Entrevista Hemato Do bem

www.revistaonco.com.br
Oncologia para todas as especialidades
janeiro/fevereiro 2014
º
!NOsN
Entrevista
Uma conversa com Antonio Wolff,
um dos maiores especialistas
mundiais em câncer de mama
Hemato
Avanços e desafios no
tratamento da leucemia
linfocítica crônica
Capa
Que entraves dificultam
o diálogo médico-paciente?
Do bem
A importância dos
cuidados com a
saúde do homem
ash | sabcs | curtas | acontece
sumário
entrevista
6
capa
12
O dia a dia dos consultórios tem exemplos de sobra para mostrar quão frágil e
difícil pode se tornar a interação médico-paciente. Que entraves dificultam esse
diálogo e como achar saídas para melhorar essa relação tão delicada?
hemato
18
Horizontes terapêuticos da leucemia linfocítica crônica
Carlos Sérgio Chiattone
uro-onco
22
Câncer de próstata – diagnóstico e estadiamento
Wesley Justino Magnabosco
mama
26
Hormonioterapia no câncer de mama metastático, qual a melhor estratégia?
Max Mano e Débora Gagliato
screening
30
Rastreamento do carcinoma hepatocelular: como e quando?
Denise Cerqueira P. Vezozzo e Flair José Carrilho
do bem
34
Campanhas de ONGs e hospitais alertam os homens para a importância
dos cuidados com a saúde. Machismo e preconceito ainda são os
principais obstáculos
sabcs
38
Destaques do 36º San Antonio Breast Cancer Symposium, principal encontro
anual de câncer de mama
ash
42
As novidades do 55º Congresso da Sociedade Americana de Hematologia
curtas
46
Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia
calendário
50
Programe-se: eventos e congressos
para anotar na agenda
O brasileiro Antonio Wolff, apontado como um dos maiores especialistas
mundiais em câncer de mama, fala das pesquisas e caminhos para as
terapias de segunda geração
Conselho
editorial
Editor clínico:
Sergio D. Simon
I –Cancerologia clínica
II – Cancerologia cirúrgica
IV – Patologia
Oncologia clínica:
Abdômen:
André Moraes (SP)
Anelise Coutinho (BA)
Artur Katz (SP)
Auro Del Giglio (SP)
Carlos Sampaio (BA)
Clarissa Mathias (BA)
Claudio Petrilli (SP)
Daniel Herchenhorn (RJ)
Fernando Maluf (SP)
Fernando Medina (SP)
Igor Morbeck (DF)
Jacques Tabacof (SP)
João Nunes (SP)
José Bines (RJ)
Karla Emerenciano (RN)
Marcelo Aisen (SP)
Marcelo Collaço Paulo (SC)
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Mario Luiz Silva Barbosa (SP)
Nise Yamaguchi (SP)
Oren Smaletz (SP)
Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP)
Roberto Gil (RJ)
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Sérgio Azevedo (RS)
Sergio Lago (RS)
Ademar Lopes (SP)
José Jukemura (SP)
Laercio Gomes Lourenço (SP)
Marcos Moraes (RJ)
Paulo Herman (SP)
Carlos Bacchi (SP)
Felipe Geyer (SP)
Fernando Soares (SP)
Onco-hematologia:
Carlos Chiattone (SP)
Carmino de Souza (SP)
Daniel Tabak (RJ)
Jane Dobbin (RJ)
Nelson Spector (RJ)
Vânia Hungria (SP)
Transplante de medula:
Jairo Sobrinho (SP)
Luis Fernando Bouzas (RJ)
Nelson Hamerschlak (SP)
Yana Novis (SP)
Ginecologia:
Jorge Saad Souen (SP)
Sérgio Mancini Nicolau (SP)
Sophie Derchain (SP)
Tecido osteoconjuntivo:
Olavo Pires de Camargo (SP)
Reynaldo J. Garcia Filho (SP)
Mama:
Alfredo Barros (SP)
Antonio Frasson (SP)
Carlos Alberto Ruiz (SP)
Maira Caleffi (RS)
Ruffo de Freitas (GO)
V – Cuidados paliativos e dor
Ana Claudia Arantes (SP)
Fabíola Minson (SP)
João Marcos Rizzo (RS)
Ricardo Caponero (SP)
VI – Pesquisa
Carlos Barrios (RS)
Conceição Accetturi (SP)
Everardo D. Saad (SP)
Greyce Lousana (SP)
Gustavo Werutzky (RS)
VII – Radiologia e
diagnóstico por imagem
Jairo Wagner (SP)
VIII – Radioterapia
Manoel Jacobsen Teixeira (SP)
Marcos Stavale (SP)
Cabeça e pescoço:
Luis Paulo Kowalski (SP)
Vergilius Araújo (SP)
João Victor Salvajoli (SP)
Ludmila Siqueira (MG)
Paulo Novaes (SP)
Robson Ferrigno (SP)
Rodrigo Hanriot (SP)
Wladimir Nadalin (SP)
Tórax:
IX – Especialidades médicas
Angelo Fernandez (SP)
Riad Naim Younes (SP)
Cardiologia:
Urologia:
Clinica Médica:
Antônio Carlos L. Pompeu (SP)
Miguel Srougi (SP)
Mario Luiz Silva Barbosa (SP)
III – Biologia molecular
Carlos de Barros Mott (SP)
Ada Alves (RJ)
André Vettore (SP)
Carlos Gil (RJ)
Helenice Gobbi (MG)
José Cláudio Casali (RJ)
Luísa Lina Villa (SP)
Maria Isabel Achatz (SP)
Geriatria:
Neurologia:
Roberto Kalil Filho (SP)
Gastroenterologia:
Wilson Jacob Filho (SP)
Pneumologia:
Carlos Roberto de Carvalho (SP)
Ano 4 • número 21
janeiro/fevereiro 2014
Publisher Simone Simon
[email protected]
Editorial Valéria Hartt
[email protected]
Reportagem Sergio Azman
[email protected]
Impressão: Ipsis Gráfica
Tiragem: 10 mil exemplares
ISSN: 2179-0930
Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849)
Colaboraram nesta edição: Carlos Sérgio Chiattone,
Débora Gagliato, Denise Cerqueira P. Vezozzo,
Flair José Carrilho, Max Mano, Milena Tutumi,
Sophia Pimenta, Wesley Justino Magnabosco
A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz
informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional
e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo
da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos
colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista.
Direção de arte/Prepress Ione Franco
[email protected]
Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva
4
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
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Um convite para fazer a diferença
A
PRIMEIRA EDIÇÃO DO ANO CHEGA COMO UM
CONVITE PARA BUSCAR NOVAS PRÁTICAS E RE-
CONCILIAR MÉDICOS E PACIENTES EM TORNO DE
objetivos comuns. Não foi por acaso que a reportagem de capa dedicou atenção especial à semiologia,
elemento central no dia a dia dos consultórios, mas
que persiste ainda como um desafio na prática médica do século 21.
É também como um convite para fortalecer o
empenho com o diagnóstico precoce do câncer e
com a oferta do melhor tratamento ao paciente que
a revista Onco& se propõe a estreitar o diálogo de
oncologistas e não especialistas, numa aliança tão
necessária. Como um fórum para essa troca mais
que bem-vinda, a primeira edição de 2014 chega
com temas que estão bem perto das necessidades
da prática cotidiana, com o apoio de grandes expoentes em suas áreas de atuação. Do Hospital de
Câncer de Barretos, um olhar atento para o câncer
de próstata, do diagnóstico ao tratamento, em artigo de Wesley Magnabosco.
A melhor estratégia de hormonioterapia no câncer de mama metastático vem no artigo de Max
Mano, médico do ICESP e do Hospital Sírio-Libanês,
enquanto o onco-hematologista Carlos Chiattone, da
Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e
Terapia Celular (ABHH), assina o artigo sobre os
avanços e desafios no tratamento da leucemia linfocítica crônica.
O rastreamento do carcinoma hepatocelular vem
no trabalho de Flair Carrillo e Denise Paranaguá, do
Departamento de Gastroenterologia do Hospital das
Clínicas da FMUSP.
E para entrar o ano em grande estilo, Antonio
Wolff, um dos maiores especialistas mundiais em câncer de mama, é nosso entrevistado e fala dos avanços
e promessas das terapias de segunda geração.
Boa leitura!
Valéria Hartt
* Jornalista especializada na
cobertura de saúde, é editora
da Onco& – Oncologia para
todas as especialidades
Contato: [email protected]
Onco&
Onco&setembro/outubro
janeiro/fevereiro 2012
2014
55
entrevista
Um passo à frente
O brasileiro Antonio Wolff, apontado como um dos maiores
especialistas mundiais em câncer de mama, fala das pesquisas
e caminhos para as terapias de segunda geração
Por Valéria Hartt
Colaborou Sergio Azman
E
LE É UM DESSES OBSTINADOS PELO EXERCÍCIO DA ME-
DICINA. CARIOCA DO LEBLON, BAIRRO DA ZONA SUL
Divulgação
DO RIO DE JANEIRO, ANTONIO WOLFF ALIMENTOU
Antonio C. Wolff
* Professor of Oncology
Breast Cancer Program The Johns
Hopkins Kimmel Cancer Center
Contato:
[email protected]
6
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
desde cedo a ideia de ser médico e era menino
ainda, com 7 ou 8 anos, quando manifestou de público a vontade de abraçar a profissão. O tempo se
encarregou de mostrar que não era um capricho de
criança, mas a certeza de uma vocação que se revelou bem cedo e o impulsionou a ingressar na escola
de medicina aos 17 anos.
Em 1986, Wolff completou a graduação na
UFRJ e com boa dose de ousadia concluiu em Nova
York a residência de medicina interna no Monte
Sinai, em 1991. Quatro anos depois chegava ao fim
o fellowship de oncologia clínica na Universidade
Johns Hopkins, em Baltimore. E o que era para ser
uma experiência de poucos anos nos Estados Unidos acabou se transformando em mais de duas décadas de vida, hoje como professor de oncologia e
membro do programa de pesquisa em câncer de
mama do Johns Hopkins Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center.
“São as surpresas da vida”, resume ele, deixando
de lado o talento que ajudou a impulsionar a carreira,
como se tudo não passasse de pura obra do acaso.
As conquistas vão além. O oncologista brasileiro
também integra o seleto grupo responsável pelos gui-
delines do National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) e acaba de se tornar vice-líder do consagrado time de pesquisadores de câncer de mama do
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
Apontado hoje entre os maiores especialistas
mundiais em câncer de mama, o brasileiro ainda
participa da definição dos guidelines da American
Society of Clinical Oncology (ASCO) e desde
2012 é editor associado do prestigiado Journal of
Clinical Oncology.
A efervescência das pesquisas científicas nos
anos 90 ajudou na opção de se dedicar ao câncer de
mama, quando se multiplicavam descobertas que
no momento seguinte teriam um impacto concreto
na vida das pacientes. Foi um divisor de águas.
Hoje, o saldo dessa experiência nos Estados
Unidos é mais que positivo. Claro que não foi fácil
deixar a Cidade Maravilhosa para se adaptar ao
american way of life. “O mais difícil é a distância
da família”, diz ele, que hoje faz viagens regulares
ao Brasil. “Sinto que poder levar meus filhos ao Brasil, para que eles possam criar raízes e memórias
com avós, primos e construir esse sentido de família, tudo isso resgata muito da minha própria memória de vida no Rio de Janeiro e acaba sendo uma
maneira minha de poder compensar a distância
geográfica”, explica.
De San Antonio, no Texas, palco do maior encontro anual da especialidade, Antonio Wolff nos
atende para um bate-papo e aponta novidades e caminhos para o tratamento do câncer de mama.
Onco& – O cenário da mamografia hoje parece
“O diagnóstico de um
câncer de mama
HER2 positivo trazia
um risco de recorrência enorme. Hoje
em dia, pacientes
com esse diagnóstico
têm à sua disposição
tratamentos que
literalmente mudaram a história
natural da doença “
cercado de controvérsias, com recomendações
diferentes da American Cancer Society e da Preventive Services Task Force. Isso confunde médicos e pacientes?
Antonio Wolff – Na verdade eu acho que não,
mas isso reacende a importância do diálogo médico-paciente, porque cabe ao médico conversar e
examinar as características individuais da paciente
antes de tomar uma decisão. Quando você toma
uma decisão caso a caso é sempre mais simples,
mas quando tem que aplicar uma medida de rastreamento em escala populacional a situação é bem
diferente, porque não há como levar em consideração o histórico individual de risco, a partir de histórias pessoais, ou história familiar, por exemplo.
E, no final, é preciso lembrar que o câncer de mama
é relativamente incomum em mulheres na faixa de
idade que antecede os 40 anos, o que significa que
diante de uma recomendação de rastreamento populacional você corre o risco de ter um grande número de resultados falso-positivos. Significa que
muitas mulheres poderiam ter a recomendação de
uma biópsia sem necessidade, expostas a um resultado falso-positivo que levou ao risco de um procedimento desnecessário na maior parte das vezes.
Então, o que se discute é a sensibilidade, a acurácia
do exame de mamografia em mulheres mais jovens,
porque sabemos que isso aumenta a possibilidade
de um resultado incorreto. Eu não acho que existe
uma idade bem definida para se começar o rastreamento, mas acho fundamental haver uma conversa
entre o médico e a paciente, levando em consideração características pessoais, como por exemplo a
história familiar, porque para algumas pacientes
seria importante começar na idade dos 40 anos, outras podem esperar até os 50.
Onco& – Muitos especialistas têm observado
nos consultórios pacientes cada vez mais jovens
com câncer de mama. Como entender então
8
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
essa recomendação de rastreamento a partir dos
50 anos?
Antonio Wolff – Eu ainda considero que em escala populacional o ideal é a partir dos 50 anos, mas
depende muito da idade média do desenvolvimento do câncer de mama, que nos Estados Unidos
é ao redor de 64 anos de idade. Eu não tenho certeza se está havendo uma mudança nessa idade de
uma maneira significativa, mas o que acontece hoje
em dia por causa do uso mais disseminado do rastreamento é uma grande quantidade de mulheres
diagnosticadas com câncer de mama ductal não invasivo. Isso acaba levando de certa maneira ao risco
de um diagnóstico maior, que, em alguns casos, são
excessivos, porque sabemos que nem toda doença
ductal não invasiva virá a se tornar um câncer invasivo. Obviamente, não temos condições de avaliar exatamente quais são os carcinomas ductais não
invasivos em estadio zero que jamais se tornarão
invasivos. Nos EUA, basicamente 30% dos tumores
de mama são diagnosticados no estadio zero, mas
não tenho esse dado em relação à idade média do
diagnóstico do câncer de mama no Brasil. Como a
acurácia da mamografia é pior nas pacientes mais
jovens, acho que é mandatório cumprir a recomendação de começar o exame na idade de 50 anos,
mas defendo que os casos individuais devem ser
discutidos a partir dos 40 anos.
Onco& – E o autoexame, bastante recomendado
no Brasil, qual o seu papel?
Antonio Wolff – A questão do autoexame preocupa, porque é um método muito ruim para fazer
diagnóstico. A ideia é sempre a detecção precoce,
quando o tumor ainda não é palpável. A proposta
do autoexame serve apenas para conscientizar
sobre a necessidade do rastreamento. Esse é o único
motivo de se recomendar o autoexame. Acho que
uma questão central no Brasil é o percentual de mulheres com mais de 50 anos de idade que faz o rastreamento anual. Se os dados apontarem um
número pequeno, fica patente a necessidade de se
descobrir maneiras mais eficazes de implementar o
rastreamento para todos os pacientes. Essa seria a
questão número 1, antes de começar a pensar em
mudar a idade do rastreamento.
Onco& – A mastectomia ainda predomina no Brasil em relação à
cirurgia conservadora. Como mudar esse cenário?
Antonio Wolff – Isso é uma questão de educação do médico e do
paciente. Infelizmente, existe ainda um grande número de médicos
que não são treinados como mastologistas, que utilizam a cirurgia
como método diagnóstico e não oferecem às suas pacientes a cirurgia
conservadora. Além disso, existe também a necessidade de aumentar
o número de pacientes que têm o seu diagnóstico feito através de
biópsia guiada por método de imagem, como por exemplo com ultrassonografia, no serviço de radiologia. O que se observou nos Estados Unidos é que, quanto maior a frequência do diagnóstico do câncer
de mama através do radiologista, com biópsia guiada por imagem,
maior a chance de se recomendar uma preservação de mama com a
quadrantectomia, seguida da radioterapia local. Nas pacientes em que
o diagnóstico é feito através do cirurgião, já na sala de cirurgia, a maior
parte vai realizar a mastectomia. Então, é uma questão de educação
do médico e do paciente.
A recomendação para o médico é no sentido de privilegiar, na medida do possível, o diagnóstico através da biópsia guiada por imagens e
não o diagnóstico através de uma biópsia cirúrgica. Isso oferece ao médico e à paciente a oportunidade de avaliar todas as opções disponíveis,
seja a cirurgia conservadora, seja a mastectomia com reconstrução.
Onco& – Qual a síntese do novo guideline para HER2+ e em que
medida ele impacta a prática do consultório?
Antonio Wolff – Impacta de uma maneira muito grande, porque isso
permite a padronização de testes com os marcadores HER2 e os marcadores do receptor de estrogênio, para que o resultado seja o mais
apurado possível, independentemente do hospital ou do estado em
que o paciente está sendo tratado. Isso é fundamental, porque esses
testes isoladamente acabam sendo os fatores mais importantes para
determinar o tipo de tratamento, como por exemplo o tratamento com
a medicação alvo, como a receptina, o tamoxifeno ou um inibidor de
aromatase. Isso tem um impacto muito grande na prática do oncologista clínico e evidentemente também no consultório do não especialista. Ao mesmo tempo, medidas de educação para a população
começam a motivar os pacientes a fazer perguntas ao seu oncologista
clínico ou ao cirurgião, sobre a qualidade desses testes. E isso força o
médico a questionar o patologista sobre a qualidade dessa análise, o
que é muito importante para a padronização.
Quando nós fizemos a primeira linha de conduta, em 2007, existia
um receio muito grande sobre os resultados falso-positivos. Ou seja,
um grande número de pacientes com tumor HER 2 negativo, com resultado errado, falso-positivo, acabava sendo encaminhado para um
tratamento caro e tóxico que não iria ajudar. Com a liberação da primeira linha de conduta, em 2007, houve uma melhora da padroniza-
ção, diminuiu a variabilidade na qualidade dos testes e tudo isso nos
permitiu fazer a segunda edição, agora em 2013, para evitar o resultado falso-negativo. Nós sabemos que os tratamentos-alvo contra o receptor HER2 têm uma eficácia muito grande e um risco relativamente
pequeno de toxicidade cardíaca. Queremos realmente selecionar todo
paciente que pode vir a se beneficiar desse tratamento. O novo guideline acabou sendo uma das modificações mais importantes desde 2007
e sem dúvida avançou na padronização.
Nos Estados Unidos, 15% de todos os tumores de mama são HER2
positivos e podemos extrapolar esse dado também para o panorama
brasileiro. Na maioria dos países, ao redor de 15% dos novos diagnósticos de câncer de mama são de tumores HER2 positivos, e a padronização vai certamente ter reflexos importantes na qualidade do
tratamento final.
Onco& – A associação entre câncer de mama e reposição hormonal acabou alimentando o temor de muitas mulheres. O que existe
de verdade e o que há de mito?
Antonio Wolff – Essa é uma questão muito delicada, porque sempre
existiu entre as mulheres e ginecologistas a ideia de que a reposição hormonal era a fonte da juventude. Sem dúvida, na paciente pós-menopausa ajuda a controlar calores, a diminuir a secura vaginal, e talvez a
proteger os ossos, mas infelizmente nós descobrimos que isso vem com
um preço muito alto em relação ao risco de câncer de mama e ao risco
de doença tromboembólica, até mesmo de doença cardíaca. E a partir
do momento em que houve uma redução enorme no uso de reposição
hormonal, dez anos atrás, houve uma queda imediata no risco de câncer
de mama. Então, hoje em dia existe ainda certo mito em relação ao benefício da reposição hormonal. Obviamente, existem pacientes para as
quais outros métodos não funcionam para o controle de calores e secura
vaginal, e é preciso um diálogo aberto com os seus ginecologistas sobre
a possibilidade de se fazer a reposição hormonal, sabendo que existe
um preço a ser pago em relação ao risco de câncer de mama.
Onco& – Então, o recado para o ginecologista é que existe um
alerta importante em relação à reposição hormonal. Não há formas mais seguras que outras?
Antonio Wolff – Existe também um certo mito de que há hormônios,
reposições hormonais que são mais seguras, com risco menor ou até
mesmo sem risco de câncer de mama. Infelizmente os dados não são
tão positivos quanto nós gostaríamos. Acho que o ginecologista deve
ser cauteloso na sua conversa com a paciente.
Onco& – O senhor participou de estudos clínicos importantes,
como o trial que investigou o trastuzumabe e o uso do lapatinibe
em câncer de mama. O que fica dessa experiência pessoal?
Onco& janeiro/fevereiro 2014
9
Antonio Wolff – O mais gratificante dessa experiência foi realmente
a importância do trabalho de equipe. Todos esses estudos são tratamentos-alvo contra o HER2, que realmente modificou radicalmente o
panorama do câncer de mama. Isso foi resultado de um trabalho de
dezenas, de centenas de pesquisadores e médicos do mundo inteiro, e
de todos os pacientes que participaram desse esforço. Antigamente, o
diagnóstico de um câncer de mama HER2 positivo trazia consigo um
risco de recorrência enorme, proibitivo. Hoje em dia, nós sabemos que
os pacientes com esse diagnóstico têm à sua disposição tratamentos
que literalmente mudaram a história natural da doença, e a maioria
desses pacientes serão curados. Isso foi fruto do trabalho de pesquisadores básicos, em laboratório, e depois veio a rápida transferência
desse conhecimento para os estudos de pesquisa clínica feitos nos
EUA, na Europa e ao redor do mundo, com a participação de médicos
de vários países, inclusive do Brasil. Foi essa cooperação que levou a
resultados tão favoráveis, tão promissores. Na minha experiência pessoal, o que mais me marcou foi realmente a importância do trabalho
de equipe, do trabalho de solidariedade entre médicos do mundo inteiro. Isso é de um valor enorme para a gente se lembrar de que na
vida científica pouco ou nada se consegue sozinho ou de forma isolada.
Onco& – Mas essa cooperação infelizmente não é tão presente
na prática brasileira e somos ainda tímidos no cenário da pesquisa clínica. Que mensagem o senhor deixaria para que o Brasil
tenha uma prática em sintonia com essa necessidade cooperativa
que a pesquisa nos impõe hoje?
Antonio Wolff – Acho que a dificuldade no Brasil, assim como acontece em diversos lugares do mundo, passa também pela dificuldade
de obter recursos de pesquisa através de fundações ou de entidades
governamentais. Então, basicamente toda pesquisa clínica, seja no Brasil ou em outros países, fica em grande parte atrelada à indústria farmacêutica. Claro que são estudos que servem aos interesses científicos,
mas são guiados fundamentalmente por interesses comerciais de quem
está financiando a pesquisa, o que também pode acontecer nos Estados
Unidos e na Europa. Em países com mais tradição em pesquisa clínica,
existe um setor governamental mais presente, assim como existe o
acesso a recursos oferecidos por fundações sem fins lucrativos, que recebem doações particulares ou de empresas, que podem ser abatidas
do imposto de renda. Isso pouco acontece no Brasil, onde não há essa
cultura de financiamento a pesquisas com recursos governamentais
ou recursos de fundações sem fins lucrativos. Isso é uma barreira
muito grande para a pesquisa em países como o Brasil. Mesmo assim,
sempre me impressionei muito com a qualidade dos médicos e pesquisadores brasileiros. Vim para os EUA 25 anos atrás, e desde a minha
geração há um número grande de médicos brasileiros de alto gabarito,
10
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
que vêm para a América ou para a Europa para fazer seu treinamento
durante alguns anos. Quando eles voltam ao Brasil, todos têm uma
capacidade fenomenal de treinamento e um potencial enorme de aplicar os seus conhecimentos. No entanto, há poucos recursos para investir em infraestrutura e em poucos grupos multidisciplinares de
pesquisa. Isso muda discretamente em alguns estados, onde existe um
maior suporte governamental e uma certa tradição de formar equipes
multidisciplinares para atendimento clínico e para pesquisa. Mas em
geral os médicos acabam trabalhando de uma maneira mais isolada,
em instituições com pouca tradição e pouca infraestrutura.
Em resumo, temos dificuldades de fomento à pesquisa, mas também temos uma herança cultural, social, histórica e até barreiras de
regulação que ainda precisam ser vencidas.
Onco& – A compreensão da biologia dos tumores e dos diferentes
tipos histológicos tem fomentado a pesquisa científica em torno
de novos alvos terapêuticos. O que existe de novo em pesquisa e
desenvolvimento no câncer de mama? Que agentes terapêuticos
estão na vanguarda?
Antonio Wolff – Isso vem acontecendo de uma maneira bastante intensa, inicialmente com câncer de mama, nos anos 80 e 90, e hoje em
dia também com outros tumores, como o câncer de pulmão e as malignidades hematológicas. Aos poucos estamos começando a entender
sobre as vias de sinalização e os caminhos específicos de cada tumor.
Veja no caso dos tumores de mama, que, além dos fatores HER2 e do
receptor estrogênio, avançamos também no entendimento dos tumores
triplo-negativos. Sabemos que não é um câncer só, mas vários subtipos
internos, e aos poucos começamos a entender de que forma isso pode
influenciar nos tratamentos que serão escolhidos no futuro.
Em relação aos tumores HER2, temos hoje a segunda geração de
drogas-alvo que está sendo testada agora em pacientes com diagnóstico
inicial, na adjuvância. Para os pacientes com tumores receptores de
estrogênio positivo, sabe-se da utilidade do tratamento combinado,
não só com a utilização do tamoxifeno, mas também com a supressão
ovariana, e os resultados estarão disponíveis nos próximos 12 ou 18
meses. No paciente com doença metastática, outros medicamentos e
inibidores de fatores de crescimento estão sendo testados atualmente,
assim como os inibidores do receptor de androgênio estão sendo testados em pacientes com tumores triplo-negativos com expressão para
esse receptor. Então, temos muita novidade pela frente, mas muito do
que eu falei não está disponível e ainda se restringe no momento à
área de pesquisa. Acredito que começaremos a ver os resultados nos
próximos dois ou três anos.
Onco&– OsenhorpodeilustraressasegundageraçãodedrogasHER2?
Antonio Wolff – Um bom exemplo seria o lapatinibe e o outro o per-
tuzumabe, que são drogas contra o alvo HER2, de segunda geração.
Esses agentes foram aprovados nos últimos 18 meses nos Estados Unidos e estão sendo testados agora no estágio adjuvante. Estudos adjuvantes como o ALTTO, testando lapatinibe com trastuzumabe, serão
apresentados no encontro anual da ASCO, em junho de 2014. Todos
esses medicamentos têm bastante atividade na doença metastática e
ambos estão sendo testados isoladamente e em combinação. Ainda estamos aprendendo como melhor utilizar essas drogas-alvo de segunda
e terceira geração, como por exemplo o T-DM1.
Onco& – O senhor previu uma epidemia de câncer, no esteio do
que já antecipou a própria UICC. Estamos preparados para essa
nova realidade?
Antonio Wolff – É uma lógica epidemiológica. Melhorias sanitárias,
o maior controle da morbidade cardiovascular, o aumento da expectativa de vida, enfim, uma conjugação de fatores explica o aumento das
neoplasias. O câncer é uma doença ligada ao envelhecimento, e diante
do envelhecimento populacional as doenças crônico-degenerativas, inclusive o câncer, tendem a aumentar. A UICC faz essa previsão desde
2005. Então é uma preocupação não só no plano individual, nos nossos
hospitais e consultórios, mas em relação a medidas governamentais, que
precisam prover o acesso da população ao diagnóstico e ao tratamento
do câncer. A pergunta imediata é: existe capacidade de infraestrutura
para acomodar essa demanda crescente nos serviços de rastreamento e
de assistência? Essa é uma pergunta importante para ser feita.
Existe ainda um outro problema, que é o número de médicos disponível. Aqui nos EUA, por exemplo, nós sabemos que não está havendo um aumento no número de oncologistas clínicos. Houve uma
estagnação em relação ao treinamento de novos médicos e hoje em dia
basicamente se treina o mesmo número de oncologistas clínicos que se
treinava 20 anos atrás. No Brasil, onde já existe um déficit de oncologistas clínicos, essa é uma preocupação que precisa estar muito presente.
Onco& – Uma questão central diz respeito aos destaques de San
Antonio este ano. O que na sua opinião fica como saldo desse
encontro?
Antonio Wolff – Um dos estudos destacados em San Antonio foi o
NeoALTTO, que avaliou o papel neoadjuvante da combinação de duas
terapias-alvo no câncer de mama HER2 positivo, investigando trastu-
zumabe e lapatinibe, em associação com paclitaxel. O estudo foi conduzido por Martine Piccart, do Breast International Group (BIG), em
Bruxelas, na Bélgica, e trouxe resultados encorajadores, mostrando que
um número maior de pacientes na terapia de combinação apresentou
resposta patólgica completa. Um outro grupo de pesquisa que lidero,
o TBCRC (Translational Breast Cancer Research Consortium) publicou
recentemente no JCO nossos dados sobre o uso pré-operatório do lapatinibe com o trastuzumabe (TBCRC 006) e estamos agora começando um estudo com o pertuzumabe com trastuzumabe (TBCRC
026), ambos sem quimioterapia pré-operatória.
Outra novidade veio de uma investigação de neoadjuvância em
tumores triplo-negativos, liderada pela UCSF em São Francisco. O
estudo investigou a combinação de carboplatina com a droga-alvo
veliparibe como abordagem para diminuir o tumor antes da cirurgia,
versus o atual tratamento padrão de paclitaxel, seguido de quimioterapia baseada em antraciclinas. É um trabalho que inclui estudos
seriados para prever a resposta terapêutica, tanto com exames de
imagem quanto por testes de análise molecular, e à medida que a
pesquisa avançar, teremos resultados mais conclusivos. Por ora, o regime veliparibe/carboplatina em neoadjuvância se mostrou superior
no câncer de mama triplo-negativo, mas precisamos aguardar novas evidências.
A mesma lógica embasou o estudo de William M. Sikov e colegas,
que investigaram a adição de carboplatina à quimioterapia tradicional como regime neoadjuvante em mulheres com câncer de mama
triplo-negativo. É cedo para celebrar os resultados, mas certamente é
um novo e promissor caminho para novas investigações. Esses estudos
nos ajudam a cada vez mais individualizar decisões para cada paciente.
Onco& – E para encerrar, que mensagem fica para os médicos brasileiros que se dedicam ao câncer de mama?
Antonio Wolff – O lema é trabalho de equipe. O recado é para que
encontrem seus pares, que possam se unir a colegas que pensam de
maneira semelhante, e essa é uma proposta válida não só na oncologia
clínica, mas também nas outras especialidades, porque vale para o cirurgião, o patologista, o radioterapeuta. A abordagem agora é multidisciplinar e deve incluir também as pacientes. E esse time precisa ser
montado não só para o atendimento clínico, mas aos poucos também
para fazer chegar esse olhar multidisciplinar à pesquisa clínica.
Onco& janeiro/fevereiro 2014
11
capa
O doente por trás da doença
Que entraves dificultam o diálogo médico-paciente e como achar
saídas para melhorar essa relação tão delicada?
Por Milena Tutumi e Valéria Hartt
P
ARTE-SE DO PRINCÍPIO DE QUE UMA PESSOA EM
BUSCA DE CUIDADOS MÉDICOS ESTÁ DEBILITADA
FÍSICA E EMOCIONALMENTE, SEJA QUAL FOR O
motivo. Ao médico, cabe a escuta atenta e sensível,
um dos caminhos para a definição do diagnóstico
adequado e, consequentemente, do melhor tratamento. Aparentemente, duas óbvias colocações,
mas o dia a dia dos consultórios tem exemplos de
sobra para mostrar quão frágil e difícil pode se tornar a interação médico-paciente.
Se há algumas décadas essa relação era confortavelmente próxima, hoje uma conjugação de fatores lança dúvidas sobre sua verdadeira natureza. O
contingente de pacientes se multiplica, assim como
a adoção de tecnologias cada vez mais sofisticadas.
O profissional médico também mudou, moldado
por um modelo de saúde que valoriza a superespecialização. E o preço da saúde, diante de tanta novidade, há tempos se mantém em alta. É o que
ajuda a alimentar a crítica de que muitos planos de
saúde somam um componente a mais para aumentar o desconforto na prática clínica e o distanciamento entre médicos e pacientes.
A pergunta que não quer calar é: como achar
saídas para melhorar essa relação tão delicada na
rotina dos consultórios?
Nada de reinventar a roda. Afinal, os caminhos
estão dados pela semiologia médica – e não é de hoje.
12
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
A palavra vem do grego semeîon, sinal, e dessa
associação nasce a semiologia médica como área dedicada ao estudo dos sinais e sintomas dos pacientes, a partir da coleta e interpretação dos principais
achados clínicos. Galeno (139 – 199 d.C) aparece
como a mais antiga referência à semiologia médica,
ainda no Império Romano.
A Universidade Federal Fluminense destaca uma
frase de Carl Jung para sintetizar aquilo que é central
na proposta da disciplina: “Conheça todas as teorias,
domine todas as técnicas, mas, ao tocar uma alma
humana, seja apenas outra alma humana”.
A essência é a anamnese detalhada e o posterior
exame clínico. O modo como se examina o paciente, como se palpa, se ausculta ou se percute
complementa esse universo, rodeado de simbologias e aberto a inúmeras formas de interpretação.
Assim, a semiologia médica ainda encontra o
desafio cotidiano de traduzir as queixas do paciente
em uma hipótese diagnóstica ou em um diagnóstico previsto nos códigos internacionais. “Não é
fácil interpretar os signos da fala humana. As palavras estão carregadas de sentido, mas como abrir as
portas e janelas que levam ao coração das palavras?
Como descobrir os sentidos que essas palavras
fazem para as pessoas? (FRANCO, S.G., Hermenêutica e Psicanálise na Obra de Paul Ricoeur, São Paulo:
Loyola, 1995, p.12).
Mais do que oferecer ao médico informações
sobre a doença, a semiologia abre caminhos para
desvendar questões que afligem o paciente e afetam
sua qualidade de vida. É a partir da narrativa
do doente que será possível traçar a análise que leva
ao diagnóstico. Naturalmente, exercitar essa escuta
cautelosa pressupõe o “olho no olho”, o estabelecimento de uma relação de respeito e confiança mútua.
Mas a dificuldade de expressão, somada ao
medo, à fragilidade do momento e a toda a carga
emocional do paciente, por vezes dificulta o diagnóstico. Cabe ao médico assumir um posicionamento adequado. Dedicar atenção especial aos
medos e anseios do paciente e de seus familiares
servirá para deixá-los mais confortáveis para expor
suas dúvidas e preocupações. O resultado é um ambiente mais favorável para que pacientes e médicos
coloquem mais claramente as informações a respeito da doença e das perspectivas de tratamento.
Uma das questões relacionadas à semiologia é
se essa empatia do médico e a capacidade de estabelecer uma relação estreita com o paciente podem
ser ensinadas. E, justamente por não haver uma
regra ou resposta exata, o alerta é que a dificuldade
de comunicação pode se tornar um dos maiores desafios da prática clínica.
As diferenças socioculturais entre médico e
paciente e a multiplicidade de formas com que diferentes pacientes expressam a mesma doença também devem ser levadas em consideração, segundo
Rilva Lopes de Sousa-Muñoz, médica generalista e
professora de semiologia médica da Universidade
Federal da Paraíba: “Reflexo social e corporal não
são um processo exclusivamente biológico”, ressalta, reconhecendo também o reducionismo do
modelo biomédico diante da complexidade da experiência de adoecimento.
A disciplina da semiologia médica procura desenvolver no aluno essa habilidade de interagir e se
comunicar, dando início à verdadeira interação médico-paciente. “É necessário haver maior treinamento nas escolas médicas e até na residência. O
médico precisa saber como dar notícias ruins ou
até um diagnóstico potencialmente fatal”, pontua
Lucíola de Barros Pontes, oncologista do Hospital
Israelita Albert Einstein (HIAE).
Em sua formação, o profissional é treinado
para tentar resolver problemas e tratar das pessoas,
mas quando a doença apresenta um grau maior de
complexidade, como acontece com o câncer, pode
faltar certa aptidão para conduzir um diálogo
franco e aberto. Para preencher essa lacuna, os
cursos de educação médica continuada têm apontado a importância de revalorizar essa ligação com
o paciente.
É claro que, ao lado do conteúdo aprendido na
formação e da aptidão pessoal, a experiência conquistada ao longo da carreira conta pontos preciosos. É o que garante o veterano Humberto Torloni,
do A.C. Camargo Cancer Center. “O médico sabe
tudo sobre a doença, mas o doente às vezes pode
ensinar em uma frase algo que não foi aprendido
em nenhum livro”, ensina.
“É necessário haver
maior treinamento
nas escolas médicas
e até na residência.
O médico precisa
saber como dar
notícia ruim ou até
um diagnóstico potencialmente fatal”
Onco& janeiro/fevereiro 2014
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Câncer na atenção primária
“A cada dia surgem
um novo avanço
tecnológico e um
novo tratamento. A
especialidade avança
com mais rapidez
que o generalista.
Valoriza-se cada vez
mais o superespecialista e existe,
agora, uma grande
confiança social
na máquina”
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Não é novidade que o cenário da oncologia
ainda é cercado de muito estigma. A escritora e ativista norte-americana Susan Sontag, que morreu de
câncer em 2004, iluminou a questão com o clássico
Doença como Metáfora, comparando patologias que
ao longo da história humana despertaram igualmente reações “metafóricas”. “As fantasias inspiradas pela tuberculose no século XIX e pelo câncer
hoje são reações a uma enfermidade considerada
intratável e caprichosa – ou seja, uma enfermidade
que não se compreende – numa época em que a
premissa central da medicina é que todas as doenças podem ser curadas” (S.Sontag, Doença como Metáfora/Aids e suas metáforas, Cia de Bolso, 2007).
Ao apelar para as fantasias e para o universo
simbólico, fica mais fácil compreender a complexidade em torno das questões de saúde e doença. “A
doença é a zona noturna da vida, uma cidadania
mais onerosa. Todos que nascem têm dupla cidadania, no reino dos sãos e no reino dos doentes”,
escreveu Sontag.
Receber o diagnóstico de câncer, mesmo que de
um tumor plenamente curável, pode marcar o ingresso nessa zona noturna, assumir proporções
quase dantescas e afetar a maioria dos pacientes de
modo devastador. Não é fácil deixar de lado o estigma e as conotações negativas associadas ao câncer.
Nesse momento, encontrar um médico apto a amparar o paciente tende a tornar tudo mais superável.
E é bom lembrar que, na maior parte das vezes,
a primeira queixa do paciente é levada ao médico generalista. É nesse momento que uma escuta atenta e
um bom exame físico podem fazer toda a diferença.
Na oncologia, o diagnóstico precoce ajuda a derrubar o estigma de doença incurável e demonstrar que
hoje muitos tumores são passíveis de tratamento, de
cronificação e até mesmo de cura.
Atenta à importância da detecção precoce, a oncologista Lucíola, do HIAE, destaca aspectos que
devem ser valorizados também entre os médicos
generalistas. Um bom ponto de partida é buscar a
história clínica com base em algum sintoma em
evolução, como perda de peso e falta de apetite.
Antecedentes pessoais, comorbidades, hábitos, vícios, faixa etária, estado geral do paciente e profis-
são são algumas das informações relevantes, que segundo a especialista devem ser sempre levantadas
na anamnese.
“No exame clínico, em geral, a presença de
febre, anemia, icterícia e ínguas é sempre importante”, explica Felipe Roitberg, oncologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp),
que lembra ainda outro importante sinal de alerta.
“A dor é sempre extremamente importante e é preciso dar atenção no sentido de aliviá-la com a maior
brevidade possível”, recomenda.
Consciente do papel da atenção primária no
diagnóstico precoce do câncer, o Grupo de Estudos
em Semiologia Médica (GESME) da Universidade
Federal da Paraíba preparou um rico material de
apoio. O trabalho argumenta que os sinais de
alarme para diagnósticos de câncer são mais acessíveis ao generalista e fornece bons exemplos, como
sangramento retal, hematúria, disfagia ou hemoptise, além de um miniguia para a detecção do melanoma maligno. O material desenvolvido pelo
GESME sublinha a importância da semiologia baseada em evidência, recomendando sempre valorizar os achados de maior acurácia diagnóstica e
integrar as melhores evidências da literatura aos
dados da anamnese e do exame físico.
O material está disponível na internet no endereço http://goo.gl/hlOd0G.
Anamnese ideal
Como aplicar a semiologia no modelo de saúde
do século XXI, quando se cobra do médico eficiência
mas, contraditoriamente, se exige uma produtividade
constantemente estimulada por contratos ou convênios? Com tantas especificidades e detalhes a serem
buscados, o tempo das consultas é, por vezes, um dos
inimigos da aplicação da semiologia.
É possível mensurar o tempo ideal a ser dedicado a uma pessoa acometida por medo ou dor,
diante da experiência do adoecimento?
Muitos médicos estimam que o tempo médio
ideal de uma consulta varia entre 40 minutos e uma
hora, dependendo das necessidades individuais de
cada paciente e sua família. O recomendado seria a
primeira consulta durar o tempo necessário para
conquistar o paciente e ganhar a sua confiança.
Mas, infelizmente, a prática ainda se distancia do cenário ideal.
Rogério de Sousa Oliveira passou pela experiência negativa de receber um diagnóstico de mieloma múltiplo, em novembro de 2011.
Oliveira e sua esposa se viram naquele momento diante do que
descrevem como uma “linha de produção de pacientes”, em uma consulta que não chegou nem perto dos 30 minutos. Ele saiu sem respostas para seus questionamentos sobre a doença – e os procedimentos a
serem seguidos foram ignorados. “No dia em que ele me passou o diagnóstico, só faltou colocar uma vela na minha mão”, conta. Mas a história de Rogério tem final feliz. Com a ajuda da IMF, a Fundação
Internacional do Mieloma Múltiplo, Oliveira acabou encontrando outros médicos, recebeu todos os esclarecimentos sobre a doença e hoje
mantém um blog para ecoar a mensagem da IMF e ajudar a divulgar
o mieloma múltiplo numa grande rede de apoio e informação
(http://goo.gl/KsMYXl).
Mas, apesar de compartilhar do cenário de dificuldades que é
comum a toda área da saúde, a oncologia costuma ser apontada como
um exemplo de boas práticas.
De acordo com estimativas da área de Medicina Interna e Semiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, mais de 90%
dos casos oncológicos são atendidos com carinho e bastante atenção.
“Ainda bem que existem especialistas mais treinados para abordar o
paciente de câncer”, diz Jamiro da Silva Wanderley, coordenador do
programa de semiologia da Unicamp. O médico acha que o fator mais
limitante das conversas e da aproximação com o paciente é – acredite
– a tecnologia. “As consultas foram encurtadas pela facilidade com que
os exames são solicitados hoje em dia, para que se ganhe tempo”, critica ele. Significa que a técnica acabou se sobrepondo ao contato humano, e é tempo de repensar essa equação.
Se não, por quê?
Tecnologia: protagonista ou figurante?
O paciente oncológico sabe que exemplos bons e ruins da prática
médica sempre vão existir. Mas será que ele está satisfeito com o tratamento que recebe?
A pergunta foi lançada pelo Instituto Oncoguia, em uma enquete
pela internet, e até o final da primeira quinzena de dezembro registrava
uma participação maior de pacientes atendidos pela saúde suplementar em relação a pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS).
A boa notícia é que quase 80% se dizem satisfeitos com o tratamento, o que não significa dizer que tudo é um mar de rosas. As críticas existem – e não chegam a surpreender. Parcela dos pacientes de
câncer gostaria de receber mais explicação sobre a sua doença e se
ressente da falta de atenção por parte do médico. O pouco tempo dedicado às consultas também aparece entre as maiores queixas, revelando que o contato pessoal com o oncologista costuma ser de 15 a
30 minutos.
Você está satisfeito com o atendimento
dado pelo seu oncologista?
Respondidas: 393
Ignoradas: 9
Sim
Não
Não quer
responder
0%
16
20%
40%
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
60%
80%
100%
Respondidas: 95
Ignoradas: 307
Gostaria de ter
mais tempo
durante...
Sinto falta de
mais atenção e...
Gostaria de mais
explicação...
Demora muito
tempo para
ter outra...
Outro, comente
0%
20%
40%
60%
80%
100%
No Facebook, o perfil intitulado “Semiologia médica” traz alguns
depoimentos ilustrativos que corroboram essa visão:
“(...) Há 30 anos, ainda existia uma forte ligação entre o médico e
o paciente, quando famílias inteiras referenciavam-se em um único
profissional capaz de responder a maioria das demandas clínicas. Hoje,
vivemos uma crise dessa relação. A cada dia, surgem um novo avanço
tecnológico e um novo tratamento. A especialidade avança com mais
rapidez que o generalista. Somado a isso, valoriza-se cada vez mais o
superespecialista. E existe, agora, uma grande confiança social na máquina, em detrimento do ser humano”.
Sem dúvida, os exames de diagnóstico por imagem disponíveis
atualmente, bem como a biologia molecular, são aliados valiosos para
a prática médica, do diagnóstico ao tratamento. Roitberg, do Icesp, reconhece esse valor, mas reforça a opinião do professor da Unicamp,
enfatizando que a tecnologia deve ser uma parceira, sem que o médico
seja escravizado por ela.
Alguns pesquisadores da área chegam a afirmar que vivemos uma
era de transição entre dois tipos de medicina: da hipocrática, que lançou a pedra angular, para a medicina hipertecnológica. E sugerem que
o método lançado pelo norte-americano Abrahan Flexner, em 1910,
pode ajudar a compreender a raiz do problema, ao propor a divisão
do ensino médico entre os ciclos básico e clínico. Para os críticos, a
chamada doutrina flexneriana foi um passo a caminho da fragmentação do ensino médico e um estímulo à especialização precoce. Agora,
o grande desafio é a busca do equilíbrio.
Em síntese, fica a lição de que uma boa formação em semiologia e
em propedêutica, que é a clínica da investigação, tem vantagens que
somam pontos preciosos à relação médico-paciente e ainda podem
contribuir para racionalizar os custos da saúde, evitando pedidos de
exames desnecessários e dispendiosos.
Mesmo que existam profissionais que enxergam as variáveis tempo
e produtividade como inversamente proporcionais, o alicerce de uma
boa relação entre médico e paciente baseia-se no contato visual, direto
e prolongado, insubstituível por qualquer forma de especialização profissional ou tecnologia. E se na anamnese a semiologia abre caminhos
para um diagnóstico bem-feito, no seguimento do tratamento ela tem
papel fundamental.
Qual o tempo médio da consulta com seu oncologista?
Respondidas: 389
Ignoradas: 13
15 minutos
30 minutos
45 minutos
1 hora
Mais de 1 hora
0%
20%
40%
60%
80%
100%
É por meio das suas expressões que o doente vai indicar reações
medicamentosas ou mesmo mostrar seu desejo em relação à continuidade da assistência, por exemplo. Em resposta, o médico poderá assistir o paciente no manejo dos possíveis efeitos tóxicos e pautar o
caráter do tratamento.
Humanização
A humanização é um modelo que propõe ao profissional de saúde ampliar o olhar para as questões da vida do paciente e desenvolver habilidades comunicacionais para criar empatia e interatividade com ele. O saldo desse esforço é a oferta de cuidados mais
qualificados e comprometidos com a assistência integral.
Com o objetivo de abordar a questão, a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e o Hospital das Clínicas
realizarão, nos dias 31 de março e 1º de abril, o Congresso Internacional de Humanidades e Humanização em Saúde.
Entre as temáticas estão “Contextos do cuidar”, “O médico não me olha. Como fazer acontecer o acolhimento?” e “É possível ensinar valores e atitudes para o cuidado?”
Saiba mais em: www.congressohumaniza.com.br/nossos-servicos.
Onco& janeiro/fevereiro 2014
17
hemato
Horizontes terapêuticos da leucemia
linfocítica crônica
A
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA
(LLC),
LEU-
ABHH/divulgação
CEMIA MAIS FREQUENTE NOS PAÍSES OCIDENTAIS,
Carlos Sérgio Chiattone
* Diretor de Relações
Internacionais da Associação
Brasileira de Hematologia,
Hemoterapia e Terapia Celular
(ABHH); professor titular de
Hematologia na Faculdade de
Medicina da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo;
membro do Board da Associazione
Ítalo-Brasiliana di Hematologia.
Contato:
[email protected]
18
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
É UM TIPO DE CÂNCER HEMATOLÓGICO PERTENcente à área das doenças linfoproliferativas, na qual
é notória a evolução oncológica nos últimos anos.
A abordagem da LLC tem atravessado profundas mudanças. Novos agentes terapêuticos foram
aprovados para o tratamento da doença. Hoje, ao
lado dos anticorpos monoclonais (rituximabe,
alemtuzumabe, ofatumumabe e obinutuzumabe
(GA101)), também as drogas citostáticas têm sido
empregadas como padrão, em quimioterapia com
agentes alquilantes, incluindo a fludarabina. Recentemente, a bendamustina foi comparada à terapia com clorambucil (CLB), por muitas décadas
tida como o padrão ouro. A taxa de resposta global
(ORR) e a mediana de sobrevida livre de progressão (PFS) demonstraram vantagens para a bendamustina, com 67% e 22 meses, versus OOR de
30% e PFS de 8 meses para a monoterapia com
CLB (p < 0.0001)1.
O Brasil tem acompanhado essa dinâmica internacional, embora a passos lentos, tanto em termos de acesso a novas drogas, ainda não registradas
no país, quanto a procedimentos tecnológicos mais
atualizados para diagnósticos precisos, como exames como PET-CT, ainda não acessíveis como
opção em diversas neoplasias, seja no âmbito público, seja na assistência privada.
Assim, o Brasil prossegue na contramão do caminho percorrido por países da Europa e da América do Norte, nos quais são adotadas como “padrão
ouro” terapêuticas que já mostraram claramente
evidência científica. Neste cenário, é exemplo a ausência no mercado nacional da bendamustina, um
fármaco desenvolvido na Alemanha Oriental, na
década de 60, testado como opção terapêutica para
pacientes com leucemia linfocítica crônica e outros
linfomas. Pelo perfil de baixa toxicidade, esta droga é particularmente útil em pacientes idosos ou
fragilizados por outras doenças concomitantes,
como diabetes, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca.
Descrição e epidemiologia
Diferentemente de outros tipos de leucemia, a
LLC frequentemente apresenta progressão lenta,
com sintomas clínicos tardiamente manifestos em
seus pacientes, o que dificulta o diagnóstico precoce.
A LLC é observada em maior número nos homens. Fatores como histórico familiar da doença
podem aumentar o risco de desenvolver a neoplasia.
A LLC afeta principalmente idosos, na sexta e sétima
décadas de vida, com raros casos abaixo de 40 anos.
Estima-se que no ano de 2013 nos Estados Unidos haja mais de 48 mil novos casos de leucemia e
aproximadamente 23 mil mortes. Desse universo,
15.680 novos casos são de leucemia linfocítica crônica
(LLC), com 4.850 mortes ocasionadas pela doença.
A Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH) estima o surgimento de cerca de 15 casos de LLC por 100 mil
habitantes ano no mundo. A mediana de idade é de
65 anos. Ao longo do tempo, a progressão da doença
ocasiona manifestações clínicas particularmente decorrentes do acometimento da medula óssea.
Qualquer das células formadoras do sangue na
medula óssea pode se transformar em uma célula
de leucemia. Uma vez que essa mudança ocorre, as
células não conseguem passar por seu processo nor-
mal de amadurecimento. A maioria das células de
leucemia pode se reproduzir rapidamente, mas
muitas vezes ocorre também o retardo da morte
natural (apoptose) das células neoplásicas. Nesse
caso, elas sobrevivem e, com o tempo, se espalham
na corrente sanguínea e são levadas a órgãos e tecidos, impactando o funcionamento de outras células
do corpo.
Recentemente, a maior compreensão da doença
do ponto de vista biológico levou a uma nova
classificação, de acordo com sua origem no desenvolvimento do linfócito B. Diversas alterações genéticas também estratificam a LLC em diferentes
fatores prognósticos e predizem a sensibilidade aos
diferentes agentes terapêuticos.
Vanguarda terapêutica em doenças
linfoproliferativas
Droga pertencente à família dos agentes alquilantes, a bendamustina é um medicamento extremamente efetivo e com menos efeitos adversos do
que a associação de quimioterapia.
O fármaco, que teve seu registro recentemente
indeferido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), é uma das únicas opções para pacientes que, em decorrência de suas condições
clínicas (idade avançada ou comorbidades), não são
candidatos ao tratamento convencional, que inclui
a fludarabina.
O professor Peter Hillmen, da Universidade
de Leeds (Inglaterra), e o pesquisador Clevens
Wendtner, da Universidade de Colônia (Alemanha),
ambos autores de estudos de referência no campo
da LLC, demonstraram evidências sobre o uso da
bendamustina, indicando que o agente tem papel
essencial para garantir a qualidade de vida e a
sobrevida de pacientes com LLC. Os dados dos estudos foram mundialmente conhecidos e apresentados também no Brasil, no recente Congresso
Brasileiro de Hematologia, Hemoterapia e Terapia
celular (HEMO 2013), realizado em Brasília.
Na Europa, o fármaco é usado desde 2009 e,
nos Estados Unidos, desde 2010. Hillmen, que é
autor principal do “Guidelines on the Diagnosis investigation and management of CLL”, publicado no pe-
riódico Leukemia (dezembro 2012), relata que a diretriz mundial adotada como conduta terapêutica
nos casos de pacientes “non-fit”, ou seja, aqueles
com mais doenças associadas, como diabetes e cardiopatias, é a administração da bendamustina.
Em outros tratamentos, a bendamustina é
usada sozinha, como monoterapia, mas o caminho
do tratamento de doenças linfoproliferativas, como
a LLC, é sem dúvida a associação de drogas, particularmente em combinação com anticorpos monoclonais. Há fármacos que agem no meio ambiente
das células neoplásicas e abrem, portanto, a perspectiva futura de estabelecer a associação de medicamentos que têm diferentes mecanismos de
ação para aumentar a eficácia e o sucesso no resultado dos tratamentos. Com uso consolidado em
diversas doenças linfoproliferativas, mas, particularmente, na LLC, a droga ocupa espaço fundamental em um contexto de opções terapêuticas
reduzidas, como é o caso de pacientes idosos e
aqueles com comorbidades associadas. A droga demonstrou-se altamente efetiva por apresentar eventos adversos menos relevantes que a associação de
quimioterapia e recebeu aprovação dos órgãos internacionais Food and Drug Administration (FDA),
dos Estados Unidos, e European Medicines Agency
(EMEA), na Europa.
A luta pelo registro da bendamustina se estende
também para os linfomas, em especial a modalidade não-Hodgkin, que também são cânceres que
começam nos linfócitos, sendo a principal diferença
o fato de na leucemia a célula cancerosa se originar
na medula óssea e no linfoma ela estar presente em
nódulos linfáticos e outros tecidos.
A LLC e o linfoma não-Hodgkin (LNH) concentram uma área das doenças linfoproliferativas em
que é notória a evolução da oncologia nos últimos
anos. O Brasil tem acompanhado essa dinâmica internacional, embora a passos lentos. A ABHH busca
esclarecimentos em relação ao indeferimento do registro no Brasil e tem a expectativa de sensibilizar
os olhos de esferas decisórias para a incorporação
e o registro de terapêuticas promissoras, essenciais
à sobrevida e à qualidade de vida dos pacientes brasileiros, como demonstrado neste artigo.
“A ABHH estima o
surgimento de cerca
de 15 casos de LLC
por 100 mil
habitantes/ano
no mundo. A mediana
de idade é de 65
anos e a progressão
da doença ocasiona
manifestações clínicas particularmente
decorrentes do
acometimento da
medula óssea”
Onco& janeiro/fevereiro 2014
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uro-onco
Câncer de próstata –
diagnóstico e estadiamento
O
CÂNCER DE PRÓSTATA
(CAP) É ATUALMENTE A
Divulgação
NEOPLASIA NÃO CUTÂNEA MAIS FREQUENTE NOS
Wesley Justino Magnabosco
*Membro titular da equipe de
uro-oncologia do Hospital de
Câncer de Barretos
Contato:
[email protected]
22
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
HOMENS, PERDENDO APENAS PARA O CÂNCER DE
pele não melanoma, e a segunda causa de mortalidade por câncer no sexo masculino. Sua frequência
é maior em países desenvolvidos, talvez pelo estilo
de vida ou pelo maior emprego do rastreamento
nessas regiões, proporcionando o diagnóstico de um
maior número de casos. Na Europa, a incidência é
de 124 casos/1000 homens1. Nos Estados Unidos,
segundo estimativas do National Cancer Institute,
eram esperados 241.740 novos casos e 28.170 mortes por CaP em 2012, representando 28% dos cânceres no homem2. No Brasil, segundo dados do
Instituto Nacional de Câncer (Inca), a estimativa de
câncer de próstata em 2012 era de 60.180 novos
casos, representando um risco estimado de 62
novos casos para cada 100 mil homens3.
Existem três fatores de risco bem definidos para
o CaP: o aumento da idade, a etnia (mais comum e
mais agressivo na raça negra e menos comum em
orientais) e fatores genéticos. A dieta rica em gordura animal, carne vermelha, embutidos e cálcio e
pobre em vegetais, vitaminas D e E, licopeno e
Ômega-3 parece estar associada à maior incidência
dessa neoplasia, assim como a obesidade e a presença da síndrome metabólica.
Diagnóstico
As principais formas de detecção do câncer de
próstata atualmente são através do PSA (sigla em
inglês para antígeno prostático específico) e do
exame digital retal (toque retal).
A elevação sérica do PSA demonstra alguma alteração na glândula prostática, embora não seja específica para a neoplasia. Processos inflamatórios
da próstata (prostatite), trauma local (sondagem vesical, massagem prostática, ressecção transuretral
da próstata) e aumento da glândula próprio da
idade (hiperplasia prostática benigna) também
podem alterar o valor do PSA. Assim, foram propostos vários métodos para melhorar a sensibilidade e a especificidade desse teste, principalmente
na faixa de PSA entre 4 e 10 ng/ml, como: o PSA
ajustado para idade4 (o aumento da glândula com
o passar dos anos altera o valor do PSA) (Tabela 1);
a densidade do PSA (valor do PSA/volume prostático avaliado pelo US transretal), sendo que valores
acima de 0,15 indicariam suspeita de neoplasia5; a
velocidade de progressão do PSA >0,75 ng/ml/ano6
(como seu cálculo é complexo, recomenda-se para
tal a utilização de modelos matemáticos disponíveis
na internet); a relação entre o PSA livre/PSA total
(considerado o melhor entre esses parâmetros),
sendo que uma relação <25% indicaria biópsia7; o
PSA complexado (resultados semelhantes na relação PSA livre/total)8; e a utilização de subtipos de
PSA (ainda pouco utilizados na prática clínica). Os
resultados desses diversos métodos de ajuste do
PSA são ainda contraditórios pela literatura, mas
constituem-se em ferramentas para tentar reduzir
o número de biópsias desnecessárias.
Tabela 1 PSA ajustado à idade
Idade (anos)
PSA sérico (ng/ml)
40-49
2,5
50-59
3,5
60-69
4,5
70-79
6,5
A importância do toque retal se justifica pelo
fato de que cerca de 80% dos tumores prostáticos
se encontram na zona periférica da glândula, podendo ser palpados através do reto. Estudos
demonstram que aproximadamente 18% dos pacientes com câncer de próstata têm PSA normal,
sendo o tumor detectado exclusivamente através do
toque retal9.
A utilização da ultrassonografia transretal para
o diagnóstico de nódulos hipoecogênicos mostrouse com valor preditivo positivo semelhante ao do
toque retal10. Assim, seu uso é recomendado apenas
para guiar a biópsia transretal, não devendo ser realizado para rastreamento de nódulos.
O diagnóstico definitivo é feito apenas com a
biópsia prostática, realizada preferencialmente
guiada por ultrassonografia transretal. Devem ser
obtidos pelo menos 12 fragmentos aleatórios representando todas as regiões da próstata. Amostras
complementares devem ser retiradas caso sejam observados nódulos ou áreas suspeitas. O adenocarcinoma acinar usual é o tipo histológico mais
comum (>95% dos pacientes). Nos casos de dúvida
diagnóstica, a avaliação imuno-histoquímica pode
ser utilizada, sendo que a ausência de células basais
faz o diagnóstico de neoplasia11.
A presença de neoplasia intraepitelial prostática
de alto grau (NIP, ou PIN, em inglês) é considerada
lesão precursora de neoplasia e não um câncer propriamente dito. A presença de NIP de baixo grau
não deve ser relatada no laudo histopatológico devido à confusão com epitélio normal, pois a sua relação com a neoplasia não está bem definida. É
indicada rebiópsia apenas nos casos de NIP alto
grau em mais de 2 fragmentos, quando a biópsia
não foi representativa (menos de 8 fragmentos) ou
quando há aumento do PSA no seguimento. Nos
demais casos a frequência de detecção de neoplasia
é baixa (13,3%) na rebiópsia, e essa não deve ser
indicação de rotina12.
A presença de laudo “suspeito, mas não diagnóstico para câncer de próstata”, que também é
representado pelo uso da sigla inglesa (ASAP –
atypical small acinar proliferation), pode ser encontrada em 2,9-7,1% das biópsias. Isso ocorre
quando o material é insuficiente para a avaliação
adequada, ou quando faltam critérios citológicos
para o diagnóstico definitivo13. Nesses casos, recomenda-se que o material seja enviado para
imuno-histoquímica e, se permanecer a dúvida,
deve ser realizada rebiópsia com maior amostragem na região do foco suspeito.
Outros artifícios diagnósticos têm sido propostos para guiar a realização de novas biópsias em
casos de alteração do PSA, com biópsias prévias negativas. É o caso da RNM com espectroscopia de
prótons14. Porém, devido aos custos e à falta de material e de pessoas com treinamento adequado para
sua realização, a maioria dos centros ainda tem seu
uso limitado, especialmente no Brasil.
Estadiamento
Nos pacientes com PSA < 20 ng/ml, escore de
Gleason 7 e estadio T2b, o risco de metástases
linfonodais ou à distância é mínimo (<3%). Nesses
casos, a avaliação pelo toque, pelo PSA e pelo
exame histopatológico com graduação histológica
de Gleason é suficiente, não sendo necessária a solicitação de outros exames. Para os pacientes que
não se enquadrem nesses critérios (PSA 20 ng/ml,
Gleason > 7 ou estadio T2c) ou aqueles com suspeita clínica de metástases (como dores ósseas),
a cintilografia óssea e um exame abdominal de
imagem (RNM de pelve ou TC de abdome) devem
ser solicitados15.
Toque retal: É útil no diagnóstico e também no
estadiamento clínico. A presença de nódulo prostático palpável classifica o tumor no estadio T2, enquanto na ausência deste o tumor é classificado
como T1. Quando os limites da próstata não são nítidos ou a glândula não apresenta mobilidade ao
toque, podemos inferir um estadiamento T3, e a presença de massa extensa, endurecida e fixa pode sugerir um tumor T4.
PSA: Assim como o toque, o PSA também é
utilizado no estadiamento e no prognóstico do paciente. Um PSA menor que 10 praticamente descarta uma doença metastática, enquanto um PSA
maior que 20 relaciona-se com uma cintilografia
positiva em 16,2% dos casos e um PSA>100 relaciona-se com a cintilografia positiva em 73,4%
dos casos15.
“Estudos demonstram que
aproximadamente
18% dos pacientes
com câncer de
próstata têm PSA
normal, sendo o
tumor detectado
exclusivamente
através do
toque retal”
Onco& janeiro/fevereiro 2014
23
Tabela 2 Classificação TNM – 7ª edição
Tumor primário
T0
Sem evidência tumoral
T1a
T1b
T1c
TU incidental < 5% amostra (detectado pela RTU)
TU incidental > 5% amostra (detectado pela RTU)
TU descoberto em biópsia por agulha por
elevação PSA (com toque normal)
T2a
T2b
T2c
TU acomete < ½ de 1 lobo prostático
TU acomete > ½ de 1 lobo prostático
TU acomete ambos os lobos prostáticos
T3a
T3b
Extensão extracapsular do tumor
Tumor invade as vesículas seminais
T4
TU fixo ou invadindo estruturas adjacentes
(reto, bexiga, pelve, intestino)
Linfonodos regionais
(abaixo da bifurcação
entre as artérias ilíacas)
Metástases a distância
(categoria mais avançada)
N0
Linfonodos não acometidos
N1
Metástase em linfonodos regionais
M0
Ausência de metástases a distância
M1a
Metástase para linfonodos não regionais
M1b
Metástase para ossos
M1c
Metástase para outros órgãos
Tabela 3 Grupo prognósticos – 7ª edição TNM
I
T1a-c / T2a
N0
M0
PSA <10
Gleason ≤ 6
IIA
T1a-c
N0
M0
PSA 10-20
Gleason < 6
T1a-c
N0
M0
PSA < 20
Gleason = 7
T2a-b
N0
M0
PSA 10-20
Gleason ≤ 7
T2c
N0
M0
PSA qquer
Gleason qquer
T1-2
N0
M0
PSA ≥ 20
Gleason qquer
T1-2
N0
M0
PSA qquer
Gleason ≥ 8
III
T3
N0
M0
PSA qquer
Gleason qquer
IV
T4
N0
M0
PSA qquer
Gleason qquer
IIB
T qquer
N1
M0
PSA qquer
Gleason qquer
T qquer
N qquer
M1
PSA qquer
Gleason qquer
* Qquer = qualquer
Escore patológico de Gleason: É o sistema de graduação para CaP mais utilizado mundialmente. Baseia-se na diferenciação glandular e no padrão de
crescimento em relação ao estroma. Esse sistema
classifica o padrão histológico de 1 a 5 (quanto
24
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
maior o número, mais agressivo é o tumor), considerando-se primeiro o padrão predominante (mais
frequente) e, então, o padrão secundário (o segundo mais frequente ou o de maior grau encontrado), resultando em um escore final de 2 a 10.
Usualmente, quando o escore é citado, especificamse os padrões, primário e secundário, como por
exemplo, Gleason = 7 (3+4)16.
Cintilografia óssea: É o exame de escolha para a
detecção de metástases ósseas. Tem uma boa sensibilidade, mas muitas vezes é difícil a diferenciação
com traumas prévios ou com outros processos inflamatórios, assim como nem sempre é possível a detecção de micrometástases17.
Exames de imagem: A RNM é o melhor exame
para a avaliação de extensão tumoral extracapsular
e invasão das vesículas seminais. O método de escolha mais indicado é a utilização de RNM com
bobina endorretal18 ou então a RNM multiparamétrica19. Para a avaliação dos linfonodos regionais,
tanto a RNM quanto a TC abdominal são úteis, embora com baixa sensibilidade para a detecção de micrometástases linfonodais. Exames de imagem
(TC/RNM) de crânio, tórax e abdome superior
devem ser solicitados apenas se houver suspeita clínica ou em caso de doença muito avançada, para
descartar metástases em outros órgãos (menos comuns). Quando a cintilografia óssea é duvidosa
quanto à presença de metástases, a RNM pode ser
útil e, persistindo a incerteza, a biópsia óssea deve
ser realizada.
PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons):
Não deve ser realizada para o estadiamento inicial
do CaP pois esse tem um baixo metabolismo celular (com reduzido consumo de glicose). Além
disso, a excreção urinária do FDG (18-fluoro-2desoxiglicose), principal radiofármaco utilizado em
oncologia, prejudica a avaliação nos casos de câncer de próstata20.
O estadiamento mais utilizado para o CaP é o
Tumor/Nódulos/Metástases (TNM). Na 7ª edição da
classificação TNM (2009) (Tabela 2), o grau histológico (Gleason) e o valor do PSA foram acrescentados na classificação do estadio clínico como
grupos prognósticos (Tabela 3). Existem ainda vários critérios prognósticos para o CaP, sendo o mais
empregado a divisão em grupos prognósticos proposta por D’Amico21 (Tabela 4), para doença localizada. Para fins de decisão terapêutica, os tumores
prostáticos também podem ser divididos em: localizados (restritos à próstata) – T1 e T2, localmente
avançados (com invasão dos tecidos adjacentes) –
T3 e T4, e metastáticos (presença de metástases linfonodais ou à distância) – N+ e/ou M+.
O adequado estadiamento do CaP é importante
pois determinará a(s) melhor(es) forma(s) terapêutica(s), assim como o prognóstico e o melhor esquema de seguimento do paciente.
Tabela 4 Grupo de risco para recidiva de câncer de próstata (D’Amico)
Sobrevida livre de
doença em 10 anos
Baixo risco
PSA <10 ng/ml
Gleason ≤ 6
Estadio ≤ T2a
83%
Risco intermediário
PSA 10-20 ng/ml
Gleason = 7
Estadio T2b-c
46%
Alto risco
PSA > 20 ng/ml
Gleason 8-10
Estadio T3a-b
29%
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Onco& janeiro/fevereiro 2014
25
mama
Hormonioterapia no câncer de mama
metastático, qual a melhor estratégia?
P
ARA FINS DE DECISÕES TERAPÊUTICAS, O CÂNCER
DE MAMA (CM) É CLASSIFICADO EM QUATRO SUB-
Divulgação HSL
TIPOS:
Max Mano
* Médico oncologista no Hospital
Sírio-Libanês; chefe do Grupo de
Câncer de Mama do Instituto do
Câncer do Estado de São Paulo
(Icesp); Prof. Dr., Disciplina
de Oncologia, FMUSP
Contato:
[email protected]
Débora Gagliato
* Médica oncologista do Hospital
Sírio-Libanês e do Instituto
do Câncer do Estado de São
Paulo (Icesp)
Contato:
[email protected]
26
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
1) Her2 negativo (–) / receptores
hormonais (RH) (–)
2) Her2 positivo (+) / RH (+)
(denominado triplo positivo)
3) Her2- / RH (–)
(denominado triplo negativo)
4) Her2– / RH (+)
Como regra geral, os subtipos Her2+ são considerados no mínimo parcialmente hormônio-resistentes, enquanto os tumores RH negativos são totalmente hormônio-resistentes.
Nos tumores Her2+ / RH+, a terapia endócrina
(TE) deve ser considerada somente com extremo
cuidado, em geral na ausência de doença visceral,
e quase sempre associada às terapias-alvo antiHer2. No entanto, é no subgrupo Her2– / RH (+)
que a TE tem seu papel mais claro. Como regra
geral, no contexto de um tratamento paliativo, deve
ser sempre considerada como primeira opção, por
ser desprovida dos efeitos adversos típicos da quimioterapia citotóxica e, muitas vezes, de eficácia no
mínimo comparável1,2.
A paciente com CM avançado deve ser tratada,
na medida do possível, com sucessivas linhas de terapia endócrina, até que se configure uma situação
de clara hormônio-resistência e/ou instalação de
doença visceral agressiva.
Somente nesse contexto a quimioterapia pode
ser uma melhor indicação, por causa da maior rapidez na obtenção da resposta ao tratamento.
Quanto mais “hormônio-sensível” for o perfil
do tumor, maior o benefício potencial com a TE.
Por exemplo, quanto mais forte a expressão de RH
nas células tumorais (melhor definido como Allred
6 para RE e RP), maior a taxa de resposta à TE3.
Outros fatores preditivos de maior benefício à TE
incluem ausência de amplificação/superexpressão
de Her2, comportamento clínico prévio do tipo “indolente”, ausência de exposição à TE endócrina
prévia e longa resposta à TE prévia (para pacientes
candidatos à TE de segunda ou terceira linha). Na
ausência desses fatores, pode ser mais seguro o emprego da quimioterapia, reservando-se a TE para
uso posterior, por exemplo como terapia de manutenção após resposta inicial à quimioterapia.
É importante ressaltar que a presença de doença
visceral não contraindica a TE, mas deve-se tomar
um cuidado maior. A TE de terceira linha ou além
resulta em taxas de resposta de menos de 10%,
sendo raramente uma opção viável para pacientes
com muito volume de doença e/ou sintomáticas.
Em mulheres menopausadas, as opções de tratamento são maiores, incluindo o tamoxifeno, os
inibidores da aromatase (IA) e o downregulator do
RE fulvestranto. Outras opções, embora atualmente
menos utilizadas, incluem o acetato de megestrol e
o uso de estrógenos.
Como tratamento de primeira linha, os IA de
terceira geração se mostraram superiores ao tamoxifeno (Tabela 1), sendo considerados tratamento
de primeira escolha4-7. Não há evidência de superioridade de um IA em relação ao outro, em diferentes cenários, seja adjuvante ou metastático.
Quando os estudos randomizados dos IA são analisados de maneira mais ampla (meta-análise), parece
haver também um ganho de sobrevida em comparação com outros tratamentos anti-hormonais8.
Ainda no contexto do tratamento de primeira
linha, estudos controlados falharam em demonstrar
superioridade do fulvestranto em relação ao tamoxifeno9. Estudos que tentaram avaliar a TE de combinação (anastrozol + fulvestranto vs anastrozol) mostraram resultados discrepantes, sendo um deles fran-
camente negativo10 e o outro tecnicamente “positivo”, mas com ganhos extremamente modestos no
que diz respeito ao desfecho primário11.
Recentemente, outro estudo importante falhou
em demonstrar benefício da combinação de agentes
anti-hormonais no cenário metastático. Trata-se do
estudo SOFEA, que randomizou pacientes com CM
metastático após falha a IA não esteroidal para receber fulvestranto isolado ou em combinação com
anastrozol ou exemestano utilizado isoladamente.
Os desfechos de eficácia foram similares entre os
três braços, sem diferenças estatisticamente significativas12. Portanto, a utilização de hormonioterapia
combinada no cenário metastático não deve ser
considerada padrão, e seu valor no manejo de pacientes ainda está por ser provado.
Após falha do tratamento de primeira linha, os
resultados com a TE são invariavelmente mais pobres, com pouca evidência de superioridade de um
agente em relação a outro13,14. Deve-se sempre considerar a quimioterapia como uma opção. No entanto, na ausência de doença visceral extensa e/ou
sintomas severos, a TE adicional deve ser tentada.
Um dado de alguma utilidade clínica foi a demonstração da superioridade da dosagem mais alta do
fulvestranto (500 mg IM D1 + D14 + D28 seguido
de 500 mg IM /mês vs 250 mg /mês)15. Muito embora o benefício tenha sido extremamente modesto
para o desfecho primário (sobrevida livre de progressão), os autores posteriormente sugeriram um
ganho de sobrevida, de difícil interpretação em vista
de se tratar de um desfecho secundário16.
Em resumo, a TE pode ser utilizada como tratamento de resgate, mas com resultados clínicos
bastante limitados. Do ponto de vista de alterações
moleculares, estudos de biópsias tumorais também
têm mostrado um cenário genômico caótico com o
desenvolvimento da resistência à TE17.
A grande novidade no tratamento do CM Her2/
RH+ é a inibição da via PI3K/Akt/Mtor, uma das
mais frequentemente alteradas nos tumores sólidos,
e talvez o principal mecanismo de resistência à
TE18-20. Recentemente, o Projeto The Cancer and
Genome Atlas Network (TCGA) analisou amostras
de tecido mamário em 825 pacientes com diagnóstico de CM. Foi demonstrado que, para pacientes
com tumores luminais RH+, a mutação mais frequentemente encontrada foi em PIK3CA e MAPK
(Mitogen-activated protein kinases), as quais são
importantes para regulação do ciclo celular, expressão de genes, proliferação celular e apoptose21.
Uma série de estudos pré-clínicos bem conduzidos forneceu forte evidência de que a inibição
dessa via seria capaz de reverter o desenvolvimento
de resistência à TE22.
No cenário clínico, apesar de um estudo negativo com o inibidor da mTOR Temserolimo23, os resultados dos estudos com o everolimo foram
altamente significativos. Nos estudos randomizados
de “prova de conceito” realizados por Bachelot T
et al24 e Baselga et al25 em CM avançado e neoadjuvância, respectivamente, a atividade potencial desse
agente ficou bastante clara. Esses dados culminaram na publicação do estudo de registro BOLERO-226, que randomizou mulheres menopausadas com CM avançado e resistentes à TE prévia
com IA não esteroidal (letrozol ou anastrozol), num
esquema 2:1, para receber exemestano + placebo vs
“Como tratamento
de primeira linha, os
IA de terceira geração
se mostraram superiores ao tamoxifeno,
sendo considerados
tratamento de primeira escolha. Não
há evidência de
superioridade de um
IA em relação a outro,
em cenário adjuvante
ou metastático”
Tabela 1 Atividade dos IA vs tamoxifeno como tratamento de primeira linha
em pacientes com CM avançado – estudo IA
Estudo
IA
Número
de
pacientes
Taxa de
resposta
objetiva
(%)
Taxa de
benefício
clínico
(%)
Tempo médio
até progressão
(meses)
Bonnettere et al*
Anastrozol
1021
29 v 27,1
57,1 v 52
10,7 v 6,4 **
Mouridsen et al
Letrozol
907
32 v 21
50 v 38
9,4 v 6,0
Paridaens et al
Exemestano
382
43 v 29
71 v 66
9,9 v 5,8
** análise conjunta de 2 estudos randomizados
* população RE+
Onco& janeiro/fevereiro 2014
27
exemestano + everolimo. O desfecho primário foi sobrevida livre de
progressão, que foi mais que duplicada pela adição do everolimo (7,8
vs 3,2 meses; HR = 0,45 (95% CI = 0,38, 0,54); Log-rank P value:
< ,0001)27. Esses ganhos se refletiram numa maior taxa de benefício
clínico no braço experimental (51,3 vs 26,4%, p<0,001), apesar da
baixa taxa de resposta observada em ambos os braços (12,6% vs 1,7%,
p<0,001). Mesmo com os dados de sobrevida ainda imaturos, o everolimo ganhou registro na maior parte dos países do mundo. No Brasil,
a bula estipula, de maneira um tanto vaga, aliás, a indicação “após falha
de TE prévia”.
Tabela 2 Resultados de estudo de terapias anti-Her2 + TE
em CM mestático
Letrozol
x
Letrozol x lapatinibe
Anastrozol
x
Anastrozol + trastuzumabe
Tempo médio até
progressão (meses)
Taxa de resposta
objetiva (%)
3,0
x
8,2
7%
x
10%
3,8*
x
5,6*
7%
x
20%
* RE ou RP centralmente confirmado como positivo
No entanto, o everolimo está também associado a uma série de EA,
alguns bastante comuns, como estomatite, erupção cutânea, efeitos
metabólicos como hiperglicemia e hiperlipidemia, mas em geral de
baixa severidade. Outro efeito adverso relativamente comum e que
exige algum cuidado é a pneumonite não infecciosa, relatada em até
15% dos casos, mas sendo severa em menos de 5% dos casos. O médico e a paciente devem estar sempre atentos aos sintomas iniciais, que
incluem fadiga, tosse seca e, mais tarde, dispneia aos esforços.
Apesar da maior incidência de EA, o tratamento do everolimo não
resultou em piora da qualidade de vida no estudo BOLERO-2, refletindo a eficácia do tratamento no controle da doença, visto que a causa
mais frequente de deterioração sintomática no CM avançado é justamente a progressão da doença de base.
Em resumo, o everolimo, e possivelmente outros inibidores da via
PI3K/Akt/mTOR ainda mais eficazes e mais bem tolerados, alguns já
em fase avançada de desenvolvimento clínico, terão aparentemente um
papel crescente no tratamento do CM Her2- / RH+. Nas pacientes prémenopausadas, o papel da TE não deve ser minimizado.
Sendo o perfil do tumor favorável, como acima descrito, o benefício da TE costuma ser grande nesse grupo. A idade jovem em si não
deve ser vista como um impedimento ao emprego das “regras” de TE
28
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
(geralmente deve ser considerada a primeira opção, pelo máximo de
tempo possível). O agente com atividade mais bem demonstrada nessa
população é o tamoxifeno, mas o papel da supressão ou ablação ovariana não deve ser esquecido. Contrariamente ao contexto adjuvante
(no qual seu papel ainda é controverso), os benefícios da terapia combinada (tamoxifeno + supressão/ablação ovariana) são bem estabelecidos no contexto metastático28,29. Os autores do artigo têm preferência
pelo método de ablação cirúrgica nesse contexto, por ser mais efetivo,
prático e custo-eficaz. Pacientes que falharam previamente ao tamoxifeno podem receber IA ou fulvestranto, necessariamente combinados
à supressão/ablação ovariana.
Não há dados sobre a eficácia do everolimo nessa população, mas
não há fundamentos lógicos para que não funcione, ainda mais se
usado combinado à supressão/ablação ovariana.
Em pacientes com tumores Her2+ / RH+, a TE tem algum papel,
mas deve-se sempre ter em mente que a doença metastática costuma
ter comportamento clínico mais agressivo, com mais acometimento
visceral e maior frequência/rapidez no desenvolvimento de hormônioresistência. A maior parte dessas pacientes vai necessitar de quimioterapia + terapias-alvo anti-Her2 (trastuzumabe, lapatinibe, pertuzumabe) como tratamento inicial, podendo-se instituir a TE, em geral
combinada à terapia-alvo anti-Her2, após descontinuação da quimioterapia. No entanto, algumas pacientes oligossintomáticas, com menor
volume de doença, podem receber TE como tratamento de primeira
linha, quase sempre combinada a uma terapia-alvo anti-Her2. Dados
de estudos randomizados dão suporte a esse conceito (Tabela 2)30,31.
Contudo, a adição do trastuzumabe ao anastrozol aumentou o tempo
livre de progressão de doença para apenas 5,2 meses, nitidamente inferior aos resultados obtidos com a quimioterapia de primeira linha +
trastuzumabe (11-12 meses), sugerindo que a atividade deste último
seja bastante dependente da combinação com a quimioterapia. Ou seja,
as pacientes candidatas a essa estratégia devem ser cuidadosamente selecionadas e ter avaliação precoce de eficácia para eventual resgate com
quimioterapia em caso de falha.
Em resumo, a TE continua sendo uma arma eficaz no manejo da
paciente com CM metastático. Progressos significativos foram atingidos
no sentido de combater o desenvolvimento de resistência à TE tanto
na doença Her2+ (agentes anti-Her2) quanto na Her2- (bloqueio da
via PI3K/Akt/mTOR), o que tem nos permitido postergar cada vez mais
o emprego da quimioterapia citotóxica na evolução da doença. Progressos ainda mais significativos são esperados para os próximos anos,
com o avanço das pesquisas e o desenvolvimento de drogas-alvo cada
vez mais eficazes.
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Onco& janeiro/fevereiro 2014
29
screening
Divulgação
Rastreamento do carcinoma
hepatocelular: como e quando?
O
(CHC) É MUITO
COMUM NO MUNDO, SENDO QUE 80% DOS
CASOS OCORREM EM PAÍSES EM DESENVOLVImento. É a sexta neoplasia mais prevalente e a terceira causa mais frequente de morte relacionada a
câncer1. No Brasil o CHC é a oitava neoplasia mais
frequente, e em números absolutos são 10 mil casos
novos por ano. Estimativas do Globocan projetam
duplicar esse valor para 20 mil casos/ano em 2030,
sobretudo em consequência do efeito demográfico
do envelhecimento da população. Além disso, a cirrose causada pelo vírus da hepatite C (HCV) e o álcool são os outros grandes fatores responsáveis pelo
CHC em nosso meio2.
No Departamento de Gastroenterologia do HCFMUSP, que é um serviço de nível terciário do Sistema Único de Saúde (SUS), temos acompanhado
uma coorte de pacientes cirróticos em dez anos
com a ultrassonografia (US) e a alpha-fetoproteína
(AFP) pelo menos uma vez ao ano, e a incidência
acumulativa em cinco anos alcançou um patamar
de 15%, o que é considerado risco de incidência
moderado de CHC, e equivale a taxa anual de 2,8%.
A maioria dos pacientes que desenvolveu CHC,
mais de 60%, apresentava cirrose por HCV e 79%
estavam em critério de Milão, ou seja, ou com uma
lesão de até 5 cm ou com 3 nódulos de até 3 cm,
que se traduzem em lesões passíveis de cura3.
Apesar dos grandes avanços recentes nas modalidades de diagnóstico e de tratamento do CHC,
o prognóstico desses pacientes ainda é pobre, ou
seja, a evolução é sombria considerando que a vasta
maioria dos casos só é diagnosticada em fase avançada ou sintomática, e, neste último caso, apresenta
CARCINOMA HEPATOCELULAR
Denise Cerqueira P. Vezozzo
* Médica assistente do Departamento de Gastroenterologia do Hospital
das Clínicas da Universidade de
São Paulo. É membro do Colégio
Brasileiro de Radiologia; da
Federação Brasileira de Gastroenterologia; da International Liver Cancer
Association (ILCA) e da European
Association of Study of Liver (EASL).
Divulgação
Contato:
[email protected]
Flair José Carrilho
* É professor titular da
Universidade de São Paulo; chefe
do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo e do
serviço de Gastroenterologia
Clínica do Hospital das Clínicas
da FMUSP.
Contato:
[email protected]
30
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
sobrevida menor do que quatro meses. A aplicação
dos tratamentos curativos, tais como ressecção cirúrgica, transplante hepático, ablação por injeção
percutânea de etanol ou radiofrequência, é frequentemente limitada, o que, em outras palavras, mostra
que essas terapias não podem ser indicadas em pacientes com CHC de fase avançada, antes mesmo
de aparecerem os sintomas.
Por outro lado, quando um paciente apresenta
CHC pequeno, sabe-se a princípio que se trata de
um caso potencialmente curável através dos métodos previamente referidos, como cirurgia, ablação
ou transplante. Também é sobejamente reconhecido que, graças a programas de rastreamento, a ferramenta ideal para seleção de tumores pequenos, o
índice de detecção do CHC precoce, de até 2 centímetros, chega a atingir patamares de 60% nos pacientes asiáticos, sobretudo em japoneses, assim
como em centros de referências europeus. São poucos os dados nacionais de incidência e mesmo de
vigilância dos pacientes cirróticos, de maneira geral,
no Ocidente, porém se sabe que essas taxas não
ultrapassam 30%4. As publicações internacionais
ainda revelam práticas inadequadas de vigilância,
sobretudo com baixa adesão aos programas de
screening, em especial no Ocidente, como acontece
por exemplo nos Estados Unidos5.
Com relação às controvérsias em torno desse assunto, muitos defendem que são poucos os estudos
que demonstram forte evidência de comprovação
de tais estratégias, considerando a pesquisa na detecção precoce. No atual programa de rastreamento,
por exemplo, os parâmetros variam na prática clínica, o que se reflete nas diferentes estratégias ado-
tadas pelas associações europeia (European Association for the Study of Liver – EASL), americana
(American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD) e asiática (Asian Pacific Association
for the Study of Liver – APASL).
A população-alvo nos Estados Unidos, por
exemplo, compreende pacientes mesmo sem cirrose
e com esteato-hepatite, que estão incluídos para vigilância, de acordo com os critérios da AASLD.
Quanto à modalidade de screening, o US é o único
método isolado (EASL e AASLD) ou aceito em associação a AFP (APASL). Temos o rastreamento opcional com métodos radiológicos de TC e RNM
(APASL), assim como a associação de outros marcadores séricos adicionais, tais como DCP/AFP-L3
(APASL) e, finalmente, o diagnóstico radiológico,
com algoritmos variáveis (APALS, AASLD, EASL).
Em contrapartida, as certezas dos benefícios da
vigilância se sustentam com forte grau de evidência,
o que foi demonstrado em um único ensaio controlado e randomizado realizado na China, em pacientes com HVB. O estudo provou benefício e
aumento de sobrevida em cerca de 30% dos pacientes submetidos à vigilância com US e AFP6.
A) US - CHC S2 (18mm)
hipoecoide
Vários outros estudos de coorte, embora com
menor grau de evidência, também têm demonstrado melhora da detecção precoce, melhora do tratamento curativo e melhora da sobrevida nesses
pacientes de risco, que desenvolveram o tumor em
programas de vigilância7,8.
Dessa forma, é amplamente aceita a necessidade
da condução de vigilância para a detecção precoce
do CHC em pacientes de alto risco em nossos centros públicos terciários brasileiros, ainda que a
estratégia seja questionável, assim como em serviços privados especializados que promovam o benefício ao paciente através da cura ou aumento
da sobrevida.
Estratégias e seleção de pacientes
O rastreamento para o carcinoma hepatocelular
tem como objetivo reduzir a mortalidade relacionada à doença. Como já mencionado, embora haja
variação na estratégia do rastreamento para detecção precoce, o método preferido para essa vigilância
é a ultrassonografia, que é bem tolerada, amplamente disponível e tem uma sensibilidade entre
60%-80%, com especificidade acima de 90%9.
B) US - CHC S5 (20mm)
hiperecoide
“O rastreamento do
CHC em pacientes
cirróticos em geral
é uma excelente
ferramenta de detecção
de tumores
pequenos e precoces
através da US a cada
seis meses, o que
possibilita a cura
desses casos por
métodos ablativos,
cirúrgicos ou
de transplante”
C) US - CHC S5 (20mm)
isoecoide
Figura 1 casos de CHC precocemente diagnosticados, com aspectos variáveis ao US:
A) nódulo hipoecoide (escuro) é o mais comum, B) nódulo hiperecoide (claro) e
C) nódulo isoecoide (da mesma cor do fígado).
Onco& janeiro/fevereiro 2014
31
O mais recente guideline da Associação Europeia de Estudo de Fígado (EASL) junto com a Organização Europeia de Pesquisa e Treinamento de Câncer (EORTC), publicado em 2012, propõe interessantes
estratégias de recomendação para a vigilância com a ultrassonografia,
assim como para o manejo e diagnóstico do CHC9. A decisão de se
iniciar a vigilância depende do grau de risco do indivíduo para o carcinoma hepatocelular e da extensão do potencial tratamento, caso seja
diagnosticada doença maligna, a partir da classificação do BCLC (Barcelona Cancer Liver Classification). Em primeiro lugar, a definição de
população de risco que deve ser monitorada está relacionada com a
taxa de incidência do CHC. Estudos com análise de decisão demonstraram que uma população com taxa de incidência de no mínimo 1,5%
por ano justifica a vigilância por ser eficaz, ao aumentar a longevidade
em três meses com custo efetividade de cerca de 112 mil reais. Ou
seja, uma intervenção que promova aumento de sobrevida de três
meses com custo de 50 mil dólares é considerada intervenção custoefetiva10. Recente revisão sistemática de rastreamento e custo-efetividade reforça e valida este recente guideline EASL-EORT, cuja
recomendação de vigilância é apenas através da ultrassonografia a cada
F) US-CHC
S5/6 (10cm)
D) TCMS- CHC
Trombose tumoral
VPD e massa S8/5
seis meses, por demonstrar ser esta a modalidade com menor custo
efetivo quando comparada às outras estratégias de associação de métodos, e ou intervalos de vigilância diferentes de seis meses11. Já em
relação aos pacientes de risco, esse mesmo guideline recomenda que
quatro categorias de pacientes devam ser incluídas na vigilância, com
trabalhos demonstrando fortes níveis de evidências que justificam essa
prática do rastreamento, ou seja, com taxa de incidência superior a
1,5% ao ano, em populações asiáticas e ocidentais:
1 - Todos os pacientes cirróticos com boa função hepática demonstrada
por categoria A e B da classificação clínica de Child-Pugh-Turcotte;
2 - Pacientes cirróticos com pior função hepática demonstrada por categoria C da classificação clínica de Child-Pugh-Turcotte;
3 - Pacientes não cirróticos portadores do HBV (vírus da hepatite B
com hepatite B ativa ou história familiar de CHC;
4 - Pacientes não cirróticos com hepatite crônica C e fibrose avançada
(F3 pela classificação de Metavir de avaliação da biópsia hepática).
O rastreamento possibilita o diagnóstico do câncer inicial do fígado
(casos da figura 1 - A, B, C), o que contrasta com clínica sem ou com
vigilância irregular, que na sua grande maioria é de casos terminais ou
G) US-CHC
Trombose tumoral de
tronco e ramos portais
E)
Figura 2 Casos de CHC avançados: D) TC com CHC dentro do vaso portal direito e com
massa de limites pouco definidos na parte alta do fígado do lobo direito; E) US com
nódulo grande de 10 cm na parte inferior do fígado do lobo direito: G) US com CHC
dentro do vaso (intratumoral) com oclusão completa da luz do tronco da veia porta
(veia principal do fígado)
32
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
avançados (casos da figura 2 - D, F, G), onde pouco ou quase nada se
pode oferecer a esse doente, somente através de tratamentos paliativos
e de altos custos para a sociedade.
Em conclusão, o rastreamento do CHC em pacientes cirróticos em
geral é uma excelente ferramenta de detecção de tumores pequenos e
precoces através da US a cada seis meses, o que possibilita a cura desses
casos através dos métodos ablativos, cirúrgicos ou de transplante. O
ideal, sem sombra de dúvida, seria a abordagem preventiva desses pacientes através das vacinas, tratamentos da doença de base do HCV,
HCB, NASH e outras doenças metabólicas, de tal forma que promovam
a mudança da história natural dessas enfermidades cujo desfecho final
é o CHC.
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Onco& janeiro/fevereiro 2014
33
do bem
O homem protagonista
Campanhas de ONGs e hospitais alertam os homens para a
importância dos cuidados com a saúde. Machismo e preconceito
ainda são os principais obstáculos
Por Sergio Azman
Divulgação
“
34
V
OU DAR O PONTAPÉ INICIAL.
PODEMOS
FALAR
DEPOIS?”, PEDIU WILLY CASTANHEIRA, 84 ANOS,
ENQUANTO SE DIRIGIA AO MEIO DO CAMPO. O
paciente número 1 da urologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) foi convidado
para participar de um amistoso entre pacientes em
tratamento contra o câncer e médicos urologistas do
Instituto. A iniciativa faz parte
da campanha “Drible o preconceito!”, do Icesp, que visa
orientar a população masculina sobre o câncer de próstata, reforçando a importância
dos exames preventivos.
Com a bola rolando, iniciamos nossa conversa. Willy
descobriu que estava com
câncer de próstata no início
dos anos 1990, na época em
que funcionava em São Paulo
o Instituto de Radiologia do
Hospital das Clínicas (InWilly Castanheira, paciente número 1 da urologia
Rads). Ele conta que sentia
do Icesp
desconforto e urgência para
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
urinar, mas o jato era muito fraco. Fez o exame e
conferiu o PSA – que estava em 6,7 –, mas não sabia
o que o número significava. Acabou sentado na plateia de Sami Arap, professor titular de urologia da
Universidade de São Paulo (USP), que palestrava
sobre câncer de próstata. “Quando terminou a explicação, o professor abriu espaço aos comentários.
Perguntei o que ele achava de uma pessoa com PSA
de 7. Ele questionou quem era essa pessoa e eu me
identifiquei”, revela.
O professor Arap informou a gravidade da situação e pediu que Willy o procurasse no Hospital
das Clínicas, às 7 horas do dia seguinte. Lá ele
fez o exame de toque retal e foi encaminhado para
biópsia. “O resultado foi positivo, um tumor maligno, gleason 3+2. Pela minha idade, os médicos
acharam melhor optar pela radioterapia em vez da
cirurgia. Fiz 30 e poucas aplicações”, conta.
Por causa do tratamento, ele teve hematúria e
precisou realizar algumas transfusões de sangue.
“Até 2012 eu frequentei muito o pronto-socorro do
Instituto do Câncer. Era um paciente habitual. Felizmente não tenho mais ido, porque a hematúria
não tem acontecido”, comemora. Hoje, Willy faz
acompanhamento semestral no Icesp com o oncologista e também com o urologista. Ainda assim, vai
sempre ao Instituto, participa de eventos promovidos com os pacientes e faz parte do coral.
A história dele serve de exemplo de como a informação é capaz de ajudar o paciente. Na época
da descoberta, segundo Willy, pouco se falava da
doença e seus sintomas. Não fosse o acaso, ele poderia ter descoberto a doença tardiamente e o desfecho poderia ter sido outro. “Eu tive pouca
informação. Quando comecei a ter os sintomas do
problema da próstata eu nem desconfiava, não
tinha noção de nada. Se eu soubesse, teria feito o
tratamento antes para evitar sequelas e sofrimento”, diz.
Conscientização e educação
O câncer representa quase 30% dos casos que
chegam ao Centro de Referência da Saúde do
Homem, em São Paulo. Em sua maior parte, os problemas são relacionados à próstata e muitos pacientes chegam apresentando quadros avançados da
doença. “Infelizmente, esse cenário ainda é frequente. Muitos homens demoram a procurar o tratamento – há também os que buscaram ajuda mas
não tiveram acesso a um serviço especializado. O
sistema de saúde melhorou, mas realmente tem seus
problemas e às vezes acaba atrasando”, explica o
urologista Cláudio Murta, coordenador do centro.
Juntos, esses dois fatores atrasam o diagnóstico, retardam o tratamento e pioram o resultado.
Para o médico, informação é primordial. Mas só
ela não adianta, é preciso ter locais onde tratar esses
pacientes. “Talvez as estatísticas do Inca [Instituto
Nacional de Câncer] não melhorem porque falta informação, ela não chega ao ribeirinho que está lá
no Amazonas, por exemplo. E, mesmo quando
chega, o paciente muitas vezes não consegue ter
acesso ao sistema de saúde de forma mais especializada”, diz Cláudio.
As dimensões continentais do Brasil demandam uma ação global nesse sentido, que se estenda
do Oiapoque ao Chuí. Para ajudar na disseminação, diversas ONGs e associações de saúde, hospitais e centros de tratamento têm cada vez mais
investido em campanhas de conscientização da po-
pulação masculina, como o Novembro Azul e outras ações pontuais.
A Associação pela Saúde da Próstata é um
exemplo desse trabalho focado na informação ao
homem. Seu presidente e fundador, Ewaldo Endler,
descobriu que o câncer de próstata é tão grave
quanto o câncer de mama, tanto em número de
casos quanto em incidência. Mas alega que a exposição dedicada a esse tema é bem pequena. “Hoje é
difícil ficar uma semana sem notar alguma ação ligada ao câncer de mama. E nunca se fala do câncer
de próstata”, diz. Pesquisando mais sobre o tema,
ele descobriu a US Too (Nós Também), entidade
norte-americana que luta para dar visibilidade aos
problemas de saúde masculinos.
O foco principal do trabalho da associação brasileira é educação. “A falta de informação nesse assunto é muito grande e esse cenário não é restrito a
pessoas de menos instrução. Faço palestras constantemente, falo com pessoas de formação superior
e elas não têm a menor ideia do que é a próstata,
qual sua função, o que ela faz”, lamenta Ewaldo.
Outra finalidade importante é reunir os pacientes e
formar uma espécie de clube para que eles possam
trocar experiências e se sentir menos solitários e
mais apoiados. “Ainda não conseguimos implantar
essa linha no Brasil porque os homens resistem a
falar abertamente sobre seus problemas de próstata.
E mentem. Todo mundo diz que está bem.”
Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia, também trabalha em ações de conscientização
sobre diversos tipos de câncer, entre eles o de próstata. Ela concorda com a dificuldade apontada:
encontrar quem fale diretamente sobre o assunto.
“O desafio é fazer o homem assumir a liderança
com relação ao próprio tratamento e buscar ajuda.
Essa é nossa lição de casa, mas eu acredito muito
no envolvimento do homem”, diz. A realidade atual
mostra que ainda é a mulher a responsável por
tomar a iniciativa no tratamento do homem. O público do canal 0800 do Oncoguia, por exemplo, é
75% composto por mulheres e 25% por homens.
“Quando eu busco o termo ‘próstata’ no meu banco
de dados, o contato que aparece é de uma mulher.
Normalmente é a esposa ou a filha que liga para
contar da situação do pai”, diz.
“Eu tive pouca
informação. Quando
comecei a ter os
sintomas do problema
da próstata eu nem
desconfiava, não
tinha noção de nada.
Se eu soubesse, teria
feito o tratamento
antes para evitar sequelas e sofrimento”
Onco& janeiro/fevereiro 2014
35
Mariana Azevedo, coordenadora-geral do Instituto Papai, ONG de
Recife que tem como missão promover a equidade a partir do trabalho
com homens e sobre homens, afirma que o principal problema de
saúde do homem é o machismo. Segundo ela, o machismo não está
só nos homens, mas também nas instituições, nos serviços de saúde
que não promovem a inserção masculina nesse universo do cuidado,
nem de si nem de terceiros. “Essa ideia de que as mulheres são frágeis,
delicadas, e os homens, fortes, viris, também faz com que eles procurem menos o serviço de saúde em busca de ações de prevenção e promoção. O campo da saúde ainda é muito feminino, funciona como se
fosse mais natural para a mulher se cuidar. Isso, na verdade, é uma
construção social”, diz.
Apesar de acreditar que seja importante falar sobre esses tipos de
câncer essencialmente masculinos, Mariana propõe um debate mais
amplo. Para ela, é preciso cuidado ao tratar o tema. “Acho perigosa
essa associação entre saúde do homem apenas com câncer de pênis,
testículo e próstata. É claro que é importante, mas você acaba trabalhando com um modelo muito biomédico da saúde. E o SUS preconiza que a saúde é algo muito mais amplo, tem a ver com o bem-estar
do indivíduo.”
Ela afirma que, quando se veem as estatísticas de morbimortalidade
masculina, a principal causa de adoecimento e morte dos homens, no
mundo todo, não é o câncer. Os motivos são causas externas, violência
e acidente de trânsito, consequências diretas da forma como os homens se comportam. “Poderíamos aproveitar a oportunidade para discutir a maneira como os homens estão agindo, como estão aprendendo
a ser homens”, diz.
O Instituto Espaço de Vida, apesar de também falar sobre saúde
da próstata em novembro, faz coro nessa visão integral da saúde do
homem e busca colocar a população masculina como protagonista do
seu próprio cuidado. “Nosso foco é estimular o homem a se olhar
como alguém que necessita de cuidados, que entenda que as doenças
existem e podem fazer parte da sua vida, seja uma patologia oncológica, hematológica ou até mesmo algo raro. Que ele entenda que a
saúde dele precisa ser prioridade”, explica Rita de Cássia, gerente de
projetos do Instituto Espaço de Vida.
Segundo Rita, hoje, quando o homem vai fazer uma consulta, muitas vezes ele fica limitado àquelas questões próprias do corpo masculino, mas há diversas patologias que acometem muito mais homens
que mulheres. “Podemos citar como exemplo o câncer de pulmão, que
acomete um número maior de homens, assim como o câncer renal,
doenças que muitas vezes têm um fator externo mais forte”, diz.
Para ela, campanhas que colocam a saúde do homem como sendo
apenas câncer de próstata e, em menor grau, pênis e testículo, são reducionistas, pois quando falamos de saúde do homem falamos de
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janeiro/fevereiro 2014 Onco&
saúde do ser humano e da importância da integralidade dos cuidados.
Na própria linguagem da campanha, utilizar esses três temas que tratam diretamente da sexualidade, da masculinidade, pode ser desestimulante. “É limitado, acho que essa é a questão. Aumenta o foco nesses
três itens, mas se esquece das outras patologias, como o homem está
reagindo e como é o tratamento do homem. Se a proposta é o cuidado
como um todo, ele vai acabar chegando em pênis, próstata e testículo”,
diz. Apesar das críticas, ela acredita que um movimento de adequação
dessa linguagem para esse caráter mais integral já está começando.
Mariana ressalta ainda o possível caráter comercial de algumas
campanhas, de olho nesse novo filão de mercado que é a saúde do
homem. E coloca em dúvida a mensagem da necessidade de exames
de rastreamento, que não é recomendado pelo Ministério da Saúde
para toda a população masculina. “O Inca e a Sociedade Brasileira de
Urologia (SBU) não recomendam o rastreamento de câncer de próstata
para todos. O exame é necessário quando há algum tipo de queixa,
algum sintoma. Mas algumas campanhas estão fazendo um grande barulho dizendo que todo homem tem que fazer o exame, o que não é
recomendado com base em evidências científicas”, alfineta.
A importância do exame
O skatista profissional Márcio Natividade, 49 anos, descobriu um
câncer de próstata três anos atrás. Ele começou a sentir necessidade
de ir ao banheiro diversas vezes à noite, e reparou que o jato de urina
havia enfraquecido. “Comecei a ficar muito preocupado, sabia que algo
estava errado.” Ele foi ao médico, que perguntou se já tinha feito exame
de toque. “Fiquei naquela resistência. Tinha preconceito, achava que
ia ser um horror.” O médico insistiu, dizendo que o toque já poderia
acusar algo estranho na próstata. “Fiz o exame e o médico falou na
hora que minha próstata tinha uma alteração significativa.” Pediu uma
série de exames de sangue e encaminhou para a biópsia.
Divulgação
Saúde integral
Driblando o preconceito: a foto oficial antes do início do jogo
De forma didática, o médico explicou que a próstata deveria ser
do tamanho do dedo mindinho – e estava, mais ou menos, do tamanho
de um limão. “Em 28 de setembro, dia do meu aniversário, soube que
estava com câncer de próstata. Tinha 47% da próstata tomada e imediatamente pensei que não tinha mais futuro, iria morrer”, recorda. O
médico conversou com Márcio, explicou as várias formas de tratamento existentes e ele foi digerindo melhor o diagnóstico.
Logo começou um tratamento para a diminuição do tumor, para
evitar complicações operatórias. “Tinha 31 de PSA, mas consegui baixar a 10 antes da cirurgia. A recuperação foi muito boa e saí do hospital
24 horas depois da operação”, relatou. Passados três meses, Márcio fez
38 sessões de radioterapia e permaneceu um ano sem nenhuma medicação. “Depois meu PSA subiu e tomei seis meses de Zoladex.” Com
PSA em 0,01, hoje Márcio faz acompanhamento semestral.
O exame de toque fez toda a diferença e, por isso, ele acredita ser
fundamental informar os sintomas e mostrar a necessidade dos exames de toque e PSA. E é importantíssimo dizer como o exame é rápido. “O homem tem essa relação com penetração, como se fosse uma
coisa íntima. Mas não é isso. O exame dura de 5 a 10 segundos e você
já fica sabendo na hora se tem um problema e precisa investigar. Com
um toque meu médico já percebeu que era muito grave.”
Um Toque, um Drible
O preconceito, óbvio, não era apenas de Márcio.
Segundo Marlene Oliveira, presidente do Instituto
Lado a Lado pela Vida, a questão é cultural. A mulher
vai jovem ao ginecologista. O homem não tem o costume de ir ao médico. E, às vezes, vai em um momento tardio. “Existe o preconceito, e quando chega
na próstata o preconceito é ainda pior. Por isso a gente pensou em alertar, fazer um trabalho focado no homem, e lançamos a campanha Um
Toque, Um Drible, diz Marlene.
Criada em 2010, o objetivo é promover uma mudança de comportamento do homem em relação à ida ao médico e à realização do exame
de toque. O público-alvo são homens a partir de 45 anos. A campanha
permanece ativa durante o ano todo com atividades como fóruns de discussão, redes sociais, participação em eventos culturais e esportivos e
atuação no ambiente de trabalho.
Como parte da campanha, o Instituto realizou uma ação no Arraiá
do Galinho, em Salvador, em parceria com a Fundação José Silveira,
que promove vários mutirões e ações em regiões carentes da Bahia.
Para falar de câncer de próstata sem preconceito, as pessoas tiravam
fotos segurando uma placa com a frase “Seu preconceito não me representa”, mote utilizado recentemente contra o posicionamento do
presidente da Comissão de Direitos Humanos e Minorias, o deputado
Marco Feliciano.
Trabalho em equipe
E o preconceito não se limita apenas ao exame de toque. Os grandes fantasmas do câncer de próstata são a impotência e a incontinência
urinária. “É claro que é um risco sério, é importante se preparar. Por
isso é preciso falar mais, mobilizar mais, quebrar preconceitos”, afirma
Luciana.
Acabar com o preconceito, segundo Ewaldo, é um processo. Hoje
o cenário é um pouco melhor, mas ainda não são todos que estão dispostos a falar francamente dos problemas. “Há três ou quatro anos eu
dava palestras e não conseguia nenhum depoimento. Hoje começam
a aparecer cada vez mais homens dispostos a falar”, comemora. Ele
conta que já ouviu depoimentos incríveis, como o de um marido com
problemas de disfunção erétil que conseguiu a proeza de melhorar a
vida sexual da esposa. “Ela diz que agora ele se dedica mais”, revelou.
“Por outro lado, existem homens que se retraem e não deixam a mulher fazer nenhum carinho, rejeitam qualquer contato.”
Não é o caso de Márcio. Quando soube da doença, a primeira reação de sua esposa, Sandra Santos, 46 anos, foi de pânico. Logo em
seguida, ela já se questionava sobre como iria resolver a situação. “Não
pensei em morte ou sequelas. Pensava no que precisava fazer como
companheira, como poderia me informar e ajudar”, diz. Para ele, ter
uma companheira que consiga entender a situação ajuda muito. Os
medicamentos mexem com os hormônios e podem diminuir a libido.
“Eu tenho uma mulher bonita e a gente gosta de fazer sexo. Mas se
ela não me estimular para que a gente continue se acariciando, a relação pode esfriar. É preciso ter o comprometimento da outra metade”,
diz. Sandra faz coro com o marido, e afirma ser fundamental ter essa
consciência. “Não será como antes, mas pode ser diferente. E pode
ser melhor.”
Onco& janeiro/fevereiro 2014
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curtas
SABCS Todd Buchanan 2013
Sobrevida livre de eventos e sobrevida global – estudo NeoALTTO
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Um dos destaques do San Antonio Breast Cancer Symposium, principal encontro
mundial sobre câncer de mama, foi o NeoALTTO III (Neoadjuvant Lapatinib and/or
Trastuzumab Treatment Optimization), um estudo randomizado, de fase III, que
busca avaliar se a combinação de duas terapias-alvo para HER2, trastuzumabe e lapatinibe, administradas antes da cirurgia (terapia neoadjuvante) com a quimioterapia
standard com paclitaxel, traz mais benefícios do que apenas uma das terapias-alvo
para HER2 dadas com a mesma quimioterapia. Os objetivos secundários incluem sobrevida livre de doença e sobrevida global.
De janeiro de 2008 a maio de 2010 foram recrutados 455 pacientes com câncer de
mama HER2 positivo, com tumores maiores que 2 centímetros de diâmetro, selecionados em 23 países na Europa, Ásia, América do Norte, América do Sul e África do Sul.
Desses pacientes, 154 foram aleatoriamente designados para lapatinibe, 149 para
receber o trastuzumabe e 152 para a combinação das duas drogas. As terapias-alvo
foram administradas em monoterapia durante seis semanas e, em seguida, foi administrada a quimioterapia com paclitaxel por mais 12 semanas, momento em que a
Martine Piccart-Gebhart, presidente do
cirurgia
foi programada. Após a cirurgia, os pacientes receberam quimioterapia adjuBreast International Group (BIG)
vante, seguida pela mesma terapia-alvo para HER2 da fase neoadjuvante até completar
52 semanas. O acompanhamento está previsto para dez anos após o último paciente randomizado.
Os resultados da análise inicial da sobrevida livre de eventos e sobrevida global apresentados durante o SBACS 2013 mostraram que 51,3% dos pacientes randomizados para trastuzumabe neoadjuvante + lapatinibe tiveram uma resposta patológica
completa em comparação com 29,5% e 24,7% dos pacientes randomizados para o uso neadjuvante de trastuzumabe e lapatinibe, respectivamente.
Em 2014, os resultados do estudo ALTTO (Adjuvant Lapatinib and/or Trastuzumab Treatment Optimization), que está testando a eficácia do duplo tratamento com trastuzumabe e lapatinibe após a cirurgia de câncer de mama, também estarão disponíveis. “Se os resultados de ambos os estudos estiverem em sintonia, e dependendo da sua força, podemos testemunhar um
novo padrão de cuidados para gerir câncer primário de mama HER2 positivo”, afirmou Martine Piccart-Gebhart, presidente do
Breast International Group (BIG) e primeira autora do estudo (foto).
O estudo teve apoio da GlaxoSmithKline (S101).
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Novos tratamentos neoadjuvantes para câncer de mama triplo-negativo
Dois outros estudos sobre neoadjuvância que também tiveram destaque no 36º SABCS 2013 têm como foco novas combinações de
tratamento para mulheres com câncer de mama triplo-negativo (S5-02 e S5-01)
O I-SPY 2 (Investigation of serial studies to predict your therapeutic response with imaging and molecular analysis 2) é um estudo
multicêntrico, de fase II, que investiga se a adição da quimioterapia com carboplatina e a droga-alvo molecular veliparibe como padrão
de quimioterapia neoadjuvante melhoram os resultados para as mulheres com câncer de mama triplo-negativo estadio II/III. O endpoint
primário é a resposta patológica completa (pCR) no momento da cirurgia.
As pacientes elegíveis foram randomizadas aleatoriamente para quimioterapia neoadjuvante padrão, incluindo paclitaxel seguido
de quimioterapia baseada em antraciclina, ou para receber paclitaxel em combinação com o novo agente seguido de antraciclina. 71
pacientes foram randomizadas para a quimioterapia neoadjuvante com veliparibe + regime de carboplatina em combinação com paclitaxel. Entre essas pacientes, 38 tinham câncer de mama triplo-negativo e 33 câncer de mama com receptores hormonais positivos e
HER2 negativo. 44 pacientes com HER2 negativo foram aleatoriamente designadas simultaneamente à quimioterapia neoadjuvante padrão de paclitaxel seguida de quimioterapia baseada em antraciclinas.
Os resultados apresentados foram obtidos no ensaio de um dos sete grupos de tratamento experimentais que foram avaliados até
o momento, e demonstram que as pacientes com câncer de mama triplo-negativo foram significativamente mais propensas a ter uma
resposta patológica completa quando receberam veliparibe e carboplatina combinados com a terapia padrão, em comparação com o
braço tratado apenas com a terapia padrão. As taxas de resposta patológica completa estimadas foram de 52% para aquelas que receberam veliparibe, carboplatina e paclitaxel, seguido por quimioterapia baseada em antraciclinas, e 26% para as pacientes tratadas com
a terapia de controle.
“Estes resultados predizem que é altamente provável que o regime veliparibe/carboplatina seja superior ao regime de controle de
câncer de mama triplo-negativo em um ensaio de fase III”, disse Hope S. Rugo, professor de medicina e diretor de oncologia de mama
e educação em ensaios clínicos no UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, em São Francisco.
O I-SPY 2 foi lançado em 2010 pelo Biomarkers Consortium, uma parceria público-privada da Foundation of the National Institutes
of Health, que inclui os U.S. Food and Drug Administration, o National Institutes of Health e grandes empresas farmacêuticas. O
estudo, agora patrocinado pela organização sem fins lucrativos QuantumLeap Healthcare Collaborative, também inclui grupos de defesa
de pacientes e 20 centros acadêmicos de câncer nos Estados Unidos no Canadá.
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Carboplatina e/ou bevacizumabe adicionados à terapia
neoadjuvante padrão em câncer de mama triplo-negativo
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Outro estudo sobre terapias neoadjuvantes para câncer de mama triplo-negativo,
o CALGB/Alliance 40603, randomizado, fase II, demonstrou que a adição de quimioterapia com carboplatina e/ou bevacizumabe à quimioterapia padrão neoadjuvante aumenta o número de mulheres com câncer de mama triplo-negativo sem câncer residual no momento da cirurgia (S 501). O estudo foi conduzido pelo Cancer
and Leukemia Group B, que agora faz parte da Alliance for Clinical Trials in Oncology. O objetivo primário é a taxa de resposta completa (pCR) da mama, definida
como a ausência de doença invasiva residual. Os desfechos secundários incluem
pCR (mama/axila), toxicidade, eventos adversos, a sobrevida livre de recidiva e sobrevida global.
Participaram do estudo 443 pacientes com câncer de mama triplo-negativo operável, distribuídas aleatoriamente em quatro grupos. O grupo A recebeu quimioterapia padrão (n=108); as pacientes do grupo B receberam quimioterapia padrão + bevacizumabe (n=110); o grupo C recebeu quimioterapia padrão + carboplatina
(n=113); e às pacientes do grupo D foi administrada a quimioterapia padrão + carboplatina + bevacizumabe (n=112). A cirurgia foi realizada de quatro a oito semanas
após a conclusão do tratamento neoadjuvante.
Os pesquisadores descobriram que entre as pacientes do grupo A (apenas quimioterapia padrão), no momento da cirurgia
o câncer tinha sido eliminado da mama em 42% dessas mulheres e de mama e linfonodos em 39% das pacientes.
Essas proporções aumentaram para 50% e 43%, respectivamente, entre as pacientes do grupo B (quimioterapia padrão +
bevacizumabe); 53% e 49%, respectivamente, entre as pacientes do grupo C (quimioterapia padrão + carboplatina); e 67% e
60%, respectivamente, para as pacientes designadas para o grupo D (quimioterapia padrão + carboplatina + bevacizumabe).
Apesar dos resultados mostrarem aumentos nas taxas de resposta patológica completa tanto com carboplatina como com
bevacizumabe, ainda não sabe qual será o impacto, se houver, sobre as recorrências de câncer ou mortes. “Embora o estudo
não seja grande o suficiente para detectar diferenças significativas nestes pontos finais, pretendemos acompanhar os pacientes
por dez anos após a cirurgia para verificar se os resultados dos pacientes sugerem benefícios de longo prazo”, afirmou
William Sikov, líder do estudo, professor associado de medicina na Warren Alpert Medical School da Brown University,
em Providence.
O estudo foi financiado pelo National Institutes of Health, Genentech e Breast Cancer Research Foundation.
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curtas
ASH Annual Meeting and Exposition
American Society of Hematology
Regime de uso contínuo com lenalidomia beneficia pacientes de
mieloma múltiplo recém-diagnosticados – estudo FIRST
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A combinação de melfalano, prednisona e talidomida (MPT) é um regime padrão
para pacientes recém-diagnosticados com mieloma múltiplo (MM), reconhecido por promover vantagem estatisticamente significativa na sobrevida global (SG) e na sobrevida
livre de progressão (PFS).
O grupo liderado pelo francês Thierry Facon (foto) mostrou os primeiros resultados
do estudo FIRST (Frontline Investigation of Lenalidomide + Dexamethasone Versus Standard Thalidomide; Abstract 2 ), um dos grandes destaques dessa 55ª edição do encontro
anual da sociedade americana de hematologia (ASH, da sigla em inglês). A investigação
de fase III demonstrou que a combinação de lenalidomida (Revlimid®) e dexametasona
em baixas doses aumentou a sobrevida livre de progressão da doença em relação ao braço
controle tratado com a terapia standard, além de oferecer menos eventos adversos em relação ao tratamento com lenalidomida e
dexametasona em altas doses, no mesmo perfil selecionado.
O trabalho reuniu 1623 pacientes de MM, de 246 centros de pesquisa, em 18 países (América do Norte, Ásia, Europa e Oceania),
e se apresenta como o primeiro estudo multicêntrico, aberto, de fase III, a comparar a eficácia e segurança de Rd contra MPT em pacientes recém-diagnosticados e não elegíveis ao transplante. A idade média foi de 73 anos e 35% dos pacientes tinham idade igual ou
superior a 75 anos.
Os pacientes foram randomizados na proporção 1:1:1 para receber RD em ciclos de 28 dias, até a progressão da doença (braço
A=535 pts), Rd em ciclos de 28 dias por 72 semanas, totalizando 18 ciclos (braço B=541pts), ou MPT em ciclos de 42 dias por 72
semanas, por 12 ciclos no terceiro grupo, definido como braço controle (braço C=547).
Como desfecho primário a investigação considerou a comparação de PFS (braço A versus braço C) e os endpoints secundários incluíram OS, taxa de resposta global (TRG), tempo de resposta, duração da resposta (DOR), segurança e qualidade de vida ( QV) .
Após um seguimento de 37 meses, a investigação atingiu o objetivo primário, com uma redução de 28% no risco de progressão
ou morte (HR = 0,72 , p = 0,00006). A análise interina de OS estimada em cinco anos também demonstrou uma redução de 22%
no risco de morte em favor do braço A em relação ao braço controle (HR = 0,78, p = 0,01685), embora não tenha atingido o limite
pré-especificado (p < 0,0096). Todos os outros parâmetros secundários mostraram ganhos consistentes no regime empregado no
braço A. O perfil de toxicidade foi aceitável e os efeitos adversos grau 3/ 4 mais reportados foram neutropenia (28% vs 45%), trombocitopenia (8% vs 11%), neutropenia febril (1% vs 3%), infecção (29% vs 17%), neuropatia (5% vs. 15%) e trombose venosa profunda (5% vs 3%).
Em conclusão, o tratamento contínuo com lenalidomida associada a baixas doses de dexametasona melhorou significativamente
a sobrevida livre de progressão de pacientes de MM na comparação com o atual standard, MPT.
O estudo tem o apoio da farmacêutica Celgene e do consórcio mantido pela International Myeloma Foundation (IMF).
janeiro/fevereiro 2014 Onco&
Leucemia linfocítica crônica amplia caminhos para as terapias-alvo
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A crescente compreensão da biologia da leucemia linfocítica crônica (LLC) tem permitido ampliar a terapêutica com novas drogas-alvo.
A nova geração de anticorpos anti CD-20 demonstrou surpreendentes resultados in
vitro e nos ensaios clínicos, capazes de beneficiar até 50% dos pacientes, mesmo na
doença refratária. Um dos trabalhos em LLC destacado em sessão plenária durante o
55º encontro da ASH é da equipe alemã liderada por Valentin Goede, do Hospital Universitário de Colônia. O estudo comparou o uso de obinutuzumabe mais clorambucil
(Clb) versus rituximabe isoladamente, em pacientes com LLC (Abstract 6).
A quimioterapia com Clb e rituximabe é hoje o tratamento padrão. No entanto, o rituximabe tem efeito limitado na proteína CD20 presente na superfície das células de
LLC, e o uso em combinação com quimioterapia pode não ser bem tolerado entre pacientes idosos. Com a proposta de melhorar as
opções de tratamento, esse estudo comparou rituximabe e obinutuzumabe (Gazyva®), um novo anticorpo monoclonal projetado
para atacar a proteína CD20.
A investigação considerou 781 pacientes com idade média de 73 anos, randomizados em três grupos de tratamento. Um braço
recebeu o obinutuzumabe em combinação com a quimioterapia padrão clorambucil (braço A, n = 333); o segundo braço recebeu
rituximabe e Clb (braço B, n = 330), e o terceiro foi tratado com Clb isoladamente (braço C, n = 118).
Os resultados mostram que o obinutuzumabe em combinação com o Clb demonstrou atividade superior ao tratamento com
rituximabe e Clb, com ganhos de PFS (26,7 meses versus 15,2 meses), assim como na taxa de resposta global (78% vs 65%), com
toxicidade aceitável.
“Os achados sugerem que o agente tem potencial para, eventualmente, substituir o rituximabe no tratamento de pacientes com
LLC”, disse Goede.
Outro alvo terapêutico que demonstrou resultados na LLC em ensaio clínico de fase III foi apresentado no trabalho de Richard R.
Furman, do Weill Cornell Medical College, de Nova York, que investigou o uso de um novo inibidor da quinase de uso oral, chamado
idelalisibe, no tratamento de pacientes com LLC já tratados com terapia padrão. O agente tem como alvo a enzima quinase PI3 (PI3K),
fundamental na ativação e sobrevivência das células de LLC e outros linfomas de células B de baixo grau. O estudo randomizou 220
pacientes adultos com LLC em três braços para receber idelalisibe e rituximabe simultaneamente, rituximabe como monoterapia, ou
placebo, duas vezes por dia, fixando o rituximabe como braço controle.
Após 24 semanas de acompanhamento, os pesquisadores observaram que os pacientes tratados com a terapia de combinação tiveram ganhos na sobrevida livre de progressão (PFS) e nas taxas de resposta global (TRG) em comparação com os pacientes tratados
com monoterapia ou placebo. O PFS em 24 semanas para o grupo com a combinação foi de 93%, versus 46% no grupo controle. As
taxas de ORR também favoreceram o regime combinado frente à monoterapia (81% vs. 13%), assim como a tolerância ao tratamento.
Nove pacientes no braço de combinação e 11 no braço de controle interromperam o uso devido a eventos adversos.
Onco& janeiro/fevereiro 2014
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ABHH e onco-hematologistas brasileiros questionam critérios da Anvisa
Durante o ASH 2013, o onco-hematologista Carlos Chiattone, da Associação Brasileira
de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH), falou à imprensa brasileira da difícil realidade dos pacientes de mieloma múltiplo no país. A principal crítica do especialista
é sobre a posição da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que tem se mantido
contrária à aprovação do registro de novos agentes terapêuticos, limitando os recursos disponíveis para o tratamento da doença.
Dois estudos amplamente reconhecidos pela comunidade científica internacional
(MM09 e MM010) embasaram as principais agências reguladoras na decisão de aprovar a
lenalidomida (Revlimide®) para o tratamento do mieloma múltiplo. O medicamento é empregado em cerca de 80 países, mas é negado aos pacientes brasileiros.
“É impossível compreender a posição da Anvisa”, criticou a médica Vânia Hungria, hematologista e professora da Santa Casa de
São Paulo, para quem a decisão da agência reguladora penaliza duramente os pacientes brasileiros. “É uma barreira que impede o
acesso a um medicamento com taxas de resposta elevadas e com menor perfil de toxicidade. O pior é que pacientes refratários aos
agentes disponíveis ficam sem opção de tratamento”, acrescentou.
A combinação de drogas é a chave da moderna abordagem do mieloma múltiplo, um câncer da medula óssea que afeta certos
tipos de glóbulos brancos chamados de plasmócitos. Os atuais regimes de tratamento combinam diferentes agentes, em um planejamento terapêutico onde a incorporação de um moderno imunomodulador é essencial, principalmente em pacientes refratários ao regime com a talidomida. No entanto, a talidomida é a única droga aprovada no Brasil, e pacientes que falham ao tratamento perdem
a oportunidade de se beneficiar de outra opção terapêutica.
“A oncologia mundial assiste a uma verdadeira revolução, com a chegada de novos e promissores agentes, mas universalizar o
acesso aos benefícios dessa inovação permanece um grande desafio. A falta de critérios claros da Anvisa continua a prejudicar os pacientes no Brasil”, disse Chiattone, da ABHH. Ele também criticou a posição da agência reguladora brasileira em relação a outros fármacos empregados em doenças onco-hematológicas, como é o caso da bendamustina, agente que também teve indeferido o registro
no Brasil.
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janeiro/fevereiro 2014 Onco&
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curtas
Centro especializado no
diagnóstico de linfoma
O Fleury Medicina e Saúde conta agora com
o Centro de Atendimento Especializado ao Paciente com Linfoma, oferecendo em um mesmo
ambiente o trabalho integrado de uma equipe
multidisciplinar especializada.
O Centro está preparado para realizar procedimentos cirúrgicos de biópsias (indispensáveis nos casos de suspeita de linfoma), exames
de anatomia patológica, análises clínicas e imagem. Também é possível realizar a coleta de material para estudos mais específicos, como imunofenotipagem por citometria de fluxo, imunohistoquímica e testes genéticos, como cariótipo,
FISH e análises de biologia molecular.
Os pacientes contarão com a presença de um
médico patologista no local, que fará a investigação preliminar da biópsia na própria unidade.
“A presença do patologista, além de evitar um
segundo procedimento decorrente de uma
amostra insuficiente para o diagnóstico, contribui para direcionar corretamente os próximos
passos da investigação. E, com o relatório hematológico integrando todos os exames realizados,
o médico terá muito mais segurança para decidir
a conduta a ser adotada no tratamento da doença”, explica o hematologista Edgar Gil Rizzatti,
coordenador do Centro.
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Estudo investiga potencial de remissão
de LMC após terapia-alvo
O Tasigna® (nilotinibe) foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o tratamento de pacientes adultos com leucemia mieloide
crônica cromossomo Philadelfia positivo (LMC Ph+) resistentes ou intolerantes
ao tratamento de primeira linha com glivec (imatinibe). O medicamento é um
inibidor de tirosina quinase de segunda geração, de alta seletividade, que atua
de forma mais direcionada no alvo da doença (BCR-ABL), promovendo resposta
molecular mais profunda e menos eventos adversos do que as terapias anteriores.
Dados do estudo ENESTcmr, que contou com a participação de centros brasileiros, demonstraram que mais que o dobro dos pacientes tratados com Tasigna®
atingiu uma taxa BCR-ABL indetectável em relação aos que fizeram uso de glivec
por mais de dois anos, com doença residual mínima.
O medicamento está envolvido em um protocolo de estudo clínico recentemente aprovado pela Anvisa que objetiva demonstrar o potencial de remissão
da LMC após o uso e a suspensão de uma terapia-alvo. A proposta vem do estudo ENESTop, patrocinado pela Novartis, que vai avaliar um total de 2,5 mil
pacientes, em 39 países. No Brasil, nove centros de referência em hematologia
participam desse estudo aberto fase II, de braço único, criado para determinar
se adultos com LMC Ph+ podem permanecer em remissão da doença ao interromper o tratamento com Tasigna®.
Os pacientes elegíveis ao ENESTop devem ter tido tratamento inicial da
doença com glivec e, devido a falha ou intolerância, alterado a terapia para
o Tasigna®.
Os pacientes serão monitorados rigorosamente a partir de testes de
PCR regulares. O desfecho primário é a manutenção da resposta molecular
maior (MMR) ou MR4,5 durante os primeiros 12 meses após a suspensão
do medicamento.
Vale ressaltar que a interrupção do tratamento não é uma indicação clínica
aprovada e só deverá ser realizada no contexto desse estudo clínico.
O medicamento foi incluído recentemente na lista de tratamentos reembolsados pelo governo federal no Sistema Único de Saúde (SUS), garantindo o
acesso dos pacientes com LMC na rede pública de atendimento.
Exames genéticos de segunda geração para o diagnóstico do câncer
Divulgação
O Salomão Zoppi Diagnósticos passou a oferecer uma nova modalidade de exames de sequenciamento genético de segunda
geração, utilizados para diagnóstico e orientação terapêutica de diversos tipos de câncer. Os painéis multigênicos OncoScreen
agregam um conjunto de sequenciamentos genéticos de segunda geração em um único exame, permitindo ao médico uma visão
mais ampla, precisa e rápida do tumor e dos genes que favorecem ou dificultam a terapia individualizada com as drogas-alvo. A
tecnologia, nova no Brasil, dá mais agilidade ao processo de diagnóstico e garante mais confiabilidade na identificação do tipo e
das características individualizadas do tumor, podendo sugerir o tratamento mais adequado.
Os painéis multigênicos OncoScreen disponíveis são voltados para o diagnóstico de câncer de pulmão, mama, GIST e cólon.
Novos tipos de câncer também deverão em breve ser avaliados por essa mesma tecnologia.
Belo Horizonte ganha novo Instituto
de Oncologia
O Hospital Felício Rocho inaugurou seu Instituto de Oncologia, com capacidade de atendimento de 4.000 consultas/mês e 280 atendimentos/dia
(consultas e tratamentos). O Instituto é fruto de um trabalho intenso de
pesquisa e observação em diversos centros de oncologia do país e do exterior,
e traz o conceito de atenção integral para facilitar a vida do paciente, sem
que ele precise se deslocar para diversos lugares para realizar o tratamento.
A multidisciplinaridade do corpo clínico também é característica da unidade, que além das especialidades oncológicas oferece
atendimento de profissionais de diversas áreas, como fisioterapia, fonaudiologia, nutrição, odontologia, psicologia e outras 25 especialidades que hoje atendem no Hospital Felício Rocho. Há ainda a facilidade de agendar, via Instituto, todos os exames necessários
ao diagnóstico e tratamento. As consultas, disponíveis em diversas especialidades médicas, têm foco na prevenção, aconselhamento
genético, triagem e diagnóstico precoce.
Mesmo após a construção do Instituto de Oncologia, a infraestrutura do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital Felício Rocho
se mantém, com atenção voltada especialmente aos pacientes da rede pública. Atualmente, são realizados cerca de 1.300 atendimentos/mês somente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Dos 342 leitos do hospital, 65 são destinados a pacientes do SUS e, dos
173 transplantes realizados anualmente, 98% são pela rede pública.
Onco& janeiro/fevereiro 2014
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mundo virtual
Onco& recomenda
Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações
sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente.
Educação e apoio à prática clínica
• Diálogo Roche
• P.R. Vade-mécum
O aplicativo P.R.
Vade-mécum, da Astrazeneca, contém informações de bulas e medicamentos para tratamentos de diversos
cânceres, facilitando a
consulta do especialista aos remédios disponíveis para cada tipo de doença.
Para acessar, é necessário solicitar uma
senha de cadastro ao SAC AstraZeneca (0800
014 55 78). O download pode ser realizado
buscando a palavra AstraZeneca na Apple
Store, Google Play ou na loja virtual BlackBerry. O aplicativo é gratuito.
Restrito a profissionais da saúde, Diálogo
Roche é um portal de educação médica que
traz diversos conteúdos gratuitos para a atualização científica e informações relevantes
para a prática clínica. É possível encontrar os
principais highlights dos congressos nacionais e internacionais, além de entrevistas e
webmeetings com líderes de opinião e personalidades da medicina.
O site oferece acesso a artigos em diversos periódicos científicos disponíveis no
Medline, RIMA e Dynamed. A pesquisa
pode ser feita através do Medline, onde é
possível encontrar artigos científicos gratui-
tamente, ou por meio do preenchimento de
um formulário para que a empresa encaminhe o material.
O Diálogo Roche também disponibiliza o SMART Imagebase, um banco de
imagens com mais de 20 mil ilustrações e
animações em alta qualidade, apresentações
pertinentes à prática clínica e outros temas médicos.
O portal pode ser acessado pelo computador, tablet ou smartphone pelo endereço
www.dialogoroche.com.br, e também possui
um aplicativo que pode ser baixado gratuitamente.
• Calculadora Síndrome Mão-Pé
• Universo Médico
Disponível para
Ipad, essa calculadora de risco foi desenvolvida a partir de
um estudo que estima o risco de reação
de pele tipo mão-pé
(SMP) em pacientes
em um tratamento
específico para carcinoma de celulas renais avançado.
A ferramenta é uma iniciativa da Bayer e
ajuda a estimar o risco de SMP, mas não
substitui a avaliação criteriosa do médico
responsável pelo paciente.
Outro aplicativo
que a Bayer HealthCare coloca à disposição da comunidade
médica é o Universo
Médico, que traz uma
série de serviços úteis
para o dia a dia do
profissional de saúde.
Com ele é possível realizar a consulta ao P.R. Vade-mécum de medicamentos (bulas), ter acesso gratuito a 18
calculadoras médicas, classificação CID 10,
atlas do corpo humano, notícias e conteúdo científico.
Disponível em versões para Android,
iPhone e iPad, pode ser baixado gratuitamente no site www.bayerpharma.com.br e
na AppStore.
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janeiro/fevereiro 2014 Onco&
acontece
55º Encontro Anual da
Sociedade Americana de
Hematologia – ASH 2013
Os profissionais da área de
hematologia estiveram reunidos
em New Orleans, nos Estados
Unidos, entre os dias 7 e 10 de
dezembro, para acompanhar as
novidades do ASH 2013, o principal encontro da especialidade.
A edição deste ano reuniu mais de 22 mil participantes de
todo o mundo e uma intensa programação científica, com 936
apresentações orais, incluindo seis sessões plenárias, e quase
4 mil pôsteres. O Brasil participou com 44 pôsteres e integrou
seis estudos exibidos em apresentações orais, dois deles com
a participação do INCA.
Avanços no tratamento do mieloma múltiplo (MM) estiveram entre os destaques do ASH. O grupo liderado pelo
francês Thierry Facon (foto) apresentou os primeiros resultados do estudo de fase III que demonstrou a superioridade da
combinação de lenalidomida e dexametasona em baixas doses
em relação à terapia standard.
Thiago Teixeira/RS Press
American Society of Hematology
Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos
do mundo da oncologia. Confira aqui o que foi destaque:
Hemo 2013
O Congresso Brasileiro de Hematologia, Hemoterapia e Terapia
Celular (Hemo 2013) aconteceu de
7 a 10 de novembro, em Brasília,
reunindo mais de 5 mil especialistas do Brasil e do mundo para discutir temas referentes às doenças
do sangue. A segurança transfusional foi um dos temas do encontro,
Roberto Falcão,
com a recente implantação da obripresidente do Hemo 2013,
gatoriedade do Teste NAT, assim
na cerimônia de abertura
como a qualidade nos serviços de
hemoterapia, avanços e desafios terapêuticos. Foram 48 conferências, 47 mesas-redondas, sessões de “Como Eu Trato”,
além da Plenária com os melhores trabalhos do Congresso,
eventos multidisciplinares e simpósios corporativos. Pela primeira vez, o evento abrigou o Simpósio Internacional da American Society of Gene and Cell Therapy (ASGCT), uma oportunidade para intercâmbio entre pesquisadores em terapia gênica. Destaque também para o programa ISBT Academy Day,
com o enfoque “Imuno-hematologia: Implementando um Programa de Doadores Raros”.
SABCS Todd Buchanan 2013
36º Simpósio Anual de Câncer de Mama – San Antonio (SABCS)
Principal conferência anual sobre câncer de mama, o San Antonio Breast Cancer
Symposium (SABCS 2013) aconteceu em San Antonio, Texas, de 10 a 14 de dezembro.
No total, cerca de 7,5 mil participantes de mais de 90 países se reuniram para conhecer
as novidades em pesquisa e tratamento da doença apresentadas pelos mais importantes
especialistas e pesquisadores de câncer de mama de todo o mundo.
Na programação científica, novas pesquisas de alvos moleculares para o tratamento
neoadjuvante, com novidades promissoras no câncer de mama triplo negativo. As investigações de neoadjuvância em HER2 também trouxeram resultados encorajadores,
como apontou o estudo NeoALTTO, conduzido por Martine Piccart, do Breast International Group – BIG.
Onco& janeiro/fevereiro 2014
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calendário 2014
Evento
Data
Local
Informações
VI Curso de Verão de Pesquisa em Oncologia
3 a 14 de fevereiro
Rio de Janeiro, RJ
www.inca.gov.br
3º Simpósio Anual – Núcleo de
Oncologia Torácica
21 e 22 de março
Rio de Janeiro, RJ
www.grupocoi.com.br
IX Congresso Brasileiro de Oncologia Ortopédica
/ VIII Congreso de La Sociedad Latino Americana
de Tumores Musculo-Esqueléticos
26 a 29 de março
Salvador, BA
www.portalsbot.org.br
V Congresso Internacional de Uro-Oncologia
27 a 29 de março
São Paulo, SP
www.rvmais.com.br/uro_onco/
Congresso Internacional de Humanidades
& Humanização em Saúde
31 de março e 1 de abril
São Paulo, SP
www.congressohumaniza.com.br/
Highlights of ASH® 2014
25 e 26 de abril
Florianópolis, SC
www.abhh.org.br
VII Congresso Brasileiro de Farmacêuticos
em Oncologia
25 a 27 de abril
Fortaleza, CE
www.sobrafo.org.br/site/
IX Simpósio Internacional de PET/CT e
VI Simpósio de SPECT/CT em Oncologia
29 e 30 de abril
São Paulo, SP
iep.hsl.org.br/Paginas/
curso.aspx?IdAtividade=591&pnv=0
Ganepão 2014
14 a 17 de maio
São Paulo, SP
http://www.ganepao.com.br/
index2.php?pagina=home
50 ASCO Annual Meeting
30 de maio a 3 junho
Chicago, EUA
am.asco.org/
ASTRO´s 56th Annual Meeting
14 a 17 de setembro
São Francisco, EUA
www.astro.org/
Meetings-and-Events/Index.aspx
ESMO
26 a 30 de setembro
Madri, ESP
www.esmo.org
VIII Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia
9 a 11 de outubro
Rio de Janeiro, RJ
www.sfbo.com.br
II Bienal Internacional de Oncologia
6 a 8 de novembro
São Paulo, SP
www.accamargo.org.br/evento-detalhe/
bienal-internacional-oncologia/129
HEMO 2014
6 a 9 de novembro
Florianópolis, SC
www.abhh.org.br
Meeting with Dana-Faber Experts
– II Congresso Oncologia D´Or
7 e 8 de novembro
Rio de Janeiro, RJ
d-app.eventosrvmais.com.br/
e/4770/989/58672/2ecc1
56 ASH Annual Meeting
6 a 9 de dezembro
New orlenas, EUA
www.hematology.org/
37th Annual SABCS San Antonio Breast
Cancer Symposium
9 a 13 de dezembro
San Antonio, EUA
www.sabcs.org/
Calendário de eventos de 2014 completo e atualizado:
50
janeiro/fevereiro 2014 Onco&