival; colocou-se bolsa de mercúrio para descompressão ocular; após dez minutos, os cílios foram
isolados com campo cirúrgico de plástico e blefarostato, para
então ser injetado AT sem conservante 0,1 ml (4 mg) intravítreo,
via pars plana, com agulha 25 gauge a 4,00 mm do limbo em
pacientes fácicos e a 3,50 mm do limbo em pseudofácicos. Caso
se constatasse aumento da PIO, pela tonometria oculodigital, ou
diminuição da perfusão retiniana, observada através da oftalmoscopia binocular indireta, a paracentese seria indicada. Após
o procedimento foi utilizado colírio de antibiótico (tobramicina
0,3%) de quatro em quatro horas durante cinco dias, para prevenção de infecção ocular. Pacientes com hipertensão intraocular (HIO) receberam tratamento com colírio hipotensor.
Os pacientes responderam um questionário em que constavam perguntas sobre sexo, idade, antecedentes pessoais,
uso de medicação, tratamento ocular prévio, sintomas (sensação de corpo estranho) e avaliação subjetiva da acuidade visual (AV) durante o decorrer do seguimento. Foram realizados cinco consultas nos três meses de acompanhamento. Na
primeira consulta (dia 1), procedeu-se ao exame momentos
antes de o paciente receber o tratamento (“baseline”); a segunda consulta (dia 2), foi realizada no dia seguinte ao tratamento; a terceira consulta (1ª semana), ocorreu uma semana após
o tratamento; a quarta consulta (1º mês), foi feita um mês após
o tratamento, e a quinta consulta (3 meses), se deu três meses
após o tratamento. Em todas as consultas, os pacientes foram
submetidos a exames de AV corrigida, biomicroscopia, tonometria de aplanação, fundoscopia e retinografia.
A AV foi convertida do padrão da tabela de Snellen para
logMAR. Para comparar se há alteração nas medidas de PIO e
AV entre o grupo tratado e o controle ao longo do tratamento
foram realizadas análises de variâncias. Após as análises, os
valores foram comparados entre os grupos em cada momento,
bem como nos mesmo grupo, nos diversos momentos, com
uso de comparações múltiplas de Tukey. Verificou-se a relação entre a variação sofrida na AV e na PIO com a idade dos
pacientes com uso de correlações de Pearson. Os testes foram
realizados com significância de 5% (p<0,05). O programa
utilizado foi SPSS 15.0.
RESULTADOS
A média de idade dos pacientes variou de 53 a 81 (média
de 65,86 ± 10,95 anos), sendo que a grande maioria dos
pacientes (92,85%) já havia realizado tratamento prévio com
fotocoagulação a laser para tratamento do EMDD.
Como se pode observar na tabela 1, 79% dos pacientes
eram do sexo feminino, tendo o olho direito 64% da medição
recebida. A maioria dos pacientes relatou melhora da AV a
partir do segundo dia e sensação de corpo estranho apenas até
a primeira semana.
Em todos os pacientes se colocou bolsa de mercúrio no
olho que iria receber a injeção de ATIV e em nenhum deles foi
necessário realizar paracentese. Durante o seguimento não foi
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Avaliação da acuidade visual e da pressão intraocular no tratamento do edema macular diabético com triancinolona intravítrea
observado progressão da catarata, endoftalmite infecciosa ou
não, descolamento de retina e catarata traumática.
A principal complicação observada foi HIO, sendo o maior
pico pressórico de 28 mmHg. Quatro pacientes (28,57%)
apresentaram PIO maior que 21 mmHg, na primeira semana
após a injeção de ATIV. Todos receberam colírio hipotensor (maleato de timolol 0,5%, uma gota de 12 em 12 horas)
até o primeiro mês após o procedimento, com retorno pressórico inferior a 21 mmHg, quando então foi retirado o medicamento. Nenhum dos pacientes foi submetido à cirurgia
filtrante.
A tabela 2 mostra as médias e desvios-padrões da PIO por
olho e o tempo de acompanhamento. A média com maior
valor da PIO ocorre na primeira semana (19,21 ± 4,48), enquanto no grupo controle não se observou o mesmo.
A PIO média no grupo tratado foi superior na primeira
semana com relação ao dia 1 (p=0,002) e também é superior
ao grupo-controle na primeira semana (p=0,006). Assim, ao
compararmos as médias da PIO do grupo tratado ao longo do
estudo com a PIO inicial, observa-se uma diferença significativa somente na primeira semana após o tratamento. Quando
se comparou a PIO do grupo tratado com a do grupo-controle,
houve diferença somente na primeira semana após o tratamento. Para o restante dos momentos, em que foram feitas as
aferições não se observou diferença (Tabela 3).
O gráfico 1 mostra que a PIO média no grupo tratado aumentou até a primeira semana, havendo então diminuição e
aproximando-se dos valores do grupo-controle.
A média da AV antes do procedimento foi de 1,55 ± 0,91
para o grupo tratado e de 0,96 ± 0,67 para o grupo-controle.
Após três meses de tratamento, observou-se uma média da AV
de 0,99 ± 0,47 no grupo tratado e de 0,86 ± 0,60 no grupo não
tratado. A tabela 2 mostra as médias da AV no grupo tratado e
no grupo-controle ao longo do estudo.
A AV no grupo tratado foi em média estatisticamente melhor que o dia 1 já na primeira semana de tratamento e continuou a melhorar até três meses de tratamento (p<0,05). No dia
2, a AV dos grupos tratado e não tratado se iguala em média
(p>0,05), sendo estatisticamente pior no olho tratado apenas
no dia 1 (p<0,001). Assim ao comparar as médias da AV do
grupo tratado ao longo do estudo com a AV inicial, observa-se
uma diferença estatisticamente significativa da AV na primeira
semana, com um mês e com três meses. Quando se comparou a
AV do grupo tratado com o grupo-controle, houve diferença
entre eles no dia 1, com diminuição do valor de p entre os
grupos nos demais dias de acompanhamento (Tabela 3). O
gráfico 2 mostra que há uma significante diferença entre os
valores da AV entre o grupo tratado e o controle antes de re-
Tabela 1. Descrição das características dos pacientes quanto ao
sexo, olho direito ou esquerdo submetido ao tratamento, necessidade de colírio hipotensor, medida subjetiva da melhora da acuidade
visual e sensação de corpo estranho
Variável
Frequência
Sexo
Feminino
11
Masculino
3
Olho
Direito
9
Esquerdo
5
Necessidade de colírio hipotensor
4
Melhora da AV
Dia 2
12
1a semana
11
1º mês
9
3 meses
12
Sensação de corpo estranho
Dia 2
4
1a semana
2
1º mês
0
3 meses
0
131
Porcentual (%)
78,6
21,4
64,3
35,7
28,5
85,7
78,6
64,3
85,7
28,6
14,3
0,0
0,0
Dia 2 = primeiro dia após receber o tratamento de acetato de triancinolona intravítreo; 1ª semana= uma semana após receber o tratamento de ATIV; 1º mês=
1 mês após receber o tratamento de ATIV; 3 meses= três meses após receber
o tratamento de ATIV
Tabela 2 . Descrição da média e desvio-padrão da PIO e AV no grupo tratado e grupo-controle nos diversos momentos do acompanhamento
ao longo de três meses
GT
Variável
PIO
AV
Momento
Dia 1
Dia 2
1a semana
1º mês
3 meses
Dia 1
Dia 2
1a semana
1º mês
3 meses
Média
15,43
17,00
19,21
15,93
15,64
1,55
1,19
1,09
1,02
0,99
GC
DP
2,14
2,96
4,48
2,76
2,21
0,91
0,55
0,54
0,48
0,47
Média
15,64
15,50
15,79
15,14
15,00
0,96
0,94
0,88
0,87
0,86
DP
1,86
2,35
2,94
2,66
2,08
0,67
0,70
0,62
0,60
0,60
PIO= pressão intraocular; AV= acuidade visual; DP= desvio-padrão; GT= grupo tratado; GC= grupo-controle; Dia 1= dia em que o paciente recebe o tratamento de
ATIV; Dia 2= primeiro dia após receber o tratamento de ATIV; 1a semana= uma semana após receber o tratamento de ATIV; 1° mês= um mês após receber o tratamento
de ATIV; 3 meses= três meses após receber o tratamento de ATIV
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132 Avaliação da acuidade visual e da pressão intraocular no tratamento do edema macular diabético com triancinolona intravítrea
Tabela 3. Comparações múltiplas da PIO e da AV entre olhos e entre
os momentos do acompanhamento ao longo de três meses
Variável
Fator
GT
Comparação
Dia 1 - Dia 2
Dia 1 - 1ª semana
Dia 1 - 1º mês
Dia 1 - 3 meses
Dia 1 - Dia 2
Dia 1 - 1a semana
Dia 1 - 1º mês
Dia 1 - 3 meses
G T - GC
G T - GC
G T - GC
G T - GC
G T - GC
Dia 1 - Dia 2
Dia 1 - 1ª semana
Dia 1 - 1º mês
Dia 1 - 3 meses
Dia 1 - Dia 2
Dia 1 - 1ª semana
Dia 1 - 1º mês
Dia 1 - 3 meses
G T - GC
G T - GC
G T - GC
G T - GC
G T - GC
GC
PIO
Dia 1
Dia 2
1ª semana
1º mês
3 meses
GT
AV
GC
Dia 1
Dia 2
1ª semana
1º mês
3 meses
p
0,691
0,002
>0,999
>0,999
>0,999
>0,999
>0,999
0,999
>0,999
0,744
0,006
0,995
0,999
0,072
0,007
0,001
<0,001
>0,999
>0,999
0,998
0,996
<0,001
0,472
0,722
0,947
0,972
PIO= pressão intraocular; Dia 1= dia em que o paciente recebe o
tratamento de ATIV; Dia 2= primeiro dia após receber o tratamento de
ATIV; 1ª semana= uma semana após receber o tratamento de ATIV; 1º
mês= um mês após receber o tratamento de ATIV; 3 meses= três meses
após receber o tratamento de ATIV
Gráfico 1 - Variação da média da PIO durante o seguimento de três
meses nos grupo tratado e no grupo-controle
PIO = pressão intraocular; AV= acuidade visual; GT = grupo tratado; GC= grupocontrole; Dia 1= dia em que o paciente recebe o tratamento de ATIV; Dia 2=
um dia após receber o tratamento de ATIV; 1a semana= uma semana após
receber o tratamento de ATIV; 1º mês= primeiro mês após receber o tratamento
de ATIV; 3 meses= três meses após receber o tratamento de ATIV
ceber o tratamento, diferença esta que vai diminuindo ao
longo do estudo. Assim se observou uma melhora da AV no
grupo tratado, que tende a se aproximar dos valores da AV do
grupo-controle já na primeira semana de tratamento.
Os gráficos 1 e 2 mostram que o comportamento da PIO e
da AV (ANOVA) não são os mesmos ao longo do acompanhamento para os dois grupos (p=0,043 e p=0,040, respectivamente).
No presente estudo não existiu correlação estatisticamente significativa entre a idade e as variações sofridas na PIO e
AV (p>0,05), como mostra a tabela 4.
DISCUSSÃO
Os estudos em animais têm mostrado que a injeção de ATIV
estabiliza a barreira hematorretiniana e diminui a fisiopatologia da retinopatia proliferativa(7,10). O AT age diminuindo
os mediadores da inflamação, como as prostaglandinas e as
interleucinas, responsáveis pela gênese do edema macular(3,7,11). Elas bloqueiam a produção do fator de crescimento
endotelial, responsável pela neovascularização retiniana e
pelo aumento da permeabilidade vascular(3,7,12).
AV= acuidade visual; Dia 1= dia em que o paciente recebe o tratamento de
ATIV; Dia 2= um dia após receber o tratamento de ATIV; 1ª semana= uma
semana após receber o tratamento de ATIV; 1º mês= um mês após receber
o tratamento de ATIV; 3 meses= três meses após receber o tratamento
de ATIV
Gráfico 2 - Variação da média da AV durante o seguimento de três
meses nos grupo tratado e no grupo-controle
Tabela 4. Correlação entre a idade e as variações (finais-iniciais)
sofridas na pressão intraocular e na acuidade visual nos olhos
submetidos ao tratamento e nos olhos não submetidos ao tratamento
ao longo do estudo
Variáveis
Idade vs Variação
Idade vs Variação
Idade vs Variação
Idade vs Variação
da
da
da
da
PIO GT
PIO GC
AV GT
AV GC
PIO GT= pressão intraocular no grupo tratado; PIO GC= pressão intraocular no
grupo-controle; AV GT= acuidade visual no grupo tratado; AV GC= acuidade
visual grupo-controle
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132
p
0,449
0,796
0,244
0,325
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Avaliação da acuidade visual e da pressão intraocular no tratamento do edema macular diabético com triancinolona intravítrea
O AT tem sido usado como terapia adjunta para tratamento de edema macular diabético, de degeneração macular relacionada à idade, de retinopatia diabética proliferativa, de
oclusão de veia central da retina e de uveíte com edema macular cistoide (3,12-15). A segurança da administração intravítrea vem sendo confirmada em trabalhos anteriores em animais e em “trials” em humanos(3,16). A biodisponibilidade do
AT, quando usada intravítrea, é maior quando comprada com
a administração subtenoniana, não sendo tóxico para a retina em doses de 1 a 4 mg em olhos vitrectomizados e não
vitrectomizados (3,17-18).
Observou-se HIO em 4 pacientes (28,57%), um resultado que
condiz com os encontrados na literatura médica (20-64%)(19).
Essa variação ocorre em decorrência da dose do corticosteróide,
do critério para hipertensão, do tempo de seguimento e da
porcentagem de retratamento(19). Com o aumento da dose utilizada, há uma maior incidência de hipertensão ocular(8,12,19). No
presente estudo, foram utilizados 4 mg e apenas uma injeção;
quando se compara com trabalhos que fizeram uso da mesma
concentração da droga encontram-se as seguintes incidências
de HIO: 39%(8); 27,5%(19); 23%(20); 53,2%(21) e 44%(22). Todos
os casos de HIO ocorreram dentro do primeiro mês de tratamento. Um trabalho mostrou que 82,6% dos casos de HIO
foram registrados nos primeiros três meses, sendo apenas
20,1% no primeiro mês(19); um outro descreveu que todos os
casos se manifestaram nos primeiros três meses(20). A HIO relatada no presente estudo foi de fácil controle com o uso de um
único colírio hipotensor (maleato de timolol 0,5%), como
preconiza a literatura(8,19-21,23). A causa da hipertensão se deve
principalmente a uma diminuição da drenagem do humor aquoso em função de um remodelamento da malha trabecular e
também a uma obstrução do trabeculado pelos cristais AT(14,19).
Os resultados encontrados neste estudo são semelhantes aos
encontrados em trabalhos prévios, confirmando que ATIV pode
melhorar a AV em pacientes com edema macular diabético
difuso devido à retinopatia diabética(1). Trabalhos mostram que
a AV tende a melhorar até os três primeiros meses de tratamento(3,14,17) e começar a regredir do terceiro até o sexto mês
de tratamento(20-21). Demonstrou-se neste estudo que a melhora da AV é observada na primeira semana após o tratamento,
podendo chegar a valores próximos do grupo-controle até o
terceiro mês após o tratamento. A AV não mudou significativamente no grupo-controle durante o seguimento, assim como também em trabalhos já publicados(3,17).
Não se observou progressão da catarata, assim como em
outros trabalhos(20-21,23). Isto pode ser explicado pelo pequeno
tempo de seguimento deste estudo (três meses) para o desenvolvimento de catarata. Alguns autores em um trabalho de
aproximadamente nove meses de duração, relataram uma progressão da catarata de 6,6%(24). Não houve necessidade de
realizar paracentese em nenhum dos pacientes, visto que, ao
colocar a bolsa de mercúrio para descompressão ocular, esta
reduz a tonicidade do olho(25), além de ser um risco adicional
para o desenvolvimento de endoftalmite(26).
133
Não se observou endoftalmite com cultura positiva, assim
como em outros trabalhos(17,19-21), embora na literatura possa
encontrar-se uma incidência de 0,87%(15).
Em nenhum caso foi preciso realizar cirurgia filtrante(20).
Há trabalhos que mostram uma incidência de 0,094%(12),
5,88%(22), sendo o valor médio encontrado na literatura de
aproximadamente 1%(19).
Não existiu correlação estatisticamente significativa entre a idade e as variações sofridas na PIO e AV no decorrer do
trabalho, assim como verificado na literatura(19), embora um
estudo tenha mostrado uma associação maior para hipertensão em pacientes jovens(21).
CONCLUSÃO
Houve melhora significativa da AV nos pacientes tratados quando comparados ao grupo-controle.
A PIO mostrou um aumento significativo, principalmente
na primeira semana após o tratamento, sendo, porém, de fácil
controle e tendo retornado para valores normais a partir do
primeiro mês após a injeção de ATIV.
O tratamento realizado mostrou ser seguro pela ausência
de complicações, tais como: progressão da catarata, endoftalmite infecciosa ou asséptica, descolamento de retina, catarata
traumática, glaucoma de difícil controle e necessidade de cirurgia filtrante.
A idade dos pacientes não mostrou relação com as variações da AV e PIO ocorridas no decorrer deste trabalho.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the effect of intravitreal triamcinolone
acetonide in patients with diffuse diabetic macular edema on
the visual acuity and intraocular pressure. To report the potential adverse events and to analyze the potential relationship
between age and visual acuity and intraocular pressure variability. Methods: This clinical controlled study included 14
patients (28 eyes), 14 of the eyes received an intravitreal injection of 4 mg triamcinolone acetonide for the treatment of
diabetic macular edema. The study group was compared to a
control group of 14 eyes, without diabetic macular edema. The
follow-up period was of 3 months. Results: Pressure spikes
>21 mmHg occurred in 28.7% of eyes, with a significant difference of intraocular pressure between the study group and the
control group in the first week after treatment. Visual acuity
showed a significant improvement when compared with the
control group since the second day after the treatment. There
was no association between age and variability of visual acuity
and intraocular pressure. Conclusion: Intravitreal triamcinolone acetonide showed to be effective for improving visual acuity
in patients with diabetic macular edema, in the first three months
of treatment. The incidence of intraocular hypertension was
28.7%, easily manageable.
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134 Avaliação da acuidade visual e da pressão intraocular no tratamento do edema macular diabético com triancinolona intravítrea
Keywords: Triamcinolone acetonide/therapeutic use; Diabetic retinopathy; Macular edema/drug effects; Intraocular
pressure; Ocular hypertension; Visual acuity
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Implantação de lente intraocular com uma
alça amputada: proposta para o tratamento
cirúrgico da subluxação do cristalino
Intraocular lens implantation with one loop haptic amputed: a new propose to
the subluxation lens surgical treatment
Marcelo Ventura1
Daniela Endriss2
RESUMO
Objetivo: Avaliar os resultados pós-operatórios da subluxação congênita do cristalino, corrigida por uma nova abordagem cirúrgica. Métodos:
Foram estudados 21 olhos de 13 pacientes, portadores de subluxação
não traumática do cristalino submetidos à cirurgia na Fundação Altino
Ventura, no período de abril de 1999 a abril de 2004. A idade média foi
de 8,7 ± 5,4 anos, e o tempo médio de seguimento foi 21,5 ± 19,3 meses.
Os pacientes foram submetidos à facoaspiração, implante do anel endocapsular e lente intraocular (LIO). Uma das alças da LIO foi amputada e
apoiada sobre o anel, no interior do saco capsular, centralizando a LIO.
Resultados: Houve melhora da acuidade visual (AV) em todos os casos,
e redução significante do equivalente esférico e componente esférico
comparando-se a refração pré e pós-operatória (p<0,01). Não houve diferença entre o componente cilíndrico pré e pós-operatório (p=0,71).
Opacificação da cápsula posterior do cristalino foi a complicação encontrada em 71,4% dos casos. Foi realizada capsulotomia posterior precoce
nestes pacientes sem intercorrências. Conclusão: Implante de LIO com
uma alça amputada e apoiada sobre o anel endocapsular é uma opção no
tratamento cirúrgico da subluxação congênita do cristalino, podendo-se
observar centralização da LIO e melhora da AV no pós-operatório.
Descritores: Subluxação do cristalino; Implante de prótese; Síndrome de Marfan; Homocistinúria; Lentes intraoculares; Ectopia do cristalino/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos
oftalmológicos; Acuidade visual
Trabalho realizado na Fundação Altino Ventura - Recife
(PE) - Brasil.
1
2
Chefe do Departamento de Catarata e Retina e Vítreo da
Fundação Altino Ventura e Hospital de Olhos de Pernambuco. Coordenador da Residência Médica e Curso de
Especialização em Oftalmologia da Fundação Altino
Ventura - Recife (PE) - Brasil.
Médica Staff do Departamento de Catarata e Córnea e
Doenças Externas do Hospital de Olhos de Pernambuco
e Fundação Altino Ventura. Aluna do Mestrado em Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE Recife (PE) - Brasil.
Endereço para correspondência: Marcelo Ventura. Fundação Altino Ventura. Rua da Soledade, 170 - Recife
(PE) CEP 50070-040
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 12.07.2005
Última versão recebida em 08.01.2010
Aprovação em 05.04.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo
sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Mauro
Waiswol sobre a divulgação de seu nome como revisor,
agradecemos sua participação neste processo.
INTRODUÇÃO
A subluxação do cristalino pode ocorrer como manifestação de doença
sistêmica como na síndrome de Marfan, homocistinúria, ou na síndrome de
Weil-Marchesani, ou em associação com outras doenças oculares, entre elas
a megalocórnea(1-9). A subluxação do cristalino idiopática e a ectopia familiar
simples ocorre nos casos em que nenhuma outra anormalidade ocular ou
sistêmica é observada(1,7). Pacientes com subluxação congênita, classicamente por síndrome de Marfan, apresentam uma gama de achados oculares associados, que vão de alterações estruturais de ângulo à maior incidência de
degenerações retinianas periféricas, com risco de ruptura e descolamento de
retina regmatogênico(1-3).
O cristalino ectópico pode causar alterações no estado refrativo do olho e
redução da acuidade visual(3). A miopia lenticular resulta do aumento da curvatura do cristalino e se deve basicamente ao afrouxamento da zônula. Além
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136 Implantação de lente intraocular com uma alça amputada: proposta para o tratamento cirúrgico da subluxação do cristalino
da miopia, o astigmatismo gerado pela periferia do cristalino
contribui para as distorções da imagem. Os erros de refração não
corrigidos na infância podem provocar acentuada ambliopia,
principalmente quando a subluxação do cristalino ocorre numa idade precoce(1-4,7,9).
A ectopia do cristalino vem sendo tratada com cirurgia há
longo tempo e discute-se o momento ideal da indicação e da
técnica a ser utilizada(3,5). A perda significante de suporte zonular dificulta o procedimento cirúrgico e a implantação da
LIO. Em 1993, alguns autores propuseram o implante de um
anel endocapsular com estabilização intra e pós-operatória do
saco capsular e da LIO(2,9-12). O anel endocapsular ajuda a manter o contorno circular do saco capsular, evitando a descentração da LIO, exceto em alguns casos com extensa fragilidade
zonular, em que muitas vezes não é possível adequada centralização da cápsula e da LIO(2,9-13). Outros autores em 1998
acrescentaram ao anel endocapsular uma alça para fixação do
saco capsular com manutenção de sua integridade, tornando
ainda mais fisiológica uma cirurgia que evoluiu muito nos
últimos cinco anos(6,10).
Na Fundação Altino Ventura e Hospital de Olhos de Pernambuco vêm sendo desenvolvida, desde 1999, uma nova proposta cirúrgica para os pacientes com subluxação do cristalino, possibilitando o implante e centralização da LIO no saco
capsular. A técnica de implante da LIO com uma alça amputada, apoiada no anel endocapsular, foi desenvolvida por um
dos autores (MV), e tem possibilitado a centralização pósoperatória da LIO em casos de subluxação do cristalino, em
pacientes jovens. O objetivo deste estudo é descrever a técnica cirúrgica proposta e os resultados cirúrgicos em 13 pacientes portadores de subluxação não traumática do cristalino.
tunelizada a aproximadamente 1,5 mm do limbo e preenchimento da câmara anterior com substância viscoelástica (metilcelulose 2%). A capsulorrexe foi de aproximadamente 3 mm,
descentrada em direção à subluxação ou às 12 horas, confeccionada com pinça Utrata (Figura 1). Implantou-se o anel endocapsular no saco capsular (Mediphacos 12-10) com injetor
ou manualmente, de forma que as extremidades deste permaneçam próximas das 12 horas, fora da área de maior fragilidade
zonular. O cortex e núcleo cristaliniano foram aspirados, utilizando-se ponteira de irrigação/aspiração (Figuras 2 e 3). Em
crianças utilizamos LIO rígida de polimetilmetacrilato (PMMA),
com 6,5 mm na parte óptica e 13,5 mm de alça a alça (Mediphacos). Amputou-se uma das alças da LIO com tesoura, deixando um pequeno coto de aproximadamente 1 mm para apoiar
a LIO no anel endocapsular, na posição desejada (Figura 4).
Implantou-se no saco capsular, inicialmente a alça amputada
e posteriormente o lado da alça íntegra, deslocando a LIO
dentro do saco. A LIO foi posicionada para que o coto da alça
MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo, de uma série de
casos de pacientes portadores de subluxação não traumática
do cristalino, submetidos a tratamento cirúrgico no período de
abril de 1999 a abril de 2004. Foram incluídos no estudo 13
pacientes (21 olhos), com idade variando de 3 a 18 anos, média
de 8,7 anos e desvio padrão (dp) ± 5,4 anos, operados na Fundação Altino Ventura, pelo mesmo cirurgião (MV), e mesma
técnica cirúrgica.
Os pacientes foram submetidos a avaliação oftalmológica
pré e pós-operatória, que incluiu: acuidade visual com melhor
correção (tabela de Snellen ou de figuras), biomicroscopia,
refração estática e dinâmica, mapeamento de retina, tonometria e biometria.
Figura 1 - Capsulorrexe descentrada
Técnica cirúrgica
Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral,
com exceção de um paciente adulto (18 anos), que foi realizada
anestesia local peri-bulbar. Após dilatação da pupila com colírio de tropicamida 1% e ciclopentolato 1%, realizou-se abertura superior da conjuntiva, seguindo-se de incisão escleral
Figura 2 - Implante do anel endocapsular
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Implantação de lente intraocular com uma alça amputada: proposta para o tratamento cirúrgico da subluxação do cristalino
amputada apoiasse no anel endocapsular na área de maior
subluxação, próximo às 8 horas, permitindo a descentralização
da parte óptica da LIO para o eixo visual (Figuras 5 e 6). Não
foram observadas complicações durante o implante da LIO,
como ruptura do saco capsular pelo coto da alça, provavelmente devido à grande elasticidade destas cápsulas. Não utilizamos esta técnica em casos de subluxação do cristalino
maior do que 240 graus, ou com presença de vítreo na câmara
anterior pré ou per-operatoriamente. A incisão cirúrgica foi
suturada com fio Nylon 10-0 e realizado injeção subconjuntival de dexametasona e gentamicina.
No pós-operatório foram prescritos colírios de prednisolona 1% de 3/3 horas, com diminuição gradativa até 30 dias,
antibiótico (ciprofloxacina 0,3%) de 6/6 horas por duas semanas e midriático (tropicamida 1%) de 12/12 horas por 10 dias.
Os pacientes foram avaliados no 1º, 7º, 15º e 30º dias de pósoperatório, e posteriormente de acordo com a evolução. Foram
prescritos óculos multifocais entre sete e 15 dias após a cirurgia.
137
Os dados foram tabulados através de frequências absolutas e relativas, e apresentados em forma de tabelas e gráficos.
Foi utilizado o teste t pareado, considerando-se como significante o valor de p<0,05.
RESULTADOS
Do total de 13 pacientes operados, 10 (76,9%) eram do
sexo masculino. O tempo de seguimento pós-operatório variou de seis meses a 4,7 anos, média de 2,3 anos ± 1,5 anos. O
comprimento axial dos olhos variou de 22,3 a 27,9 mm, com
média de 25,1 ± 1,8 mm. O poder da LIO implantada foi em
média de 18,6 ± 5,9 D, variando de 7 a 27 dioptrias (D).
Em todos os pacientes houve melhora da acuidade visual
corrigida no pós-operatório (Tabela 1), e observou-se melhora
Figura 5 - Lente intraocular com a alça amputada apoiada sobre o anel
endocapsular
Figura 3 - Aspiração das massas corticais
Figura 4 - Amputação da alça da lente intraocular
Figura 6 - Lente intraocular centralizada, aspecto final
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138 Implantação de lente intraocular com uma alça amputada: proposta para o tratamento cirúrgico da subluxação do cristalino
de cinco ou mais linhas na acuidade visual (Tabela de
Snellen) em 9 olhos (42,9%) (Gráfico 1).
Houve redução estatisticamente significante do equivalente esférico e do componente esférico comparando-se os valores pré e pós-operatórios (p<0,01) (Tabelas 2 e 3). Não foi
observada diferença significativa entre o componente cilíndrico pré e pós-operatório (p=0,71) (Tabela 4).
Não houve complicação intraoperatória. No pós-operatório, foi observada opacificação da cápsula posterior do cristalino (OCP) em 15 olhos (71,4%), ocorrendo em média 1,2 ±
1,0 anos após a cirurgia (variou de 3 meses a 3,4 anos). Dez
olhos (47,6%) foram submetidos à capsulotomia posterior
com Nd:YAG laser, e 2 olhos (9,5%) à capsulotomia posterior
cirúrgica. Não houve complicações secundárias após a capsulotomia posterior.
DISCUSSÃO
O tratamento da subluxação do cristalino, principalmente em
crianças, é um desafio para a oftalmologia atual(2,6,9,13). Mesmo
com cuidadosa refração, nem sempre é possível obter visão satisfatória, com correção para fácico ou afácico, e a correção
cirúrgica, muitas vezes, é a única alternativa viável para a melhora da acuidade visual e prevenção da ambliopia(3). A técnica
cirúrgica utilizada varia muito de caso para caso, na dependência de haver luxação, lesão zonular e hérnia de vítreo(5).
Na última década, com o avanço da técnica de facectomia,
da biocompatibilidade e desenho das lentes intraoculares e
dos recursos disponíveis como adjuvantes da cirurgia, como
o anel expansor endocapsular, a facectomia com implante primário de LIO em olhos com cristalino subluxado passou a ser
uma opção viável(2). O implante de LIO em crianças elimina a
anisometropia e aniseiconia que ocorrem particularmente nos
casos unilaterais, evitando a ambliopia e estrabismo. Além
disso, este procedimento evita o uso de lentes de contato que
é bastante problemático em crianças, devido ao risco de infecção, à facilidade de perda e necessidade de grande colaboração dos pais(3,8).
O implante de LIO em crianças com subluxação do cristalino apresenta um potencial de complicações pós-operatórias
devido a características próprias do olho destes pacientes:
proliferação epitelial secundária e contração da cápsula são
mais pronunciadas, e o grau de diálise zonular, em pacientes
com subluxação precoce, pode ser mais acentuado que em
adultos(3,14). Os mecanismos responsáveis pela contração capsular e excessiva fibrose ainda não são bem conhecidos. A metaplasia das células epiteliais residuais e fibrose contribuem
para a contração capsular, e uma resposta ainda mais intensa é
encontrada nos casos de fragilidade do suporte zonular(15). A
combinação de severa proliferação epitelial e intensa fragilidade zonular pode levar à descentração da LIO(15). No entanto, ao longo do seguimento destes pacientes, os autores observaram melhora da estabilização do conjunto formado pelo saco capsular, anel endocapsular e LIO, possivelmente devido à fibrose pós-operatória.
Tabela 2. Equivalente esférico sob cicloplegia em dioptrias (D) pré
e pós-operatório
Tabela 1. Acuidade visual com melhor correção pré e pós-operatória
(Tabela de Snellen)
Exame
Pré-operatório
Pós-operatório
Acuidade visual corrigida
Nº de olhos (%)
≥ 20/40 20/50 - 20/150 ≤ 20/200
Total
0 ( 0,0)
14 (66,7)
7 (33,3) 21 (100)
12 (57,1)
8 (38,1)
1 ( 4,8) 21 (100)
Exame
Pré-operatório
Pós-operatório
Equivalente esférico (D)
Média ± dp
Mínimo
Máximo
-0,4 ± 11,0
-12,7
+13,5
-0,6 ± 1,5
-3,6
+2,2
dp= desvio padrão; p<0,01
Tabela 3. Componente esférico sob cicloplegia em dioptrias (D) pré
e pós-operatório
Exame
Pré-operatório
Pós-operatório
Componente esférico (D)
Média ± dp
Mínimo
Máximo
1,7 ± 10,7
-12,7
+14,0
0,3 ± 1,4
-2,7
+3,5
dp= desvio padrão; p<0,01
Tabela 4. Componente cilíndrico sob cicloplegia em dioptrias (D)
pré e pós-operatório
Exame
Gráfico 1 - Melhora da acuidade visual pós-operatória expressa em
ganhos de linhas de visão (Tabela de Snellen)
Pré-operatório
Pós-operatório
Astigmatismo refratométrico (D)
Média ± dp
Mínimo
Máximo
-1,9 ± 1,9
-6,0
0,0
-1,6 ± 0,9
-3,0
0,0
dp= desvio padrão; p=0,71
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Implantação de lente intraocular com uma alça amputada: proposta para o tratamento cirúrgico da subluxação do cristalino
Um dos principais obstáculos da cirurgia em pacientes
jovens é a significativa e rápida resposta inflamatória pósoperatória, com subsequente aumento da incidência de
OCP(16-17). A importância da LIO na ocorrência da OCP, já é
bem conhecida. As lentes acrílicas apresentam menor incidência de OCP do que as de polimetilmetacrilato ou de
silicone. O desenho da óptica das lentes de acrílico dobráveis
(Acrysof) também contribui para menor incidência de
OCP(16). Já alguns autores acreditam que a OCP está mais
relacionada ao manejo intraoperatório da mesma, do que ao
tipo de LIO utilizada(17). Muitos estudos são necessários para
investigar formas de reduzir a incidência de OCP na população pediátrica(17). Na amostra estudada 71,4% apresentaram
opacificação da cápsula posterior do cristalino, ocorrendo
em média 1,2 ± 1,0 anos após a cirurgia, tendo sido realizada
capsulotomia posterior sem complicações adicionais.
Muitos estudos têm relatado efetiva expansão e estabilização do saco capsular, com o implante do anel endocapsular em
casos de fragilidade zonular(10-15,18).
Além disso, o anel endocapsular reduz a assimetria da tensão capsular, estabiliza a base vítrea, e previne a severa contração da cápsula posterior após a cirurgia(10). Nos casos de
severa fragilidade zonular, alguns autores sugerem suturar o
anel endocapsular a esclera(2,11,13). No entanto, em se tratando
de uma fragilidade zonular generalizada e em alguns casos
progressiva, pode haver deslocamento ou inclinação da LIO
em função da tração exercida pela sutura(10,15). A sutura do anel
endocapsular em dois pontos opostos é uma opção nestes
casos(10). O presente estudo sugere uma técnica que mantém a
integridade e previne a tensão no saco capsular, através do
implante de uma lente rígida com uma das alças amputada. A
alça íntegra contribui para a centralização da óptica, sem tensionar a zônula do lado oposto, onde se encontra a alça amputada apoiada sobre o anel endocapsular.
Os resultados obtidos no presente estudo sugerem que o
implante primário de LIO com uma alça amputada é um procedimento viável, efetivo e com melhora da acuidade visual em
todos os casos descritos. Não houve evolução da subluxação
no decorrer do seguimento destes pacientes, apesar de se tratar
de uma fragilidade progressiva da zônula, pelo contrário, observou-se uma estabilidade progressiva do conjunto saco capsular, anel endocapsular e LIO.
Em estudo comparando duas técnicas cirúrgicas diferentes para o tratamento da subluxação do cristalino, foi observado que a melhora significante da acuidade visual pós-operatória foi determinada principalmente pelos graus de subluxação
pré-operatórios(18). Estes achados alertam para os cuidados na
seleção pré-operatória dos pacientes, fundamental para o sucesso da cirurgia.
Apesar de um dos casos descritos, com seguimento pósoperatório de apenas seis meses, ter apresentado melhora de
três linhas (tabela de Snellen) na acuidade visual corrigida, e
melhora do equivalente esférico de -11,50 DE no pré-operatório para -1,00 DE no pós-operatório, as indicações específicas,
a segurança a longo prazo e eficácia, devem ser melhor avalia-
139
das através de estudos, com amostras maiores e maior tempo
de seguimento.
CONCLUSÃO
A técnica de implantação de LIO com uma alça amputada e
apoiada sobre o anel endocapsular é uma opção no tratamento
cirúrgico da subluxação congênita do cristalino com melhora
da AV no pós-operatório, e estabilidade do conjunto saco
capsular, anel endocapsular e LIO.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the postoperative results of congenital lens subluxation corrected by a new technique. Methods:
Retrospective chart review of 21 eyes of 13 patients with no
traumatic lens subluxation who underwent surgery in Altino
Ventura Foundation from April, 1999 to April, 2004. The
mean age was 8.7 ± 5.4 years old, and the mean follow-up
period was 21.5 ± 19.3 months. Patients underwent phacoaspiration, endocapsular ring and intraocular lens (IOL) implantation. The implanted IOL had one loop haptic excised
and was supported above the ring, inside the capsular bag
promoting intraocular lens centralization. Results: Visual
acuity improvement was observed in all cases. There was a
significant reduction of the spherical equivalent and spherical
component comparing the pre and postoperative refraction
(p<0.01). There was no statistically significant difference
between the pre and postoperative cylinder component (p=0.71).
Posterior capsule opacification was a postoperative complication found in 71.4% of the cases. Early posterior capsulotomy was performed with no complications in these cases.
Conclusion: Intraocular lens implantation with one loop
haptic amputed and supported above the endocapsular ring
is an option for the congenital lens subluxation surgical treatment, promoting lens centralization and postoperative visual
acuity improvement.
Keywords: Lens subluxation; Prosthesis implantation; Marfan
syndrome; Homocystinuria; Lenses, intraocular; Ectopia lentis/
surgery; Ophthalmologic surgical procedures; Visual acuity
REFERÊNCIAS
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and long-term follow-up after surgery. Ophthalmology. 2003;110(7):1344-8.
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73(2)17.pmd
139
13/5/2010, 14:59
140 Implantação de lente intraocular com uma alça amputada: proposta para o tratamento cirúrgico da subluxação do cristalino
7.
8.
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10.
11.
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XIX Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira e Reabilitação Visual
CATEGORIA
Sócios CBO
Alunos Cursos Credenciados
***Residentes (MEC)
*Acadêmicos
**Áreas Afins
Acompanhante
Curso (Em Breve)
Dia Especial
ATÉ 23/08/2010
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
NO LOCAL
450,00
450,00
450,00
500,00
500,00
180,00
50,00
300,00
R$
R$
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R$
R$
R$
R$
R$
550,00
550,00
550,00
600,00
600,00
220,00
80,00
400,00
*Acadêmicos: O aluno da faculdade de medicina deverá enviar uma declaração da secretaria da instituição de ensino por fax para (71) 3011-9797.
**Áreas Afins: Engenheiro, Enfermeiro, Psicólogo, Pedagogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta, Veterinário, Administradores, Ortoptistas. O
comprovante de ocupação (cópia da identidade profissional) deve ser enviada para a Secretaria Executiva do Congresso, Interlink Eventos, por fax nº (71) 3011-9797.
***Residentes (MEC): O médico que ocupa uma vaga MEC deve enviar o documento de comprovação do supervisor do curso/COREME para o fax (71) 3011-9797.
Obs.: Para se inscreverem no Congresso os Residentes do MEC deverão ser associados do Conselho Brasileiro de Oftalmologia quites com a anuidade de 2010.
Não serão aceitas inscrições de optometristas.
Cancelamento de inscrição: Somente serão reembolsadas taxa de inscrição no Congresso mediante solicitação escrita (carta, e-mail ou fax) encaminhada para a secretaria
executiva até o dia 29 de agosto de 2010. As devoluções serão feitas mediante pagamento de 10% do valor da inscrição para ressarcimento de custos operacionais.
Após esta data não haverá devolução.
O XIX Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira e Reabilitação Visual não possui a categoria “Oftalmologista Não-Sócio”.
Caso o dr.(a). deseje se inscrever no evento, queira por gentileza entrar no site do CBO (www.cbo.com.br) e fazer seu cadastro. Maiores informações entre em contato
com a Tesouraria do CBO ([email protected] ou pelo telefone (11) 3266-4000).
A inscrição de acompanhante dará direito a:
•
•
•
•
•
•
Transporte dos hotéis credenciados para o local do evento (Centro de Convenções)
Crachá para circulação no local do evento para as atividades sociais (após as 18h00 e exceto para as salas com atividades científicas)
01 Sacola
Quarta-feira - 29/09/2010 - Centro de Convenções - Cerimônia de Abertura, Cocktail e Show com Banda Baiana
Quinta-feira - 30/09/2010 - Centro de Convenções - Happy Hour
Sexta-feira - 01/10/2010 - Local a definir - Festa de Confraternização (Festa de Largo)
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Medical decision, persistence of initial treatment, and
glaucoma progression in a Brazilian reference hospital
Decisão médica, persistência com o tratamento inicial e progressão do
glaucoma em um hospital de referência no Brasil
Jayter Silva Paula1
José Afonso Ramos Filho2
Daniel Felipe Alves Cecchetti3
Daniela Tiemi Nagatsuyu4
Maria de Lourdes Veronese Rodrigues5
Eduardo Melani Rocha6
Work carried out at the Department of Ophthalmology,
and Head and Neck Surgery. School of Medicine of
Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP) - Brazil.
1
2
3
4
5
6
Professor of the Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology, and Head and Neck Surgery. Ribeirão Preto School of Medicine, São Paulo University
USP - Ribeirão Preto (SP) - Brazil.
Postgraduate student, Department of Ophthalmology,
Otorhinolaryngology, and Head and Neck Surgery. Ribeirão Preto School of Medicine - USP - Ribeirão Preto
(SP) - Brazil.
Ophthalmologist, Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology, and Head and Neck Surgery. Ribeirão Preto School of Medicine - USP - Ribeirão Preto (SP)
- Brazil.
Resident, Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology, and Head and Neck Surgery. Ribeirão Preto
School of Medicine, USP - Ribeirão Preto (SP) - Brazil.
Professor of the Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology, and Head and Neck Surgery. Ribeirão
Preto School of Medicine - USP - Ribeirão Preto (SP) Brazil.
Professor of the Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology, and Head and Neck Surgery. Ribeirão
Preto School of Medicine - USP - Ribeirão Preto (SP) Brazil.
Correspondence address: Jayter Silva Paula. Departamento de Oftalmologia. Escola de Medicina de Ribeirão
Preto. Universidade de São Paulo. Av. Bandeirantes,
3.900 - 12º andar - Ribeirão Preto (SP)
Zip Code 14049-900 - E-mail: [email protected]
Financial support: CNPq, Fundap, FAEPA.
Recebido para publicação em 11.08.2009
Aprovação em 25.02.2010
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the initial medical decision regarding primary
open-angle glaucoma (POAG) treatment in a referral center, and to assess the
relationship between the persistence of treatment and the disease progression in cases managed exclusively with medication. Methods: A
retrospective chart review was performed for 65 patients with primary
open-angle glaucoma referred to a tertiary hospital. The following clinical
data were analyzed: initial medication, persistence of treatment, best
corrected visual acuity, visual field mean deviation index, cup/disc ratio,
and intraocular pressure. Patients were classified into four categories in
order to verify the clinical evolution. Results: The mean number of visits/
year was 4.4 ± 3.5, and the follow-up period was 40.7 ± 22.8 months. Mean
persistence time was 12.9 ± 13.9 months. By six and twelve months, respectively, 39.1% and 62.5% of patients had discontinued the initially
prescribed regimen, mainly by adding to (42%) or changing (26%) the
course of treatment. Thirteen patients (21%) were reclassified to a worse
category of primary open-angle glaucoma, however, despite this trend, no
significant correlation was found between shorter persistence and primary
open-angle glaucoma worsening. Conclusions: Persistence rates with
initial therapy schemes were low, as measured by medical decisions to
change the course of treatment. Therefore, improvement in the initial
medical decision is crucial in order to offer a more stable and effective
treatment for primary open-angle glaucoma.
Keywords: Glaucoma, open-angle/drug therapy; Intraocular pressure; Blindness/prevention
& control; Attitude to health; Communication; Patient compliance; Physician-patient relations; Disease progression
INTRODUCTION
Glaucoma is a chronic disease and a major cause of blindness. Currently, the only evidence-based mode of treatment is to control intraocular
pressure (IOP)(1-3). Treatment persistence is defined as total length of time
on a defined therapy and is a key element in disease progression, which
involves not just patient adherence to medical recommendations but also
medical decisions(4-5).
Medical decisions may be guided by the clinical control of the disease,
economic realities for the patient and health care provider, the intensity of
adverse effects, and market influences(6). The consequence for Primary
Open-Angle Glaucoma (POAG) is that longer persistence is also associated
with the number of days of controlled IOP since every change is preceded
by a instability period and followed by an uncertain period of adaptation.
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142 Medical decision, persistence of initial treatment, and glaucoma progression in a Brazilian reference hospital
Moreover, longer persistence reduces costs for the patient
and for the health care system(1,7-8). The multitude of options
for glaucoma treatment and difficulty in predicting the
patient’s response to treatment make it difficult to adopt a
strategy with an adequate persistence(9-10).
University hospitals work as referral centers for more complex cases of POAG, and therefore a shorter persistence would
be predicted in this environment(11-13). However, it is more important in these situations to know the persistence time of initially prescribed antiglaucomatous medications and to make
efforts to improve medical decisions, including planning for the
long-term course of chronic disease treatment. Improved initial
treatment schemes would be helpful from both health and
economic perspectives(14).
The objective of the present study was to investigate the
persistence time of the first adopted therapy (i.e., initial medical
choice) at a referral university hospital. The ocular profile of
patients admitted and the progression of POAG at a glaucoma
clinic in a tertiary level hospital in Brazil were also evaluated.
METHODS
This retrospective chart review study was conducted to
evaluate the clinical profile at admission and the initial medical antiglaucoma therapy prescribed or maintained for POAG
patients referred to a tertiary level hospital in southeastern
Brazil. The persistence time of initial therapy and the parameters of disease progression were also analyzed.
Medical records were reviewed for patients who had been
referred to a tertiary hospital between 2000 and 2004 with
primary open-angle glaucoma diagnosis. Patients without
previous ocular surgery and with maintenance or initiation of
glaucoma therapy were included. Patients were excluded if
they had any ocular procedure other than antiglaucomatous
surgery during the follow-up period, if they failed to attend
follow-up visits, or if they were suspected of having secondary
glaucoma. This study was conducted according to the Declaration of Helsinki and was approved by the Institutional
Ethics Committee.
The following data were recorded: age, gender, best corrected visual acuity (BCVA) (decimal scale), intraocular pressure
(IOP), vertical optic cup/disc ratio (CD), automated visual field
(MD - mean deviation index, Humphrey Visual Field Analyzer
II - 750, 24-2 program, SITA, Humphrey Systems, Dublin, CA,
USA), prescribed drugs, persistence time of initial therapy,
number of visits per year, changes in the number of medications, and total follow-up period. BCVA, IOP, CD, and MD
were recorded at the first and last visits. The study included
patients who made their first visit between January of 2000 and
December of 2004 and had a follow-up period longer than 12
months. Data from the last visit were defined as the last exam
recorded in the patient file at that institution.
For the purpose of this study, POAG was defined as a
high IOP, a normal anterior chamber with an open angle,
glaucomatous optic disc damage or suspicion of such damage, and a visual field defect. The persistence time of the
initial treatment was defined as the period between the first
visit at the tertiary hospital and the visit when treatment was
discontinued as per medical decision, whether by addition,
exclusion, or substitution of antiglaucomatous medications, or if an indication for laser or surgical glaucoma
treatment was made. Changes in the frequency, commercial
name or dosage of the same medication used were not considered as persistence failures. One eye per patient was selected for this study, and when patients presented with bilateral glaucoma, data for the best eye (based on the best visual
acuity) were recorded.
Based on visual field damage (MD) and CD, glaucoma was
classified into one of the following four stages: stage 0: CD <0.4
or MD < -2.5; stage I: CD between 0.4 and 0.7 or MD between
-2.5 and -5.0; stage II: CD between 0.8 and 0.9 or MD between
-5.1 and -8.0; and stage III: CD >0.9 or MD > -8.0 (modified from
Eid et al., 2003)(15). Whenever a discrepancy was found between
the optic disc cup and MD, the optic disc cup was considered for
staging and analysis. The number of patients who experienced a
worsening of glaucoma from one stage to the next was evaluated,
except for patients who were first classified as the worst stage. The
worsening rate was plotted against the persistence of the initial
treatment for a period of 6 months or less.
Data were analyzed statistically and presented as mean ±
standard deviation. The persistence of initial treatment at the
referral center was analyzed by a Kaplan-Meier survival curve.
The association between low persistence (< 6 months) and worsening of glaucoma was evaluated by Fisher’s exact test. Possible
independent predictors of persistence were analyzed using a
multivariate model (SPSS 16.0, SPSS Inc.) for all co-variables.
RESULTS
Of the 65 studied patients, 32 were female and 33 were
male. Mean age was 66.0 ± 12.7 years, mean initial BCVA was
0.6 ± 0.3, initial MD was -11.8 ± 9.2, initial CD was 0.6 ± 0.2,
and initial IOP was 21.6 ± 6.8 mmHg. Patients had a mean of
4.4 ± 3.5 visits per year and a follow-up period of 40.7 ± 22.8
months. During the follow-up period, the variation was -0.05 ±
0.19 in BCVA, -0.04 ± 6.6 in MD, -5.5 ± 7.0 mmHg in IOP,
and 0.1 ± 0.1 in CD (Table 1).
Twenty-eight (43%) patients arrived without any treatment,
whereas 37 (57%) were receiving a previous treatment. At the
initial visit, only three patients were kept with no medications,
including one patient who underwent trabeculectomy. Of the
other 62 treated patients, 37 (59.7%) were treated with multidrug therapy. Initially prescribed monotherapies included betablockers (32.3%), prostaglandin analogues (3.2%), alpha agonists (3.2%), and pilocarpine (1.6%) (Table 2).
During the initial visit at the referral center, 9 (13.8%)
patients were in stage 0, 44 (67.7%) in stage I, 9 (13.8%) in
stage II, and 3 (4.6%) in stage III.
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142
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Medical decision, persistence of initial treatment, and glaucoma progression in a Brazilian reference hospital
143
Table 1. Clinical characteristics of patients at presentation (first
visit) and variation during the follow-up period in a Brazilian tertiary
hospital between 2000 and 2004
Parameter
Best corrected visual acuity
Cup/disc ratio
Mean deviation index
Intraocular pressure (mmHg)
At presentation
0.6 ± 0.3
0.6 ± 0.2
-11.8 ± -9.2
21.6 ± 6.8
Variation
-0.05 ± 0.19
0.10 ± 0.10
-0.04 ± 6.60
-5.50 ± 7.00
Table 2. Initial treatment scheme prescribed at first visit in a
Brazilian tertiary hospital between 2000 and 2004
Treatment
BB - Timolol
BB - Betaxolol
PA - Bimatoprost
Pilocarpine
Brimonidine
BB + Brimonidine
BB + Pilocarpine
BB + CAI
BB + PA
Pilocarpine + CAI
Three drugs or more
Number of patients (%)
18 (29.0%)
2 ( 3.2%)
2 ( 3.2%)
1 ( 1.6%)
2 ( 3.2%)
10 (16.1%)
9 (14.5%)
4 ( 6.5%)
6 ( 9.7%)
2 ( 3,2%)
6 ( 9.7%)
BB= beta-blockers; PA= prostaglandin analogues; CAI= topical carbonic
anhydrase inhibitor
Figure 1 illustrates the persistence of the initial treatment.
The mean persistence time was 12.9 ± 13.9 months. At six and
twelve months, respectively, 39.1% and 62.5% of patients had
discontinued the initially prescribed therapeutic scheme.
Changes to the initial treatment scheme were: inclusion of a
new medication for 27 patients (42%), filtering surgery in 11
patients (17%), reduction of the number of medications in 2
patients (3%), complete change of all initial drugs in 17 patients (26%), and maintenance on the initial scheme in 8 patients (12%). The variation of number of drugs between initial
prescription and the first change was 0.15 ± 1.0 medications.
Thirteen patients (21%) were reclassified to a worse glaucoma category. An association was observed between patients who experienced clinical worsening and shorter persistence of the initial therapy (i.e., within the first six months),
however, this relationship was not statistically significant
(Fisher’s exact test, P=0.113). Although univariate analysis
of the co-variables initial MD, initial CD, and number of
visits per year displayed significantly higher values in the
shorter persistence group (P<0.01, P=0.049 and P<0.01, respectively), multivariate statistics did not show a significant
correlation with persistence.
DISCUSSION
This report presents a description of the initial medical
therapy prescribed for patients with POAG in a referral center
in Brazil. To better understand what underlined the initial
Figure1 - Kaplan-Meier plot for time to discontinuation of ocular hypotensive therapies in a Brazilian tertiary hospital between 2000 and 2004
decision, the clinical profiles of patients were investigated.
The lengths of time before changing the initial recommended
therapy and any changes in the initial clinical glaucoma parameters during the treatment period were also reported.
Most of the tertiary ophthalmology referral centers in Brazil are part of the public health system, with universal access,
and free of cost to the patient. These centers are responsible for
the treatment of the majority of POAG cases in the country.
Compared to previous studies conducted at other tertiary hospitals in southeastern Brazil, our data showed a patient pool
with a similar age distribution, gender ratio, and IOP levels;
better visual acuity; and moderate glaucoma defects in the
visual field(11,13,16).
In 2001, the Brazilian Society of Glaucoma published a
Guideline for Diagnosis and Treatment of POAG. The second
version of this publication promoted beta-blockers as the
first line of monotherapy, and considered prostaglandins as a
second option, depending on the economic status of the
patient(17). Therefore, similarly to other referral centers, monotherapy with beta-blockers was the most prevalent antiglaucomatous treatment(16,18-19).
This recommendation and treatment trend could be justified since beta-blockers became the leading pharmacologic
treatment for glaucoma soon after they were introduced in
1978 as a result of their effectiveness, local tolerability, low
cost, and relative dosing convenience. However, ocular surface side effects have been associated with this treatment as
well as with other topical antiglaucoma treatments(20).
Most treatment outcomes reported for glaucoma reflect
only a short-term follow-up. In the Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS), some authors (2004) showed a 30%
mean worsening of the visual field after two years(21). A few
long-term studies have shown rates of worsening up to 81.4%
after 20-years follow-up(15). Over a mean follow-up period of
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144 Medical decision, persistence of initial treatment, and glaucoma progression in a Brazilian reference hospital
40 months, we observed that approximately 21% of patients
worsened to another glaucoma category. The absence of a
universal criterion for assessing glaucoma progression, together with recent changes in exam protocol, make difficult the
evaluation on a population-wide basis.
There were several factors that this retrospective study was
unable to determine, including the reasons that led ophthalmologists in this referral hospital to decide on a therapy other
than beta-blockers, as well as the reasons for early changes
in POAG medication. These factors could include socio-economic issues, clinical severity at the first visit, risk of side
effects and also marketing by pharmaceutical industries(6-7,22).
Moreover, our study was unable to evaluate differences in
persistence based on initial medication since almost all patients were initially treated with beta-blockers. In the same
way, the multitude of treatment options and circumstances
made it impossible for us to identify a preferred drug after the
initial therapy change.
Previous studies evaluated the persistence rate of antiglaucomatous medication in order to compare the efficacy
of these treatments under controlled circumstances, and to
identify whether adherence was better with one of the treatments. The conclusions of those studies varied as a result of
variability in the prescribed dosage, patient interviews,
and/or chart notation of medical decisions to substitute,
add, or reduce medications, or to intervene with a laser or
surgical option (5,23-25).
For topical glaucoma medications, persistence may be considered a surrogate marker for physician satisfaction with IOP
control and patient tolerability. Therefore, high IOP and/or
intolerance may be the most frequent causes of discontinuing
the medication, but considering the frequent failure of patient
chart notation to indicate this and other critical information
related to glaucoma, a prospective study is necessary to address this matter(26).
The discontinuation rate of glaucoma medications after 12
months observed in this study (62.5%) is similar to other
studies(18,27). Although patients who experienced clinical worsening were more likely to discontinue initial therapy within
the first six months (although this result was statistically insignificant), it would be difficult to determine the direction of
causation, i.e., whether aggressive evolution of POAG would
have lead to an early change of the initial prescription, or
instead whether low adherence, therapy readaptation, and periods without IOP control lead to disease worsening.
In an ideal scenario, ophthalmologists would not have to
make the decision of whether to change treatment strategy or
continue with an unsatisfactory therapy(8). Practitioners dealing with any chronic disease such as glaucoma might be able
to recommend chronic medication based on persistence,
along with as many other factors as possible. This will help to
prevent periods of uncontrolled disease, periods of uncertain
control, and excessive costs related to treatment changes(8,28). In
addition, health services might consider including the per-
sistence of a therapy as a parameter for quality control of
healthcare (26).
Unlike in other studies, despite the free medical assistance provided in Brazil, patients had to purchase their own
medication, and various classes of drugs were used(28-29).
CONCLUSION
After concluding the present study, this referral center was
directed by the governmental public health system to dispense
all antiglaucomatous medications free of cost to the patients.
Therefore, it would be interesting for further studies to examine the effect of government subsidized treatment on the persistence rate of treatment and on glaucoma progression.
RESUMO
Objetivo: Avaliar as mudanças terapêuticas, dadas por decisão médica, relativas ao tratamento do glaucoma primário
de ângulo aberto em um centro de referência e a possível
relação entre a persistência do tratamento e progressão da
doença em casos controlados com medicação. Métodos:
Uma revisão de prontuários foi realizada em 65 pacientes
com glaucoma primário de ângulo aberto encaminhados a
um hospital terciário Os seguintes dados clínicos foram
analisados: primeira medicação instituída, persistência com
o tratamento inicial, melhor acuidade visual corrigida, índice “desvio médio” do campo visual, relação escavação/disco óptico e pressão intraocular. Os pacientes foram classificados em quatro categorias, a fim de se verificar a evolução clínica. Resultados: A média do número de visitas/ano
foi de 4,4 ± 3,5 e o período de seguimento foi de 40,7 ± 22,8
meses. A média de tempo persistência foi de 12,9 ± 13,9
meses. Em seis e doze meses, respectivamente, 39,1% e
62,5% dos pacientes tinham interrompido o regime terapêutico inicialmente previsto, principalmente pela adição (42%)
ou mudança (26%) do esquema terapêutico. Treze pacientes
(21%) evoluíram para uma pior categoria de glaucoma primário de ângulo aberto, no entanto, apesar desta tendência, nenhuma correlação significativa foi encontrada entre
baixa persistência e agravamento do glaucoma primário de
ângulo aberto. Conclusões: As taxas de persistência com o
esquema terapêutico inicial foram baixas, quando medidas
através das mudanças observadas por decisões médicas,
durante o curso do tratamento. Uma melhor decisão terapêutica inicial é crítica, a fim de poder se oferecer um tratamento mais estável e eficaz para o glaucoma primário de
ângulo aberto.
Descritores: Glaucoma de ângulo aberto/quimioterapia; Pressão intraocular; Cegueira/prevenção & controle; Atitude
frente a saúde; Comunicação; Cooperação do paciente; Relações médico-paciente; Avanço da doença
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144
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Medical decision, persistence of initial treatment, and glaucoma progression in a Brazilian reference hospital
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Causes of interruption of bevacizumab therapy in
age-related macular degeneration
Causas de interrupção do tratamento com bevacizumab em
degeneração macular relacionada à idade
Renata Portella Nunes1
Mário Junqueira Nóbrega2
Fernando José De Novelli3
Samuel Ângelo Coral4
Thais Bacha Berti5
Marina Maria Drumm Missen6
Marina Canuto Correa7
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the rate and the causes of interruption of bevacizumab intravitreal therapy in patients with exudative age-related macular
degeneration (AMD) in a referential eye-care center in Joinville, southern
Brazil. Methods: Retrospective, non-comparative, consecutive case series.
Cases included all patients with exudative age-related macular degeneration who were treated with one or more bevacizumab intravitreal
injections at Sadalla Amin Ghanem Eye Hospital between January, 2006
and January, 2008. Data were obtained from patients’ medical records and
telephone interviews. Discontinuity criterion was the absence of patient
follow-up after a minimum of 3 months from the last ophthalmic examination. Results: Eighty-two patients were treated. Among them, 24 (29.3%)
interrupted follow-up inadvertently. The mean age was 75.2 years old
(range 65-89 yo). Mean number of bevacizumab intravitreal injections
was 2.0 (range 1-6). Nineteen patients answered to telephone questionnaires. The main alleged causes of discontinuity of therapy were unexpected poor visual results (8 cases, 42.1%), lack of information about followup visits (5 cases, 26.3%) and comorbidities (3 cases, 15.8%). Conclusions:
A high number of patients interrupted follow-up after beginning bevacizumab therapy. Many of them related avoidable causes for discontinuity
of treatment. Efforts must be done to improve education of age-related
macular degeneration patients, especially in relation to functional outcomes and prolonged follow-up care.
Keywords: Macular degeneration; Choroidal neovascularization; Vascular endothelial
growth factor A; Angiogenesis inhibitors/therapeutic use; Bevacizumab/therapeutic use
Work carried out at Retina and Vitreous Department
Hospital de Olhos “Sadalla Amin Ghanem” - Joinville
(SC) - Brazil.
1
2
3
4
5
6
7
Hospital Regional de São José “Dr. Homero de Miranda
Gomes”, São José (SC) - Brazil.
Hospital de Olhos “Sadalla Amin Ghanem”, Joinville
(SC) - Brazil. Joinville Regional University - Joinville
(SC) - Brazil.
Hospital de Olhos “Sadalla Amin Ghanem” - Joinville
(SC) - Brazil.
Hospital de Olhos “Sadalla Amin Ghanem” - Joinville
(SC) - Brazil.
Hospital de Olhos “Sadalla Amin Ghanem” - Joinville
(SC) - Brazil.
Joinville Regional University - Joinville (SC) - Brazil.
Joinville Regional University - Joinville (SC) - Brazil.
Correspondence address: Renata Portella Nunes. Av.
Ipê Amarelo, 37 - Florianópolis (SC) CEP 88062-298
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 28.10.2009
Aprovação em 19.02.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo
sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Luiz Carlos
Molinari Gomes sobre a divulgação de seu nome como
revisor, agradecemos sua participação neste processo.
INTRODUCTION
Age-related macular degeneration (AMD) is the leading cause of irreversible blindness among people over 55 years old in western countries. The
occurrence of AMD increases with age, so it is expected to become more
prevalent in developed countries as life expectancy continues to increase(1-5).
Although exudative (or neovascular) AMD is less common than dry AMD,
occurring in approximately 10 to 20% of the patients, it is usually responsible for most severe cases of vision loss(1,6-7).
Choroidal neovascularization (CNV), the abnormal growth of new blood
vessels from choriocapillaris into the subretinal space, is the hallmark of
exudative AMD and its treatment has been challenging researchers and
specialists during the last decades. In the 1990´s, Macular Photocoagulation
Study showed that hot laser treatment could be beneficial for well-defined
lesions (classic neovascular membranes)(8). Nevertheless, as the same laser
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Causes of interruption of bevacizumab therapy in age-related macular degeneration
energy delivered to destroy subretinal new vessels also damages neurosensory retina, there is a permanent vision loss where
the shots are applied. So, nowadays, laser photocoagulation is
restricted to treatment of extrafoveal choroidal new vessels.
In 2000, photodynamic therapy (PDT) was approved for
the treatment of some subtypes of CNV. It combines the use
of an intravenous injected photosensitizing drug (verteporfin) with low-intensity laser light and damages choroidal new
vessels through a photochemical reaction. Thus, PDT selectively ablates lesions while minimizing injury to adjacent
structures. It has also been combined with intravitreal triamcinolone to permit more favorable results. Generally, results of
PDT for subfoveal neovascular membranes have been limited
to stabilization of the process and the visual acuity(1-2,5-6).
Vascular endothelial growth factor (VEGF) has been proved to be important in the development of abnormal vessels
and on the increase of its permeability in many pathological
conditions. VEGF is produced in response to low oxygen
tension in the affected tissues. Studies have identified the
isoform VEGF-A as one of the most important that determines
the vascular changes. With greater understanding of the role
of VEGF in the pathogenesis of neovascular AMD, drugs
inhibiting the bioactivity of VEGF have been developed and
introduced in the clinical setting. Nowadays, intravitreal antiVEGF represents a new paradigm in exudative AMD therapy
due to its better outcomes(1-4,7,9-10).
Bevacizumab (Avastin®) is a recombinant humanized fulllength anti-VEGF derived from a murine antibody with a
molecular weight of 148 kD. It was designed for endovenous
administration and was approved for the treatment of metastatic colorectal cancer in 2004. It has also been frequently
and successfully used as an off-label intravitreal treatment of
neovascular AMD since 2006. Bevacizumab has a longer halflife than ranibizumab, the actual most efficient anti-VEGF
approved by ANVISA for AMD treatment, and is supposed to
require less frequent dosing(1-7,10-12).
Despite the better visual results achieved with bevacizumab therapy for choroidal neovascularization, its benefits
seem to be temporary. Thereby, repeated injections are needed
to reach and maintain the best visual acuity(6,13). Many patients
give up antiangiogenic therapy at different times and have
worse functional outcomes, regardless of the usual improvement observed after the beginning of the treatment.
The purpose of this study is to evaluate the rate and the
causes of interruption of bevacizumab intravitreal therapy in
patients with exudative AMD in a referential eye-care center
in Joinville, state of Santa Catarina, southern Brazil.
METHODS
This is a retrospective, non-comparative, consecutive case series. Cases included all patients with exudative AMD
who were treated with one or more bevacizumab intravitreal
injections at Sadalla Amin Ghanem Eye Hospital between
147
January 2006 and January 2008. Previously treated eyes with
hot laser, PDT or intravitreal triamcinolone were excluded.
Demographics, logMAR best-corrected visual acuity testing
(BCVA) and number of injections were obtained from patients’ medical records.
The causes of cessation of therapy were obtained through
telephone interviews. The criterion of interruption of treatment was the absence of patient follow-up after a minimum of
3 months from the last ophthalmic examination.
RESULTS
Eighty-two patients were treated. Among them, 24 (29.3%)
interrupted follow-up inadvertently. Thirteen patients were
men (54.2%) and the mean age was 75.2 years old (range 65-89
yo). The treatment was unilateral in 19 patients (79.2%). Mean
logMAR BCVA varied from 1.02 (SD 0.61) before treatment to
0.98 (SD 0.58) at the last ophthalmic evaluation (p>0.05).
Fourteen patients (58.3%) who interrupted follow-up had a
BCVA improvement after initiating therapy. Mean number of
bevacizumab intravitreal injections was 2.0 (range 1-6). Nineteen patients (79.2%) answered to telephone questionnaires.
The alleged causes of discontinuity of therapy were unexpected poor visual results (8 cases, 42.1%), lack of information
about follow-up visits (5 cases, 26.3%), comorbidities such as
malignancy, Alzheimer’s disease and cerebral vascular disease
(3 cases, 15.8%), difficulties in booking new appointments (2
cases, 10.5%) and travelling problems (1 case, 5.3%) (Figure 1).
Among the 8 cases described as having unexpected poor visual results, there were included 5 patients (26.3%) who related
questionable cost-benefit relation.
DISCUSSION
Pharmacologic therapy with angiogenesis inhibitors have modified significantly the outcomes in many retinal vascular diseases, including exudative age-related macular degeneration (14-18).
Since 2006, the use of off-label intravitreal therapy with
bevacizumab, an anti-VEGF humanized monoclonal antibody, has greatly expanded throughout the world. It combines
effectiveness, safety and cost facilities(7,9,12,17-18).
Despite the favorable results of bevacizumab in a significant number of patients with exudative AMD, its small intravitreal half-life usually limits its effect. And, as AMD is a longstanding disease with frequent choroidal neovascularization
recurrences, the patients often need several intravitreal injections, during months or years, to improve and maintain their
best visual acuity.
In this study, among 82 patients treated with bevacizumab for neovascular AMD, an unexpected high number of
patients gave up therapy at different moments (29.3%). And,
most interestingly, many of them had stable or slightly improved BCVA before interruption of follow-up visits.
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148 Causes of interruption of bevacizumab therapy in age-related macular degeneration
of them related avoidable causes for discontinuity of treatment. Efforts must be done to improve information to AMD
patients, especially in relation to functional outcomes and
prolonged follow-up care.
RESUMO
Figure 1 - Causes of interruption of bevacizumab therapy in exudative
AMD at Sadalla Amin Ghanem Eye Hospital, Joinville (SC), between
January 2006 and January 2008
Although this study has some drawbacks, such as a retrospective design, a limited number of patients and time of follow-up and an acquisition of data related to discontinuity of
treatment through telephone interviews, it was observed that
the majority of alleged causes were preventable.
One factor that may avoid this unfavorable event is the
correct education of the patients and their families about exudative AMD before initiating therapy. It is mandatory to explain adequately about the usual progression of the disease if
left untreated, the importance of therapy and the necessity of
frequent intravitreal injections and follow-up visits, at different intervals, to permit better results and visual stability.
Possibly, in the studied group of patients who gave up
follow-up, a more satisfactory previous explanation could permit better adherence to treatment and, consequently, visual
benefits. Nonetheless, it is necessary to emphasize that many
patients come from distant places and difficulties in transportation and housing may interfere with the optimal regimen
of ophthalmological assistance.
In addition, it is known that patients with AMD are frequently
frustrated and depressed due to their inability to perform tasks
that involve a good central vision and the lack of hope of significant functional improvements. An even greater frustration
after a therapy that was supposed to permit better visual results
might be an important cause of discontinuity of treatment.
Concerning the vascular cerebral disease that one patient
alleged as the cause of cessation of bevacizumab therapy, the
medical records showed that he had an earlier diagnosis of a
vascular cerebral malformation and it did not have relation to
the ocular treatment; the interruption of ophthalmologic follow-up occurred 1 year and 8 months after the intravitreal
injection.
CONCLUSIONS
A high number of patients interrupted follow-up after
beginning bevacizumab therapy for exudative AMD. Many
Objetivos: Avaliar as causas de interrupção do tratamento
com bevacizumab intravítreo nos pacientes portadores da
forma exsudativa de degeneração macular relacionada à
idade acompanhados no Hospital de Olhos “Sadalla Amin
Ghanem”, em Joinville (SC). Métodos: Série de casos retrospectiva, consecutiva e não-comparativa. Incluíram-se os pacientes com degeneração macular relacionada à idade exsudativa tratados com uma ou mais injeções intravítreas de
bevacizumab entre janeiro de 2006 e janeiro de 2008. Os
dados foram obtidos dos prontuários dos pacientes e de
entrevistas telefônicas. O critério de descontinuação foi a
ausência do paciente à consulta após o mínimo de três meses
a partir da última avaliação oftalmológica. Resultados: Dentre os 82 pacientes tratados, 24 interromperam o tratamento
inadvertidamente (29,3%). A média de idade foi 75,2 anos
(65-89 anos). O número médio de injeções intravítreas de
bevacizumab foi 2,0 (variação 1-6). Dezenove pacientes responderam aos questionários através de contato telefônico.
As principais causas de interrupção do tratamento foram o
resultado visual abaixo do esperado (8 casos, 42,1%), a falta
de informação sobre o controle clínico oftalmológico (5 casos, 26,3%) e comorbidades sistêmicas (3 casos, 15,8%). Conclusão: Um elevado número de pacientes interrompeu o
acompanhamento após início de terapia intravítrea com bevacizumab. Muitos deles referiram causas evitáveis de descontinuação do tratamento. Esforços devem ser feitos para
propiciar informação mais adequada aos portadores de degeneração macular relacionada à idade exsudativa em vigência deste tratamento, especialmente com relação aos resultados funcionais e acompanhamento prolongado.
Descritores: Degeneração macular; Membrana neovascular
sub-retiniana; Fator A de crescimento endotelial vascular; Inibidores da angiogênese/uso terapêutico; Bevacizumab/uso terapêutico
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Retinocoroidite toxoplásmica em pacientes com
AIDS e neurotoxoplasmose
Toxoplasmic retinochoroiditis in patients with AIDS and neurotoxoplasmosis
Jane Mary Alves1
Vera Magalhães2
Marcus Augusto Gomes de Matos3
RESUMO
Objetivo: A neurotoxoplasmose é a alteração do sistema nervoso central
mais frequente observada em pacientes com AIDS. A ocorrência de
toxoplasmose ocular em neurotoxoplasmose ainda é pouco estudada.
O objetivo deste estudo foi de investigar a ocorrência de retinocoroidite
toxoplásmica, típica ou provável, em pacientes com AIDS e neurotoxoplasmose. Métodos: Foi desenvolvido estudo prospectivo, tipo série de
casos incluindo 70 pacientes, de ambos os sexos, com idade variando
de 20 a 63 anos, internados nas enfermarias de três hospitais públicos
da cidade do Recife, Pernambuco, com tais diagnósticos firmados
segundo os critérios do CDC (1992), no período de janeiro a outubro
de 2008. Os pacientes caracterizavam-se por: primeiro episódio de
neurotoxoplasmose (65; 92,9%) ou recidiva (5; 7,1%); desconhecimento de ter AIDS (23; 32,9%), contagem média de linfócitos T CD4 de
139,8 ± 3,04 células/mm3 e carga viral média igual a 137.080 ± 39.380
cópias/mL. Todos os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico,
consistindo de: inspeção ocular; aferição da acuidade visual; investigação da função muscular extrínseca ocular e fundoscopia, empregando
oftalmoscópio indireto binocular (modelo OHN 3.5 (Eyetec®) e lente
externa de 20 dioptrias (Volk®). Resultados: Foram diagnosticados
4 (5,7%) pacientes com lesões cicatriciais de retinocoroidite, características de toxoplasmose ocular, sendo típica em 3 (75%) pacientes e
bilateral em 1. Não houve qualquer caso de retinocoroidite ativa, típica
ou provável. As lesões oculares ativas foram raras comparadas às lesões
cicatriciais, as quais se associam à presença de cistos na retina. Conclusão: Recomenda-se que mesmo lesões cicatriciais sejam valorizadas em
pacientes com AIDS.
Descritores: Toxoplasmose ocular; Síndrome de imunodeficiência adquirida; Olho/imunologia
Pesquisa realizada nos Hospitais Correa Picanço, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco
e Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco - Recife (PE) - Brasil.
1
2
3
Pós-graduanda (Mestrado) da Universidade Federal de
Pernambuco - UFPE - Recife (PE) - Brasil; Oftalmologista do Instituto de Olhos de Recife - Recife (PE) Brasil.
Doutora, Professora Titular de Doenças Infecciosas e
Parasitárias da UFPE - Recife (PE) - Brasil.
Médico do Real Visão do Hospital Português - Recife
(PE) - Brasil.
Endereço para correspondência: Jane Mary Alves.
Rua Dom Sebastião Leme, 57 - Apto. 202 - Recife (PE)
CEP 52011-160
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 25.05.2009
Última versão recebida em 31.12.2009
Aprovação em 11.03.2010
INTRODUÇÃO
A toxoplasmose ocular é a causa mais comum de retinocoroidite em
paciente não imunocomprometido, sendo responsável por 30% a 50% de
todas as uveítes posteriores(1).
Em pacientes com AIDS, a toxoplasmose do sistema nervoso central é a
causa mais frequente de lesão cerebral focal(2), principalmente quando a
contagem de linfócitos T CD4+ é menor que 100 células/mm³(3), e a retinocoroidite toxoplásmica, uma das mais importantes inflamações oculares
secundárias(4). É a terceira retinopatia infecciosa mais frequente e corresponde a 1% a 3% das infecções oculares nesses pacientes(5-6).
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Retinocoroidite toxoplásmica em pacientes com AIDS e neurotoxoplasmose
Lesões oculares podem ser a primeira manifestação de
doença intracraniana ou disseminada, porém podem ocorrer
sem evidências desse envolvimento (7). Aproximadamente
metade dos casos de pacientes com AIDS e toxoplasmose
ocular apresenta concomitantemente manifestações de acometimento neurológico. Em contrapartida, os pacientes
com doença neurológica pela toxoplasmose têm 10% a 20%
de chance de apresentar o quadro ocular(8).
Na AIDS, a retinocoroidite toxoplásmica caracteriza-se
geralmente pela presença de lesões branco-floconosas, com
quase nenhuma inflamação vítrea ou hemorragia retiniana,
sendo as lesões cicatriciais pouco pigmentadas(9-10). Apresentações atípicas, comuns em pacientes com AIDS, imunossupressão iatrogênica ou idade avançada, podem assumir forma bilateral, extensiva ou multifocal(11). Esse aspecto
difere da lesão ativa, típica, caracterizada por foco solitário,
exsudativo, necrosante de retinocoroidite, adjacente a uma
lesão cicatricial, acompanhada de reação vítrea inflamatória moderada a grave, dos pacientes imunocompetentes(12).
Duas pesquisas retrospectivas, realizadas em unidades terciárias de referência em doenças oculares e AIDS, buscaram
descrever o comportamento ocular associado à neurotoxoplasmose. Na primeira, envolvendo 145 prontuários, os pacientes foram classificados em dois grupos, segundo tempo
decorrido entre o aparecimento das lesões oculares e o tratamento para neurotoxoplasmose. No grupo submetido a tratamento por mais de três meses, 8% dos pacientes com neurotoxoplasmose tiveram diagnóstico de retinocoroidite toxoplásmica, enquanto que, no grupo com menos de três meses de
tratamento, esse porcentual igualou-se a 11,1%(9). Estudo realizado no Brasil(13) a partir da análise de 118 prontuários permitiu determinar que em 23% dos casos havia associação entre
toxoplasmose ocular e neurotoxoplasmose.
As evidências apontam para a concomitância de atividade
da doença nas lesões do SNC e da retina, já que ambos os tecidos
têm a mesma origem embriológica e são considerados sítios
preferenciais de latência do parasita, mas os dois únicos estudos(9,13) que determinaram essa frequência foram discrepantes,
tiveram caráter retrospectivo e foram realizados em centros de
referência para doença ocular em paciente com AIDS.
Motivados pela possibilidade de essa frequência ser menor que a referida por esses autores, quando realizada prospectivamente em centros de referência para atendimento a
pacientes com AIDS, mas não para doenças oculares, buscou-se realizar a presente pesquisa.
O objetivo deste estudo é investigar a ocorrência de
retinocoroidite típica ou provável, presumivelmente toxoplásmica, em pacientes com neurotoxoplasmose e AIDS,
internados em três serviços de referência para HIV/AIDS.
MÉTODOS
No período de janeiro a outubro de 2008, foi desenvolvido
estudo prospectivo tipo série de casos envolvendo 70 pacientes,
151
com idade igual ou maior que 13 anos, internados nas enfermarias de três hospitais públicos da cidade do Recife, Pernambuco
(Hospital Correa Picanço, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e Hospital Universitário Oswaldo
Cruz da Universidade de Pernambuco), com diagnóstico de
AIDS e acometimento do sistema nervoso central pelo Toxoplasma gondii, firmado segundo os critérios do CDC(14).
Foram excluídos os pacientes com história de alergia a colírio midriático ou câmara ocular anterior rasa, pelo risco de crise
de glaucoma agudo.
A caracterização dos pacientes foi obtida por meio de consulta ao prontuário e compreendeu: dados sociodemográficos,
comorbidades oculares, contagem de linfócitos T CD4 e carga
viral em sangue periférico.
Todos os pacientes tinham sorologia positiva para HIV e
para toxoplasmose (IgG).
O diagnóstico do acometimento do sistema nervoso central
pelo Toxoplasma gondii foi realizado com base em manifestações neurológicas clínicas, achados aos exames de imagem e
melhora clínica com o tratamento específico instituído.
O comprometimento neurológico grave de todos os pacientes, exigindo que permanecessem em posição supina, fez
com que o exame oftalmológico fosse realizado à beira do
leito. O exame consistiu em inspeção ocular com lanterna,
dirigindo o feixe luminoso paralelamente ao ponto de junção
palpebral externo, para avaliação da profundidade da câmara
anterior e fundoscopia, após instilação no saco conjuntival de
cada olho de 1 gota de colírio de tropicamida a 1%, a cada 10
minutos, por três vezes, para promover midríase. Empregou-se
oftalmoscópio indireto binocular (OBI), com iluminação elétrica halógena, modelo OHN 3.5 (Eyetec®), e lente externa de
20 dioptrias (Volk®).
Os pacientes com diagnóstico de alterações fundoscópicas foram submetidos a: retinografia, empregando retinógrafo digital (Topcon®, Japão), avaliada pelo programa Image
NET, para processamento das imagens obtidas, assim como
angiofluoresceinografia, quando indicada, após infusão endovenosa periférica rápida de 5 mL de solução de fluoresceína sódica a 10%.
Todos os exames fundoscópicos foram avaliados por um
oftalmologista, o qual acompanhou, juntamente com a pesquisadora, os pacientes que necessitaram de tratamento oftalmológico. Foram afastados os diagnósticos oculares diferenciais
como sífilis e infecção por citomegalovírus e herpes.
A retinocoroidite foi classificada por dois sistemas: atividade e tipicidade. Quanto à atividade, a retinocoroidite foi considerada: cicatricial, na presença de margens bem delimitadas,
vários graus de hiperplasia do epitélio pigmentário e atrofia
retinocoroidea; ou ativa, quando foi possível observar lesão
branco-amarelada, ocasionalmente cinza, com limites mal definidos devido ao edema retiniano circunjacente. Quanto à tipicidade, a lesão foi classificada como: típica quando cicatrizada
ou ativa, satélite a uma ou mais lesões cicatrizadas, ou provável,
quando necrosante, focal, típica, porém isolada, podendo estar
em atividade ou cicatrizada.
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152 Retinocoroidite toxoplásmica em pacientes com AIDS e neurotoxoplasmose
Os dados foram organizados com o programa Excel® e
resumidos por meio de medidas de posição e de dispersão,
apresentados em tabelas.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Pernambuco, sob nº 010/2008-CEP/CCS, e CEP/CCS/UFPE
Nº 371/07.
RESULTADOS
Dentre os 70 pacientes com toxoplasmose do sistema nervoso
central, houve predomínio do gênero masculino (51; 72,9%). A
idade variou de 20 a 63 anos. Foram mais frequentes pacientes
solteiros (44; 62,9%) e procedência da cidade de Recife ou de
outras da Região Metropolitana (58; 82,9%) (Tabela 1).
Na tabela 2, são apresentadas as variáveis relativas ao uso de
terapêutica medicamentosa, na qual se observa que 16 (22,9%)
pacientes relataram fazer uso de terapia antirretroviral com periodicidade irregular. Dentre os 70 pacientes, 65 (92,9%) não
tinham história prévia de neurotoxoplasmose, enquanto que
para 5 (7,1%), ocorreu como recidiva da doença. Os cinco pa-
Tabela 1. Distribuição das variáveis sociodemográficas de 70 pacientes com AIDS e neurotoxoplasmose - Recife, janeiro/outubro 2008
Variáveis sociodemográficas
Gênero
Masculino
Feminino
Idade (anos)
20 - 29
30 - 39
≥ 40
Estado civil
Solteiro
Casado
Viúvo
Divorciado
Procedência
Recife e região metropolitana
Outros municípios
Frequência
Porcentual (%)
51
19
72,9
27,1
25
32
13
35,7
45,7
18,6
44
22
3
1
62,9
31,4
4,3
1,4
58
12
82,9
17,1
Tabela 2. Distribuição das características da AIDS de 70 pacientes
com neurotoxoplasmose - Recife, janeiro/outubro 2008
Variáveis relativas a uso e
periodicidade de terapia
medicamentosa
Uso de terapia antirretroviral
Sim, de forma irregular
Não
História prévia de
neurotoxoplasmose
Sim
Não
Frequência
Porcentual (%)
16
54
22,9
77,1
5
65
7,1
92,9
cientes declararam não fazer uso de profilaxia secundária à
neurotoxoplasmose ou fazê-la de forma irregular.
Identificou-se também que 23 (32,8%) pacientes tiveram o
primeiro diagnóstico de AIDS nessa internação.
A contagem média de linfócitos T CD4 foi de 139,8 ±
3,04 células/mm3, com variação entre 1 célula/mm3 a 714 células/mm3. Dezesseis (22,8%) pacientes apresentavam menos
de 100 células T CD4+/mm3. Quanto à carga viral, esta variou
entre 1.110 cópias/mL e 517.000 cópias/mL, com média igual a
137.080 ± 39.380 cópias/mL.
Quatro (5,7%) pacientes apresentavam lesões cicatriciais
de retinocoroidite, características de toxoplasmose ocular (Tabela 3). Em 1 (25%) paciente, a lesão era periférica do tipo
provável (Figura 1). Três (75%) pacientes apresentavam lesões
típicas, múltiplas, cicatriciais, sendo bilateral em um deles
com presença de lesão macular e baixa importante da acuidade
visual (Figura 2). Não se diagnosticou qualquer caso de retinocoroidite ativa, fosse ela típica ou provável.
DISCUSSÃO
No presente estudo, encontrou-se baixa ocorrência de toxoplasmose ocular em pacientes com AIDS e neurotoxoplasmose
(5,7%). Na verdade, observaram-se apenas lesões cicatriciais,
sem atividade. É possível que os pacientes tenham apresentado
acometimento ocular assintomático ou oligossintomático que
precedeu à neurotoxoplasmose. Segundo Cochereau-Massin et
al., a toxoplasmose ocular precede a neurotoxoplasmose em
aproximadamente metade dos casos(8).
A neurotoxoplasmose em pacientes com AIDS deve-se à
reativação de um foco cerebral inativo, decorrente da imunodeficiência celular(15). Pacientes com um quadro de neurotoxoplasmose e AIDS não raro apresentam acometimento de outros
sítios, particularmente pulmão, em até 26% dos casos(16) e coração, em 3% dos pacientes(17-18). Seria de se esperar o acometimento ocular, pois existe um tropismo do taquizoíto por essa
estrutura(19). Por outro lado, sabendo-se que a neurotoxoplasmose decorre de uma imunodeficiência que acarreta a reativação de cistos inativos no sistema nervoso central(20), seria
de se esperar que ocorresse reativação também em sítio ocular.
No entanto, no olho de pacientes imunocomprometidos, talvez
os mecanismos de imunidade ocular estejam preservados,
Tabela 3. Distribuição da retinocoroidite de 70 pacientes com AIDS
e neurotoxoplasmose - Recife, janeiro/outubro 2008
Retinocoroidite
Retinocoroidite cicatricial
provável
Ausente
Presente
Retinocoroidite cicatricial
típica
Ausente
Presente
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Frequência
Percentual (%)
69
1
98,6
1,4
67
3
95,7
4,3
Retinocoroidite toxoplásmica em pacientes com AIDS e neurotoxoplasmose
com relação ao T. gondii, mesmo diante da grave imunodeficiência observada na AIDS.
No ciclo parasitário do toxoplasma, o encistamento é um
estágio essencial para sua manutenção no ambiente, fugindo do aparato celular endocítico que tende a degradar o
material estranho intracelular (21). O olho não é um sítio preferencial de encistamento por dispor de dois mecanismos
distintos, complementares, que geram condições inóspitas
para o taquizoíta(22).
Pesquisas experimentais comprovam que a resposta imune no olho de ratos imunocompetentes consiste em promover melhores condições de encistamento do taquizoíto,
Olho direito
Figura 1 - Retinocoroidite provável toxoplásmica cicatricial em paciente com AIDS e neurotoxoplasmose
A
153
por meio do aumento da síntese de interferon gama e de
fator de necrose tumoral alfa(22). Ao mesmo tempo, a quebra
de barreira hematocular favorece acesso ao ambiente ocular
de linfócitos T CD4+, T CD8+ e do epitélio pigmentar da
retina, com propriedade fagocitária, aumentando a apoptose de células infectadas pelo aumento da expressão de MHC
classe I, o que reduz a carga parasitária ocular e o aparecimento da lesão característica em atividade(22).
Em ratos imunocomprometidos, o processo se inverte. Há
redução da conversão de taquizoítos para a forma de replicação lenta de bradizoítos, por inibição da síntese de interferon gama e fator de necrose tumoral alfa, do que decorre maior
carga parasitária na retina. No entanto, associada a esse fenômeno, há a depleção de linfócitos T CD4+ e T CD8+, que
atuam no olho promovendo um nível menor de inflamação
local e de apoptose, com consequente surgimento de lesões
maiores e cicatriciais(23).
Esses processos parecem permitir levantar a hipótese ser
a imunodeficiência a possível causa de maior risco de desencadeamento da neurotoxoplasmose subsequente a uma
toxoplasmose ocular, reduzido número de cistos e de lesões
ativas em retina e presença de lesões extensas oculares, quando estas ocorrem em pacientes com AIDS.
O porcentual de pacientes com AIDS e neurotoxoplasmose para os quais foi identificada lesão cicatricial (5,7%) foi
menor que o relatado por outros pesquisadores, mas cumpre
notar que ainda não há consenso quanto a essa taxa.
A literatura internacional refere que a toxoplasmose
ocular em pacientes com AIDS é rara, acometendo 1% a
3% dos casos, no que difere do acometimento do sistema
nervoso central(5,24) , mas essas pesquisas não contemplam
pacientes com AIDS e neurotoxoplasmose.
Os dois únicos trabalhos (9,13) localizados são retrospectivos e foram realizados em centro de referência de doenças
B
A= Olho direito: lesão macular, com tração vitreorretiniana; B= Olho esquerdo: lesão periférica cicatrizada
Figura 2 - Retinocoroidite típica toxoplásmica cicatricial em paciente com AIDS e neurotoxoplasmose
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154 Retinocoroidite toxoplásmica em pacientes com AIDS e neurotoxoplasmose
oculares em pacientes com AIDS, portanto podem ter incluído
casos pouco usuais(9), ao discutirem seus resultados. A explicação da ausência de lesões ativas dependerá de elucidação
posterior no campo da imunologia. Os resultados desses autores ainda são motivo de pesquisas.
Diferente de outros autores, na presente pesquisa, não foram encontradas lesões oculares ativas em pacientes com AIDS
e neurotoxoplasmose, mas a presença das lesões oculares
cicatriciais parece indicar uma infecção passada por T. gondii,
o que deve ser valorizado dado haver um risco aumentado de
neurotoxoplasmose em caso de reativação da doença.
ABSTRACT
Purpose: Neurotoxoplasmosis is the most common central
nervous system disorder in patients with AIDS. The occurrence of ocular toxoplasmosis in neurotoxoplasmosis is not
well studied. The objective of this study was to investigate
the occurrence of typical or probable toxoplasmic retinochoroiditis in patients with AIDS and neurotoxoplasmosis. Methods: A prospective case series was performed, including 70
patients of both genders, aged from 20 to 63 years, hospitalized in three public hospitals in Recife, Pernambuco, with
such diagnosis according to the CDC criteria (1992), from
January to October, 2008. Results: Patients were characterized by first neurotoxoplasmosis episode (65, 92.9%) or
relapse (5, 7.1%), ignorance of AIDS diagnosis (23, 32.9%),
mean CD4 T lymphocytes count of 139.8 ± 3.04 cells/mm³
and mean viral load of 137,080 ± 39,380 copies/mL. All patients underwent ophthalmologic examination, consisting of
ocular inspection, visual acuity measurement, investigation
of ocular extrinsic muscle function and fundoscopy, using
binocular indirect ophthalmoscope (model OHN 3.5 (Eyetec®) and 20 diopters external lens (Volk®). Four (5.7%) patients presented retinochoroiditis scar lesions, characteristic
of ocular toxoplasmosis, typical in 3 (75%) of them and bilateral in one. There was no case of typical or probable active
retinochoroiditis. Active ocular lesions were rare compared
to scarring, which are associated with the presence of retinal
cysts. Conclusion: Scarring lesions should be valued in patients with AIDS.
Keywords: Ocular toxoplasmosis; Acquired immunodeficiency syndrome; Eye/immunology
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5/5/2010, 17:00
Plateau iris configuration in eyes with narrow-angle:
an ultrasound biomicroscopic study
Configuração da íris em platô em olhos com seio camerular estreito:
um estudo ultrabiomicroscópico
Alberto Diniz Filho1
Sebastião Cronemberger2
Dollores Martins Ferreira3
Rafael Vidal Mérula4
Nassim Calixto5
From the Department of Ophthalmology and Otorrinolaringology, Universidade Federal de Minas Gerais UFMG - Belo Horizonte (MG) - Brazil.
1
2
3
4
5
Postgraduate Student, School of Medicine, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte
(MG) - Brazil.
Professor of Ophthalmology, School of Medicine at
UFMG - Belo Horizonte (MG) - Brazil.
Graduate Student, School of Medicine at UFMG - Belo
Horizonte (MG) - Brazil.
Postgraduate Student, School of Medicine at UFMG Belo Horizonte (MG) - Brazil.
Professor of Ophthalmology, School of Medicine at
UFMG - Belo Horizonte (MG) - Brazil.
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E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 10.12.2008
Última versão recebida em 31.01.2010
Aprovação em 15.03.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Lisandro
Massanori Sakata sobre a divulgação de seu nome como
revisor, agradecemos sua participação neste processo.
ABSTRACT
Purpose: To investigate, through ultrasound biomicroscopy images, the
presence of plateau iris configuration in eyes with narrow-angle from
patients with open-angle glaucoma and in eyes with previous acute
primary angle-closure and compare the biometric features of eyes with
plateau iris configuration with those of normal eyes. Methods: Ultrasound
biomicroscopic images from 196 patients with open-angle glaucoma and
narrow-angle and 32 patients with acute primary angle-closure were
retrospectively analyzed. The inclusion and specific criteria for the
diagnosis of plateau iris configuration was the presence of an anterior
positioning of the ciliary processes, supporting the peripheral iris so that
it was parallel to the trabecular meshwork; the iris root had a steep rise from
its insertion point, followed by a downward angulation from the corneoscleral wall; presence of a central flat iris plane; an absent (complete
plateau iris configuration) or partially absent (incomplete plateau iris
configuration) ciliary sulcus. The ultrasound biomicroscopic parameters
were compared between complete and incomplete plateau iris configuration. The same parameters of both groups were compared with those of
normal eyes. The following measurements were performed: anterior
chamber depth; angle opening distance at 500 µm from the scleral spur;
peripheral iris thickness at 500 µm from the scleral spur; iris-ciliary
process distance; trabecular-ciliary process distance and angle recess
area. Results: Plateau iris configuration was found in 33 eyes of 20
(10.2%) out of 196 patients with open-angle glaucoma and narrow-angle
and in 4 eyes of 2 (6.3%) out of 32 patients with acute primary angleclosure. Seventeen (77.3%) patients with plateau iris configuration were
female and 5 (22.7%) male. Twenty-three (62.2%) out of 37 eyes had
complete plateau iris configuration, and 14 (37.8%) had incomplete
plateau iris configuration. Complete and incomplete plateau iris configuration presented similar biometric features with the exception of the
iris-ciliary process distance. All plateau iris configuration eyes showed
biometric parameters completely different from those of normal eyes
except for peripheral iris thickness at 500 µm from the scleral spur.
Conclusions: Plateau iris configuration was present in 10.2% of patients
with open-angle glaucoma and narrow-angle and in 6.3% of patients with
acute primary angle-closure. Biometric features were similar in eyes with
complete and incomplete plateau iris configuration with the exception
of iris-ciliary process distance. Compared to normal eyes, all plateau iris
configuration eyes showed biometric parameters completely different
except for peripheral iris thickness at 500 µm from the scleral spur.
Keywords: Glaucoma, angle-closure; Anterior chamber/ultrasonography; Gonioscopy; Iris
diseases
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156 Plateau iris configuration in eyes with narrow-angle: an ultrasound biomicroscopic study
INTRODUCTION
Classically, the plateau iris configuration (PIC) was defined
as presurgical changes of an eye with normal central anterior
chamber depth (ACD), flat iris by conventional biomicroscopy,
but with an extremely narrow or closed angle on gonioscopic
examination. On the other hand, the plateau iris syndrome (PIS)
was defined as an acute glaucoma crisis in one eye with normal
central anterior chamber depth in spite of a patent iridotomy on
direct examination, presenting angle-closure confirmed by
gonioscopic examination after mydriasis(1-3).
The ultrasound biomicroscopy (UBM) enabled one to
anatomically recognize the so-called PIC and explained the
PIS mechanism that occurs in many eyes. Some UBM studies
showed that the ciliary processes were in an anterior position
when compared to their position in normal subjects and in
patients with angle-closure glaucoma caused by pupillary
block. Therefore, a significant angle narrowing was found,
even though the central depth of the anterior chamber was
almost normal(4).
The purpose of this study is to investigate, through UBM
images, the presence of PIC in eyes with narrow-angle from
patients with open-angle glaucoma (OAG) and from eyes
with acute primary angle-closure (APAC). Biometric features
of PIC eyes and normal eyes were also compared.
METHODS
Ultrasound biomicroscopy images of 196 consecutive OAG
subjects and 32 consecutive APAC subjects in one or both eyes
submitted or not to laser peripheral iridotomy (LPI) from September, 1995 to August, 2006, were retrospectively analyzed.
The inclusion and specific criteria for the diagnosis of
PIC was the presence of an anterior positioning of the ciliary
processes, supporting the peripheral iris so that it was parallel
to the trabecular meshwork; the iris root had a steep rise from
its point of insertion, followed by a downward angulation
from the corneoscleral wall; presence of a central flat iris
plane; an absent (complete PIC) or partially absent (incomplete PIC) ciliary sulcus(5), through the analysis of UBM
imaging in the four quadrants.
The following criteria were used to define cases of previous
APAC: 1) presence of at least two of the following symptoms:
ocular or periocular pain, nausea and/or vomiting, antecedent
history of intermittent blurring of vision with haloes; and 2)
presenting intraocular pressure (IOP) higher than 28 mmHg (as
measured by Goldmann applanation tonometry) and the
presence of at least three of the following signs: conjunctival
injection, corneal epithelial edema, mid-dilated unreactive
pupil, and shallow anterior chamber; and 3) the presence of an
occluded angle in the affected eye, verified by gonioscopy.
The criteria used to define OAG were: 1) intraocular pressure (IOP) higher than 18 mmHg; 2) presence of glaucomatous optic neuropathy defined by at least two of the following
items: cup/disc ratio (C/D) asymmetry between fellow eyes of
greater than 0.2, rim thinning, notching, cup/disc ratio (C/D)
more than 0.7, optic disc haemorrhage or retinal nerve fiber
layer (RNFL) defect; 3) glaucomatous visual field defects were
detected by automated perimetry evaluated by means of Interzeag Octopus 1-2-3 (the visual field test was considered
abnormal if two of the following three criteria were met on at
least two consecutive visual fields: (a) an abnormal Bebie curve
(deviation more than 0.5); (b) 3 contiguous nonedge points (allowing the two nasal step edge points) on a Octopus program G1X
visual field with p<0.05 on the probability plot, with at least 1
point at p<0.01; and (c) a corrected loss variance p<0.05; and 4)
open-angle evaluated by gonioscopy [clinically narrow-angles
as those angles regarded by the examiner as being grade III
(posterior portion of trabecular meshwork hidden) using the
Scheie classification based upon the most posterior structure
visible in the angle, without goniosynechia].
Gonioscopy in primary gaze position was performed by
the members of the Glaucoma Service and confirmed by one
of the authors (SC), using a Goldmann three-mirror goniolens
(Haag-Streit AG, Köniz, Switzerland), in the undilated state
under room light illumination (approximately 240 lux), and
dark (approximately 0.1 lux) (the room was darkened in 5
minutes), both conditions previously measured with an illumination meter (Minolta T10 Illumination Meter, Konica Minolta Sensing Inc., Osaka, Japan), being uniforms the conditions for all examination. The angle was fully gonioscopically evaluated (360º), and the classification was based on the
visibility of the posterior trabecular meshwork (180º).
The following exclusion criteria were used: presence of
iridociliary cysts; nuclear sclerosis defined as Lens Opacities
Classification System (LOCS) II more than grade 2 (NC2,
NO2); secondary glaucoma (traumatic, uveitic, aphakic, neovascular, pseudophakic, phacomorphic or phacoanaphylatic); peripheral anterior synechia; corneal opacity in both
eyes; previous surgical procedure except LPI; and closed
angle under dark gonioscopic examination. Blind eyes were
also excluded.
The UBM examination was performed by a single examiner (SC) with the commercial instrument (UBM model 840,
Zeiss-Humphrey Instruments Inc., San Leandro, California,
USA) and the 50-MHz transducer. After surface anaesthesia
with 0.5% proparacaine, a plastic eyecup containing 2% methylcellulose and physiologic saline was applied to the eyeball between the eyelids. The scanning was performed by
placing the probe at the limbus and ciliary body region,
always perpendicular to the surface of the eyeball, and multiple cross-sectional scans passing trough the ciliary process
were obtained per eye with the patient in a supine position.
The UBM examination was done in the undilated state under
room light illumination (approximately 240 lux), and dark
(approximately 0.1 lux), being uniforms the conditions for all
examination.
Ultrasound biomicroscopic images of the central anterior
chamber, and superior, inferior, nasal and temporal quadrants
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Plateau iris configuration in eyes with narrow-angle: an ultrasound biomicroscopic study
of each eye were evaluated, and the following parameters
were measured (Figure 1): central anterior chamber depth
(ACD); the angle opening distance at 500 µm from the scleral
spur (AOD500); the peripheral iris thickness at 500 µm from
the scleral spur (ID1); the iris-ciliary process distance (ICPD);
the trabecular-ciliary process distance (TCPD) and the angle
recess area (ARA) in mm2. All the parameters, with the exception of the ACD, were measured in the temporal quadrant.
The UBM Pro 2000 software program (Paradigm Medical
Industries, Salt Lake City, UT, USA) was used to automatically measure the ARA after spotting the scleral spur(6). We
compared the ACD, AOD500, ID1 and TCDP measurements
between complete and incomplete PIC eyes. We also compared the same biometric parameters of complete and incomplete PIC eyes with those of 89 normal eyes who were studied by
one of the authors (SC)(7). All normal patients presented normal
ophthalmological examination and none of them had PIC on
UBM examination.
We compared the ICPD measurements between the complete and incomplete PIC eyes with those of 42 normal eyes
from another study which this parameter was measured(8).
Finally, we compared the ARA measurements of the eyes
with PIC with those of 30 normal eyes from another study(9).
A SPSS 13.0 program was used for the statistical analysis.
The significance level of 1% (p<0.01) was adopted. This study
was approved by the Ethics and Research Committee of the
Federal University of Minas Gerais through Certificate 226/05.
157
DISCUSSION
The gonioscopy can lead to a diagnosis of PIC. However,
UBM plays a fundamental role by confirm the PIC diagnosis.
Furthermore, UBM enables the measurement of many parameters of the ocular anterior segment of PIC patients and their
comparison to those of normal eyes or OAG eyes. Therefore, it
is recommended that the eyes suspected of PIC, PIS and APAC
by conventional biomicroscopy or gonioscopy should be assessed by UBM.
In this paper, we observed that 17 (77.3%) out of 22 patients with PIC were female, and 5 (22.7%) were male, which is
in agreement with previous studies that showed that PIC is
more prevalent in women than in men(10-11). The patients with
RESULTS
One hundred ninety-six patients were previously classified
as having OAG. One hundred and seventy-one (75%) out of
228 patients were female and 57 (25%) were male. PIC was
found in 33 eyes of 20 patients out of 196 OAG patients
(10.2%) (seven eyes of these patients were excluded) and in
four eyes of two patients out of 32 APAC patients (6.3%).
Twenty-three eyes (62.2%) of 15 patients had complete
PIC, and 14 eyes of 7 patients (37.8%) had incomplete PIC.
Seventeen (77.3%) out of 22 patients with PIC were female,
and 5 (22.7%) were male. The patients’ age ranged from 45 to
78, with an average of 60.1 years. Table 1 shows the comparisons between the biometric parameters of eyes with complete and incomplete PIC. The biometric features were similar in
patients with complete and incomplete PIC with the exception of ICPD. The results of the comparisons among eyes with
complete and incomplete PIC and normal eyes are seen in
tables 2 and 3. As expected, all PIC eyes presented biometric
parameters statistically different from those of normal eyes
except for ID1. In tables 2 and 3, attention is drawn to the fact
that eyes with complete and incomplete PIC showed shallower (1 mm average) ACD than normal eyes. The ICPD equaled zero in complete PIC and showed a minimum value in the
incomplete PIC.
ACD= central anterior chamber depth; AOD500= the angle opening distance
at 500 μm from the scleral spur; TCPD= the trabecular-ciliary process
distance; ARA= the angle recess area; ID1= the peripheral iris thickness at
500 μm from the scleral spur; ICPD= the iris-ciliary process distance (ICPD=0)
Figure 1 - Schematic UBM picture showing the variables assessed in PIC
Table 1. Means and standard deviations on the measurements of
several parameters on eyes with complete and incomplete plateau
iris configuration
Complete
plateau
(n=23)
Parameters
Mean ± SD
ACD (mm)
1.85 ± 0.22
AOD500 (mm) 0.09 ± 0.08
ID1 (mm)
0.32 ± 0.07
TCPD (mm)
0.40 ± 0.11
ICPD (mm)
0.00 ± 0.00
ARA (mm2)
0.018 ± 0.03
Incomplete
plateau
(n=14)
Mean ± SD
1.81 ± 0.21
0.07 ± 0.06
0.32 ± 0.06
0.46 ± 0.11
0.06 ± 0.07
0.016 ± 0.02
t
0.52
0.65
-0.02
-1.60
-3.97
0.18
P-value
0.60
0.50
0.82
0.12
<0.01
0.86
n= number of eyes; SD= standard deviation; ACD= central anterior chamber
depth; AOD500= angle opening distance at 500 µm from the scleral spur; ID1=
peripheral iris thickness at 500 µm from the scleral spur; TPCD= trabecularciliary process distance; ICPD= iris-ciliary process distance; ARA= angle
recess area
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158 Plateau iris configuration in eyes with narrow-angle: an ultrasound biomicroscopic study
Table 2. Means and standard deviations on the measurements of
several parameters on eyes with complete plateau iris configuration
and on normal eyes
Table 3. Means and standard deviations on the measurements
of several parameters on eyes with incomplete plateau iris
configuration and on normal eyes
Complete
Normal
plateau (n=23)
eyes
Parameters
Mean ± SD
Mean ± SD
ACD (mm)
1.85 ± 0.22
2.83 ± 0.27
(n=89)*
AOD500 (mm) 0.09 ± 0.08
0.37 ± 0.13
(n=89)*
ID1 (mm)
0.32 ± 0.07
0.35 ± 0.09
(n=89)*
TCPD (mm)
0.40 ± 0.11
0.89 ± 0.17
(n=89)*
ICPD (mm)
0.00 ± 0.00
0.41 ± 0.10
(n=42)**
0.018 ± 0.03 0.26 ± 0.19
ARA (mm2)
(n=30)***
Incomplete
Normal
plateau (n=14)
eyes
Parameters
Mean ± SD
Mean ± SD
ACD (mm)
1.81 ± 0.21
2.83 ± 0.27
(n=89)*
AOD500 (mm) 0.07 ± 0.06
0.37 ± 0.13
(n=89)*
ID1 (mm)
0.32 ± 0.06
0.35± 0.09
(n=89)*
TCPD (mm)
0.46 ± 0.11
0.89 ± 0.17
(n=89)*
ICPD (mm)
0.06 ± 0.07
0.41 ± 0.10
(n=42)**
ARA (mm2)
0.016 ± 0.02 0.26 ± 0.19
(n=30)***
t
-16.592
P-value
<0.01
-16.245
<0.01
-1.095
0.28
-13.843
<0.01
-19.399
<0.01
-6.038
<0.01
t
-13.961
P-value
<0.01
-12.672
<0.01
-0.895
0.37
-9.6817
<0.01
-12.109
<0.01
-4.763
<0.01
n= number of eyes; SD= standard deviation; ACD= central anterior chamber
depth; AOD500= angle opening distance at 500 µm from the scleral spur; ID1=
peripheral iris thickness at 500 µm from the scleral spur; TPCD= trabecularciliary process distance; ICPD= iris-ciliary process distance; ARA= angle
recess area
*= Marigo FA, Souza Filho EC, Marigo PVB, Oliveira ACM, Cronemberger S.
Simetria das medidas morfométricas do segmento anterior entre olhos adelfos
pela biomicroscopia ultra-sônica (UBM). Arq. Bras. Oftalmol. 2007;70(2):330-6.
**= Marchini G, Pagliarusco A, Toscano A, Tosi R, Brunelli C, Bonomi L.
Ultrasound biomicroscopic and conventional ultrasonographic study of ocular
dimensions in primary angle-closure glaucoma. Ophthalmology. 1998;
105(11):2091-8.
***= Costa LT, Marigo FA, Souza Filho EC, Cronemberger S, Calixto N, Marigo
PV. Medida de área de recesso angular em indivíduos normais pela biomicroscopia
ultra-sônica. Rev Bras Oftalmol. 2004;63(7-8):378-83.
n= number of eyes; SD= standard deviation; ACD= central anterior chamber
depth; AOD500: angle opening distance at 500 µm from the scleral spur; ID1=
peripheral iris thickness at 500 µm from the scleral spur; TPCD= trabecularciliary process distance; ICPD= iris-ciliary process distance; ARA= angle
recess area.
*= Marigo FA, Souza Filho EC, Marigo PVB, Oliveira ACM, Cronemberger S.
Simetria das medidas morfométricas do segmento anterior entre olhos adelfos
pela biomicroscopia ultra-sônica (UBM). Arq. Bras. Oftalmol. 2007;70(2):330-6.
**= Marchini G, Pagliarusco A, Toscano A, Tosi R, Brunelli C, Bonomi L.
Ultrasound biomicroscopic and conventional ultrasonographic study of ocular
dimensions in primary angle-closure glaucoma. Ophthalmology. 1998;
105(11):2091-8.
***= Costa LT, Marigo FA, Souza Filho EC, Cronemberger S, Calixto N, Marigo
PV. Medida de área de recesso angular em indivíduos normais pela biomicroscopia
ultra-sônica. Rev Bras Oftalmol. 2004;63(7-8):378-83.
PIS were mostly women (74.3%). Some authors also found that
PIS was more frequent in young women with angle-closure
glaucoma(10-11).
In the present study, the patients’ age ranged from 45 to 78,
with an average of 60.1 years old, which is much higher when
compared to another study: 34.9 years old on average(10).
PIC is an ocular bilateral anomaly. In four patients with
bilateral complete PIC, we considered only one eye. The contralateral eye was excluded because it had undergone a trabeculectomy.
One more recent study found a smaller PIS prevalence of
22% in younger patients with recurrent angle-closure(11). In
both studies the eyes presented acute crisis of glaucoma after
LPI. Four eyes of two patients with APAC had previously
undergone a LPI in the present study.
Some years ago we have established through UBM the
normal values of several measurements of the structures of
the anterior segment of normal patients(7). None of the normal
eyes had PIC on UBM examination.
In the present study, the complete PIC was more prevalent
than the incomplete PIC, which is in agreement with another
paper (10).
PIS was responsible for the highest frequency of angleclosure in young patients found in 35 (52.2%) out of the 67
patients with angle-closure glaucoma(10).
In this paper, PIC was found in 10.2% of the patients
with OAG and narrow-angle and in 6.3% of the patients with
APAC.
A cohort cross-sectional study was published determining the prevalence of plateau iris in primary angle-closure
suspects (PACSs) using UBM(12). Two hundred five subjects
were enrolled; UBM images of 167 patients were available for
analysis. Plateau iris was found in 54 (32.3%) out of 167 PACS
eyes after LPI. Plateau iris was most commonly observed in the
superior and inferior quadrants(12). This percentage was higher
than that found in this paper, perhaps because of the differences envolving the methodogy and the population studied.
In this study, no statistical significant differences were
found between the ID1 of complete and incomplete PIC, or in
relation to the ID1 of normal eyes (Tables 1, 2 and 3)(7-9). In
fact, the ID1 measurement was performed at 500 µm from the
scleral spur, which in most eyes with PIC does not correspond
to the position of the plateau iris. Moreover, table 1 shows
that, with the exception of ID1, all the other parameters presented statistically significant lower values than those found
in normal eyes(7-9).
In accordance with some authors(13), in this study, the average ACD was proven to be much inferior in eyes with complete and incomplete PIC than in normal ones (Tables 1, 2 and
3). However, this result is in disagreement with other studies(3).
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Plateau iris configuration in eyes with narrow-angle: an ultrasound biomicroscopic study
The average age of the patients studied was 60.1 years old,
very similar to the one found in the study by Mandell et al.(13),
in which the PIC patients averaged 57.5 years old, and different from the patients assessed in the study of Wand et al.(3), in
which the average age was 39.6 years old.
Another important finding concerns the ICPD which
equaled zero in complete PIC and presented a low average
value in incomplete PIC, with statistically significant differences. The ICPD average in eyes with incomplete PIC and
the absence of ICPD (ICPD = zero) in complete PIC have
different values from the ones found on normal eyes, in which
the ciliary sulcus is present (Tables 1, 2 and 3)(8). In practical
terms, complete and incomplete plateau iris theoretically
have the same chance to develop PIS, depending on the level
of the iris relative to the Schwalbe’s line and the structures of
the angle wall(14). The ARA measurements on patients with PIC
were inferior to those found on normal eyes (Tables 1, 2 and 3)(9).
The importance of the diagnosis of PIC by UBM resides in
the fact that preventive measures may be adopted to avoid an
acute crisis of glaucoma or its repetition (PIS) despite the
presence of a patent iridotomy. Therefore, the UBM is of capital importance for the indication of an appropriate treatment.
This study has many limitations. The most of limitations
of the current study are due to the fact that it is retrospective.
The glaucoma definition used in the present study is not identical to the definition adopted in other studies. The prevalence rates might be affected by selection bias, including the
need to clearly clarify study population characteristics, particularly when this may affect study results and the absence of
adjustment for demographic characteristics.
Despite all these limitations, the present study based on
an expressive sample certainly provides important information about the role of PIC.
CONCLUSIONS
This study showed a PIC percentage of 10.2% in narrowangle from OAG patients and of 6.3% in APAC. No statistically significant difference was found between the morphometric findings of complete and incomplete PIC, except for
ICPD. The biometric parameters of complete and incomplete
PIC are completely different of those of normal eyes, except
for ID1. The ACD of eyes with complete and incomplete PIC
is significantly shallower than that of normal eyes.
159
biomicroscopia ultrassônica foram analisadas retrospectivamente, sendo que 196 pacientes eram portadores de glaucoma
primário de ângulo aberto e 32 pacientes eram portadores de
fechamento angular primário agudo. O critério de inclusão para
configuração da íris em platô baseado em imagens de biomicroscopia ultrassônica foi definido pela presença de corpo
ciliar posicionado anteriormente, íris acentuadamente angulada
em seu ponto de inserção seguida de uma angulação descendente a partir da parede corneoescleral, íris central plana e
sulco ciliar ausente (configuração da íris em platô completa)
ou parcialmente ausente (configuração da íris em platô incompleta). Os parâmetros biométricos medidos pela biomicroscopia ultrassônica foram comparados entre os olhos com
configuração da íris em platô completa e incompleta. Os mesmos parâmetros de ambos os grupos foram comparados com os
de olhos normais. Foram medidos: profundidade central da câmara anterior; a distância da abertura do ângulo a 500 µm do
esporão escleral; a espessura da íris a 500 µm do esporão
escleral; a distância íris-processo ciliar, a distância faixa trabecular-processo ciliar e a área de recesso angular. Resultados: A
configuração da íris em platô foi encontrada em 33 olhos de
20 pacientes portadores de glaucoma primário de ângulo aberto (10,2% de um total de 196) e 4 olhos de 2 pacientes portadores de fechamento angular primário agudo (6,3% de um total
de 32). Dezessete (77,3%) eram do sexo feminino e 5 (22,7%) do
sexo masculino. Dos 37 olhos, 23 (62,2%) apresentaram configuração da íris em platô completa e 14 (37,8%) apresentaram
configuração da íris em platô incompleta. Olhos com configuração da íris em platô completa e incompleta apresentaram características biométricas muito similares exceto para a distância
íris-processo ciliar. Olhos com configuração da íris em platô
possuem características biométricas completamente diferentes
das de olhos normais exceto a espessura da íris a 500 µm do
esporão escleral. Conclusões: A configuração da íris em platô
esteve presente em 10,2% dos pacientes portadores de glaucoma
primário de ângulo aberto e em 6,3% dos pacientes portadores
de fechamento angular primário agudo. Entre a configuração da
íris em platô completa e incompleta, foi encontrada diferença
estatisticamente significativa apenas na distância íris-processo
ciliar. Quando comparados olhos normais e olhos com configuração da íris em platô, todos os parâmetros apresentaram diferenças altamente significativas, à exceção de espessura da íris a
500 µm do esporão escleral.
Descritores: Glaucoma de ângulo fechado; Câmara anterior/
ultrassonografia; Gonioscopia; Doenças da íris
RESUMO
REFERENCES
Objetivo: Investigar, através de imagens de biomicroscopia
ultrassônica, a presença de configuração da íris em platô em
olhos com seio camerular estreito em portadores de glaucoma
primário de ângulo aberto e em olhos com fechamento angular
primário agudo. Avaliar as características biométricas nestes
olhos, comparando-os a olhos normais. Métodos: As imagens de
1. Tornquist R. Angle-closure glaucoma in an eye with a plateau type of iris. Acta
Ophthalmol (Copenh). 1958;36(3):419-23.
2. Shaffer RN. Primary glaucomas. Gonioscopy, ophthalmoscopy and perimetry.
Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1960;64:112-27.
3. Wand M, Grant WM, Simmons RJ, Hutchinson BT. Plateau iris syndrome.
Trans Sect Ophthalmol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1977;83(1):122-30.
4. Tran HV, Liebmann JM, Ritch R. Iridociliary apposition in plateau iris syndro-
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):155-60
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159
5/5/2010, 17:02
160 Plateau iris configuration in eyes with narrow-angle: an ultrasound biomicroscopic study
5.
6.
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me persists after cataract extraction. Am J Ophthalmol. 2003;135(1):40-3.
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X Congresso da Sociedade
Caipira de Oftalmologia
24 a 26 de junho de 2010
Araraquara - SP
Informações:
Tel.: (17) 3235-7017
e-mail: [email protected]
home page: http://www.sociedadecaipira.com.br/home/
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Teste do gelo no diagnóstico de miastenia gravis
Ice pack test in the diagnosis of myasthenia gravis
Nilson Lopes da Fonseca Junior1
Lucia Miriam Dumont Lucci2
José Ricardo Carvalho Lima Rehder3
RESUMO
Objetivo: Demonstrar a sensibilidade e especificidade do teste do gelo
no diagnóstico diferencial de ptose palpebral por miastenia gravis. Métodos: Estudo prospectivo tipo ensaio clínico com grupo controle. Foi
realizado o teste do gelo em pacientes portadores de ptose palpebral. Os
pacientes foram divididos em 2 grupos, sendo o grupo I constituído por
pacientes com miastenia gravis e o grupo II (controle) formado por pacientes portadores de ptose congênita, miogênica não-miastênica ou
aponeurótica. Resultados: Todos os pacientes do grupo I tiveram aumento da fenda palpebral de, no mínimo, 3 mm após a aplicação do gelo.
Nenhum paciente do grupo II apresentou incremento da fenda palpebral
após o teste. Conclusão: O teste do gelo mostrou-se específico para
detecção de ptose palpebral de causa miastênica.
Descritores: Miastenia gravis/diagnóstico; Temperatura baixa/uso diagnóstico; Blefaroptose/diagnóstico; Sensibilidade e especificidade
INTRODUÇÃO
Trabalho realizado no Setor de Plástica Ocular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC
- Santo André (SP) - Brasil.
1
2
3
Mestre, Chefe dos setores de Plástica Ocular e Órbita da
Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina
do ABC - FMABC - Santo André (SP) - Brasil.
Doutora, médica colaboradora do Setor de Plástica Ocular da Disciplina de Oftalmologia da FMABC - Santo
André (SP) - Brasil.
Professor Titular e Chefe da Disciplina de Oftalmologia da FMABC - Santo André (SP) - Brasil.
Endereço para correspondência: Nilson Lopes da Fonseca Jr. Rua Pedro de Godói, 269 - Apto. 153 - Bloco D
- São Paulo (SP) CEP 03138-010
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 24.01.2009
Última versão recebida em 23.03.2010
Aprovação em 26.03.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Frederico
Castelo Moura sobre a divulgação de seu nome como
revisor, agradecemos sua participação neste processo.
Miastenia gravis (MG) é a desordem neuromuscular de transmissão
mais frequente, caracterizada por fadiga anormal após atividade muscular
repetitiva ou mantida e por melhora após repouso(1).
Trata-se de uma doença autoimune, com formação de anticorpo contra
os receptores de acetilcolina na membrana das células musculares. O pico
de maior incidência ocorre em adultos jovens, afetando predominantemente o sexo feminino(2).
O quadro clínico clássico da MG caracteriza-se por uma fraqueza muscular inconstante e diária, sendo mais leve durante o dia e mais intensa à
noite. Outras características clínicas incluem disfagia e fadiga(1-2).
O diagnóstico da MG é feito por eletroneuromiografia (ENM), dosagem sérica de anticorpos anti-receptor de acetilcolina (AchR) e teste com
edrofônio (Tensilon®)(1,3).
Em cerca de 50% dos pacientes portadores de MG, os olhos estão
inicialmente envolvidos, com presença de ptose palpebral e diplopia.
Acredita-se que em 15% desses pacientes, os sinais e sintomas são restritos
aos olhos(1).
O diagnóstico da ptose palpebral por MG com o teste do gelo é rápido,
barato, não-invasivo, seguro, e não apresenta efeitos colaterais(4). Estudos
clínicos e laboratoriais observaram uma relação importante entre a temperatura e a MG, onde o frio melhora os sinais e sintomas desta doença e o
calor ocasiona uma piora clínica(4-5).
O objetivo deste trabalho é demonstrar a sensibilidade e especificidade
do teste do gelo no diagnóstico diferencial de ptose palpebral por miastenia gravis.
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162 Teste do gelo no diagnóstico de miastenia gravis
MÉTODOS
Estudo prospectivo tipo ensaio clínico com grupo controle. Foi realizado o teste do gelo em 40 pacientes portadores
de ptose palpebral após a aprovação do estudo pelo Comitê
local de Ética em Pesquisa.
Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo o
grupo I constituído por pacientes com miastenia gravis (10
pacientes) e o grupo II (controle).
O grupo controle era formado por 30 pacientes, sendo 10
portadores de ptose congênita, 10 com ptose miogênica nãomiastênica e 10 com ptose aponeurótica (senil). Todos os
pacientes tiveram seus diagnósticos confirmados após avaliação oftalmológica completa e, exames complementares específicos nos casos de ptose miogênica não-miastênica.
O paciente foi fotografado e a medida da fenda palpebral
aferida na posição primária do olhar antes e imediatamente
após o teste, pelo mesmo examinador.
O teste consistia na aplicação de uma bolsa de gelo sobre
as pálpebras superiores do paciente durante três minutos, não
simultaneamente. O tempo de intervalo entre o teste de um
olho e outro foi de 10 minutos. O teste era sempre iniciado
pelo olho direito.
O teste era considerado positivo quando se observava um
incremento da fenda palpebral de 2 ou mais milímetros após a
retirada do gelo (Figura 1).
RESULTADOS
O grupo I era formado por 7 pacientes do sexo feminino
e 3 do sexo masculino. O grupo controle era formado por 30
pacientes. Dentre os 10 pacientes portadores de ptose congênita, 6 eram do sexo feminino e 4 do masculino. Dentre os
10 portadores de ptose miogênica não-miastênica (miopatia
A
mitocondrial), 5 eram do sexo feminino e 5 do masculino e
nos 10 portadores de ptose aponeurótica senil, 6 eram mulheres e 4 homens.
A idade média no grupo I foi de 53,9 anos (42 a 64 anos) e
a da grupo II foi de 48,43 anos (15 a 75 anos).
Todos os pacientes do grupo I tiveram aumento da fenda
palpebral de, no mínimo, 3 mm após a aplicação do gelo
(sensibilidade de 100%) - (Tabela1). Pelo fato de o teste ser
realizado em um olho por vez, foi possível observar que não
houve alteração na medida da fenda palpebral no olho que
permanecia fechado (em repouso) durante os três minutos de
aplicação do gelo no olho contralateral.
Apenas um paciente do grupo II (controle) apresentou
incremento da fenda palpebral após o teste. Entretanto o teste
foi considerado negativo, uma vez que o incremento foi de
apenas 1 mm (especificidade de 100% do teste do gelo para
MG ocular) - (Tabela 2, 3 e 4).
DISCUSSÃO
O diagnóstico da MG é feito baseado na anamnese, quadro clínico e exames complementares. Dentre estes exames
podemos destacar a eletroneuromiografia (ENM), dosagem
sérica do anticorpo anti-receptor de acetilcolina (AchR) e o
teste com edofrônio(1).
A ENM apresenta uma sensibilidade de 80% nos casos de
MG puramente ocular e 95% na MG sistêmica, porém sua
especificidade é baixa, o teste é caro, necessita de profissional
especializado e disponibilidade relativa(4).
A dosagem sérica do AchR é o teste mais específico no
diagnóstico da MG. Entretanto sua sensibilidade na MG puramente ocular varia de 56 a 70%(6).
O teste com edofrônio (Tensilon®) apresenta uma sensibilidade de 86% para a MG ocular. Trata-se de um teste invasivo
B
Figura 1 - Aspecto clínico da ptose palpebral miastênica. A) Pré-teste do gelo; B) Pós-teste.
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Teste do gelo no diagnóstico de miastenia gravis
163
Tabela 1. Medidas da fenda palpebral dos pacientes do grupo I antes
e imediatamente após a aplicação sobre as pálpebras superiores
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fenda palpebral
Pré-teste
OD: 5 mm
OE: 6 mm
OD: 4 mm
OE: 6 mm
OD: 5 mm
OE: 5 mm
OD: 3 mm
OE: 4 mm
OD: 4 mm
OE: 4 mm
OD: 4 mm
OE: 5 mm
OD: 6 mm
OE: 6 mm
OD: 6 mm
OE: 4 mm
OD: 6 mm
OE: 5 mm
OD: 4 mm
OE: 3 mm
Pós-teste
OD: 9 mm
OE: 9 mm
OD: 8 mm
OE: 9 mm
OD: 8 mm
OE: 9 mm
OD: 6 mm
OE: 8 mm
OD: 9 mm
OE: 8 mm
OD: 8 mm
OE: 9 mm
OD: 10 mm
OE: 10 mm
OD: 9 mm
OE: 8 mm
OD: 10 mm
OE: 8 mm
OD: 9 mm
OE: 7 mm
Tabela 2. Medidas da fenda palpebral dos pacientes portadores de
ptose congênita do grupo II antes e imediatamente após a aplicação
sobre as pálpebras superiores
Ptose
congênita
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fenda palpebral
Pré-teste
OD: 7 mm
OE: 6 mm
OD: 4 mm
OE: 5 mm
OD: 5 mm
OE: 7 mm
OD: 8 mm
OE: 6 mm
OD: 5 mm
OE: 8 mm
OD: 6 mm
OE: 8 mm
OD: 8 mm
OE: 6 mm
OD: 5 mm
OE: 6 mm
OD: 7 mm
OE: 8 mm
OD: 8 mm
OE: 5 mm
Pós-teste
OD: 7 mm
OE: 5 mm
OD: 3 mm
OE: 5 mm
OD: 5 mm
OE: 6 mm
OD: 7 mm
OE: 5 mm
OD: 4 mm
OE: 8 mm
OD: 6 mm
OE: 7 mm
OD: 8 mm
OE: 6 mm
OD: 5 mm
OE: 6 mm
OD: 7 mm
OE: 8 mm
OD: 9 mm
OE: 5 mm
que pode ocasionar reações cardíacas adversas ao paciente,
necessitando de profissional treinado para a sua realização(7-8).
Estudos prévios mostraram que o teste do gelo apresenta
uma sensibilidade de 80 a 100% na MG ocular(5,9-13).
No presente estudo observou-se uma sensibilidade de
100% nos pacientes com MG.
Tabela 3. Medidas da fenda palpebral dos pacientes portadores de
ptose miogênica não-miastênica do grupo II antes e imediatamente
após a aplicação sobre as pálpebras superiores
Ptose miogênica
não-miastênica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fenda palpebral
Pré-teste
Pós-teste
OD: 2 mm
OD: 2 mm
OE: 2 mm
OE: 2 mm
OD: 2 mm
OD: 2 mm
OE: 3 mm
OE: 3 mm
OD: 3 mm
OD: 3 mm
OE: 3 mm
OE: 3 mm
OD: 3 mm
OD: 3 mm
OE: 2 mm
OE: 2 mm
OD: 4 mm
OD: 3 mm
OE: 5 mm
OE: 5 mm
OD: 3 mm
OD: 3 mm
OE: 5 mm
OE: 4 mm
OD: 5 mm
OD: 4 mm
OE: 5 mm
OE: 5 mm
OD: 3 mm
OD: 3 mm
OE: 4 mm
OE: 3 mm
OD: 4 mm
OD: 4 mm
OE: 4 mm
OE: 4 mm
OD: 4 mm
OD: 4 mm
OE: 4 mm
OE: 3 mm
Tabela 4. Medidas da fenda palpebral dos pacientes portadores
de ptose aponeurótica (senil) do grupo II antes e imediatamente
após a aplicação sobre as pálpebras superiores
Ptose
aponeurótica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fenda palpebral
Pré-teste
Pós-teste
OD: 8 mm
OD: 8 mm
OE: 7 mm
OE: 7 mm
OD: 8 mm
OD: 8 mm
OE: 8 mm
OE: 8 mm
OD: 6 mm
OD: 6 mm
OE: 7 mm
OE: 6 mm
OD: 9 mm
OD: 9 mm
OE: 7 mm
OE: 7 mm
OD: 6 mm
OD: 6 mm
OE: 6 mm
OE: 6 mm
OD: 7 mm
OD: 6 mm
OE: 8 mm
OE: 7 mm
OD: 8 mm
OD: 8 mm
OE: 8 mm
OE: 8 mm
OD: 8 mm
OD: 8 mm
OE: 8 mm
OE: 8 mm
OD: 7 mm
OD: 7 mm
OE: 8 mm
OE: 8 mm
OD: 8 mm
OD: 7 mm
OE: 6 mm
OE: 6 mm
A especificidade deste teste também apresenta altos índices na literatura. No estudo de alguns autores o teste do gelo
apresentou uma especificidade de 100%(6), semelhante ao
observado no presente estudo, onde o teste do gelo foi positivo apenas nos pacientes do grupo I.
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164 Teste do gelo no diagnóstico de miastenia gravis
A melhora da função do músculo miastênico após a aplicação de gelo ocorre pelo fato de que em temperatura abaixo
de 28oC há uma diminuição na atividade da acetilcolinesterase com consequente aumento na concentração de acetilcolina na fenda sináptica(14).
Esta teoria é contestada por alguns autores. Outros autores
concluíram que a aplicação do gelo é parcialmente responsável
pela abertura da fenda palpebral(15). Segundo estes autores, o
repouso durante os dois minutos de crioterapia também auxiliaria na melhora da função muscular. Vale ressaltar que no nosso
estudo apenas foi observada alteração da fenda palpebral nos
olhos de pacientes miastênicos que receberam a aplicação do
gelo. Os olhos destes pacientes que permaneciam fechados por 2
minutos, porém sem o gelo, não apresentaram melhora da abertura palpebral.
A desvantagem do teste do gelo é que somente pode ser
aplicado na presença de ptose palpebral. Em pacientes miastênicos que apenas apresentam diplopia, os achados após o teste são
subjetivos. O tempo de melhora na movimentação extrínseca
ocular é insuficiente para a realização de teste ortóptico para
comparação das medidas objetivas pré e pós-teste(16).
Na MG ocular os exames que auxiliam o diagnóstico, como
o teste do edofrônio e a dosagem sérica do AchR, apresentam
índices de sensibilidade diminuídos em relação a ENM e ao
teste do gelo. A ENM apresenta uma sensibilidade de 80%
nestes casos, porém sua especificidade é baixa(1).
CONCLUSÃO
Neste estudo o teste do gelo mostrou-se especifico e sensível
para detecção de ptose palpebral de causa miastênica, apresentando índices de sensibilidade e especificidade de 100%.
ABSTRACT
Purpose: To demonstrate the sensitivity and the specificity of
the ice test in the differential diagnosis of ptosis in myasthenia
gravis. Methods: Prospective trial with a control group. The
patients were instructed to hold a frozen ice pack on the closed
ptotic eyelid. They were divided into 2 groups, with group I
consisting of patients with myasthenia gravis and group II (control) consisting of patients with congenital, non-myasthenic
myogenic or aponeurotic ptosis. Results: All patients in group I
had increased palpebral fissure for at least 3 mm after the application of ice pack. No patient in group II showed increased
palpebral fissure after the ice test. Conclusion: Ice test proved to
be specific for the detection of myasthenic ptosis.
Keywords: Myasthenia gravis/diagnosis; Cold temperature/diagnostic use; Blepharoptosis/diagnosis; Sensivity and
specificity
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Segurança da ceratectomia fotorrefrativa com
mitomicina-C para o tratamento de hipermetropia
após ceratotomia radial
Safety of photorefractive keratectomy with mitomycin-C for the treatment of
hyperopia after radial keratotomy
Ramon Coral Ghanem1
Emir Amin Ghanem 2
Newton Kara-José3
RESUMO
Estudo realizado no Hospital de Olhos Sadalla Amin
Ghanem - Joinville - Santa Catarina (SC) - Brasil.
1
2
3
Pós-graduando do Departamento de Oftalmologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP - São Paulo (SP) - Brasil. Oftalmologista do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem - Joinville (SC) Brasil.
Oftalmologista do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem - Joinville (SC) - Brasil.
Livre Docente, Professor Titular do Departamento de
Oftalmologia da USP - São Paulo (SP) - Brasil.
Endereço para correspondência: Ramon Coral Ghanem. Rua Fernando de Noronha, 225 - Apto. 901 - Joinville (SC) CEP 89203-072
E-mail: [email protected]
Objetivo: Analisar a segurança da ceratectomia fotorrefrativa (PRK)
com mitomicina-C (MMC) em olhos com hipermetropia consecutiva à
ceratotomia radial. Métodos: Foram avaliados prospectivamente 60
olhos de 36 pacientes consecutivos, submetidos à ceratectomia fotorrefrativa personalizada pela frente de onda corneana com o laser EsirisSchwind. Realizaram-se desepitelização mecânica, seguida da fotoablação, e utilização de MMC 0,02% por 20 ou 40 segundos. Em 16 olhos
(26,7%) a MMC foi aplicada por 40 segundos. Estes foram submetidos
a ablações mais profundas do que 100 micra ou apresentavam córneas
submetidas a suturas prévias. Os pacientes foram acompanhados por um
ano. Resultados: O equivalente esférico (EE) médio antes do PRK era
+4,27 D ± 2,18 e a acuidade visual corrigida (AVcc) média era 0,174 ±
0,139 (logMAR). O EE médio programado no laser foi +4,74 D ± 2,11,
resultando em uma profundidade de ablação de 78 ± 28 µm (de 33 a 148).
Não foram observadas complicações intraoperatórias. Após um ano
observaram-se: EE médio de + 0,04 D ± 1,03 (p<0,001) e AVcc de 0,079
± 0,105 (p<0,001). Observou-se melhora de duas ou mais linhas de
AVcc em 20 olhos (33,3%) e somente 1 olho (1,7%) perdeu duas linhas.
A análise de correlação mostrou que a melhora da AVcc foi inversamente correlacionada à AVcc pré-operatória (r=-0,694; p<0,001). “Haze”
periférico grau 2 ou 3 foi observado em cinco olhos e “haze” central
discreto, em um olho. Não houve correlação significativa do “haze”
central ou periférico com o número de incisões radiais, com a profundidade da fotoablação ou com a AVcc pós-operatória. A contagem
endotelial média no pré-operatório foi de 2.681± 455 cel/mm2 e após 1
ano foi de 2.481 ± 378 cel/mm2 (p=0,124). Um olho desenvolveu ectasia
corneana, devido ao alargamento progressivo de uma incisão radial
inferior, e foi submetido à sutura da incisão. Conclusão: O PRK com
MMC mostrou-se seguro após um ano para a redução da hipermetropia
secundária a ceratotomia radial. Observou-se melhora significativa da
AVcc, com pequena incidência de “haze” e de outras complicações.
Número do ClinicalTrials.gov: NCT00917657
Descritores: Ceratectomia fotorrefrativa; Mitomicina/uso terapêutico; Ceratotomia radial;
Hiperopia; Astigmatismo/cirurgia; Acuidade visual; Procedimentos cirúrgicos refrativos
Recebido para publicação em 26.09.2009
Última versão recebida em 18.02.2010
Aprovação em 05.04.2010
Os autores declaram não possuir interesse financeiro
nos produtos referidos no estudo e declaram ser o trabalho inédito.
Não houve auxílio financeiro para realização deste estudo.
INTRODUÇÃO
A hipermetropia consecutiva é uma complicação frequente após décadas da ceratotomia radial (CR)(1). Entre as opções cirúrgicas utilizadas
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166 Segurança da ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C para o tratamento de hipermetropia após ceratotomia radial
nestes casos, as mais importantes são a sutura em bolsa de
Grene, o Laser in situ keratomileusis (LASIK) e a ceratectomia
fotorrefrativa (PRK). A sutura em bolsa consiste em uma sutura
intraestromal contínua dos espaços entre as incisões radiais, o
que causa um encurvamento central da córnea. Apesar dos bons
resultados em curto prazo, é pouco utilizada devido à falta de
estabilidade e de previsibilidade e à dificuldade técnica(2-3). O
LASIK foi utilizado em muitos estudos e apesar de sua boa
eficácia, várias complicações foram descritas, incluindo: abertura das incisões radiais durante o levantamento do retalho, ceratite difusa lamelar, invasão epitelial da interface e ectasia
corneana iatrogênica (4-12).
O uso do PRK para tratar hipocorreções (miopia) após a CR
foi inicialmente marcado pela alta incidência de “haze”. Foi
demonstrado perda de qualidade visual, linhas de visão e sensibilidade ao contraste, decorrentes do “haze”(13-14). Para as hipercorreções (hipermetropia), estudos iniciais obtiveram bons
resultados visuais e baixa incidência de “haze” com o PRK
para baixa hipermetropia(15-16). Em 2008 foi publicado o primeiro estudo a utilizar o PRK com mitomicina-C (MMC) para
hipermetropia consecutiva à CR(17). Estes autores demonstraram resultados favoráveis com o uso da ablação baseada na
topografia. Nenhum estudo, entretanto, avaliou a segurança
deste procedimento em um número grande de pacientes com
um acompanhamento adequado.
O presente estudo teve como objetivo avaliar a segurança do PRK com MMC personalizado pela frente de onda corneana para o tratamento de hipermetropia e astigmatismo
após CR. Constituíram objetivos específicos: incidência de
complicações intra e pós-operatórias, incluindo “haze” corneano; modificação da acuidade visual corrigida; e contagem de células endoteliais.
MÉTODOS
Desenho do estudo e pacientes
Foi realizado estudo clínico prospectivo, incluindo 60 olhos
de 36 pacientes operados consecutivamente, submetidos à PRK
personalizado no Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem,
entre outubro de 2005 e fevereiro de 2008.
A coorte de pacientes incluídos neste estudo foi idêntica
àquela publicada em estudo prévio que avaliou os resultados
visuais e refrativos após o tratamento(18). O estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo - SP. Os pacientes assinaram um
termo de consentimento que explicava o objetivo do estudo
proposto, suas alternativas e possíveis complicações.
Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos neste estudo pacientes com hipermetropia ou astigmatismo hipermetrópico com equivalente esférico (EE) até +9,25 D e astigmatismo até -4,5 D; idade maior do
que 30 anos; AVsc de 20/40 ou pior; AV com correção (AVcc)
de 20/60 ou melhor.
Foram excluídos os pacientes com cirurgias fotoablativas
corneanas prévias e aqueles com doenças oculares ou sistêmicas que pudessem comprometer o resultado cirúrgico ou afetar
a AV pós-operatória.
Avaliação pré-operatória
Os dados referentes à idade, sexo, miopia prévia à CR,
data da CR e história mórbida ocular pregressa foram coletados. O exame oftalmológico incluiu a análise topográfica e
de frentes de onda corneanas, realizada com o aparelho Keratron Scout.
Realizou-se também Orbscan IIz, paquimetria ultrassônica (AccuPach V; Accutome) e microscopia especular (SP2000P; Topcon). Para avaliação da densidade endotelial foi
utilizada a média de três contagens, realizadas com um mínimo de 15 células por medida.
Técnica cirúrgica
A técnica utilizada já foi descrita previamente(18) e, em
resumo, abrange os seguintes passos: anestesia tópica e antissepsia; remoção centrípeta do epitélio corneano com espátula
romba (mecânica) nos 10 mm centrais; controle manual da
ciclotorsão; fotoablação guiada pela frente de onda corneana; aplicação de MMC 0,2 mg/mL (0,02%) com esponja de
Merocel por 20 ou 40 segundos em toda área tratada; irrigação da superfície ocular com 20 ml de solução salina balanceada e colocação de lente de contato terapêutica (LCT) até a
completa epitelização. A MMC foi aplicada por 40 segundos
nas ablações mais profundas do que 100 micra e em córneas
submetidas a suturas prévias.
Foi utilizado o laser “flying-spot” Esiris Schwind (Schwind
Eye Tech Solutions, Kleinostheim, Alemanha), de 200 Hz, com
disparos de 0,8 mm de diâmetro.
Pós-operatório
O pós-operatório seguiu protocolo previamente descrito de
forma detalhada(18). As avaliações pós-operatórias foram realizadas no sétimo dia para a retirada das LCT; nos marcos temporais de seis e de doze meses após o procedimento para o exame
ocular completo - incluindo biomicroscopia com análise da incidência de “haze”central (3 mm) - e periférico, utilizando-se a
escala de intensidade de 0 a 4(19), e topografia com análise de
frentes de onda corneanas.
Análise estatística
As medidas de AV foram convertidas para -logMAR (logaritmo do ângulo mínimo de resolução), a fim de análise estatística e demonstração dos resultados. Os dados foram incluídos
em uma planilha no programa Microsoft Excel 2007 (Microsoft
Corp, Redmond, EUA), que foi utilizado, juntamente com o
programa SPSS 13.0 (SPSS Inc, Chicago, EUA), para a análise
estatística. Foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov com
fator de correção de Lilliefors para avaliar a normalidade das
variáveis. Foram usados o teste t de Student pareado para as
variáveis com distribuição normal e o teste de Wilcoxon para
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Segurança da ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C para o tratamento de hipermetropia após ceratotomia radial
as variáveis sem distribuição normal. A análise de correlação
foi realizada com o teste não paramétrico de correlação de
Spearman. Os valores p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
RESULTADOS
Pacientes e acompanhamento
Foram estudados 60 olhos de 36 pacientes, 11 homens e 25
mulheres. A média de idade foi de 50 ± 6,8 anos (de 34 a 65 anos).
Todos os olhos haviam sofrido CR entre 11 e 26 anos antes de se
submeter ao PRK. Quatro olhos (7%) apresentavam quatro incisões radiais, 55 (92%) apresentavam oito e 1 (1,7%) apresentava
14 incisões. Vinte e três olhos (38,3%) apresentavam, também,
incisões transversais (astigmáticas). Sete olhos exibiam incisões
radiais ou transversais um pouco alargadas, porém com topografias estáveis. Um olho havia sido submetido à sutura de incisões
radiais abertas. Quatro olhos haviam sido operados de catarata
pela técnica de facoemulsificação em córnea clara, sem intercorrências, entre seis meses e dois anos antes do PRK.
O equivalente esférico (EE) médio antes do PRK era +4,27 D
± 2,18 e o EE médio programado no laser foi +4,74 D ± 2,11.
A análise de Spearman demonstrou uma correlação direta entre
o número de incisões radiais e o EE pré-operatório (r=0,357;
p=0,005) e uma correlação inversa entre o número de incisões
radiais e a ceratometria média pré-operatória (r=-0,264; p=0,042).
Todos os pacientes foram avaliados após decurso de seis e de
doze meses do PRK. A espessura corneana média, medida com o
paquímetro ultrassônico, foi de 560 ± 33 µm e com o Orbscan
IIz®, de 545 ± 62 µm.
167
No marco de 12 meses após a cirurgia, 35 olhos (58,3%)
haviam ganhado uma ou mais linhas de AVcc e 20 olhos
(33,3%), duas ou mais linhas. Somente 1 olho (1,7%) perdeu
duas linhas de AVcc (Figura 1). Ganho médio de uma linha de
AVcc foi observado após 12 meses.
A análise de correlação de Spearman demonstrou que os
olhos com pior AVcc pré-operatória foram aqueles com maior
ametropia (r=0,450; p<0,001; hipermetropia; r=-0,461; p<0,001;
astigmatismo; r=0,337; p=0,009; EE) e menor ceratometria
média (maior aplanamento) (r=-0,477; p<0,001). A análise
de correlação mostrou, também, que a mudança da AVcc em
logMAR (ganho/perda de linhas) foi inversamente correlacionada à AVcc pré-operatória (r=-0,694; p<0,001). Pacientes com pior AVcc pré-operatória apresentaram maior ganho
de linhas após a cirurgia.
“Haze” corneano
A figura 2 ilustra a porcentagem de olhos com “haze”
central (dentro dos 3 mm centrais) e periférico, durante o pósoperatório. Cinco olhos (8,4%) apresentaram “haze” periférico grau 2 ou 3 após doze meses, sendo o grau médio 0,52 ±
0,74. “Haze” central foi observado em dois olhos após seis
meses, ambos de grau 1+. Em somente um olho foi observado
traço de “haze” central após 12 meses. Não houve correlação
significativa do “haze” central ou periférico com o número de
incisões radiais (r=0,024; p=0,858; “haze” central; r=0,194;
p=0,138; “haze” periférico), com a profundidade da fotoablação
(r=0,086; p=0,511; “haze” central; r=0,212; p=0,103; “haze”
periférico) ou com a AVcc pós-operatória (r=0,149; p=0,254;
“haze” central; r=-0,133; p=0,309; “haze” periférico).
Outras complicações
Dados do intraoperatório e pós-operatório precoce
Não foram observadas complicações intraoperatórias. O epitélio corneano foi completamente removido nos 10 mm centrais
de todos os olhos. A zona total de ablação variou de 8 a 10 mm,
com média de 9,1 ± 0,6 e a zona óptica variou de 6 a 6,5 mm, com
média de 6,4 ± 0,2. A profundidade média de fotoablação foi de
78 ± 28 µm (de 33 a 148). MMC foi utilizada por 20 segundos
em 44 olhos (73,3%) e por 40 segundos em 16 (26,7%).
A maioria dos pacientes referiu dor de leve a moderada
nos primeiros três dias após o PRK, com melhora posterior. A
LCT foi retirada após uma semana em 90% dos olhos, e em até
dez dias em 98,3%. Um olho foi mantido com LCT por duas
semanas e sua epitelização completou-se somente após dezesseis dias, com a prescrição de gel ocular de dexpantenol
50 mg/g (Epitegel®, Bausch & Lomb Ltda.). Não foram observadas outras complicações.
Acuidade visual corrigida
No pré-operatório, a AVcc média em logMAR foi de 0,174 ±
0,139 (variando de 20/20 a 20/60). Um ano após o PRK, a AVcc
média foi de 0,079 ± 0,105 (variando de 20/20 a 20/50). Observou-se melhora estatisticamente significativa da AVcc no
pós-operatório (p<0,001; teste de Wilcoxon).
Outras complicações incluíram três olhos de duas pacientes,
que adquiriram ceratoconjuntivite adenoviral com formação de
cicatrizes estromais superficiais numulares no pós-operatório
precoce. Um olho teve piora de duas linhas de AVcc e o outro
perdeu uma linha de AVcc após um ano. Uma paciente desenvolveu catarata subcapsular posterior 1+ e nuclear 1+ em um dos
olhos após 12 meses do PRK, mas apresentava AVcc idêntica à
do pré-operatório.
Um olho desenvolveu ectasia na média-periferia temporal
inferior da córnea, causada por alargamento progressivo de
uma incisão radial, após seis meses da fotoablação (Figura
3A). No pré-operatório a incisão encontrava-se alargada e
fibrosada e a topografia era estável. Entre 6 e 24 meses, ocorreu
um aumento de aproximadamente 9 D na ceratometria máxima (ápice) (Figura 4). A paciente foi submetida à sutura desta
incisão, com seis pontos de mononylon 10-0 (Figura 3B), e
apresenta boa evolução.
Contagem endotelial
A contagem endotelial foi realizada em 15 olhos, no préoperatório e após 12 meses. No pré-operatório, a contagem
média foi de 2.681 ± 455 cel/mm2, variando de 1.775 a 3.464.
Após 12 meses a contagem média foi de 2.481 ± 378 cel/mm2,
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A
Figura 1 - Modificação da acuidade visual corrigida após seis meses
e um ano do tratamento
B
Figura 3 - A) Ectasia corneana por alargamento da incisão radial inferior
das 7 horas, com fibrose na área central; B) Após sutura da incisão
Figura 2 - Porcentagem de olhos que desenvolveram “haze” central e
periférico após o tratamento
variando de 1.737 a 3.119, uma redução estatisticamente não
significativa (p=0,124; test-t pareado).
DISCUSSÃO
As principais formas de tratamento da hipermetropia secundária à CR são o LASIK e o PRK. Apesar de o LASIK proporcionar uma recuperação visual rápida e indolor, significativas complicações foram descritas. Em um estudo com 69 olhos
tratados com LASIK para hipermetropia após CR observou-se:
abertura das incisões radiais durante o levantamento do retalho,
ceratite difusa lamelar e invasão epitelial da interface(7). Outros
autores(8) também observaram maior incidência de complicações com LASIK para hipermetropia após CR. Dentre 43 olhos
daquele estudo, três tiveram abertura das incisões radiais, um
sofreu invasão epitelial da interface e um desenvolveu ectasia
corneana, apesar do leito estromal residual ser de 290 µm. Outros
casos de ectasia foram descritos nesta situação, inclusive um
caso bilateral(5,10). Também foram descritos três casos de invasão
Figura 4 - Mapa topográfico diferencial entre 6 e 24 meses após o PRK,
demonstrando a progressão da ectasia corneana
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Segurança da ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C para o tratamento de hipermetropia após ceratotomia radial
epitelial na interface - dois de formação de “haze” na interface e
um de furo no disco - dentre 38 olhos submetidos a H-LASIK(11).
Desta forma, observa-se que as complicações relacionadas à
criação do retalho corneano são frequentes e significativas, entre elas a ectasia corneana.
O uso do PRK para tratamento destes casos foi difundido
por um dos autores do presente estudo, que desde 2002 utiliza
a técnica personalizada pela topografia(17,20). A técnica atual,
utilizando o PRK personalizado pela análise de frentes de
onda derivada da topografia, visa minimizar o enfraquecimento estrutural da córnea e o desenvolvimento de “haze”, evitar as
complicações relacionadas à criação do retalho corneano, bem
como diminuir o astigmatismo irregular e as aberrações de alta
ordem corneana associadas(17,20). O uso da MMC se justifica
por se tratar de fotoablações personalizadas, mais profundas que
as convencionais, e pela presença de cirurgia corneana prévia fatores que aumentam o risco de “haze”(21-23).
Acuidade visual corrigida
Observou-se nos pacientes ganho médio de uma linha de
AVcc, sendo que 20 olhos ganharam duas linhas e somente
um perdeu duas. A perda de duas linhas de AVcc em um olho
ocorreu devido a cicatrizes adenovirais, fato não relacionado
ao PRK. Os resultados demonstraram que o procedimento é
seguro, mesmo em graus altos de hipermetropia e astigmatismo. Os pacientes que apresentaram pior AVcc foram aqueles
com maior ametropia e aplanamento corneano, e foram estes os
que experimentaram maior ganho de linhas após o tratamento.
“Haze” corneano
Entre as complicações, “haze” central não foi observado
após 12 meses e “haze” periférico, quando presente, não influenciou significativamente na AVsc ou AVcc. Evidenciouse que a formação de “haze” na periferia da córnea se deve ao
fato da remoção de tecido (fotoablação) ocorrer principalmente nessa região, não ocorrendo no centro da córnea. A
incidência de “haze” neste estudo foi menor do que em nossos
estudos anteriores, fato que se deve relacionar ao uso da MMC
por 40 segundos nos tratamentos mais profundos e à uniformidade da fotoablação realizada pelo laser “flying-spot” de
disparos de 0,8 mm de diâmetro(17,20).
Outras complicações
Neste estudo também se observou um caso de ectasia,
ocorrida em uma incisão radial, que no pré-operatório já se
apresentava alargada e fibrosada, e que sofreu alargamento
progressivo após a cirurgia. Isto sugere a necessidade de atenção aos olhos com incisões radiais ou transversais abertas ou
alargadas. Nestas córneas, a topografia pré-operatória mostra
curvatura elevada no local das incisões, semelhante a uma
pequena ectasia localizada. Portanto, quando se realiza a
fotoablação personalizada, a maior remoção de tecido nessa
região pode levar a enfraquecimento do local, com consequente encurvamento progressivo, como observado no caso
169
citado. Sugere-se sutura de incisões que estejam abertas ou
muito alargadas no pré-operatório e não operar córneas finas
ou muito irregulares.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the safety of photorefractive keratectomy (PRK) with mitomycin-C (MMC) in eyes with hyperopia
after radial keratotomy. Methods: Sixty eyes of 36 consecutive patients treated with corneal wavefront-guided PRK
using an Esiris-Schwind excimer laser were prospectively
evaluated. Corneal epithelium was mechanically removed,
followed by photoablation and use of 0.02% MMC for 20 or
40 seconds. In 16 eyes (26.7%), MMC was applied for 40 seconds. These eyes underwent ablations deeper than 100 micron or had previous corneal sutures. Patients were followedup for 12 months. Results: The mean spherical equivalent
(SE) before PRK was +4.27 D ± 2.18, and the mean bestcorrected visual acuity (BCVA) was 0.174 ± 0.139 (logMAR).
The planned laser SE correction was +4.74 D ± 2.11, resulting
in an ablation depth of 78 ± 28 µm (from 33 to 148). No intraoperative complications were observed. At one year, mean
SE was +0.04 D ± 1.03 (p<0.001) and mean BCVA was 0.079 ±
0.105 (p<0.001). There was a gain of 2 or more lines of BCVA
in 20 eyes (33.3%) and only one eye (1.7%) lost 2 lines. Correlation analysis showed that the improvement in BCVA was
inversely related to preoperative BCVA (r=-0.694; p<0.001).
Five eyes developed peripheral haze grade 2 or 3 and one eye
had central trace haze. No significant correlation was found
between central or peripheral haze and the number of radial
incisions, depth of the ablation or postoperative BCVA.
Mean preoperative endothelial cell count was 2,681 ± 455 cel/
mm2 and after one year was 2,481 ± 378 cel/mm2 (p=0.124).
One eye developed keratectasia due to the progressive widening of an inferior radial incision, which was later sutured.
Conclusion: PRK with MMC was safe after one year of follow-up for the reduction of hyperopia after radial keratotomy. A major improvement in BCVA was obtained with a
small incidence of haze and other complications.
Number of ClinicalTrials.gov: NCT00917657
Keywords: Photorefractive keratectomy; Mitomycin/therapeutic use; Keratotomy, radial; Hyperopia; Astigmatism/surgery;
Visual acuity; Refractive surgical procedures
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05 a 07 de agosto de 2010
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Tel.: (31) 3291-9899
e-mail: [email protected]
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Subluxação congênita do cristalino: resultados visuais
e posição das lentes intraoculares após a cirurgia
Congenital lens subluxation: visual acuity outcomes and
intraocular lens postoperative position
Caroline Arraes1
Daniela Endriss2
Francisco Lobato3
João Arraes4
Marcelo Ventura5
1
2
3
4
5
RESUMO
Objetivo: Avaliar os resultados visuais e investigar, através da biomicroscopia ultrassônica, o posicionamento das lentes intraoculares e do
anel endocapsular em 17 olhos de 10 portadores de subluxação congênita do cristalino, submetidos à mesma técnica cirúrgica pelo
mesmo cirurgião. Métodos: O estudo foi realizado no Hospital de
Olhos de Pernambuco e Fundação Altino Ventura. A técnica cirúrgica
consistiu em facoaspiração com implante de anel endocapsular e de
lentes intraoculares com amputação de uma das alças. A idade variou
entre 7 e 22 anos. Foram coletados dados sobre acuidade visual para
longe pré e pós-operatória, tempo de seguimento após a cirurgia e
complicações. Os pacientes foram submetidos à biomicroscopia ultrassônica. Resultados: O tempo de seguimento médio foi de 2,8 anos.
Houve melhora da acuidade visual para longe nos 17 (100%) olhos:
12 olhos (70,6%) apresentaram acuidade visual para longe melhor que
20/40; 4 (23,5%) apresentaram acuidade visual para longe entre 20/40
e 20/100 e 1 (5,9%) apresentou acuidade visual para longe pior que
20/100, porém melhor que acuidade visual para longe pré-operatória.
A opacificação da cápsula posterior ocorreu em 10 olhos (58,9%). Na
biomicroscopia ultrassônica observou-se que todas as lentes intraoculares estavam parcialmente descentralizadas, contudo sem atingir o
bordo pupilar. Em todos os casos observou-se um adequado posicionamento do anel e um bom suporte capsular. Conclusão: É possível
concluir que o tratamento cirúrgico avaliado proporciona uma boa
centralização das lentes intraoculares e do anel endocapsular, com
melhora da acuidade visual para longe, sendo uma opção viável,
eficaz e segura na reabilitação visual dos pacientes com subluxação
congênita do cristalino.
Trabalho realizado na Fundação Altino Ventura e Hospital de Olhos de Pernambuco - Recife (PE) - Brasil.
Descritores: Subluxação do cristalino; Facoemulsificação; Lentes intraoculares; Microscopia
acústica; Síndrome de Marfan; Acuidade visual
Médica Residente da Fundação Altino Ventura - FAV Recife (PE) - Brasil.
Médica Oftalmologista do Departamento de Catarata e
Córnea e Doenças Externas da FAV - Recife (PE) - Brasil.
Médico Oftalmologista do Departamento de Córnea e
Preceptor da FAV - Recife (PE) - Brasil.
Oftalmologista Estagiário do Departamento de Retina
da FAV- Recife (PE) - Brasil.
Chefe do Departamento de Catarata e Retina e Vítreo da
FAV e Hospital de Olhos de Pernambuco - FAV - Recife
(PE) - Brasil.
INTRODUÇÃO
Endereço para correspondência: Marcelo Ventura.
Fundação Altino Ventura. Rua da Soledade, 170 - Recife (PE) CEP 50070-040
Recebido para publicação em 02.08.2005
Última versão recebida em 08.01.2010
Aprovação em 05.04.2010
A subluxação do cristalino pode estar associada a doenças hereditárias
sistêmicas como a síndrome de Marfan, homocistinúria, síndrome de WeillMarchesani, hiperlisinemia e deficiência de sulfite oxidase(1). A síndrome de
Marfan é a doença mais frequentemente associada ao deslocamento do cristalino, sendo ectopia não progressiva observada em 80% dos indivíduos. A
porção inferior da zônula do cristalino é a região mais afetada o que resulta
no deslocamento, que é mais frequentemente súpero-temporal(2-3).
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172 Subluxação congênita do cristalino: resultados visuais e posição das lentes intraoculares após a cirurgia
Na última década, com o avanço da técnica de facectomia
com a facoemulsificação, da biocompatibilidade e desenho das
lentes intraoculares e dos recursos disponíveis como adjuvantes
da cirurgia (fixação escleral de LIO e anel expansor capsular), a
facectomia em olhos subluxados com implante primário de
lentes intraoculares (LIO) passou a ser uma opção viável(4-5). Em
1993, Witschel e Legler sugeriram o uso do anel expansor endocapsular, com o objetivo de estabilizar o saco capsular e permitir
uma facectomia segura e o implante de LIO em posição adequada(6). Alguns autores em 1998, apresentaram um anel endocapsular que permite a fixação escleral sem violação do saco
capsular para pacientes com diálise ou fraquezas severas da
zônula, com excelente suporte e centralização durante a cirurgia
e durante o acompanhamento pós-operatório(7).
Na Fundação Altino Ventura e Hospital de Olhos de Pernambuco vem sendo desenvolvida, desde 1999, uma nova proposta cirúrgica para a ectopia do cristalino, que consiste no
implante de LIO com uma alça amputada, apoiada no anel
endocapsular. Tal técnica foi desenvolvida e vem sendo realizada por um dos autores (MV) deste trabalho(8).
Na biomicroscopia ultrassônica (UBM) utiliza-se ultrassom de alta frequência (transdutores de 50 a 100 MHz) com
ótima resolução para o segmento anterior (profundidade de
penetração tecidual máxima de 4-5 mm) sendo utilizada para
elucidações diagnósticas, como alterações palpebrais, conjuntivais, irianas, corneanas, esclerais e do corpo ciliar. Também é bastante útil no estudo das complicações cirúrgicas
das diferentes causas como ceratoplastias, cirurgias refrativas, cirurgias antiglaucomatosas, implantes de lentes intraoculares e cirurgias vitreorretinianas(9-10).
O objetivo do presente estudo foi avaliar, após a cirurgia, os resultados visuais e investigar, através da biomicroscopia ultrassônica, o posicionamento das lentes intraoculares e do anel endocapsular, posicionamento e estrutura
anatômica do saco capsular em portadores de subluxação
congênita do cristalino.
MÉTODOS
O estudo prospectivo foi realizado em 17 olhos de 10
pacientes portadores de subluxação congênita do cristalino,
submetidos à cirurgia na Fundação Altino Ventura e Hospital
de Olhos de Pernambuco, pelo mesmo cirurgião. Todos os
pacientes foram submetidos à anestesia geral, com exceção
de um com 18 anos de idade, que foi realizada anestesia local
peribulbar. Realizou-se incisão escleral tunelizada à aproximadamente 1,5 mm do limbo, capsulorrexe descentrada em
direção à subluxação ou às 12 horas, confeccionada com
pinça Utrata. Implantou-se o anel expansor dentro do saco
capsular (Mediphacos 12-10) com injetor ou manual, de forma que as extremidades deste permaneçam próximas das 12
horas, fora da área de maior fragilidade zonular. O córtex e
núcleo cristaliniano foram aspirados, utilizando-se ponteira
de irrigação/aspiração.
Utilizou-se LIO rígida de polimetilmetacrilato (PMMA), com
6,5 mm na parte óptica e 13,5 mm de alça a alça (Mediphacos).
Amputou-se uma das alças da LIO com tesoura, deixando um
pequeno coto de aproximadamente 1mm para apoiar a LIO no
anel endocapsular, na posição desejada. Implantou-se no saco
capsular, inicialmente a alça amputada e posteriormente o lado
da alça íntegra, deslocando a LIO no saco. A LIO é posicionada
para que o coto da alça amputada apóie-se no anel endocapsular na área de maior subluxação, próximo às 8 horas, permitindo a descentralização da parte óptica da LIO para o eixo visual.
Não foram observadas complicações durante o implante da LIO,
como ruptura do saco capsular.
Foram excluídos do estudo dois pacientes menores de
quatro anos de idade, por não colaboração com o exame ultrassonográfico e um paciente que veio a falecer antes da realização do exame. A idade dos pacientes variou entre 7 a 22 anos.
Oito eram do gênero masculino e dois do feminino. O tempo
de seguimento variou entre 8 meses e 5,7 anos, média de 2,8
anos. A opacificação da cápsula posterior esteve presente em
10 dos olhos estudados (58,9%). Em todos os casos (10 olhos,
100%) foi realizada capsulotomia com Nd:Yag laser, sem
intercorrências.
Foram coletados dados sobre: data da cirurgia, lateralidade
da subluxação do cristalino, complicações e data das mesmas,
além da acuidade visual para longe com correção pré e pósoperatória. Foi realizada investigação através da biomicroscopia ultrassônica do posicionamento das lentes intraoculares
implantadas, posicionamento e estrutura anatômica do saco
capsular destes pacientes. Classificou-se da seguinte forma
quanto ao grau de centralização das lentes intraoculares: grau I LIO completamente centralizada; grau II - LIO parcialmente
descentralizada não atingindo bordo pupilar; grau III - LIO descentralizada em bordo pupilar; grau IV - LIO descentralizada
ultrapassando o bordo pupilar.
Foi utilizado o teste t de Student para amostras pareadas com
a finalidade de comparar a média do tempo de seguimento após
a cirurgia. Para comparar a distribuição da AVL pré e pósoperatória foi utilizado o teste de homogeneidade marginal. Em
todos os testes foi utilizado o nível de significância de 5%.
Este estudo segue os termos preconizados pelo Conselho
Nacional de Saúde para pesquisa em seres humanos e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Altino
Ventura. O termo de consentimento e esclarecimento foi assinado pelos responsáveis destes pacientes.
RESULTADOS
Os resultados das acuidades visuais para longe com correção além do tempo de seguimento após cirurgia e complicações dos 17 olhos submetidos a tratamento cirúrgico para
correção da subluxação congênita do cristalino, estão descritos nas tabelas 1 e 2.
A média do seguimento após cirurgia dos pacientes que
apresentaram opacificação de cápsula posterior (46,3 ± 15,5
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Subluxação congênita do cristalino: resultados visuais e posição das lentes intraoculares após a cirurgia
Tabela 1. Distribuição das acuidades visuais pré e pós-operatórias
dos portadores de subluxação congênita do cristalino
Pacientes
(olhos)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
AVL c/c
Pré-op
20/300
20/80
20/130
20/400
20/200
20/200
20/150
20/100
20/150
20/150
20/100
20/200
20/50
20/60
20/60
20/100
20/100
AVL c/c
Pós-op
20/80
20/40
20/100
20/150
20/70
20/40
20/20
20/20
20/70
20/25
20/25
20/25
20/25
20/40
20/40
20/25
20/25
Seguimento
Pós-op*
36
29
45
46
45
53
55
53
8
19
17
8
10
10
12
68
67
OCP
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
AVL c/c= acuidade visual para longe com correção; OCP= opacificação de
cápsula posterior; (+)= com OCP; (-)= sem OCP; *= seguimento pós- operatório
em meses
Tabela 2. Variação da acuidade visual para longe pré e pós-operatória
AVL c/c
Pré-operatória
n
%
0
4
23,5
13
76,5
I. 0,5-1 (20/20-20/40)
II. 0,2-0,5 (20/40-20/100)
III. <0,2 (pior que 20/100)
Pós-operatória
n
%
12
70,5
4
23,5
1*
6,0
p<0,001 - Teste de homogeneidade marginal; *= resultado melhor que a AVL
pré-operatória; Teste da homogeneidade marginal
meses) foi significantemente maior do que a dos pacientes
que não apresentaram esta complicação (16,9 ± 16,2 meses);
(t=3,78 - p=0,002).
Através da UBM observou-se que todas as alças cirurgicamente amputadas foram localizadas nos 17 olhos, assim como seu posicionamento foi determinado. Foi encontrado
grau II com relação à centralização das lentes, ou seja, nos 17
olhos (100%) havia discreta descentralização (não atingindo
o bordo pupilar), verificando-se em todos os casos um adequado posicionamento do anel e um bom suporte capsular.
173
cristalino do eixo visual, estabelecendo uma condição de pseudofacia(11) .
Na última década a facectomia com implante de LIO passou a ser uma opção viável. Na ectopia do cristalino a perda
significante de suporte zonular dificulta o procedimento cirúrgico e o implante da LIO. O anel intracapsular ajuda a
manter o contorno circular do saco capsular, evitando a descentração da LIO, exceto em alguns casos com extensa fragilidade zonular, em que muitas vezes não é possível a adequada centralização do saco capsular e da LIO. Através da técnica cirúrgica utilizada de facoaspiração, implante de anel endocapsular e implante de LIO com amputação de uma das
alças, a LIO é manipulada para que o coto da alça amputada
apóie-se sobre o anel endocapsular, permitindo o deslocamento da parte óptica da LIO para o eixo visual. Sugere-se
que com esta técnica é possível manter a integridade evitando a tensão no saco capsular (8).
No presente estudo foi observado que a acuidade visual
pós-operatória foi melhor nos 17 olhos estudados (100%).
Não houve complicação intraoperatória. A complicação encontrada inerente ao ato cirúrgico foi a opacidade de cápsula
posterior (OCP), presente em 10 olhos (58,9%). A OCP ocorre
frequentemente após facectomia em crianças, estando mais
relacionada ao manejo intraoperatório da cápsula posterior,
do que ao tipo de LIO utilizada, segundo alguns autores(8).
Através da UBM foi possível avaliar o grau de centralização
das LIOs implantadas verificando-se que nos 17 olhos (100%)
havia uma discreta descentralização da LIO, porém sem ultrapassar o bordo pupilar, o que permite uma boa acuidade
visual mesmo em situações de midríase. Foram avaliados
também através da UBM, o anel endocapsular e o saco capsular, sendo observado em todos os casos um adequado posicionamento do anel e um bom suporte capsular.
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos sugerem que o implante de LIO com
uma alça amputada proporciona uma boa centralização da LIO e
do anel endocapsular, como demonstrado pela UBM, com melhora da AVL, sendo uma opção viável, eficaz e segura na
reabilitação visual dos pacientes com subluxação congênita do
cristalino. Todavia, as indicações específicas, a segurança em
longo prazo e eficácia devem ser melhor avaliadas através de
estudo com amostras maiores e com maior tempo de seguimento.
DISCUSSÃO
ABSTRACT
Vários tratamentos, ao longo dos anos, têm sido sugeridos para pacientes com subluxação cristaliniana. Desde a
simples observação, para casos assintomáticos ou com alterações ópticas corrigíveis com óculos ou lentes de contato,
até procedimentos mais invasivos, como lensectomia via
pars-plana sem implante de LIO ou zonulólise enzimática
da porção luxada da cápsula com intenção de deslocar o
Purpose: To evaluate the visual acuity outcomes and to investigate the intraocular lens (IOL) and endocapsular ring
positions with ultrasound biomicroscopy in 17 eyes of 10
patients with congenital lens subluxation who underwent the
same surgical technique, by the same surgeon. Methods: The
study was performed in the “Hospital de Olhos de Pernam-
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174 Subluxação congênita do cristalino: resultados visuais e posição das lentes intraoculares após a cirurgia
buco” and “Fundação Altino Ventura”. The surgical technique consisted of phacoaspiration with implant of endocapsular ring and intraocular lens with one loop haptic amputated.
The age varied from 7 to 22 years. Data on visual acuity (VA)
before and after surgery, surgery follow-up period, and complications were analyzed. All patients underwent ultrasound
biomicroscopy. Results: The mean follow-up period was 2.8
years. There was a VA improvement in 17 (100%) eyes: in
12 eyes (70.6%) the visual acuity was better than 20/40; 4
(23.5%) ranged from 20/40 to 20/100, and 1 (5.9%) had visual
acuity worse than 20/100, however better than the preoperative visual acuity. The posterior capsular opacification occurred in 10 eyes (58.9%). Ultrasound biomicroscopy showed that
all IOL were partially decentralized, however without surpassing the pupil border limit. Endocapsular ring position was
correct and there was a good capsular support in all cases.
Conclusions: The evaluated surgical treatment provided good
intraocular lens and endocapsular ring position, with VA improvement Thus, this technique is a viable, effective and safe
option for the visual rehabilitation of patients with congenital
lens subluxation.
Keywords: Lens subluxation; Phacoemulsification; Lens,
intraocular; Microscopy, acoustic; Marfan syndrome; Visual
acuity
REFERÊNCIAS
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and long-term follow-up after surgery. Ophthalmology. 2003;110(7):1344-8.
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catarata. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2002. p.31-47.
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RELATOS DE CASOS
Neurite óptica bilateral após infecção viral
por dengue: relato de casos
Bilateral optic neuritis after dengue viral infection: case report
Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão1
Ieda Maria Alexandre Barreira2
Livia Nogueira Costa Lima3
Leonardo Portela Rabelo4
Felipe Bezerra Alves Pereira5
RESUMO
Dengue é uma doença viral transmitida pelos mosquitos Aedes aegypti
e Aedes albopictus. Apresenta distribuição geográfica bastante ampla,
sendo epidêmica em alguns países. A apresentação clínica depende da
idade e do estado imunológico do paciente, podendo se apresentar de
forma assintomática como, dengue clássica, hemorrágica e até como
choque. Têm sido descritas muitas manifestações oculares, entretanto,
poucos relatos de manifestações neurológicas causada por dengue. Relatamos dois casos de neurite bilateral pós infecção por dengue. Ambos
apresentavam baixa de acuidade visual bilateral, papilite e alterações no
campo visual e evoluíram com desaparecimento dos sintomas e sinais
espontaneamente sem uso de medicação.
Descritores: Dengue/complicações; Papilite; Neurite óptica/etiologia; Hemorragia retiniana;
Encefalite; Infecções oculares virais; Relatos de casos
INTRODUÇÃO
Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará - UFC Fortaleza (CE) - Brasil.
1
2
3
4
5
Doutor, Preceptor de Retina e Vítreo da Residência
Médica de Oftalmologia do Hospital Universitário
Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará UFC - Fortaleza (CE) - Brasil.
Especialista em Retina e Vítreo pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil.
Residente (3º ano) do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC - Fortaleza
(CE) - Brasil.
Residente (3º ano) do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC - Fortaleza
(CE) - Brasil.
Residente (2º ano) do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC - Fortaleza
(CE) - Brasil.
Endereço para correspondência: Ricardo E. Marrocos
de Aragão. Rua Osvaldo Cruz, 2.335 - Fortaleza (CE) Brasil - CEP 60125-151
E-mail: [email protected]
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Mário
Teruo Sato sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação neste processo.
A dengue é uma infecção viral transmitida pela fêmea dos mosquitos A.
aegypti e A. albopictus que tem hábitos diurnos. O vírus da dengue é da
família Flavirida, arbovírus grupo B, sendo identificados 4 sorotipos (1,
2, 3 e 4). Com distribuição geográfica em mais de 100 países nos trópicos
e subtrópicos incluindo América, sudeste da Ásia, oeste do Pacifico, África
e leste do Mediterrâneo.
No Brasil, desde 1986 vêm ocorrendo epidemias de dengue, com cerca
de 3 milhões de casos. Embora ocorra em todo o território nacional, entre
os lugares de maior ocorrência, podemos citar os estados do Rio de Janeiro,
Ceará, Alagoas e Pernambuco.
A dengue pode se manifestar de várias formas desde um simples resfriado
a uma febre hemorrágica e choque, ameaçando a vida. As características
clínicas da infecção viral por dengue podem ser classificadas em cinco
apresentações: doença febril não específica, dengue clássica, febre hemorrágica por dengue, febre hemorrágica por dengue com síndrome do
choque, e outras síndromes não usuais como encefalopatia e hepatite(1). Há
poucos relatos das manifestações neurológicas da dengue. O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) tem sido descrito em pacientes
pediátricos que algumas vezes podem se apresentar com encefalites graves. O envolvimento neurológico na infecção por dengue pode ser visto
após a doença aguda ter cedido e acredita-se que seja uma manifestação
imunomediada(2). Têm sido descritas algumas manifestações oculares na
dengue, entre elas as mais comuns são: dor retrorbitária(3), hemorragias
retinianas, hemorragia subconjuntival(4); já manifestações como neurite óp-
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176 Neurite óptica bilateral após infecção viral por dengue: relato de casos
acuidade visual corrigida 20/125 no OD e no OE 20/200 e
defeito do reflexo pupilar aferente relativo no OE. A motilidade ocular extrínseca, biomicroscopia do segmento anterior
e pressão intraocular normais em AO. Ao exame de fundo de
olho apresentava edema do disco óptico com hemorragias peridiscais bilateral (Figura 2). O campo visual mostrava escotomas cecocentrais em AO. Os exames complementares mostraram: Tomografia computadorizada do crânio, pressão arterial normais, proteína C reativa, anticorpo antifosfolipídio e
anticardiolipina, VHS e FTA-ABS negativos. Sorologia positiva para dengue pelo método imunocromatográfico IgG e
IgM reagentes; líquor e pressão liquórica normais. O paciente
evoluiu com melhora da AV para 20/60 no OD e 20/50 no OE
doze dias após o exame inicial e posteriormente normalizou a
AV com regressão dos achados oftalmoscópicos.
tica(5), maculopatia exsudativa(6), efusão coroidal(7), manchas
de Roth(8), vasculite, descolamento de retina exsudativo e
uveíte anterior são raras(9). Descrevemos dois casos que apresentavam baixa de acuidade visual, papilite e alterações de
campo visual pós infecção viral por dengue.
RELATO DOS CASOS
Caso 1
F.S.H., 31 anos, masculino, com história de dengue clássica
há duas semanas, apresentou-se com queixa de baixa da acuidade visual em ambos os olhos (AO) mais importante no olho
esquerdo. Ao exame oftalmológico, a acuidade visual (AV) era
20/30 no olho direito (OD) e conta dedos a um metro no olho
esquerdo (OE); motilidade ocular extrínseca normal; presença
de defeito pupilar aferente relativo no OE; biomicroscopia normal; pressão intraocular normal em AO e à oftalmoscopia binocular indireta edema do disco óptico bilateral (Figura 1);
campo visual evidenciando escotomas cecocentrais. Os exames
complementares como tomografia computadorizada do crânio, pressão arterial, glicemia de jejum e VHS estavam normais; FTA-ABS e sorologia para HIV estavam negativos e a
sorologia para dengue pelo método imunocromatográfico foi
positiva (IgG e IgM reagentes). Pesquisa do líquor cefalorraquidiano revelou líquor claro com glicose, proteínas, contagem
de células e diferencial normais e pressão liquórica normal.
Paciente evoluiu com melhora da AV em um mês e apresentou regressão da papilite com recuperação da AV para
20/20 em AO.
COMENTÁRIOS
Dengue é uma virose transmitida pelo mosquito Aedes
aegypti que pica apenas durante o dia, ao contrário do mosquito comum (Culex), que pica à noite. A infecção pode ser
causada por qualquer um dos quatro tipos (1, 2, 3 e 4) do vírus
da dengue, que produzem as mesmas manifestações. Em geral, o início é súbito com febre alta, dor de cabeça e muita dor
no corpo. É comum a sensação de intenso cansaço, a falta de
apetite e, por vezes, náuseas e vômitos. Pode ocorrer eritema
com manchas, semelhantes às do sarampo ou da rubéola, e
prurido no corpo. Pode ocorrer, às vezes, algum tipo de sangramento (em geral no nariz ou nas gengivas).
O diagnóstico de dengue é clínico. A sorologia deve ser
feita principalmente para controle da vigilância epidemiológica, pois em geral é inútil na condução do tratamento. O
ideal é colher após sete dias do início dos sintomas. Anticorpos do tipo IgM contra o vírus da dengue são detectáveis desde o 6º dia e perduram até 90 dias, já o IgG pode ser
Caso 2
B.S.O., 14 anos, masculino, com história de dengue há duas
semanas, apresentava queixa de baixa da acuidade visual em
AO mais intensa no OE. Ao exame oftalmológico, apresentava
A
B
Figura 1 - Caso 1: Edema bilateral do disco óptico (A - olho direito e B - olho esquerdo)
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Neurite óptica bilateral após infecção viral por dengue: relato de casos
A
177
B
Figura 2 - Edema bilateral do disco óptico com hemorragias peridiscais (A - olho direito e B - olho esquerdo)
detectado nos primeiros dias da doença até dois ou três dias
após a infecção.
As principais alterações oculares reportadas na literatura
relacionadas à dengue incluem hemorragias na retina e mácula, hemorragia peridiscal, manchas de Roth, edema retiniano difuso, células no vítreo, borramento da margem do
disco óptico, descolamento seroso da retina, efusão coroidal e maculopatia não específica(1). A neurite óptica é um
processo inflamatório, infeccioso ou desmielinizante do
nervo óptico que pode se manifestar como neurite retrobulbar, papilite ou neurorretinite. A papilite é caracterizada por
hiperemia variável e edema do disco óptico que pode estar
associado a hemorragias peripapilares em chama de vela. A
papilite pode ser secundária a infecções virais (neurite óptica parainfecciosa) e provavelmente ocorre devido à resposta imunológica. Tipicamente, manifesta-se uma a três
semanas após infecção viral com perda aguda e grave da AV
que pode ser bilateral, porém o prognóstico visual é surpreendentemente bom, mesmo na presença de edema importante do disco óptico. A recuperação espontânea da visão
pode ocorrer, dispensando tratamento na maioria dos pacientes acometidos. Nos casos refratários o uso de corticóide oral passa a ser uma opção de tratamento, uma vez que a
neurite óptica provavelmente ocorre devido à reação imunológica, mas seu uso é controverso.
Nos casos relatados, o diagnóstico diferencial com papiledema é de essencial importância tanto para a conduta como
para o prognóstico.
Papiledema é o edema bilateral da cabeça do nervo óptico, secundário à elevação da pressão intracraniana, geralmente devido à presença de massa intracraniana. A medida da
pressão liquórica e métodos de neuroimagem, particularmente a ressonância magnética que permite detectar lesões
da parte intraorbitária do nervo óptico (por exemplo: neurite,
glioma), bem como a extensão intracraniana de tumores do
nervo óptico são de especial valor. Nos casos em questão,
optamos por fazer tomografia devido ao fato de ser o exame
disponível em nosso serviço, ao fato de a pressão liquórica
dos pacientes ser normal e a evolução de ambos os casos ter
sido favorável.
As manifestações neurológicas da dengue são raras e por
não serem típicas da dengue, os pacientes foram avaliados
detalhadamente para determinar a causa da neurite. Como
ambos os pacientes apresentavam sorologia positiva para
dengue sem nenhuma outra causa aparente de neurite e também pelo fato de a neurite ter resolvido espontaneamente,
como pode ocorrer em doenças virais, concluímos que nos
casos expostos, a neurite óptica resultou da infecção pelo vírus
da dengue (neurite óptica parainfecciosa). O exame do fundo
de olho tem sido recomendado em casos graves da doença,
pois, particularmente nas áreas endêmicas, se mais exames do
fundo de olho fossem feitos nos estágios precoces em pacientes com suspeita de dengue, muitos casos de envolvimento do
SNC poderiam ser detectados e manejados apropriadamente(2).
O prognóstico é geralmente bom e resolvendo espontaneamente, embora alguns pacientes possam referir escotoma central relativo que pode persistir por meses. O uso de esteróides
para tratar as alterações visuais é controverso(9).
Com aumento da epidemicidade e a existência de múltiplos sorotipos da dengue, é esperado um aumento de casos de
dengue tanto na forma clássica como hemorrágica com provável aumento da morbidade ocular e sistêmica, por isso,
medidas de profilaxia, como eliminar os focos de reprodução,
retirando água parada no interior de garrafas, pneus e vasos,
tampando caixas d’águas; usando telas protetoras em janelas
e portas para impedir o acesso do mosquito e usando inseticidas e desinfetantes para diminuir a presença dos mosquitos
são essenciais e devem ser amplamente divulgadas diminuindo assim, o risco de contágio e consequentemente os prejuízos que a doença pode acarretar.
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178 Neurite óptica bilateral após infecção viral por dengue: relato de casos
ABSTRACT
REFERÊNCIAS
Dengue fever is a well known viral infection transmitted through the bite of an infected Aedes aegypti and Aedes albopictus
mosquito. Its geographic distribution covers over 100 countries. Clinical presentation is variable and depends upon the
age and immunological status of the patient. It can be classified as asymptomatic illness, dengue fever, dengue hemorrhagic or dengue shock syndrome. Ocular manifestations of
dengue have been described, however there are few reports
on neurological involvement. We hereby report two cases of
bilateral optic neuritis after dengue viral infection. Both of
them rapidly recovered the visual acuity without treatment.
1. Lim WK, Mathur R, Koh A, Yeoh R, Chee SP. Ocular manifestations of
dengue fever. Ophthalmology. 2004;111(11):2057-64.
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2006;12(2):285-9.
Keywords: Dengue/complications; Optic neuritis/etiology; Papilledema; Retinal hemorrhage; Encephalitis; Ocular
infections, viral; Case report
XVII Simpósio Internacional de
Atualização em Oftalmologia da
Santa Casa de São Paulo
18 e 19 de junho de 2010
São Paulo - SP
Informações:
site: www.oftalmosantacasa.com.br
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RELATOS DE CASOS
Cisto vítreo e retinose pigmentária: relato de caso
Vitreous cyst and retinitis pigmentosa: case report
Maria Frasson1
Ana Cristina Cotta de Queiroz 2
Breno Teixeira Lino3
Márcio Bittar Nehemy4
RESUMO
Cistos vítreos são achados raros do segmento posterior ocular. Podem
ocorrer em olhos com doenças oculares preexistentes ou em olhos
aparentemente normais. Este estudo é um relato de caso de um paciente
com retinose pigmentária e cisto vítreo, e descreve sua apresentação
clínica e ultrassonográfica.
Descritores: Retinite pigmentosa/genética; Corpo vítreo; Oftalmoscopia; Degeneração
retiniana; Humano; Masculino; Adulto; Relatos de casos
INTRODUÇÃO
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia
do Hospital São Geraldo, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG.
1
2
3
4
Doutora em Oftalmologia pela Universidade Federal de
Minas Gerais e Chefe do Ambulatório de Distrofias Retinianas do Hospital São Geraldo - Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo
Horizonte (MG) - Brasil.
Médica Oftalmologista do Ambulatório de Distrofias Retinianas do Hospital São Geraldo - Hospital das Clínicas da
UFMG - Belo Horizonte (MG) - Brasil.
Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de
Minas Gerais e Chefe do Serviço de Ecografia do Hospital São Geraldo - Hospital das Clínicas da UFMG - Belo
Horizonte (MG) - Brasil.
Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Chefe
do Departamento de Retina e Vítreo do Hospital São
Geraldo - Hospital das Clínicas da UFMG - Belo Horizonte (MG) - Brasil.
Endereço para correspondência: Maria Frasson. Avenida João Pinheiro, 146 - Sl. 1.303 - Belo Horizonte (MG)
CEP 30130-180
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 15.02.2009
Última versão recebida em 03.10.2009
Aprovação em 04.10.2009
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo
sob sigilo editorial e com a anuência dos Drs. Leonardo
Provetti Cunha e João Borges Fortes Filho sobre a divulgação de seus nomes como revisores, agradecemos suas
participações neste processo.
Cistos vítreos (CV) são alterações raras do segmento posterior do olho,
tendo sido descritos na literatura a partir do final do século XIX. São classificados clinicamente como congênitos ou adquiridos, e conforme sua cor,
forma, número e ocorrência em um ou ambos os olhos(1).
A retinose pigmentaria (RP) é a distrofia retiniana mais frequente, representando um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas pela degeneração das células fotorreceptoras da retina(2-3). Clinicamente, a manifestação
funcional desta degeneração é quase sempre a cegueira legal, e as alterações
fundoscópicas clássicas compõem a tríade de palidez do disco óptico, afilamento dos vasos retinianos e depósito de pigmentos em forma de espículas
na retina.
Alterações vítreas na RP tem sido relatadas(4), mas o achado de CV em
pacientes com RP é um evento raríssimo, sendo este o primeiro caso no Brasil,
ao que se saiba, que descreve esta associação e está entre os poucos relatados
na literatura.
RELATO DO CASO
Paciente de 47 anos de idade, masculino, feodérmico, foi atendido no
Ambulatório de Distrofias Retinianas do Hospital São Geraldo. Havia recebido o diagnóstico de RP há cinco anos, quando procurou assistência oftalmológica devido à baixa acuidade visual progressiva em ambos os olhos
(AO). O sintoma de piora visual à noite - nictalopia - estava presente desde a
infância. Não apresentou passado de outras morbidades e negou traumas
oculares prévios.
Seu heredograma revelou fratria de 10 irmãos (seis mulheres e quatro
homens), sendo dois homens sabidamente acometidos pela RP. Um de
seus irmãos foi examinado e foi constatada RP clássica, mas sem a presença de CV. Seus pais eram não consanguíneos, já falecidos, sem história de
doenças oculares, mas seus avós maternos eram primos em primeiro grau.
O exame oftalmológico mostrou acuidade visual de 20/100 no olho direito
(OD) e também de 20/100 no olho esquerdo (OE), com refração plana. Os
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180 Cisto vítreo e retinose pigmentária: relato de caso
reflexos pupilares, assim como o exame de motilidade ocular,
estavam normais. A biomicroscopia do segmento anterior
evidenciou a presença de catarata polar anterior discreta em
AO, e o terço anterior do corpo vítreo se encontrava normal.
A medida da pressão ocular pela tonometria de aplanação
(Goldmann) foi de 14 mmHg em AO.
A oftalmoscopia binocular indireta revelou um grande cisto flutuando na câmara vítrea do OD, na região nasal inferior,
próximo ao disco óptico. Sua superfície era lisa, não pigmentada, e seu formato era oval, com a imagem se assemelhando a
de um cristalino luxado no vítreo (Figura 1). A relativa mobilidade do cisto pôde ser notada com os movimentos oculares do
paciente, dando a impressão de não estar preso a nenhuma estrutura do segmento posterior.
Em seu terço posterior, o corpo vítreo de AO apresentou
opacidades granulares difusas, esparsas e não pigmentadas,
além de pequena sinérese. O restante do exame fundoscópico
do paciente correspondeu ao aspecto típico encontrado na RP:
disco óptico com palidez difusa; afilamento dos vasos retinianos
e presença de pigmentação retiniana em espículas, com quadro
simétrico em AO. Neste paciente, foi notado um padrão paucipigmentário da retina caracterizado por uma profunda palidez
retiniana, presença de poucos depósitos de pigmentos e intensa atrofia do epitélio pigmentário da retina (EPR). A região
macular tinha um aspecto metálico e não apresentava reflexo
em AO.
Posteriormente, o paciente foi submetido à propedêutica
complementar que demonstrou campo visual manual tubular
(menor que 20º) e eletrorretinograma não registrável em AO.
A ultrassonografia modo B do OD registrou a presença de
lesão arredondada, de média reflexibilidade sonora, estrutura
acústica interna pouco irregular, com cerca de 3,0 mm de
diâmetros ântero-posterior e látero-lateral e 3,5 mm de diâme-
Figura 1 - Retinografia colorida evidenciando o cisto vítreo na região
nasal inferior do olho direito
tro crânio-caudal, localizada na metade posterior da câmara
vítrea (Figura 2). A lesão se mostrava envolta por membranas e
ecos puntiformes de muito baixas e baixas intensidades sonoras. Foi evidenciado seu deslocamento junto com os movimentos oculares, mas o cisto não alcançava a metade anterior
da câmara vítrea com o paciente em ortostatismo e fletindo o
mento. O restante da câmara vítrea do OD apresentava ecos
puntiformes de baixa intensidade sonora, difusos.
DISCUSSÃO
O caso apresentado demonstra a forma ocasional com que a
maioria dos CV é detectada, frequentemente no exame oftalmológico de rotina. O paciente não apresentava nenhuma queixa
visual relacionada ao cisto vítreo no OD. Os CV geralmente são
pouco sintomáticos, mas ocasionalmente determinam sintomas
como moscas volantes e embaçamento transitório da visão,
dependendo de seu tamanho, densidade e localização(5).
Os CV adquiridos são geralmente secundários a doenças
oculares preexistentes, como é o caso da RP. Outras associações descritas são com atrofia coroideana, descolamento de
retina, retinosquise, uveítes e endoftalmites(1,5). Estas doenças têm em comum com a RP a morte celular de fotorreceptores,
determinando uma sobrecarga no metabolismo do EPR. Esta
seria uma hipótese para a origem das alterações vítreas, inclusive os CV.
Também foi constatada a relação dos CV com traumas e
inflamações oculares, embora não tenha sido comprovado que
os cistos sejam consequência direta de traumas(5-6). Hipóteses
como a origem infecciosa ou traumática do cisto no caso
relatado são pouco prováveis, pois não houve história prévia
de uveíte ou de trauma ocular.
Os CV de caráter congênito provavelmente são derivados
de estruturas remanescentes do sistema vascular hialoideo,
havendo discussões sobre sua verdadeira origem embrionária.
Figura 2 - Ultrassonografia modo B do olho direito evidenciando cisto
vítreo próximo à superfície interna do bulbo ocular
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Cisto vítreo e retinose pigmentária: relato de caso
O encontro de pedículos e outros tipos de adesão membranosa
nestes cistos reforça a teoria de regressão incompleta de estruturas do vítreo primário e conexões com a vasculatura hialoidea(1,6). Entretanto, a existência de cistos pigmentados levantou
questionamentos sobre uma possível origem a partir dos processos ciliares ou do epitélio pigmentário iriano(7-8). Estudos sobre
análises histopatológicas dos CV podem ajudar no entendimento de sua origem(6-7). Alguns autores descreveram a histopatologia de um cisto vítreo unilateral, atribuindo-lhe o diagnóstico de coristoma cístico do sistema hialóideo primitivo(9).
O pleomorfismo é uma característica dos CV. Eles podem ser
ovalados ou esféricos e apresentarem superfície lisa ou lobulada, pigmentada ou não. Já foram relatadas dimensões que variam
de menos de 1 mm a 12 mm, sendo que os cistos podem estar
livres na câmara vítrea ou presos a outras estruturas(1,8). Foram
descritos em pacientes de quase todas as idades, e as formas de
apresentação também variam de múltiplos cistos unilaterais a
cistos solitários uni ou bilaterais(1).
É uma condição que raramente necessita de tratamento específico, apenas quando as lesões realmente interferem na visão do
paciente, ocasião em que os cistos podem ser removidos através
de vitrectomia via pars plana(9).
Estudos apontaram uma alta frequência de anormalidades
vítreas associadas à RP, tais como condensações, partículas pigmentadas e não-pigmentadas, degenerações fibrilares e descolamento posterior do corpo vítreo. A frequência e gravidade
destas alterações não estão correlacionadas com a idade ou sexo
do paciente, com a acuidade visual ou vício refracional, nem
com o padrão de herança envolvido na RP(4).
Em 1952, Wagenaar investigou a associação entre cisto vítreo
e RP, sugerindo a possibilidade de uma síndrome caracterizada
por estas duas entidades(10). Devido à raridade desta associação,
não há na literatura a descrição da frequência dos CV na RP, e
embora a hipótese de síndrome seja pouco provável, as duas
entidades devem estar relacionadas entre si e não serem consideradas como eventos isolados.
No presente caso, os autores acreditam que o cisto vítreo seja
um cisto adquirido ao longo da progressão da RP, que se encontrava em estágio avançado. Apesar de o paciente ter tido o diagnóstico de RP há apenas cinco anos, o quadro clínico era de
cegueira legal, campo visual gravemente comprometido e eletrorretinograma não registrável. Outros autores concluíram que as
alterações vítreas na RP parecem aumentar com a duração da
doença, acompanhando o processo evolutivo da degeneração
pigmentária da retina(4). Assim como os outros tipos de anormalidades vítreas encontradas na RP, os cistos provavelmente são
manifestações no corpo vítreo dos mecanismos degenerativos
181
que ocorrem na retina e no EPR. Esta parece ser uma hipótese
viável para explicar a formação do CV, mas não esclarece o
motivo de sua raridade na RP, em que predominam as outras
alterações vítreas.
Não foi proposto nenhum tipo de tratamento ao paciente do
presente caso, pois era assintomático. Ele se encontra em acompanhamento periódico no Ambulatório de Distrofias Retinianas do Hospital São Geraldo /UFMG.
O relato deste caso enriquece a literatura por descrever uma
condição raríssima e pouco compreendida. Estudos futuros sobre a RP e suas alterações vítreas poderão esclarecer a verdadeira relação do corpo vítreo com esta distrofia retiniana.
ABSTRACT
Vitreous cyst is a rare condition of the posterior segment of the
eye. It can occur in eyes with coexistent ocular diseases or in
eyes that are otherwise normal. This study reports a case of
vitreous cyst in a patient with retinitis pigmentosa and presents its clinical and ultrasonographic features.
Keywords: Retinitis pigmentosa/genetics; Vitreous body; Ophthalmoscopy; Retinal degeneration; Human; Male; Adult; Case
reports
REFERÊNCIAS
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RELATOS DE CASOS
Retinal nerve fiber layer atrophy as relevant
feature for diffuse unilateral subacute
neuroretinitis (DUSN): case series
Atrofia das camadas de fibras nervosas da retina como característica
relevante na neurorretinite subaguda difusa unilateral (DUSN):
série de casos
Antonio Marcelo Barbante Casella1
Michel Eid Farah2
Eduardo Cunha de Souza3
Rubens Belfort Jr.4
Ana Paula Miyagusko Taba Oguido5
ABSTRACT
Purpose: To report the findings of optical coherence tomography (OCT)
in three cases of diffuse unilateral subacute neuroretinitis (DUSN).
Methods: Three young patients with confirmed diagnosis of diffuse
unilateral subacute neuroretinitis were followed-up using Stratus®
OCT. Results: Optical coherence tomography findings included retinal nerve fiber layer atrophy and focal edema where the worm was
initially lodged. In two patients we could identify the worm by optical
coherence tomography as an area of hiper-reflectivity. The worms
were laser photocoagulated and post-treatment optical coherence
tomography scanning revealed improvement of edema, nerve fiber
layer thinning and a retinal hyper-reflectivity where laser had been
applied. Conclusion: The main finding reported here is the potential
of optical coherence tomography in detecting the presence of retinal
nerve fiber layer atrophy and focal retinal edema in areas affected by
the worm. Optical coherence tomography can be used to distinguish
diffuse unilateral subacute neuroretinitis from other mimicking diseases like punctate outer retinitis, when there are no retinal fiber layer
atrophy.
Keywords: Retinitis/diagnosis; Optic neuritis; Eye infections, parasitic; Laser therapy; Optic
nerve/parasitology; Optic atrophy; Retina; Tomography, optical coherence; Case reports
INTRODUCTION
Institution: State University of Londrina - Department
of Clinical Surgery - Section Ophthalmology.
1
2
3
4
5
MD, Medical Doctor at State University of Londrina UEL - Londrina (PR) - Brazil.
MD, Medical Doctor at Federal University of São Paulo
- UNIFESP - São Paulo (SP) - Brazil.
MD, Medical Doctor at UNIFESP - São Paulo (SP) Brazil.
MD, Medical Doctor at UNIFESP - São Paulo (SP) Brazil.
MD, Medical Doctor at UEL - Londrina (PR) - Brazil.
Correspondence address: Antonio Marcelo Barbante
Casella. Avenida Bandeirantes, 500 - Apto. 109 - Londrina (PR) - Brasil - CEP 86010-010
Email: [email protected]
Recebido para publicação em 10.11.2008
Última versão recebida em 17.09.2009
Aprovação em 29.09.2009
Diffuse unilateral subacute neuroretinitis (DUSN) is caused by a subretinal nematode producing multifocal choroiditis and optic nerve inflammation in the early stage and optic nerve atrophy, retinal vessel narrowing
and diffuse changes in the retinal pigmented epithelium (RPE) in the late
stage of the disease(1).
The differential diagnosis of early-stage DUSN is based on the presence of multifocal choroiditis, such as multiple evanescent white dot syndrome and toxoplasmosis, especially in the form of punctate outer retinitis(2).
The optical coherence tomography (OCT) is a diagnostic tool that allows
the measurement of retinal nerve fiber layer thickness with no risks. OCT
may be of additional help in cases where the worm was not detected.
The following cases presented in this report are about patients diagnosed with DUSN that received additional examination with OCT (Stratus-
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Retinal nerve fiber layer atrophy as relevant feature for diffuse unilateral subacute neuroretinitis (DUSN): case series
183
OCT; Carl Zeiss Meditec) to detect the retinal nerve fiber
layer atrophy. The OCT scans were performed by an experienced physician for accurate measurements using the automatic
software measurements tool.
revealed retinal thinning and hyper-reflectivity that extended into the choroid corresponding to the chorioretinal scar
observed clinically and partial resolution of edema.
Case 1
A 11 year-old female presented with a 3-month history of
decreased visual acuity to finger counting at 0.50 meters. The
examination revealed white areas on the retina and a nematode in the subretinal macular space with distinct features (Figure 1D). The patient was submitted to scanning with Stratus
OCT-3. Neuroretina showed signs of atrophy and a nematode
perpendicular to all layers of the retina (Figure 1E). The worm
was photocoagulated. After treatment, visual acuity was the
same and the optic nerve was pale. Six months after treatment
OCT images showed retinal nerve fiber layer atrophy and
hyper-reflectivity that extended into the choroid corresponding to the chorioretinal scar clinically observed.
A 16 year-old male patient presented with a 3-year history
of decreased vision on the left eye. Upon examination, the
affect eye had optic nerve atrophy, diffuse changes in the RPE
and white-yellowish lesions in the posterior pole. In addition,
a small nematode measuring approximately 700 μm was found
in the papillomacular bundle (Figure 1A). The patient was
submitted to scanning with Stratus OCT-3 (Figure 1B). On
the day the scan was performed the worm had moved temporally towards the fovea. The nematode was visualized in
the subretinal space as a homogenous area of hyper-reflectivity and the retinal nerve fiber layer showed signs of atrophy
(Figure 1C). OCT revealed focal edema in the area previously
occupied by the worm.
After laser photocoagulation the patient’s visual acuity
increased to 20/400 from 20/800. Subsequent OCT imaging
Case 2
Case 3
A 13 year-old male presented with a 7-month history of
decreased visual acuity. The examination revealed white areas
B
A
C
D
E
Figure 1 - Color retinography of Case 1, the arrow indicates the nematode in situ (A). OCT of the area where the nematode was lodged showing
retinal nerve fiber atrophy (arrow) and edema (arrow head) (B-C). Color retinography of Case 2 (D), the arrow indicates the nematode in situ. OCT
showing signs of neuroretina atrophy and nematode transponding outer and some inner layers of the retina (E).
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184 Retinal nerve fiber layer atrophy as relevant feature for diffuse unilateral subacute neuroretinitis (DUSN): case series
on the retina and a nematode in the subretinal space (Figure
2A), which was subsequently photocoagulated (Figure 2B).
Although visual acuity improved to 20/40 from 20/400, the
optic nerve remained somewhat pale. Post-treatment OCT
images of this patient showed considerable retinal nerve fiber
layer atrophy (Figure 2C), and the fundus pictures showed no
activity as white dots lesions.
DISCUSSION
DUSN usually causes blindness in children, especially in
tropical regions(3). The differential diagnosis may be difficult
to establish, especially when the worm is not found, which is
very often because of its microscopic size and high mobility.
The visual prognosis, though, is much better when the etiologic agent is early detected and treated(4-6).
OCT may be helpful when DUSN is suspected, by providing detailed information of the retinal nerve fiber layer
and areas of edema and has not been associated with side
effects, although it is rarely possible to find the actual worm.
When the worm is found it is often seen as near grayish-white
lesions possibly indicating the parasite’s trail (personal experience).
In this study we examined patients diagnosed with DUSN
that received additional examination with OCT and detected
in all of them retinal nerve fiber layer atrophy, differently than
other DUSN mimicking disorders.
By OCT, we have shown here that in DUSN cases diffuse
retinal nerve fiber layer atrophy (Figure 1C, 1E, 2C) and focal
edema in areas affected by the worm are present (Figure 1B,
1E) as well as two indicative images of the worm presence
(Figure 1C, 1E).
Some authors observed by OCT, that retinal nerve fiber
layer thickness in DUSN patients is directly proportional to
visual acuity(7). Conversely, in Case 3, it was observed that a
profund lesion of the retinal nerve fiber layer is not accompanied by severe visual acuity loss.
We observed that the presence of retinal nerve fiber layer
atrophy is a relevant feature in DUSN cases, even in patients
with good visual acuity. At this initial level of injury, the
visual acuity still can be improved, like reported in case
three. Therefore, OCT imaging to monitor nerve fiber loss is
recommended as an adjunct tool to support diagnostic and of
some prognostic value in DUSN.
Many questions remain to be answered or deserve further
investigation, such as whether the level of nerve fiber layer
damage and acuity recovery can be correlated in early-stage
DUSN, to how the nerve fibers respond to treatment, to how
steroids affect the morphology of the damage after laser application, and Fourier-domain (ultrahigh resolution spectral)
optical coherence tomography study may reveal further details and offer a better worm delineation.
RESUMO
Objetivo: Demonstrar os achados da tomografia de coerência
óptica em três casos de neurorretinite subaguda difusa unilateral (DUSN). Métodos: Os pacientes com diagnóstico confir-
A
B
C
Figure 2 - Retinography of Case 3, showing areas of retinal edema (A). After laser treatment the inflammatory lesions disappeared and the optic
nerve shows signs of atrophy (B). OCT showing significant nerve fiber layer thinning in spite of improvement in visual acuity (C).
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Retinal nerve fiber layer atrophy as relevant feature for diffuse unilateral subacute neuroretinitis (DUSN): case series
mado de neurorretinite subaguda difusa unilateral realizaram
seguimento pré e pós-tratamento por meio da tomografia de
coerência óptica, Stratus® OCT. Resultados: Os achados marcantes da tomografia de coerência óptica foram a atrofia das
camadas de fibras nervosas da retina e edema da retina localizado em áreas nas quais a larva esteve. Em dois pacientes
pôde-se localizar a larva no espaço sub-retiniano por meio da
tomografia de coerência óptica, que se traduziu por pequena área densa (hiperrefletividade). As larvas foram fotocoaguladas a laser e os achados da tomografia de coerência
óptica após o tratamento demonstrou melhora do edema,
afinamento das camadas de fibras nervosas e hiperrefletividade no local da aplicação do laser. Conclusão: Os principais achados na tomografia de coerência óptica foram a
atrofia difusa das camadas de fibras nervosas e o edema localizado nas áreas afetadas pela larva. A tomografia de coerência óptica pode ser usado para diferenciar neurorretinite
subaguda difusa unilateral de doenças que a simulam, como
retinite punteada externa, que não manifesta alterações das
camadas de fibras nervosas.
185
Descritores: Retinite/diagnóstico; Neurite óptica; Nervo óptico/parasitologia; Infecções oculares parasitárias; Terapia a laser; Atrofia óptica; Retina; Tomografia de coerência óptica;
Relatos de casos
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XVI Congresso Internacional da
Sociedade Brasileira de Oftalmologia
01 a 03 de julho de 2010
Hotel InterContinental
Rio de Janeiro - RJ
Informações:
Tel.: (21) 3235-9220
E-mail: [email protected]
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):182-5
73(2)03.pmd
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RELATOS DE CASOS
Bilateral and simultaneous cystoid macular edema
associated with latanoprost use: report of two cases
Edema macular cistóide bilateral e simultâneo associado com
o uso de latanoprost: relato de dois casos
Oswaldo Ferreira Moura Brasil1
Maria Vitoria Moura Brasil2
Marcelo Palis Ventura3
Hugo Soares Maia4
ABSTRACT
Cystoid macular edema is an uncommon, but well known, side effect of
latanoprost. Two cases of bilateral and simultaneous cystoid macular
edema associated with latanoprost use are described, which complete
resolution of the edema is observed upon drug discontinuation.
Keywords: Macula lutea; Macular edema; Glaucoma; Prostaglandin F, synthetic; Case
Reports; Human; Adult
INTRODUCTION
Work carried out at Instituto Brasileiro de Oftalmologia (IBOL) - Rio de Janeiro.
1
2
3
4
Retina and Vitreous Service, Instituto Brasileiro de Oftalmologia - IBOL, Rio de Janeiro (RJ) - Brazil. Instituto
da Visão, Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP) - Brazil.
Glaucoma Service, Instituto Brasileiro de Oftalmologia - IBOL - Rio de Janeiro (RJ) - Brazil. Instituto da
Visão, UNIFESP - São Paulo (SP) - Brazil.
Glaucoma Service, Instituto Brasileiro de Oftalmologia
- IBOL - Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense - HUAP - UFF - Rio de Janeiro
(RJ) - Brazil.
Retina and Vitreous Service, Instituto Brasileiro de Oftalmologia - IBOL - Rio de Janeiro (RJ) - Brazil.
Correspondence Address: Oswaldo Ferreira Moura Brasil.
Praia de Botafogo, 206 - Rio de Janeiro (RJ)
CEP 22250-040
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 27.10.2008
Última versão recebida em 08.10.2009
Aprovação em 17.12.2009
Latanoprost is a prostaglandin analogue that reduces intraocular pressure by increasing uveoscleral outflow. Since its introduction in 1996 it
has been widely used to treat glaucoma and ocular hypertension, and
several ocular side effects have been reported including hypertrichosis,
increased eyelash pigmentation, hypotony, choroidal effusion, iritis, anterior uveitis and cystoid macular edema (CME). Nevertheless, latanosprost
is rarely discontinued due to one of its side effects(1).
The prostaglandin analogues may be associated with retinal bloodbarrier breakdown and CME has been reported as a side effect of latanoprost in numerous case reports, usually in association with risk factors
such as aphakia and opened posterior capsule. The incidence of CME associated with latanoprost therapy is considered to be very low(2).
Two cases of bilateral and simultaneous CME associated with latanoprost are described, which complete resolution of the macular edema is
observed following discontinuation of the drug.
CASE REPORTS
Case 1
A 60 year-old male with severe primary open-angle glaucoma treated
with dorzolamide-timolol solution (CosoptTM) in both eyes (OU). The patient had history of cataract surgery with intraocular lens (IOL) implantation 3 years before and yag-laser capsulotomy 1 year later in OU. Bestcorrected visual acuity was 20/40 in the right eye (OD) and 20/150 in
the left eye (OS). Intraocular pressure (IOP) was 20/21 mmHg. Latanoprost (XalatanTM) was then added to the treatment and IOP was reduced to
12/13 mmHg one month later. Three months after starting latanoprost the
patient complained of reduced vision in OU, and best-corrected visual acuity
was 20/100 in OD and 20/400 in OS. IOP was 6/8 mmHg at this time. Fluores-
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Bilateral and simultaneous cystoid macular edema associated with latanoprost use: report of two cases
187
cein angiography disclosed CME in OU (Figure 1A and 1B)
and latanoprost was discontinued, being replaced by brimonidine (Alphagan-PTM). One month later vision improved to
20/40 in OD and 20/150 in OS, which was equal to baseline.
IOP raised to 14/15 mmHg and remained stable throughout the
follow-up. A few months later a control fluorescein angiography
was performed and the CME was gone (Figure 1C and D).
Case 2
A
B
A 85 year-old female came in for a second opinion about
glaucoma diagnosis. She had been diagnosed with primary
open-angle glaucoma for 30 years, but was not currently
using any anti-glaucomatous medication. The patient had
previous cataract surgery with IOL implantation 10 years
before and yag-laser capsulotomy 1 year later in OU. Bestcorrected visual acuity was 20/30 in OD and 20/25 in OS.
IOP was 22/28 mmHg. Latanoprost (XalatanTM) was started
and 1 month later IOP was reduced to 18/17 mmHg. However, the patient complained of reduced visual acuity, which
was 20/50 in OD and 20/40 in OS. Fluorescein angiography
disclosed CME in OU (Figure 2A and B) and latanoprost
was discontinued. Dorzolamide-timolol solution (CosoptTM)
was started instead. After 1 month, vision returned to baseline values (20/30 in OD and 20/25 in OS) and IOP was
15/15 mmHg. Further in the follow-up a new fluorescein
angiography did not show CME (Figure 2C and D).
C
D
Figure 1 - Fluorescein angiography of the right eye (A and C) and the left
eye (B and D). In A and B, 3 months after starting latanoprost eyedrops,
late-phase angiography shows hyperfluorescence filling the cystic
spaces with the characteristic stellate appearance of the cystoid macular
edema. In C and D, after suspension of latanoprost eyedrops, the normal
fluorescence of the foveal avascular zone is observed.
DISCUSSION
In phases I and II studies of latanoprost, there was no
reported case of CME in 380 patients whereas in phase III
studies there were 2 reported cases of CME in 300 patients(3). In
addition, 120 cases of CME associated with latanoprost have
been spontaneously reported to Pharmacia as of June 1999,
during which time an estimated 1.700.000 patients had been
treated with the drug(3). Sum up to that several anecdotal case
reports such as the ones we have described. The overall conclusion is that if there is an association between latanoprost
use and CME it is certainly infrequent, even if it is underestimated, since many cases might have not been reported.
The rationale for development of CME due to latanoprost
use is that the drug may lead to the disruption of the bloodaqueous barrier, and this barrier’s breakdown, as measured by
aqueous laser flare meter, has been significantly associated
with development of CME in aphakic and pseudophakic eyes
using latanoprost(4-5). Interestingly, concurrent administration
of nonsteroidal eyedrops seemed to prevent development of
CME associated with latanoprost use in early postoperative
pseudophakias(4).
Even tough the incidence of CME that could be attributable to latanoprost use is expected to be very low, it is
known that aphakic and pseudophakic eyes, particularly
those with open posterior capsule, are more likely to develop the side effect (3,6-8). Furthermore, some investigators
A
B
C
D
Figure 2 - Fluorescein angiography of the right eye (A and C) and the
left eye (B and D). In A and B, after 1-month use of latanoprost eyedrops,
fluorescein angiography discloses stellate hyperfluorescence in the
macula, the typical presentation of cystoid macular edema. In C and
D, after latanoprost was discontinued, cystoid macular edema is no
longer observed.
failed to show CME development in patients with normally functioning blood-ocular barrier (9).
In case 1 hypotony maculopathy was discarded since it
typically follows filtration surgery and is characterized by
vision loss, retinal striae, choroidal folds, and no evidence of
vascular leakage. In this case, there were no other clinical fea-
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73(2)21.pmd
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188 Bilateral and simultaneous cystoid macular edema associated with latanoprost use: report of two cases
tures of hypotony, such as shallow anterior chamber, Descemet’s membrane striae, or serous choroidal detachment.
In the described cases, bilateral and simultaneous visually
significant CME that could be attributable to latanoprost eyedrops were observed. Discontinuation of the drug led to improvement of vision to baseline values as well as to documented
angiographic resolution of the CME in both cases. We believe it
is important to raise awareness of this uncommon side effect in
order to prevent any further vision loss in our glaucoma patients.
RESUMO
O edema macular cistóide é um efeito colateral incomum,
porém bem conhecido, do latanoprost. São descritos dois casos
de edema macular cistóide bilateral e simultâneo associado ao
uso de latanoprost, em que foi observada completa resolução
do edema após a suspensão da droga.
Descritores: Mácula lútea; Edema macular; Glaucoma; Prostaglandina F, synthetic; Relatos de casos ; Humanos; Adultos
REFERENCES
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2007;6(1):45-52.
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macular edema associated with topical latanoprost in glaucomatous eyes with a
normally functioning blood-ocular barrier. J Glaucoma. 2001;10(3):233-6.
58ª Jornada Científica do
Centro Brasileiro de Estrabismo
07 de agosto de 2010
Hotel Marina Palace
Rio de Janeiro - RJ
Informações:
Tel.: (21) 3547-1680
e-mail: [email protected]
site: www.nobilistur.com.br
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RELATOS DE CASOS
Optical coherence tomography findings in acute
phase of branch retinal artery occlusion: case report
Achados da tomografia de coerência óptica na fase aguda da oclusão
de ramo da artéria central da retina: relato de caso
Cíntia Maria Felix Medrado Parcero1
Bruno de Paula Freitas2
Eduardo Ferrari Marback3
Otacílio de Oliveira Maia Júnior4
Roberto Lorens Marback5
ABSTRACT
Purpose: to report a case of branch retinal artery occlusion in the acute
phase, using optical coherence tomography to evaluate the morphologic
changes. A 27 year-old man had a sudden superior scotoma in the right
eye, with fundus examination compatible with inferior temporal branch
retinal artery obstruction. The optical coherence tomography revealed
increase in thickness and hyper-reflectivity of the inner retinal layers in
affected area, with decreased reflectivity of photoreceptor and retinal
pigment epithelial layers. The optical coherence tomography findings
are consistent with intracellular edema, and not with secondary vascular
leakage of extracellular fluid, according to histopathological theories of
retinal ischemia and necrosis that occurs after retinal artery occlusion.
Keywords: Retinal artery/abnormalities; Retinal artery occlusion; Retinal vessels; Visual
acuity; Optical coherence tomography; Human; Male; Adult; Case reports
INTRODUCTION
From the Retina and Vitreous Service, São Rafael Hospital - Monte Tabor Foundation - Salvador (BA) - Brazil.
1
2
3
4
5
Retina Fellow of the Department of Ophthalmology,
São Rafael Hospital, Monte Tabor Foundation, Salvador (BA) - Brazil.
Retina Fellow of the Department of Ophthalmology,
São Rafael Hospital, Monte Tabor Foundation, Salvador (BA) - Brazil.
Ophthalmic Pathology, and Cataract Specialist of the
Department of Ophthalmology, São Rafael Hospital,
Monte Tabor Foundation, Salvador (BA) - Brazil. Doctorate of the Department of Ophthalmology, Federal
University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brazil.
Vitreoretinal Specialist of the Department of Ophthalmology, São Rafael Hospital, Monte Tabor Foundation,
Salvador (BA) - Brazil. Posdoctorate of the Department
of Ophthalmology, São Paulo University - USP - São
Paulo (SP) - Brazil.
Head of the Department of Ophthalmology, São Rafael
Hospital, Monte Tabor Foundation, Salvador (BA) Brazil. Chairman of the Department of Ophthalmology,
Federal University of Bahia - UFBA - Salvador (BA) Brazil.
Correspondence address: Otacilio O. Maia Jr. Retina
and Vitreous Service, Department of Ophthalmology
São Rafael Hospital - Monte Tabor Foundation. Av. São
Rafael - 2.142 - Salvador (BA) CEP 41253-190
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 31.05.2009
Última versão recebida em 20.08.2009
Aprovação em 08.10.2009
Acute retinal arterial obstruction usually occurs with a sudden, painless
unilateral loss of vision and/or visual field defect that can involve the central
retinal artery or an arterial branch, most commonly secondary to arterial
occlusive disease in older adults(1). Retinal arterial occlusions in young
adults occurs as result of diverse group of pathologic conditions. In contrast
to retinal artery occlusion in the elderly, when the commonest mechanism of
occlusion involves embolic disease from the carotid artery, cardiac embolic
sources and many other hematological diseases leading to thrombosis seems
to be more common in younger patients(1).
Branch retinal artery occlusion (BRAO) occurs when the emboli lodges
in a more distal branch of the retinal artery, causing inner retinal ischemia
and leading to permanent inner retinal dysfunction and loss of only a
portion of the visual field in the area of supply of the artery(2).
Optical coherence tomography (OCT) allows in vivo images visualization
that matches retinal (histological) structures, as well as its morphological
changes, including macular diseases(3). This case report describes OCT
findings in the acute phase of BRAO in a young adult.
CASE REPORT
A 27 year-old man had a sudden superior scotoma in the right eye for
3 days. His best-corrected visual acuity was 20/20 in both eyes. Slit-lamp
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190 Optical coherence tomography findings in acute phase of branch retinal artery occlusion: case report
examination and intraocular pressure were normal in both
eyes. Fundus examination of the right eye was notable for
retinal whitening and associated edema along the distribution of the inferior temporal branch retinal artery (Figure 1),
without evidence of embolic material in the retinal arterioles.
Ophthalmologic examination of the left eye was unremarkable. The left eye was normal. Fluorescein angiography revealed a delay in inferior temporal retinal arterial filling
compatible with inferior temporal branch retinal artery occlusion (Figure 1).
The patient underwent clinical investigation, transthoracic
echocardiography and carotid dupplex scan, but no risk factors and systemic diseases were identified.
In the acute phase, the patient underwent scanning by the
optical coherence tomography (Stratus OCTTM, Model 3000,
Version 4.0.1, Carl Zeiss Ophthalmic System Inc. Humphrey Division. Dublin, CA, USA), using the line scan protocol (6.0 mm)
in the macular area and in the inferior branch retinal artery
area. OCT revealed increased thickness and hyper-reflectivity
of the inner retinal layers in the inferior perifoveolar area, denoting the presence of intracellular edema, with decreased
reflectivity of photoreceptor and retinal pigment epithelial
layers. The asymmetry of optical reflectivity in perifoveal
region was an important finding (Figure 2). OCT findings in
the fovea and superior perifoveolar area in the right eye and
fundus in the fellow eye were normal.
DISCUSSION
In retinal artery occlusive diseases, the central retinal artery is affected in 57% of occlusions, the branch retinal artery
is involved in 38% of occlusions, and cilioretinal artery obstructions occur in 5% of occlusions(4). The visual prognosis is
substantially better with branch retinal artery obstruction than
with central retinal artery obstruction(2).
The high prevalence of underlying systemic disease in
young patients with retinal arterial occlusion requires a thorough, aggressive examination to rule out potential lifethreatening embolic and hypercoagulable conditions, induced by
A
B
various factors such as migraines, deficiency of protein C or
S, antiphospholipid antibody syndromes, Susac syndrome,
cigarette smoking, pregnancy, and oral contraceptives (1,5).
The present case had no associated risk factor or systemic
complications identified. However, clinical segment is necessary to early diagnosis of further complications.
Retinal artery occlusion causes ischemia of the inner layers of the retina, leading to intracellular edema as a result of
cellular injury and ischemic necrosis. This intracellular edema
in a branch retinal artery obstruction has the ophthalmoscopic appearance as a localized region of superficial retinal
whitening. The whitening is most prominent in the posterior
pole, along the distribution of the obstructed vessel(2).
Electroretinography typically discloses a decrease in the
amplitude of the b-wave (corresponding to the function of the
Muller and/or bipolar cells) secondary to inner layer retinal
isquemia. The a-wave, which corresponds to photoreceptor
function, is generally unaffected(2). These findings are compatible with the inner retinal layers injury observed through
the optical coherence tomography.
Because central retinal artery occlusion may be rarely
followed by immediate enucleation, there is little opportunity to study the histopatology of the acute changes in these
vessels and in the retinal layers before such changes are obscured by the more chronic processes of scarring and fibrosis(6). In 1965, Dahrling described diffuse edema of the inner
retinal layers with marked “cloudy swelling” shown by the
ganglion cells(6). OCT findings as increased thickness and hyper-reflectivity of the inner retinal layers in the affected area
confirm the presence of intracellular edema as acute histopathological changes of retinal ischemia secondary to occlusion of retinal artery(6). Hypo-reflective cystic spaces in the
retinal structure were not observed, showing this whitening is
due to ischemia and not to extracellular edema secondary to
retinal capillary leakage. These findings are consistent with
those reported in other studies(7-10). In the present case, although the OCT showed that inferior perifoveal area was
affected (Figure 2), the visual acuity remained 20/20 surprisingly. One of the advantages of the documentation of these
findings by OCT in the present case of branch retinal artery
C
Figure 1 - A) Retinal whitening along the distribution of the occluded inferior temporal branch retinal artery. B) and C) Fluorescein angiography
revealed a delay in inferior temporal retinal arterial filling.
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Optical coherence tomography findings in acute phase of branch retinal artery occlusion: case report
occlusion is exactly this possibility of comparison of the asymmetry in the same OCT cross-section of macular area showing
both the area affected by the branch occlusion and normal
area (Figure 2).
In conclusion, optical coherence tomography findings reported in this patient are consistent with intracellular edema,
and not with extracellular fluid secondary to vascular leakage,
according to histopathological theories of retinal ischemia and
necrosis that occurs after retinal artery occlusion.
191
RESUMO
O objetivo é demonstrar alterações morfológicas retinianas por meio da tomografia de coerência óptica na oclusão de
ramo de artéria central da retina na fase aguda. Homem de 27
anos apresentando escotoma súbito no campo superior de
olho direito, com exame fundoscópico compatível com oclusão de ramo ínfero-temporal da artéria central da retina. A
tomografia de coerência óptica revelou aumento da espessura
OD
OD
OS
Figure 2 - OD: Optical coherence tomography showed increased thickness and hyper-reflectivity of the inner retinal layers in the inferior
perifoveolar area (arrowhead), denoting the presence of intracellular edema and decreased reflectivity of photoreceptor and retinal pigment
epithelial layers (arrow). The fovea and superior perifoveolar area were normal. Note the asymmetry of optical reflectivity in the superior and
inferior perifoveal regions. OS: OCT findings were normal, such as hyper-reflectivity of the nerve fiber and retinal pigment epithelial layers.
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192 Optical coherence tomography findings in acute phase of branch retinal artery occlusion: case report
e hiperrefletividade das camadas internas da retina, com redução da refletividade das camadas de fotorreceptores e epitélio pigmentar da retina. Os achados na tomografia de coerência óptica são compatíveis com edema intracelular, e não
com fluido extracelular secundário a extravasamento vascular, reforçando teorias histopatológicas da isquemia e necrose retiniana, que ocorrem após oclusão arterial retiniana.
Descritores: Artéria retiniana/anormalidades; Oclusão da artéria retiniana; Vasos retinianos; Acuidade visual; Tomografia de coerência óptica; Humanos; Masculino; Adulto; Relatos de casos
REFERENCES
1. Greven CM, Slusher MM, Weaver RG. Retinal arterial occlusions in young
adults. Am J Ophthalmol. 1995;120(6):776-83. Comment in: Am J Ophthalmol. 1996;122(1):134. Am J Ophthalmol. 1996;122(1):134-6.
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2006;37(6):502-5.
IV Congresso da Sociedade
Pan-Americana de Retina e Vítreo
XIII Forum do Grupo Latino-Americano
de Angiografia, Laser e Cirurgia
Vítreo-Retiniana - Gladaof
07 a 10 de julho de 2010
Lima - Peru
Informações:
site: www.retinayvitreo2010.org
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192
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RELATOS DE CASOS
Melanoma de corpo ciliar e coróide: relato de caso
Choroidal and ciliary body melanoma: case report
Aline Amaral Fulgêncio da Cunha1
Nara Helena Teixeira Rodrigues2
Grazziella Acácio e Almeida3
Bruno Carvalho Picanço4
João Agostini Netto5
RESUMO
Melanomas oculares correspondem a 5% de todos os melanomas e 85%
deles têm origem no trato uveal. Melanoma uveal é o tumor maligno
intraocular primário mais comum no adulto. Relatamos neste artigo um
caso de melanoma uveal em paciente, sexo feminino, 31 anos, com quadro
de fotopsia, hiperemia e baixa da acuidade visual no olho esquerdo
com evolução de quatro meses. Apresentava ao exame oftalmológico
acuidade visual menor que 20/400, grande massa tumoral na região
nasal retroiriana, com deslocamento anterior do cristalino, estreitamento
da câmara anterior e descolamento seroso da retina. A ecografia sugeriu
tratar-se de grande massa tumoral suspeita de melanoma de coróide com
invasão do corpo ciliar. A confirmação diagnóstica foi possível por
meio do exame anatomopatológico.
Descritores: Neoplasias uveais; Melanoma; Enucleação ocular; Análise de sobrevida;
Relatos de casos
INTRODUÇÃO
Trabalho realizado na Clínica de Olhos da Santa Casa
de Belo Horizonte/Faculdade de Ciências Médicas de
Minas Gerais - FCMMG - Belo Horizonte (MG) - Brasil.
1
2
3
4
5
Assistente Adjunto da Santa Casa de Belo Horizonte;
Preceptor de ensino de Residência Médica e Especialização em Oftalmologia da Clínica de Olhos da Santa
Casa de Belo Horizonte. Pós-graduanda - nível mestrado
pela Santa Casa de Belo Horizonte - Belo Horizonte
(MG) - Brasil.
Residente (2º ano) de Oftalmologia da Clínica de Olhos
da Santa Casa de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG)
- Brasil.
Residente (2º ano) de Oftalmologia da Clínica de Olhos
da Santa Casa de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG)
- Brasil.
Residente (2º ano) de Oftalmologia da Clínica de Olhos
da Santa Casa de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG)
- Brasil.
Doutor, Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
- FCMMG; Chefe da Clínica de Olhos da Santa Casa de
Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG) - Brasil.
Endereço para correspondência: Aline Amaral Fulgêncio da Cunha. Rua Odilon Braga, 735, Apto. 101 Belo Horizonte (MG) CEP 30310-390
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 07.10.2007
Última versão recebida em 22.09.2009
Aprovação em 04.11.2009
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência da Dra. Martha
Maria Motono Chojniak sobre a divulgação de seu
nome como revisor, agradecemos sua participação neste processo.
Os melanomas oculares e de estruturas anexas correspondem a aproximadamente 5% de todos os melanomas e 85% têm origem no trato uveal.
O melanoma uveal é o tumor maligno intraocular primário mais comum no
adulto. Sua incidência é de aproximadamente 4,3 casos por milhão, acometendo mais frequentemente homens a partir de 50 anos de idade. O
diagnóstico é feito por exame clínico e exames auxiliares como ecografia
modo B e estudo anatomopatológico. A etiologia do melanoma uveal
permanece obscura. Um dos fatores de risco já estabelecido é ser da raça
branca e há uma discussão quanto à existência de predisposição genética.
Diferente dos melanomas cutâneos, a exposição solar como fator de risco
ainda é controversa. Está bem documentada a capacidade de causar metástases hematogênicas (principalmente para o fígado). Os tratamentos adotados para melanoma uveal envolvem enucleação, ressecção local e aplicação
de placa radioativa episcleral. A sobrevida em 5 anos após enucleação varia
de 16% a 53%, dependendo do tamanho do tumor e 90% das mortes relacionadas ao tumor ocorrem nos primeiros 15 anos(1).
RELATO DO CASO
Paciente MSQ, 31 anos, sexo feminino, compareceu ao serviço de
urgência com queixa de fotopsias no olho esquerdo há seis meses e queda
progressiva da visão nesse olho há aproximadamente quatro meses. Ao
exame oftalmológico a acuidade visual do olho direito era 1,0 (20/20) e no
olho esquerdo movimento de mãos, sem melhora com correção. À biomicroscopia do olho esquerdo observava-se grande massa tumoral na região
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194 Melanoma de corpo ciliar e coróide: relato de caso
posterior e nasal da íris causando estreitamento significativo
da câmara anterior e deslocamento do cristalino, com vasos
sentinelas na região inferior (Figura 1A). Olho direito sem
alterações. Ao exame fundoscópico do olho esquerdo havia
descolamento seroso de retina sugestivo de massa tumoral
coroidal (Figura 1B). Solicitado exame de ecografia ocular,
modo B/A que evidenciou grande lesão, de aspecto sólido,
com ecos internos de baixa e média refletividade, associados à
presença de ângulo kappa (ângulo produzido entre o maior e
menor “pico” interno do tumor) e descolamento da retina
perilesional sugerindo melanoma do corpo ciliar e coróide.
Realizada enucleação como medida propedêutica e terapêutica. O anatamopatológico (Figura 2 ) confirmou a suspeita de
melanoma de coróide/corpo ciliar de localização inferior, com
dimensões de 18,0 mm de base (maior eixo) e 10,0 mm de
altura, com predomínio de células epitelióides (70%) e extensas áreas de necrose. Ausência de comprometimento do nervo
óptico e extensão extraocular. Não foram encontradas lesões
metastáticas ao rastreamento sistêmico. Paciente encontra-se
atualmente em acompanhamento no Serviço de Oncologia.
DISCUSSÃO
A incidência do melanoma da coróide é de 4,9 casos por
milhão em homens e 3,7 casos por milhão em mulheres(1) e a
média de idade no momento do diagnóstico é de 53 anos(2).
O melanoma maligno da úvea ocorre preferencialmente na
raça branca e sexo masculino. A paciente do relato de caso é
de cor parda, sexo feminino e jovem, fatores que contrastam
com a média.
Alguns fatores, apesar de controversos, podem se relacionar com a etiologia desse tumor como: fatores ambientais
(exposição aos raios ultravioleta), hormonais, genéticos e
lesões predisponentes (melanoses congênitas e nevos)(2).
O diagnóstico do melanoma uveal é feito por meio da história clínica do paciente, exame oftalmológico e exames auxiliares, como a ultrassonografia. Pequenas lesões podem ser
assintomáticas e as maiores podem causar baixa de visão,
metamorfopsia, perda de campo visual, fotopsia e raramente
dor ocular. A biomicroscopia pode mostrar sinais que sugerem a presença de tumor intraocular: vasos episclerais dilatados (vasos sentinelas) os quais podem revelar a localização
do tumor, anteriorização do diafragma iriano, subluxação do
cristalino, catarata setorial e mancha pigmentada episcleral
representando infiltração escleral. À fundoscopia, a maioria
dos tumores pequenos e médios apresentam-se como um espessamento circunscrito nodular e elevado da coróide, com
formato arredondado ou cupuliforme. Com o crescimento,
muitos tumores podem romper a membrana de Bruch, assumindo um aspecto característico: formato em cogumelo. Pode ainda haver descolamento de retina não regmatogênico
associado, fato que ocorreu na paciente em questão. A
ultrassonografia mostra com precisão tamanho, localização e
extensão da lesão. No modo A: alto pico inicial, refletividade
interna com amplitude decrescente média/baixa, denominado ângulo kappa e alto eco na base da lesão que correspondente à esclera. No modo B observa-se um padrão em massa
coroidea com vazio acústico e escavação coroidea junto às
margens da lesão. A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética são exames subsidiários importantes na detecção de extensões extraoculares ou tumores
orbitários provocando identação ocular. A biopsia intraocular é motivo de controvérsia. Sua indicação se restringe aos
casos em que o diagnóstico não foi possível pelos métodos
não invasivos. A paciente em questão não necessitou de biópsia por apresentar ao ultrassom grande massa tumoral.
O melanoma da úvea representa um tumor com importante
agressividade, em que o diagnóstico precoce pode modificar
o prognóstico de vida do portador. O estudo histológico do
B
A
Figura 1 - Exame oftalmológico: A) Biomicroscopia: massa tumoral na região posterior e nasal da íris causando estreitamento da câmara
anterior e deslocamento do cristalino, vasos sentinelas na região inferior; B) Retinografia: descolamento seroso da retina
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Melanoma de corpo ciliar e coróide: relato de caso
195
A
B
C
D
Figura 2 - Anatomopatológico: A) Melanoma de corpo ciliar/coróide; B) Descolamento de retina; C) Esclera livre; D) Predomínio de células epitelióides
(Lâminas cedidas por CEAP - Dr. Moisés Salgado Pedrosa)
tumor apresenta importância prognóstica, sendo o tipo celular epitelióide o de pior prognóstico. Tumores grandes, com
alta atividade mitótica, infiltração escleral e necrose tumoral,
características presentes na paciente, pioram o prognóstico.
Outros fatores de pior prognóstico são: infiltração linfocitária,
presença de células na margem do nervo óptico e disseminação
orbitária(3).
Na escolha da terapêutica mais adequada deve-se considerar a clínica do paciente com o intuito de controlar o tumor sem
colocar em risco a saúde do paciente. Algumas opções terapêuticas estão indicadas para diferentes situações: observação periódica, fotocoagulação, radioterapia, braquiterapia, ressecção
cirúrgica localizada, enucleação e exenteração. Todos com efeito apenas local, raramente alterando a sobrevida. O principal
fator determinante na escolha do tratamento é o tamanho da
lesão tumoral. Geralmente, tumores com 2-3 mm de espessura e
sem sinais de atividade podem ser seguidos com observação
periódica; tumores médios com espessura de 3-5 mm podem
ser tratados com braquiterapia, ressecção localizada ou até
enucleação. Tumores grandes com espessura entre 5-10 mm
podem ser tratados com braquiterapia ou enucleação e para
aqueles ainda maiores, com espessura entre 10-15 mm já se
indica enucleação. A exenteração está restrita para o tratamento
de melanomas com extenso comprometimento orbitário ou para
recorrência após enucleação(2). A irradiação prévia à enucleação
não modifica a sobrevida do paciente segundo “The Collaborative Ocular Melanoma Study”(COMS)(4). No caso relatado a
escolha foi pela enucleação devido à dimensão do tumor ao
ultrassom (base maior que 10,7 mm). Estudos da mortalidade
indicam que os avanços nos métodos de tratamento de melanoma uveal primário não levaram a um aumento significativo da sobrevida. Geralmente, na ocasião do diagnóstico do
melanoma ocular, os pacientes não apresentam metástases
sistêmicas detectáveis. Cerca de 20% dos pacientes enucleados desenvolvem doença metastática, de 24 a 36 meses após
enucleação do globo ocular(5). Dessa forma, o seguimento oftalmológico e sistêmico após a enucleação é imprescindível.
ABSTRACT
Ocular melanomas correspond to 5% of all melanomas and 85%
of them have its origin in the uveal tract. Uveal melanoma is the
most commom primary intraocular malignant tumor in the adult.
In this article, a case of uveal melanoma in a 31 year-old female
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196 Melanoma de corpo ciliar e coróide: relato de caso
patient, with photopsia, hyperemia and low visual acuity in the
left eye with evolution of 4 months is presented. In the ophthalmologic examination, visual acuity was lower than 20/400, a
large tumoral mass was noted at the nasal region behind the iris
with anterior lens displacement, anterior chamber narrowing and
serous retinal detachment. The ocular echography suggested a
large tumoral mass as a choroidal melanoma extending to the
ciliary body. The confirmation diagnosis was possible through
the histopathologic examination.
Keywords: Uveal neoplasms; Melanoma; Eye enucleation;
Survival analysis; Case reports
REFERÊNCIAS
1. Singh AD, Bergman L, Seregard S. Uveal melanoma: epidemiologic aspects.
Ophthalmol Clin North Am. 2005;18(1):75-84, viii. Review.
2. Abujamra S, Ávila M, Barsante C, Farah ME, Gonçalves JOR, Lavinsky J,
et al. Retina e vítreo: clínica e cirurgia. São Paulo: Roca; 2000.
3. Abreu G. Ultrassonografia ocular: atlas & texto. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura
Médica; 2002.
4. Hawkins BS; Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The collaborative
Ocular Melanoma Study(COMS) randomized trial of pre-enucleation radiation of large choroidal melanoma: IV. Ten-year mortality findings and
prognostic factors. COMS report number 24. Am J Ophthalmol. 2004;138(6):
936-51.
5. Lavinsky J, coordenador. Doenças prevalentes da retina e vítreo. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2002.
35º Congresso da Associação
Paranaense de Oftalmologia
25 a 26 de junho de 2010
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ATUALIZAÇÃO CONTINUADA
Olho seco: etiopatogenia e tratamento
Dry eye: etiopathogenesis and treatment
Ellen Carrara Fonseca1
Gustavo Viani Arruda2
Eduardo Melani Rocha3
RESUMO
Olho seco é uma doença multifatorial das lágrimas e da superfície ocular
que resulta em desconforto, distúrbios visuais e instabilidade do filme
lacrimal. É uma desordem comum que afeta principalmente adultos e
mulheres e que pode causar impacto na qualidade de vida comparável a
enxaqueca, dispnéia e insuficiência renal crônica, dependendo dos sintomas ou complicações que a acompanham. Novos conceitos com
relação à fisiopatologia, classificação e tratamento têm sido apresentados
e devem ser conhecidos pelos oftalmologistas pela sua larga aplicação no
dia-a-dia. Estima-se que haja 100 medicações diferentes em uso para olho
seco atualmente, além de outros métodos de tratamento, sendo necessário
se estabelecer o que é realmente seguro e eficaz. Este texto faz uma revisão
sobre etiopatogênese e tratamento da síndrome do Olho Seco.
Descritores: Síndrome do olho seco/terapia; Ceratoconjuntivite sicca/terapia; Doenças
da córnea/terapia
INTRODUÇÃO
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia
da Faculdade de Medicina de Marília - FAMEMA Marília (SP) - Brasil e no Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
- Ribeirão Preto (SP) - Brasil.
1
2
3
Médica Voluntária do Departamento de Oftalmologia
da Faculdade de Medicina de Marília - FAMEMA Marília (SP) - Brasil.
Médico Radioterapêuta da Faculdade de Medicina de
Marília; Pós-graduando (Doutorado) da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.
Professor Associado do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP
- Ribeirão Preto (SP) - Brasil.
Endereço para correspondência: Ellen Carrara Fonseca.
Rua 24 de dezembro, 250 - Marília (SP) CEP 17500-090
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 30.03.2009
Última versão recebida em 03.12.2009
Aprovação em 19.12.2009
Os autores não possuem interesse comercial ou financeiro em nenhum produto mencionado no presente manuscrito.
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo
sob sigilo editorial e com a anuência das Dras. Amélia
Kamegasawa e Mônica de C. Alves Paula sobre a divulgação de seus nomes como revisoras, agradecemos suas
participações neste processo.
De acordo com consensos recentes, olho seco ou ceratoconjuntivite sicca
(KCS) é uma doença multifatorial das lágrimas e da superfície ocular que
resulta em desconforto, distúrbios visuais e instabilidade do filme lacrimal,
com dano potencial à superfície ocular(1). É acompanhado de aumento da
osmolaridade do filme lacrimal e inflamação da superfície ocular(2-3).
O desenvolvimento desta síndrome ou doença possui duas fases: na
primeira, um ou mais estímulos ambientais iniciam, em indivíduos susceptíveis, a agressão aos tecidos envolvidos. Na segunda, os desdobramentos,
sejam neuropáticos, metabólicos e/ou inflamatórios levam à instabilidade
do filme lacrimal, à diminuição da secreção lacrimal, aumento da evaporação ou alteração da composição da lágrima. As repercussões na superfície
ocular seguem a perpetuação desse processo.
Trata-se de desordem comum, afetando uma porcentagem significativa da
população, principalmente adultos acima de 40 anos e mulheres. A prevalência
é similar em todo o mundo, com taxas variando entre 7% e 33%(4-5).
Embora haja portadores assintomáticos, a maioria tem como principais
sintomas sensação de corpo estranho, queimação, prurido, fotofobia, embaçamento visual e lacrimejamento excessivo, o que pode causar impacto
na qualidade de vida. Possíveis complicações relacionadas à doença incluem ceratite, úlcera corneal, neovascularização, afinamento e até mesmo
perfuração da córnea.
A estrutura do filme lacrimal foi recentemente revista e passou a ser
considerada como composta por duas camadas (Figura 1):
- uma fina camada lipídica superficial produzida principalmente, mas
não só, pelas glândulas meibomianas(6); sua principal função é retardar a
evaporação e manter o filme lacrimal uniforme sobre a superfície;
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198 Olho seco: etiopatogenia e tratamento
Figura 1 - Estrutura ilustrativa do filme lacrimal indicando, acima da
membrana celular do epitélio da córnea, uma camada com muco de
densidade regressiva à medida que se afasta da superfície e uma
camada lipídica mais superficial
- uma camada interna mais espessa contendo muco diluído
que se vai se concentrando em direção ao epitélio. De acordo
com essa constatação, a fração aquosa não produz uma camada
intermediária delimitada, como era anteriormente proposto(7).
As alterações patológicas na composição da lágrima resultam de disfunção da Unidade Funcional Lacrimal (LFU:
Lacrimal Functional Unity), a qual consiste de um sistema
integrado que inclui as glândulas lacrimais, a superfície ocular (córnea, conjuntiva e glândulas meibomianas), as pálpebras e os nervos sensoriais e motores que as integram. A LFU
mantém a superfície ocular saudável através do funcionamento adequado do filme lacrimal, que confere proteção,
lubrificação e ambiente adequado para renovação de células
epiteliais da córnea(8-9); responde a influências ambientais,
endocrinológicas e hormonais (Figura 2).
FISIOPATOGENIA
Hiperosmolaridade é a alteração na composição da lágrima que ocorre na maioria dos casos de olho seco. É referida
como padrão-ouro para o diagnóstico de olho seco(10) e reconhecida como estímulo pró-inflamatório no desenvolvimento da doença. Resulta em diferenciação anormal e perda acelerada das células epiteliais da superfície ocular, levando à
instabilidade do filme devido à ausência do glicocalyx produzido por estas células, com consequente perda da camada
hidrofílica na superfície corneal, e em alteração na barreira
antimicrobiana. Além disso, a perda das células epiteliais
deixa as terminações nervosas corneais expostas a insultos
ambientais, levando ao desconforto ocular crônico.
Inflamação da superfície ocular pode ser tanto causa como
consequência do olho seco: a disfunção das glândulas lacrimais altera a composição da lágrima, levando a um estado de
hiperosmolaridade e estimulando a produção de mediadores
inflamatórios, que por sua vez levam à disfunção das glândulas
secretórias. O processo inflamatório pode também ser desen-
Figura 2 - Mecanismos fisiopatológicos envolvidos no funcionamento
da secreção pelas células acinares da glândula lacrimal. Estímulos
secretores estimulam (desencadeiam) uma cascata de sinalização
intracelular que leva a transcrição de fatores e mediadores da secreção. Estímulos inibidores inibem (diminuem) a secreção e iniciam
ou perpetuam a inflamação e mecanismos de morte celular.
cadeado por estresse irritativo crônico, como uso de lentes de
contato, e doenças sistêmicas autoimunes (Figura 2).
Independentemente do estímulo inicial, portanto, ocorre
um ciclo vicioso inflamatório na superfície ocular, levando à
gradual disfunção das células responsáveis pela secreção ou
retenção da lágrima.
Outro fator atualmente reconhecido na patogênese do olho
seco é o estresse oxidativo, com liberação de radicais livres e
espécies reativas ao oxigênio que podem causar apoptose e
necrose celular. O stress oxidativo tem sido associado a várias
condições sistêmicas, como doenças neurodegenerativas, cardiovasculares e câncer, além de atuar em doenças oculares
como degeneração macular relacionada à idade, catarata,
uveíte, retinopatia da prematuridade e alterações corneanas. A
lesão celular causada pelos radicais livres é resultante de
peroxidação lipídica das membranas, modificação oxidativa
de proteínas e dano oxidativo ao DNA(11).
Há ainda indícios de que o estresse oxidativo relacionado
ao estado de hiperglicemia em casos de diabetes mellitus e
resistência à insulina esteja envolvido na produção das alterações histológicas encontradas na glândula lacrimal de ratos, caracterizadas por mudanças na morfologia e acúmulo de
inclusões semelhantes a lipofuscina(12).
As variações fisiológicas que se desenvolvem com o envelhecimento também estão envolvidas na gênese do olho
seco e incluem diminuição de volume e fluxo lacrimal, aumento da osmolaridade, perda da estabilidade do filme lacrimal e alterações na composição lipídica das glândulas de
Meibômio. Mulheres na menopausa têm maior chance de
desenvolver o quadro, provavelmente devido à diminuição
na produção de andrógenos e estrógeno, com disfunção das
glândulas meibomianas, e aos fatores relacionados à idade.
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Olho seco: etiopatogenia e tratamento
De acordo com o “Dry Eye Workshop” (DEWS), a classificação de olho seco é dividida em três partes, baseadas em
etiologia, mecanismos e estágio da doença, e distingue duas
principais categorias: estado de deficiência aquosa e estado
evaporativo (Figura 3)(13).
A deficiência de produção aquosa é subdividida em:
- Síndrome de Sjögren, primária ou secundária;
- Não associada à síndrome de Sjögren, tendo como causas:
deficiência da glândula lacrimal, obstrução do ducto lacrimal,
hiposecreção reflexa e uso de medicamentos sistêmicos.
Na deficiência de produção lacrimal, o olho seco é resultante da diminuição da secreção e do volume lacrimal, secundária à destruição ou disfunção dos ácinos glandulares. Isso
leva à hiperosmolaridade da lágrima e, consequentemente, das
células epiteliais da superfície ocular, desencadeando uma
cascata de eventos inflamatórios envolvendo MAPquinases
(Proteinoquinase Ativada por Mitógenos) e NFkB (Fator Nuclear de Cadeia Leve Kappa potenciador de células ativadas B)
e gerando citocinas inflamatórias (Interleucina-1α, Interleucina-β), TNF (Fator de Necrose Tumoral) e metaloproteinases
de matriz extracelular (MMP-9)(14).
Quando a disfunção lacrimal é resultante de infiltração ou
inflamação da glândula lacrimal, mediadores inflamatórios
ganham a lágrima e se espalham pela superfície ocular. Não
se sabe ao certo se as alterações na superficie ocular são causadas por ação direta dos autoantígenos ou secundárias aos
agentes inflamatórios presentes na lágrima.
199
Na deficiência aquosa relacionada à síndrome de Sjögren
a glândula lacrimal é infiltrada por células T ativadas que
destroem suas células acinares e ductulares, diminuindo a
secreção lacrimal. O processo inflamatório nas glândulas leva à expressão de autoantígenos na superfície das células
epiteliais (fodrin, Ro e La) e retenção de células CD-4 e CD-8
tecidoespecíficas. Além disso, a hiposecreção é amplificada
através de um bloqueio neurossecretor contra receptores muscarínicos dentro das glândulas(15).
Há duas formas de síndrome de Sjögren (SS)(16):
Primária: ocorrência de olho seco acompanhado de boca seca na presença de autoanticorpos, evidência de secreção salivar reduzida e biópsia de glândulas salivares menores
positiva.
Secundária: características de SS primária associadas à
evidência de outra doença autoimune do tecido conectivo,
como artrite reumatóide, que é a mais comum, lupus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa, granulomatose de Wegener, esclerose sistêmica, esclerose biliar primária ou doença
mista do tecido conjuntivo.
Os agentes desencadeadores do dano autoimune ainda
não estão completamente esclarecidos, mas fatores de risco
identificados incluem perfil genético (alta prevalência de
HLA-B8), deficiência de hormônios sexuais (andrógeno e
estrógeno), exposição a agentes ambientais (desde infecções
virais até poluição ambiental) e deficiência de ômega-3 e
outros ácidos graxos e vitamina C.
Figura 3 - Classificação de Olho Seco (DEWS)
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200 Olho seco: etiopatogenia e tratamento
A disfunção de glândulas de Meibômio é mais comum em
pacientes portadores de síndrome de Sjögren do que na população normal; portanto, uma deficiência da camada lipídica
pode ainda contribuir para o olho seco devido ao excesso de
evaporação (17).
Na deficiência aquosa não relacionada à síndrome de
Sjögren existe uma disfunção lacrimal na ausência de manifestações sistêmicas de doença autoimune. As principais formas encontradas são:
rial e alterações microvasculares na glândula lacrimal; ceratite neurotrófica, com denervação sensorial do segmento anterior causada pela ação do herpes zoster oftálmico no nervo
trigêmio. Além disso, atualmente é crescente o número de
casos de olho seco relacionados à cirurgia refrativa, especialmente o LASIK (Laser in situ keratomileusis); acredita-se que o
trauma aos nervos corneanos durante o procedimento inibe os
impulsos nervosos que partem da superfície ocular dirigindose ao cérebro e retornando às glândulas lacrimais(20).
Bloqueio dos reflexos motores
Deficiência primária da glândula lacrimal:
- Olho seco relacionado à idade: é a mais comum; geralmente causada por obstrução dos ductos. O estresse oxidativo também está envolvido nesse processo, representado
pelo acúmulo de lipofuscina nas células acinares das glândulas lacrimais(11,18-19).
- Alacrima congênita: causa rara de olho seco em jovens,
determinada por mutação no gene que codifica a proteína
ALADIN, responsável pelo transporte de RNA e/ou proteínas
entre o núcleo e o citoplasma; aparece também como parte de
outras síndromes, como a síndrome do triplo A (síndrome de
Allgrove), doença de Addison, neurodegeneração central e
disfunção autonômica.
- Disautonomia familiar (síndrome de Riley Day): doença
autossômica recessiva caracterizada por insensibilidade à
dor e ausência de reflexos emocional e lacrimal, resultantes
de inervação anormal simpática e parassimpática da glândula
lacrimal.
Deficiência secundária da glândula lacrimal:
- Infiltração inflamatória da glândula, como ocorre na
sarcoidose, no linfoma, na AIDS, na amiloidose, na hemocromatose e em doenças infecciosas.
- Doença enxerto-hospedeiro, geralmente após transplante
de células-tronco hematopoiéticas (GVHD “graft versus host
disease” - doença do enxerto contra o hospedeiro): ocorre após
transplante de medula óssea principalmente o alogênico.
- Ablação da glândula lacrimal
- Denervação parassimpática da glândula lacrimal
Obstrução dos ductos da glândula lacrimal:
Um dano central ao VII nervo craniano, envolvendo o
nervo intermédio que contém fibras parassimpáticas originadas no gânglio pterigopalatino, leva à hiposecreção lacrimal
e fechamento palpebral incompleto. Dentre as condições associadas a este tipo de hiposecreção destacam-se a neuromatose múltipla e o uso de medicações sistêmicas, principalmente anti-histamínicos, betabloqueadores, antiespasmódicos, diuréticos, antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação de serotonina e outros psicóticos.
O estado evaporativo está relacionado a:
Fatores intrínsecos
- Disfunção das glândulas de Meibômio: considerada a
causa mais comum de olho seco evaporativo(21-22). Está associada a várias condições, como acne rosácea, dermatite seborréica, dermatite atópica e uso de isotretinoína em tratamentos dermatológicos (Figura 4).
- Desordens do fechamento palpebral, inclusive as resultantes de blefaroplastia; com o aumento do número de cirurgias
estéticas palpebrais as queixas características do quadro de
olho seco têm se tornado mais frequentes, sendo decorrentes
A
- Pode ser causada por tracoma, penfigóide cicatricial e de
membrana mucosa, eritema multiforme, queimaduras químicas ou térmicas e após terapia radioativa.
Hipossecreção reflexa:
Bloqueio dos reflexos sensoriais
A diminuição do estímulo sensorial a partir da superfície
ocular pode favorecer a ocorrência de olho seco de duas
maneiras - redução da secreção reflexo-induzida e redução da
frequência de piscar, levando à evaporação. Os principais
fatores de risco à hiposecreção reflexa são o uso crônico de
lentes de contato, levando à hipoestesia da córnea; diabetes
mellitus, em associação à neuropatia autonômica ou senso-
B
Figura 4 - Aspecto das pálpebras com disfunção de glândulas de
Meibomius. O exame mostra crostas em cílios, material espesso na
saída das glândulas de Meibomius, hiperemia da borda palpebral e
neovascularização da região inferior da córnea.
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Olho seco: etiopatogenia e tratamento
201
principalmente de alterações da fissura palpebral e da excursão
da pálpebra superior(23). Também nos quadros de proptose na
doença ocular tireoideana pode haver evaporação excessiva
da lágrima devido à exposição da superfície ocular.
- Baixa frequência do piscar
- Ação de drogas sistêmicas.
Fatores extrínsecos
- Deficiência de vitamina A(24)
- Medicações tópicas e conservantes(25)
- Uso de lentes de contato(26-27)
- Doenças da superfície ocular, especialmente conjuntivite
alérgica.
Com relação aos fatores ambientais, distinguem-se os internos e os externos. Os internos caracterizam-se por baixa
frequência do piscar, fenda palpebral ampla, posição do
olhar, idade, baixo “pool” de androgênio e medicações sistêmicas, tais como: anti-histamínicos, betabloqueadores, antiespasmódicos, diuréticos e alguns psicotrópicos. Fatores externos compreendem: baixa umidade do ar, alta velocidade
dos ventos e ambiente ocupacional.
tros testes podem ser aplicados(30-34) para analisar estabilidade do filme lacrimal, superfície ocular e produção/evaporação de lágrima:
- TRFL
- Análise da altura ou espessura do menisco lacrimal
- Coloração da superfície ocular com fluoresceína, rosa
bengala e lisamina verde
- Teste de Schirmer
- Avaliação da morfologia e padrão de secreção das glândulas de Meibômio
- Citologia de impressão, entre outros.
Para diagnosticar síndrome de Sjögren seguindo orientações de consensos internacionais e suas implicações sistêmicas são também utilizados testes laboratoriais para identificação de autoanticorpos (FAN: Fator antinúcleo, anti-Ro e antiLa) e biópsia de glândula lacrimal e glândulas salivares menores. O pouco uso desses métodos na prática se deve ao
baixo valor preditivo dos autoanticorpos e a alta invasibilidade das biópsias(35).
TRATAMENTO
DIAGNÓSTICO
O grau de gravidade do olho seco pode ser avaliado através
de uma tabela adaptada a partir daquela desenvolvida pelo
Delphi Panel Report em 2007(1) (Tabela 1). Ela classifica a
gravidade da doença através de sinais e sintomas e alterações
da superfície ocular, por meio da biomicroscopia e de testes
específicos, como Schirmer e tempo de ruptura do filme lacrimal (TRFL ou, do inglês, tear film break-up time, BUT).
No que se refere ao diagnóstico, além de história clínica e
questionários(28-29) para avaliar sinais e sintomas, vários ou-
O tratamento da síndrome do olho seco é predominantemente sintomático, ainda que medidas anti-inflamatórias,
secretagogos e outras estratégias estejam em uso ou em estudo (36). O DEWS, novamente baseando-se no painel Delphi,
propõe diferentes métodos, de acordo com a gravidade da
doença. Eles variam desde educação ao paciente até o uso de
medicações tópicas e sistêmicas. Dentre as tópicas destacamse as lágrimas artificiais, os anti-inflamatórios (não hormonais, corticosteróides, ciclosporina A) e o soro autólogo. Medicações de uso sistêmico incluem ômega-3, tetraciclina,
secretagogos e anti-inflamatórios.
Tabela 1. Categorização da gravidade do olho seco (baseado no DEWS)
Gravidade do olho seco
Desconforto,
gravidade e
frequência
Sintomas visuais
1
Leve e/ou episódico;
ocorre sob estresse
ambiental
Ausentes
ou episódicos
leves
Injeção conjuntival
Coloração conjuntival
Coloração corneal
Sinais em córnea e
lágrima
Ausente
Ausente
Ausente
Ausentes
Pálpebras/Glândulas
meibomianas
TFBUT**
Schirmer (mm/5min)
ou
ou
ou
ou
2
Episódico moderado
ou crônico; com ou
sem estresse
Incomodam ou
limitam atividades;
episódicos
leve
leve
leve
leves
DGM*
variavelmente presente
Variável
Variável
Ausente ou leve
Variável
Variável
Debris leves,
↓ menisco
DGM*
variavelmente presente
≤ 10
≤ 10
3
Grave frequente
ou constante;
sem estresse
Incomodam, limitam
atividades
constantemente
e/ou cronicamente
+/Moderada a acentuada
Acentuada central
Ceratite filamentar,
adesão de muco,
↑ debris lacrimais
Frequente
≤ 5
≤ 5
4
Grave e/ou incapacitante
e constante
Constante e/ou
possivelmente
incapacitante
+/++
Acentuada
Erosões puntactas graves
Ceratite filamentar,
adesão de muco,
↑ debris lacrimais, ulceração
Triquíase, queratinização,
simbléfaro
Imediato
≤ 2
*DGM= disfunção de glândulas lacrimais
**TFBUT= tear film break-up time (tempo de ruptura do filme lacrimal)
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202 Olho seco: etiopatogenia e tratamento
Quando houver falha no tratamento instituído, deve-se
observar se esta ocorreu por incompreensão, não aderência às
recomendações ou agravamento transitório das condições
ambientais. Nessas condições, uma revisão da estratégia é
recomendada, antes da intensificação (Tabela 2).
Estão descritos para casos graves e resistentes ao tratamento o uso de lentes de contato esclerocorneanas, oclusão
de pontos lacrimais e diversas técnicas cirúrgicas. Dentre elas
estão a tarsorafia, enxerto de membrana mucosa, transposição
do ducto da glândula salivar e transplante de membrana
amniótica e de glândula salivar. É importante observar que
muitas dessas técnicas não possuem avaliações comparativas
por estudos clínicos ou de longo prazo(37).
DISCUSSÃO
Por tratar-se de uma condição que envolve muitas variáveis,
torna-se difícil uma caracterização epidemiológica fidedigna,
mesmo porque muitos casos deixam de ser diagnosticados apropriadamente, sendo tratados apenas os sintomas. Os consensos
mais recentes têm colaborado no sentido de uniformizar os
critérios diagnósticos, o que talvez possibilite futuramente um
melhor entendimento epidemiológico da doença.
Com relação ao tratamento, os lubrificantes ou lágrimas
artificiais são aprovadas para o uso sem necessidade de comprovação de eficácia clínica, de acordo com normas do Food and
Drug Administration (FDA), órgão que regula as medicações
nos Estados Unidos e serve de modelo para outros países, inclusive da Europa e Brasil. A superioridade de um lubrificante em
relação a outro de proteger a superfície ocular e aliviar os sintomas, sugerida nas propagandas, não foi necessariamente comprovada em estudos clínicos controlados e talvez não exista
método clínico satisfatoriamente sensível para indicar a superioridade de um sobre o outro. Por outro lado, medicações com
ingredientes ativos (por exemplo: anti-inflamatórios, vitaminas,
secretagogos, etc.) requerem, para sua liberação para o comércio,
comprovação de eficácia frente a um placebo, com desenho,
planejamento e execução adequados e superioridade em pelo
menos um sintoma e um sinal relacionados ao olho seco(38-39).
Com tudo isso, se estima que haja no mundo cerca de 100
medicações diferentes em uso para olho seco e o International
Market Survey, em 2003, indicou que entre os 750 milhões de
frascos de colírio vendidos naquele ano, quase 120 milhões
eram para olho seco. Ainda assim, investimentos em novos e
melhores produtos são potencialmente rentáveis e indicações de
mudanças futuras nas estratégias podem ser observadas pelas
patentes depositadas na última década(40).
Anualmente inúmeros ensaios clínicos randomizados publicados com foco no tratamento do olho seco: comparações entre
lágrimas artificiais de diferentes viscosidades uso de lágrimas
artificiais em contraste com outras modalidades de tratamento
como oclusão de pontos lacrimais, ciclosporina, medicações
sistêmicas, entre outras.
Apesar de todas as pesquisas que visam elucidar os fatores
etiológicos e fisiopatológicos envolvidos na síndrome do Olho
Seco, o tratamento ainda permanece desafiador, sendo necessário se estabelecer o que é realmente seguro e eficaz no
manejo do crescente número de portadores.
ABSTRACT
Tabela 2. Recomendações de tratamento de acordo com o grau de
gravidade, baseado em sintomas e sinais clínicos (de acordo com
DEWS)
Classificação
de gravidade
1
2
3
4
Tratamento*
Educação; modificações ambientais e dietéticas
Eliminação de medicações sistêmicas
Lágrimas artificiais, géis
Tratamento de afecções das pálpebras
Quando tratamentos propostos
para grau 1 forem ineficazes, associar:
Anti-inflamatórios, tetraciclinas, secretagogos
Oclusão de ponto lacrimal
Óculos que retêm umidade
Quando tratamentos propostos
para grau 2 forem inadequados, associar:
Soro autólogo
Lentes de contato
Oclusão permanente de ponto lacrimal
Quando tratamentos propostos
para grau 3 forem inadequados, associar:
Anti-inflamatórios sistêmicos
Cirurgia (pálpebras, membrana mucosa, glândula
salivar, transplante de membrana amniótica)
*Ver ponderações no texto
Dry eye is a multifactorial disease of tears and ocular surface
that causes discomfort, visual disturbance and tear film instability. It is a common disorder that affects specially adults
and women and can cause quality of life impairment comparable to migraine, shortness of breath and chronic renal
insufficiency, depending on its symptoms or complications.
New concepts regarding physiopathology, classification and
treatment have been presented and should be known by ophthalmologists because of their relevance on day-by-day application. There are about 100 different medications currently in use for dry eye besides other methods of treatment, so it
is necessary to establish what is really safe and effective for
dry eye. This paper presents a review about Dry Eye Syndrome etiopathogenesis and treatment.
Keywords: Dry eye syndrome/therapy; keratoconjuntivitis
sicca/therapy; Cornea disease/therapy
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ATUALIZAÇÃO CONTINUADA
The intimate nature of oculomotor muscles
contracture
A natureza íntima da contratura do músculo oculomotor
Carlos Ramos de Souza-Dias1
ABSTRACT
The author makes comments about the shortening and loss of elasticity
of the oculomotor muscle that remains slack for some time (contracture),
by means of a reasoning based on the Hooke´s law and on the papers
carried out to demonstrate that a muscle that remains relaxed for some time
suffers a shortening due to loss of sarcomeres on the longitudinal direction
and the increase of the cross-sectional area due to the increase of collagen
tissue in the perimysium and the endomysium.
Keywords: Muscle contraction; Muscles/anatomy & histology; Contracture/physiopathology; Ocular physiological processes; Oculomotor muscles/physiology; Eye movements;
Sarcomeres/physiology; Adaptation physiological
INTRODUCTION
Work carried out at the Ophthalmology Department of
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo - São Paulo (SP) - Brazil.
1
Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo (SP) - Brazil.
Correspondence address: Carlos R. Souza-Dias. Rua
Cincinato Braga, 59 - Cj. 5 - Bl. 2 São Paulo (SP)
CEP 01333-011
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 06.04.2009
Ultima versão recebida em 02.12.2009
Aprovação em 17.12.2009
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo
sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Marcelo Francisco Gaal Vadas sobre a divulgação de seu nome como
revisor, agradecemos sua participação neste processo.
It is well known that an oculomotor muscle that remains slack during a
certain time, for lack of opponent force caused by paralysis of its antagonist, by slipping during or just after surgery or by excessive recession,
suffers a process named contracture, manifested by reduction of elasticity
and length. This is an important phenomenon, because it impairs the
achievement of postoperative comitance. The intrinsic and mechanical
nature of the reduction of elasticity and length, which is felt in the forced
duction test, deserves some comments.
Jampolsky stated(1), in a paper that I consider one of the milestones in
the evolution of the modern thought in strabismology, that an oculomotor
restriction caused by muscle contracture may be felt in the forced duction
test as a less abrupt or more abrupt tether; in the first case, it starts to be
perceived gradually, increasing its intensity as the passive movement
progresses. He coined this kind of restriction cushioned. The more representative example of this situation is the incipient medial rectus muscle
contracture in not very ancient cases of lateral rectus paralysis; the eye can
be driven into full abduction with the forceps, but one feels in the fingers
that it requires more-than-normal force. We call it relative restriction(2). In
the second case, the eye can be driven up to a certain point with normal
force, but suddenly a strong restriction impedes further movement, as if the
eye collided against a hard obstacle; this is, for instance, what happens in
the Brown´s syndrome, in which the passive elevation in adduction is free
up to a certain point, when it becomes abruptly restricted. We call it
absolute restriction(2). A mixed restriction(2) may also exist, as in longstanding lateral rectus paralysis: a more-than-normal force is required to
move the eye with the forceps (as in relative restriction) up to a certain
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The intimate nature of oculomotor muscles contracture
point, when a strong restriction suddenly impedes continuation of the movement (as in absolute restriction). The elongation-force curves show these three situations (these curves
are generally called length-tension curves, but we prefer to
call them elongation-force curves, for one does not register
length but elongation and does not register tension but force
[tension is force divided by cross-sectional area]) (Figure 1).
Castanera de Molina(3), studying elongation-force curves
of patients with different types of strabismus, observed the
existence of four different patterns of inclination: of normal,
stiff, tight, and slack muscle. These curves reflect different
degrees of muscle elasticity.
Based on these studies, one can suppose that the contracture is caused by a structural change of the muscle that results
in reduction of its elasticity, making it stiffer.
Williams, Goldspink(4), Goldspink, Williams(5), Tabary et
(6)
al. and Scott(7) demonstrated histologically a reduction of
205
the number of sarcomeres, in the longitudinal direction, in
the muscles that remains loose during some time; Williams,
Goldspink(4) and Goldspink, Williams(5) studied the phenomenon in limb muscles, whereas Scott studied oculomotor
muscles. Tabary et al., studied it in the soleus muscle of
cats(6). Goldspink, Williams(5) showed that “In muscles immobilized in the shorten position, sarcomeres are lost and the
remaining sarcomeres are altered to a length that enables the
muscle to develop its maximum tension at the length which
corresponds to the immobilized position. In muscles immobilized in the lengthened position, sarcomeres are added on
and this fact results in sarcomere length being reduced as
compared with non adapted muscle fixed in a similar position”. These authors also showed that the new sarcomeres are
added on at the ends of the existing myofibrils.
We made experiences on the elasticity of rubber bands
and steel spring models by means of elongation-force curves.
Figure 1 - Schematic drawing of 4 types of elongation-force curves according to the muscle stiffness: 1) Curve of a normal duction; a muscle
elongation of 10 mm (full duction= 50Δ) requires a force of 40 g; 2) Curve of a relative restriction; a force of 40 g elongates the muscle 6 mm (30Δ
duction); the curve is steeper; 3) Curve of an absolute restriction; a force of 10 g elongates the muscle 6.5 mm (about 35Δ duction) but then the
trace becomes vertical, i.e., the increase of force is not able to elongate it further; 4) Curve of a mixed restriction; a force of 10 g elongates the
muscle 3.5 mm (about 18Δ duction - relative restriction) and then the trace becomes vertical, which means that the increase of force is not able
to drive the eye further (absolute restriction)
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206 The intimate nature of oculomotor muscles contracture
All the materials produced similar curves, but with different
shapes from the oculomotor muscles. Considering the hypotheses that the curves were different because of their larger
lengths. We shortened them gradually, which resulted in
steeper curves but with unchanged shape. We concluded that
those models were inadequate, probably because of the structural differences between them and the extraocular muscles.
The materials in general can be divided into two types,
according to their behavior under the action of a deforming
force: the plastic and the elastic materials. The plastic ones,
under the action of a force, deform themselves and, once
ceased the deforming force, they remain deformed, as the
clay; the energy applied in its deformation is dissipated in
the form of heat. The elastic materials, under the same force,
deform themselves but, ceased the force, they restore their
primitive form, as the office´s rubber band; the energy applied for its deformation is stored and then restored under the
form of movement. The materials found in the nature are
generally mixed, that is, under the action of a force, they
deform themselves and, ceased the force, they restore incompletely the primitive form, remaining some definitive deformation. So they have plastic and elastic features. This phenomenon can be seen when one does a complete passive duction in the eye of an anesthetized patient and then releases it;
the eye returns incompletely to its original position. The
distance between the original and the new position represents the plastic deformation, which Jampolsky proposes to
eliminate making to-and-fro movements in the “spring-back
balance force test”(8). A material may be perfectly elastic up
to a certain limit of applied force, becoming permanently
deformed when the force is increased, until they break when
they reach their maximum tension.
The elasticity of the materials follows the Hooke´s law
(Robert Hooke, astronomer, mathematician, formulated the
law of the materials´ resistance - 1635-1703, London), expressed by the formula F= Y. E. A/L, in which F is the applied force,
A is the cross-sectional area (of a bar), Y is the Young´s module,
E is the elongation of the material under the force F and L is its
original length. (The Young´s module is a characteristic of
each material, defined as Y= FL/AE) (Thomas Young, physician, philologist and Egyptologist, discovered the accommodation of the crystalline lens - 1773-1829, London). The constant of elasticity (k), also dependent on the material of which
the piece is made, depends also on the piece´s length and of its
cross-sectional area; it is known as Hooke´s constant.
The Hook´s formula is the equation of a straight line. In a
graphic, if one plots applied forces on the ordinate and elongation on the abscissa, one obtains a straight line. Its inclination is defined by the formula tgβ = k= Y. A/L, i.e., the larger
the cross-sectional area and/or the Young´s module, the steeper the line (which means that the elongation is smaller) and
the larger the original length, the less steep the line (the
elongation is larger); one can express it also as the larger the
constant of elasticity (k), the less elastic the piece (Figure 2).
The opposite of k is r, the coefficient of rigidity.
Figure 2 - Elongation of two pieces of the same elastic material (same
Y) under the action of the same force (F). The area of the cross section
of the piece 2 (A2) is larger than the one of the piece 1 (A1) and the length
of the piece 1 (L1) is larger than the one of piece 2 (L2); consequently,
the elongation of material 1 (E1) is larger than the one of material 2 (E2)
and the curve 2 is steeper than the curve 1 (γγ < β).
But, as we have seen in the figure 1, the graphic of the
oculomotor muscles´ elongation-force is not a straight line,
but an exponential curve. A possible explanation for that
(considering the muscle as a bar) is the fact that the structure
of the muscle is complex; it has in its constitution muscular
fibers, collagen (endomysium, perimysium, epimysium) etc.
Furthermore, there are different muscle fibers into the muscle
(fast and slow fibers). Each one of these components may
have its own Young´s module, as well as its limit of elasticity.
The muscle´s elongation-force curve would be a combination
of partial curves. This fact indicates that the Young´s module,
in the case of the oculomotor muscles, is not constant, that is,
for each unity of the deformation force increment, the module
also increases. The increment of force necessary to elongate
the muscle from 4 to 6 mm is smaller than the increment of
force necessary to elongate it from 6 to 8 mm. This means that
Y is an exponential function; in order to follow this reasoning, let us consider that Y= αE (in which E= elongation),
which leads to E2 = FL/αA (Figure 3).
Scott(7) demonstrated that the oculomotor muscle that remains slack for some time looses sarcomeres, becoming definitively shorter. If one applies the Hooke´s formula to this
muscle, it is valid to think that the angle of inclination of its
elongation-force curve becomes larger (the curve becomes
steeper) (Figure 2). This fact could explain by itself the increase of the muscle rigidity (the reduction of its elasticity) that is
observed in the forced duction test. But Scott did not study the
cross-sectional area. Williams, Goldspink, in 1984(9), demonstrated that “...during immobilization in the shortened position
there is an increase in the proportion of collagen to muscle
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The intimate nature of oculomotor muscles contracture
207
Figure 3 - Mathematical reasoning that leads to E2 = FL/α
αA, which
means that the increase of the deformation force or the original
length, or the reduction of the cross section leads to the square of the
elongation
fiber tissue”. They also stated that “Following immobilization
of a muscle in its shortened position, the proportion of both
endomysium and perimysium is increased”. These facts cause
an increase of the muscle stiffness, because of the smaller
elasticity of the collagen (greater Young´s module) and the
increase of the cross-sectional area (A). Scott had already made
reference to this fact in 1971(10). The increase of the amount of
collagen probably leads to the increase of the cross-sectional
area (A), causing an increase of the curve´s steepness (Figure 4).
There are not, in the best of our knowledge, studies about the
number of sarcomeres in the cross-sectional area of the
contractured muscle: would it also increase?
Applying that reasoning to the different patterns of the
forced duction test, one can suppose:
1) Increase of the contents of collagen in the muscle may
reduce the limit of elongation of the contractured muscle,
impeding the muscular fibers to be stretched to their limit.
After a certain point, but before attaining the full duction, the
elongation-force curve becomes vertical, showing that the
limit of muscle elongation is attained; one feels in the fingers
the impossibility of driving the eye further. This explains the
abrupt restriction (absolute restriction).
2) Probably, in the normal muscle the limit of passive
duction is shorter than the limit of its elasticity. The maximal
duction amplitude may be determined by the limit of elongation of the periocular sheaths and the check ligaments. If it is
so, the muscle can be shortened up to a certain point without
reducing the duction amplitude. But, according to the Hooke´s
formula, this muscle shortening (smaller L) increases its stiffness (or reduces its elasticity), i.e., it makes the curve steeper.
This fact could explain the relative restriction (Jampolsky´s
cushioned restriction), i.e., the restriction in which the duction
limit is preserved but the forced traction test demands a morethan-normal force in order to attain the full rotation. Besides
the shortening, the increase of the cross sectional area (A)
would act in the same sense, adding their effects.
Figure 4 - (I) A normal relaxed muscle fiber, with 10 sarcomeres in the
longitudinal arrangement; (II) The same muscle fiber in contracted
state, with the same number of sarcomeres (10); (III) The same muscle
fiber some time later (muscle contractured); the number of sarcomeres
is reduced (7) and there is a thickening of the perimysium and
endomysium because of the increase of their collagenous tissue
components. P1= normal perymisium and endomysium; A1= crosssectional area of the normal muscle fiber; L1= length of the normal
muscle fiber; P2= loose perimysium and epimysium; P3= thickened
epimysium and perimysium; A2= enlarged area of the cross section of
the shortened muscle fiber; L2= length of the contracted and the
shortened muscle fiber
The above reasoning shows that the difference between
the relative and absolute restrictions caused by muscle contracture is a question of degree (except in cases of extra muscular restrictions, as scleral adherences).
The definitive elucidation of these questions demands
deeper studies. It is intriguing the Collins et al., statement(11)
that the shape of the elongation-force curve of the contractured muscle is similar to the one of the normal muscle
curve (except in Duane´s syndrome), which is in disagreement with what one feels in the fingers in the forced duction
test and with the Hooke´s law. It is something that must be
elucidated.
RESUMO
O autor procura demonstrar a razão da perda de elasticidade e
do encurtamento do músculo oculomotor que permanece relaxado durante certo tempo (contratura), mediante raciocínio
baseado na lei de Hooke e nos trabalhos que demonstram que o
músculo oculomotor que permanece frouxo por algum tempo
sofre encurtamento devido à perda de sarcômeros no sentido
longitudinal e ao aumento da área da secção transversa, devida
ao aumento do tecido colágeno do perimísio e do endomísio.
Descritores: Contração muscular; Músculos/anatomia & histologia; Contratura/fisiopatologia; Processos fisiológicos
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208 The intimate nature of oculomotor muscles contracture
oculares; Músculos oculomotores/fisiologia; Movimentos
oculares; Sarcômeros/fisiologia; Adaptação fisiológica
6.
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Collins CC, Jampolsky A, Howe PS. Mechanical limitations of rotation. In:
Mechanics on Strabismus Symposium; 1991 Oct 18-19. Proceeding. San
Francisco: The Smith-Kettlewell Eye Research Institute. p.244-68.
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CARTAS AO EDITOR
Caro Editor,
Gostaríamos de congratular os autores pelo interesse em
estudar o teste de sobrecarga hídrica (TSH) no glaucoma.
(Medina FM, Rodrigues FK, Filho Pde T, Matsuo T, Vasconcellos JP, Costa VP. Reproducibility of water drinking test
performed at different times of the day. Arq Bras Oftalmol.
2009;72(3):283-90)
Nos últimos anos nosso grupo avaliou o TSH em diversas
situações relacionadas ao controle pressórico em pacientes
com diagnóstico já estabelecido e submetidos ou não a terapia
clínica e (ou) cirúrgica, com diferentes níveis de dano glaucomatoso e com evoluções diferentes em relação à progressão da
doença(1-11). A utilização do TSH para avaliar controle pressórico em olhos sob terapia clínica também passou a ser estudada por centros de pesquisa em outras partes do mundo
como Estados Unidos e Europa(12-18).
Particularmente em relação ao estudo apresentado pelos
autores para avaliar a reprodutibilidade do TSH, gostaríamos
de fazer algumas considerações.
Os autores apresentam uma certa preocupação em medir a
reprodutibilidade do teste em horários diferentes para definir
sua aplicabilidade nessas circunstâncias.
Em seu estudo, Medina et al. sugerem que a reprodutibilidade do TSH realizado em diferentes horários do dia é pobre
e representa uma limitação à sua aplicabilidade para o diagnóstico e seguimento de pacientes com glaucoma.
No entanto, ao analisar os resultados dos autores, não
pudemos deixar de notar que 80% dos pacientes com diagnóstico de glaucoma reproduziram picos pressóricos em dias e
horários diferentes com variação menor do que 3 mmHg (valor
a partir do qual os autores consideram a diferença clinicamente
relevante). Isso significa em outras palavras que 12 de 15 pacientes reproduziram o pico pressórico e que em apenas em
3 pacientes, o pico mostrou-se com reprodutibilidade clinicamente inaceitável. Ao nosso ver esses resultados, ao contrário
do que os autores concluiram, mostram-se expressivos do ponto de vista clínico.
Também é importante que se saliente que este teste há
muito tempo não é utilizado para o diagnóstico do glaucoma, devido ao elevado número de falsos positivos e falsos
negativos e não pela possível falta de reprodutilidade do
método quando feito em horários e dias diferentes como
sugerem os autores. Nosso grupo tem utilizado o TSH para
estudar o perfil pressórico dos pacientes, servindo como
uma forma indireta de avaliar a facilidade de escoamento.
Concordamos com os autores que atualmente a curva tensional diária 24 h, apesar de pouco utilizada pela sua dificuldade prática, continua sendo o método padrão-ouro para acessar o perfil pressórico ao longo do dia em pacientes com
glaucoma. Até o momento não existem estudos que tenham
avaliado sua reprodutibilidade pelo teste de Bland-Altmann e
nem por isto este método perdeu sua importância no arsenal
de avaliação clínico.
Nosso grupo teve a oportunidade de avaliar a reprodutibilidade da CTD 24 h por outros métodos no passado(19-20). Em 2
estudos foi observado que aproximadamente 75% dos picos
da CTD 24 h realizada em dias consecutivos, apresentaram
variação maior do que 20% semelhante aos achados dos autores para o TSH.
Em resumo, o número expressivo de trabalhos e editoriais
publicados recentemente em vários centros internacionais e
com centenas de pacientes estudados sugerem a potencialidade deste teste em fornecer informações complementares importantes na avaliação do controle pressórico de pacientes glaucomatosos (1-18,21-22).
Roberto M. Vessani
Marcelo Hatanaka
Ricardo Suzuki
Paulo Gelmann
Roberto F. S. Malta
Felipe A. Medeiros
Remo Susanna Jr.
REFERÊNCIAS
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3. Susanna R Jr, Sheu WP; Latin American Glaucoma Society. Comparison of
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parallel-group, multicenter study in Latin America. Clin Ther. 2004;26(5):
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between intraocular pressure peak in the water drinking test and visual field
progression in glaucoma. Br J Ophthalmol. 2005;89(10):1298-301.
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test and modified diurnal tension curve in untreated glaucomatous eyes. Clinics
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8. Hatanaka M, Grigera DE, Barbosa WL, Jordao M, Susanna R Jr. An eightweek, multicentric, randomized, interventional, open-label, phase 4, parallel
comparison of the efficacy and tolerability of the fixed combination of timolol
maleate 0.5%/brimonidine tartrate 0.2% versus fixed combination of timolol
maleate 0.5%/dorzolamide 2% in patients with elevated intraocular pressure. J
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11. Hatanaka M, Reis A, Sano ME, Susanna R Jr. Additive intraocular pressure
reduction effect of fixed combination of maleate timolol 0.5%/dorzolamide 2%
(Cosopt) on monotherapy with latanoprost (Xalatan) in patients with elevated
intraocular pressure: a prospective, 4-week, open-label, randomized, controlled
clinical trial. J Glaucoma. 2009 Sep 2 [Epub ahead of print]
12. Kumar RS, de Guzman MH, Ong PY, Goldberg I. Does peak intraocular
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210 Cartas ao Editor
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Danesh-Meyer HV, Papchenko T, Tan YW, Gamble GD Medically controlled
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Takahashi WY, Susanna R, Betinjane AJ. Reprodutibilidade da curva tensional
diaria II. Arq Bras Oftalmol. 1979;42:277-8.
Tosi M Silva, Moraes Silva MRB. Comparison of the values of peaks and
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Glaucoma Congress. Boston (MA);2009. Poster 285.
Yuttiham K. Estermann S, Chen J, Yang T, Lin S, Stamper RL. The relationship
between progression of glaucoma and supine and water drinking tests. World
Glaucoma Congress. Boston (MA);2009. Poster 282.
Caro Editor,
Agradecemos o interesse do Dr. Vessani e colaboradores
em nosso artigo “Reproducibility of the Water Drinking Test
performed at Different Times of the Day”. O objetivo desse
estudo foi comparar o resultado do TSH realizado em diferentes horas do dia em pacientes com glaucoma e indivíduos
normais. Como Dr. Vessani coloca, mesmo que o objetivo do
teste seja avaliar a facilidade de escoamento do paciente e
não realizar o diagnóstico de glaucoma, é importante que
esse teste seja reprodutível independente da hora do dia em
que seja realizado.
Os resultados de nosso estudo não revelam a reprodutibilidade esperada de um teste que se propõe a avaliar a facilidade de escoamento após uma sobrecarga hídrica. Apesar
dos picos pressóricos apresentarem uma concordância razoável, com diferenças maiores que 3 mmHg em 20% dos casos
de pacientes glaucomatosos e 23% dos indivíduos normais,
chama a atenção a grande proporção de pacientes que apresentou variações de pressão intraocular maiores que 3 mmHg:
40% dos pacientes glaucomatosos e 13% dos indivíduos normais. Quando avaliamos diferenças maiores que 3 mmHg,
vale dizer que isso equivale a detectar diferenças maiores ou
iguais a 4 mmHg, uma variação altamente significativa. Se
formos mais conservadores e avaliarmos diferenças maiores
ou iguais a 2 mmHg, os números descritos anteriormente
sobem 100% e 90% (diferença de pico para glaucomatosos e
controles, respectivamente) e 80% e 70% (diferença de variação para glaucomatosos e controles, respectivamente).
A pergunta que se faz é prática: se um indivíduo glaucomatoso realiza um TSH e não mostra variação de PIO às 12 horas,
devemos valorizá-lo? E se o mesmo paciente repete o teste
às 17 h e tem uma variação de 7 mmHg (como aconteceu no
indivíduo ilustrado na Figura 3, gráfico C)? Qual dos testes
deveremos valorizar? O que não apresentou variação, indicando um escoamento adequado, ou o que apresentou um aumento de 7 mmHg, sugerindo uma dificuldade de escoamento
importante? São questões como essa que dificultam, em nossa
análise, a aplicação do teste na rotina clínica.
Quanto aos vários estudos investigando a aplicabilidade
do teste, isso destaca o interesse de vários autores em avaliar
melhor essa ferramenta. Vale a pena dizer que nosso estudo
não encerra o assunto e que novas investigações são muito
bem-vindas no sentido de melhor identificar a área de aplicação do TSH.
Vital Paulino Costa
Flávio MacCord Medina
José Paulo C. Vasconcellos
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está filiado) ou, na falta deste, o título obtido
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3. Resumo e descritores: Resumo em português (ou espanhol) e Abstract em inglês, de
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trabalho. Especificar cinco descritores, em
português e em inglês, que definam o assunto
do trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS (Descritores em Ciências da
Saúde) publicado pela BIREME, traduzidos
do MeSH (Medical Subject Headings) da
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no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br.
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios
Clínicos, o número de registro na base de
Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*.
4. Texto: a) Artigos originais: devem apresentar as seguintes partes: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão/Comentários,
Conclusões e Referências. As citações no
texto deverão ser numeradas sequencialmente
em números arábicos sobrescritos, evitandose a citação nominal dos autores. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrescritos,
devendo evitar a citação nominal dos autores. O trabalho deverá ter no máximo 3.000
palavras, 4 imagens, 4 tabelas e conter até 30
referências; b) Relatos de casos: devem apre-
sentar Introdução, com breve revisão da literatura, relato do caso, mostrando os exames
importantes para o diagnóstico e o diferencial, se houver, Comentários e Referências.
Ele deverá ter no máximo 1.500 palavras, 2
imagens, 2 tabelas e conter até 10 referências; c) Em artigos de Atualização (sobre um
tema, um método, etc.), nos de proposições
teóricas, comunicações, análises de temas
específicos ou com outras finalidades, divisões diferentes podem ser adotadas, devendo conter um breve histórico do tema, seu
estado atual de conhecimento e as razões do
trabalho; métodos de estudo (fontes de consulta, critérios), hipóteses, linhas de estudo, etc., incluindo Referências. O manuscrito deverá ter até 4.000 palavras, 4 imagens,
4 tabelas e conter até 40 referências; d)
Cartas ao Editor devem ser limitadas a duas
páginas.
5. Agradecimentos: Colaborações de pessoas
que mereçam reconhecimento mas que não
justificam suas inclusões como autores e, ou
por apoio financeiro, auxílio técnico, etc.
6. Referências: Em todas as categorias a
citação (referência) dos autores no texto
deve ser numérica e sequencial, na mesma
ordem que foram citadas e identificadas por
algarismos arábicos entre parênteses e sobrescrito. A apresentação deverá estar baseada no formato proposto pelo International Committee of Medical Journal Editors
"Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals" atualizado em outubro de 2008, conforme exemplos
que se seguem. Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo
apresentado pela List of Journal Indexed in
Index Medicus, da National Library of Medicine e disponibilizados no endereço: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos trabalhos com mais autores, cite apenas os seis primeiros, seguidos
da expressão et al.
Exemplos de referências:
Artigos de Periódicos
Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José
NK. O uso da mitomicina C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999;62(5):577-80.
Livros
Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São
Paulo: Contexto; 1991.
Capítulos de livros
Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P,
Gómez de Liaño R. Exploración del niño
estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de Janeiro: Cultura Médica;
1997. p. 47-72.
Anais
Höfling-Lima AL, Belfort Jr R. Infecção herpética do recém-nascido. In: IV Congresso
Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980
Jul 28-30, Belo Horizonte, Brasil. Anais.
Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.
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212 Instruções para os autores
Teses
Schor P. Idealização, desenho, construção e
teste de um ceratômetro cirúrgico quantitativo [doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1997.
Documentos Eletrônicos
Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por vigabatrin. Arq Bras
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www.abonet.com.br/abo/abo63511.htm
Artigos de periódicos eletrônicos em pdf
Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição
campimétrica causada por vigabatrin. Arq
Bras Oftalmol [Internet]. 2000 [citado 2005
Jan 31]; 63(5):387-9. Disponível em: http://
www.scielo.br/pdf/abo/v63n5/9631.pdf
Artigos de periódicos eletrônicos com
Digital Object Identifier (DOI)
Oliveira BF, Bigolin S, Souza MB, Polati M.
Estrabismo sensorial: estudo de 191 casos.
Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2006 [citado
2009 Fev 9]; 69(1):71-4. Disponível em: http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext
&pid=S0004-27492006000100014&lng=en
DOI 10.1590/S0004-27492006000100014
7. Tabelas: A numeração das tabelas deve
ser sequencial, em algarismos arábicos, na
ordem em que foram citadas no texto. Todas
as tabelas deverão ter título e cabeçalho para
todas as colunas. No rodapé da tabela deve
constar legenda para abreviaturas e testes
estatísticos utilizados, e a fonte bibliográfica
quando extraída de outro trabalho.
8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações,
quadros): O arquivo deve conter a identificação das figuras, como por exemplo: Gráfico 1,
Tabela 1, Figura 1. No caso de figuras desmembradas (Figura 1A, 1B) deverão também
ser identificadas uma em cada arquivo.
Os gráficos, figuras e tabelas deverão ser encaminhados em arquivo separado do texto, apenas sendo indicada sua localização no
corpo do artigo. Apresentar gráficos simples
e de fácil compreensão. Uniformizar o tama-
nho e o conteúdo (corpo e formato das letras) dos gráficos e tabelas.
Fotografias e ilustrações deverão ter boa resolução e enquadramento apenas dos elementos
importantes. Preferencialmente em formato
JPG, podendo ser enviadas também em PDF,
TIFF/GIF, EPS. A resolução precisa ser acima
de 300 dpi. Observar a importância do enfoque
porque serão submetidas à redução para uma
ou duas colunas na diagramação do texto.
Cada figura deve vir acompanhada de sua respectiva legenda em espaço duplo e numerada
em algarismo arábico, correspondendo a cada
item e na ordem em que foram citados no
trabalho.
Será cobrado do Autor do artigo, o excedente de imagens e tabelas coloridas que ultrapassarem o número máximo estipulado pela
revista.
9. Abreviaturas e Siglas: Devem ser, também, precedidas do correspondente nome
completo ao qual se referem, quando citadas
pela primeira vez, ou quando nas legendas
das tabelas e figuras. Não devem ser usadas
no título e no resumo.
10. Unidades: Valores de grandezas físicas
devem ser referidos nos padrões do Sistema
Internacional de Unidades, disponível no endereço: http://www.inmetro.gov.br/infotec/
publicacoes/Si/si.htm
11. Linguagem: É essencial que o trabalho
passe previamente por revisão gramatical,
evitando-se erros de concordância, pontuação, etc. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente necessário, ela
deve aparecer entre aspas (exceto a expressão et al, na referência). Agentes terapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes
genéricos evitando-se, tanto quanto possível,
as citações de marcas comerciais; cabe(m)
ao(s) autor(es) a responsabilidade por elas.
Quando forem citados instrumentos e/ou
aparelhos de fabricação industrial é necessário colocar o símbolo (sobrescrito) de marca
registrada ® ou ™.
Os trabalhos deverão ser enviados pelo
sistema de gerenciamento eletrônico de artigos científicos disponível no endereço eletrônico www.aboonline.com.br.
Após as correções sugeridas pelos revisores, a forma definitiva do trabalho deverá ser
encaminhada online (ícone "trabalho com as
modificações") acompanhada de carta indicando as modificações realizadas ou o motivo
pelos quais não estão sendo incorporadas.
Artigos ressubmetidos que não vierem acompanhados da carta aos revisores ficarão retidos aguardando o recebimento da mesma.
*Nota importante: Os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, em apoio às políticas
para registro de ensaios clínicos da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e do International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE),
reconhecendo a importância dessas iniciativas
para o registro e divulgação internacional de
informação sobre estudos clínicos, em acesso
aberto, somente aceitará para publicação os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos
Registros de Ensaios Clínicos validados pelos
critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov,
no site do Pubmed (www.pubmed.com) ou no
registro do SISNEP - http://portal.saude.gov.br/
sisnep/pesquisador.
O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.
Mais informações e detalhamentos estão
no endereço eletrônico www.aboonline.com.br
- <Informações aos Autores> subitem <Instrução para Submissão online>.
Endereço para correspondência:
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia
R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar Vila Olímpia - São Paulo - SP CEP 04546-004
Editada por
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IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A.
CONSELHO BRASILEIRO DE
OFTALMOLOGIA
Rua Dr. Lício de Miranda, 451
CEP 04225-030 - São Paulo - SP
Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557
Diretor-Presidente: Fernando Steven Ullmann;
Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf;
Editoração Eletrônica, Fotolitos e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.
Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 7.000 exemplares
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ENVIO DO TRABALHO
212
R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia São Paulo - SP - CEP 04546-004
Contato: Fabrício Lacerda
Fone: (5511) 3266-4000 - Fax: (5511) 3171-0953
E-mail: [email protected]
14/5/2010, 10:20
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