rotina básica da unidade de coloproctologia - HU-UFMA

SERVIÇO DE COLOPROCTOLOGIA
ROTINA BÁSICA DA UNIDADE DE COLOPROCTOLOGIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO PRESIDENTE DUTRA
I
AMBULATORIO
O ambulatório de coloproctologia funciona na sala 15 nos
seguintes horários:
2ª feira a partir das 14 horas
4ª feira a partir das 7:30 horas.
Atendimento aos pacientes de primeira vez, deverá
constar de Anamnese com exame proctologico que constara
de: Inspeção e palpação anal e sacrococcígea; toque retal
anuscopia.Se indicado marcar Retossigmoidoscopia com
preparo que deverá ser dado ao paciente:
Exame pela manhâ, Fleet enema as 21 horas
pela tarde
Fleet enema as 07 horas,
recomendando ao paciente que retenha por 15 minutos.
Esta mesma orientação deverá ser feita para os
pedidos de parecer das clinicas solicitantes, observandose os horários de ambulatório.
Quando necessário as biopsias, deverão ser em nu
mero de 4 fragmentos que deverão ser encaminhadas para
o Serviço de Anatomia patológica com a devida descrição
dos achados do exame e solicitação.
Os paciente nos quais forem realizadas biopsias, de
verão ter contagem de plaquetas com um mínimo de 80.000
TAP acima de 70% e INR abaixo de 1,5.
Concluída a propedêutica, orentar com dieta,higiene
prescrevendo medicação quando necessário sintomática.
Marcado retorno para avaliação clinica e de exames
solicitados, conclusão diagnostica e tratamento especifico
clinico ou cirúrgico.
A correção de ritmo intestinal é fator primordial em
todos os pacientes que assim o permita, orientando com die
ta, se necessário ajuda do Serviço de Nutrição, e medicamen
tos com fibras (Plantaben,Muvinor,Fibrapur etc...)
O NUMERO DE CONSULTAS DE PRIMEIRA VEZ E
RETORNOS, OBEDECERÃO A NUMERO DETERMINADO PE
LA UNIDADE APÓS ENTENDIMENTO COM EQUIPE.
O seguimento pós operatório dos pacientes,até a
resolução final, quando receberão alta, será feita
nos
dias normais, sendo agendados pelo residente, nos dias
relativos aos staffs.
Os médicos residentes na unidade deverão acom
panhar os staffs nestas atividades, devendo ser orientados
por estes.
As doenças não malignas(hemorróidas, fissuras
constipação intestinal,SII, megacolon), terão um controle em
média com 10 a 12 semanas, e, se estiverem bem receberão
alta ambulatorial.Deverão ser orientados para retorno, caso
retornem sintomas, marcando consulta em local próprio.
Paciente portadores de DII(RCU, CROHN), serão
acompanhados em conjunto com o serviço de gastroentero
logia, dando suporte endoscópico em seguimentos ou com
biopsias para diagnostico.
Os portadores de retite actinica, não ciruirgica,
serão acompanhados, com intervalos que dependem de sua
resposta clinica ao tratamento.A partir do do oitavo ano de
acompanhamento deverão ser observados com exames endos
cópicos e biopsia, semestralmente.
II
PRÉ OPERATÓRIO
EXAMES SOLICITADOS:
A rotina para pacientes que necessitem anestesia
sacral, peridural,raque ou geral, segue a orientação seguinte:
 até 40 anos EAS hemograma, glicemia jejum,coa
gulograma,parasitológico;
> após 40 anos, EAS, hemograma, glicemia jejum,
coagulograma, uréia, creatinina,ECG com laudo e parecer
cardiológico.
Nos casos que necessitem de parecer de outra cli
nica e esta e esta solicitar exame(s) que não conste(m) da
rotina da unidade, deverá ser realizado, conforme a orientação
daquele serviço.
Nas cirurgias abdominais ou abdominoperineais
acrescentar proteínas total e fração, tipagem sanguinea.
Pacientes portadores de tumor maligno do reto
solicitar alem daqueles exames, TC abdome total,CEA, uro
grafia excretora e se possível nos tumores de reto inferior
US endorretal ou RM. O estadiamento pulmonar deverá ser
feito através de de RX de tórax; em caso de duvidas solici
tar TC pulmonar. Na mulher sempre solicitar exame gineco
logico.
Nos tumores de colon, quando palpável solicitar
urografia excretora.
As patologias colorretais que necessitem de res
secção, fazer colonoscopia; nos casos de câncer, não tendo
sido realizada pré operatória, faze-la a´te o 6 ª mês PO.
OBSERVAÇÃO:A TODO PACIENTE DEVERÁ, SER
SOLICITADO PRÉVIA DOAÇÃO DE SANGUE; TRAZER COMPRO
VANTE NO MOMENTO DA INTERNAÇÃO.
III
OUTROS EXAMES ESPECIALIZADOS;
III-a
Clister opaco solicitado nos seguintes casos:
> Portadores de patologia reto cólicas que não foi
possível realizar colonoscopia;
> Portadores de constipação crônica não responsi
va a orientações higieno-dieteticas;
> Megacolon Chagasico;
> Portadores de patologias com suspeita de fistula
ou estenose.
> Avaliação de paciente submetidos a colostomias
previas, encaminhados para reconstiuição transito.
III-B
>
>
>
>
Colonoscopia será solicitada em:
Clister opaco duvidoso ;
Paciente acima de 50 anos;
Sangramento colorretal;
Anemia não diagnosticada por métodos convencio
nais;
> DII, para diagnostico e seguimento;
> Controle de paciente submetidos a cirurgia por can
cer do colon;
> Controle de pacientes em pos operatório de patolo
gias benignas colo retal( adenomas)
> Doença diverticular do colon( avaliar estenose,sangra
mento)Importante não realizar em vigência de processo
inflamatório (diverticulite)
> Diarréias não esclarecidas pelos métodos conven
cionais;
> Historia familiar de câncer ( idade a partir de 40)
> Tumor palpável abdominal (diagnostico local)
> Perda ponderal inexplicável;
> Ressecção endoscópica. Controle e seguimento.
IV
PARECERES
Os pareceres deverão ser encaminhados a secretaria
da unidade, sendo quando possível orientados para exames em
ambulatório nos dias já pré determinados.
Os paciente deverão usar Fleet enema noite anterior
se exame (ambulatório 4 ª feira) pela manhã e ou usar Fleet
pela manha (4 horas antes exame) se pela tarde(ambulatório 2ª
feira).
V
CIRURGIAS
Após verificação de exames pré operatórios, será
emitida guia para internação na véspera do procedimento a
tarde.
Todo paciente deverá ser informado a respeito do
tratamento, sua morbidade e ou complicações possíveis.
VI
TRATAMENTO CIRURGICO:
 CISTO PILONIDAL: tratamento cirúrgico, tanto
na fase aguda quanto crônica, através de incisão com cure
tagem ou marsupialização. NÃO REALIZAR FECHAMENTO
PRIMÁRIO.
 ABSCESSO : abscessectomia com fistulotomia.
 FISTULA ANAL IDIOPATICA: cirurgia preferida
nas fistulas interesfincterianas e transesfincterianas bai
xás.Nas medias indicada a fistulectomia com deslizamento
mucosa (flap).O uso do sedenho é outra tática cirúrgica que
pode ser utilizada nessas fistulas.
Nas fistulas altas e ou extraesfinctericas colos
tomia é indicada como tática auxiliar.
>FISSURA ANAL: Inicialmente o tratamento é cli
nico, visando corrigir o ritmo intestinal com orientação hi
gieno-dietetico, medicação tópica, sem corticoide, durante
6 a 10 semanas.Se possível realizar manometria antes e
após tratamento.Não havendo cura clinica nem cicatrização da
ferida, apesar de correção do ritmo intestinal, indicado en
tão tratamento cirúrgico ESFICTEROTOMIA LATERAL INTER
NA.
Quando fissura for acompanhada de plicoma e pa
pila hipertrófica, fazer a exerese.
>HEMORROIDAS:
-externas assintomáticas OHD
-externa sintomáticas, indicado cirurgia
-externa trombosada cirurgia;
-internas, I e II graus,sem sintomas. Tratamento
clinico dietético, durante 8 a 10 semanas.
-internas com sintomas:
I grau esclerose com fenol ou infra red.
II grau ligadura elástica.
III e IV graus, cirurgia convencional sempre
que possível fechada, com vicril 5,0 ou PPH.
Pseudoestrangulamento hemorroidário ou
crise hemorroidária- inicialmente clinico com calor local
Aines e pomadas (Hirudoid), além de medicamentos emo
lientes para ajudar defecação.Nunca laxativos.
>Prolapso mucoso:
pequenos prolapsos, realizar ligadura elasti
ca, se dispuser do aparelho;
grandes prolapsos PPH.
>Procidencia retal;
pacientes idosos, com intercorrencias clinicas
ou grande risco cirurgico: retossigmoidectomia perineal
pacientes mais jovens, sem intercorrencias e
menor intercorrencia-Sacropromonto fixação
pacientes com doença diverticular sintomati
ca ou neoplasia associada- Ressecção anterior, anastomose
imediata.
>Condiloma acuminado:
peri anal – solução alcoólica ou oleosa de
podofilina a 25%, 2 x semana protegendo a pele adjacente
com vaseilina.Se houver hiperceratose usa sol de acido triclo
roacetico a 40%; se na houver melhora eletrocauterizar sob
anestesia. Perianal com tamanho e numero grandes,e,no lo
calizado no canal anal, eletrocauterização.
OBS: na grávidas usar sol acido tricloacetico
40%; nas lesão maiores e endoanais quando possível fazer
eletrocoagulação 2 meses antes do parto.
Todos os pacientes deverão ser acompanha
dos de 3/3 meses(presença de carcinoma intraepitelial e pré
sença de HPV, implicam em histopatologico da peças.
>Hidradenite supurativa:
Ressecção completa das áreas afeadas e
cicatrização por segunda intenção, e, rotação de retalho ou
enxerto após granulação, se necessário.
>Estenose anal:
Nos casos leves sem grande componente
fibrotico, iniciar dilatação com velas de Hagar, até nª 18;
Se insucesso anterior ou fibrose acentuada
retalho a Sarner ou V-Y
>Prurido anal:
pesquizar hábitos higieno-dietéticos,
alergias, estado emocional, uso de substancias tópicas,
doenças sistêmicas, fatores agravante e atenuantes(suor,
calor, frio).
>doenças ano-retais - hemorróidas,pro
lapso mucoso, procidencia, incontinência, fissura, fistula
condiloma, anite, retites.Tratamento é correção da patolo
gia responsável.Complementar com OHD;
>doenças dermatológicas - dermatite de
contato, é o mais comum, tendo como causa:papel higiênico
sabonete, sabão, talco, perfume,roupas intimas(nylon, seda,
lycra, pomadas, condimentos, alimentos.Tratamentos é iden
tificar causa e retira-la, fazer higiene com sabão neutro e água
banhos assento morno com permanganato de K a 1:40.000.
Nos casos remissos, adicionar corticoide tópico.
A dermatite seborreica e o intertrigo, são
encontrados em pacientes obesos, estendedo-se por outras
áreas em que o calor,a umidade devido a transpiração exces
siva, associados a falta de higiene, contribuem para agravar
Havendo infecção há necessidade de pesqui
zar através de raspado perianal.Seguir orientação anterior adi
cionando antifúngicos.
NOS CASOS INTENSOS usar anti-histamini
cós orais, bem como a aplicação tópica de Colestiramina a
1% creme.
Pruridos crônicos e rebeldes pensar em
Paget e Bowen, fazendo biopsias.Tratamento é ressecção
completa da lesão, já que se trata de câncer intraepitelial.
Infecciosas e parazitarias - realizar o rãs
pado é exame de grande ajuda.Uso local de permanganato
é recurso inicial.Presença de monilia é necessário o uso de
medicamentos específicos,se não houver resposta com me
didas iniciais. Escabiose, geralmente faz parte de quadro
mais amplo, com comprometimento de púbis, nádegas, axilas,
espaços interdigitais, etc...Tratamento com benzoato de benzila
ou monossulfiram e medidas higiênicas, evitando a recontami
nação.Enterobius vermicularis(Oxiurus), mais encontrado em
crianças.Qdo presente em adulto pesquisar criança na mesma
casa.Tratamento Pyr Pan, Mebendazol, ou derivados, asseio.
>Doenças ginecológicas – leucorreia provo
cada por cândida ou tricomonas;tratamento especifico.
>Doenças sistêmicas – DM,gota, uremia Hod
gikin, porem não se limitam a prurido só anal.
CÂNCER COLO RETAL
O tratamento cirúrgico do câncer de colon de
verá realizado de acordo com localização, ressecando em bloco
do tumor e rede ganglionar linfática, com margens adequadas
que garanta toda a remoção da carga tumoral locorregional.
Nos pacientes em que há invasão de outras es
truturas ou órgãos se possível ressecar em monobloco com o
primário.
Reconstituir o transito com anastomose ter
mino terminal chuleio, usando fio inabsorvivel e monofilamen
tar (Prolene 3.0 – 4.0), seromuscular.
Nos tumores de reto, considerar :
Reto superior(11-15 cm, da margem anal);
ressecção anterior alta com excisão do mesoreto;
Reto médio(6 – 20 cm margem anal); ressec
cão anterior baixa com,garantindo margem distal da lesão
de no mínimo 2 cm, alem da excisão do mesoreto.
As anastomoses deverão ser realizada termino
terminal, mecânicas se possível e ou conhecimento, ou ma
nual, com fio Prolene 3.0.
Reto inferior(até 5 cm margem anal):
Ressecção local, nas lesões polipoide ou
em formato de platô, predominio da forma exofitica, desde que
medindo até 4 cm de diâmetro, móvel ao toque retal, sem
evidencia de gânglios ou comprometimento da musculatura
do reto, avaliados por exame digital,TC ou US endorretal.
O histopatologico, deverá mostrar ser adenocarcinoma
BEM ou MODERADAMENTE diferenciado, sem invasão lin
fática. Ressecção deverá ser de todoa a parede inclusive
com margem mínima de 1 cm ao redor da lesão.
considerado curativa quando margens livres e invasão a
penas até submucosa.
Tumores T1 margens livres, mas, apresentam-se indiferen
ciados, invasão linfática ou no que invadem até a muscula
tura própria T2 serão encaminhado a RT e QT.
tumores T3, será realizado RT e QT neoadjuvante, seguida
Após período mínimo de 8 semanas de cirurgia.
Amputação abdomino perineal, será realizada em pacientes
cuja lesão na permita tratamento cirúrgico preservando es
fincter; a ferida perineal deverá ser fechada e drenada com
trolateral com Penhose 4
Nos tumores retais médio e inferior que deverão
ser feitos neoadjuvancia(RT e QT):
Considerados irressecaveis;
Invadem a região perirretal ou órgãos;
Circunferenciais, com ou sem sub oclusão;
Ulcerados, com ausência de mobilidade ao toque.
CANCER ANAL E MARGEM ANAL:
CANAL ANAL: epidermoide (cloacogenicos, transicionais),
nos muco epidermoides RT e QT.
serão avaliados clinicamente 30/30 dias após termino do
tratamento, realizando biopsia após 60 dias na lesão tra
tada (?)Se resultado positivo APR
MARGEM ANAL;mais freqüente o epidermoide,> 5cm, móvel
sem invasão esfíncter, gânglios: Excisão local com margem
de segurança de 2,0 cm.da mesma maneira doença de BOWEN
PAGET e o basocelular.
Em lesões > 5 cm associar RT atingindo cadeia ingui
nal.
PROCTITE ACTINICA
Sangramento ocorre tanto na fase aguda como
crônica, sendo definido tratamento ambulatorial ou hospita
lar dependendo da intensidade; constará de cuidados de or
dem geral para HDB, conforme protocolo HUPD.
Tratamento especifico; Hidrocortisona enema
de retenção 100 mg diluídos 100 ml SF 2 x dia; em função
da intensidade do sangramento poderá elevar para 250mg
em 150 ml SF 2 x dia.
Mesalasina; nas retites distais supusitorios
250 mg 3 x dia; nas medias e proximais usar forma de enema
3 x dia.
Formalina a 4 %; usar 100 a 200 ml solução
divididos em doses de 50 ml cada quadrante onde houver
lesão, deixando solução por 30 segundos em contato com
mucosa, realizando em seguida lavagem abundante com SF.
Estes paciente deverão ser preparados com enemas antes
do procedimento.
Colostomia nos casos em que permanece
sangramento local, nos casos de estenose ou fistula.
ESTOMOTERAPEUTA
A unidade conta com estomoterapeuta, que
acompanhará todos os paciente portadores de ostomia
desta unidade.
Funcionará com ambulatório as 3ª e 6ª horário
vespertino na sala 15.
Todos os pacientes ostomizados nesta ou ou
tra unidade hospitalar deverá ser encaminhado para es
te ambulatório, onde serão avaliados pela enfermeira es
pecializada e encaminhada logo após para ambulatório
coloproctologia para resolução cirúrgica ou não. Estes
paciente não obedecerão fluxo de paciente externos de
primeira vez; terão prioridade e estarão na cota anterior
mente prevista nesta rotina.
VII ENFERMARIA
ADMISSÃO: será internado na véspera e obedece
rão a seguinte rotina de preparo :
Cirurgias orificiais (hemorróidas, fistulas, fissu
rãs, cisto pilonidal, etc): lavagem retal clister 500 ml.
Cirurgias abdominais obedecerão ao preparo
do colon com:
Fosfosoda 60 ml em duas tomadas nos seguin
tes horário inicio a partir das 18 h.
A dieta devrá ser liquida até 21 horas, quando
passará a ser zero.
Pacientes colostomizados, deverão acrescentar
lavagem pelo reto até retorno limpo com água morna.
Os paciente deverão ser orientados a tomar
sanho com antiséptico no dia cirurgia.
POS OPERATÓRIO
Antibioticoprofilaxia - bom preparo colon, sem
comorbidades, compensado, idade menor de 80 anos ini
ciar CEFOXITINA 2 g 30 minutos antes indução anestési
ca. Repetir 1 g se cirurgia ultrapassar 4 h.
Antibioticoterapia: infecção, preparo colon não
satisfatório, câncer, diabéticos, idade acima de 80 anos.
Metronidazol, aminoglicosideo e gram positivo.
Visitas com residentes, enfermagem da unidade e
estudantes serão realizadas as 4ª e 6 ª as 7;30 horas.
POS OPERATORIO
Cirurgias orificiais, dieta liquida dia cirurgia, anal
gesicos 6/6 horas (dipirona 4ml + 6 ml AD), gelo picado em
saco plástico 4 x dia por 2 minutos cada.
Alta hospitalar dia seguinte com orientação hi
gienodietetica(dieta normal, asseio com água e sabão bran
co), fibras (naturetti,tamarine,lactulona) e retorno ao ambu
latorio com 8 dias.
Cirurgia abdominal (colon)
Alimentação dependerá da evolução do pacien
te dependendo aparecimento de ruidos peristálticos,au
sencia de vômitos, distensão abdominal, devendo evoluir
de liquida restrita, liquida , liquidopastosa até branda.
Drenos mobilizar com 48 h e retirar quando vo
lume de secreção < 50 ml.
Sonda vesical, serão retiradas 1 ª PO, quando
não houver alterações do sistema; nos casos de cistec
tomias ou lesões vesicais permanecer com sonda por 10
dias.
AS INTERCORRENCIAS NA ENFERMARIA DEVE
RÃO SER INFORMADAS AOS STAFFS DA UNIDADE SEMPRE.